Uno studio condotto sulle scimmie svela il ruolo della proteina DEL-1, secreta dalle cellule endoteliali che regola LFA-1 (linfociti Function-associated Antigen-1) integrina-dipendente attiva nel reclutamento dei leucociti e nel process di infiammazione in vari tessuti.
E' stato dimostrato che DEL-1 è espresso nell'uomo e nel topo e che questo agisce sui processi di riassorbimento e differenziazione. DEL-1 inibisce l'espressione di NFATc1, un regolatore dell'osteoclasteogenesi. DEL-1 ha funzione sia antinfiammatoria che anti-riassorbimento osseo; nella fattispecie a livello orale è stato visto come queste due azioni, siano in grado, nel primate, di arrestare processi di perdita ossea dovuti a parodontitie.
La parodontite è un disturbo infiammatorio cronico che causa distruzione progressiva dell'osso e dei tessuti molli di supporto del dente, la cui incidenza aumenta in caso di alcune patologie di tipo sistemico. Questa patologia prende le mosse a partire da comunità microbiche locali,è la risposta infiammatoria dell'ospite a questo insulto microbiologico, a provocare in ultima analisi danno ai tessuti; all'interno di questo contesto si inserisce l'attivazione degli osteoclasti a riassorbire l'osso.
Vi è attualmente un insoddisfatta necessità di terapie efficaci e sicure per il trattamento della reazione infiammatoria cronica alla base della parodontite, che spesso non risponde a trattamento meccanico convenzionale combinato con la terapia antimicrobica.
L'alta prevalenza di parodontite, che colpisce> 47% negli Stati Uniti e tra questi l' 8,5% in modo grave, sottolinea l'importanza di attuare interventi di trattamento innovativo.
A questo proposito è stato studiato il potenziale terapeutico di DEL-1 una proteina anti-infiammatorio che esercitata anche effetti anti-osteoclastogenici.
L'obiettivo di questo studio è stato quello di capire i meccanismi per cui DEL-1 regola l'osteoclastogenesi e testare la sua capacità di bloccare la perdita ossea infiammatoria in topo e scimmie.
E' emerso che la struttura modulare di DEL-1 le conferisce una versatilità funzionale e proprietà omeostatiche. DEL-1 sembra impedire laperdita ossea infiammatoria regolando a monte tanto il reclutamento di cellule infiammatorie quanto i processi a valle a il livello di osteoclastogenesi.
NFATc1 presenta un'espressione molto alta nella malattia parodontale ed è strettamente correlata con l'espressione di RANKL e parametri clinici come la perdita clinica di attacco osseo (CAL).
L'espressione di RANKL indotta da NFATc1 è fondamentale al fine della differenziazione osteoclastica, proprio per questo, per inibire il riassorbimento osseo,è fondamentale DEL-1, che, legandosi con un'interina (Mac-1) sugli osteoclasti, scatena l'upregolazione di BCL6 il quale a sua volta inibisce NFATc1.
Questo meccanismo duplice d'azione è potenzialmente un'arma valida perché la somministrazione a livello locale di DEL-1, nei primati, ha mostrato di poter arrestare l'infiammazione e bloccare la distruzione ossea parodontale. Questi risultati potrebbero tradursi in una cura per la parodontite umana, perché il sistema immunitario e l'anatomia parodontale dei primati analizzati rimane molto simile a quella degli esseri umani.
DEL-1 si configura quindi come un potenziale mezzo per arrestare i processi patologici che provocano distruzione e riassorbimento osseo, arrestando i processi infiammatori che li sottendono.
Sono sempre stato affascinato dalle invenzioni, dalle scoperte e dalla tecnologia. Forse per questo, o forse per rilanciare nella progenie un entusiasmo a volte poco pronunciato, mi sono imbattuto per caso, una domenica di settembre, nel magico mondo del museo "Leonardo da Vinci" di Milano. Ormai destinato come da programma familiare a ripercorrere disegni e progetti del famoso scienziato, pittore e architetto, mi sono imbattuto in un'insolita e accattivante mostra incentrata sulle grandi scoperte della medicina.
In un'ampia esposizione il progetto ab medica 3.0 è esposto attraverso un percorso dinamico e interattivo, che ripropone le tappe più importanti della storia della medicina fino ai giorni nostri e oltre. Oltre poiché la sezione più interessante della mostra è articolata in tre temi principali e in espansione per il nostro futuro medico-scientifico: le neuroscienze, il sequenziamento del genoma umano e la chirurgia robotica.
A disposizione dei visitatori è allestita una postazione dedica al sistema chirurgico robotico "Da Vinci", approvato dalla FDA nel 1999 e ora giunto alla sesta versione installata presso le sale operatorie di tutto il mondo. Seduto alla consolle chirurgica, "legato" mani e piedi a joystick e pedaliere ho potuto provare l'ebrezza di "giocare" con uno degli strumenti tecnologicamente più evoluti della moderna chirurgia automatizzata mininvasiva. Dopo qualche minuto di allenamento con alcuni "videogame" per prendere confidenza con i comandi, mi sono ritrovato a utilizzare bisturi, porta aghi e suture attraverso un software che simula in tutto e per tutto la realtà operativa chirurgica. L'esperienza è avvincente, l'interazione stupefacente; la percezione dello spazio e degli strumenti che interagiscono con le strutture anatomiche attraverso il visore è assolutamente magnifica. I "Da Vinci" di ultima generazione consentiranno l'utilizzo di doppie consolle per interventi "a più Joystick" e, nel prossimo futuro, anche il controllo remoto del "carrello paziente", cioè della componente operativa con i bracci meccanici movimentabili e interscambiabili; a oggi sono in commercio oltre 70 inserti terminali per le più svariate esigenze.
Durante la "gita" guidata al sommergibile Enrico Toti, interessante e istruttiva, soprattutto per il resto della famiglia, non ho fatto altro che pensare alle possibili applicazioni della tecnologia robotica nel campo odontoiatrico. Tra batterie elettriche, manometri, timoni e lanciasiluri, ripassavo mentalmente i limiti del nostro lavoro clinico sul paziente; gli spostamenti della testa durante le più banali operazioni, l'irrigazione degli strumenti e la necessità di aspirazione della saliva, i movimenti della lingua, l'ingombro dei nostri manipoli sono solo alcuni degli elementi che ci separano dall'idea di poter un giorno abbandonare il nostro seggiolino vicino alla poltrona. Probabilmente alcuni film di fantascienza dei prossimi anni permetteranno di seguire nelle sale cinematografiche un dentista alle prese con postazioni di cura remote, magari dislocate migliaia di chilometri dai riuniti in cui siedono i propri pazienti. Al momento ricostruire un dente davanti al computer e vederlo cementato da un robot nel cavo orale è solo una mezza realtà. Il resto, fantasia. Ma non perdetevi un giro in via San Vittore 21 a Milano.
La radioprotezione è un aspetto di primaria e assoluta importanza nell’economia di qualsiasi modello ambulatoriale in cui vengano effettuate prestazioni odontoiatriche e vengano adoperate competenze e macchinari necessari in radiologia. Non va dimenticato che l’odontoiatra è una delle poche figure specialistiche – al di là del radiologo, ovviamente – che effettua abitualmente di persona esami diagnostici basati sulle radiazioni ionizzanti.
Chi gestisce l’ambulatorio stesso ha, per forza di cose, una responsabilità maggiore nella gestione delle apparecchiature e degli ambienti radiologici. Tuttavia, è fondamentale che egli si avvalga appieno della collaborazione di tutti i dipendenti, che devono essere istruiti al meglio e anche motivati. D’altronde, non è mai banale sottolineare che, prima ancora degli aspetti medico-legali, il valore da tutelare è la salute di tutti coloro che frequentano lo studio.
Come noto, l’argomento in oggetto non è di facile approccio anche per gli addetti ai lavori, poiché rappresenta l’adattamento di una regolamentazione pensata per le strutture nosocomiali a realtà assai più piccole, finanche di genere monoprofessionale.
In ogni caso, si partirà da una precisa classificazione delle persone che possono entrare in contatto con ambienti dedicati alla diagnostica radiologica. La classificazione, ai sensi dell’art.4 comma 2 D.Lgs 241/00, è qui di seguito riportata:
• lavoratori non esposti: soggetti che, sempre nell’anno solare, non sono suscettibili di ricevere una esposizione superiore a 1mSv/y Limite dose efficace ≤ 1 mSv/y
Limite dose equivalente cristallino ≤ 15 mSv/y
Limite dose equivalente pelle ≤ 50 mSv/y (calcolato indipendentemente dalla superficie esposta)
• lavoratori esposti: sono classificati come tali coloro che, a seguito delle attività svolte, sono suscettibili di ricevere nell’arco di un anno un’esposizione superiore a 1 mSv
se:
> 1 mSv/y lavoratori esposti di categoria B
> 15 mSv/y equivalenti (1/10 di 150 mSv/y) al cristallino
> 50 mSv/y equivalenti (1/10 di 500 mSv/y) alla pelle
se:
> 6 mSv/y efficaci (3/10 di 20 mSv/y) lavoratori esposti di categoria A
> 45 mSv/y equivalenti (3/10 di 150 mSv/y) al cristallino
> 150 mSv/y equivalenti (3/10 di 500 mSv/y) alla pelle.
La legge prevede anche un’altra differente classificazione, la quale raggruppa nel loro insieme tutti i possibili frequentatori dell’ambulatorio:
• persone del pubblico: rappresentano i non esposti, o meglio gli individui della popolazione ad esclusione degli esposti (lavoratori, apprendisti, studenti)
• popolazione nel suo insieme: comprende, ovviamente, gli esposti (lavoratori, apprendisti, studenti) più le persone del pubblico (non esposte).
Vengono invece definiti gruppi di riferimento quelli che ricevono un’esposizione ragionevolmente omogenea e rappresentativa degli individui maggiormente esposti all’interno della popolazione generale.
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La previdenza complementare è nata con l'intento di assicurare al lavoratore la possibilità di mantenere in vecchiaia il tenore di vita raggiunto all'atto del pensionamento. Anche se in passato si è presentata più come un'opzione per chi poteva permettersela, al giorno d'oggi appare come una vera e propria necessità per le nuove generazioni di odontoiatri, sempre attenti al proprio futuro.
Dal momento in cui il legislatore ha consentito alle Casse di previdenza per i libero professionisti di istituire forme pensionistiche complementari, l'Enpam ha dato vita al "Fondo Pensione Complementare a capitalizzazione per gli esercenti le professioni sanitarie", in forma abbreviata "Fondo Sanità", derivante dalla trasformazione del "Fondo Pensione Complementare a capitalizzazione per i dentisti", che si propone di essere uno strumento di prevenzione complementare.
A tale Fondo possono aderire tutti gli odontoiatri iscritti all'Enpam. Il suo scopo è quello di consentire ai lavoratori di percepire una pensione complementare che vada ad aggiungersi alle prestazioni del sistema pensionistico obbligatorio. A tal fine, raccoglie i contributi versati e li investe in strumenti finanziari ricorrendo a gestori professionali, seguendo le indicazioni di investimento che l'odontoiatra stesso sceglie tra le proposte offerte.
La domanda di adesione deve essere effettuata mediante compilazione e sottoscrizione dell’apposito modulo (scaricabile dal sito www.fondosanita.it - Modulistica) e va fatta pervenire al Fondo mediante lettera raccomandata con posta prioritaria, accompagnata dalla copia della quietanza di versamento della quota di iscrizione, pari a 26,00 €, e dal Modulo dei beneficiari. Il nuovo associato al Fondo deve indicare nel modello di adesione l’importo della contribuzione annua che desidera versare espressa, per i lavoratori autonomi, in misura percentuale del proprio reddito imponibile ai fini delle imposte sui redditi relativo al periodo di imposta precedente (minimo 1%), mentre per i lavoratori dipendenti, in percentuale della retribuzione utile ai fini del calcolo del TFR. Tale percentuale potrà essere modificata in seguito alla richiesta del lavoratore in qualsiasi momento.
E' possibile sospendere il versamento della contribuzione mantenendo, per i lavoratori dipendenti, l’obbligo del versamento del TFR maturando eventualmente conferito. La sospensione non comporta la cessazione della partecipazione al Fondo. In tal caso l’importo delle spese a carico dell’aderente sarà prelevato dal valore della propria posizione individuale. I periodi di sospensione dei versamenti sono comunque considerati ai fini del calcolo dell’anzianità contributiva.
Enpam: Convenzione con la polizza sanitaria "UNISALUTE spa"
L'Enpamsi è fatta promotrice di vari servizi offerti da terzi a condizioni agevolate. Tra le varie opportunità, è da sottolineare la sottoscrizione della polizza sanitaria integrativa con la Compagnia di Assicurazione "UNISALUTE Spa" (Gruppo Unipol). Questa assicura agli aderenti il rimborso delle spese di ricovero sostenute in occasione di interventi chirurgici o in seguito a gravi eventi morbosi non derivanti da patologie già conosciute prima dell'adesione alla polizza.
Come ottenere più infornazioni sull'Enpam
L'Enpam mantiene aggiornati i propri iscritti attraverso diversi mezzi. Il più semplice ed immediato è il sito www.Enpam.it.
Qui è possibile trovare comunicazioni, regolamenti, news ed informazioni. E' anche presente una sezione in cui si può reperire la modulistica previdenziale.
Ogni iscritto potrà inoltre registrasi al sito e consultare on-line il proprio estratto conto contributivo, scaricare documenti ma anche inviare telematicamente la dichiarazione dei redditi tramite la compilazione on-line del Modello D, come pure generare on-line i bollettini MAV per gli acconti a titolo di riscatto o moduli CUD.
Arriva invece gratuitamente nelle case di tutti gli odontoiatri italiani il Giornale della Previdenza, che contiene editoriali, notizie ed informazioni utili.
Per gli iscritti che dovessero invece necessitare di aiuto o risposte, è attivo un Call Center; basta chiamare il numero 06.4829.4829, il servizio è attivo dal lunedì al giovedì dalle 8.45 alle 14.00. E' sempre possibile invece contattare la Fondazione attraverso l'indirizzo e-mail sat@Enpam.it.
Recandosi presso uno degli Sportelli Informativi Multimediali, posizionati presso gli Ordini dei Medici provinciali, muniti delle tessera personale Enpam, è possibile monitorare la propria posizione previdenziale, controllare l'estratto conto contributivo, visionare il cedolino della pensione o stampare il CUD.
Solo presso la sede Enpam di Roma è invece possibile recarsi presso degli Sportelli di Accoglienza per chiarire qualsiasi dubbio o risolvere un problema, dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 13.00,e dal lunedì al giovedì dalle 14.30 alle 17.00.
Il seno mascellare, conosciuto anche con l’eponimo di “antro di Higmoro” è il più ampio dei seni paranasali, i quali comprendono anche i seni frontali, sfenoidali e le cellule etmoidali.
Occupa solitamente una grossa parte del corpo dell’osso mascellare; si sviluppa fra il secondo e il terzo mese di vita intrauterina, con un volume di 0,1-0,2 centimetri cubici al momento della nascita. Le sue dimensioni e il suo grado di pneumatizzazione aumentano infatti con l’eruzione dei primi elementi permanenti, fino alla maturazione al termine del periodo adolescenziale. Un ulteriore stimolo ad allargarsi giunge con il permanere un’edentulia di medio o lungo termine in corrispondenza del pavimento del seno.
Classicamente, il seno mascellare viene descritto come una cavità pneumatica di forma piramidale. La base, quadrangolare, guarda alla cavità nasale; sono poi presenti una parete mesio-vestibolare, depressa in corrispondenza della fossa canina, una superiore che costituisce il pavimento dell’orbita, una posteriore rivolta verso il tuber. L’ultima parete, come già accennato, corrisponde in parte al processo alveolare superiore e in parte al palato duro; in un adulto dentato questa è la più solida tra le pareti ossee, pur presentando dei recessi in corrispondenza delle radici di premolari e primi molari; questi andranno incontro ad un assottigliamento con il progredire dell’età dell’individuo.
L’antro comunica con la cavità nasale attraverso un ostio posizionato nella parete mediale in posizione antero-superiore, il quale drena nel meato medio. Alcune variabili anatomiche, quale ad esempio l’estensione della bulla etmoidale all’interno del seno (detta cellula di Haller), possono ridurre la pervietà dell’ostio. In questa parete è altresì possibile la presenza di un ostio accessorio; nella preparazione di un intervento di elevazione del pavimento del seno è importante riconoscere questa evenienza, al fine di non coinvolgere questa stessa apertura.
I seni possono presentare asimmetrie di vario grado, ma generalmente si estendono entrambi dal primo premolare al primo molare. La variabile anatomica più temuta resta la presenza dei setti ossei di Underwood, differenti per spessore ed orientamento; questi sono presenti nel 16-58% dei seni ed è bene che vengano identificati all’esame radiografico preoperatorio in vista di un sinus lift.
La parete antrale è rivestita da una mucosa – nota come membrana dello Schneider – rivestita da un epitelio colonnare pseudostratificato dotato di ciglia: si tratta, evidentemente, di una continuazione della mucosa nasale, dato che i seni paranasali estendono le funzioni della cavità nasale stessa. Questa membrana, solitamente spessa al massimo mezzo millimetro può andare incontro ad ispessimento a seguito di condizioni patologiche di tipo infiammatorio acuto (processi infettivi) o cronico (abitudine al fumo): modificazioni di questo tipo, individuabili sul piano radiografico, sono molto evidenti dal punto di vista clinico.
Patologie del seno mascellare: sinusite odontogena e non, tumori e cisti
A. Sinusite non odontogena
Causata da infezione o da processi allergici, la sinusite in casi acuti può provocare la chiusura della comunicazione con la cavità nasale, producendo forte dolore ma nessun cambiamento in radiografia. La sinusite cronica può essere vista in radiografia come alterazione, ispessimento, aumento della radiopacità della linea che delimita il pavimento del seno mascellare, ma può anche manifestarsi come ispessimento di diverse parti del seno.
B.Sintusite di orgine dentale o parodontale
Può essere dovuta a reazione periapicale con perdita della vitalità dell’elemento dentale
Può essere correlata a reazione periapicale di elementi dentali adiacenti al seno mascellare, con distruzione di osso periapicale e comunicazione tra processo infettivo periapicale e seno
In alcuni casi il periostio può essere elevato per deposito di uno nuova strato di osso che appare come una sottile radipacità sporgente nel pavimento del seno, processo questo noto come “effetto alone”.
Nel caso l’infezione si propaghi all’interno del seno può essere osservata u, ispessimento localizzato della mucosa antrale.
Molti casi di mucosite sono asintomatici e ritornano alla normalità al termine del trattamento odontoiatrico, cioè sparisce la linea radiopaca che caratterizzava l’area dell’elemento interessato.
C. Lesioni cistiche del seno mascellare
1. Cisti esterne al seno mascellare che però lo coinvolgono per prossimità:
Un bordo sottile sclerotico può dividere il seno dalla cisti.
Può anche però occupare l’interno seno macellare e risulatere difficile la diagnosi; bisogna far caso allora che il seno mascellare solitamente ha un andamento ondulato nei suoi confini mentre la cisti ha un andamento molto più regolare.
Può essere una cisti di origine odontogenaradicolare, keratocisti, da eruzione
Cisti post-chirurgia ciliata che può invece seguire chirurgia avvenuta in quell’area anche molti anni prima.
2. Cisti intrinseche al seno mascellare
Non sono vere cisti in quanto non hanno un rivestimento epiteliale:
Cisti da ritenzione mucosa
Cisti di origine infiammatoria, che consiste in un accumulo di fluido nel mucoperiostio e per questo non ha una guaina epiteliale ad avvolgerla.
Mucocele dovuto all’aumento di ristagno di liquido per ostruzione dell’ossuto mascellare.
D. Traumi che coinvolgono il seno mascellare
Fratture di vario genere che coinvolgo la cavità nasale o il processo mascellare
Durante estrazione dentale, una frattura del pavimento del seno può avvenire, manifestando una comunicazione oro-antrale. In questo caso può quindi succedere che avvenga un prolasso del seno nella cavità orale, che la fistola oro-antrale radiograficamnete possa ricordare un processo maligno per la perdità di continuità del seno mascellare.
Un colpo all’orbita può produrre una frattura di tipo Blowout nell’orbita, riscontrabile in tomografia.
Radiografiacamente la cosa che più spesso si evidenzia con traumi è l’opacizzazione completa del seno mascellare
E. Poliposi del seno mascellare
Solitamente causata da un’infiammazione cronica, può essere osservata in radiografia come una formazione tondeggiante, di leggera radiopacità proveniente dal tetto o dalle pareti del seno.
F. Altri processi che affliggono il seno mascellare
Processi quali l’osteoporosi, la sindrome di Paget, cementomi ossificanto, fibromi, possono causare radiopacità che nascondono il normale apparire del seno.
G. Tumori del seno mascellare
Tumori benigni e maligni possono avere origine dal seno mascellare, è fondamentale evidenziare qualsiasi modificazione dell’antro per diagnosticare e trattare questi processi patologici in fase precoce.
Tecniche chirurgiche per il rialzo di seno mascellare
INTRODUZIONE ALLA RADIOLOGIA DEL SENO MASCELLARE.
Dopo aver trattato dell’anatomia del seno mascellare, fondamentale preambolo da conoscere per ben diagnosticare e trattare ciascuna patologia di questo distretto, anche queste descritte in un articolo precedente, è necessario conoscere le opportune metodiche radiografiche che possono essere effettuate al fine di poter trattare correttamente le atrofie del mascellare superiore che coinvolgano i settori posteriori e quindi, da vicino, il seno mascellare.
Metodiche radiografiche per la valutazione del seno mascellare
1. ortopantomografia.
2. Posteroanteriore ,con inclinazione di 15 gradi, o proiezione di Waters
3. Radiografia occlusale, inclinata di 60° .
4.TAC e Cone beam.
Le principali tecniche per il trattamento di atrofia nel settore mascellare superiore sono:
Grande rialzo di seno mascellare
Piccolo rialzo, o rialzo con tecnica di Summers
Espansione ossea sagittale (split-crest)
Grande rialzo di seno mascellare
Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare. È stato Linkow il primo, alla fine degli anni ‘60, a descrivere la possibilità di introdurre degli impianti a lama nel seno mascellare, sollevando parzialmente la membrana di Schneider senza lacerarla. Tatum nel 1975 ha proposto di alzare la membrana sinusale eseguendo una CaldwellLuc modificata, definita successivamente “inverted lateral window”, inserendo, come innesto, osso autologo prelevato in sede costale (Tatum,1986). Il rialzo della membrana del seno mascellare è stato, insieme all’espansione crestale, l’intervento che ha fatto conoscere ed apprezzare la tecnica chirurgica piezoelettrica (Torrella, 1998; Vercellotti, 2001).
Video tratto dal video corso del Prof Tiziano Testori sulla Chirurgia di Rialzo del seno mascellare.
L’utilizzo di un inserto diamantato a media potenza e media frequenza permette di erodere l’osso fino alla membrana di Schneider, senza correre il rischio di lederla (Wallace, 2007). Dopo aver visualizzato la membrana del seno con la punta diamantata, si inizia a scollarla dal pavimento osseo utilizzando un inserto liscio a cono rovesciato a bassa potenza e frequenza. Quindi, sempre a bassa potenza, con scollatori smussi non taglienti, si può terminare la mobilizzazione della membrana. Altri autori ritengono che non ci siano differenze percentualmente significative di perforazioni della membrana di Schneider tra l’uso della tecnica piezoelettrica e gli strumenti rotanti (Barone, 2008), ma bisogna considerare che la perforazione può intervenire anche in un secondo momento, durante il ribaltamento della finestra ossea o lo scollamento della membrana stessa. Il rialzo del pavimento del seno mascellare consiste quindi nello scollamento ed elevazione della membrana di Schneider. Questa può essere mantenuta sollevata dal materiale osteogenico, che viene posizionato nello spazio libero creatosi, o dagli impianti stessi inseriti contestualmente qualora le condizioni e i volumi di osso basale lo consentano. La letteratura su questo tema riporta infatti che, in presenza di almeno 56 mm di cresta ossea residua al di sotto del seno mascellare, è possibile eseguire una tecnica monofasica, al posto della tradizionale in due tempi (Boyne, 1980; Tatum, 1986). Nella tecnica bifasica è necessario prima riempire lo spazio fra la membrana riposizionata e il pavimento osseo del seno. Anche in questo caso il materiale di prima scelta è l’osso autologo. Numerosi autori hanno presentato lavori utilizzando osso omologo, eterologo, sostituti ossei alloplastici, oppure una combinazione di osso autologo e materiale allogenico/ alloplastico (Boyne, 1980; Hurzeler, 1996). La seconda fase chirurgica consiste nell’inserimento degli impianti nell’osso neoformato. Nei casi con meno di 5 mm di altezza ossea Khoury (1999) e Tulasne (1999) hanno proposto di procedere in un solo tempo, stabilizzando gli impianti con un innesto a blocco inserito nell’antro sinusale.
Rialzo di seno mascellare con tecnica di Summers e split-crest
Tecnica con accesso crestale al seno mascellare
Abbiamo recentemente tratto anatomia e patologie che coinvolgono il seno mascellare e abbiamo introdotto il principale metodo per il trattamento delle atrofie nei mascellare superiore, il grande rialzo di seno mascellare. Analizziamo ora due tecniche che in alcuni casi possono costituire alternative al grande rialzo di seno.
L’accesso per via crestale è stato descritto per la prima volta da Summers (1994). Modificando e semplificando quanto proposto da Tatum (1986), Summers ha proposto l’uso di osteotomi a punta concava che potessero contemporaneamente condensare l’osso del sito implantare da essi formato e sollevare il pavimento del seno mascellare spingendo verso l’alto una certa quantità di osso particolato (fig. 15).
Molti autori hanno criticato questa tecnica sostenendo che oltre i 5 mm di rialzo si creano perforazioni nella membrana (Zitzmann, 1998), mentre altri hanno descritto aumenti di 911 mm con altissime percentuali di successo (Fugazzotto, 1998; Summers, 1995; Toffler, 2002). Alcuni anni or sono Lee (2009) ha messo a punto una tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale, sfruttando l’atraumaticità della chirurgia piezoelettrica abbinando la sicurezza di un’apposita punta che abrade l’osso del pavimento sinusale alla pressione dell’acqua che scolla la membrana schneideriana (Lee, 2009). Lo scollamento risulta piuttosto ampio (non limitato allo spazio occupato dall’impianto creato dagli osteotomi), e la membrana può essere sostenuta da materiale riempitivo. E’ possibile anche non inserire alcun materiale al di sotto della membranaottenendo risultati sovrapponibili a quelli raggiunti con la tecnica di accesso laterale e contemporaneo inserimento dell’impianto. Conditio sine qua non per il posizionamento contestuale degli impianti è la presenza minima di almeno 4 mm di osso crestale residuo al di sotto del seno mascellare al fine di ottenere una sufficiente stabilità primaria.
Split crest per eseguire rialzo di seno mascellare
Questa tecnica chirurgica e la sinus lifting sono state quelle che hanno tratto maggior giovamento dalla diffusione dell’utilizzo delle apparecchiature piezoelettriche. In caso di creste estremamente sottili o affilate può essere utile iniziare l’intervento separando le due corticali, per il primo millimetro, con un terminale ultrasonico lanceolato estremamente sottile; successivamente il taglio osteotomico può essere eseguito con un bisturi tipo Beaver facilitando l’uso successivo di una punta tagliente, marcata con tacche millimetrate che permette di conoscere esattamente la profondità dell’osteotomia, e che deve essere fatta penetrare al centro della cresta. A seguire viene utilizzato un inserto non tagliente sui margini mesiale e distale. Lo scalpello verrà quindi introdotto delicatamente nel taglio, senza necessità di colpi di martello, in quanto non deve ulteriormente tagliare, ma solo divaricare le pareti ossee.
Recentemente sono stati introdotte delle punte piezoelettriche a forma di cuneo, atraumatiche, che sostituiscono gli scalpelli utilizzando la vibrazione per avanzare e divaricare le pareti ossee. Qualora l’espansione ottenuta non fosse sufficiente è possibile eseguire l’interruzione delle linee di forza che attraversano le pareti vestibolari del mascellare e soprattutto della mandibola mediante un’incisione verticale. In alternativa, qualora fossero presenti elementi dentari vicini , con estrema cautela, è possibile estendere l’interruzione osteotomica alla parete alveolare attigua. Terminata l’espansione con l’uso di osteotomi, frese o meglio ancora degli appositi inserti piezoelettrici, può essere rifinita la sede implantare passando successivamente all’inserimento degli impianti. La stabilità primaria di questi ultimi si ottiene solitamente utilizzando l’osso basale che, per la conformazione dei processi alveolari edentuli, è ben rappresentato.
Rialzo di seno mascellare: successo, controindicazioni e complicanze
I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa, o addirittura irrealizzabile una riabilitazione protesica sostenuta da impianti.
Il riassorbimento delle creste si accompagna ad una relativa superficializzazione di strutture anatomiche, descritte in un articolo precedente. Si può facilmente intuire come procedure di incremento osseo diventino sempre più il primo, necessario, step chirurgico per una successiva riabilitazione implantare.Il posizionamento della fixture può avvenire durante la stessa fase chirurgica qualora la cresta residua sia di spessore e qualità tali da garantire la stabilità primaria all’impianto (almeno circa 5mm), o seguire il grande rialzo del seno di 9 12 mesi (tecnica in due fasi) allorquando lo spessore residuo della cresta sia talmente esile da non assicurare stabilità alla fixture.
Controindicazioni assolute all’intervento per patologie distrettuali
Controindicazioni locali assolute all’esecuzione di un intervento di rialzo di seno mascellare sono le sinusiti acute in atto, le cisti, le neoplasie, la presenza di corpi estranei all’interno del seno e le lesioni periapicali a carico di elementi dentari contigui; non costituiscono invece controindicazione alla tecnica chirurgica eventuali ispessimenti della mucosa sinusale che si configurano come esiti cicatriziali fibrosi a pregresse reazioni periapicali di elementi dentari ormai persi.
Risultati attesi dopo il trattamento implantare e rialzo di seno mascellare
Albrektsson e coll.hanno definito i criteri di successo in terapia implantare:
1) assenza di mobilità clinica;
2) assenza di radiotrasparenza peri-implantare;
3) assenza di dolore, parestesia ed infezioni;
4) riassorbimento osseo marginale < 1.5 mm 1 anno dopo il carico e 0.2 mm per anno successivo;
5) successo del 90% a 5 anni e dell’85% a 10 anni degli impianti inseriti nell’arcata superiore;
6) successo dell’85% a 5 anni e dell’80% a 10 anni degli impianti inseriti nell’arcata inferiore.
Appare ovvio quindi che un insuccesso sarà caratterizzato dall’assenza di tali criteri fino alla possibile perdita del l’impianto stesso. L’insuccesso, tuttavia, non coincide esclusivamente con la perdita dell’impianto: infatti, la presenza di un impianto ancora mantenuto in situ ma che presenta una perdita ossea superiore a quella descritta con associato dolore ed infiammazione dei tessuti molli circostanti non può essere considerato un successo, bensì una sopravvivenza. Si intende infatti per sopravvivenza la proporzione degli impianti ancora ritenuti nell’osso ad un certo periodo di tempo, anche se privi di validità clinica o causa di effetti collaterali.
Nonostante la tecnica chirurgica di elevazione della membrana sinusale sia sicuramente predicibile,non sono rari i casi nei quali è possibile imbattersi in complicanze che eventualmente possono compromettere l’esito dell’intervento.
Complicanze più frequenti post rialzo di seno mascellare
Le complicanze postoperatorie spesso sfociano in degenza prolungata e riduzione della qualità della vita nei pazienti affetti. Pertanto, è importante identificare fattori di rischio associati con complicanze postoperatorie ed eliminarli quanto possibile.
I pazienti con diabete sono ad alto rischio di lenta guarigione e infezione della ferita in seguito ad un’operazione . Tuttavia, rimane indeterminato se coloro che subiscono la chirurgia orale siano esposti a maggior rischio di infezione chirurgica rispetto ai pazienti non diabetici, infatti in alcuni studi condotti su pazienti con tumore della testa e del collo, nessuna correlazione significativa tra il diabete e infezioni chirurgiche è stata trovata.
Un’ elevata qualità dell’igiene orale postoperatoria è ritenuta fondamentale per i pazienti. La cura della salute orale è stato riconosciuto come essenziale per ridurre le complicanze postoperatorie
A tale riguardo gli effetti indesiderati possono essere:
• Complicanze vascolari
• Complicanze infettive
• Complicanze di ordine anatomico
Complicanze legate a incompleta osteointegrazione..
Le complicanze vascolari più frequenti sono la recisione delle anastomosi tra l’arteria alveolare posteriore superiore e l’arteria infraorbitaria descritte, in studi autoptici, nello spessore della corticale ossea della parete laterale del seno mascellare a solo pochi millimetri di distanza dagli apici dei premolarimolari, e nel contesto dei tessuti molli a circa 2326 mm dal margine crestale dei settori latero-posteriori.
La recisione del vaso può determinare:
1. un’intensa emorragia intraoperatoria, talora di difficile gestione che può cessare
spontaneamente grazie ad una contrazione reattiva del vaso interrotto dalla soluzione di continuo.
2. un emoseno ritardato di molte ore rispetto l’incidente operatorio per cessazione dello spasmo reattivo del vaso
3. difficoltà di attecchimento dell’innesto la cui neovascolarizzazione proviene, tra le altre, anche da quest’arteria.
Rialzo seno mascellare: post-operatorio e raccomandazioni per il paziente
Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare. Al termine della chirurgia ai fini rigenerativi è importante fornire informazioni semplici e precise ai pazienti.
Il paziente nel post-operatorio va educato ed istruito a mantenere comportamenti adeguati a favorire la guarigione il più rapida ed efficace possibile. Pertnato dare alcune informazioni essenziali, ma al contempo fondamentali può essere utile per non incorrere in complicanze e disconfort del paziente facilmente evitabili.
Ecco dunque alcuni punti a cui è necessario che chi ha subito trattamento con rialzo di seno mascellare, rispetti:
Mangiare cibi freddi e morbidi i primi 2 giorni, tiepidi e semisolidi i successivi 5 giorni evitando qualsiasi alimento irritante per i primi 10 giorni
Non mangiare sulla zona operata
In caso di leggero sanguinamento comprimere leggermente con una garza umida.
Non assumere liquidi caldi ne sostanze alcoliche e non fumare per almeno 10 giorni
Evitare di soffiare il naso per almeno 7 gg
Non stirare MAI il labbro per visionare la ferita, non toccare e non fare pressione con la lingua sui punti di sutura
Evitare attività fisiche intense perché potrebbero indurre sanguinamento delle ferite. Non bisogna praticare sport subacquei e acquatici fino ad avvenuta guarigione.
Non spazzolare la zona operata per le prime 2 settimane riprendendo le manovre delicatamente con un spazzolino a setole extra-morbide
Non usare nessuno strumento di igiene interdentale per le prime 4 settimane (filo, scovolino e/o superfloss)
Utilizzare un collutorio a base di clorexidina 0.2% non diluito per 2-3 volte al giorno per i 14 giorni successivi all’intervento.
Importante non sciacquare ma tenere solo in bocca il liquido Gonfiore e la comparsa di un livido sono segni da interpretare come normali senza allarmismi
Seguire scrupolosamente le indicazioni farmacologiche
I controlli post-chirurgici si effettuano settimanalmente per il primo mese (rimozione suture dal 7° al 14°giorno) e ogni 2 settimane per il mese successivo
L'Istituto Stomatologico Italiano (ISI) di Milano ha siglato proprio in questi giorni un accordo con il National Learning Servizion SENA, principale Istituzione Pubblica colombiana che opera per lo sviluppo di programmi di formazione professionale, per ospitare giovani odontoiatri colombiani e offrir loro un percorso di perfezionamento.
Presso l'Istituto Stomatologico si effettuano ogni anno120.000 prestazioni, eseguendo più di 2.000 interventi chirurgici nelle sale operatorie dedicate. Un'esperienza centennale che viene ora messa a disposizione di medici stranieri che potranno, grazie a questa iniziativa, specializzarsi nel nostro Paese.
Tutto è avvenuto nell'ambito delle molte iniziative di solidarietà internazionale promosse da EXPO e l'accordo è di fatti stato concluso presso il Padiglione "Colombia", presente nell'Esposizione Universale di Milano.
“Il nostro intento – ha dichiarato il Dott. Sandro Siervo, Direttore Scientifico di ISI - è quello di continuare la collaborazione tra National Learning Servizio SENA e l’Istituto Stomatologico Italiano con l'obiettivo, attraverso la condivisione delle più avanzate tecniche e la formazione di giovani medici e odontoiatri d’Oltreoceano, di portare sollievo e supporto ad un numero sempre maggiore di pazienti colombiani bisognosi.”
Per ulteriori informazioni, consultare il sito www.isimilano.eu.
In generale si può dire che l'ossido di zirconio ha avuto riscontri secondo diverse evidenze scientifiche, articolate su livelli crescenti: test in vitro, in vivo e studi clinici sull'uomo.
È stato testato il grado di tossicità della zirconia su molteplici substrati tissutali, tutti molto importanti nel processo di osteointegrazione: fibroblasti, linfociti, monociti, macrofagi e osteoblasti.
Il primo obiettivo d'indagine è stato il tessuto connettivo, il più ubiquitario all'interno dell'organismo, composto principalmente di fibroblasti e fibrociti. I risultati ottenuti a seconda delle diverse tecniche di laboratorio tendono a differire, ma conducono a ritenere la zirconia un materiale generalmente sicuro, anche se non dotato di proprietà eccezionali per quanto riguarda questa linea cellulare.
Per quanto riguarda la linea leucocitaria, umana o animale, è dimostrato che l'ossido di zirconio non induce alti livelli di citotossicità o infiammazione in linfociti, monociti o macrofagi.
Per quanto riguarda gli osteoblasti, che sono ovviamente fra gli attori principali del processo dell'osteointegrazione, Josset confrontò il comportamento delle due più note ceramiche, allumina e zirconia già nel 1999. Vennero così messe in evidenza le virtù osteoconduttive della zirconia, che non mostrava effetti di citotossicità e, anzi, sosteneva la produzione di matrice extracellulare. Come già accennato, diversi altri lavori ne sono seguiti.
Per quanto riguarda gli studi in vivo, diverse specie sono state impiegate nel corso degli anni: ratti, cani, gatti, suini e scimmie. Allo stesso modo, molteplici sono le modalità con cui il materiale (a sua volta, in una delle sue tre forme cristalline) è stato somministrato alla cavia.
Sono diversi gli studi che hanno osservato la reazione dei tessuti molli – non solo gengivali; ad esempio, il tessuto muscolare – e si può affermare che nessuno di questi abbia evidenziato reazioni avverse. Allo stesso modo, il materiale non sprigiona sostanze tossiche a livello locale o sistemico.
Gli stessi risultati sono stati ottenuti nei test riguardanti i tessuti duri, come si evince, ad esempio, dallo storico lavoro di Helmer e Driskell o dai successivi studi comparativi di Wagner e Christel.
In conclusione, è necessario partire dal presupposto che il titanio resta il materiale maggiormente utilizzato in ambito implantologico. È fondamentale che sia il mercato ad adeguarsi alle scelte terapeutiche dei professionisti e alle esigenze cliniche dei pazienti, e non viceversa.
È giusto a tal proposito che i tantissimi odontoiatri dediti all'implantologia siano consapevoli del fatto che si tratta di una scienza in costante evoluzione e, pertanto, offra molteplici possibilità. Come si evince da questa breve dissertazione, la zirconia offre opportunità stimolanti e può essere considerata una valida opzione soprattutto nell'ambito di terapie riabilitative in regione estetica.
Nei mesi successivi a quello dell'iscrizione all'Ordine provinciale, ogni odontoiatra riceverà direttamente a casa dall'Enpam la richiesta di contributi per il Fondo di Previdenza Generale "Quota A" con allegati bollettini MAV (bollettino unico oppure quattro bollettini per la rateizzazione). La prima quota dovrà essere pagata l'anno successivo rispetto a quello di riferimento.
Inoltre l'Enpam richiede, sempre nell'anno successivo, il versamento dei contributi proporzionali al reddito libero professionale per il Fondo di Previdenza Generale "Quota B".
Se il medico ottiene una convenzione con la ASL, i contributi pensionistici Enpam saranno detratti dalle competenze mensili e versati, a cura della ASL, all'Enpam.
Se invece il medico viene assunto come dipendente da un Ente Pubblico o di una struttura sanitaria privata, oltre a dover versare i contributi all'Enpam, subirà le trattenute in busta paga che il datore di lavoro verserà all'INPS.
Come iscriversi all'area riservata del sito Enpam
Dalla home del sito www.Enpam.it bisogna entrare in: area riservata > registrazione agevolata; oppure accedere alla registrazione agevolata andando direttamente all’indirizzo: www.Enpam.it/servizi/ iscrizione
Qui andranno inseriti il proprio codice Enpam, stampato sul modello D ricevuto a casa, e la seconda metà della password ricevuta per posta.
Per completare la registrazione sarà necessario inserire i propri dati anagrafici, scegliere un nome utente e un indirizzo e-mail valido. Tramite posta elettronica verrà inviata la prima metà della password che servirà per terminare la registrazione sul sito.
Cosa e come bisogna pagare l'Enpam
Quota A
Gli importi relativi alla Quota A dipendono dalla fascia di età di appartenenza all'iscritto. Tale quota, aggiornata al 2015, è così suddivisa:
€ 253,73 annui fino a 30 anni di età
€ 451,10 annui dal compimento dei 30 fino ai 35 anni
€ 807,96 annui dal compimento dei 35 fino ai 40 anni
€ 1454,90 annui dal compimento dei 40 anni fino all’età del pensionamento di Quota A
€ 807,96 annui per gli iscritti oltre i 40 anni ammessi a contribuzione ridotta (a questa categoria appartengono solo gli iscritti che hanno presentato la scelta prima del 31 dicembre 1989. Dal 1990 non esiste più la possibilità di chiedere la contribuzione ridotta).
Le somme comprendono anche il contributo di maternità, adozione e aborto di € 44 all’anno.
Nel caso in cui i medici e gli odontoiatri si siano iscritti all’Ordine nel 2014, dovranno versare nel 2015 i contributi per il 2015 (a seconda della fascia di età di appartenenza, comprensivi del contributo per maternità adozione e aborto) e le rate dovute per il 2014, che partono dal mese successivo all’iscrizione all’Albo.
È possibile proseguire i versamenti di tale quota al massimo fino al 70° anno di età. La richiesta deve essere presentata l’anno precedente al compimento dell’età anagrafica che permette di prendere la pensione di vecchiaia di Quota A.
L’iscritto che avesse deciso di proseguire con i pagamenti e volesse poi interromperli, dovrà fare domanda agli uffici Enpam. La domanda non esonera dal pagamento del contributo dell’anno in corso, ma la sua validità parte dal primo gennaio dell’anno successivo.
QuotaB
L’ammontare della quota B viene calcolato in base ai dati presenti sul modello D, sul quale vengono riportati tutti i redditi derivanti da esercizio della libera professione, contratti a progetto, esercizio di incarichi di amministrazione di società e attività di ricerca in campo sanitario. Tra i redditi non assoggettati ci sono invece quelli derivanti da assegni di ricerca e dottorato e i compensi percepiti per la partecipazione a corsi di specializzazione. Gli iscritti all’Enpam che contribuiscono ad altre forme di previdenza obbligatorie, compresi i fondi speciali Enpam, possono fare richiesta per essere ammessi alla contribuzione ridotta.
L’ammontare della quota B è pari al 2% sul reddito annuo fino a 85.000 euro, e all’1% su quanto eccede tale limite, di cui solo lo 0,50% calcolabile ai fini pensionistici.
Tale contributo viene direttamente calcolato dall'Enpam, in seguito alla presentazione del modello D. La scadenza per tale presentazione è sempre il 31 luglio dell'anno corrente.
Il modello D può essere compilato online nella propria area riservata sul sito www.Enpam.it.
Chi lo preferisse, può utilizzare il modello D personalizzato ricevuto per posta e inviarlo per raccomandata all'indirizzo prestampato presente nella busta allegata al modello D. Per chi lo dovesse inviare in ritardo, la sanzione è fissata a € 120.
Recentemente, l'attenzione di ANDI è stata catturata dalla nuova proposta di legge “Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario” e, in particolar modo, agli articoli n° 1 e 7.
Tale normasi pone l'ambizioso compito di combattere la medicina difensiva che, secondo lo Stato, si tradurrebbe in analisi ed esami non necessari, prescritti solo per evitare possibili contenziosi, ridefinendo le regole che governano l'ambito medico, affidando al paziente l’onere della prova e riducendo il tempo di prescrizione per le cause nei confronti di medici e dentisti da 10 a 5 anni.
Una proposta importante, se non fosse che il testo in Commissioneprevede la riduzione dei termini di prescrizione solamente per i convenzionati e dipendenti del SSN, escludendo del tutto i liberi professionisti.
Una norma come questa, in uno Stato in cui la professione viene esercitata per oltre il 90% in studi e strutture private, non può essere ignorata. Si verrebbe a creare infatti una disparità che il Presidente ANDI, Gianfranco Prada, ha definito assolutamente inaccettabile.
L'Associazione Nazionale Dentisti Italiani ha proposto due emendamenti al testo, che sono attualmente in discussione presso la Commissione Affari Sociali alla Camera, per far sì che non vengano create disparità tra professionisti iscritti allo stesso Albo professionale.
Di seguito riportiamo i due emendamenti proposti da ANDI.
Articolo 1
All’articolo 1, al comma 5, le parole da « erogate nell’ambito» fino a «Servizio Sanitario Nazionale (SSN) » sono soppresse.
MOTIVAZIONE
L’art. 1 della proposta di legge definisce l’atto sanitario, riferibile a ogni prestazione erogata dal medico anche in regime privatistico e riguardante tutte le attività professionali, svolte al fine di promuovere la salute, prevenire le malattie, effettuare diagnosi e prescrivere cure terapeutiche o riabilitative nei confronti di pazienti, individui, gruppi o comunità, nel quadro delle norme etiche e deontologiche. La limitazione dell’esecuzione dell’atto sanitario solamente a quelle prestazioni erogate in regime pubblico, in quanto contestualizzate a quelle rientranti nei LEA ed erogate nell’ambito del SSN, escluderebbe l’applicabilità della norma a quegli atti che sono erogati fuori dal contesto della sanità pubblica, determinando, da un lato, un’evidente disparità di trattamento all’interno della stessa categoria professionale degli iscritti all’Albo dei medici e degli odontoiatri, dall’altro una disfunzione tra pubblico e privato in considerazione del fatto che uno stesso professionista può trovarsi ad erogare le proprie prestazioni sia nel proprio studio privatamente sia nel pubblico in collaborazione con enti convenzionati con il SSN. In tal caso si avrebbe come conseguenza il fatto che il medesimo professionista sarebbe assoggettato a regimi di responsabilità diversa a seconda del luogo dove esegue la prestazione. Sotto tale angolo prospettico, in aderenza a quanto previsto all’art. 5 del D. Lgs. n. 30 del 2 febbraio 2006, rubricato “Dei principi fondamentali in materia di professioni, ai sensi dell’articolo 1 della Legge 5 giugno 2003, n. 131”, che enuncia i principi di “dell’affidamento del pubblico e della clientela” ogni professionista pubblico e privato è obbligato a tutelare la salute umana come diritto inalienabile, individuale e collettivo, con la conseguenza che il regime della relativa responsabilità deve essere il medesimo senza distinguo di luogo o prestazione eseguibile. Quindi, l’obiettivo finale del presente emendamento è quello di eliminare qualsiasi forma di disuguaglianza di trattamento all’interno di una precisa categoria professionale e qualsiasi anomalia tra pubblico e privato.
Articolo 7
All’articolo 7, al comma 2, dopo le parole « la professione sanitaria » vengono aggiunte le seguenti «e della struttura liberoprofessionale».
MOTIVAZIONE
Il libero professionista iscritto all’Albo dei medici e degli odontoiatri esegue la propria prestazione nella propria struttura libero professionale: pertanto, determinare ex lege una dicotomia di responsabilità civile tra la struttura e il professionista non ha avrebbe alcuna ratio, laddove la struttura libero professionale coincide con il professionista che la gestisce. L’attività medica e quella odontoiatrica si inseriscono nell’ambito delle “professioni intellettuali” di cui all’art. 2229 cod. civ. qualificate come professioni “tipizzate”, che si differenziano dal lavoro di impresa proprio perché l’obbligazione è riferibile al soggetto che la esegue piuttosto che alla struttura dove questa viene erogata. L’attuale realtà sociale e giuridica ha, invero, distinto l’opera professionale e l’attività della struttura laddove la prestazione sia resa in strutture complesse, nelle quali oltre alla prestazione vengono erogati altri servizi (si pensi alle case di cura nel privato e agli ospedali nel pubblico), che divergono dall’atto sanitario vero e proprio. Per le strutture sanitarie complesse, perciò, ha una sua ragion d’essere il distinguo tra l’attività professionale, prestata dal professionista abilitato, e i servizi di supporto forniti dall’ente a titolo contrattuale (si pensi ai servizi di degenza, mensa ed infermieristici). Laddove la prestazione sanitaria è resa in uno studio libero professionale resta il fatto, sotto il profilo del regime della responsabilità civile, che non sono erogati servizi di supporto, per cui l’aspetto oggettivo (struttura) coincide con quello soggettivo (medico o odontoiatra): pertanto, non avrebbe alcuna ratio la norma che per lo stesso atto determinerebbe un doppio binario di responsabilità (ex art. 1218 e 2043 c.c.).
Lo zirconio, presenta proprietà biologiche e meccaniche tali da renderlo un'alternativa effettivamente valida sul piano clinico e competitiva in un mercato tanto complesso.
Si considerino per prime le proprietà chimico-fisiche. La zirconia può presentare a pressione ambiente tre differenti strutture cristallografiche (monociclica, tetragonale o cubica) a seconda della temperatura alla quale viene prodotto. Per evitare transizioni dalla struttura t alla struttura m nel momento in cui il composto si raffredda, la molecola viene stabilizzata con ossidi “dopanti”, quali Y2O3, CeO2, MgO o CaO. Questo procedimento conferisce notevole stabilità nei confronti dei microtraumatismi, come pure i successivi trattamenti di superficie a cui gli impianti vengono sottoposti.
Le proprietà meccaniche sono eccellenti, tanto che questa ceramica si presta, oltre che alla produzione di impianti e relativa componentistica, alla realizzazione delle strutture protesiche sovrastanti. Essa presenta un elevato carico di rottura a flessione retta (900-1200 MPa), un grado di durezza inferiore rispetto a quello dell'allumina (1200 Vickers contro quasi 1600) ma comunque sufficientemente valido (quello dell'acciaio inossidabile si attesta intorno ai 500 Vickers) e un modulo di Weibull – parametro questo che, seppur molto tecnico, va sempre considerato nell'analisi della resistenza di una ceramica – di 10-12.
Attualmente sono disponibili sul mercato tre diversi tipi di ceramica all'ossido di zirconio: la zirconia tetragonale stabilizzata allo ione ittrio (3Y-TZP), la zirconia parzialmente stabilizzata al magnesio (Mg-PSZ) e la zirconia temperata con allumina (ZTA). Quest'ultima, dispersa in matrice vetrosa, è stata recentemente proposta come bioceramica.
Oltre alle sopracitate caratteristiche, poi, un materiale destinato ad entrare in contatto direttamente con i tessuti vitali del paziente non può non rispondere a dei rigidi standard in fatto di biocompatibilità. L'ossido di zirconio produce una reazione flogistica tissutale inferiore a quella del titanio. Nel sito di guarigione di un impianto in titanio sono maggiormente rappresentati i fattori infiammatori e l'infiltrato flogistico rispetto a quello di un impianto in zirconia, senza che ciò vada a inficiare la corretta osteointegrazione. La zirconia viene, anzi, definito come materiale a spiccata osteoconduttività.
Un altro dato positivo riguarda la placca batterica, della quale lo zirconio è considerato materiale non ritentivo. Come conseguenza di una meno spiccata colonizzazione batterica, anche le concentrazioni dei prodotti del metabolismo batterico sono inferiori nel sito di guarigione dell'impianto in zirconia.
Sembra addirittura che il materiale abbia la proprietà di autoregolare il turnover della matrice extracellulare agendo sull'espressione dei relativi geni.
L'osteoconduttività della zirconia si esprime anche quando il dato in esame è il bone-to-implant contact (BIC), come dimostrano diversi lavori sperimentali effettuati sul modello animale.
Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare. Al termine della chirurgia ai fini rigenerativi è importante fornire informazioni semplici e precise ai pazienti.
Il paziente nel post-operatorio va educato ed istruito a mantenere comportamenti adeguati a favorire la guarigione il più rapida ed efficace possibile. Pertnato dare alcune informazioni essenziali, ma al contempo fondamentali può essere utile per non incorrere in complicanze e disconfort del paziente facilmente evitabili.
Ecco dunque alcuni punti a cui è necessario che chi ha subito trattamento con rialzo di seno mascellare, rispetti:
Mangiare cibi freddi e morbidi i primi 2 giorni, tiepidi e semisolidi i successivi 5 giorni evitando qualsiasi alimento irritante per i primi 10 giorni
Non mangiare sulla zona operata
In caso di leggero sanguinamento comprimere leggermente con una garza umida.
Non assumere liquidi caldi ne sostanze alcoliche e non fumare per almeno 10 giorni
Evitare di soffiare il naso per almeno 7 gg
Non stirare MAI il labbro per visionare la ferita, non toccare e non fare pressione con la lingua sui punti di sutura
Evitare attività fisiche intense perché potrebbero indurre sanguinamento delle ferite. Non bisogna praticare sport subacquei e acquatici fino ad avvenuta guarigione.
Non spazzolare la zona operata per le prime 2 settimane riprendendo le manovre delicatamente con un spazzolino a setole extra-morbide
Non usare nessuno strumento di igiene interdentale per le prime 4 settimane (filo, scovolino e/o superfloss)
Utilizzare un collutorio a base di clorexidina 0.2% non diluito per 2-3 volte al giorno per i 14 giorni successivi all’intervento.
Importante non sciacquare ma tenere solo in bocca il liquido Gonfiore e la comparsa di un livido sono segni da interpretare come normali senza allarmismi
Seguire scrupolosamente le indicazioni farmacologiche
I controlli post-chirurgici si effettuano settimanalmente per il primo mese (rimozione suture dal 7° al 14°giorno) e ogni 2 settimane per il mese successivo
L’ Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Medici (E.N.P.A.M.) è una fondazione senza scopo di lucro e con personalità giuridica di diritto privato. Viene denominato Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri – Fondazione Enpam.
Alla tutela previdenziale in Italia non provvede solo l’Enpam, ma concorrono anche altri enti previdenziali, a seconda di quale attività professionale si svolga e di quale reddito si produca. La contribuzione previdenziale andrà all’ Inpdap se il dipendente fa parte della pubblica amministrazione e all’Inps se il dipendente è invece privato. Ogni lavoratore autonomo dovrà invece versare tali contributi all’Enpam.
Ogni odontoiatra che intenda esercitare la professione deve iscriversi all’Albo professionale dell’Ordine provinciale. Con tale iscrizione, nasce automaticamente anche l’obbligo legale di iscrizione e contribuzione alla Fondazione Enpam, presente in tutte le province, che gestisce la previdenza obbligatoria a favore di tutti gli odontoiatri iscritti all’Albo. Ogni iscritto riceverà a casa una Carta Enpam strettamente personale, dotata di un codice di identificazione, che potrà essere usata per monitorare la situazione dei propri contributi.
Il patrimonio dell’ Enpam garantisce la sostenibilità delle pensioni e della previdenza futura. Per questo viene accumulato e gestito nelle sue due componenti funzionali, mobiliare ed immobiliare. Attraverso la gestione di quattro Fondi, l’Enpam segue il percorso previdenziale degli odontoiatri fin dagli albori, in rapporto all’attività professionale effettivamente esercitata.
Al termine dell’attività lavorativa verranno erogate le rendite pensionistiche a favore degli iscritti, dei loro familiari e dei superstiti. In caso di decesso del neo-iscritto o di inabilità totale all’attività professionale, l’Enpam erogherà da subito una pensione di invalidità e di reversibilità, a prescindere dall’entità dei contributi versati.
Il Fondo di Previdenza Generale prevede un’iscrizione obbligatoria per tutti gli odontoiatri che siano iscritti all’Albo professionale tramite versamento di due Quote:
la Quota A è una quota che qualunque odontoiatra che si trovi nella suddetta condizione dovrà pagare, indipendentemente dal fatto che egli scelga o meno di esercitare effettivamente la professione o che sia iscritto presso altri fondi di previdenza parimenti obbligatori.
la Quota B deve essere versata obbligatoriamente da tutti gli odontoiatri che esercitano la professione ricavandone profitto. Tale contributo è commisurato in percentuale al reddito che il libero professionista ha prodotto nell’anno precedente e non riguarda solo i guadagni derivanti dalla libera professione pura, ma anche i redditi derivanti dalla professione intra-moenia, extra-moenia, prestazioni occasionali mediche e collaborazioni coordinate e continuative.
Compito dell’Enpam è anche quello di venire in soccorso degli iscritti che si trovino in momenti di difficoltà. Il Servizio Assistenza viene attivato in caso gli iscritti e i loro congiunti, per l’insorgere di particolari patologie o per eventi gravi ed imprevisti, si trovino in uno stato di momentaneo bisogno. Il Regolamento dell’Ente individua un’ampia tipologia di possibili interventi: dalle borse di studio per gli orfani, alle prestazioni una tantum per spese sanitarie, ai sussidi per assistenza domiciliare e per l’ospitalità in casa di riposo. Naturalmente, è interesse primario dell’Ente sostenere le situazioni che più necessitano di tutela, come quei casi in cui il reddito risulti palesemente insufficiente per garantire un tenore di vita dignitoso.
Per i contribuenti al Fondo di Quota B, un regolamento a parte disciplina l’erogazione delle prestazioni in caso di infortuni che determinino inabilità temporanea all’esercizio dell’attività professionale, unitamente ad alcune prestazioni aggiuntive. La modulistica è facilmente reperibile sul sito dell’Ente.
Tutti i contributi Enpam, essendo contributi previdenziali, sono deducibili fiscalmente.
Oggi tutto è rappresentato da uno strutturato sistema di comunicazione più o meno integrato. Questo vale sicuramente anche per l’architettura, che ovviamente non trae forza da ciò che comunica, quanto piuttosto dai criteri strutturali sui quali si regge. A differenza di altri prodotti della comunicazione visiva, nelle nostre vite l’architettura si configura come “sfondo”.
Rispetto agli inizi della mia attività professionale, oggi mi viene richiesto, più o meno consapevolmente, che un progetto non solo soddisfi requisiti strutturali, funzionali e normativi, ma che esprima l’identità del committente. Trattandosi di ambulatori, l’imperativo è comunicare la professionalità di chi vi opera.
Fig. 1
Oggi il mercato immobiliare offre unità (sia appartamenti che negozi) già adibiti ad ambulatori e quindi in possesso di regolare autorizzazione sanitaria, così come strutture che ne sono state in possesso in un passato recente (per quanto concerne la Regione Lombardia, mi riferisco a strutture non oggetto di riclassificazione). Queste circostanze vengono considerate convenienti per svariati motivi… Si prospetta infatti un risparmio di costi, poiché si presume che non siano necessarie opere di adeguamento strutturale e, soprattutto, che non si presentino problematiche per la presentazione, presso gli organismi di competenza, dell’istanza di apertura o del cambio di titolarità.
Fig. 2
Non da ultimo si delinea la possibilità di preservare il bacino di utenza del precedente ambulatorio. Può accadere però che dopo avere acquisito una struttura già adibita ad ambulatorio, con l’allettante prospettiva di non apportare modifiche radicali, ci si renda conto di avere una visione imprenditoriale differente dalla gestione precedente.
Si sentirà così il desiderio di personalizzare la struttura, donandole un nuovo volto architettonico, allo scopo di comunicare la propria corporate image.
Fig. 3
Il caso
Ecco, per esempio, che cosa è recentemente accaduto a un odontoiatra che ha acquisito dei locali già autorizzati ad ambulatorio, collocati in un negozio con ottima visibilità, situati in una zona semicentrale di Milano. L’ambulatorio esistente era così costituito:
ingresso/attesa/zona conversazione;
bagno pazienti;
3 sale operative;
1 ufficio privato;
1 vano sterilizzazione;
1 vano OPT;
bagno personale.
Peculiarità dell’ambulatorio è la presenza di un locale seminterrato, dotato di una buona illuminazione, nel quale a suo tempo hanno trovato collocazione la sala macchine e un vano banco ritocchi, il tutto in deroga all’ex art 65 del D.lgs. 81/2008.
Il committente, in virtù dei ragionamenti sopra esposti, ci ha inizialmente richiesto la sola trasformazione della zona ingresso/attesa, ritenendo invece idoneo lo stato di fatto della zona clinica.
Ci si è subito resi conto però di quanto prezioso fosse lo spazio a disposizione nel locale seminterrato e pertanto, nel rispetto delle normative vigenti, si è provveduto a progettarlo concependo nuovi spazi da dedicare ai seguenti servizi:
1 zona relax astanteria pre e post-intervento dedicata al paziente;
1 vano ritocchi;
1 vano TAC;
1 vano rack;
1 armadiatura per stoccaggio.
Il committente ha accolto con entusiasmo la proposta, spinto soprattutto dalla possibilità di fruire al meglio dello spazio a disposizione. È stato così realizzato un vespaio aerato, un impianto di climatizzazione con unità di trattamento aria. Una particolare attenzione è stata posta all’isolamento acustico delle pareti e delle porte, soprattutto nella zona relax.
A seguito di questa decisione, dato che, come si dice, l’appetito viene mangiando, si è deciso anche di dare una maggior valenza alla zona operativa trasformando l’attuale ufficio privato in quarta sala operativa e rivedendo in toto la distribuzione degli spazi della zona extra clinica.
Fig. 4
Il piano negozio e il seminterrato erano collegati, in origine, da una scala di servizio poco illuminata, con vetusti gradini in beola, poco idonea a essere percorsa dalla pazientela; non essendo possibili sostanziali interventi strutturali, ci si è avventurati in un percorso progettuale ad alta connotazione estetica. Consapevoli che l’estetica è un fattore prettamente soggettivo, il messaggio poteva essere diversamente interpretato dai diversi utenti. Lo sviluppo progettuale è stato quello di rendere sereno il percorso che il paziente avrebbe effettuato prima e dopo l’intervento.
Fig. 5
Si è così provveduto alla demolizione dei parapetti laterali, dei gradini e al ripristino delle pareti. I gradini sono stati realizzati ex novo con l’utilizzo di vaschette in acciaio inox, illuminati con nastri a led, riempiti con ciotoli bianchi di fiume e, infine, ricoperti con lastre in vetro.
Le Corbusier affermava che: “L’architettura è un fatto d’arte, un fenomeno che suscita emozione, al di fuori dei problemi di costruzione, al di là di essi. La costruzione è per tener su, l’architettura è per commuovere”. Viene da sé che i colori e i materiali contribuiscano ad amplificare questo concetto, poiché sono gli elementi in grado di rendere un progetto esclusivo, originale; insomma fanno la differenza.
Il colore è un mezzo di comunicazione universale, riconoscibile da chiunque, appartiene a un archetipo comune. In questo caso è predominante il bianco, emblema di purezza, luminosità e pulizia. Ogni sala operativa è comunque caratterizzata da un colore. I riuniti odontoiatrici e i mobili, prodotti da un’azienda leader del settore, hanno toni decisi: mirtillo, verde, blu, giallo.
Al fine di evitare che il tono dei mobili e dei riuniti potesse riflettere, su una parete di ogni sala operativa è stata applicata una tinta neutra, ottenuta dalla mescolanza di diversi colori. Il paziente è accolto in un’ampia sala di attesa con poltrone di svariati colori, porte scorrevoli in vetro incorniciano il corridoio clinico, rendendolo luminoso.
Il problema ricorrente nella scelta delle colorazioni è che quanto visionato dal committente su carta, per mezzo delle classiche mazzette e cartelle colore, spesso purtroppo non trova rispondenza nella realtà: solo la corretta sinergia tra progettista e committente potrà portare a un risultato che soddisfi entrambi.
Introduzione. Il grande rialzo del seno mascellare, che ha lo scopo di rigenerare l’osso al fine di consentire l’inserimento implantare dei settori postero-superiori, prevede normalmente l’utilizzo di materiali da innesto. La rigenerazione ossea tuttavia procede dal pavimento del seno mascellare in direzione craniale e il principale scopo dell’innesto è il mantenimento della pervietà della cavità subantrale; è infatti possibile osservare il riempimento dell’intera cavità anche in presenza di scarsi quantitativi di biomateriale o del solo coagulo. Caso clinico. Un uomo, di anni 48 e in buono stato di salute generale, è stato sottoposto a grande rialzo del seno mascellare di destra senza l’inserimento di nessun materiale da innesto e posizionando simultaneamente due impianti in posizione 15 e 17 al fine di mantere sollevata la membrana sinusale. Il paziente presentava a livello pre-operatorio uno spessore osseo residuo sufficiente a garantire la stabilità primaria degli impianti, ma scarso per consentire il loro posizionamento senza il rialzo del seno mascellare. L’analisi istologica del tessuto osseo neoformato a distanza di 6 mesi dall’intervento ha mostrato un tessuto ben strutturato seppur ancora in intensa attività di rimodellamento e ha permesso di apprezzare un guadagno in altezza dell’osso residuo in seguito alla sola creazione e al mantenimento della cavità subantrale. Discussione e conclusioni. Il caso presentato conferma il grande potenziale di rigenerazione ossea del seno mascellare e di questa tecnica chirurgica e dimostra la possibilità di poter eseguire questo intervento senza l’utilizzo di biomateriali purchè sia garantita la stabilità primaria degli impianti.
Maxillary sinus lift without grafting material: case report Introduction. Sinus lift, which has the purpose of regenerating the bone in order to allow the implant insertion in the rear-superior sector, usually involves graft materials insertion. The bone regeneration proceeds from the floor of the maxillary sinus in cranial direction and the main purpose of the graft materials is the maintenance of subantral cavity patency, in fact it is possible to observe the filling of the entire cavity even in the presence of low quantities of biomaterial or the clot only. Case report. A man, 48 years old in good general health, received right sinus lift without insertion of any graft material and with simultaneously insertion of two implant in 15 and 17 area to maintain sinus membrane raised. Preoperative residual bone was sufficient to ensure the implants primary stability but was too shallow to allow their positioning without sinus lift. Histological analysis at 6 months after surgery showed well-structured newly formed bone, with an intensive remodeling activity and a gain in residual bone height following the raising and maintenance of subantral cavity. Discussion and conclusions. The case confirms the great potential of bone regeneration in sinus lift and demonstrates the possibility to perform this surgical technique without insertion of biomaterials as long as the primary implants stability is guaranteed.
Allo scopo di rispettare i moderni principi di chirurgia implantare protesicamente guidata, il rialzo del seno mascellare si rende necessario alla riabilitazione dei settori edentuli postero-superiori nei casi in cui, in seguito alla pneumatizzazione dell’antro di Highmore, l’osso residuo disponibile in queste sedi, alla valutazione pre-chirurgica, risulti insufficiente al corretto posizionamento degli impianti. A seconda del caso clinico esistono due principali tecniche chirurgiche che possono essere adottate nel rialzo del seno mascellare che prevedono o un approccio crestale transalveolare (comunemente chiamato “piccolo rialzo del seno mascellare”) o un approccio alla parete antero-laterale dell’antro (che prende nome di “grande rialzo del seno mascellare”)1,2.
Il grande rialzo del seno mascellare è generalmente associato all’inserimento di biomateriali e il posizionamento degli impianti può essere contestuale o differito. La procedura chirurgica prevede la scheletrizzazione della superficie laterale del mascellare, la creazione di una finestra osteotomica in corrispondenza della porzione inferiore dell’antro sinusale, lo scollamento della membrana di Schneider e il ribaltamento verso l’interno della cavità della botola osteotomica d’accesso che è stata creata e mobilizzata. In questo modo si crea uno spazio cavitario subsinusale il quale viene riempito con materiale da innesto autologo, eterologo, sintetico o una combinazione di questi3.
Il grande rialzo del seno mascellare, eseguito con l’inserimento di materiale da innesto, può essere applicato pressoché in tutti i casi di atrofia dei settori posteriori dei mascellari, dove si evidenzia una diminuita altezza ossea per pneumatizzazione dell’antro mascellare.
Sono oggi disponibili diversi materiali da innesto, che in base all’origine si classificano in autologo, omologo, eterologo e xenogeno. I diversi innesti si differenziano principalmente per il tempo di riassorbimento, ovvero per il periodo necessario affinché vengano sostituiti da osso neoformato vitale, e per il potere osteogenico, osteoconduttivo e osteoinduttivo.
Per il rialzo del seno mascellare il gold standard è oggi considerato l’osso bovino deproteinizzato.
Nel rialzo del seno mascellare il ruolo principale che viene delegato al biomateriale è il mantenimento della pervietà dello spazio subsinusale che viene creato chirurgicamente al fine di consentire la guarigione e la crescita di osso nativo vitale.
Studi istologici hanno evidenziato che indipendentemente dal materiale da innesto la formazione del nuovo tessuto osseo procede dal pavimento del seno mascellare in direzione craniale. In presenza di scarsi quantitativi di biomateriale - o quando il materiale da innesto non è inserito ed è presente solo il coagulo ematico sotto la membrana sollevata - l’osso si forma riempiendo l’intera cavità subsinusale che è stata creata. Negli innesti autologhi però la formazione di osso può avvenire anche partendo dall’interno dell’innesto stesso in virtù delle sue proprietà osteogeniche. Questa caratteristica rende gli innesti autologhi meno dipendenti dalla migrazione ossea endostale a partenza dal pavimento sinusale che risulta invece fondamentale per l’integrazione dei materiali da innesto che presentano solo proprietà osteoconduttive4,5.
1. Ortopantomografia preintervento.
Jensen ha analizzato la percentuale di contatto innesto-impianto nel rialzo del seno mascellare eseguito con osso autologo mandibolare particolato; lo studio ha mostrato un contatto diretto a sei mesi del 10-15%6. La maggior parte della superficie implantare era invece ricoperta da tessuto osseo neoformato per migrazione dal pavimento sinusale7. L’ipotesi avanzata da molti autori è che la stabilità precoce, e forse anche la stabilità primaria, dell’impianto dipendono principalmente da questo meccanismo e che il contatto con il materiale da innesto particolato all’interno della cavità e lontano dal pavimento sinusale è di secondaria importanza. Il volume di osso neoformato è tanto maggiore quanto più ridotta è la distanza dal pavimento sinusale; procedendo in direzione craniale si forma più tessuto cicatriziale con minor vitalità e responsività dell’innesto agli stimoli.
2. Gli impianti inseriti occupano il seno mascellare nella porzione apicale e sostengono la botola di accesso.
La vitalità dell’innesto è un parametro fondamentale per il successo implantare; per l’ottenimento e il mantenimento dell’osteointegrazione infatti il tessuto osseo vitale formatosi in seguito alla guarigione dell’innesto deve essere in grado di resistere alle microlesioni8. Alcuni studi hanno stimato che al fine di garantire l’osteointegrazione è necessaria una vitalità di almeno il 25-35% del volume dell’innesto.
Caso clinico
In considerazione dei dati presenti in letteratura9-11, presso l’Unità operativa di odontostomatologia II dell’Azienda ospedaliera San Paolo, Università degli studi di Milano, è stato proposto a un paziente che necessitava di un grande rialzo del seno mascellare al fine di una riabilitazione implanto-protesica fissa l’esecuzione dell’intervento senza l’impiego di biomateriali e con l’inserimento simultaneo al rialzo del seno mascellare di due impianti.
Agli impianti è stato quindi delegato il ruolo comunemente demandato al materiale da innesto di mantenimento della pervietà della cavità subantrale e il sostegno in posizione sollevata della membrana di Schneider. Un sito implantare intercalato ai due impianti è stato preservato e a distanza di 6 mesi è stata eseguita in questa zona una biopsia ossea per l’analisi istologica del tessuto neoformato ed è stato inserito in questa regione un ulteriore impianto.
Il paziente, di anni 48, non fumatore, all’anamnesi presenta una condizione di buona salute generale. All’esame obiettivo e alla valutazione radiografica si evidenziano un’edentulia intercalata fra l’elemento 14 e l’elemento 18 ed espansione del seno mascellare in direzione della cresta edentula. La distanza interarcata si presenta normale. Il charting evidenzia una situazione di salute parodontale, l’indice di sanguinamento è risultato pari al 9,4% e l’indice di placca al 15,5%.
3. Radiografia endorale post-intervento. Ben visibile la botola di osso sostenuta dagli impianti e la creazione di una cavità sottostante che sarà soggetta a rigenerazione ossea.
Attraverso dei modelli in gesso è stata confezionata una dima radiografica personalizzata con la quale il paziente ha eseguito una tomografia computerizzata per la valutazione della posizione degli impianti e dell’osso disponibile nella sede implantare candidata. La stessa mascherina è stata utilizzata in sede di intervento chirurgico per guidare il posizionamento implantare nella sede prevista e come riferimento per il prelievo osseo.
La TC ha evidenziato i seguenti spessori ossei cranio-caudali (c-c) e vestibolo-palatali (v-p): in sede 15, c-c 11 mm e v-p 8 mm; in sede 16, c-c 5 mm e v-p 7 mm; in sede 17, c-c 4 mm e v-p 8 mm; in tutte le zone l’osso presentava una qualità III. Questi valori di cresta ossea residua potevano garantire la stabilità primaria degli impianti ma non erano sufficienti all’inserimento degli impianti in zona 16 e 17 senza l’esecuzione preventiva o simultanea del grande rialzo del seno mascellare.
Al fine di ridurre la carica batterica è stata eseguita l’ablazione del tartaro e sono stati prescritti sciacqui con un collutorio contenente clorexidina allo 0,2% 2 volte al giorno a partire da una settimana prima dell’intervento. Per ridurre il rischio di infezione della ferita chirurgica è stata prescritta una profilassi antibiotica con amoxicillina 1 grammo ogni 12 ore a partire dal giorno precedente la chirurgia. L’intervento è stato eseguito in anestesia locale con mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000.
4. Radiografia endorale di controllo a 6 mesi; si nota il riempimento della cavità creata nell’intervento di rialzo del seno mascellare con materiale radiopaco organizzato, strutturalmente simile all’osso nativo circostante.
Per accedere alla parete laterale del mascellare è stato eseguito un lembo trapezoidale mucoperiosteo con incisione intrasulculare a 14 che procede distalmente in cresta edentula e intrasulculare a 18, con scarichi verticali distale al canino e a livello del terzo molare; utilizzando uno scollaperiostio Prichard è stata scheletrizzata la parete laterale del seno in toto.
5. Radiografia endorale di controllo a 1 anno dall’intervento di rialzo del seno mascellare: tutti gli impianti sono stati protesizzati. Si nota una buona rigenerazione ossea perimplantare.
La botola è stata creata mediante fresa a rosetta (2 mm) sotto costante irrigazione con soluzione fisiologica sterile. La botola presentava dimensioni craniocaudale di 1,1 cm e mesiodistale di 2,2 cm. È stata quindi mobilizzata e la mucosa è stata scollata con scollatori ricurvi.
Si è proceduto perciò all’inserimento degli impianti con la guida della dima chirurgica. Sono stati collocati in posizione 15 un impianto 3,5x13 mm e in posizione 17 un impianto 4,5x13 mm con torque 35 N. L‘intervento si è concluso con la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica tramite filo in seta 4/0.
Al paziente sono state impartite le seguenti istruzioni post-chirurgiche: assunzione della terapia antibiotica con amoxicillina 1 grammo due volte al giorno per 6 giorni, terapia analgesica con nimesulide 100 mg al bisogno, sciacqui con collutorio con clorexidina 0,2% 2 volte al giorno per 15 giorni, dieta morbida e tiepida per due giorni, applicazione di ghiaccio il primo giorno ed evitare di creare pressioni nel naso attraverso emissione forzata di aria.
Per scopi diversi dall’intervento qui descritto il paziente ha eseguito una TC dental scan cinque mesi dopo l’intervento di rialzo del seno mascellare. L’indagine radiografica mostrava una rigenerazione ossea circonferenziale agli impianti che comprendeva l’intera superficie tranne i 3 mm apicali.
A distanza di sei mesi dal rialzo di seno mascellare il paziente è stato sottoposto a un secondo intervento chirurgico per l’inserimento di un impianto in posizione 16 e il carotaggio osseo nella sede implantare per mezzo di una fresa cava trephine (diametro 3 mm) di lunghezza sufficiente per raccogliere un campione di tessuto nella sede del rialzo da sottoporre ad analisi istologica. Il posizionamento implantare e il carotaggio sono stati guidati dalla mascherina chirurgica.
Le prescrizioni farmacologiche e l’anestesia sono state le medesime dell’intervento di rialzo del seno mascellare. L’intervento è stato completato con il posizionamento di viti di guarigione transmucosa sugli impianti in sede 15 e 17 e guarigione sommersa per l’impianto in sede 16.
È stata infine confezionata una protesi. Nei 6 mesi successivi all’inserimento dell’impianto in sede 16 è stata posizionata una protesi provvisoria in resina avvitata. A distanza di un anno dal rialzo del seno mascellare è stata completata una protesi definitiva in metallo-ceramica cementata. Attualmente il follow up è di 34 mesi e a livello clinico gli impianti e la protesi rispettano tutti i criteri di successo e di sopravvivenza codificati da Albrektsson, Zarb e Worthington.
Il campione osseo prelevato è stato immerso in formalina tamponata al 4%, processato e analizzato al microscopio ottico per la valutazione morfologica della composizione del tessuto attraverso un sistema analizzatore di immagini (Rhinoceros NURBS modeling for Windows, version 3.0, McNeel, Seattle, USA). La processazione e l’analisi istologica è stata eseguita dal Dipartimento di morfologia umana e scienze biomediche “Città Studi”, Università degli studi di Milano. All’analisi istologica non è stato osservato infiltrato infiammatorio. Si nota la presenza di matrice osteoide, osso neoformato, tessuto connettivo, osso spongioso e osso lamellare maturo.
L’osso presenta una struttura normale in cui nuovo tessuto si sta formando e organizzando e si può apprezzare il guadagno in altezza di tessuto osseo ottenuto dalla creazione di una cavità sostenuta dagli impianti senza inserimento di materiali da innesto.
Si può inoltre notare la presenza di ampi spazi midollari, talvolta caratterizzati da tessuto che può essere classificato come adiposo o pseudoadiposo. Il tessuto lamellare presente tuttavia appare ben strutturato e la presenza di matrice osteoide è concentrata principalmente nella porzione più coronale del prelievo bioptico, il che indica e conferma una rigenerazione ossea che partendo dal pavimento del seno mascellare si estende cranialmente.
6. Lavoro finito. Visione intraorale a 1 anno dall’intervento di rialzo del seno mascellare. Posizionata in sede la protesi definitiva.
La sovrapposizione casuale di una griglia che identifica 100 punti nel preparato permette di stimare le percentuali delle diverse componenti del tessuto che appaiono così rappresentate: osso 54,9%, matrice mineralizzata/osteoide 17,1%, tessuti molli (tessuto connettivo e spazi midollari) 28,0%.
Discussione e conclusioni
Il caso clinico presentato dimostra la possibilità di eseguire interventi di rialzo di seno mascellare senza l’utilizzo di materiali da innesto, grazie al grande potenziale di rigenerazione ossea di questa tecnica chirurgica. Il risultato clinico dimostra una possibilità di successo e sopravvivenza comparabile ai risultati ottenuti attraverso l’inserimento di Bio-Oss e in linea con la letteratura.
Anche da un punto di vista istologico i risultati sono positivi. A sei mesi infatti l’osso si è riorganizzato in una struttura normale sia nella porzione apicale che in quella coronale, caratterizzata dalla presenza di corticale, di osso spongioso e di canali harvesiani in assenza di infiltrato infiammatorio. L’osso ha mostrato un’intensa attività di rimodellamento e grandi quantità di tessuto osteoide neoformato. La differenza legata all’impiego di questa procedura è l’aver ottenuto la rigenerazione di solo tessuto osseo nativo del paziente senza inserire materiale estraneo o senza doverlo prelevare da altra sede (con maggior morbilità post-operatoria).
7. Valutazione al microscopio ottico: campione caratterizzato dall’ampia presenza di tessuto osteoide (blu) immaturo nella porzione sinistra della figura che rappresenta la parte apicale del prelievo. Nella parte destra della figura si evidenzia il tessuto osso maturo (cresta alveolare residua prima del rialzo del seno mascellare) che comprende osso lamellare, spazi midollari e matrice osteoide che caratterizza i processi di rimodellamento fisiologico dell’osso.
I limiti di questa tecnica sono rappresentati dalla necessità di esecuzione da parte di un operatore esperto vista la complessità dell’intervento e dalla necessità di condizioni anatomiche di partenza che permettano l’inserimento e la stabilità primaria degli impianti.
Tuttavia, se le condizioni sussistono, eseguire il rialzo di seno mascellare senza materiali da innesto oltre a essere possibile senza influire negativamente sui risultati in termini di successo dell’intervento, presenta un vantaggio biologico o economico o entrambi per il paziente a seconda che si usi come materiale da innesto osso autologo o altro biomateriale o una miscela di questi.
Visti i risultati positivo del caso clinico presentato, presso la medesima unità operativa dell’A.O. San Paolo di Milano è stato disegnato un protocollo al fine di verificare e ampliare i dati presentati.
Il trial clinico randomizzato in doppio cieco attualmente in atto prevede il reclutamento di 20 pazienti che necessitano di un rialzo del seno mascellare al fine di ottenere una riabilitazione implanto-protesica in zona I o III sestante. I soggetti, suddivisi casualmente in due gruppi (casi e controlli), vengono sottoposti all’intervento di grande rialzo del seno mascellare come nel caso precedentemente descritto con l’unica variabile per cui nel gruppo dei “casi” non viene inserito alcun materiale da innesto mentre nel gruppo dei “controlli” viene posizionato osso bovino deproteinizzato. I criteri di inclusione previsti sono: edentulia dei settori molari-premolari del mascellare superiore intercalata o distale di almeno tre elementi dentari consecutivi nel primo o terzo sestante; assenza di patologie sistemiche come diabete, carcinoma, osteoporosi; indice di placca e sanguinamento inferiore al 20%; altezza della cresta ossea residua compresa fra 3 e 6 mm; non fumatore; mancanza di necessità di GBR. I criteri di esclusione invece comprendono: patologie sistemiche come diabete, carcinoma, osteoporosi, malattia da immunodeficienza, parodontite attiva, altezza della cresta ossea residua maggiore di 6 mm o minore di 3 mm, fumatore, necessità di GBR, patologie croniche del seno mascellare (valutate alla TC).
Corrispondenza Samuele Sutera Clinica odontoiatrica Via Beldiletto, 1/3 - 20142 Milano samuelesutera@libero.it
Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche - Università degli studi di Milano Direttore: Roberto Weinstein
Bibliografia
1. Summers RB. Maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Cont Educ Dent 1994;15:152-62. 2. Tatum OH Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30:207-29. 3. Sunitha V. Raja. Management of the posterior maxilla with sinus lift: review of techniques. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1730-4. 4. Raghoebar GM, Vissink A, Reintsema R. Bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:119. 5. Nevins ML, Karimbux NY, Weber HP, Giannobile WV, Fiorellini JP. Wound healing around endosseous implants in experimental diabetes. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:620-9. 6. Jensen OT, Sennerby L. Histologic analysis of clinically retrieved microimplants placed in conjunction with maxillary sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:513-21. 7. Leonhardt A, Grondahl K, Bergstrom C, Lekholm U. Long term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin Oral Impl Res 2000;13:127-32. 8. Weber HP, Crohin CC, Fiorellini JP. A 5-year prospective clinical and radiographic study of non-submerged dental implants. Clin Oral Impl Res 2000;11:144-53. 9. Gabbert O, Koob A, Schmitter M, Rammelsberg P. Implants placed in combination with internal sinus lift without graft material: an analysis of short-term failure. J Clin Periodontol 2009;36:177-83. 10. Thor A, Sennerby L, Michael HJ, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without graft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech Implants. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:64-72. 11. Chen TW, Chang HS, Leung KW, Lai YL, Kao SY. Implant placement immediately after the lateral approach of the trap door window procedure to create a maxillary sinus lift without bone grafting: a 2-year retrospective evaluation of 47 implants in 33 patients. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2324-28.
Introduzione. La riabilitazione implantologica è rapidamente evoluta negli ultimi anni e nuove tecnologie per la diagnosi e il trattamento sono oggi disponibili. Il numero totale degli impianti posizionati dai chirurghi orali è aumentato significativamente nel tempo, ma anche l’incidenza di complicanze. In implantologia orale le più gravi complicanze si verificano prevalentemente durante l’intervento chirurgico. Possono derivare da una pianificazione non corretta, da un’inadeguata preparazione del letto implantare, dalla contaminazione, dall’errato posizionamento dell’impianto o dalla procedura chirurgica stessa che non risulta priva di rischi. In questo lavoro gli autori riportano una serie di casi di complicanze implantari e il trattamento chirurgico specifico e vengono, inoltre, discusse le possibilità di prevenzione di queste complicanze. Pazienti e metodi. Questo studio include una serie di casi di pazienti affetti da complicazioni a seguito di trattamento implantologico. Risultati. Vengono riportati i dati clinici e i risultati dei trattamenti chirurgici delle complicanze descritte. Conclusioni. L’incidenza delle complicanze chirurgiche post-implantologiche è aumentata negli ultimi anni. Queste complicanze sono prevalentemente associate alla chirurgia e possono essere emorragie, alterazioni neurosensoriali, danni ai denti adiacenti e fratture mandibolari. Inoltre, possono essere associate all’errato posizionamento dell’impianto o alla mancanza di stabilità primaria o dislocazione all’interno del seno mascellare. Un’adeguata formazione chirurgica e l’esperienza sono di fondamentale importanza per ridurre il numero e la gravità delle complicanze. La conoscenza delle più moderne tecniche pre-implantologiche e implantologiche e delle possibili complicanze costituisce la base della formazione del chirurgo orale.
Summary Oral rehabilitation with dental implants and surgical complications Background. Implants have evolved from the initial excitement to a rapidly growing technique for replace the missing teeth. The total number of implants being placed has increased significantly over the years as the prevalence of complications. In oral implantology the most serious complications and those most frequently described in the literature occur during surgery. They may result from inadequate planning, overworking of the implant bed, contamination by incorrect manipulation or mishandling; by poor implant orientation or by the surgical procedure itself, which is not without risk. The authors provide a detailed analysis of the etiology prevention and treatment of specific complications. Patients and methods. This study includes a case series on patients referred for some complication due to implant placement. The patients were evaluated and baseline data were collected and reported. Results. A different spectrum of surgical implant complication is reported. Clinical data, as data related to etiology, diagnosis and treatment planning have been collected. According to the complication patients were treated with appropriate surgical therapy. Conclusions. There are several reasons for the increased number of implant complication in the last years. Intra-operative complications may be related with surgery such as hemorrhage, neurosensory alterations damage to adjacent teeth and mandibular fractures. Otherwise complication may be associated with implant placement such as absence of primary stability, fenestration or displacement into maxillary sinus. Knowledge, learning and experience are of paramount importance to reducing the number and the severity of implants surgical complications.
L’implantologia endossea quale metodica per il ripristino parziale o totale dell’edentulia ha rivoluzionato il concetto della riabilitazione protesica con risultati prevedibili a lungo termine1 ed è diventata una pratica sempre più diffusa. I nuovi protocolli per il posizionamento degli elementi implantari e per la riabilitazione protesica hanno ridotto i tempi di trattamento2.
Uno degli aspetti fondamentali che può compromettere il successo dell’impianto è l’atrofia ossea severa per la perdita dei denti naturali o in seguito a traumi o per resezioni chirurgiche. Il trattamento dell’atrofia ossea alveolare è possibile con l’utilizzo di innesti ossei o con tecniche osteo-distrattive3. L’aumento dell’uso di queste tecniche ha comportato allo stesso tempo un incremento delle complicanze e dei rischi connessi anche con questo tipo di chirurgia. La corretta inserzione degli impianti è essenziale e richiede una pianificazione appropriata e un approccio di tipo multidisciplinare. Numerose tecniche di pianificazione sono disponibili, basate sull’utilizzo di software per la programmazione virtuale dell’inserzione implantare, ma anche queste non sono esenti da errori4.
Il trattamento con impianti dentari può essere una procedura molto complessa in termini di programmazione, esecuzione e trattamento delle eventuali complicanze. Negli ultimi anni si è osservato un incremento notevole del numero delle complicanze implantari e questo si è verificato anche per l’instaurarsi di protocolli chirurgici sempre più aggressivi.
Le complicanze in chirurgia implantologica possono verificarsi nella fase chirurgica, in quella post chirurgica e durante la riabilitazione protesica. L’utilizzo della TC è considerato essenziale nel pre-operatorio al fine di ridurre le possibili complicanze5 e l’applicazione di protocolli e di linee guida ben documentate possono diminuirne l’incidenza. In questo studio sono stati riportati una serie di casi di complicanze post-implantologiche riferiti e trattati presso l’Unità operativa di chirurgia maxillo-facciale dell’Azienda ospedaliero-universitaria Sant’Anna di Ferrara.
Pazienti e metodi
Dalla casistica complessiva in un periodo di 4 anni (2010-2014) vengono considerati 7 pazienti inviati presso la nostra Unità operativa per complicanze chirurgiche legate all’inserimento di impianti. Tre pazienti presentavano dislocazione degli impianti all’interno del seno mascellare, uno frattura di mandibola, uno perdita di una griglia mascellare sottoperiostale, uno parestesie a livello del territorio del nervo mandibolare e uno complicanze connesse con il posizionamento di impianti in pregresso trattamento con bifosfonati. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica e radiologica (TC del massiccio facciale e Rx ortopantomografia). Viene riportato il piano di trattamento e la tecnica chirurgica utilizzata.
Caso clinico 1 Paziente di sesso maschile (F.R.) di 65 anni sottoposto nell’agosto 2011 all’inserimento di 2 impianti a livello del mascellare superiore destro per riabilitazione protesica in edentulia parziale dell’arcata superiore. Dopo circa 2 mesi veniva inviato presso la nostra Unità operativa per la presenza di una comunicazione oro-antrale successiva all’inserimento di uno degli impianti.
1. Dislocazione dell’impianto all’interno del seno mascellare.
Sono state eseguite Rx ortopantomografia e TC del massiccio facciale che hanno evidenziato il mal-posizionamento di uno dei due impianti con estensione oltre il pavimento del seno mascellare destro (Figura 1). L’intervento chirurgico si è svolto con approccio intra-orale transmascellare tipo Caldwell-Luc (Figura 2).
2. Approccio intraorale tipo Caldwell-Luc per la rimozione dell’impianto.
È stato allestito un lembo mucoso vestibolare e, successivamente, una finestra ossea (botola) è stata rimossa a livello della parete antero-laterale del seno. Tale manovra chirurgica ha permesso l’esposizione e la successiva rimozione dell’impianto. La finestra ossea è stata quindi riposizionata e un lembo peduncolato della bolla del Bichat è stato trasposto a chiusura della fistola oro-antrale insieme all’utilizzo di colla biologica (Tissel®). Il lembo di mucosa precedentemente creato è stato quindi suturato con filo di sutura Vicryl 3.0. Il follow-up clinico e radiologico a lungo termine (2 anni) ha evidenziato la completa guarigione.
Caso clinico 2 Un paziente di sesso maschile (M.L.) di anni 40 è stato sottoposto nell’ottobre 2010 all’inserimento di un impianto nel mascellare superiore. All’esame obiettivo presentava dolore con sensazione di tensione, tumefazione e arrossamento a livello del mascellare superiore sinistro. I rilievi radiologici hanno dimostrato la presenza dell’impianto dislocato all’interno del seno mascellare sinistro (Figura 3) e di un grave quadro di sinusite mascellare acuta.
3. Dislocazione impianto a livello del seno mascellare sinistro.
In questo caso è stato utilizzato il trattamento con tecnica FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery). La tecnica FESS, in anestesia generale, prevede l’utilizzo di un endoscopio capace di fornire un’immagine ingrandita delle strutture interne delle fosse nasali e può essere associata a strumenti di tipo operativo-chirurgico. Gli step chirurgici prevedono la decongestione della mucosa nasale mediante l’inserimento di tamponi imbevuti di adrenalina e carbocaina 1/100.000 per un’accurata visualizzazione delle strutture anatomiche. Successivamente, si procede con uncinectomia parziale e meatotomia del turbinato medio con allargamento dell’ostio del seno mascellare. Questa tecnica permette un immediato accesso al seno mascellare, facilitando in questo modo la rimozione dell’impianto e il recupero dell’adeguata ventilazione del seno mascellare (Figura 4).
4. Approccio mediante FESS.
Il paziente è stato seguito clinicamente per i successivi 6 mesi con controllo endoscopico endonasale dimostrando completa guarigione.
Caso clinico 3 Paziente di sesso femminile (M.D.) di 54 anni sottoposta nell’aprile 2010 a inserimento di 2 impianti a livello del mascellare superiore destro. L’intervento di inserzione degli impianti era stato eseguito contemporaneamente a un rialzo di seno con biomateriale. Da circa 2 mesi riferiva comparsa di sinusite e presenza di gemizio purulento a livello endorale. Un primo controllo radiologico con Rx ortopantomografia evidenziava l’inserzione degli impianti oltre il pavimento del seno mascellare e una comunicazione oro-antrale (Figura 5), con un’importante componente flogistica reattiva sinusitica. In questo caso l’intervento chirurgico è avvenuto con approccio combinato con tecnica FESS e approccio endorale, con rimozione degli impianti e chiusura della fistola con lembo di vicinanza.
5. Fistola oro-antrale.
Per mezzo della FESS è stato possibile il recupero della normale pervietà dell’ostio antrale. La scelta dell’approccio combinato FESS-transmascellare avviene in accordo con la condizione clinica del paziente, cioè se la dislocazione implantare è associata o meno a una sinusite reattiva con comunicazione oro-antrale. A sei mesi dalla procedura chirurgica la paziente presentava una completa guarigione con scomparsa dei sintomi flogistici sinusitici.
Caso clinico 4
Un paziente di sesso maschile di 78 anni (C.O.) si presentava alla nostra osservazione per frattura patologica di mandibola successiva a inserimento di 2 impianti (Figura 6).
6. Rx OPT frattura di mandibola dopo inserzione di impianti.
All’Rx ortopantomografia si evidenziava uno stato avanzato di atrofia ossea mandibolare con presenza di un impianto in sede a livello della sinfisi mentre a livello della rima di frattura parasinfisaria l’elemento implantare era già stato rimosso. All’esame obiettivo, alla palpazione si evocava pretermobilità dei monconi ossei con dolore. Il paziente è stato trattato con intervento chirurgico di riduzione e osteosintesi della frattura e rimozione dell’impianto che era rimasto in sede (Figura 7).
7. Rx OPT di controllo post-riduzione e contenzione frattura mandibolare.
A distanza di sei mesi ha manifestato un buon consolidamento della frattura ed è stato successivamente riabilitato con protesi mobile totale.
Caso clinico 5 Paziente di sesso femminile di 57 anni, sottoposta 20 anni prima a intervento di implantologia a livello dell’arcata superiore bilateralmente con impianti a griglia sottoperiostea (Figura 8).
Da circa un anno la paziente lamentava mobilità della protesi con dolore, esacerbato soprattutto dalla masticazione. All’esame obiettivo, durante la rinoscopia anteriore si evidenziava gemizio purulento e maleodorante che aumentava durante la masticazione.
A livello endorale si osservava presenza di protesi superiore totale su barre metalliche, con recessioni gengivali delle mucose perimplantari a livello vestibolare e palatale da cui fuoriusciva gemizio purulento.
8. Griglia sottoperiostale.
Si osservava, inoltre, parziale esposizione della barra metallica soprattutto a livello del quadrate supero-posteriore destro. Si programmava intervento chirurgico di revisione mascellare con rimozione in toto della protesi e degli impianti a lama.
La paziente ha manifestato quindi la quasi totale perdita dell’osso mascellare superiore (Figura 9) ed è stato programmato un trattamento osseo ricostruttivo.
È stata quindi temporaneamente riabilitata con protesi totale mobile.
9. Atrofia mascellare dopo rimozione della griglia sottoperiostale.
Caso clinico 6 Una paziente di sesso femminile di 70 anni (F.S.) nell’aprile 2009 si era sottoposta a inserzione di tre elementi implantari nel quadrante mascellare superiore di destra con successiva riabilitazione protesica. Nell’agosto 2010 la paziente riferiva la comparsa di dolore nella stessa sede con drenaggio di materiale purulento.
Veniva quindi valutata e posta diagnosi di osteite mascellare, sinusite mascellare e fistola oro-antrale destra (Figura 10).
Due elementi implantari erano già stati rimossi all’epoca della nostra valutazione clinica.
Dall’anamnesi è emerso un uso prolungato (circa 20 anni) di bifosfonati, quali acido alendronico (7 anni) e successivamente acido ibandronico (14 anni).
10. Fistola oro-antrale.
La sospensione del trattamento risaliva a circa 6 mesi prima. Nel follow up a 6 mesi si è osservata completa guarigione della ferita chirurgica (Figura 11) e la chiusura della fistola; anche in questo caso è stato utilizzato un lembo peduncolato di Bichat (Figura 12).
11. Guarigione a lungo termine della fistola.
La bolla del Bichat è formata da tessuto adiposo di consistenza simile a quello endo-orbitario; è situato tra il muscolo buccinatore e il ramo della mandibola, dividendo i muscoli masticatori dall’arco zigomatico e dal ramo della mandibola. È rivestito da una fascia, e mentre nel bambino riveste un ruolo fondamentale durante l’atto della suzione nell’adulto coadiuva la motilità muscolare. L’approccio chirurgico endorale per l’allestimento del lembo peduncolato di Bichat prevede la creazione di un lembo muco-periosteo, che si estende fino al trigono retro molare, che viene successivamente sollevato fino all’individuazione della bolla di Bichat. Solitamente essa ernia spontaneamente dal sito dell’incisione all’interno della cavità orale. Il lembo di tessuto adiposo è quindi trasposto a chiusura della vicina fistola oro-antrale, e ricoperto dal lembo mucoso.
12. Trasposizione lembo di Bichat.
Caso clinico 7 Nel marzo 2014 veniva valutata una paziente di sesso femminile (T.S.) di anni 44 che si era sottoposta nel novembre 2013 a intervento di implantologia in sede emi-mandibolare destra. Da allora la paziente riferiva disturbi della sensibilità nel territorio di innervazione della branca mandibolare del trigemino di destra, motivo per cui era avvenuta la successiva rimozione dell’impianto inserito, senza tuttavia remissione della sintomatologia.
La paziente era stata quindi sottoposta a diagnostica strumentale (Rx ortopantomografia) e valutazione neurologica, durante le quali venivano eseguiti anche i potenziali evocati con riscontro di coinvolgimento delle piccole fibre A-delta e C nei territori esaminati di destra, quadro compatibile con neuropatia focale del nervo alveolare di destra. In questo caso l’inserzione dell’impianto era stata programmata con tecnica software di simulazione virtuale dimostrando che anche questa tecnica non è esente da errori (Figura 13).
Il trattamento di questo tipo di patologia è stato di tipo conservativo; sono stati prescritti integratori alimentari volti a favorire la rigenerazione nervosa della componente lesa e la paziente viene regolarmente seguita con controlli ambulatoriali.
Discussione e conclusioni
Il principale fattore che può provocare una mancanza di stabilità primaria dell’elemento implantare è l’altezza ossea insufficiente a causa della pneumatizzazione del seno mascellare e per la scarsa qualità dell’osso residuo. Questo si evidenzia soprattutto nei quadranti posteriori del mascellare superiore. La perforazione accidentale del seno mascellare è una complicanza riportata in letteratura, in particolare quella della membrana di Schneider. Almaghrabi6 riporta un caso grave d’infezione del seno mascellare in seguito a una manovra di rialzo del seno e riporta un rischio del 20% di complicazioni come infezioni, sequestro di innesto osseo e sinusite.
La complicanza dovuta a penetrazione di impianti a livello del seno mascellare è stata riportata per la prima volta da Branemark nel 19847. Le perforazioni della membrana di Schneider non sono così rare, bensì associate al 25% di tutte le procedure sinusali8. La migrazione accidentale di impianti nel seno mascellare può essere associata a comunicazione oro-antrale e/o a infezioni che possono coinvolgere anche i seni determinando una pansinusite. La funzione del seno mascellare dovrà quindi essere ripristinata mediante la rimozione del corpo estraneo e la creazione di un’adeguata pervietà dell’ostio mascellare. La scelta preferenziale ricade sull’utilizzo della tecnica endoscopica o FESS che permette una minore invasività e una riduzione dei tempi di guarigione. Qualora fosse presente una comunicazione oro-antrale, il trattamento mediante FESS deve essere associato a un approccio endorale transmascellare con l’allestimento di lembi locali. È richiesta in questi casi la collaborazione multidisciplinare tra chirurgo maxillo-facciale e otorinolaringoiatra9,10.
13. Impianto penetrato all’interno del canale mandibolare.
Le fratture mandibolari secondarie all’inserimento di impianti sono state ampiamente descritte in letteratura in passato11. Queste complicazioni occorrono in genere quando gli impianti sono inseriti in una mandibola atrofica e di solito si verificano in pazienti anziani12. Raghoebar13 descrive quattro casi di fratture mandibolari successive all’inserzione di impianti in processi alveolari atrofici. Tre di questi hanno richiesto innesti ossei per riparare la frattura mentre il quarto è stato trattato con placche di osteosintesi. Nel caso di inserimento di impianti su una mandibola atrofica si rendono necessari periodici follow-up sia clinici che radiologici, e anche l’istruzione del paziente a evitare il sovraccarico occlusale durante il periodo di osteointegrazione13.
Il trattamento implantare in pazienti che hanno subito trattamento con bifosfonati è controverso. I bifosfonati rappresentano la terapia di prima scelta per il trattamento dell’osteoporosi e di altre patologie del metabolismo osseo quali il morbo di Paget, l’osteogenesi imperfetta, le metastasi ossee o l’osteolisi da mieloma multiplo.
Si tratta di potenti inibitori del riassorbimento osseo e cioè una classe di farmaci in grado di inibire l’attività degli osteoclasti e il metabolismo osseo. L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons distingue diverse classi di bifosfonati con raggio d’azione ed effetti collaterali specifici differenti. È stato stabilito che i bifosfonati orali (Aredia) hanno un potere necrotizzante sull’osso mandibolare inferiore rispetto ai bifosfonati di IV generazione (Zometa). Bisogna inoltre considerare le condizioni cliniche e socio-sanitarie del paziente e anche la durata del trattamento con bifosfonati; d’altra parte uno studio condotto da Abthai14 di follow-up in pazienti sottoposti a riabilitazione implantologica con storia clinica di uso di bifosfonati ha dimostrato come l’utilizzo di alendronato migliori la quantità di osso perimplantare.
La British Dental Association conferma che “attualmente non è controindicata l’implantologia nei pazienti in terapia con bifosfonati (orali) ma è suggerito di ottenere dal paziente uno specifico consenso informato”. Jeffcoat15 in uno studio in cieco ha valutato 50 donne in post-menopausa in terapia pregressa con bifosfonati orali sottoposte a chirurgia implantare, riscontrando percentuali di successo pari al 100% e l’assenza di complicanze quali infezioni, dolore e osteonecrosi, con un follow up di 3 anni. Anche Grant e Kraut16 hanno studiato 115 pazienti, la maggior parte dei quali ha continuato ad assumere bifosfonati orali anche dopo l’intervento, senza evidenziare alcuna relazione causale tra l’assunzione di bifosfonati e il fallimento degli impianti e nemmeno la comparsa di osteonecrosi della mandibola da bifosfonati17. Le raccomandazioni della letteratura internazionale consigliano di evitare qualsiasi tipo di procedura chirurgica nei pazienti che hanno assunto bifosfonati per via endovenosa, mentre non prevedono modifiche del piano di trattamento odontoiatrico nei soggetti che hanno assunto i bifosfonati per via orale18.
Lo Special Committee on Medication of the Jaw dall’AAOMS nel 2014 ha proposto nella sua ultima revisione la modifica della vecchia nomenclatura BRONJ (Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw) con la più attuale MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw), al fine di rendere noto che altri farmaci quali terapie antiangiogenetiche o immunosoppressive sono comunque in grado di indurre gli stessi fenomeni di osteonecrosi sulla mandibola e sulla mascella indotti dai bifosfonati. Secondo l’associazione sono considerati pazienti affetti da MRONJ coloro che si sono sottoposti o sono in trattamento con farmaci antiangiogenici o immunosoppressivi, che presentano a livello endorale esposizione ossea con o senza tragitto fistoloso, che permane da più di 8 settimane, e che non hanno anamnesi di radioterapia della mandibola o evidenza di lesioni metastatiche da carcinomi in altre sedi, a livello della mandibola. Per tali pazienti è richiesto un approccio multidisciplinare per un’adeguata valutazione dei rischi e dei benefici di una terapia riabilitativa endorale19.
Tra le più comuni complicanze implantari sono da considerare anche quelle che causano conseguenze neurologiche. La più frequente è a carico del nervo alveolare inferiore, seguita da quelle relative ai nervi linguale, mentoniero, infraorbitario, incisivo, con un’incidenza che può arrivare fino al 15% circa dei casi sottoposti a interventi di chirurgia implantologica20. Per evitare questo tipo di complicanze è necessaria non solo un’adeguata esperienza e manualità, ma anche un’appropriata conoscenza dell’anatomia topografica.
È opportuno seguire linee guida appropriate durante il posizionamento degli impianti nel mascellare posteriore: se l’altezza residua è di 8 mm con un pavimento del seno orizzontale si può inserire un impianto standard, mentre se l’altezza risulta inferiore agli 8 mm e il pavimento ha un andamento obliquo andrà valutata la possibilità di procedere con la tecnica degli osteotomi di aumento del seno mascellare21. Se l’altezza è compresa tra 5-7 mm è raccomandata la tecnica dell’elevazione del seno mascellare con innesti e inserzione simultanea degli impianti. Nei casi di severa atrofia ossea (3-4 mm fino a 1-2 mm) l’approccio chirurgico potrà prevedere 1 o 2 tempi chirurgici: nel primo caso in un unico tempo si procederà al rialzo di seno attraverso un approccio laterale, e innesti con simultaneo inserimento dell’impianto, mentre nel secondo caso dopo il rialzo di seno e gli innesti si esegue l’inserimento degli impianti in un secondo tempo chirurgico a distanza di 6 mesi.
La conoscenza dell’anatomia chirurgica è essenziale anche utilizzando metodiche virtuali e software per il posizionamento degli impianti poiché non possono considerarsi esenti da errori22. L’utilizzo di griglie sottoperiostee deve essere riservato a casi particolarmente selezionati in quanto a lungo termine possono provocare gravi riassorbimenti ossei mascellari23.
In definitiva, per evitare complicanze implantologiche è necessaria un’accurata selezione del paziente, un’attenta conoscenza dei protocolli, dell’anatomia, delle possibili complicanze nonché una completa pianificazione pre-chirurgica che comprenda anche un’adeguata informazione al paziente.
Corrispondenza Valentina Candotto Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo-Facciale, Università degli Studi di Ferrara Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Anna di Ferrara, Unità Operativa di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale Via Aldo Moro, 8 - 44124 Cona (Fe) Tel. 053.2239178 candottina@libero.it
1MD, DMD, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Sant’Anna di Ferrara, Unità Operativa di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale 2MD, Scuola di Specializzazione in Chirurgia
Maxillo-Facciale, Università degli Studi di Ferrara,
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Sant’Anna di Ferrara, Unità Operativa di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale
Bibliografia
1. Gallego-Medina I, Sánchez-Garcés M, Berini-Aytés L, Gay- Escoda C. Desplazamiento de un implante dental dentro del seno maxilar durante la segunda fase quirúrgica. Av Periodon Implantol 2002;14:81-8. 2. Deas D, Micotowicz J, Mackey S, Moritz A. Implant failure with spontaneous rapid exfoliation: case report. Implant Dent 2002;11:235-42. 3. Green NT, Machtei EE, Horwitz J, Peled M. Fracture of dental implants: literature review and report of a case. Implant Dent 2002;11:137-43. 4. Schlegel KA, Zimmermann R, Thorwarth M, Neukam FW, Klongnoi B, Nkenke E et al. Sinus floor elevation using autogenous bone or bone substitute combined with platelet-rich plasma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e15-25. 5. Tepper G, Hofschneider UB, Gahleitner A, Ulm C. Computed tomographic diagnosis and localization of bone canals in the mandibular interforaminal region for prevention of bleeding complications during implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 2001 Jan-Feb;16(1):68-72. 6. Almaghrabi BA, Hatton MN, Andreana S, Hoeplinger MA. Treatment of severe sinus infection after sinus lift procedure: a case report. Implant Dent 2011;20(6):430-3. 7. Branemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lindstrom J, Rockler B. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 1984;42(8):497-505. 8. ten Bruggenkate CM, van den Bergh JP. Maxillary sinus floor elevation: a valuable pre-prosthetic procedure. Periodontol 2000 1998;17:176-82. 9. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A, Borloni R, Gatti F, Di Leo F. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral and Maxillofac Surg 2009;38(12):1273-8. 10. Sugiura N, Ochi K, Komatsuzaki Y. Endoscopic extraction of a foreign body from the maxillary sinus. Otolaryngol Head and Neck Surg 2004;130(2):279-80. 11. Suzuki Y, Osada H, Kobayashi M, Katoh M, Kokubo Y, Sato J, Ohkubo C. Long-term clinical evaluation of implant over denture. J Prosthodont Res 2012 Jan;56(1):32-6. 12. Karlis V, Bae RD, Glickman RS. Mandibular fracture as a complication of inferior alveolar nerve transposition and placement of endosseous implants: a case report. Implant Dent 2003;12(3):211-6. 13. Raghoebar GM, Stellingsma K, Batenburg RH, Vissink A. Etiology and management of mandibular fractures associated with endosteal implants in the atrophic mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 May;89(5):553-9. 14. Abtahi J, Tengvall P, Aspenberg P. A bisphosphonate-coating improves the fixation of metal implants in human bone. A randomized trial of dental implants. Bone 2012 May;50(5):1148-51. 15. Jeffcoat MK. Safety of oral bisphosphonates: controlled studies on alveolar bone. Int J Oral Maxillofacial Implants 2006;21:349. 16. Grant B, Amenedo C, Freeman K, Kraut RA. Outcomes of placing dental implants in patients taking oral bisphosphonates: a review of 115 cases. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:223-30. 17. Demarosi F, Carrassi A, Leghissa GC. Il posizionamento di impianti in pazienti in terapia con bifosfonati orali impiegando un protocollo di vacanza terapeutica: studio prospettico. J of Osseointegration 2010;3(2):135-140. 18. Khan AA, Sàndor GK, Dore E et al. Guidelines for bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw. EBD 2008;9(4):101-2. 19. Position paper medication related osteonecrosis of the jaw – 2014 Update. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 20. Kim YT, Pang KM, Jung HJ, Kim SM, Kim MJ, Lee JH. Clinical outcome of conservative treatment of injured inferior alveolar nerve during dental implant placement. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013 Jun;39(3):127-33. 21. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent 1994;15:689. 22. Du Toit J, Gluckman H, Gamil R, Renton T. Implant injury case series and review of the literature Part 1: inferior alveolar nerve injury. J Oral Implantol 2014 Jun 19. 23. Beddis H, Lello S, Cunliffe J, Coulthard P. Subperiosteal implants. Br Dent J 2012 Jan 13;212(1):4.
Come risaputo, negli ultimi anni, la riabilitazione protesica implanto-sostenuta ha conosciuto una larghissima diffusione nella pratica clinica. Al giorno d'oggi, sono gli stessi pazienti che accettano con difficoltà i compromessi terapeutici, chiedendo invece le massime prestazioni protesiche possibili.
In particolare, si può dire che negli anni recenti si sia sviluppato un crescente interesse per la riabilitazione di tipo estetico. Per poter ottenere la massima resa visiva e, nel contempo, mantenere la funzionalità masticatoria e garantire una durata adeguata, partendo dalle basi biologiche e anatomiche, sono state condotte approfondite analisi sui materiali utilizzati e ne sono stati introdotti nuovi.
È però corretto sottolineare che le attuali tecniche chirurgiche e protesiche non sempre sono in grado di assicurare risultati estetici perfetti, soprattutto a lungo termine. I tessuti molli, infatti, hanno notoriamente una tendenza alla recessione cicatriziale, anche ad avvenuto posizionamento del manufatto definitivo. Questa evenienza non è la regola e dipende da una molteplicità di fattori: i pazienti con biotipo gengivale sottile, ad esempio, saranno più facilmente soggetti alla formazione di recessioni gengivali.
Quanto appena accennato non potrà, evidentemente, non essere considerato nel momento in cui si pianifica una riabilitazione implanto-protesica in regione estetica. Nel caso in cui si utilizzi componentistica implantare interamente in titanio, infatti, una recessione – non necessariamente di grande entità – o anche un semplice assottigliamento dei tessuti di rivestimento, andrebbe ad esporre o lascerebbe in trasparenza la componente “grigia”.
È a fronte di tale problematica, la quale può comunque essere limitata dalla gestione protesica dei tessuti molli e dall'approccio chirurgico minimamente invasivo, che sono stati sperimentati, nel tempo, nuovi e differenti materiali in ambito implantare. Ci soffermeremo, quindi, sulla classe dei materiali ceramici.
In realtà, l'aspetto estetico rappresenta solamente una delle motivazioni che hanno spinto l'introduzione e la diffusione delle ceramiche. Parlando di metalli, si aprirebbe ovviamente un complesso capitolo dedicato alle ipersensibilità: il titanio, di per sé, rappresenta un allergene di secondo piano. Si potrà dire perciò che questo specifico metallo ha un ruolo controverso nell'insorgenza di reazioni allergiche, ma esistono senza dubbio indicazioni che correlano problematiche di questo tipo alla presenza dei metalli o al rilascio di ioni metallici.
Nell'ambito dei materiali ceramici, la prima a conoscere una larga diffusione è stata l'allumina, successivamente abbandonata a causa della sue eccessive durezza e rigidità.
Successivamente, sono state introdotte ceramiche di nuova generazione, tra le quali l'ossido di zirconio.
Non è banale osservare come questo materiale, in primo luogo, garantisca la massima resa estetica perché ha colore bianco: anche in caso di recessione, quindi, l'apparenza cromatica rimarrebbe tutelata, perché si esporrebbe una componente dello stesso colore della radice di un dente naturale.
Abbiamo già anticipato che il risultato cosmetico, per quanto importante sul piano della psicologia del soggetto riabilitato, non può giustificare una politica radicale come la sostituzione del titanio, da sempre il materiale di base della tecnologia implantologica.
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