Lo spiega in questa intervista Francesca Cerutti, odontoiatra e Ph. D. in Materiali per l’Ingegneria che, insieme a Fabio Gorni, titolare d’insegnamento in estetica periorale all’Università Vita Salute San Raffaele di Milano, ha scritto l’aggiornamento monografico “Il ritrattamento endodontico: indicazioni, strumenti consigliati e procedure”, pubblicato sul numero di ottobre de “Il dentista moderno”. In questo breve video Francesca Cerutti spiega com’è stato concepito questo testo di aggiornamento professionale e a chi è indirizzato in modo particolare.
Faccette palatali in composito per la riabilitazione di un caso di grave erosione dentale, odontoiatria da minimamente invasiva a non invasiva: un case report con follow-up a 5 anni
Spesso i pazienti affetti da erosione dentale non vengono trattati immediatamente, perché l’usura dei denti rappresenta ancora una sfida enorme. Alcuni clinici considerano l’usura erosiva un processo fisiologico legato all’età, piuttosto che una patologia da trattare immediatamente. Altri dentisti, invece, riconoscono il problema, ma non osano proporre ai pazienti una riabilitazione totale, soprattutto agli esordi della malattia, e preferiscono attendere una maggiore distruzione dentale per giustificare il trattamento. Oggigiorno, grazie alle tecniche adesive, l’erosione dentale potrebbe essere trattata immediatamente, rallentando la distruzione dentale, riducendo al minimo o annullando l’ulteriore perdita di sostanza dentale durante l’applicazione dei restauri1-22.
Il fattore chiave che consente questo approccio estremamente conservativo è l’aumento della dimensione verticale di occlusione (DVO), necessario in quasi tutti i casi per ottenere uno spazio interocclusale sufficiente a evitare la preparazione dei denti. La nuova filosofia “aggiungere anziché asportare” propone restauri deboli, che possono richiedere una manutenzione più frequente ma che conservano integra la struttura originale del dente sottostante. Inoltre, questi restauri sono più economici, perché non richiedono trattamento endodontico né allungamento delle corone, e la loro manutenzione non è costosa (soprattutto in caso di restauri in resina composita) (Figura 1).
L’autrice ritiene che la comunità dentale debba sottolineare maggiormente l’importanza della preservazione dentale (successo biologico), piuttosto che puntare alla “garanzia 10 anni” del manufatto. Un dente vitale restaurato per la prima volta con una corona potrà anche durare 10 anni, ma se lo stesso dente perde vitalità e la struttura dentale residua risulta compromessa (ferula insufficiente) sarà possibile offrire la stessa “garanzia 10 anni” per il nuovo restauro?
La capacità del clinico di comunicare il cambio di paradigma (successo biologico vs successo meccanico) è fondamentale prima di proporre questi trattamenti estremamente conservativi, perché i pazienti devono accettare l’idea che questi restauri sono più deboli e nel tempo richiederanno una manutenzione; tuttavia i denti restaurati si manterranno integri e sarà sempre possibile una riparazione o l’applicazione di un nuovo restauro simile al precedente. Il discorso cambia nel caso, per esempio, del fallimento di un dente devitalizzato, restaurato con una corona, in seguito a frattura radicolare. Nel presente articolo viene illustrato il trattamento mediante tecniche esclusivamente adesive di un paziente interessato da grave erosione dentale.
I denti anteriori mascellari del paziente avrebbero dovuto essere devitalizzati per essere restaurati con corone complete. Il paziente aveva rifiutato questa opzione aggressiva e si era rivolto per un consulto al Geneva Erosion Study all’Università di Ginevra. Qui gli era stato proposto un nuovo piano di trattamento basato su tecniche esclusivamente adesive; sei faccette palatali e sei vestibolari (approccio “a sandwich”) per restaurare i denti mascellari anteriori e preservare al massimo la struttura dentale residua. Il trattamento finale, tuttavia, è risultato addirittura più conservativo del previsto, dal momento che sono state necessarie solo sei faccette palatali per restaurare i denti molto compromessi. I risultati clinici (successo estetico, biologico e meccanico) al follow-up a cinque anni hanno confermato che l’approccio adesivo scelto era la terapia più indicata. Non solo le faccette palatali non hanno richiesto la preparazione dei denti, che sono rimasti vitali, ma il trattamento complessivo è stato anche meno costoso per il paziente.
Presentazione del caso
Il paziente 46enne si presentava all’Università di Ginevra, Scuola di medicina dentale, riferendo essenzialmente un rapido deterioramento dei denti e manifestando il desiderio di un intervento terapeutico. Durante l’anamnesi il paziente riferiva che il suo dentista gli aveva proposto in passato una riabilitazione mediante corone, ma che quel piano di trattamento non l’aveva convinto. Da allora si era sottoposto a trattamenti dentali su base irregolare. Dopo avere trascurato per anni i propri denti, era stato infine inviato al Geneva Erosion Study per sondare la disponibilità di trattamenti diversi dalle corone. Nel corso della prima consultazione, il paziente era molto a disagio nel mostrare i propri denti, perché si sentiva colpevole del loro stato. Non era del tutto consapevole di essere affetto anche da erosione dentale e pensava che il degrado della dentatura fosse dovuto solo alla scarsa igiene orale (Figure 2a-2b).
Durante l’esame per individuare abitudini parafunzionali, è stato escluso il digrignamento dei denti. Il serramento è stato invece confermato non solo dalle affermazioni del paziente stesso, ma anche dalle dimensioni dei masseteri molto sviluppati. Il paziente presentava un morso profondo che, con ogni probabilità, si era aggravato per la perdita di contatto sulle superfici palatali danneggiate dall’erosione dentale e dalla sovraeruzione dei denti. Nonostante la grave perdita delle strutture dentali, tutti i denti anteriori mascellari erano ancora vitali, il che indicava un attacco molto lento da parte degli acidi, quasi sicuramente con un’eziologia intrinseca (Figure 3a-3b).
Dal momento che il paziente negava un consumo eccessivo di bevande o cibi acidi, si è deciso di inviarlo da un gastroenterologo per controllare lo stato dell’apparato digerente. Benché il paziente avesse rifiutato questa richiesta, il trattamento dentale è iniziato senza sapere se l’erosione fosse ancora attiva nel cavo orale.
Considerando i denti anteriori mascellari, il paziente rientrava nella classe III della classificazione ACE perché, nonostante i bordi incisali fossero estremamente sottili, la lunghezza delle corone cliniche presentava una riduzione di lieve entità (meno di 2 mm)23. Poiché al momento della sua presentazione nel Geneva Erosion Study, tuttavia, la classificazione ACE non era ancora stata sviluppata, il piano di trattamento prevedeva il restauro dei denti anteriori mascellari con faccette non solo palatali ma anche vestibolari (approccio “a sandwich”). Di conseguenza il piano di trattamento iniziale per la riabilitazione adesiva totale risultava più invasivo e costoso, non solo per le sei faccette vestibolari aggiuntive, ma anche per i restauri faccette/onlay previsti per tutti i premolari mascellari e mandibolari. Il piano iniziale, tuttavia, è stato semplificato nel corso del trattamento. Il caso è iniziato seguendo un approccio classico con “three step technique”24-26.
Sono state prese due impronte in alginato e i modelli sono stati montati in articolatore in massima intercuspidazione (MIP) usando un arco facciale. È stata richiesta una ceratura diagnostica della superficie vestibolare dei denti mascellari. Osservando il sorriso del paziente, l’odontotecnico ha deciso che per ottenere un risultato estetico soddisfacente sarebbe stato necessario includere nel trattamento gli aspetti vestibolari di tutti i denti mascellari (esclusi i secondi molari).
Di conseguenza tutte le superfici vestibolari sono state rivestite in cera e leggermente ingrandite. Al tempo stesso, i bordi incisali e il piano occlusale sono stati anche leggermente allungati (I fase di laboratorio) (Figure 4a-4c). Sulla base di questo modello con la ceratura diagnostica è stata preparata una chiave in silicone quindi è stata fissata la visita per il mock-up vestibolare mascellare (I fase clinica).
Il paziente apprezzava il nuovo sorriso, ma il clinico sentiva che la questione estetica non era la motivazione principale che aveva indotto il paziente a richiedere il trattamento (Figure 5a-7b).
Dopo la I fase, i modelli, montati in MIP sono stati analizzati dal clinico. È stato deciso un aumento arbitrario della DVO per ottenere lo spazio interocclusale necessario non solo per ripristinare l’aspetto palatale dei denti anteriori, ma anche per coprire la dentina esposta sulle superfici occlusali dei denti posteriori. L’aumento della DVO è stato limitato dalla necessità di non separare eccessivamente i denti anteriori per non perdere la possibilità di ricreare successivamente il contatto anteriore con faccette palatali di dimensioni normali. Entrambe le arcate, mascellare e mandibolare, sono state incluse in questa riabilitazione (distribuzione a doppia arcata). L’odontotecnico ha eseguito la ceratura diagnostica delle superfici dei denti posteriori (i 2 premolari e il primo molare in ciascun sestante) e i modelli sono stati restituiti al clinico che sulla loro base ha fabbricato 4 chiavi trasparenti (Elite Transparent, Zhermack, Badia Polesine, RO, Italia) (II fase di laboratorio).
Al paziente è stato fissato un appuntamento di 2 ore a distanza di 2 settimane per la fabbricazione dei restauri provvisori posteriori in composito direttamente alla poltrona (II fase clinica). Senza anestesia, le chiavi sono state caricate con resina composita riscaldata (Enamel Plus, HRi Micerium spa, Avegno, GE, Italia) e posizionate nel cavo orale (Figure 8a-8b). Non essendo stato anestetizzato, il paziente ha potuto collaborare pienamente durante il controllo dell’occlusione.
Dopo 1 settimana è stato effettuato un nuovo controllo nel corso del quale il paziente ha riferito una sensazione di comfort, nonostante l’aumento della DVO e la presenza di un morso aperto a livello dei denti anteriori (Figure 9a-9c).
Secondo il protocollo classico del Geneva Erosion Study, l’aumento della DVO deve essere testato per un mese. Durante questo periodo il paziente è stato visto per la rimozione delle carie e per la protezione della polpa a livello dell’aspetto palatale dei denti anteriori mascellari. Durante questa visita, la dentina esposta sull’aspetto palatale dei denti anteriori mascellari è stata irruvidita con una fresa diamantata a palla a grana molto grossa e immediatamente sigillata con Optibond Fl (Kerr, Orange, CA, Usa) seguendo le istruzioni del produttore. Per rinforzare lo strato ibrido, sulla dentina è stato applicato uno strato finale di composito fluido (Tetric flow T, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) polimerizzato per 40 secondi (coperto con glicerina per 20 secondi)27-31.
Grazie alla creazione del morso aperto, la rimozione delle carie e la sigillatura della dentina questi denti sono risultati meccanicamente e biologicamente più forti. A distanza di 1 mese dalla II fase è stato fissato un appuntamento di 1 ora per la presa di un’impronta dell’arcata mascellare in polivinilsilossano (Express 2 3M ESPE, Seefeld, Germania) per la fabbricazione delle faccette palatali.
Dal momento che era stata pianificata anche l’applicazione di faccette vestibolari, i contatti interprossimali tra i denti sono stati leggermente aperti per mezzo di una striscia metallica.
Non sono stati fatti tentativi di asportare lo smalto non supportato dai bordi incisali, né di creare un margine con la futura faccetta a livello cervicale, dal momento che gli acidi avevano già creato il chamfer perfetto e non c’era alcuna necessità di indebolire la fascia di smalto adiacente alla gengiva (Figure 10a-10b).
Dopo l’impronta per le faccette palatali non è stato applicato alcun restauro provvisorio. Tale decisione è stata motivata dalla difficoltà di pulizia degli eccessi di materiale provvisorio a livello palatale, che avrebbero infiammato la gengiva e complicato il controllo dell’umidità al momento del fissaggio delle faccette palatali. Un’altra ragione addotta è stato il pericolo di rottura dei bordi incisali molto sottili durante la rimozione dei restauri provvisori e, infine, data la mancanza di preparazione dei denti e la sigillatura immediata della dentina esposta il paziente era asintomatico e non richiedeva alcuna protezione dentale, come nel caso di una copertura completa.
L’odontotecnico ha ricevuto l’impronta mascellare e un’impronta in alginato dell’arcata mandibolare. Mediante un jig anteriore ha montato i due modelli in MIP. Sono state quindi fabbricate sei faccette palatali in composito (Miris, Coltene, Whaledent, Altstätten, Svizzera) (III fase di laboratorio) (Figure 11a-11b). Al paziente è stato fissato un appuntamento di 2 ore durante il quale non è stata necessaria l’anestesia. Prima del posizionamento della diga in gomma, le faccette palatali sono state provate intraoralmente per verificare la corrispondenza del colore a livello della giunzione vestibolare. Sorprendentemente, il colore estremamente trasparente era ben mascherato dalle faccette palatali senza conferire un aspetto opaco o troppo traslucente ai nuovi bordi incisali (Figure 12a-12b).
Le faccette palatali sono state fissate, una alla volta, usando la diga in gomma. La dentina palatale sigillata è stata sabbiata (Cojet, 27μm, 3M, Espe, Seefeld, Germania), lo smalto circostante è stato mordenzato (acido fosforico al 37%), e l’adesivo (Optibond FL, Kerr, Orange, CA, Usa) è stato applicato ma non polimerizzato. Le faccette in composito sono state sabbiate (Cojet) e pulite in alcool con ultrasuoni.
Sono stati applicati tre strati di silano (Mondobond plus, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Uno strato finale di adesivo (Optibond FL, Kerr, Orange, CA, Usa) è stato utilizzato senza polimerizzazione, il composito riscaldato è stato quindi applicato ai restauri (Enamel Plus, HRi Micerium spa, Avegno GE, Italia) prima che questi fossero posizionati uno alla volta sui denti e fotopolimerizzati (Figure 13-14b).
Grazie alla presenza di un “gancino” in composito a livello dei bordi incisali delle faccette, è stato più semplice ottenere un posizionamento corretto anche sulle superfici palatali “scivolose”.I gancini sono stati successivamente rimossi durante la finitura e lucidatura (Figura 15). Dopo due settimane il paziente si ripresentava per completare il restauro dei denti anteriori mascellari con le faccette vestibolari ed esprimeva la propria soddisfazione per il risultato già ottenuto (Figure 16a-16b). Dichiarava che il suo desiderio era quello di salvare e rafforzare i bordi incisali senza cambiare completamente il proprio aspetto.
Nemmeno il colore dei denti lo interessava più e decideva di non procedere con lo sbiancamento. La differenza di colore a livello dei bordi incisali (soprattutto dei canini), dove le faccette palatali erano state fabbricate di un colore più chiaro per conferire maggiore luminosità ai denti, non lo preoccupava. Il clinico stesso non considerava necessari denti più bianchi e più grandi, ed era d’accordo con il paziente sul fatto che l’aspetto vestibolare dei denti anteriori mascellari restaurati fosse già molto piacevole e non ci fosse motivo di applicare anche le faccette vestibolari.
Di conseguenza è stato deciso di attendere e di vedere se le faccette in composito da sole avrebbero potuto rafforzare i bordi incisali molto compromessi in questo paziente che era solito serrare i denti. Trascorso un anno, il paziente continuava a dichiararsi molto soddisfatto delle faccette vestibolari. È stato quindi deciso congiuntamente di modificare il piano di trattamento anche per i denti posteriori che sarebbero stati restaurati con onlay in composito anziché con faccette/onlay in ceramica. Questo nuovo piano di trattamento era legato alla decisione di non applicare le faccette vestibolari sui denti anteriori, che avrebbero ingrandito questi denti, consentendo inoltre di ingrandire l’aspetto vestibolare dei denti posteriori.
Mantenendo inalterate le superfici vestibolari del paziente, sarebbe stata necessaria una preparazione maggiore dei denti per applicare faccette/onlay sui denti posteriori. D’accordo con il paziente, si è preferito restaurare i denti posteriori con onlay in composito anziché in ceramica perché lo spessore occlusale era limitato (meno di 1,5 mm), trattandosi di una distribuzione a doppia arcata, e la preparazione dentale per ottenere restauri più spessi non è stata considerata un’opzione valida.
Il nuovo piano di trattamento è stato accolto con entusiasmo dal paziente, anche per il costo più contenuto. Alla fine del trattamento il paziente ha ricevuto una protezione occlusale ed è stato inserito nel programma di follow-up del Geneva Erosion Study. Ai follow-up a 3 e 5 anni le faccette vestibolari erano in ottime condizioni. I restauri non presentavano alterazioni cromatiche né segni di fallimento meccanico e i denti si erano mantenuti vitali (Figure 17a-18b).
L’inatteso successo clinico delle faccette palatali per il restauro di questa dentatura così compromessa conferma la teoria della racchetta da tennis secondo cui i denti anteriori mascellari affetti da erosione dentale presentano una cornice di smalto che li rende ancora molto forti. Tale cornice, composta dallo smalto cervicale, mesiale, distale e da tutto lo smalto vestibolare della struttura dentale residua, è responsabile di una rigidità dentale che consente di preservare e rafforzare anche uno smalto molto intaccato e non supportato mediante faccette palatali molto sottili in composito. Infine, nel caso di questi denti compromessi è stato possibile anticipare il potenziale di perdita della vitalità. L’accesso endodontico può avvenire facilmente attraverso la faccetta palatale ed essere chiuso successivamente con un restauro diretto in composito.
Discussione
Il trattamento descritto era motivato dall’obiettivo di preservare al massimo i denti del paziente; questo ha indotto il clinico a prendere molte decisioni inusuali come, ad esempio, iniziare il trattamento dentale prima di avere determinato ed eliminato la causa dell’erosione. L’urgenza di iniziare il trattamento prima di avere sotto controllo la malattia si spiega con la necessità di preservare la vitalità della polpa e delle superfici dentali residue intaccate. Quando il clinico sospetta una causa intrinseca di erosione dentale in un paziente asintomatico, invia quest’ultimo allo specialista per controllare la funzionalità dell’apparato digerente; in genere i pazienti non accettano questo controllo e, se lo fanno, dopo il primo consulto e il primo anno di trattamento tendono a interrompere la terapia con il gastroenterologo.
Di conseguenza è difficile per un dentista determinare se la causa dell’erosione dentale è ancora presente e se si ripresenterà in futuro. Soprattutto nel caso di pazienti affetti da reflusso gastrico, l’autrice raccomanda fortemente di iniziare il trattamento dentale indipendentemente dalla decisione del paziente di trattare o meno la causa dell’erosione dentale. Il piano di trattamento iniziale era più complesso e più costoso, dal momento che erano state previste anche faccette vestibolari per i denti anteriori e faccette/onlay per i denti posteriori.
All’inizio del trattamento il clinico si era convinto che il paziente volesse modificare completamente il proprio aspetto. Invece, dopo aver ottenuto la preservazione e il rafforzamento della struttura dentale residua, il paziente si è dichiarato soddisfatto del risultato raggiunto e non è stato necessario proseguire il trattamento. In base alla classica “three step technique” si raccomanda di iniziare con un mock-up vestibolare mascellare, per determinare il piano dell’occlusione (fase I).
Quest’opzione, tuttavia, è riservata ai casi molto compromessi, in cui la posizione dei denti è particolarmente alterata (per esempio, curva di Spee inversa), per aiutare l’odontotecnico a ottenere maggiori informazioni cliniche prima della ceratura dei quadranti posteriori. Nel caso considerato il paziente presentava una dentatura molto compromessa, ma con aspetti vestibolari dei denti quasi intatti, a eccezione del terzo incisale, e non erano evidenti sovraeruzioni importanti. Presentava un’erosione di classe III secondo la classificazione ACE (Figura 19).
Quando la distruzione dentale è meno grave e i denti anteriori potrebbero essere restaurati applicando solo faccette palatali (classi II e III secondo la classificazione ACE) non è necessario realizzare un mock-up per determinare il piano dell’occlusione; l’odontotecnico, infatti, può facilmente visualizzarlo in relazione alla futura posizione dei bordi incisali semplicemente osservando i modelli iniziali in articolatore e le foto del sorriso del paziente.
Di conseguenza, dopo la prima consultazione i pazienti di classe III secondo la classificazione ACE passano direttamente alla II fase della “three step technique” (aumento della DVO e applicazione di restauri provvisori in composito sui denti posteriori). La I fase non è necessaria. Nel caso considerato, la prima fase, il mock-up vestibolare mascellare, è stata eseguita pur non essendo indispensabile. Un altro aspetto di questo caso che avrebbe potuto essere gestito meglio è stato il restauro con le faccette palatali, eseguito considerando che il paziente avrebbe ricevuto anche quelle vestibolari.
Quando i denti anteriori mascellari devono essere restaurati con un approccio “a sandwich” (faccette sia palatali sia vestibolari), non è necessario restaurare i contatti interprossimali con le faccette palatali perché tali contatti saranno rimossi durante la preparazione dei denti per le faccette vestibolari. Nel caso specifico, l’errata pianificazione rispetto alle faccette vestibolari ha determinato una correzione più superficiale dei punti di contatto tra le faccette palatali che non sono stati chiusi perfettamente. Ai follow-up a 3 e 5 anni è risultato evidente un diastema tra i due incisivi centrali che può essere correlato all’instabilità interprossimale. Tuttavia il paziente non ha riferito conseguenze cliniche, né estetiche.
Conclusioni
L’erosione dentale è una patologia sempre più diffusa che oggigiorno potrebbe essere affrontata immediatamente con trattamenti minimamente invasivi. Grazie alle tecniche adesive, come l’applicazione di faccette palatali in composito, i denti anteriori mascellari a rischio di frattura dei bordi incisali possono essere restaurati e rafforzati.
Queste tecniche devono essere semplici ed economiche perché dal momento che l’erosione coinvolge la quasi totalità della dentatura, pochi pazienti possono permettersi di pagare una riabilitazione totale con corone e denti devitalizzati.
Per trattare un numero più elevato di pazienti il costo totale del trattamento deve essere mantenuto accessibile. In questo articolo è stato presentato un trattamento semplificato di un paziente affetto da erosione dentale. Il paziente avrebbe dovuto sottoporsi alla devitalizzazione dei denti anteriori e al loro restauro con corone. Seguendo la “three step technique”, invece, il soggetto ha ricevuto solo 6 faccette palatali in composito, senza ulteriore asportazione di sostanza dentale. Il trattamento è stato eseguito senza anestesia. Ai follow-up a 3 e 5 anni i denti anteriori mascellari apparivano ancora vitali e i restauri non presentavano segni di fallimento meccanico. Il paziente si dichiarava molto soddisfatto del trattamento generale. Dopo alcuni anni di utilizzo clinico nel trattamento restaurativo di pazienti affetti da erosione dentale, le faccette palatali si stanno rivelando un’opzione molto affidabile che dovrebbe essere offerta senza esitazione a qualsiasi paziente a rischio di frattura dei bordi incisali.
Corrispondenza
Francesca Vailati - Francesca.vailati@unige.ch
Studio privato, Senior Lecturer, reparto di protesi fissa e occlusione, Scuola di medicina dentale, Università di Ginevra, Svizzera Private practice, Senior Lecturer, dept of fixed prosthodontics and occlusion, School of dental medicine, University of Geneva, Switzerland
Ringraziamenti
L’autrice desidera ringraziare Mr. Alwin Schönenberg e la sua équipe per l’ottimo lavoro in laboratorio.
Bibliografia
1. Attin T, Filli T, Imfeld C, Schmidlin PR. Composite vertical bite reconstructions in eroded dentitions after 5·5 years: a case series. J Oral Rehabil 2012 Jan;39(1):73-9.
2. Reston EG, Corba VD, Broliato G, Saldini BP, Stefanello Busato AL. Minimally invasive intervention in a case of a noncarious lesion and severe loss of tooth structure. Oper Dent 2012 May-Jun;37(3):324-8.
3. Freitas AC Jr, Silva AM, Lima Verde MA, Jorge de Aguiar JR. Oral rehabilitation of severely worn dentition using an overlay for immediate re-establishment of occlusal vertical dimension. Gerodontology 2012 Mar;29(1):75-80.
4. Bassetti R, Enkling N, Fahrländer FM, Bassetti M, Mericske-Stern R. Prosthetic rehabilitation of a traumatic occlusion due to bulimia nervosa. Case report. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2012;122(1):27-46.
5. Guo J, Reside G, Cooper LF. Full-mouth rehabilitation of a patient with gastroesophageal reflux disease: a clinical report. J Prosthodont 2011 Oct;20 Suppl 2:S9-13.
6. Schwarz S, Kreuter A, Rammelsberg P. Efficient prosthodontic treatment in a young patient with long-standing bulimia nervosa: A clinical report. International Journal of Peadiatric Dentistry 2003;13:98-105; J Prosthet Dent 2011 Jul;106(1):6-11.
7. Almeida e Silva JS, Baratieri LN, Araujo E, Widmer N. Dental erosion: understanding this pervasive condition. J Esthet Restor Dent 2011 Aug;23(4):205-16.
8. Dietschi D, Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part II: clinical procedures and case report. Eur J Esthet Dent 2011 Summer;6(2):142-59
9. Dietschi D, Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part I: concepts and clinical rationale for early intervention using adhesive techniques. Eur J Esthet Dent 2011 Spring;6(1):20-33.
10. de Melo MA, Passos VF, Apolonio FM, Rego RO, Rodrigues LK, Santiago SL. Restoring esthetics in eroded anterior teeth: a conservative multidisciplinary approach. Gen Dent 2011 Jan-Feb;59(1):48-52.
11. Vailati F, Belser UC. Palatal and facial veneers to treat severe dental erosion: a case report following the three step technique and the sandwich approach. Eur J Esthet Dent 2011 Autumn;6(3):268-78.
12. Vailati F, Vaglio G, Belser UC. Full-mouth minimally invasive adhesive rehabilitation to treat severe dental erosion: a case report. J Adhes Dent 2012 Feb;14(1):83-92.
13. Guo J, Reside G, Cooper LF. Full-mouth rehabilitation of a patient with gastroesophageal reflux disease: a clinical report. J Prosthodont 2011 Oct;20(2):S9-13.
14. Spreafico RC. Composite resin rehabilitation of eroded dentition in a bulimic patient: a case report. Eur J Esthet Dent 2010 Spring;5(1):28-48.
15. Reston EG, Closs LQ, Busato AL, Broliato GA, Tessarollo FR. Restoration of occlusal vertical dimension in dental erosion caused by gastroesophageal reflux: case report. Oper Dent 2010 Jan-Feb;35(1):125-9.
16. Schmidlin PR, Filli T, Imfeld C, Tepper S, Attin T. Three-year evaluation of posterior vertical bite reconstruction using direct resin composite-a case series. Oper Dent 2009 Jan-Feb;34(1):102-8.
17. Magne P, Magne M, Belser UC. Adhesive restorations, centric relation, and the Dahl principle: minimally invasive approaches to localized anterior tooth erosion. Eur J Esthet Dent 2007 Autumn;2(3):260-734.
18. Hayashi M, Shimizu K, Takeshige F, Ebisu S. Restoration of erosion associated with gastroesophageal reflux caused by anorexia nervosa using ceramic laminate veneers: a case report. Oper Dent 2007 May-Jun;32(3):306-10.
19. Kavoura V, Kourtis SG, Zoidis P, Andritsakis DP, Doukoudakis A. Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence Int 2005 Jul-Aug;36(7-8):501-10.
20. Van Roekel NB. Gastroesophageal reflux disease, tooth erosion, and prosthodontic rehabilitation: a clinical report. J Prosthodont 2003 Dec;12(4):255-9.
21. Ambard A, Mueninghoff L. Rehabilitation of a bulimic patient using endosteal implants. J Prosthodont 2002 Sep;11(3):176-80.
22. Bonilla ED, Luna O. Oral rehabilitation of a bulimic patient: a case report. Quintessence Int 2001 Jun;32(6):469-75.
23. Vailati F, Belser UC. Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent 2010 Dec;30(6):559-71.
24. Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three step technique. Part 3. Eur J Esthet Dent 2008;3:236-57.
25. Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three step technique. Part 2. Eur J Esthet Dent 2008; 3:128-46.
26. Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent 2008;3:30-44.
27. Magne P, So WS, Cascione D. Immediate dentin sealing supports delayed restoration placement. J Prosthet Dent 2007;98:166-74.
28. Magne P, Kim TH, Cascione D, Donovan TE. Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent 2005;94:511-9.
29. Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. J Esthet Restor Dent 2005;17:144-54.
30. Paul SJ, Schärer P. The “Dual Bonding Technique” – A modified method to improve adhesive luting procedures. Int J Periodont Rest Dent 1997;17: 537-45.
31. Bertschinger C, Paul SJ, Lüthy H, Schärer P. Dual application of dentin bonding agents: Effect on bond strength. Am J Dent 1996; 9:115-19
32. Vailati F, Gruetter L, Belser U.C. Facial and palatal veneers to restore maxillary anterior teeth affected by severe wear. Clinical results up to 6 years of service: the geneva erosion study. Eur J Esthet Dent 2013 autumn;8(3):358-75
La chiusura dei diastemi nel settore frontale
Nel caso di riabilitazioni estetiche si può fare ricorso tanto a tecniche dirette, quanto a riabilitazioni indirette; in particolar modo, la chiusura di diastemi nel settore frontale può essere eseguita tramite l’ausilio di materiali compositi e di veneer. Il primo approccio ha il vantaggio di essere rapido e di non intaccare la sostanza dentale sana, il secondo di essere meno operatore-dipendente; entrambi mirano a una riabilitazione mimetica e funzionale nel rispetto di un’odontoiatria minimamente invasiva.
A cura di Davide Battaglia
Valutazione clinica a 4 anni di ricostruzioni in composito per la chiusura di diastemi dopo trattamento ortodontico
A 4-year clinical evaluation of direct composite build-ups for space closure after orthodontic treatment
Demirci M, Tuncer S, Öztaş E, Tekçe N, Uysal Ö. Clin Oral Investig 2015 Mar 24; epub ahead of print.
Lo studio prende in considerazione 147 casi in cui si è scelto di risolvere diastemi e anomalie di forma nel settore frontale mediante ricostruzioni dirette in composito e analizza i risultati a lungo termine di queste ricostruzioni.
I pazienti che manifestino diastemi o dismorfismi nel settore anteriore possono essere trattati al fine di raggiungere una conformazione adeguata ed esteticamente soddisfacente.
Le opzioni di trattamento comprendono gestione ortodontica, corone, faccette e ricostruzione diretta mediante compositi. I restauri indiretti in genere richiedono un’ampia preparazione che va a intaccare la struttura dentale sana.
Al contrario, i restauri diretti sono il trattamento che ragionevolmente meglio si accorda al concetto di riabilitazione minimamente invasiva.
L’introduzione delle metodiche adesive e di resine composite ha permesso di operare senza preparazione cavitaria, con la sola aggiunta di materiale alle superfici dentali così da operare la chiusura di gap o donare un’anatomia corretta. In alcuni casi questi restauri devono essere eseguiti dopo il trattamento ortodontico.
Di certo una ricostruzione eseguita per apposizione di resina composita dà meno garanzie a lungo termine e potrebbe non essere durevole come un restauro indiretto. Tuttavia ci sono diversi vantaggi: la conservazione della struttura del dente, la reversibilità della procedura di trattamento, il costo inferiore per il paziente, il minor tempo di trattamento sono infatti aspetti da non sottovalutare.
Lo studio si è proposto di valutare le prestazioni cliniche a medio termine di compositi adoperati per la chiusura di diastemi con metodica diretta; sono stati utilizzati due diversi compositi (Filtek Supreme XTand CeramX Duo) in combinazione con tecnica adesiva three or two-step etch and rinse dopo il trattamento con apparecchi ortodontici fissi. La valutazione è stata eseguita a 4 anni dalla realizzazione dei manufatti, su 30 pazienti e 147 ricostruzioni.
Il tasso di sopravvivenza delle ricostruzioni eseguite con entrambi i compositi è stato circa del 93%; i restauri hanno mostrato ottimi punteggi per quanto riguarda la corrispondenza dei colori, l’adattamento marginale, la texture della superficie, la discolorazione marginale, il grado di usura e la formazione di carie dopo 4 anni di valutazione clinica.
L’insieme di queste considerazioni fa concludere agli autori che l’utilizzo dei moderni compositi consente riabilitazioni dirette predicibili, affidabili, estetiche e durature.
implicazioni cliniche
Pur essendo molto operatore-dipendente, l’utilizzo di compositi e tecniche adesive consente la chiusura di diastemi nel settore frontale in modo mimetico, duraturo e minimamente invasivo.
Riabilitazione estetica con veneer in ceramica rinforzate con disilicato di litio
Esthetic rehabilitation with laminated ceramic veneers reinforced
by lithium disilicate
Soares PV, Spini PH, Carvalho VF, Souza PG, Gonzaga RC, Tolentino AB, Machado AC. Quintessence Int 2014 Feb;45(2):129-33.
Il case report illustra la risoluzione di diastemi multipli tra gli incisivi inferiori tramite l’utilizzo di manufatti protesici dallo spessore minimo che consentano preparazioni altamente conservative.
Tra le aberrazioni che minano l’estetica del sorriso troviamo i diastemi.
Una corretta diagnosi e pianificazione del trattamento sono essenziali perché, a seconda delle dimensioni del diastema, la chiusura potrà essere effettuata con resina composita o con restauri in ceramica indiretti.
Il trattamento con restauri diretti ha senza dubbio il vantaggio di conservare il tessuto dentale, avere costi inferiori ed essere completamente reversibile; tuttavia i compositi hanno un tasso di fallimento annuo in media del 2,9%.
Questo può essere causato da carie secondarie, perdita di materiale, pigmentazione, frattura, difetti marginali, instabilità cromatica.
I progressi nel campo dei materiali dentali hanno fatto della ceramica un’opzione adeguata e predicibile per le procedure di restaurativa estetica indiretta, in particolare sotto forma di veneer. La ceramica ha resistenza alla compressione, superficie priva di impurità, resistenza all’abrasione, brillantezza e basso accumulo di placca.
I tentativi di migliorare queste caratteristiche hanno comportato l’aggiunta di altri componenti, consentendo la produzione di faccette in ceramica che sono sottili, altamente estetiche e più resistenti.
Le faccette in ceramica sembrano avere un miglior tasso di sopravvivenza rispetto alle ricostruzioni dirette; risulta in letteratura una percentuale di fallimenti che va dallo 0% al 5% con un follow-up da 1 a 5 anni.
Basandosi sull’insieme di queste evidenze questo caso clinico illustra l’utilizzo di veneer in ceramica rinforzate con disilicato di litio per la riabilitazione di un settore frontale. In questo caso il paziente aveva diastemi tra gli incisivi inferiori. Dopo le procedure preliminari, sono stati eseguiti i modelli diagnostici, realizzata la ceratura diagnostica e a partire da questa un mock-up. Dopo una preparazione minimamente invasiva, all’interno dello smalto, degli incisivi inferiori, si sono posizionati i fili di retrazione (#000 e #00, Ultradent) ed è stata eseguita un’impronta con siliconi.
Dopo aver provato il manufatto si è proceduto al trattamento tanto delle faccette, quanto degli elementi dentari. Sulla superficie interna della faccetta è stato applicato dell’acido fluoridrico al 9,5% per 20 secondi (Condicionador de Porcelanas, Dentsply Brasil), e dopo risciacquo si è proceduto con acido ortofosforico al 37%(Total Etch, Ivoclar Vivadent) per 60 secondi.
Dopo il risciacquo si è applicato il silano. Sugli elementi dentari è stato applicato acido ortofosforico per 30 secondi, per poi eseguire lavaggio per lo stesso tempo. Posizionato l’adesivo (ExciTE F DSC, Ivoclar Vivadent), è stato polimerizzato per 20 secondi; si è quindi proceduto alla cementazione con cemento duale.
Il trattamento si è concluso con piena soddisfazione tanto del paziente quanto del clinico.
Il procedimento, minimamente invasivo, ha sfruttato faccette dallo spessore molto ridotto variabile da 0,3 a 0,5 mm.
implicazioni cliniche
Le faccette in ceramica rinforzate con disilicato consentono di ridurre gli spessori necessari alla realizzazione di un manufatto protesico, mantenendo alta resistenza e tasso di sopravvivenza soddisfacente. Lo spessore minimo dei restauri accresce però l’importanza di scegliere un protocollo di cementazione adeguato per non perdere il mimetismo e la resa cromatica ricercati.
Caratteristiche e passaggio dai denti decidui alla dentizione mista
È risaputo che esiste una differenza concettuale fra i termini “dei denti decidui” e “dentatura”. Il secondo indica un periodo statico in cui non si verificano modificazioni in termini numerici a carico degli elementi dentari presenti in arcata. È, in altre parole, l'insieme degli elementi che compongono l'arcata stessa.
La parola “dentizione”, invece, indica il processo dinamico che porta all'eruzione in arcata degli elementi stessi. Sarà quindi corretto affermare che, fisiologicamente, si assiste ad una prima dentizione, attraverso la quale viene a formarsi la dentatura decidua, e a una seconda dentizione, che porta al completamento della dentatura permanente.
Il tutto può altresì essere inquadrato come l'alternarsi delle fasi evolutive di un unico processo di sviluppo.
Il passaggio dalla dentizione decidua (da 6 mesi a 6 anni) alla dentatura permanente (dai 12 anni in poi) comprenderà una fase mista, che copre il periodo dai 6 ai 12 anni.
Non solo. All'interno della dentizione mista, sono stati individuati e descritti dei momenti di passaggio particolarmente delicati al fine del corretto sviluppo dell'apparato stomatognatico nella sua totalità. L'odontoiatra di riferimento dovrà accompagnare il piccolo paziente in questa fase di crescita attraverso un percorso di fidelizzazione preventiva e avvelendosi naturalmente dell'alleanza terapeutica del genitore.
Queste sopracitate fasi, dalla rilevanza clinica così marcata, sono fondamentalmente tre:
- prima fase di permuta (6-8 anni): rappresenta il passaggio dalla dentatura decidua alla dentizione mista vera e propria; prevede la graduale esfoliazione degli incisivi decidui e comprende, in contemporanea, l'eruzione dei primi molari e degli incisivi centrali e laterali.
- periodo intertransizionale (8-10 anni): è un momento di fisiologico arresto dello sviluppo dentale; rappresenta, in un certo senso, un checkpoint evolutivo, importantissimo per lo sviluppo delle basi ossee (aumento della distanza intercanina) e per la maturazione delle gemme dei denti permanenti prossimi all'eruzione. In questo momento saranno presenti in arcata incisivi e primi molari permanenti e canini e molari decidui.
- seconda fase di permuta (10-12 anni): è appunto la fase in cui termina l'esfoliazione dei decidui e riprende l'eruzione degli elementi permanenti: canini, premolari e infine secondi molari. Non vengono chiaramente considerati i terzi molari.
Esistono, ovviamente, diverse altre classificazioni – alcune delle quali estremamente precise e raffinate – con le quali scandire la sequenza di questo periodo di sviluppo, a seconda dei testi e degli Autori. Alcune di esse si rifanno all'esfoliazione o all'eruzione di precisi elementi dentari, altre all'evoluzione dello status occlusale del soggetto. Il nostro scopo era quello di fornire una definizione operativa – seppur limitata da una certa rigidità nel distinguere le fasi – che consentisse un rapido orientamento clinico all'interno di questo periodo. Periodo la cui fisiologia dello sviluppo è, senza dubbio, molto complessa e particolarmente significativa.
Nuovo Regolamento dei Dispositivi Medici: ANDI contro le proposte che penalizzano odontoiatra e pazienta
ANDI ha mandato un delegazione, composta dal Segretario Sindacale Nazionale ANDI Alberto Libero e dal Vicepresidente del Consiglio dei Dentisti Europei (CED) Marco Landi, ad incontrare la dott.ssa Marcella Marletta, Direttore dei Dispositivi Medici e del Servizio Farmaceutico del Ministero della Salute, per chiedere un intervento a livello europeo al fine di modificare la proposta di Regolamento Europeo dei Dispositivi Medici attualmente in discussione nel Consiglio UE.
Le norme contenute in tale proposta introdurrebbero obblighi burocratici che costringerebbero le imprese ad aumentare i costi di vendita senza portare benefici per i pazienti. Anzi, pare che in alcuni casi la renderebbero meno sicura rispetto alle norme attualmente in vigore.
Ne è esempio la nuova definizione di “Dispositivi Impiantabili”, che comprenderebbe in questa tipologia di dispositivi tutti i materiali che vengono a contatto con il paziente e non, come ora, solo quelli che vengono incorporati nei tessuti. Se passasse il testo proposto, anche materiali come i compositi dovranno sottostare a regole di tracciabilità più stringenti, creando un registro apposito per singolo materiale, questa varrebbe anche per protesi realizzate dal laboratorio odontotecnico. Tutto ciò appesantirebbe il carico amministrativo per l'odontoiatra senza aumentare la sicurezza per il paziente. I dispositivi che contengono nano materiali, come compositi o materiali utilizzati per la realizzazione di dispositivi protesici, ma anche materiali da impronta o adesivi, passerebbero invece in una classificazione di rischio superiore rendendone più problematico l’utilizzo.
Ultima, ma non meno importante, c'è la questione legata ai prodotti monouso e al loro ricondizionamento, secondo quanto scritto nelle nuove norme.
“È determinante che i ministeri competenti dei Paesi membri facciano pressione verso la Commissione UE, affinché si arrivi alla modifica del regolamento”, spiega Landi.
“Un incontro quello con la dott.ssa Marletta – spiega il Segretario Sindacale Alberto Libero –estremamente positivo, che ci ha permesso di constatare la disponibilità del nostro Ministero della Salute a sostenere le nostre istanze a livello europeo”.
Tecniche di realizzazione,ribasatura e rifinitura dei provvisori
La riabilitazione con provvisori è una parte importante delle procedure protesiche, fondamentale nell'iter che condurrà fino alla definitiva protesi fissa.La realizzazione di corone provvisorie è una procedura di base che ogni dentista esegue.
Video inserito su Youtube da Azhar FPD
Ci sono numerose tecniche utilizzate
Il restauro provvisorio deve consentire la protezione della polpa, la stabilità occlusale, il mantenimento della funzione, essere facilmente pulibile, essere sufficientemente resistente e deve preservare il più possibile l'estetica.
I provvisori possono essere realizzati secondo diverse tecniche, che confluiscono in due principali categorie: tecniche dirette e tecniche indirette ( con realizzazione del manufatto provvisorio in laboratorio).
Video inserito su Youtube da All Things Dentistry
Anche i materiali sono i più disparati; vediamone alcune caratteristiche:
- Polimetilmetacrilato (PMMA) e resine composite a base di (CBR) sono i materiali più comunemente utilizzati per fabbricare provvisorio per protesi fissa. La loro natura chimica è differente; le resine di metacrilato utilizzano liquido / polvere e sono da miscelare a mano mentre le CBR utilizzano un miscelatore pasta / pasta e di solito hanno un dispenser auto-miscelante. La reazione di polimerizzazione delle resine di metacrilato si avvia chimicamente (autoindurente), mentre i materiali compositi sono disponibili con sistematiche auto, foto e auto-foto polimerizzanti.
Diversi monomeri hanno caratteristiche diverse, reazioni esotermiche, tempi di polimerizzazione, precisione marginale, stabilità cromatica e resistenza alla frattura.
I provvisori fabbricati alla poltrona sono associati con deficit per quanto riguarda la resistenza meccanica, precisione della struttura e del sigillo marginale; dopo aver prodotto questi restauri, la resistenza alla flessione è stata dimostrata molto bassa da alcuni studi.
Video inserito su Youtube da Marc Gottlieb
Le tecnologie CAD / CAM, che vengono utilizzate per fabbricare provvisori, possono risolvere alcuni di questi problemi; i provvisori CAD CAM consento un ridotto il tempo alla poltrona e hanno prodotto, in letteratura, risultati superiori ai provvisori realizzati alla poltrona.
Endodonzia: utilizzo di clorexidina nella disinfezione canalare
La clorexidina è il disinfettante più largamente conosciuto e utilizzato in ambito odontoiatrico. È presente sul mercato italiano come principio attivo di alcuni collutori. La si ritrova in diverse concentrazioni e in combinazione con altri principi attivi.
Il suo utilizzo più comune è, naturalmente, la disinfezione della cavità orale, tramite sciacquo, nel corso di alcune terapie odontoiatriche o per l'igiene domiciliare, sempre su indicazione dell'odontoiatria o dell'igienista dentale.
Oltre a questo, naturalmente, esistono altri utilizzi più specifici. Un esempio è quello dell'endodonzia. L'uso della clorexidina, al pari di altre sostanze quali, ad esempio, ipoclorito di sodio, perossido di idrogeno e la comune soluzione fisiologica – tutte comunque dotate di azioni differenti – è stato proposto nella disinfezione dei canali radicolari. Ovviamente, una efficace detersione attraverso una sostanza a formulazione liquida ha importanza dirimente nella terapia endodontica, dato che l'anatomia canalare difficilmente consente di limitarsi all'asportazione meccanica dei residui pulpari. L'irrigante ideale dovrà quindi avere un'efficace azione antimicrobica, lubrificare le pareti dei canali, prevenire il deposito di fango dentinale durante la fase meccanica ed essere nel contempo biocompatibile. Alcune di queste caratteristiche sono sovrapponibili alle proprietà della clorexidina.
L'infezione dei canali è un quadro di tipo polimicrobico, contentente batteri aerobi e anaerobi, molti dei quali fortemente suscettibili all'azione della clorexidina. Studi in vitro dimostrano che non risultano differenze nell'effetto antibatterico della clorexidina, dell'idrossido di calcio e della combinazione delle due molecole. È stato inoltre evidenziato che la clorexidina e l'ipoclorito di sodio hanno effetto similare nel ridurre il numero dei batteri nel dente necrotico e nel trattare la patologia periapicale.
La clorexidina è anche efficace nei confronti dei miceti, che rappresentano dal 1 fino al 17% del microbiota del canale infetto.
Inoltre, pur non essendo la molecola maggiormente performante, la clorexidina manifesta una certa azione verso il biofilm, soprattutto quando abbinata all'azione meccanica.
La clorexidina ha la proprietà di perpetrare la propria azione per alcune ore dopo l'applicazione, dato che parte di essa viene assorbita dalla dentina. Questo meccanismo, definito sostantività dell'azione antibatterica, costituisce una delle principali proprietà della molecola.
In base a quanto appena affermato, si potrà dunque concludere che la clorexidina trova valida applicazione come irrigante endodontico. Non sembrano, tuttavia, esserci evidenze sufficienti a supportarne l'utilizzo in maniera esclusiva.
Il clinico, dunque, dovrà basarsi su precisi protocolli e utilizzare diversi prodotti al fine di assicurare la massima igiene in una fase tanto delicata della terapia, di modo da ridurre al minimo il rischio di reinfezione endogena. Possiamo dire con certezza che la clorexidina, in questa fase, rappresenta un ausilio assolutamente affidabile.
Test Medicina e Odontoiatria: 52% dei candidati sotto la sufficienza
E' stato definito dagli studenti "uno dei più difficili degli ultimi anni" e, in effetti, il test d'ingresso per i corsi di laurea di Medicina e Odontoiatria ha mietuto le sue vittime. Ben il 52% degli studenti non ha infatti raggiunto nemmeno il punteggio minimo per entrare in graduatoria (fissato quest'anno a 20 punti).
I candidati effettivi che lo scorso 8 settembre hanno sostenuto la prova sono stati 53.268. Tra questi, coloro che si contenderanno i 9.530 posti di Medicina e Chirurgia e i 792 di Odontoiatria sono 25.579.
Il punteggio medio nazionale fra gli idonei è 30,86. Il punteggio medio più alto a livello di ateneo è stato registrato a Pavia, con 33,74 punti. Il punteggio più alto in assoluto, 80,90, è stato invece registrato sia all’Università degli Studi di Torino che presso l'Università Federico II di Napoli.
I primi 100 in classifica sono distribuiti in 27 atenei, con una concentrazione più alta a Padova (18) e all’Università degli Studi di Milano (14).
Risultati che, se da un lato preoccupano, dall'altro sorprendono: il test medicina e odontoiatria ha sì causato un gran numero di studenti esclusi, ma altresì ha mostrato dei punteggi più alti rispetto agli scorsi anni nella prima parte della graduatoria.
Da quanto pubblicato (in forma anonima) dal MIUR, gli studenti hanno risposto bene alle domande di logica, biologia e matematica, mentre hanno avuto diversi problemi con i due quesiti di cultura generale.
Tutti i risultati sono visibili al link www.accessoprogrammato.miur.it.
Bambini e paura del dentista: studiarla, valutarla e superarla
Troppo spesso viene sottovalutato lo stato di stress e paura che i piccoli pazienti devono affrontare quando vanno dal dentista. L'uso di una buona strategia professionale di gestione dello stato emotivo, potrebbe aiutare molto l'odontoiatra a rapportarsi con i bambini. Tecniche psicologiche e trattamenti farmacologici, oltre all'uso di metodiche di trattamento mini-invasivo della carie, possono favorire un corretto approccio al paziente pediatrico, contrastando la paura del dentista e instaurando fin dalla giovane età un normale e sano rapporto medico-paziente.
Un tema così importante, da ottenere l'attenzione del Ministero della Salute, il quale ha deciso di finanziare uno studio nell'ambito del Bando del centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie (CCM 2015). Unico vincitore in ambito odontoiatrico, il progetto di ricerca presentato dall'assessorato regionale alla Coesione sociale e Welfare dell'Umbria, guidato da Luca Barberini, si propone di esaminare in modo sistematico e su un piano nazionale le scale di misurazione della paura del dentista nel bambino, al fine di elaborare un protocollo integrato e proporre un modello operativo trasferibile sull’intero territorio nazionale e contrastare così il fenomeno dell'ansia, paura del dentista che risulta oggi molto diffuso.
Il progetto sarà attivato in tre Regioni, più precisamente in Umbria con il Prof. Stefano Cianetti, in Abruzzo con il Prof. Roberto Gatto e in Lombardia con il Dott. Luigi Paglia.
Pianificazione e ceratura per protesi su impianti dentali
Il trattamento riabilitativo implantoprotesico non può prescindere, come del resto la protesi su elementi naturali, da un accurato esame parodontale e da un’eventuale successiva terapia prechirurgica. La cura del parodonto degli elementi dentari presenti, o la loro estrazione se irrimediabilmente compromessi, è volta ad eliminare eventuali focolai d’infezione e ridurre la carica batterica parodontopatogena del cavo orale. È necessario tener presente che, mentre i pazienti edentuli presentano una flora batterica meno aggressiva, in pazienti parzialmente edentuli la presenza di tasche parodontali profonde può rappresentare un serbatoio batterico che nel tempo favorisce l’insorgenza di perimplantiti anche in impianti correttamente inseriti e caricati. I tessuti perimplantari infatti hanno livelli e modalità differenti di attacco alle fixture e soprattutto una ridotta capacità di resistere all’aggressione batterica. La presenza di un 30-40% di fibroblasti in meno rispetto ai tessuti parodontali integri porta minor resistenza e minori capacità riparative e di barriera fra le fixture e i tessuti marginali. Altro fattore fondamentale quando si parla di pianificazione protesicoimplantare è l’analisi biomeccanica delle forze che si esercitano all’interno del cavo orale sotto l’azione della muscolatura. Eventuali sovraccarichi non previsti possono determinare infatti gravi insuccessi come la frattura delle componenti protesiche fino alla perdita dell’osteointegrazione delle fixture. A differenza degli elementi naturali, un impianto non possiede infatti la resilienza del tessuto parodontale necessaria a distribuire e ad assorbire, almeno in parte, le forze che lo sollecitano. Tali forze si scaricano pertanto a livello dell’interfaccia osso e impianto che si trova in uno stato di anchilosi. È necessario quindi che il progetto implantare e protesico preveda carichi occlusali il più possibile assiali agli impianti e riduca le forze trasversali: una corretta modellazione occlusale delle protesi su impianti dentali deve evitare quindi eccessivi carichi in lateralità e limitare l’impiego di elementi in estensione.
Ceratura diagnostica : step fondamentale nella pianificazione di protesi su impianti
Una corretta ceratura diagnostica è alla base di un buon progetto implantoprotesico in quanto permette al team di operatori coinvolti nella realizzazione della riabilitazione su impianti dentali di ricavare importanti informazioni: tipo di occlusione, spazio interarcata, posizione e angolazione delle fixture, estetica ed eventuale necessità di interventi chirurgici preimplantari. Lo stesso wax-up è utile per la costruzione delle dime chirurgiche e per la realizzazione di mascherine siliconiche impiegate successivamente per il montaggio degli abutment e della sovrastruttura protesica.
I principali concetti guida si possono riassumere con le seguenti indicazioni:
› gli impianti e le connessioni protesiche sopportano meglio i carichi assiali e, fra questi, meglio le forze compressive rispetto a quelle tensili; › le forze laterali o quelle applicate sulle estensioni creano momenti flettenti e quindi sovraccarichi sia sulla componentistica implantare che sull’osso. Per eliminare o cercare di ridurre al massimo le suddette forze occorre:
› inserire impianti del diametro corretto per il sito ricevente, soprattutto nel caso di sostituzione di singoli elementi posteriori;
› utilizzare impianti quanto più lunghi possibile avendo cura di ricercare la bicorticalizzazione, un impianto lungo offre la possibilità di raggiungere stabilità in un osso con caratteristiche biomeccaniche più favorevoli;
› evitare l’allineamento degli impianti, avendo l’accortezza di distribuirli uniformemente sia in senso anteroposteriore (per le arcate edentule) sia in sen-so bucco-linguale (specie per i settori parzialmente edentuli posteriori);
› ridurre l’altezza e l’inclinazione delle cuspidi dei restauri protesici, dando ai versanti cuspidali un angolo inferiore o uguale a 15°;
› creare superfici occlusali nei quadranti posteriori di un terzo più strette in senso vestibololinguale rispet-to alle dimensioni degli elementi naturali; l’esigenza è meno sentita quando si utilizzano impianti di ampio diametro.
Un corretto inserimento dell’impianto, in termini di giusta posizione, angolazione, lunghezza e diametro, è cruciale per ottenere protesi implantari ideali dal punto di vista estetico, funzionale e biomeccanico. La correzione di un’errata angolazione implantare può essere ovviata con abutment angolati o personalizzati, ma spesso la non corretta posizione interferisce negativamente con la fonazione e compromettere l’estetica della protesi. È opinione largamente accettata dal mondo scientifico che le fixture non debbano essere inserite solo dove l’osso è presente ma che tecniche rigenerative volte a modificare la carente anatomia dell’osso debbano essere utilizzate in tutte quelle situazioni in cui la non corretta posizione impiantare potrebbe inficiare il risultato finale. Miglioramenti tecnologici messi a nostra disposizione dal mercato riguardanti la macro e la micro morfologia degli impianti hanno permesso un’evoluzione dei nostri concetti di trattamento chirurgico-protesico. Impianti di largo diametro, qualora ci siano le condizioni anatomiche, possono aumentare l’area di superficie disponibile per l’ancoraggio implantare, migliorandone così la stabilità primaria, soprattutto nell’osso mascellare. Condizione comunque necessaria rimane comunque quella di non forzare oltremodo l’aumento di diametro dell’impianto a discapito dello spessore corticale resi-duo vestibolare e linguale in ragione del riassorbimento centripeto dell’osso nei mascellari.
Ministero della salute: prestazioni odontoiatriche sotto “stretta osservazione”
Ci sono anche estrazioni e ricostruzioni dentali tra le 208 prestazioni ed esami che finiranno sotto "stretta osservazione" con il provvedimento in preparazione al ministero della Salute, che darà vita ad un decreto volto a garantire l'appropriatezza delle prestazioni sanitarie. Il documento provvisorio amplia la lista degli esami da tenere sotto controllo rispetto alla prima bozza resa nota prima della pausa estiva. Il documento precisa, accanto ad ogni prestazione citata, le condizioni di erogabilità.
Per quanto riguarda ad esempio le condizioni di erogabilità delle prestazioni odontoiatriche, potranno usufruirne gratuitamente - oltre ai già previsti interventi legati alla prevenzione - i bambini da 0 a 14 anni in condizioni di ''vulnerabilità sanitaria'' (ovvero, specifica il documento, ''condizioni di tipo sanitario che rendono indispensabili o necessarie le cure odontoiatriche'') o di ''vulnerabilità sociale'' (ovvero ''condizioni di svantaggio sociale ed economico che impediscono l'accesso alle cure odontoiatriche a pagamento per gli elevati costi presenti nelle strutture private'').
Anche per l'erogazione delle protesi totali sono previsti gli stessi criteri. E' comunque garantita a tutti i cittadini il trattamento delle urgenze odontostomatologiche.
Trattamento di recessione gengivale con tecnica caf
In un intervento precedente abbiamo fornito una definizione clinica delle recessioni gengivali. Nello stesso articolo è stata anche illustrata la classificazione di Miller, che fornisce importanti riferimenti operativi e prognostici. Facendo riferimento alle Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia, pubblicate nel gennaio 2014 dal Ministero della Salute, possiamo definire la chirurgia muco-gengivale come l'insieme delle tecniche atte a correggere le anomalie, congenite o acquisite, a carico dei tessuti molli del parodonto.
I benefici attesi consistono nella copertura della superficie radicolare patologicamente esposta e nell'aumento di una quota carente (per altezza e spessore) di mucosa cheratinizzata.
All'atto pratico, tale branca della chirurgia odontostomatologica si estrinseca nelle forme di tecniche a lembo o ad innesto, le quali possono anche essere accostate in vari modi.
La tecnica chirurgica probabilmente più nota e maggiormente utilizzata nel trattamento della recessione gengivale isolata è il lembo avanzato coronalmente con incisioni di svincolo, noto anche non casualmente come single coronally advance flap (CAF).
Video inserito su Youtube da Miguel Costa
Pur essendo una tecnica chirurgica – quindi, per definizione, operatore-dipendente – possiamo definire il CAF come relativamente semplice, rapido e ben tollerabile da parte del paziente.
La tecnica originale non prevede il prelievo di tessuti dal palato ma esige necessariamente una quota minima di mucosa cheratinizzata apicale alla recessione da trattare, quantificabile in 1-2 mm a seconda della dimensione verticale della recessione stessa.
La tecnica può ulteriormente essere distinta a seconda del design del lembo, che potrà assumere forma trapezoidale o triangolare. Ovviamente, il primo prevede due incisioni orizzontali che raccordano l'incisione primaria con gli svincoli laterali a delimitare le papille chirurgiche; tali incisioni saranno assenti nel lembo triangolare.
Il disegno costituisce la base da cui procedere con lo scollamento, che dev'essere condotto con assoluta precisione. Si inizia con uno spessore parziale a livello delle papille chirurgiche, per poi passare ad uno scollamento misto (prima totale, poi nuovamente parziale) che garantisca la corretta passivazione del lembo.
A questo punto, la superficie radicolare viene levigata e mordenzata e l'intervento può essere portato a termine con la sutura.
Si può definire quella appena esposta come la tecnica di base descritta da diversi testi; gli articoli più citati negli ultimi anni su questo argomento sono principalmente lavori che cercano di migliorarne alcuni aspetti. Sono state ampiamente discusse, per esempio, delle correzioni del disegno dell'incisione o l'efficacia dell'interposizione di auto o xenoinnesti e della somministrazione di derivati di matrice. Tutto ciò al fine di migliorare ulteriormente i risultati clinici, diminuendo se possibile la morbidità dell'intervento.
Clorexidina, proprietà, meccanismo d’azione, effetti
La clorexidina è senza dubbio il più noto composto antibatterico ad azione battericida impiegato in ambito odontoiatrico. Chimicamente, essa presenta la seguente formula bruta: C22Cl2N10H30; dal punto di vista strutturale si tratta di una molecola sintetica costituita da due anelli clorofenilici simmetrici e due gruppi biguanidici che si connettono ad un anello esametilenico centrale. In acqua mostra carica positiva e comportamento idrofobo. La sua lipofilia, invece, le consente di interagire con la permeabilità di membrana delle cellule procariotiche, alterandone l'equilibrio osmotico. A concentrazioni moderate (0.2%) la clorexidina stimola fosforo e potassio a fuoriuscire dalla struttura della cellula. Ad alte concentrazioni (pari ad almeno il 2%) la molecola espleta poi il proprio meccanismo d'azione battericida, che consiste nel promuovere la precipitazione delle proteine citoplasmatiche.
La clorexidina è attiva innanzitutto sui batteri Gram-positivi, ma anche su quelli Gram-negativi nonché su alcune specie micotiche, tra le quali la Candida albicans (pur non costituendone, evidentemente, il presidio terapeutico corretto) e su alcuni virus.
Il principio attivo viene commercializzato come cloruro o acetato per diverse applicazioni, ma per quelle medicali è solitamente presente nella forma gluconata. È universalmente diffusa come principio attivo di collutori a diversa concentrazione: le più comuni sono quelle allo 0.20 e 0.12% e, soprattutto negli ultimi anni, una bassissima concentrazione (0.05%) pensata per l'uso quotidiano (che, come verrà detto in seguito, rimane un aspetto controverso). Questi collutori vengono utilizzati nell'ambito dell'igiene orale domiciliare e professionale; nella prevenzione indiretta delle carie, dato che la sostantività della molecola limita la formazione del film microbico; nella terapia causale e chirurgica della malattia parodontale; prima e dopo gli interventi di chirurgia orale; nella detersione dei canali radicolari in ambito endodontico.
Una delle ragioni per cui la clorexidina è tanto largamente utilizzata è il fatto che non induce resistenze batteriche. Tuttavia è noto che essa non è indicata per terapie a lungo termine e non è generalmente raccomandata per l'igiene quotidiana. Il motivo è che, a lungo andare, essa manifesta alcuni effetti collaterali scoperti e descritti ormai diversi anni fa. In primo luogo, può causare pigmentazioni a carico dei denti e di alcuni tessuti molli; un esempio clamoroso è la lingua nigra villosa, problematica che deriva da un forte scompenso della flora batterica del cavo orale. Un uso prolungato di collutori a base di clorexidina, inoltre, può causare diverse forme di disgeusia; studi dimostrano una specificità di questo sintomo legato alla conduzione nervosa di precisi impulsi gustativi (salato e amaro).
Alla luce di quanto precedentemente esposto, la clorexidina pare rappresentare un valido ausilio in diverse terapie odontoiatriche; sembra però sconsigliabile il suo utilizzo come automedicazione. Il paziente dovrebbe eseguire terapie che prevedano sciacqui con collutori contenenti clorexidina solamente quando consigliato dall'odontoiatra curante, proprio perché un abuso di questo composto può arrivare a danneggiare la salute dell'ambiente orale.
730 precompilato: ANDI si oppone ad un altro obbligo burocratico per il dentista
I dentisti ANDI sono pronti ad attivare azioni di protesta fino a non adempiere all’obbligo imposto dalla recente norma che obbligherebbe i medici liberi professionisti a trasmettere le spese sostenute dai pazienti attraverso il “Sistema Tessera Sanitaria”. Dati che l’amministrazione finanziaria utilizzerà poi per redigere il 730 precompilato.
E’ quanto emerge dal sondaggio realizzato da ANDI attraverso un questionario inviato la scorsa settimana via web ai Soci.
il 91,6% del campione sarebbe disposto ad attivare azioni dirette di protesta
Il 79,0% dei Soci si dice, anche, disposto a seguire le indicazioni di ANDI di non attuare il nuovo obbligo.
“Purtroppo i nostri appelli sono stati fino ad oggi inascoltati ma dobbiamo utilizzare tutti gli strumenti per cambiare la norma”, commenta il Presidente ANDI Gianfranco Prada
L’invio dei dati attraverso il Sistema Tessera Sanitaria non è sostenibile dagli odontoiatri italiani, in quanto in numerosi casi necessiterebbero di un adeguamento strutturale e di personale, che gli studi odontoiatrici non sono in grado di sostenere.
La conferma che il dentista medio italiano non è attrezzato all’invio dei dati arriva dai risultati rilevati nel sondaggio: il 30,2% è il numero di studi odontoiatrici che utilizza un programma gestionale mentre chi non lo utilizza prevalentemente compila la fattura a mano (73,8%) oppure utilizzando strumenti elettronici come Word (7,1%), Excel (4,9%) o altri (14,2%).
“La norma è tutta da rivedere e non solo perché i dentisti italiani non sono attrezzati, ma perché vogliono altra burocrazia e non è pensabile obbligarli ad acquistare ed imparare ad utilizzare strumenti informatici solo per fare un lavoro che dovrebbe fare l’Amministrazione finanziaria”, continua Prada. “Nei tanti incontri che abbiamo avuto con i ministeri competenti e con la politica abbiamo spiegato le tante altre problematiche connesse alla norma. Quali sono le responsabilità di noi dentisti obbligati ad inviare dati fiscali, le implicazioni della privacy e se il paziente non vuole che inviamo i dati?”.
“Come ANDI continueremo la nostra battaglia per cercare di annullare questo nuovo obbligo burocratico e confermiamo la volontà di ribadire il nostro no anche attraverso azioni di protesta che potranno sfociare nel disattendere l’obbligo”.
Reperimento, alesatura e disinfezione canalare in endodonzia
Dando per scontato di aver fatto la diagnosi giusta, e che il dente abbia veramente bisogno trattamento endodontico, assodato che l'anestesia locale sia stata effettuata correttamente , la prima sfida da affrontare in endodonzia è quella di entrare nella camera pulpare senza perforare o rimuovere una quantità eccessiva di struttura dentale coronale.
Perciò introduciamo alcuni step per aiutare a garantire il successo clinico in endodonzia.
N ° 1. Qualsiasi dente permanente non consumato occlusalmente / a livello incisale, ha una camera pulpare che si trova circa 7 mm al di sotto rispetto ad una cuspide o al margine incisale .
Guadagnare lentamente profondità fino a 7 mm è eccessivamente cauto, ma andare oltre 7 mm in un colpo solo è inutilmente pericoloso.
Si dispone di un punto di riferimento: 7 mm. Mantenendo a mente questo riferimento, sarà possibile accedere in modo prevedibile, senza la preoccupazione di perforare il pavimento della camera. Questo suggerimento è un aiuto incommensurabile quando camere pulpari sono più strette rispetto alla larghezza di una fresa rotonda che viene spesso utilizzata per creare l'accesso.
Una volta che si accede, l'intero tetto della camera pulpare deve essere rimosso. I canali si trovano spesso alle estremità più lontane della camera. Aprire meno rende il clinico vulnerabile, è possibile infatti che vangano non trattati canali che possono essere troppo vestibolari o linguali. Tuttavia, aprire molto a livello occlusale non significa aprire bene. Il tetto della camera pulpare fornisce un adeguato riferimento su quanto aprire, una volta rilevato inizialmente, il più è fatto.
Video inserito su Youtube da Carlos Franco
N ° 2. Utilizzando un fresa a pallina con un passaggio leggero contro le pareti, il tetto può essere completamente rimosso, a questo punto rimane la sfida di trovare gli orifizi dei canali. Questo può essere reso più difficile dalla presenza di calcificazioni e dentina secondaria.
N ° 3. Se il tessuto nel canale è vitale, l'irrigante che dovrebbe essere introdotto è 17% EDTA. Non utilizzare ipoclorito di sodio (NaOCl) inizialmente in denti vitali perché tende a coagulare il tessuto pulpare residuo, questo rende più difficile rimuoverlo e passare oltre. Se il tessuto è non vitale, sicuramente meglio utilizzare NaOCl 6% subito dopo l'accesso alla camera. I tessuti non vitali infatti vengono rapidamente dissolti in presenza di NaOCl al 6%.
N ° 4. Con buona illuminazione e ingrandimento, il pavimento della camera pulpare può spesso essere letto come una mappa con linee scure che creano una Y o una configurazione quadrata. I canali sono generalmente alle estremità di queste linee. Configurazione a Y in un molare inferiore generalmente significa che ci sono 3 canali, mentre una configurazione quadrata generalmente significa 4 canali. Configurazione a Y in un molare mascellare non significa sempre 3 canali però.
N ° 5. I reamers possono essere molto utili per il primo accesso in quanto strumenti con un numero significativamente inferiore di punti di contatto rispetto ai K-files. Si impegnano alle pareti del canale molto meno e sono più flessibili. Si cerca pertanto di arrivare in apice; questo obiettivo è meglio ricercarlo con uno strumento sottile e flessibile che può solo infilarsi in uno spazio che non è calcificato. Non ha la possibilità di impegnarsi e scavare in dentina solida, cosa che costituisce solo un danno quando si cercano gli orifizi canale. Una volta che i canali sono stati trovati e si è raggiunta la pervietà in apice, bisogna alesare i canali. Si può procedere utilizzando K-file fino a quando non si sia raggiunto diametro 20 in apice. L'ideale è effettuare queste manovre con uno strumento utilizzato un numero di volte congruo, quindi senza eccessivi stress da cicli di sterilizzazione alle spalle, e sufficientemente flessibile.
N ° 6. L'uso di strumenti rotanti a questo punto permette di giungere fino a diametri di 35 o superiori, questo grazie alle caratteristiche peculiari del sistema proprio di ciascuna casa, ma anche grazie ad alcune caratteristiche comuni a tutte le sistematiche.
N ° 7. L'uso di un manipolo reciprocante permette di lavorare le pareti del canale ad una velocità di 3.000 a 5.000 cicli al minuto. Fino a quando i canali sono pervi, le pareti del canale non saranno distorte e la sagomatura con ciascuno strumento di dimensioni diverse, necessiterà solo di pochi istanti.
N ° 8 Attivare gli irriganti è importante, aiuta a rimuovere frustoli di dentina, disgregare il biofilm e abbassare la carica batterica. Questo processo, che deve durare circa 30 secondi per canale può essere svolto con strumenti apposti come l'Endoactivator di Dentsply.
Video inserito su Youtube da Hu-Fa Dental
Una volta che si è trovata la lunghezza di lavoro, che i canali sono stati alesati e disinfettati con abbondante tempo di decontaminazione tramite irriganti, bisogna procedere con l'otturazione canalare.
Ricostruzione MOD con composito Bulk
Oggi le resine composite sono considerate il materiale di scelta in odontoiatria restaurativa. Tuttavia, nonostante la continua evoluzione di queste resine, si verificano ancora alcuni problemi. Inoltre, con resine composite ad alta viscosità, non è sempre facile ottenere un perfetto adattamento alla superficie della cavità disegnata ed un corretto sigillo marginale. Proprio per migliorare l'operatività di questi materiali, recentemente sono state introdotte le resine Bulk fluide con caratteristiche meccaniche e chimiche migliorate. Le resine composite fluide sono solitamente materiali a bassa viscosità con una percentuale ridotta di particelle di riempitivo inorganico (44-55% in volume) e una maggiore quantità di componenti resinosi. Di conseguenza, il processo di polimerizzazione determina un'importante contrazione volumetrica, ma con minimo stress di contrazione.
Secondo la legge di Hooke, lo stress è determinato dalla contrazione volumetrica e dal modulo elastico del materiale. I compositi fluidi, con il loro basso modulo elastico, riducono con lo sviluppo di stress, contribuendo a mantenere il sigillo marginale del restauro. Inoltre, i compositi fluidi sono facilmente adattabile alle pareti della cavità e il loro uso può ridurre i difetti marginali restauri.
Oggi, l'uso di composito fluido in ampie cavità posteriori è ancora associato a dubbi e perplessità cliniche.
Video pubblicato su Youtube da dentallly's channel
La capacità della resina adesiva di infiltrarsi smalto e dentina è correlata alla bagnabilità della superficiale e questa dipende dalla quantità di energia libera di superficie del substrato dentale, che è direttamente proporzionale al livello di mineralizzazione e inversamente proporzionale alla percentuale di tessuto biologico. Questo spiega chiaramente maggiore prevedibilità di adesione allo smalto rispetto dentina.
Una possibile soluzione al sigillo debole che viene ad instaurarsi a livello della dentina è l'uso di resine maggiormente fluide che si adattano meglio a livello dei margini senza smalto così da interporre uno strato elastico di 0,5-1 mm tra il substrato dentale e i materiali di restauro. [Recentemente, nuovi bulk, compositi fluidi riempiti sono stati introdotti. Uno di questi, SureFil SDR (Dentsply, Milford, DE, Stati Uniti d'America), è un materiale monocomponente fotopolimerizzabile contenente fluoro e ha la capacità di garantire un contatto intimo con le superfici della cavità.
Uno studio [Microleakage at enamel and dentin margins with a bulk fills flowable resin Nicola Scotti et all.] ha valutato questo composito su 48 molari sui quali sono state preparate 4 quinte classi nei quali sono stati messi a confronto normali compositi microriermpiti e bulk.
La conclusione a cui sono giunti analizzando i risultati è che le resine Bulk fluide riempite, forniscono un sigillo marginale significativamente migliore sulla dentina, sia prima che dopo invecchiamento artificiale. Valori simili tra resine composite tradizionali e Bulk è stato riscontrato a livello dello smalto dove adesione e livelli di micro infiltrazione sono senza dubbio migliori.
