Enucleazione chirurgica di grossa cisti mascellare superiore in anestesia generale

1. Tumefazione evidente guancia sx.

Riassunto
Case report di enucleazione cisti di 65 mm dal seno mascellare di uomo adulto in anestesia loco-regionale.
La cisti aveva eroso una grossa quota di tessuto osseo, impegnando la totalità del seno mascellare di sinistra e deviando il setto nasale, causando difficoltà respiratorie al paziente.

Summary
Surgical enucleation of a large maxillary cysts in general anesthesia
Case report of a 65 mm cyst explanation from maxillary sinus of a mature man in topical anesthetic. The cyst eroded a large part of bone tissue, filling the total part of the left maxillary sinus and deviating nasal septum, causing breathing difficulty to the patient.

1. Tumefazione evidente guancia sx.
1. Tumefazione evidente guancia sx.

La cisti radicolare (o infiammatoria periapicale) è una lesione infiammatoria cistica cronica dei tessuti periapicali del dente. Essa nasce in seguito a patologie infettive o degenerative della polpa dentaria; è la patologia cistica più comune delle ossa mascellari e colpisce più frequentemente  tra i 30 e i 50 anni di età. Di solito una cisti radicolare resta asintomatica a lungo, per tanto la sua diagnosi è occasionale con esame radiografico-ortopanoramico.

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In questa fase è poco distinguibile dal granuloma apicale da cui prende origine; con il tempo aumenta di dimensioni giungendo a deformare l’osso comprimendo le strutture limitrofe1.

Complicanze

L’infezione della cavità cistica, o empiema, è una delle complicanze più comuni e porta a una sintomatologia molto simile a quella dell’ascesso alveolare con dolore, tumefazione e iperpiressia, con possibile fistolizzazione8.

2. TC visione saggittale
2. TC visione saggittale

Raramente è stata osservata rizalisi e questo può risultare un utile segno patognomonico di differenti patologie più aggressive. Quando tale cisti assume dimensioni importanti si può osservare la compressione di strutture nervose con conseguenti parestesie o anestesie, o addirittura fratture ossee9-11.

3. TC visione frontale.
3. TC visione frontale.

Le cisti radicolari presentano un aumento di volume lento e progressivo; quelle dei denti anteriori superiori in genere si estendono verso il vestibolo, mentre quelle dell’incisivo laterale superiore frequentemente si estendono verso il palato.
Tali cisti possono:

  • estendersi nella cavità del seno mascellare (molari e premolari superiori) con conseguenti sinusiti;
  • provocare un sollevamento del pavimento del naso (incisivi superiori);
  • comprimere ill canale lacrimale (canino superiore).

Epidemiologia

Le cisti a genesi infiammatoria si riscontrano con una percentuale dell’80% rispetto alle altre cisti; seguono nella percentuale del 19% le cisti disontogenetiche (11% cisti follicolari, 8% cheratocisti) e nell’1% le altre.

Le cisti radicolari (varietà cliniche cisti radicolari: apicali, laterali, residue) e follicolari si riscontrano soprattutto nel 1° e 3° decennio, le cheratocisti nel 3° e 5° decennio (estremamente rare nel primo).

Le cisti radicolari apicali sono le più frequenti a osservarsi fra tutte le cisti dei mascellari e si riscontrano con maggior frequenza nel mascellare superiore; il sesso maschile risulta più colpito rispetto al femminile e l’età maggiormente coinvolta è tra 30 e 40 anni4.

Eziopatogenesi

Le cisti radicolari si sviluppano all’apice di un dente (la cui polpa è necrotica)2,3 colpito da parodontite apicale cronica granulomatosa. Per lo sviluppo delle cisti è tuttavia necessaria, in seno al granuloma, la presenza dei residui epiteliali di Malassez.

Dal granuloma apicale continuano a moltiplicarsi le cellule epiteliali più periferiche mentre quelle più centrali vanno in lisi per deficit nutrizionale.

8. Particolare della sutura a punti staccati.
8. Particolare della sutura a punti staccati.

Si formano piccole microcisti confluenti nel granuloma cistico che si trasforma in cisti radicolare continuando ad accrescersi per richiamo di liquidi da maggiore pressione colloido-osmotica.

Difatti in letteratura risulta evidente come (a partire dai residui epiteliali di Malassez) il granuloma apicale, il granuloma cistico e la cisti radicolare siano espressioni susseguenti dello stesso processo infiammatorio cronico a carattere produttivo originato dalla necrosi pulpare di un elemento dentale3-7.

Istopatologia

In genere all’interno della cisti si trova un liquido di color giallo citrino, ricco di cristalli di colesterolo; può assumere colorazione brunastra per avvenuta emorragia oppure colore giallo verdastro se la cisti è andata incontro a suppurazioni ripetute3-6.

9. Dimensioni cisti.
9. Dimensioni cisti.

Istologicamente la parete della cisti è costituita da capsula di tessuto connettivo denso e da epitelio pavimento pluristratificato non cheratinizzato.

Il granuloma è una reazione tissutale infiammatoria, che presenta infiltrazione ricca di linfociti e plasmacellule, capsula connettivale e funicoli epiteliali pluristratificati (20-40%)13-15.

Diagnosi differenziale

Cisti, pseudocisti e tumori cistici:

  • neoplasie benigne odontogeniche (ameloblastoma, fibromi);
  • neoplasie maligne odontogeniche (ameloblastoma, sarcomi)24;
  • neoplasie di origine ossea (fibroma cemento-ossificante);

lesioni ossee non neoplastiche, come

  • displasia,
  • cherubismo,
  • cisti ossea solitaria,
  • cisti aneurimastica,
  • granuloma a cellule giganti;
  • cisti epiteliali, come
  • cisti epiteliali infiammatorie (radicolari, parodontali),
  • odontogene,
  • non odontogene;
  • mucocele;

cisti mucose (cisti e pseudocisti del bassofondo mascellare, cisti gengivopalatine).

Generalità sul trattamento chirurgico delle cisti

Il trattamento d’elezione delle lesioni cistiche è senz’altro chirurgico ed è ricondotto al metodo di Partsch II, cioè cistectomia radicale (enucleazione completa della cisti compresa la sua parete)2,4,5,8,9 Le capacità riparatrici dell’osso sono in grado di ripristinare in modo soddisfacente la continuità strutturale ossea; infatti nella cavità ossea residuata viene a formarsi un coagulo sanguigno destinato a organizzarsi in tessuto connettivo e poi in tessuto osseo che assicura la restitutio ad integrum12.

10. Controllo radiografico.
10. Controllo radiografico.

A volte per il riempimento della cavità residua vengono utilizzati materiali di diversa natura, tra i quali innesti di osso autologo21 o impianti di materiali alloplastici con l’obiettivo di migliorare e/o accelerare la rigenerazione ossea20,22, anche se studi recenti non riconoscono a essi reali vantaggi per possibili infezioni e reazioni di rigetto16,23.

Caso clinico

Il paziente S.M., di anni 61, si presenta alla nostra attenzione riferendo sintomatologia algica localizzata alla regione eminascellare sinistra e diffusa al terzo medio della faccia sinistra; sintomatologia a carattere persistente da circa 1 anno alleviata dopo antibiotico-terapia. Si riscontra all’esame obiettivo tumefazione della regione zigomatica sinistra (Figura 1) e difficoltà respiratoria dalla narice sinistra. Dall’esame radiografico si riscontra cisti obliterante del seno mascellare sinistro (Figure 2 e 3).

Fasi dell’intervento di cistectomia
Dopo avere preparato il campo operatorio con materiale rigorosamente sterile e con la disinfezione sia della cavità orale sia della cute circostante, si procede con anestesia generale dietro esplicita richiesta del paziente e conferma dello specialista anestesista.

11. Visione monolaterale: esito cicatriziale.
11. Visione monolaterale: esito cicatriziale.

Tale pratica è stata necessaria in quanto il paziente, seppur motivato, non sarebbe stato capace di collaborare adeguatamente a causa di un’atavica odontofobia e del suo stato d’ansia eccessiva. Viene inciso un lembo trapezoidale a tutto spessore della mucosa vestibolare17-19. L’incisione orizzontale è stata praticata nella gengiva marginale (intrasulculare), mentre le due incisioni vestibolari di scarico nelle zone del 22-27 (Figura 4).

Si scolla il lembo mucoperiosteo a tutto spessore dal 22 al 27 con conseguente scheletrizzazione (Figura 5) quindi si esegue corticotomia della teca ossea vestibolare che ricopre la cisti con pinza ossivora e frese da osso.

Si amplia la breccia ossea, si procede con scollamento e asportazione della sacca cistica in toto dal tessuto osseo circostante. Ci si avvale in tale manovra dell’uso di pinzetta emostatica e klemmer e, mantenendo una certa trazione, di cucchiai smussi e cucchiai di Lucash, procedendo con la massima cura a distaccare la cisti per non correre il rischio di lasciare in situ residui di tessuto epiteliale che potrebbero essere causa di recidiva.

12. Controllo clinico: simmetria del volto.
12. Controllo clinico: simmetria del volto.

Alla rottura della parete cistica viene completamente aspirato il liquido cistico di colore giallo citrino a piccoli cristalli, indicativo di un processo piuttosto datato (Figura 6). Si procede qindi con regolarizzazione degli spigoli ossei residui e curettage chirurgico della cavità residua sino a essere certi che nessun residuo epiteliale sia rimasto adeso alla parete ossea. Infine, dopo ripetuti lavaggi con soluzione fisiologica e disinfettante chirurgico (Figura 7), chiusura del lembo suturando con seta 3/0 a punti staccati, iniziando dall’angolo del lembo (Figura 8). Il paziente è stato tenuto sotto terapia antibiotica, antinfiammatoria e sciacqui con collutorio di clorexidina 0,20% per 7 giorni (onde prevenire le sovrainfezioni e dominare il dolore post-operatorio) dopo di che sono stati rimossi i punti di sutura. Si programmavano controlli a distanza di tempo per valutare la corretta guarigione (progressiva neoformazione di tessuto osseo e assenza di recidive).

Il reperto chirurgico della lunghezza di 65 mm (Figura 9) veniva inviato in laboratorio per l’accertamento istologico che confermava il sospetto diagnostico di cisti radicolare.

Controllo clinico e conclusioni

Il primo controllo clinico viene effettuato dopo nove giorni per la rimozione dei punti di sutura. In seguito si richiama a controllo il paziente dopo circa tre mesi per la valutazione clinica finale: si nota il ritorno alla simmetria facciale (Figura 10) e la perfetta guarigione delle ferite chirurgiche e della mucosa (Figura 11).

Nessun sintomo clinico riferito o evidente. Possiamo quindi affermare che questo tipo di intervento risulta valido anche per cisti di queste dimensioni.

Non è apparso indispensabile apporre riempitivi ossei di alcun tipo. La terapia antibiotica antinfiammatoria e la clorexidina allo 0,20% sono state necessarie e sufficienti alla gestione del dolore e del rischio infettivo post-operatorio.

Corrispondenza
Antonio Marsiglia
via Ponti Rossi, 188 – 80141 Napoli

• Antonio Marsiglia
• Arianna Maglione
• Salvatore Guadagni
• Antonio Cafasso
Dipartimento odontoiatria e chirurgia orale, Ospedale Ascalesi, Napoli

Bibliografia
1. Benagiano A. Patologia Odontostomatologica. Torino: Utet, 1972.
2. Brusati R, Capozzi L. Trattato di tecnica chirurgica. Vol XX/1. Padova: Piccin, 1986:111-26.
3. Capozzi L, Modica R, Gombos F, Masi P, Valletta G. Patologia speciale odontostomatologica. Firenze: Uses Edizioni Scientifiche, 1987:235-53.
4. De Michelis B, Modica R, Re G. Trattato di clinica odontostomatologica. Vol 1. Torino: Ediz Minerva Medica, 1984.
5. Tartaro S, Colella G. Chirurgia odontostomatologica illustrata. Padova: Piccin, 1988.
6. De Lellis L. Un caso clinico di cisti radicolare. Dent Mod 1992:8.
7. Gotte P, Vignoletti GF. Indicazioni al trattamento delle rarefazioni ossee di origine endodontica. Torino: Minerva Stomatologica, 1980.
8. Ciani A, Mangano C, Donzelli R, Bucci Sabattini V. Cisti radicolare della mandibola: uso della calcioidrossilapatite. Dental Cadmos 1992;19:74-9.
9. Felicori L, Abbate GC, Boschettio P. Cisti dei mascellari: intervento di cistecomia. Dental Cadmos 1989:20.
10. Di Lauro F, Sammartino G, Testa NF. Le cisti follicolari. Particolare contributo clinico. Minerva Stomatologica 1988;37:219.
11. Filicori R, Valentini AF. Le neoformazioni odontogene: cisti e tumori. Minerva Stomatologica 1983;5:637.
12. Martucci E, Leopizzi G, Pelo S, Schiavoni R. Aspetti anatomo-clinici e trattamento delle grandi cisti odontogene dei mascellari. Riv Ital Stomat 1984;53(7):489.
13. Valletta G. Clinica odontoiatrica e stomatologica. Ed Medicina Salernitana, 1977.
14. Giardino G, Gombos F. Clinica odontoiatrica e stomatologica. Padova: Piccin,1980.
15. Giardino G, Bruno B, Giannì E, Giardino C, Marenduzzo A, Valletta G, Zeccolini R. Le neoformazioni primitive delle ossa mascellari. Relazioni al VII congresso nazionale della SIOCMF, Torino 1965. Minerva Stomatologica 1965;14:371 e 1965;15:83.
16. Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation: histomorphometric analysis of graft materials. J Oral Maxillofac Surg 1993;51(8):857-62.
17. Rullo R, Laino G. Su un raro caso di cisti multiple delle ossa mascellari, germinali e follicolari. Arch Stom 1983;24:587.
18. Farronato G, Urbano G, Bertelè G, Cavalieri G. Cisti follicolari giganti. Minerva Stomatologica 1982;31:713.
19. Modica R. Cisti follicolare della mandibola trattata con cistotomia riduttiva. Minerva Stomatologica 1977;3:63.
20. Debalso AM, Adrian JC. Collagen gel in osseus defects: a preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;42:562-8.
21. Calandriello M, Bernardi F. Lezioni di chirurgia maxillo-facciale. Bologna: Esculapio Edizioni, 1975:24-42.
22. Ducheyne P, Schepers EJG. The application of bioactive glass particles of narrow bone lesions: a 24 month animal experiment. Bioceramics 1993;6:401-4.
23. Chiapasco M, Motta J, Crescentini M, Rossi A, Ferrieri G. Rigenerazione ossea spontanea dopo asportazione di grandi cisti. Dental Cadmos 1999;67:5:47-55.
24. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic tumors. World Health Organization. Berlino: Springer Verlag, 1992.

Enucleazione chirurgica di grossa cisti mascellare superiore in anestesia generale - Ultima modifica: 2015-06-15T10:54:44+00:00 da Redazione

2 Commenti

  1. […] tipologie di cisti dei mascellari vengono definite innanzitutto sulla base della provenienza dell’epitelio che le riveste. Le […]

  2. Ho asportato una cheratcisti il 3 aprile 2016 al maxillo facciale di Foligno. Entro quanto tempo possono recidivare? Anche dopo qualche mese?

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