La laurea in odontoiatria

2 Gen 2008

Una recente decisione del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana ha finalmente dato lustro e reso merito al più volte bistrattato e sottovalutato corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria, istituito con Legge n° 409 promulgata il 24 luglio 1985

Nel gennaio 2005 l’Associazione Italiana Odontoiatri, insieme ad alcuni professionisti personalmente e direttamente interessati alla questione, proponeva ricorso avverso una delibera (la n° 3825 del 4 novembre 2004) in forza della quale il Direttore Generale dell’ASL n° 6 aveva escluso dalla partecipazione a un concorso indetto per la copertura di due posti di dirigente odontoiatra del Servizio Sanitario Nazionale i laureati in odontoiatria e protesi dentaria, adeguandosi al parere del Consiglio di Stato che già si era pronunciato in merito alla insufficienza – per la copertura di posti lavorativi del S.S.N. a livello dirigenziale – della laurea in odontoiatria in assenza di relativa specializzazione. I ricorrenti, come ovvio, non condividevano tale decisione, adducendo violazioni a numerose normative di stato, una fra tutte quella istitutiva del corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria (L. 409/1985).

La decisione del Tribunale Amministrativo Regionale

Con l’impugnata sentenza (n° 473/2006) il T.A.R. rigettava il ricorso avanzato, confermando la necessità per il Consiglio di Stato di adeguarsi a una corretta interpretazione dell’art. 28 del D.P.R. 483/97, laddove prevedeva l’esistenza in capo ai candidati di requisiti specifici e ben specificati per l’ammissione al concorso per l’accesso al primo livello dirigenziale odontoiatra del Servizio Sanitario Nazionale, quali 1) la laurea in odontoiatria e protesi dentaria (nonché la laurea in medicina per i laureati in medicina e chirurgia legittimati all’esercizio della professione di odontoiatra) e 2) la specializzazione nella disciplina. Se da un lato, quindi, i ricorrenti sostenevano l’effetto assorbente della laurea in odontoiatria e protesi dentaria nei confronti dell’ulteriore requisito richiesto della specializzazione nella disciplina, dall’altro il Consiglio di Stato riteneva invece che la neonata laurea abilitasse sì allo svolgimento della professione ma non fosse requisito sufficiente per far acquisire il primo livello dirigenziale all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, per il cui accesso l’ordinamento aveva espressamente previsto non solo il possesso della laurea ma anche della specializzazione.

Detto principio – contenuto nell’art. 15 del D.Lgs. 502/92 e ripreso dall’art. 48 del D.P.R. 483/97 – era quindi ritenuto non derogabile, con conseguente incensurabilità della scelta operata. Il T.A.R. curava inoltre di elogiare il riordino della disciplina in campo medico-sanitario operato dal legislatore con il D.Lgs. 502/92 e basato su principi di managerialità ed efficienza.

Quanto alla normativa istitutiva del corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria, il Consiglio di Stato (il cui pensiero – si ricorda – era posto a fondamento della prima delibera impugnata) non ne ravvisava alcuna violazione o falsa applicazione, così come non rinveniva contrasti o contraddizioni delle direttive comunitarie suo tramite attuate, essendo stata la legge promulgata in epoca anteriore alla emanazione del Decreto Legislativo (1985 la prima, 1992 il secondo) e con delle finalità del tutto estranee a quelle del Decreto Legislativo citato. Il D. Lgs. 502/92 aveva, infatti, come scopo quello di inserire personale competente e più che qualificato direttamente ai vertici dirigenziali del Servizio Sanitario Nazionale, e tale ruolo non poteva essere conseguito con il possesso del semplice diploma di laurea ma solo grazie a una più approfondita conoscenza professionale, che non poteva essere acquisita se non con la specializzazione.

Il Tribunale Amministrativo regionale concludeva quindi per la legittimità del provvedimento contestato, ove non bastasse anche a causa dell’omessa impugnazione del bando di concorso là ove prevedeva specificamente il possesso sia della laurea che della specializzazione, e respingeva il ricorso.

La parte soccombente appellava allora la sopra riportata decisione deducendo nuovamente la violazione degli artt. 15 D.Lgs. 502/92, 28 D.P.R. 483/97 e 1 L. 409/85, oltre che la violazione delle Direttive comunitarie 78/686 CEE e 78/687 CEE emesse il 25 luglio 1978.

La decisione del Consiglio di Giustizia Amministrativa

L’appello veniva questa volta ritenuto fondato.

Richiamati l’art. 15, comma 7, del D.Lgs. n° 502/92 che prevedeva il possesso di un diploma di laurea corrispondente al profilo professionale per la partecipazione a un concorso pubblico per l’accesso al primo livello della dirigenza del ruolo sanitario e, più nello specifico, l’art. 28 del D.P.R. n° 483/1997 («Concorso per titoli ed esami per il primo livello dirigenziale odontoiatra – Requisiti specifici di ammissione: 1. I requisiti specifici di ammissione al concorso sono i seguenti: a) laurea in odontoiatria e protesi dentaria, nonché laurea in medicina per i laureati in medicina e chirurgia legittimati all’esercizio della professione di odontoiatra; b) specializzazione nella disciplina; c) iscrizione secondo le modalità indicate dalla legge 24 luglio 1985 n° 409, al rispettivo albo dell’ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando. …»), il Consiglio di Giustizia Amministrativa riteneva però dover essere interpretate le succitate norme in armonia con quelle dettate dal D.P.R. 135/80 e dalla L. 409/85 istitutiva – in attuazione della direttiva 78/686/CEE – della professione sanitaria di odontoiatra, che sanciva in termini di reciproca specialità il rapporto tra la professione medica e quella odontoiatrica, escludendo ogni fungibilità tra le due figure, cosicché non solo l’odontoiatra non avrebbe potuto svolgere la professione medica, ma neppure il medico generico avrebbe potuto svolgere la professione odontoiatrica, essendogli richiesto anche il possesso del diploma di specializzazione in odontoiatria ovvero dell’ulteriore laurea in odontoiatria.

Parte appellante sosteneva che l’art. 1 della L. 409/85 istituiva la professione sanitaria di odontoiatra quale «mestiere» esercitato da chi in possesso del diploma di laurea in odontoiatria e protesi dentaria e della relativa abilitazione all’esercizio professionale, conseguita a seguito del superamento di apposito esame di stato, nonché dai laureati in medicina e chirurgia con relativa abilitazione all’esercizio professionale. Ne desumeva quindi come l’odontoiatra fosse in realtà già titolare di una specializzazione in odontoiatria avendola conseguita unitamente al diploma di laurea con conseguente ed evidente contrasto della interpretazione seguita dalla ASL con le direttive comunitarie nn. 78/686 e 78/687 CEE. La tesi dell’appellante convinceva il Consiglio di Giustizia Amministrativa, che riteneva dover affrontare una interpretazione della normativa nazionale in maniera ovviamente sistematica. Tale interpretazione prevedeva che l’art. 1 della L. 409/85 dovesse essere coordinato con le altre norme sopra richiamate, con l’ovvia conseguenza di ritenere l’odontoiatra già titolare di una specializzazione in odontoiatria, conseguita unitamente al diploma di laurea.

Concludeva quindi, considerate anche le specifiche specializzazioni previste dalla legge del 1985, che per partecipare a un concorso pubblico per l’accesso al primo livello della dirigenza del ruolo sanitario non dovesse essere richiesto all’odontoiatra il possesso di una specifica specializzazione in odontoiatria là ove il concorso fosse stato bandito per l’area di odontoiatria, ove invece fosse stato indetto per la disciplina di ortodonzia o chirurgia orale la semplice laurea in odontoiatria non sarebbe stata sufficiente, in assenza della relativa specializzazione.

Splintaggio linguale dell’arcata inferiore per mezzo di composito rinforzato

Redazione

21 Dic 2007

• Davide Farronato
• Dino Re
• Giacomo Santoro

Università degli Studi di Milano
Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica Direttore Prof. F. Santoro
Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Insegnamento di Riabilitazione Orale III- Polo Centrale Titolare Prof. D. Re

Riassunto

Le contenzioni linguali, effettuate per mezzo di composito rinforzato, trovano elettiva applicazione nelle contenzioni estetiche post-ortodontiche e parodontali. Viene presentata una nuova metodica di impregnazione della fibra polietilenica finalizzata ad un aumento della modellabilità, della resistenza e del risultato estetico

Parole chiave: splintaggio, fibre di rinforzo, fibre polietileniche, ribbond, composito rinforzato, contenzione fissa, contenzione estetica, strutture prive di metallo, fibre impregnate

Summary

Lingual dental splinting, made by reinforced composite, represent the optimal treatment in post-ortho retaining and periodontal splinting. A new technique of fiber impregnation is presented. The aim is to achieve a friendly usage, higher durability and an optimal aesthetic result.

Key-words:splint, reinforcement fibers, polyethylene fibers, ribbond, reinforced composite, fixed contention, metal free structure, impregnated fiber

L’uso di composito rinforzato con fibre Ribbond® (figure 1-3) trova mutevole applicabilità in svariati quadri clinici conferendo al composito strutturale un’aumentata resistenza alla propagazione di microfratture, con un conseguente aumento della resistenza¹. Anche la durata nel tempo di una struttura sottoposta a carichi dimostra maggiore resistenza alla fatica^2,3,4, senza peraltro inficiare il risultato estetico. La massima elezione per tale metodica è data dalla creazione di contenzioni linguali intercanine dell’arcata mandibolare. Le finalità possono essere molteplici: contenzione post-ortodontica, stabilizzazione di denti traumatizzati o stabilizzazione di elementi dentali con ridotto supporto osseo⁵. A seconda della finalità, deve essere scelta la fibra corretta e un’adeguata tecnica di manipolazione dei compositi. La creazione di una contenzione linguale durevole e mimetica è un requisito che coinvolge l’attenta osservanza delle regole di adesione e dell’isolamento, nonché la personale esperienza del clinico nel maneggiare i compositi, facendo sì che tale metodica risulti operatore dipendente⁶. Di seguito verranno identificate le linee guida che, all’esperienza degli autori e all’analisi della letteratura, assicurano risultati predicibili e affidabili nella pratica quotidiana⁷. La metodica analizzata descrive, pertanto, la creazione di uno splintaggio linguale intercanino a carico dell’arcata inferiore in situazioni non compromesse da mancanza di elementi dentali, generosi diastemi e gravi malposizioni. La componente più innovativa è rappresentata dalla gestione dei compositi e dalla pre-impregnazione della fibra eseguita in situ dal clinico o dall’assistente opportunamente preparato.

Alternative terapeutiche

La metodica è proposta in alternativa a Maryland (figura 5) o splintaggi metallici (figura 4) in quanto tali soluzioni presentano vantaggi e svantaggi: l’elevatissima resistenza metallica di uno splintaggio maryland è spesso contrastata da un difficile monitoraggio dei distacchi, i quali, rapidamente, portano alla perdita di posizione degli elementi dentali (figura 4, elemento 31) e alla formazione di carie (figura 6). Inoltre, la componente metallica di tali strutture non permette la valutazione radiografica di infiltrazioni o carie occulte. Spesso, la porzione apicale dei manufatti raccoglie facilmente placca e tartaro, in quanto è di difficile detersione ed è frequente una risposta infiammatoria cronica dei tessuti molli peridentali, con formazione, nel tempo, di recessioni (figura 6).

Preparazione degli elementi

Gli elementi prescelti per lo splintaggio devono essere perfettamente puliti e devono presentare un tessuto parodontale sano. Vengono delicatamente irruvidite le superfici linguali dello smalto con una fresa Arkansas montata su micromotore o con una fresa football diamantata a grana media sotto abbondante irrigazione. Si procede alla pulizia e irruvidimento delle zone interdentali con una striscia abrasiva a grana medio-fine. La presenza di eventuali ricostruzioni in composito non rappresenta un limite alla metodica descritta a patto che le ricostruzioni vengano sabbiate per mezzo di microsabbiatrice con ossido di silicio, 50-80 µm, soprattutto se non recenti. La metodologia adesiva è quella del wet-bonding a tre passaggi sotto isolamento. L’isolamento si ottiene per mezzo di diga (figura 8) con stabilizzazione grazie a ganci sui premolari ed, eventualmente, fili di una composizione tale per cui non si leghino ai compositi. Per le contenzioni post-ortodontiche (figura 7) è suggerita la rimozione dell’arco senza togliere gli attacchi vestibolari, poiché possono aiutare al corretto posizionamento della diga. Se è presente una leggera ipertrofia gengivale o un’atipica anatomia dentale, che renda difficile il posizionamento della diga, può essere d’aiuto una legatura circonferenziale al colletto, sempre per mezzo di filo interdentale non bondabile. Si esegue una mordenzatura totale delle superfici dentali per 30 secondi con acido ortofosforico al 37% (figura 9) e, successivamente, si irriga abbondantemente per almeno un minuto, al fine di rimuovere al meglio i residui acidi e i prodotti dissolti. Si elimina l’acqua in eccesso mantenendo le superfici idratate e si disperde il primer lasciandolo agire per circa 20 secondi.

Si asciuga il primer in eccesso, sempre senza provocare disidratazione, e si distende un abbondante strato di bonding, avendo cura che bagni tutte le superfici isolate dalla diga e che si applichi una prolungata azione meccanica nell’aspersione per mezzo di microbrush. Tali manovre hanno due scopi: sollevare l’eventuale fango di mordenzatura e di lavorazione includendolo nella resina e promuovere la bagnabilità del substrato favorendo l’adesione. È importante ricordare che l’illuminazione del campo deve risultare moderata per aumentare i tempi di lavorabilità delle resine fotoindurenti. Si asporta il bonding in eccesso con la pistola dell’aria, l’aspiratore o con il microbrush asciutto e senza ancora mordenzare si distende un sottilissimo strato di composito flow, di colore simile agli elementi dentali, affinché bagni tutte le superfici e si insinui soprattutto nelle zone interprossimali dei denti da splintare. Si prende un filo interdentale resistente, non cerato, che non risulti bondabile e si tagliano tanti fili quanti sono gli spazi interprossimali, con lunghezze intorno a 20 cm, e si uniscono tra loro per uno dei due capi con un nodo che non permetta scorrimenti. Si posizionano i fili nelle zone interprossimali (figura 10) con il nodo dal versante vestibolare e i capi liberi da quello linguale.

La resina sui denti deve essere ancora lavorabile e con microbrush asciutti si asportano tutte le eccedenze, facendo sì che le superfici risultino bagnate di resina e che le zone interdentali siano unite senza deteriorare l’estetica vestibolare. Si procede alla prima polimerizzazione di almeno 20 secondi per superficie esposta linguale, vestibolare e soprattutto nelle zone interprossimali (i tempi sono fortemente dipendenti dalla potenza e dallo spettro della lampada utilizzata). Si esegue la misurazione della lunghezza della fibra per mezzo di una striscia di carta stagnola piombata (figura 11) che ben si adatta alle festonature linguali degli elementi dentali: essa deve essere adagiata all’altezza dei punti di contatto. Ora si sceglie il composito riempito più adatto al colore degli elementi dentali e si disperde uno strato sottilissimo sulla superficie linguale degli elementi da splintare aiutandosi con spatole e pennelli concedendo un sufficiente lasso di tempo affinché la tensione superficiale del composito bagni bene il substrato. È buon suggerimento anche quello di posizionare un’unica massa stendendola senza frammentarla: questo permette di contenere in maniera più controllata gli spessori e di esporre una minore superficie del composito all’ossigeno dell’aria, favorendo pertanto il fattore di conversione finale.

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Scelta dello spessore della fibra

Le dimensioni della fibra vengono scelte in base a un ponderato compromesso tra resistenza richiesta e spazio utile. In un paziente che necessita una contenzione post-ortodontica con parodonto sano, offrono sufficiente resistenza fibre da 1 o 2 mm di altezza⁶. Di fronte a casi parodontali con gengiva riposizionata 2-3 mm apicalmente alla giunzione amelocementizia e con elementi a mobilità 2, siamo costretti a utilizzare una fibra di 3-4 mm di altezza e un’aumentata quantità di resina composita. Stà al corretto studio del caso la scelta ideale. Ovviamente, all’aumentare della dimensione della fibra, aumenterà anche il discomfort del paziente, ma anche la resistenza meccanica e la durata nel tempo.

Preparazione della fibra preimpregnata

Si taglia la corretta lunghezza di fibra con l’apposito tronchese, al fine di evitare sfilacciature, e si maneggia la fibra solo per mezzo di pinzette pulite (figure 12 e 13). Si immerge il segmento preparato nel bonding, finché le fibre non assumono una colorazione trasparente e omogenea: segnale che la fibra è completamente bagnata dalla resina liquida⁸. Si eliminano gli eccessi di bonding dalla fibra con azione meccanica di spremitura aiutandosi con una spatola metallica e si distende sulla sua superficie del composito flow del colore precedentemente scelto eseguendo una discreta azione meccanica. Tutte le manovre eseguite sulla fibra devono rispettare i margini tagliati per non incorrere in sfrangiature, che risulterebbero difficili da gestire. Si asportano nuovamente gli eccessi di flow e si prende una sufficiente quantità di composito riempito, a temperatura ambiente o meglio ancora riscaldato a 70 °C, e lo si distende sulla superficie della fibra. Aiutandosi con il dito bagnato di resina fluida e premendo molto forte si schiaccia la resina composita tra ordito e trama della tessitura della fibra. Si ripete l’operazione sull’altro lato della fibra. Questo trattamento non solo bagnerà la fibra di resina, ma riempirà, inoltre, gli interstizi del tessuto con resina composita rendendo la struttura combinata resina composita-ribbond più solidale e resistente. Per immaginare cosa accade eseguendo questa operazione basti pensare all’armatura delle colonne di cemento armato: senza la pre-impregnazione il cemento è solo superficiale al gruppo di tondini d’acciaio, tra i quali risiede un materiale fragile, con l’impregnazione il cemento ingloba nelle tre dimensioni dello spazio i tondini di rinforzo sostituendo il materiale fragile; nel caso specifico le fibre ribbond saranno circondate in buona quantità da composito riempito resistente anziché bonding, decisamente più fragile. Inoltre, la fibra così approntata è semplicissima da posizionare poiché si «attacca» alle superfici dentali opportunamente preparate e ne permette una modellazione assolutamente anatomica.

Applicazione della fibra ribbond

La fibra, preparata come sopra descritto, si appoggia al composito, non ancora polimerizzato, delle superfici linguali dei denti. Si sollevano i capi liberi del filo ribattendoli verso buccale (figura 14). Mettendo in trazione i fili ben posizionati, la fibra si modellerà perfettamente alla festonatura degli elementi dentali. Si facilita, inoltre, l’aderenza della fibra premendola contro le superfici dentali con gli strumenti dei modellazione dei compositi eliminando tutto il composito che è possibile rimuovere. Si controlla che la fibra decorra all’altezza dei punti di contatto, laddove possibile, rimanendo almeno ad 1 mm dal margine incisale dentale. Si esegue la seconda polimerizzazione per mezzo di trans-illuminazione (10-20 secondi per dente) dal versante vestibolare premendo lingualmente la fibra contro i denti col dito inumidito di bonding o con una placca in silicone morbida opportunamente sagomata (figure 15 e 16). Si completa la polimerizzazione sul versante linguale e si eliminano i fili (facendoli scorrere) e gli eventuali eccessi di composito con una fresa diamantata senza irrigazione e senza toccare la superficie smaltea. Qualora venissero eseguiti ritocchi è necessario bagnare con bonding le superfici rimodellate al fine di rimuovere polveri di composito e promuovere l’adesione con il composito sottostante. Si preleva del composito di colore adeguato per eseguire l’ultimo strato di copertura della fibra (a tal fine si può riutilizzare il composito rimosso dalle eccedenze). La copertura deve essere sufficientemente sottile da permettere limitati ingombri linguali del manufatto e deve coprire perfettamente la fibra in tutta la sua estensione riproducendo curve morbide senza scalini o zone taglienti. Essa deve rispettare la naturale festonatura linguale dei denti. Sfruttando la tensione superficiale dei compositi caldi aiuta a ottenere superfici lisce e regolari, al fine di dover eseguire il minimo ritocco possibile dopo la polimerizzazione. Si esegue quindi la terza e ultima polimerizzazione (40 secondi per superficie) ultimandola con un isolante (per esempio, glicerolo o glicerina liquida). Si rimuove la diga tagliando le zone interprossimali.

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Rifinitura

La rifinitura deve essere eseguita nella misura minore possibile e non deve assolutamente esporre alcuna fibra immersa. Deve essere verificata la corretta occlusione di contatto sfiorante dei bordi incisali e delle guide canine con apposite cartine d’articolazione. La festonatura deve essere anatomica e deve permettere una perfetta igiene orale per mezzo di spazzolino e superfloss o scovolini sagomati. Le superfici del composito devono essere lucide e senza scalini⁹ (figure 17 e 18); vestibolarmente deve essere eliminata ogni traccia di composito. Le frese più utili sono gommini diamantati di varia misura e fresa diamantata fine a fiamma per i piccoli ritocchi incisali e nelle zone interprossimali; per la lucidatura è consigliabile uno spazzolino diamantato e feltro associato a paste diamantate da 1 µm. In caso di esposizione accidentale di una parte della fibra è sufficiente sabbiare la zona di composito e fibra, decontaminare con una mordenzatura e ripristinare la parte mancante seguendo le regole di adesione dei compositi.

Istruzioni per il paziente

I pazienti avvertiranno un aumento di volume linguale che, nonostante si aggiri sui 0,6 mm, viene prontamente notato dalla lingua, ma anche rapidamente dimenticato⁵ (in 24/48 ore). La contenzione linguale determina anche una sensazione di unione tra i denti splintati e, dato che le forze occlusali vengono distribuite su tutti gli elementi spintati, il paziente deve «tarare» la pressione della zona incisale poiché potrebbe essere inavvertitamente eccessiva. Inoltre, chi ha ricevuto una contenzione linguale non deve «cedere» alla sensazione di estrema stabilità e resistenza dentale che ne deriva, pertanto non deve mordere con forza sostanze troppo dure (come torrone, pane secco, nocciole ecc.). L’igiene deve essere eccellente e il filo deve essere passato giornalmente, pena gengivite con aumento di volume delle papille e formazione di depositi di tartaro che impediscono il passaggio di fili o scovolini. Le sedute di igiene professionale e, ancor più, i controlli devono essere eseguiti regolarmente e si istruisce il paziente che se avverte con la lingua una scheggiatura o nota una frattura deve immediatamente farlo presente affinché si possa riparare il composito prima di un cedimento strutturale del manufatto.

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Conclusioni

La metodica di splintaggio descritta è assolutamente conservativa e totalmente reversibile¹⁰. L’impatto estetico del paziente rimane invariato, classificando tale riabilitazione come la più estetica delle metodiche proposte in letteratura, in quanto non diminuisce valore e traslucenza degli elementi dentali¹¹. La resistenza e la mantenibilità sono compatibili con risultati positivi a lungo termine¹². La metodica si presenta in linea con la moda delle riabilitazioni metal-free non generando sensazioni sgradevoli al contatto con altri metalli¹³. Un qualsiasi danneggiamento della struttura può essere immediatamente risistemato con del nuovo composito, seguendo le regole d’adesione precedentemente descritte¹⁴. Se il clinico ha soddisfatto tutti i requisiti precedentemente descritti, il paziente riscontra grande comfort e non presenta difficoltà al mantenimento¹⁵. Alla luce di queste considerazioni la metodica sembra rappresentare, paragonata alle alternative proposte in letteratura, il gold-standard degli splintaggi linguali intercanini dell’arcata inferiore.

Corrispondenza
Davide Farronato, Istituti clinici di perfezionamento, V. della Commenda 10, 20122 Milano, Tel: 0257992545, e-mail: Davide.Farronato@unimi.it

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Concentrazioni batteriche nell’acqua dei riuniti odontoiatrici: valutazione delle possibilità di controllo offerte da un protocollo di decontaminazione a base di differenti concentrazioni di perossido di idrogeno

Redazione

20 Dic 2007

OLYMPUS DIGITAL CAMERA — 1. Ciclo Bioster.

• Marcello Maddalone*
• Marcos Maggiani*
• Simone Bramati**
• Giuseppe Giltri**
• Susanna Del Nero***
• Marco Baldoni*

* Università degli Studi Milano Bicocca, Clinica Odontoiatrica, direttore prof. Marco Baldoni
** Ospedale S. Gerardo Monza, Laboratorio di Microbiologia
*** CEFLA Dental Group

Riassunto

In diversi lavori presenti in letteratura, è stato evidenziato che l’acqua in circolo
nei riuniti odontoiatrici può raggiungere una concentrazione batterica di gran lunga superiore a quella consentita per legge nell’acqua potabile. Le ragioni ritenute responsabili di questo fenomeno sono la contaminazione diretta dei circuiti idrici da parte di batteri provenienti dalla rete dell’acqua potabile o aspirati, per reflusso o capillarità, dalla superficie esterna della testina dei manipoli. Lo scopo di questo lavoro è di valutare, con analisi microbiologiche in vivo, le capacità di controllo della contaminazione batterica delle linee idriche dei riuniti odontoiatrici offerte da un sistema combinato basato su cicli periodici di disinfezione e immissione in continuo di perossido di idrogeno a 300 e 600 ppm all’interno delle linee idriche. I risultati ottenuti hanno evidenziato che il sistema adottato consente - con una concentrazione di 600 ppm di perossido di idrogeno erogato in continuo nei circuiti idrici del riunito testato, combinata con un ciclo di disinfezione quotidiano - di portare la carica batterica contaminante al di sotto della soglia di rilevabilità dei test culturali microbiologici adottati.

Parole chiave: perossido di idrogeno, sistemi di disinfezione, riuniti odontoiatrici

Summary

Bacterials counts in dental chair water lines: evaluation of the possibilities offered by decontamination protocol based on different concentrations of hydrogen peroxid Different papers showed that bacterial contamination of dental unit waterlines can reach much higher concentrations than allowed for potable water, according to European Community Standards. Reasons for that are recognized in direct contamination from bacteria present in potable water that supplies dental units or aspirated from the outer surface of dental handpieces. Data obtained show that a daily disinfection cycle in combination with concentrations of 600 ppm of hydrogen peroxide continuously supplied in dental unit waterlines allowed to reduce bacterial contamination under the level of sensitivity of the adopted microbiological assay.

Key words: hydrogen peroxide, dental units, disinfection systems

È noto a tutti come la salute del cavo orale sia in stretto rapporto con il benessere generale ed è stato anche dimostrato come alcuni operatori odontoiatrici presentassero un’alterazione della flora batterica nasale, con colonizzazione di batteri congruenti con quelle trovate nei loro riuniti¹. Nonostante questo, persiste in tanti operatori odontoiatrici l’idea, sbagliata, che la qualità dell’acqua in entrata al riunito sia uguale a quella in uscita e, di conseguenza, si tende a concentrarsi sulla sterilizzazione di tutto il materiale utilizzato per le diverse pratiche odontoiatriche, trascurando il fatto che, di routine, si immettono nel cavo orale dei pazienti quantità rilevanti di batteri contenuti nell’acqua². Infatti, l’acqua di rete con una carica batterica bassa, conforme alle norme in vigore per l’acqua potabile, passando attraverso i tubi interni del riunito si contamina con il biofilm e, in uscita, si possono riscontrare³ risultati variabili da centinaia a milioni di CFU/ml. Si consideri, poi, che la maggior parte dei batteri che formano il biofilm contenuto nel sistema idrico del riunito odontoiatrico derivano dall’acqua e, comunemente, non rappresentano un rischio elevato per pazienti immunocompetenti, ma lo stesso non può dirsi per pazienti immunodepressi⁴.

Questi pazienti, così come gli operatori, possono ingerire l’acqua o inalare l’aerosol formatosi durante le manovre odontoiatriche, anche se non esiste un’evidenza scientifica che abbia sufficientemente dimostrato che questo possa provocare direttamente una malattia, è chiaro che le caratteristiche dell’acqua degli spray utilizzati per il raffreddamento degli strumenti rotanti debbano comunque rispettare gli standard minimi richiesti dalla Comunità Europea e, possibilmente, raggiungere requisiti di qualità anche superiori, comprimendo la carica batterica identificabile dall’acqua in uscita al riunito a livelli non rilevabili^3-5. Nel 1963, Blake ha per primo descritto la contaminazione batterica dei sistemi idrici dei riuniti odontoiatrici^2,6, ma soltanto recentemente è diventato un argomento di attenzione generale, soprattutto in seguito alla pubblicazione di rapporti che riferivano della contaminazione dei riuniti odontoiatrici e della possibilità di contrarre infezioni nel corso di procedure che si svolgono di routine nello studio odontoiatrico. Negli Stati Uniti hanno avuto moltissima risonanza due casi di contenzioso riguardanti la presunta infezione crociata derivante dall’acqua dei riuniti odontoiatrici. Entrambe le cause sono state risolte fuori dai tribunali, ma con un’ampia ripercussione nell’opinione pubblica⁷, tale da determinare comunque una forte sensibilizzazione a proposito di questa tematica utile ai fini di un miglioramento dell’igiene pubblica. La qualità dell’acqua erogata da un riunito odontoiatrico dipende essenzialmente da due fattori:

• presenza del biofilm all’interno dei tubi;

• qualità dell’acqua in entrata.

Formazione del biofilm

Nonostante la qualità dell’acqua in entrata rispetti gli standard della Comunità Europea per l’acqua potabile, la presenza del biofilm, che funge da serbatoio di batteri^8,9, provoca sempre la contaminazione dell’acqua in uscita². Il biofilm e i batteri che lo compongono si trovano ovunque in natura, dove un liquido entra in contatto con una superficie dura. In ambiente acquoso, i nutrienti sono più abbondanti vicino a superfici solide, di conseguenza, i batteri tendono ad aderire alle superfici come strategia di sopravvivenza. Il biofilm può essere definito come: “una comunità strutturata di cellule batteriche incluse in una matrice polimerica di produzione autoctona e aderente a una superficie inerte o tissutale”⁸. La colonizzazione dei circuiti idrici dei riuniti odontoiatrici avviene tramite la contaminazione già presente nell’acqua di rete (seppur minima) o anche tramite l’aspirazione dei fluidi orali dagli strumenti dinamici che funzionano con l’aria o l’acqua, quando le valvole anti-aspirazione non funzionano correttamente. Recenti studi dimostrano, tuttavia, che essa si verifica anche quando queste valvole funzionano o il riunito è dotato di un sistema idrico separato che lavora con acqua sterile^2,4. Altra eventuale causa d’infezioni crociate è la qualità dell’aria.

L’aria può essere contaminata a causa del sistema d’aria compressa utilizzato o dall’acqua del riunito nei punti dove questi entrano in contatto. Questo tipo di trasmissione viene normalmente trascurato, nonostante sembri che si verifichi più spesso di quanto si creda³. Per attuare la disinfezione e, di conseguenza, raggiungere gli standard di erogazione, l’acqua di rete pubblica viene trattata con il cloro. Il residuo di cloro che rimane nell’acqua distribuita tramite la rete pubblica non è sufficiente a bloccare la crescita dei batteri rimasti nell’acqua e, tanto meno, a eliminare i batteri aspirati dalla cavità orale². In letteratura, è stato descritto come, indipendentemente dal fatto che ci sia o meno circolazione d’acqua, dopo qualche settimana di contatto con una superficie si verifichi sempre e comunque la formazione di biofilm. In più, indipendentemente dalla fonte di acqua in entrata, in un determinato riunito odontoiatrico la formazione del biofilm si verificherà anche se nessun paziente viene trattato su quel riunito².

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Qualità dell’acqua

Non esistono linee guida proposte dalla Comunità Europea concernenti le caratteristiche dell’acqua in uscita dai riuniti odontoiatrici; di conseguenza, sarebbe importante per la salute pubblica che la CE stabilisse regole certe circa la qualità dell’acqua e, soprattutto, sui controlli da effettuare sui riuniti odontoiatrici⁹. Dal 1994, esistono, invece, delle linee guida della CE per l’acqua potabile, che stabiliscono come la concentrazione batterica non debba superare i 100 CFU/ml^4,9,16. Negli Stati Uniti, l’ADA aveva stabilito, per l’anno 2000, che l’acqua in uscita dai riuniti odontoiatrici dovesse presentare una concentrazione batterica inferiore a 200 CFU/ml^4,5. L’ADA, a luglio del 2004, ha unificato il criterio a quello dei CDC (Center for Disease Control) e dell’EPA (Environmental Protection Agency) per l’acqua potabile, stabilendo il limite massimo in 500 CFU/ml^10,17. Studi sulla contaminazione dei riuniti odontoiatrici dimostrano la presenza, nell’acqua in uscita, di batteri ambientali, quindi non patogeni, ma anche di batteri tipici del cavo orale^3,9. Tra questi si includono Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., batteri patogeni opportunistici come Pseudomonas, Moraxella, Klebsiella che sono stati ritrovati nell’acqua dei riuniti odontoiatrici^7,18.

Fattori come l’età e il tipo di circuito idrico del riunito si crede che possano influenzare lo sviluppo e l’aumento della contaminazione batterica⁹. I riuniti odontoiatrici di nuova generazione presentano circuiti idrici studiati per ridurre o addirittura risolvere tale problema. La conversione dei vecchi riuniti odontoiatrici può rappresentare un costo particolarmente oneroso e, di conseguenza, la ricerca dovrebbe indirizzarsi sulle tecniche e sui prodotti in grado di ridurre la carica batterica a meno di 100 CFU anche nei riuniti odontoiatrici di vecchia generazione che non dispongono di sistemi automatizzati per questo fine⁶. Si è visto, inoltre, che i circuiti idrici chiusi, che utilizzano acqua distillata senza l’aggiunta di disinfettanti, non rispettano comunque le norme dell’ADA, perché la carica batterica rimane elevata e si verifica comunque la formazione di biofilm⁶ e, pertanto, un sistema di disinfezione dell’acqua dei riuniti odontoiatrici deve comunque essere previsto per ridurre la carica batterica a concentrazioni accettabili. Per combattere la proliferazione batterica e la formazione di biofilm è possibile intervenire, teoricamente, in tre modi:

• sostituzione dei tubi;

• prevenzione della fase di adesione batterica (fase reversibile);

• eliminazione dei batteri dall’acqua.

La sostituzione dei tubi di vario diametro in cui circola l’acqua dei riuniti non rappresenta, di per sé, una soluzione definitiva, in quanto non sarebbe possibile sostituire tutti i componenti e, di conseguenza, non sarebbe possibile decontaminare compiutamente il riunito odontoiatrico. Quindi, non rimane che lavorare sull’adesione e la proliferazione batterica⁸.

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Disinfezione del riunito odontoiatrico

Negli ultimi anni, diversi lavori sulla disinfezione dei riuniti odontoiatrici sono stati proposti utilizzando diversi sistemi di disinfezione e diversi prodotti (tabella 1). Come si può evincere dai dati di letteratura espressi in tabella 1, gran parte dei lavori si sono concentrati su sistemi di disinfezione basati sull’utilizzo di perossidi di idrogeno, in varie formulazioni commerciali e differenti sistemi di erogazione. I tempi di analisi sono sempre stati limitati, eccetto in un caso in cui la sperimentazione si è prolungata per circa un anno.

Proprietà disinfettanti del perossido di idrogeno

Quando il perossido di idrogeno al 3% viene a contatto con tessuti viventi, le catalasi e le perossidasi presenti ne inducono la decomposizione e successivamente si verifica una rapida scomparsa dell’effetto battericida. Ne deriva la difficoltà nel definire il potere antisettico del perossido di idrogeno, che è da considerarsi un prodotto ad azione blanda, ma che rende l’ambiente inadatto alla crescita di batteri anaerobi. Il potere di detersione delle molecole di ossigeno gassoso favorisce il distacco di tessuti necrotici e di ammassi di batteri. Usato a concentrazioni superiori al 3% su superfici inerti e libere da inattivanti della catalasi e perossidasi si verifica un’azione battericida, attiva in tempi brevi su anaerobi Gram-, compreso Pseudomonas aeruginosa, Gram+ e su funghi, mentre nei confronti di alcuni virus è attivo, ma con un’azione più lenta. Per ottenere un effetto sporicida sono consigliate concentrazioni tra 6 e 30%²².

L’ossigeno, liberato dal perossido di idrogeno, e la stessa molecola di perossido sono ossidanti a lenta azione; l’effetto battericida del prodotto sarebbe mediato dal radicale –OH. Il radicale idrossilico presenta un’elevata reattività con effetto ossidativo su membrane lipidiche, DNA e altri componenti essenziali dei microrganismi. Le soluzioni di perossido di idrogeno si decompongono a contatto con sostanze organiche ossidabili; questa decomposizione è poi favorita anche dal calore. Gli effetti indesiderati dell’azione topica sono solo leggermente lesivi sui tessuti. In alte concentrazioni è caustica per cute e mucose. Un impiego continuato nell’igiene del cavo orale può provocare ipertrofia delle papille linguali, ma una soluzione di perossido di idrogeno al 3% in tre-otto parti d’acqua può essere tranquillamente utilizzato come collutorio o gargarismo¹¹.

Obiettivi della ricerca

Il presente lavoro si propone di testare l’efficacia, durante la routine clinica, di due sistemi di disinfezione dell’acqua dei riuniti accoppiati e di semplice utilizzo verificando:

• l’efficacia del sistema automatico di disinfezione per portare la qualità dell’acqua in uscita a norma con le linee guida CE per l’acqua potabile;

• l’ottimale frequenza dei cicli e la percentuale di disinfettante utile a ridurre la rilevazione di CFU/ml entro i limiti di tollerabilità.

Materiali e metodi

Presso la Clinica Odontoiatrica dell’Ospedale San Gerardo di Monza è stato installato un riunito odontoiatrico messo a disposizione da Cefla Dental Group appositamente per realizzare la ricerca. Il riunito era dotato di dei sistemi di disinfezione Bioster e WHE (Water Hygienisation Equipment) (figura 1). La poltrona test, utilizzata nella ricerca, è una Anthos A7 Plus Continental con i sistemi di disinfezione sopraccitati (figura 2). Per evitare la retrocontaminazione provocata dall’aspirazione di liquidi dalla cavità orale, questo riunito è dotato di un sistema che blocca il flusso d’acqua dello strumento quando si interrompe l’utilizzo e invia un flusso d’aria per togliere le gocce di acqua residua presenti sulla testa del manipolo²². La poltrona è collegata all’acqua di rete pubblica tramite un filtro a membrane. L’acqua filtrata raggiunge direttamente la bacinella e il sistema di lavaggio cannule dell’aspirazione. La poltrona è stata utilizzata per la routine clinica senza l’applicazione di nessun ciclo per tre mesi prima dell’inizio del test. Come disinfettante per i circuiti idrici è stato utilizzato il perossido di idrogeno al 3%.

La poltrona controllo, una Anthos A5, è stata utilizzata normalmente per molteplici trattamenti odontoiatrici cinque giorni a settimana per sei o sette ore al giorno, esattamente come la poltrona test. Non è stato realizzato nessun trattamento di disinfezione su questa poltrona (figura 3). La poltrona controllo e la poltrona test sono state messe in funzione nello stesso periodo e collegate alla stessa rete idrica. Il bicchiere, la siringa assistente e gli strumenti sulla tavoletta del medico sono alimentati da un sistema di disinfezione in continuo (WHE) che, attraverso una miscela di perossido d’idrogeno, produce un effetto batteriostatico nei circuiti idrici del riunito. Il ciclo di disinfezione (Bioster) utilizza il perossido di idrogeno al 3% per la disinfezione dei tubi. Il ciclo prevede la selezione delle linee idriche da disinfettare come l’acqua del bicchiere, la siringa assistente e tutti gli strumenti della tavoletta del medico. Il sistema, una volta selezionato il tempo, procede in automatico a realizzare le seguenti operazioni:

• svuotamento di tutte le linee idriche selezionate per la disinfezione utilizzando aria compressa;

• riempimento delle stesse linee con perossido d’idrogeno;

• permanenza del disinfettante per il tempo selezionato;

• svuotamento dei circuiti;

• lavaggio delle tubature con acqua di rete.

Prima di iniziare la sperimentazione, il riunito test è stato decontaminato con una serie ravvicinata di cicli di disinfezione e con l’attivazione del sistema WHE per una settimana. La valutazione del sistema di autodisinfezione è stata divisa in due fasi ripetendo sempre lo stesso schema sperimentale. La prima fase è stata compiuta con una concentrazione di perossido d’idrogeno per il sistema WHE di 600 ppm, e la seconda fase con 300 ppm. Il protocollo prevedeva la realizzazione dei cicli di disinfezione dopo ogni giornata di lavoro, con un tempo di contatto del disinfettante con le tubature di 6 minuti e il prelievo dei campioni d’acqua una volta a settimana. La possibilità di effettuare il ciclo di disinfezione tutti i giorni è favorita dal relativo impegno richiesto da parte dell’operatore. Gli step automatici di svuotamento, riempimento con il disinfettante, svuotamento e risciacquo dei tubi durano circa otto o nove minuti; se a questo si somma il tempo di permanenza scelto, corrispondente a sei minuti, si ottiene come risultato un tempo totale di circa quindici minuti.

A questo va addizionato il tempo necessario per l’avvio del programma Bioster, il tempo necessario a posizionare gli strumenti nell’apposito recipiente e riposizionarli alla fine del ciclo che può essere, in totale, di circa 2 o 3 minuti; è solo quest’ultimo il tempo effettivo durante il quale l’operatore è direttamente impegnato nella realizzazione del ciclo, in quanto nel restante periodo il processo prosegue in modo autonomo. I campioni d’acqua dei circuiti idrici sono stati prelevati in provette sterili e portati al laboratorio di microbiologia dell’Ospedale San Gerardo immediatamente dopo il prelievo. L’analisi dei campioni è stato eseguito sui seguenti terreni di coltura¹²:

TRYPTIC SOY BLOOD AGAR BASE (TSA)

Piastra incubata a venti e a trentasei gradi centigradi per 5 giorni. Terreno di base con l’aggiunta di sangue animale adatto alla coltivazione dei microrganismi patogeni più comuni.

Formula:

Triptone 14,5 g/l

Peptone di soia 5,0 g/l

Sodio cloruro 5,0 g/l

Agar 14,0 g/l

Fattori di crescita 1,5 g/l

CHOCOLATE AGAR ENRICHED (Cioc)

Piastra incubata a trentasei gradi centigradi per 5 giorni in atmosfera al 5% di CO². Terreno d’uso generale per la coltivazione di microrganismi esigenti.

Formula:

GC Medium Base 1000 ml

Sangue defibrinato sterile di cavallo 70 ml

Biovitex 10 ml

GC Medium Base:

Pepetocomplex 15,0 g/l

Amido 1,0 g/l

Potassio fosfato bibasico 4,0 g/l

Potassio fosfato monobasico 1,0 g/l

Sodio cloruro 5,0 g/l

Agar 12,0 g/l

SCHAEDLER BLOOD
AGAR (SCH)

Piastra con emina vitamina K1 e sangue di montone per l’isolamento degli anaerobi incubata in anaerobiosi a trentasei gradi centigradi per 5 giorni.

Formula:

Schaedler Agar 1000 ml

Sangue defibrinato di montone 50 ml

Vitamina K1 10 ml

Schaedler Agar:

Tryptic Soy Broth 10,00 g/l

Triptone 5,00 g/l

Estratto di lievito 5,00 g/l

Glucosio 5,00 g/l

L-Cisteina HCL 0,40 g/l

Emina 0,01 g/l

Tampone Tris 0,75 g/l

Agar 13,50 g/l

Risultati

Fase 1 (WHE a 600 ppm) Durante la prima settimana l’effettuazione di cicli di disinfezione più ravvicinati si è dimostrata efficace nel ridurre la carica batterica dell’acqua del riunito. La carica batterica totale dei circuiti idrici si è subito ridotta a meno di 10 CFU/ml nei primi cicli e si è mantenuta tale per tutto il periodo della sperimentazione (tabella 2 e figura 3). Dopo la prima settimana i cicli di disinfezione sono stati realizzati solo a fine giornata secondo il protocollo stabilito con risultati che rispettano le linee guida sia della Comunità Europea per l’acqua potabile sia dell’ADA per l’acqua erogata dai riuniti odontoiatrici.

Fase 2 (WHE a 300ppm) Il primo prelievo ha prodotto un risultato paragonabile a quelli della Fase 1 con una carica batterica minore di 10 CFU/ml. I risultati successivi hanno mostrato un’evidente tendenza all’aumento della carica batterica (tabella 3 e figura 4).

Fase 3 A questo punto, il sistema WHE è stato tarato di nuovo a 600 ppm e, in due settimane, i risultati sono tornati a meno di 10 CFU/ml (tabella 4 e figura 5).

Acqua di rete

Per verificare la qualità del acqua in entrata al riunito odontoiatrico è stato prelevato un campione dell’acqua di rete per rilevare la carica batterica. Il risultato evidenzia una carica media lievemente superiore alle linee guida della CE per l’acqua potabile, ma accettabile per il periodo estivo (tabella 5).

Poltrona controllo

La carica batterica media dell’acqua in uscita dal riunito odontoiatrico di controllo risulta molto elevata. In questa poltrona non è stato effettuato alcun tipo di trattamento di disinfezione ed è alimentato dalla stessa acqua di rete che alimenta la poltrona test (tabella 6).

Discussione

Dalla disamina della letteratura internazionale sull’argomento, è noto che i cicli di disinfezione devono essere realizzati tutti i giorni, per riuscire a mantenere nel tempo una carica batterica bassa¹³. La scelta di effettuare i cicli dopo ogni giornata di lavoro e per un tempo ridotto di contatto con il disinfettante (il range, previsto dal sistema Bioster, va da minimo 5 minuti a un massimo di 30 minuti) è stata motivata dalla revisione della letteratura internazionale sull’argomento. In quasi tutti i lavori selezionati, infatti, i disinfettanti erano capaci di portare la carica batterica dell’acqua del riunito entro i valori proposti dall’ADA, ma tanti fallivano nell’inibizione della crescita del biofilm. È stato ipotizzato, infatti, che se il sistema di disinfezione continuo WHE con effetto batteriostatico nell’acqua manteneva la carica batterica a bassi livelli e se il ciclo di disinfezione Bioster con effetto battericida eliminava dopo ogni giornata lavorativa la maggior parte di biofilm in formazione (dato che una volta che si stabilizza e si organizza nei tubi è molto più difficile da rimuovere) la quantità di biofilm nei tubi sarebbe stata ridotta e la qualità dell’acqua si sarebbe mantenuta nel tempo. I riuniti odontoiatrici di vecchia generazione, non predisposti per tale trattamento, rendono la procedura molto impegnativa e non trovano una buona compliance negli operatori dello studio odontoiatrico che devono realizzare tale procedura¹⁴.

Nel caso di riuniti odontoiatrici dotati di queste procedure automatizzate, tale problema non si presenta, in quanto la realizzazione del ciclo di disinfezione tutti i giorni non è impegnativa e il tempo in cui l’operatore è direttamente occupato è minimo e, di conseguenza, non interferisce con la normale operatività di chiusura della giornata lavorativa dello studio odontoiatrico. In particolare, la poltrona in esame realizza le operazione automatiche di svuotamento, riempimento con il disinfettante, svuotamento del disinfettante e risciacquo dei circuiti idrici in circa otto - nove minuti. A questo va aggiunto il tempo di contatto scelto (sei minuti nel presente studio) e si arriva a un totale di circa 15 minuti per tutte le operazione automatiche. Il tempo in cui l’operatore è impegnato nell’avvio del sistema di disinfezione, che consiste nel posizionare gli strumenti nell’apposito recipiente e riportarli alla fine al loro posto, può essere calcolato in un totale di circa 2 - 3 minuti, quindi l’unico tempo in cui l’operatore incaricato della disinfezione è occupato direttamente nella realizzazione dei processi è molto ridotto, non interferendo così nelle procedure abituali in cui l’assistente è impegnato a fine giornata. Un’altra questione da risolvere, per riuscire a effettuare il trattamento di disinfezione quotidianamente, è il costo dei disinfettanti specifici per riuniti odontoiatrici. A tale proposito, l’uso del perossido di idrogeno presenta un ulteriore vantaggio, per il basso costo e la sua facile reperibilità. L’analisi dell’acqua di rete pubblica (tabella 5) e l’analisi della carica batterica totale della poltrona controllo (tabella 6) dimostrano che i circuiti idrici del riunito odontoiatrico sono un mezzo ideale per la crescita batterica.

La loro disinfezione deve essere incorporata alle procedure di routine effettuate in uno studio odontoiatrico. L’efficacia del perossido di idrogeno come disinfettante è stata ampiamente dimostrata, quando utilizzata nelle concentrazioni adeguate. Ulteriori indagini dovrebbero realizzarsi al fine di valutare gli effetti a lungo termine sull’integrità dei tubi del riunito odontoiatrico. Per quanto riguarda l’utilizzo del sistema di disinfezione in continuo dell’acqua del riunito, dal momento che il perossido di idrogeno viene utilizzato diluito in acqua e in concentrazioni ancora maggiori come collutorio da molto tempo senza provocare effetti indesiderati¹¹, si ritiene che non sussistano rischi per i pazienti. I risultati dell’analisi dei campioni sono stati omogenei, tranne che per il prelievo della settimana 5 che è stato di 400 CFU/ml. Questo valore non uniforme potrebbe essere imputato a una contaminazione del campione proveniente dalla testina del manipolo. Questi fattori sarebbero confermati dal riscontro che simili valori non si sono più ripetuti per tutta la durata della Fase 1. I risultati della Fase 2, con un’evidente tendenza alla crescita, possono essere spiegati non solo a causa della minore concentrazione di perossido di idrogeno, ma anche dalle temperature elevate del periodo estivo, che accelerano la moltiplicazione batterica. Un altro fattore che può avere influenzato la comparsa di questi risultati elevati è rappresentato dal fatto che le soluzioni di perossido di idrogeno si decompongono a contatto con sostanze organiche ossidabili e che questa decomposizione è favorita dal calore¹¹.

Va considerato, inoltre, che in estate la carica batterica originalmente presente nell’acqua di rete pubblica è maggiore. Il trattamento di disinfezione in continuo (WHE) si è rilevato molto più efficace se tarato a 600 ppm. Questo coincide con i dati riportati da O’Donnell et al.¹⁵ nel 2006, che hanno verificato migliori risultati nella disinfezione dei circuiti idrici del riunito odontoiatrico utilizzando un prodotto con una concentrazione maggiore di perossido di idrogeno rispetto ad altri. Il fatto che i cicli di disinfezione siano sempre stati eseguiti in modo identico, accoppiati con il sistema di disinfezione in continuo sempre attivo, sia a 300 ppm sia a 600 ppm, dimostra che il solo ciclo di disinfezione non è sufficiente a mantenere livelli accettabili di contaminazione delle acque del riunito. Questo riscontro trova supporto nella letteratura internazionale, in cui i cicli di disinfezione a fine giornata fallivano nel mantenere la carica batterica entro i valori stabiliti dall’ADA. I due precedenti riscontri comprovano la tesi, proposta all’inizio della sperimentazione, sulla necessità di utilizzare un trattamento di disinfezione batteriostatico in continuo per inibire la crescita batterica e, contemporaneamente, effettuare trattamenti di disinfezione a fine giornata per la rimozione del biofilm in formazione.

Conclusioni

Dai risultati ottenuti e dalle considerazioni compiute, è possibile concludere che i cicli di disinfezione giornalieri senza un efficace sistema di disinfezione in continuo non garantiscono il rispetto dei valori consigliati dall’ADA né delle linee guida della CE per l’acqua potabile. Il ciclo a 300 ppm, pur non portando il valore di CFU/ml sotto una soglia rilevabile, ha dimostrato anche in condizioni di temperatura sfavorevoli (estate) la capacità di mantenere il valore di CFU rilevato al di sotto della metà del valore soglia oggi individuato dall’ADA per i riuniti odontoiatrici. Il ciclo a 600 ppm ha ridotto costantemente sotto la soglia di rilevazione (meno di 10 CFU/ml) la quantità di microrganismi presenti nei circuiti idrici del riunito in tutte le condizioni climatiche testate normalizzando, nell’arco di 7 giorni, anche valori alterati. Anche se la contaminazione delle DUWL (Dental Unit Water Lines) non rappresenta un’emergenza di salute pubblica, un’acqua che non presenta i requisiti minimi di potabilità non dovrebbe essere usata in odontoiatria e, pertanto, per operare in condizioni di assoluta sicurezza il ciclo che prevede l’utilizzo di concentrazioni a 600 ppm è altamente consigliabile.

Si consideri, anche, che questa concentrazione è pari a un quarto di quella minima normalmente utilizzata per confezionare soluzioni di perossido di idrogeno per sciacqui orali e, di conseguenza, senza alcun effetto irritante sulle mucose orali. In conclusione, è poi necessario sottolineare che se è vero, come appurato da questa ricerca, che ai fini preventivi sono di primaria importanza sia l’utilizzo di sistemi di disinfezione combinati (sistema di disinfezione in continuo accoppiato a di cicli di disinfezione a fine giornata) è altrettanto doveroso sottolineare come l’efficacia di questi mezzi assuma particolare rilevanza solo in presenza di un apporto fondamentale, quale un’adeguata compliance del personale incaricato con le procedure da ottemperare. Sicuramente, il fatto di poter attuare protocolli semplici e automatizzati, come quelli descritti, potrà consentire di raggiungere agevolmente gli obiettivi di miglioramento delle condizioni igieniche in cui operano i professionisti odontoiatrici.

Ringraziamenti

Si ringrazia CEFLA Dental Group (Imola, BO) per avere fornito il riunito su cui è stata eseguita l’indagine.

Corrispondenza

dott. Marcello Maddalone Università degli Studi Milano Bicocca, Clinica Odontoiatrica via Pergolesi 33 - 20052 Monza (MI) e-mail marcello.maddalone@unimib.it

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Influenza della preparazione dentale sull’adattamento marginale di una ceramica fresata in biossido di zirconio

Redazione

20 Dic 2007

Fig_4 — Diagramma della visualizzazione del gap attraverso l’ausilio del microscopio ottico (100x)

• Gabriele Augusti*
• Davide Augusti
• Dino Re

Università degli Studi di Milano Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Direttore Prof. F. Santoro
Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Insegnamento di Riabilitazione Orale III, Polo Centrale, Titolare Prof. D. Re
*Studente in Odontoiatria e Protesi Dentaria

Riassunto

La precisione rappresenta un obiettivo protesico prioritario e consente di evitare complicanze o fallimenti al restauro; maggiori conoscenze sull’adattamento marginale di corone CAD/CAM prodotte sono necessarie per promuoverne la qualità ed il successo clinico. In questo studio si è valutato l’adattamento marginale di sottostrutture in biossido di zirconio, a partire da preparazioni su denti acrilici realizzate con due differenti linee di finitura: chamfer classico o spalla arrotondata. Il disegno marginale ha influito significativamente (p ≤ 0.05) sul gap osservato al microscopio ottico; per il sistema CAD/CAM in esame la spalla arrotondata ha consentito di aumentare la precisione marginale della protesi (11±6µm Vs 21±6µm). Una mirata indicazione può ora essere fornita al clinico, per la scelta dell’appropriato disegno di fine preparazione, qualora si utilizzi uno specifico sistema di sviluppo della protesi.

Parole chiave: CAD/CAM, adattamento marginale, fine preparazione, ossido di zirconio, ceramiche integrali

Summary

Precision is a critical target in the prosthetic treatment since it may prevent failure of the restoration; further studies are necessary to develop our knowledge about marginal fit of CAD/CAM produced crown-copings, in order to promote their quality and clinical success. The aim of this in vitro study was to investigate the marginal fit of Lava™ Zirconia crown-copings on chamfer and shoulder preparations. Marginal configuration has had significant influence (p< 0.05) on marginal gap observed under light microscope magnification (x100); specimens of the rounded shoulder group showed the smallest gap dimension (11±6µm Vs 21±6µm). A specific indication about finish line design is now available for the clinician, when the CAD/CAM system tested is chosen for the fabrication of the prosthesis

Keywords: CAD/CAM, marginal fit, finish line, zirconia, all-ceramic
crown-copings

Nel corso degli ultimi anni, la ricerca in ambito protesico è stata vivamente sostenuta dalla domanda, sempre più frequente da parte di odontoiatri e pazienti, di restauri metal-free. I sistemi CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) hanno permesso la progettazione e la produzione di manufatti costituiti da materiali di ultima generazione¹, diffusi da tempo nei settori industriali e in altre branche della medicina. Le ceramiche policristalline ad alta densità, quali il biossido di zirconio e l’ossido di allumina, possiedono proprietà intrinseche, che consentono la realizzazione di corone singole o ponti in ceramica integrale ad alta resistenza, rispondendo alle moderne richieste di biomimetismo². I vantaggi delle ceramiche integrali non si limitano alle proprietà ottiche e alla translucenza; esse consentono il massimo rispetto dei tessuti parodontali attraverso il posizionamento iuxta o sopragengivale dei margini di fine preparazione³, rendendo più predicibili le fasi cliniche atte al conseguimento di un eccellente risultato a lungo termine⁴. L’adattamento di un restauro al dente può essere definito secondo varie modalità. L’assenza di un intimo contatto tra la superficie della protesi e la preparazione descrive quello che gli anglosassoni definiscono “gap”, che può essere di due tipi: interno o marginale. “Interspazio” è un’appropriata traduzione di gap. Secondo le definizioni di Holmes⁵, il gap interno è la misura della retta perpendicolare tracciata dalla superficie interna (intaglio) del restauro alla parete assiale della preparazione; il gap marginale, in senso stretto, corrisponde al gap interno misurato al margine. Gli studiosi differenziano, inoltre, la discrepanza verticale e la discrepanza orizzontale. La prima è una misura che si riferisce alla presenza di sovra o sottocontorni; la seconda indica la sovra o sottoestensione del restauro.

Discrepanza e gap marginale esprimono, nel complesso, l’adattamento marginale (figura 1). Quest’ultimo viene ritenuto un parametro fondamentale nella valutazione dell’affidabilità a lungo termine di un restauro protesico; la mancanza di un sigillo ottimale rende l’elemento dentale maggiormente esposto ai numerosi insulti provenienti dall’ambiente orale: disgregazione dello strato di cemento all’interfaccia, accumulo di placca, microinfiltrazione, flogosi dei tessuti molli. Per le ragioni citate, l’insuccesso del restauro indiretto è strettamente dipendente dall’adattamento marginale; l’ampiezza spaziale di tale parametro, valutata nell’ordine dei micrometri (µm), è stata oggetto di numerosi studi per stabilirne i limiti di accettabilità^6,7. Le dipendenze dell’adattamento marginale dal tipo di sistema CAD/CAM utilizzato - e, di conseguenza, dalle peculiari caratteristiche del sistema scelto - e dal materiale sottoposto a fresatura dalla macchina sono state largamente indagate^8-10; i risultati ottenuti dimostrano che è possibile fabbricare restauri molto precisi all’interfaccia cervicale con l’elemento dentale. Per i restauri convenzionali in metallo-ceramica sono disponibili delle precise indicazioni riguardanti il disegno del margine¹¹; è noto che la configurazione a chamfer riprodotta sul restauro è soggetta a distorsione durante il processo di cottura della porcellana e che la tipologia knife edge (cioè a lama di coltello) non consente un corretto adattamento. Minore attenzione è stata posta all’influenza delle diverse geometrie marginali della preparazione dentale, realizzabili dall’odontoiatra, sull’adattamento finale del restauro CAD/CAM prodotto. In questo studio viene testata l’ipotesi nulla che il disegno di fine preparazione non influenzi l’adattamento marginale di un restauro indiretto prodotto con tecnologia CAD/CAM.

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Materiali e metodi

Il sistema CAD/CAM scelto per la produzione delle cappette è stato il Lava™ All-Ceramic System (3M ESPE), che fa uso di blocchetti pre-sinterizzati in biossido di zirconio ad alta densità. Si tratta di una ceramica policristallina priva di una componente vetrosa, dotata di compattezza e resistenza superiori ai materiali vetro-infiltrati. Il materiale pre-sinterizzato si presenta soffice, di consistenza simile al gesso, consentendo così una fresatura più rapida e accurata. La successiva contrazione durante il processo di sinterizzazione finale è preventivamente calcolata dal pacchetto software. Due elementi dentali artificiali dell’arcata superiore (un primo molare e un primo premolare), in materiale acrilico, sono stati selezionati per la simulazione della preparazione clinica. Le riduzioni dell’elemento, assiale e occlusale, sono state condotte nel rispetto delle linee guida della casa produttrice del sistema (figura 2). Lo strumento rotante ha quindi tracciato i due disegni di fine preparazione sottoposti a confronto in questo studio: una spalla arrotondata sul molare e un chamfer sul premolare. I due disegni rappresentano quelli comunemente suggeriti nella preparazione di elementi che riceveranno un restauro in ceramica integrale¹². L’utilizzo di un parallelometro da laboratorio ha permesso la rigorosa esecuzione delle preparazioni (figura 3). Ciascun elemento preparato è stato duplicato 10 volte grazie alla presa dell’impronta, eseguita con un materiale elastomero polivinilsilossano, e alla colatura di questa in gesso extraduro (tipo IV). Il centro di fabbricazione 3M ESPE ha provveduto alla scansione dei modelli, alla progettazione software delle sottostrutture in zirconia e alla loro successiva fresatura tridimensionale.

Le 20 cappette complessivamente ottenute (n. 10 per ciascun disegno marginale) sono state divise e alloggiate sui rispettivi monconi in gesso. La cementazione è stata evitata al fine di ridurre al minimo le variabili influenti sui risultati delle misurazioni. È stato descritto come sia possibile condurre differenti tipi di misurazione all’interfaccia marginale dente-restauro; i limiti estremi scelti per la misurazione di una lunghezza condizionano i risultati ottenibili: questo spiega la difficoltà di comparazione di studi analoghi. Le misurazioni eseguite nel presente studio hanno valutato la discrepanza verticale marginale. Dieci punti casuali sono stati individuati e marcati lungo la circonferenza dei campioni, ottenendo così dieci siti di misura per ogni campione. Una pressione costante pari a 3 kg è stata esercitata sulle cappette durante le misurazioni, utilizzando una molla tarata posta in compressione da una morsa. L’utilizzo di tale dispositivo ha permesso la standardizzazione delle misurazioni e il corretto mantenimento “in situ” delle cappette sui rispettivi monconi. L’ampiezza del gap è stata, infine, misurata utilizzando un microscopio ottico alla risoluzione di cento ingrandimenti (100x) (figura 4). Tutte le misurazioni sono state condotte dal medesimo operatore. Per l’elaborazione dei dati ottenuti si è utilizzato il software SPSS® 12 (SPSS Inc.). Sono state calcolate le medie dei campioni e le deviazioni standard (tabella 1); l’analisi della varianza è stata condotta per l’identificazione delle differenze tra i due gruppi in esame.

Il grafico (box plot) illustra la differenza significativa tra i due disegni di fine preparazione.

Risultati

L’interspazio medio per i campioni realizzati con il disegno chamfer è risultato pari a 21±6 µm. Per il gruppo della spalla arrotondata il valore è stato inferiore, pari a 11±6 μm. La deviazione standard (±6 μm) è risultata identica. L’analisi della varianza (ANOVA test) ha rivelato una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p < 0,05). È stata elaborata anche una rappresentazione grafica dei risultati (figura 5).

Discussione

McLean e von Fraunhofer¹³, in un articolo risalente al lontano 1971, riportavano un valore di 120 μm quale limite clinico accettabile per la discrepanza marginale. Qualche anno più tardi, Spiekermann¹⁴ abbassava il limite a 100 μm. Oggi, questi valori rappresentano lo standard di riferimento con cui gli studi più recenti confrontano i propri risultati. Nella presente ricerca il disegno di fine preparazione che ha prodotto un miglior adattamento marginale è risultato quello con la spalla arrotondata; l’ipotesi nulla inizialmente proposta è stata quindi rigettata. La precisione del sistema CAD/CAM in esame varia in risposta alla particolare geometria del disegno di fine preparazione. Il risultato ottenuto è in accordo con lo studio di Suarez et al.¹⁵, sebbene realizzato con il sistema Procera All Ceram a partire da blocchetti in ossido di allumina; gli autori hanno utilizzato modalità differenti di misurazione per esprimere l’adattamento marginale di corone totali. Tra queste, la discrepanza marginale verticale e quella assoluta sono risultate influenzate dal disegno di fine preparazione. Lin et al.¹⁶ hanno ottenuto valori ridotti di gap marginale utilizzando la spalla arrotondata rispetto al chamfer, con il sistema Procera; inoltre, comparando due disegni di spalla arrotondata di profondità differente, di 0,8 e 0,5 mm, hanno ottenuto risultati migliori con il primo dei due, avente maggiore estensione (51±34 μm vs 68±56 μm). Tsitrou et al.¹⁷, in un recente studio dove hanno utilizzato il sistema CEREC 3, non hanno evidenziato alcuna differenza significativa tra gli stessi disegni marginali da noi testati; tuttavia, il protocollo parzialmente differente e la fresatura delle sottostrutture a partire da blocchi di resina composita possono spiegare la discordanza. Tornando al presente studio, la fase del processo di fabbricazione responsabile della genesi del difetto di interfaccia non è nota; a parità di altri fattori, il sistema di scansione ottica del moncone potrebbe registrare più fedelmente la geometria della spalla arrotondata.

Tabella 1. Medie e deviazioni standard calcolate per il gap marginale (μm).

I valori ottenuti, indipendentemente dalla configurazione marginale, sono in accordo con quelli di studi analoghi precedenti. Bindl et al.¹⁸ hanno confrontato diversi sistemi CAD/CAM, tra cui Decim e DCS, in grado di fresare strutture in biossido di zirconio; i valori di gap marginale evidenziati, per corone singole sviluppate su preparazioni chamfer, sono stati, rispettivamente, di 23±17 μm e di 33±20 μm. Reich et al.⁸, sempre utilizzando preparazioni chamfer, hanno misurato un gap marginale medio di 65 μm per ponti di tre unità sviluppati con il sistema Lava™. Due ulteriori studi di Hertlein et al. ^{19, 20} disponibili iin letteratura in forma di abstracts analizzano la precisione del sistema Lava™, in termini di adattamento marginale, senza però pronunciarsi sulle linee di finitura: i dati proposti rivelano un gap di 38±20 µm per le corone singole. L’assenza, in letteratura, di ricerche simili alla presente sul sistema Lava™, non consente un confronto diretto dei dati ottenuti. È importante sottolineare che se una differenza significativa esiste tra le due configurazioni marginali, la rilevanza clinica di tale constatazione è discutibile. I moderni cementi compositi, consigliati per la cementazione adesiva delle ceramiche integrali, presentano spessori del film superiori ai valori del gap rilevati nel presente studio; l’incapacità del cemento di formare film di spessore così sottile potrebbe produrre alterazioni nell’adattamento della corona al dente²¹. Il numero di misurazioni del gap lungo il margine della corona è altamente variabile nei diversi studi. Groten et al.²² hanno sollevato la problematica del numero minimo di misurazioni sufficiente a esprimere in modo appropriato la precisione marginale della corona. L’errore standard si riduce all’aumentare delle misurazioni; viene ritenuta necessaria l’esecuzione di almeno 50 rilevazioni, al fine di ottenere un’informazione clinica attendibile in merito all’adattamento marginale. Raramente un numero così elevato di misurazioni viene effettivamente raggiunto negli studi di adattamento marginale di strutture fresate. Nella presente sperimentazione sono state condotte soltanto dieci misurazioni per campione. Ulteriori approfondimenti di ricerca potranno prevedere l’incremento delle misurazioni, l’analisi dell’adattamento interno delle corone (internal gap) in relazione al disegno marginale, la variazione del gap in seguito alla cementazione su moncone.

Conclusioni

Con il sistema Lava™ è possibile ottenere un eccellente adattamento marginale di corone totali, che rientra negli standard di riferimento, tanto più preciso con la scelta di un disegno di fine preparazione a spalla arrotondata. Studi clinici in vivo a lungo termine sono necessari per valutare l’effettiva durata di servizio offerta da corone CAD/CAM in biossido di zirconio.

Corrispondenza
Prof. Dino Re
P. zza S. Agostino, 24 - 20123 Milano

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Gli innesti ossei nelle procedure di rialzo del seno mascellare

Redazione

14 Dic 2007

Questo aggiornamento si riferisce allo stato dell’arte sulla stabilità clinica, istologica e radiografica di alcuni frequenti tipi di innesto osseo nel rialzo del seno mascellare

Valutazione clinica dell’innesto di matrice ossea umana demineralizzata con un carrier di acido ialuronico nel rialzo del seno mascellare: studio istomorfometrico e con tomografia computerizzata

Clinical evaluation of demineralized bone allograft in a hyaluronic acid carrier for sinus lift augmentation in humans: a computed tomography and histomorphometric study

Schwartz Z, Goldstein M, Raviv E, Hirsch A, Ranly DM, Boyan BD. Clin Oral Implants Res. 2007 Apr;18(2):204-11

Nel presente studio sono state analizzate le caratteristiche radiografiche, istologiche e istomorfometriche della rigenerazione ossea nel rialzo del seno mascellare con l’utilizzo della matrice ossea umana demineralizzata e acido ialuronico. I dati sono stati confrontati con quelli ottenuti utilizzando differenti biomateriali da innesto. I risultati provano l’importanza della formulazione dell’innesto nella quantità di osso rigenerato.

Numerosi materiali da innesto naturali e sintetici sono utilizzati quotidianamente nella chirurgia del rialzo del seno mascellare per creare un adeguato supporto agli impianti dentali. La matrice ossea demineralizzata è riconosciuta come valido materiale per la rigenerazione ossea in tale sede, ma presenta problemi di maneggevolezza e di adattabilità al sito ricevente. Continue ricerche sono volte a identificare nuove formulazioni che ne migliorino l’utilizzo clinico. Questo studio si è proposto di verificare gli effetti clinici della matrice ossea demineralizzata nel rialzo del seno mascellare associata a un carrier di acido ialuronico che ne migliora la maneggevolezza. L’efficacia in vivo di questa formulazione (DBX) è stata confrontata con una combinazione molto usata contenente matrice ossea demineralizzata e osso bovino deproteinizzato (DFDBA+ Bio-Oss) e con formulazioni di matrice demineralizzata e acido ialuronico associate a osso bovino deproteinizzato (DBX+ Bio-Oss) o a granuli di fosfato tricalcico (DBX+βTCP). La quantità e la qualità ossea ottenute nell’elevazione del seno sono state valutate utilizzando la tomografia computerizzata (TC) e l’analisi istomorfometrica.

Sono stati eseguiti 32 rialzi del seno mascellare su 26 pazienti di entrambi i sessi. I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi di 8 pazienti ciascuno a seconda del materiale utilizzato. La procedura di rialzo del seno è stata eseguita con la tecnica di Caldwell-Luc. Tutti i siti rigenerati hanno poi accolto gli impianti otto mesi dopo il rialzo del seno mascellare. Prima dell’intervento chirurgico e 8 mesi dopo, in concomitanza con l’inserimento degli impianti, sono state eseguiti controlli radiografici tramite tomografia computerizzata per valutare le variazioni di altezza ossea. Sulle TC sono stati misurati due parametri: 1) l’altezza alveolare minima residua; 2) l’altezza alveolare massima residua. Durante l’inserimento degli impianti sono stati prelevati campioni di osso per l’analisi istomorfometrica. Le biopsie (lunghezza 10-12mm, diametro 2.8mm) sono state fissate in formaldeide al 4%, decalcificate e incluse in paraffina. I blocchetti sono stati tagliati ottenendo sezioni longitudinali di 5μm, poi colorate con ematossilina ed eosina, osservate con un microscopio ottico e fotografate con una fotocamera digitale. Sulle immagini istologiche sono state valutate:

1) l’area del nuovo osso compreso l’eventuale materiale innestato incorporato; 2) la sola area del nuovo osso; 3) la sola area occupata dai materiali innestati. Alla rivalutazione con la TC, tutti i 32 rialzi del seno mascellare hanno mostrato un incremento medio fino a 15.2+/-0.6mm rispetto ai 2.84+/-0.2mm prima del rialzo. La percentuale ossea e di materiali da innesto incorporati nella nuova matrice ossea di ogni biopsia variava a seconda dei materiali utilizzati: la formulazione contenente fosfato tricalcico ha dimostrato una rigenerazione ossea inferiore del 50% rispetto alle altre formulazioni (vedi figura). Questo studio conferma l’ipotesi che la formazione di nuovo osso è dipendente dalla formulazione di matrice ossea demineralizzata usata e dimostra che la sua associazione con acido ialuronico da solo o con altri materiali può essere utilizzata con successo per il rialzo del seno mascellare.

La stabilità degli innesti ossei autologhi dopo intervento di rialzo del seno: uno studio comparativo tra prelievi nella zona anteriore e posteriore della cresta iliaca e sito donatore intraorale

Stability of autogenous bone grafts after sinus lift procedures: a comparative study between anterior and posterior aspects of the iliac crest and an intraoral donor site

Thorwarth M, Srour S, Felszeghy E, Kessler P, Schultze-Mosgau S, Schlegel KA. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(3):278-84

Il presente studio clinico riporta vari gradi di mineralizzazione e riassorbimento di innesti di osso autologo prelevati da siti intra ed extraorali. Queste differenze, correlabili alla differente qualità ossea del sito donatore, si mantengono anche nella zona di innesto a distanza di tempo dal trapianto.

Un prerequisito fondamentale per il successo impianti dentali osteointegrati è un volume osseo sufficiente per ottenere la stabilità a lungo termine. Severe atrofie dei processi alveolari mascellari conseguenti alla perdita di elementi dentari posteriori richiedono l’utilizzo di innesti ossei per incrementare il volume osseo residuo. Tra i materiali da innesto sono stati proposti i sostituti ossei che però non possiedono elementi cellulari necessari all’osteogenesi, consentendo solo l’osteoconduzione. A oggi l’osso autologo è considerato il gold standard nelle procedure rigenerative di ampi difetti ossei e negli interventi di rialzo del seno mascellare. I siti donatori di osso autologo possono essere intraorali (mento e la regione retromolare) ed extraorali (calvaria, la tibia, la costa e la cresta iliaca). La cresta iliaca è il sito donatore di prelievo più comune per prelevare ampi volumi di osso autologo. La porzione anteriore è preferita da molti autori a causa della semplicità della tecnica di prelievo. La parte posteriore può essere utilizzata in caso di grandi prelievi perché permette di ottenere più del doppio dell’osso rispetto alla parte anteriore. Questa ricerca si è proposta una valutazione istologica di innesti di osso autologo prelevati da differenti siti intra ed extraorali per il rialzo del seno mascellare.

Per lo studio sono stati selezionati 57 pazienti (25 donne e 32 uomini) che presentavano un’atrofia di classe Cawood 4-5 nella regione posteriore del mascellare e richiedevano il rialzo del seno mascellare. La scelta del sito donatore è stata eseguita valutando la quantità necessaria di osso necessario per ogni singolo caso. Il rialzo del seno è stato effettuato con uno dei seguenti siti di prelievo: zona anteriore della cresta iliaca, zona posteriore della cresta iliaca e regione retromolare. Quindici pazienti sono stati sottoposti a prelievo dalla porzione anteriore della cresta iliaca (30-40cm³), 28 pazienti a prelievo dalla parte posteriore della cresta iliaca (60-80cm³) e 14 a prelievo dalla regione retromolare
(2-3cm³). Durante la prima fase chirurgica sono stati prelevati campioni di osso monocorticale per analizzarne la densità di mineralizzazione. Dopo 6 mesi sono stati posizionati impianti dentali in titanio. In questa fase sono state prelevate nuove biopsie del sito di innesto da confrontare con quelle iniziali. I campioni bioptici sono stati processati non decalcificati per l’inclusione in resina e successiva analisi microradiografica. Le radiografie sono state quindi scannerizzate e sottoposte ad analisi d’immagine digitale con un apposito software per quantificare la densità ossea. I valori di mineralizzazione pre e post-innesto sono stati confrontati in ciascun gruppo di pazienti con un test non parametrico (test dei ranghi con segno). Durante il periodo di guarigione non sono state osservate differenze cliniche tra i vari tipi di innesti. Non sono state evidenziate né fratture né complicanze nel sito ricevente.

Dopo 6 mesi dall’innesto, tutti i siti mostravano la formazione di nuovo osso lamellare con segni di rapido rimodellamento. Il valore medio di mineralizzazione dei prelievi iniziali eseguiti nella porzione retromolare è stato di 68.7%±8.75%. I prelievi eseguiti dalla porzione anteriore della cresta iliaca presentavano una mineralizzazione media di 35.1%±7.6% e dalla porzione posteriore di 30.7%±9.5%. Dopo 6 mesi dalla guarigione, il valore medio di mineralizzazione ottenuto nelle aree con innesti ossei dalla porzione retromolare è stato di 53.9%±5.15%; nelle aree innestate con porzioni anteriori della cresta iliaca è stato di 36.1%+/–7.59%; nelle aree innestate con porzioni prelevate dalla parte posteriore della cresta iliaca è risultato 34.5+/–6.47%. Non sono state riscontrate differenze di sesso nella mineralizzazione ossea di prelievi e innesti. Pertanto, a 6 mesi si è osservato un decremento della mineralizzazione ossea nelle aree innestate con prelievi ottenuti dalle regioni retromolari a differenza delle altre aree con prelievo dalla cresta iliaca che si mantengono stabili nel tempo (vedi figura). Queste differenze sono ascrivibili alla diversa struttura ossea dei siti donatori: i prelievi iliaci presentano un sottile strato di osso corticale con abbondante midollo osseo; al contrario, i prelievi mandibolari sono costituiti prevalentemente da osso corticale. Le numerose cellule provenienti dal midollo osseo stimolano un rapido rimodellamento dell’osso trapiantato dalla cresta iliaca mediante rilascio di precursori osteogenetici. In conclusione questo studio prospettico ha dimostrato differenze nel grado di mineralizzazione ossea in funzione del sito di prelievo, che si mantengono anche a 6 mesi dal trapianto.

Valutazione radiografica a lungo termine dei cambiamenti dell’altezza di innesti ossei dopo rialzo del seno mascellare con una miscela 2:1 di osso autologo/xenograft e contemporaneo posizionamento di impianti dentali

A clinical long-term radiographic evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor augmentation with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture and simultaneous placement of dental implants

Hatano N, Shimizu Y, Ooya K. Clin Oral Implants Res. 2004;15(3):339-45

Questo studio ha dimostrato una progressiva pneumatizzazione del seno mascellare nei tre anni successivi al rialzo ottenuto con l’innesto di una miscela di osso autologo e osso bovino deproteinizzato in rapporto 2:1. Negli anni successivi si è osservata una stabilizzazione radiografica del riassorbimento osseo.
Gli autori concludono sottolineando l’importanza di avere una stabilità a lungo termine dell’altezza dell’innesto osseo per
garantire il successo della riabilitazione implantare.

La perdita dei molari mascellari comporta un rapido riassorbimento della cresta ossea alveolare e un incremento volumetrico del seno mascellare. La riabilitazione protesica di questi pazienti richiede pertanto un rialzo del pavimento del seno per poter posizionare impianti dentali osteointegrati. La procedura classica per il rialzo del seno mascellare prevede la preparazione di una finestra ossea nella parete laterale del seno. Lo spazio che si crea tra la finestra ossea rialzata e la mucosa del seno è riempito con osso autologo, sostituti ossei, o con una miscela tra questi.
Gli impianti possono essere inseriti contemporaneamente con la procedura di rialzo o dopo un periodo di guarigione. Numerosi studi riportano dati clinici e radiografici della sopravvivenza a lungo termine di impianti dentali posizionati durante procedure di rialzo del seno mascellare con innesti ossei. Tuttavia, la letteratura scientifica presenta solo pochi studi a breve termine sulle variazioni dell’altezza degli innesti ossei nel rialzo del seno mascellare con concomitante inserimento di impianti. Gli autori hanno pertanto valutato radiologicamente i cambiamenti verticali a lungo termine nel rialzo del seno utilizzando una miscela di osso autologo e osso bovino deproteinizzato. Sono stati trattati 191 pazienti di entrambi i sessi e di età compresa tra i 26 e i 76 anni. I criteri di inclusione sono stati: edentulia mascellare posteriore, severa atrofia della cresta alveolare con 4-6 mm di osso residuo, nessun segno/sintomo di lesioni orali e del seno mascellare.
Ciascun paziente è stato sottoposto a controllo radiografico per verificare la presenza di setti nel seno prima dell’intervento di rialzo con concomitante inserimento di impianti. Il riempimento delle cavità sinusali è stato eseguito con una miscela 2:1 di osso corticale mandibolare prelevato dal ramo o dal sinfisi mentoniera e di osso bovino deprotineizzato (Bio-oss®).

Figura 1 - Misure del livello osseo del pavimento del seno mascellare prima e dopo il rialzo

Sono stati posizionati impianti Brånemark in titanio (Nobel Biocare, Göteburg, Sweden) di 3.75-6 mm di diametro e 8.5 e 15 mm di lunghezza. A 6-9 mesi dall’intervento è stata effettuata una riabilitazione protesica fissa.

In ogni paziente sono state acquisite due ortopantomografie (OPT), la prima immediatamente dopo la fase chirurgica e la seconda nei sei mesi successivi in concomitanza con la connessione dell’abutment. Ulteriori valutazioni radiografiche sono state condotte nei 108 mesi successivi alla riabilitazione protesica. La sopravvivenza media degli impianti posizionati dopo rialzo del seno mascellare è risultata di 94.2%. I siti più frequenti di perdita dell’osteointegrazione degli impianti sono stati il primo e il secondo premolare. La perdita degli impianti è avvenuta entro i primi tre anni dall’intervento chirurgico.

Per valutare i cambiamenti nell’altezza del seno mascellare dopo rialzo nei singoli siti implantari, su ogni OPT sono stati misurati due parametri utilizzando un misuratore-registratore digitale: 1) lunghezza dell’impianto (IL), definita come distanza dall’apice alla testa della fixture;

2) livello osseo (BL), definito come la distanza dalla parte più alta dell’osso fino alla regione di contatto con la testa della fixture.

Per quantificare i cambiamenti verticali del pavimento rialzato del seno sono state inoltre calcolate le seguenti variabili: 1) altezza del seno originale (OSH), definita come la distanza dal margine osseo intraorale al punto più basso del pavimento originario del seno; 2) altezza del seno rialzato (GSH), definita come la distanza dal margine osseo intraorale al pavimento del seno rialzato in corrispondenza del punto più basso del pavimento originario (Figura 1).
I cambiamenti verticali del rialzo del seno sono stati calcolati rispetto all’altezza degli impianti e all’altezza originale del pavimento del seno misurando alcuni rapporti tra le variabili sopra citate. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi basati sulla distanza tra pavimento del seno e apice degli impianti: nel primo gruppo, il pavimento rialzato del seno era craniale all’apice degli impianti; nel secondo gruppo, l’apice degli impianti era a livello del pavimento del seno rialzato; nel terzo gruppo, il pavimento del seno rialzato era inferiore all’apice degli impianti (Figura 2).

Figura 2 - Radiografie e schema della suddivisione dei pazienti in tre gruppi secondo la distanza tra l’apice degli impianti e il pavimento del seno

I risultati dell’analisi morfometrica condotta sulle ortopantomografie dimostrano una media totale BL/IL di 1.14±0.37 nei dieci anni successivi al rialzo. Il rapporto BL/IL si è ridotto significativamente tra 0 e 6 mesi (1.44±0.35), nei 7-12 mesi successivi (1.30±0.36), tra 13 e 24 mesi (1.07±0.24) e tra 13 e 36 mesi (0.89±0.19).

I dati riportati nel presente studio dimostrano l’efficacia a lungo termine dell’utilizzo di una miscela di osso autologo e osso bovino deproteinizzato in rapporto 2:1 per il rialzo del seno mascellare e contemporaneo inserimento di impianti. Il massimo riassorbimento osseo sembra avvenire nei primi 2-3 anni successivi all’intervento con solo minimi cambiamenti negli anni successivi.

La qualità degli ambienti di lavoro

Redazione

11 Dic 2007

La disponibilità di una copertura semplificherà il dislocamento delle unità esterne dell’impianto di condizionamento

Lo studio è il luogo di lavoro nel quale medico e personale trascorrono buona parte della giornata; al fine di ottimizzare il rendimento professionale, dovrebbe garantire il miglior comfort ambientale assicurando al medesimo tempo caratteristiche di salubrità e gradimento per chi vi opera. Vediamo cosa si può fare per soddisfare questi requisiti.

Esistono normative nazionali e internazionali che stabiliscono criteri ben precisi per la valutazione del comfort ambientale, prescrivendo specifiche indicazioni per il conseguimento dei livelli non dannosi alla salute degli operatori. Ogni ambiente, pertanto, dovrebbe rispondere a specifici canoni in materia di sicurezza, aerazione, luminosità, dimensionamento, qualità dei materiali e delle condizioni di lavoro. In Italia la norma che regolamenta la sicurezza sui luoghi di lavoro è la Legge 626 del 1994. Questa disposizione, introdotta per riassumere e coordinare una serie di normative preesistenti, stabilisce che ogni datore di lavoro debba redigere una Valutazione Dei Rischi, ovvero un documento nel quale vengano analizzate tutte le condizioni ambientali e strumentali dell’attività e conseguentemente vengano messe in atto tutte le misure di sicurezza volte a minimizzare le possibilità di eventuali incidenti.

La norma non è molto gradita dai medici poiché comporta l’obbligo di produrre una notevole quantità di documenti e certificazioni. È però uno strumento essenziale per chi intende affrontare un’attività con il massimo scrupolo e sicurezza. Dal punto di vista architettonico gli aspetti che vengono coinvolti riguardano principalmente la salubrità degli ambienti, la sicurezza degli impianti elettrici e la sicurezza dei locali dal punto di vista antincendio.

Le dimensioni dei locali

Le caratteristiche di salubrità degli ambienti possono coinvolgere differenti aspetti.

In primo luogo si può parlare del dimensionamento dei locali. Ogni ambiente di lavoro deve essere progettato in conformità ai regolamenti edilizi e di igiene vigenti, prescrizioni che variano da comune a comune e che, raramente, possono essere soggetti a deroghe da parte delle autorità preposte al rilascio delle autorizzazioni edilizie. Ogni locale può essere suddiviso in base alle caratteristiche dell’attività che dovrà ospitare al suo interno; in questo caso sarà considerato locale con permanenza di persone, senza permanenza di persone o con permanenza saltuaria. Per ogni tipologia di locale e per le caratteristiche di affluenza dello stesso corrispondono delle dimensioni ben precise. In realtà, troppo spesso ci si affida alle prescrizioni della norma, dimenticando l’aspetto umano dato dall’ergonomia degli spazi che la funzione che vi si dovrà svolgere richiede.

In effetti, sovente, capita di doversi confrontare con alloggi di metrature ridotte, nei quali sono stati inseriti locali di superficie minima ammessa con la finalità di saturare con il massimo numero di studi l’unità immobiliare.

Solo al momento dell’utilizzo ci si rende conto della reale dimensione dei locali realizzati che risultano troppo piccoli per la funzione che vi si svolge. Nel progettare uno studio sarebbe una buona scelta quella di non privilegiare il massimo sfruttamento dell’area, ma analizzare con realismo le necessità spaziali della funzione medica che vi si vuole svolgere e riservare una tolleranza nella disposizione degli spazi.

Gli architetti sono abili nel far apparire di dimensioni superiori anche il più piccolo degli ambienti. Ma per realizzare progetti per i quali la soddisfazione dei fruitori emerga a lungo termine durante l’utilizzo quotidiano degli ambienti, potrebbe essere un esercizio utile simulare nella sala operativa gli ingombri del nuovo studio che si sta progettando, al fine di verificare le dimensioni e l’ergonomia degli spazi prima della realizzazione.

La climatizzazione dei locali

Altro aspetto da non sottovalutare in un ambiente di lavoro è l’aerazione dei locali.

La qualità dell’aria presente può variare a causa di molteplici fattori: può essere fortemente viziata dal prolungato stazionamento delle persone che vi operano o dall’emissione di odori degli apparecchi siti all’interno dei locali o dallle sostanze che possono essere adoperate o riposte. Uno scarso ricambio d’aria negli ambienti potrebbe essere la causa quella fastidiosa sensazione di aria viziata che mal si concilia con un’immagine di pulizia e asetticità che uno studio odontoiatrico dovrebbe trasmettere. Le normative vigenti, anche per questo aspetto, variano da comune a comune e prescrivono quali ambienti devono possedere specifiche caratteristiche di aerazione naturale. Alcuni regolamenti comunali accettano situazioni di assenza di aerazione naturale, posto che esista un impianto di condizionamento che possa sopperire a tale carenza. Esiste però una gran confusione in materia di condizionamento. Proviamo quindi a cercare di chiarire le differenze delle varie tipologie di impianti.

Il trattamento termico dei locali consiste nel riscaldare o raffreddare gli ambienti attraverso impianti autonomi o centralizzati, al fine di garantire una ottimale temperatura, grado di umidità e ricambio d’aria. Ogni ambiente, in funzione delle attività e delle apparecchiature che ospita, e in funzione delle caratteristiche di isolamento o di dispersione che possiede, necessita di un trattamento termico differente.

In assenza di spazi esterni anche un angolo del garage può essere idoneo ad alloggiare le unità esterne

Gli ambienti di uno studio presentano enormi diversità di requisiti termici. Per esempio, la sala di attesa e la sala operativa: nella prima generalmente non vi sono sorgenti di calore, e il rapporto occupanti/dimensione è spesso molto basso. Nella seconda invece vi sono tre persone (medico, assistente e paziente) in un locale più piccolo, con apparecchiature che producono calore e un lavoro tensivo da parte del medico (oltre a una notevole tensione da parte del paziente!) per cui i requisiti termici dei due ambienti risulteranno decisamente differenti. In determinate stagioni avremo necessità di scaldare la sala di attesa, mentre in sala operativa sentiremo l’esigenza di raffreddare l’aria. Per questo motivo la prima raccomandazione è quella di realizzare quando possibile impianti di trattamento indipendente per ogni locale, al fine di gestire al meglio i singoli requisiti che ogni operatore o ogni attività richiedono.

Il riscaldamento degli ambienti può avvenire mediante differenti sistemi.

Il più diffuso è il tradizionale impianto a radiatori. Da una caldaia produttrice di acqua calda (centralizzata o autonoma) quest’ultima viene fatta pervenire agli elementi radianti attraverso una dorsale di tubazioni. Ogni ambiente quindi potrà godere di un riscaldamento indipendente, dosato in modo automatico o manuale attraverso la valvola del radiatore. I principali vantaggi di tale sistema consistono nell’assenza di manutenzione ai corpi radianti e nel collaudato senso di benessere ambientale di tale riscaldamento. Gli svantaggi sono dati dall’ingombro dei caloriferi, dallo loro scarsa igienizzabilità, dovuta alle superfici radianti non sempre raggiungibili per una corretta pulizia, oltre agli antiestetici baffi che producono sulle pareti.
Un secondo sistema di riscaldamento consiste nell’utilizzo dei pannelli radianti a pavimento. Questo sistema sta tornando alla ribalta negli ultimi anni, con notevoli migliorie rispetto ai pannelli utilizzati negli anni Sessanta. Oggi la temperatura dell’acqua che alimenta i pannelli è molto più bassa, eliminando il fastidioso gonfiore alle gambe tipico dei vecchi modelli, e i materiali plastici con cui sono realizzati garantiscono una miglior tenuta nel tempo e una possibilità di regolazione a zone più puntuale. La miglior caratteristica di questo impianto è la sua assenza di ingombro, a fronte di una più difficoltosa collocazione sotto il pavimento negli studi a causa del sovraffollamento del sottofondo, dovuto alla complessa e corposa impiantistica che deve contenere.
Da ultimo segnaliamo che, qualora si optasse per tale impianto, bisognerebbe porre particolare attenzione alla dislocazione dei tubi nella zona del riunito, per non comprometterne la possibilità di fissaggio a pavimento che certi modelli richiedono. Il terzo sistema di riscaldamento è quello ad aria, che di solito viene realizzato in parallelo all’impianto di climatizzazione.

Per meglio comprenderne le caratteristiche proviamo a descrivere le varie tipologie di trattamento termico ad aria.

Negli impianti centralizzati la produzione di aria fredda o calda viene generalmente realizzata attraverso due differenti sistemi: gli impianti ad acqua e gli impianti a espansione diretta.

Il primo tipo è costituito da una rete di termoconvettori (fan coil) alimentati da una dorsale di tubazioni nelle quali viene fatta scorrere acqua refrigerata, prodotta da un gruppo frigorifero esterno. Sono gli impianti adatti specialmente a studi medio/grandi, in quanto non esiste particolare problema per la distanza e il numero delle unità da trattare. Inoltre sono i più adatti qualora decidessimo di realizzare anche il riscaldamento dei locali con gli stessi fan coil, alimentando la rete idraulica con acqua calda prodotta da una caldaia.

Il secondo tipo di impianto è quello chiamato a espansione diretta, ovvero una serie di unità ventilanti (gli split) alimentate da una rete di tubazioni nella quale scorre il gas freon, facenti capo a una o più unità esterne.

Questo secondo tipo è di solito più moderno ed efficiente, ed è in grado di scaldare gli ambienti invertendo il ciclo di compressione del gas (pompa di calore ). Generalmente però l’economia di esercizio per riscaldare gli ambienti fa propendere per un minor costo di riscaldamento con gli impianti ad acqua.

Gli impianti descritti sono idonei a realizzare la climatizzazione degli ambienti, ovvero trattano l’aria presente nei locali senza ricambiarla.

Un’unità immobiliare troppo bassa renderà problematica l’installazione dei canali e delle unità interne

Qualora volessimo realizzare un impianto di condizionamento dovremmo integrare il trattamento termico descritto con un sistema di ricambio d’aria, con deumidificazione, umidificazione e filtraggio. Questo servizio viene fornito in modo molto efficiente da un apparecchio chiamato recuperatore di calore, un’unità ventilante interna che preleva aria dagli ambienti (mediante idonee canalizzazioni) e la espelle all’esterno. Allo stesso tempo preleva una identica quantità di aria esterna e la distribuisce in ambiente attraverso una seconda rete di canalizzazioni.
I due flussi vengono fatti incrociare (senza mescolarsi) e l’aria in uscita cede calore all’aria in entrata (il contrario in estate ), in modo da minimizzare lo sbalzo termico dell’aria esterna introdotta in ambiente. Per esempio, d’inverno estrarremo aria a 23 gradi dai bagni e dal locale di sterilizzazione, e preleveremo all’esterno aria a zero gradi. Per mezzo del recuperatore quest’ultima potrà essere immessa negli ambienti a 12/14 gradi, necessitando quindi solo di un lieve post-riscaldamento per essere diffusa dalle bocchette dell’impianto, con notevole risparmio in termini di consumo.
Per essere classificato come impianto di condizionamento, e quindi assolvere ove consentito al sopperimento della carenza di aerazione naturale, l’impianto dovrà essere dotato di un sistema di controllo dell’umidificazione dell’aria, e di idonei sistemi di filtraggio.
Ma attenzione a un problema normativo: una norma Uni (10339) codifica le caratteristiche e i ricambi d’aria previsti per gli ambienti, e vieta il ricircolo dell’aria negli ambienti medici. Ovvero: il vostro impianto deve far sì che l’aria che esce da uno studio, o dalla sala di attesa, o da una segreteria, non possa mescolare con l’aria proveniente da altri ambienti e ritornare in circolo. Il rispetto di questa normativa obbliga a un’accorta progettazione dei flussi aeraulici dell’impianto e spesso costringe a portate di aria esterna importanti, con conseguente aumento dei costi di installazione e di gestione.

Per finire vorrei dare un suggerimento riguardo agli impianti di condizionamento: il buon funzionamento è una condizione necessaria per il raggiungimento della miglior qualità ambientale. Non risparmiate sull’impianto e affidatevi a tecnici specializzati, evitando gli idraulici che si improvvisano condizionatoristi: state investendo delle cifre importanti e non potete permettervi che a impianto realizzato, il risultato non sia quello progettato sulla carta.

Se un impianto di condizionamento funziona male, allora NON funziona. E difficilmente a opere finite si riesce a intervenire in modo indolore per migliorare o correggere gli errori.

Pubblicità ingannevole e comparativa

Redazione

11 Dic 2007

Con una diligenza quasi sorprendente, in ossequio a quanto disposto dalla direttiva 2005/29 del Parlamento Europeo e del Consiglio promulgata in data 11 maggio 2005, è stato emesso il 2 agosto 2007 un nuovo Decreto Legislativo (D.Lgs. 145/2007) con il preciso scopo di adeguare la normativa italiana, vigente per il settore pubblicitario, alle modifiche ivi contenute e apportate alla disciplina di cui a una precedente direttiva, la n° 84/450/Cee, risalente nel tempo a più di 20 anni or sono.

Come ben recita lo stesso art. 1 del Decreto Legislativo 145/2007, l’intento delle nuove disposizioni è quello di «…tutelare i professionisti dalla pubblicità ingannevole e dalle sue conseguenze sleali, nonché di stabilire le condizioni di liceità della pubblicità comparativa». Il secondo comma prosegue indicando espressamente gli aspetti essenziali dell’annuncio pubblicitario, che impone dover essere palese, veritiero e corretto.

Definizioni

Per permettere una più agevole comprensione del testo normativo, all’art. 2 viene esclusivamente affidato il compito di offrire al lettore utili definizioni
per poter così ben individuare non solo l’oggetto della normativa (la pubblicità ovvero «…qualsiasi forma di messaggio che è diffuso, in qualsiasi modo,
nell’esercizio di un’attività commerciale, industriale, artigianale o professionale allo scopo di promuovere il trasferimento di beni mobili o immobili,
la prestazione di opere o di servizi oppure la costituzione o il trasferimento di diritti e obblighi su di essi…») ma anche e soprattutto i suoi diretti destinatari,
identificando per esempio sub c) nella figura del professionista «…qualsiasi persona fisica o giuridica che agisce nel quadro della sua attività commerciale,
industriale, artigianale o professionale; e chiunque agisce in nome o per conto di un professionista;…».

Importante soffermarsi sul nuovo significato dato al messaggio pubblicitario, non più circoscritto alla promozione del trasferimento di beni materiali nell’esercizio di attività commerciali, industriali,artigianali o professionali, ma esteso alla prestazione di opere o di servizi, tipiche di un’attività intellettuale/professionale.

Da ciò se ne desume innanzitutto che destinataria dei divieti di cui al Decreto legislativo, oggi in esame, risulta essere anche quella categoria genericamente chiamata dei liberi professionisti, che oltre al Codice Deontologico di riferimento dovranno comunque sottostare anche a questa nuova normativa.

Elementi di valutazione

L’art. 3 prevede che, per determinare se la pubblicità sia ingannevole o meno, ovvero se «…in qualunque modo, compresa la sua presentazione è idonea a indurre in errore le persone fisiche o giuridiche alle quali è rivolta o che essa raggiunge e che, a causa del suo carattere ingannevole, possa pregiudicare il loro comportamento economico ovvero che, per questo motivo, sia idonea a ledere un concorrente;…», è necessario considerare ogni singolo elemento, soffermandosi espressamente ai riferimenti dati circa le « … a) caratteristiche dei beni o dei servizi, quali la loro disponibilità, la natura, l’esecuzione, la composizione, il metodo e la data di fabbricazione o della prestazione, l’idoneità allo scopo, gli usi, la quantità, la descrizione, l’origine geografica o commerciale, o i risultati che si possono ottenere con il loro uso, o i risultati e le caratteristiche fondamentali di prove o controlli effettuati sui beni o sui servizi; b) il prezzo o il modo in cui questo è calcolato e alle condizioni alle quali i beni o i servizi sono forniti; c) la categoria, le qualifiche e i diritti dell’operatore pubblicitario, quali l’identità, il patrimonio, le capacità, i diritti di proprietà intellettuale e industriale, ogni altro diritto su beni immateriali relativi all’impresa e i primi o riconoscimenti. …» Inutile sottolineare che prezzo, condizioni, qualifiche e capacità sono elementi essenziali nella pubblicità delle libere professioni.

Condizioni di liceità della pubblicità comparativa

L’art. 4 del Decreto Legislativo assume che la pubblicità comparativa innanzitutto, come è ovvio, non debba essere ingannevole secondo la definizione poc’anzi riportata, di poi – tra le altre cose – confronti beni e/o servizi che vadano a soddisfare i medesimi bisogni o si propongano gli stessi obiettivi, confronti una o più caratteristiche essenziali, pertinenti, verificabili e rappresentative, non ingeneri confusione sul mercato, non causi discredito o denigrazione di marchi, denominazioni commerciali o altri segni distintivi di beni, servizi attività o posizioni concorrenti. Come vedremo in seguito, poco però possono interessare ai medici e agli odontoiatri disquisizioni in merito alla pubblicità cosiddetta comparativa.

Trasparenza

La pubblicità deve poi essere trasparente, a norma dell’art. 5 del D.Lgs 145/2007, che recita «…La pubblicità deve essere chiaramente riconoscibile come tale. La pubblicità a mezzo di stampa deve essere distinguibile dalle altre forme di comunicazione al pubblico, con modalità grafiche di evidente percezione. I termini «garanzia» e «garantito» e simili possono essere usati solo se accompagnati dalla precisazione del contenuto e delle modalità della garanzia offerta. Quando la brevità del messaggio pubblicitario non consente di riportare integralmente tali precisazioni, il riferimento sintetico al contenuto e alle modalità della garanzia offerta deve essere integrato dall’esplicito rinvio a un testo facilmente conoscibile dal consumatore in cui siano riportate integralmente le precisazioni medesime. È vietata ogni forma di pubblicità subliminale. …».

Come ben è evidenziato, largo rilievo viene dato alla verità dell’informazione fornita con il messaggio pubblicitario (la cui inosservanza viene sanzionata con una pena amministrativa pecuniaria da un minimo di 4 mila a un massimo di 40 mila euro) così come alla sua correttezza, disponendo il Decreto Legislativo come nessuna indulgenza possa essere concessa dall’Autorità garante nei casi di palese scorrettezza e gravità.

Viene considerata ingannevole ope legis dall’art. 6 quella pubblicità «…che, riguardando prodotti suscettibili di porre in pericolo la salute e la sicurezza dei soggetti che essa raggiunge, omette di darne notizia in modo da indurre tali soggetti a trascurare le normali regole di prudenza e vigilanza. …» o anche quella che «…in quanto suscettibile di raggiungere bambini e adolescenti, abusa della loro naturale credulità o mancanza di esperienza o che, impiegando bambini e adolescenti in messaggi pubblicitari, …<omissis> …, abusa dei naturali sentimenti degli adulti per i più giovani. È considerata ingannevole la pubblicità che, in quanto suscettibile di raggiungere bambini e adolescenti, può anche indirettamente minacciare la loro sicurezza.» (art. 7 D.Lgs. 45/2007).

Tutela amministrativa e giurisdizionale

Ampi poteri sono attribuiti dall’art. 8 del Decreto legislativo 145/2007 all’Autorità garante della concorrenza e del mercato, che ha la facoltà di inibire e sospendere, anche d’ufficio, la continuazione del messaggio pubblicitario ed eliminare gli effetti della pubblicità ingannevole e comparativa illecita.

Il procedimento è caratterizzato dall’inversione dell’onere della prova, potendo l’Autorità garante ordinare che sia il professionista a fornire prove sull’esattezza materiale dei dati contenuti nella pubblicità con la conseguenza che, in caso di insufficienza o omissione di tale prova, tali dati siano considerati inesatti e quindi ingannevoli. A seconda della gravità delle violazioni, l’Autorità può elevare quindi sanzioni anche molto pesanti (da 5 mila a 500 mila euro) contro le quali si può ricorrere avanti il giudice amministrativo (Tribunale Amministrativo Regionale – T.A.R.) entro 30 giorni dalla data di notifica.

Il giudice ordinario rimane invece competente solo in materia di atti di concorrenza sleale, a norma dell’art. 2598 di cui al Codice Civile, oltre che per la normativa sul diritto d’autore, del marchio di impresa protetto, delle denominazioni di origine riconosciute e protette e di altri segni distintivi di imprese di beni e servizi concorrenti.

Pubblicità e informazione sanitaria

La lettura del contenuto di cui al Decreto Legislativo n° 145/2007 non può però prescindere dall’esame delle norme deontologiche pensate per ciascuna libera professione cui il Decreto è anche rivolto.

Come ci si deve porre allorquando vengano dettate norme a ben vedere assolutamente antitetiche, atteso che gli esercenti qualsivoglia professione non potranno mai disattendere, seppur nel rispetto delle leggi dello Stato, quanto per loro previsto dagli Ordini di competenza?

L’art. 56 del nuovo Codice Deontologico rivolto alla professione medica e odontoiatrica recita: «La pubblicità dell’informazione in materia sanitaria,

fornita da singoli o da strutture sanitarie pubbliche o private, non può prescindere, nelle forme e nei contenuti, da principi di correttezza informativa, responsabilità e decoro professionale. La pubblicità promozionale e comparativa è vietata. Per consentire ai cittadini una scelta libera e consapevole tra strutture, servizi e professionisti è indispensabile che l’informazione, con qualsiasi mezzo diffusa, non sia arbitraria e discrezionale, ma obiettiva, veritiera, corredata da dati oggettivi e controllabili e autorizzata dall’Ordine competente per territorio.

Il medico che partecipa, collabora o offre patrocinio o testimonianza alla informazione sanitaria non deve mai venir meno a principi di rigore scientifico, di onestà intellettuale e di prudenza, escludendo qualsiasi forma anche indiretta di pubblicità commerciale personale o a favore di altri.

Il medico non deve divulgare notizie su avanzamenti nella ricerca biomedica e su innovazioni in campo sanitario, non ancora validate e accreditate dal punto di vista scientifico in particolare se tali da alimentare infondate attese e speranze illusorie.»

L’informazione sanitaria quindi potrà esserci, ma non dovrà essere ingannevole, promozionale e – attenzione – comparativa.

Impossibile in questa sede dare una soluzione a un dilemma che invece dovrà interessare le più alte cariche istituzionali. Consigliabile invece, sino a quando la matassa non verrà dipanata, astenersi dal comparare la propria bravura e professionalità a quella di colleghi concorrenti,

limitandosi a tessere le proprie sole ed esclusive lodi, in modo però assolutamente veritiero, palese, corretto e non promozionale.