Implantologia zigomatica a carico immediato

Francesco Gallo¹ Francesco Zingari² Francesco Grecchi³ Michelangelo D’Uva⁴

Immediate loading of zygomatic implants

In caso di atrofie ossee mascellari importanti, l’implantologia zigomatica è risultata una scelta terapeutica di valore dal momento che riduce e semplifica le tempistiche, favorendo una riabilitazione immediata e scongiurando il ricorso a grandi ricostruzioni ossee.

Riassunto
L’implantologia zigomatica risulta essere sempre più un’opzione terapeutica valida nei casi di severe atrofie ossee mascellari, semplificando e riducendo i tempi, rendendo possibile una riabilitazione immediata ed evitando grandi ricostruzioni ossee. Gli impianti zigomatici possono essere utilizzati da soli o in associazione a impianti tradizionali. Nel seguente case report viene presentata una riabilitazione completa mascellare di tipo toronto bridge mediante l’utilizzo di quattro impianti zigomatici in una paziente sottoposta più volte e con fallimento a implantologia tradizionale. Il torque di inserimento ha reso possibile il carico immediato. Viene inoltre illustrata la particolare geometria e la superficie degli impianti utilizzati che permette un diminuito rischio di perimplantite.

Summary
Zygomatic implants appear to be an increasingly viable therapeutic option in cases of severe maxillary atrophy. They have shown to simplify operation procedures, for large bone reconstructions can be avoided. Therefor time of interventions is reduced, while immediate loading is also enabled. Zygomatic implants can be used individually or in combination with conventional implants. The following case report presents a complete rehabilitation of maxilla with a toronto bridge supported by four zygomatic implants, in a patient previously treated with traditional implants which had failed. The insertion torque enabled an immediate loading. The paper also illustrates the particular geometry and the surface of the zygomatic implants, which also reduces the risk for periimplantitis.

Si deve a Branemark nel 1987 il primo utilizzo di impianti zigomatici per riabilitazioni dentarie dell’arcata superiore. Sino al più recente passato, questo tipo di implantologia era dedicato quasi esclusivamente a pazienti sottoposti a importanti resezioni ossee in seguito a chirurgia oncologica^1,2.
Oggi sta aumentando sempre più il ventaglio delle indicazioni terapeutiche, in particolar modo come alternativa alla tradizionale chirurgia ossea ricostruttiva nei casi di severe atrofie mascellari^3-5. Con gli impianti zigomatici è possibile infatti realizzare in un unico atto chirurgico nella quasi totalità dei casi una riabilitazione a carico immediato, utilizzando solo questi (toronto bridge su 4 zigomatici) o in associazione a impianti tradizionali⁶.
Di seguito presenteremo un caso di riabilitazione completa mascellare di tipo toronto bridge a carico immediato mediante l’utilizzo di 4 impianti zigomatici.

Materiali e metodi

La paziente di 52 anni di buona salute generale e non fumatrice, si presenta alla nostra osservazione lamentando grave instabilità delle sua protesi mobile superiore e richiedendo una nuova riabilitazione. Dall’esame intraorale si riscontra edentulia superiore e inferiore, presenza di impianti endossei su entrambe le arcate e riabilitazioni protesiche di tipo overdenture. La paziente riferisce la recente perdita di un impianto osseo nell’arcata superiore in posizione 22 e la frattura del ball attachment sull’impianto in posizione 24. Entrambi i fattori hanno determinato un notevole peggioramento della stabilità della protesi superiore. La paziente, inoltre, ci informa di plurimi fallimenti implantari nell’arcata superiore negli ultimi anni.

Dagli esami radiologici richiesti (ortopantomografia e TAC massiccio facciale) si riscontra un’avanzata atrofia ossea del mascellare superiore e una perdita ossea verticale sugli impianti residui che non risultano pertanto essere affidabili per una nuova riabilitazione. Il notevole riassorbimento osseo impedisce l’inserimento di nuovi impianti endossei con tecniche tradizionali.

Considerate le alternative terapeutiche, si decide, in accordo con la paziente, di inserire 2 impianti zigomatici per lato, a supportare una protesi fissa avvitata di tipo toronto a carico immediato. Valutati i parametri di dimensione verticale, funzione ed estetica si realizzano dei modelli in gesso, sulla base dei quali si effettua in laboratorio il montaggio dei denti su base in cera. A seguire, si realizza una mascherina masticante in resina a caldo trasparente ad appoggio mucoso.

Si programma dunque l’intervento chirurgico in regime di narcosi.
Con l’aiuto di un divaricatore autostatico e di un retrattore di Langenbeck per lato, si espone adeguatamente il cavo orale e in particolare il fornice superiore.
Si effettua un’incisione crestale da regione 12 a 17 e da 22 a 27 con scarichi vestibolari mesio-distali. Si scheletrizza il mascellare e i pomelli malari bilateralmente, evidenziando e preservando i nervi infraorbitari. Lo scollamento prosegue distalmente fino al raggiungimento e all’esposizione del tendine del muscolo massetere nella sua porzione più anteriore. Si rimuovono gli impianti in posizione 13,14 e 24. Mediante pallina diamantata da 5 mm si effettua ostectomia della parete laterale del seno mascellare, scollamento della membrana sinusale che viene elevata nella sua porzione supero-distale e preservata. Si inserisce all’interno della botola ossea allestita e immediatamente al di sotto del pomello malare, una fresa cilindrica diamantata a grana media che, adeguatamente inclinata, determina ostectomia della parete laterale del seno mascellare, fino al raggiungimento della regione del secondo premolare superiore. Tale manovra crea una doccia ossea che ospita le frese implantari di diametro crescente per l’allestimento del neoalveolo implantare nel pomello zigomatico. Si inseriscono due impianti zigomatici nelle regioni 15 e 25. I medesimi passaggi di frese vengono eseguiti per l’inserimento di impianti zigomatici nelle regioni 13 e 23.

I quattro impianti inseriti raggiungono tutti un torque > 50 Ncm. Considerato il particolare posizionamento implantare, in parte intra e in parte extra osseo, sono state pensate e realizzate due tipologie di superfici differenti, ovvero liscia per la parte extraossea e ruvida e filettata per la parte intraossea.
A inserimento implantare completato, si posiziona e si avvita a ciascun impianto un moncone angolato 45 gradi e su questo si avvita un moncone cilindrico rotazionale.
Viene posizionata la mascherina in resina, opportunamente forata, in corrispondenza dei monconi e si bloccano essi stessi alla mascherina mediante l’utilizzo di resina a freddo autopolimerizzante.
Si svitano i monconi e si invia la mascherina con i monconi fissati in laboratorio per la realizzazione della protesi provvisoria avvitata, che viene consegnata a distanza di 48 ore.

Discussione

L’utilizzo degli impianti zigomatici ha permesso in questo caso guida, come in tanti altri eseguiti dalla nostra equipe, di risolvere un quadro di elevata atrofia ossea mascellare, riuscendo a evitare estese ricostruzioni ossee. La sempre maggiore richiesta da parte del paziente di soluzioni terapeutiche nel contempo performanti e di rapida esecuzione fanno sì che l’implantologia zigomatica sia e sarà ancora più in futuro una risorsa preziosa per il clinico.

La tecnica utilizzata, che prevede l’inserimento della parte finale dell’impianto nell’osso zigomatico e la parte centrale ad appoggio sulla parete laterale del seno mascellare, aumenta la stabilità degli impianti stessi rispetto a tecniche intra o extra sinusali.
La differente superficie rugosa nella parte intraossea e liscia nella parte extraossea è un’intelligente soluzione per evitare o rallentare processi infiammatori quali mucositi o perimplantiti a carico dell’impianto⁷. La connessione implantare a esagono interno, sulla quale è possibile posizionare gli stessi monconi angolati per protesi avvitata, che possono essere utilizzati su impianti endossei tradizionali, permette di collegare facilmente protesicamente i due tipi di impianti, rendendo possibile un utilizzo degli impianti zigomatici anche in casi di atrofie di più modeste entità⁸. La qualità ossea zigomatica permette nella quasi totalità dei casi di poter effettuare un carico immediato, ottenendo dei torque di inserimento implantare molto elevati^9,10.

Conclusioni

L’implantologia zigomatica risulta essere sempre più un’opzione terapeutica valida nei casi di severe atrofie ossee mascellari, semplificando e riducendo i tempi e rendendo possibile una riabilitazione a carico immediato nella quasi totalità dei casi. Mediante l’utilizzo di impianti zigomatici un caso complesso può avere dunque modalità molto simili a un caso semplice, per quanto concerne tipo di riabilitazione, tempi e decorso post operatorio. Tale opzione chirurgica risponde pertanto alla richiesta sempre più forte di un trattamento che abbia alti standard qualitativi e minor tempo possibile di realizzazione, aumentando quindi la compliance e il gradimento da parte del paziente odontoiatrico.

Corrispondenza
Michelangelo D’Uva
michelangelo.duva@fastwebnet.it

¹Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale, Dirigente Medico di I livello IRCCS Galeazzi Milano
²Odontoiatra libero professionista presso IRCCS Galeazzi Milano
³Direttore U.O.C. Chirurgia Maxillo-facciale presso IRCCS Galeazzi Milano
⁴Medico frequentatore presso IRCCS Galeazzi Milano