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La prevenzione nei bambini e negli adolescenti

Gli articoli presi in esame in questo numero trattano il problema della prevenzione della carie, in particolar modo nei bambini e negli adolescenti, e gli ausili che si possono avere mediante utilizzo di prodotti fluorati. Negli ultimi anni, si è evidenziata una notevole diminuzione della patologia cariosa nel mondo occidentale, soprattutto rispetto a trent’anni fa; tuttavia il problema rimane ancora estremamente diffuso sia nella popolazione infantile sia in quella adulta.

 

L’importanza dell’educazione sanitaria nella prevenzione della salute orale nei bambini     

The importance of health education in prevention of oral health in children

Igic M, Apostolovic M, Kostadinovic L, Trickovic-Janjic O, Surdilovic D. Klinika za stomatologiju-preventivna, decja
stomatologija, medicinski fakultet Nis. Med Pregl 2008 Jan-Feb;61(1-2):65-70.

In questo lavoro, gli autori prendono in considerazione gli aspetti ritenuti di fondamentale importanza nell’educazione alla salute orale nei bambini, quali: l’alimentazione, l’igiene orale e la fluoro-profilassi.

Lo scopo del lavoro eseguito da Igic et al. è stato quello di divulgare le attuali conoscenze riguardanti le cause alla base di carie e malattie del parodonto, per poi passare alla prevenzione della malattia e all’adeguato trattamento: a tal fine si sottolinea la necessità di una corretta alimentazione, un’adeguata e opportuna igiene orale, l’utilizzo di prodotti fluorati, così come altrettanto importanti risultano le regolari visite di controllo eseguite presso l’odontoiatra.

Per quanto riguarda l’alimentazione, gli autori fanno notare come la frequente assunzione di carboidrati porti a un’alta incidenza di carie. Occorre considerare, però, che non è possibile né raccomandabile, eliminare completamente il glucosio dai componenti nutritivi, è invece necessario consigliare genitori e figli ad assumere glucosio (se possibile) unicamente durante i pasti principali, quando il flusso di saliva è maggiore.  L’igiene orale è, senza dubbio, una delle misure di prevenzione fondamentali, che influenza con successo la protezione dell’intera popolazione; è quindi necessario informare quante più persone possibili riguardo l’efficienza e l’importanza di avere e mantenere una buona igiene orale, al fine di evitare l’insorgenza di carie e malattie parodontali. È importante sviluppare l’abitudine alla propria igiene orale in modo regolare sin dalla giovane età e utilizzare anche i diversi attrezzi e agenti nelle diverse procedure di quotidiana igiene orale.

Per quanto riguarda la fluoro profilassi, si può senza dubbio affermare che il fluoro è, attualmente, l’agente maggiormente efficace nella prevenzione delle patologie dentali.
Il potere anticarie del fluoro deriva come conseguenza dell’accumulo di effetti di differenti meccanismi, che avvengono sulla superficie dentale, o influenzando direttamente la fase minerale dello smalto. 

Ogni programma di prevenzione dovrebbe prevedere l’utilizzo del fluoro come base della profilassi, in modo tale che possa esplicare i suoi effetti sia a livello sistemico sia nelle applicazioni topiche.  Da ciò si può dedurre come l’alta prevalenza di carie nei bambini porti la profilassi ad avere una posizione molto significativa e importante. Certamente i genitori devono svolgere una parte attiva in questo programma di prevenzione sia come educatori sia come controllori delle metodiche suggerite.

Consiglio clinico

Coinvolgere, in modo attivo, i genitori nel programma di prevenzione carie dei bambini. Inserire nei programmi di prevenzione la fluoro profilassi a livello sia sistemico sia topico.

La scienza e la pratica della prevenzione delle carie   

The science and practice of caries prevention   

Featherestone JDB. J Am Dent Assoc 2000;131(7):887-899.

Nel suo studio, Featherestone analizza i fattori che portano alla lesione cariosa dal punto di vista biologico.

a carie dentale è una malattia causata dall’azione di batteri. Durante la sua progressione, l’acido prodotto dai batteri sui carboidrati fermentati, introdotti con la dieta, diffonde all’interno del dente e dissolve l’idrossiapatite, mediante il processo di demineralizzazione. I fattori patologici responsabili della progressione della carie includono i batteri acido-genici (streptococchi e lactobacilli), le disfunzioni salivari e i carboidrati introdotti con la dieta. Al contrario, i fattori protettivi nei confronti della carie sono rappresentati da calcio salivare, fosfato e proteine, flusso salivare, fluoro salivare e componenti antibatterici o agenti in grado di bilanciare e prevenire la carie.  La progressione della lesione cariosa dipende dall’equilibrio esistente tra fattori protettivi e fattori patologici. Il fluoro costituisce l’agente chiave nella lotta contro la carie, lavorando in modo particolare con meccanismi topici: inibisce la demineralizzazione, favorisce la rimineralizzazione e inibisce gli enzimi batterici. Il fluoro, presente nell’acqua potabile e in prodotti fluorati, riduce la carie mediante i sopraccitati meccanismi. Sebbene la prevalenza delle carie nei bambini sia sensibilmente diminuita negli ultimi vent’anni in molte parti del mondo, la patologia cariosa continua a essere il maggior problema sia per adulti sia per bambini.

Negli Stati Uniti, la tendenza alla carie nei bambini, durante gli ultimi trent’anni, ha mostrato come negli anni Ottanta, sebbene il 75% dei bambini tra 5 e 11 anni non presentavano carie, circa il 70% di ragazzi tra 12 e 17 anni avevano carie. Circa il 25% di bambini e adolescenti nel range d’età compreso tra 5 e 17 anni giustifica l’80% di carie in denti permanenti. I risultati mostrano il bisogno di organizzare le carie sulla base del rischio individuale e di adottare misure più specifiche verso la popolazione con un alto rischio carie. Sebbene queste percentuali di prevalenza lasciano molto a desiderare, la prevalenza totale di carie nei bambini è diminuita negli Stati Uniti. Studi epidemiologici più ridotti, hanno dimostrato come il declino della patologia cariosa non è proseguito durante gli anni Novanta, raggiungendo un plateau. La ragione della diminuzione di carie negli anni è difficile da indicare con precisione. Esistono comunque forti evidenze circa l’utilizzo del fluoro in dentifrici e gel da applicare. Carie primarie hanno dimostrato una diminuzione dal 40% al 70% nei Paesi che hanno fluorato le acque potabili.  Nonostante ciò, le carie restano tuttora uno dei maggiori problemi negli adulti, uno studio riporta che il 94% degli adulti con dentizione propria presenta carie attive o pregresse.

Consiglio clinico

Utilizzare il fluoro mediante applicazioni topiche professionali e consigliare l’uso di dentifrici fluorati.
 

Prevenzione di carie dentali       

Prevention of dental caries  

Meneghel F, Marangione P, Lista G. Ospedale dei bambini «V. Buzzi», U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, azienda ICP, Milano. Pediatr Med Chir 2005 May-Aug;27(83-4):48-52.

In questo lavoro, condotto presso l’UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale Buzzi di Milano, gli autori hanno evidenziato cause e fattori predisponenti il processo carioso e fornito due possibili strategie. 

L’eziologia della patologia cariosa e i fattori che possono interferire in questo processo sono, oggigiorno, abbastanza noti, tanto da poter sviluppare utili strategie di prevenzione. I principali fattori patologici includono la presenza di batteri acido-genici, quali streptococchi e lactobacilli, di disfunzioni salivari e di carboidrati, questi ultimi introdotti con la dieta; tutti questi fattori favoriscono la progressione della patologia cariosa. Fattori che invece si possono considerare protettivi nei confronti della carie sono rappresentati da calcio salivare, fosfato e proteine, flusso salivare, fluoro, oltre a componenti antibatterici, in grado di riequilibrare o prevenire la carie. In medicina preventiva sono descritte due strategie: una strategia popolare, che consiste in una riduzione generale dei fattori di rischio per tutti gli individui della popolazione (che siano o no affetti da carie) e una strategia mirata, che ha come obiettivo principale gli individui che presentano un elevato rischio di carie. La progressione o l’arresto del processo carioso, è determinato dall’equilibrio tra i fattori protettivi e quelli favorenti, la prevenzione della carie deve avere un’alta priorità, non solo per i medici, generalmente rappresentati da pediatri e pedodonzisti, ma anche per la scuola e per le autorità governative.

Consiglio clinico

Attivare tutti i meccanismi che possono interferire con il processo carioso, favorire i fattori protettivi, soprattutto quelli più mirati come la fluoro profilassi e l’uso di dentifrici fluorati.
 

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Un fante dell’odontoiatria

Cesare Robello

Cesare Robello, genovese, classe 1955, ha trascorso oltre due decenni a Saluzzo,  in provincia di Cuneo. Qui, in qualità di socio fondatore, ha visto nascere l’Accademia Italiana di Conservativa, di cui è l’attuale presidente. Alla vigilia del prossimo congresso internazionale di Riva del Garda, spiega l’importanza di questa specialità.

Augusto Biaggi la conservativa l’aveva definita la fanteria dell’odontoiatria, il primo gradino attraverso il quale accedere a tutte le altre specialità. Un’idea che appartiene anche a Cesare Robello, presidente in carica dell’Associazione Italiana di Conservativa, che il prossimo 24 e 25 aprile a Riva del Garda darà il via ai lavori del 13° Congresso internazionale di conservativa dal titolo «Equilibrio tra Ricerca e Clinica».

Nato a Genova nel 1955, Cesare Robello ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia nel 1980 e quattro anni più tardi la specializzazione in Odontostomatologia. Socio attivo dell’AIC, socio effettivo degli Amici di Brugg, è membro del gruppo di studio italiano di RVtucker e socio attivo dell’American Academy of Restorativ Dentistry.
Dopo aver trascorso 24 anni come libero professionista a Saluzzo, nello studio del dottor De Chiesa e del dottor Pescarmona, dal 2004 è tornato a vivere nella sua città natale, Genova, dove opera, in qualità di socio, nello studio del dottor Tomaso Vercellotti, insieme ad altri tre collaboratori.

Dottor Robello, per un odontoiatra, quali sono i vantaggi di lavorare in uno studio associato?

Sono nato in uno studio associato molto grande dove ognuno praticava la propria specialità. Oggi lavorare insieme è una necessità sotto molti punti di vista. Innanzitutto perché, pur essendoci l’esigenza di conoscere un po’ tutte le discipline per intravedere perlomeno i problemi dei nostri pazienti e le possibili soluzioni, nella pratica è impossibile avere competenze in ogni ambito. Conoscere bene due specialità è già molto impegnativo, soprattutto per gli oneri relativi all’aggiornamento di cui non si può fare a meno, soprattutto oggi.

I vantaggi riguardano anche per gli aspetti economico-gestionali…

Certo, anche se noi medici abbiamo una scarsa attitudine a essere imprenditori. Eppure la nostra attività si configura come un’impresa. Abbiamo compiti diversi da quelli di un medico generico, abbiamo dipendenti, disponiamo di attrezzature anche molto costose. Dunque, la nostra è un’organizzazione complessa che può funzionare meglio se ben organizzata e godere di numerosi vantaggi se gestita correttamente, proprio come un’impresa.

Che valore ha per un professionista, nella pratica quotidiana, il confronto tra colleghi? 

È essenziale. Se non in prima visita, in sede di rivalutazione è molto raro che sia solo un professionista a dare il proprio contributo. Il consulto con colleghi specialisti in branche diverse è utile per concordare il piano terapeutico e la diversa sequenza dei trattamenti. La tempistica operativa è un aspetto molto importante una volta stabiliti la diagnosi e il piano di trattamento.

Come è giunto a far parte dell’Accademia Italiana di Conservativa? 

Nel 1986, Giancarlo Pescarmona e Fabio Toffenetti ebbero l’idea di dar vita all’Accademia. Chiamarono un gruppo di amici, una ventina, tra cui anche me: fummo noi i soci fondatori. Oggi l’Accademia Italiana di Conservativa, che è costituita esclusivamente da soci attivi, conta 89 iscritti. Per entrarne a far parte è necessario presentare una domanda di ammissione corredata da tre casi documentati secondo un particolare protocollo iconografico. Siamo un piccolo gruppo, ma molto attivo. È un ambiente davvero stimolante. La maggior parte degli amici che ho nell’ambito dell’odontoiatria sono proprio qui, all’interno di questa accademia. L’altra realtà associativa a cui sono molto legato è Gli Amici di Brugg, di cui sono consigliere da circa 15 anni. 

Cosa può insegnare la conservativa a un giovane odontoiatra?

Le basi dell’odontoiatria. È una disciplina che un giovane dovrebbe praticare almeno nei primi 3-5 anni di attività. Insegna ad avere il rispetto massimo per il risparmio biologico. Noi tutti dell’Accademia Italiana di Conservativa siamo partiti da qui. Poi, ovviamente, con il passare degli anni ci siamo anche occupati di altro. I soci che praticano in modo esclusivo la conservativa in effetti sono pochi. Ma nessuno di noi ha mai rimpianto il fatto di avere dedicato tempo e passione a questa specialità, primo fra tutti Samuele Valerio che purtroppo ci ha lasciati lo scorso anno: un amico, un grande esempio di protesista di altissimo valore le cui fondamenta erano proprio nell’odontoiatria conservativa.

Eppure non tutti i giovani sembrano possedere questa consapevolezza…

Vedo molti giovani ai congressi di implantologia. Temo che si rivolgano a questa specialità un po’ troppo presto. Per contro, sono anche convinto che i chirurghi debbano essere giovani, ma un po’ di cultura e di esperienza in più forse non guasterebbero.

In che rapporto sono conservativa e implantologia?

Chi ha praticato per alcuni anni l’odontoiatria conservativa possiede tendenzialmente maggior sensibilità al tema del risparmio biologico, rispetto a chi invece guarda le problematiche soltanto dal punto di vista implantologico. Un dente naturale è sempre meglio di un impianto. È doloroso per un odontoiatra dover sacrificare un dente recuperabile singolarmente che nell’economia complessiva di una riabilitazione si decide di estrarre.

Com’è altrettanto difficile praticare un’odontoiatria sostenibile, cioè ineccepibile dal punto di vista clinico, ma anche sostenibile per le tasche del paziente…

Certo, il trattamento riabilitativo deve essere sostenibile per le tasche del paziente, ma anche per quelle dell’odontoiatra, perché di fronte a un insuccesso non abbiamo più i margini per poterci permettere rifacimenti a nostre spese. Prevenire ed evitare gli insuccessi deve diventare una priorità da ogni punto di vista. Lo si può fare con una corretta diagnosi e con la giusta progettazione: non sempre infatti gli errori dipendono esclusivamente da fasi operative sbagliate, spesso trovano origine nel piano di lavoro.

E la comunicazione?

L’avvento della fotografia digitale ci ha aiutato moltissimo in questo ambito. Poter disporre immediatamente di immagini ad alta risoluzione, visibili sullo schermo del computer, offre grandi possibilità di comunicazione con il paziente e tramite e-mail con altri colleghi, oltre che con il laboratorio odontotecnico.

Nella conservativa, cosa è cambiato negli ultimi anni e cosa c’è dietro l’angolo? 

Le otturazioni che ieri venivano eseguite con l’amalgama, un materiale con un ottimo rapporto qualità-prezzo e a cui peraltro medici e pazienti devono molto, oggi sono affidate all’impiego di materiali estetici di colore simile a quello del dente. In questo ambito le aziende stanno lavorando con impegno per cercare di risolvere alcune problematiche, come la contrazione da polimerizzazione, la degradazione per assorbimento di acqua e quindi la perdita dell’aspetto estetico a cui a volte possono essere soggetti questi composti, rispetto alle ceramiche, per esempio, più stabili nel tempo. Grande interesse c’è anche nell’impiego di strumentazioni CAD-CAM, attraverso le quali è possibile prelevare un’impronta ottica, trasferire l’informazione a una macchina che poi realizza il manufatto, pronto per la cementazione.

Di cosa si parlerà a Riva del Garda il prossimo 24 e 25 aprile, al 13° Congresso internazionale organizzato dall’Accademia Italiana di Conservativa?  

Roland Frankenberger, dell’Università di Erlangen in Germania, rispecchierà perfettamente il titolo del Congresso «Equilibrio tra Ricerca e Clinica»: in qualità di ricercatore cercherà di dare le risposte che noi clinici vorremmo avere quotidianamente. Lo svizzero Alessandro Devigus ci porterà gli aggiornamenti sulle nuove possibilità Cad-Cam nel campo degli intarsi estetici. Nella giornata di sabato Josè Ignacio Gamborena tratterà gli aspetti estetici legati alla sostituzione di un elemento singolo anteriore, per poi tenere un vero e proprio Corso di Odontoiatria Ricostruttiva. Massimo De Sanctis e Giovanni Zucchelli affronteranno i rapporti tra la nostra specialità e la parodontologia. Infine, Antonello Di Felice insieme ad alcuni Soci AIC completeranno il programma di studio delle due giornate. Sul nostro sito www.accademiaitalianadiconservativa.it sono disponibili: il programma del Congresso e ogni altra informazione sulla nostra società scientifica.

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Uno studio in una ex cascina

L’individuazione dell’unità immobiliare in cui progettare lo studio dovrebbe essere fatta non prima di aver chiarito in modo analitico una serie di fattori, che porteranno a scelte molto differenti in termini di dimensione e tipologia di immobile: la scelta dei locali non può dunque prescindere da un’analisi approfondita delle motivazioni e dei risultati che si intendono conseguire. Uno dei primi argomenti da considerare riguarda la tipologia di studio che si intende avviare. Lo studio monoprofessionale e il poliambulatorio, per esempio, hanno infatti dei requisiti non solo gestionali ma anche architettonici, che potrebbero indirizzare le scelte in direzioni sicuramente differenti. La tipologia di pazienti che si intende curare poi potrà richiedere una location dello studio da valutare molto bene, e non solo in termini di raggiungibilità coi mezzi propri o pubblici.

L’analisi delle funzioni esercitate e le dotazioni impiantistiche infine sono delle variabili estremamente importanti da focalizzare a livello preliminare. Una volta chiariti questi tre primi argomenti si potrà avere una idea più precisa della dimensione dei locali che vi saranno necessari. Mi capita, infatti, di imbattermi in professionisti che mi chiedono di sviluppare planimetrie preliminari su immobili estremamente differenti per tipologia e contesto cittadino. In questi casi, prima di procedere alla progettazione, consiglio il medico di approfondire maggiormente le motivazioni dell’apertura del nuovo studio, e sovente, dopo aver ragionato insieme in modo più dettagliato, certe location vengono scartate direttamente.

Un esempio pratico

Nel caso presentato in questo articolo la scelta è stata dettata dal motivo che di solito condiziona maggiormente: la vicinanza con il precedente studio. In questo caso, poi, si trattava di una cascina da ristrutturare completamente, per cui l’intero piano terreno poteva essere adibito a studio, senza vincoli strutturali o impiantistici che potessero condizionare la fruibilità degli spazi. La conformazione stretta e lunga dell’immobile offriva la caratteristica di possedere ampie finestrature su entrambi i lati: ciò ha portato a realizzare ambienti estremamente luminosi, pur trattandosi di un piano terreno. Unico fatto negativo era la geometria della pianta, rettangolare stretta e lunga, che ha obbligato a realizzare un corridoio centrale rettilineo di 18 metri. Per minimizzare l’effetto di tale lunghezza è stata collocata sul lato sinistro di tale ambiente una armadieria in legno, destinata a contenere il deposito dei materiali di consumo, oltre alla quadristica elettrica e di gestione. Tale armadio è stato poi sormontato da una gola di luce. Sul lato opposto le pareti interamente a vetro acidato trasmettono una luminosità che falsa la percezione della lunghezza del corridoio. L’aver portato poi la finitura del legno naturale all’interno della zona clinica ha creato un piacevole effetto che ha smorzato l’eccessivo tecnicismo estetico conferito dall’acciaio e dal vetro, trasmettendo agli ambienti una sensazione di maggior comfort per gli operatori e di minor soggezione per i pazienti.

La dotazione dei locali

Fin dall’arrivo all’immobile si nota la caratterizzazione dello studio: ci imbattiamo in un portoncino di acciaio e vetro acidato che contrasta con il color rosso dell’intonaco e con il tetto ligneo a coppi tradizionali. All’interno l’ambiente è ampio, con un’area di attesa aperta sull’ingresso, dotata di comodi divanetti in pelle nera, gres porcellanato a effetto cemento a piastrelloni a pavimento, e un banco reception rosso vivo. Tutte le finiture, così come gli arredi delle segreterie e degli uffici privati, sono in legno di rovere rigato, le pareti sono trattate a smalto opaco. Nella zona clinica invece è stata scelta una pavimentazione in piastrelle costituite da un agglomerato di quarzo e resine, con aggiunta di frammenti di specchio: tale materiale, oltre a essere brillante e durevole, può essere posato praticamente senza fuga, evitando così quella creazione di rigature annerite che contraddistinguono le pavimentazioni ceramiche chiare dopo un certo periodo di utilizzo.

Questa tipologia di ceramica è stata scelta in quanto, dato che era stato prevista la realizzazione di un impianto di riscaldamento a pannelli, tali piastrelle erano state testate in precedenza in un’analoga ristrutturazione e il sistema di posa senza fuga non aveva generato controindicazioni dovute agli sbalzi termici e alle dilatazioni proprie del materiale. La continuità fisica tra le piastrelle, scelte nella misura di 60 x 60 cm, oltre a non arrecare disturbo al rotolamento delle ruote delle seggioline e dei servomobili, consente di pulire più a fondo gli ambienti. Le pareti delle sale operative sono state trattate a smalto opaco e i piani di lavoro sono stati realizzati in corian, uno dei materiali che garantisce la maggior igienizzabilità, essendo assolutamente inesistenti le fessure di giunta tra piano, lavello e alzatina. Sempre nell’ottica della miglior sanificazione degli ambienti sono stati scelti solo mobili su ruote, estraibili per la disinfezione quotidiane delle sale. Gli arredi del locale di sterilizzazione sono stati realizzati da un artigiano interamente in acciaio inox.

Completano la dotazione dello studio una sala rx, predisposta per l’installazione di un apparecchio ortopantomografo, un locale ritocchi e un locale break, destinato alla pausa pranzo delle assistenti. Da ultimo, grazie alla ristrutturazione, è stato possibile realizzare in un locale interrato, adiacente all’edificio, una ampia sala motori, contenente, oltre al compressore, all’aspiratore chirurgico, all’addolcitore e ai filtri dell’acqua, anche l’impianto di riscaldamento e condizionamento. In questo modo tutta la manutenzione tecnica viene concentrata in un unico luogo, con la conseguente razionalizzazione dei tempi e delle scadenze di intervento.

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Che fa, concilia?

Lo scandalo urlato con feroce accanimento solo qualche mese fa è ormai passato. Pare che gli italiani finalmente abbiano capito: depenalizzare l’errore medico non è privilegio immeritatamente concesso a una casta bensì dono scientemente offerto ai cittadini con la consapevolezza di poter così ricondurre l’ars medica ai ranghi superiori cui solo pochi decenni or sono assurgeva.

Il Progetto di Legge

Immutato nella sostanza, oggi meglio spiegato di ieri, ricompare al Parlamento il Ddl già preannunciato strategicamente a giugno dal sottosegretario al Welfare Fazio e che ha gettato allora scompiglio nelle menti dei più, che leggevano tra le righe del provvedimento un’altra regalia concessa a una professione purtroppo non più amata come un tempo. Un metodico e accurato lavoro di cesellatura, là ove dimostratosi necessario, ha permesso la riproposizione del medesimo progetto addirittura con la maggioranza degli italiani favorevole al cambiamento prospettato, come facilmente desumibile dai risultati ottenuti da sondaggi effettuati da testate giornalistiche.

In breve le novità della proposta. Lungi dal precludere al paziente danneggiato (o consideratosi tale) la possibilità di richiedere all’Autorità Giudiziaria competente di esprimersi in merito alla responsabilità del sanitario, la depenalizzazione comporterà la competenza esclusiva a decidere in capo al Giudice Civile, confermando rilevanza penale unicamente ai casi di imperizia e negligenza. Al contrario, oggi il paziente ha la possibilità di decidere se adire le Autorità Penali o Civili, optando nella maggioranza dei casi per le prime anche solo per la maggior celerità nella decisione.

A fronte però delle denunce presentate, nove medici imputati su dieci vengono regolarmente assolti, evidenziando così la pochezza del meccanismo e la necessità urgente di fronteggiare tale assurda situazione. E l’assurdità di questa non è riferita solo alla inevitabile conseguente modestia cui i medici sono costretti nelle loro diagnosi ma anche ai costi sofferti dallo stato a causa del riferito insensato accanimento. Se da un lato infatti abbiamo il medico che nel timore di ripercussioni legali si nasconde dietro lo scudo giudiziario di lunghissimi e dettagliatissimi consensi informati (e non importa se tra le conseguenze di un’estrazione si includono rare e forse debellate malattie! Chi può sapere…), oppure il medico che, a scanso di equivoci, prescrive tanti e troppi esami (quelli più approfonditi e sicuri ma che sicuri non sono mai abbastanza), o quello che applica, dis-applica e mal-applica quella cosiddetta medicina difensiva che fa apparire agli occhi del paziente il medico non tanto meticoloso quanto timoroso, dall’altro lato abbiamo lo Stato Italiano che spende per lunghi e inutili processi cifre da capogiro (si parla di 500 milioni di euro) e un Servizio Sanitario Nazionale che sopporta costi addirittura tra i 12 e i 20 miliardi a fronte, per esempio, di scintigrafie prescritte per cefalee premestruali!

I dati sono stati ben evidenziati da una indagine curata dall’Ordine dei Medici di Roma: uno studio condotto su 800 medici ha permesso di evidenziare come l’87,6% dei camici romani tema di essere trascinato in tribunale. Ma non solo. Il 71% dei medici in caso di farmaci, l’85,7% in caso di visite, l’89,3% in caso di accertamenti e il 58% in caso di ricoveri prescrive secondo medicina difensiva. Il rischio percepito dai medici romani non è solo legato al timore di essere chiamati giudizialmente a rispondere del proprio operato, ma aumenta a causa di altri fattori, tra i quali il sentore della pubblica opinione nei confronti dei sanitari oltre alla pressione dovuta a esperienze giudiziali occorse a colleghi e alle iniziative della Magistratura.

E, ovviamente, tutto ciò ha un costo. La depenalizzazione andrebbe allora a ridare lustro a una professione ormai svilita e avvilita e a ridurre se non a sanare quel debito pubblico che mai come oggi fa preoccupare. Certo, non deterremmo più il triste primato (insieme al Messico) di Paese con il maggior numero di denunce contro la categoria medica, ma riusciremmo a entrare forse nel novero dei Paesi che si affidano e credono che chi opera o prescrive una cura non per forza lo faccia con atteggiamento lesivo.

La conciliazione

Appare certa e auspicabile, in una siffatta futura ottica, l’attivazione di sportelli adibiti alla Conciliazione tra parti in conflitto, possibilmente stra e ante giudiziale, con lo scopo di evitare di interessare del contendere la Magistratura che, preme sottolineare, non emette sentenza mediamente prima di cinque anni. Ma cos’è questa tanto auspicata conciliazione? È una sorta di percorso, grazie al quale sono le stesse parti a costruire in modo attivo l’accordo che andranno poi a raggiungere. È uno strumento di risoluzione stragiudiziale delle controversie, neutrale ed efficace, cui le parti possono accedere anche senza la necessità di sottoscrizione di alcun precedente patto (come è il caso invece dell’arbitrato) e grazie al quale possono esporre le proprie ragioni, analizzare i contrapposti interessi e posizioni economiche e individuare i termini di un accordo che possa comportare reciproca soddisfazione.

Non ha giudici ma tecnici (i conciliatori, per l’appunto) che conducono le parti in conflitto verso un accordo amichevole e di natura prettamente contrattuale. La procedura garantisce inoltre l’assoluta riservatezza su quanto è dichiarato o prodotto durante gli incontri. Nel caso in cui un accordo sia raggiunto, il verbale di conciliazione – nella sua qualità di scrittura privata – ha natura di contratto tra le parti. Nell’ipotesi di disaccordo, invece, queste rimangono libere di decidere le azioni più opportune, a tutela dei propri interessi. Il tentativo di conciliazione, infatti, non le obbliga in alcun modo a raggiungere forzatamente un accordo.

La conciliazione è:

1. volontaria:

nessuno è obbligato a partecipare all’incontro. Qualora questo si svolga, può essere interrotto in qualsiasi momento le parti ritengano che non sia possibile raggiungere un accordo. Le parti, vere protagoniste della conciliazione, si devono sentire libere di decidere se tentare la conciliazione o se invece rifiutare questa opportunità;

2. semplice e informale:

non sottostà quindi a regole procedurali codificate come invece accade per il procedimento, sia esso civile o penale, e l’arbitrato. Agli incontri è possibile essere accompagnati dal proprio avvocato o da altra persona di fiducia;

3. amichevole:

là ove il conciliatore aiuta le parti a discutere nel modo più sereno possibile al fine di creare un clima favorevole alla proposizione di idee e soluzioni;

4. riservata:

coloro che intervengono a un incontro di conciliazione si impegnano a mantenere riservate e a non divulgare le informazioni relative al caso in discussione. Sulle informazioni confidenziali, in particolare quelle emerse nel corso degli incontri separati con il conciliatore, viene mantenuta la più stretta riservatezza;

5. rapida:

nella maggior parte dei casi è sufficiente un solo incontro per raggiungere l’accordo;

6. economica: 

i costi della conciliazione sono contenuti e predeterminati, rispetto alle spese giudiziali;

7. efficace:

in caso di esito positivo (oltre il 90% dei casi, perlomeno in quelle di carattere commerciale) l’incontro di conciliazione si conclude con un accordo rispettato pressoché sempre in quanto frutto di un’intesa da entrambe la parti voluta e giudicata soddisfacente.

Solo se ben comprese tali caratteristiche è ipotizzabile possa essere ritenuta – la conciliazione – non tanto mera alternativa dell’azione giudiziaria quanto valida sostituta, e ciò perché il percorso conciliativo comporta solo chiari e rilevanti vantaggi per ciascuna delle parti in gioco: l’avvocato spingendo il cliente verso la conciliazione godrebbe della sua riconoscenza (e un cliente felice è un cliente che torna) e non dovrebbe attendere anni per veder regolate le proprie competenze professionali; il cliente vedrebbe ripagate le proprie sofferenze in un lasso di tempo molto breve contro gli anni necessari al giudizio o anche solo per ottenere le risultanze di una CTU; il medico non vedrebbe il proprio nome infangato da una sentenza pubblica, così come l’equipe o l’Azienda Ospedaliera; la compagnia di assicurazione – che liquiderebbe il danno sempre non integralmente come farebbe attendendo anche solo gli esiti della Consulenza Tecnica d’Ufficio – limiterebbe anche le spese dei professionisti per la scarsa attività legale e procedurale posta in essere.

Sembra assurdo, ma una procedura così palesemente vantaggiosa per tutte le parti in gioco stenta a decollare, forse per quell’animo litigioso tipico dell’uomo, talora sobillato ad arte da professionisti dal fiuto poco affinato. Bisogna comunque dare atto che i risultati, ottenuti là ove tale percorso è stato applicato, sono comunque stati confortanti: a fronte di una grande curiosità suscitata nei cittadini a seguito di un’adeguata pubblicizzazione del prodotto, le numerose domande conciliative avanzate – là ove comunque in presenza di seri presupposti – terminavano nella maggior parte dei casi con il sospirato accordo. Ed è tale curiosità che dovrebbe far comprendere alle istituzioni come il cittadino, insoddisfatto dal lento decorso della Giustizia dovuto al gravame lavorativo che interessa i nostri Tribunali, sia oggi pronto ad avvicinarsi a sistemi diversi e alternativi di gestione stragiudiziale delle liti.

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Endodonzia e chiusura canalare: quale tecnica adottare?

Otturazione canalare verticale a caldo a confronto con la condensazione laterale a freddo: metanalisi                                          

Outcome of root canal obturation by warm gutta-percha versus cold lateral condensation: a meta-analysis Li P, Ling Y, Hong T, Xuedong Z. J Endod 2007 Feb;33(2):106-9

Da questa revisione sistematica emerge che la prevalenza del dolore post-operatorio, il successo a distanza del trattamento endodontico e la qualità della chiusura canalare sono similari in entrambi i gruppi considerati (chiusura verticale a caldo e condensazione laterale a freddo).  

L’otturazione dei canali è la fase finale di un trattamento endodontico e ha lo scopo di sigillare ermeticamente e tridimensionalmente il lume canalare in modo da chiudere tutte le porte tra parodonto e canale stesso e impedire una ricontaminazione secondaria. In questa revisione, gli autori hanno ricercato tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) e gli studi clinici controllati che paragonassero la chiusura canalare verticale a caldo con la condensazione laterale a freddo. Gli autori hanno condotto la ricerca bibliografica mediante Medline (1966-2006), Cochrane Library (Issue 4, 2005), Embase (1984-2006), SCI (1995-2006) e CNKI (1994-2006).
Gli autori hanno  escluso tutti gli studi condotti in vitro, i ritrattamenti e gli studi non randomizzati o non quasi randomizzati, quelli che non mettevano a paragone le due tecniche citate e gli articoli di cui non hanno potuto rintracciarne la forma integrale. Nella revisione finale sono stati inclusi e valutati 10 studi. Le caratteristiche indagate sono state: il dolore post-operatorio, il successo endodontico a lungo termine, la qualità dell’otturazione canalare e l’estrusione oltre apice di materiale da otturazione. I risultati ottenuti dalla metanalisi hanno mostrato che non vi sono differenze statistiche significative tra le due metodiche di otturazione canalare per quanto riguarda dolore post-operatorio, successo endodontico a distanza e qualità dell’otturazione, mentre per quanto riguarda l’eventuale estrusione di materiale oltre apice questa si è verificata maggiormente nei casi in cui si è adottata la tecnica della condensazione verticale a caldo.

Consiglio clinico                        

Nella metodica verticale a caldo, durante la fase di otturazione canalare l’operatore deve prestare particolarmente attenzione a evitare estrusione di materiale oltre apice sagomando in modo troncoconico corretto il canale e calibrando il cono di guttaperca in modo congruo al diametro del forame apicale.      

Studio dell’infiltrazione polimicrobiale e proprietà di sigillo nei canali ovali otturati con System B e guttaperca tradizionale a caldo a paragone con il metodo Resilon/Epiphany      

Sealing ability of oval-shaped canals filled using the System B heat source with either gutta-percha or Resilon: an ex vivo study using a polymicrobialleakage model   

De-Deus G, Audi C, Murad C, Fidel S, Fidel RAS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e114-119.

Da questo studio in vitro emerge che la chiusura canalare effettuata con System B utilizzando  Resilon/Epiphany associato ai tradizionali coni di guttaperca non mostra una maggiore resistenza all’infiltrazione batterica se paragonata alla tradizionale chiusura canalare cemento/guttaperca. 

Gli autori hanno preso in considerazione 80 incisivi mandibolari con un solo canale di forma ovalare. I denti estratti sono stati conservati in formalina 0,5% neutra. Sessanta denti sono stati assegnati a random a uno dei tre gruppi sperimentali, 10 denti integri non trattati sono stati considerati nel gruppo di controllo negativo e altri 10 denti sono stati strumentati nel lume canalare, ma non otturati e assegnati al gruppo controllo positivo. 70 denti sono stati strumentati secondo un protocollo predefinito, 10 non sono stati otturati, 20 sono stati otturati con coni di guttaperca e cemento canalare Pulp canal sealer (Kerr) con tecnica di condensazione laterale a freddo (gruppo 1), 20 denti sono stati sempre otturati tradizionalmente con coni di guttaperca e pulp canal sealer, ma utilizzando la tecnica verticale a caldo con System B (gruppo 2), gli altri 20 denti sono stati otturati con punte Resilon e cemento Epiphany con tecnica verticale a caldo scaldate con System B (gruppo 3).

A questo punto sono state rimosse le corone dentali e le radici  inserite in un modellino cilindrico di vetro (figura 1) contenente un brodo di saliva e di infusione di tessuto organico cardiaco e cerebrale (BHI). I tempi di valutazione sono stati a 3, 6 e 9 settimane.  Sette campioni del gruppo 1 (35%), 5 (20%) sia del gruppo 2 che del gruppo 3 sono risultati completamente contaminati dopo 9 settimane. Dall’analisi finale è emerso che non vi è differenza statistica significativa nel grado di infiltrazione tra i due gruppi otturati con metodica verticale a caldo con System B, mentre l’infiltrazione batterica è risultata statisticamente maggiore nei campioni otturati con tecnica di condensazione laterale a freddo rispetto alla verticale a caldo.

Consiglio clinico                                     

In base a questo studio non si deve ritenere che la metodica Resilon/Epiphany sia maggiormente resistente all’infiltrazione batterica rispetto alla metodica tradizionale basata su chiusura a caldo con coni di guttaperca e cemento canalare.

Valutazione della capacità di sigillo di diversi materiali a base di polimeri sintetici termoplastici e della tradizionale guttaperca                              

Evaluation of the sealing ability of gutta-percha and thermoplastic synthetic polymer-based systems along the root canals through the glucose penetration model  Kaya BU, Kececi AD, Belli S. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 Dec;104(6):e66-73. Epub 2007 Oct 17.

Questo studio sottolinea il fatto che, a distanza di tempo, si verifica sempre un’infiltrazione nell’otturazione canalare, sia con tecnica verticale a caldo sia con condensazione laterale a freddo, con i diversi materiali tradizionali di chiusura canalare e anche con la metodica Resilon/Epiphany. 

In questo studio, gli autori hanno preso in considerazione 156 premolari. Hanno strumentato i canali secondo un protocollo prestabilito, in modo da ottenere un diametro apicale di 40 (0,6%), quindi li hanno suddivisi in 12 gruppi sperimentali e 2 gruppi controllo. I canali sono stati conseguentemente otturati con guttaperca nei gruppi da 1 a 6 e con Resilon nei gruppi da 7 a 12; associati a essi è stato utilizzato il cemento AH plus nei gruppi 1, 4, 7, 10; il Ketac endo nei gruppi 1, 5, 8, 11; Epiphany nei gruppi 2, 6, 9, 12, utilizzando come metodica la condensazione laterale a freddo nei gruppi 1, 3, 7, 9 e la compattazione verticale a caldo con System B e obtura II i gruppi 4, 6, 10, 12.

A distanza di 1, 8, 15, 22 e 30 giorni è stata valutata, utilizzando uno spettrofotometro, l’infiltrazione di glucosio mediante un modello prestabilito. Per ogni gruppo è stata calcolata la percentuale di filtrazione e i dati sono stati analizzati statisticamente con i test Kruskal-Wallis e Mann-Whitney U (p = 0,05). Osservando tutto il periodo di sperimentazione, il gruppo Resilon/ketac endo (gruppo 8) otturato con condensazione laterale a freddo ha offerto i più alti valori di penetrazione del glucosio, mentre i valori più bassi di filtrazione sono stati osservati nel gruppo Resilon/AH plus con condensazione laterale a freddo. Il gruppo otturato con ketac Endo e guttaperca (gruppo 2) o Resilon ha manifestato una penetrazione di glucosio significatamente più bassa nei gruppi sigillati con tecnica verticale a caldo, mentre il gruppo guttaperca/Epiphany (gruppo 3) ha avuto penetrazione inferiore nel gruppo con condensazione laterale.

Consiglio clinico                  

Dai risultati di questo studio emerge che qualsiasi tipo di materiale utilizzato per la sigillatura del canali, sia con condensazione laterale a freddo sia con compattazione verticale a caldo, subisce a distanza di tempo un’infiltrazione.

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Igiene e prevenzione, due facce della stessa medaglia

È nata in provincia di Lecce ma, per ragioni di famiglia, ha concluso il liceo classico e la carriera universitaria a Bari, dove vive tuttora. Sognava la medicina, Maria Teresa Montagna, ma – per uno scherzo del destino – intraprese gli studi in Scienze Biologiche che allora contemplava anche l’indirizzo medico. Presto scoprì una verità che l’accompagna ancora oggi: «l’Anatomia è la stessa per biologi e medici». Un insegnamento della professoressa Camosso, allora docente del corso di Anatomia, che le permise di continuare gli studi in Scienze Biologiche pensando alla Medicina, la sua vera passione.  L’Igiene e la Medicina Preventiva furono il passo successivo, l’oggetto della sua tesi di laurea. Da allora Maria Teresa Montagna non ha più abbandonato l’idea che Igiene e Prevenzione sono due facce della stessa medaglia: la salute dell’uomo.  Professore Ordinario di Igiene presso la Facoltà di Scienze della Formazione dell’Università degli Studi di Bari dove insegna «Medicina di Comunità» e «Educazione Sociale e Sanitaria», è titolare dell’insegnamento di Prevenzione e Controllo delle Infezioni crociate e di Igiene Speciale in Chirurgia oro-mascellare nel corso di laurea triennale per Igienisti Dentali presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dello stesso Ateneo pugliese.

Ha altri numerosi incarichi istituzionali e scientifici nell’ambito della medicina preventiva ed è autrice di oltre 450 pubblicazioni di carattere sperimentale su prestigiose riviste scientifiche nazionali e internazionali. Dal 2000 al 2004 è stata Coordinatore Nazionale del Gruppo di Lavoro SItI (Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva) «l’Igiene in Odontoiatria». Dal 2003 al 2006, Referente Nazionale SItI nel Collegio dei Docenti per la Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Primo autore del volume «Igiene in Odontoiatria» e co-autrice nella traduzione e nella revisione delle Linee Guida americane per il Controllo delle Infezioni in Odontoiatria. Recentemente ha collaborato alla stesura delle «Linee Guida Nazionali per la promozione della Salute Orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva», approvate lo scorso anno dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

Professoressa Montagna, quando è nato il suo interesse per l’odontoiatria?

Risale a molti anni fa, quando la Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva (SItI) istituì alcuni Gruppi di Lavoro che avrebbero operato su temi specifici. Uno di questi era proprio dedicato alla prevenzione delle infezioni crociate in ambito odontoiatrico. Allora il coordinatore era il Prof. Tarsitani di Roma; con lui iniziai a lavorare attivamente, producendo subito alcuni lavori scientifici. Poi diventai io la coordinatrice. Espletai l’incarico per due mandati, di due anni ciascuno, dal 2000 al 2004, il periodo massimo concesso dallo statuto della società scientifica. Fu un’esperienza che ricordo con grande piacere, anche per le importanti iniziative che abbiamo portato avanti.

Come è strutturato il Gruppo di Lavoro SItI «l’Igiene in Odontoiatria» e in quali ambiti avete operato?

È un gruppo multidisciplinare costituito da igienisti, odontoiatri, ricercatori e liberi professionisti che, a vario titolo, promuovono protocolli di studio e di ricerca orientati all’Igiene e alla prevenzione in ambito odontoiatrico. Insieme alla professoressa Strohmenger di Milano, al professor Dolci di Roma e ad altri odontoiatri molto attivi abbiamo affrontato diversi temi scientifici, tra cui anche il problema delle infezioni del riunito, con particolare attenzione alle infezioni da Legionella, un argomento ancora poco studiato in ambito odontoiatrico ma che, già allora, mi era molto caro in quanto referente per la regione Puglia di un progetto per la prevenzione della legionellosi.

Cosa emerse in particolare dai vostri studi? 

Abbiamo scoperto cose interessanti. In particolare, sottoponendo un gruppo di odontoiatri a controlli sierologici per la ricerca di anticorpi anti-Legionella, abbiamo evidenziato un significativo numero di sieropositivi. In altre parole, gli odontoiatri che lavoravano su riuniti la cui acqua era contaminata da Legionella avevano sviluppato gli anticorpi in una percentuale maggiore rispetto ai colleghi di altri reparti dello stesso ospedale.

Che valore assume dunque la formazione in questo ambito?

Ha un valore importante. A tal proposito, ricordo uno studio nazionale che abbiamo realizzato nell’ambito del Gruppo di Lavoro SItI: tra gli studenti del Corso di laurea in Odontoiatria sono stati distribuiti circa 2.500 questionari prima e dopo il corso di Igiene, allo scopo di verificare il valore e l’efficacia del nostro insegnamento. Con soddisfazione abbiamo rilevato quanto fosse migliorata la conoscenza delle problematiche relative all’Igiene e alla prevenzione delle infezioni nella pratica odontoiatrica. Sono soprattutto i giovani, gli studenti a mostrare grande interesse per questi argomenti, un tempo sottovalutati e oggi entrati a pieno titolo tra le materie di insegnamento.

Qual è lo stile comunicativo, a suo avviso, più efficace per sensibilizzare gli operatori sanitari alle tematiche riguardanti l’Igiene e la prevenzione?

Nell’informare o formare un odontoiatra che opera in una struttura pubblica o privata non dobbiamo dimenticare di avere a che fare con un operatore sanitario. Il rapporto nella comunicazione deve essere dunque tra pari. Questo è un aspetto molto importante che può condizionare il successo di un evento formativo. Nella mia esperienza, ho notato che gli odontoiatri, così come gli studenti, sono molto attenti ai dati epidemiologici. Questo permette di creare un dibattito utile a far comprendere le questioni più rilevanti in materia di Igiene e Prevenzione, come testimoniato dall’attiva partecipazione al 1° Congresso Nazionale «Prevenzione e sicurezza in ambito odontoiatrico» organizzato dalla sottoscritta a Bari nel 2004.

Quale dovrebbe essere il rapporto ideale tra odontoiatra e igienista dentale?

Di grande collaborazione reciproca. Sono convinta che l’igienista dentale può essere un valido supporto per l’odontoiatra, soprattutto nell’ambito della promozione della salute orale. In realtà sono due figure complementari che insieme danno vita a una coppia vincente.

Le Linee Guida recentemente pubblicate sono un esempio di cooperazione: la prevenzione si può attuare solo attraverso il coinvolgimento di tutti gli attori coinvolti sulla scena della cura…

Sì, le Linee Guida sono il risultato di una collaborazione multidisciplinare nata su iniziativa della professoressa Laura Strohmenger e focalizzata sulla prevenzione delle carie nei bambini da 0 a 12 anni, divisi per fasce di età. Il lavoro ha coinvolto odontoiatri, igienisti, ginecologi, pediatri e genitori. Ciascuno ha dato il proprio contributo: il risultato è un documento approvato dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e oggi in fase di divulgazione. Le «Linee Guida Nazionali per la promozione della Salute Orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva» sono disponibili sul sito Web della SItI (www.sitinazionale.com) e distribuite anche ai nostri studenti perché ne apprendano le nozioni.

Nel concreto, cosa comporterà l’applicazione di queste importanti Linee Guida per la promozione della Salute Orale?

Innanzitutto gli operatori, i pediatri di base e i genitori avranno più consapevolezza dei problemi derivanti da comportamenti errati. Non tutti i genitori, per esempio, sanno che il succhiotto addolcito con il miele può essere causa di carie per il bambino in età precoce. Le Linee Guida contemplano anche il trattamento del bambino disabile, un argomento che deve essere affrontato con particolare attenzione dall’odontoiatra. È un tema che mi sta molto a cuore. Attualmente sto curando la stesura di un testo «Educazione alla salute in età pediatrica», che affronta diversi temi riguardanti la salute del bambino. Tra questi, il gruppo della professoressa Strohmenger ha trattato il problema della salute orale e, in particolare, quello dell’assistenza al bambino autistico.

La prevenzione è un valore condiviso, un diritto che dovrebbe essere assicurato a tutti i cittadini dal SSN. Senza un potenziamento dell’odontoiatria pubblica, non si corre il rischio di attuare una politica della prevenzione a due velocità, a svantaggio dei cittadini meno abbienti e in seconda istanza anche dell’intera comunità? 

Stiamo lavorando anche su questo. È necessaria la collaborazione di tutti affinché si possa realizzare una prevenzione il più possibile allargata. La prevenzione, però, ha bisogno di risorse, seppur meno rispetto alle pratiche terapeutiche. In ogni caso, è solo a partire da studi, dati e risultati certi che possiamo sperare di conquistare l’opinione pubblica e spingere le istituzioni a destinare maggiori risorse alle pratiche di prevenzione delle malattie, comprese quelle del cavo orale.

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L’ira(p) dei dentisti

L’Agenzia delle entrate avanzava ricorso avverso una sentenza emessa dalla Commissione tributaria regionale di Milano che riteneva non assoggettabile a IRAP il reddito prodotto dal contribuente (nella fattispecie un medico) difettando di autonoma struttura organizzativa, così come verificato sulla base della documentazione fiscale acquisita (assenza di dipendenti o collaboratori, utilizzo di modesti beni strumentali ecc.).  Assumeva intendersi per autonoma organizzazione anche solo una semplice auto-organizzazione, propria di ogni attività professionale.

Ribadiva allora la Suprema Corte (V^ Sezione Civile – Sent. n° 25220 del 15 ottobre 2008) la non necessaria assoggettabilità al tributo di tutti indistintamente i rapporti di lavoro autonomo (al di fuori di quelli coordinati e continuativi e di lavoro occasionale), così come negava l’esonero dal tributo per tutte le categorie professionali «protette» sul rilievo di una pretesa «insostituibilità» della figura del professionista e del suo intuitus personale.

Confermava come il presupposto impositivo esigesse un contesto organizzativo autonomo quale struttura di supporto (per esempio dipendenti, segretaria, collaboratori, studio personale attrezzato) che potesse realizzare un incremento potenziale alla produttività propria della auto-organizzazione del lavoro personale, restando invece esclusi dal raggio di azione dell’IRAP quei fattori di produzione trascurabili che sembravano incapaci di fornire un effettivo «quid pluris» al lavoratore autonomo, quali libri, cellulare, fax, mezzo personale di trasporto, computer, abitazione-studio (uso promiscuo) ecc.

L’accertamento della sussistenza o meno di tale presupposto impositivo (e quindi della sussistenza di quell’incremento potenziale della produttività ottenuta mediante l’utilizzo di un’adeguata struttura di supporto) è comunque demandato al giudice di merito, che potrà legittimamente fondare il proprio convincimento sul riscontro dei dati contabili riportati nelle pertinenti sezioni della dichiarazione dei redditi (in particolare il quadro RE del Mod. UNICO o la certificazione dell’Anagrafe tributaria).

Le altre decisioni 

Come detto, più volte la Corte di Cassazione (in seduta ordinaria o tributaria) ha avuto ultimamente modo di affrontare la questione, e ciò a riprova del fatto che il libero professionista – già sufficientemente (tar)tassato – ritiene gravemente lesiva dei propri diritti una tassa imposta sul concetto di produttività, perno e motore dell’economia di un Paese. E così il 6 novembre 2008 (Sent. n° 26681/08 – Sez. Tributaria) è stato nuovamente puntualizzato che, atteso integrare – l’attività di lavoro autonomo – il presupposto impositivo dell’IRAP soltanto ove si svolga a mezzo di una attività autonomamente organizzata (l’ormai nota sentenza n° 156/01 della Corte Costituzionale), il requisito organizzativo sussiste quando il contribuente responsabile dell’organizzazione, e non inserito in strutture riferibili alla responsabilità altrui, eserciti l’attività di lavoro autonomo con impiego di beni strumentali eccedenti il minimo indispensabile per l’esercizio dell’attività auto-organizzata per il solo lavoro personale, o si avvalga in modo non occasionale del lavoro altrui. Il 16 maggio 2008 (sentenza n° 12354/08) sempre la Sezione Tributaria della Suprema Corte sosteneva ancora poter ravvisarsi nel «quid pluris» richiesto quale presupposto impositivo dell’IRAP la presenza di dipendenti o di beni strumentali che eccedessero il necessario per poter esplicare la propria attività.

Più risalente nel tempo, il 5 febbraio 2008 la V^ Sezione ordinaria della Corte di Cassazione Civile specificava però che la presentazione dell’istanza di condono fiscale precludeva al contribuente ogni possibilità di rimborso per le annualità d’imposta definite in via agevolata, ivi compreso il rimborso di imposte asseritamene inapplicabili per assenza del relativo presupposto impositivo quali l’IRAP: il condono, infatti, in quanto volto a definire transattivamente la controversia in ordine all’esistenza di tale presupposto, pone il contribuente di fronte a una libera scelta tra trattamenti distinti e che non si intersecano tra loro quali il coltivare la controversia nei modi ordinari, conseguendo se del caso il rimborso delle somme indebitamente pagate, oppure corrispondere quanto dovuto per la definizione agevolata, ma senza possibilità di riflessi o interferenze con quanto eventualmente già corrisposto in via ordinaria.

Il balzello

L’attività odontoiatrica riveste le medesime problematiche di obbligatorietà e assoggettamento al tributo che presentano le professioni in genere. A oggi non vi è ancora univocità di pensiero, né da parte delle Corti (di Cassazione e Costituzionale) né da parte dell’Agenzia delle entrate, ed è per tale motivo che raramente i consulenti si assumono la responsabilità di anche solo consigliare al professionista di soprassedere al pagamento della tassa. L’esistenza di quali condizioni l’odontoiatra dovrà allora accertare per decidere se assoggettare il proprio reddito all’IRAP?

Da quanto sopra riportato, e soprattutto dalla ormai nota sentenza della Corte Costituzionale del 2001, si può senza ombra di dubbio desumere che il punto focale della questione riguarda l’organizzazione della propria attività produttiva. Ma quando si può con certezza dire di essere di fronte a un’attività organizzata? L’attività autonomamente organizzata si ha quando la struttura operativa non sia ininfluente ma costituisca un rilevante fattore di produttività.

Per semplificare, ciò avviene:

  • quando l’odontoiatra sia titolare di studio e non quindi collaboratore di altre attività di cui altri soggetti siano titolari e responsabili;
  • quando abbia alle proprie dipendenze personale o si avvalga di collaborazioni stabili;
  • quando adoperi beni strumentali di particolare rilevanza economica (situazione – questa – alquanto comune soprattutto per un moderno studio odontoiatrico dotato di riuniti, mobili, impianti ecc.).

Non è invece necessario per l’assoggettamento o meno alla gabella essere iscritti a un Albo professionale, come comunque avviene per gli odontoiatri. Se, proprio per la struttura e i beni necessari a uno studio professionale odontoiatrico, ritengo non vi sia scampo per l’odontoiatra titolare di studio, non così per il professionista che collabori, senza assumerne titolarità o responsabilità se non quelle strettamente connesse al proprio operato, con studi riconducibili a soggetti terzi. Ben lungi dal volermi insinuare in settori non di competenza prettamente legale, ritengo sia invece opportuno che chi creda di trovarsi in condizioni tali da far ipotizzare la non assoggettabilità del proprio reddito all’imposta si rivolga immediatamente a un commercialista che lo possa ben indirizzare e guidare nella sua declaranda battaglia.

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Il ricambio generazionale, un valore per l’università

Ernesto Rapisarda è nato a Catania nel 1952. Dopo la maturità classica, nel luglio del 1977 consegue la Laurea in Medicina e Chirurgia e successivamente la Specializzazione in Odontoiatria e Protesi Dentaria sotto la guida del professor Giuseppe Sortino. Sin dall’istituzione del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, è titolare del Corso triennale di Odontoiatria Conservatrice. Oggi insegna Odontoiatria Riabilitativa ed Endodonzia, anche agli studenti del IV anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia e agli iscritti al Corso di Laurea in Igienista Dentale. Responsabile della Sezione Odontostomatologia I del Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e della Unità Operativa complessa di Clinica Odontoiatrica dell’Ospedale Vittorio Emanuele di Catania, è stato Presidente del Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università di Catania per il triennio 2004/05 – 2006/07. È stato rieletto Presidente del CLSOPD di Catania per il triennio 2007/08 – 2009/10.

Autore di oltre 180 pubblicazioni, è relatore a Congressi nazionali e internazionali e socio SIOCMF, SIE, ESE, SIOI. Per anni è stato Segretario-Tesoriere e Presidente della SIDOC, Società Italiana di Odontoiatria Conservatrice. Attualmente ne è Past President. Ha fatto parte dei Consigli Direttivi di numerose Società Scientifiche. Già Segretario di Redazione di Minerva Stomatologica e della Rivista Italiana di Odontoiatria Protesica, oggi fa parte dell’Editorial Review Board del Giornale Italiano di Conservativa.

 

Professor Rapisarda, quale è la peculiarità della realtà catanese?

In questo momento è una realtà che risente profondamente della crisi economica che ha investito l’intero nostro Paese. La propensione a spendere denaro in ambito odontoiatrico, soprattutto per le cure estetiche, si è ridotta, lasciando spazio solo agli interventi d’urgenza. In quest’ultimo anno gli studi privati hanno registrato un sensibile decremento del numero e del valore economico delle prestazioni erogate.

Una risposta immediata alla crisi che non tiene conto tuttavia del valore della prevenzione: un investimento economico per il futuro…

È innegabile; ma è questa la sensazione che si ha parlando con i colleghi che operano nel settore privato. D’altronde, ce ne siamo resi conto anche in Clinica. Sono sempre di più i pazienti che si rivolgono alla nostra struttura: impiegati statali e non, commercianti, professori di scuole pubbliche e private, persone che un tempo non si sarebbero nemmeno sognate di orientarsi verso le strutture pubbliche e che oggi, invece, si mettono in fila per accedere ai nostri ambulatori.

Com’è organizzata l’attività presso la Clinica Odontoiatrica dell’Università di Catania?

Stretta è la collaborazione tra il personale universitario e i dipendenti ospedalieri; da sempre è prevalentemente rivolta alla chirurgia orale. Recentemente abbiamo potenziato le attività di prevenzione nell’ambito delle multiformi patologie del cavo orale. All’interno della nostra equipe opera, infatti, a tempo pieno una Dermatologa che si occupa delle lesioni delle mucose del cavo orale, di allergologia e della diagnosi pre-tumorale. Di fronte a casi sospetti, procediamo alla biopsia e all’analisi istologica, in modo da guidare correttamente le eventuali successive terapie. Tra i pochi del Sud Italia, il nostro Centro costituisce un sicuro punto di riferimento per la diagnosi precoce e il trattamento delle lesioni sospette del cavo orale, che appaiono in costante aumento. La sala operatoria dell’U.O. di Clinica Odontoiatrica è attiva 5 giorni alla settimana, dispone di due letti operatori e gode della presenza costante di un Anestesista. Eseguiamo oltre 1800 interventi l’anno, di cui circa 500 in regime di ricovero ordinario. Siamo Centro di riferimento per il trattamento dei pazienti affetti da osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati. A fronte di un crescente numero di richieste di ricovero, massimo è l’impegno per contenere le liste di attesa.

Esistono margini per potenziare il servizio pubblico?

Avremmo la possibilità di soddisfare numerose richieste anche nel campo dell’Ortodonzia. Tuttavia, in seguito al «piano di rientro» il budget destinato alla Sanità nella nostra regione è assai limitato e non ci consente di aprire nuove linee di intervento. Siamo dunque costretti a limitarci alle prestazioni essenziali, prediligendo gli interventi chirurgici che non sono praticati da altri e collaborando pienamente con le strutture territoriali e con la libera professione.

Quale è la ragione che spinge i liberi professionisti siciliani ad avere tariffe assai contenute?

È una questione di mercato. La disponibilità a volte eccessiva di un prodotto tende a comprimerne il valore. È quello che accade anche nel nostro settore. Gli Odontoiatri in Sicilia, considerando anche quanti esercitano la professione senza alcun titolo legale per farlo, sono in numero infinito. Se consideriamo poi che le condizioni economiche della popolazione sono ben diverse da quelle presenti nella maggior parte del Centro e del Nord Italia, comprendiamo perché le tariffe per le prestazioni odontoiatriche sono rimaste immutate da anni e sono oggi assai basse, se paragonate con quelle di altre realtà territoriali del nostro Paese. I costi per i materiali e le attrezzature sono identici, per cui i margini di guadagno sono minori al Sud rispetto al Nord Italia.

L’abusivismo è un fenomeno diffuso in tutta Italia: esiste una soluzione a questo grave problema?

Recentemente la Conferenza Stato-Regioni ha bloccato l’iter che avrebbe portato alla nascita del Corso di Laurea in Odontoprotesista, un percorso di studi inserito all’interno della Facoltà di Medicina. Una nuova figura sanitaria che, secondo alcuni, si sarebbe potuta scambiare facilmente con quella dell’Odontoiatra. In effetti, avrebbe costituito un ulteriore motivo di confusione per l’Utenza, che non sempre è ben documentata sulla differenza tra i diversi ruoli sanitari. In ogni caso, il paziente, di fronte a uno stato di necessità e di limitata disponibilità economica, è spinto a rivolgersi a chi applica tariffe più basse. Purtroppo, poi, ne paga spesso anche le conseguenze. Credo che l’unico modo per creare nuovi spazi sul mercato, ormai saturo, sia contrastare l’abusivismo e investire sulla competenza e sulla qualità, che nel lungo periodo premiano sempre.

Qual è il profilo del giovane che si orienta verso lo studio dell’Odontoiatria?

Nonostante le limitate possibilità occupazionali in ambito odontoiatrico, proprio per la carenza di altre possibilità di lavoro, non trovando occupazione nelle poche industrie presenti nel territorio o nel commercio, i giovani tentano i Concorsi di ammissione ai Corsi di studio a numero chiuso, partecipando a molte prove anche in settori diversi. Lo scorso anno abbiamo registrato oltre 900 domande d’iscrizione al Concorso di ammissione al primo anno del nostro Corso di Laurea, a fronte di soli 22 posti. Al conseguimento della Laurea, chi può iniziare l’attività presso lo studio di un familiare è avvantaggiato rispetto ai colleghi.

L’Università italiana soffre di molti mali: qual è, a suo avviso, il più grave? 

Premetto che nei mesi scorsi gli studenti di Odontoiatria e di Medicina dell’Università di Catania non hanno inscenato alcuna significativa manifestazione all’indomani della proposta di riforma presentata del Ministro Gelmini. Il maggior problema del Corso di Laurea che mi trovo a presiedere è la carenza di docenti degli insegnamenti professionalizzanti, poiché in questi anni non c’è stato alcun ricambio generazionale. Sono state sottoscritte Convenzioni con realtà ospedaliere e territoriali per dare ai nostri studenti maggiori opportunità di conoscenza e di pratica, ma mancano ricercatori universitari giovani e motivati. Per formare al meglio i nostri studenti bisogna, infatti, disporre di un sufficiente numero di adeguate professionalità, specie ora che ci si avvia al nuovo percorso formativo che vedrà un significativo incremento del numero di ore di tirocinio professionalizzante a piccoli gruppi, con il passaggio a sei anni di corso.

Cosa ne pensa invece dell’idea di trasformare le Università in Fondazioni?

Viaggio molto in Italia e anche all’Estero e conosco le realtà di altri Paesi. La proposta avanzata potrebbe funzionare molto bene, ma solo nei grandi Atenei del Nord Italia che intrattengono già stretti rapporti con le industrie presenti nel territorio. Se si dovesse applicare questo nuovo modello, il Sud ne sarebbe penalizzato.

Nelle aree meno ricche del Paese ciò comporterebbe una maggior fuga di cervelli?

Sì, anche se è un fenomeno già largamente diffuso. Numerosi sono gli Odontoiatri che, dopo essersi formati presso l’Università di Catania, hanno lasciato la Sicilia per ragioni professionali. Chi ha provato a tornare ha incontrato non poche difficoltà, per cui tanti lavorano con successo in realtà lontane dalla terra di origine.

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Al passo con i tempi

Un padre e un figlio. Uno studio ben ristrutturato  negli anni Ottanta. Un’attività più che avviata e solida nel centro di Milano.  Per qualcuno potrebbe essere un punto di arrivo.  Per i nostri clienti invece è stato un punto di partenza, o, per meglio dire, un punto di ri-partenza.
Lo studio che presentiamo in questo numero era già molto solido: trent’anni di attività, un insieme di professionisti specializzati, dei locali, forse un po’ datati, ma funzionalmente ed esteticamente ancora validi in quanto ristrutturati con delle logiche sicuramente all’avanguardia per i tempi. Allora, cosa volere di più? Un po’ di rinnovamento, sicuramente.
Questo si sarebbe potuto ottenere semplicemente con delle operazioni di «lifting» allo studio o delle azioni di marketing. I due professionisti invece, comprendendo che non si può dare per acquisita la clientela solo grazie alla tradizione storica, si sono spinti più in là:  un sito Web, una nuova brochure, dei biglietti da visita con un nuovo logo ma, soprattutto, la completa ristrutturazione e l’ampliamento dello studio.

Il punto di partenza

Si è trattato quindi di badare alla sostanza e non alla forma. L’investimento che i committenti hanno pensato di affrontare aveva lo scopo di migliorare il luogo di lavoro, dove trascorrono la maggior parte delle loro giornate lavorative, e soprattutto avere uno studio al passo con i tempi. Nell’attività odontoiatrica, in particolare, gli spazi di lavoro devono essere razionali, adeguati, rispondenti alle normative igieniche e strutturati seguendo la logistica lavorativa dello studio. Inoltre devono trasmettere una sensazione di gradevolezza, di igiene e di ordine, a partire dall’arredamento, passando dalle strumentazioni fino alla cura degli odori.
Un’altra esigenza, infine, ci era stata evidenziata dal committente. Nello studio collaborano professionisti specializzati in diverse branche odontoiatriche, c’era quindi la necessità di predisporre gli spazi in modo da permettere ai colleghi di lavorare con la migliore efficienza.
Quale migliore occasione di quella che gli ha permesso di acquisire un appartamento adiacente ai loro locali?

Il progetto

Lo studio era dotato di una piacevole sala di attesa, di una reception con funzioni di segreteria, due sale operative, un locale sterilizzazione, una sala macchine, uno spogliatoio e un bagno. Dopo aver analizzato gli spazi esistenti e quelli di nuova acquisizione si è scelto di progettare uno studio con due zone distinte: una zona extra-clinica e una clinica. La prima doveva comprendere l’ingresso, l’area di ricevimento con funzioni di segreteria, una sala di attesa e un bagno per i pazienti. La seconda, invece, aveva spazi sufficienti per quattro sale operative, uno studio privato (ma già predisposto eventualmente per una quinta sala operativa o una sala visite), una zona sterilizzazione, un vano per ortopantomografo, un vano per il banco ritocchi, uno spogliatoio, un bagno per il personale, uno spazio per la sala macchine e uno stoccaggio sporco.

La tempistica dei lavori

Si sa che affrontare una ristrutturazione importante di uno studio in attività comporta costi e disagi che possono compromettere il buono svolgimento dell’attività stessa.

Ci potevano essere diverse alternative da seguire: per esempio, affittare degli spazi in strutture abilitate alla locazione di attività odontoiatrica, oppure chiudere per qualche tempo lo studio. Ciascuna di esse però presentava – evidentemente – dei forti punti negativi. Così si è decisa la realizzazione del progetto in tre fasi, in modo da poter gestire contemporaneamente i lavori e l’attività dello studio senza dover affrontare fermi tecnici.
La prima fase è stata quella di procedere con i lavori nei nuovi locali acquisti nei quali, una volta pronti, è stata trasferita l’attività.
La seconda fase, quindi, ha previsto la sistemazione dei locali precedentemente già adibiti a studio. La terza fase, infine, è stata dedicata all’unione dei due spazi.
La precisa programmazione e il puntuale svolgimento dei lavori hanno permesso di svolgere la fase conclusiva dei lavori durante l’ultima settimana di agosto – periodo di abituale chiusura estiva dello studio.

Questo iter lavorativo ha così soddisfatto la necessità di proseguimento regolare dell’attività dello studio, senza disagi per i pazienti, garantendo una costante reperibilità e – non ultimo – ha permesso di risparmiare costi aggiuntivi di affitti o di modifiche o rifacimento di opere. L’unico accorgimento è stato quello di costruire (e successivamente demolire) un pannello divisorio, con un costo decisamente irrisorio.

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Le particolarità del progetto

Ogni progetto che seguiamo ci sta a cuore perché in sé racchiude delle specificità che lo contraddistinguono da ogni altro. In questo caso vorremmo raccontare di tre aspetti che normalmente affrontiamo e risolviamo.

a) Il profumo dell’ambiente

La prima sensazione di pulito e igiene che generalmente si prova entrando in un ambiente è quella dell’odore che ci accoglie.
Un odore di chiuso, di vissuto, così come a volte di deodoranti per ambiente troppo «invadenti», creano un impatto sicuramente non piacevole. La sensazione di percepire aria pulita è indubbiamente uno dei fattori principali che determinano una buona accoglienza. Data la collocazione dell’immobile prospiciente su di una via ad ampio traffico, dove l’areazione con l’apertura delle finestre dei locali produce rumore e porta all’interno polvere, si è pensato di adottare l’installazione di un impianto di ricambio d’aria esterna filtrata e depurata e quindi sempre pulita.
Una soluzione naturale, quindi, non legata alla stagionalità in quanto non vincolata all’impianto di condizionamento.

b) Sale operative

La nostra prassi lavorativa prevede al termine dei lavori, proprio poco prima di lasciare gli studi, una ripresa dell’imbiancatura in modo da lasciare lo studio intonso e perfetto.
Si sa però, che, col passare degli anni, l’imbiancatura, anche se ben eseguita, deve essere ripresa perché si sporca.
Intervenire in uno studio in attività provoca non pochi disagi: dallo sgombero dei piani alla copertura degli arredi e degli elettromedicali, al fastidio causato dal necessario, se pur breve, fermo tecnico. Per evitare tutto questo in un futuro al nostro committente, abbiamo rivestito le sale operative con una boiserie in laminato.
In questo modo non sarà più necessaria in futuro nessuna opera di re-imbiancatura e nel contempo è garantita un’ottima disinfezione ambientale.
La pulizia della boiserie in laminato, infatti, può essere eseguita dal personale che effettua il protocollo di disinfezione ambientale semplicemente lavando le pareti con acqua calda e un disinfettante liquido rapido e persistente (per esempio il lisoformio), diluito secondo le modalità del produttore.
Ecco quindi che viene ulteriormente garantita un’ottima igiene delle sale operative, aspetto che viene percepito positivamente sia dagli operatore che dai pazienti.

c) Gli spazi di stoccaggio

Nell’ambito dei nostri lavori prestiamo sempre attenzione al fatto che, al momento del riavvio della attività dello studio, gli armadi progettati non siano del tutto colmi, ma presentino ancora spazi liberi, atti a soddisfare le esigenze future di stoccaggio. Anche se l’informatizzazione ora permette di ridurre la gestione degli archivi cartacei, le normative prevedono ancora il mantenimento della documentazione per dieci anni,  quindi è sempre necessario prevedere vani atti allo scopo. In ogni locale abbiamo progettato quindi un arredamento che fornisse spazi abbondanti per le specifiche necessità.

Presso la reception, infatti, si sono costruiti armadi per gli archivi amministrativi. Il vano sterilizzazione è stato progettato con arredi atti non solo al protocollo di sterilizzazione ma anche a contenere i relativi materiali; all’interno del banco ritocchi si sono previsti gli spazi necessari per l’organizzazione del lavoro di entrata e uscita con il laboratorio odontotecnico e i relativi vani per lo stoccaggio dei materiali, infine sono stati previsti anche spazi specifici per il materiale di pulizia e disinfezione dello studio; gli armadietti spogliatoio sono stati predisposti nel numero previsto dalla normativa, ossia uno per ogni persona presente contemporaneamente nello studio.

Tutto ciò permette di creare un ambiente lavorativo efficiente, in cui ogni oggetto e materiale abbia una propria collocazione nel luogo del suo effettivo utilizzo secondo una precisa logistica lavorativa.

Il risultato

Il comfort visivo dato dagli spazi adeguati, dagli arredamenti, dall’illuminazione, dalle colorazioni dell’ambiente, la fluidità dei percorsi, l’efficienza gestionale, l’igiene e la pulizia dei locali e… il non odore degli stessi, influiscono in modo propositivo sulla percezione che il paziente ha dello studio.

L’aver affrontato l’intera ristrutturazione senza nessun fermo tecnico ha permesso ai professionisti di vivere con serenità il cambiamento con la consapevolezza di aver fatto un investimento qualitativo fondamentale per la propria attività.

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Significato clinico dell’elettromiografia di superficie

elettromiografia
Tabella 1

Questa rubrica  affronta la questione ancora controversa della reale valenza dell’elettromiografia dei muscoli masticatori nella diagnosi e nel trattamento di alcune problematiche odontostomatologiche. Le due revisioni della letteratura presentate rivelano la necessità  di rispettare rigorosi protocolli standardizzati  per poter superare le numerose fonti di variabilità biologica e tecnica del segnale acquisito tramite elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori.

 

Revisione degli studi clinici sull’elettromiografia, relativi a muscoli e fattori occlusali in soggetti sani e in soggetti affetti da disfunzioni temporomandibolari     

Review of clinical EMG studies related to muscle and occlusal factors in healthy and TMD subjects  Suvinen TI, Kemppainen P. J Oral Rehabil 2007;34:631-44.

Lo scopo di questa revisione della letteratura è stato quello di valutare il contributo dell’utilizzo clinico dell’elettromiografia nel comprendere la funzione dei muscoli masticatori sia asintomatici sia disfunzionali e gli effetti terapeutici delle placche occlusali. 

Si definiscono disordini temporomandibolari (temporo-mandibular disorder, TMD) tutti quei problemi che coinvolgono i muscoli masticatori, le articolazioni temporomandibolari e le strutture a essi associate. I disordini temporomandibolari sono considerati la principale causa di dolore orofacciale non odontogeno. Attualmente, la diagnosi e la valutazione clinica dei pazienti con TMD è basata sull’anamnesi, sull’esame clinico del dolore e/o della disfunzione delle strutture stomatognatiche e sui sintomi e segni associati. I Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) sono gli indici più studiati e applicati per la valutazione quantitativa dei TMD.

Al fine di aiutare l’indagine oggettiva delle disfunzioni sono stati sviluppati diversi strumenti elettronici, come per esempio l’elettromiografia (EMG).
Lo scopo di questa revisione della letteratura è stato quello di valutare il contributo della ricerca clinica EMG nel comprendere la funzione dei muscoli asintomatici e disfunzionali e nel valutare l’efficacia delle terapie in uso.  L’elettromiografia misura, tramite l’utilizzo di elettrodi di superficie o intramuscolari, il potenziale elettrico dei muscoli a riposo o in azione. I parametri più frequentemente studiati mediante l’EMG sono: l’attività posturale (rest position) e l’attività di serramento (clenching), massimale e sub-massimale. L’elettromiografia è anche utilizzata per studiare l’effetto dell’occlusione sulla normale funzione muscolare, con o senza placche occlusali (splint), e per monitorare le abitudini parafunzionali, diurne e notturne. 

Nella riabilitazione occlusale e protesica, oltre a mantenere i corretti schemi occlusali, è importante valutare la rest position, ovvero la posizione a riposo della mandibola, mantenuta dall’elasticità dei tessuti contro la forza di gravità o dall’attività tonica dei muscoli, che rimane costante nel corso della vita. Interferenze nella distanza tra tale posizione e quella di intercuspidazione (freeway space) sono state considerate a rischio di incremento della propriocezione parodontale, con possibili conseguenti alterazioni articolari e occlusali. Studi recenti hanno, tuttavia, dimostrato che la rest position è una posizione di attività muscolare e che il sistema stomatognatico si adatta abbastanza bene ai cambiamenti della dimensione verticale.

Gli studi elencati in tabella 1 hanno analizzato tale posizione tramite EMG con risultati contrastanti. In generale, sembra che la postura della mandibola a riposo (rest position) e l’attività EMG a essa associata (EMG rest position) siano concetti differenti, che rientrano in un ampio range di dimensioni verticali, in cui quella EMG corrisponde a una maggior apertura mandibolare. Tuttavia, a causa di variazioni tra gli individui, differenze nei muscoli esaminati e nelle procedure di acquisizione e analisi dei dati, resta ancora da determinare il reale significato clinico e terapeutico della EMG rest position.  Molti studi EMG si sono focalizzati sulla posizione dell’occlusione dentale con l’ausilio di interferenze o di diverse placche occlusali, ottenendo risultati molto variabili in soggetti asintomatici.

elettromiografia 3
Tabella 1

Complessivamente, i lavori analizzati in persone sane hanno indicato che l’attività muscolare registrata varia in base al tipo di copertura della superficie occlusale, alla posizione dei contatti dentali e allo spessore delle placche. Da questa revisione della letteratura emerge che esiste un grande adattamento muscolare alle varie modifiche dell’occlusione e che l’azione terapeutica delle placche occlusali può essere solo parzialmente correlata ai cambiamenti nella funzione muscolare.  Altri studi hanno messo a confronto l’elettromiografia di soggetti sani con quella di pazienti affetti da disturbi temporo-mandibolari, individuando alcune differenze tra i due gruppi in termini di simmetria, affaticamento e attività massimale dei muscoli masticatori.
Questi studi, però, spesso presentano disomogeneità nella scelta sia dei gruppi controllo sia nella scelta dei pazienti con TMD, problematiche nella progettazione, nell’interpretazione, nella variabilità, nella ripetibilità dei dati e un’analisi statistica inadeguata. Inoltre, la multifattorialità dei TMD risulta essere un ulteriore ostacolo nella standardizzazione dell’esame EMG, che rischia pertanto di perdere valore come strumento diagnostico. Fondamentale è il rispetto di rigorosi controlli tecnici e di un’accurata selezione dei casi insieme a un’analisi critica dei risultati per poter associare i dati EMG all’esame clinico.  L’utilizzo di placche occlusali ha rivelato effetti variabili nell’attività dei muscoli masticatori anche i pazienti affetti da TMD (tabella 2).

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Tabella 2

Alcuni studi riportano una riduzione o una «normalizzazione» dell’attività elettrica dei muscoli, dapprima elevata e asimmetrica, e un aumento della coordinazione muscolare dopo trattamento con placca occlusale. Deve, però, essere ancora determinato il ruolo che il dolore o la paura di sperimentare dolore ha sulle misurazioni che riguardano il serramento in pazienti con TMD. Molti studi, inoltre, presentano ancora bias nei criteri di selezione del paziente, nel follow-up e nel controllo dei campioni. Inoltre, risulta scarsa la correlazione tra i dati rilevati con l’elettromiografia e l’esame obiettivo, vista anche la tecnica soggettiva utilizzata da ciascun odontoiatra per risolvere il dolore e la disfunzione.
Pertanto, si ritengono necessari ulteriori studi con una rigida selezione dei pazienti, come quella proposta dagli RDC, per controllare meglio il set di ricerca e ridurre così l’ampia variabilità riscontrata nei dati EMG. Solo l’aderenza a questi criteri scientifici permetterà in futuro di effettuare correlazioni cliniche tra gli effetti modulatori delle placche occlusali, l’attività EMG e la risoluzione di segni e sintomi nei pazienti con TMD.

Implicazioni cliniche

Ad oggi, il ridotto numero di soggetti analizzati, le differenze nei criteri di selezione dei casi e nella metodologia di acquisizione dei dati oltre all’assenza di adeguati follow-up a lungo termine rendono di difficile valutazione il reale significato clinico degli studi elettromiografici. Pertanto, l’EMG non può essere considerata, al momento, uno strumento diagnostico, ma solo un ausilio nell’esame della funzione muscolare in pazienti sani e disfunzionali.

Qualità dei lavori scientifici sull’elettromiografia dei muscoli masticatori pubblicati nel 2004: revisione sistematica della letteratura     

Quality of reporting masticatory muscle electromyography in 2004: a systematic review  

Armijo-Olivo S, Gadotti I, Kornerup M, Lagravère MO, Flores-Mir C. J Oral Rehabil 2007;34:397-405.

Questo studio ha valutato la qualità degli articoli pubblicati nel 2004 riguardanti l’elettromiografia dei muscoli masticatori. Sono stati sezionati 35 lavori, la maggior parte dei quali ha mostrato in generale una scarsa qualità. Pertanto, i dati riportati sull’utilizzo dell’elettromiografia di superficie devono essere interpretati con cautela. 

L’elettromiografia di superficie (EMG) è lo studio del funzionamento dei muscoli attraverso l’analisi non invasiva dei segnali elettrici generati durante le contrazioni muscolari, mediante l’utilizzo di elettrodi posizionati sulla cute sovrastante il muscolo. Questa tecnica viene impiegata al fine di valutare la durata della contrazione muscolare, l’azione di diversi muscoli durante i movimenti corporei e il processo di affaticamento muscolare. L’EMG può essere un valido ausilio allo studio del comportamento dei muscoli, ma richiede un utilizzo responsabile con conoscenza dei limiti tecnici e biologici e delle conseguenti possibili applicazioni cliniche. L’odontoiatria si avvale dell’EMG per investigare il comportamento dei muscoli masticatori sia in soggetti sani sia in pazienti con disordini temporo-mandibolari, dolori oro-facciali, bruxismo, riabilitazioni orali, problemi di occlusione. Questa revisione della letteratura si pone l’obiettivo di analizzare la qualità dei lavori pubblicati nel 2004 riguardanti l’elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori effettuata su soggetti sani. È stata valutata l’aderenza dei 35 articoli selezionati ai criteri di valutazione sanciti dall’International Society of Electrophysiology and Kinesiology (ISEK), che stabilisce i dati che dovrebbero essere presenti in ogni articolo riguardante l’EMG. È risultato che nessuno degli articoli seguiva completamente gli standard previsti dall’ISEK e il 91% di questi riportava meno del 50% dei dati richiesti (tabella 1). In particolare, erano scarsamente indicati i dettagli tecnici relativi agli elettrodi (materiale, posizione, forma). Altro importante fattore da considerare nelle ricerche EMG è l’indicazione della frequenza di campionamento del segnale, che dipende dal tipo di muscolo analizzato (per esempio, maggiore nei muscoli masticatori rispetto ai muscoli dell’arto superiore). Solo se nello studio è riportato tale dato, si può essere sicuri dell’accuratezza e la riproducibilità del segnale elettrico.  Una volta acquisito il segnale, questo deve essere filtrato, al fine di eliminare il rumore di fondo e rendere l’informazione più pura. Tuttavia, solo il 60% degli articoli ha specificato il tipo di filtro utilizzato, mentre per il restante 40% non è dato sapere se questa operazione è stata effettivamente eseguita.

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Tabella 1

Successivamente, occorre quantificare il segnale registrato, in funzione del tempo o della frequenza. In tale contesto, il gold standard per la misurazione del segnale in funzione del tempo è il metodo denominato RMS, sebbene solo nel 39,2% delle pubblicazioni analizzate esso veniva utilizzato.
Inoltre, poiché il segnale può variare a causa di diversi fattori, come la posizione degli elettrodi, la lunghezza del muscolo a riposo e la velocità di contrazione, oltre a differenze antropomorfiche tra i soggetti, è difficile poter confrontare attività EMG analizzate in diverse condizioni o tra diversi soggetti. Pertanto, è necessario ricorrere a un processo di normalizzazione per poter rendere i segnali confrontabili tra loro. Solo nel 60% dei lavori, gli autori hanno specificato di aver normalizzato i dati.  La carenza di dettagli riguardo la procedura EMG può essere ricondotta a limitazioni imposte dagli editori alla lunghezza dell’articolo. Tuttavia, tali fondamentali informazioni non dovrebbero essere omesse, in quanto occuperebbero solo poche righe. Occorre, quindi, sottolineare come l’assenza di tali dettagli non significhi necessariamente che il dato pubblicato sia errato ed è compito del lettore leggere in modo critico gli articoli. 

Concludendo, tutti gli autori di lavori effettuati mediante EMG dovrebbero seguire gli standard stabiliti dall’ISEK e specificarli nel report conclusivo, in modo da migliorare la qualità delle pubblicazioni future e facilitare la comprensione dei dati da parte del lettore.

Implicazioni cliniche

L’elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori è stata proposta nella pratica odontoiatrica per la diagnosi e il trattamento di numerose e differenti problematiche cliniche. Tuttavia, questa procedura di valutazione strumentale è influenzata da molti fattori tecnici e fisiologici che ne limitano l’affidabilità, la sensibilità e la specificità. Pertanto, solo l’applicazione di rigorosi protocolli standardizzati permette all’analisi EMG di superficie di acquisire una reale valenza diagnostica.

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La curiosità, il motore della ricerca

Jean-Paul Rocca

Dalla Francia, Jean-Paul Rocca, 64 anni, professore di Laserterapia presso l’Università di Nizza, si racconta: gli anni della formazione, le riflessioni sulla ricerca universitaria e il raffronto tra odontoiatria pubblica e privata, e altro ancora…

Il suo nome di battesimo è tipicamente francese, il suo cognome, forse, di origine italiana. Nizza, la sua città natale, infatti, spiega, sino al 1860 apparteneva al nostro Paese. Jean-Paul Rocca dopo la maturità si trasferisce a Marsiglia, dove consegue la laurea in Odontostomatologia, poi, le specializzazioni in microbiologia e batteriologia. Due studi, spiega, molto diversi tra loro, ma al tempo stesso complementari, se consideriamo quanto sia ricca di batteri la nostra cavità orale, di quante patologie può farsi tramite o divenirne oggetto: come la carie, la più conosciuta, la terza classificata per incidenza epidemiologica dall’OMS. A Lione assume i suoi primi incarichi universitari. Nel 1986 pubblica il suo primo lavoro sulle applicazioni odontoiatriche della tecnologia laser, la sua grande passione. Nel 1990 diviene professore di Laserterapia presso l’Università di Nizza dove ancora oggi insegna.

Professor Rocca, quali sono i suoi primi ricordi legati al laser?

La mia prima pubblicazione risale al 1986. Ricordo che in quegli anni l’industria era impegnata nella realizzazione di apparecchiature laser di cui ignorava in parte le possibili applicazioni in campo odontoiatrico. Il nostro ruolo di ricercatori era proprio quello di sperimentare e individuare le potenzialità di impiego di queste nuove tecnologie. Sui tessuti molli le applicazioni risultarono sin da subito buone, anche se ricordo che il manipolo non poteva essere tenuto in mano oltre il minuto perché si scaldava a tal punto da risultare quasi «incandescente». Bei ricordi… ma questa è la preistoria del laser.

Oggi lo scenario è cambiato…

La tecnologia laser si è sviluppata in modo straordinario in questi due decenni. Oggi è possibile preparare le cavità in condizioni ottimali, eseguire la chirurgia orale con grandi benefici per la cicatrizzazione. Alcune tipologie di interventi, anche importanti, con l’ausilio del laser diventano quasi un gioco. Impiegando energie molto basse, è possibile anche eseguire piccoli trattamenti senza anestesia. 

Qual è la frontiera della laserterapia?

Sinceramente non si ha ancora la più pallida idea di quali possano essere i limiti della tecnologia laser in medicina. In ogni caso, la ricerca condotta dall’industria e dagli ingegneri specializzati in Fisica quantica va avanti e oggi è incentrata sul tempo di lavoro della luce. Esiste già un’apparecchiatura in grado di produrre spot di luce a una velocità che si avvicina ai 10-15 secondi. Tuttavia, per ora, le dimensioni fisiche di questa macchina non ne permettono l’impiego in medicina. Ma ricordo il primo laser CO2 con cui operavo a Lione: era un attrezzo che somigliava a un armadio. Le cose cambiano in fretta.

Professor Rocca, parliamo un po’ di Università: sono più le similitudini o le differenze tra l’Università francese e quella italiana?

Sono molti i punti di contatto. Dalla Comunità Europea d’altronde giungono raccomandazioni affinché i programmi d’insegnamento siano sempre più simili. Tra l’altro esiste anche un’associazione europea che si occupa proprio di pedagogia nel campo dell’odontoiatria. Le differenze sono destinate dunque a diminuire. È bello avere lo stesso vocabolario e poter parlare tutti la stessa lingua. Per quanto riguarda la ricerca, invece, anche in Francia come in Italia esiste il CNR. Un organismo che mette a disposizione risorse comuni per condurre studi e sperimentazioni anche con il supporto di altri centri di ricerca. Nel campo della laserterapia, poi, l’Università di Nizza da alcuni anni collabora con l’Università di Aachen, in Germania e l’Università di Liegi in Belgio. Nell’ambito di questo programma comune di ricerca abbiamo avuto l’opportunità di avvalerci della collaborazione di numerosi ricercatori.  Un’iniziativa che ha coinvolto anche le Università di Parma e Roma La Sapienza.

Sono molti gli studenti italiani e i ricercatori che frequentano l’Università di Nizza?

Sì, forse anche per ragioni di vicinanza geografica. È stata una grande soddisfazione per me vedere che molti degli studenti e dei professionisti venuti a Nizza per formarsi nel campo delle applicazioni laser, siano diventati opinion leader in Italia, dove abbiamo avuto la possibilità di aprire due nuove scuole: una presso l’Università di Roma La Sapienza, l’altra presso l’Università di Parma. Si tratta di persone che pur avendo conquistato la loro autonomia professionale, continuano ancora oggi a collaborare con la nostra realtà. Gli studi multicentrici sono molto più apprezzati di quelli condotti singolarmente, oltre che essere anche molto più piacevoli per chi vi partecipa. È bello confrontarsi e intrattenere relazioni con chi ha i nostri stessi interessi.

Quali sono i problemi della ricerca universitaria in Francia?

Anche nel nostro Paese non mancano le difficoltà. Quella più sentita riguarda forse gli aspetti burocratici a cui siamo sottoposti ogniqualvolta richiediamo aiuti e contributi alla Comunità Europea. La preparazione dei dossier sulle ricerche è un lavoro molto complesso e dispendioso, anche se, mi rendo conto, necessario.

Qual è lo scenario della libera professione in Francia?

L’odontoiatria privata gode tutto sommato di buona salute. I problemi riguardano i rapporti con le assicurazioni sociali. In Francia il libero professionista, a fronte di prestazioni che richiedono attrezzature e competenze supplementari, non può applicare tariffe maggiorate, rispetto a quelle concordate. Così, gli odontoiatri che decidono di compiere investimenti nel settore della laserterapia, per esempio, hanno maggior difficoltà ad ammortizzare le spese sostenute. È un sistema, questo, che purtroppo non agevola lo sviluppo delle nuove tecnologie nel comparto della libera professione.

In ambito pubblico, invece, qual è la vostra peculiarità?

In Francia chi opera nel pubblico non può lavorare contemporaneamente anche nel privato: ai professori universitari e agli assistenti che lo desiderano è richiesto un rapporto esclusivo. È un modello che funziona, questo, le persone sono soddisfatte, anche perché permette ai professionisti di operare in un ambiente molto stimolante. Si lavora sempre in equipe e si ha molto tempo per discutere insieme, soprattutto dei casi clinici più complessi. Se il paziente è affetto da patologie particolari e le sue condizioni di salute sono precarie poi, per esempio, l’odontoiatra ha la possibilità di confrontarsi direttamente con altri specialisti per definire insieme protocolli e piani di trattamento specifici. Un’opportunità che il libero professionista solitamente non ha, operando da solo all’interno del proprio studio. Lavorare in ospedale, in squadra, da questo punto di vista, è un grande vantaggio, un conforto per l’odontoiatra.

A proposito di solitudine, in Italia sta crescendo il numero dei liberi professionisti che, per ragioni economiche e professionali, dà vita a studi associati: in Francia, invece, qual è la tendenza attuale?

Anche nel nostro Paese è in atto questo fenomeno. L’odontoiatria è diventata una disciplina molto complessa. Sono numerose le specializzazioni e richiedono grande impegno anche di aggiornamento. Non si può pensare di avere competenze sufficienti in ciascuna e in tutte le branche di questa disciplina.
Il lavoro di squadra diventa una necessità, oltre che, ancora una volta, un piacere. Lo studio associato è una tendenza che osserviamo in Italia, in Francia, ma anche in Spagna: un fenomeno, credo, diffuso ormai un po’ ovunque.  

Professor Rocca, se non avesse seguito la strada che l’ha condotta sin qui, di cos’altro le sarebbe piaciuto occuparsi? 

Ho scelto di dedicarmi alla ricerca, nel campo della laserterapia, per curiosità: d’altronde è questo il motore della ricerca. Ma se non avessi intrapreso gli studi che mi hanno portato sin qui, credo avrei fatto il musicista.
Il mio strumento era il pianoforte. In compenso oggi la musica la praticano i miei figli: una è una violinista professionista, un’altra studia il violoncello, l’ultimo, la viola. È meraviglioso vedere un bambino, impegnato nello studio della musica, gioire per essere finalmente riuscito ad affrontare con successo un passaggio difficile, dopo giorni di duro studio e qualche frustrazione. Spiegare a un bambino il significato del lavoro e dell’impegno non è cosa facile. Ma con la musica tutto diventa possibile. 

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Una realizzazione equilibrata

Reception

In queste pagine proponiamo un esempio di realizzazione abbastanza equilibrata, perlomeno per quanto riguarda lo sfruttamento degli spazi e l’impatto globale dello studio.

Siamo a Milano, a un piano alto di un palazzo del centro, a due passi dal Duomo, in un’unità immobiliare di 150 mq circa.
Il medico, che aveva in precedenza un altro studio operativo da molti anni in zona, si era trovato nella necessità di trasferire l’attività in un altro stabile. Dopo una lunga ricerca è stato individuato un appartamento in vendita in un immobile oggetto di completa ristrutturazione. Le caratteristiche necessarie preliminari cui tale unità doveva sottostare erano ovviamente quelle dell’accessibilità da parte dei portatori di handicap, uno dei requisiti principali che l’A.S.L. esamina nel dichiarare idoneo uno studio.
L’appartamento, al quarto piano dello stabile, è accessibile tramite un ascensore la cui porta ha una larghezza massima di 70 cm; inoltre, per arrivare all’imbarco al piano terreno vi sono alcuni gradini da superare.
Da un colloquio preliminare con l’A.S.L. di zona è emersa la possibilità di ottenere l’autorizzazione dotando lo studio di una seggiolina a rotelle di dimensioni ridotte, tale da poter entrare nell’ascensore condominiale. In questo modo l’handicappato al momento del suo arrivo viene fatto accomodare sulla seggiolina dello studio e fatto accedere agevolmente al piano. Per risolvere il problema dei primi gradini è stata realizzata una pedana amovibile in legno, avente pendenza massima del 10%, come richiesto dalla normativa nazionale, da posizionare al momento dell’accesso del disabile. Tale posizionamento occasionale ha ovviato alle comprensibili lamentele da parte dei condomini riguardo all’installazione di un servo scala fisso nell’androne.
Ovviamente l’adozione di tale accorgimento è possibile solo ove ci sia la lunghezza utile per posizionare una pedana spesso lunga e ingombrante, e tali accorgimenti vanno preventivamente sondati e concordati con i funzionari A.S.L. di zona.

L’appartamento in oggetto è stato completamente svuotato dei tramezzi esistenti ed è stata realizzata una nuova suddivisione dei locali. Mi fermo un istante per un suggerimento pratico: quando ci troviamo a dover effettuare una demolizione completa o quasi dei tramezzi esistenti è sempre buona cautela effettuare un sopralluogo al piano superiore dell’edificio, per sincerarsi della situazione attuale dell’appartamento. Infatti, per esempio, mi è capitato in passato in un’analoga ristrutturazione di imbattermi in un collezionista di libri, che aveva dislocato per la casa una serie lunghissima di librerie piene di volumi: se avessimo proceduto alla demolizione dei tavolati al piano inferiore senza preventivamente puntellare e rinforzare il solaio, saremmo andati incontro a una flessione dello stesso con conseguenti crepe e con tutte le contestazioni che ne sarebbero derivate. In occasione di tale sopralluogo è pertanto utile fotografare la situazione dei muri, documentando la presenza o l’assenza di crepe negli stessi, in modo da evitare contestazioni a lavori terminati, con il vicino che vi richiede onerose riparazioni, spesso infondate in termini di colpe.

I locali operativi

La suddivisione degli ambienti all’interno dello studio è stata eseguita creando due zone distinte: l’area extraclinica, comprendente l’ingresso/reception, la sala d’attesa e il bagno dei pazienti, e l’area clinica.
A tale area si accede attraverso una porta automatica e, percorrendo un corridoio vetrato, si raggiungono le 5 sale operative, l’ufficio privato del medico, il locale amministrativo, la sala di sterilizzazione, il locale ritocchi, lo spogliatoio del personale e i due bagni privati. Una dotazione molto completa che, nonostante le dimensioni abbastanza contenute dello studio, offre la possibilità di una gestione degli spazi e della privacy sicuramente soddisfacente.
La creazione, per esempio, di un piccolo ufficio privato consente al medico di poter avere un locale riservato ove ricevere un collega, studiare un caso o colloquiare con un paziente in modo riservato, senza occupare la sala operativa, che nel frattempo può essere riordinata e allestita per il paziente successivo.
Analogamente, la creazione di un piccolo locale amministrativo consente la gestione di tutte le attività della segretaria in modo discreto, avendo a disposizione un locale ove far accomodare il paziente in occasione di discussioni, ma monitorando nel contempo eventuali movimenti dei pazienti.
È importante, quindi, che tale locale sia in contatto diretto o visivo con l’area di reception, per permettere alla segretaria di non perdere di vista tale postazione, lasciata sola alla portata del paziente «curioso» che allunga il collo oltre il bancone in modo a volte poco opportuno. Qualora tale controllo «a vista» non sia direttamente realizzabile si può ricorrere all’uso di telecamere interne.

Tali apparecchi, oggi estremamente discreti e di buona qualità, sono sempre più spesso utilizzati nei vari locali dello studio, a è importante che l’adozione di tali tecnologie non contrasti con le normativa sulla privacy attualmente in vigore. È bene pertanto segnalare con degli appositi cartelli l’adozione della videosorveglianza dei locali, tenendo sempre presente che tali strumenti non possono essere utilizzati per il controllo dei dipendenti. Orientate quindi l’eventuale telecamera dell’ingresso in modo da controllare l’area di accesso e di sosta del paziente, senza inquadrare, per esempio, la scrivania della segretaria. Eviterete sicuramente il rischio di fastidiose controversie sindacali da parte del personale. Una seconda caratteristica da notare in questa ristrutturazione è il doppio accesso al bagno dei pazienti. Nel progettare la distribuzione dei locali è stato scelto di realizzare l’accesso al bagno direttamente dalla la sala d’attesa. È stato creato quindi un secondo percorso direttamente dal corridoio clinico in modo da poter consentire al paziente di accedere al bagno dopo un intervento, senza transitare davanti ai pazienti in attesa.
Ciò risulterà sicuramente utile alle signore che avranno la necessità di ritoccare il trucco, o al paziente che necessita l’utilizzo del bagno a metà seduta.

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I materiali

Dal punto di vista estetico la caratteristica principale dello studio è data dal rivestimento in legno di acero dell’ingresso e della sala d’attesa, comprendente anche la struttura del banco reception e delle armadierie a parete. Tale sistema, sicuramente elegante e moderno, ha consentito di far «sparire» una serie di contenitori destinati ai cappotti dei pazienti e allo stoccaggio di scorte, integrandoli nella boiserie, col risultato di ottenere un minor ingombro visivo. Il pavimento, realizzato in granito nero assoluto, trasmette un senso di pulizia e contrasta con il legno chiaro delle pareti, creando un effetto moderno e elegante al tempo stesso.

Le scanalature ritmiche realizzate nella boiserie sono state riprese nell’acidatura delle vetrate, coordinando il tutto in modo curato e lineare. In zona clinica invece risultano esteticamente predominanti le vetrate che suddividono le sale dal corridoio.
Tali divisori sono stati realizzati in vetro acidato e profili di acciaio inox, e abbinano un forte impatto estetico a un reale risparmio di spazio, occupando con lo spessore di soli 2 cm l’ingombro che avrebbe avuto un tradizionale tavolato in muratura.
La soffittatura del corridoio nasconde l’impianto di condizionamento dello studio, e per questo motivo è stato scelto il sistema più agevolmente ispezionabile per la manutenzione. Sono state infatti utilizzate delle doghe autoportanti, agevolmente amovibili anche dal tecnico dell’impianto in occasione delle periodiche pulizie dei filtri.
Le pareti delle sale operative, come tutta l’area clinica, sono verniciate in smalto opaco, e la pavimentazione di tutta la zona è stata realizzata in pvc. Un battiscopa in acciaio inox coordinato con i profili delle vetrate rende più elegante e curato tutto l’ambiente.
L’illuminazione delle sale operative è stata realizzata con delle plafoniere da incasso a luce indiretta, tali da fornire il corretto grado di illuminamento dell’area di lavoro e del locale sia dal punto di vista della quantità che da quello del colore della luce. Fattore questo di estrema importanza per la corretta resa cromatica dei colori. I mobili odontoiatrici sono di tipo sospeso con piani in corian, per agevolare le operazioni di pulizia delle sale e di disinfezione delle superfici.

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La musica negli studi professionali

Da oltre un anno – e a tambur battente – viene intimata agli odontoiatri titolari di studi professionali la corresponsione di denaro a fronte dell’utilizzazione di musiche, là dove «offerte» ai pazienti per allietarne l’attesa (o forse distoglierne l’attenzione da ben più gravi afflizioni!). Dal mare magnum delle pronunce giurisprudenziali rese a favore di tale pratica emerge – voce fuori dal coro – il Tribunale di Torino, che esonera il dentista dalla nuova odiosa gabella e autorizza la Suprema Corte a eventualmente modificare il proprio ormai purtroppo consueto intendere.

 

La Società Consortile Fonografici per azioni – SCF (ora SCF – Consorzio Fonografici), ritenendo dover essere oggetto di compenso a favore del produttore fonografico quella musica che il Dr. M.D.C. ascoltava e faceva ascoltare nel proprio studio ai propri pazienti, chiamava avanti il Tribunale di Torino il professionista per sentir confermare la legittimità delle proprie richieste, veder quindi stabiliti i criteri per la determinazione giudiziale del compenso richiesto e conseguentemente condannato l’odontoiatra al pagamento dell’importo così come computato, per ogni utilizzazione dallo stesso compiuta risalente addirittura a dieci anni dalla notifica dell’atto di citazione.
Ciò in quanto riconducibile l’utilizzazione a quel genere di comunicazione al pubblico prevista dall’art. 73 della legge sul diritto d’autore. 

La Società, dichiarando di agire dietro espresso mandato dei singoli soci dalla stessa rappresentati, supportava le proprie domande richiamando specifica e vigente normativa, quale – per l’appunto – la legge sul diritto d’autore (L. 22 aprile 1941 n° 633), di poi la convenzione WIPO (WPPT) o Trattato OMPI sulle interpretazioni ed esecuzioni e sui fonogrammi del 20 dicembre 1996 e la Convenzione di Roma del 26 ottobre 1961 sulle contrattazioni commerciali; sosteneva come la comunicazione effettuata dai dentisti mediante diffusione di musica nei propri studi professionali non potesse non comportare il sorgere del diritto in capo al produttore fonografico a percepirne un compenso, di entità notevolmente diversa ove fosse posta in essere con scopi di lucro e non semplicemente «ricreativi».

Si costituiva allora il dentista eccependo, in uno a sterili seppur legittime e fondate questioni procedurali, l’inapplicabilità della normativa sul diritto d’autore, stante la natura prettamente privatistica dello studio dentistico in questione che rendeva conseguentemente impossibile il verificarsi di utilizzazioni pubbliche a scopo di lucro. Contestava altresì l’impossibilità di determinare il preteso compenso anche solo in via equitativa nonché l’intervenuta prescrizione del diritto azionato, in quanto realisticamente riconducibile la fattispecie a un termine estintivo quinquennale piuttosto che decennale, come invece sostenuto dalla Società.

La decisione

Il Tribunale di Torino riteneva non poter né dover accogliere le domande avanzate dalla Società SCF, considerando non applicabili al caso de quo gli articoli 73 e 73 bis l.a. dalla stessa richiamati.

Recita l’art. 73 L. 633/41: «Protezione del diritto di autore e di altri diritti connessi al suo esercizio. Il produttore di fonogrammi, nonché gli artisti interpreti e gli artisti esecutori che abbiano compiuto l’interpretazione o l’esecuzione fissata o riprodotta nei fonogrammi, indipendentemente dai diritti di distribuzione, noleggio e prestito loro spettanti, hanno diritto a un compenso per l’utilizzazione a scopo di lucro dei fonogrammi a mezzo della cinematografia, della diffusione radiofonica e televisiva, ivi compresa la comunicazione al pubblico via satellite, nelle pubbliche feste danzanti, nei pubblici esercizi e in occasione di qualsiasi altra pubblica utilizzazione dei fonogrammi stessi. L’esercizio di tale diritto spetta al produttore, il quale ripartisce il compenso con gli artisti interpreti o esecutori interessati.

2. La misura del compenso e le quote di ripartizione, nonché le relative modalità sono determinate secondo le norma del regolamento.3. Nessun compenso è dovuto per l’utilizzazione ai fini dell’insegnamento e della comunicazione istituzionale fatta dall’Amministrazione dello Stato o da enti a ciò autorizzati dallo Stato.»

L’art. 73 bis (aggiunto dall’art. 8 del D.Lgs n° 685/94) invece specifica: «Gli artisti interpreti o esecutori e il produttore del fonogramma utilizzato hanno diritto a un equo compenso anche quando l’utilizzazione di cui all’art. 73 è effettuata a scopo non di lucro. 

2. Salvo diverso accordo tra le parti, tale compenso è determinato, riscosso e ripartito secondo le norme del regolamento.»

Alla luce della normativa riportata, il Tribunale riteneva dover concordare con il dentista in merito all’inapplicabilità dell’art. 73 in quanto la riproduzione musicale in uno studio dentistico non appariva essere effettuata a scopo di lucro e neppure indirettamente, atteso che la musica rimaneva unicamente una sorta di «disimpegno» e sicuramente non appariva determinante nella scelta del professionista odontoiatra né dello studio professionale.

Risultava altresì inapplicabile anche l’art. 73 bis l.a. perché, come giustamente rilevava il Tribunale, presupposto era sempre quello della riproduzione musicale in luogo pubblico o aperto al pubblico: lo studio dell’odontoiatra convenuto era in tutta evidenza uno studio medico dentistico privato i cui pazienti presenti in sala non andavano certamente a formare un pubblico indifferenziato, rimanendo singolarmente individuati e autorizzati ad accedere ai locali previo appuntamento o comunque, in casi particolari quali le visite urgenti, sempre su consenso del medico. Il termine «pubblico» poteva ben confacersi a bar, supermercati, ristoranti, A.S.L., feste di beneficenza perché luoghi o eventi accessibili e aperti a tutti e non circoscritti a determinate persone come invece gli studi privati medici.

Con tali motivazioni respingeva le domande di SCF compensando però le spese di lite tra le parti, attesa la novità della questione affrontata e l’assenza di precedenti giurisprudenziali specifici.

Lo studio professionale privato

La portata innovativa della decisione sopra riferita è chiara e notevole. Il problema così egregiamente individuato dal Tribunale di Torino non consiste nella legittimità o meno del ritenere esistente un diritto al compenso in capo ai soggetti tutelati dalla legge sui diritti d’autore per il solo fatto di utilizzarne e riprodurne i fonogrammi ma nel capire se uno studio medico odontoiatrico possa essere ritenuto luogo pubblico o privato.

Atteso che nessuno potrebbe mai accedere a uno studio odontoiatrico se non dietro invito/consenso del titolare dello studio stesso, ciò proprio in quanto non è un luogo pubblico né un luogo aperto al pubblico, quanto finemente argomentato dal giudice di prime cure appare non solo intriso di buon senso ma anche condiviso dal cosiddetto «uomo della strada», che difficilmente riuscirebbe mai a definire «pubblico» uno studio medico ove dovesse recarsi per consultare a pagamento un sanitario libero professionista.

Per tale motivo, e giustamente, il Tribunale ha deciso per l’esclusione dello studio odontoiatrico dalle categorie di cui all’art. 73 L. 633/41: non trattandosi di pubblico esercizio non potrà conseguentemente parlarsi in nessun caso di pubblica utilizzazione dei fonogrammi.

Lo studio professionale odontoiatrico rimane quindi un luogo privato, ove il professionista può tranquillamente ascoltare, da solo o in compagnia di collaboratori/impiegati/pazienti, musica senza per questo dover versare alcun compenso alle categorie protette dalla legge sul diritto d’autore, alla stessa stregua di chi organizza feste nella propria abitazione che nulla dovrà pagare per la musica ancorché ascoltata da più e più invitati.

Il Tribunale di Torino offre altra e – a parere di chi scrive – corretta interpretazione delle vigenti normative in merito al diritto d’autore, regalando agli Organi Giudicanti che da qui a venire saranno interessati della questione la via di fuga da seguire per astenersi dal richiedere – seppur in via equitativa – compensi che di equo nulla potrebbero mai avere.

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Una odontoiatra dalla visione olistica

Antonella Polimeni

È Antonella Polimeni, romana, medico di formazione, Professore Ordinario, Direttore del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche della I Facoltà di Medicina e Chirurgia di Sapienza Università di Roma e Direttore dell’U.O. di Odontoiatria Pediatrica del Policlinico Umberto I di Roma.

Il percorso di Antonella Polimeni nasce con l’idea di intraprendere la carriera universitaria. Era molto affascinata, racconta, dal mondo della ricerca: per questo durante la laurea in Medicina ha frequentato laboratori che si occupavano proprio di ricerca di base. La tesi in endocrinologia e gli studi sullo sviluppo l’hanno indirizzata verso l’età evolutiva. Si era appassionata agli aspetti legati alla crescita cranio-maxillo-facciale, così si chiese: «Perché non tentare questa specialità?». Per chi come lei aveva intenzione di rimanere in ambito universitario, l’Odontoiatria era un fiore nascente. Così, con la prima Specialità in Odontostomatologia iniziò a frequentare l’allora Istituto di Clinica Odontoiatrica della Sapienza. Finito il percorso di specializzazione, le fu affidato il suo primo incarico all’Università di Roma Tor Vergata. Ha conseguito poi la seconda Specializzazione in Ortognatodonzia e successivamente il perfezionamento in Alimentazione in età pediatrica. Rientrata in Sapienza, ha dunque percorso gli altri due scalini della carriera universitaria: è divenuta prima Professore Associato e infine Professore Ordinario.

Professoressa Polimeni, è stato difficile, come donna, intraprendere la carriera universitaria?

Il problema genere, dal mio punto di vista, va letto nell’ambito di un concetto di pari opportunità. Una donna ha più difficoltà di un uomo nella carriera, nel mondo del lavoro senza un supporto; il problema è riuscire a conciliare la vita familiare con la vita lavorativa. La mia famiglia, i miei genitori e mio marito mi hanno sempre incoraggiata, supportata e «sopportata» nelle scelte. In questo senso ho potuto godere davvero di pari opportunità. Purtroppo nel nostro Paese la carenza dei servizi alla famiglia può tradursi in un problema reale, soprattutto per le donne. Credo che la questione del nostro svantaggio nel mondo del lavoro sia soprattutto in questi termini.

Sono più gli uomini o le donne a iscriversi al Corso di laurea in Odontoiatria?

La situazione non è ancora come in Medicina, dove ormai gli studenti iscritti al corso di laurea sono più donne che uomini. Il Corso di Laurea in Odontoiatria si sta avvicinando alle percentuali «gender» dei Corsi di Laurea in Medicina, anche se ancora prevalgono gli iscritti di sesso maschile.

Come è iniziata la sua passione per l’area pediatrica?

In Sapienza, l’Odontoiatria Pediatrica è stata sempre un imprinting di Scuola. Occuparmi quindi dell’età evolutiva sia negli aspetti dell’odontoiatria in generale, sia nell’ambito dell’odontoiatria intercettiva è stato seguire il filone della Scuola.

Presto vedrà la luce proprio la nuova Scuola di specializzazione in Odontoiatria pediatrica: una conquista importante per l’odontoiatria…

Tutti i docenti di Odontoiatria pediatrica con la Società Italiana di Odontoiatria Infantile si sono impegnati per l’istituzione di questa Specialità che, ci auguriamo, possa veder la luce il prossimo anno. Teniamo le dita incrociate; siamo in attesa che gli organi tecnici del Ministero dell’Università e del Ministero della Salute approvino i requisiti e gli standard strutturali per procedere all’istituzione operativa della Scuola.

Cos’è per lei la prevenzione? Un concetto centrale per l’odontoiatria, forse ancor di più per l’area pediatrica… 

Intercettare un problema allo stato nascente significa avere più possibilità di risolverlo. Meglio ancora è evitare che il problema si presenti, eliminando i fattori di rischio. Il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali ha recentemente pubblicato, con la presentazione del Prof. E.Gherlone in qualità di Referente per l’Area Odontoiatrica – Commissione Programmazione – del Ministero stesso, le «Linee Guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva», frutto dell’attività di un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dalla Prof.ssa Laura Strohmenger al quale ho avuto l’onore di partecipare.

Da menzionare inoltre è il Progetto «Alfabetizzazione alla salute orale», attivo dal 2005, coordinato dalla Società Italiana di Ortodonzia in collaborazione con la Società di Odontoiatria Infantile, il cui scopo è coinvolgere i pediatri di base tramite le loro Società e Associazioni di riferimento, attraverso corsi di aggiornamento programmati sull’intero territorio nazionale. L’interfaccia tra l’odontoiatra, che si occupa di età evolutiva e l’utente è il pediatra che è il sanitario responsabile della salute del bambino. L’intercettamento delle problematiche più comuni, come la carie della dentatura decidua presente soprattutto nelle classi sociali medio-basse e nelle comunità migranti, che ormai fanno parte integrante del nostro tessuto sociale, in particolare nelle aree urbane, rende fondamentale questa collaborazione. Inviare all’attenzione dell’odontoiatra anche i bambini più piccoli equivale a tenere sotto controllo i fattori di rischio. La cura degli elementi cariati in prima infanzia rappresenta la prima azione di prevenzione ortodontica.

Ma i bambini non sono già sufficientemente indirizzati dai genitori? 

I genitori hanno sempre una grande attenzione per la salute dei figli, anche nel nostro ambito, ma c’è ancora molto da fare per sensibilizzarli al problema. Oggi sono ancora troppi i bambini con elementi decidui cariati per abitudini sbagliate: il succhietto col miele o l’utilizzo del biberon caricato con sostanze zuccherate da consumare durante la notte. Per questo il ruolo del pediatra è davvero fondamentale.

Si dice che oggi l’odontoiatria, soprattutto quella generalista, si debba aprire alle altre discipline. Lei, per esempio, lo ha fatto, occupandosi anche di alimentazione del bambino…

Sono stata portata ad approfondire aspetti che appartengono al settore strettamente pediatrico per avere una visione olistica del paziente. La salute orale è condizionata anche dalle abitudini alimentari che iniziano a prendere forma proprio a partire dai primi anni di vita del bambino.

Tra i professionisti italiani, a suo avviso, c’è sufficiente consapevolezza sull’importanza di sensibilizzare i pazienti, attraverso il coinvolgimento dei genitori, ad adottare corretti stili di vita?

Le nuove generazioni di odontoiatri che hanno scelto questa professione per ragioni vocazionali sono motivati in maniera diversa rispetto a un tempo, quando ci si avvicinava all’odontoiatria prevalentemente per ragioni di opportunità professionale. Le nuove generazioni sono piuttosto attente. È comunque sempre compito e responsabilità delle Scuole universitarie sensibilizzare gli studenti secondo questo orientamento.

Qual è la situazione generale della nostra Università?

Siamo preoccupati per l’andamento dell’economia generale e per le conseguenze che la manovra adottata dal governo potrà avere nel medio-lungo periodo sul sistema universitario e per i giovani che rappresentano il futuro e che, quindi, sono un patrimonio inestimabile. Tuttavia, credo che, in questo difficilissimo momento, l’Università debba essere propositiva nei confronti degli organi di governo e avanzare soluzioni che in ogni caso vadano nella direzione del miglioramento della qualità della didattica, della ricerca scientifica e dell’assistenza.

Rispetto al problema dell’odontoiatria pubblica, qual è lo scenario italiano e quali le previsioni per il futuro?

L’odontoiatria pubblica è stata e continua a essere il fanalino di coda della sanità italiana. Solo l’8% del bisogno di salute orale è soddisfatto da strutture pubbliche. Siamo in attesa di conoscere l’orientamento sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Non è paradossale che all’interno della cultura scientifica dominante, dove la parola prevenzione occupa un posto di rilievo, la prevenzione della salute orale sia messa in disparte?

È un paradosso che dura da anni. Finora non c’è stata un’attenzione sufficiente al problema. Ultimamente c’è stato un accordo tra il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, ANDI e OCI per promuovere una forma di odontoiatria sociale. Un’iniziativa lodevole non certo però risolutiva del problema che andrebbe affrontato a livello di sistema.

Qual è il suo auspicio per la categoria dei liberi professionisti?

Il pubblico percepisce la professione del dentista, diversamente da quella del medico, quale «attività meno altruistica». Sappiamo che questo non è vero. Per questo, le Istituzioni pubbliche, le Università e le Associazioni devono lavorare in sinergia per promuovere la professionalità dell’odontoiatra quale figura indispensabile per la salute dei cittadini.

Per concludere, quali sono i suoi progetti futuri?

Per quanto riguarda la nostra realtà in Sapienza, gli impegni futuri riguardano: per il Dipartimento, la ristrutturazione e l’ottimizzazione degli spazi assistenziali, per ciò che attiene all’attività dell’U.O. di Odontontoiatria Pediatrica, la creazione di una sua appendice all’interno del Dipartimento di Pediatria per poter offrire ai bambini ricoverati un’assistenza odontoiatrica che non si limiti alla consulenza di routine. Vorremmo attuare per i bambini ospedalizzati specifici programmi di educazione e protocolli di prevenzione orientati per patologia. Come Professore Universitario poi, mi auguro di vedere nascere la nuova Scuola di Specializzazione in Odontoiatria Pediatrica di cui Sapienza è stata tra i promotori.

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Associazione per delinquere e abusivismo

Già molte volte la Suprema Corte ha avuto occasione di affrontare il reato di esercizio abusivo della professione, piaga che colpisce soprattutto (ma non esclusivamente) il mondo dell’odontoiatria, limitando per lo più le proprie decisioni al delitto così come strettamente codificato. Rivoluzionaria appare allora una nuova pronuncia sul punto, che amplia la propria disamina e ravvisa, come reato connesso, altro e ben più grave delitto quale quello codificato dall’art. 416 del Codice Penale ed identificato nella associazione per delinquere.

Il reato di esercizio abusivo della professione

Dall’ultima volta che abbiamo avuto occasione di affrontare in questa rubrica il reato di abusivismo disciplinato dall’art. 348 del Codice Penale (vd. DM di luglio 2007), altra giurisprudenza è stata creata tesa per lo più a confermare e consolidare gli indirizzi già affermati dalla Suprema Corte. Si è allora ribadito, ad esempio, la preclusione in capo all’odontotecnico di effettuare qualsivoglia manovra nel cavo orale di un paziente ivi comprendendo anche la semplice ispezione dello stesso, ipotizzando una responsabilità concorsuale per quei medici dentisti od odontoiatri che si avvicendassero nella collaborazione con “l’abusivo” laddove ci fossero stati elementi per ritenere che l’odontotecnico effettuasse attività non consentite (Corte d’Appello di Milano, Sez. II^). Si è altresì esteso il reato di esercizio abusivo della professione alla figura dell’assistente alla poltrona addetta ad operazioni di detartarizzazione, sostenendo che stante l’invasività delle operazioni di detartrasi (richiedendo le stesse l’impiego di strumenti specialistici e presiedendo ad un’attività di assoluta delicatezza in ragione degli esiti che potrebbero derivare da una inesperta effettuazione) non potesse dubitarsi della necessità di riservare tale manovra al medico dentista quindi penalmente censurabile ai sensi dell’art. 348 del Codice Penale in caso di abusivo svolgimento (Cassazione Penale, Sez. VI^, sent. n° 16527/2007). Ancora. Ha ravvisato la Corte piena cooperazione delittuosa del medico-odontoiatra nell’esercizio abusivo dell’odontotecnico (invece di semplice e non punibile connivenza) solo sulla scorta di mere seppur numerose testimonianze di pazienti che davano quali presenti i professionisti durante gli interventi di odontoiatria eseguiti dai tecnici (Cassazione Penale, Sez. VI^, sent. n° 45295/2007) non perdendo mai comunque occasione di ribadire con vigore il concretizzarsi del delitto di esercizio abusivo della professione medica in capo all’odontotecnico direttamente installatore di una protesi dentaria (ex pluris Cassazione Penale, Sez. IV^, sent. n° 27741/2007).

La svolta

I Signori M.L. e P.B., indagati per il reato di associazione per delinquere finalizzata all’esercizio abusivo della professione medica ed alla truffa, e per ciò sottoposti da ordinanza del Giudice delle indagini preliminari della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Firenze alla misura coercitiva degli arresti domiciliari il primo e della presentazione alla Polizia Giudiziaria il secondo, adivano la Corte di Cassazione dopo aver visto emettere dal medesimo Tribunale ordinanza di rigetto avverso l’avanzata richiesta di riesame.
E ciò sulla scorta di svariati motivi.

Innanzitutto lamentavano i ricorrenti perseguire l’associazione costituita dal M.L. finalità del tutto lecite (pratica ed insegnamento di tecniche bioenergetiche) che non si ponevano quindi in contrasto né con i precetti penali né con il dettame di cui all’art. 21 della Carta Costituzionale (Diritto di manifestare il proprio pensiero con parole, scritti o altri mezzi di diffusione, ndr). Sicché appariva del tutto inipotizzabile il concretizzarsi del reato di cui  all’art. 416 del Codice Penale  (Associazione per delinquere).  Di poi, i ricorrenti lamentavano l’impossibilità di ipotizzare, pur solo in astratto, i cosiddetti “reati fine” (reati per il compimento dei quali è costituita l’organizzazione) dell’associazione imputata, dal momento che il reato di cui all’art. 348 del Codice Penale (Abusivo esercizio di una professione) appariva essere eventualmente abituale e comunque strettamente connesso allo svolgimento di condotte proprie di soggetti abilitati.
Asserivano inoltre non essere ipotizzabile nemmanco il reato di truffa, non risultando essere stata proposta alcuna querela e, comunque, mancando alcun artificio o raggiro, presupposti questi indispensabili per la configurazione del reato. Il primo motivo appariva subito del tutto inaccoglibile per la sua manifesta infondatezza, non potendo la Suprema Corte – interpellata in merito alla legittimità o meno di ordinanze emesse dal Tribunale del Riesame - pronunciarsi considerando vuoi la ricostruzione dei fatti vuoi l’apprezzamento del giudice di merito circa l’attendibilità delle fonti e la rilevanza e/o concludenza dei dati probatori ma dovendosi limitare alla verifica delle ragioni giuridicamente significative poste a fondamenta delle stesse o all’assenza di illogicità evidenti, quindi la congruenza delle argomentazioni rispetto al fine giustificativo del provvedimento.   

Ritenuto, nel caso di specie, la ricostruzione dei fatti operata dal giudice del riesame coerente con le acquisizioni richiamate nella decisione, nessuna censura o nessuna diversa costruzione poteva essere quindi prospettata. Ricordava infatti la Sezione adita come il Tribunale avesse posto in rilievo, con valutazione del tutto assorbente, come al M.L. (titolare di studio presso il quale operava la P.B. in qualità di suo assistente) facesse capo un’attività organizzata volta ad effettuare anamnesi e diagnosi, prescrivere cure e praticare rimedi in assenza, non solo dei requisiti prescritti per l’esercizio della professione medica, ma pure per quelli previsti per le cosiddette metodologie “non convenzionali”. Respinti di poi anche gli ulteriori motivi di impugnazione, vuoi perché connessi

al primo motivo di gravame già censurato, o perché generici o perché mere ripetizioni di contestazioni avanzate in appello, la Suprema Corte condannava i ricorrenti al pagamento delle spese processuali, non accogliendo le istanze da questi avanzate. Chiara e notevole è la portata di tale decisione, perché ravvisare altro e ben più grave capo di imputazione in capo al professionista odontoiatra, invece  dell’ormai solita concorsualità, comporta severi cumuli di pena.

Il reato di associazione per delinquere

Recita infatti il primo comma dell’art. 416 del Codice Penale  “Quando tre o più persone si associano allo scopo di commettere più delitti, coloro che promuovono o costituiscono od organizzano l’associazione sono puniti, per ciò solo, con la reclusione da tre a sette anni. …”. Quali sono le condizioni perché si possa ravvisare il reato di associazione per delinquere? 

Innanzitutto è necessaria l’esistenza di un minimum di organizzazione a carattere stabile, senza che occorra alcuna distribuzione gerarchica di funzioni.
Di poi, l’obiettivo dell’associazione deve essere la commissione di più delitti (non di contravvenzioni) ed occorre la partecipazione di almeno tre persone. Inoltre il delitto de quo si perfeziona non appena è costituita l’associazione e permane fino alla cessazione e lo scioglimento della stessa.
Deve esserci infine la volontà da parte del componente di entrare a far parte di un’associazione, avendo lo scopo di commettere delitti e sapendo che in essa vi sono almeno due persone che si propongono lo stesso fine. Se il “brigantaggio” (quando “gli associati scorrono in armi le campagne o le pubbliche vie”) non è circostanza aggravante speciale in tutta evidenza applicabile al settore che ci occupa, lo è invece altra che ricorre allorché il numero degli associati è di dieci o più di dieci (con conseguente inasprimento della pena). 

La pericolosità sociale

Al fine di tutelare l’interesse che ha la pubblica Amministrazione di subordinare a cautele l’esercizio di alcune professioni particolarmente importanti e delicate, l’art. 348 del Codice Penale punisce “chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato”. Ma cosa ha indotto i Giudici della Suprema Corte a discostarsi dalla imputazione di concorsualità nel reato ravvisata ormai da tempo ed in modo costante ed unanime in capo al professionista odontoiatra? Cosa ha convinto l’Organo Giudicante della necessità di inasprire le pene da infliggere in casi di esercizio abusivo di professioni, qualunque esse siano?La ratio sottesa all’incriminazione dell’associazione per delinquere è palese: l’esistenza di una delinquenza organizzata suscita inevitabilmente allarme nella popolazione ed è anche di per sé sola in grado di portare grave perturbamento dell’ordine pubblico.

L’attuale cronaca sempre più interessata da casi di abusivismo, portati alla ribalta non solo da quotidiani ma anche da trasmissioni di denuncia e/o satiriche di ampia visibilità e gradimento presso il pubblico televisivo, ha dimostrato come oggigiorno il cittadino sia spesso vittima di improvvisati o, per l’appunto, organizzati malfattori e necessiti di attenta tutela nella salvaguardia del bene sommo della vita e della salute, bene – si ricorda - costituzionalmente garantito.
E non vi è crimine più odioso di quello che approfitta della credulità, della disperazione e della fiducia di cittadini deboli e malati, naturali vittime dell’abusivismo sanitario.

Da oggi, queste avranno almeno la “soddisfazione” di veder adeguatamente puniti – e con aspre pene - non solo il falso medico autocertificatosi tale avanti il proprio datore di lavoro (sia esso pubblico o privato) o l’odontotecnico collaboratore di studio, ma anche le eventuali associazioni costituite tra chi (vuoi direttori sanitari vuoi medici-odontoiatri) ha come unico scopo non la tutela della salute bensì quella del proprio portafoglio.

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Protesi: valutazione della forza di cementazione mediante cementi duali, con e senza silanizzazione

Questa rubrica si propone  di affrontare il problema della cementazione di manufatti protesici, mediante l’analisi di studi di diversi trattamenti a cui vengono sottoposte superfici ceramizzate, sia di  ceramica-zirconia sia di allumina,  al fine di testare il miglior metodo  di cementazione.

 

La forza di cementazione di un cemento resinoso tra allumina e ceramica rinforzata con la zirconia: l’effetto del condizionamento della superficie    

Bond strength of a resin cement to high-alumina and zirconia-reinforced ceramics: the effect of surface conditioning  

Valandro LF, Ozcan M, Bottino MC, Bottino MS, Scotti R, Bona AD Department of Restorative Dentistry, Federal University of Santa Maria, Brazil, J. Adhes Dent. 2006 Jun: 8(3):175-81.

Lo scopo di questo studio è di valutare l’effetto di 2 metodi di condizionamento della superficie riguardante la capacità di cementazione microtensile di un cemento resinoso per 3 tipi rinforzati di ceramiche: Procera AllCeram con vasta componente di alluminio di base e la ceramica rinforzata con zirconia.

Sono stati preparati 10 blocchetti di In-Ceram Aluminia (AL), Zirconia (ZR) e ceramica Procera, e duplicati quindi anche in composito. I campioni sono stati sottoposti a uno dei seguenti trattamenti: 1) abrasione delle particelle con Al2O3+ silanizzazione; 2)copertura di superficie con silice SiOx+ silanizzazione.  Ciascun blocchetto di ceramica è stato duplicato in composito. I blocchetti di composito sono stati cementati alla superficie precedentemente condizionata dei blocchetti di ceramica utilizzando sistema di cementazione resinosa (panavia). I blocchi di ceramica-composito sono stati mantenuti a 37° C in acqua distillata per 7 giorni prima di effettuare i test sull’adesione. I blocchetti sono stati tagliati sotto il getto di acqua fredda ottenendo così delle barrette con un’area di adesione pari a 0.6 mm2. La capacità di cementazione è stata testata in una macchina universale con velocità 1 mm/min, e i valori ottenuti sono stati analizzati mediante 2 metodi: ANOVA e Turkey test. I risultati ottenuti hanno dimostrato che il condizionamento della superficie della ceramica mediante una copertura di silice e la silanizzazione della stessa, fornisce una maggiore capacità di cementazione della resina rispetto a quella ottenibile abradendo le particelle della superficie con Al2O3 e silanizzazione.

Consiglio clinico

L’applicazione di uno strato di silice accompagnata da silanizzazione aumenta la capacità di adesione alla resina.

Effetto dei trattamenti della superficie della ceramica in ossido di zirconia riguardante la forza di cementazione alla resina adesiva   

Effect of zirconium-oxide ceramic surface treatments on the bond strength to adhesive resin   

Saadet Saglam Atsu, DDS,PhD, Mehmet A. Kilicarslan, DDS, PhD, H. Cenker Kucukemen, DDS, PhD, and P. Sema Aka, DDS, PhD, Kirikkale University, Faculty of Dental Medicine, Kirkkale, Turkey; Ankara Dental Hospital, Turkey Ministry of Health, Ankara, Turkey; Suleyman Demirel University, Faculty of Dental Medicine, Isparta, Turkey; Ankara university, Faculty of Dental Medicine, Ankara, Turkey. J. Prosthet Dent. 2006 Jun; 95(6):430-6.

Lo scopo dello studio è di comparare gli effetti sulle particelle di abrasione, mediante silanizzazione, tribochimica copertura con silice, e una combinazione di metodi di trattamento della superficie, con bondign/silano riguardante la forza di cementazione della ceramica in zirconia mediante il luting agent.

Sono stati preparati 60 campioni quadrati in ceramica di zirconia e cilindretti di resina composita (Z 250). La superficie della zirconia è stata abrasa con 125 micron di ossido di alluminio e successivamente divisa in 6 gruppi, trattati nel seguente modo: Gruppo C (gruppo controllo); gruppo SIL silanizzato con coppia di agenti silani, gruppo BSIL in cui è stato applicato l’adesivo 10-MPD contenente una mistura di agenti bonding/silano; gruppo SC con copertura di silice con ossido di alluminio, e gruppo SCSIL avente copertura di silice e silanizzazione; gruppo SCBSIL avente ricopertura di silice e applicazione di MDP con misture di bonding/silano. 

I cilindretti di resina composita sono stati cementati sulla ceramica utilizzando un adesivo contenente il luting agent (Panavia F). Successivamente i campioni sono stati immersi in acqua distillata a 37° C per 24 ore, prima che la loro forza cementante venisse testata mediante una macchina universale alla velocità di 0.5 mm/min. 

Sono state esaminate le superfici dei campioni decementati con il microscopio. I dati della capacità di cementazione sono stati analizzati mediante l’analisi della varianza e il Duncan test. I risultati ottenuti hanno dimostrato che l’utilizzo di una copertura della superficie dei campioni con tribochimica silica e l’applicazione di MDP contenente una miscela di agenti bonding/silano aumenta la capacità di adesione tra la ceramica in zirconia e la resina adesiva.

Consiglio clinico

Applicare uno strato di silice e di monomero di fosfato contenuto in una miscela di bonding/silano per aumentare la forza adesiva della resina alla ceramica zirconia
 

Valutazione in vitro a lungo termine della cementazione di restauri di procera allceram aluminia con modificazione della resina duale di cementazione    

In vitro evaluation of long-term bonding of Procera AllCeram aluminia restorations with a modified resin luting agent  

Markus B. Blatz, DMD, Dr Med Dent, Avishai Sadan, DMD, George H. Arch, Jr., DDS, and Brien R. Lang, DDS, MS, School of Dentirstry, Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, La; School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, Mich.  J. Prosthet Dent, 2003 Apr; 89(4):381-7.

Questo studio si propone di valutare la forza di legame di una resina duale modificata con fosfato con o senza silanizzazione delle particelle abrase sulla superficie di intaglio della Procera AllCeram, comparata con il convenzionale sistema di adesione delle resine alla ceramica, prima e dopo il termociclaggio.

Sono stati analizzati sessanta cubetti, aventi dimensioni 10x10x2 mm, di ceramica tipo Procera AllCeram, nei quali la superficie di taglio della Procera è stata abrasa con ossido di Aluminio. 

Cilindri di composito, di dimensioni 2,9 mm di diametro e 3 mm di altezza, sono stati fabbricati con composito tipo Z-250 e legati alla ceramica sia mediante Panavia 21 TC sia con Rely x ARC (gruppo di controllo), utilizzando la coppia di agenti bonding/silano. 

Inoltre il Panavia è stato utilizzato senza il silano come suggerito in alcuni studi. Sono stati creati dei sottogruppi di 10 blocchetti, immersi in acqua distillata, per 3 giorni alcuni, e per 180 giorni i rimanenti, prima di testarli alla forza di legame sono stati testati con una macchina universale fino a portarli alla frattura.

Il gruppo di blocchetti facenti parte dei 180 giorni è stato soggetto a termociclaggio a 2000 cicli ogni 30 giorni, per un totale di 12000 cicli. I dati sono stati analizzati con un solo metodo di analisi della varianza e comparati con i multipli di Turkey. Differenze tra i 2 gruppi a lungo e breve termine si sono dimostrate significative. La forza di legame con Rely X ARC accoppiato ai due agenti silani decresce significativamente dopo il termociclaggio.

Il Panavia ha rivelato differenze significative ma ha raggiunto la maggiore resistenza della cementazione dopo il termociclaggio, mentre il Panavia utilizzato senza silano non ha mostrato differenze rilevanti. 

Quindi il Panavia 21, utilizzato in combinazione con i 2 agenti corrispettivi bonding/silano, può raggiungere un grado di tenuta nella cementazione accettabile. La convenzionale resina con il cemento duale ha mostrato una drammatica diminuzione nella forza di cementazione.

Consiglio clinico

Il luting agent del Panavia 21 usata in combinazione con coppia bonding/silano fornisce una forte adesione alle particelle abrase dei restauri in ceramica.

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