Guida al rialzo di seno mascellare

Il seno mascellare, conosciuto anche con l’eponimo di “antro di Higmoro” è il più ampio dei seni paranasali, i quali comprendono anche i seni frontali, sfenoidali e le cellule etmoidali.

Occupa solitamente una grossa parte del corpo dell’osso mascellare; si sviluppa fra il secondo e il terzo mese di vita intrauterina, con un volume di 0,1-0,2 centimetri cubici al momento della nascita. Le sue dimensioni e il suo grado di pneumatizzazione aumentano infatti con l’eruzione dei primi elementi permanenti, fino alla maturazione al termine del periodo adolescenziale. Un ulteriore stimolo ad allargarsi giunge con il permanere un’edentulia di medio o lungo termine in corrispondenza del pavimento del seno.

Classicamente, il seno mascellare viene descritto come una cavità pneumatica di forma piramidale. La base, quadrangolare, guarda alla cavità nasale; sono poi presenti una parete mesio-vestibolare, depressa in corrispondenza della fossa canina, una superiore che costituisce il pavimento dell’orbita, una posteriore rivolta verso il tuber. L’ultima parete, come già accennato, corrisponde in parte al processo alveolare superiore e in parte al palato duro; in un adulto dentato questa è la più solida tra le pareti ossee, pur presentando dei recessi in corrispondenza delle radici di premolari e primi molari; questi andranno incontro ad un assottigliamento con il progredire dell’età dell’individuo.

L’antro comunica con la cavità nasale attraverso un ostio posizionato nella parete mediale in posizione antero-superiore, il quale drena nel meato medio. Alcune variabili anatomiche, quale ad esempio l’estensione della bulla etmoidale all’interno del seno (detta cellula di Haller), possono ridurre la pervietà dell’ostio. In questa parete è altresì possibile la presenza di un ostio accessorio; nella preparazione di un intervento di elevazione del pavimento del seno è importante riconoscere questa evenienza, al fine di non coinvolgere questa stessa apertura.

I seni possono presentare asimmetrie di vario grado, ma generalmente si estendono entrambi dal primo premolare al primo molare. La variabile anatomica più temuta resta la presenza dei setti ossei di Underwood, differenti per spessore ed orientamento; questi sono presenti nel 16-58% dei seni ed è bene che vengano identificati all’esame radiografico preoperatorio in vista di un sinus lift.

La parete antrale è rivestita da una mucosa – nota come membrana dello Schneider – rivestita da un epitelio colonnare pseudostratificato dotato di ciglia: si tratta, evidentemente, di una continuazione della mucosa nasale, dato che i seni paranasali estendono le funzioni della cavità nasale stessa. Questa membrana, solitamente spessa al massimo mezzo millimetro può andare incontro ad ispessimento a seguito di condizioni patologiche di tipo infiammatorio acuto (processi infettivi) o cronico (abitudine al fumo): modificazioni di questo tipo, individuabili sul piano radiografico, sono molto evidenti dal punto di vista clinico.

Patologie del seno mascellare: sinusite odontogena e non, tumori e cisti

A. Sinusite non odontogena

Causata da infezione o da processi allergici, la sinusite in casi acuti può provocare la chiusura della comunicazione con la cavità nasale, producendo forte dolore ma nessun cambiamento in radiografia. La sinusite cronica può essere vista in radiografia come alterazione, ispessimento, aumento della radiopacità della linea che delimita il pavimento del seno mascellare, ma può anche manifestarsi come ispessimento di diverse parti del seno.

B.Sintusite di orgine dentale o parodontale

Può essere dovuta a reazione periapicale con perdita della vitalità dell’elemento dentale

Può essere correlata a reazione periapicale di elementi dentali adiacenti al seno mascellare, con distruzione di osso periapicale e comunicazione tra processo infettivo periapicale e seno

In alcuni casi il periostio può essere elevato per deposito di uno nuova strato di osso che appare come una sottile radipacità sporgente nel pavimento del seno, processo questo noto come “effetto alone”.

Nel caso l’infezione si propaghi all’interno del seno può essere osservata u, ispessimento localizzato della mucosa antrale.

Molti casi di mucosite sono asintomatici e ritornano alla normalità al termine del trattamento odontoiatrico, cioè sparisce la linea radiopaca che caratterizzava l’area dell’elemento interessato. 

C. Lesioni cistiche del seno mascellare

1. Cisti esterne al seno mascellare che però lo coinvolgono per prossimità:

Un bordo sottile sclerotico può dividere il seno dalla cisti.

Può anche però occupare l’interno seno macellare e risulatere difficile la diagnosi; bisogna far caso allora che il seno mascellare solitamente ha un andamento ondulato nei suoi confini mentre la cisti ha un andamento molto più regolare.

Può essere una cisti di origine odontogena  radicolare, keratocisti, da eruzione

Cisti post-chirurgia ciliata che può invece seguire chirurgia avvenuta in quell’area anche molti anni prima.

2. Cisti intrinseche al seno mascellare

Non sono vere cisti in quanto non hanno un rivestimento epiteliale:

  • Cisti da ritenzione mucosa
  • Cisti di origine infiammatoria, che consiste in un accumulo di fluido nel mucoperiostio e per questo non ha una guaina epiteliale ad avvolgerla.
  • Mucocele dovuto all’aumento di ristagno di liquido per ostruzione dell’ossuto mascellare.

D. Traumi che coinvolgono il seno mascellare

Fratture di vario genere che coinvolgo la cavità nasale o il processo mascellare

Durante estrazione dentale, una frattura del pavimento del seno può avvenire, manifestando una comunicazione oro-antrale. In questo caso può quindi succedere che avvenga un prolasso del seno nella cavità orale, che la fistola oro-antrale radiograficamnete possa ricordare un processo maligno per la perdità di continuità del seno mascellare.

Un colpo all’orbita può produrre una frattura di tipo Blowout nell’orbita, riscontrabile in tomografia. 

Radiografiacamente la cosa che più spesso si evidenzia con traumi è l’opacizzazione completa del seno mascellare

E. Poliposi del seno mascellare

Solitamente causata da un’infiammazione cronica, può essere osservata in radiografia come una formazione tondeggiante, di leggera radiopacità proveniente dal tetto o dalle pareti del seno.

F. Altri processi che affliggono il seno mascellare

Processi quali l’osteoporosi, la sindrome di Paget, cementomi ossificanto, fibromi, possono causare radiopacità che nascondono il normale apparire del seno.

G. Tumori del seno mascellare

Tumori benigni e maligni possono avere origine dal seno mascellare, è fondamentale evidenziare qualsiasi modificazione dell’antro per diagnosticare e trattare questi processi patologici in fase precoce.  

Tecniche chirurgiche per il rialzo di seno mascellare

INTRODUZIONE ALLA RADIOLOGIA DEL SENO MASCELLARE.

Dopo aver trattato dell’anatomia del seno mascellare, fondamentale preambolo da conoscere per ben diagnosticare e trattare ciascuna patologia di questo distretto, anche queste descritte in un articolo precedente, è necessario conoscere le opportune metodiche radiografiche che possono essere effettuate al fine di poter trattare correttamente le atrofie del mascellare superiore che coinvolgano i settori posteriori e quindi, da vicino, il seno mascellare.

Metodiche radiografiche per la valutazione del seno mascellare

1. ortopantomografia.

2. Posteroanteriore ,con inclinazione di 15 gradi, o proiezione di Waters

3. Radiografia occlusale, inclinata di 60° .

4.TAC e Cone beam.

Le principali tecniche per il trattamento di atrofia nel settore mascellare superiore sono:

  1. Grande rialzo di seno mascellare
  2. Piccolo rialzo, o rialzo con tecnica di Summers
  3. Espansione ossea sagittale (split-crest)

Grande rialzo di seno mascellare

Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare. È stato Linkow il primo, alla fine degli anni ‘60, a descrivere la possibilità di introdurre degli impianti a lama nel seno mascellare, sollevando parzialmente la membrana di Schneider senza lacerarla. Tatum nel 1975 ha proposto di alzare la membrana sinusale eseguendo una CaldwellLuc modificata, definita successivamente “inverted lateral window”, inserendo, come innesto, osso autologo prelevato in sede costale (Tatum,1986). Il rialzo della membrana del seno mascellare è stato, insieme all’espansione crestale, l’intervento che ha fatto conoscere ed apprezzare la tecnica chirurgica piezoelettrica (Torrella, 1998; Vercellotti, 2001).

Video tratto dal video corso del Prof Tiziano Testori sulla Chirurgia di Rialzo del seno mascellare.

L’utilizzo di un inserto diamantato a media potenza e media frequenza permette di erodere l’osso fino alla membrana di Schneider, senza correre il rischio di lederla (Wallace, 2007). Dopo aver visualizzato la membrana del seno con la punta diamantata, si inizia a scollarla dal pavimento osseo utilizzando un inserto liscio a cono rovesciato a bassa potenza e frequenza. Quindi, sempre a bassa potenza, con scollatori smussi non taglienti, si può terminare la mobilizzazione della membrana. Altri autori ritengono che non ci siano differenze percentualmente significative di perforazioni della membrana di Schneider tra l’uso della tecnica piezoelettrica e gli strumenti rotanti (Barone, 2008), ma bisogna considerare che la perforazione può intervenire anche in un secondo momento, durante il ribaltamento della finestra ossea o lo scollamento della membrana stessa. Il rialzo del pavimento del seno mascellare consiste quindi nello scollamento ed elevazione della membrana di Schneider. Questa può essere mantenuta sollevata dal materiale osteogenico, che viene posizionato nello spazio libero creatosi, o dagli impianti stessi inseriti contestualmente qualora le condizioni e i volumi di osso basale lo consentano. La letteratura su questo tema riporta infatti che, in presenza di almeno 56 mm di cresta ossea residua al di sotto del seno mascellare, è possibile eseguire una tecnica monofasica, al posto della tradizionale in due tempi (Boyne, 1980; Tatum, 1986). Nella tecnica bifasica è necessario prima riempire lo spazio fra la membrana riposizionata e il pavimento osseo del seno. Anche in questo caso il materiale di prima scelta è l’osso autologo. Numerosi autori hanno presentato lavori utilizzando osso omologo, eterologo, sostituti ossei alloplastici, oppure una combinazione di osso autologo e materiale allogenico/ alloplastico (Boyne, 1980; Hurzeler, 1996). La seconda fase chirurgica consiste nell’inserimento degli impianti nell’osso neoformato. Nei casi con meno di 5 mm di altezza ossea Khoury (1999) e Tulasne (1999) hanno proposto di procedere in un solo tempo, stabilizzando gli impianti con un innesto a blocco inserito nell’antro sinusale.

 

Rialzo di seno mascellare con tecnica di Summers e split-crest

Tecnica con accesso crestale al seno mascellare

Abbiamo recentemente tratto anatomia e patologie che coinvolgono il seno mascellare e abbiamo introdotto il principale metodo per il trattamento delle atrofie nei mascellare superiore, il grande rialzo di seno mascellare. Analizziamo ora due tecniche che in alcuni casi possono costituire alternative al grande rialzo di seno.

L’accesso per via crestale è stato descritto per la prima volta da Summers (1994). Modificando e semplificando quanto proposto da Tatum (1986), Summers ha proposto l’uso di osteotomi a punta concava che potessero contemporaneamente condensare l’osso del sito implantare da essi formato e sollevare il pavimento del seno mascellare spingendo verso l’alto una certa quantità di osso particolato (fig. 15). 

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Video caricato da Implantes Zigomáticos

Molti autori hanno criticato questa tecnica sostenendo che oltre i 5 mm di rialzo si creano perforazioni nella membrana (Zitzmann, 1998), mentre altri hanno descritto aumenti di 911 mm con altissime percentuali di successo (Fugazzotto, 1998; Summers, 1995; Toffler, 2002). Alcuni anni or sono Lee (2009) ha messo a punto una tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale, sfruttando l’atraumaticità della chirurgia piezoelettrica abbinando la sicurezza di un’apposita punta che abrade l’osso del pavimento sinusale alla pressione dell’acqua che scolla la membrana schneideriana (Lee, 2009). Lo scollamento risulta piuttosto ampio (non limitato allo spazio occupato dall’impianto creato dagli osteotomi), e la membrana può essere sostenuta da materiale riempitivo. E’ possibile anche non inserire alcun materiale al di sotto della membrana  ottenendo risultati sovrapponibili a quelli raggiunti con la tecnica di accesso laterale e contemporaneo inserimento dell’impianto. Conditio sine qua non per il posizionamento contestuale degli impianti è la presenza minima di almeno 4 mm di osso crestale residuo al di sotto del seno mascellare al fine di ottenere una sufficiente stabilità primaria.

Split crest per eseguire rialzo di seno mascellare

Questa tecnica chirurgica e la sinus lifting sono state quelle che hanno tratto maggior giovamento dalla diffusione dell’utilizzo delle apparecchiature piezoelettriche. In caso di creste estremamente sottili o affilate può essere utile iniziare l’intervento separando le due corticali, per il primo millimetro, con un terminale ultrasonico lanceolato estremamente sottile; successivamente il taglio osteotomico può essere eseguito con un bisturi tipo Beaver facilitando l’uso successivo di una punta tagliente, marcata con tacche millimetrate che permette di conoscere esattamente la profondità dell’osteotomia, e che deve essere fatta penetrare al centro della cresta. A seguire viene utilizzato un inserto non tagliente sui margini mesiale e distale. Lo scalpello verrà quindi introdotto delicatamente nel taglio, senza necessità di colpi di martello, in quanto non deve ulteriormente tagliare, ma solo divaricare le pareti ossee.

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Video inserito su youtube da Ariesdue srl

Recentemente sono stati introdotte delle punte piezoelettriche a forma di cuneo, atraumatiche, che sostituiscono gli scalpelli utilizzando la vibrazione per avanzare e divaricare le pareti ossee. Qualora l’espansione ottenuta non fosse sufficiente è possibile eseguire l’interruzione delle linee di forza che attraversano le pareti vestibolari del mascellare e soprattutto della mandibola mediante un’incisione verticale. In alternativa, qualora fossero presenti elementi dentari vicini , con estrema cautela, è possibile estendere l’interruzione osteotomica alla parete alveolare attigua. Terminata l’espansione con l’uso di osteotomi, frese o meglio ancora degli appositi inserti piezoelettrici, può essere rifinita la sede implantare passando successivamente all’inserimento degli impianti. La stabilità primaria di questi ultimi si ottiene solitamente utilizzando l’osso basale che, per la conformazione dei processi alveolari edentuli, è ben rappresentato.

Rialzo di seno mascellare: successo, controindicazioni e complicanze

I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa, o addirittura irrealizzabile una riabilitazione protesica sostenuta da impianti.

Il riassorbimento delle creste si accompagna ad una relativa superficializzazione di strutture anatomiche, descritte in un articolo precedente. Si può facilmente intuire come procedure di incremento osseo diventino sempre più il primo, necessario, step chirurgico per una successiva riabilitazione implantare.Il posizionamento della fixture può avvenire durante la stessa fase chirurgica qualora la cresta residua sia di spessore e qualità tali da garantire la stabilità primaria all’impianto (almeno circa 5mm), o seguire il grande rialzo del seno di 9 12 mesi (tecnica in due fasi) allorquando lo spessore residuo della cresta sia talmente esile da non assicurare stabilità alla fixture.

Controindicazioni assolute all’intervento per patologie distrettuali

Controindicazioni locali assolute all’esecuzione di un intervento di rialzo di seno mascellare sono le sinusiti acute in atto, le cisti, le neoplasie, la presenza di corpi estranei all’interno del seno e le lesioni periapicali a carico di elementi dentari contigui; non costituiscono invece controindicazione alla tecnica chirurgica eventuali ispessimenti della mucosa sinusale che si configurano come esiti cicatriziali fibrosi a pregresse reazioni periapicali di elementi dentari ormai persi.

Risultati attesi dopo il trattamento implantare e rialzo di seno mascellare

Albrektsson e coll.  hanno definito i criteri di successo in terapia implantare:

1) assenza di mobilità clinica;

2) assenza di radiotrasparenza peri-implantare;

3) assenza di dolore, parestesia ed infezioni;

4) riassorbimento osseo marginale < 1.5 mm 1 anno dopo il carico e 0.2 mm per anno successivo;

5) successo del 90% a 5 anni e dell’85% a 10 anni degli impianti inseriti nell’arcata superiore;

6) successo dell’85% a 5 anni e dell’80% a 10 anni degli impianti inseriti nell’arcata inferiore.

Appare ovvio quindi che un insuccesso sarà caratterizzato dall’assenza di tali criteri fino alla possibile perdita del l’impianto stesso. L’insuccesso, tuttavia, non coincide esclusivamente con la perdita dell’impianto: infatti, la presenza di un impianto ancora mantenuto in situ ma che presenta una perdita ossea superiore a quella descritta con associato dolore ed infiammazione dei tessuti molli circostanti non può essere considerato un successo, bensì una sopravvivenza. Si intende infatti per sopravvivenza la proporzione degli impianti ancora ritenuti nell’osso ad un certo periodo di tempo, anche se privi di validità clinica o causa di effetti collaterali.

Nonostante la tecnica chirurgica di elevazione della membrana sinusale sia sicuramente predicibile,non sono rari i casi nei quali è possibile imbattersi in complicanze che eventualmente possono compromettere l’esito dell’intervento.

Complicanze più frequenti post rialzo di seno mascellare

Le complicanze postoperatorie spesso sfociano in degenza prolungata e riduzione della qualità della vita nei pazienti affetti. Pertanto, è importante identificare fattori di rischio associati con complicanze postoperatorie ed eliminarli quanto possibile.

I pazienti con diabete sono ad alto rischio di lenta guarigione e infezione della ferita in seguito ad un’operazione . Tuttavia, rimane indeterminato se coloro che subiscono la chirurgia orale siano esposti a maggior rischio di infezione chirurgica rispetto ai pazienti non diabetici, infatti in alcuni studi condotti su pazienti con tumore della testa e del collo, nessuna correlazione significativa tra il diabete e infezioni chirurgiche è stata trovata.

Un’ elevata qualità dell’igiene orale postoperatoria è ritenuta fondamentale per i pazienti. La cura della salute orale è stato riconosciuto come essenziale per ridurre le complicanze postoperatorie

A tale riguardo gli effetti indesiderati possono essere:

• Complicanze vascolari

• Complicanze infettive

• Complicanze di ordine anatomico

Complicanze legate a incompleta osteointegrazione..

Le complicanze vascolari più frequenti sono la recisione delle anastomosi tra l’arteria alveolare posteriore superiore e l’arteria infraorbitaria descritte, in studi autoptici, nello spessore della corticale ossea della parete laterale del seno mascellare a solo pochi millimetri di distanza dagli apici dei premolarimolari, e nel contesto dei tessuti molli a circa 2326 mm dal margine crestale dei settori latero-posteriori.

La recisione del vaso può determinare:

1. un’intensa emorragia intraoperatoria, talora di difficile gestione che può cessare

spontaneamente grazie ad una contrazione reattiva del vaso interrotto dalla soluzione di continuo.

2. un emoseno ritardato di molte ore rispetto l’incidente operatorio per cessazione dello spasmo reattivo del vaso

3. difficoltà di attecchimento dell’innesto la cui neovascolarizzazione proviene, tra le altre, anche da quest’arteria.

Rialzo seno mascellare: post-operatorio e raccomandazioni per il paziente

Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare.  Al termine della chirurgia ai fini rigenerativi è importante fornire informazioni semplici e precise ai pazienti.

Il paziente nel post-operatorio va educato ed istruito a mantenere comportamenti adeguati a favorire la guarigione il più rapida ed efficace possibile. Pertnato dare alcune informazioni essenziali, ma al contempo fondamentali può essere utile per non incorrere in complicanze e disconfort del paziente facilmente evitabili. 

Ecco dunque alcuni punti a cui è necessario che chi ha subito trattamento con rialzo di seno mascellare, rispetti:

  1. Mangiare cibi freddi e morbidi i primi 2 giorni, tiepidi e semisolidi i successivi 5 giorni evitando qualsiasi alimento irritante per i primi 10 giorni
  2. Non mangiare sulla zona operata
  3. In caso di leggero sanguinamento comprimere leggermente con una garza umida.
  4. Non assumere liquidi caldi ne sostanze alcoliche e non fumare per almeno 10 giorni
  5. Evitare di soffiare il naso per almeno 7 gg
  6. Non stirare MAI il labbro per visionare la ferita, non toccare e non fare pressione con la lingua sui punti di sutura 
  7. Evitare attività fisiche intense perché potrebbero indurre sanguinamento delle ferite. Non bisogna praticare sport subacquei e acquatici fino ad avvenuta guarigione. 
  8. Non spazzolare la zona operata per le prime 2 settimane riprendendo le manovre delicatamente con un spazzolino a setole extra-morbide
  9. Non usare nessuno strumento di igiene interdentale per le prime 4 settimane (filo, scovolino e/o superfloss)
  10. Utilizzare un collutorio a base di clorexidina 0.2% non diluito per 2-3 volte al giorno per i 14 giorni successivi all’intervento.
  11. Importante non sciacquare ma tenere solo in bocca il liquido Gonfiore e la comparsa di un livido sono segni da interpretare come normali senza allarmismi
  12. Seguire scrupolosamente le indicazioni farmacologiche
  13. I controlli post-chirurgici si effettuano settimanalmente per il primo mese (rimozione suture dal 7° al 14°giorno) e ogni 2 settimane per il mese successivo

Qui fonte dell’articolo

Parte dell testo è tratta da questo interessante articolo.

Parte del testo qui riportato è tratto dal libro ” RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE E CHIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA” di Enrico Gherlone.

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Guida al rialzo di seno mascellare - Ultima modifica: 2015-10-11T12:00:07+00:00 da redazione

4 Commenti

  1. […] La complicanza infettiva post-elevazione di seno mascellare può essere di pertinenza non esclusivamente odontoiatrica, ma anche di altre branche della medicina, quali la chirurgia maxillo-facciale e l’otorinolaringoiatria. Esistono inoltre condizioni anatomiche o patologiche che rappresentano una controindicazione all’elevazione del seno mascellare. […]

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