Dente fantasma: aspetti ortodontici e radiologici

Si illustrano le possibili varianti dell’odontodisplasia regionale, anomalia conosciuta come “dente fantasma” che origina dalla componente ectodermale e mesodermale del dente. Una rara ma possibile evenienza che può alterare il piano di trattamento ortodontico.

 

Riassunto
L’odontodisplasia regionale, conosciuta come “dente fantasma”, è una rara anomalia che origina dalla componente ectodermale e mesodermale del dente. È più frequente nelle femmine, con un’eziologia incerta e non si ritiene che l’ereditarietà sia coinvolta. È spesso associata ad altre patologie come il nevo vascolare, l’ipoplasia emifacciale del lato affetto e l’ipofosfatasi.
È presente soprattutto a livello di un quadrante del mascellare superiore, ma si può riscontrare anche negli altri quadranti. Clinicamente i “denti fantasma” risultano più piccoli rispetto agli altri elementi dentali con lo smalto ipocalcificato e/o ipoplasico, mentre radiologicamente presentano radici piccole, apici aperti e una grande camera pulpare. I “denti fantasma” sono quindi degli elementi dentali che si pensa siano agenesici poiché, a causa della tardiva calcificazione, compaiono in fasi successive nelle lastre oppure dei sovrannumerari che si riscontrano in tempi successivi.
A volte, invece, un germe dentale può risultare “invisibile” perché non si trova nel piano di pendolamento della lastra.
Questa sezione non è sempre abbastanza spessa da contenere tutte le aree
vestibolo-linguali, motivo per cui alcune strutture possono rimanere escluse.
In questo articolo sono presenti cinque casi clinici che mostrano tutte queste possibili varianti.
Concludendo, i “denti fantasma” possono portare al cambiamento del piano di trattamento ortodontico dato che possono compromettere gli spostamenti dentali.
È, quindi, sempre necessario effettuare delle endorali, soprattutto a livello dei secondi premolari superiori, per controllare se questi non si trovino al di fuori del piano di pendolamento. Sono inoltre importanti controlli radiografici anche durante il trattamento ortodontico in pazienti con agenesie, in particolare dei premolari inferiori, perché questi si potrebbero calcificare tardivamente. Infine, in presenza di sovrannumerari è necessario il controllo radiografico post chirurgico per escludere la presenza di sovrannumerari “fantasma”.

Francesca Maria Rita Parisi, Andrea Carlo Butti,
Giuseppe Duvia, Francesco Epifani, Dino Re
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche
Istituto Stomatologico Italiano Reparto di Estetica Dentale
Insegnamento di Protesi Dentaria
Direttore: Prof. Dino Re

 

L’odontodisplasia regionale (regional odontodysplasia ROD), conosciuta come “dente fantasma”, è una rara anomalia di sviluppo che ha origine dalla componente ectodermale e mesodermale dell’elemento dentale1. Il primo a descrivere questa situazione clinica è stato Hitchin nel 19342, ma la prima manifestazione radiografica è stata presentata nel 1974 da McCall e Wald3, mentre il termine “odontodysplasia” è stato coniato nel 1963 da Zegareli et al4.
Può interessare sia i denti decidui che i denti permanenti5 con una maggiore frequenza nelle femmine rispetto ai maschi 1,4:16.

L’eziologia di questo fenomeno è ancora incerta e l’ereditarietà non sembra essere coinvolta7. È risultata associata a diverse condizioni mediche, quali il nevo vascolare8, l’ipoplasia emifacciale del lato affetto9, l’ipofosfatasi10, l’idrocefalo11, la displasia ectodermica12, il coloboma orbitale13 e la sindrome del nevo epidermico14. Più frequentemente l’odontodisplasia regionale è localizzata a livello di un quadrante del mascellare superiore, ma si può ritrovare anche nei quadranti omolaterali di mascella e mandibola o in entrambi i quadranti del mascellare superiore15 o molto raramente i tutti e quattro i quadranti16.

Fig. 1 Dettaglio dell’angolo mandibolare sinistro di panoramiche eseguite a uno stesso paziente a differenti età; 7 anni (A), 10 anni (B) e 16 anni (C). Si possono apprezzare i differenti stadi di sviluppo di 38
Fig. 2 Il 35 e in minor misura il 45 risultano particolarmente “in ritardo” rispetto agli altri elementi presenti

Clinicamente si manifesta come un elemento dentario più piccolo del normale, con fosse e solchi accentuati, decolorazioni gialle o marroni e con lo smalto ipocalcificato e/o ipoplasico5,6. Smalto e dentina sono così molto sottili, motivo per cui questi elementi non sempre sono visibili radiograficamente e vengono definiti “ghost teeth”, denti fantasma. Sono, inoltre, maggiormente soggetti a fratture e carie17. Radiograficamente si evidenziano radici corte, apici aperti e una vasta camera pulpare18,1.

Nella pratica clinica i “denti fantasma” possono essere riscontrati come denti che si pensa siano agenesici, ma che compaiono nei radiogrammi successivi a seguito dell’aumentato grado di calcificazione oppure come denti soprannumerari che si evidenziano tardivamente.
I denti soprannumerari sono elementi dentali o parti di dente presenti in arcata in numero maggiore rispetto alla normale formula dentaria decidua o permanente19,26. Questo fenomeno è denominato iperdonzia ed è presente in circa l’1% della popolazione20. I maschi ne sono affetti in percentuale doppia rispetto alla femmine e la frequenza nel mascellare superiore è pari al 90-98%, soprattutto nella zona premaxillare21.

Fig. 3 Si ha una normale situazione di sviluppo con i secondi premolari inferiori sincroni con il resto della dentatura

I denti soprannumerari hanno una tendenza familiare e si trovano spesso concomitanti ad alcune sindromi, quali la sindrome di Gardner, la labiopalatoschisi, il morbo di Crouzon, la sindrome di Fabry-Anderson, la sindrome di Ehler-Danlos, la sindrome di Hallermann-Strei e la displasia cleido-craniale22.

I più frequenti sono il mesiodens, elemento sovrannumerario posizionato tra gli incisivi centrali, soprattutto superiori, e il distodens, posto dopo il terzo molare, chiamato anche paramolare o quarto molare23.
L’agenesia, invece, può essere di due tipi: può interessare solo uno o pochi denti (“ipodonzia”), oppure tutti gli elementi dentali (“anodonzia”), spesso associata alla displasia ectodermica o alla sindrome oro-facio-digitale. È più frequente nelle donne, trasmessa come carattere dominante24 e i denti maggiormente colpiti sono gli incisivi superiori in dentizione decidua, mentre gli incisivi laterali superiori, i terzi molari e i premolari superiori in dentizione permanente25,26.

Per comprendere il concetto di “dente fantasma” si deve considerare come gli elementi dentali sono visibili quando il germe dentale raggiunge un sufficiente grado di calcificazione27.
Un esempio è dato dalla Figura 1. In questo caso si possono vedere in uno stesso paziente tre differenti stadi di sviluppo del terzo molare inferiore sinistro. A 7 anni (A) nella sede di 38 non è visibile nessun elemento dentale. Più tardi, a 10 anni (B), si inizia a intravedere una iniziale calcificazione. A 16 anni (C) il terzo molare in formazione è ormai evidente.
Nel visionare la prima panoramica (A) nessun clinico diagnosticherebbe l’agenesia di 38 perché è noto a tutti che i denti del giudizio (se presenti) si renderanno visibili quando il paziente sarà più grande.

Raramente uno o più elementi dentali, frequentemente i secondi premolari inferiori, presentano una calcificazione particolarmente ritardata (Figura 2). Il loro sviluppo è molto lento rispetto a quello del resto degli altri elementi presenti (Figura 3).

Se questa condizione è particolarmente accentuata, ed eventualmente la panoramica è eseguita anche precocemente, può accadere che nella sede del dente “ritardatario” non sia ancora evidente nessuna calcificazione apprezzabile.  La gemma dentale non è quindi visibile, come accade nel Caso 1 riportato in seguito (Figure 8 e 9) ed erroneamente si potrebbe diagnosticare un’agenesia27. Questa condizione viene comunemente definita in letteratura come il “dente fantasma” perché appare dopo essere stato invisibile. Meno rara, ma tuttavia non comune, è la circostanza in cui un elemento sovrannumerario, non visibile nei primi radiogrammi, si rende evidente più tardivamente (come ad esempio nei Casi 4 e 5). L’abbozzo dentale, inizialmente scarsamente calcificato, raggiunge una sufficiente radiopacità solo in un secondo momento.

 

Il “ghost tooth” da scarsa radiopacità deve essere differenziato dalla situazione dove “l’invisibilità” di un germe sull’ortopantomografia è data dal fatto che l’abbozzo di dente (in questo caso sufficientemente calcificato) cade al di fuori del “piano di pendolamento” della lastra27.
La panoramica è a tutti gli effetti una tecnica tomografica; sul radiogramma sono visibili solo le strutture posizionate nella porzione di spazio che va ad impressionare la lastra.
Le tecniche tomografiche, infatti, permettono di visualizzare immagini relativamente prive di sovrapposizioni grazie al movimento del tubo radiogeno e della pellicola lungo traiettorie uguali e opposte così da sfocare tutte le strutture anteriori o posteriori al “fulcro di pendolamento” contenuto nel “piano di pendolamento”. Le strutture che si trovano nel piano di pendolamento risultano, così, ben evidenti, mentre quelle anteriori e posteriori impressionano delle posizioni diverse risultando sfocate (Figura 4).

Nella panoramica il centro di pendolamento non è fisso, ma si sposta lungo le arcate dentarie grazie a una traiettoria policicloidale complessa del sistema costituito dalla sorgente radiogena e dalla pellicola. Inoltre la pellicola ruota davanti a un collimatore di piombo, grazie al quale il fascio di raggi x si presenta come un pennello verticale (Figure 5 e 6).

Caratteristiche specifiche dell’ortopantomografia rispetto alle tomografie “normali” sono: il piano di pendolamento ricurvo, la sezione tomografica unica e più spessa. Tale sezione peraltro non sempre è abbastanza estesa da contenere l’intero spessore vestibolo-linguale di tutte le strutture dentarie. Questo spiega il motivo per cui, se alcuni denti non cadono all’interno del piano di pendolamento, non appaiono nella panoramica, e rimangono “nascosti” (Figura 7). Un esempio interessante è il Caso clinico 3.

Casi clinici

Caso 1 – Denti fantasma nelle sedi di 15, 25, 35
(Figure 8 e 9, per gentile concessione del professor Antonino Salvato)
La prima panoramica è stata eseguita a questa paziente all’età di 7 anni. La bambina dimostra un ritardo generalizzato nello sviluppo dentale. Sembrerebbe anche evidente l’agenesia dei quattro secondi premolari. Il secondo radiogramma, eseguito a 10 anni, evidenzia come tre premolari (15, 25 e 35) fossero così in ritardo nel loro processo di calcificazione, da non essere evidenti sulla prima lastra. 45 era effettivamente mancante e non si è mai sviluppato. La gemma dentale non è quindi visibile ed erroneamente si potrebbe diagnosticare un’agenesia. Questa condizione viene comunemente definita in letteratura come il “dente fantasma” perché appare dopo essere stato invisibile.

Fig. 8. Caso 1. Ortopantomografia eseguita a 7 anni. 15, 25 e 35 sembrano agenesici
Fig. 9 Caso 1. Ortopantomografia eseguita a 10 anni alla medesima paziente. 15, 25 e 35 che sembrano agenesici sul primo radiogramma sono visibili nel secondo

Caso 2- Agenesia vera
(Figure 10 e 11)
Nel primo radiogramma, eseguito a 8 anni, si apprezza la “mancanza radiografica” di 35. Un certo ritardo di sviluppo di 45 e l’aspetto quasi lacunoso in corrispondenza degli apici di 75 potrebbe far pensare alla presenza di un germe dentale non ancora sufficientemente calcificato. La seconda lastra, effettuata tre anni dopo, continua a non mostrare strutture radiopache dove dovrebbe essere visibile il secondo premolare inferiore sinistro.
A questo punto sembra abbastanza improbabile una sua calcificazione tardiva.

Fi. 10 Caso 2. Ortopantomografia eseguita a 8 anni
Fig. 11 Caso 2. Ortopantomografia eseguita a 11 anni. Si evidenzia una reale mancanza di 35

Caso 3 – Incisivo sovrannumerario
(Figure 12-17, per gentile concessione del dottor Giovanni Angelo Bollardi)
Il paziente mostrava uno spazio anomalo tra 21 e 22 (Figura 13) che non accennava a diminuire nemmeno con la progressiva eruzione di 23.
In effetti, sulla panoramica iniziale è evidenziabile (Figura 12) un’area radiopaca parzialmente sovrapposta a 22, che non è viceversa visibile sulla seconda ortopantomografia (Figura 14).
Nel primo caso il sovrannumerario si è trovato nel piano di pendolamento, nel secondo caso ne è risultato esterno. Una endorale mirata sul diastema ha reso evidente la presenza del denticolo (Figura 15). Si è così proceduto alla sua rimozione chirurgica (Figura 16). In assenza dell’ostacolo, lo spazio residuo si è chiuso spontaneamente con il proseguire dell’eruzione di 23 (Figura 17).

 

Caso 4 – Denti fantasma sovrannumerari
(Figure 18-24)
All’esame clinico il paziente di 9 anni presenta un ritardo di esfoliazione dell’elemento 61 e di eruzione del 21, un’occlusione di III Classe dentale molare e una anamnesi familiare negativa per quanto riguarda alterazioni nella dentizione (figura 18).
Dalla panoramica si evidenziano diverse aree radiopache adiacenti a 21 che spiegano il suo ritardo eruttivo (figura 19).
Eseguendo una CBCT si evidenzia la presenza di due sovrannumerari di forma indefinita posti palatalmente a 61 e 62, mentre 22 è posizionato più apicalmente rispetto al controlaterale, in contatto con la radice palatale distale di 63 (figura 20).
Si è proceduto con l’estrazione di 61,62,63 e dei due sovrannumerari. Tuttavia, durante il courettage delle zone post estrattive il chirurgo (F. E.) ha trovato altri due sovrannumerari (figura 21) di consistenza gommosa e, evidentemente, non calcificati.

Si sono poi effettuate le analisi istologiche per poter evidenziare la natura degli elementi ritrovati. Mentre i due sovrannumerari visibili con tecniche radiologiche presentavano un tessuto mineralizzato con smalto e dentina normali, i due sovrannumerari “fantasma” potevano essere comparati a un germe dentale dato da un’alterazione del processo odontogenico. Il paziente è stato trattato ortodonticamente, disincludendo gli elementi non sovranumerari (Figure 22,23,24).

 

Caso clinico 5 – Due “terzi” premolari inferiori
(Figure 25-27 a pagina 44, per gentile concessione del dottor Giovanni Angelo Bollardi)
Il paziente è stato trattato chirurgicamente e ortodonticamente per l’inclusione di 21, bloccato da un sovrannumerario. Nelle due ortopantomografie (figure 25 e 26) eseguite a 8 e 9 anni non si riesce ad apprezzare la presenza di elementi sovrannumerari inferiori. Inaspettatamente, nell’ultimo radiogramma post-sbandaggio, eseguito a 14 anni, compaiono due “terzi” premolari sovrannumerari (Figura 27). Questi denti anomali si sono calcificati molto in ritardo e solo allora sono risultati visibili.

 

Conclusioni

I denti fantasma costituiscono una rara ma possibile evenienza che può alterare il piano di trattamento ortodontico. In tutti i casi in cui vedendo una panoramica si rileva “l’assenza radiografica” di un elemento dentale si può ipotizzare, specialmente se si tratta di un secondo premolare superiore, che tale elemento possa essere posizionato al di fuori del piano di pendolamento.

Sarà quindi opportuno eseguire un’endorale per escludere tale evenienza.
In ogni caso è comunque utile eseguire delle lastre di controllo durante un trattamento ortodontico in un paziente con agenesie perché, in particolar modo per i secondi premolari inferiori, ci si potrebbe essere imbattuti in un “dente fantasma” con una ritardata calcificazione iniziale.

Infine, in ogni caso in cui ci si trovi in presenza di sovrannumerari, sarà comunque utile eseguire delle lastre di controllo a distanza dopo la rimozione chirurgica, per verificare che nel frattempo non si siano resi evidenti altri sovrannumerari “fantasma”.

Ringraziamenti
Si ringraziano le signore Antonella Scotton e Valentina Vanetti per il preziossissimo aiuto; il professor Antonino Salvato e il dottor Giovanni Angelo Bollardi per la cortese disponibilità nel permetterci di mostrare alcuni dei loro casi clinici.

Corrispondenza
francescamr.parisi@gmail.com

“Ghost tooth”: orthodontic and radiological aspects

Summary
Regional odontodysplasia (ROD), known as “ghost tooth”, is a rare anomaly that originates from the ectodermal and mesodermal component of the tooth. It is more common in females, with an uncertain etiology and inheritance is not believed to be involved.
It is often associated with other conditions such as vascular nevus, hemifacial hypoplasia of the affected side and hypophosphatase. It is present in particular at the level of a quadrant of the maxilla, but it can also be found in the other quadrants. Clinically, “ghost teeth” are smaller than the other dental elements with hypocalcified and / or hypoplastic enamel, while radiologically they have small roots, open apices and a large pulp chamber. The “ghost teeth” are therefore dental elements that are thought to be agenesic teeth because, due to the late calcification, they appear in successive phases, or supernumerary teeth that are found in later times.
Sometimes, however, a dental germ can be “invisible” because it is not in the pendulum plane of the X-ray. This section is not always thick enough to contain all vestibulo-lingual areas, which is why some structures may remain excluded.
In this article there are five clinical cases that show all these possibilities.
In conclusion, “ghost teeth” can lead to change the orthodontic treatment plan since they can compromise dental movements. Therefore, it is always necessary to carry out intraoral endoral radiographies, especially at the level of the second upper premolars, to check if these are not located outside the pendulum plane. It is also important to perform radiographic checks even during orthodontic treatment in patients with agenesis, especially for lower premolars, because they could calcify late.
Finally, in the presence of supernumeraries, post-surgical radiographic control is necessary to exclude the presence of “ghost” supernumeraries.

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Dente fantasma: aspetti ortodontici e radiologici - Ultima modifica: 2019-04-04T12:07:32+00:00 da Redazione

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