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La progettazione architettonica

“Chi più spende meno spende”. Ovvero: la parcella dell’architetto, esperto della materia e della tecnica costruttiva di uno studio odontoiatrico, si ripagherà da sola con economie di costruzione e razionalizzazione degli spazi.

 

In questo articolo vorrei affrontare un tema abbastanza delicato e spesso poco chiaro ai lettori: come funziona il rapporto tra medico e architetto. Il pericolo di tale dissertazione è ovviamente quello di deviare su argomenti troppo tecnici o, peggio ancora, campanilistici.

Essendo infatti interessato in prima persona non vorrei correre il rischio di avventurarmi in un campo facilmente esposto a critiche da parte di alcuni, Clienti o Colleghi, di essere eccessivamente sbilanciato “ pro domo mea “, spaventando i primi o scontentando i secondi.

Ma la scarsità di informazione e chiarezza diffusa nei confronti di “come funziona“ tale rapporto mi spinge comunque a dissertare su queste pagine per cercare perlomeno di spiegare un argomento di prevalente interesse per chi si appresta alla realizzazione o alla ristrutturazione di uno studio. Credo che sia ormai patrimonio consolidato dei più la convinzione che affrontare tale esperienza utilizzando il vecchio sistema del “ fai da te” sia oggi un rischio enorme, in termini di spesa e di risultato finale. I costi cui il Medico oggi va incontro nel momento in cui si appresta a tali realizzazioni sono decisamente importanti, e pertanto il rischio di sbagliare qualcosa si potrà tradurre molto probabilmente in un danno molto sensibile in termini di qualità del lavoro, di tempi di realizzazione, e, peggio ancora, di spesa finale. “Chi più spende meno spende”: è questo un proverbio estremamente antipatico a prima vista, che rimanda a manie di grandezza dove in realtà non ce ne sarebbe bisogno.

Ma, traslando in campo architettonico tale motto, per riassumerlo in termini molto sintetici, la parcella dell’architetto, esperto della materia e della tecnica costruttiva di uno studio odontoiatrico, si ripagherà da sola con economie di costruzione e razionalizzazione degli spazi. Il saper gestire al meglio il layout, ricavando uno spazio per poter dislocare un riunito in più nello studio, vi potrebbe permettere, ad esempio, di far lavorare un’igienista a tempo pieno. E tale attività da sola ripagherebbe in breve tempo la suddetta parcella. Proviamo dunque ad analizzare dall’inizio tale rapporto.

Il progetto di massima

Il compito principale dell’architetto è quello di progettare. Il rapporto di collaborazione richiesto al professionista sarà quindi innanzitutto il progetto dello studio.
Tale compito può essere suddiviso in due parti: il progetto di massima e il progetto esecutivo.
Il primo compito assegnato sarà quello di redigere un layout generale dello studio sulla base del rilievo dei locali e sulla base delle richieste e delle necessità del medico.
Questa fase è probabilmente la più delicata e importante di tutta l’opera: da questa progettazione dipende il miglior funzionamento dello studio. In questa fase viene infatti progettata la vita all’interno dei locali, vengono definiti le dimensioni e i rapporti dei singoli ambienti, nonché i percorsi che pazienti e personale faranno all’interno della struttura.
È una fase troppo spesso sottovalutata dal medico o dai suoi collaboratori.

Mi capita molto spesso di ricevere clienti che mi portano delle planimetrie già elaborate da loro stessi, o perlomeno così vengono dichiarate, nei confronti delle quali mi trovo sovente in imbarazzo nel criticarle per la loro incongruenza con le normative o con le relazione logiche tra i locali. Tali disegni comunque sono in realtà molto utili per ricavare le informazioni che il medico, inconsciamente, ha tradotto su carta.

L’analisi dei desideri dell’odontoiatra è uno dei punti chiave di tutto il progetto di massima: è necessario cercare infatti di ricevere il maggior numero possibile di informazioni su necessità attuali e prevedibilità future, su esigenze tecniche/operative reali e su aspirazioni estetiche inconsce. È il lato psicologico del nostro lavoro. Per fare questo è sicuramente molto utile recarsi nello studio dove il medico opera e analizzare la realtà esistente sollecitando nel medico stesso le critiche e gli apprezzamenti delle soluzioni ivi presenti.

Il secondo punto necessario è il rilievo dei locali.
Le planimetrie catastali non sono assolutamente valide per redigere un progetto. Il rilievo deve essere fatto da un professionista e deve riportare non solo le misure degli ambienti, ma il maggior numero di informazioni riguardo i vincoli strutturali, i passaggi di canne fumarie, le predisposizioni condominiali riguardo fognature o canne di esalazione ecc. Non è quindi un atto di sfiducia nei confronti della bravura del medico a usare il metro, ma esistono svariate informazioni tecniche che solo un architetto o un geometra possono rilevare e riportare sugli elaborati preliminari. Con queste informazioni in mano l’architetto può affrontare e predisporre i primi progetti di massima. Tali soluzioni possono essere più di una: in caso di ambienti piccoli con forti vincoli strutturali spesso viene proposta una sola soluzione, ma con spazi più ampi e maggior possibilità di movimento le soluzioni possono all’inizio essere due o tre.

Su queste soluzioni si discute, si fanno varianti, modifiche, stravolgimenti, fino ad arrivare alla soluzione condivisa da entrambi. Come detto prima è una fase estremamente delicata e importante, e va sviscerata fino alla piena soddisfazione del cliente. La carta costa meno del mattone, quindi meglio un progetto in più ora che trovarsi a muri costruiti e dover cambiare idea dopo.

Il progetto esecutivo tecnico

Quando finalmente si è definito il layout generale si può passare al secondo passo: il progetto esecutivo. In tale fase di lavoro si prende la planimetria fin qui elaborata, generalmente in scala 1:50, scala alla quale viene più comodo afferrare la completezza dello studio, per passare a una scala maggiore, 1:20 o 1:10 per i dettagli.

Il progetto viene quindi analizzato in ogni sua componente e vengono definiti tutti gli elementi che verranno inseriti nello studio. Arredi e apparecchiature vengono scelte e dislocate nei locali. Di conseguenza, vengono redatti i singoli elaborati necessari. Innanzitutto la tavole dei tracciamenti murari e delle demolizioni, a uso del cantiere per l’avvio delle opere. In secondo luogo le tavole impiantistiche, suddivise in elettriche, idrauliche e di condizionamento.

Le prime andranno in mano ai muratori per la predisposizione delle scatole e delle tubazioni, e al perito elettrico per l’analisi e lo sviluppo elettrotecnico del progetto, richiesto per legge da una figura professionale abilitata.

Su questo punto esiste molta confusione presso i medici. La domanda che ci rivolgono più frequentemente è: “Ma perché lo devo pagare a lei e anche a un altro? “ In realtà, tali elaborati sono due cose distinte: l’architetto redige un progetto architettonico, nel quale viene definito cosa serve e dove viene messo; il perito elettrico lo completa con sezioni e schemi tecnici costruttivi. È una differenza simile a quella esistente tra il progetto dell’architetto e quello dell’ingegnere: il primo progetta l’edificio, il secondo calcola le strutture per farlo stare in piedi. Gli schemi idraulici non comportano in genere particolari problemi. Viene comunque richiesta una stretta collaborazione con l’idraulico dell’Impresa per risolvere gli inevitabili problemi di pendenze o incroci di tubi che si potrebbero presentare.

Un consiglio in materia di tubazioni è quello di far validare sempre le sezioni delle tubazioni dell’aspirazione chirurgica dal fabbricante dei motori che andrete a installare. Ogni tipologia di impianto che sceglierete richiede uno specifico sistema distributivo, e saperlo prima vi eviterà antipatici scarichi di responsabilità in caso di malfunzionamenti. Se qualcosa non funziona nell’impianto la colpa è sempre dei tubi murati sotto il pavimento. Ma se tali dorsali sono state approvate preliminarmente, e le fotografie scattate prima della chiusura dei sottofondi dimostrano che sono state correttamente eseguite, non vi saranno scuse nei confronti dei tecnici per andare a cercare nei motori la causa degli eventuali disservizi da voi lamentati.

Per quanto riguarda gli impianti di condizionamento il discorso è leggermente diverso. L’architetto vi dovrà redigere una tavola con evidenziate le caratteristiche dei singoli locali, calcolando cubatura, affollamento e carichi termici previsti. Sceglierà inoltre preliminarmente quali locali dovranno essere trattati con aria primaria e quali dovranno essere dotati di estrazione ed espulsione di aria. A questo punto le strade sono due: per le strutture più grandi la parola passerà a un progettista termotecnico, che redigerà un progetto esecutivo specifico da sottoporre poi alle ditte per un puro preventivo. Nella maggior parte dei casi, per gli studi medio/piccoli, tale consulenza può essere risparmiata, se il vostro architetto avrà sufficiente esperienza e capacità critica in materia: le ditte di impianti di condizionamento sono infatti in grado di proporvi la soluzione migliore comprensiva di quella piccola parte di progettazione necessaria, e questo si tradurrà per voi in un risparmio di parcella.

Il progetto esecutivo architettonico

A questo punto abbiamo definito il telaio e il motore della nostra macchina, per fare un paragone automobilistico. Dobbiamo ancora scegliere la carrozzeria e le finiture dell’abitacolo.
È questa infatti la seconda parte del progetto esecutivo. Il vostro architetto definirà pertanto in questa fase tutte le scelte che riguardano pavimentazioni, rivestimenti delle pareti, controsoffitti, corpi illuminanti, arredi.
Per ogni argomento devono venir predisposti dei singoli elaborati, che definiscano in modo preciso ogni ingombro e schema di montaggio, per evitare in sede di allestimento di scoprire che il componente previsto non entra al suo posto magari per un solo centimetro.
È il momento forse più piacevole della progettazione, dove le valenze estetiche spesso guadagnano pari importanza rispetto a quelle funzionali. La scelta dei materiali è un momento gratificante, nel quale il medico sovente si fa accompagnare dalla moglie o dai collaboratori.
Ma è anche il momento in cui il lato psicologico diventa più delicato, e spesso in questa fase il medico si fa forse fin troppo consigliare da parenti o amici arredatori: il rischio è in realtà quello di dover far convivere consigli e desideri spesso in contrasto tra loro. La bravura dell’architetto risiede qui anche nella sua capacità diplomatica: ognuno ha i propri gusti, e la capacità richiesta al progettista è quella di armonizzare al meglio ambienti e materiali che soddisfino il cliente nel risultato finale.

I capitolati e i preventivi

Nel momento in cui un progetto inizia il cliente ha sempre fretta. Ma il rischio di sottoporre alle imprese un progetto incompleto per redigere i preventivi è in realtà molto forte: è sempre meglio chiedere un preventivo alle imprese sottoponendo loro un progetto il più completo possibile. Diversamente andremo incontro a un rischio di varianti e aggiunte dalle quali sarebbe difficilissimo difendersi. Una volta avviati i lavori non si riesce più a confrontare i prezzi, e saremo obbligati a proseguire le opere con la ditta prescelta, affrontando discussioni interminabili per gli extracosti richiesti.

Attendete pertanto il più possibile la definizione degli elaborati di progetto per poter appaltare le opere con meno incompletezze possibili. Ciò vi permetterà innanzitutto un maggior controllo del budget, e in secondo luogo una reale possibilità di gestione e previsione delle tempistiche di realizzazione. Ogni variante o opera non preventivata infatti sarà una scusa per l’impresa per sottrarsi al rispetto dei tempi di realizzazione concordati in sede di contratto.

Il vostro architetto, parallelamente al progetto esecutivo, redigerà quindi un computo metrico delle opere, quotando le singole quantità di tutti i materiali e le forniture necessarie, e tale documento sarà sottoposto alle Ditte per le preventivazione. Quando possibile inoltre esigete che i singoli preventivi vengano redatti con la stessa impostazione del capitolato loro fornito, altrimenti le comparazione dei costi sarà estremamente difficile per voi.

La direzione lavori

Il terzo momento dell’iter della realizzazione dello studio è la sua costruzione fisica.
In questa fase è necessario che un tecnico di vostra fiducia supervisioni l’andamento e le tempistiche delle opere, per controllare la corretta realizzazione delle stesse.
Specialmente in caso di ristrutturazione non esiste lavoro in cui non si renda necessaria la soluzione di imprevisti progettuali in corso d’opera. Il progetto dello studio può essere tranquillamente svolto da un architetto lontano dal luogo di realizzazione dello studio. Ma quando la distanza non consente al progettista di seguire i lavori, un tecnico in loco, quale ad esempio lo stesso geometra dell’impresa, potrà svolgere tale compito. La collaborazione a distanza tra il progettista e il direttore dei lavori è al giorno d’oggi estremamente semplificata dalle possibilità di trasmissione telematica di disegni e immagini, pertanto non crea alcun problema di risoluzione di eventuali dubbi o assestamenti progettuali. L’unico limite di tale figura è ovviamente quello di valutare in contradditorio la qualità del lavoro dell’impresa stessa, nei confronti della quale difficilmente il geometra potrà contestane la qualità.

I permessi comunali e le autorizzazioni sanitarie

L’ultimo compito che spetta all’architetto per fornirvi un servizio completo riguarda le autorizzazioni necessarie alle opere.
Tali documenti sono di due tipi differenti: in primo luogo le autorizzazioni comunali per l’esecuzione dei lavori, che variano a seconda della tipologia dell’intervento e del Comune in cui si trova l’immobile.
In caso di ristrutturazione la pratica più frequenta è la D.I.A. (Denuncia di Inizio Attività), che prevede un tempo di attesa di 30 giorni dalla presentazione della domanda prima dell’inizio delle opere. In questo periodo, se si vuole guadagnare tempo, si possono avviare tutti quei lavori che non comportano modifiche dei locali, quali ad esempio smontaggi di arredi o impianti, rimozione dei sottofondi, apertura o chiusura di vani porta, stesura di impiantistica.

I tempi si allungano in caso di permessi di costruire, vincoli con le sovrintendenze, o vincoli ambientali, per i quali è necessario un iter preliminare differente, da analizzare caso per caso. Tali pratiche sono di solito comprese negli incarichi del professionista che vi starà seguendo.
Le autorizzazioni sanitarie invece sono una pratica che potrete scegliere di affidare all’architetto, se esperto di tale iter burocratico, o ad altra persona di vostra fiducia.
Queste autorizzazioni variano da regione a regione, con modalità e tempi di rilascio estremamente differenti. Non mi avventuro quindi a parlarne in quanto non sarei esemplificativo per la maggior parte dei lettori.

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La retroattività e la postuma

Retroattività illimitata e postuma illimitata  per lavorare tranquilli

 

I concetti di “retroattività” e “postuma” o “ultrattività”, che delimitano in maniera molto rilevante l’estensione della copertura assicurativa, non possono essere appieno compresi, in tutta la loro rilevanza concreta, se non partendo, preliminarmente, dall’individuazione dei vari momenti in cui si articola il sinistro di responsabilità professionale, vale a dire:
a) il fatto generatore, ossia il momento in cui il professionista/assicurato pone in essere la condotta colposa, attiva o omissiva, potenzialmente fonte di danno per il terzo e quindi il momento nel quale sorge la responsabilità verso il terzo;
b) il fatto dannoso, vale a dire il momento nel quale si manifesta il danno al terzo, benchè tale danno non si sia ancora definitivamente stabilizzato;
c) la richiesta risarcitoria da parte del terzo danneggiato nei confronti del professionista/assicurato;
d) la denuncia di sinistro, cioè il momento nel quale il professionista/assicurato, destinatario di una richiesta risarcitoria, denuncia il sinistro al proprio assicuratore;
e) l’accertamento (giudiziale o stragiudiziale) dell’effettiva esistenza di responsabilità professionale, accertamento che presuppone la dimostrazione di tre presupposti: condotta attiva o omissiva - danno - nesso di causalità tra condotta e danno, e la successiva quantificazione del danno;
f) la liquidazione del danno, vale a dire il momento in cui avviene l’effettivo risarcimento del danno al terzo.

Detti momenti acquistano, poi, ancora maggiore rilevanza nell’ambito della responsabilità professionale medica, laddove anche solo tra la condotta del professionista e il manifestarsi del danno in capo al paziente può intercorrere un lasso di tempo estremamente lungo, magari degli anni e laddove, comunque, non meno lunga sarà la successiva attività di accertamento di responsabilità e di stabilizzazione e quantificazione del danno.
Da un punto di vista assicurativo, nelle polizze di r.c. professionale, tradizionalmente, assistiamo a due tipologie di clausole che prendono in considerazione due distinti momenti di articolazione del sinistro, tra quelli sopra individuati:
- la c.d. clausola claims made che, introducendo una definizione convenzionale di sinistro, conferisce rilevanza non già alla data di accadimento del “fatto”, che è causa del danno, ma alla data di richiesta di risarcimento (il “claim” appunto) da parte del terzo;
- la c.d. clausola loss occurrence che delimita l’operatività della garanzia ai “fatti” avvenuti durante il periodo di vigenza della polizza, a prescindere dalla data di richiesta del risarcimento e di denuncia del sinistro.

Vantaggi e svantaggi delle clausole

E invero, le polizze in regime di claims made comportano vantaggi all’assicurato perché svincolando l’efficacia della copertura dall’accertamento di circostanze non sempre facilmente riscontrabili (quali l’accadimento del fatto o il manifestarsi del danno), la vincola a un dato obiettivo, vale a dire alla richiesta di risarcimento intervenuta durante il periodo di vigenza della polizza.

Detta clausola tuttavia presenta, di contro, enormi svantaggi con specifico riferimento al rischio medico, laddove non sia associata a forme di garanzie supplementari quali la “retroattività” (da intendersi come garanzia operante con riferimento alle condotte colpose poste in essere prima della stipula della polizza ma la cui richiesta risarcitoria non sia ancora pervenuta al momento della sottoscrizione del contratto assicurativo) e la “postuma” o “ultrattività” (da intendersi come garanzia operante con riferimento alle condotte poste in essere durante il periodo di vigenza della polizza ma la cui richiesta risarcitoria pervenga all’assicurato solo successivamente alla cessazione del contratto assicurativo).

Ipotizziamo un rischio medico assicurato nel tempo presso diversi assicuratori senza soluzione di continuità con una serie di polizze in regime di claims made strutturate senza la garanzia supplementare della retroattività: si può facilmente dimostrare che esiste una serie di sinistri che potrebbe, paradossalmente, non trovare copertura in nessuna delle polizze stipulate nel tempo dal professionista. Analoga situazione (sia pure con rischi minori) potrebbe verificarsi anche con riferimento a polizze che contengono clausole con una retroattività temporalmente limitata (per esempio 1, 2, 3 o anche 5 anni) quando le analoghe clausole presenti sui precedenti contratti non includono alcun periodo di ultrattività. Paradossalmente, anche in tali casi, nessuna delle polizze potrebbe garantire l’assicurato…

D’altro canto, le polizze in regime di loss occurrence, che pure tutelano l’assicurato per le richieste risarcitorie pervenute successivamente alla cessazione del contratto ma relative a condotte colpose poste in essere durante la vigenza del contratto, mal si prestano a tutelare il professionista/assicurato laddove escludono dalla medesima garanzia le richieste risarcitorie intervenute diversi anni dopo il verificarsi del fatto, lasciando così prive di tutela le condotte colpose poste in essere prima della stipula della polizza e di cui il professionista/assicurato all’atto della sottoscrizione del contratto assicurativo non aveva alcuna conoscenza e nemmeno percezione.

La maggior parte delle polizze oggi presenti sul mercato assicurativo italiano sono in regime di claims made (delimitazione dell’operatività della garanzia ai danni denunciati entro il periodo di vigenza della polizza), talune delle quali formulate in maniera tale da presentare indubbi profili di nullità, talune senza alcuna retroattività (vale a dire escludendo tutte le condotte poste in essere prima della stipula della polizza ma la cui richiesta risarcitoria sia avvenuta, per la prima volta, durante il periodo di efficacia del contratto), altre con una retroattività limitata nel tempo (1, 2, 3, al massimo 5 anni), pochissime (quasi inesistenti, oserei dire) con una retroattività illimitata nel tempo. Dette polizze poi non contemplano generalmente la previsione di una garanzia supplementare di ultrattività o postuma.

A questo punto della disamina, delineati i momenti in cui si articola il sinistro del medico e quindi evidenziate le necessità assicurative che lo stesso medico inevitabilmente deve soddisfare con la polizza di r.c. professionale, delineata la situazione del mercato assicurativo italiano con specifico riferimento al profilo di cui ci siamo occupati, evidenziando vantaggi e svantaggi delle strutture delle polizze proposte (anche allo scopo di fornire un quadro di riferimento che orienti il professionista nella valutazione di tutte le polizze che gli vengono continuamente sottoposte esaltando i profili di vantaggio volta per volta presenti nelle varie polizze e trascurando spesso gli inevitabili riflessi negativi delle stesse polizze o semplicemente le lacune ivi presenti), non posso fare altro che tirare le fila del discorso, sottolineando i contenuti che deve avere una polizza assicurativa che tuteli a più ampio raggio la categoria medica.

Al riguardo, ritengo che le polizze destinate ai medici che siano in grado di fornire loro una tutela a 360° siano quelle che prevedono una retroattività (intesa come momento di verificazione della condotta colposa precedente la stipula del contratto assicurativo) quanto più ampia possibile. Il non plus ultra sarebbe una polizza con una retroattività illimitata nel tempo. Ovviamente, la garanzia della retroattività (limitata o illimitata che sia) deve operare prendendo come parametro di riferimento della copertura assicurativa la richiesta di risarcimento del terzo pervenuta per la prima volta all’assicurato durante la vigenza della polizza..

Nel primo caso (retroattività illimitata), non dovrete preoccuparvi del lasso temporale intercorrente tra l’errore commesso e la richiesta di risarcimento: la vostra polizza coprirà sempre tale errore, in qualunque momento esso sia stato commesso.

Solitamente le compagnie assicurative che concedono la garanzia retroattiva non concedono anche la garanzia postuma.

Particolarmente vantaggioso per il professionista sarebbe invece ottenere, con un premio sia pure necessariamente maggiorato ma equilibrato, l’associazione alla garanzia retroattiva, nei termini precisati, di una garanzia postuma o ultrattività (vale a dire una garanzia operante per le condotte poste in essere durante il periodo di validità del contratto, ma contestate dal paziente in un momento successivo alla cessazione del contratto) quanto più ampia possibile. Anche in questo caso, il non plus ultra sarebbe ottenere un’ultrattività illimitata, perché la stessa, in associazione alla retroattività illimitata, farebbe sì che non si possa verificare alcuna “scopertura” assicurativa, neppure nelle ipotesi di passaggi tra diverse polizze non in soluzione di continuità tra loro.

Conclusioni

Con una retroattività illimitata e una postuma illimitata, qualunque sia il momento in cui avete  commesso l’errore e qualunque sia il momento in cui riceverete la richiesta di risarcimento danni, la vostra polizza di r.c. professionale – nel rispetto ovviamente delle altre condizioni che esulano dai profili esaminati - sarà operativa e sarete tenuti indenni e manlevati da ogni pregiudizio.

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Trattamento endodontico con medicazioni canalari

Questo aggiornamento vuole offrire diversi punti  di vista sulla questione che verte sul trattamento  endodontico di un elemento dentale in un’unica seduta o in più sedute con l’ausilio di medicazioni canalari.

 

Trattamento di denti necrotici con parodontite periapicale in singola seduta o in più sedute: studio randomizzato controllato con valutazione a un anno   

Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: A randomized controlled trial with one-year evaluation 

Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, Begole EA, Johnson BR. J Endod 2008 Mar;34(3):251-7.

Da questo studio emerge che non vi è differenza statistica significativa tra un approccio endodontico in singola visita e quello in più visite, con l’ausilio di medicazioni canalari, nella guarigione o nel miglioramento dello stato apicale di denti necrotici presentanti lesioni periapicali in controlli eseguiti a un anno dal trattamento. 

Le lesioni periapicali degli elementi dentali sono sempre sostenute da una contaminazione batterica, la guarigione di queste lesioni può quindi essere ottenuta solamente con l’eliminazione batterica dallo spazio endodontico. Un buon controllo della contaminazione batterica si raggiunge grazie all’utilizzo corretto e adeguato di irriganti canalari, quali l’ipoclorito di sodio, alla strumentazione meccanica e all’uso di medicazioni intermedie canalari quali l’idrossido di calcio. In questo studio, gli autori hanno voluto indagare se l’utilizzo delle medicazioni canalari è fondamentale e indispensabile nella guarigione delle lesioni periapicali oppure no. Nello studio, gli autori hanno incluso tutti i denti necrotici che presentassero lesioni periapicali radiograficamente dimostrabili e che non rispondessero al test di vitalità. Sono stati esclusi i pazienti con età inferiore a 18 anni, in stato di gravidanza e quei pazienti che avessero condotto una terapia antibiotica nel mese precedente al trattamento endodontico in questione o che necessitassero di terapia o profilassi antibiotica per determinate condizioni sistemiche quali diabete o a rischio di endocardite batterica.  Sono stati inclusi nello studio 97 pazienti, assegnati in modo random a uno dei seguenti gruppi:
- gruppo 1, dove il trattamento endodontico è stato eseguito in un’unica seduta;
- gruppo 2, dove il trattamento è stato eseguito in due sedute con il supporto di una medicazione intermedia a base di idrossido di calcio e clorexidina. 

Di questi pazienti solo 63 sono stati valutati a distanza di un anno (33 nel gruppo 1 e 30 nel gruppo 2). A un follow-up di 12 mesi è stato valutato in prima analisi il cambiamento dello stato periapicale in termini di densità ossea con l’indice periapicale PAI, in seconda analisi la percentuale di denti andati incontro a un miglioramento o a una guarigione della lesione periapicale (tabelle 1 e 2).

 

 

Dallo studio gli autori hanno potuto concludere che sia nel caso che il trattamento canalare sia condotto in una singola seduta che nel caso sia condotto in due sedute, con l’ausilio della medicazione, la percentuale di guarigioni a distanza di un anno delle lesioni periapicali è assimilabile e non è stata rilevata una differenza statistica significativa tra le due metodiche. L’operatore, in base alle esigenze del paziente o dello studio, può quindi liberamente scegliere tra una delle due metodiche senza temere ripercussioni in termini di successo endodontico a distanza.

Consiglio clinico

Per il trattamento endodontico di denti necrotici con parodontite periapicale acuta il clinico può scegliere senza compromettere il successo a distanza se trattare in singola seduta o in più sedute l’elemento dentale, andando liberamente incontro alle esigenze del paziente e/o dello studio.

Guarigione periapicale dopo trattamento endodontico eseguito in due sedute con l’utilizzo di due diverse medicazioni canalari paragonato al trattamento in singola seduta     

Peri-radicular repair after two-visit endodontic treatment using two different intracanal medications compared to single-visit endodontic treatment  

Silveira AM, Lopes HP, Siqueira JF Jr, Macedo SB, Consolaro A. Braz Dent J 2007;18(4):299-304.

Questo studio in vitro indaga l’efficacia delle medicazioni canalari eseguite durante i trattamenti endodontici, concludendo che è sempre consigliabile l’utilizzo di una medicazione intermedia durante l’esecuzione dei trattamenti canalari.

Una delle principali discussioni in letteratura in ambito endodontico è se è meglio trattare i canali infetti in una singola seduta o in più sedute con l’ausilio di medicazioni.
Gli autori in questo studio hanno preso in considerazione 67 radici di premolari inferiori vitali di cani del peso medio di 10 kg.  Negli animali in anestesia totale, colonie di batteri Enterococcus faecalis sono stati inoculati nei canali radicolari inclusi nello studio in modo da indurre delle lesioni periapicali.

Dopo 90 giorni le lesioni periapicali risultavano visibili radiograficamente, per cui sono state eseguite le terapie canalari.

Gli elementi dentali sono stati assegnati in modo random a uno dei seguenti gruppi:
- Gruppo 1, dove il trattamento endodontico è stato eseguito in un’unica seduta;
- Gruppo 2, dove il trattamento è stato eseguito in due sedute con l’ausilio dell’idrossido di calcio come medicazione intermedia;
- Gruppo 3, dove la terapia è stata eseguita in due sedute con medicazione intermedia a base di ozono. 

A sei mesi dal trattamento, gli animali sono stati sacrificati e gli elementi dentali in questione sono stati estratti e sottoposti alle analisi istologiche e istobatteriologiche.  I campioni sono stati valutati e catalogati secondo la scala di Katebzadeh, dove:
0 = nessuna infiammazione e normale ampiezza del legamento parodontale;
1 = leggera infiammazione e/o aumentata ampiezza del legamento parodontale;
2 = moderata infiammazione con perdita ossea periapicale;
3 = severa infiammazione e severa perdita di osso periapicale e corticale. 

 

I campioni con punteggio 0 e 1 sono stati considerati un successo, gli altri un fallimento. I campioni trattati in singola seduta hanno riportato un grado di successo del 46%, quelli trattati in due sedute con l’ausilio dell’idrossido di calcio hanno riportato un successo del 74%, mentre quelli trattati con l’ausilio dell’ozono del 77% (tabella 1).
Gli autori concludono che le terapie endodontiche eseguite in due sedute con il supporto delle medicazioni offrono una maggiore probabilità di successo rispetto a quelle eseguite in un’unica seduta e per questo motivo sono vivamente consigliate.

Consiglio clinico

In base a questo studio in vitro gli autori consigliano sempre l’utilizzo di una medicazione intermedia nei trattamenti canalari. Questo studio però, essendo solo in vitro, va indagato e approfondito con altri studi clinici eseguiti in vivo.

Il trattamento canalare di denti permanenti eseguito in singola visita o in più visite: revisione sistematica e metanalisi           

Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth 

Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Cochrane Database. Syst Rev 2007 Oct 17;(4).

Questo studio riporta le conclusioni di una revisione sistematica della letteratura internazionale che vede a confronto le terapie canalari eseguite in singola seduta e quelle eseguite in più sedute analizzando diversi outcomes e concludendo che la percentuale di successo radiografico a distanza è leggermente superiore nei casi trattati in singola visita, anche se statisticamente la differenza nei risultati tra i due tipi di trattamenti non è significativa.

Obiettivo principale di un trattamento endodontico (RoCT) è quello di raggiungere il successo. Successo endodontico significa ottenere una guarigione a distanza di tempo di lesioni periapicali esistenti o comunque fare in modo che queste ultime non si verifichino ove non inizialmente presenti, evitando, ove possibile, disagi e complicazioni per il paziente.  Il successo endodontico è composto da: successo a breve termine (assenza da parte del paziente di dolore post-operatorio e gonfiore) e successo a lungo termine (assenza di lesione periapicale a distanza di tempo, ove inesistente al tempo zero, e guarigione, ove presente al tempo zero). La revisione della letteratura internazionale condotta dagli autori ha voluto indagare a livello di bibliografia mondiale se il trattamento canalare eseguito in singola visita e quello eseguito in più visite, con l’ausilio di medicazioni intermedie, potessero essere sovrapponibili nei risultati o garantissero percentuali di successo diverse rispetto agli outcomes considerati.

Gli outcomes considerati sono stati: dolore post-operatorio, gonfiore post-operatorio a otturazione canalare avvenuta, assunzione di antidolorifici da parte del paziente dopo trattamento, guarigione di lesioni periapicali o mantenimento di uno stato periapicale sano, stabilito radiograficamente a distanza di tempo con un follow-up minimo di 1 anno (definito successo radiografico a distanza).

Nella revisione sono stati inclusi solo gli studi che paragonavano le due metodiche di trattamento canalare (singola visita vs più visite) randomizzati (RCT) o quasi-randomizzati (quasi RCT) con follow-up minimo di 12 mesi per outcome di successo radiografico a distanza.

Gli studi inclusi dovevano considerare pazienti con età superiore a 10 anni, denti permanenti con apici completamente formati e privi di riassorbimenti interni. Gli articoli sono stati ricercati mediante i seguenti database: Cochrane Oral Health Group’s Trial Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE. Per le maggiori riviste di medicina orale è stata condotta anche una ricerca manuale. La ricerca su PubMed e gli altri database è stata eseguita mediante una prestabilita strategia di ricerca (search strategy).

Dodici studi sono stati inclusi nella revisione finale. Di questi, quattro studi sono stati giudicati a basso rischio di bias, quattro a moderato rischio di bias e i restanti ad alto rischio di bias.  I risultati ottenuti evidenziano che la percentuale di successo radiografico a distanza è leggermente superiore nei casi trattati in singola visita, anche se statisticamente la differenza nei risultati tra i due tipi di trattamenti non è significativa.

I dati raccolti evidenziano anche, però, che i pazienti sottoposti a seduta singola riferiscono maggior dolore post-operatorio nell’arco della prima settimana rispetto a quelli trattati in più visite e fanno più uso di antidolorifici nell’immediato post-operatorio.

Si può quindi concludere che l’efficacia dei due diversi trattamenti (singola visita vs più visite) è sovrapponibile nel successo radiografico a distanza con follow-up minimo di 1 anno.

È da tenere presente, però, che il trattamento in singola visita può portare a un lieve maggior disagio per il paziente, che nell’immediato post-operatorio può sviluppare maggiori episodi algici controllabili con antidolorifici.

Consiglio clinico

Dallo studio si evince che sta all’abilità e alle possibilità dell’operatore decidere, anche in base al grado di sopportazione e alla soglia del dolore del singolo paziente, se eseguire un trattamento endodontico in singola seduta o in più sedute con ausilio di medicazioni intermedie.

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Nessun dorma!

Salvatore Rampulla

È il motto di Salvatore Rampulla, siciliano, 47 anni, dallo scorso gennaio presidente di AIO, l’Associazione Italiana Odontoiatri. L’ottimismo e la determinazione che lo caratterizzano, i valori in cui crede, l’impegno politico e l’etica professionale, questi i temi di cui ama parlare e per i quali vive e lavora ogni giorno con grande passione.

È nato a Butera Salvatore Rampulla, in provincia di Caltanissetta, a sud della Sicilia, vicino al mare. Qui ha trascorso l’infanzia e l’adolescenza. Poi, gli studi universitari a Catania in medicina e i primi viaggi di lavoro come medico odontoiatra. Ha girato l’Italia in lungo e in largo: giunto a Bolzano, 16 anni fa, ha deciso di mettere radici, proprio nella terra al capo opposto dello stivale, molto vicina, dice, ai valori in cui crede. Della Sicilia però Salvatore Rampulla ha conservato ogni cosa: dall’inflessione linguistica al carattere mediterraneo che lo rendono un affabile oratore, ma anche la semplicità e la coerenza con cui affronta gli impegni personali e istituzionali. Svolge l’attività odontoiatrica come libero professionista, ma due pomeriggi alla settimana li trascorre presso gli ambulatori dell’Asl di Bolzano.
Gli piace, dice, curare anche i pazienti che non hanno grandi disponibilità economiche e confrontarsi professionalmente con i mezzi limitati messi a disposizione dalla sanità pubblica. È un impegno sociale al quale crede molto. Un’attività che svolge per sensibilità personale, ma anche per dare l’esempio. La testimonianza, per Salvatore Rampulla, è uno dei valori più belli e importanti che mostra la coerenza tra il dire e il fare. Dal 1° gennaio 2008 è il nuovo presidente dell’Associazione Italiana Odontoiatri, un motivo in più per non abbandonare le idee in cui crede da sempre.

Dottor Rampulla, quando è nato il suo amore per la politica?

La mia passione per l’attività politica sindacale è nata quasi subito dopo la laurea. Sono sempre stato molto attento ai problemi della nostra professione: ritengo che ciascuno debba contribuire con le proprie energie mentali, intellettuali, morali e culturali alla causa in cui crede. Altrimenti, lasciamo che altri decidano per noi, sul nostro futuro? Ho sempre fatto parte di AIO, che nacque nel 1984, partecipando in modo attivo alle riunioni e alle assemblee indette dall’associazione.

Sono trascorsi oltre vent’anni: l’odontoiatria ha un’altra faccia. Come è cambiata, invece, AIO?

L’Associazione Italiana Odontoiatri non è cambiata, anche se non è più quella di vent’anni fa. Intendo dire che oggi AIO è un sindacato molto più maturo e riflessivo di un tempo, anche se non sono cambiati i nostri valori che portiamo avanti con straordinaria coerenza. Non dimentichiamoci come nacque la nostra associazione. Nel 1984, i primi laureati in odontoiatria ebbero l’amara sorpresa di non poter lavorare perché non esistevano gli esami di abilitazione, né un albo professionale al quale iscriversi.
I giovani odontoiatri non potevano aderire neppure all’AMDI, al sindacato dei medici dentisti italiani. AIO nacque proprio per accogliere quei colleghi che si ritrovarono soli e abbandonati anche dalle istituzioni. Ci furono le prime proteste che portarono a un importante risultato: il riconoscimento professionale dell’odontoiatra e la nascita della commissione odontoiatrica all’interno dell’ordine dei medici. Poi, per alcuni anni assistemmo agli attriti tra medici dentisti e odontoiatri che col tempo andarono diminuendo, sino a scomparire del tutto. Nel 1993 AMDI si trasformò in ANDI, dando la possibilità anche agli odontoiatri di farvi parte. Anche AIO aveva già aperto la porta ai laureati in medicina, purché esclusivisti della professione odontoiatrica. Nel 1995, finalmente, gli odontoiatri ebbero la possibilità di iscriversi all’ENPAM, per godere della giusta copertura previdenziale. Anche per questo diritto AIO ha dato il proprio notevole contributo.

Come si caratterizza oggi l’Associazione Italiana Odontoiatri? 

È un sindacato in forte evoluzione. Con umiltà e modestia, ma anche con un briciolo di orgoglio, credo che AIO sia oggi il sindacato più rappresentativo della professione odontoiatrica. Non in termini di rappresentanza numerica, ma per la coerenza con cui riesce a promuovere, senza sbavature, la dignità e le istanze degli odontoiatri. AIO ha preso posizione in tutte le vicende
che si sono succedute nel tempo. La più recente, quella sul profilo dell’odontotecnico, ne è un esempio eclatante.
AIO è stato l’unico sindacato ad affermare con determinazione e in ogni sede che la figura di operatore sanitario proposta per l’odontotecnico sarebbe stata in contrasto con quanto stabilito negli altri Paesi europei. Le istituzioni ci stanno dando ragione.

Qual è l’impegno di AIO per il secondo semestre del 2008?

Continuare l’opera d’informazione su tutti i fronti. Purtroppo, uno dei mali della nostra categoria è la disinformazione: i colleghi solitamente leggono poco e in maniera distratta. Attraverso e-mail e il nostro sito (www.aio.it), che riceve mediamente 70 mila visite al mese, mettiamo in rete i temi di maggior interesse. Sono molti gli odontoiatri che manifestano solidarietà e apprezzamento per il lavoro svolto dall’associazione. È a loro che chiedo di fare una scelta: solo iscrivendosi ad AIO si può dare forza a chi vuole davvero continuare a rappresentare con onestà e coerenza la libera professione.

Il modello tradizionale di gestione, quello dello studio monoprofessionale, inizia a dare qualche segnale di malessere. Qual è, a suo avviso, la soluzione ai problemi: il franchising forse?

Non credo. Il franchising è un modello imprenditoriale, del tutto estraneo all’odontoiatria, che negli altri Paesi europei, tra l’altro, è stato fallimentare. In queste organizzazioni gestite da grossi gruppi imprenditoriali, il professionista è un manovale, un mero esecutore di ordini. La libera professione è ben altra cosa. L’odontoiatria deve puntare sulla qualità e sulla diffusione di adeguate campagne di prevenzione. Il cittadino deve capire che prevenire vuol dire risparmiare. AIO ha chiesto al Ministero della Salute di promuovere una campagna di prevenzione su tutto il territorio nazionale. Come quella nata quattro anni fa su iniziativa della Commissione Odontoiatrica dell’Ordine dei Medici di Bolzano: una campagna unica in Italia. Purtroppo, nessuno ne ha parlato. Ma gli organi d’informazione spesso veicolano notizie fuorvianti e incomplete. Come quando si è detto che i dentisti italiani sarebbero i più cari d’Europa, secondi solo all’Inghilterra, dimenticandosi di ricordare però il costo della vita e il carico fiscale a cui ciascun professionista è sottoposto nel nostro Paese.

Cosa dovrebbero fare le istituzioni per garantire lo sviluppo dell’odontoiatria e la cura ai cittadini?

AIO ha proposto di portare la detrazione fiscale per le cure odontoiatriche dall’attuale 19% al 30%. Ciò garantirebbe un aumento delle prestazioni e del gettito fiscale: ma sarebbe anche un chiaro segnale contro l’abusivismo. AIO sostiene la proposta di legge firmata dal professor Scalera che prevede di aumentare la sanzione dagli attuali 516 euro sino a 20 mila euro e di introdurre la confisca delle attrezzature anche in caso di patteggiamento: oggi, invece, tale richiesta permette di interrompere il procedimento giudiziario, legittimando, di fatto, il comportamento illecito che dovrebbe invece censurare. Si vuole davvero combattere l’abusivismo?

Dunque, maggior tutela affinché si possa svolgere l’attività odontoiatrica senza ostacoli e senza ingerenze. Le tariffe imposte, in questa logica, cosa rappresentano per un libero professionista?

Il libero professionista realizza una prestazione intellettuale il cui valore è difficilmente stimabile. Fissare la tariffa di una prestazione odontoiatrica, sulla base dei costi, equivale a voler quantificare il valore di un progetto realizzato da un architetto in relazione alla carta e alla china impiegati. È molto grave pensare di imporre tariffe ai liberi professionisti, ancor più se a farlo è chi dovrebbe rappresentare le istanze della libera professione. AIO è contraria a qualunque forma di imposizione che limiti la libera scelta del professionista.

Dottor Rampulla, per concludere, lasciare la Sicilia per vivere a Bolzano: è stata una scelta difficile?

No, siamo tutti cittadini del mondo. Ho trovato molte analogie tra la cultura siciliana e quella altoatesina: la grande importanza attribuita alla famiglia e al gergo, l’attaccamento alla terra, le battaglie per l’indipendenza. Sono siciliano, ma ho scelto di vivere a Bolzano senza riserve. Sono membro della commissione odontoiatrica della città e sono onorato di rappresentare i colleghi altoatesini.

…e la sua speranza
per il futuro?

Sono una persona ottimista, per questo sono convinto che sia necessaria per tutti gli odontoiatri una chiamata alle armi, nel senso di un risveglio delle coscienze. Nessun dorma, è questo il mio augurio, il mio motto. E chi non è capace di prendere posizione oggi, non avrà il diritto di lamentarsi domani.

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La sicurezza in studio dentistico

La sicurezza in studio dentistico
Planimetria delle vie di esodo

Il problema della sicurezza è uno degli argomenti di maggiore interesse per qualsiasi ambito della nostra vita.  Nel caso dell’ambiente di lavoro dell’odontoiatra tale problema coinvolge molti aspetti della vita professionale, e non va sottovalutato sin dai primi stadi progettuali dello studio. I problemi di sicurezza possono essere riferiti principalmente a due ambiti: la sicurezza in senso fisico dell’ambiente di lavoro e la protezione dei luoghi nei confronti di malintenzionati.

 

Questo primo aspetto che andremo a esaminare è certamente uno dei lati più delicati da affrontare, in quanto necessita di una analisi preliminare dei fattori di rischio da redarre al momento della prima progettazione. Tale analisi va poi costantemente monitorata man mano che i lavori procedono, completando l’allestimento alla fine delle opere di ristrutturazione con tutte le dotazioni che le attuali normative impongono e le migliori regole di buon senso consigliano.

In primo luogo le protezioni nei confronti dei rischi correlati all’impianto elettrico: lo studio per legge deve essere dotato di una serie di protezioni sulle linee. Il quadro elettrico deve essere dotato di differenziali e magnetotermici tali da intervenire isolando il circuito ogni volta che si presenti il rischio di dispersione o di sovraccarico. Il differenziale è un apparecchio, comunemente chiamato «salvavita», che interviene quando la differenza di potenziale tra i due poli supera una certa soglia: in parole molto semplici, se da un polo parte un certo quantitativo di corrente e non ne ritorna altrettanta dall’altro polo, vuol dire che c’è una dispersione nel circuito. In questo caso esso interviene scattando e interrompendo la corrente. Il magnetotermico interviene con lo stesso risultato ma agisce quando la corrente che passa attraverso il circuito supera un certo valore, e pertanto siamo in presenza di un cortocircuito.
Questi apparecchi devono essere periodicamente testati (è sufficiente far scattare il pulsante sullo stesso per verificarne la capacità di intervento), non bastano le verifiche annuali o biennali che l’elettricista deve svolgere sull’impianto, rilasciando alla fine una documentazione da esibire in sede di eventuali controlli da parte delle Autorità preposte. Ma la vigilanza e la scrupolosa istruzione del personale è la miglior sicurezza che possiate mettere in atto.

I più diffusi segnali di sicurezza all’interno degli studi

Non siate mai troppo sicuri di aver spiegato bene alle assistenti come si usano le apparecchiature, controllate che non siano abituate a maneggiare apparecchi con le mani bagnate (classico esempio in sterilizzazione), evitate gli utilizzi di adattatori e prese multiple: meglio far sostituire la presa classica con una di tipo tedesco (schuko) piuttosto che ricorrere a adattatori o spine doppie in cascata. Queste prime regole, tanto semplici quanto comunemente disattese, vi eviteranno sicuramente fastidiosi inconvenienti e danni a voi, al personale e alle vostre attrezzature.

Inoltre non dimenticate che per legge non possono essere utilizzati in studio apparecchiature prive del marchio CE, il simbolo che caratterizza gli strumenti elettrici che hanno superato una serie di test per garantire il massimo livello di sicurezza elettrica. E ricordate che, in caso di incidenti causati da apparecchiature non a norma, al di là dei danni reali che potete causare alle persone, le complicazioni burocratiche ed economiche cui andate incontro con Ispettorati del Lavoro o compagnie di assicurazione sono sicuramente non da sottovalutare.

I rischi del fuoco

Un secondo pericolo da non sottovalutare è il rischio di incendio: tutti i materiali utilizzati per l’allestimento dello studio dovrebbero essere prevalentemente ignifughi, o comunque a basso rischio di infiammabilità. Lo studio deve essere dotato di un certo numero di estintori, opportunamente dislocati e segnalati da apposita cartellonistica. Esistono comunemente tre differenti modelli di estintori: gli estintori a polvere, a CO2, e idrici. Il primo tipo interviene sul principio di incendio formando una crosta che soffoca il fuoco diffondendo una miscela di bicarbonato di sodio e polvere inerte (polvere d’ammonio). Il secondo tipo soffoca le fiamme con un’erogazione di anidride carbonica. In questo caso bisogna fare però attenzione a non toccare il corpo metallico dell’estintore durante l’erogazione, in quanto il brusco abbassamento della temperatura del gas in sede di erogazione provoca un raffreddamento del metallo (fino a -80°) che, in caso di contatto con la pelle, potrebbe risultare ustionante. L’ultimo tipo impiega invece una miscela di acqua e schiuma per soffocare l’incendio. Da notare in sede di scelta del tipo da utilizzare che solo il secondo tipo, quello a CO2, erogando solamente anidride carbonica, è in grado di non creare danni alle apparecchiature, a volte maggiormente danneggiate dal mezzo di spegnimento che non dal principio di incendio stesso. È comunque fondamentale in questo campo farsi consigliare dal vostro consulente che vi fornirà le attrezzature e le certificazioni necessarie. È altrettanto importante definire la segnaletica di sicurezza dello studio.
Il principio che detta le regole in questo caso è il seguente: in qualsiasi locale una persona si possa trovare al buio per un blackout e abbia necessità di raggiungere l’uscita, il percorso deve essere segnalato con idonei cartelli e illuminato con lampade di emergenza che garantiscano una durata e un grado di illuminamento definito. Sarà quindi necessario dislocare un certo numero di lampade di emergenza nei vari locali e nei corridoi. In questo caso esistono ormai moltissimi corpi illuminanti che sono già dotati di gruppo di emergenza incorporato, e questa scelta ci eviterà di dover affiancare alle normali lampade un secondo apparecchio, prevalentemente poco estetico. La valutazione del numero e tipo di lampade andrà fatta col vostro responsabile 626, e di concerto con il tecnico antincendio verranno definiti il tipo e l’ubicazione dei cartelli «USCITA», «USCITA DI SICUREZZA», «ESTINTORE» ecc. Inoltre, nella scelta dell’ubicazione degli estintori, vale il principio secondo il quale, uscendo da un locale, una persona deve poter vedere e localizzare l’alloggiamento dell’estintore, privilegiandone l’omogeneità di distribuzione sulla pianta, e possibilmente dislocandone uno in prossimità delle porte di ingresso.
Alla fine dei lavori dovrete infine apporre in ogni locale una planimetria dello studio, con evidenziati il luogo dove ci si trova, il percorso che porta l’uscita più vicina, i simboli di ubicazione degli estintori.

Il pericolo dei furti

L’ultimo aspetto che andiamo ad analizzare riguarda la protezione dei locali nei confronti di malintenzionati. Sostanzialmente possiamo suddividere in due categorie gli interventi che possiamo effettuare in tal senso: la protezione passiva e la protezione attiva. Il primo gruppo riguarda tutti quegli accorgimenti che difendono in senso fisico la nostra unità immobiliare dall’intrusione di malintenzionati: ci riferiamo quindi a porte blindate, inferriate alle finestre, tapparelle in acciaio rinforzato ecc.

Radar di allarme

Tutti sistemi i cui pregi e difetti sono ampiamente conosciuti. Per quanto riguarda invece i sistemi attivi, ovvero gli allarmi elettronici antiintrusione, il discorso merita qualche riga in più di dissertazione. I moderni sistemi antifurto sono estremamente evoluti e flessibili, per consentirci la più ampia gamma di protezione ai locali. Un impianto di allarme è composto da una centrale, da un combinatore telefonico gsm, entrambi da dislocare in un posto possibilmente coperto dal raggio di azione di un sensore. All’ingresso verrà installata una chiave di inserimento, o in alternativa una pulsantiera numerica o un lettore di schede, o in casi più sofisticati un lettore di impronte digitali. Poi ci sono i sensori e i contatti, i componenti che rivestono la maggior delicatezza in sede di installazione: dalla loro qualità ma specialmente dalla loro ubicazione dipende la reale efficacia della protezione che tale impianto vi può garantire.
Una o più sirene completeranno l’installazione. L’ultima generazione di allarmi elettronici ha come prevalente caratteristica quella di proporre sensori senza fili che permettono una installazione semplice e efficace anche ove manchino le predisposizioni per i passaggi dei cavi. Il limite di questi apparecchi risiede quindi nella necessità di sostituire periodicamente le batterie, ma il rischio di disfunzione in caso di calo di alimentazione è abbastanza remoto, in quanto la centrale stessa è in grado di avvisare quando le batterie dei sensori periferici presentano un ridotto livello di carica. Le moderne centrali sono in grado di connettersi via sms o via gsm vocale con l’utente per avvisare di eventuali effrazioni in atto, addirittura integrandosi con le telecamere interne. I sensori installabili sono sostanzialmente di tre tipologie: gli infrarossi attivi, gli infrarossi passivi e i volumetrici a microonde. I primi apparecchi sono composti da un’emittente e da una ricevente che trasmettono una serie di raggi infrarossi: ogni volta che qualcosa attraversa il raggio e interrompe il circuito scattano in allarme.
Sono i meno usati all’interno delle abitazioni, e sono destinati prevalentemente a protezioni perimetrali esterne. Il secondo tipo invece non emette nulla ma riceve la radiazione infrarossa dall’ambiente: il sensore rileva le emissioni infrarosse emesse da un corpo caldo, e va in allarme ogni qualvolta l’emissione rilevata cambia. Sono apparecchi quindi sensibili al calore e non al movimento: una porta che sbatte o una tenda che sventola non sono in grado di farli scattare. I radar a microonde invece rilevano il movimento degli oggetti nel loro raggio di azione: ogni volta che la risposta (tipo sonar) che ricevono dall’ambiente cambia, vuol dire che qualcosa si è mosso. Più sensibili ed efficaci, presentano però un rischio maggiore di falsi allarmi.
Da qualche tempo vengono pertanto proposti i sensori combinati, ovvero un apparecchio che possiede entrambi questi ultimi sistemi di rilevazione. Da notare però che, a fronte di un ridotto rischio di falsi allarmi, in quanto solo la combinazione dei due eventi rilevati manderà in allarme la centrale, si riduce sicuramente la capacità di rilevazione, in quanto se non sussistono entrambe le cause non verrà trasmesso alcun segnale di allarme. E un ladro esperto potrebbe non troppo difficilmente eludere una delle due tecnologie.

D’altro canto va rilevato che un ladro esperto probabilmente si dirigerà su locali più appetibili di uno studio odontoiatrico.

Gli apparecchi sopra descritti sono perciò in grado di difendere lo studio quando siamo assenti, ma non dimentichiamoci che le possibilità di intrusioni indesiderate possono avvenire anche in orari di apertura.

Un videocitofono installato fuori dalla porta, per esempio, ci permetterà di aprire solamente a persone della cui identità siamo sicuri. In caso di solo citofono vocale, infatti, un malintenzionato potrebbe accodarsi all’ingresso di un nostro paziente, e noi ce ne accorgeremmo solo al momento di trovarselo all’interno dello studio.
Troppo tardi. Un pulsante di allarme posto sotto il banco della receptionist, magari udibile solo nelle sale operative, potrebbe essere un buon sistema di avvisare in modo discreto della presenza di una persona sgradita, permettendo agli operatori di comportarsi di conseguenza. E tale accorgimento potrebbe ovviamente essere utilizzato non solo in caso di ladri o rapinatori, ma in occasione di altri «ospiti sgraditi».
Un analogo pulsante poi potrebbe fa scattare una sirena di allarme: nessun rapinatore si fiderebbe a trattenersi nello studio in presenza di una sirena che suona. La qualità dei vari marchi e modelli presenti sul mercato vi proporrà sicuramente la miglior soluzione da adattare al vostro studio. Ma attenzione: solo la discrezione e la fidatezza del vostro consulente in materia saranno per voi la miglior sicurezza e qualità di buon funzionamento di quanto andrete a installare.

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Fisco e amalgama

Un nuovo spauracchio si affaccia al già fosco orizzonte del dentista moderno: è il consumo di amalgama  e di anestetico, spia della produttività e del reddito  agli occhi attenti e scrutatori del Fisco.

 

Una recente statuizione della Corte di Cassazione (la n° 26838/2007) convalida quale metodo di indagine adottato dal Fisco e dalla Commissione Tributaria Regionale il metodo induttivo che consente, partendo da quantitativi di consumo di anestetico e di amalgama, di risalire al numero di prestazioni dentistiche poste in essere dall’odontoiatra.

Il caso

Un odontoiatra avanzava ricorso avverso alcuni avvisi di accertamento IRPEF (nella fattispecie quattro, dal 1989 al 1992 compresi), accolti poi solo parzialmente dalla Commissione Tributaria Provinciale di Campobasso, con riduzione dei redditi accertati del 35%.

L’appello proposto dal professionista avverso quella percentuale ritenuta arbitraria veniva però respinto dalla Commissione Regionale, la quale evidenziava la fondatezza dell’accertamento induttivo applicato in sede di verifica ai sensi del D.P.R. n° 600/73, art. 39, comma 2, attesa la mancata istituzione e tenuta dei registri contabili e le gravi e reiterate irregolarità riscontrate.

Recita infatti il succitato articolo: «In deroga alle disposizioni del comma precedente l’ufficio delle imposte determina il reddito d’impresa sulla base dei dati e delle notizie comunque raccolti o venuti a sua conoscenza, con facoltà di prescindere in tutto o in parte dalle risultanze del bilancio e dalle scritture contabili in quanto esistenti e di avvalersi anche di presunzioni prive dei requisiti di cui alla lettera d) del precedente comma: … < omissis > … d) quando le omissioni e le false o inesatte indicazioni accertate ai sensi del precedente comma ovvero le irregolarità formali delle scritture contabili risultanti dal verbale di ispezione sono così gravi, numerose e ripetute da rendere inattendibili nel loro complesso le scritture stesse per mancanza delle garanzie proprie di una contabilità sistematica. …».

Riteneva quindi assolutamente legittimo che l’Ufficio fosse partito da dati certi quale il consumo di anestetico e amalgama per le otturazioni al fine di risalire alle prestazioni eseguite e al volume di affari realizzato, restando irrilevante che parte dell’anestetico fosse scaduto o utilizzato dal contribuente in qualità di medico dell’ASL, in difetto di riscontri oggettivi.

Giudicava infine corretta la mancata deduzione degli esborsi, in quanto scritturati su registro di altro soggetto e appostati quindi irregolarmente, motivo per cui non potevano essere presi in considerazione ai sensi del D.P.R. 917/86, art. 75 comma 6 («Qualora nell’esercizio siano stati conseguiti gli interessi e i proventi di cui al comma 3 dell’articolo 96 che eccedono l’ammontare degli interessi passivi, fino a concorrenza di tale eccedenza non sono deducibili le spese e gli altri componenti negativi di cui al secondo periodo del precedente comma e, ai fini del rapporto previsto dal predetto articolo 96, non si tiene conto di un ammontare corrispondente a quello non ammesso in deduzione» comma in realtà solo oggi abrogato dal comma 33 dell’ art. 1 della L. 24 dicembre 2007 n° 244, ndr).

Ricorreva allora in Cassazione l’odontoiatra lamentando una omessa e contraddittoria motivazione per non aver rilevato i punti di incongruenza della decisione assunta dalla CTP (l’anestetico scaduto e l’attività medica svolta per conto dell’ASL, appunto), con conferma della percentuale di abbattimento da quei Giudici stabilita nel 35%.

La decisione 

La Corte di Cassazione riteneva in realtà che nessun vizio motivazionale sotto il profilo dell’insufficienza e della illogicità manifesta potesse essere rivelato dall’impianto decisionale dei Consiglieri della Corte d’Appello, là ove venivano apprezzate le perplessità manifestate dai primi Giudici (per il fatto – quindi – che parte del prodotto di consumo potesse essere stato utilizzato per diverse prestazioni o divenuto inutilizzabile) ai fini della conferma di quella percentuale equitativa di abbattimento che non era possibile diversamente determinare stante l’assenza di regolare contabilità del contribuente che, omettendo di istituire le scritture contabili e i registri obbligatori, non aveva consentito un controllo analitico dei costi. Corretta quindi appariva la conclusione cui era pervenuta la Commissione Regionale, convalidando la legittimità del metodo induttivo dell’Ufficio: questo era partito dai quantitativi di consumo di anestetico e amalgama per risalire al numero di prestazioni dentistiche svolte con abbattimento di 1/3 dei ricavi così ricostituiti proprio in relazione a quanto eccepito al riguardo dall’odontoiatra in sede di verifica fiscale e impugnazione giudiziaria, non potendo pervenire a diversa e/o maggiore riduzione in una situazione priva di riscontri oggettivi per le accertate manchevolezze.

Il ricorso avanzato veniva quindi giudicato alla stessa stregua di una semplice doglianza, una mera critica di risultato che tendeva a sovrapporre una valutazione diversa da quella adottata nella sentenza che invece, congruamente motivata, era più che insindacabile in sede di legittimità.

Ai sensi dell’ art. 360 c.p.c. sub 5), infatti, vizio di motivazione sussisterebbe solo se nel ragionamento del Giudice di merito fosse riscontrabile un mancato, deficiente e contraddittorio esame di punti decisivi della controversia, caso non applicabile quindi alla concreta fattispecie.

La Corte di Cassazione rigettava quindi il ricorso condannando l’odontoiatra a rifondere altresì le spese di soccombenza.

Uno strano connubio

È in forza dell’art. 39 D.P.R. 600/1973 e della teoria della deduzione induttiva in esso contenuta che professionisti/artigiani/imprenditori hanno scoperto gli strani rapporti che il Fisco riesce e può intrecciare: unicuique suum, e se per gli avvocati, per esempio, gli accertamenti induttivi si basano sulle risme di carta acquistate, per gli odontoiatri non potranno non basarsi su amalgama e anestetici. 

Come già sempre la Cassazione aveva avuto modo di decidere: «In tema di accertamento delle imposte sui redditi, deve ritenersi legittima, a mente degli artt. 38 e 39 del D.P.R. n° 600 del 1973, la rettifica induttiva del reddito d’impresa, operata in presenza di contabilità formalmente regolare quando, sulla base di presunzioni dotate dei requisiti prescritti dall’art. 2729, comma primo, cod. civ., possa fondatamente ritenersi che l’entità del reddito dichiarato si ponga in evidente contrasto con il comune buon senso e con le regole basilari della ragionevolezza». (Cass. Civ. Sez. V^, n° 10649 del 3.8.2001). Sempre la Suprema Corte aveva inoltre, già nel 2002, autorizzato l’Amministrazione finanziaria a fondare il proprio accertamento sia sull’esistenza di gravi incongruenze tra i ricavi, i compensi e i corrispettivi dichiarati e quelli desumibili «dalle caratteristiche e dalle condizioni di esercizio dell’attività svolta», sia sugli studi di settore, nel quale ultimo caso l’Ufficio non era neppure tenuto a verificare tutti i dati richiesti per uno studio generale di settore, potendosi basare anche solo su alcuni elementi ritenuti sintomatici per la ricostruzione del reddito del contribuente.

Le scritture contabili

Ovviamente e come intuibile, il miglior modo per evitare una rettifica del reddito operata dall’Amministrazione finanziaria applicando la determinazione induttiva è quello di tenere scritture contabili il più possibile aggiornate e precise, che non possano dare adito a dubbi in capo al funzionario e che quindi attestino con veridicità l’acquisto e il consumo di amalgama piuttosto che di anestetico. Ed ove si fosse costretti a ulteriori acquisti di materiale, sempre documentarne la motivazione, per lasciare quindi sopita la fantasia dell’«indagatore». 

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Recessioni gengivali

1. Descrizione della tecnica chirurgica a) Primo premolare destro superiore, prima dell’intervento. b) Lembo disegnato: vengono eseguite due incisioni orizzontali bisellate, mesiale e distale della recessione, le due incisioni oblique bisellate derivano dalle due orizzontali e si estendono alla mucosa alveolare. c) Il lembo viene sollevato con una tecnica a spessore misto (parziale-totale-parziale). d) Le papille anatomiche vengono disepitelizzate. e) Il lembo viene riposto coronalmente e le incisioni verticali vengono suturate. f) La papilla chirurgica viene assicurata in modo ricoprente con sutura sospesa.

Questo aggiornamento passa in rassegna  le diverse possibilità di intervento in caso di recessioni gengivali.

 

Lembo con riposizionamento coronale: una proposta chirurgica modificata per la recessione isolata. Risultati a tre anni  

Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. Three-year results

de Sanctis M, Zucchelli G. J Clin Periodontol 2007;34:262-268.

La tecnica chirurgica per modificare il riposizionamento coronale risulta efficace nel trattamento delle recessioni gengivali isolate nella mascella.

Nei casi di recessione gengivale, secondo la letteratura scientifica, sono state proposte numerose modifiche per quanto riguarda il riposizionamento del lembo a livello coronale, con risultati prevedibilmente irregolari. Lo scopo del presente studio era quello di valutare l’efficacia, con il rispetto della copertura della radice, di una procedura modificata del lembo con riposizionamento coronale per il trattamento di recessioni isolate deficitarie a livello mascellare.

Sono state trattate con procedura modificata per il lembo, con riposizionamento coronale, 40 recessioni gengivali con minimo 1 mm di tessuto apicale cheratinizzato. Il principale cambiamento nella procedura chirurgica consisteva nella modifica dello spessore del lembo e nella dimensione delle papille chirurgiche durante il sollevamento del lembo stesso (figura 1).

Tutte le recessioni erano di I e II classe di Miller.  La rivalutazione clinica veniva eseguita a 1 e 3 anni dopo l’intervento chirurgico. I risultati conseguiti erano:all’esame dopo 1 anno, la media della copertura della radice era di 3,72 mm (98,6% della profondità della recessione pre-operatoria) mentre a 3 anni era di 3,64 mm (96,7%);il guadagno dell’attacco al sondaggio ammontava a 3,65 mm dopo 1 anno e a 3,70 mm dopo 3 anni;la media dell’incremento del tessuto cheratinizzato tra l’inizio e i 3 anni risultava ammontare a 1,78 mm.

Tutti i dati riguardanti il tessuto cheratinizzato (differenze tra inizio e 1 anno, inizio e 3 anni e tra 1 e 3 anni) sono risultati statisticamente significativi

Utilizzo di un innesto non cellulare compatibile con matrice dermale (Alloderm) nei trattamenti di ustioni di grande spessore 

Use of an acellular allograft dermal matrix (Alloderm) in the management of full-thickness burns  

Wainwright DJ. Burns 1995;21(4):243-248.

Questo articolo, pur non essendo prettamente di carattere clinico-odontoiatrico, descrive una nuova tecnica utile al trattamento delle recessioni gengivali.

Le cicatrizzazioni e le contrazioni sono il risultato di un processo che si innesca nelle fessurazioni provocate dalle ustioni di grande spessore.  In assenza del derma, i fibroblasti maturi secernono collagene nella struttura alterata della cicatrice. L’articolo fa riferimento all’utilizzo di una matrice dermica non cellulare processata con innesto di pelle umana compatibile (Alloderm).  La tecnica prevede come risultato un complesso di Alloderm e collagene normale, organizzato in modo tale da ricreare la struttura intatta di base.  Nei pazienti trattati con Alloderm si evidenzia un’elevata percentuale di “presa” e si mantiene una capacità di sopravvivenza con l’auto innesto della pelle, una volta applicati simultaneamente.  Le osservazioni cliniche della “presa” sono confermate con valutazioni istologiche e tramite microscopia elettronica delle biopsie, che dimostrano e confermano le infiltrazioni delle cellule ospiti e la neovascolarizzazione dell’Alloderm.

Non viene evidenziata alcuna risposta immune specifica, sia dal test istologico sia dal test di proliferazione linfocitaria.  Nel provvedere alla ricostruzione del derma, la matrice dermale innestata ha permesso l’utilizzo di un sottile strato, estesamente mescolato all’auto-innesto dalla pelle del donatore, senza indesiderabili cicatrizzazioni e contratture nelle ferite.

Se questa tecnica risultasse effettivamente valida, ciò favorirebbe una significativa riduzione dei donatori di pelle. 

Nuovo approccio chirurgico per la copertura della radice di recessioni gengivali localizzate con matrice dermale acellulare (ADMA): 12 mesi di studio clinico-comparativo 

New surgical approach for root coverage of localized gingival recession with acellular dermal matrix: a 12-month comparative clinical study  

Barros RRM, Novaes AB jr, Grisi MFM, Souza SLS, Taba M jr, Paliotto DB. J Esthet Rest Dent 2005;17:156-164.

Sulla base dei risultati di questo studio è possibile affermare che, per la copertura della radice nei casi di recessione gengivale, la nuova tecnica chirurgica che utilizza l’ADMA risulta apparentemente migliore se confrontata alla tecnica convenzionale.

Nei casi di recessioni gengivali, tra le diverse procedure di copertura delle radici, la tecnica dell’innesto del tessuto connettivo subepiteliale (SCTG) ha raggiunto notevoli livelli di successo ed è praticamente dovuta all’ulteriore apporto di sangue procurato dal lembo coprente, che garantisce la sopravvivenza dell’innesto nel sito. Primariamente, questa tecnica è stata sviluppata con l’innesto di tessuto connettivo, ma l’utilizzo dell’auto-innesto presentava numerosi svantaggi, relativi al secondo intervento chirurgico, e associato sia al discomfort per il paziente sia al rischio di complicazioni post-operative nonché alle limitazioni nel numero di denti che risulta possibile trattare in ciascun intervento chirurgico.

Pertanto, l’utilizzo di matrice dermale acellulare (ADMA) ha cominciato a riscuotere un sempre maggior interessamento da parte dei clinici, come adeguato sostituto del tessuto connettivo donatore.  Questo innesto naturale è ottenuto dalla pelle di un donatore con un processo che rimuove le componenti cellulari, ma preserva le matrici del rimanente collagene non danneggiato e l’elastina, che funziona da impalcatura per permettere la crescita interna nei tessuti ospiti.  L’ADMA presenta un unico processo di guarigione, differente da quello dell’auto-innesto dove l’incorporamento si basa su anastomosi tra i vasi sanguigni del corion gengivale e quelli preesistenti nell’innesto del tessuto connettivo; l’innesto compatibile, quale materiale non cellulare e non vascolare, dipende esclusivamente dalle cellule e dai vasi sanguigni della zona interessata per raggiungere la riorganizzazione.

Nonostante la differenza tra gli innesti, l’ADMA è stato successivamente utilizzato come innesto subepiteliale per il trattamento delle recessioni gengivali attraverso una tecnica che, all’inizio, si era sviluppata  per gli auto-innesti di tessuto connettivo (SCTG), raggiungendo una media di copertura della radice di 65,9% e 66,5%.  Considerando quali uniche caratteristiche dell’ADMA l’assenza di vasi sanguigni e cellule, questa tecnica chirurgica può essere migliorata, al fine di ottenere risultati clinici decisamente superiori. Nella tecnica convenzionale per SCTG, le incisioni realizzate si evidenziano sulla superficie prossimale del dente coinvolto, vicino all’innesto che verrà posizionato sotto l’epitelio. Trattandosi dell’innesto naturale, questa procedura potrebbe non essere adeguata, poiché limita l’apporto di sangue e la sorgente cellulare e permette il formarsi di un’invaginazione epiteliale, così da predisporre l’esposizione dell’innesto, come risulta dalla compromissione dello spessore della copertura della radice.  Questo studio mette a confronto i risultati clinici del nuovo approccio chirurgico con i risultati della procedura convenzionale per il trattamento delle recessioni gengivali localizzate, entrambi trattati con l’utilizzo dell’ADMA e seguiti per 1 anno.  Nel presente studio sono stati esaminati 14 pazienti (età media 33 anni) con 16 paia di recessioni gengivali e rivalutati a 1 anno seguendo le procedure di copertura delle radici.  Dopo il programma di controllo della placca, incluse le istruzioni di igiene orale e la pulizia coronale, i denti selezionati per ciascun paziente venivano a caso assegnati ai gruppi test e controllo.

Entrambi i gruppi venivano trattati con una matrice non cellulare dermica (Alloderm, LifeCell, The Woodlands, TX, USA) quale innesto subepiteliale.  Dopo il periodo programmato, per entrambe le tecniche chirurgiche si sono verificati cambiamenti significativi, inclusa la riduzione della recessione gengivale da 3,4 mm pre-chirurgica a 1,2 mm dopo 1 anno per la tecnica convenzionale e da 3,9 mm pre-chirurgica a 0,7 mm dopo 1 anno per la nuova tecnica.  La percentuale della copertura della radice era rispettivamente del 62,3% e dell’82,5% per la convenzionale e nuova tecnica.  Per quanto riguarda la recessione gengivale il confronto tra i gruppi dopo questo periodo ha rivelato una significatività statistica decisamente maggiore a favore della nuova tecnica.

Studio prospettico due anni dopo il posizionamento coronale del lembo con e senza innesto di matrice dermale acellulare (ADMA) 

A two-year prospective study of coronally positioned flap with or without acellular dermal matrix graft 

de Queiroz Cortes A, Sallum AW, Casati MZ, Nociti FH jr, Sallum EA. J Clin Periodontol 2006;33:683-689.   

Nei difetti trattati con lembo posizionato coronalmente, l’ADMA riduce la recessione gengivale residua dopo l’osservazione effettuata a due anni. Non ultimo, quando si utilizza l’innesto è possibile realizzare un grande spessore gengivale. 

Confrontandolo con il sistema CPF (lembo posizionato coronalmente) il procedimento ADMA (matrice compatibile acellulare) non ha presentato significative differenze o migliori risultati in termini di riduzione della recessione valutati dopo 6 mesi. Anche una recente meta-analisi non ha dimostrato significative differenze tra ADMA e SCTG e ADMA rispetto a CPF per la copertura della recessione.

In più, sono ancora limitate le informazioni riguardo alla stabilità nel tempo nel caso di copertura della radice trattata con ADMA.

Pertanto, lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare il trattamento di recessioni gengivali di I classe di Miller con CPF, con o senza ADMA, dopo un periodo di 24 mesi. A tal fine, sono stati reclutati 13 pazienti che presentavano recessioni gengivali bilaterali. I difetti venivano assegnati a caso ai due diversi trattamenti: lembi posizionati coronalmente più ADMA, gli altri senza ADMA. Le misure cliniche venivano registrate prima dell’intervento chirurgico e dopo 6, 12 e 24 mesi. Si è giunti alle seguenti conclusioni: all’inizio, i valori medi delle altezze delle recessioni dei difetti erano, rispettivamente con e senza innesto, di 3,46 mm e 3,58 mm. Non si evidenziava una significativa differenza in questi parametri tra i gruppi all’osservazione  dopo 6 e 12 mesi. Comunque, dopo 24 mesi, il gruppo trattato solo con il lembo posizionato coronalmente ha evidenziato una maggiore altezza di recessione gengivale se confrontato al gruppo trattato con ADMA con valori, rispettivamente, di 1,62 mm e 1,15 mm.

È stato osservato un significativo incremento dello spessore del tessuto cheratinizzato nel gruppo trattato con ADMA rispetto all’altro gruppo (figura 1).

1. Zona trattata con ADMA.
a) osservazione clinica iniziale della recessione gengivale;
b) ADMA suturata in loco;
c) Sutura del lembo posizionato coronalmente coprente l’innesto;
d) Osservazione dopo 6 mesi dall’intervento chirurgico;
e) Osservazione dopo 1 anno;
f) Osservazione finale a 2 anni dall’intervento.

 


Procedura con lembi posizionati coronalmente con o senza membrana biodegradabile nel trattamento della recessione gengivale umana. Studio a 6 anni.  

Coronally positioned flap procedures with or without a biodegradable membrane in the treatment of human gingival recession. A 6-year follow-up study 

Leknes KN, Amarante ES, Price DE, Boe OE, Skavland RJ, Lie T. J Clin Periodontol 2005;32: 518-529.  

La procedura con il lembo posizionato coronalmente offre un semplice e realizzabile trattamento alternativo quale sistema di copertura della radice nelle recessioni di I e II classe. Il posizionamento di una membrana biodegradabile al di sotto del lembo non pare migliorare i risultati nel breve come nel lungo periodo.  

I dati relativi a brevi periodi di studio indicano che il trattamento delle recessioni gengivali con le procedure di lembi posizionati coronalmente con e senza le membrane biodegradabili danno risultati compatibili.

Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare i due trattamenti dopo un periodo di 12 mesi e 6 anni.  Allo scopo, sono stati reclutati 20 pazienti con difetti di recessione bilaterale gengivale di I e  II classe di Miller: un gruppo è stato trattato solo con lembo posizionato coronalmente (20 siti), l’altro con membrana biodegradabile (Guidor, Huddinge, Sweden) (20 siti).  Le misure cliniche sono state effettuate all’inizio e, successivamente, a 6 e 12 mesi e, infine, a 6 anni; comprendendo l’estensione apicale della recessione gengivale, l’ampiezza del difetto alla giunzione dello smalto-cemento (CEJ), l’ampiezza del tessuto cheratinizzato, così come il livello d’attacco
e la profondità di sondaggio.  Undici pazienti erano disponibili per la valutazione a 6 anni. 

I risultati hanno permesso di evidenziare che:
- a 12 mesi (20 siti) entrambi i trattamenti consentivano di ottenere risultati con significativi vantaggi di copertura della radice, una stabile profondità di sondaggio e un incremento del livello d’attacco;
- la valutazione a 6 anni (11 siti) ha mostrato un significativo incremento della copertura della radice solo per il gruppo trattato senza membrana;
- rispetto all’inizio del trattamento, i risultati a 6 anni hanno evidenziato che 7 membrane hanno incrementato la copertura della radice, tre non hanno cambiato nulla e una ha perso la copertura;
- per gli 11 siti senza membrana, otto hanno incrementato la copertura della radice, mentre tre siti non hanno subito modificazioni;
- 5 siti con membrane e 10 senza hanno esibito una completa copertura a sei mesi, mentre si riducevano, rispettivamente, a due e uno alla valutazione a 6 anni. 

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Un manager dell’odontoiatria

Se non avesse intrapreso la strada della medicina e poi quella della specializzazione in Odontostomatologia e Protesi Dentaria, che lo ha condotto con successo sin qui, Enrico Gherlone avrebbe scelto la carriera militare. La ragione? “Perché ho rispetto per la gerarchia”, dice, “ho fiducia nei collaboratori e nei superiori e credo nelle istituzioni”. Anche le istituzioni hanno creduto in lui. Dal 1998, infatti, è primario del Servizio di Odontoiatria dell’Istituto Scientifico Universitario San Raffele di Milano. Vi era giunto nel 1993, come aiuto ospedaliero. Da allora Enrico Gherlone non ha più lasciato Milano, né il San Raffaele dove attualmente coordina i 70 professionisti che ogni anno eseguono mediamente mille impianti e 25 mila prestazioni. Sono numeri importanti che fanno di questo luogo un osservatorio privilegiato per la clinica e una realtà complessa per le questioni gestionali e organizzative.
Enrico Gherlone è anche Presidente in carica della Società Italiana di Odontoiatria Protesica ed Implantare, direttore scientifico del Centro Odontoiatrico di eccellenza per pazienti diversamente abili al San Raffaele e direttore scientifico del progetto Overland for smile, per l’assistenza odontoiatrica a pazienti di orfanotrofi in Paesi sottosviluppati. Inoltre, è direttore scientifico delle riviste “Protech” ed “European Journal of Implant Prosthodontics”. Ha pubblicato oltre 150 contributi sul tema delle protesi parodontali e tre volumi monografici sulle protesi. È relatore a numerosi congressi nazionali e internazionali.

Professor Gherlone, qual è stato il suo maestro? 

“Sono allievo dal punto di vista clinico protesico del professor Mario Martignoni. È stato un punto di riferimento importante per me. Un’altra figura significativa, ancora oggi e non solo dal punto di vista professionale, è il professor Giovanni Dolci. Le esperienze nei Paesi stranieri poi, in ambito protesico, non mi hanno dato molto di più. D’altronde, l’Italia nella clinica, ha avuto grandi maestri. Un nome per tutti: il mio maestro di impronte Ivano Casartelli. Poi, Giulio Preti, un’altra importante personalità scientifica e accademica del mio settore.
Gli odontoiatri italiani possiedono grandi competenze dal punto di vista clinico: non abbiamo molto da imparare dagli altri”.

In quale altro settore, invece, avremmo ancora bisogno di apprendere da chi è più avanti di noi? 

“Sulla metodologia di ricerca l’estero ci ha insegnato e ci insegna molto ancora oggi. Anche se, quando ho iniziato a lavorare con la scuola di Boston, ero già al San Raffaele e onestamente eravamo noi a fornire i dati clinici su cui sviluppare alcune ricerche. Ma la realtà in cui opero, ormai da 15 anni, è un luogo privilegiato dove vi è una sinergia nelle ricerche, in ogni direzione.
È una delle migliori realtà universitarie al mondo”.

Rispetto alle altre università italiane, qual è la sua peculiarità in ambito odontoiatrico? 

“Il San Raffaele è una struttura di eccellenza. Ma l’influenza internazionale, soprattutto americana, non riguarda tanto l’operatività clinica, come ho detto, quanto il modello gestionale. Rispetto ad altre strutture accademiche nazionali, vi è una grande attenzione agli aspetti manageriali, come se ci si trovasse in una multinazionale. Da noi, Primari e Direttori si confrontano quotidianamente con bilanci e business plan. È un modello gestionale di tipo americano, eccetto che per la modalità di reclutamento dei docenti che avviene sempre mediante  concorsi nazionali”.

Quali vantaggi comporta questo modello gestionale?

“Le persone sono giudicate solo dai risultati. I progetti proposti in modo razionale ricevono l’approvazione dai vertici istituzionali. Ma poi, è importante mostrare i dati scientifici ed economici di quanto attuato. Questo modello gestionale permette di ottenere con facilità, assumendosene la responsabilità, le risorse necessarie a svolgere un lavoro o un progetto di ricerca”.

Qual è, invece, la difficoltà più rilevante di questo sistema?

“Innanzitutto, mantenere i risultati raggiunti e migliorarli. Poi, senza dubbio, motivare le persone. Per farlo abbiamo due strumenti a disposizione. Il primo è di tipo economico: è un fattore molto importante, ma non sufficiente. In realtà, i collaboratori sono gratificati anche dalla carriera e dal confronto professionale che possono avere ogni giorno con i propri colleghi”.

Cosa consiglierebbe al libero professionista che svolge, in un microcosmo, quello che lei pratica in una realtà molto più complessa?

“Non rimanere chiuso nell’ambito del proprio studio. Sono ancora pochi i professionisti che si aggiornano costantemente. Non è solo cambiato il sistema, è cambiato soprattutto il paziente, le sue aspettative. Sono in aumento i contenziosi medico-legali perché i pazienti, giustamente, sono molto più esigenti. Non c’è più posto per la mediocrità e laddove non si è in grado di arrivare personalmente, neppure con un’implementazione delle competenze, è molto meglio affidarsi alla consulenza di altri professionisti”.

Lo studio monoprofessionale, tipicamente italiano, avrà un futuro?

“Dipenderà dalle capacità politiche di chi gestisce in questo momento la professione odontoiatrica. Il trend attuale è quello del terzo pagante. Di fronte a questo nuovo modello sanitario, le strutture più organizzate ed articolate avranno la meglio su quelle di piccole dimensioni. Le assicurazioni, infatti, rispetto agli studi monoprofessionali, prediligono gli studi associati e le istituzioni dalle quali sono convinte di trarre maggiori garanzie in termini di qualità e di poter beneficiare di tariffe più vantaggiose. Il paziente si sente più tutelato in questi luoghi, anche se come sempre la verità sta nel mezzo”.

Ma non era vero il contrario?

“In questi ultimi anni al San Raffaele abbiamo avuto un grosso incremento di pazienti. Il cittadino si sta rivolgendo sempre più alle istituzioni perchè sente di poter contare su maggiori garanzie. Se qualcosa non dovesse andare per il verso giusto, pensa il paziente, c’è sempre il primario, il direttore sanitario e un’organizzazione piramidale che può intervenire e porre rimedio. Ricordo però, per correttezza, che vi sono moltissimi liberi professionisti con competenze e organizzazione in grado di competere con realtà più grandi. È compito della politica, dunque, attraverso i media, informare correttamente i cittadini, senza demonizzare la figura dell’odontoiatra con banali luoghi comuni, oramai obsoleti”.

Se davvero la strada fosse la creazione di centri odontoiatrici, perché mai i liberi professionisti fanno così fatica ad associarsi tra loro? Hanno paura della parola azienda e temono di perdere l’etica professionale…

“È sempre stata l’argomentazione usata da coloro che vogliono tutelare la libera professione. L’etica professionale è dentro ognuno di noi, credo che in un’associazione tra persone di un certo calibro, non ci sia il rischio di subire il ricatto del terzo pagante o del mercato. Naturalmente i professionisti devono possedere grandi competenze. In realtà, a mio avviso, è un’altra la ragione che impedisce di compiere questa evoluzione: stabilire un accordo tra 5-6 persone, con varie competenze, al di fuori di una struttura istituzionale di tipo piramidale, è molto difficile, anche dal punto di vista della gestione organizzativa. È questa, dal mio punto di vista, la vera difficoltà che impedisce lo sviluppo di questo modello organizzativo”.

In alternativa, cosa fare per aiutare il libero professionista?

“Innazitutto, tutelare la sua immagine con una campagna che cancelli dalla mente dei cittadini l’idea che il dentista sia un professionista superpagato e non sempre onesto. Il paziente dovrebbe perdere la diffidenza nei confronti dell’odontoiatra. Poi, lottare contro coloro che per motivi poco nobili aizzano a intraprendere contenziosi medico-legali invece di cercare vie alternative, fermo restando la tutela della salute del paziente. È un gioco molto pericoloso che ha conseguenze negative per tutta la categoria. Dovremmo lavorare, al contrario, per infondere fiducia al paziente. Secondo me ne trarremmo vantaggi tutti a 360°”.

Anche perché i cittadini non amano recarsi dal dentista: non c’è ancora la cultura della prevenzione. Come è nata, invece, l’idea di creare un Centro di Igiene orale e Prevenzione al San Raffaele? 

“Avevamo la necessità di incrementare i controlli sulle prestazioni eseguite per verificarne gli esiti e intercettarne le eventuali complicanze. Era già attivo il Corso di Laurea in Igiene Dentale. Così, abbiamo pensato che sarebbe stato interessante e produttivo affidare agli igienisti dentali, oltre che i loro compiti istituzionali, anche  un controllo preliminare sui pazienti già dimessi con terapie specifiche, mediante follow-up personalizzati. Così è nato il Centro di Igiene orale e Prevenzione dell’Istituto San Raffele di Milano, l’unica realtà a livello nazionale dedicata solo ed esclusivamente all’igiene orale e alla prevenzione. È gestito interamente da igienisti e lavora in stretta collaborazione con il reparto di Odontoiatria. Naturalmente al suo interno è sempre presente un parodontologo che viene interpellato al bisogno”.

È un esempio anche per il libero professionista?

“Sì, anche per lo studio in cui opera il libero professionista, l’igienista è una figura molto importante: è capace di intercettare anche quei piccoli problemi che spesso sfuggono all’odontoiatra troppo intento a svolgere i suoi compiti a ritmi sostenuti. L’igienista insegna al paziente l’igiene orale e lo motiva a compiere i controlli periodici. Il suo è un contributo importante a tutela del paziente e dell’odontoiatra”.

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Un maestro dell’ergonomia

Daniele Beretta

Basta scambiare qualche parola con Daniele Beretta per accorgersi che l’ergonomia non è solo un concetto. È uno stile di vita, un modo nuovo, anzi antico, di concepire il lavoro. Non come un’attività alienante, estranea ai bisogni fisici, psichici e mentali dell’uomo, ma come ricerca continua di un equilibrio interiore i cui benefici si manifestano poi nell’essere umano e nell’ambiente circostante.

Il 30 e il 31 maggio 2008 a Rivoltella del Garda, in provincia di Brescia, si terrà il XXI Congresso Europeo di Ergonomia Dentale, organizzato da Daniele Beretta, 48 anni, medico chirurgo, odontoiatra e specialista in medicina dello sport, dal 2003 consigliere della Società Europea di Ergonomia Dentale. Sarà un’occasione per tracciare lo stato dell’arte di una disciplina che in Italia, purtroppo, soprattutto in ambito istituzionale, stenta a decollare, nonostante gli indubbi benefici che infonde a chi la conosce e la applica correttamente nel proprio ambiente di lavoro. Dopo oltre vent’anni di attività trascorsi nel suo piccolo studio di Torreglia, alle falde dei Colli Euganei, in un momento storico incerto anche per l’odontoiatria, Daniele Beretta gioca la carta del rinnovamento. Tra breve si trasferirà in uno studio più grande, con 8 sale operatorie nelle quali opereranno circa 12 colleghi specialisti. Sarà come ricominciare daccapo, ma questo non lo spaventa, anzi, lo entusiasma. «Mi piace sentirmi libero» afferma «e amo le sfide: fanno parte del mio modo di vivere la vita».  Questo è il suo carattere, senza dubbio, coltivato anche grazie all’atletica leggera, che Daniele Beretta ha praticato per molti anni divenendo poi specialista in Medicina dello Sport, e all’ergonomia, la sua filosofia di vita.

Dottor Beretta, coordinare 

12 professionisti non sarà una cosa semplice…

Sì, ma non mi spaventa: mi sono sempre occupato dell’organizzazione e della gestione delle risorse nel mio studio che, seppur di piccole dimensioni, ha sempre garantito una significativa redditività. La complessità di una struttura, d’altronde, non riguarda il lavoro alla poltrona che di per sé è quasi banale, se si considera che ciascun professionista sa bene cosa fare dal punto di vista clinico. Addestrare adeguatamente un’equipe di assistenti, al fine di realizzare le cure secondo necessità, non è un’impresa particolarmente impegnativa. I problemi riguardano invece il coordinamento delle risorse e la qualità del servizio che si intende erogare al paziente: un cliente oggi molto più maturo di un tempo.

Il professionista di oggi dunque, deve svolgere più compiti insieme. Oltre a essere un bravo clinico, deve saper comunicare, organizzare il lavoro e soddisfare a pieno le aspettative dei propri pazienti…

Cercando, prima di ogni altra cosa, di prevenire i danni derivanti dal proprio lavoro. Non solo nei confronti dei pazienti, naturalmente, ma prima ancora salvaguardando la propria salute e quella dei suoi collaboratori. Di ciò si occupa l’ergonomia: la scienza che studia il lavoro dell’uomo.

Qual è il concetto centrale dell’ergonomia?

Normalmente è l’uomo ad adattarsi al lavoro. L’ergonomia spiega come adattare il lavoro all’uomo. E lo fa concentrandosi sui tre aspetti fondamentali della persona: l’elemento fisico, quello mentale e quello psicologico. Per fisico si intende il corpo. Oltre il 90% dei dentisti, a cinque anni dall’inizio dell’attività, soffre già di occasionali mal di schiena dovuti a posture scorrette. Il secondo aspetto riguarda la mente, la capacità di concentrarsi sui compiti e l’elasticità e la flessibilità necessarie a fare le scelte migliori. Gestire correttamente il lavoro, in modo ordinato, sequenziale, logico, dove tutto è calcolato e standardizzato secondo procedure, permette di avere la mente libera, sgombra da pensieri che opprimono e distolgono dall’attenzione. L’ergonomia si preoccupa anche della salute psicologica nell’ambiente di lavoro. È importante curare i rapporti umani con i colleghi, con i collaboratori, con i dipendenti e con i pazienti. Creare una buona atmosfera in uno studio è compito dell’ergonomia. Un buon clima determina una propensione psicologica all’ottimismo che permette di affrontare con fiducia le difficoltà e gli ostacoli che si incontrano nel nostro lavoro.

Quanto di tutto ciò si può apprendere e quanto, invece, è una dote innata?

In effetti, c’è chi possiede per natura una certa sensibilità nei confronti del proprio corpo. Alcuni hanno una grande facilità a organizzare il lavoro, altri a comunicare e creare un ambiente sereno intorno a sé. È difficile, però, che una persona possegga insieme tutti e tre gli aspetti enunciati. Ma l’ergonomia la si può imparare attraverso una formazione adeguata. Chi sottovaluta i rischi legati al lavoro, alle malattie professionali o ai disagi mentali e psicologici che ne possono derivare, può subire danni molto gravi che si ripercuotono sulla vita professionale e su quella privata.

Quando è nata la sua passione per l’ergonomia?

Si è sviluppata insieme alla passione per lo sport che ho sempre praticato sin da ragazzo. Anche nello sport, come nell’ergonomia, è importante curare il fisico, la mente e la psiche. L’atletica leggera, il salto in lungo e altre discipline come il decathlon mi hanno introdotto nel mondo della biomeccanica, una scienza molto vicina all’ergonomia. Ho studiato i testi più importanti dei maggiori esponenti dell’ergonomia straniera e italiana tra cui Carlo Guastamacchia e Riccardo Rasia dal Polo. Poi, un po’ alla volta, ho incominciato a mettere in pratica i concetti appresi e il mio studio si è trasformato in un piccolo laboratorio. Ho raccolto una grande documentazione che ho intenzione di trasformare in articoli divulgativi e in una manualistica.

Quali saranno i temi del prossimo convegno europeo di ergonomia dentale?

Si cercherà di tracciarne lo stato dell’arte in Europa oggi. «Perché l’odontoiatra accetta i rischi e i dolori? È possibile la prevenzione?», è questo il titolo delle due giornate di studio. Il nostro presidente, Jerome Rotgans, parlerà dello sviluppo e della mission dell’ergonomia in Europa, poi affronteremo il tema del dolore fisico e di come prevenirlo. Una collega svedese spiegherà le problematiche ergonomiche riferite esclusivamente all’operatore donna: un tema davvero inedito. Successivamente si parlerà del carico fisico in relazione alla tipologia dell’equipaggiamento strumentale impiegato, della fatica mentale nel lavoro e di come prevenirla. Un altro argomento interessante sarà come misurare il sovraccarico nel lavoro odontoiatrico. Ci sarà una relazione sul management dello studio. Lorenzo Balsano e io parleremo insieme della prevenzione delle infezioni. Castellini affronterà il tema della qualità dell’acqua nei riuniti e Carlo Guastamacchia quello della comunicazione digitale nel rapporto con il paziente. Nella parte pratica, ci occuperemo degli ultimi sviluppi nel lavoro a quattro mani medico-assistente e infine dei meccanismi per ridurre ai minimi termini i fattori di rischio nei movimenti alla poltrona.

In Italia, l’ergonomia che ruolo occupa nella formazione di un odontoiatra?

Purtroppo nelle nostre università non si studia affatto. La formazione clinica considera raramente gli aspetti legati all’operatore. L’ergonomia è, dunque, una disciplina poco praticata dagli odontoiatri italiani. In alcuni Paesi europei, come l’Olanda, invece, gli studenti nel corso di studi hanno un tutor ergonomico che controlla la loro postura, insegna loro come posizionare il paziente per avere un campo operatorio corretto, quali movimenti compiere, dove e come disporre gli strumenti, i materiali e come coordinarsi con l’assistente.

Quali sono i suoi consigli per prevenire i danni derivanti da un lavoro non ergonomico?

Ai colleghi che seguono i miei corsi chiedo: «Lo scorso anno quante risorse avete investito per la formazione professionale e quante per il vostro corpo, per la vostra mente e la vostra psiche? Viene prima il vostro benessere o la pratica clinica?». Non si può essere bravi professionisti se non si è capaci di prendersi cura di sé. Non si può curare gli altri senza prima curare se stessi.

I vantaggi dell’ergonomia sono dunque molteplici e non riguardano solo l’odontoiatra…

Il primo a giovarsi di un lavoro organizzato in senso ergonomico è indubbiamente l’operatore: sta meglio fisicamente, è sempre molto concentrato e con un tono psicologico molto buono, propenso a risolvere i problemi delle persone. Anche l’equipe vive un lavoro fluido, rilassato, molto efficiente e gratificante. Infine, anche il paziente è irradiato da questo benessere. Forse non sa dare un nome a ciò che sperimenta, ma respira un’aria buona, un clima sereno e costruttivo: ha la sensazione di essere al centro dell’attenzione e che tutti siano lì, pronti a risolvere i suoi problemi.

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Le pavimentazioni dello studio

Uno dei temi principali nella progettazione di uno studio odontoiatrico è quello riguardante i materiali da utilizzare per l’allestimento dei locali. Le caratteristiche  di ambiente medico ad alto traffico impongono al progettista una serie di scelte  ben definite, e il compito più difficile è quello di coniugare necessità tecniche e normative con le esigenze funzionali e, perché no, estetiche del medico.

Pavimento galleggiante

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I materiali con cui realizzare una ristrutturazione possono essere divisi in due sottogruppi: le strutture e le finiture. Al primo insieme appartengono tutti i sistemi costruttivi che interessano la costruzione dell’ossatura fisica dell’ambiente medico, quali per esempio murature, pavimentazioni (in senso strutturale), controsoffittature ecc. Al secondo gruppo fanno invece riferimento tutte quelle finiture che costituiscono la «pelle» superficiale degli ambienti: pavimenti, vernici e rivestimenti, soffitti di arredo, porte ecc. Nell’articolo proviamo a esaminare le differenze tra le varie proposte che il mercato offre ai progettisti in campo strutturale, analizzandone qualità, pregi e difetti dal punto di vista dell’utilizzabilità in un ambiente medico.

Murature e cartongessi

Quando si affronta un progetto, uno dei primi problemi che si pongono riguarda la scelta dei divisori e delle pavimentazioni. Le pareti dello studio possono essere realizzate con diverse tecniche. La più tradizionale è il classico muro in mattoni, intonacato e rasato a gesso. Tale sistema costruttivo ha il grande vantaggio di essere estremamente robusto, facile da realizzare da maestranze non particolarmente specializzate, estremamente versatile nella possibilità di realizzare misure o forme a piacere. Il muro in mattoni, inoltre, ha la caratteristica di possedere una discreta protezione alle radiazioni: comunemente i periti Rx considerano un muro in forati da 8 cm sufficiente alla schermatura degli apparecchi endorali, mentre per un ortopantomografo di solito pretendono uno spessore di almeno 15 cm. Inoltre, una parete in mattoni permetterà in qualsiasi momento l’affissione di mensole o pensili, mediante appositi tasselli.

Il muro in forato, infine, possiede una discreta capacità di insonorizzazione acustica tra gli ambienti. Un accorgimento che vorrei suggerire è quello di pretendere dall’impresa il tradizionale intonaco seguito da rasatura a gesso: oggi esistono dei sistemi costruttivi, nati per velocizzare e quindi rendere più economica la costruzione degli edifici, che consistono nello stendere un’unica miscela (chiamata «pronto») e lisciarla direttamente, eliminando un passaggio di lavorazione. Questa tecnica, valida per la velocità di esecuzione e per il costo leggermente inferiore, presenta però, a mio giudizio ed esperienza, un maggiore rischio di fessurazioni, o microcrepe, che potrebbero sorgere a distanza di qualche mese. Solitamente è buona norma aspettarsi una fisiologica apparizione di leggere cavillature sulle pareti in muratura (ma questo vale anche per i cartongessi) al primo ciclo caldo/freddo stagionale, in quanto i materiali hanno tempo per seguire il loro naturale assestamento dovuto alle dilatazioni termiche. Dopo il primo anno, quindi, è normale mettere in preventivo una stuccatura e un ritocco di verniciatura degli ambienti, di solito soprattutto in corrispondenza di porte o architravi.

Non mettete in croce, quindi, la vostra impresa alla prima crepa: la sua apparizione fa parte del normale evolversi dei materiali. La capacità e l’esperienza aiuteranno l’impresario a prendere gli accorgimenti necessari per minimizzare tale inconveniente, ma pretendere di eliminarlo al 100% mi sembra abbastanza utopistico. È possibile utilizzare anche il Gasbeton, un sistema costruttivo composto da mattoni di calcestruzzo cellulare espanso, estremamente leggeri e veloci da assemblare mediante l’uso di particolari collanti. Questo sistema presenta altri vantaggi, che consistono in un buon grado di isolamento termico e acustico e nella velocità di realizzazione delle tracce per l’impiantistica. Le caratteristiche negative, per poter soppesare vantaggi e svantaggi di questa tecnica, sono quelle di essere meno resistente all’applicazione di mensole o pensili, o radiografici, che necessiteranno di apposite predisposizioni. Inoltre, non tutte le imprese sono in grado di utilizzare questo sistema costruttivo. Per quanto riguarda la schermatura degli endorali bisogna valutare col vostro perito Rx se tale divisorio viene considerato sufficiente. Più diffuso è invece l’utilizzo del cartongesso, un sistema di divisori interni costituito da una armatura metallica placcata da due lastre, successivamente stuccate e rasate. La principale caratteristica di questo sistema è la pulizia della lavorazione, necessitante solo di trapano, seghetto, avvitatore e rasante. È un sistema ideale per intervenire in ambienti abitati, data la sua bassa invasività di sporco e rumore. I lati negativi sono però da valutare con attenzione: innanzitutto è necessario inserire un materassino insonorizzante, per garantire un minimo di privacy tra gli ambienti. Stessa necessità vale per le eventuali caratteristiche di isolamento termico degli ambienti.

In secondo luogo, qualora necessitassimo di una schermatura ai raggi X, dovremmo utilizzare le lastre accoppiate a una lamina di piombo, normalmente disponibili in commercio, ma la cosa va prevista in sede costruttiva. Infine, e questo è forse il lato più negativo di tale sistema, ogni applicazione alla parete, pensili, mensole, radiografici o mobili sospesi, va prevista in anticipo, per poter predisporre gli adeguati rinforzi alla struttura. Infatti, su una parete priva di rinforzi è possibile appendere solo quadri dal peso contenuto. Il cartongesso, però, si rivela vincente in caso di divisioni che possono essere soggette a modifiche o spostamenti futuri. Il loro smantellamento e il loro riposizionamento, come già detto, sono estremamente soft per quanto attiene all’impatto sugli ambienti abitati. Da ultimo possiamo citare le pareti mobili. Il mercato propone una vasta gamma di pareti in arredo, estremamente raffinate e attrezzate, coordinate con vetrate, porte, armadierie e arredi in genere, la cui caratteristica principale è la qualità estetica. Il loro montaggio è estremamente pulito e il risultato in termini di look è spesso molto curato.

Il rovescio della medaglia risiede però dapprima nel loro costo, sicuramente più elevato di quello di tutti i sistemi costruttivi sopra citati, e specialmente nella loro ridotta modularità. In realtà i cataloghi presentano una vasta gamma di misure e moduli, ma se andiamo a calare questa tecnica negli spazi necessari a un normale ambulatorio odontoiatrico, notiamo che il preciso e pignolo sfruttamento degli spazi cui siamo spesso obbligati viene estremamente limitato dai moduli in commercio. In una struttura di grandi dimensioni, una clinica o un ospedale, ovviamente non avremo questi problemi, ma nella grande maggioranza dei casi questo sistema costruttivo raramente si rivela vincente. Riassumendo, quindi, possiamo suggerire che, salvo particolari situazioni, il tradizionale muro in mattoni si rivela spesso la migliore scelta, per costo, robustezza e semplicità di realizzazione. Qualora ci trovassimo in un cantiere «pulito» il cartongesso ci risolverà moltissimi problemi, a patto però di curare estremamente la predisposizione dell’allestimento degli arredi e degli impianti sulle pareti.

I pavimenti

I pavimenti sono il secondo importante capitolo di scelta preliminare di una progettazione. E ci riferiamo non alla finitura superficiale, di cui ci occuperemo in seguito, ma alla struttura con cui sono realizzati. Il primo problema da esaminare quando si affronta una progettazione caratterizzata da un’impiantistica così complessa e articolata, quale quella di uno studio odontoiatrico, consiste nel valutare se la struttura dell’unità immobiliare consente il transito a pavimento di tutte le tubazioni necessarie. Come accennato in un precedente articolo, l’impiantistica idraulica a pavimento rappresenta spesso il grande limite progettuale, che può in casi estremi portare a scartare un immobile a favore di un altro. E da qui la necessità di un’analisi preliminare dell’alloggio di concerto col vostro architetto prima di procedere all’acquisto o all’affitto dei locali. Il sistema tradizionale costruttivo consente nel far transitare nel sottofondo del pavimento tutte le tubazioni, elettriche e idrauliche, convogliando queste ultime alla rete fognaria e alla sala motori. Particolare attenzione in questo caso va posta a livello costruttivo alle pendenze degli impianti, ma specialmente alla qualità dell’impasto del sottofondo e alla sua stesura. In caso di tubazioni idrauliche o elettriche affioranti nello spessore del sottofondo sarà bene procedere alla stesura di una rete elettrosaldata per poter creare un corpo legante che elimini il pericolo di cedimenti della pavimentazione in seguito.

E questo è tanto più delicato e importante in presenza di solai particolarmente elastici o nel caso si utilizzino successivamente pavimentazioni viniliche, più morbide e di conseguenza più sensibili a marcare a vista cedimenti o assestamenti del sottofondo.Il secondo accorgimento, in caso di stesura del sottofondo in mesi caldi, consiste nel raccomandare ai muratori di mantenere umido il sottofondo gettato per alcuni giorni, bagnandolo per poter far reagire chimicamente il cemento nei tempi corretti, consentendo una coesione dell’impasto e una sua maggior resistenza nel tempo. Diversamente, un’evaporazione dell’umidità del materiale troppo rapida non garantirà un efficace indurimento del sottofondo, portando a pericolosi assestamenti del pavimento in corrispondenza dei punti maggiormente sollecitati, quali i corridoi o la zona di movimento del seggiolino su ruote del medico o dell’assistente. Il sottofondo quindi necessita di un periodo di maturazione minimo che dipende dal materiale e dalle caratteristiche della finitura che andremo a posare.

Per dare un’idea, senza entrare troppo nel tecnico, un sottofondo di sabbia e cemento richiede un tempo di maturazione di una decina di giorni per procedere alla posa di una ceramica, mentre tale tempo sale a una settimana per ogni centimetro di spessore in caso di posa di parquet o pavimento vinilici. Ovviamente tali tempi possono subire variazioni a seconda del periodo dell’anno, in funzione della temperatura e dell’umidità dell’ambiente. Quando invece si necessita di un tempo di essiccazione rapido si possono usare materiali (più costosi) a elevata velocità di essiccazione, quali il Mapecem o il Topcem, per citare i più usati, che garantiscono la posa di parquet o vinilici in tempi variabili tra le 48 ore e la settimana. Ovviamente però è il posatore della finitura che dovrà analizzare il grado di asciugatura del sottofondo e accettare la sua buona qualità prima di procedere alla posa. Purtroppo non sono infrequenti le contestazioni tra muratore e posatore in caso di inconvenienti al pavimento: il classico «scaricabarile» è all’ordine del giorno. È quindi molto importante far controllare preventivamente al posatore lo stato del sottofondo e farglielo accettare (meglio se per iscritto) come idoneo alla posa.

Il sistema alternativo al classico sottofondo in muratura è il pavimento galleggiante. Si tratta di una struttura composta da piedini e traversi che supporta in modo sopraelevato delle mattonelle della misura di 60 x 60 cm sulle quali viene applicata la finitura (ceramica, vinilici, pietre, parquet ecc.). In questo modo qpossiamo garantire la completa accessibilità al sottofondo per ispezione, manutenzione o modifiche alla rete impiantistica. Tale soluzione si rivela vincente in alcuni casi: il più frequente è l’assenza di spessore del sottofondo e quindi l’impossibilità di creare pendenze tali da garantire il buon funzionamento degli impianti idraulici. Il secondo caso riguarda la presenza di pavimentazioni di pregio che, se siamo per esempio in affitto, non ci è consentito di danneggiare con le tracce per l’impiantistica.

Oppure abbiamo una necessità di versatilità impiantistica e di modifiche previste per cui la completa accessibilità della pavimentazione per integrazioni alla rete idraulica o elettrica rappresenta per noi una priorità. O, infine, siamo a un piano alto di un edificio, e il costo della rimozione del pavimento e del sottofondo, della calata dei materiali e della sua successiva ricostruzione, non sono economicamente convenienti rispetto al costo del galleggiante; oppure i tempi di tali operazioni non sono compatibili con quelli della pianificazione della ristrutturazione.  E il lato economico è uno dei aspetti negativi di tale possibilità tecnica.

Infatti la struttura del galleggiante ha un costo, e tale cifra va soppesata nel budget della ristrutturazione per valutare se risulta conveniente o meno. In secondo luogo saremo obbligati a creare un gradino in qualche zona dello studio, e non sempre è possibile evitare tale inconveniente in sede di progetto. Infine bisogna valutare se l’altezza interna dell’alloggio, e la quota delle porte e dei davanzali delle finestre, consentono tale rialzo della pavimentazione. Da ultimo è opportuno informarsi se la vostra A.S.L. di zona ammetta tale materiale nelle aree operative: non tutti i funzionari sono infatti disposti ad accettare tale presenza, adducendo potenziali rischi di igienizzabilità degli ambienti.

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Le polizze assicurative garantiscono sempre in modo adeguato?

L’entità del premio determina la validità del prodotto polizza? Conviene stipulare polizze singole o facenti parte di una convenzione? Può essere nuovamente assicurato colui che ha ricevuto la disdetta per sinistro? A queste e altre domande risponde il nostro esperto

 

Iniziamo con una regola aurea: solo una precisa conoscenza dei rischi in cui può incorrere nello svolgimento della sua attività, e delle tematiche assicurative a essi collegate, consente all’odontoiatra di valutare l’adeguatezza di una polizza a copertura dei rischi professionali. Passiamo subito a qualche esempio pratico.

Il titolare di studio che si avvale di collaboratori esterni per l’implantologia è necessario che abbia compreso anche tale garanzia nella propria polizza?

SÌ: se la parcella verrà emessa dallo studio. Infatti, pur non avendo materialmente eseguito la prestazione, ha comunque provveduto alla controprestazione – emissione della parcella – e quindi è responsabile nei confronti del paziente. La sua polizza risponderà solo se tale garanzia è stata specificamente indicata in polizza e sia stato pagato il relativo premio.

NO: se la parcella verrà direttamente emessa dal collaboratore al paziente.

N.B.  Qualora il titolare di studio si avvalga di collaboratori interni o esterni privi dei requisiti di legge, la garanzia assicurativa non sarà mai operativa a prescindere dal soggetto che ha provveduto a emettere la parcella.

L’entità del premio determina la validità del prodotto polizza?

Il costo di una polizza di R.C. professionale non dovrebbe essere mai troppo alto, ma nemmeno troppo basso. Il premio alto è solitamente applicato dalle compagnie non interessate a incentivare la vendita di tali polizze e quindi non specificamente strutturate per gestirne i sinistri. Quello troppo basso è allettante solo dal punto di vista economico, non potrà essere certamente rapportato a una polizza ricca di contenuti.

Qual è allora il premio giusto?

Dipende da vari fattori. In primis, da quali garanzie di base sono contenute nella polizza e quali si intendono aggiungere per ampliare la copertura, dal massimale e, soprattutto, se il contratto è oggetto o meno di una convenzione.

Conviene stipulare polizze singole o facenti parte di una convenzione?

Il fatto di assicurarsi attraverso polizze convenzionate dalle organizzazioni sindacali o di categoria, oltre a semplificare l’approccio che l’odontoiatra ha nei confronti della scelta del prodotto, tutela il professionista rendendolo parte forte all’interno di una convenzione definita, sia sotto l’aspetto contrattuale sia tariffario, con una compagnia che, avendo sottoscritto la convenzione, evidentemente ben accetta tale rischio, ed è quindi strutturata sia a livello gestionale sia di trattazione sinistri. Le garanzie ottenute sono solitamente molto valide in quanto oggetto di trattativa tra l’ente che rappresenta un considerevole numero di probabili assicurati e la compagnia che, interessata alla massa premi, consente di prestare determinate garanzie a condizioni tariffarie di particolare favore. Tutto questo non sarebbe possibile se la trattazione fosse singolarmente svolta tra il soggetto interessato alla stipula e l’intermediario assicurativo rappresentante la compagnia.

Quali conseguenze per l’odontoiatra che, non ritenendo più competitiva la polizza R. C. Professionale propostagli dall’associazione e/o sindacato cui è iscritto, decidesse di assicurarsi con altra compagnia?

Nessuna. Il pagamento della quota associativa gli garantisce la prestazione dei servizi a prescindere dall’assicurazione professionale, la cui attivazione e/o rinnovo comportano comunque una specifica adesione e una corresponsione di denaro aggiuntiva.

Ma la privacy sarebbe tutelata in caso di stipula di polizze in convenzione?

In caso di sinistro, si solamente se l’assicurato potrà denunciare il fatto direttamente alla compagnia e/o a un proprio intermediario senza transitare attraverso le organizzazioni sindacali o di categoria, che non dovranno entrare nella gestione del sinistro stesso, se non per dirimere eventuali controversie nell’interesse della collettività. In caso di stipula e/o rinnovo del contratto, si se questo avviene direttamente con l’intermediario assicurativo preposto alla gestione della convenzione, senza che l’adesione debba obbligatoriamente essere subordinata al versamento/rinnovo della quota associativa e la validità della copertura debba essere vincolata al corretto pagamento della quota stessa.

Perché anche nelle polizze di convenzione continua a sussistere la disdettabilità per sinistro da parte delle compagnie?

Per salvaguardare gli interessi della collettività. Solitamente la compagnia che ha deciso di investire nella convenzione, difficilmente disdice la polizza alla prima denuncia di sinistro, ma essendo la tutela della collettività la base di tale convenzione, è ovvio che le mele marce verranno eliminate consentendo ai meritevoli, oppure a coloro che sono inciampati in un semplice incidente di percorso, di mantenere ferma la loro assicurazione.

Può essere nuovamente assicurato colui che ha ricevuto la disdetta per sinistro?

SI:  se le informazioni e/o documentazione del sinistro che verranno fornite alla nuova compagnia, interessata all’assunzione di polizze R. C. Professionali, dimostreranno la serietà professionale dell’assicurando. Ovviamente nella nuova polizza sarà prevista l’esclusione di ogni responsabilità derivante dal sinistro causa della disdetta del contratto precedente.

 

Attenzione!
Il titolare dello studio che si avvale di collaboratori esterni per l’implantologia deve comprendere tale garanzia nella sua polizza se la parcella viene emessa dallo studio. 

 

Può essere disdettata dall’assicurato una polizza sulla quale risulta ancora aperto un sinistro? La compagnia può rifiutare l’indennizzo se al momento della liquidazione constatasse che la polizza non è più in essere?

È un diritto dell’assicurato disdettare la polizza anche in presenza di una denuncia di sinistro. La compagnia non potrà mai esimersi dal liquidarlo, ovviamente se e in quanto dovuto, qualora all’atto del pagamento la polizza risultasse non più in vigore. Quello che conta è la regolarità amministrativa, l’avvenuto pagamento del premio, nel momento in cui è stata effettuata la denuncia di richiesta danni.

In presenza di polizze pluriennali (professionali e non) e in riferimento alle recenti normative come può comportarsi l’assicurato in merito ai tempi di disdetta delle polizze assicurative?

Il Decreto Bersani, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 2 aprile 2007, modifica l’Art. 1899 del codice civile ponendo fine all’annoso problema del vincolo pluriennale delle polizze assicurative. Ferma restando la libera scelta delle compagnie di continuare a emettere polizze pluriennali – con vantaggio per l’assicurato di avere la certezza che per l’intera durata non potranno essere modificate sia le condizioni contrattuali sia tariffarie – l’assicurato ha facoltà di recedere annualmente dal contratto senza oneri e con preavviso di 60 giorni (giorni che potrebbero essere anche ridotti a 30 o 15, se pattuito tra le parti, ma mai superiori a 60).

Attenzione: per i contratti stipulati antecedentemente al 1° aprile 2007, la facoltà di cui al primo periodo può essere esercitata solo a condizione che il contratto di assicurazione sia stato in vita per almeno tre anni. Vale a dire che potrà essere disdettato dal 4° anno di scadenza. 

Conclusioni

Questo è solo l’inizio di un percorso finalizzato a illustrare l’attualità assicurativa in dipendenza delle recenti normative e in previsione dell’imminente obbligatorietà della copertura rischi professionali. In futuro verranno affrontati anche temi tecnici inerenti alle garanzie più importanti di polizza quali: retroattività, postuma, tutela giudiziaria, r.c. studio, collaboratori ecc.

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Parodontopatia e patologie cardiovascolari

Questo aggiornamento indaga la correlazione  tra la patologia parodontale e quella coronaria

 

Analisi microbiologica di tasche parodontali e placche ateromatosiche in pazienti affetti da parodontopatia cronica 

Microbiological analysis of periodontal pockets and carotid atheromatous plaques in advanced chronic periodontitis patients 

Aimetti M, Romano F, Nessi F. J Periodontal 2007;78(9):1718-23.

Dallo studio emerge che in nessuna placca ateromasica dei pazienti sottoposti a endoarterectomia per stenosi carotidea è stato isolato DNA dei batteri parodontopatogeni. 

Negli ultimi anni la ricerca ha preso in esame l’eventuale associazione tra specifici batteri parodontopatogeni ed eventi cardiovascolari. In letteratura sono attualmente presenti solo tre studi che hanno esaminato la presenza dei batteri parodontopatogeni nelle tasche parodontali e nelle lesioni ateromasiche con risultati però contrastanti (Cairo 2004, Ishihara 2004, Padilla 2006). Tutti questi studi hanno isolato i batteri patogeni parodontali nei campioni di placca sottogengivale, mentre solo Ishihara et al. e Padilla et al. nelle placche ateromasiche.

Lo scopo del presente studio è quello di valutare la presenza concomitante di cinque batteri patogeni parodontali (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythensis) nelle tasche parodontali e negli ateromi carotidei isolati negli stessi individui. Sono stati selezionati 33 pazienti affetti da parodontite cronica che dovevano essere sottoposti a intervento di endoarterectomia per stenosi carotidea.

Per essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano avere almeno 12 elementi dentali, e presentare un valore di Periodontal Screening & Recording Index (PSR) almeno pari a 4 che attestava la presenza di profondità di sondaggio delle tasche parodontali > 5,5 mm. I campioni di placca sottogengivale e gli ateromi carotidei sono stati analizzati mediante tecniche di biologia molecolare che prevedevano l’utilizzo della reazione a catena della polimerasi seguita dall’ibridazione inversa degli amplificati con sonde specifiche per i batteri parodontopatogeni. I test della beta-globina umana è stato usato come controllo dell’efficienza della amplificazione del DNA estratto.

Dallo studio è emerso che tutti i campioni di placca sottogengivale contenevano almeno una tra le specie batteriche target. La prevalenza di Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, e Actinobacillus actinomycetemcomitans era rispettivamente pari a 69,7%, 63,6%, 54,5%, 45,4%, and 33,3% (tabella 1).

In nessuna placca ateromasica è stato isolato DNA di batteri parodontopatogeni.

Nel presente studio la presenza di batteri parodontali non è stata confermata nelle placche ateromasiche. 

Patologia parodontale come fattore di rischio per l’infarto miocardico acuto: uno studio caso-controllo 

Periodontal disease as a risk factor for acute myocardial infarction.
A case-control study in Goans highlighting a review of the literature 

Kaisare S, Rao J, Dubashi N. Br Dent J. 2007; August 11; 203(3): E5; Discussion 144-5. Review.

Questo studio evidenzia l’importanza del mantenimento di una buona condizione orale parodontale da parte dei pazienti, evidenziando come le patologie parodontali sono da ritenersi un fattore di rischio per l’infarto miocardico acuto, associabile all’ipertensione e al fumo. 

In questo studio sono stati inclusi 500 pazienti, un primo gruppo di 250 con AMI (infarto miocardico acuto) e un secondo gruppo di 250 con patologie coronariche, in un’età compresa tra 29 e 85 anni.

Nei pazienti con AMI, ricoverati al ICCU del dipartimento di medicina di Goa, la presenza di infarto miocardico acuto in corso è stato diagnosticato e certificato mediante elettrocardiogramma, e inalzamento dei valori enzimatici sierici quali la creatinfosfochinase, SGOT e CPK MB-isoenzima, nel secondo gruppo invece sono stati annoverati pazienti del reparto di medicina con diagnosi di patologie coronariche che non avevano riportato un evento coronarico acuto nelle ultime quattro settimane. Oltre al consenso, ai pazienti è stato chiesto di compilare un questionario per ottenere informazioni sull’età, sesso, abitazione, titolo di studio, occupazione, anamnesi odontoiatrica, se fumatori o affetti da diabete o ipertensione arteriosa. In tutti i pazienti è stato rilevato il quadro odontoiatrico, comprendente numero di denti presenti e mancanti, presenza di carie e otturazioni, lo stato di igiene orale e parodontale dei singoli elementi dentali, registrando, in particolar modo, la profondità delle tasche parodontali e i punti di sanguinamento. I risultati di questo studio rivelano che è possibile un’associazione tra la malattia parodontale e la comparsa di infarto miocardico acuto. Infatti, secondo l’analisi statistica condotta dagli autori la percentuale lipidica sierica, la quantità di carie e tasche parodontali e l’igiene orale sono significativamente associate alla comparsa dell’infarto miocardico acuto (p < 0,05).

Valutazione dell’incidenza dei batteri associati alla parodontite nelle placche ateromasiche coronariche 

Evaluation of the incidence of periodontitis-associated bacteria in the atherosclerotic plaque of coronary blood vessels 

Zaremba M, Go´rska R, Suwalski P, Kowalski J. J Periodontal 2007;78(2):322- 7.

La presenza di tasche parodontali e uno stato infiammatorio cronico del parodonto hanno un ruolo importante nel trasferire batteri nel circolo sanguigno. Un controllo della placca sopra e sottogengivale riduce l’insorgenza della patologia parodontale e coronarica. 

Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare l’incidenza di determinati batteri anaerobi presenti nelle zone sottogengivali e nelle placche aterosclerotiche in pazienti trattati chirurgicamente per obliterazioni a livello coronario. Il gruppo studio consiste in 20 pazienti, di età media di 57 anni, ricoverati per ostruzione coronaria al Dipartimento di Chirurgia cardiovascolare dell’Università di medicina di Varsavia e in procinto di sottoporsi a un intervento di by-pass.

In tutti i pazienti è stata raccolta l’anamnesi ed eseguito un esame clinico accurato registrando il numero dei denti presenti in ogni paziente, la quantità di placca presente e l’indice di sanguinamento, la profondità di sondaggio, il conteggio della percentuale di globuli bianchi e neutrofili. L’esame batteriologico è stato condotto mediante il test del DNA. È stata indagata la presenza di otto specie di batteri: Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Prevotella intermedia (Pi), Porphyromonas gingivalis (Pg), Eikenella corrodens (Ec), Campylobacter rectus (Cr), Tannerella forsythensis (Tf), Treponema denticola (Td), e Fusobacterium nucleatum (Fn).

I denti selezionati sono stati puliti dalla placca sopragengivale, è stato condotto un prelievo di placca sottogengivale mediante un cono di carta lasciato in sede 10 secondi, quindi inviato al laboratorio.

Analogamente, è stato effettuato il prelievo di placca dalle placche aterosclerotiche durante l’intervento chirurgico coronarico di by-pass. In 13 dei 20 pazienti i patogeni più frequentemente riscontrati nelle parodontiti severe croniche sono stati anche rilevati nei vasi coronarici. In 10 casi queste stesse specie batteriche erano presenti anche nelle placche aterosclerotiche. Inoltre, da questo studio emerge che la profondità delle tasche parodontali e l’indice di sanguinamento hanno un ruolo importante nel trasferire batteri nel circolo sanguigno. Per questo gli autori concludono che la riduzione della placca sopra e sottogengivale risulta essere un’importante profilassi alla patologia parodontale e coronarica.

 

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Una riconversione riuscita

Il desiderio di creare uno studio giovane ma senza prescindere dalla primaria vocazione ambulatoriale ha condotto il progetto d’interni al tema del vetro,  in particolare a esperimenti pittorici degli anni Sessanta d’arte cinetica e visuale
fig_2Un piccolo gruppo di giovani professionisti ha richiesto la conversione di un’unità immobiliare, quasi un unico vano all’interno di una struttura a vocazione artigianale-industriale, precedentemente occupata da una palestra, a studio odontoiatrico associato (figure 1 e 2).

Lo studio associato ABB ha trovato negli architetti Montini e Zoli, la capacità di far da ponte tra la volontà di creare ambienti piacevoli capaci di rinnovare l’immagine dell’andare dal dentista e la loro ideale realizzazione. Sala d’attesa, reception, quattro ambulatori tutti dotati di riunito, sale di ricevimento, bagno per il pubblico accessibile anche da portatori di handicap, vano sterilizzazione, sala ortopantomografo, laboratorio, ambiente relax, un bagno per il personale, spogliatoi, depositi: queste le richieste primarie. Il progetto ha richiesto, inoltre, la messa a norma di tutti gli impianti e la riqualificazione degli interni (ambienti e arredi) al fine di ottenere un ambulatorio odontoiatrico dove tre-quattro medici, oltre agli assistenti, potessero lavorare contemporaneamente.
Gli ambienti sono stati dotati di un elevato standard tecnologico e supportati da un’immagine estetica dal carattere rassicurante, ma tecnica e pulita; un sistema computerizzato in rete gestisce un microscopio elettronico e un ortopantomografo di ultima generazione, la filodiffusione, computer, la ripresa e la proiezione di ogni tipo di intervento sui pazienti in rete video, al fine di poter proiettare a scopo didattico-informativo le attività dei medici. Ogni studio è fornito, inoltre, di radiologico, il che ha comportato la schermatura ai raggi X di tutti gli ambienti di lavoro.

Progetto 

La distribuzione è caratterizzata da un doppio accesso e si sviluppa attorno a un corpo di servizi centrale; così facendo, medici e pazienti si incontrano principalmente nella zona degli ambulatori lasciando ai collaboratori l’attività di accoglienza e segreteria. Sono presenti anche due studi per la discussione e illustrazione con il paziente di trattamenti e interventi. La richiesta di una forte suddivisione dello spazio, per accogliere le funzioni necessarie, ha indotto ad alloggiare i vani accessori e il corridoio a “U” per il raggiungimento di tutti gli ambulatori  nella parte centrale dell’unità immobiliare, piuttosto larga ma profonda per un totale di 143 mq.

Il corridoio centrale è contenuto tra due muri: quello interno, più morbido, accompagna il paziente mentre quello esterno divide dai vari ambulatori perimetrali attraverso schermi e anfratti ortogonali. In figura 3 viene illustrata la pianta definitiva del progetto.

 

Colore/ispirazioni pittoriche

Il desiderio di creare uno studio giovane ma senza prescindere dalla primaria vocazione ambulatoriale ha condotto il progetto d’interni al tema del vetro, sia nelle sue finiture di superficie satinate, trasparenti e specchianti sia per le dominanti di colore azzurro e azzurro-verde che investono pavimento, pareti e soffitti.

Alcuni esperimenti pittorici degli anni Sessanta di arte cinetica e visuale, in particolare un opera astratta di Hugo Demarco, hanno ispirato la progettazione: Riflessione mutevole esplora le capacità estetiche del vetro, nella sua componente di colore e nella determinazione sistematica di altre nuance attraverso la sovrapposizione con traslucenti di altri colori.

La prescrizione normativa, che vuole tinte lavabili per gli ambienti ambulatoriali e traspiranti per i vani accessori nonché i corridoi, è diventata spunto sia per ammorbidire i passaggi tra gli ambulatori e il connettivo, facendo fuoriuscire la tinta tra i “tagli” da pavimento a soffitto, sia per cambiare non solo tipo e, inevitabilmente, lucentezza di tinta, ma anche colore: un incisione nell’intonaco segna ulteriormente questo passaggio.

Il colore si fa spessore, esperienza tridimensionale, pannellatura a tutta altezza; diventando esso stesso materia architettonica.

Per il pavimento si è optato per pochi millimetri di resina, di un unico colore azzurrato, applicata direttamente sulla pavimentazione preesistente. Questa soluzione ha permesso non solo di rispondere egregiamente ai requisiti di lavabilità e disinfezione richiesti, ma, al contempo, di risolvere il difficile rapporto tra gli innumerevoli ambienti creati a favore di una spazialità più dinamica e continua.

Vetro satinato e divisori a tinte omologhe; pannelli scorrevoli a filo esterno che determinano nel punto di sovrapposizione nuove coloriture e infissi a filo interno che generano punti d’ombra, inevitabili altri colori: leggere variazioni sul tema che rimbalzano da parete a soffitto, poi sul pavimento e di nuovo a soffitto. Il risultato è un’alternarsi di superfici e colori omogenei, chiaramente di rimando medicale, spezzato soltanto dalla presenza greve, ma domestica, di arredi su misura in legno, di dominante color caffelatte. Uno smalto opaco applicato a spessore sul muro della medesima tinta identifica le scritte, ironicamente macroscopiche, degli ambulatori.

Progetto illuminotecnico 

Il progetto illuminotecnico ha tenuto conto sia della luce naturale sia di quella artificiale.La natura dell’unità immobiliare permetteva luce e ventilazione naturale solamente sui lati minori affacciati a nord e sud. È stato fondamentale individuare quali attività necessitassero di luce naturale e quali potessero essere illuminate artificialmente. Di qui la scelta: a nord, l’intervento sul paziente sfruttando così la luce indiretta; a sud la reception e la sala d’attesa; al centro lo spazio distributivo e i vari servizi.

Per quanto concerne l’illuminazione artificiale si sono sviluppati due temi: la centralità degli spazi dove si permane anche per breve e la punteggiatura ritmica del corridoio. Fatta eccezione per gli ambulatori dove esistono solo lampade fluorescenti anabbaglianti, due sono le fonti luminose che vengono miscelate tra loro: fluorescente e alogena per una maggior vibrazione dei colori e qualità di luce.

Arredi su misura

Il banco reception, gli archivi, le panche d’attesa, i tavoli luminosi, le armadiature, la gipsoteca, i mobili per il bagno, pensati dallo studio di architettura e realizzati prevalentemente in legno naturale permettono di smorzare l’atmosfera
tecnico-ambulatoriale e assumere toni più informali. Nelle immagini delle figure 4-8 si può apprezzare il risultato raggiunto, merito anche della continua e proficua relazione con la committenza.

Si ringrazia Fabio Liverani per l’ottima qualità delle fotografie eseguite.

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L’obbligo di risultato dell’odontoiatra

Un inaspettato nuovo risalto è stato dato giorni fa  dalla stampa specializzata a una statuizione  della Corte d’Appello di Genova (Sezione Prima Civile), ancora e soprattutto oggi di grande attualità  seppur risalente nel tempo.

 

Vistosi ingiungere dal Tribunale di Genova il pagamento di prestazioni odontoiatriche ritenute assolutamente non soddisfacenti, il Sig. S.Z. proponeva opposizione
avverso l’emesso decreto ingiuntivo adducendo a fondamento delle proprie contestazioni in primo luogo la non corrispondenza tra le prestazioni indicate in parcella e quelle praticate, di poi la dannosità degli interventi eseguiti dal dentista, che gli avevano provocato lesioni permanenti a un ramo del nervo facciale destro, con conseguente affossamento della relativa guancia.

L’odontoiatra, costituitosi in giudizio, respingeva – come ovvio – ogni addebito insistendo per ottenere il saldo delle proprie spettanze.

La sentenza giungeva dopo un cammino procedurale particolarmente lento e artificioso, che vedeva la nomina da parte del Giudice adito di un primo consulente – poi ricusato, la nomina di un secondo professionista, il deposito di una perizia ritenuta però poco esaustiva e da implementare, il passaggio del procedimento alle Sezioni Stralcio a seguito della riforma del codice di procedura civile, la sua rimessione sul ruolo, la nomina di un nuovo consulente (il terzo), il deposito di un’ulteriore integrazione di perizia.

Innanzitutto il Tribunale evidenziava come le voci in parcella si riferissero a prestazioni realmente ed effettivamente eseguite, confermando quindi il decreto ingiuntivo opposto a favore dell’odontoiatra citato.

Quanto al risarcimento dei danni patiti o asseriti quali tali, il Tribunale circoscriveva il contendere – come d’altra parte specificamente indicato dal paziente in atto di citazione – alla sola lesione a un ramo del nervo facciale destro, che il Consulente Tecnico d’Ufficio ben chiaramente e senza tema di smentita attribuiva però a un incidente subito dall’attore durante una battuta di caccia cui, adolescente, aveva partecipato.

Tale lesione, sempre a detta del professionista incaricato della consulenza, verosimilmente era stata solo accentuata (e non procurata) dai ripetuti ascessi ed edemi che avevano colpito la zona per il rigetto dell’impianto subperiosteo poi rimosso. 

Il Tribunale quindi concludeva per l’esclusione di colpa grave in capo all’odontoiatra, richiamando la fattispecie di cui all’art. 2236 c.c. («Responsabilità del prestatore d’opera: Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o colpa grave») e tenuto conto della situazione già degradata dell’apparato dentario del paziente e soprattutto della relativa novità delle tecniche applicative
e della intrinseca rischiosità delle stesse, nonché della inesistenza di procedure e tecniche univoche e consolidate.

Respingeva quindi la domanda di risarcimento dei danni, compensando integralmente tra le parti le spese di lite.

Il Signor S.Z. proponeva quindi appello adducendo una falsa interpretazione della domanda data dal Giudice di prime cure che avrebbe compromesso l’intero contenuto decisorio della sentenza, là ove veniva limitata o enfatizzata la lesione al ramo del nervo facciale destro, quando invece la stessa avrebbe dovuto rivestire in realtà solo un carattere esemplificativo delle lesioni tutte apportate e per nulla esaustivo.
E da una così grave ed erronea percezione della causa petendi ne sarebbe poi derivata l’omessa considerazione delle risultanze univoche delle perizie depositate.

Chiedeva quindi nuovamente l’appellante la revoca del Decreto Ingiuntivo opposto e la condanna dell’odontoiatra – attesa la colpa grave dello stesso nella progettazione e realizzazione degli interventi eseguiti – al pagamento delle somme dovute a titolo di risarcimento di tutti i danni subiti.

Il dentista appellato chiedeva il rigetto delle domande attoree, cercando e concludendo anche per la rifusione delle spese procedurali di cui al primo grado del giudizio.

La decisione 

Di consiglio diametralmente opposto alla statuizione del Tribunale quello dei Consiglieri della Corte d’Appello adita che, accertata l’interpretazione limitativa data al giudizio dal giudice di prime cure, cercavano ogni utile appiglio per poter estendere la causa petendi a generiche e non specifiche lesioni facciali.

Solo la rilettura dei verbali e degli atti tutti del processo di primo grado permetteva loro di evidenziare come, pur limitata inizialmente la domanda alla lesione del ramo del nervo facciale, venisse questa più e più estesa e ampliata in corso di causa senza che fossero sollevate eccezioni e/o obiezioni di alcun genere dalla controparte con conseguente implicita accettazione delle stesse.

Spiegava la Corte come infatti la domanda, dapprima circoscritta alla lesione del nervo facciale di poi estesa a tutti gli esiti delle cure praticate dal dentista, non venisse in alcun modo obiettata e/o contestata dall’odontoiatra che anzi, con comportamento inequivoco, assumeva le proprie difese (sia di carattere tecnico che giuridico) commentando, criticando e valutando i lavori peritali depositati.

Non solo. Lo stesso quesito formulato per il secondo perito, la richiesta quindi di valutare non tanto la lesione al ramo del nervo facciale quanto le modalità di progettazione e realizzazione degli impianti oggetto di discussione, e dei postumi e delle altre conseguenze dannose individuabili, esplicitamente ampliava – e senza sollevare contestazioni di alcun genere – lo spettro di azione.

Le due consulenze venivano quindi rilette alla luce di tale interpretazione maggiormente comprensiva, con valutazione dell’operato del dentista e dei postumi eventualmente conseguenti a colpa professionale: il primo consulente rilevava come, dopo l’insuccesso degli impianti subperiostei, il dentista non avesse usato diligenza e perizia nel progettare ed eseguire la protesi e conseguentemente si fossero verificati frattura implantare, distacco dell’impianto dall’osso per riassorbimento dello stesso da sovraccarico, distacco o meglio decementazione protesica con rimozione dell’elemento dentale destro in estensione, concludendo che la colpa professionale «è riferibile alla protesi fissa dell’arcata superiore eseguita in due tronconi»; il secondo riscontrava nell’operato del dentista colpa professionale «nell’aver ritenuto idonei a sopportare il carico masticatorio degli elementi dentali che presentavano uno scarso supporto di osso alveolare».

Avuto riguardo alla specifica perizia e alla preparazione dello specialista, ne deduceva allora che gli errori di progettazione riscontrati non potevano che concretare ipotesi di colpa grave.

Sosteneva la Corte: «Ed invero, inquadrata l’obbligazione assunta dal dentista quale obbligazione di risultato (a differenza degli altri medici, al dentista non si chiede di prestare le cure sanitarie nel modo migliore, ma di conseguire un determinato risultato, nel caso, impianto protesico, come prospettato dal dentista stesso), rilevato che il risultato non è stato raggiunto, ne consegue l’applicabilità del principio di diritto come sopra esposto, enunciato dalla Suprema Corte in relazione all’attività professionale di ingegnere, o architetto o geometra, nel caso di irrealizzabilità dell’opera (vedi Cass. 22487/2007 e Cass. 5928/2002, ex plurimis), e anche a prescindere dalla natura della obbligazione se di mezzi o risultato.»

Quanto al profilo risarcitorio, veniva riconosciuto al paziente il danno biologico e il danno morale, sconfiggendo l’odontoiatra su tutti i fronti, anche quello delle spese legali.

La responsabilità dell’odontoiatra

Atteso che ormai l’obbligo dell’odontoiatra viene ritenuto pacificamente di risultato e non di mezzi, tale distinzione comporta ripercussioni tangibili soprattutto in sede di distribuzione dell’onere della prova in capo al paziente e al medico: al primo spetterà l’onere di provare, oltre la sussistenza del danno e del nesso di causalità materiale, che il risultato gli era stato garantito e la prestazione gli era stata descritta quale facile e di routine, al secondo l’onere di provare che l’impossibilità della prestazione (quindi il risultato garantito) è dipesa da causa a lui non imputabile, pena l’addebito di responsabilità in capo al sanitario.

Si ricorda da ultimo che il paziente ha tempo 10 anni per avanzare domanda di risarcimento dei danni patiti. Tale termine decorre dal momento in cui il paziente è venuto a conoscenza del danno e ha cognizione del fatto che questo possa essere riconducibile a responsabilità di terzi. Dal momento che ciò avviene solitamente a mezzo di un parere tecnico medico-legale, si ritiene che la data di redazione della perizia ben possa assurgere a termine decorrenziale.

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Tradizione e cambiamento al centro del Mediterraneo

A sinistra il prof. Domenico Cicciù, a destra il prof. Giacomo Oteri.

È il motto dell’Università di Messina, la filosofia del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria, ma è anche il tema conduttore del Dipartimento di Odontostomatologia dell’Ateneo siciliano. Così lo descrive Giacomo Oteri, impegnato da tempo nella ricerca odontoiatrica e nell’attività clinico- assistenziale.

Giacomo Oteri, nato a Messina nel 1963, è ricercatore universitario e dal 2006 Professore Aggregato di Malattie Odontostomatologiche presso il Dipartimento di Odontostomatologia dell’Università di Messina. Laureato in Odontoiatria e in Medicina e Chirurgia, è cultore di tematiche legate all’odontoiatria riabilitativa e all’implantologia. Sin dal 1992 frequenta il Dipartimento diretto dal suo maestro, Domenico Cicciù, Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche e docente di Protesi Dentaria.

Dottor Giacomo Oteri, qual è il suo ambito di ricerca nel Dipartimento di Odontostomatologia dell’Università di Messina?

Tra i nostri interessi di studio è preminente l’analisi dei biomateriali impiegati in protesi dentaria e in chirurgia implantologica: questo è l’indirizzo di ricerca impresso dal professor Domenico Cicciù. Gli studi sono realizzati in collaborazione con i Dipartimenti di Chimica Industriale e Scienze dei Materiali delle Università di Catania e di Messina. Grazie al loro contributo e all’ausilio di apparecchiature molto sofisticate, abbiamo potuto svolgere indagini che riguardano la valutazione della topografia, della struttura e della chimica di diversi materiali adoperati in odontoiatria. Sono state impiegate la microscopia elettronica a scansione, tecniche di spettroscopia EDX ed XPS. Da circa un anno abbiamo anche introdotto l’analisi ToF SIMS, una particolare spettrometria a tempo di volo che ci ha permesso di analizzare le superfici degli impianti dentali.

Qual è la caratteristica dei materiali introdotti negli ultimi anni in implantologia?

Gli impianti dentari introdotti recentemente in ambito clinico hanno l’obiettivo di simulare la topografia del tessuto osseo dell’organismo. Questa caratteristica rende il processo di osteointegrazione, cioè di connessione diretta, strutturale e funzionale tra impianti dentari e osso circostante, molto più rapido e predicibile. Le nuove superfici implantari si caratterizzano per l’elevato biomimetismo e per l’elevata decontaminazione, tali da renderle estremamente biocompatibili.

Come è strutturato il vostro Dipartimento?

Il Dipartimento di Odontostomatologia dell’Università di Messina occupa una sede prestigiosa del Policlinico Universitario «Gaetano Martino» di Messina: è situato all’interno del padiglione del Corso di Laurea in Odontoiatria, una struttura che si sviluppa su quattro piani, su una superficie di 3 mila metri quadrati. Oltre al direttore, il Professor Domenico Cicciù, operano il Professor Giancarlo Cordasco, Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Ordinario di Ortodonzia e il Professor Francesco Saverio De Ponte, Ordinario di Chirurgia Maxillo-facciale.

Sono attivi tre dottorati di ricerca: in Tecnologie Implanto-protesiche in Odontoiatria, in Scienze Ortognatodontiche e in Chirurgia Maxillo-facciale, le tre aree di maggior interesse del Dipartimento.

Come si caratterizza l’attività clinica della vostra struttura universitaria e ospedaliera?

L’attività clinico-assistenziale è strettamente correlata alla didattica universitaria e alla ricerca. Nella nostra realtà sono particolarmente sviluppate la traumatologia orale, la chirurgia oncologica e dei dismorfismi maxillo-facciali, l’ortodonzia e la chirurgia orale.

Di recente è stato dato un grande impulso alla diagnosi e alle misure di prevenzione e trattamento delle osteonecrosi dei mascellari indotte dall’assunzione di farmaci bifosfonati. Questo, grazie all’iniziativa del Professore De Ponte che ha istituito da quasi tre anni una task-force interdisciplinare che vede coinvolti insieme, chirurghi maxillo-facciali, odontoiatri, oncologi, ematologi, anatomopatologi, microbiologi e infettivologi per offrire ai pazienti che presentano questa patologia un giusto punto di riferimento. Questa equipe accoglie pazienti provenienti dalla Sicilia orientale e dalla Calabria: un bacino di utenza molto esteso.

Qual è la vostra offerta formativa? 

Possiamo accogliere 25 studenti all’anno per il Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria, più alcuni studenti extra-comunitari. Per l’altro corso di laurea, in Igiene dentale, abbiamo a disposizione 8 posti.  Gli studenti sono sempre più consapevoli, sin dai primi anni, che acquisire soltanto una laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria oggi non è sufficiente. È solo un punto di partenza. Sebbene si tratti di una laurea specialistica, per poter essere competitivi sul mercato odontoiatrico, è necessario continuare a studiare. È questa la ragione che ci spinge a sviluppare un’offerta formativa molto articolata.

Così, oltre ai due corsi di laurea, sono presenti una Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo-Facciale e due master annuali universitari di secondo livello, in Implantologia Orale e Riabilitazione Protesica e in Scienze Ortodontiche e Chirurgia Ortognatica. Nel riordino delle scuole di specializzazione, poi, auspichiamo l’attivazione di una specialità odontoiatrica.

Un’offerta molto ampia…

L’impegno quotidiano dei tre professori ordinari e di tutto lo staff dei docenti ha impresso una spinta allo sviluppo e all’innovazione del Dipartimento. Non dimentichiamoci che stiamo andando verso una fase che vede i vari Atenei italiani in concorrenza per quanto concerne l’offerta formativa e dunque la scelta della sede universitaria da parte degli studenti è condizionata dalla qualità della didattica, nonché delle strutture. È doveroso spendersi per offrire ai giovani, anche nel meridione d’Italia, opportunità di formazione under-graduate e post-graduate in linea con gli standard del Paese e della Comunità Europea.

Com’è il rapporto con le altre due sedi universitarie siciliane, Catania e Palermo?

È un rapporto di grande collaborazione. È molto sentita l’unione tra i docenti di area odontoiatrica dei tre Atenei. Tra l’altro, il Professor Cicciù ha iniziato la sua attività accademica proprio a Catania, per trasferirsi poi a Messina più di dieci anni fa. È naturale, pertanto, che si intrattengano stretti rapporti con i colleghi odontoiatri dell’Università di Catania. Più in generale, le tre Università siciliane si configurano come una realtà che opera in sintonia.

L’università di Messina, in particolare, riesce a essere attrattiva anche per gli studenti stranieri?

I nostri studenti sono in prevalenza siciliani e calabresi, anche se non mancano giovani provenienti da altre parti d’Italia e da Paesi extra-comunitari. Tra gli stranieri, per esempio, molti provengono dall’area mediterranea: abbiamo molti studenti sia israeliani che di altre regioni del medio-oriente; È la politica del nostro Ateneo quella di aver privilegiato da sempre i rapporti con gli studenti di altri Paesi di questa area geografica, affinché Messina possa avere un ruolo attivo nel Mediterraneo.

È una Sicilia che vuole essere ancora al centro del sapere…

Al centro del Mediterraneo, certamente. Il motto dell’Università di Messina recita: «Tradizione e cambiamento al centro del Mediterraneo». L’Ateneo gioca un ruolo cruciale nell’ambito socio-economico per tutta la Sicilia. L’idea è che l’Università, al di là del suo ruolo formativo, possa essere un punto di riferimento per molte altre attività e fornire una spinta all’economia della regione. Se non c’è una buona formazione, le attività economiche non possono avere una forza propulsiva altrettanto determinata. Questo è l’obiettivo che i vertici dell’Ateneo, a partire dal Rettore, si sono posti. La nostra Università si propone come una realtà calata nel contesto sociale ed economico.

Cosa si augura per il futuro del Dipartimento di Odontostomatologia e più in generale per quello dell’Università di Messina?

L’auspicio è di continuare a realizzare il progetto di innovazione introdotto dai docenti responsabili della governance dell’Ateneo e del Dipartimento. I nostri obiettivi sono rappresentati dallo sviluppo di un’offerta formativa sempre più attrattiva, dalla prosecuzione di programmi di ricerca con partner nazionali e internazionali e dall’erogazione di attività clinico-assistenziali tali da garantire ai nostri pazienti prestazioni odontoiatriche di alto livello.

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Utilizzo della clorexidina

Questo aggiornamento riguarda la biocompatibilità della clorexidina

 

Per una migliore comprensione degli abstract relativi all’utilizzo della clorexidina, risulta importante fornire alcune informazioni e spiegazioni circa il ruolo svolto dalle metalloproteinasi.  Le metalloproteinasi di matrice (MMPs) dette anche matrixine sono una famiglia di enzimi  proteolitici metallo-dipendenti coinvolti in numerosi processi fisiologici e patologici, responsabili della degradazione delle proteine costituenti la matrice extracellulare (ECM), dello sviluppo infiammatorio, della crescita, dell’invasività tumorale, dell’artrite reumatoide e delle placche aterosclerotiche.
Attualmente, sono state identificate 22 MMPs umane: esse presentano le seguenti omologie strutturali: un peptide segnale, un dominio propeptidico, un dominio catalitico (contenente l’atomo di Zn++ catalitico). Vengono secrete come proenzimi inattivi (zimogeni) e possono essere attivate tramite la scissione proteolitica del loro gruppo terminale NH2 provocata da una proteinasi serinica e/o batterica.
Nell’ambito orale, esse partecipano attivamente alla attività biochimica delle ghiandole salivari, degli elementi dentali e al ricambio del collagene, svolgendo il particolare ruolo, nei processi patologici, di distruzione del tessuto parodontale, della formazione del lichen planus orale, della displasia, del carcinoma squamoso cellulare, della degradazione dell’osso e della cartilagine e la formazione delle carie dentali. 

 

Valutazione in vivo degli effetti della clorexidina sugli strati ibridi della dentina

The effect of chlorhexidine on dentin hybrid layers in vivo

Brackett WW, Tay FR, Brackett MG, Dib A, Sword RJ, Pashley DH, Operative Dentistry 2007; 32-2:107-11.

Nei restauri di I classe con resine composite, la degradazione degli strati ibridi della dentina risulta minima oltre i sei mesi, ma viene ridotta con l’applicazione di clorexidina digluconato al 2%. 

Questo studio in vivo ha valutato, tramite indagine al TEM (microscopia elettronica a trasmissione), la degradazione degli strati ibridi della dentina in restauri occlusali in composito profondi. Sono stati scelti dei premolari, senza carie, destinati a estrazione per interventi ortodontici. 

Dopo preparazione e relativo restauro gli elementi dentali sono stati analizzati dopo due e sei mesi. 

L’adesivo utilizzato era a singola bottiglia etch-and-rinse (Single Bond Plus, 3M ESPE). 

I gruppi controllo venivano restaurati secondo le istruzioni della ditta produttrice, mentre i gruppi sperimentali subivano un’applicazione di clorexidina digluconato al 2% dopo mordenzatura. 

Dopo 2 mesi e in entrambi i gruppi non veniva osservata alcuna degradazione. 

Dopo sei mesi si evidenziava una leggera degradazione nel gruppo controllo, mentre nel gruppo sperimentale non veniva evidenziata alcuna variazione. 

Nella sperimentazione in vitro, tramite il test microtensile bond strength (microTBS), eseguito per valutare nel modo migliore la reale forza adesiva alla dentina, in entrambi i gruppi non veniva evidenziata alcuna significativa differenza. 

Effetto della clorexidina al 2% sull’adesione smalto-dentinale valutato tramite microtensile bond strength test (micro TBS) 

Effect of 2% chlorhexidine on microtensile bond strength of composite to dentin 

de Castro FL, J Adhesive Dent, 2003;5(2):129-38. 

Una soluzione al 2% di clorexidina digluconato, applicata prima o dopo la mordenzatura dentinale, non influenza il test micro TBS degli adesivi Prime & Bond NT, Single Bond e Clearfil SE Bond. 

Tra i tanti disinfettanti, la clorexidina (CHX) sembra essere quello più compatibile a livello endorale e dotato di un ampio spettro d’azione.  In più, mentre alcuni autori evidenziano l’esistenza di una relazione negativa tra l’applicazione di disinfettanti e adesione, altri, al contrario, non riportano di una sua interferenza nel processo adesivo.

Tutto ciò è forse dovuto ai limiti dei test effettuati per valutare l’interfaccia adesiva.

In questo studio si è quindi utilizzato il test microtensile bond strength (microTBS) per valutare nel modo migliore la reale forza adesiva alla dentina.

Sulle superfici piatte di dentina, ricavate da molari umani estratti, sono stati utilizzati due adesivi total-etch: Prime & Bond NT (con acetone) e Single Bond (con alcool) e un sistema Self-etch (Clearfil SE Bond).

Veniva quindi applicata una soluzione al 2% di clorexidina digluconato con i due adesivi total-etch prima e dopo la mordenzatura, mentre con il sistema self-etch prima del primer autocondizionante.

Dopo 30 secondi, la clorexidina veniva asciugata lasciando la superficie leggermente umida, se impiegata dopo la mordenzatura.

I denti, con il composito incollato, venivano quindi preparati, dopo termociclaggio, per il test micro TBS.  L’esperimento ha evidenziato che i valori di adesione non erano significatamene diversi indipendentemente dall’utilizzo di clorexidina e dal momento della sua applicazione. L’indagine effettuata tramite microscopia ottica poneva in risalto che nei campioni prima della mordenzatura lo smear layer (fango dentinale prodotto dall’acido) era parzialmente rimosso; inoltre, non vi erano delle caratteristiche morfologiche differenti tra le superfici mordenzate prima e dopo l’applicazione della clorexidina una volta risciacquata. In condizioni di non risciacquo della clorexidina si sono notati sulla dentina mordenzata dei detriti che occludevano parzialmente gli orifici tubulari.

Pare che questo non ostacoli l’adesione, perché la clorexidina favorisce la bagnabilità del substrato da parte del primer. 

La clorexidina, in vivo, blocca la degradazione subclinica dello strato ibrido dentinale 

Chlorhexidine arrest subclinical degradation of dentin hybrid layers in vivo

Hebling J, Pashley DH, Tjoderhane L, Tay FR, J Dent Res 2005;84(8):741-6.

La distruzione della matrice di collagene indotta dalle metalloproteinasi avviene rapidamente in vivo nella dentina resina infiltrata e può essere arrestata con l’uso della clorexidina quale inibitore delle MMPs. 

Nell’ultimo decennio, ha riscontrato notevole interesse, come dimostrato dai numerosi lavori effettuati sia in vivo sia in vitro, il fatto che i legami con la dentina creati tramite adesivi a base resinosa non siano così duraturi quanto era stato auspicato.

La degradazione di questi legami avviene tramite l’interazione dei componenti sia sopra sia sotto l’interfaccia adesiva.  Tale meccanismo viene provocato dall’instabilità della matrice del collagene della dentina demineralizzata con collasso della matrice collagene acido-demineralizzata provocato dalle locali metalloproteinasi di matrice (MMPs) una classe di endopeptidasi zinco e calcio dipendenti.

Tale fenomeno sarebbe alla base del meccanismo di degradazione.

Nel contesto del legame dentinale, veniva osservata anche una residua attività collagenolitica che può essere inibita completamente dall’uso di proteasi inibitori, l’incorporazione dei quali preserva l’integrità strutturale delle fibrille collagene: ne consegue che la mordenzatura acido fosforica riduce tale attività mentre l’uso della clorexidina, sia pure a basse concentrazioni, la inibisce significativamente.

Oltre al normale uso quale disinfettante, la clorexidina presenta, quindi, anche la funzione di potente inibitore delle MMPs. 

Si trattava pertanto di verificare in vivo, per avere significato clinico, se poteva essere dimostrata una proteolisi della rete collagena mista a resina.  L’indagine è stata condotta partendo da un gruppo di circa 100 ragazzi, di età compresa tra 8 e 12 anni. 

Dopo attenta selezione, solo un gruppo ristretto (controllo) venivano eseguiti restauri adesivi su una coppia di molari primari: mordenzatura per 15 secondi con gel acido fosforico, legatura con Single Bond (3M) e restauro incrementale con compositi a resina con microfill e aggiunta di ulteriore piccolo strato di composito resina ibrida Z250 (3M).

Per i pazienti del gruppo test (trattamento) si effettuava la medesima procedura, con la sola aggiunta di clorexidina digluconato 2% dopo la mordenzatura.

Dopo 6 mesi tutti i campioni soddisfacevano i criteri per ciò che riguarda l’integrità marginale; tutti i restauri risultavano intatti e senza alcun sintomo clinico.

Una volta estratti venivano processati e sottoposti all’esame TEM.

Questo studio ha dimostrato che l’ipotesi formulata risulta nulla: infatti, non è stata riscontrata alcuna differenza tra la degradazione di dentina legata con adesivo etch-and-rinse e la stessa con l’aggiunta di clorexidina applicata dopo mordenzatura.

Lo strato ibrido trattato con clorexidina si presenta con una normale integrità strutturale della rete collagene.

Contrariamente, nei denti controllo si evidenziava un’anormale struttura dello strato ibrido, con progressiva disintegrazione della rete fibrillare.

Produzione di attività collagenolitica e gelatinolitica nella dentina tramite l’utilizzo di adesivi self-etching

Activation of gelatinolytic/collagenolytic activity in dentin by self-etching adhesives

Nishitani Y, Yoshiyama M, Breschi L, Mannello F, Mazzoni A, Carvalho RM, Tjaderhame L, Tay FR, Pashley DH., Eur J Oral Sci 2006;114:160-6.

Gli adesivi self-etching possono attivare le metalloproteine presenti, incrementandone l’attività gelatinolitica quasi ai massimi livelli e contribuire alla degradazione dei legami della resina con la dentina. 

È risaputo che alcuni acidi di medio valore possono attivare le metalloproteinasi di matrice. Tutti gli adesivi dentinali self-etching sono acidi (con pH che varia da 1,5 a 2,7). L’obiettivo di questo studio era di confrontare l’abilità di numerosi adesivi all-in-one di attivare le azioni gelatinolitiche e collagenolitiche nella polvere di dentina mineralizzata. La suddetta polvere di dentina umana veniva mescolata con gli adesivi all-in-one, rispettivamente Clearfil Tri-S Bond, G-Bond, Adper Prompt L-Pop e un primer self-etching (Clearfil SE Bond primer) in svariati tempi: la reazione veniva quindi bloccata estraendo gli adesivi con acetone.

La polvere di dentina mineralizzata non trattata (controllo) presentava un’attività gelatinolitica identificata (per unità di fluorescenza) con valori di 3,24 unità i quali, dopo ulteriore tempo di stoccaggio, arrivavano a valori di 87,5 unità dopo 6-8 settimane.  Quando pari polvere di dentina veniva trattata con adesivo acido Tri-S Bond l’attività gelatinolitica incrementava i valori unità da 3,24 a 112,5 solo dopo 20 minuti rimanendo poi inalterata nel tempo. Monomeri con più basso valore di pH hanno prodotto un’attività inferiore. Confronto tra l’attività gelatinolitica della polvere di dentina mineralizzata e (in ordine):
- mordenzatura per 15 secondi con acido fosforico (PA);
- non trattamento (controllo);
- mordenzatura per 5 minuti per L-Pop (Adper Prompt), SE (Clearfil SE Bond), GB (G-Bond) e S3 (Clearfil Tri-S). 

RFU = unità relative di fluorescenza

La figura nel riquadro piccolo rappresenta il confronto tra attività gelatinolitica e il valore di pH degli adesivi. È significativo notare che, con la diretta correlazione tra attività gelatinolitica e valori di pH, il Clearfil Tri-S Bond incrementa notevolmente l’attività.

Gli adesivi auto-mordenzanti incrementano l’attività collagenolitica nella dentina radicolare

Self-etching adhesives increase collagenolytic activity in radicular dentin 

Tay FR, Pashley DH, Lousbine RJ, Weller RN, Monticelli F, Osorio R., J Endodontic 2006;32:862-8.

Il  fenomeno della degradazione non è visibile radiograficamente: ciò induce i clinici ad avere la falsa impressione che il legame creatosi con l’adesivo che riempie i canali radicolari e i cementi resinosi posti negli spazi rimanga funzionale per lungo tempo.

L’intervento endogeno delle metalloproteinasi di matrice (MMPs) rilasciate dalla corona dentinale e della conseguente loro attivazione è il risultato della degradazione dello strato ibrido provocata dagli adesivi dentinali.

Questo studio ha confermato l’ipotesi che la dentina intra-radicolare strumentata possieda una latente attività collagenolitica provocata mediamente dagli adesivi auto-mordenzanti. L’indagine è stata condotta su 50 canali dentinali puliti e trattati con irrigazione salina utilizzando delle frese Gates Glidden e risciacquati con sodio azide per prevenire ulteriori crescite batteriche. 

Aliquote di polvere asciutta di dentina venivano quindi trattate con due inibitori clinicamente rilevanti quali: clorexidina al 2% per 10 minuti ed EDTA al 17% per 1 minuto.

Mentre altra polvere dentinale veniva mescolata con Clearfil Liner Bond 2V o Clearfil Tri-S Bond per 1 minuto, seguiva poi un’estrazione degli adesivi con acetone. 

La polvere dentinale veniva comunque trattata con clorexidina per 10 minuti prima e dopo l’applicazione dell’adesivo.

L’attività collagenolitica dei 9 gruppi di indagine veniva evidenziata con la tecnica della fluorimetria a 96 pozzetti, registrando di volta in volta il variare della fluorescenza prima e dopo l’aggiunta del collagene tipo I fluorescina-marcato.

Le polveri miste con le resine epossidiche venivano esaminate al TEM (microscopia a trasmissione) per misurare i valori di demineralizzazione.

I risultati dello studio indicano che, come controllo, la dentina intra-radicolare trattata e mineralizzata possiede una pur bassa, ma significativa e rilevabile attività collagenolitica, la quale può essere inibita sia dalla clorexidina sia dall’EDTA.

Entrambi gli adesivi demineralizzavano parzialmente la polvere dentinale e attivavano la matrice metalloproteinasi con un incremento di attività collagenolitica valutabile intorno alle 14-15 volte superiore al normale; tuttavia, dopo 10 minuti dal trattamento di clorexidina si evidenziava solo una parziale inibizione della suddetta attività.  Poiché le MMPs sono idrolasi, esse richiedono acqua per idrolizzare i legami peptidici del collagene: in queste condizioni di rottura del sigillo coronale l’acqua può permeare rapidamente i livelli ibridi, permettendo alle MMPs attivate di esercitare la loro funzione idrolitica sopra le fibrille collagene. 

Questo può compromettere la durata del legame adesivo nel canale radicolare riempito e preposto.

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