La storia della tutela previdenziale medica in Italia, e quindi dell'Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza Medici, è lunga e complessa. Molte sono state le riforme che hanno condotto l'Enpam a diventare la struttura che è oggi, affiancando costantemente medici ed odontoiatri non solo nel momento del pensionamento, ma anche durante tutti gli anni di attività lavorativa.
Dovendo trovare una data che possa sancire la nascita della tutela previdenziale, probabilmente sarebbe l'11 luglio 1937, quando per Regio Decreto venne costituita la Cassa di Assistenza del Sindacato Nazionale Fascista Medici, il cui scopo prioritario era quello di erogare assegni assistenziali temporanei o una tantum agli iscritti o ai loro familiari che si trovassero in particolari stati di bisogno. Si dovette però attendere il 1946, con la caduta del fascismo, per giungere alla ricostituzione degli Ordini dei Medici con l'obbligo di iscrizione al proprio Ente di Previdenza.
Con la sottoscrizione della nuova Costituzione Repubblicana arrivò anche l'art. 38:
"Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale.
I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria.
Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale.
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato.
L'assistenza privata è libera."
Si stabilì in tal modo che, attraverso Istituti predisposti dallo Stato, i lavoratori, anche autonomi e liberi professionisti, avessero diritto a ricevere assistenza in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia.
Nel 1950 ci fu la trasformazione della Cassa di assistenza in "Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza dei Medici", ente di diritto pubblico, la cui nascita fu accompagnata per la prima volta da erogazioni di prestazioni assistenziali continuative e non più episodiche, come era stato fino a quel momento. Il primo Presidente fu il Prof. Andrea Benagiano, che si impegnò per realizzare, nel 1958, il primo Regolamento di Previdenza e, nel 1959, il primo Statuto Enpam. Gli iscritti erano tenuti al versamento di un contributo fisso di duemila lire mensili e dell'un per mille dei redditi imponibili.
All'epoca, erano previste una pensione di vecchiaia o di inabilità e una pensione di invalidità non superiore alle 360mila lire annue. La pensione ai superstiti subiva una decurtazione in rapporto alla composizione del nucleo familiare.
Si iniziò ad affermare un'idea di tutela basata anche sui redditi provenienti da una specifica attività professionale non ancora assicurata dall'Inpdap o dall'Inps.
Il 24 novembre 1995, venne creata la Fondazione Enpam, non più ente di diritto pubblico ausiliare dello Stato, bensì ente di diritto privato. Il primo presidente fu il Prof. Eolo Parodi, già Presidente della Federazione degli Ordini dei Medici. Grazie al suo nuovo Statuto, gli odontoiatri sono stati definitivamente inseriti fra le categorie di sanitari assicurati dall'Ente.
Attualmente, la sede centrale dell'Enpam si trova a Roma, e il suo operato copre tutto il territorio italiano.
La storia della tutela previdenziale medica in Italia, e quindi dell'Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza Medici, è lunga e complessa. Molte sono state le riforme che hanno condotto l'Enpam a diventare la struttura che è oggi, affiancando costantemente medici ed odontoiatri non solo nel momento del pensionamento, ma anche durante tutti gli anni di attività lavorativa.
Dovendo trovare una data che possa sancire la nascita della tutela previdenziale, probabilmente sarebbe l'11 luglio 1937, quando per Regio Decreto venne costituita la Cassa di Assistenza del Sindacato Nazionale Fascista Medici, il cui scopo prioritario era quello di erogare assegni assistenziali temporanei o una tantum agli iscritti o ai loro familiari che si trovassero in particolari stati di bisogno. Si dovette però attendere il 1946, con la caduta del fascismo, per giungere alla ricostituzione degli Ordini dei Medici con l'obbligo di iscrizione al proprio Ente di Previdenza.
Con la sottoscrizione della nuova Costituzione Repubblicana arrivò anche l'art. 38:
"Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale.
I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria.
Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale.
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato.
L'assistenza privata è libera."
Si stabilì in tal modo che, attraverso Istituti predisposti dallo Stato, i lavoratori, anche autonomi e liberi professionisti, avessero diritto a ricevere assistenza in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia.
Nel 1950 ci fu la trasformazione della Cassa di assistenza in "Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza dei Medici", ente di diritto pubblico, la cui nascita fu accompagnata per la prima volta da erogazioni di prestazioni assistenziali continuative e non più episodiche, come era stato fino a quel momento. Il primo Presidente fu il Prof. Andrea Benagiano, che si impegnò per realizzare, nel 1958, il primo Regolamento di Previdenza e, nel 1959, il primo Statuto Enpam. Gli iscritti erano tenuti al versamento di un contributo fisso di duemila lire mensili e dell'un per mille dei redditi imponibili.
All'epoca, erano previste una pensione di vecchiaia o di inabilità e una pensione di invalidità non superiore alle 360mila lire annue. La pensione ai superstiti subiva una decurtazione in rapporto alla composizione del nucleo familiare.
Si iniziò ad affermare un'idea di tutela basata anche sui redditi provenienti da una specifica attività professionale non ancora assicurata dall'Inpdap o dall'Inps.
Il 24 novembre 1995, venne creata la Fondazione Enpam, non più ente di diritto pubblico ausiliare dello Stato, bensì ente di diritto privato. Il primo presidente fu il Prof. Eolo Parodi, già Presidente della Federazione degli Ordini dei Medici. Grazie al suo nuovo Statuto, gli odontoiatri sono stati definitivamente inseriti fra le categorie di sanitari assicurati dall'Ente.
Attualmente, la sede centrale dell'Enpam si trova a Roma, e il suo operato copre tutto il territorio italiano.
Fondazione Enpam: obblighi, quote e diritti
L' Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Medici (E.N.P.A.M.) è una fondazione senza scopo di lucro e con personalità giuridica di diritto privato. Viene denominato Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri – Fondazione Enpam.
Alla tutela previdenziale in Italia non provvede solo l'Enpam, ma concorrono anche altri enti previdenziali, a seconda di quale attività professionale si svolga e di quale reddito si produca. La contribuzione previdenziale andrà all' Inpdap se il dipendente fa parte della pubblica amministrazione e all'Inps se il dipendente è invece privato. Ogni lavoratore autonomo dovrà invece versare tali contributi all'Enpam.
Ogni odontoiatra che intenda esercitare la professione deve iscriversi all’Albo professionale dell’Ordine provinciale. Con tale iscrizione, nasce automaticamente anche l’obbligo legale di iscrizione e contribuzione alla Fondazione Enpam, presente in tutte le province, che gestisce la previdenza obbligatoria a favore di tutti gli odontoiatri iscritti all’Albo. Ogni iscritto riceverà a casa una Carta Enpam strettamente personale, dotata di un codice di identificazione, che potrà essere usata per monitorare la situazione dei propri contributi.
Il patrimonio dell’ Enpam garantisce la sostenibilità delle pensioni e della previdenza futura. Per questo viene accumulato e gestito nelle sue due componenti funzionali, mobiliare ed immobiliare. Attraverso la gestione di quattro Fondi, l'Enpam segue il percorso previdenziale degli odontoiatri fin dagli albori, in rapporto all’attività professionale effettivamente esercitata.
Al termine dell’attività lavorativa verranno erogate le rendite pensionistiche a favore degli iscritti, dei loro familiari e dei superstiti. In caso di decesso del neo-iscritto o di inabilità totale all’attività professionale, l’Enpam erogherà da subito una pensione di invalidità e di reversibilità, a prescindere dall’entità dei contributi versati.
Il Fondo di Previdenza Generale prevede un'iscrizione obbligatoria per tutti gli odontoiatri che siano iscritti all'Albo professionale tramite versamento di due Quote:
la Quota A è una quota che qualunque odontoiatra che si trovi nella suddetta condizione dovrà pagare, indipendentemente dal fatto che egli scelga o meno di esercitare effettivamente la professione o che sia iscritto presso altri fondi di previdenza parimenti obbligatori.
la Quota B deve essere versata obbligatoriamente da tutti gli odontoiatri che esercitano la professione ricavandone profitto. Tale contributo è commisurato in percentuale al reddito che il libero professionista ha prodotto nell'anno precedente e non riguarda solo i guadagni derivanti dalla libera professione pura, ma anche i redditi derivanti dalla professione intra-moenia, extra-moenia, prestazioni occasionali mediche e collaborazioni coordinate e continuative.
Compito dell'Enpam è anche quello di venire in soccorso degli iscritti che si trovino in momenti di difficoltà. Il Servizio Assistenza viene attivato in caso gli iscritti e i loro congiunti, per l’insorgere di particolari patologie o per eventi gravi ed imprevisti, si trovino in uno stato di momentaneo bisogno. Il Regolamento dell’Ente individua un’ampia tipologia di possibili interventi: dalle borse di studio per gli orfani, alle prestazioni una tantum per spese sanitarie, ai sussidi per assistenza domiciliare e per l’ospitalità in casa di riposo. Naturalmente, è interesse primario dell'Ente sostenere le situazioni che più necessitano di tutela, come quei casi in cui il reddito risulti palesemente insufficiente per garantire un tenore di vita dignitoso.
Per i contribuenti al Fondo di Quota B, un regolamento a parte disciplina l’erogazione delle prestazioni in caso di infortuni che determinino inabilità temporanea all’esercizio dell’attività professionale, unitamente ad alcune prestazioni aggiuntive. La modulistica è facilmente reperibile sul sito dell'Ente.
Tutti i contributi Enpam, essendo contributi previdenziali, sono deducibili fiscalmente.
Come e quando iscriversi all'Enpam
Nei mesi successivi a quello dell'iscrizione all'Ordine provinciale, ogni odontoiatra riceverà direttamente a casa dall'Enpam la richiesta di contributi per il Fondo di Previdenza Generale "Quota A" con allegati bollettini MAV (bollettino unico oppure quattro bollettini per la rateizzazione). La prima quota dovrà essere pagata l'anno successivo rispetto a quello di riferimento.
Inoltre l'Enpam richiede, sempre nell'anno successivo, il versamento dei contributi proporzionali al reddito libero professionale per il Fondo di Previdenza Generale "Quota B".
Se il medico ottiene una convenzione con la ASL, i contributi pensionistici Enpam saranno detratti dalle competenze mensili e versati, a cura della ASL, all'Enpam.
Se invece il medico viene assunto come dipendente da un Ente Pubblico o di una struttura sanitaria privata, oltre a dover versare i contributi all'Enpam, subirà le trattenute in busta paga che il datore di lavoro verserà all'INPS.
Come iscriversi all'area riservata del sito Enpam
Dalla home del sito www.Enpam.it bisogna entrare in: area riservata > registrazione agevolata; oppure accedere alla registrazione agevolata andando direttamente all’indirizzo: www.Enpam.it/servizi/ iscrizione
Qui andranno inseriti il proprio codice Enpam, stampato sul modello D ricevuto a casa, e la seconda metà della password ricevuta per posta.
Per completare la registrazione sarà necessario inserire i propri dati anagrafici, scegliere un nome utente e un indirizzo e-mail valido. Tramite posta elettronica verrà inviata la prima metà della password che servirà per terminare la registrazione sul sito.
Cosa e come bisogna pagare l'Enpam
Quota A
Gli importi relativi alla Quota A dipendono dalla fascia di età di appartenenza all'iscritto. Tale quota, aggiornata al 2015, è così suddivisa:
€ 253,73 annui fino a 30 anni di età
€ 451,10 annui dal compimento dei 30 fino ai 35 anni
€ 807,96 annui dal compimento dei 35 fino ai 40 anni
€ 1454,90 annui dal compimento dei 40 anni fino all’età del pensionamento di Quota A
€ 807,96 annui per gli iscritti oltre i 40 anni ammessi a contribuzione ridotta (a questa categoria appartengono solo gli iscritti che hanno presentato la scelta prima del 31 dicembre 1989. Dal 1990 non esiste più la possibilità di chiedere la contribuzione ridotta).
Le somme comprendono anche il contributo di maternità, adozione e aborto di € 44 all’anno.
Nel caso in cui i medici e gli odontoiatri si siano iscritti all’Ordine nel 2014, dovranno versare nel 2015 i contributi per il 2015 (a seconda della fascia di età di appartenenza, comprensivi del contributo per maternità adozione e aborto) e le rate dovute per il 2014, che partono dal mese successivo all’iscrizione all’Albo.
È possibile proseguire i versamenti di tale quota al massimo fino al 70° anno di età. La richiesta deve essere presentata l’anno precedente al compimento dell’età anagrafica che permette di prendere la pensione di vecchiaia di Quota A.
L’iscritto che avesse deciso di proseguire con i pagamenti e volesse poi interromperli, dovrà fare domanda agli uffici Enpam. La domanda non esonera dal pagamento del contributo dell’anno in corso, ma la sua validità parte dal primo gennaio dell’anno successivo.
QuotaB
L’ammontare della quota B viene calcolato in base ai dati presenti sul modello D, sul quale vengono riportati tutti i redditi derivanti da esercizio della libera professione, contratti a progetto, esercizio di incarichi di amministrazione di società e attività di ricerca in campo sanitario. Tra i redditi non assoggettati ci sono invece quelli derivanti da assegni di ricerca e dottorato e i compensi percepiti per la partecipazione a corsi di specializzazione. Gli iscritti all’Enpam che contribuiscono ad altre forme di previdenza obbligatorie, compresi i fondi speciali Enpam, possono fare richiesta per essere ammessi alla contribuzione ridotta.
L’ammontare della quota B è pari al 2% sul reddito annuo fino a 85.000 euro, e all’1% su quanto eccede tale limite, di cui solo lo 0,50% calcolabile ai fini pensionistici.
Tale contributo viene direttamente calcolato dall'Enpam, in seguito alla presentazione del modello D. La scadenza per tale presentazione è sempre il 31 luglio dell'anno corrente.
Il modello D può essere compilato online nella propria area riservata sul sito www.Enpam.it.
Chi lo preferisse, può utilizzare il modello D personalizzato ricevuto per posta e inviarlo per raccomandata all'indirizzo prestampato presente nella busta allegata al modello D. Per chi lo dovesse inviare in ritardo, la sanzione è fissata a € 120.
Fondo sanità Enpam
La previdenza complementare è nata con l'intento di assicurare al lavoratore la possibilità di mantenere in vecchiaia il tenore di vita raggiunto all'atto del pensionamento. Anche se in passato si è presentata più come un'opzione per chi poteva permettersela, al giorno d'oggi appare come una vera e propria necessità per le nuove generazioni di odontoiatri, sempre attenti al proprio futuro.
Dal momento in cui il legislatore ha consentito alle Casse di previdenza per i libero professionisti di istituire forme pensionistiche complementari, l'Enpam ha dato vita al "Fondo Pensione Complementare a capitalizzazione per gli esercenti le professioni sanitarie", in forma abbreviata "Fondo Sanità", derivante dalla trasformazione del "Fondo Pensione Complementare a capitalizzazione per i dentisti", che si propone di essere uno strumento di prevenzione complementare.
A tale Fondo possono aderire tutti gli odontoiatri iscritti all'Enpam. Il suo scopo è quello di consentire ai lavoratori di percepire una pensione complementare che vada ad aggiungersi alle prestazioni del sistema pensionistico obbligatorio. A tal fine, raccoglie i contributi versati e li investe in strumenti finanziari ricorrendo a gestori professionali, seguendo le indicazioni di investimento che l'odontoiatra stesso sceglie tra le proposte offerte.
La domanda di adesione deve essere effettuata mediante compilazione e sottoscrizione dell’apposito modulo (scaricabile dal sito www.fondosanita.it - Modulistica) e va fatta pervenire al Fondo mediante lettera raccomandata con posta prioritaria, accompagnata dalla copia della quietanza di versamento della quota di iscrizione, pari a 26,00 €, e dal Modulo dei beneficiari. Il nuovo associato al Fondo deve indicare nel modello di adesione l’importo della contribuzione annua che desidera versare espressa, per i lavoratori autonomi, in misura percentuale del proprio reddito imponibile ai fini delle imposte sui redditi relativo al periodo di imposta precedente (minimo 1%), mentre per i lavoratori dipendenti, in percentuale della retribuzione utile ai fini del calcolo del TFR. Tale percentuale potrà essere modificata in seguito alla richiesta del lavoratore in qualsiasi momento.
E' possibile sospendere il versamento della contribuzione mantenendo, per i lavoratori dipendenti, l’obbligo del versamento del TFR maturando eventualmente conferito. La sospensione non comporta la cessazione della partecipazione al Fondo. In tal caso l’importo delle spese a carico dell’aderente sarà prelevato dal valore della propria posizione individuale. I periodi di sospensione dei versamenti sono comunque considerati ai fini del calcolo dell’anzianità contributiva.
Enpam: Convenzione con la polizza sanitaria "UNISALUTE spa"
L'Enpamsi è fatta promotrice di vari servizi offerti da terzi a condizioni agevolate. Tra le varie opportunità, è da sottolineare la sottoscrizione della polizza sanitaria integrativa con la Compagnia di Assicurazione "UNISALUTE Spa" (Gruppo Unipol). Questa assicura agli aderenti il rimborso delle spese di ricovero sostenute in occasione di interventi chirurgici o in seguito a gravi eventi morbosi non derivanti da patologie già conosciute prima dell'adesione alla polizza.
Come ottenere più infornazioni sull'Enpam
L'Enpam mantiene aggiornati i propri iscritti attraverso diversi mezzi. Il più semplice ed immediato è il sito www.Enpam.it.
Qui è possibile trovare comunicazioni, regolamenti, news ed informazioni. E' anche presente una sezione in cui si può reperire la modulistica previdenziale.
Ogni iscritto potrà inoltre registrasi al sito e consultare on-line il proprio estratto conto contributivo, scaricare documenti ma anche inviare telematicamente la dichiarazione dei redditi tramite la compilazione on-line del Modello D, come pure generare on-line i bollettini MAV per gli acconti a titolo di riscatto o moduli CUD.
Arriva invece gratuitamente nelle case di tutti gli odontoiatri italiani il Giornale della Previdenza, che contiene editoriali, notizie ed informazioni utili.
Per gli iscritti che dovessero invece necessitare di aiuto o risposte, è attivo un Call Center; basta chiamare il numero 06.4829.4829, il servizio è attivo dal lunedì al giovedì dalle 8.45 alle 14.00. E' sempre possibile invece contattare la Fondazione attraverso l'indirizzo e-mail sat@Enpam.it.
Recandosi presso uno degli Sportelli Informativi Multimediali, posizionati presso gli Ordini dei Medici provinciali, muniti delle tessera personale Enpam, è possibile monitorare la propria posizione previdenziale, controllare l'estratto conto contributivo, visionare il cedolino della pensione o stampare il CUD.
Solo presso la sede Enpam di Roma è invece possibile recarsi presso degli Sportelli di Accoglienza per chiarire qualsiasi dubbio o risolvere un problema, dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 13.00,e dal lunedì al giovedì dalle 14.30 alle 17.00.
I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti edentuli raggiungono spesso entità tali da rendere insidiosa, o addirittura irrealizzabile una riabilitazione protesica sostenuta da impianti.
Il riassorbimento delle creste si accompagna ad una relativa superficializzazione di strutture anatomiche, descritte in un articolo precedente. Si può facilmente intuire come procedure di incremento osseo diventino sempre più il primo, necessario, step chirurgico per una successiva riabilitazione implantare.Il posizionamento della fixture può avvenire durante la stessa fase chirurgica qualora la cresta residua sia di spessore e qualità tali da garantire la stabilità primaria all’impianto (almeno circa 5mm), o seguire il grande rialzo del seno di 9 12 mesi (tecnica in due fasi) allorquando lo spessore residuo della cresta sia talmente esile da non assicurare stabilità alla fixture.
Controindicazioni assolute all’intervento per patologie distrettuali
Controindicazioni locali assolute all’esecuzione di un intervento di rialzo di seno mascellare sono le sinusiti acute in atto, le cisti, le neoplasie, la presenza di corpi estranei all’interno del seno e le lesioni periapicali a carico di elementi dentari contigui; non costituiscono invece controindicazione alla tecnica chirurgica eventuali ispessimenti della mucosa sinusale che si configurano come esiti cicatriziali fibrosi a pregresse reazioni periapicali di elementi dentari ormai persi.
Risultati attesi dopo il trattamento implantare e rialzo di seno mascellare
Albrektsson e coll.hanno definito i criteri di successo in terapia implantare:
1) assenza di mobilità clinica;
2) assenza di radiotrasparenza peri-implantare;
3) assenza di dolore, parestesia ed infezioni;
4) riassorbimento osseo marginale < 1.5 mm 1 anno dopo il carico e 0.2 mm per anno successivo;
5) successo del 90% a 5 anni e dell’85% a 10 anni degli impianti inseriti nell’arcata superiore;
6) successo dell’85% a 5 anni e dell’80% a 10 anni degli impianti inseriti nell’arcata inferiore.
Appare ovvio quindi che un insuccesso sarà caratterizzato dall’assenza di tali criteri fino alla possibile perdita del l’impianto stesso. L’insuccesso, tuttavia, non coincide esclusivamente con la perdita dell’impianto: infatti, la presenza di un impianto ancora mantenuto in situ ma che presenta una perdita ossea superiore a quella descritta con associato dolore ed infiammazione dei tessuti molli circostanti non può essere considerato un successo, bensì una sopravvivenza. Si intende infatti per sopravvivenza la proporzione degli impianti ancora ritenuti nell’osso ad un certo periodo di tempo, anche se privi di validità clinica o causa di effetti collaterali.
Nonostante la tecnica chirurgica di elevazione della membrana sinusale sia sicuramente predicibile,non sono rari i casi nei quali è possibile imbattersi in complicanze che eventualmente possono compromettere l’esito dell’intervento.
Complicanze più frequenti post rialzo di seno mascellare
Le complicanze postoperatorie spesso sfociano in degenza prolungata e riduzione della qualità della vita nei pazienti affetti. Pertanto, è importante identificare fattori di rischio associati con complicanze postoperatorie ed eliminarli quanto possibile.
I pazienti con diabete sono ad alto rischio di lenta guarigione e infezione della ferita in seguito ad un’operazione . Tuttavia, rimane indeterminato se coloro che subiscono la chirurgia orale siano esposti a maggior rischio di infezione chirurgica rispetto ai pazienti non diabetici, infatti in alcuni studi condotti su pazienti con tumore della testa e del collo, nessuna correlazione significativa tra il diabete e infezioni chirurgiche è stata trovata.
Un’ elevata qualità dell’igiene orale postoperatoria è ritenuta fondamentale per i pazienti. La cura della salute orale è stato riconosciuto come essenziale per ridurre le complicanze postoperatorie
A tale riguardo gli effetti indesiderati possono essere:
• Complicanze vascolari
• Complicanze infettive
• Complicanze di ordine anatomico
Complicanze legate a incompleta osteointegrazione..
Le complicanze vascolari più frequenti sono la recisione delle anastomosi tra l’arteria alveolare posteriore superiore e l’arteria infraorbitaria descritte, in studi autoptici, nello spessore della corticale ossea della parete laterale del seno mascellare a solo pochi millimetri di distanza dagli apici dei premolarimolari, e nel contesto dei tessuti molli a circa 2326 mm dal margine crestale dei settori latero-posteriori.
La recisione del vaso può determinare:
1. un’intensa emorragia intraoperatoria, talora di difficile gestione che può cessare
spontaneamente grazie ad una contrazione reattiva del vaso interrotto dalla soluzione di continuo.
2. un emoseno ritardato di molte ore rispetto l’incidente operatorio per cessazione dello spasmo reattivo del vaso
3. difficoltà di attecchimento dell’innesto la cui neovascolarizzazione proviene, tra le altre, anche da quest’arteria.
Parte dell testo è tratta da questo interessante articolo.
Il seguente caso clinico mostra la sostituzione di due restauri in amalgama oramai incongrui con dei nuovi restauri in resina composita. Ciò che si vuole mettere maggiormente in evidenza è che una modellazione molto semplificata e l’uso di due sole masse di composito con il corretto grado di opacità permettono di ottenere un risultato altamente estetico e affidabile nel tempo.
Replacing old amalgam restorations with high aesthetic composite The following clinical case shows the replacement of two amalgam restorations with new composite restorations. The focus is that a very simplified modeling technique and the use of only two different masses of composite with the correct degree of opacity allow to obtain an highly aesthetic result and lasting over time.
La paziente di 26 anni si presenta alla nostra attenzione lamentando dei restauri poco estetici a carico di 3.6 e 3.7. A seguito di una visita odontostomatologica generale, l’esecuzione di radiografie e un’attenta ispezione dei restauri si decide per la loro sostituzione. La paziente presenta un ottimo controllo di placca domiciliare e non sono state riscontrate altre lesioni cariose o restauri incongrui e neppure altri problemi di tipo parodontale, disfunzionale o di malocclusione.
Data la moderata estensione dei restauri e nel rispetto dei più moderni concetti di odontoiatria conservativa, si è deciso per la realizzazione di restauri diretti in resina composita.
Per la fase adesiva si è optato per una metodica di mordenzatura totale di smalto e dentina e una successiva ibridizzazione mediante un sistema adesivo in un solo passaggio (ExciTE F VivaPen, Ivoclar Vivadent).
I restauri sono poi stati realizzati con 2 masse di composito rispettivamente di colore A2 e A3 (Tetric EvoCeram, Ivoclar Vivadent) e di composito fluido A3 (Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent).
Lo scorso 29 settembre Il presidente dell'ANDI, Prada, ha incontrato presso il Ministero dell’Economia e Finanze il Sottosegretario all’Economia On.le Baretta per rappresentare le esigenze della professione in merito principalmente alle tematiche fiscali legate alla professione sottolineando la necessità di:
- aumentare la detraibilità delle parcelle relative alle prestazioni odontoiatriche per favorire il maggiore accesso alle cure da parte della popolazione;
- rivedere le regole relative all’invio dei dati per il 730 precompilato che penalizzano sia dal punto di vista economico che burocratico l’attività degli studi professionali;
- uniformare le regole sulla detraibilità dei versamenti ai fondi sanitari integrativi per permettere l’erogazione delle prestazioni anche agli studi odontoiatrici non accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale.
Il Sottosegretario Baretta si è riservato di esaminare attentamente la documentazione consegnata dal Presidente Nazionale ed in particolare, per il secondo punto, di valutare la possibilità di utilizzare i dati trasmessi con lo spesometro evitando la duplicazione di invio attraverso il sistema tessera sanitaria.
L’esercizio abusivo di una professione regolamentata – aggravandole ulteriormente se il reato è avvenuto in ambito sanitario, ma il Decreto è ancora fermo in Commissione di Giustizia alla Camera.
Il Decreto sembra essere andato nel dimenticatoio, nonostante ANDI si sia più volte espressa per sollecitare la ripresa dei lavori in Commissione con l'obiettivo di raggiungere il prima possibile una approvazione definitiva.
In una lettera il presidente Prada ha scritto al presidente della commissione di Giustiizia della Camera, On. Donatella Ferranti, auspicando una celere ripresa dei lavori relativa all’AC 2281 in tema di abusivi della professione.
il Presidente Prada ricorda che l’approvazione del provvedimento “tutelerebbe in modo finalmente efficace la salute di milioni di cittadini italiani”, oltre a porre un reale deterrente per chi delinque spacciandosi per un professionista senza averne i titoli.
Abbiamo recentemente tratto anatomia e patologie che coinvolgono il seno mascellare e abbiamo introdotto il principale metodo per il trattamento delle atrofie nei mascellare superiore, il grande rialzo di seno mascellare. Analizziamo ora due tecniche che in alcuni casi possono costituire alternative al grande rialzo di seno.
L’accesso per via crestale è stato descritto per la prima volta da Summers (1994). Modificando e semplificando quanto proposto da Tatum (1986), Summers ha proposto l’uso di osteotomi a punta concava che potessero contemporaneamente condensare l’osso del sito implantare da essi formato e sollevare il pavimento del seno mascellare spingendo verso l’alto una certa quantità di osso particolato (fig. 15).
Molti autori hanno criticato questa tecnica sostenendo che oltre i 5 mm di rialzo si creano perforazioni nella membrana (Zitzmann, 1998), mentre altri hanno descritto aumenti di 911 mm con altissime percentuali di successo (Fugazzotto, 1998; Summers, 1995; Toffler, 2002). Alcuni anni or sono Lee (2009) ha messo a punto una tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale, sfruttando l’atraumaticità della chirurgia piezoelettrica abbinando la sicurezza di un’apposita punta che abrade l’osso del pavimento sinusale alla pressione dell’acqua che scolla la membrana schneideriana (Lee, 2009). Lo scollamento risulta piuttosto ampio (non limitato allo spazio occupato dall’impianto creato dagli osteotomi), e la membrana può essere sostenuta da materiale riempitivo. E' possibile anche non inserire alcun materiale al di sotto della membranaottenendo risultati sovrapponibili a quelli raggiunti con la tecnica di accesso laterale e contemporaneo inserimento dell’impianto. Conditio sine qua non per il posizionamento contestuale degli impianti è la presenza minima di almeno 4 mm di osso crestale residuo al di sotto del seno mascellare al fine di ottenere una sufficiente stabilità primaria.
Split crest per eseguire rialzo di seno mascellare
Questa tecnica chirurgica e la sinus lifting sono state quelle che hanno tratto maggior giovamento dalla diffusione dell’utilizzo delle apparecchiature piezoelettriche. In caso di creste estremamente sottili o affilate può essere utile iniziare l’intervento separando le due corticali, per il primo millimetro, con un terminale ultrasonico lanceolato estremamente sottile; successivamente il taglio osteotomico può essere eseguito con un bisturi tipo Beaver facilitando l’uso successivo di una punta tagliente, marcata con tacche millimetrate che permette di conoscere esattamente la profondità dell’osteotomia, e che deve essere fatta penetrare al centro della cresta. A seguire viene utilizzato un inserto non tagliente sui margini mesiale e distale. Lo scalpello verrà quindi introdotto delicatamente nel taglio, senza necessità di colpi di martello, in quanto non deve ulteriormente tagliare, ma solo divaricare le pareti ossee.
Recentemente sono stati introdotte delle punte piezoelettriche a forma di cuneo, atraumatiche, che sostituiscono gli scalpelli utilizzando la vibrazione per avanzare e divaricare le pareti ossee. Qualora l’espansione ottenuta non fosse sufficiente è possibile eseguire l’interruzione delle linee di forza che attraversano le pareti vestibolari del mascellare e soprattutto della mandibola mediante un’incisione verticale. In alternativa, qualora fossero presenti elementi dentari vicini , con estrema cautela, è possibile estendere l’interruzione osteotomica alla parete alveolare attigua. Terminata l’espansione con l’uso di osteotomi, frese o meglio ancora degli appositi inserti piezoelettrici, può essere rifinita la sede implantare passando successivamente all’inserimento degli impianti. La stabilità primaria di questi ultimi si ottiene solitamente utilizzando l’osso basale che, per la conformazione dei processi alveolari edentuli, è ben rappresentato.
Dopo aver trattato dell'anatomia del seno mascellare, fondamentale preambolo da conoscere per ben diagnosticare e trattare ciascuna patologia di questo distretto, anche queste descritte in un articolo precedente, è necessario conoscere le opportune metodiche radiografiche che possono essere effettuate al fine di poter trattare correttamente le atrofie del mascellare superiore che coinvolgano i settori posteriori e quindi, da vicino, il seno mascellare.
Metodiche radiografiche per la valutazione del seno mascellare
1. ortopantomografia.
2. Posteroanteriore ,con inclinazione di 15 gradi, o proiezione di Waters
3. Radiografia occlusale, inclinata di 60° .
4.TAC e Cone beam.
Le principali tecniche per il trattamento di atrofia nel settore mascellare superiore sono:
Grande rialzo di seno mascellare
Piccolo rialzo, o rialzo con tecnica di Summers
Espansione ossea sagittale (split-crest)
Grande rialzo di seno mascellare
Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare. È stato Linkow il primo, alla fine degli anni ‘60, a descrivere la possibilità di introdurre degli impianti a lama nel seno mascellare, sollevando parzialmente la membrana di Schneider senza lacerarla. Tatum nel 1975 ha proposto di alzare la membrana sinusale eseguendo una CaldwellLuc modificata, definita successivamente “inverted lateral window”, inserendo, come innesto, osso autologo prelevato in sede costale (Tatum,1986). Il rialzo della membrana del seno mascellare è stato, insieme all’espansione crestale, l’intervento che ha fatto conoscere ed apprezzare la tecnica chirurgica piezoelettrica (Torrella, 1998; Vercellotti, 2001).
L’utilizzo di un inserto diamantato a media potenza e media frequenza permette di erodere l’osso fino alla membrana di Schneider, senza correre il rischio di lederla (Wallace, 2007). Dopo aver visualizzato la membrana del seno con la punta diamantata, si inizia a scollarla dal pavimento osseo utilizzando un inserto liscio a cono rovesciato a bassa potenza e frequenza. Quindi, sempre a bassa potenza, con scollatori smussi non taglienti, si può terminare la mobilizzazione della membrana. Altri autori ritengono che non ci siano differenze percentualmente significative di perforazioni della membrana di Schneider tra l’uso della tecnica piezoelettrica e gli strumenti rotanti (Barone, 2008), ma bisogna considerare che la perforazione può intervenire anche in un secondo momento, durante il ribaltamento della finestra ossea o lo scollamento della membrana stessa. Il rialzo del pavimento del seno mascellare consiste quindi nello scollamento ed elevazione della membrana di Schneider. Questa può essere mantenuta sollevata dal materiale osteogenico, che viene posizionato nello spazio libero creatosi, o dagli impianti stessi inseriti contestualmente qualora le condizioni e i volumi di osso basale lo consentano. La letteratura su questo tema riporta infatti che, in presenza di almeno 56 mm di cresta ossea residua al di sotto del seno mascellare, è possibile eseguire una tecnica monofasica, al posto della tradizionale in due tempi (Boyne, 1980; Tatum, 1986). Nella tecnica bifasica è necessario prima riempire lo spazio fra la membrana riposizionata e il pavimento osseo del seno. Anche in questo caso il materiale di prima scelta è l’osso autologo. Numerosi autori hanno presentato lavori utilizzando osso omologo, eterologo, sostituti ossei alloplastici, oppure una combinazione di osso autologo e materiale allogenico/ alloplastico (Boyne, 1980; Hurzeler, 1996). La seconda fase chirurgica consiste nell’inserimento degli impianti nell’osso neoformato. Nei casi con meno di 5 mm di altezza ossea Khoury (1999) e Tulasne (1999) hanno proposto di procedere in un solo tempo, stabilizzando gli impianti con un innesto a blocco inserito nell’antro sinusale.
I probiotici e il loro effetto sulla conta dei batteri orali
nei bambini: uno studio pilota Probiotics and their effect on oral bacteria count in children: a pilot study Cortés-Dorantes N, Ruiz-Rodríguez MS, Karakowsky-Kleiman L, Garrocho-Rangel JA, Sánchez-Vargas LO, Pozos-Guillén AJ. Eur J Paediatr Dent 2015 Mar;16(1):56-60.
Tocchiamo un tema che interessa da poco tempo il settore odontoiatrico: l’utilizzo dei probiotici. È stato dimostrato che i probiotici hanno un effetto positivo per l’organismo e i dati riportati dagli studi presi in considerazione possono essere di estremo interesse per i nostri piccoli pazienti: essi mostrano, infatti, come la somministrazione a bambini (sia ad alto rischio di carie sia DMFT 0) di alcuni probiotici promuova la diminuizione di
S. mutans nella saliva.
In questo studio gli autori hanno investigato quale fosse l’effetto dei probiotici sulla flora batterica orale di una popolazione di giovani pazienti ad alto rischio di carie.
Scopo del presente lavoro è stato quello di valutare l’effetto dell’ingestione quotidiana di una miscela di probiotici sulla quantità di Streptococcusmutans nel cavo orale di pazienti in età prescolare con un alto rischio di contrarre carie.
Lo studio ha valutato quaranta pazienti, di età compresa fra i 4 e i 6 anni, con un alto rischio di sviluppare carie. I pazienti sono stati divisi in maniera casuale in due gruppi di studio: il gruppo sperimentale (A) includeva soggetti che spazzolavano i denti e usavano un dentifricio al fluoro, oltre a consumare giornalmente probiotici, e il gruppo controllo (B) che includeva pazienti che spazzolavano i denti e utilizzavano un dentifricio al fluoro, ma non facevano uso di probiotici. La conta batterica è stata determinata, utilizzando il CariScreen®, in momenti diversi: baseline, 7, 14, 21 e 30 giorni dopo l’inizio del trattamento. Per identificare le differenze esistenti fra i gruppi è stato utilizzato il Mann-Whitney U test, con un livello di significatività fissato a 0,05.
È stato osservato che entrambi i gruppi presentavano una conta batterica simile all’inizio del test (p>0,05), e che il gruppo test ha subito una diminuzione significativa della conta batterica alla fine della sperimentazione (p<0,05), 15 giorni dopo avere sospeso il trattamento con probiotici. I bambini in età prescolare che si sono sottoposti al trattamento con i probiotici testati hanno mostrato una diminuzione dei valori di RLU rispetto a quelli di baseline 15 giorni dopo avere terminato la cura.
implicazioni cliniche
Questo studio mostra un metodo semplice ed economico per prevenire l’insorgenza di carie in bambini in età prescolare: la somministrazione quotidiana di probiotici si è dimostrata un valido strumento per diminuire la conta di S. mutans nella saliva. L’odontoiatra può consigliare ai genitori l’impiego di questi presidi in un quadro di educazione all’igiene orale e di prevenzione della patologia cariosa.
Effetto di un gelato contenente probiotici sul livello di Streptococcus mutans salivare (SMS) in bambini di età compresa tra 6 e 12 anni: uno studio randomizzato controllato in doppio cieco con un follow up di sei mesi Effect of probiotic containing ice-cream on salivary mutans streptococci (SMS) levels in children of 6-12 years of age: a randomized controlled double blind study with six-months follow up Ashwin D, Ke V, Taranath M, Ramagoni NK, Nara A, Sarpangala M. J Clin Diagn Res 2015 Feb;9(2):ZC06-9.
In questo studio gli autori hanno valutato il rischio di carie in una popolazione di pazienti di età compresa tra i 6 e i 12 anni prima e dopo il consumo di probiotici.
Obiettivo dello studio è stato quello di valutare il rischio di carie basandosi sui livelli salivari di Streptococcusmutans in un gruppo di bambini di età compresa tra 6 e 12 anni, prima e dopo avere consumato un gelato contenente i probiotici Bifidobacterium lactis Bb-12 e Lactobacillus acidophilus La-5. È stato eseguito un trial clinico controllato in doppio cieco, con un placebo, in 60 bambini di età compresa tra 6 e 12 anni, con indice DMFT zero (nessun dente cariato, mancante o otturato). I soggetti sono stati suddivisi casualmente in due gruppi.
Sono stati raccolti dei campioni di saliva prima del consumo del gelato, dopodiché è stata calcolata e registrata come baseline la conta di Streptococcusmutans. Per i sette giorni successivi, a entrambi i gruppi è stato dato del gelato contrassegnato con A e B e dei campioni di saliva sono stati raccolti immediatamente dopo il consumo, alla fine del periodo di studio, dopo un periodo di washout di 30 giorni e dopo sei mesi.
I campioni sono stati incubati ed è stata eseguita la conta delle colonie batteriche. L’analisi statistica condotta attraverso il test t di Student ha mostrato che il gelato arricchito di probiotici ha apportato una significativa riduzione nella conta di Streptococcusmutansdopo 7 giorni di consumo di gelato (p<0,001), che si è registrata anche dopo i 30 giorni di washout (p<0,001). Il consumo di gelato normale non ha comportato alcuna riduzione nella conta batterica (p=0,076).
Sei mesi dopo il periodo in cui è stato effettuato lo studio, in entrambi i gruppi si è riscontrato un livello salivare di Streptococcusmutans simile a quello registrato nella baseline. Il gelato arricchito con Bifidobacterium lactis Bb-12 e Lactobacillus acidophilus La-5 può causare una riduzione dei batteri riconosciuti come principale causa della carie. Il dosaggio dei probiotici per un effetto a lungo termine o sinergico sulla salute orale devono ancora essere esplorati.
implicazioni cliniche
L’assunzione quotidiana di probiotici, anche in una popolazione sana, sembra essere un valido strumento di prevenzione primaria della carie dentale, poiché favorisce una diminuzione dello S. mutans salivare e ha un effetto che perdura nel tempo, anche dopo 30 giorni di washout. Va ulteriormente studiata la formulazione e la dose di probiotici che permettano di ottenere il miglior risultato in termini di durata nel tempo e di efficacia nel ridurre la conta batterica di S. mutans nella saliva, prima di potere fornire una precisa indicazione su modi e tempi di somministrazione.
In odontoiatria la terapia antibiotica, topica o sistemica, costituisce un valido ausilio nel trattamento di alcune particolari condizioni patologiche di pertinenza stomatologica.
È ovvio il fatto che esistano molecole che trovano un più ampio range di applicazioni e che sono, di conseguenza, molto più frequentemente prescritte nell'ambito della pratica odontoiatrica. È questo il caso tipico di alcuni composti della classe delle penicilline. Altre molecole, invece, trovano impiego nel trattamento di precise manifestazioni cliniche, perché hanno uno spettro d'azione incentrato su precisi ceppi di patogeni.
È questo il caso, ad esempio, del metronidazolo. Si tratta di una molecola ad azione battericida, appartenente alla classe dei nitroimidazoli, dei quali è senza dubbio il più conosciuto. Questo principio attivo non è in grado di esprimere il proprio meccanismo d'azione quando si trova in forma ossidata, ovvero in condizioni di aerobiosi. Al contrario, la molecola ridotta manifesta una notevole efficacia nei confronti dei microrganismi anaerobi.
Sul mercato è presente in forma di compresse a somministrazione orale ed azione sistemica o di gel da applicare a livello topico. Particolarmente importante la formulazione combinata con l'amoxicillina (che viene sostituita dalla ciprofloxacina nei casi di allergia alle beta-lattamine). Esistono poi altre formulazioni dedicate ad utilizzi specialistici differenti, senza considerare poi le preparazioni galeniche.
In ambito odontoiatrico, dunque, questo antibiotico viene indicato in quelle particolari patologie – esclusivamente infettive o multifattoriali – in cui si assiste ad una colonizzazione batterica ad alta presenza di anaerobi e Gram negativi.
Stando ai Formulari di terapia Farmacologica promossi da ANDI alcuni anni fa, il metronidazolo rappresenta l'antibiotico di prima scelta in una patologia di particolare gravità, la gengivite acuta ulcero-necrotica (GANU), sostenuta da una popolazione anaerobia di eccezionale virulenza. La patologia, che può compromettere fortemente la salute – non solo orale – del paziente, necessita di essere correttamente diagnosticata e trattata con potenti antimicrobici: il metronidazolo potrà essere utilizzato in forma sistemica e, contemporaneamente, topica.
Questo antibiotico trova anche un possibile utilizzo nel trattamento dell'alveolite secca. Essa, come risaputo, non si può propriamente definire una patologia infettiva, ma prevede sistematicamente la colonizzazione batterica dell'alveolo postestrattivo.
Un suo utilizzo dibattuto, ma da considerare senza dubbio all'interno di questa breve revisione, è quello nel caso di parodontopatia cronica refrattaria. Laddove la terapia causale non si dimostri sufficiente o comunque nei pazienti ritenuti maggiormente a rischio, la terapia antibiotica sistemica può essere associata all'approccio meccanico stesso. Questo è ormai sostenuto da un buon numero di lavori scientifici ed è riportato anche all'interno di un lungo articolo pubblicato a cura del dott. Ricardo Teles e della nostra Redazione su questa stessa pagina.
Le Raccomandazioni cliniche diffuse dal Ministero della Salute nel gennaio 2014, infine, ricordano come l'applicazione topica di metronidazolo sia anche contemplata tra le misure utilizzabili nei siti colpiti da perimplantiti.
1. Confronto tra perno moncone fuso e build-up con perno in fibra. 1. Concentrazione delle sollecitazioni sulla punta del perno fuso. 2. Preparazione più aggressiva per nascondere il perno moncone antiestetico. 3. Forma biologica del canale radicolare attorno alla punta del perno in fibra. 4. Potenziale di riempimento dei sottosquadri con resina composita a doppia polimerizzazione.
L’obiettivo di conservare denti non vitali a scopi funzionali è una sfida sin da quando l’odontoiatria è stata riconosciuta come disciplina medica. Con l’avvento della moderna endodonzia, durante la seconda metà del XX secolo, l’introduzione di nuovi strumenti, nuove tecniche e una migliore conoscenza della biologia abbiamo dovuto concentrarci sulla fase successiva, ovvero su come conservare denti non vitali nella funzione occlusale il più a lungo possibile senza danneggiarli ulteriormente con la procedura post-endodontica stessa.
Questo compito risulta spesso complesso per il clinico, soprattutto nel settore anteriore, dove durante la masticazione viene applicata prevalentemente una forza non assiale e i traumi si verificano più frequentemente1. In passato, nei casi in cui l’effetto ferula della corona era stato compromesso l’unico strumento del dentista per ottenere la ritenzione nel canale radicolare era quello di inserire perni moncone fusi su misura o di utilizzare perni a vite autoritentivi inseriti a cuneo nello spazio radicolare. Sul mercato erano (e in parte lo sono ancora) disponibili varie tipologie di perni prefabbricati adatti a questo scopo. Tuttavia, è stato ampiamente dimostrato quanto questi perni, soprattutto i più rigidi, possano essere distruttivi2-8. Sono stati identificati vari fattori in grado di aumentare la possibilità di fallimento correlata a questi perni aggressivi: pressione attiva applicata sulla parete interna del canale, sovrapreparazione della parete che indebolisce la dentina e proprietà di flessione (rigidità) del perno in caso di trauma al dente ricostruito. Inutile dire che la procedura di fusione in 3 fasi è anche abbastanza laboriosa e quindi costosa considerando il valore attribuito al tempo.
La soluzione sembra essere offerta da una caratteristica vantaggiosa sfruttata dalle procedure moderne: l’adesione dentinale. Anziché inserire nello spazio radicolare un elemento grande, rigido e non adesivo si possono utilizzare le pareti interne del canale radicolare come superficie di ritenzione aggiuntiva. Per creare maggiore ritenzione, non è più necessario invadere il terzo apicale del canale radicolare (Figura 1).
1. Confronto tra perno moncone fuso e build-up con perno in fibra. 1. Concentrazione delle sollecitazioni sulla punta del perno fuso. 2. Preparazione più aggressiva per nascondere il perno moncone antiestetico. 3. Forma biologica del canale radicolare attorno alla punta del perno in fibra. 4. Potenziale di riempimento dei sottosquadri con resina composita a doppia polimerizzazione.
L’intera procedura, associata ai nuovi mezzi di restauro coronale, rappresenta un enorme cambio di paradigma9, una rivoluzione che consente di eseguire il trattamento in una singola sessione con una discreta stabilità e affidabilità.
Analisi
La complessità e varietà dei casi di ricostruzione post-endodontica dei denti rendono praticamente impossibile un’adeguata simulazione clinica del problema10-12. Molti degli studi attualmente disponibili mostrano un certo grado di carenza clinica che influenza in modo determinante il risultato ottenuto13.
Per descrivere con precisione la procedura attuale è necessario comprendere il perché di ogni singola scelta e definire la qualità di ciascuno degli elementi che costituiscono l’intera procedura.
Nel presente articolo vengono discussi i seguenti fattori coinvolti:
dentina;
adesione dentina/cemento;
cemento resina;
perno in fibra;
adesione cemento/perno;
sovrastruttura (corona).
Dentina
La dentina è la struttura tubulare che costituisce la maggior parte del volume del dente. La dentina umana è composta in media dal 70% di materiale inorganico, 18% di materiale organico e 12% di acqua. Grazie alle sue proprietà fisiche è considerata la sostanza più preziosa per la resistenza alla fatica a lungo termine del dente9,14. Alcuni studi riferiscono la riduzione della resistenza alle forze di taglio e della durezza nei denti trattati endodonticamente15-18.
2. Corretta conservazione dei tessuti con l’utilizzo di un perno in fibra (sinistra) e inutile eliminazione di tessuti nella stessa situazione (destra).
Qualsiasi rimozione della dentina produce l’indebolimento del dente e aumenta le probabilità di frattura da fatica. Oggi, grazie alla moderna tecnologia non è più necessario sacrificare la dentina per sostituirla con materiale da ricostruzione (Figura 2). Poiché il rispetto dei principi della mininvasività viene sempre più presentato come un imperativo dell’odontoiatria moderna, è logico ritenere controindicata la rimozione di dentina sana per inserire un grosso perno in fibra. In passato, quando di norma si utilizzavano lime manuali in acciaio inossidabile per il trattamento canalare, era impossibile inserire perno e moncone nello spazio radicolare senza una pre-fresatura. Tuttavia, la pre-fresatura creava in genere una sede corrispondente al design specifico del perno anche se applicata correttamente a una radice diritta. Attorno a questa sede, con all’interno un perno metallico, si concentravano tutte le sollecitazioni rendendo più probabile un ulteriore danno irreparabile19. Inoltre era facile commettere errori procedurali quando la fresa veniva utilizzata in una radice curva creando un percorso di preparazione errato.
Con l’avvento delle lime rotanti NiTi sono stati introdotti design più rastremati delle lime nella maggior parte dei sistemi, il che consente di realizzare preparazioni coronali leggermente più grandi. Tale preparazione consente un migliore risciacquo dei canali radicolari e un maggiore adattamento della guttaperca durante la termocondensazione. Questa forma può essere utilizzata con successo anche per l’inserimento dei perni in fibra durante il restauro post-endodontico senza ulteriore riduzione della dentina, lasciando la parete interna del canale radicolare levigata, priva di gradini e di irregolarità che concentrano le sollecitazioni.
Esiste una differenza ben documentata tra la dentina adiacente alla polpa e quella vicina alla giunzione dentina-smalto. Tuttavia l’evidenza di una differenza strutturale tra la dentina coronale e quella radicolare si limita a un modesto aumento del numero di tubuli dentinali in direzione apico-coronale20. Gli studi sulla forza di legame alla dentina radicolare nella porzione coronale rispetto a quella apicale non hanno dato risultati concordi; vari paper descrivono un legame migliore alle porzioni coronali. Il fenomeno potrebbe essere spiegato con la relativa difficoltà a detergere e rimuovere adeguatamente lo spesso strato di fango dentinale (smear layer) nelle porzioni più profonde della radice, con la conseguente compromissione della forza di legame. Tuttavia la rimozione dello strato di fango dentinale all’interno dello spazio radicolare è raccomandata anche ai fini dell’eliminazione dell’infezione endodontica dai tubuli dentinali. A questo scopo è in genere consigliato l’impiego di EDTA.
Le soluzioni utilizzate come risciacqui endodontici, soprattutto l’ipocloruro di sodio, compromettono la forza di legame di tutti gli adesivi dentali, indipendentemente dal tipo di sistema adesivo utilizzato, “etch and rinse” o automordenzante. Prima di qualsiasi procedura adesiva è necessario rimuovere lo strato superficiale di fango dentinale; tale operazione può essere effettuata meccanicamente, con una fresa a palla, o mediante abrasione ad aria21. È necessario tuttavia tenere presente che la superficie radicolare è più difficilmente attaccabile dalle particelle abrasive veicolate dal getto d’aria.
Conseguenze cliniche È opportuno evitare l’accorciamento della corona clinica prima della terapia endodontica in vista della ricostruzione post-endodontica adesiva. Il substrato dentinale per l’adesione viene manipolato con grande cautela per evitare l’inutile rimozione di tessuto sano. Per raggiungere questo obiettivo è molto utile il microscopio chirurgico. Per migliori risultati di adesione si consiglia di rimuovere il sottile strato superficiale di dentina.
Adesione dentina/cemento resina
Per una distribuzione uniforme dello stress è necessaria l’adesione di tutti i componenti (dentina/cemento/perno/corona). Secondo molte fonti, la giunzione adesiva tra dentina e cemento sembra essere la più esposta al fallimento, se non sufficientemente protetta da una ferula adeguata22,23. In genere sono previste due strategie per ottenere il legame dentina-cemento resina. La tecnica “etch and rinse” rimuove lo strato di fango dentinale e demineralizza la dentina per azione dell’acido fosforico, lasciando esposta la fitta rete interconnessa di fibre collagene in cui penetrano primer e adesivo formando il composito polimero-collagene chiamato strato ibrido; la tecnica automordenzante, invece, combina le procedure di mordenzatura e adesione in una singola fase, eliminando il lavaggio dello strato di fango dentinale e di idrossiapatite demineralizzata e producendo lo strato ibrido da sostanze acide ad azione autolimitante. In passato gli adesivi automordenzanti presentavano molti svantaggi24, mentre l’ultima generazione di questi prodotti mostra risultati promettenti25.
Come precedentemente accennato, alcuni studi dimostrano una progressiva riduzione della forza di legame in direzione corono-apicale all’interno dello spazio radicolare, mentre altri non confermano questi risultati. L’assenza di accordo tra i ricercatori potrebbe essere dovuta alla difficoltà di ottenere lo stesso livello di qualità dell’adesione lungo la superficie del canale radicolare, soprattutto quando lo spazio disponibile è molto limitato26. Tuttavia quasi tutti gli studi indicano una minore forza di legame per la dentina intraradicolare rispetto alla dentina coronale. Chiaramente la procedura rappresenta una sfida clinica e richiede grande attenzione e cautela27. Saranno necessari ulteriori studi per stabilire se sia più favorevole rimanere all’interno del terzo coronale della radice e acquisire un migliore controllo sull’adesione o cercare di ottenere l’adesione più in profondità all’interno della radice con risultati meno prevedibili28,29.
3. In presenza di maggiore perdita di tessuto della corona clinica, il perno in fibra deve essere inserito più profondamente nel canale radicolare per ottenere maggiore superficie di adesione.
Conseguenze cliniche Gli adesivi fotopolimerizzabili “etch and rinse” in tre fasi sono tuttora considerati l’opzione migliore disponibile per l’adesione dentinale; di conseguenza è sempre opportuno privilegiare la fotopolimerizzazione quando possibile30. Qualora la profondità della sede destinata al futuro perno supera gli 8 mm, l’uso di un catalizzatore può migliorare la polimerizzazione dello strato ibrido (Figura 3). Il tempo di mordenzatura può essere esteso a 30 secondi per rimuovere gli strati di fango dentinale più spessi. Il tempo di fotopolimerizzazione può essere esteso a 60 secondi.
Cemento resina
Il cemento resina è un materiale con composizione simile a quella della resina composita per otturazioni, ma con un contenuto di riempitivo inferiore, in genere con un volume ben al di sotto del 50%. Attualmente, tuttavia, si trovano in commercio cementi con un volume di riempitivo molto prossimo al 50%, valore considerato da molti autori come lo spartiacque tra cementi e compositi per otturazioni. Le proprietà fisiche dei prodotti con contenuto di riempitivo più elevato sono più simili a quelle della resina composita per otturazioni, eccetto che per la consistenza precedente alla presa (meno viscosa) e per l’usura (molto più elevata che nelle resine per otturazioni). Il cemento resina è stato sviluppato per essere utilizzato come materiale adesivo per i restauri protesici e, in quanto tale, in genere è autopolimerizzante o a doppia polimerizzazione. Il cemento resina presenta la stessa adesione allo strato ibrido delle resine per otturazioni. Il tempo di autopolimerizzazione varia da 3 a 5 minuti, il che concede all’operatore almeno 60 secondi di tempo per inserire uno o più perni. Dal momento che il cemento resina ha un contenuto maggiore di riempitivo, la sollecitazione creata dalla contrazione di polimerizzazione all’interno della cavità con elevato fattore C può diventare un problema (Figure 4 e 5).
4-5. Situazione con cavità del canale radicolare dell’incisivo centrale sovraestesa. Si consiglia l’uso di più perni in fibra per compensare la contrazione della resina.4-5. Situazione con cavità del canale radicolare dell’incisivo centrale sovraestesa. Si consiglia l’uso di più perni in fibra per compensare la contrazione della resina.
Mentre nella maggior parte degli studi vengono messe a confronto autopolimerizzazione, doppia polimerizzazione o fotopolimerizzazione, esistono informazioni limitate sull’opportunità di consentire la presa del materiale mediante reazioni chimiche prima della fotopolimerizzazione in caso di doppia polimerizzazione. Una lenta autopolimerizzazione prima della fotopolimerizzazione dovrebbe ridurre lo stress da contrazione e migliorare la struttura interna mediante il flusso di materiale prima della fase di gelificazione, evitando la formazione di incrinature superficiali attorno al build-up. Quest’ipotesi deve ancora essere confermata31.
Il maggiore problema legato al cemento resina a doppia polimerizzazione è l’intrappolamento di aria. Il contenuto di ossigeno delle bolle d’aria inibisce infatti la polimerizzazione della resina compromettendo le qualità fisiche del materiale.
Nella ricerca della migliore soluzione possibile in termini di adesione e resistenza, il cemento resina rappresenta un’opzione superiore ai cosiddetti “cementi adesivi” che in genere sono composti da cemento vetroionomerico modificato con resina. Non richiede infatti alcun pre-trattamento adesivo della superficie dentinale oltre alla detersione, benché alcuni paper suggeriscano che il condizionamento con acido alchenoico migliori l’adesione del cemento anche sulla dentina intraradicolare. Per quanto riguarda la resistenza alla compressione, non esistono grandi differenze tra cemento resina e cemento vetroionomerico modificato con resina.
Lo spessore ottimale del cemento è stato stabilito attorno ai 200 µm. Spesso questo fattore che richiede una differenza di dimensioni tra fresa preliminare e perno non viene considerato; sarebbe opportuno utilizzare una fresa preliminare di misura superiore al perno anziché una fresa di dimensioni corrispondenti32.
L’uso di cementi a doppia polimerizzazione apre anche una discussione sul grado di conversione. La ricerca disponibile supporta l’impiego di perni più corti per consentire una maggiore fotopolimerizzazione33.
Conseguenze cliniche Se la scelta del materiale adesivo per il perno in fibra si basa esclusivamente sulle migliori proprietà fisiche e di ritenzione possibili, il cemento resina con contenuto elevato di riempitivo è l’opzione corretta. D’altro canto, quando la situazione non richiede la massima forza di legame possibile e il perno funge più o meno da riempitivo pre-polimerizzato, l’uso di cementi autoadesivi è un’opzione molto più semplice. Una volta applicato il cemento resina e inserito il perno, è consigliabile polimerizzare il cemento chimicamente per 3-4 minuti prima della fotopolimerizzazione.
Perno in fibra
La ragione per cui i perni in fibra sono considerati superiori rispetto ai perni in titanio o in altri materiali isotropi utilizzati in passato non è legata unicamente al fattore estetico, ma anche alle proprietà fisiche, come il modulo di elasticità molto più simile a quello della dentina naturale34,35. In caso di una potenziale situazione di fallimento, questi perni creano minore stress sui tessuti. La forza di compressione si traduce più spesso nel distacco del perno e in fratture favorevoli alla conservazione della radice rispetto a perni isotropi più rigidi. Questo meccanismo di autoprotezione, soprattutto quando vengono utilizzati perni più corti, è considerato un vantaggio dei perni in fibra e quindi non deve essere sottovalutato29.
Durante l’ultimo decennio abbiamo assistito a una straordinaria evoluzione dei perni in fibra prefabbricati. Dieci anni fa le informazioni sul loro comportamento erano estremamente limitate e molti prodotti commercializzati non superavano neppure un semplice test di resistenza alla fatica36,37. Oggi sono disponibili molti prodotti in grado di sopportare con successo 2 milioni di cicli38. Le fibre più utilizzate sono il vetro e il quarzo. La matrice è generalmente costituita da resina epossidica, UDMA o altri acrilati. Per distribuire uniformemente la forza all’interno della radice, la forma e le dimensioni del perno devono corrispondere il più possibile allo spazio radicolare, quindi il design prefabbricato più usato è quello conico o a doppia conicità, con sezione cervicale rigida e punta relativamente flessibile39. Per quanto riguarda il diametro, la densità e la distribuzione delle fibre all’interno del perno, alcune questioni rimangono aperte. È necessario trovare un equilibrio tra rigidità, resilienza, flessibilità e resistenza. È chiaro tuttavia che una migliore integrità interna (minore porosità) aumenta la resistenza alla fatica. Per la valutazione della rilevanza clinica è necessario prendere in considerazione più fattori, soprattutto l’adattamento alla radice e il metodo di adesione che deve distribuire le sollecitazioni in modo più uniforme. Diversi studi hanno dimostrato che i perni in fibra realizzati su misura risultano inizialmente più resistenti alla frattura rispetto ai perni prefabbricati, ma questo vantaggio non è stato dimostrato su provini invecchiati40,41. Inoltre, il processo clinico è abbastanza complesso e potrebbe non dare i risultati clinici previsti a causa di prevedibili errori procedurali e difetti interni.
Conseguenze cliniche Al momento di scegliere il perno prefabbricato da utilizzare è necessario disporre di informazioni aggiornate sulle sue proprietà fisiche. Alcuni prodotti presentano una qualità decisamente inferiore a quella desiderata. Probabilmente in futuro assisteremo a un ulteriore miglioramento delle proprietà fisiche dei perni e del processo di adesione.
Adesione cemento/perno
Dal momento che i perni in fibra sono costituiti da vetro o quarzo e da diverse resine per la matrice, il protocollo adesivo raccomandato per il loro utilizzo prevede alcune procedure di ampliamento della superficie (sabbiatura, mordenzatura con acido idrofluoridrico) e silanizzazione del vetro prima dell’applicazione dell’adesivo42,43. Si tratta di una procedura relativamente complicata da eseguire alla poltrona, ma essenziale per ottenere la massima adesione/prestazione. Come già detto, il risultato clinico non dipende unicamente dalla dentina, dal cemento e dal perno ma anche dall’interazione di tutti questi componenti. Una distribuzione non uniforme dell’adesione può influenzare le prestazioni complessive del sistema44,45. Esiste perlomeno un prodotto sul mercato con una superficie adesiva preparata industrialmente che viene attivata con l’immersione nel cemento resina a doppia polimerizzazione46. Non si tratta di una procedura migliore di quella precedentemente descritta in condizioni di laboratorio, ma piuttosto utile e meno dispendiosa in termini di tempo nella pratica clinica giornaliera.
Conseguenze cliniche Per ottenere il massimo della qualità con una procedura semplice, nella maggioranza dei nostri casi abbiamo adottato perni in fibra di quarzo con strato adesivo realizzato industrialmente. Solo nei casi con abbondante tessuto residuo, in cui la ritenzione del perno non è di importanza critica, abbiamo utilizzato perni e cementi di tipo più economico.
Sovrastruttura (corona)
La corona, indipendentemente dal materiale di realizzazione, deve riprodurre la forma e la funzione ottimizzata del dente originale, fungere da barriera aggiuntiva per prevenire una nuova infezione dello spazio radicolare e aumentare, o perlomeno non indebolire, la resistenza del tessuto dentale residuo.
I requisiti della preparazione per la corona sono gli stessi della conservazione del tessuto nella terapia endodontica. Qualsiasi riduzione del tessuto deve essere eseguita con grande cautela perché, nonostante il vantaggio rappresentato dal potenziale adesivo della corona, la qualità dell’adesione sullo smalto conservato è superiore alla qualità dell’adesione sulla dentina. I fattori più importanti nel design della corona sono la forma e la quantità della ferula. I principi del design della corona sono stati descritti dettagliatamente e sotto questo aspetto è importante la preparazione circonferenziale, con pareti quasi parallele.
Tuttavia la quantità di tessuto di supporto verticale e orizzontale della corona a livello cervicale (ferula) è ritenuta fondamentale per una prognosi favorevole. È stato riportato che la presenza di una ferula coronale di 1 mm raddoppia la prognosi rispetto alle situazioni in cui la ferula è mancante e l’unico supporto ritentivo per la corona è rappresentato dal build-up fissato nel canale radicolare. La dimensione ottimale per la ferula è di 2-3 mm verticalmente e di almeno 1 mm orizzontalmente47,48. Quando non è possibile ottenere una ferula simile, è necessario considerare l’allungamento chirurgico della corona o l’estrusione ortodontica49 (Figure 6 e 7).
6-7. Situazione estrema di utilizzo di perno in fibra sul dente 21 e confronto con la situazione regolare sul dente 11. Foto clinica di una radiografia intraorale a distanza di 5 anni dall’intervento. L’allungamento della corona clinica unilateralmente avrebbe prodotto un risultato antiestetico (corone realizzate da MUDr. Radek Mounajjed, DDS. PhD. e dagli odontotecnici della DCM).
Conseguenze cliniche Quando la preparazione della corona viene fatta a partire da una ferula di 2 mm o più, spesso non è necessario utilizzare un perno nei molari e tantomeno nei premolari. Tuttavia, in situazioni con qualità della preparazione non nota (specialmente nei casi endodontici inviati) è consigliabile utilizzare perni per una ritenzione più sicura.
Procedura clinica
1. Isolamento
Il build-up realizzato adesivamente richiede un controllo assoluto sull’umidità. Spesso è indispensabile un’estrema abilità nell’uso della diga in gomma per evitare infiltrazioni di saliva poiché il margine della cavità è molto vicino al foglio della diga in gomma. È consigliabile utilizzare fascette molto strette e stabili e fogli di diga in lattice possibilmente più spessi. Talvolta sono necessarie ulteriori misure di fissaggio. L’intervallo tra l’applicazione del cemento e la presa è di alcuni minuti. Qualsiasi infiltrazione può essere pericolosa per l’adesione e lo scenario peggiore è quello di una fascetta allentata che interferisce con il cemento semi-polimerizzato in cui è inserito il perno.
Naturalmente anche la terapia endodontica impone requisiti simili, quindi in casi con difetti sottogengivali è previsto l’allungamento chirurgico della corona senza ulteriore trattamento (Figura 8).
8. Isolamento. Rimozione del vecchio perno moncone.
2. Rimozione della carie
Prima di qualsiasi ulteriore trattamento è necessario rimuovere la carie per verificare la restaurabilità del dente. In presenza di precedenti perni rigidi, controllare l’eventuale formazione di cricche con il microscopio chirurgico (Figura 9).
9. Rimozione della carie.
3. Otturazione del canale radicolare
Per poter inserire un perno è necessario che l’otturazione del canale radicolare sia sufficientemente profonda, con la superficie della guttaperca piatta e perpendicolare alle pareti radicolari. Si raccomanda di prevedere 8 mm di adesione alle pareti cavitarie.
4. Pulizia della cavità
In situazioni con sottosquadri naturali (alette) sulle pareti radicolari, è necessario controllare la presenza di guttaperca al loro interno, per evitare di ridurre la forza di ritenzione. Occorre inoltre eliminare dalle pareti del canale radicolare eventuali residui di sigillante; se già indurito, il prodotto viene rimosso durante la fase successiva di asportazione superficiale della dentina, in caso contrario sarà necessario asportarlo accuratamente. Nel nostro studio utilizziamo AH Plus con proprietà autoadesive e difficile da rimuovere. L’associazione di ultrasuoni (punte parodontali smusse regular) e abbondante irrigazione con acqua e microspazzolino in genere è sufficiente, ma richiede un po’ di sforzo.
5. Asportazione superficiale della dentina
Poiché la dentina viene ammorbidita dagli irriganti endodontici e potrebbe contenere una maggiore quantità di ossigeno per l’interazione del NaClO con sostanze organiche, è necessario ottenere dentina appena tagliata con un’azione di spazzolamento leggero effettuata con una fresa a palla di dimensioni e lunghezza adeguate. Impiegare una velocità di 2000-3000 giri/minuto, tocco leggero senza raffreddamento ad acqua (Figure 10 e 11). La fresa preliminare più grande di una misura rispetto al perno in fibra utilizzato deve essere manipolata in modo simile alla fresa a palla nel passaggio precedente. Non è indicato utilizzare la fresa preliminare come strumento per l’allargamento del canale radicolare. Basso numero di giri al minuto, nessuna applicazione di leva, né pressione. I trucioli di dentina devono essere completamente rimossi. L’opzione migliore è una punta a ultrasuoni smussa con irrigazione intensiva.
10. Asportazione superficiale della dentina una volta completato il nuovo trattamento del canale radicolare.11. Situazione finale del substrato dentinale dopo la detersione.
6. Processo adesivo
Il gel di acido fosforico al 37% viene applicato in tutta la cavità e lasciato agire per 30 secondi, quindi sciacquato mediante un getto continuo di acqua con una siringa 3-in-1 per altri 30 secondi. Quando il canale radicolare è stretto e profondo è necessario anche uno strumento di erogazione più sottile. Tutti i residui di mordenzante e l’idrossiapatite dissolta devono essere rimossi. L’eccesso di acqua può essere eliminato mediante una punta di aspirazione e tamponando le cavità più sottili con punte di carta.
Quindi il primer viene applicato abbondantemente con un microspazzolino o uno spazzolino stretto a setole lunghe. L’eccesso viene rimosso mediante una punta di aspirazione e asciugato all’aria. Attenzione alle goccioline d’acqua che fuoriescono dalla siringa 3-in-1 e che potrebbero asportare il primer. L’adesivo viene quindi applicato con lo stesso microspazzolino, lasciato penetrare per 20 secondi e fatto asciugare all’aria. Tamponare con punte di carta se necessario. La polimerizzazione deve durare almeno 60 secondi per ottenere un’intensità della luce sufficiente alla base del canale radicolare (Figura 12).
12. Strato adesivo. Viene utilizzato un sistema total-etch di IV generazione (Optibond FL, Kerr Corporation, Orange, CA, USA). Si noti il filo di retrazione per garantire un campo asciutto (Ultrapak #3, Ultradent, South Jordan, UT, USA).
7. Applicazione del cemento resina
L’applicazione del cemento a doppia polimerizzazione senza strumenti appropriati comporta un rischio piuttosto elevato di intrappolamento di bolle d’aria. L’opzione migliore prevede l’utilizzo di una cannula metallica in un applicatore per carpule. Il cemento viene applicato dal basso verso l’alto sotto controllo visivo (luce gialla filtrata) per individuare e rimuovere immediatamente eventuali bolle d’aria. È necessario prestare particolare attenzione ai sottosquadri, più soggetti all’intrappolamento di aria. Dopo l’applicazione del cemento è disponibile un tempo limitato per l’inserimento del perno, a seconda del cemento utilizzato. Personalmente preferisco i cementi a doppia polimerizzazione con tempi di manipolazione/presa più lunghi.
8. Inserimento del perno in fibra
L’inserimento del perno in fibra è una procedura semplice in caso di radice singola/perno singolo. Quando i perni sono più di uno, e soprattutto in caso di misure diverse, esiste il rischio di posizionamento errato. È importante evitare di muoverli troppo all’interno del cemento per non intrappolare aria. Prima di inserire più perni occorre pianificarne la posizione per evitare che vengano a contatto all’interno della cavità pulpare. In questi casi è necessario stabilire un ordine di inserimento o accorciare uno dei perni. Personalmente preferisco evitare l’accorciamento dei perni prima dell’inserimento perché ritengo vantaggioso, se possibile, mantenere la lunghezza originale: in questo modo sono più semplici da manipolare, si conserva fino all’ultimo la fascetta con il codice cromatico e si evita di disturbare lo strato adesivo.
13. Applicazione della resina composita a doppia polimerizzazione (EnaCem HF, Micerium SpA, Avegno, GE, Italia) e inserimento del perno in fibra (DT Light SL, VDW GmbH, Postfach, Germania).
Il perno deve essere inserito passivamente, senza forzare ed evitando la produzione di sollecitazioni permanenti sulla parete della cavità. Una volta inserito il perno (o i perni) è possibile aggiungere altro cemento a doppia polimerizzazione negli interstizi attorno ai perni e tra i perni e le pareti della cavità (Figura 13). Lasciare che il cemento autopolimerizzi (in genere sono necessari 3-4 minuti), dopodiché fotopolimerizzare per 20 secondi su ogni lato. Tagliare il/i perno/i con un manipolo ad alta velocità e una fresa diamantata fine con raffreddamento solo ad aria.
Quando è necessaria una massa di build-up maggiore, rimuovere i frammenti di composito con resina liquida senza riempitivi e aggiungere un composito in resina ibrida fotopolimerizzante per otturazioni fino a ottenere la forma desiderata, se necessario con una tecnica di stratificazione (Figura 14).
14. Resina composita ibrida aggiunta fino a ottenere la forma desiderata (Enamel HRi, Micerium SpA, Avegno, GE, Italia).
9. Polimerizzazione finale
La forma finale del build-up può essere coperta con gel di glicerina e fotopolimerizzata per altri 40-60 secondi, in base alle dimensioni del build-up (Figure 15-17). Si raccomanda di completare il trattamento con la corona entro qualche settimana o di coprire la punta del perno con una corona temporanea o con un pezzetto di flow per evitare infiltrazioni lungo le fibre.
15-16. Situazione finale subito dopo il trattamento.17. Radiografia intraorale subito dopo il trattamento.
Conclusioni
I progressi nella tecnologia dei perni in fibra, nelle resine composite e nella strategia adesiva consentono al clinico di utilizzare un approccio più conservativo e di garantire prognosi a lungo termine con minori rischi per il tessuto radicolare in caso di sollecitazioni o traumi successivi. Al tempo stesso, molte delle situazioni cliniche possono essere risolte con mezzi diversi da perno in fibra e corona. Nel caso in cui sia disponibile maggior tessuto coronale residuo è possibile optare per otturazione adesiva diretta, overlay o “endo-crown”50,51. Le conoscenze sull’uso dei perni in fibra e delle strategie adesive si evolvono rapidamente e sfidano i clinici a tenersi sempre aggiornati e informati per offrire il meglio ai propri pazienti. Tuttavia non sono ancora stati definiti gli standard e restano da chiarire molti aspetti del comportamento clinico10,52.
Corrispondenza Daniel Černý dr.cerny@gmail.com D.C.M Klinika, Hradec Králové, Repubblica Ceca; Palacky University, Olomouc, Repubblica Ceca
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I bambini temono il dentista? Il monitoraggio di questa paura raramente rientra nella pratica odontoiatrica quotidiana, con conseguente assenza di strategie professionali nella gestione del piccolo paziente eventualmente ansioso, quantunque esistano da tempo numerosi strumenti di misura di questo stato psicologico. Oggi tecniche psicologiche e trattamenti farmacologici per un corretto approccio al paziente pediatrico assieme alla possibilità di utilizzare metodiche di trattamento mini-invasivo della carie permetterebbero di contrastare la paura del dentista e instaurare così un precoce e corretto rapporto bambino-odontoiatra permettendo nel contempo lo sviluppo di progetti di prevenzione sociale.
Tra i numerosi progetti di ricerca presentati dalle Regioni al Ministero della salute nell’ambito del Bando del centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM 2015) è risultato tra i vincitori (unico in Odontoiatria!) quello presentato dall’assessorato regionale alla Coesione sociale e Welfare dell’Umbria, guidato da Luca Barberini. Le Unità Operative sono dislocate in tre Regioni per dare allo studio una valenza nazionale, Umbria con il Prof. Stefano Cianetti, Abruzzo con il Prof. Roberto Gatto e Lombardia con il Dott. Luigi Paglia.
Il progetto si propone di esaminare in modo sistematico e con uno "sguardo" nazionale le scale di misurazione della paura del dentista nel bambino, le tecniche psicologiche e i trattamenti farmacologici per la gestione della paura così come le metodiche mini-invasive per la prevenzione/trattamento della carie in età pediatrica al fine di elaborare e implementare un protocollo integrato e proporre così un modello operativo trasferibile sull’intero territorio nazionale e contrastare così il fenomeno della dental fear/anxiety che risulta essere assai diffuso, rilevante nell’ambito della salute orale (e non solo) e dalle enormi ricadute economiche e sociali.
Insomma, bambini 2.0 senza più paura dal dentista per poter prevenire oltre che curare al meglio le malattie odontoiatriche!
Si tratta di una fase complessa ed estremamente importante per la completa formazione e maturazione dell'apparato stomatognatico, come già ampiamente illustrato in un precedente articolo.
La dentizione mista è quella fase dinamica dello sviluppo delle arcate dentarie che prevede la contestuale presenza di elementi della dentatura decidua e denti permanenti.
Dal punto di vista cronologico prevede due fasi di permuta, che vanno all'incirca dai 6 agli 8 anni e dai 10 ai 12 anni rispettivamente. Le fasi sono intervallate da un periodo definito intertransizionale, in cui non si assiste ne' all'esfoliazione di elementi decidui ne' all'eruzione di permanenti.
La sequenza eruttiva degli elementi permanenti è nota: i primi ad erompere in arcata sono i primi molari, i quali non vanno a sostituire alcun elemento della dentatura decidua. Successivamente all'esfoliazione degli incisivi decidui, erompono incisivi centrali e laterali e, in seguito, canini e premolari, con una sequenza differente a seconda dell'arcata. I secondi molari si presenteranno in arcata a 11-13 anni e completeranno la maturazione degli apici radicolari a 14-16. L'eruzione dei denti del giudizio, che avviene solitamente tra i 17 e i 21 anni, non potrà evidentemente essere contemplata nella dentizione mista.
La posizione dei germi dentari all'interno dell'osso alveolare dipende dalla sua sede embriogenetica primitiva, dal diametro e dalla posizione delle corone dei decidui e dalla dimensione della regione apicale. Da ciò dipenderanno il fisiologico riassorbimento delle radici decidue e il tragitto eruttivo dello stesso permanente.
Prima di erompere, un elemento permanente compie all'interno dell'osso alveolare un percorso che lo porta a ridosso della mucosa orale. Dato che la spinta eruttiva ha inizio al completamento della corona e contemporaneamente alla formazione delle radici, è facile immaginare l'asse maggiore dello stesso complesso radicolare come il vettore di tale propulsione.
La fase successiva è l'eruzione vera e propria. La corona si presenta in arcata e giunge gradualmente in occlusione. Il percorso del dente è mediato da diverse guide, come la lingua e le labbra, che determinano il grado di sventagliamento dell'arcata.
Bisogna poi considerare il fatto che i decidui hanno generalmente diametro mesio-distale inferiore ai permanenti che li sostituiscono, con l'eccezione dei quarti e dei quinti che, in quanto molariformi, sono ugualmente voluminosi, se non più grandi, dei premolari permanenti. Se non esistessero delle riserve di spazio, dunque, i permanenti non avrebbero modo di prendere il posto dei corrispettivi decidui. Le riserve di spazio più importanti sono le seguenti:
formazione di diastemi tra i decidui;
durante il periodo intertransizionale, si osserva un incremento della distanza intercanina;
posizione eruttiva maggiormente vestibolare degli incisivi permanenti;
Leeway space: gap mesio-distale che si forma all'esfoliazione dei molari decidui.
All'eruzione attiva si accompagna, infine, la cosiddetta eruzione passiva, ossia la retrazione del tessuto gengivale in eccesso.
Si parla di peso estremamente basso alla nascita (ELBW-Extremely Low Birth Weight) quando il neonato pesa meno di 1000 grammi. Il basso peso alla nascita può avere diverse cause, prima fra tutte un parto prematuro (prima della 37a settimana di gestazione). In Ungheria il tasso complessivo di parti prematuri è considerato ancora elevato, benché si attesti da anni attorno all’8-10%. Ogni anno nel mondo si registrano 15 milioni di parti prematuri, 1 su 10, e questa cifra è in costante aumento1.
La sopravvivenza è correlata all’età gestazionale e i neonati ELBW sono più suscettibili a ogni tipo di complicanze, tra cui problemi cardiaci e respiratori, insufficienza renale, paralisi cerebrale, disturbi del neurosviluppo, difficoltà ad alimentarsi e a mantenere un’adeguata temperatura corporea, malattie metaboliche e deficit cognitivi2-5. A causa dell’immaturità degli organi, questi neonati richiedono terapie farmacologiche, intubazione e ventilazione assistita per periodi prolungati. Le infezioni sono un problema importante tra i bambini prematuri con basso peso alla nascita. I tassi di infezione aumentano con il diminuire del peso alla nascita e di conseguenza aggravano il rischio di complicanze neonatali e di ospedalizzazione. Gli interventi terapeutici perinatali e neonatali, benché associati a numerosi effetti benefici e a una riduzione della mortalità, possono determinare sequele avverse durante la prima infanzia6. Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare le ripercussioni a livello dentale di un peso estremamente basso alla nascita tra i sopravvissuti seguiti presso l’Unità di terapia intensiva neonatale del Dipartimento pediatrico dell’università di Debrecen.
Metodi e materiali
Il progetto di ricerca è stato approvato dal Comitato etico per la ricerca dell’università di Debrecen e i genitori hanno rilasciato il consenso informato scritto. Nello studio sono stati inclusi cinquantasei bambini ELBW (da 5 a 14 anni) che frequentavano regolarmente l’ambulatorio di neonatologia del Centro clinico dell’università di Debrecen per le visite di follow up.
1. Malattie generali riscontrate nel gruppo ELBW.
Il criterio di selezione è stato il peso alla nascita (<1000 g). Sono stati esclusi i bambini con sindromi genetiche. Come gruppo di controllo sono stati selezionati 56 bambini con peso normale alla nascita (NBW - Normal Birth Weight) di età e sesso corrispondenti; questi bambini erano tutti nati a termine, con peso alla nascita superiore a 2500 g e nessuno di loro era stato sottoposto a terapia farmacologica, né intubato durante il periodo neonatale. Gli esami dentali sono stati eseguiti presso il Dipartimento di odontoiatria e ortodonzia pediatrica, Facoltà di odontoiatria dell’università di Debrecen, da un unico esaminatore. Oltre al normale screening dentale e al rilevamento degli indici DMFT e dmft, è stata valutata l’eventuale presenza di ipoplasie, opacità e discolorazione dello smalto. L’ipoplasia è stata definita come una mancanza di continuità dello smalto, l’opacità come un’alterazione della traslucenza senza perdita di smalto.
Sono state esaminate tutte le superfici dentali e tutte le anomalie ortodontiche e i dati sono stati registrati in una cartella clinica7. Le anamnesi mediche della madre e del bambino sono state ottenute dalla madre. Sono state chieste informazioni sulle abitudini alimentari e di igiene orale, sulla frequenza e sul tipo di snack infrapasto. I dati sono stati analizzati statisticamente mediante test-t di Student e correlazione di Pearson, con livelli di significatività P minori di 0,05.
Risultati
Il gruppo ELBW era composto da 56 bambini, 31 maschi e 25 femmine. Il peso alla nascita variava da 420 a 990 g (media 796,8±193,4 g). L’età media era di 8 anni (±DS=2,36). Il peso medio alla nascita del gruppo di controllo corrispondente per età e sesso era compreso tra 2600 e 3860 g (media 3200 grammi ±DS=660). Le malattie sistemiche presenti nel gruppo ELPBW sono illustrate in Figura 1. Nel gruppo NBW un solo bambino era affetto da malattia ematologica. Tutti i bambini del gruppo NBW e la maggioranza dei bambini del gruppo ELBW (85,71%) avevano sospeso le terapie farmacologiche, mentre il 14,28% dei bambini ELBW assumeva ancora farmaci.
In base alle abitudini alimentari sono stati individuati due gruppi. I bambini appartenenti al primo gruppo seguivano una dieta normale equilibrata, mentre i bambini del secondo gruppo seguivano una dieta speciale (vegetariana, priva di glutine e di lattosio ecc.) (Figura 2).
In base alla routine di igiene orale dei bambini, sono stati individuati quattro gruppi principali. Nel primo, i bambini si lavavano i denti da soli, nel secondo gruppo erano le madri a lavare i denti ai bambini, nel terzo gruppo i bambini si lavavano i denti con l’aiuto delle madri e nell’ultimo i bambini non si lavavano affatto i denti. La distribuzione dei diversi tipi di igiene orale nel gruppo ELBW e in quello di controllo è illustrata in Figura 3.
3. Tipo di igiene orale nel gruppo ELBW e in quello di controllo.
Non sono stati riscontrati casi di cheiloschisi e/o palatoschisi in nessuno dei due gruppi. Le anomalie ortodontiche diagnosticate sono state principalmente morso profondo, affollamento dentale, anomalie di II classe di Angle nel gruppo ELBW (37,50%). Nel gruppo dei bambini NBW le stesse anomalie ortodontiche sono state riscontrate nel 25% dei casi. Nel gruppo ELBW il reperto più frequente è risultato l’attrito grave nel segmento anteriore (32,14%).
4. Disturbi orali nel gruppo ELBW.
Tra i bambini del gruppo ELBW, il 21,42% presentava ipoplasia dello smalto, il 3,57% opacità, l’aplasia è stata riscontrata in 5 casi (5,35%). L’1,78% dei bambini presentava cricche o fratture dello smalto dovute a porosità o debolezza. Nell’1,78% dei casi è stata riscontrata la presenza di mesiodens (Figura 4). Nel gruppo NBW non sono state osservate malattie né aplasia dello smalto. La presenza di carie è stata rilevata nel 50% dei bambini ELBW, dt=2,67 e dmft=2,67, DT=0,107 e DMFT=0,23. Nel gruppo di controllo la carie è stata rilevata in 41 bambini (73,21%), dt=3,2, dmft=3,81 mentre DT=0,1 e DMFT=0,21. Abbiamo riscontrato una correlazione significativa tra (Figura 5):
peso alla nascita e malattie respiratorie (r=0,39) o muscoloscheletriche (r=0,36);
peso alla nascita e lavaggio dei denti con l’aiuto della madre (r=-0,42);
problemi di udito e opacità dello smalto (r=0,41);
malattie dermatologiche e aplasia (r=0,49);
assunzione di vitamine e igiene orale (lavaggio dei denti del bambino da parte della madre) (r=0,35);
disturbi del sistema nervoso e malattie della vista o muscoloscheletriche (r=0,32).
Discussione
La definizione “basso peso alla nascita” (LBW - Low Birth Weight) si riferisce solo a neonati di peso pari o inferiore a 2500 g al momento del parto, indipendentemente dall’età gestazionale o dalla causa. La classificazione dei neonati LBW può essere ulteriormente suddivisa in “peso molto basso alla nascita” (VLBW - Very Low Birth Weight: 1000-1499 g) e “peso estremamente basso alla nascita (ELBW - Extremely Low Birth Weight: 500-990 g). Secondo la definizione fornita dall’Organizzazione mondiale della sanità, un parto è considerato prematuro quando si verifica prima della 37a settimana di gestazione o quando il peso del neonato è inferiore a 2500 g8. L’eziologia del parto prematuro e del basso peso alla nascita è multifattoriale e può essere correlata a malattie del feto o della madre, sebbene in circa il 50% dei casi l’eziologia rimanga sconosciuta9. Dal punto di vista del dentista, la salute orale della madre è importante. Recenti evidenze microbiologiche e cliniche supportano il ruolo delle malattie parodontali materne nell’esito sfavorevole della gravidanza. La malattia parodontale si verifica in una percentuale relativamente elevata di donne gravide che sono esposte a un rischio significativo di avere un parto prematuro e di partorire un neonato con basso peso alla nascita10.
Con l’introduzione delle moderne cure mediche intensive, il tasso di mortalità è calato drasticamente; anche i neonati più piccoli e di poche settimane riescono a sopravvivere, ma il tasso di morbilità rimane elevato. Il parto prematuro e il peso estremamente basso alla nascita comportano notevoli ripercussioni sulla salute e sulla qualità della vita del bambino3. Non solo l’immaturità degli organi, ma anche lo stesso intervento del medico possono causare sequele tardive tra le quali rientrano le malattie dentali. I problemi possono verificarsi nel periodo prenatale, perinatale o postnatale. La possibile causa del difetto dentale può essere correlata al danneggiamento degli ameloblasti e della loro funzione dovuto a vari fattori di rischio che possono influenzare i denti, soprattutto nella delicata fase dello sviluppo. La qualità e quantità dello smalto dipendono soprattutto dalla corretta funzione degli ameloblasti, dall’adeguata disponibilità di calcio e fosforo, dalla presenza di vitamine (D, A, C) necessarie per il processo di amelogenesi11. Secondo Seow, nei neonati prematuri lo smalto è di circa il 20% più sottile rispetto ai neonati a termine; la maggior parte della riduzione interessa lo smalto che si forma nella fase prenatale e che risulta 5-13 volte più sottile rispetto ai bambini nati a termine. Lo spessore “recuperato” nella fase postnatale non riesce a compensare completamente la riduzione del periodo prenatale12.
Anche la stagione del parto può influenzare lo smalto; la luce del sole, la temperatura, la disponibilità di minerali e vitamine durante la gravidanza possono condizionarne lo spessore indipendentemente dal peso alla nascita. Queste variabili determinano lo spessore dello smalto che si forma nella fase prenatale e ne influenzano in modo determinante lo strato totale13. Le variazioni nel contenuto di calcio e fosfato degli ameloblasti possono dipendere dal deficit di vitamina D, perché i recettori della vitamina D che regolano l’assorbimento di calcio e fosfato si trovano anche negli ameloblasti. In presenza di un deficit di vitamine e minerali, la secrezione e mineralizzazione dello smalto rallentano11. La calcificazione iniziale degli incisivi centrali primari inizia tra la 12a e la 16a settimana di gestazione. I bambini ELBW sono esposti a un rischio doppio di malattie dello smalto rispetto ai bambini NBW. I nostri dati che indicano una frequenza significativamente più elevata dei difetti dello smalto nei bambini ELBW (21,4%) sono confermati da diversi studi14-16. Sebbene Seow17 abbia riferito una relazione diretta tra il peso alla nascita e la prevalenza di difetti dello smalto, non abbiamo potuto riscontrare alcuna correlazione tra peso e malattie nel gruppo ELBW. Molto probabilmente un peso alla nascita inferiore a 1000 g rappresenta un rischio sufficiente per l’ipoplasia dello smalto, un’ulteriore riduzione del peso corporeo non ha un’influenza più significativa sull’occorrenza della malattia.
La nostra ipotesi che l’immaturità, la cura intensiva e i farmaci, l’omeostasi elettrolitica sbilanciata e la prevalenza significativamente più elevata di ipoplasia dello smalto rendano i denti più vulnerabili e suscettibili alla carie non è stata confermata. Benché gli autori abbiano individuato una stretta connessione tra peso alla nascita, ipoplasia dello smalto e carie, i nostri risultati concordano con quelli di Burt18, che non ha rilevato alcuna associazione tra peso alla nascita, ipoplasia dello smalto e carie. Nonostante la maggiore prevalenza di difetti dello smalto, il tasso di carie nei bambini ELBW non è risultato significativamente più elevato rispetto ai bambini NBW, ma addirittura leggermente inferiore. Il motivo può essere duplice. Innanzitutto, oltre alle stesse abitudini alimentari il consumo di snack era più comune nel gruppo NBW. La frequenza e la quantità di snack consumati dai bambini ELBW risultava inferiore e concorde con i risultati di Ghasempour19. In secondo luogo abbiamo individuato una correlazione tra il peso alla nascita e le abitudini di igiene orale. Quanto minore il peso alla nascita, tanto più intenso l’intervento materno per aiutare il bambino a lavarsi i denti.
Alves20 ha rilevato una maggiore incidenza di anomalie orali tra il gruppo di bambini LBW intubati e quello di bambini NBW non intubati. Non abbiamo individuato alcuna differenza significativa tra il gruppo ELBW e il gruppo NBW rispetto all’occorrenza di anomalie ortodontiche. Probabilmente questo è dovuto all’uso di tubi nasotracheali anziché orotracheali. I tubi orotracheali sono stati associati allo sviluppo di palatoschisi acquisita, solchi alveolari, asimmetria e anche aplasia e disturbi dello smalto21. Secondo Ash22 in caso di parto prematuro e peso basso alla nascita, la scafocefalia tipica dei prematuri può causare un palato stretto, con volta palatina alta, peggiorato dalla posizione scorretta della testa che contribuisce al cedimento del palato. Anche la qualità e il tipo di alimentazione del neonato possono influenzare lo sviluppo del bambino, le eventuali malattie e il futuro benessere. La strategia per evitare un ritardo della crescita mira a fornire un adeguato e costante apporto di nutrienti. Il latte della madre è l’alimento d’elezione per i neonati prematuri, ma non fornisce la quantità necessaria di proteine; quindi il latte umano deve essere integrato con nutrienti, lipidi, minerali, soprattutto calcio e fosforo, e vitamine23. Il vantaggio dell’allattamento al seno per i neonati prematuri sembra essere addirittura maggiore che per i bambini nati a termine. Tuttavia, avviare l’allattamento al seno in questo gruppo è spesso problematico a causa della minore forza muscolare, della difficoltà a respirare, succhiare e inghiottire. Gli studi dimostrano che l’esperienza e la pratica migliorano le capacità motorie orali e il coordinamento nel succhiare-inghiottire-respirare e aumentano la quantità di latte alla suzione24,25.
7a-7b. Università di Debrecen: unità di terapia intensiva neonatale e un piccolo paziente.
È stato inoltre dimostrato che l’insegnamento ripetuto può facilitare la suzione e accelerare la maturazione e il coordinamento muscolare; inoltre i movimenti di lingua e muscoli hanno un effetto benefico sullo sviluppo dei mascellari26.
Vi sono differenze pratiche marcate tra i centri neonatali per quanto riguarda i tubi utilizzati per la ventilazione, le pratiche nutrizionali, i farmaci somministrati, ma possiamo affermare con orgoglio che i risultati della nostra università sono tra i migliori, come illustrato in Figura 627. È necessario sottolineare l’importanza della collaborazione tra ginecologo e dentista per la prevenzione di problemi in gravidanza correlati alla parodontite e tra neonatologo e dentista per la prevenzione di problemi orali. L’educazione dei genitori è essenziale per il mantenimento di una buona salute orale, soprattutto nei neonati prematuri ELBW, che sono esposti a un rischio maggiore di problemi dentali. Il frequente monitoraggio non solo dell’igiene orale, ma anche della carie e dei problemi di sviluppo, è importante dopo l’eruzione dei primi denti. È necessario limitare cibi e bevande ricchi di carboidrati e offrire al bambino una dieta sana ed equilibrata (Figure 7a-7b).
Corrispondenza/Correspondence Dr. Alberth Márta alberth.marta@dental.unideb.hu
Dipartimento di odontoiatria e ortodonzia pediatrica,
Facoltà di odontoiatria, Università di Debrecen, Ungheria/Department of paediatric dentistry and orthodontics, Faculty of dentistry, University of Debrecen, Hungary
Bibliografia
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Troppa pubblicità in ambito sanitario fa male al paziente, soprattutto quando mira a trasformarlo in semplice cliente, non fornendogli reali informazioni sulle prestazioni, ma solo sconti ed offerte da supermercato.
Per l’Ordine dei Medici di Milano, che si è schierato con la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (FNOMCeO), la possibilità di intervenire e gestire tali pubblicità, controllandone trasparenza e veridicità, è fondamentale per la salvaguardia dei pazienti. Un'interpretazione troppo estesa fatta dall’Agcom delle norme sulla pubblicità delle attività professionali renderebbe però tale controllo sempre più difficile, andando a discapito della corretta informazione dei cittadini.
“In questi anni, abbiamo assistito a promozioni in campo odontoiatrico inverosimili in termini di prezzi e di prestazioni, che sicuramente disorientano il cittadino, mettendone a rischio la salute – ha spiegato Andrea Senna, presidente del Commissione Albo Odontoiatri dell’OMCeO Milano – La qualità ha un costo. Questa corsa al ribasso dei prezzi sta selezionando, nel senso darwiniano del termine, una Odontoiatria sempre più di basso livello con conseguente serio pericolo per la salute pubblica. Siamo convinti che in ambito sanitario debba essere permessa la pubblicità informativa che permette al paziente di essere edotto a pieno sulle terapie offerte compresi i prezzi, non debba invece essere permessa la pubblicità commerciale che ha lo scopo di attrarre mediante spot promozionali il potenziale 'cliente'. Il cittadino deve poter essere messo nelle condizioni di conoscere la terapia proposta e deve sceglierla in base a trasparenti informazioni cliniche ed economiche che gli vengono fornite. Ma la sua scelta non deve in alcun modo essere condizionata da offerte commerciali o messaggi pubblicitari che possono influenzarne la libera e ragionata scelta”.
L’Ordine milanese ha dunque deciso di affiancare Fnomceo nel ricorso in appello alla sentenza del Tar di Roma nella battaglia legale che ha visto l’Agcom punire la Federazione degli Ordini dei medici con 800 mila euro di multa per avere inserito nello statuto professionale una norma che vieta agli iscritti di fare ricorso alla pubblicità commerciale.
Causata da infezione o da processi allergici, la sinusite in casi acuti può provocare la chiusura della comunicazione con la cavità nasale, producendo forte dolore ma nessun cambiamento in radiografia. La sinusite cronica può essere vista in radiografia come alterazione, ispessimento, aumento della radiopacità della linea che delimita il pavimento del seno mascellare, ma può anche manifestarsi come ispessimento di diverse parti del seno.
B.Sintusite di orgine dentale o parodontale
Può essere dovuta a reazione periapicale con perdita della vitalità dell'elemento dentale
Può essere correlata a reazione periapicale di elementi dentali adiacenti al seno mascellare, con distruzione di osso periapicale e comunicazione tra processo infettivo periapicale e seno
In alcuni casi il periostio può essere elevato per deposito di uno nuova strato di osso che appare come una sottile radipacità sporgente nel pavimento del seno, processo questo noto come "effetto alone".
Nel caso l'infezione si propaghi all'interno del seno può essere osservata u, ispessimento localizzato della mucosa antrale.
Molti casi di mucosite sono asintomatici e ritornano alla normalità al termine del trattamento odontoiatrico, cioè sparisce la linea radiopaca che caratterizzava l'area dell'elemento interessato.
C. Lesioni cistiche del seno mascellare
1. Cisti esterne al seno mascellare che però lo coinvolgono per prossimità:
Un bordo sottile sclerotico può dividere il seno dalla cisti.
Può anche però occupare l'interno seno macellare e risulatere difficile la diagnosi; bisogna far caso allora che il seno mascellare solitamente ha un andamento ondulato nei suoi confini mentre la cisti ha un andamento molto più regolare.
Può essere una cisti di origine odontogenaradicolare, keratocisti, da eruzione
Cisti post-chirurgia ciliata che può invece seguire chirurgia avvenuta in quell'area anche molti anni prima.
2. Cisti intrinseche al seno mascellare
Non sono vere cisti in quanto non hanno un rivestimento epiteliale:
Cisti da ritenzione mucosa
Cisti di origine infiammatoria, che consiste in un accumulo di fluido nel mucoperiostio e per questo non ha una guaina epiteliale ad avvolgerla.
Mucocele dovuto all'aumento di ristagno di liquido per ostruzione dell'ossuto mascellare.
Fratture di vario genere che coinvolgo la cavità nasale o il processo mascellare
Durante estrazione dentale, una frattura del pavimento del seno può avvenire, manifestando una comunicazione oro-antrale. In questo caso può quindi succedere che avvenga un prolasso del seno nella cavità orale, che la fistola oro-antrale radiograficamnete possa ricordare un processo maligno per la perdità di continuità del seno mascellare.
Un colpo all'orbita può produrre una frattura di tipo Blowout nell'orbita, riscontrabile in tomografia.
Radiografiacamente la cosa che più spesso si evidenzia con traumi è l'opacizzazione completa del seno mascellare
E. Poliposi del seno mascellare
Solitamente causata da un'infiammazione cronica, può essere osservata in radiografia come una formazione tondeggiante, di leggera radiopacità proveniente dal tetto o dalle pareti del seno.
F. Altri processi che affliggono il seno mascellare
Processi quali l'osteoporosi, la sindrome di Paget, cementomi ossificanto, fibromi, possono causare radiopacità che nascondono il normale apparire del seno.
G. Tumori del seno mascellare
Tumori benigni e maligni possono avere origine dal seno mascellare, è fondamentale evidenziare qualsiasi modificazione dell'antro per diagnosticare e trattare questi processi patologici in fase precoce.
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