Riassunto
Gli autori descrivono un caso clinico di grave malocclusione a seguito di trauma mandibolare trattato in altra sede. Il piano di trattamento ha previsto un’osteotomia del mascellare superiore Le Fort I, per ristabilire un’adeguata occlusione seguendo i principi tradizionali della chirurgia ortognatica. La riabilitazione implanto-protesica avanzata ha permesso il ripristino di un’occlusione adeguata con un recupero morfologico estetico e funzionale.
Summary
Sequelae of mandibular fracture: surgical and implanto-prosthethic rehabilitation
A clinical case of severe malocclusion due to mandibular trauma treated in another clinic is described. The treatment plan entailed a Le Fort I osteotomy of the maxilla to restore proper occlusion following the traditional principles of orthognathic surgery. Advanced implant-prosthetic rehabilitation allowed the restoration of a proper occlusion with morphological-aesthetic and functional recovery.
Le fratture della mandibola rappresentano una percentuale elevata di tutte le fratture del massiccio facciale.
Nella maggior parte dei casi sono causate da traumi accidentali o sportivi, incidenti stradali, percosse. Le fratture patologiche di mandibola rappresentano invece una categoria a sé e sono solitamente quelle associate a pazienti sottoposti a terapia radiante (osteoradionecrosi) o a terapie con bifosfonati (osteonecrosi da bifosfonati)2,3.
La diagnosi di frattura di mandibola può risultare relativamente facile rispetto alle altre fratture coinvolgenti il distretto cranio-facciale4,5.
In genere la rx ortopanoramica permette un’adeguata visualizzazione dei condili, dell’angolo e del ramo della mandibola, sebbene vada sottolineato che il sempre più frequente utilizzo della TC massiccio facciale con ricostruzione 3D offre una visione globale della frattura e delle strutture coinvolte6. Le fratture multiple di mandibola, soprattutto quelle di tipo comminuto, solitamente le ritroviamo nei traumi ad alta energia che porta la mandibola a fratturarsi in diverse parti7-11. Molto spesso alla dislocazione dei monconi ossei può associarsi un quadro di malocclusione. In letteratura sono riportati dal 17 al 19% di casi in cui si è osservato come dopo una procedura “open” di riduzione di fratture circa lo 0,5 fino al 3% dei casi avesse la necessità di un re-intervento di tipo ortognatico e ortodontico12,13.
Risulta quindi fondamentale durante la fase di riduzione e contenzione delle fratture assicurarsi del corretto ripristino del piano occlusale che si aveva prima dell’evento traumatico. È al contempo evidente la necessità di valutare anche lo stato della dentizione; Chydillo e Marschall14 raccomandano l’estrazione dei denti qualora essi risultino coinvolti all’interno della frattura o quando le radici siano anch’esse fratturate o, ancora, quando la funzionalità del dente sia stata compromessa dalla mancanza dell’elemento dentario opponente.
Altri autori invece ritengono che il mantenimento in sede di un elemento dentario fratturato per mezzo di un corretto splintaggio non comporti alcun aumento nelle possibili complicanze. Rimane comunque elemento fondamentale il ristabilire il più possibile un’adeguata occlusione con recupero dell’apparato stomatognatico.
Negli ultimi trent’anni abbiamo assistito al diffondersi delle nuove tecniche implantologiche con osteointegrazione come descritte da Ingvar Branemark15.
Piu recentemente, tecniche implanto-protesiche più moderne e con un migliore impatto estetico si sono affermate nel settore della riabilitazione odonto-protesica1,16.
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile di 52 anni, nel gennaio 2010 – in seguito a episodio sincopale – riportava trauma mandibolare.
Dalla TC del massiccio facciale si evidenziava frattura con dislocazione del condilo mandibolare sinistro, frattura del corpo mandibolare di destra, frattura della sinfisi mentoniera e fratture dentarie multiple di entrambe le arcate. Veniva sottoposta in altra sede a intervento di riduzione e contenzione delle fratture con placche, viti e blocco rigido intermascellare per 20 giorni.
La paziente giungeva alla nostra attenzione nel gennaio 2011.
All’esame obiettivo e gnatologico si notava: notevole asimmetria mandibolare destra rispetto alla sinistra; malocclusione con riduzione della dimensione verticale del ramo mandibolare di sinistra; nei movimenti di apertura e chiusura del cavo orale si evidenziava escursione della mandibola verso sinistra, verso l’alto e in avanti; ipoestesia nel territorio di innervazione del nervo alveolare inferiore di destra; dolore cronico a carico dell’ATM di sinistra esacerbato dai movimenti di apertura e chiusura della bocca e dai movimenti di lateralità e protrusione della mandibola; edentulia totale emimandibola destra e parziale nei rimanenti settori maxillo-mandibolari.
Presso la nostra U.O. la paziente, pianificato un protocollo di riabilitazione chirurgico-protesica, veniva sottoposta ai seguenti interventi chirurgici:
- rimozione delle placche di osteosintesi mandibolari esito del pregresso intervento chirurgico;
- dopo tre mesi circa dal primo intervento veniva sottoposta a osteotomia del mascellare superiore secondo Le Fort I al fine di ripristinare l’occlusione;
- in un tempo successivo sono stati rimossi i mezzi di sintesi del mascellare superiore.
La preparazione al secondo intervento veniva eseguita con il confezionamento di modelli in gesso che simulassero i corretti movimenti del mascellare superiore.
Durante l’intervento veniva applicata ferula fusa preformata e cerchiaggio della protesi inferiore con 5 fili metallici circumandibolari.
L’occlusione veniva ristabilita con utilizzo di un bite simil-protesico applicato durante la fase del blocco intermascellare, eseguito su viti IMF (Intermaxillary Fixation) di ancoraggio maxillo-mandibolari
Il decorso post-operatorio risultava regolare con ripristino dell’occlusione. Dopo due mesi dal secondo intervento venivano rimossi i fili di cerchiaggio della protesi inferiore e il blocco intermascellare elastico con relativi IMF.
Dopo sette mesi, nel febbraio 2011, venivano rimosse le placche di osteosintesi del mascellare superiore.
L’iter chirurgico riabilitativo si concludeva con il ripristino dell’articolato dentario con l’inserimento di impianti endossei dopo la bonifica.
Venivano posizionati: 5 impianti a livello mandibolare (Sweden&Martina EZT, misura 3,75×8,5 mm) e 6 impianti a livello del mascellare superiore (Sweden&Martina EZT, 2 impianti misura 3,75×8,5 mm e 4 misura 3,75×10 mm).
Dopo circa 6 mesi si eseguiva l’aboutment (scopertura) degli impianti con l’applicazione di cappette di guarigione e cominciava la riabilitazione implanto-protesica seguendo le tradizionali linee guida utilizzate in implantologia che prevedono dopo l’inserimento degli impianti un periodo di osteointegrazione degli stessi che è di minimo 3 mesi per la mandibola e 4-5 per il mascellare superiore.
In implantologia in esiti di trauma non è indicato un eventuale carico immediato.
La protesi su impianti veniva quindi applicata e fissata in sede, con ristabilimento di una buona occlusione.
L’aspetto estetico veniva migliorato con l’utilizzazione di gengiva in resina applicata per mascherare gli impianti. Veniva comunque assicurato lo spazio interdentale per poter permettere un’adeguata igiene orale.
Discussione e conclusioni
In chirurgia maxillo-facciale, in implantologia e in protesi dentaria il recupero occlusale, morfologico, funzionale ed estetico rappresenta un obiettivo primario. Gli autori riportato il caso clinico di una paziente con esiti di frattura mandibolare complessa; il piano di lavoro è stato molto articolato e ha richiesto tre tempi chirurgici.
Il primo è consistito nella rimozione dei mezzi di sintesi messi in precedenza e il secondo in un’osteotomia del mascellare superiore con il ripristino dell’occlusione. In un terzo intervento i mezzi di sintesi del mascellare sono stati rimossi. In seguito, l’implantologo-protesista ha inserito 5 impianti mandibolari e 6 impianti nel mascellare. È seguita ricostruzione protesica con corone fisse e recupero di un’adeguata occlusione.
Corrispondenza
Giovanni Elia
Chirurgia cranio-maxillo facciale
Azienda ospedaliera universitaria
via Aldo Moro, 8 – 44124 Ferrara
• Giovanni Elia1
• Paolo Rossi Chauvenet
• Luigi C. Clauser1
1Azienda ospedaliero-universitaria di Sant’Anna di Ferrara –
Reparto di chirurgia cranio-maxillo-facciale, direttore: Dr. Luigi C. Clauser
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