di Luca Lione

Odontoiatric treatments in diabetic patient

Gli studi sull’associazione tra diabete e malattia parodontale hanno evidenziato come il diabete si associ a un aumento, sia di prevalenza che di gravità, della gengivite e della parodontite cronica. Il rischio per un soggetto diabetico di ammalarsi di parodontite cronica è stimato da 2 a 3 volte maggiore rispetto a quello di un soggetto non diabetico.

Riassunto
Il diabete è una delle più comuni e costose malattie croniche e rappresenta un problema di salute mondiale, in particolare il diabete tipo 2, che include il 90% dei pazienti diabetici. Il numero dei pazienti con diabete sta aumentando in modo allarmante con l’età, l’obesità e la diminuzione di attività fisica. Probabilmente nel 2030 nel mondo ci saranno 366 milioni di malati. Il diabete è diventato la maggior causa di cecità, insufficienza renale cronica, amputazioni di arti inferiori e malattia cardiovascolare. In Italia la prevalenza stimata di diabete è del 6%. Di conseguenza tutti gli odontoiatri devono conoscere il diabete, quali differenze ci siano nelle cure e che misure di sicurezza adottare nel diabete scompensato. Inoltre la malattia parodontale può influenzare negativamente il controllo del diabete. È prudente monitorare lo stato del controllo glicemico del paziente e l’importanza della valutazione dello stato orale e delle cure dentali.

Summary
Diabetes is currently one of the most costly and common chronic diseases and represents a serious health care problem worldwide, particularly type 2 diabetes, that includes 90% of all diabetics patients. The number of individuals with diabetes is increasing alarmingly owing to the aging of the population, obesity, and lack of exercise. Probably in 2030 diabetes will affect 366 million people worldwide. Diabetes has become a leading cause of blindness, renal failure, lower limb amputation, and cardiovascular disease. In Italy the prevalence of diabetes is estimate at 6%. Consequently all dentistry must know very well what’s diabetes, the difference in treatment of diabetic patient and particular safety care that can occur in a diabetic poorly controlled. Furthermore periodontal infection may adversely affect glycemic control in people with diabetes. This article talk about diabetes, oral disease in diabetics patients and the evidence regarding how treatment of periodontal diseases affects glycemic control. It is prudent to assess patients glycemic control status and communicate the importance of referring patients with diabetes for thorough oral health evaluations and necessary care.

l diabete era già noto nell’antichità. La malattia fu descritta nel 1550 a.C. con la definizione di «urine abbondanti». Nel Medioevo i medici, assaggiando le urine, le definivano dolci come il miele. Il termine diabete mellito descrive un disordine metabolico a origine multipla, caratterizzato da iperglicemia (aumento del glucosio nel sangue) cronica, con alterazioni del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine, risultanti da difetti della secrezione insulinica, dell’azione insulinica o di entrambe¹.

L’OMS, nel suo primo rapporto complessivo sulla malattia, evidenzia come al 2014 il numero di malati aveva raggiunto quota 422 milioni, quasi quattro volte i diabetici accertati nel 1980. Nel 1980 i malati di diabete erano 108 milioni. La malattia ha causato 1,5 milioni di morti nel 2012, ma nello stesso anno è stata indirettamente responsabile di altri 2,2 milioni di morti. Nonostante i progressi della scienza e della ricerca, la diffusione del diabete è destinata ad aumentare per i cambiamenti nello stile di vita a partire da «come e quanto la gente mangia, si muove e vive». Si è riscontrato, inoltre, che tra il 1980 e il 2014, il diabete ha aumentato la sua incidenza negli uomini rispetto alle donne, e che i tassi della patologia sono significativamente cresciuti in molti Paesi a basso e medio reddito, tra cui Cina, India, Indonesia, Pakistan, Egitto e Messico². È stato sottolineato come i risultati indichino l’urgenza di affrontare sia la cattiva alimentazione che gli stili di vita, in tutto il mondo. Lo studio ha inoltre rilevato che l’Europa nord-occidentale ha i tassi più bassi di diabete tra le donne e gli uomini, con una prevalenza aggiustata per età inferiore al 4% tra le donne e intorno al 5-6% tra gli uomini in Svizzera, Austria, Danimarca, Belgio e Paesi Bassi. Tuttavia, in nessun Paese del mondo si è verificata una riduzione².

Il diabete mellito di tipo 1, in passato definito «diabete giovanile» e il diabete mellito di tipo 2, molto spesso associato a obesità, sono le tipologie più frequenti nella popolazione generale. L’incidenza del diabete di tipo 1 in Italia è in media di circa 10 casi ogni 100.000 abitanti/anno (ad eccezione della Sardegna dove si arriva a 40 nuovi casi/anno), mentre la prevalenza del diabete di tipo 2 nella popolazione Italiana è del 5% circa. Pertanto, in Italia ci sono attualmente circa 3.500.000 di pazienti con diagnosi di diabete, oltre a un numero stimato di circa 1.500.000 di pazienti trattati dal medico di medicina generale o non diagnosticati. La differenza principale tra le due forme di diabete risiede nell’eziologia, nella presentazione clinica e nelle conseguenti terapie adottabili. Il diabete di tipo 1 è caratterizzato dalla distruzione delle cellule β presenti nelle isole di Langerhans e, come conseguenza, dall’assenza parziale o totale di secrezione di insulina. Questo processo è di natura autoimmune con produzione di autoanticorpi contro le cellule β, che ne provocano la distruzione in abbinamento con fattori genetici e ambientali. Il diabete di tipo 1 insorge principalmente durante l’infanzia e l’adolescenza, con una riduzione di incidenza tra i 30 e i 40 anni e un nuovo picco dopo i 40 anni. L’esordio è in genere molto rapido, con importante iperglicemia e chetosi, fino a giungere in alcuni casi al coma chetoacidosico³.

Nel diabete di tipo 2 si ha invece un’eziologia multifattoriale che include fattori genetici, alterato stile di vita con eccessi alimentari sia qualitativi che quantitativi abbinato a una netta riduzione dell’attività fisica. Tutto ciò determina una condizione clinica in cui coesistono una progressiva riduzione della funzione β-cellulare e una insulino-resistenza localizzata a livello di muscolo scheletrico, fegato, tessuto adiposo e rene; un’alterazione del sistema incretinico con ridotta produzione di ormoni entero-insulari quali il GLP-1 e una serie di complesse alterazioni funzionali a livello del sistema nervoso centrale. I sintomi iniziali della malattia comprendono polidipsia, poliuria e perdita di peso abbinabili a sintomi di altri organi come calo della vista, balanopostiti, vulvovaginiti e parodontopatia. La storia naturale del diabete di tipo 2 è molto più graduale che nel tipo 1, con decorso anche di anni e possibilità quindi di una diagnosi teoricamente in fasi differenti della malattia⁴. Durante il decorso della malattia, se l’iperglicemia persiste senza essere adeguatamente controllata, questa si associa a danni microvascolari su reni, occhi, sistema nervoso, parodonto e macrovascolari su cuore e grossi vasi, aggravando via via il quadro clinico dei soggetti colpiti.

Le complicanze del diabete mellito

Il diabete, almeno quello tipo 2, è considerato da molti un equivalente cardiovascolare anche se non vi è totale accordo su questo argomento. Alcuni studi indicano infatti che tale equivalenza è modulata dall’età, dal sesso (maggiore rischio nelle donne diabetiche), dalla durata di malattia e dalla contemporanea presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare^5,6. L’associazione tra durata di malattia e rischio cardiovascolare è stata segnalata in numerosi studi, tra i quali il Nurses’ Health Study⁷. Gli studi epidemiologici dimostrano l’esistenza di una associazione tra valori di HbA1c e rischio cardiovascolare, anche se questa associazione è meno forte rispetto a quella presente con la microangiopatia^8,9. Il diabete ha conferito un rischio doppio di malattia vascolare e il suo effetto era dimostrato anche quando l’analisi veniva aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare convenzionali⁸. È emerso, inoltre, che un aumento della concentrazione plasmatica del glucosio >100 mg/dl e comunque al di sotto dei limiti di diagnosi del diabete mellito, si associa a un aumentato rischio di malattie cardiovascolari sostenendo l’ipotesi che l’iperglicemia (o qualche fattore a essa strettamente correlato) è direttamente rilevante⁹.

Fumo di sigaretta e rischio cardiovascolare. Il fumo di sigaretta induce noti effetti sfavorevoli emodinamici, reologici e procoagulativi^10-13. Il suo coinvolgimento nel processo aterogeno è verosimilmente dovuto a un danno intimale legato all’accumulo locale di carbossiemoglobina e di monossido di carbonio¹⁴.

L’attivazione piastrinica gioca un ruolo fondamentale nella patogenesi e nella progressione dei processi di aterotrombosi¹⁵. Alterazioni dell’emostasi sono state dimostrate da lungo tempo nel paziente con diabete¹⁶ ma più recentemente anche anche in condizioni di «pre-diabete» caratterizzate da insulino-resistenza¹⁷.

Tra le cause primarie di ESRD (End stage renal disease) incidente in Italia, attualmente il diabete è presente in più del 20% dei casi ed è tra le 3 cause più frequenti, insieme alle patologie vascolari e alle cause ignote, che nel nostro paese sono indicate in un’elevata percentuale di casi¹⁸.

La nefropatia diabetica si manifesta nel 20-40% dei pazienti diabetici. La microalbuminuria è considerata lo stadio più precoce della nefropatia diabetica nel diabete tipo 1 e un marcatore per lo sviluppo della nefropatia nel diabete tipo 2; l’aumentata escrezione urinaria di albumina, già nel range alto normale è, inoltre, un marcatore di rischio di patologia cardiovascolare nel diabete e nella popolazione generale^19,20. I pazienti con alterata escrezione urinaria di albumina che progrediscono verso la macroalbuminuria (≥ 300 mg/24 ore) hanno un’elevata probabilità di sviluppare nel corso degli anni insufficienza renale cronica terminale^21,22.

La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. I sintomi a essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento. I principali fattori di rischio associati sono rappresentati dalla durata del diabete, dai livelli di emoglobina glicata, dalla pressione arteriosa e dall’essere affetti da diabete tipo 1 piuttosto che tipo 2^23,24.

La terapia del diabete mellito

La terapia varia molto se il paziente è di tipo 1 o tipo 2. I diabetici di tipo 1 devono somministrarsi quotidianamente insulina rapportata alla quantità di carboidrati e di calorie totali ingerite ed è fondamentale per un corretto controllo della glicemia. Per i diabetici di tipo 2 oggi esistono molte opzioni terapeutiche che agiscono su diversi punti della malattia andando a colpire i meccanismi dell’insulino-resistenza e a migliorare l’iperglicemia determinata da alterazioni dei vari distretti organici come muscolo, fegato, tessuto adiposo. I principali farmaci utilizzati sono gli ipoglicemizzanti orali tra cui, insulino-mimetici, sulfaniluree, analoghi del GLP-1, nonché i nuovi inibitori dei trasportatori renali di glucosio SGLT-2. Bisogna ricordare che una corretta alimentazione e una vita attiva che preveda sana e costante attività fisica, sono la base insostituibile per il trattamento del paziente diabetico sia di tipo 1 che di tipo 2. I diabetici devono assumere un ruolo attivo nel piano di cura, formulato come un’alleanza terapeutica personalizzata tra il paziente, la sua famiglia e i membri del team diabetologico²⁵. Tra gli esami di laboratorio merita evidenza il dosaggio della HbA1c che misura la media della glicemia nei 3 mesi precedenti, consentendo così di valutare l’efficacia della terapia in atto. L’esecuzione periodica del test consente di documentare il grado di compenso glicemico ottenuto e di rilevare in modo tempestivo un allontanamento dall’obiettivo terapeutico. La tabella 1 presenta le correlazioni tra i livelli di HbA1c e il valore medio di glicemia derivante dai dati dello studio DCCT²⁶. Nella tabella 2 si riporta la conversione dell’emoglobina glicata dalla valutazione attuale in % a quella nuova internazionale in mmol/mol.

Il controllo glicemico è di fondamentale importanza nella gestione del diabete mellito. Studi clinici hanno dimostrato come il compenso glicemico (valori medi di HbA1c = 7%, 1% circa al di sopra del range di normalità) si associ alla riduzione dell’incidenza di complicanze microangiopatiche (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e cardiovascolari^27,28. Aspetto importante per una corretta terapia del diabete è l’autocontrollo quotidiano, indispensabile per i pazienti con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2 insulino-trattati.

L’autocontrollo glicemico domiciliare, con diversa frequenza di misurazione, in genere da fare a scacchiera (giornaliera, settimanale o mensile), è utile per i pazienti con diabete tipo 2 in terapia orale o dietetica solo in presenza di una adeguata azione educativa e di un intervento strutturato e attivo nelle modifiche della terapia.

L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete. La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazioni della terapia ipoglicemizzante²⁹.

Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0%), valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c ≤ 48 mmol/mol [≤ 6,5%]) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (< 10 anni), senza precedenti di malattie cardiovascolari, abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili.

Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c  ≤ 64 mmol/mol [≤ 8,0%]) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (> 10 anni) soprattutto con precedenti di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie³⁰.

Il diabete e le malattie del cavo orale
La malattia diabetica è considerata con molta attenzione da parte degli odontostomatologi sia dal punto di vista clinico, sia da quello della ricerca sperimentale. Infatti, questa patologia sistemica riveste un ruolo importante nell’insorgenza di numerosi quadri patologici del cavo orale, in primo luogo di carattere parodontale. Inoltre, molteplici studi statistici e sperimentali eseguiti su gruppi di pazienti diabetici hanno messo in evidenza una correlazione tra gravità e progressione delle lesioni orali e serietà e durata della sindrome diabetica. L’associazione tra malattia parodontale e diabete è stata oggetto di studio fin dall’inizio del nostro secolo e attualmente si ritiene che la malattia diabetica agisca da cofattore, favorendo la distruzione parodontale provocata dai batteri: le lesioni parodontali si osservano solo in presenza di placca e tartaro e hanno una maggiore gravità nei soggetti diabetici.
La parodontopatia, a sua volta, può determinare un’aumentata instabilità glicemica e un maggiore fabbisogno insulinico, venendosi così a creare un circolo vizioso di aggravamento della malattia diabetica^31,32.In generale, nel diabete giovanile tipo 1 prevale una sintomatologia parodontale di tipo infiammatorio a decorso più acuto rispetto al quadro riscontrabile nell’adulto affetto da diabete di tipo 2, nel quale la patologia gengivale ha un’evoluzione lenta, per lo più senza sintomatologia dolorosa e con tardiva compromissione della stabilità dentale.
Infine, altre importanti manifestazioni orali riscontrabili nel paziente diabetico sono: xerostomia, glossopirosi, alitosi acetonemica, carie dentali, stomatiti polimicrobiche e particolare predisposizione alle infezioni da Candida³³.

Meccanismi delle manifestazioni orali nel paziente diabetico
Diverse sono le alterazioni fisiopatologiche che concorrono allo sviluppo dei processi degenerativi e delle tipiche lesioni orali del diabete³⁴.

Microangiopatia
L’aumento persistente della glicemia causa un ispessimento della membrana basale dei capillari per glicosilazione non-enzimatica delle proteine di membrana, tale da influenzare la permeabilità basale. Questo processo modifica, di conseguenza, anche la nutrizione dei tessuti, la diffusione dell’ossigeno e l’eliminazione dei metaboliti.
A ciò si associa un deficit di perfusione ematica e della migrazione (diapedesi) leucocitaria, rendendo i tessuti più suscettibili alle aggressioni microbiche³⁵.

Difetti della risposta immunitaria
Nel diabete si verifica una riduzione dell’attività chemiotattica dei neutrofili e di quella fagocitaria dei macrofagi, che potrebbe essere responsabile dell’alterata risposta dei tessuti parodontali nei confronti della placca batterica. L’origine di tale deficit sembrerebbe dipendere dalla chetoacidosi e dall’iperglicemia che agiscono in maniera negativa nei confronti dell’attività fagocitarla dei macrofagi, mentre la ridotta o assente produzione di insulina potrebbe ridurre l’attività chemiotattica dei granulociti neutrofili³⁶. Oltre a questi fattori, è stato ipotizzato un deficit funzionale acquisito, che prevede la formazione di radicali liberi a livello della placca dentale, capaci di ridurre fino a inibire l’attività dei macrofagi e dei neutrofili.

Alterazioni emoreologiche
La malattia diabetica è spesso accompagnata da modificazioni strutturali e funzionali dei globuli rossi, quali la minore deformabilità e l’iperaggregabilità. Altrettanto rilevanti sono le alterazioni piastriniche quali iperadesività, iperaggregabilità che portano a una ipercoagulabilità ematica. A livello parodontale tali alterazioni emoreologiche contribuirebbero a determinare episodi ischemici e/o trombotici, che associate alla diminuzione del rate gengivale di utilizzazione dell’ossigeno, potrebbero facilitare l’esordio della malattia parodontale o aggravarne il decorso¹.

Alterazioni nel connettivo parodontale
La ridotta sintesi di collageno, la sua diminuita solubilità e la degradazione del collageno di nuova sintesi, associate a una bassa produzione di fattori di crescita piastrinici ed epidermici da parte dei monociti e a una riduzione della produzione di matrice ossea da parte degli osteoblasti, sono responsabili della maggiore difficoltà nella guarigione delle ferite in pazienti affetti da diabete mellito.

Alterata guarigione delle ferite con un rallentamento dei tempi
Alterazioni neurologiche
Uno studio multicentrico pubblicato nel 2000³⁷ riporta che la neuropatia diabetica è associata alla perdita di denti e alla disfunzione dell’articolazione temporo mandibolare. La neuropatia periferica causa dolore, disestesia o iperestesia e perdita di destrezza manuale che portano a uno squilibrio nel mantenimento dell’igiene orale e successivamente alla perdita di denti. La neuropatia autonomica può interferire con la produzione di saliva riducendola.

Alterazioni della composizione salivare
Nella saliva dei diabetici è stata riscontrata un’alterazione della composizione biochimica responsabile di influire sui valori del pH e sulla componente della flora batterica presente nel cavo orale. Il pH salivare è più basso a causa dell’acidosi ematica e per la presenza di glucosio fermentabile, dovuta ai pasti più frequenti non sempre seguiti da un’accurata igiene orale. La saliva è più vischiosa e come tale meno detergente con una riduzione del flusso salivare che approssimativamente varia da un terzo a metà rispetto a pazienti non diabetici.

Alcune variazioni biochimiche della saliva di soggetti diabetici sono:

• diminuzione del numero di enzimi come la «perossidasi» (azione diretta sulla funzionalità degli acini ghiandolari);
• diminuzione della sintesi proteica e dell’attività enzimatica (tali fattori possono essere corretti entro 3 ore mediante somministrazione di insulina);
• alterazioni di alcuni fattori antibatterici come: lattoferrina, lisozima e lattoperossidasi;
• aumento di IgA e IgG dovuto a un aumento della permeabilità delle membrane basali³⁸.

Infine, l’aumentata concentrazione di calcio e glucosio nella saliva favorirebbe lo sviluppo di una flora parodonto patogena, nonché la deposizione di notevoli quantità di tartaro. Per ciò che riguarda le lesioni da Candida, secondo uno studio³⁹ i soggetti con diabete hanno 5 volte più probabilità dei soggetti sani di sviluppare lesioni dei tessuti molli a essa attribuibili. Tra le altre affezioni riscontrabili nei pazienti diabetici la prima lesione specifica è la glossite migratoria benigna (lingua a carta geografica): si è notata in particolare nei soggetti più anziani, associata a una durata piuttosto protratta della malattia.
Altre lesioni sono il fibroma irritativo e l’ulcera traumatica spesso riscontrate in associazione con lichen planus, gengivite iperplastica e ingrossamento della ghiandola parotide. Il rapporto fra il lichen planus e il diabete si pensa sia collegato a un difetto immunologico che accompagna le due malattie.
La presenza di tali manifestazioni è direttamente proporzionale all’uso di alcol, fumo, ai sintomi di bocca secca, all’età e alla nefropatia diabetica⁴⁰.
A ciò si va ad aggiungere la copresenza di altre problematiche come carie, lesioni da Candida e lesioni non da Candida.

Parodontopatia diabetica

Un capitolo a parte merita la trattazione della parodontopatia nel paziente diabetico perché i dati che negli ultimi anni ci giungono, confermano sempre più una corrispondenza biunivoca tra le due patologie.
Il diabete e la parodontite sono cioè correlate al punto che è stata teorizzata una relazione a due vie: il soggetto con diabete ha una tendenza a sviluppare parodontite e il soggetto con parodontite ha una tendenza a sviluppare diabete⁴¹.
Il diabete da un lato può essere visto come rischio per la parodontite e ciò è dovuto ad alcuni punti fondamentali che possiamo così sintetizzare:

• maggiore suscettibilità alla parodontite è dovuta alla risposta alterata in seguito a insulto batterico dei batteri parodontopatogeni, associata a una disbiosi del biofilm sottogengivale.
• Tale comportamento è possibile tramite tre meccanismi:
  - citochine/adipochine;
  - immunità cellulare alterata;
  - iperglicemia.
• Il diabete influenza qualitativamente e quantitativamente il profilo citochinico dei pazienti con parodontite. I soggetti diabetici e parodontopatici mostrano, rispetto ai diabetici senza parodontite, un maggiore livello di citochine ematiche e a livello del fluido gengivale crevicolare.
• Esiste una relazione diretta fra gravità ed estensione della parodontite e peggioramento del controllo glicemico. Tale condizione è responsabile di una ridotta produzione di collagene e incremento di attività collagenolitica dei fibroblasti gengivali e parodontali.
• Proteine glicosilate (advanced glycation end-products, AGEs) sono presenti nei tessuti gengivali e nella saliva dei pazienti diabetici con parodontite. I livelli degli AGEs ematici sono associati significativamente all’estensione della parodontite nei pazienti con DT2^42,43.

Ma dall’altro canto bisogna considerare anche il percorso inverso, ovvero che la parodontite possa essere un rischio per il diabete:

• i dati sperimentali lasciano supporre che la parodontite aumenti il rischio di sviluppare il diabete.
• Soggetti non diabetici seguiti per cinque anni presentano, qualora il soggetto sia affetto da parodontite grave, un incremento di HbA1c dello 0.1%. Questo incremento è ancora maggiore nei soggetti con un elevato livello di PCR.
• Vi sono delle solide evidenze che nei soggetti affetti da parodontite vi sia un controllo glicemico peggiore, evidenziato da un incremento dei valori di HbA1c nei soggetti non diabetici con parodontite.
• La tendenza all’iperglicemia è mediata dall’infiammazione sistemica elevata del soggetto affetto da parodontite e da un complesso meccanismo coinvolgente da un lato l’elevata produzione citochinica, dall’altro l’alterazione della funzione adipocitaria con aumento di acidi grassi liberi e infine dal calo della produzione di ossido nitrico endoteliale⁴⁴.

Quest’ultimo aspetto è attualmente oggetto di ricerche volte a trovare possibili terapie atte a ridurre l’evoluzione della parodontopatia diabetica rallentandone il decorso. Nei soggetti diabetici con parodontite si è osservato un peggiore controllo della glicemia e un aumentato rischio dello sviluppo di complicanze del diabete, infatti nei soggetti con DT2 sono più frequenti macroalbuminuria e insufficienza renale terminale⁴⁵. Inoltre, in presenza di parodontite grave, i soggetti con DT2 presentano un rischio di morte cardio-renale 3.5 volte superiore rispetto ai soggetti parodontalmente sani. Un ultimo aspetto da tenere in forte considerazione è il fatto che molteplici studi stanno sempre più confermando che il trattamento della parodontopatia secondo appositi protocolli di intervento, porta a una riduzione dell’emoglobina glicata^46,47. Questo significa un miglioramento delle condizioni di compenso della malattia, con benefici che vanno evidentemente oltre lo stato di salute del cavo orale, interessando tutte le altre numerose complicanze micro e macrovascolari. Il valore meta-analitico della riduzione di HbA1c è pari allo 0.4%, tenendo conto che alcuni studi prospettano anche valori sino a 0.7%, mentre pochissimi lavori non sono concordi con tale ipotesi. Si evidenzia che tali studi, contrari all’ipotesi, paiono gravati da alcuni limiti piuttosto evidenti, relativi alla tipologia della popolazione inserita e modalità di trattamento nonché di analisi dei dati.

L’odontoiatria e il paziente diabetico

La cavità orale e i suoi annessi nel diabetico non sono diversi da quelli del non diabetico, ma sono sottoposti maggiormente allo sviluppo della placca batterica.
Vista tale predisposizione, assume un significato particolarmente importante, oltre alla terapia delle manifestazioni in atto, l’istituzione, come per ogni tipo di patologia, di un adeguato programma di prevenzione, che trova nella motivazione del paziente e nella terapia causale due pilastri irrinunciabili. Aspetto questo molto importante che, del resto, fa parte di tutto il piano terapeutico del paziente, in ordine anche a tutte le complicanze della malattia. Pertanto, nei programmi di istruzione dei pazienti diabetici in ambito odontoiatrico devono essere compresi degli interventi di educazione sanitaria per la prevenzione della patologia orale, educando il paziente a usare giornalmente, oltre allo spazzolino, il filo interdentale, scovolini e tutti gli interventi ritenuti più opportuni per salvaguardare la salute del parodonto⁴⁸.

I protocolli terapeutici da adottare per ogni tipo di protocollo di intervento conservativo, endodontico, parodontale o protesico non differiscono sostanzialmente da quelli utilizzati nel soggetto sano, fatta eccezione per l’assiduità e l’incisività che devono caratterizzare l’operatività in virtù della predisposizione ad ammalare propria di questi soggetti. Deve essere anche sfatata la paura di molti odontoiatri circa l’insorgenza di emorragie o altri problemi nei bambini diabetici all’atto dell’estrazione dentaria. È logico però che, specie nei pazienti insulino-dipendenti, debba essere attuata una corretta pianificazione oraria degli interventi, per non interferire con le normali cadenze orarie alimentari del paziente.

Si tenga poi presente che gli analoghi rapidi dell’insulina attualmente hanno preso ormai completamente il posto dell’insulina umana regolare, portando a una possibile riduzione degli episodi di ipoglicemia durante l’attività dell’odontoiatra.
Considerando che la terapia con insulina viene generalmente effettuata in concomitanza dei 3 pasti principali, l’orario più raccomandabile per intervenire è il mattino, una o due ore dopo una leggera colazione e dopo la somministrazione della normale dose di insulina; in questo modo si può monitorare il paziente per tutta la giornata, modificando se necessario la terapia insulinica.

Dopo un attento esame, sia clinico che strumentale, onde giungere a una precisa diagnosi, si può passare alla programmazione terapeutica. Una certa attenzione è necessaria per interventi difficoltosi, come l’estrazione dei denti inclusi, per interventi muco-gengivali estesi, per cisti dei mascellari o epulidi.
Nei casi di estesi interventi di bonifica del cavo orale è preferibile operare in strutture nelle quali siano presenti sia lo stomatologo che il diabetologo, in modo che il paziente possa essere controllato.

L’ideale sarebbe avere disponibile un diabetologo con competenze odontoiatriche, che possa relazionarsi con il dentista impostando un piano di trattamento e una assistenza personalizzata estremamente qualificata.
Ciò potrebbe evitare spiacevoli inconvenienti sia all’odontoiatra, in particolare se all’inizio della sua attività, che al paziente evitando anche fughe dal proprio studio.
Il paziente dovrebbe essere istruito sulle modificazioni dietetiche e terapeutiche da attuare durante queste fasi.
Infatti, lo stress e un’alimentazione non corretta dopo l’intervento potrebbero sviluppare uno scompenso cheto-acidosico o crisi ipoglicemiche per riduzione dell’apporto calorico. L’eventuale crisi ipoglicemica, infatti, può essere emergenza di non poco conto e che va tempestivamente individuata e trattata.

Riassumendo, quindi, tenendo in conto anche le indicazioni che ci vengono fornite dalle prime linee guida italiane relative al trattamento del paziente diabetico parodontopatico^49,50, si possono schematizzare i seguenti punti utili per il dentista che opera con un paziente diabetico tipo 2:

• il diabete non costituisce una controindicazione alla terapia odontoiatrica, anche chirurgica.
• Raccogliere un’attenta anamnesi per evidenziare il tipo di diabete, la durata della malattia, la presenza di eventuali complicanze, la terapia diabetologica e quella concomitante in atto, ricordando che la maggior parte dei pazienti diabetici è in trattamento anche con farmaci anticoagulanti/antiaggreganti, antiipertensivi, ipolipidemizzanti.
• Valutare il compenso glicemico mediante il valore dell’emoglobina glicata (HbA1c); controllare lo scrupoloso rispetto della terapia medica.
• Facilmente il paziente è in terapia con acido acetilsalicilico (cardioaspirina) per cui è utile instaurare le relative precauzioni per evitare eccessivi sanguinamenti post-estrattivi.
• In via cautelativa, invitare il paziente a verificare con il proprio medico curante l’appropriatezza dell’eventuale (ma frequente) terapia con farmaci ipocolesterolemizzanti (statine), viste le possibili interferenze con gli antibiotici.
• Programmare e scegliere il momento più opportuno per effettuare l’intervento. Per intervenire e sottoporre il paziente diabetico a un’estrazione o interventi di chirurgia del cavo orale si suggerisce metà mattinata o primo pomeriggio, se non sottoposto a terapia insulinica.
• Realizzare una rigorosa asepsi e instaurare una profilassi antibiotica sistemica per prevenire le complicanze infettive, piuttosto frequenti nel post-operatorio: è opportuno dare la preferenza alle penicilline semisintetiche ad ampio spettro, alle cefalosporine e ai macrolidi.
• Non vi sono chiare indicazioni sull’uso o meno di un vasocostrittore in anestesia locale. Sarebbe buona norma non usare preparati che contengono adrenalina o derivati, poiché le catecolamine determinano ipertensione arteriosa, aumentano la neoglucogenesi epatica e la secrezione di glucagone e riducono la clearance del glucosio, con la conseguenza di un peggioramento dell’iperglicemia. Tuttavia è necessario che l’effetto anestetico sia garantito durante l’atto terapeutico per evitare il rilascio di catecolamine endogene. Sarà, quindi, necessaria un’attenta valutazione della durata presunta dell’atto terapeutico.
• L’odontoiatra deve informare il paziente del maggior rischio di malattia parodontale e della corrispondenza biunivoca che lega le due patologie; in particolare dell’aumentato rischio cardio-vascolare e di complicanza renale e quindi dell’utilità di una sana situazione parodontale anche per l’andamento del diabete.
• In occasione della prima visita rilevare con apposita cartella clinica la situazione parodontale con periodontal screening record (PSR).
• Se presente parodontite, intervenire con adeguato programma terapeutico e inserire il paziente in un programma di regolari visite di monitoraggio e prevenzione secondaria.
• Se il paziente presenta una parziale perdita di elementi dentali, si evidenzierà l’importanza di una corretta masticazione per una buona alimentazione, fondamentale cardine della terapia del diabete mellito.

In caso di paziente diabetico di tipo 1 e quindi sottoposto a terapia con 3 iniezioni di insulina rapida somministrate ai pasti + insulina lenta serale, oltre a quanto detto sopra, l’attenzione maggiore va posta sull’orario:

• si raccomanda di intervenire e sottoporre il paziente diabetico a un’estrazione o interventi di chirurgia del cavo orale a metà mattinata, da 1 a 3 ore dopo la prima colazione e l’eventuale somministrazione della dose insulinica.
• È utile valutare con il diabetologo un’eventuale modifica della terapia per ridurre il rischio d’ipoglicemia intra-operatoria, tenendo conto anche della compliance del paziente e delle sue abitudini alimentari.
• Verificare concomitanti terapie antiaggreganti.
• Efficace prevenzione delle sepsi con terapia antibiotica.
• Maggior attenzione ai possibili sanguinamenti post-intervento.
• Attento follow-up post chirurgico in ordine alla potenziale lentezza nella guarigione.

Per ciò che riguarda le complicanze che possono occorrere alla poltrona durante un qualsiasi intervento su un paziente diabetico, due di esse meritano la nostra attenzione: ipoglicemia e coma iperglicemico.
Alcuni necessari suggerimenti:

IPOGLICEMIA

• Sintomi: senso di fame, sbadigli frequenti, sudore, tremori.
• Diagnosi: effettuare subito uno stick per capire il valore della glicemia, dopo aver asciugato la cute di un polpastrello.
• Terapia: somministrare subito mezzo bicchiere d’acqua con un cucchiaio di zucchero oppure un succo di frutta oppure Coca Cola. In caso di perdita di coscienza e valori sotto i 50 mg/dl iniettare glucagone (Glucagen Hypokit) e avvisare subito il 118.

COMA IPERGLICEMICO

• Sintomi: obnubilamento evidente, stato soporoso, respiro anomalo, alito acetonemico.
• Diagnosi: effettuare subito uno stick per capire il valore della glicemia, dopo aver asciugato la cute di un polpastrello.
• Terapia: somministrare subito 8 -10 unità di insulina rapida sottocute a livello della spalla o dell’addome. Avvisare subito il 118.

Se tutto comunque viene programmato con calma e attenzione, tali evenienze sono molto rare e certamente l’odontoiatra può essere più coinvolto in attività di screening:

• DIABETE: se l’odontoiatra, nell’ambito di una normale visita a un suo paziente, rileva segni orali e/o sintomi dichiarati di sospetto diabete (polidispia, poliuria, calo ponderale e astenia, infezioni genito-urinarie ricorrenti), inviti la persona a rivolgersi al suo medico di famiglia per gli accertamenti del caso, formulando uno specifico quesito.
• PARODONTITE: può rimanere a lungo asintomatica. Il sanguinamento gengivale è il primo segno di malattia; questo però è condiviso con la gengivite e in presenza di gengivite è necessario porre diagnosi differenziale. La diagnosi richiede, dunque, un atteggiamento proattivo (ricerca della malattia attraverso procedure di screening).

Ricordo che la percentuale di casi di parodontite non diagnosticati è molto elevata, e la fase pre-clinica non è benigna. Infatti, è frequente che i pazienti presentino già complicanze croniche della malattia al momento in cui viene posta la diagnosi: ipermobilità dentale, perdita funzione masticatoria, recessione del margine gengivale, ipersensibilità al freddo. Queste hanno un grave impatto sulla qualità di vita dell’individuo e sono responsabili di un notevole aggravio dei costi per le cure odontoiatriche.

Per concludere vorrei fare una considerazione sul ruolo che gli odontoiatri possono svolgere, non solo a tutela della salute orale ma anche dello stato generale di salute. Possono, infatti, avviare percorsi di diagnosi precoce per alcune malattie sistemiche. Gli esempi sono numerosi, ma uno in particolare voglio ancora ribadire, stante la grande diffusione di questa condizione cronica: il diabete, che colpisce circa il 6% degli italiani e che si coniuga alla possibilità che per lunghi periodi la malattia decorra asintomatica ma già producendo danni all’organismo. L’associazione tra diabete e malattia parodontale è stata particolarmente studiata ed è costantemente emerso come il diabete si associ a un aumento, sia di prevalenza che di gravità, della gengivite e della parodontite cronica. Il rischio per un soggetto diabetico di ammalarsi di parodontite cronica è stimato da 2 a 3 volte maggiore rispetto a quello di un soggetto non diabetico.

Recenti pubblicazioni, infine, indicano che utilizzando come criteri di valutazione l’età, il peso, i valori morfometrici e l’eventuale presenza di parodontite sia possibile, in un setting odontoiatrico, avviare con successo un percorso diagnostico che, perfezionato e gestito dal medico diabetologo, sia in grado di portare, in soggetti che ignorino la loro condizione, a una diagnosi precoce di diabete e alla attuazione di una terapia tempestiva in grado di prevenire e contrastare le frequenti complicanze che si associano a questa malattia.

Corrispondenza
luca.lione62@teletu.it

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