Ci sono ben 382 milioni di malati di diabete mellito di tipo 2 nel mondo, un numero destinato a salire toccando i 592 milioni nel 2035, con un aumento del +55%. Il dramma è che molti non sanno nemmeno di esserne affetti. Questi i dati che emergono dal convegno 'Prendersi cura del cittadino con patologia cronica: risultati e prospettive', organizzato a Genova a Palazzo Ducale da Anci Liguria, Federsanità e Fiaso. Le correlazioni a vari livelli con il cavo orale si estrinsecano soprattutto negli effetti che questo produce sul parodonto. La parodontite,infatti, si collega a molti livelli con il diabete e valutare le implicazioni di tale patologia sistemica a livello del nostro distretto di competenza, permette una visione d’insieme da non sottovalutare. La parodontite è stata riconosciuta come la sesta principale complicanza del diabete.
La prevalenza della parodontite è più alta, e i suoi sintomi sono più gravi, nei soggetti con diabete, rispetto ai non diabetici. Le condizioni orali osservate frequentemente nei pazienti con diabete includono carie dentale, xerostomia (secchezza delle fauci), perdita dei denti, gengivite, chelite, aumento del livello di glucosio nella saliva e parodontite.
"Sono 3 milioni le persone affette da diabete oggi in Italia, un milione di persone pur avendo la malattia non ne ha coscienza - sottolinea il presidente nazionale di Federsanità Servizi Maurizio Dore -. Il diabete di tipo 2 riduce l'aspettativa di vita in Italia da 5 a 10 anni. Più l'età media della popolazione italiana invecchia, più avremo persone affette da diabete di tipo 2, con l'aumento del rischio di patologie concomitanti".
In Italia il costo medio del trattamento sanitario di un paziente diabetico è di 2.783 euro all'anno. Di questi, solamente il 7% è dovuto al costo dei farmaci, mentre il 25% dipende dalle terapie contro le complicanze e ben il 68% dai ricoveri ospedalieri e le cure ambulatoriali. "I farmaci antidiabete costano 559 milioni di euro ogni anno all'Italia, su un totale della spesa per il diabete di circa 10 miliardi di euro, quasi il 10% del Fondo Sanitario Nazionale - spiega Dore -. Prevenzione, efficiente controllo della malattia e utilizzo dei farmaci anti complicanze sono le uniche strade per tenere sotto controllo questa voce della spesa sanitaria in costante aumento negli ultimi anni".
Uno degli argomenti del congresso internazionale organizzato da Il dentista moderno, che si svolgerà il prossimo 3 luglio, all'hotel Marriott di Milano, prevederà, tra le altre proprio una relazione improntata sulla spiegazione dei meccanismi alla base della parodontite e della perimplantite.
L’ideatore del Digital Smile Design sarà tra i relatori del congresso internazionale “Innovazione, sostenibilità e stili di vita”, promosso da “Il dentista moderno” e in programma il prossimo 3 luglio al Milan Marriott Hotel. Tiziano Testori, Responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale presso la Clinica Odontoiatrica dell'I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi (Università degli Studi di Milano), nonché direttore scientifico del Lake Como Institute e membro del comitato scientifico del Congresso, spiega i pregi del protocollo ideato da Christian Coachman, ma anche perché l’odontoiatra di oggi non può trascurare le nozioni di base di questa disciplina, destinata a diventare però sempre più tecnologica anche sul fronte della comunicazione con il paziente.
Il trattamento estetico degli elementi dentari anteriori ha da sempre rappresentato una sfida nella pratica clinica. Con il miglioramento dei materiali dentali, sono stati messi a disposizione del clinico sempre più opzioni come compositi, corone in ceramica integrale e faccette in ceramica. Nel caso di situazioni in cui si renda necessario effettuare un restauro in zona estetica, diventa cruciale la scelta di materiale e approccio corretti per una gestione e risultati soddisfacenti. Faccette in ceramica possono essere indicate nel caso di abrasioni ed erosioni dentali nel settore anteriore, purché rimanga a disposizione una buona quantità di sostanza sana.
Questa opzione è stata resa possibile dall'utilizzo di ceramiche con ottimecaratteristiche di bio-compatibilità e stabilità cromatica,oltre che resistenza meccanica sufficiente agli stress. Nel caso di riabilitazioni minimamente invasive le faccette sono un'arma che essenziale conoscere . Prima di effettuare qualsiasi tipo di riabilitazione estetica è essenziale che sia stata eseguita una corretta pianificazione. Viene qui illustrato un approccio estremamente conservativo in un paziente, fra l'altro, già soggetto a ipoplasia dello smalto. Nella fattispecie, leggendo l'articolo nella sua completezza, si potrà notare come, ad una preparazione necessariamente minima con la fresa, potrà supplire una corretta gestione della fase di mordenzatura.
L'obiettivo dell'articolo è stato quello di mostrare la possibilità di un approccio minimamente invasivo, pienamente soddisfacente per il paziente e per il tecnico mediante l'utilizzo di faccette di ceramica con spessori minimi, senza preparazioni indaginose a carico del dente, per i pazienti con modesta o media usura dei denti frontali e lieve decolorazione. A questo scopo, un piano di trattamento ben definito ed una buona comunicazione tra il clinico e l'odontotecnico contribuiscono a massimizzare la conservazione dello smalto, offrendo una valida opzione terapeutica.
Si può concludere che l'uso conservativo di faccette in ceramica a spessore minimo può fornire risultati estetici soddisfacenti, preservando in più la struttura dentale.
L'allestimento di restauri veneer, dunque, viene oggi largamente accettato come pratica ricostruttiva patient-friendly, sostenibile e rientra appieno nei canoni professionali che verranno trattati, fra tre settimane, nel contesto de Innovazione, sostenibilità e stili di vita, il congresso internazionale organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano, durante il quale si parlerà tanto di progettazione di casi estetici che di riabilitazioni minimamente invasive.
Anche ai bambini si può parlare di primo soccorso, per far entrare nella loro testa i concetti che possono salvare delle vite. Ne sono convinti gli esperti dell'Italian Resuscitation Council, che hanno lanciato una campagna di raccolta fondi sul web per produrre una favola interattiva intitolata 'Un pic nic.. Mozzafiato' dedicata ai bimbi da sei a dieci anni, allo scopo di insegnare loro il trattamento di primo soccorso.
La fiaba (http://www.eppela.com/ita/projects/3976/un-pic-nic-mozzafiato), se si raggiungerà l'obiettivo di 8mila euro entro i prossimi 30 giorni, sarà disponibile gratuitamente online, su piattaforma iOS e Android su tablet e cellulari, e sarà tradotta sia in lingua italiana che inglese. Avrà una parte dedicata all'interattività tramite un gioco, nel quale i bambini potranno imparare, ma soprattutto memorizzare, le manovre salvavita sull'arresto cardiaco e sulla disostruzione vie aeree.
"L'intervento attivo dei piccoli lettori nella dimensione ludica è un sicuro elemento di attrazione per il pubblico in target, oltre che un importante passo psicologico verso la logica dell'intervento - spiegano gli esperti del'Irc -. Poche regole, imparate fin da piccoli, non si dimenticano mai più".
La morte cardiaca improvvisa è la terza causa di morte più frequente nel mondo, dopo il cancro e le altre malattie cardiovascolari. La rianimazione cardiopolmonare iniziata dai soccorritori "laici" testimoni dell'arresto aumenta di 2-4 volte il tasso di sopravvivenza. Per questo l'European Resuscitation Council ha lanciato la campagna 'Kids Save Lifes' per l'insegnamento della rianimazione dai 12 anni di età, supportata in questi giorni sia da un editoriale sulla rivista Lancet che da una dichiarazione ufficiale dell'Oms.
Affrontiamo qui la pianificazione e la realizzazione computer-guidata dei restauri veneer. La tecnologia CAD-CAM è, per forza di cose, un ausilio irrinunciabile per chi si dedica a lavorazioni con un grado tale di dipendenza dall'operatore.
Le faccette veneer sono utilizzate regolarmente per ripristinare e migliorare l'aspetto della dentatura naturale. La procedura tradizionale per realizzarle consisteva nel rilevare convenzionali impronte in polivinilsilossano, per poi colarne i modelli in gesso, sui quali realizzare i manufatti definitivi in porcellana. Le ceramiche pressate sono state utilizzate con successo per diversi anni nella fabbricazione dei veneer. Recentemente, si sono resi disponibili sul mercato i metodi di scansione digitale CAD: viene rilevata un'impronta digitale, da inviare elettronicamente a un laboratorio odontotecnico dotato di fresatrice CAM; esistono, in questo senso, anche soluzioni chairside. Tuttavia, la tecnologia è stata sviluppata proprio per consentire l'acquisizione dei dati digitali e progettare i restauri a computer, per poi realizzare il lavoro in un laboratorio a distanza. Viene così bypassato lo sviluppo dei modelli. Questa nuova tecnica è stata descritta di recente per i restauri a copertura totale in ceramica pressata (IPS e max.Press). I restauri parziali, invece, sono più delicati, anche quando sono realizzati con lo stesso materiale. Il disegno e la fabbricazione in serie di faccette, interamente a computer, dunque, sembrerebbe essere molto impegnativo. Questa relazione clinica presenta passo-passo una procedura ottimale per produrre faccette dentali estetiche, discutendo vantaggi e svantaggi di questa tecnica innovativa. Inoltre, viene discussa e motivata la scelta del disilicato di litio come materiale.
L'allestimento di restauri veneer, dunque, viene oggi largamente accettato come pratica ricostruttiva patient-friendly, e rientra appieno nei canoni professionali che verranno trattati, fra tre settimane, nel contesto de Innovazione, sostenibilità e stili di vita, il congresso internazionale organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano, durante il quale si parlerà tanto di progettazione di casi estetici che di riabilitazioni minimamente invasive.
Il Dentista Moderno ha lanciato un’indagine sul rapporto fra Internet e la professione dell’Odontoiatra. Lo scopo del sondaggio è di far luce sulla presenza dei dentisti in rete e sul loro grado di attività sul web. Quali sono le abitudini digitali della categoria degli odontoiatri rispetto al ruolo assunto dal web e dai social network nella scelta del dentista? Come si comportano i dentisti per fronteggiare il diffondersi della ricerca online di informazioni sanitarie?
Il passaparola digitale
Le tendenze che si stanno affermando infatti, parlano di evoluzione del passaparola digitale; grazie alla facilità di accesso ad Internet, e alla diffusione di smartphone e dispositivi mobile, sempre più pazienti ricercano informazioni sanitarie in rete e chiedono consigli ad amici e familiari connessi tramite i social network. Parlare di web marketing per dentisti vuol dire cogliere le opportunità che la rete fornisce per attirare nuovi clienti e costruire la propria reputazione online.
La presenza online dei dentisti
Ma quanti sono gli studi odontoiatrici che dispongono di un proprio sito internet? Con che frequenza viene aggiornato? Quanti decidono di comunicare attraverso un profilo professionale sui social network? La sfida odierna posta dalle nuove tecnologie non riguarda semplicemente la scelta di essere presenti online ma di partecipare in maniera attiva alla creazione di contenuti. L’utilizzo strategico dei social network, ad esempio, è uno strumento assai potente per instaurare un rapporto di fiducia con i propri clienti; tuttavia richiede tempo e risorse per la pubblicazione di temi che siano utili ed attrattivi per gli utenti.
Farsi pubblicità sul web
Il questionario affronta anche l’aspetto del farsi pubblicità sia attraverso canali tradizionali che attraverso il web. E’ giunto il momento per i dentisti di abbondare una naturale ritrosia a sponsorizzare le propria attività professionale? Quale è la percezione degli strumenti e delle possibilità fornite dall’internet advertising? Dalle ultime ricerche emerge che, se da un lato si avverte la necessità di investire in pubblicità online, dall’altro si lamenta una mancanza di strumenti e competenze utili per valutare i reali ritorni economici di Internet.La proliferazione della pubblicità sul web, spesso associata alle cliniche dentali low cost, afferma con chiarezza una necessità oggi ineludibile: è fondamentale essere visibili e farsi trovare sul web da chi ci sta cercando.
Adesso tocca a te. Vorresti valutare il tuo rapporto con Internet e con il marketing online?
Sono sufficienti un paio di minuti per rispondere ad alcune semplici domande.
Compilando il questionario è possibile ottenere un codice sconto del 25% sul corso “Web Marketing per Dentisti”.
Mutui agevolati a medici e dentisti coperti con 100 milioni di euro.
A prevederli il bando pubblicato dall' Enpam. L' Ente previdenziale dei ' camici bianchi': i prestiti ipotecari, "di importo fino a 300.000 euro, saranno a tasso fisso e potranno durare fino a un massimo di 30 anni" per finanziare, "fino all' 80% del valore, l' acquisto, la costruzione o la ristrutturazione della prima casa", mentre il mutuo "potrà essere chiesto anche per sostituirne un altro esistente".
Occhio di riguardo per i giovani, poiché "metà dei 100 milioni saranno riservati agli iscritti under 45, che potranno beneficiare di un tasso fisso del 2,55% annuo". I richiedenti "dovranno avere un reddito superiore a 26.046 euro o anche solo a 20.000 euro lordi nel caso di under 35" con Partita Iva, per i quali si applica il regime dei minimi.
I restanti 50 milioni verranno concessi agli iscritti di tutte le età, e avranno un tasso fisso annuo del 2,95%, il limite minimo di reddito per i richiedenti é di 32.557 euro ed é previsto un tetto massimo oltre il quale non si può ottenere il mutuo. A partire da stasera, gli interessati potranno entrare nella loro Area riservata per compilare la richiesta, ma le domande dovranno esser formalizzate in un ' click day' fissato per il 22 settembre.
Per Alberto Oliveti, presidente della Cassa, visto che "il patrimonio dell' Enpam é costituito da contributi pagati da chi ha lavorato per fare da garanzia alla previdenza dei lavoratori di oggi", una quota é giusto sia "investibile, seppure in maniera profittevole, sul lavoro e sugli iscritti per innescare un circuito virtuoso.
Il case report qui illustrato – di scuola brasiliana – riflette sull'importanza della programmazione nell'allestimento di faccette veneer. Un risultato ineccepibile sul piano realizzativo e di laboratorio, ma che vada a stravolgere la situazione di partenza, senza rispettare i canoni estetici e le cosiddette proporzioni auree, non può in alcun modo essere considerato un successo terapeutico.
Il successo della riabilitazione non dipende di certo, solamente dalle procedure cliniche. Una corretta tecnica dentale è necessaria, ma altrettanto lo è il rispetto di alcuni principi biomimetici, al fine di ottenere il risultato finale desiderato. Questo studio ha lo scopo di descrivere la riabilitazione protesica con faccette dentali e corone in ceramica integrale di una paziente insoddisfatta di un trattamento estetico precedente che non aveva rispettato in toto i suddetti principi biomimetici.
Una paziente di 45 anni si è presentata presso la clinica odontoiatrica lamentando l'aspetto irrealistico dei propri restauri in ceramica. Prima della realizzazione dei nuovi lavori, è stato prodotto il mock-up, di modo da verificare la soddisfazione del paziente. Il ceramista si è adoperato per realizzare quelle caratterizzazioni superficiali che conferiscono ai manufatti l'aspetto realistico del dente naturale. Ad avvenuta cementazione, la paziente ha riferito di essere soddisfatta del realismo e dell'armonia dei nuovi restauri. Sulla base dei risultati clinici del presente caso, si può concludere che la riproduzione dell'aspetto estetico realistico dei denti naturali e la visualizzazione dei risultati finali prima della procedura sono essenziali al fine di ottenere il successo clinico.
L'allestimento di restauri veneer, dunque, viene oggi largamente accettato come pratica ricostruttiva patient-friendly, e rientra appieno nei canoni professionali che verranno trattati, fra tre settimane, nel contesto de Innovazione, sostenibilità e stili di vita, il congresso internazionale organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano, nel quale si procederà all'analisi tanto della progettazione di un caso estetico quanto di riabilitazioni minimamente invasive.
Riabilitazione di edentulia singola posteriore, un approccio conservativo utilizzando FRC: quattro case report Conservative approach for restoring posterior missing tooth with fiber reinforcement materials: four clinical reports Karaarslan ES, Ertas E, Ozsevik S, Usumezd A. Eur J Dent 2011;5:465-471.
L’approccio minimamente invasivo mira al ripristino morfo-funzionale passando attraverso il maggior risparmio possibile di struttura dentale sana. A tale scopo sono state realizzate protesi parziali fisse su intarsi inlay con l’ausilio di diversi materiali in grado di sfruttare la metodica adesiva, così da rendere più semplice e conservativo il trattamento.
Basandosi sui principi di odontoiatria minimamente invasiva, gli autori illustrano quattro casi in cui sono state confezionate protesi parziali fisse su intarsi inlay realizzate con FRC. La riabilitazione mira a restituire una corretta occlusione e un’estetica adeguata, nel rispetto della sostanza dentale sana degli elementi pilastro.
Varie soluzioni protesiche possono essere utilizzate per riabilitare un’edentulia singola posteriore. Il trattamento implantare ha portato a un approccio più conservativo, non rendendo necessaria la preparazione di elementi pilastro come nel caso della protesi parziale fissa. Tuttavia, alcuni pazienti rifiutano questa opzione terapeutica, sia a causa del costo elevato che per paura. Problemi sistemici possono rappresentare inoltre controindicazioni alla chirurgia.
La classica FDP, per essere stabile, necessita di una riduzione aggressiva durante la preparazione dei denti pilastro. Protesi parziali fisse cementate con tecnica adesiva, previa la preparazione di due cavità di tipo inlay, permettono il restauro di elementi singoli in zone posteriori, riducendo al minimo il sacrificio di dentina e il rischio di esposizione pulpare. Tra i materiali proposti per la realizzazione di questi restauri ci sono i compositi rinforzati con fibre (FRC). L’uso di FRC è stato proposto per l’ottima adesione al cemento resinoso, la buona estetica e la rigidità del materiale.
Così, quando si desidera un restauro estetico con minimo sacrificio del dente, FDP ritenute da inlay realizzate in FRC possono rappresentare una valida opzione terapeutica. Lo scopo di questo studio clinico è stato testare la validità clinica di questi materiali.Sono stati trattati 4 pazienti con edentulia singola. Dopo preparazione delle cavità con angoli arrotondati e delle pareti con adeguata divergenza (5°-15°), sono state effettuate le impronte con VPS (Elite HD, Zhermack SpA) e si è provveduto all’otturazione provvisoria.
Realizzato il restauro in laboratorio, le otturazioni provvisorie sono state rimosse, la protesi e le cavità sono state sabbiate e risciacquate. Previa valutazione dell’occlusione e dell’estetica a manufatto adagiato, si sono mordenzati smalto e dentina. Gli elementi sono stati irrigati abbondantemente con acqua e asciugati delicatamente con aria ed è stato applicato un adesivo monocomponente (One-Step Plus, Bisco). La cementazione è stata effettuata con un cemento duale (Bisco) polimerizzato per un totale di 40 secondi. I margini sono stati rifiniti con frese a grana fine e gommini da lucidatura. Durante un periodo di valutazione clinica di un anno non sono state osservate fratture, discromia marginale, sensibilità post-operatoria o carie secondarie.
La preparazione richiesta è stata minima e si è supplito alla mancanza dell’elemento dentale con piena soddisfazione e minimo discomfort dei pazienti. Le proprietà meccaniche degli FRC devono essere migliorate in modo da ridurre il rischio di fallimento clinico dovuto a frattura. In questi casi clinici il materiale utilizzato sembra essere una valida soluzione per ottenere inlay FPD, in combinazione con tecniche adesive. Tuttavia, ulteriori valutazioni devono ancora essere effettuate per rivelare prestazioni cliniche a lungo termine di tali materiali.
Implicazioni cliniche
La scelta di protesi parziali fisse ritenute da intarsi inlay consente di ridurre al minimo la perdita di sostanza dentale, in particolar modo dove sono già presenti vecchie otturazioni. Per le loro caratteristiche gli FRC rappresentano una possibilità nello sviluppo di questi manufatti.
Protesi parziale fissa sostenuta da intarsi inlay: possibilità
di trattamento con zirconia monolitica Inlay-retained fixed dental prosthesis: a clinical option using monolithic zirconia Augusti D, Augusti G, Borgonovo A, Amato M, Re D. Case Reports in Dentistry 2014.
Il seguente caso presenta la riabilitazione di un singolo elemento in zona posteriore in un paziente che aveva già precedentemente rifiutato il trattamento con rialzo di seno e inserimento implantare. La protesi viene qui realizzata con metodica CAD-CAM adoperando come materiale la zirconia monolitica.
La disponibilità di nuovi trattamenti o tecnologie in odontoiatria ha messo a disposizione del clinico e del paziente diverse soluzioni per la risoluzione di un caso di edentulia singola posteriore.
Alternative terapeutiche valide in una situazione come questa sono: l’utilizzo della tradizionale protesi parziale fissa (FDP) a ricopertura totale, la soluzione implanto-protesica o la riabilitazione con una protesi parziale fissa supportata da intarsi inlay. Quest’ultima può rappresentare una metodica minimamente invasiva, soprattutto nel caso di preesistenti otturazioni sui denti che dovranno fungere da ritenzione. Storicamente, questo tipo di manufatti è stato prodotto solo in leghe metalliche nobili, ma oggi può essere realizzato adoperando una vasta gamma di nuovi materiali: compositi ibridi micro-riempiti o rinforzati (FRC), ceramiche con un elevato contenuto di particelle di vetro o ceramiche ad alta resistenza. Restauri completamente in ceramica offrono un ottimo mimetismo dal punto di vista cromatico e la loro superficie ha mostrato scarso accumulo di placca quando esposta all’ambiente orale. Le nuove ceramiche con elevata resistenza alla frattura possono essere considerate la scelta giusta nella realizzazione di FDP sorretti da intarsi inlay.
Fig.aFigura 1a,b. Visione preoperatoria e paziente riabilitato a un anno di follow-up.
Il caso descritto è quello di un uomo di 52 anni, giunto all’attenzione degli autori per riabilitare l’edentulia dell’elemento 1.7. Dopo firma del consenso informato, le cavità sono state preparate realizzando una convergenza della preparazione di 6° e connettori di dimensioni superiori a 3x3 mm, così da migliorare la distribuzione degli stress. Realizzata l’impronta in VPS, è stato fabbricato un mock-up in composito. Dopo prova sul paziente, il mock-up e il modello in gesso dell’antagonista sono stati acquisiti mediante uno scanner ottico (S600 ARTI, Zirkonzahn GmbH) e la protesi definitiva è stata confezionata a partire da un blocchetto di zirconia utilizzando una macchina fresatrice (M5, Zirkonzahn GmbH).
Avvenuta la sabbiatura delle cavità e il lavaggio con acqua per 1 minuto, sono stati mordenzati smalto e dentina, rispettivamente per 30 e 15 secondi e dopo risciacquo è stato applicato l’adesivo (ScotchBond Universal, 3M Espe). Sabbiata anche la protesi e pulita con alcol etilico 95% per 10 minuti, la cementazione è stata effettuata con un cemento duale self-adhesive (Panavia SA, Kuraray). Il cemento è stato veicolato nelle cavità preparate, mentre la protesi veniva messa in posizione così da poter completare l’inserimento con l’ausilio di uno strumento a ultrasuoni che favorisse la fluidità del cemento. Rimossi gli eccessi di cemento, ogni superficie è stata polimerizzata per 90 secondi. Ad avvenuta polimerizzazione i margini sono stati rifiniti e lucidati.
Implicazioni cliniche
Grazie all’utilizzo di un materiale a elevata resistenza e con ottime proprietà mimetiche come la zirconia monolitica è possibile ottenere una riabilitazione soddisfacente per il paziente quanto per il clinico, sfruttando un approccio minimamente invasivo.
Riassunto È ormai comprovato come una scarsa igiene orale sia la causa principale della maggior parte dei danni ai tessuti molli e duri del cavo orale. Negli ultimi anni un maggior impiego di programmi di prevenzione orale ha sicuramente ridotto l’incidenza di carie e parodontopatie. Questi programmi sono costituiti da sedute di igiene orale professionale, istruzioni di igiene orale domiciliare, fluoroprofilassi e sigillature di solchi e fossette. Molti studi concordano nel ritenere che i pazienti sottoposti a trattamento ortodontico siano da considerare a maggior rischio per lo sviluppo sia di processi cariosi che di malattia parodontale; la presenza nel cavo orale di presidi ortodontici fissi e/o mobili può compromettere il controllo di placca. Scopo del presente lavoro è quello di suggerire le possibili tecniche di igiene da attuarsi nei diversi tipi di trattamento ortodontico, con l’obiettivo di permettere un’ulteriore diminuzione dell’incidenza di patologie ai tessuti molli e duri del cavo orale.
Summary Oral care in orthodontics patients It is well established that a poor oral hygiene is the main cause of most of the damage to the hard and soft tissues of the oral cavity. Certainly, in recent years, incidence of caries and periodontal disease reduced due to a more frequent application of oral prevention programs. These are based on sessions of oral hygiene, instructions for oral hygiene, fluoride and sealing. Many studies agree that patients undergoing orthodontic treatment are to be considered at increased risk for the development of both decay processes and periodontal disease; the presence in the mouth of orthodontic fixed and/or mobile devices can compromise plaque control. The purpose of this paper is to suggest possible hygiene techniques to be implemented in different types of orthodontic treatment, with the aim of allowing a further decrease in the incidence of diseases to the hard and soft tissues of the oral cavity.
È ormai noto come una scarsa igiene orale durante i trattamenti ortodontici possa causare danni ai tessuti molli e duri del cavo orale. Negli ultimi anni un maggior impiego di programmi di prevenzione orale ha ridotto l’incidenza di carie e parodontopatie in corso di terapia ortodontica, ma la maggior parte dei pazienti in trattamento sono comunque soggetti a un maggior rischio di sviluppare patologie. Scopo del presente lavoro è quello di suggerire le possibili tecniche di igiene da attuarsi nei diversi tipi di trattamento ortodontico, con l’obiettivo di permettere un’ulteriore diminuzione dell’incidenza di patologie ai tessuti molli e duri del cavo orale.
La carie dentaria
1.Esempio di carie dentale.
La carie dentaria viene definita come una malattia infettiva e trasmissibile, caratterizzata dal dissolvimento dei tessuti duri del dente a causa degli acidi prodotti dal metabolismo batterico1.
È una delle malattie croniche più comuni al mondo e i bambini rappresentano la categoria più a rischio2,3; è la principale responsabile del dolore orale e della perdita di elementi dentari4,5. La carie è la distruzione localizzata dei tessuti duri del dente a opera di microrganismi come S. Mutans, S. Sobrinus e Lactobacillus6,7. Questi metabolizzano i carboidrati fermentabili, introdotti con la dieta, producendo acidi organici; tali acidi provocano la diminuzione del pH causando la demineralizzazione dello smalto dei denti8-10 (Figura 1). Negli stadi primari (lesione cariosa iniziale) la patologia può arrestarsi e/o regredire grazie all’apporto di ioni calcio, fosfato e fluoro, ma in assenza di cure adeguate essa progredisce fino alla distruzione del dente2,6,11. Il processo di remineralizzazione avviene principalmente a opera della saliva, poiché essa veicola importanti molecole, quali il bicarbonato, in grado di tamponare il pH acido. Gli ioni calcio, fosfato e fluoro agiscono integrandosi nell’idrossiapatite, rendendola più resistente agli attacchi acidi12.
Negli anni Quaranta Stephan misurò per la prima volta la produzione di acido dal cibo ingerito. Risultò che nel giro di 5 minuti il pH scende al di sotto del valore critico dello smalto (5,5), permettendo il processo di demineralizzazione. Dopo circa 30 minuti si ha il ripristino delle condizioni di normalità grazie alla capacità tampone della saliva che permette al pH di aumentare fino ad arrivare a 7,8 (Figura 2). Nel 1960 Keyes elaborò un modello sull’eziopatogenesi della carie rappresentato da tre cerchi che indicavano i fattori di rischio.
2. Curva di Stephan.
Questo modello prende il nome di cariogramma e i fattori di rischio sono identificati con la placca batterica, la dieta e la suscettibilità dell’ospite. Negli anni successivi vari autori hanno proposto altri cariogrammi; i più completi evidenziano sia fattori determinanti che cofattori. Si considerano cofattori le variabili comportamentali13 (Figure 3 e 4).
3. Cariogramma di Keyes.
4. Cariogramma dei fattori concorrenti nell’eziopatogenesi della carie dentaria (Madau e Strohmenger, 2003).
La saliva rappresenta una componente di primaria importanza nel mantenere l’equilibrio fisiologico dell’intero cavo orale. Risulta protettiva grazie alle numerose azioni che svolge, tra cui la detersione delle superfici dentarie, l’effetto tampone, il trasporto di fattori re-mineralizzanti e l’attività antimicrobica14 (Figura 5).
5. Andamento della capacità tampone della saliva in base al tempo e all’assunzione di alimenti.
La malattia parodontale
Sono portatori di malattie parodontali coloro che presentano anomalie del parodonto. Queste patologie comprendono diversi fenotipi che vengono definiti da diversi segni e sintomi.
La malattia parodontale osservata più di frequente è l’infiammazione della gengiva, gengivite, indotta dalla placca batterica dentale. Si manifesta con i segni e i sintomi tipici dell’infiammazione e si associa sanguinamento con o senza presenza di essudato. La gengivite è reversibile; se viene applicata e mantenuta un’adeguata igiene si risolve senza danni permanenti15,16.
La parodontite è meno diffusa della gengivite. I segni tipici comprendono: la presenza di tasche parodontali, la perdita di attacco clinico e la perdita ossea. Gli sforzi terapeutici sono diretti verso l’eliminazione dell’infezione17 o sviluppo; la progressione della malattia parodontale in un individuo sono influenzati da una serie di fattori endogeni ed esogeni18-20.
6. Accumuli di placca responsabili di gengivite in pazienti con ortodonzia fissa vestibolare.
È risaputo che gli apparecchi ortodontici, in particolar modo quelli fissi, rendono l’igiene orale difficile anche per i pazienti più motivati. Secondo alcuni autori21 quasi tutti i pazienti sviluppano un’infiammazione gengivale. La risoluzione dell’infiammazione di solito si verifica già un paio di settimane dopo lo sbandaggio. Inoltre è stato dimostrato che le bande causano infiammazione gengivale più dei bracket; infatti i margini delle bande sono spesso in posizione sottogengivale22.
La letteratura evidenzia comunque come, nel lungo periodo, il trattamento ortodontico non influenzi la salute parodontale della maggior parte dei pazienti. Coloro che presentano malattia parodontale prima di iniziare la terapia ortodontica richiedono una particolare attenzione, ma la perdita di tessuto osseo durante il trattamento non sembra essere correlata alla precedente condizione parodontale21 (Figura 6). Nei pazienti con malattia parodontale che dovranno sottoporsi a terapia ortodontica risulta comunque fondamentale il ruolo dell’igienista dentale che dovrà inserirli in un piano di cura individualizzato, sottolineando l’imprescindibilità di un’ottima igiene orale domiciliare durante tutto il trattamento22-26.
Prevenzione delle patologie orali
Con il termine prevenzione si intende tutto l’insieme delle misure di profilassi rivolte a evitare l’insorgenza di una malattia in una popolazione sana. Sia per quanto riguarda la malattia parodontale che per i processi cariosi, un buon programma di prevenzione si basa sulla rimozione dei fattori di rischio, ottenuta tramite l’istruzione e la motivazione a una corretta igiene orale domiciliare. Il passaggio successivo è costituito dalle procedure professionali finalizzate a evitare l’insorgenza di nuovi processi patologici.Gli elementi fondamentali per il controllo delle patologie orali sono: l’igiene orale, la fluoroprofilassi, l’utilizzo di sigillanti, la corretta alimentazione e il sottoporsi a controlli periodici.
Alessio Amodeo
Alessio Amodeo
Nel 2009 consegue la laurea in Igiene dentale con votazione 110/110 e lode presso l’Università degli studi di Milano, discutendo la tesi dal titolo “Valutazione del rischio cariogeno mediante test salivari in pazienti in corso di terapia ortodontica”. Presso la stessa università, nel 2011 consegue la laurea magistrale in Scienze delle professioni sanitarie area tecnico-assistenziale con votazione 110/110 discutendo la tesi dal titolo “Percorsi assistenziali multidisciplinari di igiene dentale”. Dall’anno accademico 2011/12 a oggi ricopre il ruolo di professore a contratto per il corso di laurea in Igiene dentale presso l’Università degli studi di Milano, concentrando la sua attività clinica sui pazienti con bisogni speciali e pazienti con protesi implanto-supportate.
Istruzioni di igiene orale
Il termine igiene orale comprende tutte quelle metodiche in grado di ottenere il controllo meccanico della placca batterica. Gli strumenti indispensabili sono:
lo spazzolino, per detergere le superfici occlusali e vestibolo linguali/palatali;
il filo interdentale per le superfici prossimali.
Si ritiene che, almeno nel mondo occidentale, l’abitudine ormai acquisita dello spazzolamento quotidiano sia la principale artefice del drastico calo dell’incidenza della carie e delle gengiviti registrata in questi ultimi vent’anni27-29. Non esiste una tecnica di spazzolamento ottimale per tutti i pazienti, ma va determinata sulla base delle inclinazioni e delle abitudini di ogni singolo soggetto e sulle necessità che la patologia richiede. Per questo motivo i pazienti in corso di terapia ortodontica vanno attentamente istruiti.
Giuseppe Duvia
Giuseppe Duvia
Nato il 3 maggio 1980, frequenta il corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria presso l’Università Statale di Milano dove nel 2004 si laurea con lode e dove nel 2008 consegue la specializzazione in Ortognatodonzia con il massimo dei voti. Collabora dalla laurea presso la cattedra di Odontoiatria conservativa ed endodonzia dell’Università Statale di Milano in qualità di tutor e dal 2011 è stato chiamato a collaborare – per la parte ortodontica – presso il reparto universitario di Odontoiatria estetica all’Istituto Stomatologico Italiano. Autore di alcune pubblicazioni su riviste di settore, ha partecipato a numerosi congressi nazionali e internazionali anche in qualità di relatore.
Fluoro e fluoroprofilassi
L’utilizzo di fluoruri è ormai riconosciuto come il metodo più efficace per la prevenzione e il controllo delle lesioni cariose. L’OMS ritiene che la fluoroprofilassi sia una metodica di prevenzione ottimale a tutte le età, senza alcun rischio per l’individuo purché si rispettino dosaggi e somministrazioni. Il dente può essere reso più resistente alla carie durante il periodo della sua formazione con l’assunzione di fluoruri per via sistemica. Dopo la sua eruzione si possono effettuare applicazioni dirette di fluoro per via topica. Un’altra possibilità è rappresentata dall’apposizione di materiali sigillanti nei solchi delle superfici occlusali27.
La funzione del fluoro nella prevenzione della carie è duplice: da un lato agisce rinforzando la struttura dentaria, dall’altro inibendo i microrganismi della placca responsabili della produzione di acidi. Il meccanismo d’azione si esplica con una diminuzione della solubilità dello smalto dovuta alla trasformazione dei cristalli di idrossiapatite in fluorapatite. La fluorapatite risulta meno solubile dell’idrossiapatite e più resistente agli attacchi degli acidi derivati dalla fermentazione degli zuccheri metabolizzati dalla placca. Il fluoro sembra essere anche efficace riducendo la formazione della cuticola e, quindi, la sua azione chemiotattica. Vi sarebbe anche un’azione di inibizione batterica, probabilmente dovuta a una variazione della permeabilità della membrana.
Laura Buccarella
Laura Buccarella
Nata a Magenta il 3 gennaio 1984, si dedica in particolar modo, durante tutto il percorso universitario, alla formazione nel campo dell’odontoiatria infantile e dell’ortodonzia. Si laurea in Odontoiatria e protesi dentaria nel 2008 presso l’Università degli studi di Milano con la votazione di 110 e lode e consegue la specializzazione in Ortognatodonzia presso la medesima università nel 2011. Nel 2013 ha partecipato a un corso avanzato sulla tecnica Invisalign.
Le sigillature dei solchi e delle fossette
L’utilizzo di sigillanti è considerato uno degli elementi fondamentali nella strategia per il controllo della malattia cariosa. Le carie occlusali costituiscono circa il 50% del numero totale di carie e le zone occlusali risentono meno dei benefici del fluoro27-29. L’azione preventiva dei sigillanti è dovuta di fatto a un effetto barriera che isola i tessuti dentali dall’ecosistema del cavo orale. Il Ministero della salute italiana30, si è espresso suggerendo che “... le sigillature sono indicate per tutti i bambini. La loro efficacia nel prevenire la carie è massima se vengono applicate nei 2 anni successivi all’eruzione e la loro integrità va controllata ogni 6-12 mesi”.
I test salivari, funzione preventodontica
La saliva può essere usata per monitorare la salute generale e l’insorgere di alcune patologie. In ambito diagnostico i test salivari sono di facile applicazione dato che richiedono solo un prelievo di saliva. Di recente hanno trovato applicazione anche in campo tossicologico, dove vengono usati per rilevare la presenza di alcune sostanze stupefacenti nel fluido orale31.
In campo medico possono essere utilizzati per quantificare il livello di alcuni ormoni: la concentrazione di HCG può essere impiegata come test di gravidanza e in oncologia si possono studiare alcuni biomarker tumorali presenti nel fluido orale. In campo odontoiatrico i test salivari vengono usati a scopo diagnostico e preventivo. Per quanto riguarda l’ambito della prevenzione, esistono test in grado di rilevare la degenerazione non ancora conclamata del tessuto parodontale o perimplantare. È anche possibile indagare alcuni parametri salivari, come la quantità di fluido prodotto, il suo pH e la sua capacità tampone. Di conseguenza è possibile inquadrare il paziente in una griglia di rischio per l’insorgenza di patologia cariosa32. A scopo diagnostico i test salivari sono utili per individuare disfunzioni delle ghiandole salivari e quindi rilevare patologie come l’iposcialia, l’iperscialia e la sindrome di Sjögren.
Mantenimento dell’igiene orale in pazienti con ortodonzia fissa
Il trattamento con apparecchi ortodontici fissi crea numerosi siti di ritenzione della placca e quindi aumenta il rischio di sviluppare white spot, carie e malattia parodontale. Pertanto, la valutazione di questi problemi ha da sempre attirato molta attenzione. Analogamente è sempre stato elevato l’interesse sui metodi utili a eliminare tali rischi (Figure 7a-7c).
È ormai parere condiviso dalla comunità scientifica internazionale che i pazienti con apparecchi fissi devono seguire protocolli di igiene orale molto rigidi per evitare gli effetti collaterali sopra descritti21,33. Bisogna però fare una distinzione nelle tecniche di igiene orale domiciliare per i pazienti con ortodonzia fissa vestibolare e linguale.
Ortodonzia fissa vestibolare
L’apparecchiatura fissa vestibolare è ancora oggi lo strumento più usato, soprattutto nei giovani pazienti, per allineare gli elementi dentari, correggere le malocclusioni e migliorare l’estetica del sorriso. L’apparecchio fisso è formato da un sistema di attacchi (“bracket” costituiti da metallo o da ceramica), bande e tubi applicati direttamente sulla superficie esterna dei denti mediante sistemi adesivi compositi. Un filo metallico, inserito in questi attacchi, permette di spostare progressivamente i denti nella direzione desiderata.
Gli inconvenienti che più frequentemente si possono presentare nel corso di un trattamento ortodontico sono: il distacco di bande e bracket; la comparsa di piccole ferite sulla mucosa (legate a eventuale trauma dell’apparecchio sui tessuti molli); la comparsa di gengiviti; l’insorgenza di carie o decalcificazioni (macchie bianco gesso o marroni).
Di queste situazioni, le più comuni sono le ultime due, entrambe legate al fatto che la presenza dei dispositivi rende più facile l’accumulo di placca e determina una modifica nell’ecosistema orale. La mancanza di igiene può determinare inoltre, nella peggiore delle ipotesi, una vera e propria perdita di osso (il parodonto, apparato di sostegno del dente, è infatti più suscettibile agli stati infiammatori quando sottoposto a forze ortodontiche). Per contro, occorre puntualizzare che pazienti che hanno già perso supporto osseo a seguito di malattia parodontale pregressa possono affrontare un trattamento di ortodonzia fissa, purché non ci sia un’infiammazione in atto e la malattia sia stata adeguatamente trattata.
L’igiene orale durante la terapia ortodontica fissa non differisce sostanzialmente da quella consueta, ma alcune manovre devono subire degli “aggiustamenti” per essere adattate alla presenza delle apparecchiature.
Per quanto riguarda lo spazzolamento, sarebbe opportuno lavare i denti dopo ogni pasto o spuntino (entro 10 minuti circa), meglio utilizzando un apposito spazzolino ortodontico (dotato di una scanalatura centrale ideale per aggirare fili e bracket), associato a un dentifricio contenente fluoro.
Il movimento sarà, sulla superficie vestibolare, orizzontale inizialmente, seguito poi da uno spazzolamento a 45° sopra e sotto le alette dei bracket. Sulla superficie linguale dei denti il movimento sarà invece quello convenzionale dalla gengiva verso il dente. Occorrerà spazzolare adeguatamente anche le superfici occlusali, soprattutto dei denti su cui sono state cementate delle bande, per evitare insorgenza di carie a livello dei solchi e delle fossette.
L’igiene di parti difficilmente raggiungibili può essere realizzata con l’impiego di spazzolini monociuffo che, avendo una testina piccola e angolata, consentono facile accesso anche alle zone più posteriori. Scovolini interdentali possono essere invece utili per pulire la zona tra attacco e attacco, sotto il filo ortodontico (Figure 8a-8c).
Anche la pulizia degli spazi interdentali è fondamentale.
Data l’impossibilità di usare il normale filo interdentale, si consiglia l’uso di un filo spugnato, dotato di un’estremità rigida per poterlo infilare tra gli spazi. Queste manovre dovrebbero portare via complessivamente almeno 3 minuti ogni volta (Figure 9a-9c).
Utili per verificare che la pulizia sia avvenuta in maniera corretta sono le pastiglie rivelatrici di placca, che andrebbero utilizzate settimanalmente per individuare quelle zone in cui è necessario insistere maggiormente con le manovre di igiene.
Infine, un buon ausilio per completare la pulizia può essere rappresentato dall’uso di collutori. I principi attivi più usati in ortodonzia sono la clorexidina e il fluoro.
La prima è particolarmente indicata per il controllo degli stati infiammatori (mentre il fluoro è importante per l’azione topica di rinforzo dello smalto), ma se utilizzata quotidianamente dovrebbe avere una concentrazione non superiore allo 0,05% per evitare effetti collaterali quali disgeusia e pigmentazione dei denti.
Una delle associazioni migliori è quella tra clorexidina 0,05 % e fluoro 0,05%.
Una buona molecola per l’uso quotidiano durante una terapia ortodontica si è dimostrato essere anche il delmopinolo33.
Una recente revisione della letteratura ha, infine, dimostrato che regolari sessioni di motivazione del paziente, associate a periodiche sedute di igiene professionale, garantiscono il mantenimento di un’igiene migliore in corso di trattamento ortodontico fisso34,35.
Ortodonzia fissa linguale
Da diversi anni, ormai, per trattare pazienti con malocclusioni esiste la possibilità dell’ortodonzia linguale, una tecnica ortodontica in cui gli attacchi vengono inseriti sulla superficie interna del dente, quindi rivolti verso la lingua, anziché sul lato esterno, quello esposto al sorriso.
Per molti adulti risulta difficile indossare un apparecchio ortodontico fisso tradizionale; questo porta molto spesso a rinunciare al trattamento ortodontico e a mantenere la malocclusione che può causare un disagio estetico importante, oltre che problematiche di relazione, e a lungo andare anche problemi ai tessuti duri e molli del cavo orale. La tecnica linguale è in continua evoluzione: negli ultimi anni si stanno susseguendo ricerche e studi clinici che garantiscono risultati sempre migliori.
L’apparecchio ortodontico linguale è costituito dai bracket, ovvero gli attacchi incollati alla superficie linguale dei denti, e da fili metallici inseriti negli attacchi con legature metalliche o elastiche (Figure 10a-10b).
10a. Ortodonzia linguale (si ringrazia il dr. A. Greco per le foto).10b. Ortodonzia linguale (si ringrazia il dr. A. Greco per le foto).
Anche questo tipo di tecnica ortodontica, come tutte le altre, richiede però
un’igiene orale domiciliare molto
accurata, in quanto è ormai noto che i trattamenti ortodontici possono causare problemi sia di natura parodontale che cariosa. L’aumento del rischio di carie durante il trattamento è dovuto a diversi fattori:
le lesioni sono difficili da individuare;
abbassamento del pH a riposo;
aumento del volume della placca dentale;
spostamento rapido in flora batterica1,2.
Il corretto mantenimento di un’igiene orale adeguata risulta però più importante per la terapia con attacchi linguali rispetto a quella con attacchi vestibolari, sia perché il controllo dell’accumulo di placca è più difficile sulla faccia linguale che sulla faccia vestibolare, sia perché eventuali gengiviti e demineralizzazioni dello smalto sono difficilmente rilevati dai pazienti (Figura 11).
11. Depositi di tartaro in pazienti con arco linguale.
Dall’analisi della letteratura scientifica sono state trovate indicazioni particolari per quanto riguarda la correlazione tra ortodonzia linguale e aumento degli accumuli di placca.
In un recente studio condotto dall’Università di Ferrara e pubblicato sulla rivista Progress in Orthodontics nel 2013, gli autori hanno comparato l’indice di placca, l’indice di sanguinamento, alcune variabili salivari (pH, capacità tampone, flow rate) e la concentrazione di S. Mutans e Lactobacillus in 20 soggetti divisi in due gruppi omogenei, uno con ortodonzia linguale e uno con ortodonzia vestibolare.
I risultati hanno dimostrato che nei pazienti in cura con ortodonzia linguale vi è stato un aumento dell’indice di placca a distanza di 4 e 8 settimane e dell’indice di sanguinamento a distanza di 8 settimane.
Vi è stato inoltre un aumento della concentrazione di S. Mutans dopo 8 settimane36. Alcuni studi in letteratura hanno confermato i risultati di questo studio: Stamm et al.36 hanno rilevato che durante il trattamento ortodontico linguale vi è compromissione dell’igiene orale, anche se i dati sono stati raccolti in seguito da un questionario e gli autori non specificano quale parametro di igiene orale hanno considerato. Già nel 1989, Artun et al.37 riportarono che fino al 70% dei pazienti dopo l’inizio del trattamento linguale mostrava accumuli di placca e conseguente gengivite, confermando quanto avevano già notato Sinclair et al.38 nel 1986, quando rilevarono un significativo aumento dell’accumulo di placca nei pazienti portatori di attacchi linguali.
Alla luce di quanto riscontrato durante la pratica quotidiana e dopo avere avuto una riconferma dall’analisi della letteratura, risulta fondamentale istruire e motivare correttamente il paziente che verrà sottoposto a questo tipo di trattamento ortodontico.
Al soggetto in cura con ortodonzia linguale, risulta fondamentale suddividere le istruzioni di igiene orale domiciliare distinguendole per le zone vestibolari e linguali, come qui di seguito specificato.
Andrea Carlo Butti
Andrea-Carlo-Butti
Laureato in Odontoiatria, si è specializzato in Ortognatodonzia presso l’Università degli studi di Milano. Nello stesso ateneo, per più di quindici anni, ha collaborato all’attività didattica e clinica della scuola di specialità in ortognatodonzia. Da novembre 2011 è co-responsabile del team ortodontico del reparto di Odontoiatria estetica dell’Università di Milano, presso l’Istituto Stomatologico Italiano. È autore di pubblicazioni scientifiche nazionali e internazionali.
Zone vestibolari: per quanto riguarda le zone vestibolari daremo al paziente le stesse istruzioni che daremmo a un soggetto non in terapia ortodontica, quindi sceglieremo la tecnica di spazzolamento a lui più adatta (di solito si opta per la Bass-modificata) e rinforzeremo la motivazione facendo leva sugli aspetti fondamentali di un corretto spazzolamento quali frequenza (3 volte al giorno), durata (circa 30 sec. a emiarcata) e percorso (onde evitare di dimenticare qualche dente).
Zone linguali: per quanto riguarda la zona linguale oltre alla corretta tecnica di spazzolamento è bene istruire il paziente all’utilizzo dello spazzolino ortodontico così da rimuovere correttamente i depositi di placca sopra e sotto i bracket. Occorre inoltre istruire il paziente all’utilizzo di particolari presidi meccanici utili per la rimozione della placca dalle zone interprossimali quali il super-floss per la detersione degli spazi interdentali sotto l’arco ortodontico e lo scovolino per la detersione degli spazi interprossimali.
Per ridurre la possibilità che un elevato accumulo di placca possa portare a sviluppare lesioni cariose e parodontali, è possibile consigliare ai pazienti che devono sottoporsi a trattamenti ortodontici linguali la possibilità di utilizzare uno spazzolino roto-oscillante o sonico che si sono dimostrati più efficaci nella rimozione della placca. Inoltre, potrebbe essere utile consigliare una terapia a base di basse concentrazioni di fluoro e clorexidina (0,05%) durante tutto il trattamento39,40.
Mantenimento dell’igiene orale in pazienti con ortodonzia mobile
L’ortodonzia mobile viene comunemente usata per la correzione delle malocclusioni e delle disformosi dento-facciali; gli apparecchi removibili attraverso l’uso di viti, molle e archi permettono movimenti limitati dei denti ma, stimolando i centri di crescita, modulano la crescita ossea al fine di ottenere un riequilibrio armonico del terzo inferiore del volto dal punto di vista funzionale ed estetico; per questo motivo non svolgono solo la funzione ortodontica, cioè legata al movimento dei denti, ma anche ortopedica, in quanto correggono e guidano la crescita delle basi ossee. Gli apparecchi mobili sono principalmente utilizzati nella prima fase del trattamento ortodontico, ovvero l’ortodonzia intercettiva, per modificare abitudini errate e comportamenti scorretti (ad esempio il succhiamento del dito) durante l’età evolutiva. Gli apparecchi mobili funzionali e ortopedici influiscono positivamente sulla crescita e sullo sviluppo delle arcate e dei mascellari, agendo sia sulla componente ossea che su quella muscolare, cosa che l’apparecchio fisso non può fare.
Dal punto di vista dell’igiene orale, il vantaggio per i pazienti in cura con apparecchiature removibili è quello di poter eseguire le normali manovre di igiene, in quanto una volta rimosso l’apparecchio nessuna componente resta nel cavo orale41-44.
Nel 1999 una nuova generazione di apparecchi è stata introdotta nel mondo ortodontico: gli allineatori trasparenti. Le componenti principali di questa tecnica sono delle mascherine trasparenti sequenziali che coprono tutti i denti e il margine della gengiva.
Queste mascherine, realizzate attraverso la metodica CAD-CAM, spostano gradualmente i denti fino a raggiungere la posizione ideale. Il sistema unisce alcune caratteristiche della terapia fissa e alcune degli apparecchi rimovibili. Idealmente, questi allineatori vanno indossati quasi tutto il giorno: viene consigliata la rimozione della mascherina solo per mangiare o bere e, ovviamente, quando deve provvedere alla quotidiana igiene orale. Tuttavia risulta fondamentale la corretta detersione degli apparecchi e delle mascherine (Figure 12a-12c).
Align Technology Inc. (il creatore di Invisalign®) vende un prodotto chiamato Invisalign Cleaning Crystals che contiene dei “cristalli” che, disciolti in acqua, formano una soluzione in grado di rimuovere la placca dentale dagli allineatori lasciati a bagno. Esistono anche dei metodi non scientificamente supportati ma di sicura efficacia nella rimozione di placca, tartaro e macchie dagli apparecchi:
Sonic Brite, una vaschetta a ultrasuoni a utilizzo casalingo. Nella vaschetta - ideata espressamente per la detersione delle mascherine rimovibili - insieme all’acqua vengono disciolte delle pastiglie che rimuovono le macchie e uccidono batteri e altri microrganismi;
prodotti effervescenti per la pulizia della protesi, disponibili in diversi formati (compresse, polveri, cristalli e schiume) che possono essere utilizzati per pulire le mascherine. Questi prodotti sono generalmente formulati con un certo tipo di composto ossidante che è in grado di uccidere i microrganismi e di rimuovere le macchie. Alcuni includono un agente chelante in grado di rimuovere anche il tartaro;
soluzioni “casalinghe”. Ognuno dei seguenti metodi ha i suoi punti di forza: - soluzione di acqua ossigenata diluita. Diluire il perossido di idrogeno 50:50 con acqua e usarlo come una soluzione di ammollo. Il perossido di idrogeno ha proprietà antibatteriche e/o antimicrobiche ma non risulta essere efficace nella rimozione del tartaro,
- soluzione a base di ipoclorito di sodio. Diluire della candeggina per uso domestico con un rapporto di una parte di candeggina a dieci parti di acqua del rubinetto e usarla come una soluzione di ammollo.
Alcune ricerche hanno dimostrato la sua efficacia nell’eliminare i microrganismi adesi agli apparecchi dentali. Le soluzioni a base di candeggina sono anche in grado di rimuovere molti tipi di pigmentazioni; tuttavia non sono efficace nella rimozione del tartaro. Per ovviare a questo problema, è possibile aggiungere a esse un cucchiaino di Calgon,
- soluzione di aceto diluito (acido acetico). Diluire dell’aceto bianco 50:50 con acqua del rubinetto e usarlo come una soluzione di ammollo. La natura leggermente acida dell’aceto rende questa soluzione particolarmente efficace sia come antimicrobico che per la rimozione del tartaro accumulato.
Si potrebbe considerare la creazione di una routine che prevede la rotazione di ciascuna di queste soluzioni. Bisogna invece evitare l’utilizzo di collutori e dentifrici:
i collutori non sono così efficaci come ci si aspetterebbe, anzi alcuni pazienti hanno riferito che alcuni collutori colorati (soprattutto rossi) hanno causato la pigmentazione dei loro allineatori o hanno colorato i detriti che vi si erano accumulati sopra. Non usare dentifricio, utilizzare un detergente delicato;
per quanto riguarda i dentifrici, molti di essi contengono degli abrasivi, soprattutto quelli sbiancanti, che possono, nel tempo, creare un numero sufficiente di micro-graffi sulla superficie delle mascherine che faciliterebbero la proliferazione batterica.
Ricopre un ruolo comunque fondamentale per la detersione delle mascherine, in aggiunta all’azione chimica fino a ora descritta, l’azione meccanica effettuata rimuovendo la placca dentale dagli allineatori con uno spazzolino da denti. Qualsiasi spazzolino a setole morbide
svolge bene questo compito, ma dal momento che alcune zone sono piuttosto strette la soluzione migliore è quella di affidarsi a uno spazzolino da bambino con la testa più piccola. È bene utilizzare uno spazzolino per pulire solo le mascherine, così da evitare che residui di dentifricio possano intaccare le mascherine.
Dino Re
Dino Re
Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano, si è specializzato nello stesso Ateneo in Odontostomatologia e in Ortognatodonzia. Dal 1996 ricopre la carica di Ricercatore presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Milano, dove svolge la propria attività didattica e di ricerca ed è titolare dell’insegnamento di Pedodonzia, polo centrale, per il corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università degli studi di Milano negli A.A 1999/2000 e 2000/2001. Dall’anno accademico 2001/2002 è: titolare dell’insegnamento di protesi dentaria III, polo centrale, per il corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università degli studi di Milano, presso l’Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica degli Istituti clinici di perfezionamento di Milano; docente del corso di Laurea per Igieniste dentali; titolare dell’insegnamento di Riabilitazione orale III, polo centrale, per il corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università degli studi di Milano, presso l’Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica degli Istituti clinici di perfezionamento di Milano.
E’ socio di numerose Società Scientifiche e socio attivo della SIDOC e della S.I.E. Revisore scientifico di numerose riviste italiane e internazionali, è autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche e relatore a numerosi corsi e congressi in campo nazionale e internazionale.
Mantenimento dell’igiene orale nei pazienti in contenzione
La contenzione è quella fase della terapia ortodontica che inizia quando finisce il trattamento ortodontico attivo. Questo non significa che debba essere considerata una fase accessoria o superflua, ma come il corretto finale del trattamento ortodontico. È molto spiacevole, a volte, dover osservare un caso trattato perfettamente che poi nel tempo presenta una recidiva.
Partendo dal fatto che qualunque malocclusione, se lasciata a se stessa, trova un equilibrio in rapporto con l’ambiente muscolare e la dinamica funzionale, dopo il trattamento ortodontico, in assenza di una forza che stabilizza il risultato, i denti tendono a tornare nelle loro posizioni primitive.
Esistono diversi dispositivi usati per la fase di contenzione, e si possono dividere in due grandi gruppi:
dispositivi mobili;
dispositivi fissi.
Dal punto di vista dell’igiene orale, i pazienti in contenzione devono essere educati alla corretta gestione dei presidi meccanici per il controllo della placca, così da non correre il rischio che eventuali dispositivi ortodontici possano aumentare il rischio di sviluppare patologie parodontali o lesioni cariose. Per quanto riguarda i pazienti con dispositivi di contenzione mobile, le indicazione che l’igienista dentale deve dare sono:
normali istruzioni di igiene orale, individuando la tecnica di spazzolamento più adatta al paziente, istruendolo all’utilizzo del filo interdentale e dove necessario dello scovolino;
istruzioni sulle corrette metodiche per mantenere l’igiene dell’apparecchio ortodontico di contenzione (placchetta, retainer ecc.), spiegando al paziente che va lavato con lo spazzolino utilizzando un detergente non abrasivo (quindi non il dentifricio) tutte le volte che lo si mette e che lo si toglie dalla bocca.
Possono essere utili anche le pastigliette per la disinfezione degli apparecchi ortodontici mobili (Figure 13a-13c).
Più difficoltosa risulta la gestione di una corretta igiene orale per quanto riguarda la contenzione fissa che solitamente consiste in un filo ortodontico liscio o intrecciato posto sulle superfici linguali dei denti anteriori, si estende da canino a canino ed è posizionato a circa metà dell’altezza del dente45,46.
La corretta gestione dei questo tipo di apparecchi consiste nell’utilizzare la tecnica di spazzolamento più adatta al paziente sia per le superfici linguali sia per quelle vestibolari (Figura 14).
14. Contenzione fissa linguale: si notano depositi di tartaro e pigmentazioni estrinseche.
Per la detersione degli spazi interprossimali si possono adottare due soluzioni:
utilizzo dello scovolino, da passare negli spazi interprossimali facendo attenzione a restare sotto lo splintaggio;
utilizzo del filo interdentale super-floss, caratterizzato da un’estremità rigida che ne permette l’inserimento al di sotto dello splintaggio (come ago-filo) (Figure 15a-15c).
La presenza nel cavo orale di presidi ortodontici fissi o mobili può rendere più difficoltosa l’attuazione delle manovre di igiene orale. La maggior parte dei soggetti sottoposti a terapia ortodontica sono spesso adolescenti e questo può accrescere il rischio di una mediocre compliance relativa al controllo della placca.
È stato dimostrato anche che la terapia ortodontica può incidere sulla distribuzione del biofilm orale, aumentando la concentrazione di StreptococcoMutans.
Nel presente lavoro si sono suggerire le possibili tecniche di igiene da attuarsi nei diversi tipi di trattamento ortodontico, con l’obiettivo di permettere comunque un buon controllo di placca. In un contesto di trattamento in équipe del paziente ortodontico si deve riconoscere alla figura dell’igienista dentale un ruolo determinante. Egli può proporre al singolo paziente un piano di prevenzione personalizzato in base al tipo di presidio ortodontico e motivarlo aumentando il suo grado di compliance. Si può così cercare di tenere il più possibile controllata l’insorgenza delle patologie del cavo orale e prevenire eventuali complicazioni durante la terapia ortodontica.
Corrispondenza Alessio Amodeo Reparto di riabilitazione orale, Istituto Stomatologico Italiano Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche Università degli studi di Milano Via Pace, 21 - 20122 Milano
• Alessio Amodeo • Giuseppe Duvia • Laura Buccarella • Andrea Carlo Butti • Dino Re1 1Professore aggregato, Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche ed Odontoiatriche, Titolare insegnamento di protesi dentaria, Istituto Stomatologico Italiano, Reparto universitario di riabilitazione orale, Direttore: prof. Dino Re
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Riassunto Gli autori descrivono un caso clinico di grave malocclusione a seguito di trauma mandibolare trattato in altra sede. Il piano di trattamento ha previsto un’osteotomia del mascellare superiore Le Fort I, per ristabilire un’adeguata occlusione seguendo i principi tradizionali della chirurgia ortognatica. La riabilitazione implanto-protesica avanzata ha permesso il ripristino di un’occlusione adeguata con un recupero morfologico estetico e funzionale.
Summary Sequelae of mandibular fracture: surgical and implanto-prosthethic rehabilitation A clinical case of severe malocclusion due to mandibular trauma treated in another clinic is described. The treatment plan entailed a Le Fort I osteotomy of the maxilla to restore proper occlusion following the traditional principles of orthognathic surgery. Advanced implant-prosthetic rehabilitation allowed the restoration of a proper occlusion with morphological-aesthetic and functional recovery.
1. La paziente dopo il trauma mandibolare con grave malocclusione e deformità del terzo inferiore del volto.
Le fratture della mandibola rappresentano una percentuale elevata di tutte le fratture del massiccio facciale. Nella maggior parte dei casi sono causate da traumi accidentali o sportivi, incidenti stradali, percosse. Le fratture patologiche di mandibola rappresentano invece una categoria a sé e sono solitamente quelle associate a pazienti sottoposti a terapia radiante (osteoradionecrosi) o a terapie con bifosfonati (osteonecrosi da bifosfonati)2,3. La diagnosi di frattura di mandibola può risultare relativamente facile rispetto alle altre fratture coinvolgenti il distretto cranio-facciale4,5.
In genere la rx ortopanoramica permette un’adeguata visualizzazione dei condili, dell’angolo e del ramo della mandibola, sebbene vada sottolineato che il sempre più frequente utilizzo della TC massiccio facciale con ricostruzione 3D offre una visione globale della frattura e delle strutture coinvolte6. Le fratture multiple di mandibola, soprattutto quelle di tipo comminuto, solitamente le ritroviamo nei traumi ad alta energia che porta la mandibola a fratturarsi in diverse parti7-11. Molto spesso alla dislocazione dei monconi ossei può associarsi un quadro di malocclusione. In letteratura sono riportati dal 17 al 19% di casi in cui si è osservato come dopo una procedura “open” di riduzione di fratture circa lo 0,5 fino al 3% dei casi avesse la necessità di un re-intervento di tipo ortognatico e ortodontico12,13.
2. L’occlusione post-trauma.
Risulta quindi fondamentale durante la fase di riduzione e contenzione delle fratture assicurarsi del corretto ripristino del piano occlusale che si aveva prima dell’evento traumatico. È al contempo evidente la necessità di valutare anche lo stato della dentizione; Chydillo e Marschall14 raccomandano l’estrazione dei denti qualora essi risultino coinvolti all’interno della frattura o quando le radici siano anch’esse fratturate o, ancora, quando la funzionalità del dente sia stata compromessa dalla mancanza dell’elemento dentario opponente.
Altri autori invece ritengono che il mantenimento in sede di un elemento dentario fratturato per mezzo di un corretto splintaggio non comporti alcun aumento nelle possibili complicanze. Rimane comunque elemento fondamentale il ristabilire il più possibile un’adeguata occlusione con recupero dell’apparato stomatognatico.
Negli ultimi trent’anni abbiamo assistito al diffondersi delle nuove tecniche implantologiche con osteointegrazione come descritte da Ingvar Branemark15. Piu recentemente, tecniche implanto-protesiche più moderne e con un migliore impatto estetico si sono affermate nel settore della riabilitazione odonto-protesica1,16.
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile di 52 anni, nel gennaio 2010 - in seguito a episodio sincopale - riportava trauma mandibolare. Dalla TC del massiccio facciale si evidenziava frattura con dislocazione del condilo mandibolare sinistro, frattura del corpo mandibolare di destra, frattura della sinfisi mentoniera e fratture dentarie multiple di entrambe le arcate. Veniva sottoposta in altra sede a intervento di riduzione e contenzione delle fratture con placche, viti e blocco rigido intermascellare per 20 giorni. La paziente giungeva alla nostra attenzione nel gennaio 2011.
All’esame obiettivo e gnatologico si notava: notevole asimmetria mandibolare destra rispetto alla sinistra; malocclusione con riduzione della dimensione verticale del ramo mandibolare di sinistra; nei movimenti di apertura e chiusura del cavo orale si evidenziava escursione della mandibola verso sinistra, verso l’alto e in avanti; ipoestesia nel territorio di innervazione del nervo alveolare inferiore di destra; dolore cronico a carico dell’ATM di sinistra esacerbato dai movimenti di apertura e chiusura della bocca e dai movimenti di lateralità e protrusione della mandibola; edentulia totale emimandibola destra e parziale nei rimanenti settori maxillo-mandibolari.
6. Protesi posizionata su impianti, visione frontale.
Presso la nostra U.O. la paziente, pianificato un protocollo di riabilitazione chirurgico-protesica, veniva sottoposta ai seguenti interventi chirurgici:
rimozione delle placche di osteosintesi mandibolari esito del pregresso intervento chirurgico;
dopo tre mesi circa dal primo intervento veniva sottoposta a osteotomia del mascellare superiore secondo Le Fort I al fine di ripristinare l’occlusione;
in un tempo successivo sono stati rimossi i mezzi di sintesi del mascellare superiore.
La preparazione al secondo intervento veniva eseguita con il confezionamento di modelli in gesso che simulassero i corretti movimenti del mascellare superiore. Durante l’intervento veniva applicata ferula fusa preformata e cerchiaggio della protesi inferiore con 5 fili metallici circumandibolari.
L’occlusione veniva ristabilita con utilizzo di un bite simil-protesico applicato durante la fase del blocco intermascellare, eseguito su viti IMF (Intermaxillary Fixation) di ancoraggio maxillo-mandibolari
Il decorso post-operatorio risultava regolare con ripristino dell’occlusione. Dopo due mesi dal secondo intervento venivano rimossi i fili di cerchiaggio della protesi inferiore e il blocco intermascellare elastico con relativi IMF.
7. La paziente a fine trattamento.
Dopo sette mesi, nel febbraio 2011, venivano rimosse le placche di osteosintesi del mascellare superiore. L’iter chirurgico riabilitativo si concludeva con il ripristino dell’articolato dentario con l’inserimento di impianti endossei dopo la bonifica.
Venivano posizionati: 5 impianti a livello mandibolare (Sweden&Martina EZT, misura 3,75x8,5 mm) e 6 impianti a livello del mascellare superiore (Sweden&Martina EZT, 2 impianti misura 3,75x8,5 mm e 4 misura 3,75x10 mm).
Dopo circa 6 mesi si eseguiva l’aboutment (scopertura) degli impianti con l’applicazione di cappette di guarigione e cominciava la riabilitazione implanto-protesica seguendo le tradizionali linee guida utilizzate in implantologia che prevedono dopo l’inserimento degli impianti un periodo di osteointegrazione degli stessi che è di minimo 3 mesi per la mandibola e 4-5 per il mascellare superiore.
In implantologia in esiti di trauma non è indicato un eventuale carico immediato. La protesi su impianti veniva quindi applicata e fissata in sede, con ristabilimento di una buona occlusione.
L’aspetto estetico veniva migliorato con l’utilizzazione di gengiva in resina applicata per mascherare gli impianti. Veniva comunque assicurato lo spazio interdentale per poter permettere un’adeguata igiene orale.
Discussione e conclusioni
In chirurgia maxillo-facciale, in implantologia e in protesi dentaria il recupero occlusale, morfologico, funzionale ed estetico rappresenta un obiettivo primario. Gli autori riportato il caso clinico di una paziente con esiti di frattura mandibolare complessa; il piano di lavoro è stato molto articolato e ha richiesto tre tempi chirurgici.
Il primo è consistito nella rimozione dei mezzi di sintesi messi in precedenza e il secondo in un’osteotomia del mascellare superiore con il ripristino dell’occlusione. In un terzo intervento i mezzi di sintesi del mascellare sono stati rimossi. In seguito, l’implantologo-protesista ha inserito 5 impianti mandibolari e 6 impianti nel mascellare. È seguita ricostruzione protesica con corone fisse e recupero di un’adeguata occlusione.
Corrispondenza Giovanni Elia Chirurgia cranio-maxillo facciale
Azienda ospedaliera universitaria
via Aldo Moro, 8 - 44124 Ferrara
• Giovanni Elia1 • Paolo Rossi Chauvenet • Luigi C. Clauser1 1Azienda ospedaliero-universitaria di Sant’Anna di Ferrara -
Reparto di chirurgia cranio-maxillo-facciale, direttore: Dr. Luigi C. Clauser
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Riassunto Case report di enucleazione cisti di 65 mm dal seno mascellare di uomo adulto in anestesia loco-regionale. La cisti aveva eroso una grossa quota di tessuto osseo, impegnando la totalità del seno mascellare di sinistra e deviando il setto nasale, causando difficoltà respiratorie al paziente.
Summary Surgical enucleation of a large maxillary cysts in general anesthesia Case report of a 65 mm cyst explanation from maxillary sinus of a mature man in topical anesthetic. The cyst eroded a large part of bone tissue, filling the total part of the left maxillary sinus and deviating nasal septum, causing breathing difficulty to the patient.
1. Tumefazione evidente guancia sx.
La cisti radicolare (o infiammatoria periapicale) è una lesione infiammatoria cistica cronica dei tessuti periapicali del dente. Essa nasce in seguito a patologie infettive o degenerative della polpa dentaria; è la patologia cistica più comune delle ossa mascellari e colpisce più frequentemente tra i 30 e i 50 anni di età. Di solito una cisti radicolare resta asintomatica a lungo, per tanto la sua diagnosi è occasionale con esame radiografico-ortopanoramico.
In questa fase è poco distinguibile dal granuloma apicale da cui prende origine; con il tempo aumenta di dimensioni giungendo a deformare l’osso comprimendo le strutture limitrofe1.
Complicanze
L’infezione della cavità cistica, o empiema, è una delle complicanze più comuni e porta a una sintomatologia molto simile a quella dell’ascesso alveolare con dolore, tumefazione e iperpiressia, con possibile fistolizzazione8.
2. TC visione saggittale
Raramente è stata osservata rizalisi e questo può risultare un utile segno patognomonico di differenti patologie più aggressive. Quando tale cisti assume dimensioni importanti si può osservare la compressione di strutture nervose con conseguenti parestesie o anestesie, o addirittura fratture ossee9-11.
3. TC visione frontale.
Le cisti radicolari presentano un aumento di volume lento e progressivo; quelle dei denti anteriori superiori in genere si estendono verso il vestibolo, mentre quelle dell’incisivo laterale superiore frequentemente si estendono verso il palato. Tali cisti possono:
estendersi nella cavità del seno mascellare (molari e premolari superiori) con conseguenti sinusiti;
provocare un sollevamento del pavimento del naso (incisivi superiori);
Le cisti a genesi infiammatoria si riscontrano con una percentuale dell’80% rispetto alle altre cisti; seguono nella percentuale del 19% le cisti disontogenetiche (11% cisti follicolari, 8% cheratocisti) e nell’1% le altre.
Le cisti radicolari (varietà cliniche cisti radicolari: apicali, laterali, residue) e follicolari si riscontrano soprattutto nel 1° e 3° decennio, le cheratocisti nel 3° e 5° decennio (estremamente rare nel primo).
Le cisti radicolari apicali sono le più frequenti a osservarsi fra tutte le cisti dei mascellari e si riscontrano con maggior frequenza nel mascellare superiore; il sesso maschile risulta più colpito rispetto al femminile e l’età maggiormente coinvolta è tra 30 e 40 anni4.
Eziopatogenesi
Le cisti radicolari si sviluppano all’apice di un dente (la cui polpa è necrotica)2,3 colpito da parodontite apicale cronica granulomatosa. Per lo sviluppo delle cisti è tuttavia necessaria, in seno al granuloma, la presenza dei residui epiteliali di Malassez.
Dal granuloma apicale continuano a moltiplicarsi le cellule epiteliali più periferiche mentre quelle più centrali vanno in lisi per deficit nutrizionale.
8. Particolare della sutura a punti staccati.
Si formano piccole microcisti confluenti nel granuloma cistico che si trasforma in cisti radicolare continuando ad accrescersi per richiamo di liquidi da maggiore pressione colloido-osmotica.
Difatti in letteratura risulta evidente come (a partire dai residui epiteliali di Malassez) il granuloma apicale, il granuloma cistico e la cisti radicolare siano espressioni susseguenti dello stesso processo infiammatorio cronico a carattere produttivo originato dalla necrosi pulpare di un elemento dentale3-7.
Istopatologia
In genere all’interno della cisti si trova un liquido di color giallo citrino, ricco di cristalli di colesterolo; può assumere colorazione brunastra per avvenuta emorragia oppure colore giallo verdastro se la cisti è andata incontro a suppurazioni ripetute3-6.
9. Dimensioni cisti.
Istologicamente la parete della cisti è costituita da capsula di tessuto connettivo denso e da epitelio pavimento pluristratificato non cheratinizzato.
Il granuloma è una reazione tissutale infiammatoria, che presenta infiltrazione ricca di linfociti e plasmacellule, capsula connettivale e funicoli epiteliali pluristratificati (20-40%)13-15.
cisti mucose (cisti e pseudocisti del bassofondo mascellare, cisti gengivopalatine).
Generalità sul trattamento chirurgico delle cisti
Il trattamento d’elezione delle lesioni cistiche è senz’altro chirurgico ed è ricondotto al metodo di Partsch II, cioè cistectomia radicale (enucleazione completa della cisti compresa la sua parete)2,4,5,8,9 Le capacità riparatrici dell’osso sono in grado di ripristinare in modo soddisfacente la continuità strutturale ossea; infatti nella cavità ossea residuata viene a formarsi un coagulo sanguigno destinato a organizzarsi in tessuto connettivo e poi in tessuto osseo che assicura la restitutio ad integrum12.
10. Controllo radiografico.
A volte per il riempimento della cavità residua vengono utilizzati materiali di diversa natura, tra i quali innesti di osso autologo21 o impianti di materiali alloplastici con l’obiettivo di migliorare e/o accelerare la rigenerazione ossea20,22, anche se studi recenti non riconoscono a essi reali vantaggi per possibili infezioni e reazioni di rigetto16,23.
Caso clinico
Il paziente S.M., di anni 61, si presenta alla nostra attenzione riferendo sintomatologia algica localizzata alla regione eminascellare sinistra e diffusa al terzo medio della faccia sinistra; sintomatologia a carattere persistente da circa 1 anno alleviata dopo antibiotico-terapia. Si riscontra all’esame obiettivo tumefazione della regione zigomatica sinistra (Figura 1) e difficoltà respiratoria dalla narice sinistra. Dall’esame radiografico si riscontra cisti obliterante del seno mascellare sinistro (Figure 2 e 3).
Fasi dell’intervento di cistectomia Dopo avere preparato il campo operatorio con materiale rigorosamente sterile e con la disinfezione sia della cavità orale sia della cute circostante, si procede con anestesia generale dietro esplicita richiesta del paziente e conferma dello specialista anestesista.
11. Visione monolaterale: esito cicatriziale.
Tale pratica è stata necessaria in quanto il paziente, seppur motivato, non sarebbe stato capace di collaborare adeguatamente a causa di un’atavica odontofobia e del suo stato d’ansia eccessiva. Viene inciso un lembo trapezoidale a tutto spessore della mucosa vestibolare17-19. L’incisione orizzontale è stata praticata nella gengiva marginale (intrasulculare), mentre le due incisioni vestibolari di scarico nelle zone del 22-27 (Figura 4).
Si scolla il lembo mucoperiosteo a tutto spessore dal 22 al 27 con conseguente scheletrizzazione (Figura 5) quindi si esegue corticotomia della teca ossea vestibolare che ricopre la cisti con pinza ossivora e frese da osso.
Si amplia la breccia ossea, si procede con scollamento e asportazione della sacca cistica intoto dal tessuto osseo circostante. Ci si avvale in tale manovra dell’uso di pinzetta emostatica e klemmer e, mantenendo una certa trazione, di cucchiai smussi e cucchiai di Lucash, procedendo con la massima cura a distaccare la cisti per non correre il rischio di lasciare insitu residui di tessuto epiteliale che potrebbero essere causa di recidiva.
12. Controllo clinico: simmetria del volto.
Alla rottura della parete cistica viene completamente aspirato il liquido cistico di colore giallo citrino a piccoli cristalli, indicativo di un processo piuttosto datato (Figura 6). Si procede qindi con regolarizzazione degli spigoli ossei residui e curettage chirurgico della cavità residua sino a essere certi che nessun residuo epiteliale sia rimasto adeso alla parete ossea. Infine, dopo ripetuti lavaggi con soluzione fisiologica e disinfettante chirurgico (Figura 7), chiusura del lembo suturando con seta 3/0 a punti staccati, iniziando dall’angolo del lembo (Figura 8). Il paziente è stato tenuto sotto terapia antibiotica, antinfiammatoria e sciacqui con collutorio di clorexidina 0,20% per 7 giorni (onde prevenire le sovrainfezioni e dominare il dolore post-operatorio) dopo di che sono stati rimossi i punti di sutura. Si programmavano controlli a distanza di tempo per valutare la corretta guarigione (progressiva neoformazione di tessuto osseo e assenza di recidive).
Il reperto chirurgico della lunghezza di 65 mm (Figura 9) veniva inviato in laboratorio per l’accertamento istologico che confermava il sospetto diagnostico di cisti radicolare.
Controllo clinico e conclusioni
Il primo controllo clinico viene effettuato dopo nove giorni per la rimozione dei punti di sutura. In seguito si richiama a controllo il paziente dopo circa tre mesi per la valutazione clinica finale: si nota il ritorno alla simmetria facciale (Figura 10) e la perfetta guarigione delle ferite chirurgiche e della mucosa (Figura 11).
Nessun sintomo clinico riferito o evidente. Possiamo quindi affermare che questo tipo di intervento risulta valido anche per cisti di queste dimensioni.
Non è apparso indispensabile apporre riempitivi ossei di alcun tipo. La terapia antibiotica antinfiammatoria e la clorexidina allo 0,20% sono state necessarie e sufficienti alla gestione del dolore e del rischio infettivo post-operatorio.
Corrispondenza Antonio Marsiglia
via Ponti Rossi, 188 - 80141 Napoli
• Antonio Marsiglia • Arianna Maglione • Salvatore Guadagni • Antonio Cafasso Dipartimento odontoiatria e chirurgia orale, Ospedale Ascalesi, Napoli
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Nell'ambito dell'odontoiatra conservativa e protesica, l'utilizzo di faccette estetiche è argomento controverso e di ampio dibattimento per le molteplici possibilità per completare la riabilitazione progettata. Non è infrequente che il paziente si presenti a colloquio con il clinico con un grado di informazione incompleto, inesatto, se non vera e propria confusione. Oggigiorno, i canali di informazione trasmettono un messaggio preciso su questa tematica: le faccette veneer sarebbero un artificio proprio dell'odontoiatra cosmetica; il loro scopo è migliorare, portare agli estremi il grado di armonia, di simmetria, il colore della regione frontale dell'arcata superiore, conferendo al sorriso un aspetto “hollywoodiano”.
In realtà, quella appena citata è la più recente tra le indicazioni; Calamia e Horn, nel 1983, furono tra i primi a descrivere questo genere di restauri, fornendo le seguenti indicazioni:
fratture coronali
gravi discromie (da tetracicline, fluorosi)
malformazioni (ad esempio, amelogenesi imperfetta).
Dal punto di vista realizzativo, potremo distinguere tra faccette dirette e indirette. Le prime verranno realizzate in poltrona dall'odontoiatra e richiedono un'accurata valutazione preoperatoria, esperienza e preparazione personale per quanto riguarda l'anatomia da ripristinare e l'aspetto realizzativo in sé, oltre ad un certo senso artistico nella scelta del colore. Le seconde, realizzate in laboratorio, permettono al clinico di approcciarsi al caso affidandosi meno alla propria abilità nella modellazione dei compositi e di avvalersi della consulenza dell'odontotecnico, con il quale comunicare, magari, attraverso del materiale fotografico. Questo, oltre ad assicurare un piacevole mantenimento e ottimizzazione dell'estetica, permette di gestire l'interfaccia con i tessuti molli, prevenendo sequele dannose come gengiviti o, peggio, recessioni.
Per quanto riguarda i materiali, distinguiamo tra faccette dentali in ceramica cementate e faccette dentali adesive in resine composite.
Entrambe le tecniche richiedono la preparazione dello smalto dentario e si configurano, quindi, come manovre invasive. Per questo, sono state introdotte anche le cosiddette no-prep veneer, faccette semplicemente applicate sul dente tramite tecnica adesiva. In ogni caso, alcuni protocolli di preparazione, volutamente concepiti come minimamente invasivi, garantiscono un risparmio della struttura dentaria, a fronte di un risultato esteticamente ineccepibile e, soprattutto, duraturo nel tempo.
L'allestimento di restauri veneer, dunque, viene oggi largamente accettato come pratica ricostruttiva patient-friendly, e rientra appieno nelle tematiche che verranno trattate, fra tre settimane, nel contesto di "Innovazione, sostenibilità e stili di vita", il congresso internazionale organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano. Seguendo la stessa logica di informazione e aggiornamento, che farà da collante e filo conduttore all'interno dell'evento, ci proponiamo di trattare il topic della settimana proponendo, in logica sequenzialità, una serie di articoli presenti in letteratura, che dovrebbero condurre il clinico dalla pianificazione alla realizzazione.
È quello di Eugenio Romeo, Docente di Malattie Odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Milano: in qualità di membro del comitato scientifico del congresso internazionale promosso da “Il Dentista Moderno”, spiega perché “Innovazione, sostenibilità e stili di vita” (titolo del convegno in programma il prossimo 3 luglio a Milano), pur essendo tre concetti apparentemente distanti tra loro, sono invece legati da un filo rosso: la salute orale del paziente. Un’idea perseguibile attraverso azioni concrete che devono poter essere accessibili a tutti i professionisti, come cercheranno di dimostrare i relatori di fama internazionale invitati a parlare di questi temi di grande attualità.
Una volta eseguita un'attenta osservazione dei rapporti e delle simmetrie facciali e analizzati i rapporti dento-labiali, bisogna focalizzarsi sugli elementi dentari; alcuni aspetti fondamentali per la costruzione del nuovo sorriso del paziente sono da ricercare proprio sulle caratteristiche intrinseche dei denti.
- Linea interincisale: raramente si riscontra una perfetta coincidenza tra la linea interincisale superiore e inferiore, piccole discrepanze, tuttavia, non sono percepite come antiestetiche.
- Tipologia dentale: a seconda della forma degli elementi, distingueremo tipologia dentale ovoidale,
triangolare,squadrata.
- Colore. Il colore degli elementi è generato da variabili delle seguenti caratteristiche:
tinta
croma
valore
traslucenza / opacità
caratterizzazioni
tessitura
Nella bocca del paziente tipo potremmo osservare che gli incisivi centrali superiori sono gli elementi dentari più chiari della bocca, che gli incisivi laterali hanno un colore molto simile ai centrali, ma hanno valori di croma leggermente diversi. I canini superiori e inferiori hanno un croma maggiore e risultano, quindi, più scuri degli incisivi, i premolari hanno un colore simile agli incisivi laterali. Il colore che noi percepiamo è un insieme di grado di saturazione della dentina e spessore dello smalto, grazie alla traslucenza che lo caratterizza.
- Tessitura: la tessitura è l’insieme delle caratterizzazioni morfologiche degli elementi. Distinguiamo una microtessitura piccoli solchi, soprattutto orizzontali, tipici del dente giovane e una
macrotessitura, insieme di lobi che scompongono la superficie vestibolare in concavità e convessità distinte.
Proporzioni auree: ideale proporzione che dovrebbe esistere tra dente e dente per ottenere un buon risultato estetico. Queste linee guida affermano che se l'incisivo laterale ha un valore di larghezza pari a 1,allora il valore dell'incisivo centrale è 1,618, mentre quello dei canini è di conseguenza 0,618. I singoli denti mostrano inclinazioni assiali mesiali progressive che aumentano distalmente lungo l'arcata.
Aree di contatto e angoli interincisali: gli angoli interincisali sono gli spazi che si evidenziano tra un dente e l'altro a livello dei bordi incisali degli elementi dentali anteriori. La loro ampiezza è determinata dalla posizione delle aree di contatto. L'ampiezza è crescente dal centrale al canino e si troveranno sempre più apicali dal centrale al canino
Inclinazione assiale: l'inclinazione assiale dei denti anteriori determina normalmente, rispetto alla linea mediana dentale, una convergenza coronale ed una divergenza apicale
Posizione e disposizione dentale: In una composizione dentale ideale i due incisivi laterali possono venire inclusi in due linee che congiungano, sia a livello cervicale che a livello coronale, incisivi centrali e canini
Tipi di aracata: squadrata: incisivi e canini sulla stessa retta. Arcata larga senza sovrapposizioni né rotazioni. Ovoidale: incisivi centrali e laterali e canini sono disposti su una retta curva. Assenti sovrapposizioni e rotazioni. Trapezoidale: elementi anteriori posizionati su una linea curva, sono frequenti sovrapposizioni e rotazioni.
Il prossimo 3 luglio presso l'hotel Marriott di Milano, durante il congresso de "Il dentista moderno", attraverso l'utilizzo del digital smile design verrà illustarato daChristian Coachman come analizzare la situazione del paziente, progettare l'iter e prevedere il risultato, per gestire al meglio un caso protesico. E' fondamentale conoscere i parametri e i canoni estetici per sfruttare al meglio i mezzi moderni che vengono messo a disposizione del clinico.
Dal prossimo 1 luglio, per effetto del recepimento della direttiva europea 2011/62/UE sui medicinali ad uso umano, anche in Italia sarà possibile vendere online i medicinali senza obbligo di prescrizione, dagli antidolorifici come l'aspirina agli antipiretici quali la tachipirina.
A vendere online i farmaci saranno farmacie e parafarmacie attraverso siti contrassegnati da un 'bollino di qualità', un logo rilasciato dal Ministero della Salute, che avrà funzione di garanzia per i cittadini che desidereranno avvalersi del servizio.
Si spera in questo modo di combattere il mercato dei siti illegali che in 7 casi su 10 vendono farmaci contraffatti e potenzialmente pericolosi.
Dal primo luglio, spiega Domenico Di Giorgio dell'Unità Prevenzione e Contrasto Contraffazione Medicinali dell'Agenzia italiana del farmaco (Aifa), è ''finalmente regolamentata la vendita online dei farmaci in Italia, in linea con quanto avviene già in altri Paesi, e le farmacie autorizzate alla vendita online saranno gestite da operatori già autorizzati alla vendita sul territorio in Italia. I loro siti riporteranno un logo specifico, con un link all'elenco delle farmacie autorizzate a vendere in Rete che sarà gestito dal Ministero della Salute''.
Proprio per garantire la sicurezza, sottolinea il direttore generale Aifa Luca Pani, l'Agenzia del farmaco ''farà controlli costanti e monitorerà la vendita in Rete nell'ambito del sistema nazionale antifalsificazione dei medicinali già in atto e che, ad oggi, ha portato alla chiusura di centinaia di siti illegali. (...) Il grande vantaggio per il cittadino sarà la praticità, oltre alla garanzia di poter ordinare farmaci che siano sicuri''.
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