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Studio odontoiatrico: gli errori della progettazione

Studio odontoiatrico: gli errori della progettazione

Nel corso della vita professionale ci si può trovare ad affrontare la realizzazione o la ristrutturazione del proprio ambiente di lavoro, e inevitabilmente ci si vedrà costretti a sostenere delle scelte.  Le decisioni sovente vengono prese di impulso, non sono sufficientemente valutate e vengono frettolosamente validate senza valutare la loro implicazione nel complesso della vita dello studio.

Ogni soluzione progettuale presenta vantaggi e svantaggi che vanno assolutamente ponderati, per poter scegliere il miglior compromesso che possa soddisfare le nostre esigenze. Per fare questo dobbiamo avere le idee molto chiare su quello di cui abbiamo realmente bisogno trasmettendo all’architetto incaricato di redigere il progetto dello studio tutte le informazioni necessarie unitamente a una serie di input di carattere estetico e psicologico.

Il miglior sistema per attuare questa analisi è sicuramente quello di redigere un elenco di tutte le funzioni e di tutti i servizi che lo studio dovrà offrire. Tale lista potrà essere sottoposta anche al vaglio dei collaboratori per poter essere integrata da aggiunte ed eventuali correzioni riguardanti alcuni ambiti specifici della loro attività giornaliera.
Un esempio lo danno le procedure di sterilizzazione o gli spazi destinati al personale, quali bagni, spogliatoi, locali break, per questi ambienti potrà essere utile vagliare differenti punti di vista.
L’essere coinvolti nella fase progettuale, inoltre, è sicuramente gratificante per il personale perché lo porta ad accettare modifiche o limitazioni causate dal nuovo assetto dei locali.
Generalmente un’unità immobiliare a pianta libera offre possibilità distributive di vario genere; il primo strumento di cui si avvale l’architetto per studiare l’assetto distributivo ottimale è il progetto di massima.
Spesso vincoli strutturali o di sagoma non consentono numerose variabili di progetto, ma molte volte e più frequentemente di quanto ci si possa immaginare, un abile architetto può essere in grado di sviluppare più varianti distributive di pari validità sulla stessa unità immobiliare.
Nella fase iniziale di studio e progettazione, non si deve esitare, quindi, a richiedere più alternative distributive all’architetto di fiducia, per non tralasciare ogni possibilità di miglioramento.
Ogni cambiamento apportato nelle fasi successive potrebbe generare costose modifiche sia progettuali sia realizzative.
In questo caso il vecchio motto «la carta costa meno del mattone», si potrebbe abbinare all’altrettanta valida considerazione «…la fretta passa ma gli errori restano!».
Non bisogna avere troppa urgenza di passare dal progetto al cantiere: ogni settimana in più spesa a definire e dettagliare il progetto sarà una settimana guadagnata nella velocità di realizzazione dei lavori, con il conseguente minor rischio di commettere errori, a volte non più correggibili. 

La difesa della privacy

Una delle leggerezze che più frequentemente ricorrono nella progettazione riguarda i movimenti delle persone all’interno dello studio. In un ambulatorio odontoiatrico dobbiamo far convivere tre distinti flussi: i pazienti, i medici e il personale. Non prevedere tali percorsi in modo corretto vuol dire aumentare le situazioni di incrocio tra le persone creando caos, col risultato di perdita di tempo e privacy.
Alcune soluzioni progettuali diffuse in America prevedono per esempio il doppio corridoio: si crea un corridoio di accesso per i pazienti su un lato delle sale operative e si realizza sul fronte opposto un corridoio destinato unicamente al transito delle assistenti tra sala e sala e verso la sterilizzazione.
Tale soluzione, quasi sempre impraticabile, viene a volte sostituita creando delle porte di comunicazione tra due o più sale adiacenti, in modo da consentire al personale e ai medici di transitare da una sala all’altra senza uscire in corridoio.

È un’idea probabilmente funzionale ma che comporta due svantaggi: in primo luogo la presenza di una ulteriore porta che ruba spazio all’interno dei locali, altrimenti destinabile ad arredi o ad attrezzature e in secondo luogo una diminuzione della privacy, essendo il passaggio fonte di trasmissione acustica tra gli ambienti.
Un altro problema riguardante i percorsi è quello che porta il medico a incrociare i pazienti.
La creazione di un ingresso secondario consente di entrare e uscire senza essere intravisti dai pazienti o «incastrati» in conversazioni con persone o fornitori indesiderati o inattesi.

La difesa della privacy del personale, dei medici e delle assistenti è un argomento a mio parere fondamentale per una vita lavorativa più tranquilla all’interno dello studio. Un ulteriore suggerimento per realizzarla è quello di creare un confine ben definito tra l’area extraclinica e l’area clinica: una porta che corrisponderà anche a livello psicologico a un confine tra una zona «sporca» e una zona in cui la sterilità e la clinicità degli ambienti sono considerati elementi fondamentali per la tutela della salute di chi vi accede.

Odori e rumori

Analogamente, qualora le dimensioni globali lo consentano, è molto utile creare un locale break, destinato alla pausa relax per il medico e/o per il personale. Al contempo però è importante che la creazione di un’area privata, destinata esclusivamente a medici e assistenti, sia ben distinta dalle aree clinica ed extraclinica precedentemente citate.

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La diffusione nelle zone cliniche degli odori di cibo e caffè non sarà mai un bel biglietto da visita per i pazienti.
Un altro problema da affrontare è quello della scelta dei locali nei quali si prevede di realizzare il proprio nuovo studio in funzione delle attività adiacenti all’unità immobiliare che si sta esaminando.
Riallacciandosi al discorso precedente, infatti, potrebbe non essere una scelta felice acquistare i locali se gli stessi sono in adiacenza per esempio a un fast food.
Lo stesso ragionamento andrebbe sostenuto per il discorso rumori. 

Vicini come palestre, laboratori, attività commerciali con forte afflusso di persone potrebbero obbligarvi ad adottare misure di isolamento acustico non sempre efficaci e soventemente piuttosto impegnative. Il discorso legato al rumore è un aspetto importante da non sottovalutare anche all’interno dello studio mediante una corretta ubicazione della sala motori. Infatti, quando non si ha a disposizione un locale esterno come una cantina ove collocare compressore e aspiratore è possibile ricavare all’interno dei locali vani in cui dislocare tali apparecchiature. Esistono in commercio pannelli fonoassorbenti idonei ad abbattere qualsiasi livello di rumorosità, previa idonea valutazione del livello sonoro. I più efficaci sono dei materassini composti da uno o più strati alternati di neoprene e piombo, spessi di solito tra i 3 e i 5 cm. Con questi accorgimenti si potranno realizzare degli armadi completamente insonorizzati posizionabili anche in adiacenza a zone di permanenza o di lavoro. L’errore più comune è quello di non aerare a sufficienza tali contenitori, con il conseguente surriscaldamento delle apparecchiature, causando malfunzionamenti e blocchi. Attenzione quindi a non lesinare con la potenza delle ventole per il ricambio d’aria; un interruttore termostatico che comanda la ventola, abbinato a un campanello di allarme, sarà in grado di gestirne il funzionamento e di avvisarvi in caso di surriscaldamento pericoloso.

Attenzione ai diffusori

Il miglior impianto di condizionamento, il più silenzioso, il più efficiente condizionatore che si può installare si potrebbe rivelare inutilizzabile se il flusso d’aria fredda venisse indirizzato nella zona di lavoro vostra o dei vostri collaboratori. E poiché spesso ci si trova a realizzare ambienti molto piccoli, non sempre è facile prevedere l’esatta ubicazione delle griglie, senza rischiare di investire gli operatori o i pazienti con ventate di aria gelida. Essere pertanto molto rigidi nel far valutare dal tecnico impiantista tale problematica, è un ottimo modo di affrontare il problema, esigendo naturalmente una verifica particolare sul posizionamento dei diffusori. Inoltre un’ottima soluzione può essere offerta dai diffusori a soffitto direzionali, ovvero delle bocchette di forma quadrata (o rettangolare) in grado di definire verso quale dei quattro lati venga indirizzato il lancio dell’aria, evitando quindi di investire un’area del locale col flusso diretto di mandata.

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Copertura assicurativa e acquisizione di valido consenso informato da parte dell’odontoiatra

Un profilo sul quale è opportuno focalizzare l’attenzione è quello relativo al consenso informato esaminando, in particolare, le clausole contenute nelle polizze di rc professionale dell’odontoiatra che si occupano di tale aspetto.

 

L’esatta comprensione della portata applicativa delle clausole contenute nelle polizze di rc professionale – e quindi dell’incidenza della valida acquisizione di un consenso informato ai fini di una valida copertura assicurativa – non può prescindere, tuttavia, da una preliminare disamina attinente i profili giuridici che vengono in rilievo in materia di consenso informato nell’ambito della responsabilità professionale medica.

Qual è il principio etico – giuridico su cui si fonda la doverosità del consenso informato?

La doverosità del consenso informato del paziente si fonda sul principio etico-giuridico secondo cui nessuno può essere sottoposto a un trattamento sanitario se non ha previamente espresso il proprio libero assenso. L’adesione non rappresenta un semplice atto formale, ma richiede un approfondito rapporto conoscitivo tra medico/odontoiatra e paziente.

Quali sono le fasi in cui si articola il rapporto conoscitivo medico/odontoiatra-paziente?

Il percorso attraverso il quale si perviene alla raccolta di un valido consenso informato si articola nelle seguenti fasi:informazione adeguata;verifica del fatto che il paziente abbia compreso le informazioni ricevute;adesione libera e volontaria alle procedure.

Quando l’adesione del paziente può ritenersi effettiva e partecipata? 

L’adesione del paziente può ritenersi effettiva e partecipata solo quando è preceduta da:illustrazione dettagliata della natura e della metodologia dell’intervento e dei risultati attesi ragionevolmente conseguibili con lo stesso;informazione circa ogni possibile profilo di rischio conosciuto dell’intervento.

Quali sono le norme che regolano e definiscono il consenso informato? 

1) In primo luogo la Costituzione e, in particolare, gli artt. 13 (che sancisce l’inviolabilità della libertà personale) e 32 (che consacra il principio a mente del quale la salute è un diritto fondamentale dell’individuo e che nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizioni di legge);

2) il Codice Deontologico del Medico Chirurgo e dell’odontoiatra e, in particolare, l’art. 30 (rubricato «informazioni al cittadino») e l’art. 32 (rubricato «acquisizione del consenso», in base al quale detto consenso deve essere reso al paziente in forma scritta e inequivocabile prima di intraprendere procedure diagnostiche o terapeutiche particolari o potenzialmente lesive dell’integrità fisica).

È previsto un obbligo di forma per il consenso informato?

No, potendo lo stesso anche essere manifestato oralmente.

Quali sono i rischi per l’odontoiatra correlati all’acquisizione di un consenso informato orale?

La mancanza di documento comprovante l’acquisizione di un valido consenso informato, nei termini sopra descritti, espone l’odontoiatra a rischi enormi giacché l’onere probatorio che incombe su quest’ultimo è estremamente difficile d’adempiere, anche in considerazione del fatto che, in mancanza di documento scritto, l’unica prova rimane la testimonianza (laddove poi siano stati presenti testimoni diversi dal paziente e dall’odontoiatra… Anche perché la testimonianza resa da un’eventuale assistente o altro collaboratore, legato allo studio dentistico da vincoli di lavoro o da altri interessi, potrebbe risultare non del tutto attendibile).

Quali sono i rischi per l’odontoiatra correlati alla acquisizione di un consenso informato mediante la mera sottoscrizione di un preventivo
o di un modulo prestampato?

Talune sentenze emesse a seguito di un giudizio di responsabilità professionale hanno affermato come il consenso non possa essere ritenuto esistente e validamente rilasciato per il solo fatto che il paziente abbia sottoscritto il preventivo (sottoscrizione che non può essere in alcun modo intesa come volta ad attestare la corretta informazione sulle modalità del trattamento da eseguire) né tanto meno per il solo fatto che al paziente sia stato consegnato un prestampato non firmato né controfirmato, assolutamente generico, non contenente né il nominativo del paziente né il tipo di cure a cui lo stesso avrebbe dovuto sottoporsi. In ogni caso, la firma di un eventuale modulo prestampato non può mai ridursi ad atto formale, teso in via prioritaria a precostituire una dichiarazione di esonero di responsabilità. La sottoscrizione di eventuali moduli dovrebbe invece costituire il momento finale, di revisione e ripensamento del dettagliato processo informativo che il professionista avrebbe dovuto svolgere per rendere edotto e consapevole il paziente della decisione da questi assunta autorizzando le cure.

Cosa prevedono le polizze di rc professionale relative agli odontoiatri con riferimento al consenso informato?

Nella maggior parte delle polizze destinate agli odontoiatri si richiede, ai fini dell’operatività della garanzia, l’acquisizione di valido consenso informato scritto, non rispondendo la compagnia assicurativa di eventuali responsabilità imputabili esclusivamente ad assenza di valido consenso informato.
La ragione di tale previsione risiede nel fatto che l’acquisizione da parte dell’odontoiatra di un valido consenso informato in forma scritta, rappresenta per quest’ultimo un’importantissima forma di garanzia, in mancanza della quale l’odontoiatra che pure abbia correttamente eseguito la sua prestazione, non riesce a essere adeguatamente difeso in caso di controversie con il paziente. 

Quando in una polizza si rinviene la clausola a mente della quale la garanzia assicurativa non sarà operante per responsabilità imputabili esclusivamente ad assenza del consenso informato scritto, come opera la copertura assicurativa nell’ambito di un giudizio di responsabilità professionale di un odontoiatra laddove il paziente deduca esclusivamente di avere subito un danno senza tuttavia porre in alcun modo la questione relativa al rilascio di valido consenso informato?

Si è già precisato come la mancata acquisizione di valido consenso informato costituisca uno specifico titolo di responsabilità a carico dell’odontoiatra, indipendentemente dall’esito dell’intervento eseguito sul paziente.
Laddove quindi il paziente imputi al professionista esclusivamente un tale tipo di responsabilità, è evidente che la copertura assicurativa – a fronte di una clausola quale quella sopra riportata – non possa operare.
Diversa è invece la fattispecie nella quale il paziente imputi al professionista di avere subito un danno a seguito di un intervento, senza in alcun modo porre detto danno in correlazione con l’acquisizione o meno di un valido consenso informato.
In tale caso, la polizza assicurativa nella quale sia inserita una clausola del tenore di quella in esame sarà comunque operativa, anche nell’ipotesi in cui l’odontoiatra non abbia raccolto un valido consenso informato. Ciò in quanto tale ultimo profilo non è in discussione e non prevedendo la clausola contenuta in polizza una generale esclusione della garanzia per tutti i casi di mancata acquisizione di valido consenso informato, ma limitando l’esclusione ai soli casi di responsabilità derivante esclusivamente dall’assenza di valido consenso informato scritto.

Vi possono essere clausole contenute nelle polizze rivolte agli odontoiatri che prevedono formule diverse relativamente al rapporto intercorrente tra la copertura assicurativa e l’acquisizione di valido consenso informato?

Si rinvengono sul mercato assicurativo svariate clausole alle quali occorre prestare molta attenzione. Vi sono per esempio polizze che contengono clausole che, a differenza della situazione esaminata nel punto che precede, escludono qualsiasi copertura assicurativa in mancanza di valido consenso informato scritto, a prescindere dalla tipologia di responsabilità fatta valere dal paziente. Vi sono poi clausole che limitano e/o escludono la copertura assicurativa in mancanza di valido consenso informato, senza precisare i criteri di riferimento (scritto? verbale?) che verranno presi in considerazione – al momento della trattazione del sinistro – al fine di verificare l’effettiva validità di tale consenso, con ciò lasciando molta incertezza sulla concreta portata applicativa della garanzia assicurativa che potrebbe variare di volta in volta.

Ancora, vi sono polizze che limitano la copertura assicurativa nel senso di prevedere scoperti e/o franchigie a fronte della mancata acquisizione di valido consenso informato. Anche in questo caso occorre prestare particolare attenzione perché la polizza, a fronte magari di un aumento di premio, potrebbe «millantare» la concessione di una garanzia estremamente ampia, che copre anche la mancata acquisizione di valido consenso informato, mentre in realtà, di fatto, tale apparente maggiore garanzia viene svuotata dalla misura dello scoperto e/o della franchigia, spesso previsti in importi tali da non permettere in concreto la operatività della garanzia.

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Problemi odontostomatologici nelle pazienti in gravidanza

Questa rubrica affronta un quesito di grande attualità odontoiatrica quale l’individuazione di prove scientifiche a supporto di una maggiore suscettibilità della donna gestante di sviluppare patologie dentali e parodontali e dei potenziali rischi per il feto ed il neonato. Gli studi presentati sottolineano l’importanza di un’accurata prevenzione e del mantenimento di buoni livelli di igiene orale per impedire l’instaurarsi di malattie dentali e parodontali irreversibili che, comunque, non sono causate dallo stato gravidico.

 

Cambiamenti clinici del parodonto durante la gravidanza e dopo il parto    

Clinical changes in periodontium during pregnancy and post-partum  

Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa T, Könönen E. J Clin Periodontol 2008; 35: 576-583.

Il presente lavoro longitudinale valuta le modifiche delle condizioni di salute parodontale durante i mesi di gestazione e il rischio per la donna gravida di sviluppare parodontiti irreversibili dopo il parto e l’allattamento.

La salute parodontale nelle donne in gravidanza negli ultimi quarant’anni è stata oggetto di numerosi studi che hanno portato a risultati controversi.
È opinione diffusa che la gestazione aumenti la possibilità di infiammazioni gengivali, ma non è chiaro se queste conducano alla parodontite dopo il parto.
È stato inoltre suggerito che un aumento dei livelli di ormoni femminili durante la gravidanza è collegato alla crescente suscettibilità alle gengiviti, senza che però vi sia una correlazione positiva con la quantità di placca.
D’altra parte uno studio condotto negli anni ‘80 ha fallito nel dimostrare una correlazione tra l’aumento degli ormoni femminili e la frequenza di infiammazioni gengivali. 

Scopo del presente studio era quello di esaminare i cambiamenti parodontali, sia durante la gravidanza, sia nella fase post-partum. Per la ricerca sono state reclutate 30 donne incinte tra la decima e l’undicesima settimana di gestazione, di età compresa tra i 24 e i 36 anni, senza precedenti problemi parodontali, non fumatrici o ex fumatrici. Il gruppo di controllo era composto da 24 donne con le stesse caratteristiche, che non fossero incinte o in fase di allattamento. Per il primo gruppo sono state effettuate 3 visite durante la gravidanza e 2 dopo il parto; mentre al secondo gruppo sono state richieste tre visite, una ogni mese, realizzate nello stesso momento del ciclo mestruale di ognuna, escludendo i giorni di mestruo.

In caso di pre-esistenti condizioni infiammatorie gengivali, sono state eseguite sedute di levigatura radicolare. Tutti i soggetti sono stati informati delle corrette procedure di igiene orale, raccomandando di utilizzare spazzolino e normale dentifricio senza l’ausilio di un collutorio a base di clorexidina o triclosan.  I rilevamenti clinici sono stati effettuati dallo stesso dentista calibrato in 6 siti per dente (mesio-buccale, buccale, disto-buccale, disto-linguale, linguale e mesio-linguale) inclusi i terzi molari. Di ciascuna paziente è stato rilevato lo status parodontale usando i seguenti parametri: indice di placca visibile (VPI), sanguinamento al sondaggio (BOP), profondità delle tasche al sondaggio (PPD) e il livello di attacco clinico (CAL). Durante il follow-up l’esaminatore non poteva accedere alle misure degli indici rilevati nelle sedute precedenti.
I risultati del presente studio confermano che i tessuti parodontali durante la gravidanza sono più suscettibili alle infiammazioni. Sia il sanguinamento al sondaggio, sia la profondità delle tasche al sondaggio aumentavano significativamente durante la gestazione con un picco nel secondo trimestre gravidico, ma ritornavano a livelli simili al gruppo controllo al termine dell’allattamento (Tabella 1).

Il VPI subiva una diminuzione progressiva dal primo all’ultimo controllo, ma i valori medi rimanevano sempre più alti rispetto a quelli delle pazienti non incinte. Non è stata evidenziata alcuna reale perdita di attacco clinico nelle pazienti prima e dopo la gravidanza e i valori riscontrati erano paragonabili a quelli del gruppo di controllo. Il presente studio rivela che le donne incinte mostrano elevati livelli di infiammazione gengivale rispetto a quelli delle donne non incinte. Nonostante ciò, i dati suggeriscono che la gravidanza non è un fattore predisponente né causale di parodontiti, ma solo di gengiviti reversibili, senza nessuna perdita di attacco parodontale.

Consiglio clinico

Lo stato gravidico può causare la comparsa di infiammazioni gengivali che tendono a scomparire al termine della gestazione con rientro degli indici clinici parodontali entro il range fisiologico. Pertanto i segni gengivali che caratterizzano di frequente la gravidanza sono reversibili e non predispongono a una perdita di attacco clinico.

Gravidanza e salute orale   

Maternal oral health in pregnancy   

Boggess KA. Obstetrics & Ginecology 2008; 111: 976-986.

Nella presente revisione bibliografica della letteratura vengono discusse le modifiche dello stato di salute dei tessuti parodontali durante la gestazione, con particolare attenzione alle possibili conseguenze delle infezioni parodontali sull’esito della gravidanza. 

È stato recentemente riscontrato che il mantenimento di una buona salute orale contribuisca a un miglioramento delle condizioni generali di salute. È stato infatti dimostrato come alle malattie parodontali sia associato un aumento del rischio di comparsa di diabete, malattie cardiovascolari e respiratorie. In particolar modo, diversi studi hanno indagato l’influenza che può avere la cura dell’igiene orale in donne incinte sull’esito della gravidanza. La presenza di infezioni parodontali è stata infatti associata a nascite premature, diabeti gestazionali, preclampsia e perdita del feto.

Uno studio effettuato dall’Università dell’Alabama su 1300 donne incinte ha evidenziato come il rischio di nascite premature sia maggiore nel caso in cui siano presenti infezioni parodontali e sia inversamente proporzionale alle settimane di gravidanza.
Un secondo lavoro condotto nel 2006 da Offenbacher et al. ha valutato lo stato parodontale di 1000 donne prima e dopo il parto, ottenendo i medesimi risultati. La relazione tra malattie parodontali e nascite premature è stata altresì confermata dagli studi di Vergnes e Sixou nel 2007 e Xiong et al. nel 2006. Tuttavia, sono presenti in letteratura diversi altri lavori che non hanno riscontrato tale associazione, come quello effettuato da Buduneli e colleghi nel 2005.
Moore et al. (2004) non hanno individuato differenze negli indici parodontali tra pazienti con parto pretermine e pazienti con parto a fine gestazione, sebbene abbiano evidenziato una corrispondenza tra presenza di malattia parodontale e aborto spontaneo tra la dodicesima e la ventiquattresima settimana di gravidanza.
Le ragioni di tale discrepanza nei risultati sono da attribuire alle diverse modalità con cui gli studi sono stati svolti.
Difatti, sussistono variazioni a livello della definizione clinica di malattia parodontale e dei parametri utilizzati per descriverla. Occorre inoltre considerare l’elevata eterogeneità della popolazione presa in considerazione. Inoltre, ulteriori studi hanno messo in risalto l’effetto del trattamento parodontale nel corso della gravidanza ai fini della prevenzione del parto prematuro. In uno studio effettuato su un campione di 800 donne, Lopez et al. (2002) hanno infatti riscontrato un netto calo del numero di nascite pretermine nel caso in cui fosse stata effettuata la terapia causale parodontale durante la gestazione. Agli stessi risultati sono pervenuti Offenbacher et al. nel corso di una ricerca effettuata nel 2006.
Al contrario, in un recente lavoro di Michalowicz e colleghi (2006) non è stato riscontrato un calo delle nascite premature tra pazienti gestanti trattate per infezioni parodontali nel corso della gravidanza. 

Dati i risultati contraddittori emersi da tali ricerche, è al momento impossibile trarre conclusioni definitive in merito ai potenziali benefici del trattamento parodontale nel corso della gravidanza. In accordo con l’intera comunità odontoiatrica, l’American Academy of Periodontology nel 2004 ha raccomandato che tutte le donne in fase di gravidanza, o che prevedano una gravidanza, si sottopongano a uno screening parodontale. Per mantenere una buona salute orale sono di fondamentale importanza le misure preventive, come illustrato in Tabella 1. Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio l’associazione tra malattia parodontale e parti prematuri.
Inoltre, a oggi, non esistono prove del fatto che i trattamenti parodontali abbiano effetti negativi sulla salute della madre e su quella del feto in fase di sviluppo. 

La direzione futura della ricerca si pone l’obiettivo di trovare dei modelli per il mantenimento della salute orale e per la cura delle patologie odontostomatologiche prima, dopo e durante la gravidanza.

Bibliografia

Buduneli N, Baylas H, Buduneli E, Turkoglu O, Kose T, Dahlen G. J Clin Periodontol 2005;32:174–81.
Lopez NJ, Smith PC, Gutierrez J. J Periodontol 2002;73:911–24.
Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, Lupo VR, Novak MJ, Ferguson JE, et al. N Engl J Med 2006;355:1885–94.
Moore S, Ide M, Coward PY, Randhawa M, Borkowska E, Baylis R, et al. Br Dent J 2004;197:251–8.
Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, Jared HL, Lieff S, McKaig RG, et al. Obstet Gynecol 2006;107:29–36.
Offenbacher S, Lin D, Strauss R, McKaig R, Irving J, Barros SP, et al. J Periodontol 2006;77:2011–24.
Vergnes JN, Sixou M. Am J Obstet Gynecol 2007;196:135 e1–7.
Xiong X, Buekens P, Fraser WD, Beck J, Offenbacher S. BJOG 2006;113:135–43.

Consiglio clinico

L’associazione tra malattia parodontale ed esito della gravidanza è ancor oggi controversa. Tuttavia non vi sono evidenze scientifiche che sconsiglino i trattamenti parodontali durante la gestazione. Pertanto è consigliato sottoporre le pazienti incinte a uno screening parodontale, nonché motivarle all’igiene orale a fini preventivi e terapeutici.

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Accogliente con i deboli, intransigente con i forti

Antonio Carrassi

È Antonio Carrassi, milanese, 58 anni, docente di Patologia Speciale Odontostomatologica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Milano. I momenti più significativi della sua formazione, il giudizio lucido e disincantato sul mondo universitario e le sue previsioni sul destino dell’odontoiatria.

Antonio Carrassi si è laureato in Medicina e Chirurgia all’Università di Milano, dove si è poi specializzato in Clinica Odontostomatologica e in Anatomia Patologica e Tecniche di Laboratorio. Due discipline che lo hanno aiutato molto, afferma, a comprendere il complesso mondo della Medicina orale. Tra i suoi maestri ci sono: Giorgio Vogel, docente e clinico di valore internazionale che ha fatto nascere e sviluppare insieme a Umberto Bar la parodontologia in Italia, Alan Boyde, uno dei maggiori esperti mondiali di fisiopatologia dei tessuti mineralizzati, e Leandro Gennari, chirurgo addominale a cui deve importantissimi insegnamenti. «Mi ha insegnato», racconta, «che al centro dell’attività di un medico devono essere sempre posti, prima di ogni altra cosa, il rispetto e la tutela della salute del paziente; che i deboli vanno compresi e protetti, e che la nostra aggressività e arroganza, se mai ne avessimo, vanno riservate ai potenti e ai prepotenti». Dal 1980 al 1990 ha operato presso la Clinica Odontoiatrica dell’ospedale San Paolo di Milano, prima come assistente, poi come aiuto dell’Unità Operativa di Odontostomatologia diretta dal prof. Giorgio Vogel. In quegli anni, tra il 1982 e il 1983, è stato ricercatore presso il Dipartimento di Anatomia della University College di Londra, diretto dal professor Alan Boyde. Nel 1990 è divenuto Professore di Prima Fascia di Patologia Speciale Odontostomatologia all’Università di Bologna, dove ha insegnato sino al 1994. Nello stesso anno è stato trasferito all’Università degli Studi di Milano dove, tuttora, opera nella Facoltà di Medicina e Chirurgia. È stato Presidente dell’European Association for Dental Education, dell’European Association of Oral Medicine e della Società Italiana di Parodontologia. Membro dell’Editorial Board di Oral Health and Preventive Dentistry e del Journal of Applied Biomaterials, è referee per Oral Diseases, Oral Oncology, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontal Research.  È Direttore Scientifico di Minerva Stomatologica e di Dental Clinics. I suoi interessi professionali riguardano prevalentemente le malattie delle mucose orali e la parodontologia.

Professor Carrassi, qual è il ruolo di un professore universitario?

Si tratta di un’attività molto particolare e complessa. Un professore di discipline cliniche dovrebbe innanzitutto essere, a mio avviso, un clinico eccellente nel proprio settore. Dovrebbe essere capace di trasmettere ai propri studenti in modo critico le conoscenze scientifiche più attuali e la consapevolezza della necessità di un costante aggiornamento professionale. Un docente dovrebbe essere anche un ricercatore e un entusiasta e bravo comunicatore. Il professore universitario dovrebbe poi possedere una riconosciuta notorietà, nazionale e internazionale. Essere un leader, un punto di riferimento per i propri studenti e i propri colleghi.

Un compito tutt’altro che semplice…

Certo, ma esserlo comporta anche molti vantaggi: vivere costantemente a contatto con i giovani in un ambiente stimolante, vederli progredire culturalmente e professionalmente e contribuire allo sviluppo delle conoscenze scientifiche. Elementi a mio avviso straordinari. Nel mio caso poi ho avuto la soddisfazione e il piacere di aver visto crescere intorno a me e alla Medicina orale, la disciplina che insegno, alcuni giovani, prima miei studenti, poi miei collaboratori e ora colleghi che hanno acquisito grandi capacità cliniche, scientifiche e didattiche e che sempre più spesso… mi bagnano il naso.

Con quali strumenti didattici è possibile raggiungere questi obiettivi? 

Per prima cosa credo dovremmo aver ben presente che senza gli studenti non ci sarebbero i professori. Buona parte dei nostri sforzi andrebbe indirizzata alla promozione di una didattica aggiornata, interattiva, non centrata sulle esigenze del professore, ma su quelle dello studente. Va però sottolineato che oggigiorno le performance dei professori in campo didattico sono assolutamente ininfluenti sugli avanzamenti di carriera. Questo crea dei problemi. Se l’impegno che un professore profonde sulla didattica non viene riconosciuto, lo stimolo decade e il docente è portato a dedicare più attenzione alle attività di ricerca, che più frequentemente stanno alla base delle progressioni. Personalmente amo insegnare e cerco di stare accanto ai miei studenti. Insieme ai professori Sardella e Lodi, abbiamo da anni implementato un corso di Medicina Orale centrato sulle tecniche didattiche interattive e sulla medicina basata sulle prove di efficacia. Abbiamo realizzato un sito Web interattivo, appunto, che affianca il corso: pensiamo possa essere uno strumento molto utile ai nostri studenti. La didattica è una tematica che mi ha sempre affascinato. L’European Association for Dental Education, di cui ho avuto il privilegio di essere stato presidente, ha portato risultati straordinari in questo versante. Risultati con i quali sarebbe utile confrontarsi, promuovendo per i docenti e gli studenti una visione della formazione dell’odontoiatra maggiormente basata sulla cooperazione internazionale. È comunque un momento difficile questo per l’Università, colmo di problemi.

Qual è, a suo avviso, quello più importante? 

Il D.L. 112, pone l’Università in una condizione di rischio per la sua sopravvivenza. I tagli sono così consistenti che sarà difficile governare appropriatamente i percorsi formativi. Durante gli ultimi 15-20 anni l’Università ha perso buona parte della sua visibilità e del rispetto che i cittadini hanno riposto in passato in essa. Sono state riempite pagine di quotidiani e di settimanali non con quanto di oggettivamente buono viene fatto, ma con quanto di altrettanto oggettivamente dequalificante è stato fatto. Penso agli scandali, allo spreco di risorse legato all’apertura di nuovi Atenei che non servono tanto al Paese quanto alla visibilità locale che può derivarne. Penso alle vicende di nepotismo, ai concorsi che non sempre premiano i migliori. L’università ha bisogno di una grande riforma. E il provvedimento in assoluto più importante e più disatteso di cui necessiterebbe, riguarda la riforma delle modalità di reclutamento dei docenti. Un altro problema riguarda la distribuzione delle risorse che attualmente non tiene conto dei livelli qualitativi raggiunti da ciascun ateneo. Il rischio è di livellare il sistema verso il basso, senza tener conto del merito e dell’impegno di ciascuno. Chi ha fatto bene va premiato, chi non ha fatto altrettanto bene non può avere le stesse risorse.

Cosa ne pensa dell’introduzione del VI anno previsto nel nuovo corso di laurea in Odontoiatria?

Si tratta di un’iniziativa che mi trova abbastanza scettico, anche se è noto che il sesto anno è già adottato in qualche altro Paese, non molti per la verità. L’introduzione del sesto anno per i giovani significa entrare nel mondo del lavoro un anno più tardi: ritengo che questo sia controcorrente rispetto agli atti compiuti dal nostro Paese dopo la Dichiarazione di Bologna. Credo poi che l’introduzione del sesto anno, se venisse applicata con rigore, metterebbe in crisi diversi corsi di laurea che penso non abbiano riuniti e risorse tali da consentire di moltiplicare nella propria sede le attività cliniche. Ritengo che i problemi principali siano altri e penso che su di essi andrebbe aperta in futuro una riflessione. Mi domando, per esempio, se siano ottimali la distribuzione e il numero dei corsi di laurea in odontoiatria nel nostro Paese. Nazioni europee con un numero di abitanti simile al nostro hanno molto meno della metà dei corsi di laurea presenti in Italia. Una maggiore concentrazione di risorse consentirebbe di creare Dental School con più docenti, con più spazi clinici, più aule e laboratori, più studenti: sarebbe una realtà maggiormente competitiva e in armonia con quanto avviene negli altri Paesi europei. La mia sensazione è che qualche corso di laurea sia nato più per un desiderio di visibilità locale che per una reale e comune necessità.

Dove sta andando l’odontoiatria o verso quali mete dovrebbe indirizzarsi?

L’odontoiatria occupa un ruolo chiave nella filiera della salute. Credo sia giunto davvero il momento di passare da un’odontoiatria prevalentemente legata ai trattamenti, a un’odontoiatria preventiva: non solo nella professione, ma anche nella formazione universitaria. L’odontoiatra dovrebbe acquisire più consapevolezza del ruolo chiave che può avere nella tutela della salute del paziente. È necessario cambiare mentalità. È finito il tempo in cui si proponevano semplicemente un’otturazione o un ponte: oggi più che mai dovremmo mirare alla prevenzione e occuparci più in generale della salute del cavo orale e del benessere del paziente, anche attraverso la promozione di stili di vita corretti.

Che ruolo svolgerà l’odontoiatria pubblica nella prevenzione e nella cura delle patologie del cavo orale?

Le cure odontoiatriche dovrebbero essere erogate dal SSN a tutti i cittadini, ma lo Stato non dispone di fondi sufficienti: non credo che le cose possano cambiare. Dobbiamo puntare maggiormente sull’educazione sanitaria e sulla prevenzione, riattivando le collaborazioni tra la scuola e il Sistema Sanitario Nazionale. I nostri bambini, i nostri giovani devono crescere sapendo che gli stili di vita corretti sono il viatico più importante per la prevenzione delle principali malattie croniche. L’odontoiatra in questo settore può svolgere un ruolo chiave.

Dunque, continuerà a ricadere prevalentemente sull’odontoiatria privata la cura del cavo orale? 

Sì, e l’odontoiatra dovrà giocare bene il proprio ruolo. Perché accanto al counseling sull’igiene orale, per esempio, non proporre anche interventi di prevenzione sui rischi legati al fumo e all’obesità? Si tratta di fattori di rischio comuni a molte malattie croniche e sono ben note le correlazioni fra alcune malattie del cavo orale e altre patologie, come per esempio il diabete e le malattie cardiovascolari.

La prevenzione rappresenta un’occasione per l’odontoiatra…

È un biglietto da visita importante. Come paziente sono lieto quando le persone si prendono cura della mia salute, dandomi suggerimenti utili. I pazienti si aspettano che lo studio fornisca igiene, informazioni, prevenzione e comunicazione.

Quale altro consiglio darebbe all’odontoiatra che opera nel proprio studio professionale?

Oggi la gestione di uno studio odontoiatrico rappresenta una quota significativa della nostra attività, molto più importante rispetto al passato. Un tempo l’attività dell’odontoiatra coincideva con il numero di ore trascorse al riunito. Oggigiorno la situazione è cambiata: ogni cento ore di lavoro, grosso modo quaranta possano essere destinate alla gestione dello studio, trenta alla prevenzione e solo le restanti ore all’attività di poltrona. Sta cambiando il contesto in cui opera l’odontoiatra…

Anche lo studio sta subendo una trasformazione...

La qualità viene spesso data per scontata dai pazienti, anche se ovviamente non lo è. Il nostro studio deve fornire sempre più servizi e informazioni. L’informatica e gli strumenti multimediali per comunicare con il paziente sono al centro dell’interesse dell’odontoiatra proiettato verso il futuro.

Ci si sta preparando dunque a una nuova era?

Credo di sì, l’odontoiatria è pronta per una nuova missione. Anche dal punto di vista organizzativo si stanno delineando nuovi scenari. Gli studi monoprofessionali avranno vita sempre più dura, visti gli alti costi di gestione cui sono assoggettati. Nei prossimi dieci anni assisteremo allo sviluppo di un nuovo modo di praticare l’odontoiatria: saranno più frequenti le collaborazioni tra professionisti in grandi studi associati, nasceranno nuove forme societarie e comparirà in modo sempre più invasivo e ingombrante la figura del terzo pagante.

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Fare i conti con la storia

Vedere il fabbricato e innamorarsene è stato un attimo. La struttura è del 1500, con facciata originale e ben ristrutturata, ampi portici, un elegante giardino interno, ed è collocata in una zona centrale di un comune della periferia milanese.
L’appartamento, poi, gode di un fascino proprio: i soffitti hanno travi originali a vista, è presente un grosso camino coevo della costruzione dello stabile, si affaccia sul portico e sul bel giardino interno con delle porte finestre. La luce naturale proveniente dall’esterno, il giardino interno, la silenziosità (all’interno non si percepiscono i rumori del traffico) conferiscono agli ambienti una sensazione di tranquillità e serenità, amplificate anche dal contesto storico della struttura.

Il difficile è arrivato quando il cliente ci ha contattato perché aveva deciso che in quell’appartamento voleva aprire il suo studio odontoiatrico.
Quando si progetta uno studio medico bisogna tenere conto di tutte le normative vigenti, i vincoli strutturali e operativi, le necessità logistiche del cliente. In questo caso l’unità immobiliare era anche inserita in un fabbricato soggetto a interesse artistico e storico ai sensi della legge 1/6/1939, ovvero vincolato dal Ministero per i Beni e le Attività Culturali Soprintendenza per i Beni Architettonici. La strada, quindi, si presentava decisamente in salita!
Si trattava in sostanza di conciliare tre diverse esigenze: le aspettative del cliente, l’applicazione delle vigenti normative per l’apertura di uno studio odontoiatrico e i vincoli di salvaguardia posti a uno stabile d’epoca.
Inoltre, la durata dei lavori non sarebbe stata dettata solo dalle nostre capacità ma ci saremmo dovuti sottoporre a un estenuante iter burocratico che, seppur impostato in maniera impeccabile, avrebbe percorso le sue vie con i tempi vincolati dalla legislazione vigente. Avremmo dovuto sfruttare tutta la nostra esperienza e attenzione per non incorrere in inutili lungaggini che avrebbero protratto ulteriormente i tempi.
Ma come potevamo non accettare questa sfida?

Al lavoro

La disposizione prevedeva un ingresso, due vasti locali adiacenti e tra loro annessi e un gruppo di servizi costituiti da due piccoli bagni.
Con la ristrutturazione avremmo ottenuto una zona reception, una sala d’attesa, un corridoio clinico, tre sale operative, un vano sterilizzazione e un vano archivio, un gruppo servizi dotato di due bagni, di cui uno per portatori di handicap, un bagno per il personale, uno spogliatoio e un vano macchine.
Il primo vincolo che abbiamo dovuto affrontare era quello che prevedeva il mantenimento di plafoni con le travi a vista, senza passaggi di impianti o di attrezzature interne.
Il soffitto era alto 4,20 metri; oltre alla salvaguardia dettata dalle normative, volevamo evitare che la chiusura degli spazi interrompesse l’armonia dei plafoni lignei.
Dopo aver valutato numerose alternative abbiamo scelto di progettare la realizzazione di pareti per un’altezza di 2,20 metri con chiusura a sotto trave mediante vetrate in modo da riuscire a dividere gli ambienti garantendo la privacy necessaria ma lasciando comunque una sensazione di leggerezza e non perdendo la ricchezza dei soffitti.
Le vetrate, quindi, risultavano alte 2 m; anche se questo ha ulteriormente complicato il progetto, vedendo il risultato abbiamo convenuto che è stata un’ottima scelta.

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Gli impianti

Le dimensioni della struttura, in particolare la sua altezza, hanno richiesto particolare attenzione nella progettazione ed esecuzione dell’impianto di climatizzazione.
Il sistema adottato è stato quello di diffusione di aria calda e fredda con ricambi d’aria ed è stato realizzato a pavimento con la formazione di cassonetti verticali per la fuoriuscita dell’aria negli ambienti.
L’illuminazione è sempre un punto cardine nella progettazione di uno studio odontoiatrico.
Nelle zone operative deve essere garantita un’illuminazione efficiente ma anche tale che la vista non si affatichi o che l’adattamento degli occhi tra la luminosità dell’ambiente e le lampade operative collocate sul riunito non si riveli difficile, con elevate differenze.
Abbiamo avuto, inoltre, ancora un occhio di riguardo per i plafoni, decidendo di utilizzare solo lampade a parete a basso consumo.
L’ingresso, la reception, la sala d’attesa e tutte le zone di servizio sono dotate di un’illuminazione soffusa a intensità regolabile. Nelle zone operative la luminosità è stata studiata tenendo conto della dimensione del locale e della resa luminosa delle lampade operative collocate sul riunito.

Le finiture 

Per la pavimentazione si è voluto cercare un materiale che permettesse di soddisfare (come sempre) tutti i requisiti igienici e di facile manutenzione ma che, al tempo stesso, non contrastasse con il forte stile imposto dalla struttura
La scelta effettuata è stata quella di un gres porcellanato di una primaria azienda italiana, completandone la posa con una fugatura con materiale inassorbente.
I soffitti, le travi e tutte le parti lignee sono state completamente riportate a nuovo con una ripulitura mediante sabbiatura, un trattamento antitarme e una verniciatura specifica che ne permettesse il mantenimento nel tempo.
Particolare attenzione è stata posta nella realizzazione degli arredi. Le esigenze di logistica lavorativa rimangono per noi sempre un punto focale. Lavorare in un ambiente che facilita gli spostamenti tecnici e che guida il personale lungo gli iter operativi permette una maggior efficienza, un risparmio di tempo e una miglior gestione nel turn over del personale.
Gli arredi sono stati quindi progettati sulla specifica realtà, seguendo le procedure operative dello studio. Si è realizzato tutto su misura, in modo da poter sfruttare interamente gli spazi resi disponibili da una struttura particolare come quella in cui ci siamo trovati a operare.
La colorazione degli ambienti e dei mobili viene sempre studiata con il cliente, ritagliandola sui suoi gusti e preferenze.
In questo caso si è adottata una soluzione monocromatica basata sulle sfumature del verde per richiamare l’ambiente circostante e per conferire un’atmosfera di solarità e di tranquillità.

Il risultato

Ci sono voluti quattro mesi – e tanta pazienza – per espletare tutte le pratiche burocratiche necessarie e altri quattro per realizzare la completa ristrutturazione dell’immobile.
I tempi, quindi, sono stati decisamente ristretti considerando la parte progettuale e quella operativa, i lavori di mantenimento e rifacimento sulle parti lignee, la progettazione ed esecuzione degli arredi, il trasloco finale. Il lavoro però ha dato i suoi frutti, infatti le tre esigenze che si erano presentate in partenza sono state pienamente soddisfatte: abbiamo superato l’ispezione finale delle ASL senza alcuna osservazione; la struttura è risultata rispondente alle aspettative del cliente e sono stati superati tutti gli ostacoli posti dai vincoli delle Belle Arti.

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Il dentista datore di lavoro

Esponiamo un caso affrontato recentemente  dalla Corte di Cassazione che vede quali protagonisti  un datore di lavoro e un’impiegata, ovvero un dentista alle prese con il licenziamento della propria assistente alla poltrona, in stato di gravidanza.

 

La Signora V.S., che si rivolgeva al Tribunale di Roma – Sezione Lavoro – asserendo aver svolto attività di assistente alla poltrona presso la Società XY S.a.s., lamentava essere stata licenziata in periodo di gravidanza e richiedeva quindi le conseguenti differenze retributive, oltre che la dichiarazione di nullità del recesso con condanna al risarcimento dei danni pari alle retribuzioni nel frattempo maturate. 

Nonostante la convinta opposizione della Società convenuta, il Tribunale accoglieva in toto le domande della Signora, dichiarando la nullità del recesso e condannando il datore di lavoro al pagamento delle retribuzioni medio tempore conteggiate. La Società condannata adiva allora la Corte d’Appello di Roma, e apparentemente a ragione, secondo la decisione favorevole – seppur solo parzialmente – emessa dal Giudice di secondo grado. La Corte riteneva infatti la domanda risarcitoria proposta dalla Signora del tutto infondata in quanto, pur prendendo atto che il licenziamento era stato intimato in un momento in cui l’assistente, in virtù di presunzione legale, doveva ritenersi in stato di gravidanza, non aveva questa mai fatto pervenire alla Società datrice di lavoro alcuna certificazione del suo stato, né prima, né dopo il parto, come invece previsto dall’art. 4 D.P.R. n° 1026 del 1976 (Regolamento di esecuzione della L. 30 dicembre 1971 n° 1204 sulla tutela delle lavoratrici madri – «Per la determinazione dell’inizio del periodo di gravidanza ai fini previsti dall’art. 2, secondo comma, <licenziamento, ndr> della legge, si presume che il concepimento sia avvenuto 300 giorni prima della data del parto, indicata nel certificato medico di cui al successivo art. 14. Il termine di 90 giorni fissato per la presentazione della certificazione decorre dal giorno successivo a quello nel quale si è determinata la cessazione effettiva del rapporto di lavoro. La mancata prestazione di lavoro durante il periodo di tempo intercorrente tra la data di cessazione effettiva del rapporto di lavoro e la presentazione della certificazione non da luogo a retribuzione. Il periodo stesso è tuttavia computato nell’anzianità di servizio, esclusi gli effetti relativi alle ferie e alla tredicesima mensilità, o gratifica natalizia.»). 

Rigettava quindi la domanda risarcitoria, confermando però nel resto la sentenza impugnata. La Signora V.S. ricorreva allora per la cassazione di tale pronuncia adducendo quale unico motivo di impugnazione la violazione e la falsa applicazione degli artt. 1218, 1223 e 1226 c.c. (relativi alla responsabilità del debitore, al risarcimento del danno e alla valutazione equitativa dello stesso), nonché la violazione della L. 1204/71 art. 2 (relativo al licenziamento delle lavoratrici madri) e l’omessa motivazione su un punto decisivo della controversia: dopo avere rimarcato che la nullità del recesso comunicatole in data 25.3.1999 (ossia in un periodo nel quale la stessa doveva ritenersi in stato di gravidanza, in virtù della presunzione legale stabilita dal D.P.R. n° 1026 del 1976, art. 4 sopra riportato) era stata accertata da entrambi i Giudici di merito, deduceva che, in errata applicazione del comma 3 del suddetto articolo, la Corte d’Appello le aveva negato il diritto al risarcimento del danno ritenendo che la stessa non avesse mai fatto pervenire al proprio datore di lavoro il certificato di gravidanza quando invece aveva provveduto a farlo nel momento in cui curava di notificargli il ricorso introduttivo del giudizio, avendo poi depositato presso il Tribunale il proprio fascicolo di parte, all’interno del quale vi era l’originale del certificato predetto.

Grazie a questo «cavillo», non prevedendo il D.P.R. 1026/76 alcun tipo di particolare formalità diretta a regolamentare la presentazione della certificazione medica in questione, il deposito del ricorso con i documenti offerti in produzione e la seguente notifica dell’atto potevano senza dubbio alcuno integrare gli estremi della consegna materiale del certificato medico. Ne sarebbe quindi conseguita la doverosa applicazione dell’art. 4 comma 3 di cui al D.P.R. 1026/76 con il riconoscimento del diritto al risarcimento del danno subito pari alle retribuzioni maturate dalla Signora dal giorno della notifica del ricorso (produttivo di tutti gli effetti sostanziali della presentazione del certificato di gravidanza) sino al compimento dell’anno di età del bambino.

La decisione della Suprema Corte

La Corte di Cassazione riteneva il motivo fondato e degno di accoglimento. Secondo un ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, il divieto di licenziamento di cui all’art. 2 L. 1204/71 operava in connessione con lo stato oggettivo di gravidanza o puerperio e, pertanto, il licenziamento intimato nonostante il divieto – che è affetto da nullità a seguito della pronuncia della Corte Costituzionale n° 61 del 1991 – comportava, anche in mancanza di tempestiva richiesta di ripristino del rapporto e ancorché il datore di lavoro fosse inconsapevole dello stato della lavoratrice, il pagamento delle retribuzioni successive alla data di effettiva cessazione del rapporto, a decorrere dalla presentazione della certificazione attestante lo stato di gravidanza (vd. anche Cass. 20.5.2000 n° 6595). Riteneva quindi la Corte che erroneamente il Tribunale avesse escluso del tutto il diritto della lavoratrice alle retribuzioni dovute a titolo di risarcimento del danno, supportando la decisione con la disciplina codicistica che condizionerebbe tale risarcimento all’elemento soggettivo del datore di lavoro, perché così facendo aveva sostanzialmente disapplicato la norma speciale, ossia la L. 1204/71 che all’art. 2 pone il divieto di licenziamento in connessione con lo stato oggettivo di gravidanza e puerperio, di talché il licenziamento risulterebbe «contra legem» anche nei casi di inconsapevolezza da parte del datore di lavoro. Né poteva essere lecito sostenere, come affermato ancora dal Tribunale, che la illegittimità del licenziamento operasse solo ai fini del diritto al ripristino del rapporto (da richiedere entro 90 giorni dal licenziamento) in quanto non era possibile, separando gli effetti che la norma aveva invece previsto quali unitari, affermare che il licenziamento fosse legittimo per un verso e illegittimo per l’altro.

Veniva inoltre ricordata altra norma speciale, l’art. 4 del D.P.R. 1026/79 che, contemperando le contrapposte esigenze delle parti, disponeva al secondo comma che «la mancata prestazione di lavoro durante il periodo di tempo intercorrente tra la data di cessazione effettiva del rapporto e la presentazione della certificazione non da luogo a retribuzione».Ne desumeva quindi che le retribuzioni successive alla data di effettiva cessazione del rapporto maturavano solo dal momento della presentazione del certificato medico di gravidanza. E in applicazione di tali norme la Corte d’Appello di Roma avrebbe dovuto riconoscere alla signora il diritto a ottenere il risarcimento del danno, se non nella misura indicata dal Giudice di primo grado, almeno in quella inferiore rapportata alle retribuzioni spettanti dal giorno della notifica del ricorso e sino al compimento di un anno di età del bambino. Ciò in quanto la Signora – nel caso di specie – dichiarava di limitare le proprie pretese con riferimento a quel particolare periodo. Potendo infine decidere anche nel merito, la Corte di Cassazione cassava quindi la sentenza impugnata e condannava il datore di lavoro al pagamento di una somma pari all’ammontare delle retribuzioni maturate così come richieste dalla lavoratrice madre confermando per il resto la sentenza d’appello.

Avvalersi di esperti

Una sentenza quale quella poc’anzi riportata getta sconcerto in capo agli odontoiatri: per una corretta gestione della propria attività produttiva, niente a che vedere quindi con la professione medico – odontoiatrica in senso stretto, l’odontoiatra deve oggi considerare, conoscere e rispettare non solo gli imprescindibili dettami deontologici di cui al relativo Codice ma anche le innumerevoli e svariate normative emanate dal legislatore anche in campi all’apparenza estranei al professar medico. Per ovviare a questa imposizione – che può in tutta evidenza rappresentare un serio problema – basterebbe in realtà affidarsi per ogni aspetto organizzativo dello studio esulante la professione odontoiatrica, a professionisti/tecnici del singolo settore così da non poter più licenziare assistenti alla poltrona senza prima aver interpellato consulenti del lavoro, nominare un responsabile della sicurezza senza prima aver fatto intervenire una Società apposita che si occupi e si preoccupi esclusivamente della sicurezza degli ambienti e così discorrendo.

Nessun consiglio invece su come poter intuire lo stato di gravidanza della dipendente in assenza di certificazione ad hoc, se non un avvertimento: fissare a lungo l’addome delle lavoratrici potrebbe essere atteggiamento travisato e foriero di responsabilità civili e penali ben più gravi! 

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Chirurgia

Questo aggiornamento indaga le metodiche  e i materiali nel caso del trattamento chirurgico endodontico.

 

Chirurgia apicale con utilizzo di idrossido di calcio: case report    

Apical surgery with calcium hydroxide capping of the exposed dentine: a case report   

Soares JA, Silveira FF, Nunes E. J Oral Sci 2007 Mar;49(1):79-83.

Da questo case report si evidenzia come anche in elementi dentali particolarmente compromessi - per esempio in seguito a eventi traumatici, gravi a tal punto da far considerare l’elemento come destinato all’estrazione - si può invece ottenere, se trattati in modo corretto, una buona prognosi e, addirittura, una guarigione periapicale completa a distanza. 

In questo studio è stato analizzato il caso di un dente superiore anteriore (2.1) di un paziente di 17 anni sottoposto a terapia chirurgica retrograda in quanto presentante una lesione periapicale con riassorbimento interno in seguito a un trauma che ha visto anche la completa avulsione del suddetto elemento.
Il dente, immediatamente dopo il trauma, è stato riposizionato nell’alveolo e tenuto in sede mediante uno splintaggio semirigido.

A distanza di sei mesi gli autori, avendo notato un cambiamento di croma, risultando i test al caldo e al freddo negativi ed essendo evidente all’esame radiografico un riassorbimento interno, hanno deciso di trattarlo prima con un trattamento canalare ortogrado, poi con uno chirurgico retrogrado.
Per il trattamento chirurgico, gli autori hanno eseguito, sotto anestesia, un lembo a incisione mucogengivale tipo Wasmund e resecato i 3 mm apicali con una fresa diamantata sotto irrigazione con acqua fisiologica.
La cavità retrograda è stata otturata con un cemento canalare resinoso, contenente idrossido di calcio miscelato alla polvere di ossido di zinco, eccetto il millimetro più apicale in cui a contatto con la dentina resecata è stato posizionato uno strato di idrossido di calcio.
A distanza di 24 mesi l’esame radiografico ha mostrato assenza di rarefazione periapicale e di riassorbimento interno con completo ripristino dello stato di salute dell’osso periapicale e presenza di una lamina dura continua. 

Da questo case report si può concludere che anche nei casi in cui si ha una forte compromissione periapicale si può ottenere una guarigione.

Consiglio clinico

Nei casi di traumi dentali, addirittura con avulsione dell’elemento, si può tentare un reimpianto dentale e un trattamento abbinato ortogrado e retrogrado.

Studio comparativo tra amalgama e compomero come materiali da otturazione nella chirurgia endodontica retrograda      

A comparative study of silver amalgam and compomer as retrograde filling materials in periapical surgery   

Gargallo Albiol J, Aguirre Urízar JM, Gay Escoda C. Oral Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 Feb 1;13(2):E133-7.

In questo studio comparativo eseguito su animali da laboratorio si evidenzia che dal punto di vista istologico l’utilizzo di un compomero rispetto all’amalgama, per quanto riguarda trattamenti chirurgici retrogradi, scatena nei tessuti adiacenti una risposta infiammatoria maggiore, ma d’altro canto, stimola una migliore e maggiore crescita del cemento radicolare.

Gli autori hanno preso in esame sei cani Beagle di età compresa tra 2 e 3 anni con completa dentizione permanente.
Sono stati trattati 72 denti superiori e inferiori. I cani sono stati anestetizzati e per ogni elemento dentale è stato eseguito il trattamento canalare ortogrado secondo un determinato protocollo, quindi la chirurgia endodontica retrograda.
In 36 denti, appartenenti ai lati destri delle arcate dentali dei cani, è stato utilizzato come materiale da otturazione retrogrado l’amalgama (gruppo controllo), negli altri 36 denti è stato utilizzato un compomero (Dyract).

Dopo 3 mesi gli animali sono stati sacrificati e sono state condotte le analisi istologiche, valutando la formazione di osso attorno agli apici trattati (tabella 1), il grado di infiammazione e lo stato dei tessuti attorno ai materiali utilizzati per l’otturazione. I risultati ottenuti sono stati sottoposti a un’analisi statistica (chi-square test). I campioni otturati con il compomero hanno mostrato infiammazione nel 76,19% dei casi contro il 26,66% del gruppo controllo (tabella 2).
D’altro canto, però, una maggiore ricrescita cementizia è stata riscontrata nei campioni trattati con compomero. Inoltre, è stata riscontrata una maggiore estrusione di materiale oltre apice nei campioni di compomero rispetto al gruppo controllo.

Consiglio clinico

Da questo studio emerge che l’amalgama è da considerare un materiale biocompatibile nei trattamenti chirurgici retrogradi in quanto genera una limitata reazione infiammatoria nei tessuti circostanti.

Metanalisi di diversi materiali da otturazione nella chirurgia periapicale  

Meta-analysis of filler materials in periapical surgery

Fernández-Yáñez Sánchez A, Leco-Berrocal MI, Martínez-González JM. Oral Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 Mar 1;13(3):E180-5. 

Da questa metanalisi l’MTA, tra i diversi materiali da otturazione retrograda, risulta il migliore dal punto di vista della biocompatibilità e della reazione dei tessuti periapicali, per questi motivi è da considerare dal clinico come il materiale di prima scelta nei casi in cui si debba eseguire un trattamento endodontico chirurgico retrogrado.

Gli autori hanno condotto, sulla bibliografia recente presente su Pub Med, una metanalisi degli articoli in cui venivano messi a confronto quattro diversi materiali da otturazione retrograda: amalgama, IRM, superEBA e MTA. Sono stati valutati il successo/fallimento/guarigione post-trattamento a distanza di tempo, la percentuale di infiltrazione marginale e la biocompatibilità.

Percentuale di successo

È stato definito successo ogni qual volta il dente trattato non presentasse sintomi, fosse funzionale e senza segni clinici di infezione. L’indagine radiografica doveva confermare la guarigione ossea con un legamento parodontale normale. L’infiltrazione marginale è stata valutata in base alla quantificazione in millimetri dei gap formatasi tra dentina e materiale da otturazione e il tempo necessario perché questi si formassero, mentre la biocompatibilità è stata valutata in base al grado di rigenerazione tissutale, deposito di cemento radicolare, neoformazione ossea e risposta  infiammatoria.

Infiltrazione marginale

Dalla metanalisi, la percentuale di successo dei campioni otturati con amalgama è del 76,5%, del 77,7% per IRM, del 95,62% per superEBA e del 91,8% per MTA.
Per quanto riguarda l’infiltrazione marginale il materiale che si è comportato meglio è stato l’MTA con un tempo di comparsa medio di 65,5 giorni, seguito da superEBA, IRM e amalgama.
L’MTA si è anche dimostrato il materiale più biocompatibile, non generando alcuna risposta infiammatoria nei tessuti circostanti.
La rigenerazione tissutale si è riscontrata solo nei campioni otturati con MTA, così come l’apporto di cemento radicolare, mentre la neoformazione ossea è stata riscontrata in tutti i gruppi.

Consiglio clinico

L’MTA deve essere considerato il materiale di prima scelta nei trattamenti di chirurgia endodontica retrograda in quanto risulta il più biocompatibile, garantendo un’ottima percentuale di successo a distanza.

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Un collegio dalla grande anima

Elettra De Stefano Dorigo

Lo definisce così il Collegio dei Docenti di Odontoiatria il suo nuovo presidente, Elettra De Stefano Dorigo, professore ordinario di Materiali dentari all’Università di Trieste, già segretaria del Collegio dalla sua fondazione fino al 2000.  10 domande sul ruolo dell’Università, sul futuro della professione e sul destino dell’odontoiatria.

Professoressa Dorigo, dopo anni trascorsi ai vertici delle istituzioni universitarie anche come Presidente della Conferenza dei Presidenti dei corsi di laurea, una nuova sfida. Quali sono le sue speranze per il futuro? 

L’università italiana sta vivendo momenti molto difficili. Auspico che il Collegio dei docenti con dignità e responsabilità riesca a vivere il presente con dignità per poter intercettare il futuro. È un momento di transizione caratterizzato soprattutto da carenze economiche che incidono su impostazioni strutturali e normative consolidate da anni e mai sovvertite. Forse è giunto il momento di cambiare veramente. Certo, è difficile pensare di farlo all’improvviso in maniera compiuta. Credo comunque che l’Università, quindi l’odontoiatria, saprà farsi carico anche di questo impegno. Bisogna essere in linea con i tempi e pronti al nuovo, cercando di garantire sempre una buona formazione agli studenti, alimentata da ricerca e assistenza di qualità, perché questo è il nostro mandato.

Qual è il ruolo del Collegio all’interno del mondo odontoiatrico?

All’interno del mondo accademico il Collegio svolge un compito di coordinamento. È importante che si condividano le esperienze e si tragga il meglio anche dalle conoscenze altrui. Il Collegio deve anche sapersi relazionare con il resto del mondo odontoiatrico, con l’odontoiatria pubblica ospedaliera, con la libera professione, con l’industria del settore, andando a definire un’area odontoiatrica all’interno della quale possa svolgere un ruolo di responsabilità. Non è pensabile che l’Università resti isolata. Con l’istituzione dei nuclei di valutazione all’interno del mondo accademico, i docenti hanno ormai accettato di farsi giudicare. Se esistono disagi nei riguardi dell’Accademia, bisogna parlarne, affrontare insieme i problemi per cercare di risolverli. Il nostro è un servizio istituzionale pubblico. Il denaro impiegato nell’Università è della collettività: dobbiamo quindi rendere conto a tutti del nostro operato e impegnarci al meglio.

Tuttavia, il Collegio a volte è stato anche visto e considerato dal mondo della professione come un’associazione auto-referenziale. È un giudizio troppo severo? 

In effetti i rapporti con i liberi professionisti variamente organizzati e rappresentati sono stati spesso altalenanti: abbiamo avuto momenti di grande vicinanza e altri in cui le problematiche non sono state condivise. Quando si fa riferimento ai liberi professionisti, in genere si parla di associazioni sindacali rappresentanti di categoria che impiegano strumenti per così dire di lotta, molto diversi da quelli di mediazione costruttiva adottati dall’Università. Credo sia necessario trovare un’intesa tra questi due approcci per riuscire a discutere insieme di problemi comuni. Poi, a chi ha avuto la sensazione che l’Università sia chiusa in una torre d’avorio, bisogna dire che le porte sono aperte e che il mondo universitario è pronto a dialogare, senza preclusioni e con grande trasparenza con tutti coloro che intendono costruire un futuro di rispetto verso tutti, compresi gli studenti e i pazienti. C’è entusiasmo e voglia di rimettersi in gioco all’interno del Collegio, anche da parte dei colleghi più anziani: è una cosa che trovo molto bella. È un Collegio che ha una grande anima. Raramente ho sentito attorno a me, in vari contesti, l’affetto e l’umanità che percepisco in questa realtà. Sono convinta che questo ci aiuterà a raggiungere gli obiettivi che ci siamo prefissati.

Quali sono, a suo avviso, i «correttivi» da attuare per migliorare i rapporti tra i due mondi? 

Innazitutto, essere consapevoli che il nostro è un obiettivo comune: l’attenzione al paziente, l’oggetto ultimo del nostro lavoro, sia come professionisti, sia come docenti universitari. Oggi, il vero problema è raggiungere il paziente. C’è una fetta consistente di popolazione, costituita non solo da bambini e adulti, che non riesce ad accedere alle cure odontoiatriche. Per questo, sarebbe necessario trovare un nuovo rapporto tra odontoiatria pubblica e privata. Il servizio pubblico nel nostro Paese non è mai stato preso in considerazione in maniera adeguata: se n’è trascurata la potenzialità. Credo sia giunto il momento di esaminarla attentamente e sviluppare un nuovo sistema moderno ed efficiente dove l’odontoiatria pubblica trovi la sua giusta collocazione.

Qual è il rapporto che intercorre tra le aziende produttrici di materiale odontoiatrici e l’Università? 

È un rapporto delicato, anche in virtù dell’influenza che l’Università esercita sui giovani studenti, futuri professionisti. Sta all’Università mantenere il giusto equilibrio e permettere agli studenti di sviluppare uno spirito critico, più che dare certezze sul risultato clinico ottenuto dai materiali. Il rapporto dovrebbe essere plurimo, mai privilegiato. Il mandato dell’università in generale è insegnare una metodologia, in modo da permettere al giovane di affrontare tutte le evoluzioni che il sistema subirà. Se dessimo solo certezze sull’esistente, formeremmo tecnici laureati che non riuscirebbero poi a rinnovare le loro competenze nel tempo.

Quali sono i cambiamenti maggiori che ci attendono per il Corso di laurea in Odontoiatria? 

A partire dall’anno accademico 2009-2010 entrerà in vigore il nuovo corso di laurea che prevede anche un sesto anno, eminentemente di tirocinio clinico sul paziente. L’impostazione che è stata data al piano di studi prevede di concentrare all’ultimo anno, cioè quando gli studenti hanno già acquisito una loro maturità di formazione, la pratica clinica. Questo significa che lo studente inizia a operare sul paziente quando è in possesso delle conoscenze teoriche e pratiche che gli permettono di esercitare davvero il suo ruolo.

Molto si è detto sulle carriere accademiche, che cosa ci si aspetta per il futuro? 

Per fare il professor universitario non basta essere un bravo ricercatore, ci vuole qualcosa in più. Bisogna essere capaci di relazionarsi con i colleghi e con gli studenti. Bisogna anche dare un esempio di attaccamento al dovere e alle proprie responsabilità, cioè dare dimostrazione coerente di un comportamento etico. Il professor universitario ha un obbligo in più rispetto a un ricercatore che opera in un altro contesto. Questo significa che quando si valuta la progressione di carriera di un collega o l’accesso all’Università di un giovane che decide di intraprendere la carriera universitaria, bisogna avere bene in mente anche questi parametri. Questo peraltro non significa che l’attività didattica e di ricerca possano essere messe in secondo piano.

Che ruolo riveste l’Università nella formazione continua? 

Un ruolo importante, soprattutto da quando è nato il Corso di laurea in Odontoiatria. Il rapporto dei giovani laureati con la propria Università è divenuto sempre più stretto. Oggi, come docenti universitari, dobbiamo domandarci quale sia la metodologia di trasmissione delle conoscenze che permetta il più alto livello di apprendimento. È corretto il nostro metodo didattico o dovremmo pensare a qualcosa di nuovo? Questo è il punto centrale. Nessuno ha insegnato ai professori universitari a insegnare o a fare ricerca: hanno imparato frequentando strutture dove si praticava ricerca in modo adeguato, modificando i propri atteggiamenti nei confronti degli studenti in virtù del rendimento nei momenti di verifica. Anche per quel che riguarda la formazione continua, bisogna chiedersi qual è l’approccio migliore per garantire vera formazione. Tra gli obiettivi che intendiamo perseguire, vi è anche quello di offrire ai giovani corsi di formazione all’insegnamento e alla ricerca dove poter discutere sulle metodologie d’insegnamento e trovare quelle che, calate nel proprio contesto, possano dare i migliori risultati.

Come si colloca la sua sede universitaria, di Trieste, nel panorama nazionale? 

È una sede molto giovane. Ha conseguito risultati di ricerca a livello internazionale meritevoli di segnalazione, ma è anche apprezzata dagli studenti per la sua didattica. È il risultato della fatica e dell’entusiasmo di molti che vi lavorano con impegno ogni giorno. Anche in altre aree del Paese ci sono realtà di eccellenza che a volte non vengono messe in giusto rilievo o che pagano il prezzo di carenze strutturali o di limitate risorse economiche. Il Collegio ha anche il compito di aiutare i colleghi in difficoltà. Dobbiamo lavorare insieme, senza facili entusiasmi, con trasparenza, lucidità e con l’amicizia reciproca che ci contraddistingue: solo così possiamo pensare di affrontare il futuro.

A proposito di futuro, Professoressa Dorigo, per concludere, quale sarà quello dell’odontoiatria? 

Bisogna innanzitutto capire dove si vuole andare. Non credo che il solo problema per l’odontoiatria accademica italiana sia quello di ridurre o accorpare i corsi di studio: se fosse necessario, saremmo pronti a farlo. Tuttavia, se consideriamo il ruolo che l’odontoiatria pubblica dovrebbe avere per i cittadini, come servizio alla popolazione che per ragioni economiche non riesce ad accedere neppure alle cure di base, allora, prima di tagliare i corsi di laurea, dovremmo fare un’analisi lucida e serena dell’esistente e delle necessità del territorio. 

Il problema è domandarsi qual è il ruolo dell’odontoiatria pubblica e quale invece vorremmo che fosse. Tutto sommato è facile chiudere un’istituzione, molto più complesso riaprirla. 

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Condivisione professionale tra colleghi: un esempio di realizzazione

Uno studio oculistico, realizzato qualche anno fa,  ha ritenuto conveniente modificare il suo assetto distributivo per ospitare al suo interno due colleghi odontoiatri. Vediamo quali sono stati gli interventi chiave di questa trasformazione.

Al giorno d’oggi la professione medica ha raggiunto dei connotati particolari estremamente differenti dalla situazione professionale dei decenni passati.
Le possibilità di organizzazione del lavoro, le opportunità diagnostiche e terapeutiche rese possibili dalle nuove tecnologie, oltre a un mutato approccio del paziente verso il rapporto con il medico, hanno portato al diffondersi di vantaggiose forme di aggregazione tra professionisti, operanti in differenti branche della medicina. Mi capita spesso di dover redigere un progetto di un ambulatorio nel quale colleghi specialisti in differenti campi si associano per condividere i locali nei quali esercitare la professione; tali aggregazioni hanno degli indubbi vantaggi sotto molteplici aspetti. Dal punto di vista professionale esistono delle sicure sinergie nell’offrire ai pazienti un’opportunità diagnostica e terapeutica nello stesso luogo.

Dal punto di vista, invece, che maggiormente mi tocca in qualità di architetto mi viene spontaneo sottolineare l’ottimizzazione di spazi e di risorse umane e impiantistiche che una commistione di questo tipo può sicuramente portare in modo vantaggioso. Riunire più medici all’interno di un unico studio professionale porta innanzitutto a una condivisione degli spazi comuni, quali la sala di attesa, i servizi per il pubblico, i locali di reception e amministrazione. Inoltre, qualora le specialità mediche lo consentano, anche alcuni locali di visita e trattamento possono essere condivisi, compatibilmente con la contemporaneità di presenza dei medici all’interno dello studio. Le sinergie generate tra le possibilità di offerta nei confronti del paziente sono sicuramente una carta vincente nel proporsi sul mercato. Dal punto di vista autorizzativo non esistono problemi da parte delle ASL. Tale attività viene classificata come ambulatorio medico polispecialistico, e i requisiti fisici dei locali non si discostano di molto da quelli di un normale studio odontoiatrico. Risulta quindi abbastanza frequente in questi ultimi anni di dover progettare studi che dovranno ospitare odontoiatri e dermatologi, chirurghi estetici e ortopedici o radiologi ecc.

La sala operatoria

Sala operatoria

Oltre agli spazi accessori sopraccitati, uno dei locali maggiormente appetibili in una tale condivisione è la sala operatoria.
Ovviamente il livello di classificazione di tale ambiente dipende dal tipo di interventi che vi si intende effettuare, ma anche una semplice sala, allestita con apparecchiature per sedazione profonda, strutturata in modo più asettico sia dal punto di vista dei materiali che dal punto di vista dell’aspetto estetico (un po’ di scena non guasta mai), potrebbe diventare un jolly vincente nella condivisione professionale tra colleghi. La casistica maggiormente frequente nel corso della mia professione di architetto mi ha portato spesso a intervenire in studi odontoiatrici esistenti, per modificarne l’assetto e poter ospitare all’interno della struttura anche colleghi di specialità differenti.

Da studio oculistico a studio odontoiatrico

Il caso che vorrei portare quale esemplificazione dell’argomento in oggetto riguarda invece un percorso al contrario: uno studio oculistico, realizzato qualche anno fa, ha ritenuto conveniente modificare il suo assetto distributivo per ospitare al suo interno due colleghi odontoiatri. Il pezzo forte di tale condivisione, oltre a un’ubicazione estremamente favorevole e di rappresentanza nel centro di Milano, è l’esistenza nello studio oculistico di una sala operatoria.

Lo studio occupa circa 220 mq di un edificio, la cui sagoma irregolare ha vincolato la disposizione dei vari locali in fase di progetto. Sull’unico lato lineare, che presenta 5 affacci verso l’esterno, sono infatti stati collocati gli ambienti che necessitano maggiormente di aerazione e illuminazione naturali dirette. Lungo gli altri lati ciechi sono stati collocati gli ambienti di servizio e quelli con permanenza saltuaria di persone.

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L’ingresso è disimpegnato dal pianerottolo condominiale tramite una bussola e conduce a un’area reception di ampio respiro da cui si accede alla sala d’attesa, al bagno pazienti con relativo antibagno, a un piccolo ufficio per brevi colloqui amministrativi coi pazienti. Il banco reception, ampio, di forma circolare, funge da fulcro dell’area d’ingresso; è realizzato con frontale in muratura, trattato superficialmente come le pareti adiacenti, e piano in legno e vetro acidato. La sagoma del bancone è ripresa dal ribassamento del controsoffitto, che ne ricalca la circolarità, sottolineata dalla disposizione dei faretti lungo tutto il perimetro. Lo spazio a profondità irregolare antistante il banco viene ridimensionato dalla presenza di armadiature a tutta altezza, anch’esse trattate con lo stesso colore delle pareti, con una porzione a ponte sopra una nicchia in cui è collocato un divanetto per l’attesa. Non presentando affacci diretti verso l’esterno, la reception riceve luce tramite la parete vetrata, in cristallo trasparente, della sala d’attesa. Le pareti dell’area extra-clinica presentano un caldo color panna, il soffitto bianco, i pavimenti in ceramica chiara, lo zoccolino battiscopa in acciaio. Alle spalle dell’area amministrativa sono stati collocati lo spogliatoio e il bagno privato. L’area clinica è suddivisa in due settori: un primo, costituito da due studi di visita, due sale operative e una saletta diagnosi, e il secondo, il settore operatorio. Il quartiere chirurgico è articolato in diversi locali, intercomunicanti fra loro in base a quanto richiesto dalle normative specifiche per le sale operatorie. Questo studio infatti, al momento della sua progettazione originale, aveva scelto di puntare molto sulla qualità di asetticità del locale di intervento, essendo specializzato in interventi chirurgici al laser. Allo scopo era stata realizzata una sala con caratteristiche analoghe a quelle presenti in una sala operatoria convenzionale, seppur non richiesti dalla normativa ASL vigente. In particolare, il locale è stato pavimentato in pvc termosaldato con risvolti a sguscia e le pareti sono rivestite con un rivestimento vinilico a tutta altezza. L’impianto di condizionamento è a tutta aria esterna, dotato di flussi laminari e filtri assoluti. L’impianto elettrico è provvisto di gruppo di continuità di emergenza e il quadro è cablato con trasformatori di isolamento.

Il locale è stato allestito con un lettino operatorio su ruote, e una lampada scialitica è stata appesa in posizione centrale al locale.
Tutti gli altri arredi sono su ruote, per una maggior possibilità di sanificazione dell’ambiente. La sala è dislocata all’interno di un piccolo quartiere operatorio, composto da un filtro di accesso per pazienti e medici, una piccola saletta per degenza post operatoria, un’area di preparazione pre intervento e una sterilizzazione dedicata. La scelta di condividere lo studio con due odontoiatri ha portato quindi alla realizzazione di due sale operative, creando una piccola area di sterilizzazione in prossimità delle stesse, per non obbligare a condividere tale funzione impegnando il locale destinato esclusivamente all’area operatoria.

Ovviamente gli spazi dell’operatività odontoiatrica sono stati ridotti al minimo, data la mancanza di metrature supplementari a disposizione, ma il dimensionamento delle due sale operative non transige da criteri di ergonomia e specialmente non deroga dai requisiti minimi dimensionali imposti dal Regolamento Edilizio e dalle prescrizioni ASL.

La condivisione di spazi di attesa e del personale di amministrazione e reception ovviamente ha giocato un ruolo importante nell’affrontare gli oneri di una ristrutturazione, seppur parziale, dei locali finiti e funzionanti.

 

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Retroattiva e postuma: quale la concreta portata applicativa?

Proseguiamo il percorso volto a fornire un quadro di riferimento che orienti il dentista nella valutazione di tutte le proposte assicurative che gli vengono continuamente sottoposte, occupandoci del profilo relativo all’efficacia nel tempo della copertura assicurativa, e quindi della concreta portata applicativa della garanzia «retroattiva» e della garanzia «postuma» o «ultrattività».

 

I concetti di garanzia «retroattiva» e di garanzia «postuma» o «ultrattività» possono essere compresi appieno solo partendo dall’identificazione della struttura del sinistro di responsabilità professionale medica, che lo contraddistingue dagli altri sinistri relativi a diverse categorie di professionisti e che, perciò, impone uno specifico contenuto alla polizza la quale deve contenere garanzie ampie, chiare e precise, idonee a garantire al dentista una copertura a 360°, in particolare sotto il profilo dell’efficacia nel tempo della copertura assicurativa.

Quali sono i momenti in cui si articola il sinistro di responsabilità professionale medica?

Il fatto generatore, vale a dire il momento in cui il professionista pone in essere la condotta colposa, attiva o omissiva, potenzialmente fonte di danno per il terzo e quindi il momento nel quale sorge la responsabilità verso il terzo;
- il fatto dannoso, vale a dire il momento nel quale si manifesta il danno al terzo, benché tale danno non sia ancora definitivo;
- la richiesta risarcitoria da parte del terzo danneggiato nei confronti del professionista;
- la denuncia di sinistro, vale a dire il momento nel quale il professionista, destinatario di una richiesta risarcitoria, denuncia il sinistro al proprio assicuratore;
- l’accertamento (giudiziale o stragiudiziale) dell’effettiva esistenza di responsabilità professionale, accertamento che presuppone la dimostrazione di tre presupposti: condotta attiva o omissiva – definitività del danno – nesso di causalità tra condotta e danno, e la successiva quantificazione del danno;
- la liquidazione del danno, vale a dire il momento in cui avviene l’effettivo risarcimento del danno al terzo.

Perché è importante per l’assicurato conoscere l’articolazione di un sinistro di responsabilità civile professionale medica?

Per comprendere appieno quali sono le garanzie assicurative di cui egli ha bisogno.

E infatti, i surriferiti momenti di articolazione del sinistro evidenziano come tra la condotta del professionista e il manifestarsi in termini di definitività del danno in capo al paziente possa intercorrere un lasso di tempo estremamente lungo, magari degli anni, considerando altresì che, comunque, non meno lunga sarà la successiva attività di accertamento di responsabilità e quantificazione del danno.

Dal punto di vista assicurativo, quali sono le clausole che prendono in considerazione detti momenti di articolazione del sinistro di r.c. professionale medica, al fine di delimitare il rischio assicurato?

Da un punto di vista assicurativo, nelle polizze di r.c. professionale, tradizionalmente, assistiamo a due tipologie di clausole che prendono in considerazione due distinti momenti di articolazione del sinistro, tra quelli sopra individuati: a) la c.d. clausola «claims made» che, introducendo una definizione convenzionale di sinistro, conferisce rilevanza non già alla data di accadimento del «fatto» che è causa del danno ma alla data di richiesta di risarcimento (il «claim» appunto) da parte del terzo; b) la c.d. clausola «loss occurrence» che delimita l’operatività della garanzia ai «fatti» avvenuti durante il periodo di vigenza della polizza, a prescindere dalla data di richiesta del risarcimento e di denuncia del sinistro.

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi per l’assicurato nella stipula di una polizza in regime di «claims made»?

Le polizze in regime di «claims made» comportano vantaggi all’assicurato perché svincolando l’efficacia della copertura dall’accertamento di circostanze non sempre facilmente riscontrabili (quali l’accadimento del fatto o il manifestarsi del danno), la vincolano a un dato obiettivo, vale a dire alla richiesta di risarcimento intervenuta durante il periodo di vigenza della polizza.

Detta clausola tuttavia presenta, di contro, enormi svantaggi con specifico riferimento al rischio medico, laddove non sia associata a forme di garanzie supplementari quali la «retroattività» (da intendersi come garanzia operante con riferimento alle condotte colpose poste in essere prima della stipula della polizza ma la cui richiesta risarcitoria non sia ancora pervenuta al momento della sottoscrizione del contratto assicurativo) e la «postuma» o «ultrattività» (da intendersi come garanzia operante con riferimento alle condotte poste in essere durante il periodo di vigenza della polizza ma la cui richiesta risarcitoria pervenga all’assicurato solo successivamente alla cessazione del contratto assicurativo).

Cosa succede nell’ipotesi di rischio medico assicurato nel tempo presso diversi assicuratori senza soluzione di continuità con una serie di polizze in regime di claims made strutturate senza la garanzia supplementare della retroattività?

Si può facilmente dimostrare che esiste una serie di sinistri che potrebbe, paradossalmente, non trovare copertura in nessuna delle polizze stipulate nel tempo dal professionista. Analoga situazione (sia pure con rischi minori) potrebbe verificarsi anche con riferimento a polizze che contengono clausole con una retroattività temporalmente limitata (per esempio 1, 2, 3 o anche 5 anni) quando le analoghe clausole presenti sui precedenti contratti non includono alcun periodo di ultrattività. Paradossalmente, anche in tali casi, nessuna delle polizze potrebbe garantire l’assicurato…

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi per l’assicurato nella stipula di una polizza in regime di «loss occurrence»?

Le polizze in regime di «loss occurrence» che pure tutelano l’assicurato per le richieste risarcitorie pervenute successivamente alla cessazione del contratto ma relative a condotte colpose poste in essere durante la vigenza del contratto, mal si prestano a tutelare il professionista/assicurato laddove escludono dalla medesima garanzia le richieste risarcitorie intervenute diversi anni dopo il verificarsi del fatto, lasciando così prive di tutela le condotte colpose poste in essere prima della stipula della polizza e di cui il professionista/assicurato all’atto della sottoscrizione del contratto assicurativo non aveva alcuna conoscenza e nemmeno percezione.

Che cosa prevede la maggior parte delle polizze presenti sul mercato assicurativo italiano?

La maggior parte delle polizze è in regime di claims made, talune formulate in maniera tale da presentare indubbi profili di nullità, talune senza alcuna retroattività, altre con una retroattività limitata nel tempo, pochissime (quasi inesistenti, oserei dire) con una retroattività illimitata nel tempo. Dette polizze poi non contemplano generalmente la previsione di una garanzia supplementare di ultrattività o postuma.

Quali sono le garanzie assicurative relativa all’efficacia della polizza nel tempo in grado di fornire al dentista una tutela a 360°?

Le polizze destinate ai medici che siano in grado di fornire loro una tutela a 360° sono quelle che prevedono una retroattività quanto più ampia possibile. Il non plus ultra sarebbe una polizza con una retroattività illimitata nel tempo. Ovviamente, la garanzia della retroattività (limitata o illimitata che sia) deve operare prendendo come parametro di riferimento della copertura assicurativa, la richiesta di risarcimento del terzo pervenuta per la prima volta all’assicurato durante la vigenza della polizza.

Nel primo caso (retroattività illimitata), non dovrete preoccuparvi del lasso temporale intercorrente tra l’errore commesso e la richiesta di risarcimento:
la vostra polizza coprirà sempre tale errore, in qualunque momento sia stato commesso.
Solitamente le Compagnie assicurative che concedono la garanzia retroattiva non concedono anche la garanzia postuma.
Particolarmente vantaggioso per il professionista sarebbe, invece, ottenere, con un premio sia pure necessariamente maggiorato ma equilibrato, l’associazione alla garanzia retroattiva, nei termini precisati, di una garanzia postuma o ultrattività quanto più ampia possibile. Anche in questo caso, il non plus ultra sarebbe ottenere una ultrattività illimitata, perché la stessa, in associazione alla retroattività illimitata, farebbe sì che non si possa verificare alcuna «scopertura» assicurativa, neppure nelle ipotesi di passaggi tra diverse polizze non in soluzione di continuità tra loro.

In conclusione, con una retroattività illimitata e una postuma illimitata, qualunque sia il momento in cui avete commesso l’errore e qualunque sia il momento in cui riceverete la richiesta di risarcimento danni, la vostra polizza di r.c. professionale – nel rispetto ovviamente delle altre condizioni che esulano dai profili esaminati – sarà operativa e sarete tenuti indenni e manlevati da ogni pregiudizio.

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Conservativa

Questo aggiornamento indaga la percentuale  di successo a distanza di elementi dentali sottoposti a incappucciamenti pulpari, i materiali usati e l’effetto del ProRoot MTA sull’apoptosi e la proliferazione cellulare

Incappucciamento in denti con carie destruente: valutazione a distanza di 5 e 10 anni. Uno studio retrospettivo

Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study

Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. J Endod 2000 Sep;26(9):525-8.

Da questo studio si evince che la percentuale di successo di un incappucciamento è del 37% circa, con follow-up a 5 anni, ma che il dato si riduce notevolmente in follow-up più prolungati. Dallo studio è emerso anche che negli elementi dentali sottoposti a incappucciamento si è osservato un processo di riduzione e calcificazione del lume canalare, sia coronale sia radicolare.

Lo studio ha preso in considerazione 401 incappucciamenti dentali eseguiti su 353 pazienti, condotti da studenti in due periodi di tempo: il 1984 -1987 (gruppo con follow-up a 10 anni) e il 1990 – 1992 (gruppo con follow-up a 5 anni). Nello studio sono stati inclusi elementi dentali che presentavano un processo carioso destruente con esposizione pulpare, a eccezione di quelli che avessero avuto una storia di dolore o che presentassero un’esposizione pulpare maggiore di 1 mm2: in tal caso è stato eseguito un trattamento canalare. Il protocollo operativo prevedeva l’isolamento con diga di gomma, la rimozione di tutto il processo carioso, quindi la disinfezione della cavità ultimata con acqua ossigenata a 3% e il posizionamento di una pasta a base di idrossido di calcio sul pavimento della cavità.
Al di sopra di questa medicazione è stato posizionato un cemento all’ossido di zinco ed eugenolo oppure del cemento vetroionomerico e, successivamente, veniva eseguita l’otturazione definitiva con amalgama o composito. A distanza di 5 anni per un gruppo e 10 anni per il secondo, i pazienti sono stati richiamati (per un totale di 123 incappucciamenti) e gli elementi trattati sono stati analizzati valutandoli in: successi, insuccessi o incerti. Si è ritenuto un successo quando il dente rispondeva positivamente e chiaramente al test di vitalità (sia CO2 sia test elettrico), con assenza di sintomatologia clinica (quali dolore e gonfiore) e quando, radiograficamente, non fosse presente alcuna radiotrasparenza periapicale. Si dichiarava un insuccesso se il dente era andato incontro a estrazione o a terapia canalare o, radiograficamente, presentasse una radiotrasparenza apicale. In ultimo sono stati classificati incerti quegli elementi dentali che all’esame radiografico non manifestavano alcuna radiotrasparenza, ma che, clinicamente, offrivano risposte dubbie ai test di vitalità. In tabella 1 sono elencati i dati ottenuti.   Dall’analisi dei dati si evince che, a distanza di 5 anni, si è registrata una percentuale di insuccesso del 44,5%, mentre a distanza di 10 anni la percentuale è salita al 79,7%; inoltre, dallo studio, emerge anche che provvedere a un restauro definitivo nei primi due giorni successivi alla manovra di incappucciamento aumenta la sopravvivenza pulpare dell’elemento dentale.

Consiglio clinico

Gli autori consigliano di prestare molta attenzione, durante l’esecuzione di un incappucciamento, a operare in un campo il più preservato possibile da eventuale contaminazione batterica, avvalendosi dell’utilizzo della diga di gomma, disinfettando bene la cavità prima di procedere al restauro e di apporre l’otturazione definitiva non più tardi dei due giorni successivi all’esecuzione dell’incappucciamento al fine di evitare l’infiltrazione batterica.
  Valutazione del mineral triosside aggregate e dell’idrossido di calcio come materiali per incappucciamento pulpare in denti umani

Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in human teeth

Accorinte ML, Holland R, Reis A, Bortoluzzi MC, Murata SS, Dezan E Jr, Souza V, Alessandro LD. J Endod 2008 Jan;34(1):1-6.

Da questo studio si evince che l’utilizzo dell’MTA come materiale per incappucciamenti pulpari risulta, dal punto di vista istomorfologico, assolutamente paragonabile all’idrossido di calcio, anzi rispetto a quest’ultimo sembra garantire una guarigione pulpare più veloce; anche se, a 60 giorni dal trattamento, entrambi i materiali presentano eccellenti risultati.

Lo studio ha preso in considerazione 40 premolari sani, destinati all’estrazione per motivazioni ortodontiche, in pazienti di età compresa tra 15 e 30 anni. Tutti i denti sono stati analizzati clinicamente e radiograficamente per controllare che non vi fossero processi cariosi in atto o lesioni periapicali. Dopo aver proceduto all’anestesia e all’isolamento del campo operatorio con la diga di gomma sono state eseguite delle cavità con dimensioni prestabilite da protocollo, quindi i denti sono stati suddivisi in 4 gruppi: - gruppo 1, in cui l’incappucciamento è stato eseguito con idrossido di calcio e l’estrazione e la successiva analisi istomorfologica è stata eseguita dopo 30 giorni; - gruppo 2, incappucciamento con idrossido di calcio, ma analisi a 60 giorni; - gruppo 3, incappucciamento con MTA e analisi a 30 giorni; - gruppo 4, incappucciamento con MTA e analisi a 60 giorni. Tutti i denti sono stati poi ricostruiti con uno strato di cemento vetroionomerico modificato con resina (Vitrebond) e composito.


Come risultati tutti i gruppi hanno mostrato una buona risposta infiammatoria con adeguata formazione di tessuto dentinale di reazione; tuttavia più ridotta nel gruppo idrossido di calcio e analisi a 30 giorni. Inoltre, la guarigione pulpare nei gruppi con incappucciamento con idrossido è risultata più lenta. I risultati sono riassunti nelle tabelle 1 e 2. 

Consiglio clinico

Nel caso di un trattamento di incappucciamento della polpa, il clinico può considerare l’MTA una buona alternativa al classico idrossido di calcio.
  Studio in vitro sull’effetto del ProRoot MTA sull’apoptosi e la proliferazione cellulare

Effect of ProRoot MTA on pulp cell apoptosis and proliferation in vitro

Moghaddame-Jafari S, Mantellini MG, Botero TM, McDonald NJ, Nör JE. J Endod 2005 May;31(5):387-91.

Da questo studio si può dedurre che l’MTA ha la proprietà di aumentare il processo di sintesi del DNA cellulare e, in vivo, può avere un effetto positivo sulla rigenerazione del tessuto pulpo-dentinale.

Negli ultimi anni, l’MTA è un materiale sempre più frequentemente utilizzato per gli incappucciamenti pulpari. In questo studio in vitro, gli autori hanno voluto indagare l’effetto che l’MTA (bianco) poteva avere sul ciclo cellulare e l’apoptosi cellulare. Cellule odontoblastiche (MDPC-23) e cellule puplari indifferenziate (OD-21) sono state coltivate in Dulbecco’s Modified Eagle’sMedium (DMEM) con supplemento di siero bovino fetale al 10% 250 µg/ml L-glutammina 125 units/ml Penicillina, e 125 µg/ml Streptomicina incubate a 37 °C in CO2 umidificata. Le cellule sono state, quindi, messe a contatto con 0/100 mg di MTA per 24 ore e sottoposte a citofluorimetria. Il ciclo cellulare si compone di 4 fasi G1, S, G2, M. Nell’interfase (G1, S, G2) le cellule duplicano la loro massa. Al termine della fase S il processo di replicazione del DNA risulta essere in quattro copie di ogni cromosoma per cellula. In determinate circostanze, quale mancanza di nutrimento o presenza di insulti chimici le cellule interrompono il loro ciclo permanendo in uno stato, detto fase G0. Se gli insulti citotossici sono severi le cellule possono andare incontro ad apoptosi, ben riconoscibile appunto con citofluorimetria mediante colorazione con propizio iodato. I risultati di questo studio dimostrano che l’MTA non porta le cellule MDPC-23 e OD-21 ad apoptosi e che, anzi, induce un modesto, ma significativo incremento delle fasi S e G2 delle MDPC-23 e della fase S nelle cellule OD-21, se paragonate al gruppo controllo senza trattamento con MTA. Si può quindi concludere che l’MTA in vitro induce la proliferazione cellulare e non la loro apoptosi.

Consiglio clinico

In base ai risultati di questo studio in vitro è possibile spiegare come mai, quando si esegue un trattamento di incapucciamento con MTA in vivo, si ottenga un processo di rigenerazione del complesso pulpo-dentinale.
 

Analisi istologica, ultrastrutturale e quantitativa della risposta pulpare di denti umani sottoposti a incappucciamento con MTA: studio randomizzato controllato     

Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial  

Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Int Endod J 2008 Feb;41(2):128-50. Epub 2007 Oct 23.

Da questo aggiornamento si può dedurre che, nei casi sia necessario eseguire un trattamento di incappucciamento pulpare, l’MTA deve essere considerato il materiale di prima scelta

In questo studio sono stati inclusi terzi molari erotti sani, superiori e inferiori, ma destinati all’estrazione, di pazienti di età compresa tra 18 e 30 anni.
Sono stati esclusi dallo studio quegli elementi dentali che presentavano carie, un restauro o che non potessero essere isolati con la diga di gomma. In totale, sono stati inclusi 33 elementi dentali di 23 pazienti, un solo operatore ha condotto le procedure cliniche e il materiale per l’incappucciamento è stato scelto in modo randomizzato. 

Dopo aver proceduto all’anestesia, si è isolato il campo operatorio con la diga di gomma, quindi si è eseguita una cavità con esposizione pulpare delle dimensioni stabilite dal protocollo. In 20 elementi l’incappucciamento è stato eseguito con MTA, mentre in altri 13 elementi con idrossido di calcio come gruppo controllo.
Gli elementi dentali sono stati poi restaurati con IRM ed estratti dopo 1 settimana, 1 mese, 3 mesi. I campioni sono stati quindi fissati, decalcificati e analizzati al microscopio elettronico a trasmissione.
I risultati rivelano che nei casi di incappucciamento con MTA si osserva minore infiammazione pulpare e una migliore formazione di tessuti duri come barriera a contatto del materiale rispetto ai campioni in cui l’incappucciamento è stato eseguito con idrossido di calcio (tabella 1).

Consiglio clinico

Da questo studio emerge chiaramente che il clinico deve ritenere l’MTA come materiale
di prima scelta nell’esecuzione di un incappucciamento pulpare.
 

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Un saggio dell’odontoiatria

Mario Molina

Mario Molina, 71 anni, novarese, medico, psicanalista, specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentale. Nel 1965 ha iniziato a occuparsi di problemi occlusali. Dal 1974 è responsabile del reparto di Gnatologia presso l’Istituto Stomatologico di Milano.

«Occlusion is dentistry». Sì, per Mario Molina la Gnatologia è l’Odontoiatria. Lo ha scritto anche in uno dei suoi libri. L’ultimo, «Il dolore oro e cranio-facciale», e non è il solo, lo ha realizzato insieme ad alcuni suoi collaboratori dell’Istituto Stomatologico di Milano, dove opera dal 1974. Il suo interesse per la gnatologia risale alla metà degli anni ‘60. Nel 1969 inizia la sua esperienza come docente ai corsi di aggiornamento in ambito occlusale, dove si occupa, con particolare attenzione, del «molaggio selettivo» e dell’«anatomia occlusale». Dal 1970 al 1974 frequenta i corsi dell’Università del Kentucky, presso il Centro Internazionale per l’Aggiornamento Odontostomatologico a Fossano, con periodi di studio presso l’Università di Lexington (USA), dove diviene poi insegnante. Dal 1979 al 1985 è docente alla Scuola di Specialità in Chirurgia Maxillo-facciale per l’insegnamento della patologia dell’articolazione temporo-mandibolare. Tra le sue pubblicazioni, ricordiamo «Modelli di studio dell’anatomia occlusale», «Concetti fondamentali di gnatologia moderna», «Disturbi dell’articolazione temporo mandibolare» e «Disturbi del sistema muscolo-scheletrico masticatorio».

Professor Molina, dal 1965 si interessa di problemi occlusali e dal 1969 tiene corsi di gnatologia. Cosa l’ha indotta a quei tempi a studiare prima e insegnare poi una materia così nuova a complessa?

La Gnatologia negli anni ‘60 era totalmente sconosciuta. Ho iniziato a studiarla dopo la laurea e la specializzazione, frequentando corsi in Italia e all’estero, soprattutto in America. La passione è nata per ragioni culturali, ma anche perché ho subito compreso che dietro al mistero di questa branca dell’odontoiatria si nascondevano importanti problemi e la possibilità di trattare particolari disturbi che non si sarebbero potuti curare altrimenti. Sulla Gnatologia e sui problemi occlusali ho scritto diversi libri. Li ho preferiti alle piccole monografie, perché nel libro si può esprimere in modo più articolato il pensiero scientifico: dall’eziologia del disturbo, alla diagnosi, sino alla terapia. Dal 1969 tengo corsi di formazione, attualmente tutti i week-end: un ritmo, forse, lo riconosco, troppo serrato per chi intende continuare a scrivere altri contributi in questa disciplina.

Dopo quarant’anni la Gnatologia dovrebbe far parte del bagaglio culturale e professionale di ogni odontoiatra, anche di coloro che non si occupano di pazienti disfunzionali: sembra però che le cose non stiano così.
Perché gli odontoiatri non studiano questa materia? Forse perché è molto complessa o perché esistono troppe scuole di pensiero, spesso discordanti fra loro, che confondono le idee a chi si vuole avvicinare a questa affascinante materia?

In effetti, ci sono molte teorie, anzi troppe, così come esistono troppe tecniche. Alcune appaiono estremamente difficili. Il giovane, posto di fronte ad apparecchiature complesse e molto costose, è scoraggiato, prova un senso di inferiorità e per questo non si avvicina allo studio di questa affascinante disciplina. La gnatologia, al contrario, non è poi così difficile. Certo, è importante seguire le scuole più accreditate. Un obiettivo, d’altronde, lo si può raggiungere in vari modi: io, per esempio, ho scelto la strada della Gnatologia classica, quella del Nord America e del Nord Europa. Rispetto agli esordi, ha subito qualche piccola trasformazione che ne ha semplificato i paradigmi. E’ una tecnica che permette di curare i pazienti, senza creare effetti collaterali importanti, spesso invece causati dall’applicazione di altre metodiche. La gnatologia classica è basata soprattutto sull’impiego della mano del medico. Le altre tecniche presuppongono invece l’utilizzo di apparecchiature che a volte risolvono i problemi, ma che spesso ne generano anche di nuovi. La Gnatologia classica ha il vantaggio di essere efficace e senza rischi per il paziente.

Nella cura dei pazienti disfunzionali con disturbi cranio mandibolari la parte più complessa riguarderebbe la gestione degli aspetti psico-sociali della vita del paziente e la gestione del dolore. È d’accordo?

Nei disturbi tempo mandibolari esiste una componente organica decisiva che potrebbe essere la mal occlusione e una componente psicologica che è l’adattamento del paziente al suo stato disfunzionale. Alcune persone si adattano a ogni situazione, altre a nessuna. La componente psicologica è molto importante, altrettanto quanto quella organica, anche se non dobbiamo dimenticare che il paziente non è un visionario. È una questione di sensibilità: in alcuni soggetti anche minimi problemi organici possono trasformarsi in enormi problemi di dolore.  Può accadere che un’eccessiva concentrazione del paziente sull’organo possa dare origine al disturbo psicosomatico. La mia formazione di psicanalista mi ha aiutato molto nel trattare questa tipologia di disturbo. Mediamente il 50% dei pazienti soffre di un problema esclusivamente organico, il 25% manifesta una componente anche psicologica. Infine, un paziente su quattro presenta sintomi solo su basi psicologiche.

Per quanto riguarda la gestione del dolore, Lei e i suoi collaboratori del reparto di Gnatologia dell’ISI avete recentemente pubblicato un libro dal titolo «Il dolore oro e cranio-facciale».
Ci espone brevemente i concetti fondamentali che ogni odontoiatra dovrebbe avere sempre presenti riguardo all’argomento?

Con grande vanto posso dire di avere scritto, insieme ai miei collaboratori dell’Istituto Stomatologico di Milano, un libro meraviglioso sul dolore oro e cranio-facciale. È un testo fondamentale per un odontoiatra perché tutti i dentisti dovrebbero diventare esperti nella diagnosi e nella terapia del dolore. Purtroppo nei disturbi temporo mandibolari i dolori si embricano, si sovrappongono. Alcuni di essi hanno origine organica, altri psicologica. Tra quelli organici poi, spesso si innescano emicranie e nevralgie che vengono confuse con altro. Per questo, chi si occupa di disturbi cranio mandibolari deve conoscere tutti i dolori del viso perché a volte curare il disturbo cranio mandibolare non significa risolvere il problema. Dobbiamo saperlo altrimenti rischiamo di eseguire terapie costose e per di più inutili.  Ma anche il dentista generico dovrebbe avere una buona base di gnatologia e di psicologia. Dovrebbe conoscere i dolori oro e cranio facciali, come si manifestano, oltre che possedere anche le nozioni base per la terapia. Non dimentichiamo che il dolore per il paziente rappresenta il problema principale.

Riguardo agli aspetti psico-sociali secondo lei quali competenze dovrebbe acquisire ogni odontoiatra come bagaglio culturale minimo?

Un corso base di gnatologia dovrebbero seguirlo tutti per evitare gli errori più eclatanti. Le cure sbagliate possono creare grossi problemi. Basti pensare che metà dei problemi organici riscontrati nei pazienti ha origine iatrogena.

Per finire, ci espone un suo breve pensiero sul futuro della Gnatologia?

La mia speranza è che venga insegnata correttamente agli studenti. Questo ci permetterebbe già di risolvere il 90% dei problemi. È bene poi che la gnatologia segua la strada della semplificazione totale. È una disciplina poco sponsorizzata perché fondata più su basi scientifiche che su aspetti commerciali. Mi auguro che possa diffondersi in modo sempre più capillare tra i dentisti che forse un po’ ne trascurano i concetti fondamentali, ritenuti, a torto, distanti dalle problematiche tipicamente odontoiatriche.

Quali vantaggi può trarre dunque il professionista che si avvicina alla gnatologia?

La persona seria e intelligente che intende lavorare bene, senza promettere cure miracolistiche, studia la gnatologia classica, fondata su basi scientifiche ormai consolidate. Sono regole elementari che attraverso la manualità e l’esperienza permettono di risolvere i problemi occlusali. Il dentista dovrebbe possedere quel bagaglio di conoscenze sufficienti a rispondere alle richieste estetiche dei pazienti, oggi sempre più elevate, ma al tempo stesso, necessario ad assicurare una perfetta funzionalità. Per questo la Gnatologia in un certo senso coincide con l’Odontoiatria: contiene in sé quella saggezza e quella semplicità necessarie per curare davvero senza far del male ai pazienti.

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Ripristino di uno studio… dopo 20 anni di onorato servizio

Diverse sono le problematiche e le attenzioni che la ristrutturazione di uno spazio richiede quando si vuole offrire al committente soluzioni che rispecchino, non solo un’immagine di professionalità e competenza, ma anche gusto e organizzazione.

Affrontare la ristrutturazione di uno studio che prevede progettazione, definizione della distribuzione degli spazi, scelte dei materiali e trasloco interno è, di per sé, una decisione cruciale da prendere nel corso della propria vita professionale. Ma se si è accompagnati per mano in ogni fase da professionisti - partendo dal primo sopralluogo fino alla verifica e approvazione dei locali da parte dell’ASL -  è tutta un’altra storia. Questo è quello che è successo a un professionista milanese che, dopo vent’anni di attività del suo studio professionale, ha deciso di affidarsi a noi per rimettere a nuovo sia i muri sia l’immagine. L’esigenza era sorta per soddisfare diverse necessità: l’adeguamento alla normativa vigente, la predisposizione di nuovi spazi, una logistica più conforme alle necessità sempre in evoluzione, in sintesi la volontà di soddisfare al meglio le richieste della propria clientela.             

La struttura             

Lo studio è ospitato in un appartamento di uno stabile signorile, situato in una zona centrale di Milano e adibito, sin dagli anni Sessanta, a studio dentistico.  La struttura si presentava obsoleta dal punto di vista dell’arredo, della disposizione degli spazi e anche dell’impiantistica.
Lo studio era suddiviso in reception, sala d’attesa e sala operativa comunicanti tra loro, un ufficio privato e altre due sale operative, il locale sterilizzazione, il guardaroba, il bagno dei pazienti e uno spazio per il personale.
Dopo aver effettuato, insieme al committente e ai suoi collaboratori, un’attenta analisi delle esigenze e delle aspettative è stato elaborato un progetto che proponesse spazi ridefiniti, in modo da affermare una logistica lavorativa corretta e che prevedesse un allestimento di arredi a misura a integrazione di quelli esistenti. Il nuovo progetto proponeva: ingresso, reception, bagno pazienti, sala attesa, tre sale operative, sala di sterilizzazione, ufficio privato, archivio, bagno del personale, spogliatoio e break room.
Il punto focale di ogni nostro progetto è che gli spazi vengano progettati in modo da garantire il corretto svolgimento del protocollo gestionale interno, al fine di agevolare la logistica lavorativa così che, anche in caso di turnover del personale, siano gli spazi e gli arredi stessi a guidare i passi e la mano dei nuovi collaboratori verso le procedure dello studio.            

I materiali e gli impianti               

I materiali utilizzati sono tutti altamente igienizzabili e specifici in base al loro uso. Attenzione è sempre posta al fatto che i materiali impiegati per l’allestimento di un ambiente, oltre a essere di facile gestione, comportino una minima spesa di manutenzione e siano conformi alle normative di igiene vigenti. Si è provveduto, inoltre, a differenziare la zona clinica da quella extra-clinica grazie al diverso impiego di materiali, illuminazione e colorazione, nel pieno rispetto del gusto del committente.
La zona extra-clinica deve trasmettere un’immagine di accoglienza, quasi salottiera, in modo tale che il paziente si senta subito a proprio agio.
Nella zona clinica, invece, si applica quella che definiamo comunicazione visiva indiretta, ossia la trasmissione di un messaggio di professionalità ed efficienza, in modo tale che il paziente percepisca subito il senso di competenza e serietà con cui verrà trattato.
La progettazione e l’attuazione di tutti gli impianti è stata ottimizzata, come sempre, nel rispetto della dinamica lavorativa, inserendo tutta la componentistica adatta a garantirne la massima efficienza.
Efficienza in un studio significa nella sostanza due cose:
a)  progettare gli impianti in modo tale da non avere alcun fermo tecnico: gli impianti, infatti, sono sezionati, così che ogni utenza sia individuabile in caso di guasto e si possa prontamente isolare l’elettromedicale guasto e trasmettere con chiarezza al riparatore i problemi al fine che l’apparecchio venga rimesso in funzione il più velocemente possibile;
b) ogni utenza deve alleggerire il carico di lavoro di ogni singolo componente; è fondamentale, quindi, che la sua collocazione sia consona al suo uso.         Per migliorare ancora di più l’efficienza dello studio, sono stati inseriti impianti che rispondono anche a necessità, forse non primarie, ma comunque importanti in una perfetta gestione dello studio, come:
- la diffusione sonora: la musica, in un ambiente di lavoro, garantisce relax e distrazione mentale;
- la comunicazione interna: solitamente viene gestita tramite un centralino telefonico evoluto che permette di mettere in comunicazione ogni spazio all’interno dello studio. Ogni sala operativa è dotata di un pulsante che permette al medico, senza spostamenti fisici, di effettuare una chiamata d’assistenza urgente. Tale pulsante genera una segnalazione sonora e visiva all’esterno dello studio, l’assistente più libero accorre, annulla il segnale con un pulsante all’esterno dello studio ed entra in aiuto del medico;
- orologi sincroni: un orologio madre è sintonizzato con ogni singolo orologio dello studio, garantendo con precisione l’ora in ogni singola sala operativa e in ogni zona dello studio.         

Il sistema informatico       

Lo studio è stato dotato di ampio sistema informatico. Tutte le sale operative, la reception/segreteria, l’ufficio privato, sono collegati tra loro con trasmissione di dati e immagini. Il tutto fa capo a un Remote Equipment Kit (REK) che, come solitamente accade, è molto ingombrante. È stata trovata, quindi, una particolare soluzione, smembrando il REK e collocandone i singoli componenti in un piccolo vano a misura sospeso a muro. Il mobiletto a vista è dotato di opportune caratteristiche che permettono una perfetta aerazione dei macchinari. Il vano è stato inserito nella break room, in uno spazio altrimenti inutilizzato, evitando così di doverlo ricomprendere negli spazi operativi.

La vivibilità dello studio       

Un altro importante argomento, di questa come di tutte le ristrutturazioni, è stata la vivibilità dello studio, a partire dal microclima per arrivare alla rumorosità.  Per quanto concerne la climatizzazione è stato creato un impianto di condizionamento con comandi singoli in ogni locale, in modo che ogni ambiente abbia la possibilità di essere regolato singolarmente sulla  base delle esigenze delle persone presenti.
Sono stati garantiti ricambi d’aria nelle zona di maggior transito, non per obbligo normativo, ma per avere un ambiente fresco senza aria viziata che trasmetta appieno una immagine di pulizia e asetticità.
Il riscaldamento centralizzato è stato completamente rifatto e ridistribuito, garantendo la corretta temperatura in ogni ambiente.  Per la attutire la rumorosità esterna, sono stati installati serramenti dotati di caratteristiche idonee all’abbattimento del rumore.  Per la  rumorosità interna invece, si è lavorato a livello di materiali fonoassorbenti utilizzati in fase di costruzione di sottofondi, soffitti e pareti.           

L’area di sterilizzazione                

Un discorso a parte merita la sterilizzazione. Nel rigore della zona clinica è collocato in posizione baricentrica un locale di colore giallo acceso, circondato di vetrate: il locale di sterilizzazione. Il punto di partenza è stato lo studio del protocollo di gestione approntato dal direttore sanitario e applicato, tutti i giorni, dal personale. L’arredamento è stato realizzato al completo servizio delle apparecchiature garantendo la massima funzionalità. 

Le attrezzature, la loro collocazione, i materiali scelti sono stati ritagliati in modo da combaciare perfettamente con la logistica lavorativa quotidiana. In secondo luogo ci si è occupati di rendere centrale e ben visibile anche dall’esterno la zona, in modo da suggerire l’importanza e la centralità di questa funzione e dare la possibilità anche ai pazienti di avere la percezione dei processi di disinfezione degli strumenti. Le ampie vetrate, infine, hanno permesso di dare anche maggiore luminosità e ampiezza al corridoio clinico.

Un dettaglio distintivo             

Infine, un importante e innovativo dettaglio: per ogni sala operativa è prevista, all’ingresso, una piccola armadiatura, dove il paziente può porre i propri effetti personali, indossare il camice, disponendo della chiave per tutta la durata della visita. In questo modo si abitua il cliente a piccoli e precisi gesti che infondono tranquillità, garantendo nel contempo sicurezza e privacy e una maggiore igiene, evitando l’introduzione di effetti personali nelle sale operative.
Andare incontro ai bisogni del cliente
I clienti non chiedono solo un progetto provvisto di belle soluzioni architettoniche o che si concretizzi in una corretta immagine visiva, ma chiedono anche di abbinare una precisa e personalizzata ergonomia lavorativa a una logistica organizzativa. Non si tratta di altro che applicare quanto sostenuto da Le Curbusier:  “Progettare significa conoscere”. Tutti i piccoli accorgimenti di carattere logistico e organizzativo, progettati a misura per ogni cliente, vanno a suggellare una precisa ergonomia e derivano da una specifica conoscenza della materia. Importante è che l’ambiente supporti la figura del professionista e non il contrario. Non a caso, infatti, il cliente ci ha poi ringraziato affermando che «... alla fine di questo lungo percorso insieme posso gioire e godere, finalmente, di uno studio che mi rappresenta appieno».        

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Tempestività e prudenza

La tempestività delle cure, ovviamente là ove consentita, è altra importante e imprescindibile caratteristica  del lavoro dell’odontoiatra. Questo perlomeno è quanto afferma la Corte di Cassazione che, con sentenza n° 3520 del 14 febbraio 2008, incolpa un dentista del rigetto  di una protesi solo perché applicata «in ritardo».

 

Il Signor D.L., paziente del Dr. N.A., odontoiatra, citava in giudizio il professionista per sentirlo condannare al risarcimento dei danni tutti, morali e materiali, subiti a seguito di una prestazione professionale eseguita, a suo dire, con estrema imperizia da parte del medico convenuto.

Il dentista, come è ovvio, negava la configurabilità di qualsivoglia profilo di colpa professionale, precisando come l’assunta inidoneità della protesi applicata al paziente fosse esclusiva conseguenza dell’atteggiamento negligente di quest’ultimo, «disertore» di più appuntamenti. Rifiutava quindi, oltre all’addebito, anche la restituzione degli acconti ricevuti (anche in considerazione delle cure prestate ai familiari del paziente) e chiedeva in via riconvenzionale il saldo dell’opera, non ancora ottenuto.

Se il Giudice di primo grado considerava legittime le domande del paziente, la Corte d’Appello invece, interessata della questione dall’odontoiatra, accoglieva (seppur parzialmente) le motivazioni di quest’ultimo sulla scorta di alcune osservazioni:
1) non vi era stato l’espletamento di una consulenza tecnica, in realtà necessaria sia per identificare gli estremi della colpa professionale sia per eventualmente liquidare il danno biologico;
2) non vi era stata altresì dimostrazione della colpa professionale del dentista da parte del paziente, gravato del relativo onere processuale. Non era quindi stata raggiunta «la prova esaustiva dei motivi per cui non venne immediatamente applicata la protesi, se per colpa del dentista o per comportamento dello stesso appellato, che avrebbe mancato alcuni appuntamenti, a parte il rilievo che sarebbe stato indispensabile il ricorso a una CTU per valutare l’idoneità stessa della protesi e quantificare i danni biologici, cosa che l’attore non ha richiesto minimamente, neppure allegando una documentazione medica esaustiva o una perizia di parte»;
3) non era stata d’altro canto nemmanco data però piena prova circa la legittimità della richiesta di saldo avanzata dal professionista e rigettata dal Giudice di prime cure.

La decisione della Suprema Corte

Avverso tale sentenza proponeva ricorso per Cassazione il paziente, Signor D.L., adducendo alcuni motivi ritenuti poi dalla Suprema Corte degni di considerazione.
Avanzava il danneggiato alcune teorie a sostegno del proposto gravame:
a) dovendo l’errore del professionista individuarsi nell’impianto della protesi a distanza di sette mesi dall’estrazione dei denti, in nessun caso il giudice di merito ne avrebbe potuto escludere la responsabilità;
b) la specifica colpa ascrivibile al dentista andava individuata proprio nel fatto di aver impiantato la protesi nonostante l’eccessivo lasso di tempo trascorso desse certezza del fallimento di tale operazione (a nulla rilevando il rispetto o meno da parte del paziente degli appuntamenti): il comportamento dell’odontoiatra doveva essere letto quale un vero e proprio errore tecnico dovuto a imperizia. A supporto di tale tesi era offerta anche la deposizione dell’odontotecnico, per il quale l’intera operazione (predisposizione e messa in opera dell’apparecchio protesico) sarebbe dovuta avvenire entro al massimo 20 giorni, pena lo spostamento dei monconi dei denti estratti e la conseguente inidoneità del lavoro protesico realizzato;
c) la protesi è comunque un lavoro materiale, la sua inidoneità quindi non poteva che rappresentare una responsabilità per il dentista, tenuto all’adempimento di un’obbligazione di risultato;
d) il dovere d’informazione del medico odontoiatra (pari a quella del chirurgo estetico trattandosi di interventi medici di elezione) conformava ancora la natura dell’obbligazione del professionista in termini di obbligazione di risultato;
e) l’aspetto routinario dell’operazione imponeva al dentista l’onere di provare che l’esito infausto dell’intervento di facile esecuzione fosse connesso a vicende a sé non imputabili;
f) la prestazione del medico non doveva ritenersi esaurita con la mera esecuzione dell’intervento odontoiatrico, sussistendo in capo al medesimo l’obbligo ulteriore di vigilanza, scandito nel tempo dalle vicende successive all’intervento e riconducibile alla generica figura degli obblighi di protezione (art. 1175 c.c.), onde evitare la verificazione di eventi funzionali a incidere negativamente sulla felice attuazione del programma terapeutico.

Le tesi del paziente ricorrente venivano ritenute fondate, seppur solo parzialmente.
Fondate e legittime risultavano infatti le doglianze che attenevano al regime probatorio applicabile in tema di responsabilità professionale medica.
Appariva corretta altresì la ricostruzione degli aspetti colposi ravvisabili nella condotta del sanitario, giustamente individuati nel ritardo applicativo del lavoro protesico e nell’irrilevanza delle eventuali e non provate diserzioni agli appuntamenti da parte del paziente, rimanendo principio di diritto consolidato quello secondo cui, accertata l’esistenza di un nesso di causalità giuridicamente rilevante tra condotta ed evento di danno, è consentito al giudice il passaggio, logicamente e cronologicamente conseguente, alla valutazione dell’elemento soggettivo dell’illecito, della sussistenza o meno, quindi, della colpa dell’agente. 

Dei criteri funzionali all’accertamento della colpa medica (che ricordo essere:
1. la natura dell’intervento medico,
2. il peggioramento o meno delle condizioni del paziente,
3. la valutazione del grado di colpa di volta in volta richiesto,
4. il corretto adempimento tanto dell’onere d’informazione quanto dei successivi «obblighi di protezione» del paziente stesso attraverso il successivo controllo degli effetti dell’intervento), apparivano certamente violati dal Giudice del merito quelli afferenti la prova, avendo inspiegabilmente la Corte d’Appello ritenuto dover essere gravato di tale onere il paziente, stante la natura routinaria dell’evento, invero mai oggetto di contestazione. 

Rimanendo da un lato onere del medico/debitore provare la mancanza di colpa (nella fattispecie nella sopravvenienza – della serie causale che dall’intervento conduceva all’evento di danno – di un fatto inevitabile o imprevedibile), dall’altro onere del paziente provare soltanto il rapporto con il professionista e la riferibilità a quest’ultimo dell’intervento, la sentenza impugnata andava giocoforza cassata.

Nessun rilievo veniva invece dato alle contestazioni avanzate circa presunte violazioni, da parte dell’odontoiatra, degli obblighi accessori relativi al cosiddetto consenso informato, risultando le stesse sollevate per la prima volta solo innanzi alla Corte di Cassazione e come tali proceduralmente inammissibili (seppur – per inciso – giudicate legittime in punto di diritto).

Infondata di poi appariva la doglianza relativa a una pretesa responsabilità del dentista anche per l’opus protesico, avendo la Corte di Cassazione già avuto modo di sentenziare che «…un’ entità materiale … non è mai individuabile nell’opera del dentista, neanche con riferimento alla protesi che può considerarsi un’opera materiale e autonoma solo in quanto oggetto della prestazione dell’odontotecnico.» (Cass. Civ. Sez III^ Sent. n° 10741/2002).

Si soffermava infine la Suprema Corte su un ulteriore motivo di gravame dalla stessa definito di non pronta soluzione, seppur non così fondamentale per il caso in esame già inquadrato nel suo risvolto più fondamentale della responsabilità del sanitario: il mancato espletamento della CTU.

Lamentava infatti il paziente come non fosse mai stata disposta alcuna CTU in alcuna fase del procedimento, neanche in secondo grado, pur avendo la Corte d’Appello stigmatizzato la decisione del Giudice di prime cure di non disporre d’ufficio il mezzo istruttorio.

Solonicamente la Suprema Corte, nonostante riconoscesse tra i poteri attribuiti ai giudici la possibilità di disporre CTU anche senza una formale richiesta avanzata dalle parti, riteneva che nel caso di specie, in assenza di qualsivoglia residua questione in ordine all’esistenza di una responsabilità professionale e in presenza di una speculare necessità di accertamento limitato alla sola entità del danno, l’espressa rinuncia svolta dal legale del paziente a ottenere un accertamento tecnico ed esplicitata in una memoria depositata agli atti («…senza alcuna necessità di dover ricorrere a una consulenza tecnica, anche perché ormai per il tempo trascorso, non era più possibile al giudicante ricostruire la fattispecie quo ante…») comportava, in ossequio al principio dispositivo che regolava (e di fatto regola) il sistema processualcivilistico italiano, una sorta di «congelamento» del potere del giudice di procedere all’accertamento de quo e la conseguente limitazione del potere di disporre la liquidazione del danno al solo criterio equitativo.

Gli oneri dell’odontoiatra

La decisione poc’anzi riportata altro non conferma che quanto si è già avuto modo di sottolineare: è fondamentale di questi tempi non solo curare di tenere sempre e puntualmente aggiornato il diario clinico del paziente, ivi annotando anche gli eventuali comportamenti di quest’ultimo ostativi a una corretta esecuzione delle cure, ma anche sia sollecitare e richiedere per iscritto al paziente (per posta raccomandata a mani o con ricevuta di ritorno) collaborazione là ove mancante, sia far sottoscrivere dettagliato ed esaustivo consenso informato, sia motivare la rinuncia a eseguire un’opera che sicuramente non avrebbe esiti soddisfacenti per il paziente se da questi richiesta in assenza dei necessari presupposti tecnici odontoiatrici. 

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Trattamento di soggetti in crescita affetti da grave ipodonzia

Questo aggiornamento presenta due modalità di  approccio clinico alla riabilitazione di pazienti giovani in fase di crescita affetti da grave ipodonzia, focalizzando l’attenzione sul tema ancora molto dibattuto dell’utilizzo precoce di impianti dentali osteointegrati.

 

Riabilitazione implantare in bambini affetti da displasia ectodermica: case report e revisione della letteratura         

Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review  

Kramer F-J, Baethge C, Tschernitschek H. Clin Oral Impl Res. 2007;18:140-146.

Nel presente studio vengono discusse le problematiche relative all’inserimento di impianti dentali in bambini affetti da displasia ectodermica, prendendo in considerazione un caso clinico e analizzando le informazioni a riguardo presenti in letteratura. 

Le gravi ipodonzie si verificano molto raramente nei bambini e il più delle volte sono legate a malattie genetiche come la displasia ectodermica (ED), una rara sindrome congenita che si stima colpisca 7 bambini su 100.000. Tale sindrome è caratterizzata da uno sviluppo non omogeneo delle appendici epidermiche e da alterazioni a livello di unghie, capelli, denti e ghiandole sudoripare.
Una sua diagnosi nel periodo neonatale risulta talvolta difficile, poiché i primi sintomi che si manifestano sono i capelli radi e l’assenza di denti, caratteristiche presenti anche nei bambini sani. Nel corso dei successivi mesi di vita si verifica una diminuzione della produzione di muco nel tratto aereo-digestivo per l’assenza di ghiandole secernenti, che può portare a infezioni croniche del tratto respiratorio superiore, otiti, disfagia e bronchiti. A ciò si aggiungono malformazioni facciali che includono ipoplasia del mascellare, labbra prominenti e rughe lineari intorno agli occhi. Nei casi di displasia ectodermica anidrotica o ipoidrotica si verifica, inoltre, una riduzione o assenza di sudorazione, che determina disfunzioni della termoregolazione.

A livello del cavo orale, la displasia ectodermica si manifesta con un’ipo- anodonzia e un’alterazione della morfologia dei denti, che risultano di forma conoide e di dimensioni inferiori alla norma. Si stima che i denti più conservati della dentizione permanente nei pazienti affetti da tale sindrome siano gli incisivi centrali superiori, i primi molari superiori, i primi molari inferiori e i canini mascellari. Nel presente studio viene analizzato il caso di un bambino affetto da ED con grave ipodonzia: nella dentizione decidua erano presenti solo gli incisivi centrali superiori, mentre nella dentizione permanente erano presenti solo gli incisivi centrali superiori e il germe del primo molare inferiore destro. Raggiunta l’età di 8 anni è stato deciso di inserire due impianti osteointegrati per migliorare le funzioni orali e per evitare al bambino handicap psico-sociali. Essi sono stati posizionati nella regione dei canini della mandibola, utilizzando viti implantari cilindriche sommerse di diametro 3,75 mm e di lunghezza 13 mm (figure 1 e 2). Dopo tre mesi gli impianti sono stati scappucciati per la successiva procedura protesica. L’arcata inferiore del piccolo paziente è stata riabilitata tramite una protesi totale ancorata a una barra posta sui due impianti, mentre l’arcata superiore è stata riabilitata con una protesi totale convenzionale (figura 3). Il risultato si è rivelato del tutto soddisfacente, avendo garantito ai genitori la possibilità di ampliare notevolmente la dieta del bambino (figura 4). L’inserzione di impianti in bambini e adolescenti affetti da displasia ectodermica associata a grave ipodonzia è tuttavia legata a numerose problematiche. In primo luogo gli impianti, allineati ai denti adiacenti non partecipano ai processi di crescita delle ossa mascellari con conseguente possibile anchilosi e dislocazione nelle varie dimensioni dello spazio, mentre i germi dei denti adiacenti agli impianti subiscono cambiamenti morfologici e disordini dell’eruzione.

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Comportandosi in modo analogo ai denti anchilosati, gli impianti non partecipano ai processi di crescita del mascellare superiore durante l’adolescenza. La dislocazione degli impianti risulta quindi imprevedibile. Inoltre, gli impianti collegati tra loro con dispositivi protesici possono comportare disturbi della crescita della mascella; per questo motivo, è sconsigliabile l’inserzione di impianti nel mascellare superiore prima della completa crescita cranio-facciale del bambino.  Tale pratica risulta meno problematica se effettuata nella mandibola, i cui processi di crescita nella tarda infanzia sono circoscritti alla parte posteriore, mentre la parte anteriore risulta stabilizzarsi ben prima nel corso dello sviluppo del bambino. Quest’ultima zona rappresenta quindi il sito più adatto per l’inserzione di impianti, come evidenziato in recenti studi. Il solo difetto riscontrato nell’inserzione di impianti nella mandibola anteriore riguarda possibili cambiamenti della loro angolazione nel corso della crescita del bambino.  La scelta del periodo adeguato in cui effettuare l’inserimento di impianti dentali in bambini affetti da displasia ectodermica è oggetto di fervente dibattito. Alcuni studi suggeriscono che questo tipo di trattamento debba essere terminato prima della pubertà, sebbene in letteratura siano riportati casi di interventi implantari a tre o cinque anni di età. Dal punto di vista ortodontico, si ritiene che il periodo più sicuro sia l’ultima fase dell’adolescenza, appena prima di raggiungere l’età adulta, determinabile attraverso l’analisi cefalometrica. Il periodo ottimale va, in ogni modo, individuato in ogni singolo caso, tenendo in considerazione fattori come lo stato della dentizione esistente e la relativa condizione fonetica e masticatoria, unitamente ad aspetti estetici e psicologici. Questo studio raccomanda l’inserimento di impianti dentali in pazienti affetti da grave ipodonzia dentale legata a displasia ectodermica in età pediatrica, individuando nella zona anteriore della mandibola il sito più adeguato.  

Consiglio clinico

Questo studio raccomanda l’inserimento di impianti dentali in pazienti affetti da grave ipodonzia dentaria legata a displasia ectodermica in età pediatrica, individuando nella zona anteriore della mandibola il sito più adeguato.
 

Trattamento di gravi ipodonzie e oligodonzie: un’analisi interdisciplinare

Treatment of severe hypodontia-oligodontia: an interdisciplinary concept  

Worsaae N, Jensen BN, Holm B, Holsko J. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36: 473-80.

Questo studio tratta la riabilitazione orale di pazienti affetti da oligodonzia in una visione multidisciplinare (pedodontica, ortodontica, chirurgica, protesica) a partire dalla pubertà fino al termine della crescita.   

1. Oligodonzia in un giovane paziente affetto da displasia ectodermica.

L’ipodonzia dei denti permanenti, a esclusione dei terzi molari, è una rara condizione che colpisce circa l’8% della popolazione, con una distribuzione omogenea tra i sessi. Viene, invece, definita oligodonzia l’assenza di sei o più elementi dentali permanenti, con una prevalenza dello 0,1-0,2% della popolazione.
I casi di oligodonzia sono spesso associati a sindromi congenite, quali la displasia ectodermica, e sono accompagnati da malformazioni nella morfologia e nelle dimensioni dei denti presenti e da disturbi della crescita delle ossa facciali, con relativo mutamento dell’aspetto del volto (tabella 1).
Nel presente studio sono stati presi in considerazione 112 pazienti danesi (58 maschi, 54 femmine) di età compresa tra 8 e 48 anni (con età media di 20,5 anni) affetti da oligodonzia (figura 1), allo scopo di programmare la loro riabilitazione orale. 

Dieci di questi pazienti (8,9%) erano affetti da displasia ectodermica. Il numero totale di denti permanenti mancanti era 1.126, con una media di 10 per paziente. 

I denti più comunemente mancanti risultavano essere i secondi premolari superiori e inferiori, i primi premolari superiori, gli incisivi laterali superiori, gli incisivi centrali inferiori e i canini superiori. Dopo la visita iniziale, i pazienti hanno partecipato a una serie di incontri insieme a specialisti di varie branche dell’odontoiatria (pedodonzia, ortodonzia, protesi, chirurgia orale e maxillo-faciale) e di altre scienze mediche (anestesiologia, pediatria, genetica, medicina interna e nucleare). Questi incontri si proponevano di:
1) stabilire il piano di trattamento in accordo con i desideri del paziente (e dei genitori);
2) aggiustare il trattamento in corso e monitorare eventuali terapie intermedie durante la crescita;
3) valutare l’esito finale in modo da creare un’esperienza di gruppo tra gli specialisti per i futuri interventi;
4) informare pazienti e genitori delle conseguenze dell’assenza di denti, delle opzioni di trattamento, offrendo anche un consulto genetico.  Per la pianificazione del trattamento di ciascun soggetto sono stati presi in considerazione gli esami radiografici (ortopantomografia, endorali e teleradiografia latero-laterale), l’esame clinico del paziente, lo studio dei modelli con relativa ceratura diagnostica.  I pazienti in fase di crescita sono stati sottoposti a un trattamento intermedio multidisciplinare, seguito da una rivalutazione insieme ai vari specialisti medici e odontoiatrici prima di decidere il trattamento definitivo all’età di circa 18 anni. La fase protesica consisteva nella temporanea sostituzione dei denti mancanti con protesi rimovibili o ponti e nell’ameloplastica per migliorare l’estetica dei denti presenti tramite l’utilizzo di un composito. Al fine di prevenire l’eccessiva estrusione dei denti permanenti è stato, in alcuni casi, eseguito un build-up con resina composita sui denti decidui antagonisti e, in altri, uno splintaggio dei denti permanenti. Nella fase ortodontica sono stati inseriti apparecchi rimovibili per modificare l’occlusione, correggendo eventuali «cross-bite», per promuovere la crescita sagittale della mandibola e per trattare o prevenire l’estrusione e l’inclinazione dei denti. 

Durante la fase chirurgica sono state effettuate estrazioni seriate dei denti decidui al fine di promuovere l’eruzione guidata dei denti permanenti in combinazione alla chiusura o alla riduzione degli spazi.
Il trattamento finale dei soggetti di età superiore ai 18 anni ha previsto nuovamente l’intervento di ortodonzisti, chirurghi orali e maxillo-faciali e dei protesisti. I pazienti sono stati sottoposti a terapia ortodontica convenzionale o a chirurgia ortognatica e, successivamente, a riabilitazione protesica fissa, prevalentemente su impianti con eventuale innesto di osso autologo (tabella 2).

Dai risultati dello studio gli autori evincono l’importanza del trattamento intermedio per assicurare e stimolare la crescita verticale e trasversale delle ossa mascellari e dei processi alveolari, migliorando così l’estetica complessiva del volto ed evitando alterazioni dell’occlusione a fine accrescimento. Nonostante le evidenze cliniche di successo di impianti osteointegrati per la riabilitazione protesica di pazienti in crescita, gli autori ne sconsigliano l’inserimento prima dei 18 anni per impedirne l’infraposizione. Questo studio suggerisce la pianificazione di un trattamento multidisciplinare intermedio per riabilitare la masticazione in soggetti in crescita affetti da grave ipodonzia prima di procedere alla terapia finale, che è da effettuare a fine accrescimento.
L’uso di impianti dentali osteointegrati è sconsigliabile durante la crescita.    

Consiglio clinico

Questo studio suggerisce la pianificazione di un trattamento multidisciplinare intermedio per riabilitare la masticazione in soggetti in crescita affetti da grave ipodonzia prima di procedere alla terapia finale che è da effettuare a fine accrescimento. L’uso di impianti dentali osteointegrati è sconsigliabile durante la crescita.
 

 

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Nella tradizione, con impegno e volontà

Luca Cordaro

Non aveva ancora 30 anni quando il padre, scomparso prematuramente, lasciò a lui e al fratello la gestione di un grande studio odontoiatrico. Nel 2002, a soli 38 anni, viene nominato primario del reparto di Parondontologia e Implantologia al G. Eastman di Roma, nel 2004 Education Delegate della sezione italiana dell’ITI.

È Luca Cordaro, romano, 44 anni, medico chirurgo, specializzato in Odontostomatologia e in Chirurgia Orale, Dottore di ricerca in discipline Odontostomatologiche. Aveva 61 anni suo padre Valerio, primario all’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma, quando una mattina se ne andò improvvisamente. Luca e Massimo, oggi Professore Ordinario di Odontoiatria Infantile all’Università Cattolica del Sacro Cuore, con sede al Policlinico Gemelli di Roma, si ritrovarono soli, col peso e la responsabilità di uno studio professionale, con molti dipendenti. Poco prima, Luca era divenuto aiuto all’ospedale odontoiatrico George Eastman di Roma. La sua formazione comincia come allievo del Professor Iannetti, una delle massime autorità internazionali nel campo della chirurgia maxillo-facciale, e si completa con diversi periodi di aggiornamento in Europa e negli Stati Uniti. Nel 2002 diviene primario del Reparto di Parodontologia e Implantologia dell’Ospedale G. Eastman di Roma. L’anno seguente è nominato Fellow dall’ITI, l’International Team for Implantology, la prestigiosa società scientifica internazionale che conta nel mondo 5 mila soci ordinari e 450 soci attivi (Fellow), che gli assegnerà nel 2004 il ruolo di Education Delegate della sezione italiana. Una carriera precoce, dunque, sulle orme di una tradizione familiare, ma costruita ogni giorno anche con l’impegno e la dedizione di chi ama oltremisura il proprio lavoro.

Dottor Cordaro, cosa significa far parte di una così importante società scientifica come l’ITI?

I soci attivi dell’ITI sono nominati per cooptazione.
Un giorno ho ricevuto la comunicazione dalla società scientifica. Ho accettato di entrare a far parte dell’ITI con grande gioia. D’altronde, mi è sempre piaciuto occuparmi di ricerca clinica e tenere relazioni a corsi e congressi. ITI è un’associazione scientifica prestigiosa che ha due caratteristiche fondamentali. Innanzitutto riveste un carattere internazionale: è meraviglioso poter entrare in contatto con colleghi di altri Paesi, con culture diverse dalla nostra. Poi, è una realtà assolutamente aperta: l’aspetto politico, presente in molte associazioni, è poco importante nell’ITI. È un’organizzazione che premia l’impegno, l’entusiasmo e la qualità del lavoro scientifico realizzati e niente altro. Attualmente siedo nel comitato, di cui fanno parte solo 5 professionisti, responsabile delle strategie per l’educazione promossa dall’ITI in tutto il mondo.

Lo scorso maggio ITI ha organizzato un corso di formazione in collaborazione con l’Università di Bologna. Di cosa si è trattato?

Il panorama odontoiatrico italiano è costituito da molte persone che praticano la disciplina ad alti livelli e che pubblicano con regolarità contributi scientifici. Tuttavia, esistono anche molti colleghi che, pur avendo esperienze cliniche di grande valore, non posseggono gli strumenti per tradurle in un linguaggio scientifico. Il corso si è prefisso l’obiettivo di insegnare a progettare, a scrivere, ma anche a leggere un lavoro scientifico. L’odontoiatria di oggi si sta indirizzando sempre più verso studi prospettici controllati che, a differenza degli studi clinici tradizionali, permettono di effettuare un controllo sull’efficacia reale dei trattamenti attuati. La ricerca ha bisogno del contributo di tutti.

Quali sono le attività organizzate dalla sezione di ITI Italia?

Nel 2009 organizzeremo a Milano il 3° Congresso Nazionale, nel 2006 a Roma per la seconda edizione abbiamo avuto più di 1000 partecipanti. Dal 2006 offriamo un curriculum formativo di implantologia su tutto il territorio nazionale con programmi omogenei secondo la classificazione SAC (semplice, avanzato, complesso). Lo scorso anno si sono svolti più di 20 corsi tenuti dai Fellows italiani con più di 450 dentisti partecipanti. Nel 2007 è partito un nutrito programma di Gruppi di Studio organizzato lungo tutta la penisola. 

Qual è il rapporto tra ITI e Straumann? 

ITI è un’associazione professionale, gestita da professori universitari e da liberi professionisti, finanziata in larga misura, anche se non esclusivamente, da Straumann. Sin dalle origini, il rapporto tra ITI e Straumann si è basato sulla più assoluta indipendenza reciproca. L’azienda non interferisce in nessun modo nelle attività scientifiche e di formazione di ITI. Straumann ha scelto di affidare le attività di ricerca e di sperimentazione a una società scientifica indipendente che, sulla base di protocolli decisi da ITI, certifica il valore dei prodotti. Grazie a questo rapporto di collaborazione molto stretto, ma indipendente, Straumann si assicura la più alta qualità, insieme alla più assoluta integrità.

Essere Education Delegate di ITI, significa godere di un punto di vista privilegiato sul mondo della formazione. Come sta l’Italia in questo ambito?

Ho un’idea molto dura sulla formazione nel nostro Paese. A mio avviso, l’Italia soffre di un problema politico in quest’ambito che non riguarda solo i dentisti, ma l’intero mondo universitario. Si forma un numero di professionisti di gran lunga superiore alle necessità del mercato. È una situazione che dura da decenni e che nessuna associazione di categoria è mai riuscita a risolvere. Ciò determina molti problemi. Innanzitutto, la selezione dei professionisti avviene sul campo a discapito dell’utenza: sarebbe bene che ciò avvenisse prima. Poi, il professionista è costretto a compiere scelte condizionate dal mercato, più che dal proprio orientamento professionale. Per non parlare poi, della difficoltà di molte Università a formare in maniera adeguata i futuri professionisti. Questo è dimostrato dall’enorme richiesta di formazione post-universitaria, sia nell’ambito dell’implantologia, sia in altre branche, come l’odontoiatria ricostruttiva o la protesi.

Qual è a suo avviso il futuro dello studio monoprofessionale?

In Italia, l’organizzazione degli studi non è mai stata particolarmente intelligente dal punto di vista economico. Gli studi monoprofessionali incontrano grossi problemi sul versante del contenimento dei costi perché la nostra attività comporta grandi esborsi economici. Personalmente sono un fautore dell’attività professionale svolta in forma associativa, anche se penso che la nostra sia una professione che non possa e non debba diventare di tipo industriale. Il nostro lavoro è fatto di passione e di grande impegno. Credo che lo studio monoprofessioanle sia destinato a lasciare il posto a grandi studi che hanno maggiori possibilità di concorrere sul mercato, offrendo prestazioni di alto livello, ma a prezzi più contenuti.

L’odontoiatra deve essere anche un esperto di management?

L’organizzazione economica di un’attività è importante, ma esula dall’aspetto scientifico. Il cuore dell’attività odontoiatrica è la capacità di produrre prestazioni in modo corretto, con precisione ed entusiasmo. Il paziente è molto sensibile al rapporto umano e percepisce l’entusiasmo e l’amore con cui si opera. Credo sia importante tenere separato l’aspetto economico-gestionale da quello strettamente professionale: non dovremmo essere venditori di salute.

A proposito di salute e bellezza, cosa ne pensa dell’odontoiatria cosmetica?

Riuscire a ridare il sorriso a una persona che l’ha perso è una delle gratificazioni della nostra professione. Rimango invece molto perplesso rispetto alle richieste di chi desidera modificare alcuni caratteri esclusivamente estetici del proprio sorriso per adeguarsi a discutibili canoni estetici proposti dai mass-media. È un settore che non mi interessa.

Dottor Cordaro, per concludere, è davvero in crisi il rapporto tra odontoiatra e paziente? Un tempo era una relazione basata sulla piena fiducia, oggi sulla diffidenza…

Sono primario in una struttura ospedaliera ed eseguo personalmente oltre 3 mila prime visite all’anno. Sinceramente non ho esperienza di questo atteggiamento. Trovo, invece, che non siano tanto i pazienti ad aver tradito la fiducia, quanto alcuni colleghi che hanno preso la brutta abitudine di svalutare l’operato altrui. Tuttavia, in Italia il problema dei contenziosi non è diffuso come in altri Paesi, forse anche perché le persone non hanno grande fiducia nella nostra giustizia.

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