Come suggerisce il nome, la cronobiologia è una branca della biologia dedicata allo studio di quei fenomeni dotati di una ciclicità. In questo senso, il ritmocircadiano è senza dubbio il più studiato e conosciuto, anche dalla popolazione generale, con particolare riferimento alle applicazioni in endocrinologia, ovvero alla secrezione di molti ormoni (si pensi alla melatonina). In realtà, esistono ritmi che coprono tempi inferiori alle 24 ore (ultradiani, tra cui il ritmo circatidale, legato alle maree) e anche superiori: stagionalità, cicli annuali e anche cicli legati alle fasi lunari (circalunare). Il ciclo ovarico è un esempio evidente di ciclo circamensile.
Tali processi sono regolati da precisi meccanismi a livello molecolare, tanto da poter parlare a tutti gli effetti di “orologi molecolari”, sulla cui base sono state definite forme di cronoterapia e cronofarmacologia.
Anche le applicazioni in campo medico della cronobiologia sono trasversali e spaziano dai disturbi del sonno, alla geriatria, alla medicina dello sport. Dal punto di vista organico, possono essere coinvolti i sistemi endocrino, nervoso, cardiovascolare, respiratorio, tegumentario, locomotore e anche gastroenterico. Un interessante articolo, a cura di Janjić e Agis, apparso di recente su BioMed Central Oral Health considera dettagliatamente le possibili applicazioni nel campo della medicina orale. Suggerendo la lettura del testo integrale, questa breve trattazione vuole considerare esclusivamente gli aspetti clinici. Gli autori considerano tutte le principali disciplineodontoiatriche: chirurgia orale e maxillo-facciale (soprattutto per quanto concerne l'ambito oncologico), conservativa ed endodonzia, parodontologia, ortodonzia. Qui di seguito si farà riferimento a questi ultimi due ambiti.
In parodontologia, un incremento della concentrazione di interleuchina 1βnel fluido crevicolare rappresenta un marcatore di gengivite e parodontite, mentre un decremento del mediatore è indicativo di trattamento efficace. È stato tuttavia valutato l'andamento nel corso della giornata, anche in assenza di infiammazione parodontale. È pertanto utile indicare il momento più adatto alla misurazione, contando che diverse ricerche indicano l'IL-1β come un marker che nel prossimo futuro entrerà a far parte della clinica.
L'osteocalcina è una componente della matrice extracellulare ossea, utilizzata come marker di sintesi del tessuto. È stato riportato un incremento nella produzione di osteocalcina nel passaggio da un'applicazione di un dispositivo ortopedico a livello mandibolare dalle 12 alle 24 ore. La promozione dell'attività dell'osteocalcina sarebbe sottoposto a una regolazione oscillatoria. Questo aspetto – del tutto esemplificativo: sono in corso anche studi dedicati al ruolo del metabolismo osteoclastico – potrebbe condizionare l'approccio futuro alla terapia ortopedica-ortodontica nel paziente in crescita.
La pubblicità sanitaria non è mai stata così al centro dell'attenzione come in questi ultimi giorni. Perlomeno da quanto l'Antitrust, lo scorso primo aprile, si è pronunciata sulla legge di Bilancio 2019: quest'ultima, introducendo alcune limitazioni, avrebbe violato i principi e le indicazioni contenute nella legge Bersani (Legge 248/2006). Questo è quanto sostiene anche Ancod, l'Associazione nazionale centri odontoiatrici che aveva già sollevato il problema.
Pubblicità sanitaria, le osservazioni di Agcm
Secondo l'Autorità garante della concorrenza e del mercato (Agcm) - si legge nel Bollettino 1 aprile 2019 Agcm - “l’art. 1, commi 525 e 536 della legge di Bilancio 2019 sottrae l’intero comparto delle professioni sanitarie alla possibilità di ricorrere alla leva pubblicitaria, limitando la concorrenza tra professionisti sanitari in misura non proporzionata all’interesse generale di tutelare la sicurezza dei consumatori; viola le disposizioni che attribuiscono all’Autorità la competenza a vigilare sulla correttezza e trasparenza delle comunicazioni informative sanitarie; introduce ingiustificati vincoli all’esercizio della figura del direttore sanitario".
La reazione di Andi
Giunta per voce del suo presidente, Carlo Ghirlanda, non si è fatta attendere la risposta. Com'era prevedibile, considerando che l'Associazione nazionale dentisti italiani grazie all’impegno e alla collaborazione con Cao (Commisione albo odontoiatri) e Aio (Associazione italiana odontoiatri), aveva sollecitato e appoggiato con forza l’azione del Governo volta a perfezionare la legge Bersani relativamente al tema della pubblicità in questo settore.
"La recente normativa ha finalmente posto un freno alla deriva suggestionale e a volte palesemente ingannevole della pubblicità in ambito odontoiatrico", dice Ghirlanda, "per questo rimettere in discussione il necessario confine tra un prodotto o un servizio e la salute dei cittadini, ricondurrebbe questi ultimi in una posizione di maggiore debolezza e di rischio per la propria salute".
La salute non è un bene commerciale
Liberalizzazioni e deregulation commerciali non possono essere estese alle terapie mediche e odontoiatriche in nome del libero mercato, sostiene Andi che spezza una lancia a favore anche della norma che ha introdotto limitazioni all'attività dei direttori sanitari: vincoli che secondo Ghirlanda garantirebbero e favorirebbero l’azione di vigilanza di competenza degli Ordini, fornendo un’ulteriore concreta tutela al paziente.
"Ribadiamo con forza la nostra gratitudine a questo governo", conclude il presidente di Andi, "per la scelta coraggiosa compiuta nel sottolineare che la garanzia della salute di ogni singolo cittadino prevale sulla miope interpretazione di coloro che, basandosi su un errato concetto della concorrenza, equiparano la salute a un bene commerciale”.
La promozionedellasalute orale rappresenta una voce fondamentale della spesa sanitaria pubblica e privata nei paesi occidentali. Tra le principali patologie di competenza dell'odontoiatra, la malattia cariosa, in modo particolare, si caratterizza per l'alto impatto sociale, in virtù dell'elevata prevalenza già a partire dalla fascia pediatrica. Anche per questo, in molti di questi paesi sono a disposizione dei clinici delle accurate linee guida per la promozione della salute orale in età evolutiva, come quelle approvate dal Ministero della Salute italiano. In questo ambito nazionale viene riportato un dato di prevalenza pari al 20% nella popolazione con età di 4 anni, che raddoppia a 12. Complessivamente, a livello mondiale, 1/5 della popolazione pediatrica sia interessata dall'80% delle lesionicariose. Da sottolineare come, nei paesi industrializzati, si stia osservando una tendenza alla riduzione dell'incidenza di patologia. Lo stesso documento sottolinea come la problematica impatti fortemente sulla fascia di popolazione svantaggiata dal punto di vista socioeconomico.
La povertà non rappresenterebbe una causa diretta ma favorirebbe l'adozione di regimi alimentari inadatti, con eccessivo utilizzo di alimentiricchi di zuccherisemplici. Il primo a considerare la carie come una problematica pediatrica collegata al dato socioeconomico è stato Harris nel 1911; una accresciuta consapevolezza del dato si attesta con alcuni articoli comparsi negli anni '60 su pubblicazioni come Lancet e Public Health.
Come la povertà influisce sulla percentuale di carie riscontrata
Il tema è stato recentemente ampliato in un interessante articolo di fondo apparso di recente sull'Australian Dental Journal, dal titolo eloquente “Does poverty cause dental caries?”. Lo studio riflette sulla difficoltà nel ritrovare i rapporti di causalità e di come si sono evoluti i modelli in tal senso: per quanto riguarda il tema in esame, la considerazione deriva necessariamente in seguito a una valutazione di un forte rapporto di associazione. In questo caso tale rapporto risulta presente in moltissimi studi cross-sezionali e longitudinali.
Mettere in relazione la salute orale con le variabili socioeconomiche è certamente più complesso rispetto al modelloepidemiologico "blackbox" in cui la valutazione dell'associazione esposizione-outcome viene spesso indicato come valido end-point.
Sulla base di fattori socioeconomici modificabili, quali ad esempio reddito, istruzione, occupazione e area di residenza, correlati a plausibilità biologica, è possibile determinare la direzione del rapporto di causalità. I futuri obiettivi per la ricerca epidemiologica sono rappresentate dal pathway che dal basso livello socioeconomico conduce a problematiche di salute orale. È pertanto importante considerare questi aspetti nella valutazione del rischio a cui il paziente si trova esposto. In un'ottica di politiche sanitarie, risulterà via via più importante valutare questi dati in ragione dell'evoluzione della società, incrociando l'aspetto socioeconomico con quello etnico, a sua volta già considerato un potenziale fattore predittivodicarie.
Si illustrano le possibili varianti dell’odontodisplasia regionale, anomalia conosciuta come “dente fantasma” che origina dalla componente ectodermale e mesodermale del dente. Una rara ma possibile evenienza che può alterare il piano di trattamento ortodontico.
Riassunto L’odontodisplasia regionale, conosciuta come “dente fantasma”, è una rara anomalia che origina dalla componente ectodermale e mesodermale del dente. È più frequente nelle femmine, con un’eziologia incerta e non si ritiene che l’ereditarietà sia coinvolta. È spesso associata ad altre patologie come il nevo vascolare, l’ipoplasia emifacciale del lato affetto e l’ipofosfatasi. È presente soprattutto a livello di un quadrante del mascellare superiore, ma si può riscontrare anche negli altri quadranti. Clinicamente i “denti fantasma” risultano più piccoli rispetto agli altri elementi dentali con lo smalto ipocalcificato e/o ipoplasico, mentre radiologicamente presentano radici piccole, apici aperti e una grande camera pulpare. I “denti fantasma” sono quindi degli elementi dentali che si pensa siano agenesici poiché, a causa della tardiva calcificazione, compaiono in fasi successive nelle lastre oppure dei sovrannumerari che si riscontrano in tempi successivi. A volte, invece, un germe dentale può risultare “invisibile” perché non si trova nel piano di pendolamento della lastra. Questa sezione non è sempre abbastanza spessa da contenere tutte le aree
vestibolo-linguali, motivo per cui alcune strutture possono rimanere escluse. In questo articolo sono presenti cinque casi clinici che mostrano tutte queste possibili varianti. Concludendo, i “denti fantasma” possono portare al cambiamento del piano di trattamento ortodontico dato che possono compromettere gli spostamenti dentali.
È, quindi, sempre necessario effettuare delle endorali, soprattutto a livello dei secondi premolari superiori, per controllare se questi non si trovino al di fuori del piano di pendolamento. Sono inoltre importanti controlli radiografici anche durante il trattamento ortodontico in pazienti con agenesie, in particolare dei premolari inferiori, perché questi si potrebbero calcificare tardivamente. Infine, in presenza di sovrannumerari è necessario il controllo radiografico post chirurgico per escludere la presenza di sovrannumerari “fantasma”.
Francesca Maria Rita Parisi,Andrea Carlo Butti, Giuseppe Duvia, FrancescoEpifani,Dino Re Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche Istituto Stomatologico Italiano Reparto di Estetica Dentale Insegnamento di Protesi Dentaria Direttore: Prof. Dino Re
L’odontodisplasia regionale (regional odontodysplasia ROD), conosciuta come “dente fantasma”, è una rara anomalia di sviluppo che ha origine dalla componente ectodermale e mesodermale dell’elemento dentale1. Il primo a descrivere questa situazione clinica è stato Hitchin nel 19342, ma la prima manifestazione radiografica è stata presentata nel 1974 da McCall e Wald3, mentre il termine “odontodysplasia” è stato coniato nel 1963 da Zegareli et al4. Può interessare sia i denti decidui che i denti permanenti5 con una maggiore frequenza nelle femmine rispetto ai maschi 1,4:16.
L’eziologia di questo fenomeno è ancora incerta e l’ereditarietà non sembra essere coinvolta7. È risultata associata a diverse condizioni mediche, quali il nevo vascolare8, l’ipoplasia emifacciale del lato affetto9, l’ipofosfatasi10, l’idrocefalo11, la displasia ectodermica12, il coloboma orbitale13 e la sindrome del nevo epidermico14. Più frequentemente l’odontodisplasia regionale è localizzata a livello di un quadrante del mascellare superiore, ma si può ritrovare anche nei quadranti omolaterali di mascella e mandibola o in entrambi i quadranti del mascellare superiore15 o molto raramente i tutti e quattro i quadranti16.
Fig. 1 Dettaglio dell’angolo mandibolare sinistro di panoramiche eseguite a uno stesso paziente a differenti età; 7 anni (A), 10 anni (B) e 16 anni (C). Si possono apprezzare i differenti stadi di sviluppo di 38Fig. 2 Il 35 e in minor misura il 45 risultano particolarmente “in ritardo” rispetto agli altri elementi presenti
Clinicamente si manifesta come un elemento dentario più piccolo del normale, con fosse e solchi accentuati, decolorazioni gialle o marroni e con lo smalto ipocalcificato e/o ipoplasico5,6. Smalto e dentina sono così molto sottili, motivo per cui questi elementi non sempre sono visibili radiograficamente e vengono definiti “ghost teeth”, denti fantasma. Sono, inoltre, maggiormente soggetti a fratture e carie17. Radiograficamente si evidenziano radici corte, apici aperti e una vasta camera pulpare18,1.
Nella pratica clinica i “denti fantasma” possono essere riscontrati come denti che si pensa siano agenesici, ma che compaiono nei radiogrammi successivi a seguito dell’aumentato grado di calcificazione oppure come denti soprannumerari che si evidenziano tardivamente. I denti soprannumerari sono elementi dentali o parti di dente presenti in arcata in numero maggiore rispetto alla normale formula dentaria decidua o permanente19,26. Questo fenomeno è denominato iperdonzia ed è presente in circa l’1% della popolazione20. I maschi ne sono affetti in percentuale doppia rispetto alla femmine e la frequenza nel mascellare superiore è pari al 90-98%, soprattutto nella zona premaxillare21.
Fig. 3 Si ha una normale situazione di sviluppo con i secondi premolari inferiori sincroni con il resto della dentatura
I denti soprannumerari hanno una tendenza familiare e si trovano spesso concomitanti ad alcune sindromi, quali la sindrome di Gardner, la labiopalatoschisi, il morbo di Crouzon, la sindrome di Fabry-Anderson, la sindrome di Ehler-Danlos, la sindrome di Hallermann-Strei e la displasia cleido-craniale22.
I più frequenti sono il mesiodens, elemento sovrannumerario posizionato tra gli incisivi centrali, soprattutto superiori, e il distodens, posto dopo il terzo molare, chiamato anche paramolare o quarto molare23. L’agenesia, invece, può essere di due tipi: può interessare solo uno o pochi denti (“ipodonzia”), oppure tutti gli elementi dentali (“anodonzia”), spesso associata alla displasia ectodermica o alla sindrome oro-facio-digitale. È più frequente nelle donne, trasmessa come carattere dominante24 e i denti maggiormente colpiti sono gli incisivi superiori in dentizione decidua, mentre gli incisivi laterali superiori, i terzi molari e i premolari superiori in dentizione permanente25,26.
Per comprendere il concetto di “dente fantasma” si deve considerare come gli elementi dentali sono visibili quando il germe dentale raggiunge un sufficiente grado di calcificazione27. Un esempio è dato dalla Figura 1. In questo caso si possono vedere in uno stesso paziente tre differenti stadi di sviluppo del terzo molare inferiore sinistro. A 7 anni (A) nella sede di 38 non è visibile nessun elemento dentale. Più tardi, a 10 anni (B), si inizia a intravedere una iniziale calcificazione. A 16 anni (C) il terzo molare in formazione è ormai evidente. Nel visionare la prima panoramica (A) nessun clinico diagnosticherebbe l’agenesia di 38 perché è noto a tutti che i denti del giudizio (se presenti) si renderanno visibili quando il paziente sarà più grande.
Raramente uno o più elementi dentali, frequentemente i secondi premolari inferiori, presentano una calcificazione particolarmente ritardata (Figura 2). Il loro sviluppo è molto lento rispetto a quello del resto degli altri elementi presenti (Figura 3).
Se questa condizione è particolarmente accentuata, ed eventualmente la panoramica è eseguita anche precocemente, può accadere che nella sede del dente “ritardatario” non sia ancora evidente nessuna calcificazione apprezzabile.La gemma dentale non è quindi visibile, come accade nel Caso 1 riportato in seguito (Figure 8 e 9) ed erroneamente si potrebbe diagnosticare un’agenesia27. Questa condizione viene comunemente definita in letteratura come il “dente fantasma” perché appare dopo essere stato invisibile. Meno rara, ma tuttavia non comune, è la circostanza in cui un elemento sovrannumerario, non visibile nei primi radiogrammi, si rende evidente più tardivamente (come ad esempio nei Casi 4 e 5). L’abbozzo dentale, inizialmente scarsamente calcificato, raggiunge una sufficiente radiopacità solo in un secondo momento.
Il “ghost tooth” da scarsa radiopacità deve essere differenziato dalla situazione dove “l’invisibilità” di un germe sull’ortopantomografia è data dal fatto che l’abbozzo di dente (in questo caso sufficientemente calcificato) cade al di fuori del “piano di pendolamento” della lastra27. La panoramica è a tutti gli effetti una tecnica tomografica; sul radiogramma sono visibili solo le strutture posizionate nella porzione di spazio che va ad impressionare la lastra. Le tecniche tomografiche, infatti, permettono di visualizzare immagini relativamente prive di sovrapposizioni grazie al movimento del tubo radiogeno e della pellicola lungo traiettorie uguali e opposte così da sfocare tutte le strutture anteriori o posteriori al “fulcro di pendolamento” contenuto nel “piano di pendolamento”. Le strutture che si trovano nel piano di pendolamento risultano, così, ben evidenti, mentre quelle anteriori e posteriori impressionano delle posizioni diverse risultando sfocate (Figura 4).
Nella panoramica il centro di pendolamento non è fisso, ma si sposta lungo le arcate dentarie grazie a una traiettoria policicloidale complessa del sistema costituito dalla sorgente radiogena e dalla pellicola. Inoltre la pellicola ruota davanti a un collimatore di piombo, grazie al quale il fascio di raggi x si presenta come un pennello verticale (Figure 5 e 6).
Caratteristiche specifiche dell’ortopantomografia rispetto alle tomografie “normali” sono: il piano di pendolamento ricurvo, la sezione tomografica unica e più spessa. Tale sezione peraltro non sempre è abbastanza estesa da contenere l’intero spessore vestibolo-linguale di tutte le strutture dentarie. Questo spiega il motivo per cui, se alcuni denti non cadono all’interno del piano di pendolamento, non appaiono nella panoramica, e rimangono “nascosti” (Figura 7). Un esempio interessante è il Caso clinico 3.
Casi clinici
Caso 1 – Denti fantasma nelle sedi di 15, 25, 35 (Figure 8 e 9, per gentile concessione del professor Antonino Salvato) La prima panoramica è stata eseguita a questa paziente all’età di 7 anni. La bambina dimostra un ritardo generalizzato nello sviluppo dentale. Sembrerebbe anche evidente l’agenesia dei quattro secondi premolari. Il secondo radiogramma, eseguito a 10 anni, evidenzia come tre premolari (15, 25 e 35) fossero così in ritardo nel loro processo di calcificazione, da non essere evidenti sulla prima lastra. 45 era effettivamente mancante e non si è mai sviluppato. La gemma dentale non è quindi visibile ed erroneamente si potrebbe diagnosticare un’agenesia. Questa condizione viene comunemente definita in letteratura come il “dente fantasma” perché appare dopo essere stato invisibile.
Fig. 8. Caso 1. Ortopantomografia eseguita a 7 anni. 15, 25 e 35 sembrano agenesiciFig. 9 Caso 1. Ortopantomografia eseguita a 10 anni alla medesima paziente. 15, 25 e 35 che sembrano agenesici sul primo radiogramma sono visibili nel secondo
Caso 2- Agenesia vera (Figure 10 e 11) Nel primo radiogramma, eseguito a 8 anni, si apprezza la “mancanza radiografica” di 35. Un certo ritardo di sviluppo di 45 e l’aspetto quasi lacunoso in corrispondenza degli apici di 75 potrebbe far pensare alla presenza di un germe dentale non ancora sufficientemente calcificato. La seconda lastra, effettuata tre anni dopo, continua a non mostrare strutture radiopache dove dovrebbe essere visibile il secondo premolare inferiore sinistro. A questo punto sembra abbastanza improbabile una sua calcificazione tardiva.
Fi. 10 Caso 2. Ortopantomografia eseguita a 8 anniFig. 11 Caso 2. Ortopantomografia eseguita a 11 anni. Si evidenzia una reale mancanza di 35
Caso 3 – Incisivo sovrannumerario (Figure 12-17, per gentile concessione del dottor Giovanni Angelo Bollardi) Il paziente mostrava uno spazio anomalo tra 21 e 22 (Figura 13) che non accennava a diminuire nemmeno con la progressiva eruzione di 23. In effetti, sulla panoramica iniziale è evidenziabile (Figura 12) un’area radiopaca parzialmente sovrapposta a 22, che non è viceversa visibile sulla seconda ortopantomografia (Figura 14). Nel primo caso il sovrannumerario si è trovato nel piano di pendolamento, nel secondo caso ne è risultato esterno. Una endorale mirata sul diastema ha reso evidente la presenza del denticolo (Figura 15). Si è così proceduto alla sua rimozione chirurgica (Figura 16). In assenza dell’ostacolo, lo spazio residuo si è chiuso spontaneamente con il proseguire dell’eruzione di 23 (Figura 17).
Caso 4 – Denti fantasma sovrannumerari (Figure 18-24) All’esame clinico il paziente di 9 anni presenta un ritardo di esfoliazione dell’elemento 61 e di eruzione del 21, un’occlusione di III Classe dentale molare e una anamnesi familiare negativa per quanto riguarda alterazioni nella dentizione (figura 18). Dalla panoramica si evidenziano diverse aree radiopache adiacenti a 21 che spiegano il suo ritardo eruttivo (figura 19). Eseguendo una CBCT si evidenzia la presenza di due sovrannumerari di forma indefinita posti palatalmente a 61 e 62, mentre 22 è posizionato più apicalmente rispetto al controlaterale, in contatto con la radice palatale distale di 63 (figura 20). Si è proceduto con l’estrazione di 61,62,63 e dei due sovrannumerari. Tuttavia, durante il courettage delle zone post estrattive il chirurgo (F. E.) ha trovato altri due sovrannumerari (figura 21) di consistenza gommosa e, evidentemente, non calcificati.
Si sono poi effettuate le analisi istologiche per poter evidenziare la natura degli elementi ritrovati. Mentre i due sovrannumerari visibili con tecniche radiologiche presentavano un tessuto mineralizzato con smalto e dentina normali, i due sovrannumerari “fantasma” potevano essere comparati a un germe dentale dato da un’alterazione del processo odontogenico. Il paziente è stato trattato ortodonticamente, disincludendo gli elementi non sovranumerari (Figure 22,23,24).
Caso clinico 5 – Due “terzi” premolari inferiori (Figure 25-27 a pagina 44, per gentile concessione del dottor Giovanni Angelo Bollardi) Il paziente è stato trattato chirurgicamente e ortodonticamente per l’inclusione di 21, bloccato da un sovrannumerario. Nelle due ortopantomografie (figure 25 e 26) eseguite a 8 e 9 anni non si riesce ad apprezzare la presenza di elementi sovrannumerari inferiori. Inaspettatamente, nell’ultimo radiogramma post-sbandaggio, eseguito a 14 anni, compaiono due “terzi” premolari sovrannumerari (Figura 27). Questi denti anomali si sono calcificati molto in ritardo e solo allora sono risultati visibili.
I denti fantasma costituiscono una rara ma possibile evenienza che può alterare il piano di trattamento ortodontico. In tutti i casi in cui vedendo una panoramica si rileva “l’assenza radiografica” di un elemento dentale si può ipotizzare, specialmente se si tratta di un secondo premolare superiore, che tale elemento possa essere posizionato al di fuori del piano di pendolamento.
Sarà quindi opportuno eseguire un’endorale per escludere tale evenienza. In ogni caso è comunque utile eseguire delle lastre di controllo durante un trattamento ortodontico in un paziente con agenesie perché, in particolar modo per i secondi premolari inferiori, ci si potrebbe essere imbattuti in un “dente fantasma” con una ritardata calcificazione iniziale.
Infine, in ogni caso in cui ci si trovi in presenza di sovrannumerari, sarà comunque utile eseguire delle lastre di controllo a distanza dopo la rimozione chirurgica, per verificare che nel frattempo non si siano resi evidenti altri sovrannumerari “fantasma”.
Ringraziamenti Si ringraziano le signore Antonella Scotton e Valentina Vanetti per il preziossissimo aiuto; il professor Antonino Salvato e il dottor Giovanni Angelo Bollardi per la cortese disponibilità nel permetterci di mostrare alcuni dei loro casi clinici.
Corrispondenza francescamr.parisi@gmail.com
“Ghost tooth”: orthodontic and radiological aspects
Summary Regional odontodysplasia (ROD), known as “ghost tooth”, is a rare anomaly that originates from the ectodermal and mesodermal component of the tooth. It is more common in females, with an uncertain etiology and inheritance is not believed to be involved. It is often associated with other conditions such as vascular nevus, hemifacial hypoplasia of the affected side and hypophosphatase. It is present in particular at the level of a quadrant of the maxilla, but it can also be found in the other quadrants. Clinically, “ghost teeth” are smaller than the other dental elements with hypocalcified and / or hypoplastic enamel, while radiologically they have small roots, open apices and a large pulp chamber. The “ghost teeth” are therefore dental elements that are thought to be agenesic teeth because, due to the late calcification, they appear in successive phases, or supernumerary teeth that are found in later times. Sometimes, however, a dental germ can be “invisible” because it is not in the pendulum plane of the X-ray. This section is not always thick enough to contain all vestibulo-lingual areas, which is why some structures may remain excluded. In this article there are five clinical cases that show all these possibilities. In conclusion, “ghost teeth” can lead to change the orthodontic treatment plan since they can compromise dental movements. Therefore, it is always necessary to carry out intraoral endoral radiographies, especially at the level of the second upper premolars, to check if these are not located outside the pendulum plane. It is also important to perform radiographic checks even during orthodontic treatment in patients with agenesis, especially for lower premolars, because they could calcify late. Finally, in the presence of supernumeraries, post-surgical radiographic control is necessary to exclude the presence of “ghost” supernumeraries.
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Anestesia e otturazioni entrano definitivamente nelle mansioni degli igienisti dentali olandesi. Entrerà infatti in vigore all'inizio del 2020 la legge pilota che consentirà agli igienisti dentali dei Paesi Bassi di esercitare parte della professione odontoiatrica. Potranno praticare in piena autonomia l'anestesia ed eseguire otturazioni, nonché altre mansioni di competenza esclusiva del dentista negli altri Paesi europei, tuttavia in Olanda già consentite all'igienista dentale purché eseguite sotto la supervisione dell'odontoiatra.
Le perplessità del Ced
Marco Landi, presidente del Consiglio europeo dei dentisti
La notizia ha provocato una certa preoccupazione all'interno del Consiglio europeo dei dentisti (Ced). "Ho scritto una lettera molto dettagliata al Ministro della salute olandese, spiegando le nostre perplessità", fa sapere Marco Landi, già presidente del Ced nello scorso triennio e recentemente riconfermato alla presidenza dall'Assemblea generale dell'organismo di rappresentanza dei 340mila dentisti europei deputato a dialogare con le istituzioni dell'Unione Europea.
"Aver ampliato la delega, concedendo all'igienista dentale la piena autonomia in questo ambito, seppur circoscritto", dice Landi, "significa avere scardinato completamente il concetto di responsabilità e qualità della professione medica. Perché ciò che differenzia la professione medica e odontoiatrica rispetto alle altre professioni sanitarie è la responsabilità dell'atto medico, nonché la diagnosi: assegnare ad altre figure questi compiti, significa perdere il confine netto tra le professione mediche e quelle non mediche, e questo rappresenta un problema".
Anestesia e otturazioni, un piano inclinato pericoloso
Il Ministero della salute olandese, alle perplessità del Ced, ha reagito prontamente. "Alla nostra lettera molto dettagliata, ho ricevuto una risposta altrettanto dettagliata, ma molto ferma sulle decisioni del governo e questa al momento è la situazione", dice Landi che per ora non ha altri elementi per immaginare gli sviluppi futuri di questa faccenda, anche in Italia. "Cosa potrebbe accadere nel prossimo futuro, non so dirlo", ammette il presidente del Ced, "tuttavia l'Olanda aveva già assunto posizioni molto avanzate su questo tema, cioè aveva concesso deroghe pesanti su alcune task del dentista. Quest'ultima concessione, a nostro avviso, è stato il passo nel vuoto di chi però era già arrivato sull’orlo del baratro".
Medici e odontoiatri, poco ascoltati dalla politica
Al di là di questo caso, per ora isolato, quel che preoccupa di più, in generale, lascia intendere Landi, è la scarsa considerazione che il mondo politico sembra avere nei confronti della professione medica come portatrice di interessi, non corporativi ma collettivi. "Questo è quanto abbiamo osservato anche in Danimarca", spiega Landi, "che ha richiesto l’intervento del Ced su una questione interna che riguardava il rapporto di convenzionamento obbligato, o quasi, per i dentisti. Professionisti sanitari che sono stati completamente estromessi dalla possibilità di avere voce in capitolo sull’impostazione del piano sanitario generale del Paese nel campo odontoiatrico. Il tema politico è che i dentisti, e in generale le professioni sanitarie, sono poco ascoltati dai governi quando gli obiettivi sono prevalentemente di ottimizzazione economica, perché di questo si tratta".
Secondo Landi, delegare compiti medici ad altre professioni solo perché questo genererebbe un risparmio, è azzardato, ma anche non veritiero. "Dal nostro punto di vista, spostare le competenze dal medico o dall'odontoiatra ad altre figure sanitarie non comporta alcun risparmio", conclude il presidente del Ced, "semmai genera un aumento dei costi, in relazione alla diminuzione della qualità delle prestazioni e della sicurezza per i pazienti".
Gli sviluppi in termini di conoscenze, materiali, tecnologie e protocolli, negli ultimi anni, hanno favorito una capillare diffusione della chirurgia estetica mucogengivale, ampliandone l'accessibilità sia per i pazienti che per i clinici. In questo ambito si sono costituiti gruppi di lavoro superspecialistici. Le applicazioni delle procedure spaziano dalla riabilitazione di difetti estetici congeniti e acquisiti alla gestione dei tessuti molli perimplantari deficitari, indispensabile al mantenimento dei risultati chirurgico-protesici.
Una migliore comprensione delle basi biologiche è indispensabile ai fini di massimizzare i risultati clinici.
La presente trattazione prende in esame le evidenze relative alle tecniche di innesto autologo connettivale disepitelizzato. Tale metodica rappresenta tuttora il gold standard nel trattamento delle recessioni gengivali, in virtù dei dati in termini di copertura gengivale, riportati Chambrone nel 2015 in una revisione sistematica, e per la stabilità dei risultati ottenuti, come riportato nello studio di Cairo del 2017.
Pubblicazioni recenti hanno osservato come l'integrazione dell'innesto possa essere influenzata dall'aspetto quantitativo e qualitativo. Questo secondo dato fa riferimento in modo particolare alla composizionetissutale (cellularità, vasi, fibre) dello strato della lamina propria. La stessa variabile qualitativa è soggetta a variabilità in ragione dell'origine: la sede di prelievo più comune è quella palatale, distalmente al canino e mesialmente al primo molare. Alcuni autori propongono come opzione di perfezionamento la sede della tuberosità del mascellare, inizialmente in virtù del maggiore spessore che questa è in grado di offrire, il che la renderebbe particolarmente interessante dal punto di vista dell'applicazione implantologica. In più, un ulteriore vantaggio sarebbe legato alla composizionetissutale, priva di tessuto adiposo e ghiandolare. Altri autori suggeriscono di trattare il tessuto a origine palatina in modo da eliminare anche la lamina propria.
Volendo fornire un aggiornamento riguardante l'aspetto istologico delle due alternative, si faccia riferimento a un lavoro pubblicato recentemente da un gruppo di ricerca presso due atenei spagnoli, l'Università Complutense di Madrid e quella Internazionale di Barcellona.
Tuber o palato: da dove conviene fare il prelievo?
Lo studio ha sottoposto a indagine istologica, istomorfometrica e immunoistochimica un totale di 20 campioni, 9 da palato e 11 da tuber. Nel primo gruppo la lamina propria copre mediamente il 51.08% contro il 72.79% del secondo, differenza questa valutata statisticamente significativa. Le aree della sottomucosa rappresentano invece rispettivamente il 25.75% e il 4.89%: anche in questo caso la differenza risulta significativa. Il connettivo proveniente dal tuber presenta pertanto una più elevata quota di lamina propria – aspetto questo utile ai fini della volume augmentation – e una quota minore di sottomucosa. Il contenuto in collagene risulta invece simile tra i due gruppi di campioni, mentre l'indagine immunoistochimica mostra differenze in termini di espressione antigenica.
Un altro pensiero, un altro “dovere”: provare di aver fornito al paziente tutte le informazioni necessarie per assicurare una corretta igiene orale, non limitata alla ordinaria pulizia dei denti e della bocca ma estesa all’utilizzo di ulteriori presidi meccanici…
«Ti sei lavato i dentini?» Mai come oggi questa dolce, materna domanda, indagatrice quanto rassicurante, torna di grande attualità.
A stupirci questa volta è la Corte di Appello de L’Aquila che, rigettando i motivi di gravame presentati da un dentista avverso una sentenza di primo grado che lo vedeva soccombente, individua una nuova incombenza sulle spalle ormai curve degli odontoiatri: la costituzione di materiale probatorio che attesti il rilascio di accurate e approfondite informazioni date ai pazienti sull’igiene orale, sia essa “ordinaria” (spazzolino / filo interdentale) che estesa all’utilizzo di presidi meccanici e chimici (spazzolino elettrico e collutorio).
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Fondazione Andi ha bisogno d'aiuto, non solo economico. "Chiediamo ai dentisti italiani di darci fiducia", diceEvangelista Giovanni Mancini, presidente di Fondazione Andi Onlus, "di credere con sempre maggiore partecipazione nella nostra Fondazione, nostra proprio nel senso letterale di tutti noi. Ci sono tanti colleghi che a più livelli e con modalità differenti fanno volontariato in Italia e nel mondo. Vorrei che la Fondazione fosse vista come un collettore di idee e proposte, una casa virtuale dove scambiare opinioni e aggiornamenti. Un bene comune, quindi, da usarsi come un grimaldello in grado di scardinare stereotipi e falsi miti sulla professione odontoiatrica. Quando chiediamo ai soci Andi di firmare per il 5x1000 in favore di Fondazione, lo facciamo attraverso una campagna il cui slogan è: “Aiuta la tua Fondazione e aiuta te stesso”. E, sinceramente, credo che mai come in questo caso un claim sia stato in grado di riassumere meglio quello che la Fondazione è in grado di fare effettivamente".
Quello appena passato, un mese ricco di iniziative
Evangelista Giovanni Mancini, presidente di Fondazione Andi Onlus
Nel mese di marzo si sono celebrate due importanti giornate mondiali, quella del sonno, il 15 marzo e quella della salute orale, il 20 marzo: due temi che stanno molto a cuore a Fondazione Andi che peraltro ormai da 13 anni promuove anche l'Oral Cancer Day, un'altra importante iniziativa.
"Quest'anno, per la giornata mondiale del sonno", ricorda Mancini, "abbiamo realizzato una campagna social per comunicare l’apertura, dal 15 al 22 marzo, di oltre mille studi Andi dove i cittadini hanno potuto effettuare una visita di screening e compilare test validati per l’intercettazione di eventuali apnee ostruttive del sonno (Osas). Abbiamo inoltre predisposto materiale divulgativo come brochure e poster e preso parte, insieme ad Andi, a un incontro presso la Clinica Odontostomatologica dell’Università di Bologna, dove specialisti medici e odontoiatri hanno esposto problematiche e soluzioni al problema Osas".
È stato un importante momento di condivisione per sottolineare e ribadire la rilevanza della multidisciplinarità in questo ambito: una malattia che interessa almeno il 6% della popolazione italiana con ricadute rilevanti sulla salute generale e sulla spesa sanitaria. "È proprio per continuare a sensibilizzare tutti su questa patologia che perseveriamo", spiega Mancini, "non solo in occasione dello World Sleep Day, ma anche nel corso di tutto l’anno, rilanciando ciclicamente la campagna: “Allarme Apnee Notturne”. Perché l’attenzione verso questa sottovalutata patologia non venga mai meno e se continua a essere vero che la stragrande maggioranza di coloro che soffrono di “cattivo riposo” non consulta il medico, allora significa che il nostro lavoro d’informazione deve necessariamente continuare e migliorare".
La giornata mondiale della salute orale
Per la giornata mondiale della salute orale, Fondazione Andi si è fatta promotrice della campagna internazionale studiata e voluta da FDI (World Dental Federation), occupandosi di adattarne i messaggi e divulgandoli. "Forti del successo della passata edizione, anche quest’anno, in collaborazione con Andi, Andi Roma con i Giovani ed Enpam", dice Mancini, "abbiamo organizzato un incontro che ha visto la partecipazione di un nutrito gruppo di giovanissimi studenti provenienti da una scuola elementare romana: una vera e propria lezione di igiene orale tenuta in maniera divertente da un giovane collega odontoiatra. Tutto questo, mentre in piazza Vittorio Emanuele II moltissime ragazze e ragazzi delle associazioni studentesche dei corsi di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dei principali atenei capitolini - SOIDS (Università La Sapienza), STOID (Università di Tor Vergata) e AISO Roma (Università Cattolica del Sacro Cuore) - davano informazioni ai cittadini e distribuivano il materiale FDI tradotto in italiano. Vedere l’entusiasmo di tanti giovani che in camice bianco “pattugliavano” la piazza e si prodigavano nel dare ascolto a chiunque si avvicinasse al gazebo che era stato predisposto, è stato davvero entusiasmante e confortante nei confronti del futuro della nostra professione! Sono certo che continuando ad attingere dall’esperienza fatta, Fondazione Andi possa seguitare ad affinare la propria vocazione di ponte fra mondo dell’odontoiatria e cittadini".
Gli altri progetti di Fondazione Andi
"Un progetto che ci sta particolarmente a cuore", spiega il presidente di Fondazione Andi, "riguarda la formazione del personale sanitario che nelle Rsa (Residenza sanitario-assistenziali) si prende cura delle persone anziane. Per loro realizziamo lezioni teorico/pratiche rivolte al personale paramedico, finalizzate all’attuazione di azioni mirate alla tutela della salute orale e generale dell’anziano fragile".
È di pochi giorni fa, invece, un’esperienza fatta con un’associazione di mamme che si occupa di insegnare l’italiano ad altre giovani madri straniere. "Anche in questo caso il nostro compito è stato quello di tenere una lezione d’igiene orale focalizzata sui bimbi e sulle donne in gravidanza", dice Mancini, "un altro modo per fare prevenzione e diffondere la cultura della salute orale.
Stiamo lavorando, inoltre,per acquisire un mezzo mobile odontoiatrico da utilizzare sia in eventi divulgativi che in situazioni d’emergenza, come avvenuto nel 2016 poco dopo il terribile sisma che ha colpito il centro Italia. Continua poi il nostro impegno nel fornire volontari per quei presidi odontoiatrici che in alcune città italiane garantiscono l’assistenza a chi da solo non ce la fa, oltre che nell’ambito di missioni di cooperazione internazionale. Con Andi e Fondo Scuola Italia stiamo andando in moltissime scuole primarie per insegnare che la prevenzione può davvero fare la differenza. Ultimo, ma non certo per importanza, sarà il nostro contributo al progetto “Odontoiatri sentinelle contro la violenza di genere” fortemente voluto da Andi".
Viene presentato il trattamento di una recessione isolata in un caso post-ortodontico. A causa della mancanza di tessuto cheratinizzato sia apicale che mesio-distale, l’innesto gengivale libero è stata la scelta terapeutica considerata più indicata. La tecnica in due tempi ha permesso di trattare i quattro gli incisivi inferiori, ottenendo un buon allineamento della giunzione mucogengivale, una buona integrazione estetica, la copertura della recessione e la ricostruzione della gengiva cheratinizzata funzionale.
Giorgio Ban Odontoiatra, libero professionista, Cattolica (Rimini)
Riassunto In quest’articolo viene descritto il trattamento di una recessione isolata in un caso post-ortodontico. La mancanza di tessuto cheratinizzato sia apicale che mesio-distale alla recessione ha posto l’indicazione per un innesto gengivale libero. Il piano di trattamento proposto è stato: innesto gengivale libero in due tempi per il trattamento di tutti e quattro gli incisivi inferiori. Dopo tre mesi dalla prima fase, l’innesto è stato spostato con un lembo trapezoidale coronale. Il risultato finale è stato giudicato buono, con copertura della recessione, una banda adeguata di tessuto cheratinizzato su tutti e quattro gli incisivi inferiori e una buona integrazione estetica dell’innesto.
Gli incisivi inferiori sono i denti che più frequentemente presentano recessione gengivale. In pazienti con biotipo sottile l’osso alveolare è inoltre spesso delicato e può presentare fenestrazioni o deiscenze che rappresentano un locus minoris resistentiae con un aumentato rischio di future recessioni, specialmente se associato con fattori come scarso controllo di placca e traumi meccanici. Un altro fattore di rischio è rappresentato dalle inserzioni muscolari sul margine gengivale. Anche trattamenti ortodontici non estrattivi1,2 possono aumentare il rischio di recessione, a causa delle meccaniche espansive che spingono le radici verso l’osso corticale buccale.
Qualunque ne sia l’origine, le recessioni gengivali possono causare problemi di carattere estetico, sensibilità, rendere più difficile il controllo di placca e di conseguenza aumentare il rischio di carie radicolare. Il trattamento chirurgico di una recessione gengivale con picchi interdentali intatti può ripristinare completamente l’originale morfologia e funzione dei tessuti molli.
Fig. 1 Recessione gengivale del dente 31, assenza di tessuto cheratinizzato vestibolare su tutti e quattri gli incisivi
Il piano di trattamento dovrebbe anche considerare la necessità di rimuovere le inserzioni muscolari al margine gengivale e aumentare lo spessore dei tessuti molli per migliorare la stabilità del risultato e la prognosi a lunga scadenza.
Questi obiettivi possono essere raggiunti utilizzando un lembo a mezzo spessore, staccando – in qualche caso anche rimuovendo – parte delle fibre muscolari e utilizzando un innesto connettivale bilaminare. In quest’articolo descriveremo un caso clinico di una giovane paziente post-ortodontica che presentava una recessione gengivale sul dente 31 e mancanza di tessuto cheratinizzato su tutti e quattro gli incisivi inferiori.
Materiali e metodi
Una paziente di 30 anni, in buone condizioni di salute, si è presentata alla nostra attenzione lamentandosi di una recessione gengivale sul dente 31 (Figura 1). Gli incisivi inferiori erano ancora splintati con un retainer adesivo. L’esame clinico rivelava una relazione sagittale e canina di I classe secondo Angle con rotazione del dente 45. I successivi approfondimenti radiografici dimostrarono una corretta posizione delle radici degli incisivi inferiori (Figura 3). L’esame parodontale non ha rilevato sondaggi uguali o superiori a 5 mm e FMPS 40%, FMBS 38%.
Fig. 2 L’Innesto gengivale libero esteso a tutti e quattro gli incisivi presenta una buona integrazione esteticaFig. 3 Radiografie iniziali e veduta assiale di TCCB che dimostra la corretta posizione delle radici
Il dente 31 presentava una recessione gengivale profonda 4 mm dalla CEJ con un sondaggio buccale di 3 mm, la recessione poteva essere classificata come classe III Miller3. Tutti e quattro gli incisivi inferiori erano quasi completamente privi di tessuto cheratinizzato e il tessuto molle era molto sottile. Il tessuto marginale del 31 si presentava rosso, ipertrofico e altamente vascolarizzato, tirando il labbro si rendeva evidente la trazione del muscolo sul margine gengivale. L’esame radiografico dimostrava che i picchi ossei interprossimali non erano intatti e triangoli neri erano evidenti clinicamente.
Il controllo di placca domiciliare non era molto buono (vedi FMPS 40% e FMBS 38%); di conseguenza sono state eseguite alcune sedute d’igiene professionale, per migliorare la motivazione e l’igiene orale domiciliare e per eliminare il biofilm e i depositi di tartaro. La paziente è stata vista in diverse occasioni dopo la terapia iniziale e presentava sempre un FMPS e FMBS inferiore al 15%, nonostante ciò il margine gengivale del 31 rimaneva infiammato. Per questa ragione, abbiamo concluso che il trauma cronico dell’inserzione muscolare al margine gengivale, rappresentava una delle cause principali per il processo infiammatorio presente nella zona.
La combinazione dell’inserzione muscolare sul margine, la mancanza di tessuto cheratinizzato apicale e mesio\distale alla recessione insieme alla mancata risoluzione del processo infiammatorio sono state le ragioni che ci hanno spinti a scegliere l’innesto gengivale libero come modalità di trattamento.
Il problema principale dell’innesto gengivale libero è estetico; l’innesto di tessuto prelevato dal palato ha spesso un aspetto diverso (colore e consistenza) rispetto al normale tessuto gengivale buccale.
La nostra giovane paziente aveva alte aspettative estetiche e per tale motivo abbiamo cercato un modo per migliorare il risultato estetico finale4.
Dopo avere valutato attentamente il caso, abbiamo discusso con la paziente il piano di trattamento da noi proposto; innesto gengivale libero di altezza limitata (3-4 mm) ma esteso per trattare tutti i quattro incisivi contemporaneamente, con l’obbiettivo di risolvere la recessione sul 31 e aumentare la quantità e qualità del tessuto cheratinizzato su tutto il gruppo degli incisivi inferiori.
Poiché la recessione presente era larga, e non volevamo fare un grosso e antiestetico innesto, limitandolo a soli 3-4 mm di altezza per meglio mimare il normale tessuto buccale degli incisivi inferiori sani, abbiamo pianificato di suturare l’innesto a un letto vascolare apicale alla recessione e di spostarlo in direzione coronale tre mesi dopo (tecnica in due fasi).
La tecnica chirurgica per il prelievo è stata quella tipica dell’innesto gengivale libero con uno spessore dell’innesto di circa 1,5 mm5. L’altezza e lo spessore limitati dell’innesto assicurano, generalmente, un post-operatorio confortevole.
Abbiamo usato una dima ricavata da carta stagnola sterile per disegnare con precisione il prelievo, in accordo con il piano di trattamento proposto (Figura 4).
4. Dima in carta di alluminio per un disegno accurato del prelievo
Nell’area dei quattro incisivi è stato elevato un lembo a mezzo spessore dalla posizione del margine della recessione del 31 in direzione apicale con lo scopo di creare un letto vascolare libero dalle inserzioni muscolari, dove stabilizzare l’innesto tramite suture a materassaio (Figure 5 e 6). L’area di prelievo nel palato è stata protetta con spugna di collagene di derivazione equina.
La paziente è stata istruita a evitare di spazzolare la zona operata e a sciacquare la bocca con soluzione di clorexidina 0,12 % per 1 minuto 3 volte al giorno, a utilizzare antidolorifici (ibuprofene 400 mg ogni 12 ore per 2 giorni) e ad adottare una dieta semiliquida e fredda.
Sono stati anche suggeriti sciacqui con acido tranexamico in caso di emorragia.
La guarigione è avvenuta in assenza di complicazioni e dopo 14 giorni sono state rimosse le suture.
Fig. 5 Letto chirurgico con il periostio espostoFig. 6 L’innesto stabilizzato con suture a materassaio al letto chirurgicoFig. 7 Guarigione dopo 2 settimaneFig. 8 Il lembo trapezoidale elevato a spessore parziale lateralmente e a tutto spessore lungo l’incisione orizzontale per la copertura radicolare
Tre mesi dopo il primo intervento abbiamo programmato un lembo trapezoidale avanzato coronalmente6.
Il lembo è stato elevato con un approccio split-full-split (mezzo-tutto-mezzo spessore) (Figura 8); mezzo spessore lungo le incisioni verticali, tutto spessore dall’incisione orizzontale per almeno 3-4 mm, per garantire il massimo spessore possibile alla parte più coronale del lembo, quindi si è continuato con una incisione a mezzo spessore nella zona più apicale per permettere al lembo di potersi muovere senza tensioni in direzione coronale.
La superficie radicolare affetta dalla recessione è stata trattata meccanicamente con delle curette e chimicamente con 24% acido ethilene-diamine-tetraacetico (EDTA), per eliminare lo smear layer dai tubuli dentinali e migliorare la stabilità del coagulo e la sua adesione alla superficie radicolare.
Il tessuto molle coronale all’incisione orizzontale è stato disepitelizzato con delle microlame per creare un letto vascolare di tessuto connettivale, dove il lembo viene stabilizzato e suturato (Figura 9).
Fig. 9 Il lembo trapezoidale avanzato e stabilizzato con le sutureFig. 10 A due settimane, dopo rimozione delle sutureFig. 11 Dopo 2 mesi
Sono state utilizzate suture singole con direzione apico-coronale sulle incisioni verticali, con lo scopo di stabilizzare il lembo nella sua posizione coronale, prima di usare una serie di suture sospese ancorate intorno al cingolo linguale degli incisivi inferiori, che permettono una precisa fissazione del lembo nella sua posizione finale programmata con un intimo adattamento sul connettivo vascolarizzato e alla convessità delle corone dei denti. Anche questa seconda procedura chirurgica ha avuto una guarigione priva di complicazioni (le istruzioni post-operatorie sono state simili a quelle del primo intervento).
Dopo 2 settimane i punti sono stati rimossi e la paziente è stata istruita a spazzolare con uno spazzolino ultra-soft, mentre gli strumenti interprossimali sono stati reintrodotti dopo 1 mese e mezzo.
Discussione
I pazienti con biotipo sottile presentano spesso deiscenze ossee vestibolari degli incisivi inferiori.
Trattamenti ortodontici non estrattivi possono aumentare il rischio di recessioni e in presenza di trazioni muscolari attive sul margine gengivale è possibile osservare che un problema mucogengivale (recessione) diventi un vero e proprio problema parodontale con perdita di attacco (Figura 8).
Nel caso discusso, a causa della mancanza di tessuto cheratinizzato sia apicale che mesio-distale, l’innesto gengivale libero è stata la scelta terapeutica da noi considerata più indicata.
Fig. 12Fig. 12, 13 Dopo 17 mesi; da notare, nella visione laterale, la protezione offerta dall’innesto dalle trazioni muscolari
La letteratura ha dimostrato che l’innesto gengivale libero è efficace nell’aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato funzionale e anche nell’ottenere copertura radicolare, ristabilendo una situazione compatibile con una buona prognosi a lunga scadenza7.
L’aspetto negativo di questa procedura è che di solito il risultato estetico non è ben integrato coi tessuti circostanti a causa di differenze di colore, tessitura e disallineamento della giunzione mucogengivale.
In questo caso clinico, con una paziente con alte aspettative estetiche e dove tutti e quattro gli incisivi inferiori presentavano una quasi totale assenza di tessuto cheratinizzato, la decisione è stata quella di trattare tutti i denti da 42 a 32 con un innesto libero esteso in due tempi.
La tecnica in due tempi ha aumentato la predicibilità del risultato e ci ha permesso di ottenere un innesto di altezza limitata.
In questo modo, abbiamo potuto trattare tutti e quatto gli incisivi ottenendo un buon allineamento della giunzione mucogengivale, una buona integrazione estetica, la copertura della recessione e la ricostruzione della gengiva cheratinizzata funzionale, proteggendo il margine gengivale dalle inserzioni muscolari e di conseguenza migliorando la prognosi degli elementi trattati (Figure 12 e 13).
Conclusioni
Il piano di trattamento delle recessioni nella zona degli incisivi inferiori dovrebbe avere come obiettivo il ripristino della funzione dei tessuti persi o danneggiati per migliorare la prognosi dei denti coinvolti, ma dovrebbe anche permettere di ottenere una buona estetica, soprattutto se il paziente lo richiede.
Nelle situazioni in cui è presente l’indicazione al trattamento di tutti e quattro gli incisivi inferiori (mancanza di adeguato tessuto cheratinizzato associata a una o più recessioni), la tecnica qui descritta può essere una modalità di trattamento per raggiungere gli obbiettivi della terapia: restaurare la funzione, migliorare la prognosi degli elementi trattati e ottenere una buona integrazione estetica.
Free gingival graft in the treatment of post-orthodontic gingival recession: a case report
Summary In this paper we discuss the treatment of an isolated gingival recession in a post-orthodontic case. The lack of keratinized tissue both apical as well as mesio-distal to the recession was the reason for the choice of free gingival graft as surgical procedure in this case.
The treatment plan was: positioning a free gingival graft, that was shaped to treat all four lower incisors on the periosteum bed apical to the recession. After three months the graft was moved coronally as part of a trapezoidal coronally advanced flap. The final result was good, with a complete root coverage of tooth 31, an increase of the attached gingiva and of the keratinized tissue on all the lower incisors and with a good esthetic integration of the graft.
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I compositi sono stati utilizzati in riabilitazioni conservative già dagli anni ’40; certamente gli standard qualitativi che raggiungevano e le loro caratteristiche si sono fortemente evoluti fino a raggiungere i livelli odierni. Non è possibile pensare oggi di eseguire un restauro conservativo, a fini estetici o funzionali, utilizzando un materiale diverso dal composito. I compositi da soli però a nulla servirebbero se a fare passi da gigante non fosse stata anche l’intera procedura di adesione. Anche la storia di questo step essenziale per le procedure di restorative, parte da lontano, per la precisione dal 1955, quando Buonocore utilizzò per primo l’acido ortofosforico per innalzare il grado di adesione delle resine allo smalto. Nel ’62 poi Bowen diede vita al monomero noto ancora oggi come BISGMA in grado di migliorare le caratteristiche delle resine. Fatta questa premessa oggi la scelta di resine composite sul mercato è davvero ampia, si va dai classici compositi in pasta, ai flowable, ai bulk-fill, suddivisi a loro volta in tanti sottogruppi in base a peculiarità distintive.
Proprio per inquadrare l’ampia gamma di prodotti a disposizione, è utile rifarsi ad una classificazione attuale di questi materiali. Anche di classificazioni se ne sono susseguite parecchie, andando di pari passo con i progressi del mercato, ma ad oggi pare opportuno adoperare quella di Lutz e Philps che opera una suddivisione in base alla dimensione delle particelle e alla loro percentuale.
Tipo di composito
Dimensione delle particelle
Percentuale di riempitivo
Megafill
50-100 μm
Macrofill
10-100 μm
70-80%
Midifill
1-10 μm
70-80%
Minifill
0-1-1 μm
75-85%
Microfill
0.01-0.1 μm
35-60%
Microfill
0.04-1 μm
75-80%
Nanofill
0.005-0.01 μm
I compositi di cui ad oggi ha più senso parlare, in quanto più attuali e presenti sul mercato, sono gli ibridi e i nano riempiti. Concettualmente, un composito è costituito da 3 componenti: una matrice resinosa, un accoppiante e un riempitivo.
Le proprietà meccaniche del materiale, tuttavia, non dipendono esclusivamente dalla dimensione media delle particelle. Specifiche quali resistenza alla flessione, durezza, resa estetica, resistenza alla frattura sono legate al tipo di filler ed alla distribuzione del filler all’interno della matrice. Proprio per una resistenza del restauro in grado di sopportare a lungo nel tempo gli stimoli della masticazione e dell’igiene quotidiana, 3M ha creato un prodotto con caratteristiche particolari. Sono state infatti adoperate le tecnologie dei monomeri a basso stress, brevetto 3M, già di recente introdotte nei compositi bulk-fill 3M, aiutano a gestire la contrazione e il conseguente stress da polimerizzazione. Inoltre, l’esclusiva nanotecnologia di 3M basata su nanoriempitivi e loro aggregati (nanoclusters)” assicura una forza elevata e un’eccellente resistenza all’usura contestualmente al mantenimento della lucidatura nel tempo.
La lucidatura è solo una delle chiavi della buona resa estetica di un restauro; 3M Filtek Universal Restorative si avvale della tecnologia 3M NaturalMatch, grazie alla quale si ottiene una perfetta corrispondenza dei colori, praticamente indistinguibile anche all’occhio più attento. L’opacità universale che presenta tutta la sistematica 3M Filtek Universal Restorative, aiuta a mimetizzare la ricostruzione rispetto al croma degli elementi naturali circostanti. La gamma di colori si completa con due ulteriori utili ausili, il composito Extra White, per denti sottoposti a un trattamento sbiancante, e il Pink Opaquer, per mascherare facilmente le aree scure.
Altro aspetto chiave nella scelta di una gamma di compositi è la loro semplicità di utilizzo. L’ottimizzazione dei tempi è essenziale per una buona ergonomia del lavoro, in particolare nelle prestazioni di conservativa, tra le più frequenti all’interno della routine clinica dello studio. Adottare un composito che attraverso solo 8 colori è in grado di affrontare la maggior parte dei casi clinici, può rappresentare una scelta vincente. Sempre parlando di ergonomia, va sottolineato che Filtek Universal Restorative è distribuito sia in siringhe che in capsule da 4 grammi.
"Le capsule possono essere riscaldate, consentendo al composito di godere di una maneggevolezza aumentata, simile a quella di un flowable, per poi diventare più viscoso per la successiva modellazione. Un vantaggio niente male nelle fasi di restauro!"
Lo studio odontoiatrico di successo non si fonda solo sulle capacità del professionista, ma sono importanti anche altre competenze, come saper gestire il rapporto con il paziente e organizzare in senso imprenditoriale il proprio studio, ossia tutto ciò che va sotto il nome di "pianificazione strategica dello studio dentistico".
Il mercato del settore odontoiatrico è in forte cambiamento: questo ha spinto Accademia Tecniche Nuove ed Il Dentista Moderno a pensare ad un nuovo percorso formativo studiato per aiutare l'odontoiatra, oggi anche imprenditore, a ottimizzare la gestione dello studio, un passaggio cruciale per affrontare le nuove competitività del mercato e le nuove necessità dei pazienti, oggi anche clienti.
Il corso, accreditato per 15 ECM, nasce dalla collaborazione con Roberto Rosso, docente presso il Master in Marketing e Comunicazione della Facoltà di Economia dell’Università di Torino, consulente in strategie di impresa per primarie società scientifiche e grandi studi dentistici e fondatore di Key-stone, azienda specializzata in marketing, con particolare attenzione al dentale.
Vediamo allora quali temi vengono affrontati nel corso.
Un settore in cambiamento
Nuove logiche di gestione, abitudini di consumo, mutato panorama della concorrenza ma anche rapporto tra studio e paziente sono i principali fattori che stanno determinando il radicale mutamento del settore odontoiatrico.
Per quanto concerne il campo competitivo, abbiamo l’ingresso di nuovi soggetti come brand strutturati in catene e fondi di investitori, anche esteri, che offrono al paziente un servizio che va oltre la prestazione professionale.
Infine, dal lato della domanda, i pazienti sono sempre più attenti alla qualità della prestazione e ricercano, oltre a questa, anche servizi e relazioni che si distinguano, sempre in termini qualitativi, rispetto allo standard.
E’ quindi comprensibile come, oggi, anche una cura sanitaria, sia inserita nell’ottica dell’esperienza di consumo.
Il paziente/consumatore valuta gli aspetti collaterali derivanti da questa visone per prendere decisioni e formare opinioni circa i competitor.
Alla luce di quanto detto sopra, come possiamo agire?
Attuare la gestione strategica: analizzare e pianificare
Dobbiamo analizzare bene il settore, il nostro punto di partenza, la nostra situazione interna ed infine considerare a fondo la situazione dei nostri competitor.
Una volta definita la nostra situazione di partenza e quella del nostro mercato passiamo a considerare dove vogliamo arrivare: i nostri obiettivi e le strategie per raggiungerli.
La raccolta e la catalogazione delle informazioni non si esaurisce nella fase di pianificazione, ma è un’attività che va portata avanti con continuità nel tempo. In questo modo si avrà sempre ben chiara la strada da seguire per arrivare alla meta e le eventuali correzioni da apportare per rimanere sulla giusta rotta.
Pianificare
Per pianificare la nostra strategia dobbiamo considerare i valori del nostro studio, ciò a cui aspiriamo, stabilendo quindi la nostra vision, mission e proposta di valore.
VISION: Per avere una corretta pianificazione dobbiamo poi considerare i valori del nostro studio, ciò a cui aspiriamo, stabilendo quindi la nostra vision.
MISSION: Ad accompagnare la nostravision dobbiamo avere unamission, ovvero come pensiamo di raggiungere il nostro obbiettivo, quali strategie e step vogliamo attuare. Questi ultimi non sono stabiliti una volta per tutte, bensì, come abbiamo detto prima, vanno considerati periodicamente in base alle informazioni che abbiamo.
PROPOSTA DI VALORE: Essenziale ai fini del successo è stabilire la nostra proposta di valore, ovvero definire che cosa noi possiamo offrire in più rispetto agli altri, quindi che cosa ci differenzia.
Bisogna infatti tenere presente che non sempre il preventivo più basso è discriminante nella scelta del paziente: se c’è una proposta di valore forte e di qualità, il paziente sceglierà in base all’esperienza che complessivamente più lo gratifica.
In questo discorso entra in gioco quella logica del consumatore, più che del paziente, di cui abbiamo accennato in principio. Se siamo in grado di comprenderla possiamo pensare di chiedere il giusto prezzo per l’esperienza che offriamo, non replicabile altrove.
Abbiamo capito come sia essenziale avere un quadro ed una pianificazione precisa e ben strutturata per comprendere e sapersi orientare nel settore in cui stiamo operando.
Al giorno d’oggi, uno studio di successo, non può prescindere dal padroneggiare gli strumenti di pianificazione strategica, indispensabili per rimanere nel mercato e mantenere ed acquisire nuovi pazienti.
Per capire al meglio il contenuto del corso, proponiamo un’anteprima.
È stata presentata a Milano l’edizione 2019 di Ark, Act of Random Kindness, la campagna di Align Technology nata con l’obiettivo di offrire a pazienti con disabilità mentali e psicologiche l’opportunità di ottenere un sorriso più sano, nuovo e allineato.
L’Assessorato alle Politiche sociali, salute e diritti del Comune di Milano ha voluto prendere parte a questo progetto che offrirà gratuitamente a 10 pazienti residenti a Milano e affetti da lievi disabilità mentali un trattamento con il sistema di allineamento dentale sviluppato da Align Technology per trattare un ampio raggio di malocclusioni. Gli aligner trasparenti del sistema Invisalign possono essere rimossi durante i pasti e puliti facilmente: per questo si adattano senza sforzi allo stile di vita del paziente, alla sua routine quotidiana e alle sue consuete pratiche igieniche.
“La sinergia tra pubblico e privato – ha dichiarato l’assessore alle Politiche sociali, salute e diritti Pierfrancesco Majorino – può essere, a volte, il modo più efficace per garantire ai più fragili l’accesso a diritti fondamentali, come quello alla salute. Per questo motivo accogliamo con grande favore ed entusiasmo il progetto Ark e speriamo che possa ripetersi anche in futuro”.
“Siamo felicissimi di poter proseguire il nostro impegno nei confronti degli ortodonzisti Invisalign con cui lavoriamo e di dare loro l’opportunità di trattare pazienti con sfide orali e di creare per loro nuovi e bei sorrisi” - ha dichiarato Simon Beard senior vice president e managing director, Align Technology EMEA. “Mi auguro che quest’anno, insieme, riusciremo ad aiutare altri 50 nuovi pazienti in Europa e altri 10 casi individuati dal Comune di Milano.”
La campagna ARK incoraggia gli ortodonzisti certificati Invisalign in tutta Europa a candidare al programma pazienti con tali sfide, in modo da poter restituire qualcosa alle comunità in cui operano. I pazienti iscritti al programma potranno infatti ricevere gratuitamente un trattamento Invisalign.
I dispositiviortodontici di guida all'eruzione agiscono combinando l'azione di un apparecchio funzionale con quella di un positioner. L'allineamento si manifesta contemporaneamente alla correzione di overjet, overbite e relazione di II classe.
L'utilizzo di questi prodotti in materialeelastomerico è stato descritto anche nell'approccio a quadri particolari come morso aperto, sorriso gengivale e morso incrociato.
Il momentoauxologico risulta essere una tematica delicata in riferimento a tale apparecchio: questa breve trattazione prende in considerazione un'opzione di applicazione precoce in fase di dentizione mista. Il trattamento viene completato da una contenzione da protrarre fino al termine del periodo di crescita.
Tali dati derivano dall'analisi di alcuni studi la cui analisi del follow-up a lungo termine si è concentrata sui dati dell'overjet e della classe molare secondo Angle. È stato attestato anche il decremento della necessità di ricorrere a ulteriori trattamenti in fase successiva.
Recentemente, Myrlund e colleghe hanno proposto un lavoro che si proponeva di valutare la stabilità occlusale nel passaggio dalla dentizione mista a quella permanente nei pazienti sottoposti a trattamento di un anno. Il secondo outcome consiste nel determinare in che termini un differimento dell'inizio del trattamento potesse inficiarne i risultati.
Lo studio prospettico ha considerato i dati relativi a pazienti che avevano aderito a un protocollo di ricerca (trial clinico randomizzato). I pazienti, di età media di 7.7 anni erano stati collocati a due gruppi che hanno iniziato lo stesso trattamento a una distanza di un anno. Il protocollo consiste nell'applicazione dell'apparecchio rimovibile per tutta la notte e per due ore al giorno per un anno. L'applicazione notturna è stata proseguita come contenzione, rispettivamente per 3.4 e 2.4 anni nei due gruppi. I pazienti sono stati sottoposti a controlli – overjet, overbite, classe molare e in più spazio per gli elementi anteriori – e semestrali, quindi a un esame di follow-up definitivo all'età di 12 anni.
La valutazione teleradiografica è stata effettuata al T0 e al controllo finale (T2) ma non alla fine dell'anno di trattamento (T1).
35 pazienti sono stati portati al T2; sono stati invece registrati 11 drop-out, 7 in corso di trattamento e 4 in fase di contenzione.
I risultati e la valutazione statistica, in primo luogo, confermano come gli effetti su overjet, overbite, classe molare e affollamentoinferiore si mantengano nel passaggio alla dentizione permanente: il dispositivo si presta pertanto come sistema di contenzione. In più, l'assenza di differenze significative attesta come il differimento di un anno dell'inizio del trattamento non vada a inficiare sui risultati sopra citati.
La diffusione della tecnologia CAD/CAM ha dato un grande impulso, tra l'altro, alle metodiche “ibride” della restaurativa, con particolare interesse per la conservativa indiretta, ovverosia l'intarsistica. Un grosso vantaggio del workflow digitalizzato è la versatilità della metodica di laboratorio, che può essere applicata ai principali materiali ceramici: porcellane feldspatiche, ceramiche rinforzate da con leucite, disilicato di litio. Questi materiali sono adatti a compensare la riduzione della resistenza alla frattura determinata dalla preparazione cavitaria. Un ulteriore vantaggio è rappresentato dal potenziale estetico di questi prodotti – con particolare riferimento per il disilicatodi litio – che risultano difficilmente eguagliabili con le resine composite, stratificate a mano libera ma anche sotto forma di intarsi, appunto.
Volgendo dunque l'interesse per il disilicato, se ne considerino in primo luogo le caratteristiche meccaniche: una vetro-ceramica multifase a elevato grado di cristallinità garantisce una resistenza alla flessione (attestabile sui 400 MPa), quindi a frattura e trazione, sufficiente per essere utilizzata nella forma di inlay, così come di onlay. Ceramiche di questo tipo, lavorate CAD/CAM a forme diverse in riferimento alla copertura cuspale, hanno garantito tassi di successo fino al 100% a 7 anni.
La resistenza alla frattura del restauro è un elemento fondamentale ai fini della sopravvivenza ed è normalmente legata a diversi fattori, compresa geometria cavitaria o disegno della preparazione. La preparazione, a seconda di larghezza e profondità, può infatti influenzare la rigidità della cuspide e, di conseguenza, la resistenza complessiva della corona.
Studio in vitro: resistenza alla frattura degli intarsi in disilicato di litio
Partendo da tali presupposti, hanno condotto uno studio in vitro dal grande interesse clinico, atto a valutare il valore di carico e la modalità di fallimento di intarsi (inlay e onlay) mesio-occluso-distali, prodotti in disilicato di litio mediante tecnica CAD/CAM e applicati su premolari con diversi modelli cavitari, variabili per spessore dell'istmo occlusale (distanza intercuspale) e grado di copertura cuspale.
Gli sperimentatori hanno trattato un totale di 60 premolari superiori estratti (privi di carie o crack, morfologicamenti simili), suddivisi equamente in 6 gruppi, ciascuno corrispendente a un preciso disegno cavitario:
A) inlay interessanti il 75% della distanza intercuspale
B) inlay interessanti il 100% della distanza intercuspale
C) onlay interessanti il 75% della distanza intercuspale + copertura della cuspide linguale
D) onlay interessanti il 100% della distanza intercuspale + copertura della cuspide linguale
E) onlay interessanti il 75% della distanza intercuspale + copertura di tutte le cuspidi
F) onlay interessanti il 100% della distanza intercuspale + copertura di tutte le cuspidi
Sono stati standardizzati profondità dalla superficie occlusale (2.5 mm), angoli cavosuperficiali (90°) e angolo di convergenza (6°). Le cuspidi non funzionali (linguali) sono state ridotte di 1.5 mm, quelle funzionali di 2.0 mm.
Gli intarsi sono stati cementati mediante tecnica adesiva, dopodiché i campioni sono stati conservati in acqua per 24 ore, infine sottoposti a test da carico fino a frattura.
L'analisi statistica dei valori medi di frattura per gruppo attesta come in nessun caso spessore dell'istmo occlusale né grado di copertura cuspale possano influenzare il rischiofratturativo nel caso di intarsiinlay o onlay in disilicato di litio. Lo studio ha confermato la validità del materiale in questo ambito di impiego clinico.
La richiesta di trattamenti che abbiano obiettivi principalmente estetici è costantemente aumentata da quando l’estetica si è imposta come caratteristica peculiare di un completo stato di benessere.
La salute oggi infatti comprende tanto la funzione, quanto l’estetica, solo così si permette all’individuo di raggiungere un senso di appagamento all’interno della realtà in cui vive.
Questa premessa è doverosa per capire il perché dell’aumento di richieste legate alle prestazioni in tal senso anche in ambito odontoiatrico, tra queste spiccano terapie di medicina estetica (all’interno dei limiti di competenza distrettuali) e sbiancamento.
Quest’ultimo è un trattamento che può essere svolto tanto dall’odontoiatra quanto dall’igienista e il cui successo è altamente dipendente dalla comunicazione che precede il trattamento e dalle aspettative del paziente.
Prima di tutto è opportuno raggiungere un compromesso terapeutico, questo può essere fatto mostrando alla persona in cura quale sia il colore dei suoi elementi dentali, attraverso l’ausilio di uno specchio e di una scala vita. Grazie a questa fase, a cui seguire lo scatto di una fotografia per mantenere memoria nel tempo dello stato anteriore, si potrà muovere i primi passi dello sbiancamento in totale armonia tra curante e paziente.
Altrettanto importante è preparare il paziente a eventuali “effetti collaterali” o conseguenze dovute alla tipologia di sbiancamento selezionata.
In seguito, la fase terapeutica potrà svolgersi secondo 3 strade:
Sbiancamento svolto completamente a livello domiciliare dal paziente
Condotto attraverso l’utilizzo di agenti sbiancanti a bassa concentrazione che verranno in contatto con gli elementi grazie alla realizzazione di una mascherina in resina, creata sulla base delle impronte delle arcate dentali. Questo tipo di approccio prevede necessariamente due appuntamenti, consente di eseguire il trattamento in maniera graduale e osservare i progressi duranti i giorni per cui il trattamento si protrae, limitando così anche la sensibilità dentinale. Di contro però il risultato è in gran parte dipendente dall’attenzione del paziente nel posizionamento del materiale all’interno della mascherina e nella sua capacità di rispettare giorni e orari di mantenimento del dispositivo all’interno del cavo orale.
Sbiancamento realizzato completamente alla poltrona
Con una seduta della durata di circa un’ora è infatti possibile utilizzare un agente sbiancante ad alte concentrazioni e ottenere in poco tempo ottimi risultati estetici. Ovviamente il rischio di incorrere in sensibilità post-trattamento è più elevato e l’appuntamento deve essere condotto con grande cura del clinico per evitare irritazioni ai tessuti molli da parte dell’agente. Il paziente deve essere collaborativo ed essere in grado di rimanere nella posizione corretta per tutta la durata della terapia. Infine, con questo trattamento si possono verificare episodi di sensibilità della durata di diversi giorni.
Sbiancamento condotto per una prima parte alla poltrona e successivamente a livello domiciliare
Lo sbiancamento, come tutte le terapie, cerca oggi una sua veste minimamente invasiva, rispettosa delle esigenze del professionista e delle aspettative del paziente, anche da un punto di vista economico. Seguire questo razionale è opportuno ogni volta che la situazione clinica lo rende possibile.
Recentemente Garrison Dental Solutions, meglio conosciuta per le sue matrici sezionali altamente adattive con estremità in silicone, ha lanciato un nuovo sistema di sbiancamento dentale professionale in strisce - Daring White™ - che integra l’offerta dell’odontoiatra riducendo il tempo alla poltrona e fidelizza i pazienti.
Si tratta, infatti, di un formato in dieci trattamenti (1 al giorno per due ore), da utilizzare comodamente a casa dopo la prima applicazione in studio: in questo modo il paziente viene guidato nella prima applicazione dal clinico, che illustra i pochi semplici step necessari in qualche minuto.
Il paziente nella propria abitazione può comodamente applicare le strisce e mantenerle in posizione per 1-2 ore, durante le quali potrà tranquillamente parlare e persino bere, così da svolgere la procedura con grande comfort.
Un altro vantaggio è il risultato finale che prevede un recupero da 3 a 5 tonalità con il trattamento completo da 10 gg e che durerà fino alla successiva visita di controllo.
E’ possibile anche il trattamento di richiamo e follow-up dopo il primo trattamento sbiancante, grazie alla disponibilità della confezione da 5 strisce, anche queste acquistabili unicamente dallo studio o dal professionista (ma senza dover fare la prima applicazione in studio in questo caso).
Questo tipo ti sbiancamento permette, inoltre, di ridurre il tempo occupato alla poltrona in studio, aumentare il numero di pazienti grazie alla sua convenienza e di fidelizzare il paziente grazie a risultati estetici elevati ottenuti con massima serenità, grazie alla formulazione sicura di perossido di carbammide al 15% e alla tecnologia brevettata Comfort-Fit™.
Da adesso fino ad esaurimento scorte, è possibile richiedere un campione omaggio delle strisce sbiancanti Daring White™, messo a disposizione da Garrison Dental Solutions.
Nel Consiglio superiore di sanità (Css), rinnovato lo scorso febbraio, siedono 30 nuovi membri, tra cui un rappresentante del mondo odontoiatrico. Non capitava da tempo. È Marco Ferrari, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l'Università di Siena, un nome noto nel mondo odontoiatrico, che saprà certamente portare all'interno del Css, l'organo di consulenza tecnico-scientifica del Ministero della salute, la giusta sensibilità sui temi più controversi dell'odontoiatria che, siamo certi, anche in futuro non mancheranno.
Una nomina inaspettata
"È stata una sorpresa", dice Marco Ferrari, "perché onestamente non ho mai pensato di entrare nel Consiglio superiore di sanità. Da quel che ho potuto ricostruire, le nomine sono state fatte essenzialmente su base scientifica, cioè sono stati guardati i parametri scientifici dei ricercatori in ambito clinico-medico e su queste basi credo di essere stato selezionato".
La notizia è stata accolta con soddisfazione da tutto il mondo odontoiatrico, dato che sono trascorsi circa 10 anni da quando un esponente del mondo dell'odontoiatria, il professor Enrico Gherlone, ebbe lo stesso incarico e prima di lui il dottor Roberto Callioni.
"So bene di avere responsabilità verso tutta la categoria e alla quale certamente non mi sottraggo", dice Ferrari, "le problematiche odontoiatriche non saranno trascurate, come peraltro tutti gli altri temi di cui si dovrà occupare il Consiglio superiore di sanità. Vorrei anche sottolineare come questa nomina faccia seguito a quella di Rettore all’Università di Chieti del professor Caputi, all'Università dell'Insubria del professor Tagliabue, a Vita e Salute-San Raffaele del professor Gherlone, di Prorettore a Foggia del professor Lo Muzio e alla presenza in Consiglio di amministrazione dell’Università Sapienza della professoressa Polimeni. A dimostrazione di come la nostra generazione di accademici odontoiatrici abbia saputo integrarsi nel tessuto universitario italiano”.
Il Consiglio superiore di sanità, già al lavoro sui temi più delicati
Divisi in cinque sezioni, i 30 membri del Css hanno già iniziato a lavorare, fa sapere Ferrari. "Abbiamo un incontro mensile, a Roma al Ministero", spiega, "e da un mese all’altro dobbiamo approfondire varie tematiche che saranno all'ordine del giorno e che ovviamente non riguardano solo l'odontoiatria, ma tutta la medicina, tutte le problematiche della salute".
Il Consiglio superiore di sanità - ricordiamolo - esprime parere su richiesta del Ministro e nei casi espressamente stabiliti dalla legge, in ogni altro caso in cui le Direzioni Generali ne facciano richiesta per l'adozione di provvedimenti normativi o amministrativi e nella eventualità che l'Autorità giurisdizionale richieda la consultazione dell'Organo per decidere contenziosi.
E il settore odontoiatrico, come sarà coinvolto? "Bisogna chiederlo a chi solleverà le questioni", dice Ferrari, "domande che potranno arrivare all'attenzione del Ministero della salute da tutte le componenti il tessuto odontoiatrico nazionale. Questioni che potranno riguardare i profili professionali e altri vari aspetti dell’odontoiatria. Mi aspetto che alcune saranno incentrate sugli atteggiamenti della libera professione anche se probabilmente non mancheranno problemi di organizzazione e gestione dell'odontoiatria pubblica o sui rapporti tra privato e pubblico. È vero che il Consiglio superiore di sanità svolge anche una funzione consultiva-propositiva, ma prevalentemente si tratterà di rispondere a quesiti di vario genere in questi ambiti, e di dare un parere sulle problematiche oggetto di eventuale contenzioso".
Marco Ferrari visto da vicino
Classe 1959, Marco Ferrari si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Pisa nel 1983 con il massimo dei voti e ha conseguito con lode nel 1987 la Specializzazione in Odontostomatologia presso l’Università di Siena. Dopo aver frequentato per un anno il Post-Graduate Program in Prosthodontics alla Tufts University di Boston, (USA), nel 1990, a soli 31 anni, inizia la sua carriera universitaria come professore a contratto al Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria e alla Scuola di specializzazione in Odontostomatologia dell’Università di Siena, dove intraprende la sua carriera e dove ancora oggi opera.
Nel 1995 consegue il titolo di “Doctor in Philosophy” in materiali dentari all’Università di Amsterdam, disciplina di cui diviene docente. Ha ricoperto vari incarichi di governance universitaria e ospedaliera come presidente di Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, di direttore di Dipartimento universitario, di direttore di Unità Operativa complessa, e ancora di presidente della Conferenza permanente dei Presidenti di Corso di laurea magistrale in OPD e di prorettore alla Relazioni internazionali.
Dal 2017 è presidente del Corso di laurea di “Dentistry”, a Siena, il primo corso di laurea in lingua inglese di cui è stato tra i principali artefici, approvato dall’European Dental Council e dalla Dental Association of European Education. A livello internazionale ha ricoperto la presidenza della Federazione Europea di Conservativa, dell’Academy of Dental Materials, della Continental European Division dell’IADR ed è Research Professor della Tufts University, full professor dell’University of Leeds e visiting professor dell’Università di Rochester e di Xi’an.
Autore di oltre 400 pubblicazioni internazionali su riviste con impact factor e membro dell’editorial board di diverse riviste impatta, Marco Ferrari, oggi professore ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l'Università di Siena, è indicato da alcuni anni da Expertscape, l'Agenzia internazionale (USA) di ranking nell’ambito della "Salute" quale "World expert" in molteplici settori dell’Odontoiatria.
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