Test medicina: anche quest'anno 60 quesiti a scelta multipla segneranno il futuro di migliaia di candidati.
Ieri, alle ore 11, 57.041 aspiranti medici e odontoiatri si sono riuniti negli atenei pubblici e hanno iniziato a svolgere il test d'ingresso (100 minuti per rispondere a 60 domande), per riuscire ad aggiudicarsi uno dei 9.530 posti di Medicina e dei 792 di Odontoiatria.
Anche quest'anno ci sono stati 60 quesiti a risposta multipla con 5 opzioni tra cui il candidato ha dovuto scegliere. La ripartizione del numero di domande per ogni argomento è stata modificata in favore delle materie 'disciplinari'. Si è dunque assistito ad una riduzione delle domande di cultura generale (che sono diventate solo 2), mentre i quesiti di logica sono stati 20, 18 le domande di biologia, 12 di chimica e 8 di matematica e fisica.
A competere per accedere al corso di Medicina in lingua inglese saranno invece 3.885 candidati per 204 posti per cittadini comunitari e non residenti in Italia e 101 per i non comunitari residenti all'estero. Le prove si svolgeranno il 16 settembre.
Secondo quanto dichiarato dagli aspiranti camici bianchi, la prova è stata più difficile rispetto allo scorso anno, soprattutto nelle domande di biologia e chimica, mentre sono stati giudicati più semplici i due quesiti di cultura generale: chi tra una serie di nomi non è stato presidente della Repubblica e l'esposizione universale di Parigi del 1900.
Negli ultimi anni, la popolazione ha mostrato un aumentato interesse nell'ambito di quella che possiamo definire odontoiatria cosmetica. In questo ambito, una pratica che permette di migliorare l'estetica del proprio sorriso nel rispetto della naturalezza della sua anatomia è, naturalmente, lo sbiancamento dentale. Una popolazione crescente di pazienti di età eterogenea si reca oggi dai professionisti della salute orale per un consulto su questa terapia. Molti di essi sono già parzialmente informati e possono recare richieste estremamente precise.
L'odontoiatra e l'igienista dentale, ognuno nel rispetto del proprio ruolo, dovranno perciò informare al meglio questo tipo di pazienti, per poi accompagnarli nella formulazione del percorso terapeutico più adatto a lui; questo secondo compito non sarà facile in tutti i casi, poiché sempre più frequentemente le richieste – se non le esigenze – del soggetto non collimano con la sua realtà clinica.
Nel presente articolo, per i sopracitati motivi, ci concentreremo sullo sbiancamento dentale nell'elemento dentario vitale.
Il punto di partenza per la messa a punto di un corretto piano di cure è l'inquadramento del paziente e della sua richiesta. L'indicazione per uno sbiancamento è costituita dai casi di evidente discromia a carico di uno o più elementi dentari, siano esse problematiche estrinseche o acquisite, causate da tetracicline, fluoro, clorexidina ed altri cromogeni.
Potremo distinguere tra due gruppi principali di tecniche di sbiancamento: le procedure alla poltrona e quelle domiciliari.
Le prime richiedono ovviamente un maggiore impegno in termini di tempo, sia per l'odontoiatra che per il paziente; dall'altra parte, però, gli appuntamenti vengono compressi in un breve periodo. I risultati, quindi, si presenteranno in poco tempo, permettendo anche un riscontro clinico immediato in termini di follow-up.
Le terapie domiciliari, ovviamente, richiederanno un minor impegno alla poltrona ma, nel contempo, esigono una compliance superiore in termini assoluti. Questo perché la terapia si prolunga per un periodo maggiore di tempo; di conseguenza, anche i richiami di controllo, fondamentali per istruire il paziente e verificarne l'adesione alla terapia, oltre che monitorarne i progressi, saranno più dilazionati.
Le sostanze maggiormente conosciute nell'ambito della terapia sono il perossido di idrogeno e il perossido di carbammide. Nonostante nelle diverse tecniche cambino i veicoli di trasmissione delle molecole, non va dimenticato che in ogni caso esse hanno un'interazione attiva sui tessuti duri e, se non protetti, molli. Esse sono anche in grado di produrre radicali liberi dell'ossigeno. Gli effetti avversi accostati allo sbiancamento sono diversi e le evidenze possono risultare contraddittorie: la sensibilità dentinale, tra di essi, può essere considerata comunque la più importante.
The term “Working Length” (WL) is defined in the Glossary of Endodontic Terms as “the distance from a coronal reference point to the point at which canal preparation and obturation should terminate.”
Errors indeterminon of WL may result in length being too long leading to apical perforation, overfilling or overextension and increased post-operative pain with prolonged healing period and a lower success rate. A WL too short of the apical constriction can lead to incomplete cleaning and under filling causing persistent discomfort, and continued periradicular infection.
Accurate determination of root canal length is critical for successful endodontic treatment. The debridement, shaping, and obturation of root canal system cannot be accomplished properly unless the working length (WL) is correctly determined. Underestimation of the WL can lead to insufficient debridement of the root canal; whereas, overestimation may result in damage to the periapical tissues, which will delay or prevent healing. Optimal healing condition with minimal contact between the obturation material and the apical tissue is achieved when root canal treatment terminates at the apical constriction.
Traditional methods for establishing WL have been the use of anatomical averages and knowledge of anatomy, tactile sensation, moisture on a paper point, and radiography. The most popular method of WL determination has been the use of radiographs. There are, however, a number of limitations associated with it; The increasing concern about the radiation exposure led to the development of the electronic apex locator (EAL).
The principles of EAL can be explained by Ohm's law.9 Ohm's law is expressed as voltage/current = resistance. Rather than DC, because alternating current (AC) is typically used in electrical measurements and expressed in sine wave form, Ohm's law is changed to voltage/current = impedance in AC. Observation that the ratio between two electrical impedances decreases as the file tip approaches the apical foramen led to the development of the ratio method for WL determination.
Sempre più pazienti entrano oggi negli studi odontoiatrici chiedendo informazioni professionali sulle diverse tecniche di sbiancamento dentale. Una percentuale rilevante è costituita da giovani, se non giovanissimi.
È evidente come discromie derivanti da traumi, perdita di vitalità dentale, fluorosi o causate da particolari agenti chimici possano avere serie ripercussioni sulla vita relazionale di un bambino o di un adolescente.
Prima di trattare i rimedi al problema, non è banale sottolineare come alcune di queste problematiche possano essere limitate efficacemente con il solo attenersi alle linee guida presenti. Un chiaro esempio è rappresentato dalle tetracicline, i cui effetti sui tessuti mineralizzati sono ormai noti anche tra i pazienti: è anche in conseguenza di questo il fatto che, stando a quanto riferito dal Rapporto sull'uso degli antibiotici dell'Agenzia Nazionale del Farmaco, le tetracicline hanno costituito solo il 2% degli antibiotici prescritti nella fascia d'età 2-15 anni nel corso dell'anno precedente.
Anche le fluorosi possono essere efficacemente prevenute con la semplice applicazione delle linee guida ministeriali di pedodonzia. Queste sottolineano come l'utilizzo di dentifricio fluorato nei primi 12 mesi di vita vada ad incrementare il rischio di fluorosi, come anche le paste dentifricie contenenti più 1000 ppm di fluoro prima dei 5/6 anni. Resta comunque ovvio il fatto che, anche controllando nella maniera più rigorosa il quantitativo somministrato, il rischio di fluorosi non può essere azzerato senza compromettere i benefici della terapia.
Come già detto, le indicazioni principali allo sbiancamento nel giovane sono costituite da discromie intrinseche o conseguenti a problematiche a carico di un dente permanente o del relativo deciduo.
Poco più di 10 anni fa, l'American Academy of Pediatric Dentistry prese coscienza del fatto che lo sbiancamento fosse sempre più richiesto anche nell'ambito dei soggetti in età evolutiva e, addirittura, pediatrica. Venne dunque deciso di coniare e adottare delle precise linee guida su questa tematica.
Il paziente dev'essere attentamente studiato, di modo da appurare se sia effettivamente necessario attivare immediatamente la terapia o adottare inizialmente un approccio attendista. È noto che molteplici tecniche fanno uso dei perossidi di idrogeno e di carbammide: queste sostanze possono causare irritazione tissutale e problematiche ad essa conseguenti; nel caso dello sbiancamento interno del dente non vitale, questo può causa riassorbimento radicolare e anchilosi. La AAPD, inoltre, ritiene insufficiente dal punto di vista quantitativo la letteratura oggi disponibile sulle complicanze in ambito pediatrico.
In ogni caso, comunque, sarà fondamentale scegliere la terapia più adatta al singolo paziente, sia essa condotta alla poltrona o in ambito domiciliare. Le tecniche individualizzate sembrano essere maggiormente indicate. È, infine, sconsigliato agire sulla dentizione mista.
L’Accademia di Studi “Il Chirone” nata nel 2008 per promuovere e coordinare lo scambio di conoscenze e le informazioni in merito alla Salute del Cavo Orale tra le varie figure professionali e branche della Medicina, della Ricerca, della Tecnologia nel suo progressivo crescendo ha costantemente allargato i propri orizzonti accogliendo in seno a se stessa delle tematiche sempre più innovative e approfondite riconoscendo in esse l’importanza fondamentale per il perseguimento della Salute globale della Persona in cui la Salute del Cavo Orale rappresenta una porta di accesso. Ed è grazie all’attenzione rivolta dal mondo scientifico verso il concetto di Salute globale ed ai risultati delle ricerche condotte negli ultimi 10 anni in tale direzione che l’Accademia di Studi “Il Chirone” organizza l’8° Edizione del suo International Meeting scegliendo come tema “L’Igiene Orale e le Scienze della Salute. The Lifestyle Medicine” avvalendosi di un panel di autorevoli esperti in materia provenienti da tutto il Mondo.
Il Meeting si propone quest’anno anche come tappa conclusiva di un nuovo percorso accademico specifico quale il Corso di Alta Formazione Post-Laurea “Oral Hygiene and Health Sciences. The Lifestyle Medicine” organizzato dal Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali della Facoltà di Medicina e Odontoiatria - Università “Sapienza” di Roma in collaborazione con il Lifestyle Medicine Institute della Harvard Medical School e nato grazie al supporto delle organizzazioni scientifiche internazionali come GLMA Global Lifestyle Medicine Alliance, ACLM American College of Lifestyle Medicine, ESLM European Society of Lifestyle Medicine proprio a sostegno della divulgazione e condivisione della pratica clinica della Lifestyle Medicine sulle basi delle evidenze scientifiche e sulla scia degli esempi universitari internazionali.
Più di un quarto delle persone odia sorridere a causa dei propri denti, secondo quanto detto da un nuovo studio. La ricerca ha indicato che il 28 per cento delle persone non mostrano il loro sorriso quando si scattano foto sui social media perché lo ritengono poco piacevole. Inoltre, l'81 per cento delle persone dichiara di ritenere che i propri denti se marcatamente esposti non siano piacevoli da guardare in una fotografia.
Lo studio ha incluso circa 2.000 partecipanti ed è stato condotto da un gruppo internazionale di assistenza sanitaria. Lo studio ha anche mostrato che il 42 per cento delle persone ha detto che il proprio sorriso sarebbe stata la prima cosa che da cambiare di se stessi.
Circa la metà delle persone in studio ha detto di sentire la necessita di avere un sorriso perfetto, per poter esporre con fierezza i propri denti.
Nonostante l'attenzione all'estetica e l'attenzione per l'apparenza, può venire danneggiata da carie e problemi parodontali, circa la metà delle persone che si sono detti imbarazzati o preoccupati per il loro sorriso, ha detto di non sapere come lavarsi i denti correttamente. Il 29 per cento dei partecipanti non usa sempre il dentifricio quando spazzola e più di due terzi hanno detto di non utilizzare mai il filo interdentale. Una persona su cinque anche afferma di utilizzare chewingum anziché spazzolare.
I risultati sull'attenzione per l'igiene non sono confortanti; tante persone scordano che alla base di un'estetica inadeguata potrebbero esserci errate abitudini di igiene. La ragione per cui il sorriso di una persona non appare come essa vorrebbe potrebbe dipendere dalla mancanza di misure necessarie per mantenere una buona salute orale.
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The right knowledge of the internal structure of natural dentition provides invaluable information for increasing the aesthetic potential in dental restorations. To reach of an optimal aesthetic results, this knowledge must be integrated in a systematic therapeutic procedure.
In daily practice, composites are the materials most commonly used for restorative dentistry. They are used for preventive seals, microinvasive restorations, build-ups and complex direct and indirect restorations in posterior sections. Indeed, it is in the anterior sections that composites have traditionally been used to the greatest effect, enabling clinicians to carry out complex restorations using direct techniques with notable esthetic and clinical results.
Il ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha annunciato di avere firmato il regolamento per dare inizio alla nuova Sanità Digitale. Si parla della creazione di un nuovo cartellino dotato di microchip nel quale saranno raccolti tutti i dati sanitari del paziente, come ad esempio controlli precedenti, ricoveri presenti e passati, malattie, farmaci in utilizzo, in modo tale da offrire un servizio che possa facilitare l'integrazione delle diverse competenze professionali e fornire una base informativa di cui il medico possa fidarsi al cento per cento. Una volta collegato alla rete infatti, questo cartellino potrà fornire tutte le informazioni necessarie sulla salute della persona.
I cittadini dovrebbero iniziare ad utilizzare questo nuovo fascicolo sanitario elettronico nell'arco di alcun settimane.
''L'istituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico rappresenta, quindi, il presupposto necessario per poter giungere ad una sintesi delle diverse istanze esistenti e promuovere la condivisione di un modello di riferimento nazionale, che coinvolge tutti gli enti e le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (sia i soggetti pubblici, sia i soggetti privati accreditati) e tutti gli assistiti del SSN'' ha spiegato il ministero della Salute.
Si stima che una donna su due e un uomo su cinque di età superiore ai 50 anni nel Regno Unito (National Society osteoporotica, Regno Unito), e che 44 milioni di americani (National Society osteoporotica, Stati Uniti d'America) siano a rischio di fratture osteoporotiche - più comunemente fratture del dell'anca, del polso e vertebre. Terapie per inibire gli osteoclasti sono efficaci nel prevenire la perdita ossea, ma l'osteoporosi è spesso non diagnosticata fino a quando un individuo riceve una scintigrafia ossea dopo una frattura. Il trattamento di fratture osteoporotiche ha un enorme impatto sul recupero individuale e il bilancio sanitario nazionale, questo per sottolineare una volta in più il ruolo fondamentale della diagnosi precoce, la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi.
L'osteoporosi è causata da un disaccoppiamento di riassorbimento osseo e formazione ossea tale che l'attività degli osteoclasti supera di molto quella degli osteoblasti. Questo processo è accelerato nelle donne postmenopausa per cui la perdita di estrogeni è associata con un aumento dell'attività degli osteoclasti. Decenni di ricerca indicano che gli estrogeni svolgono un ruolo dominante nel mantenimento della formazione ossea sostenendo gli osteoblasti e prevenendo il riassorbimento osseo sopprimendo la formazione di osteoclasti
Negli uomini, il testosterone gioca un ruolo cruciale nella protezione ossea.
Osteoporosi secondaria è invece definita quella osteoporosi, che si sviluppa come conseguenza di altre cause. Queste possono includere un trattamento farmacologico (ad esempio, l'uso cronico di corticosteroidi), ipogonadismo, malnutrizione o disturbi alimentari come l'anoressia nervosa, eccessivo esercizio, e neoplastiche.
Avere nuovamente un apparato stomatognatico funzionale ed esteticamente valido può dare ad alcune persone un rinnovato senso di felicità e un diverso approccio alla vita. Per le donne in età post-menopausa con osteoporosi, con un aumentato rischio di perdere gli elementi dentali, questo sembra davvero corrispondere a realtà, secondo quanto affermato da un studio diThe Case Western Reserve University School of Dental Medicine study. Gli impianti dentali si mostrano con una buona soluzione per questo gruppo di persone. L'informazione è apparsathe Journal of International Dentistry. Questo studio fa parte di una serie di ricerche che analizzano i risultati raggiunti e la percezione degli stessi, in campo odontoiatrico, per donne con osteoporosi. Il team di ricerca ha esaminato 237 donne, intervistate riguardo la loro soddisfazione per la loro situazione post-riabilitazione implantare.Sono state poste 23 domande in un sondaggio che ha indagato vari aspetti della loro vita.Le donne in studio erano tutte soggette ad osteoporosi, con uno o più denti adiacenti mancanti (senza contare i denti del giudizio o di terzi molari) . Le donne valutate avevano diversi tipi di restauro, come impianti, protesi fisse, protesi rimovibili, alcune non avevano eseguito restauri. Come è evidente le protesi fisse hanno riscontrato un maggior successo presso i pazienti, con tassi di soddisfazione maggiore rispetto ai portatori di protesi mobile. La soddisfazione è stata indicata tanto in termini di estetica, quanto in termini di efficienza masticatoria, tutte funzioni nelle quali la protesi fissa si è dimostrata superiore. Questo studio dimostra che, nei casi in cui anamnesi, qualità e quantità ossea e condizioni sistemiche lo permettano, la soddisfazione del paziente viene ampiamente raggiunta dalle riabilitazioni impiantari con protesi fissa.
La passione per la medicina non ha età. A dimostrarlo è il report delle iscrizioni dell'Università Sapienza di Roma, in cui, a competere per i posti disponibili nelle Facoltà di Medicina e Odontoiatria, ci saranno anche una persona di 72 anni (1943) e un diciassettenne (1998), il più giovane e il più anziano ad essersi iscritti alle prove d'accesso a numero chiuso dell'ateneo. Numeri che sorprendono, ma che non giungono del tutto inaspettati: l'anno scorso infatti, i recordman della Sapienza avevano 70 e ben 16 anni.
Alla prova in italiano per le Facoltà di Medicina e Odontoiatria della Sapienza si sono registrati 4.990 candidati per 956 posti disponibili, con una probabilità di ingresso di circa 1 su 5,mentre la lotta si fa ancora più dura per chi proverà ad accedere ai corsi di in lingua inglese, dove gli iscritti sono 687 per 45 posti, meno di un posto ogni 15 candidati.
L'aterosclerosi è la causa primaria alla base di problemi cardiaci e ictus. Nelle società occidentali, è la causa di fondo di circa il 50% di tutti i decessi. In particolare,l'ictusè la terza causa di morte negli Stati Uniti ad oggi, preceduto solo dal malattie cardiovascolari e cancro. E' anche la principale causa di disabilità grave, perché il 60% dei pazienti che sopravvivono ad un ictus hanno disabilità fisica a lungo termine nonché psicologica. Tenendo presente che circa 700.000 ictus si verificano ogni anno negli Stati Uniti, nel 2005 la stima del costo diretto o indiretto è stato 56,8 miliardi di dollari. Non solo negli U.S.A., ma anche nel resto dei paesi occidentali, l'aterosclerosi e la sue più drammatiche conseguenzerappresentano un problema di salute pubblica significativa. In ragione di un problema di tale rilevanza,tuttele misure volte a prevenire l'aterosclerosi, e la rilevazione iniziale di tutti quei pazienti a rischio di attacchi di ischemia cerebrale, sono strumenti principali per ridurre la diffusione della questa malattia. Per quanto riguarda la prevenzione, epidemiologica studi hanno rivelato alcuni importantifattori di rischio genetici e ambientale associati all'aterosclerosi. Dopo comprensione dei meccanismi molecolari che collegano metabolismo del colesterolo alterato e altri fattori di rischio per lo sviluppo della placca aterosclerotica, è ormai chiaro che l'aterosclerosi non è semplicemente inevitabile, ma è anche frutto di un'infiammazione cronica, condizione che può portare ad un evento clinico acuto a causa di rottura di placca e trombosi.
La ricerca di un sistema economico e affidabile per la precoce individuazione di pazienti a rischio di incidente cerebrovascolare (CVA) ha prodotto risultati deludenti fino ad oggi. Il ruolo del dentista nella prevenzione di questa malattia si è basato in passato sulla sola valutazione dei dati raccolti attraverso raccolta di storia medica.
Nel 1981 è stata trovata la prova di una circostanza che potrebbe contribuire alla diagnosi precoce di CVA. Tenendo conto del fatto che l'85% di CVA sono dovuti ad ischemia,e i2/3 di si crede siano causati da trombi che si formano nella regione della biforcazione carotidea, è stata postulata la possibilità di utilizzare la panoramica per identificare le placche calcifichea livello della biforcazione. Queste calcificazioni apparirebbero come radiopache masse nodulari o come due linee radiopache verticali adiacenti o appena al di sotto rispetto spazio intervertebrale tra C3 e C4 La revisione della letteratura sull'argomento, che indaga la reale possibilità di diagnosi per l'odontoiatra è stata effettuata da Rocío Roldán Chicano et all. La conclusione a cui sono giunti è che la possibilità di rilevare calcificazioni carotidee attraverso ortopantomografia è stata dimostrata in differenti popolazioni, comepazienti che hanno già subito un CVA, coloro che sono in conclamate situazioni di rischio e nella popolazione ambulatoriale normale. Il ruolo di questo test è stato studiato anche per quanto riguarda l'individuazione cervicale di ateromi nei pazienti trattati con irradiazione terapeutica. Allo stesso modo, la prevalenza di ateromi carotidei vista sulle radiografie panoramiche di pazienti con sindrome da apnea ostruttiva del sonno è stato studiato, così come in pazienti con tipo II diabete mellito, le donne in post-menopausa e pazienti con cardiomiopatia dilatativa, che possono essere un campione di popolazione a rischio di CVA.
Indubbiamente, l'individuazione in ortopantomografia di placche calcifiche è un campo molto ampio Sarebbe interessante e probabilmente utile addestrare il personale odontoiatrico all'individuazione e valutazione di questi colpi calcificati, al fine di individuare pazienti che vanno incontro ai sovra esposti rischi.
Dopo avere affrontato la prima delle tre regole di base per realizzare immagini scientifiche corrette, l’ingrandimento, prendiamo qui in analisi la seconda, cioè la profondità di campo.
Abbiamo già avuto modo di soffermarci sulla prima delle tre regole basilari per ottenere immagini scientifiche ineccepibili: l’ingrandimento; in questo incontro spiegherò la seconda regola fondamentale, che riguarda la profondità di campo. Infatti, la necessità d’ingrandire il soggetto fotografato introduce un grande problema: quello della gestione dell’area nitida, cioè non sfocata, presente nell’immagine, detta appunto profondità di campo (p.d.c.).
Andiamo con ordine: quando si mette a fuoco il particolare di un soggetto, dobbiamo ricordare che la zona nitida che apparirà nell’immagine non corrisponde a quanto vediamo a occhio nudo. La luce che passa attraverso l’obiettivo è sottoposta alle leggi dell’ottica fisica e alle caratteristiche delle lenti, cui non può inevitabilmente sfuggire, e il risultato è che l’immagine fotografica è radicalmente diversa dalla visione naturale della stessa scena, essendo bidimensionale e schiacciata nel senso della profondità spaziale. In particolare, l’immagine fotografica mostrerà nitidamente solo una parte dello spazio, posta anteriormente e posteriormente al punto di messa a fuoco; quest’area ha una sua precisa estensione, che corrisponde appunto alla cosiddetta profondità di campo. Il punto di messa a fuoco è così il cardine su cui si declina l’area nitida dell’immagine (Figura 1).
1. L’immagine di un papavero nascente è esaltata dalla corretta gestione della profondità di campo che esclude alla visione tutti i piani posteriori al punto di messa a fuoco.
È evidente quindi come diventi cruciale la scelta corretta del punto di messa a fuoco, cioè “dove” fisicamente si nota il punto di maggiore nitidezza mentre s’inquadra il soggetto nel mirino della fotocamera. Occorre specificare ulteriormente che l’area nitida, cioè la profondità di campo, si estende più posteriormente che anteriormente rispetto al punto di messa a fuoco, e di ciò occorre tenere conto durante l’esecuzione delle fotografie cliniche.
2. Questa immagine ha un difetto grave e non recuperabile in nessun modo: scarsa nitidezza per errata gestione della profondità di campo.
Il concetto di profondità di campo è assolutamente importante per la fotografia odontoiatrica perché è necessario che le immagini scientifiche non presentino alcuna zona di sfocatura, aree cioè non leggibili e non perfettamente corrispondenti al reale. La funzione della fotografia scientifica odontoiatrica è di documentare, cioè rappresentare fedelmente, la realtà delle cose e una zona sfocata dell’immagine è un difetto grave. Siamo così giunti a definire la seconda regola basilare dell’ortografia delle immagini: la fotografia odontoiatrica è una tecnica a priorità di profondità di campo (Figure 2-4).
3-4. Il confronto tra due immagini che differiscono solo per il grado di apertura del diaframma: si noti la differente estensione della p.d.c.; il fuoco in entrambe le foto è stato posto sui canini.
Ricordo che la dizione “a priorità di…” è un modo di dire usuale in fotografia per indicare il parametro prioritario nella scelta dei programmi d’esposizione fisicamente presenti sulle fotocamere (che riguardano tempi e diaframmi) e che nel nostro caso corrisponde a un programma virtuale insito nella mente dell’odontoiatra-fotografo. L’odontoiatra per ottenere immagini scientifiche ineccepibili deve essere, insomma, in grado di gestire correttamente la profondità di campo. La domanda quindi è: esiste la possibilità di aumentare quest’area nitida nell’immagine? La risposta è ovviamente positiva: utilizzando razionalmente il diaframma dell’obiettivo, che è un dispositivo meccanico che allarga o restringe il canale attraverso cui passa la luce, regolando quindi la quantità totale di luce che arriva al sensore. Da quanto ho appena scritto si deduce che il diaframma ha due funzioni sostanziali:
regolare la quantità di luce che arriva al sensore;
regolare l’estensione della profondità di campo.
Poiché è sempre necessario semplificare la nostra routine, consiglio vivamente di pensare di utilizzare il diaframma prevalentemente per la seconda funzione, e quindi per l’odontoiatra la principale utilità del diaframma è quella di regolare finemente la profondità di campo della scena inquadrata (Figura 5). La nozione fondamentale che occorre ricordare è che a maggiore chiusura del diaframma corrisponde una maggiore profondità di campo e, viceversa, a maggiore apertura si ottiene una minore estensione dell’area nitida (più chiuso = più p.d.c./più aperto = meno p.d.c.) (Figura 6).
Fig. 5Fig. 6
Diventa quindi fondamentale conoscere con esattezza, e monitorare costantemente, il grado di apertura del diaframma che è espresso tramite un numero, detto “numero f”, che si può leggere nel display dei comandi di ogni fotocamera, dopo il valore indicante il tempo di esposizione (Figura 7).
7. Il display della Nikon D7200: si noti nel circoletto la visualizzazione del numero di diaframma.
Avvertenza importante: il numero di diaframma funziona apparentemente al contrario, cioè a valori più alti corrisponde un diaframma più chiuso e viceversa. Per i più tecnici/matematici dirò: il numero f rappresenta il denominatore della frazione che esprime quante volte il valore di apertura è contenuto nella lunghezza focale dell’obiettivo. Non mi interessano le definizioni, quanto piuttosto spiegare che con un valore di f32 il diaframma è molto chiuso mentre con un valore di f2 è molto aperto e quindi volendo chiudere il diaframma devo andare su numeri alti e viceversa.
Quali sono i diaframmi più utilizzati e utilizzabili in odontoiatria? Sicuramente il diaframma 32 per le inquadrature intraorali fino a circa f11 per quelle extraorali, e ovviamente tutti quelli compresi tra questi due intervalli. Le fotocamere Nikon, alla massima chiusura, indicano valori del numero f fino a 54, per un fatto molto tecnico che è superfluo spiegare qui, ma che non cambia la sostanza delle cose.
Fig. 8Fig. 9
Introduco ora un argomento molto importante: la correlazione tra ingrandimento e profondità di campo. Occorre sapere che la p.d.c. è inversamente proporzionale all’ingrandimento; ciò vuol dire semplicemente che più ingrandirò il mio soggetto disporrò di minore p.d.c., per cui più mi avvicino al soggetto per ingrandire e più devo porre attenzione all’uso del diaframma: più ingrandimento = meno p.d.c./meno ingrandimento = più p.d.c. (Figura 8). Sintetizzando i concetti sin qui espressi, bisogna familiarizzare con la procedura e abituarsi all’idea che a maggiore ingrandimento occorre selezionare un maggiore grado di chiusura del diaframma per estendere il più possibile la zona nitida dell’immagine. Detto in altri termini, in base all’ingrandimento che si desidera ottenere occorre regolarsi, con il diaframma, nel modo seguente: più ingrandimento = più chiuso/meno ingrandimento = meno chiuso (Figure 9-11). Dobbiamo altresì considerare due fatti importanti e correlati: il primo è che allontanandosi dal soggetto la luce dei flash farà più fatica ad arrivarvi; il secondo è che, come già illustrato, allontanandosi (diminuendo così l’ingrandimento) la p.d.c. aumenta spontaneamente. Per i più tecnici, ricordo che l’intensità luminosa decresce con il quadrato della distanza, che cioè raddoppiando la distanza dal soggetto l’intensità luminosa sarà quattro volte inferiore. Per sfruttare la correlazione tra questi due fenomeni è utile impiegare la funzione principale del diaframma, la regolazione della quantità di luce da far giungere al sensore; è ragionevole così, a minore ingrandimento e allontanandosi dal soggetto, aprire relativamente il diaframma, infatti l’aumento spontaneo della p.d.c. ci permette di aprire il diaframma per far entrare più luce e agevolare così l’esposizione.
10-11. Ad alto ingrandimento diventa indispensabile ottenere la massima chiusura del diaframma per estendere la profondità di campo.
Non amo dare i numeri, nel senso che trovo troppo rigido e scolastico abbinare un preciso numero di diaframma a un’inquadratura, preferisco quindi introdurre il concetto di “massima chiusura utile”, poiché la variabilità delle dimensioni del soggetto inquadrato comporta un’estrema variabilità del rapporto d’ingrandimento e quindi della p.d.c. richiesta. Con questo concetto intendo dire che si deve tenere il diaframma sempre il più chiuso possibile, ma in relazione alle effettive necessità: è inutile, per esempio, utilizzare un diaframma f32 per le foto del volto che necessitando di un minore ingrandimento, rispetto a quelle intraorali, consentono l’uso di un diaframma f11. Ma nel caso del volto di un bambino molto piccolo, che richiede quindi maggiore ingrandimento, sarebbe possibile utilizzare un f16 per estendere la p.d.c. Ecco quindi il concetto di massima chiusura utile: una scelta dinamica e non rigidamente protocollata del grado di chiusura del diaframma, guidata sempre dalla competenza e dalla consapevolezza dell’odontoiatra che fotografa. La necessità di ricercare sempre la massima chiusura utile è alla base della necessità assoluta di utilizzare i flash in fotografia odontoiatrica: qualsiasi altra fonte luminosa presente nello studio risulterebbe insufficiente a ottenere un’esposizione ottimale, ed è esattamente questo uno dei motivi per i quali non si può utilizzare la luce del riunito per le fotografie.
La parola ai lettori
In questo spazio l’autore risponde a domande o a richieste di approfondimento dei lettori. Gli interessati possono scrivere all’indirizzo ildentistamoderno@tecnichenuove.com
Che differenza di risultati esiste tra flash anulari e gemellari?
D.ssa Elvira Marsico, Messina
Esiste una differenza sostanziale: il flash anulare è posto esattamente davanti al soggetto e ciò comporta un grande schiacciamento spaziale della scena inquadrata; per contro ha il vantaggio di essere più manovrabile e di far entrare meglio la luce in alcuni tipi di inquadratura, per esempio nelle foto dei quadranti posteriori o nelle foto laterali delle arcate in occlusione. È un flash che va bene in un corredo basico o intermedio. Chi desidera maggiori prestazioni, cioè una migliore rappresentazione dei volumi dentari e quindi dell’estetica e dei colori, deve affidarsi ai flash gemellari, posti generalmente a 45 gradi rispetto all’obiettivo, con il risultato di avere un minore effetto di schiacciamento e una migliore distribuzione della luce ovviamente anche con una maggiore difficoltà di uso nei settori posteriori. Non esiste un flash ideale per tutte le situazioni, ma dovendo iniziare suggerisco un flash anulare, da affiancare nel tempo, e in base alle necessità, ai gemellari.
Concludendo e sintetizzando: è sempre necessario ottenere immagini scientifiche che non abbiano zone poco nitide o sfocate; per raggiungere questa condizione è necessario utilizzare in modo razionale il diaframma dell’obiettivo, che è il principale fattore di regolazione della profondità di campo. Più l’ingrandimento è spinto, maggiore è la necessità di chiudere il diaframma e viceversa; la necessità di utilizzare diaframmi chiusi obbliga all’uso dei flash. Oggetto del prossimo articolo sarà la terza e fondamentale regola della fotografia odontoiatrica e dell’ortografia delle immagini: la “coordinata zero”, che spiega e guida alla corretta composizione spaziale delle immagini scientifiche, cioè da quale punto di vista ci si deve posizionare per ottenere immagini ripetibili nel tempo.
Bibliografia
· Loiacono P, Pascoletti L. Fotografare in odontoiatria: teoria e tecnica per la moderna documentazione.
Milano: Quintessenza Internazionale, 2010. · Devigus A. La fotografia dentale digitale. Il dentista Moderno 2010;9:76-86. · Loiacono P. Tre semplici regole. Il Dentista Moderno 2015;5:148-50. · Bengel W. Mastering digital dental photography. Chicago: Quintessence, 2006.
Le opzioni terapeutiche per i denti trattati endodonticamente sono diverse1. Nel caso di un danno minimo alla struttura dentale, o in assenza di discolorazione, la procedura d’elezione è il restauro in resina composita2. Un’altra soluzione può essere la realizzazione di faccette in porcellana3-7, il che, nonostante la natura conservativa, implica una riduzione dello smalto sano. In caso di danno significativo alla struttura dentale e in presenza di discolorazione può essere indicato l’impiego di un perno con corona ceramica.
Il dentista deve essere sempre aggiornato sui progressi più recenti nella scienza dei materiali dentali. Tale progresso ha consentito lo sviluppo di tecniche minimamente invasive, che evitano o riducono significativamente la preparazione dei tessuti duri del dente. Di conseguenza il dovere del dentista moderno è quello di optare per tecniche minimamente invasive, soprattutto nei pazienti adolescenti e giovani. Dobbiamo considerare che la ricostruzione del dente non è permanente e che prima o poi probabilmente sarà necessario un nuovo trattamento. La preparazione della corona in un paziente giovane indubbiamente accelera la fine del “ciclo vitale” del dente.
Prima della ricostruzione di un dente anteriore trattato endodonticamente è sempre opportuno considerare la tecnica di sbiancamento “walking bleach”2. Se il piano di trattamento include una corona protesica, lo scopo dello sbiancamento interno è il miglioramento del colore attorno all’area cervicale e alla porzione coronale della radice; questi dettagli determinano l’estetica finale nell’area gengivale. Anche una faccetta in porcellana o una corona in ceramica realizzate alla perfezione sembreranno innaturali se inserite in una gengiva dall’aspetto grigiastro a causa di una radice discolorata. La tecnica “walking bleach” è quindi la procedura d’elezione in caso di denti discolorati.
Case report
Nell’inverno 2012, una paziente di 36 anni con discreta igiene orale era stata inviata alla clinica dentale privata a causa di un’estesa discolorazione del dente 21 (Figure 1-4) che la preoccupava molto e con la richiesta di migliorare il sorriso mediante una corona estetica o una faccetta in porcellana.
1. Dente 21 discolorato, trattato endodonticamente, causa del problema estetico della paziente 36enne.2. La fotografia intraorale mostra la relazione occlusale e il colore del dente 21 rispetto agli altri denti anteriori.
L’anamnesi medica della paziente non presentava dati rilevanti. L’anamnesi dentale non indicava problemi parodontali, biomeccanici né funzionali. Dal colloquio con la paziente si evinceva che la donna era stata sottoposta a trattamento endodontico circa 16 anni prima e che dopo pochi anni da questa procedura era comparsa una graduale discolorazione.
3. Denti 11 e 21 sotto ingrandimento.4. Vista palatale del dente 21 discolorato trattato endodonticamente.
Alla paziente veniva proposto il seguente piano di trattamento:
fase 1: ritrattamento endodontico del dente 21 (il canale radicolare era stato otturato con pasta, non con guttaperca), inserimento di un perno in fibra e sostituzione dell’otturazione in composito esistente. Poiché la discolorazione era estesa, la fase 2 avrebbe dovuto essere valutata a seconda del risultato della terapia di sbiancamento per denti non vitali.
Fase 2: copertura dei denti con faccette dirette in composito. Nel caso di una faccetta in porcellana o di una corona in ceramica integrale, potrebbe presentarsi un problema tecnico, perché la realizzazione di un restauro estetico singolo indiretto spesso rappresenta una sorta di “mission impossible” dispendiosa in termini di tempo, sia per il laboratorio, sia per lo studio dentistico.
Dopo l’isolamento con la diga in gomma, è stato effettuato l’accesso al canale radicolare. Le masse del vecchio materiale di otturazione in pasta sono state interamente rimosse e, dopo la sagomatura e la finitura con lime rotanti Protaper (DentSply, USA) e l’irrigazione con NaOCl al 5,25% ed EDTA al 18%, i canali radicolari sono stati riempiti con la tecnica dell’onda continua utilizzando System B (SybronEndo, Orange, Calif.) e Obtura (Obtura Spartan, Earth City, Mo). Un’attenzione particolare è stata dedicata alla rimozione di tutti i residui di polpa e dei vecchi materiali di cemento dalla camera pulpare (soprattutto dai corni pulpari). Si raccomanda di eseguire questa procedura con un ingrandimento di oltre cinque volte. Nel caso considerato è stato utilizzato un microscopio (OPMI Pico, Zeiss, Germania) per evitare di rimuovere ulteriore tessuto duro dentale (Figura 5).
5. Radiografia prima (sinistra) e dopo (destra) il ritrattamento endodontico.
La barriera è stata creata a forma semilunare con un cemento vetroionomerico per proteggere i legamenti parodontali dalla diffusione dell’agente sbiancante e agevolare al tempo stesso la diffusione verso la parete labiale discolorata del dente. L’agente sbiancante è stato preparato insitu con sodio perborato tetraidrato miscelato con perossido di idrogeno al 3%, ottenendo una pasta di consistenza simile a “neve bagnata”8-10. L’agente sbiancante è stato applicato nella camera pulpare con uno strumento a spatola sottilissimo (LM-Arte Applica, Finlandia) e condensato con un batuffolo di cotone inumidito (Figura 6).
6. Miscela di perborato di sodio tetraidrato e di perossido di idrogeno al 3%, applicata nella camera pulpare del dente 21.
Come materiale provvisorio è stato utilizzato un cemento vetroionomerico. La paziente è stata informata del rischio aumentato di fratture, che possono verificarsi tra le sedute di sbiancamento; le è stato inoltre raccomandato di masticare con cautela evitando di addentare cibi duri. L’agente sbiancante è stato sostituito a distanza di 7 e 14 giorni dalla prima seduta. Tre applicazioni di sodio perborato hanno prodotto un miglioramento soddisfacente del colore. Poiché per ottenere una resistenza adesiva affidabile dei tessuti duri dentali sbiancati sono necessarie due settimane11,12, in questo periodo il colore del dente sbiancato è stato stabilizzato e nella camera pulpare è stata applicata una medicazione a base di idrossido di calcio per neutralizzare il pH basso che può formarsi sulla porzione cervicale della radice dopo l’applicazione intra-coronale degli agenti sbiancanti.
La seduta per la ricostruzione del dente è stata fissata a distanza di due settimane dal completamento della procedura di sbiancamento. Nonostante lo sbiancamento interno avesse prodotto un buon risultato (Figura 7), era presente una lieve differenza cromatica e la paziente temeva che la discolorazione potesse ripresentarsi. Per questo motivo e per migliorare la forma compromessa del dente è stata pianificata l’applicazione di una faccetta diretta in resina composita.
7. Situazione dopo lo sbiancamento interno dell’incisivo centrale mascellare sinistro.
Dopo la rimozione della vecchia otturazione, del cemento vetroionomerico provvisorio e della barriera, si è proceduto alla preparazione canalare per l’inserimento di un perno in fibra. È stata evitata l’ulteriore riduzione del tessuto duro dentale; procedendo con cautela è stata asportata unicamente la guttaperca con strumenti Gates e sotto ingrandimento al microscopio. Dopo l’adattamento del perno in fibra, la dentina è stata detersa con 27 μm di ossido di alluminio, mordenzata con acido fosforico, irrigata con acqua distillata e asciugata delicatamente con punte di carta. Quindi l’agente adesivo (EnaBond, Micerium, Italia), miscelato con il catalizzatore chimico (EnaCat, Micerium, Italia), è stato applicato in due strati sulla dentina e asciugato delicatamente con un soffio d’aria.
8. Indice in silicone ricavato dal mock-up diretto in composito.9. Tutto il vecchio materiale di otturazione in composito è stato rimosso e il perno in fibra è stato controllato all’interno dello spazio canalare del dente 21.
Un primo strato di composito dentina ad alta luminosità (UD1, Enamel Plus, Micerium, Italia) è stato applicato palatalmente verso la parete labiale del dente. Quindi il perno in fibra (EnaPost, Micerium, Italia) con effetto opalescente è stato cementato nel canale con cemento composito (EnaCem, Micerium, Italia) e la ricostruzione in composito è stata realizzata mediante l’indice in silicone precedentemente preparato sulla base del mock-up (Figure 8, 9). È stata quindi eseguita la preparazione minimamente invasiva (0,6-0,7 mm) (Figura 10) sotto il controllo della guida in silicone, al fine di ottenere lo spazio sufficiente per il composito che avrebbe conferito un colore più chiaro al restauro.
10. L’incisivo centrale mascellare sinistro dopo la riduzione del dente per l’applicazione della faccetta in composito e isolato con diga in gomma.11. Vista occlusale del dente 21, seguita dalla creazione delle creste prossimali (smalto) e dei mammelloni (dentina).
Dopo la riduzione del dente, le creste marginali prossimali sono state modellate meticolosamente con smalto composito (UE 2, Enamel Plus, Micerium) e contornate utilizzando una matrice per anteriori in modo da creare una curvatura ottimale (Blue View Varistrip, Garisson). Con lo strato di dentina (A2, Enamel Plus, Micerium) sono stati quindi realizzati tre mammelloni (Figura 11) che sono stati controllati prima della polimerizzazione al fine di ottenere lo spazio sufficiente per lo strato esterno finale (smalto). Dopo la polimerizzazione è stato aggiunto un bianco intensivo (IWS, Enamel Plus) (Figura 12) per imitare le lesioni white spot presenti sull’incisivo centrale mascellare destro. Il composito di valore medio (UE2, Enamel Plus) è stato utilizzato come strato esterno quindi sono state eseguite la polimerizzazione, la sagomatura finale, la finitura e la lucidatura. A tale scopo sono stati utilizzati una punta in gomma (Shiny13, Micerium) e uno spazzolino di capra con 3 µm (Shiny A) e 1 µm (Shiny B) di pasta diamantata.
12. Vista in semiprofilo della faccetta in composito durante la fabbricazione. Le intense lesioni white spot sono state riprodotte imitando il pattern dell’incisivo centrale destro.13. La situazione a distanza di 7 giorni dalla fabbricazione della faccetta in composito.
Come visibile nelle foto finali, il risultato del trattamento con sbiancamento interno e faccette dirette in composito può essere giudicato soddisfacente (Figure 12-13). Inoltre, alla visita di follow-up a 12 mesi non era rilevabile alcuna discolorazione rispetto alla situazione immediatamente successiva al trattamento (Figure 14, 15).
14. Dopo il trattamento: foto del sorriso della paziente.
Discussione
Lo sbiancamento interno è ben documentato in letteratura8. Il perborato di sodio rimane il materiale d’elezione per questa procedura9,10 che può dare risultati positivi anche in caso di denti trattati endodonticamente e discolorati da molti anni. Tuttavia è necessaria un’accurata valutazione del dente e dei tessuti circostanti perché il successo dello sbiancamento dipende dall’identificazione dell’eziologia, dalla diagnosi corretta e dalla perfetta esecuzione della tecnica9,10.
Il successo della procedura è legato, inoltre, alle condizioni di salute dei tessuti parodontali, alla corretta otturazione del canale e soprattutto al perfetto posizionamento della barriera (cemento vetroionomerico o fosfatico) per prevenire l’infiltrazione dell’agente sbiancante nei tessuti periapicali10. Il metodo attualmente più usato è la tecnica “walking bleach”. Il termine si riferisce al trattamento di sbiancamento effettuato in più sedute nello studio dentistico e introdotto da Nutting e Poe13 nel 1963. La procedura è stata successivamente modificata eliminando l’uso della soluzione acquosa di H2O2 al 30% e rendendo la tecnica sicura e molto popolare11,14. La polvere di perborato di sodio miscelata ad acqua con una consistenza spessa simile a “neve bagnata” viene applicata, in genere, in due trattamenti.
15. Fotografia in occasione della visita di follow-up a 12 mesi.
Nel caso considerato, a causa delle elevate esigenze estetiche della paziente e al possibile rischio di una nuova discolorazione14,15, oltre allo sbiancamento interno è stata applicata una faccetta diretta in composito con una procedura minimamente invasiva. Un procedimento alternativo, come una faccetta in porcellana, offre una modalità di trattamento prevedibile e con risultati positivi garantendo la massima preservazione del dente sano16. Tuttavia in caso di una faccetta indiretta o di una corona, in genere è necessaria la riduzione simmetrica dei due incisivi centrali al fine di ottenere lo stesso risultato estetico per entrambi i denti. Nel caso descritto è stata scelta l’opzione di trattamento meno invasiva con un restauro singolo in composito: in questo modo il dente è risultato protetto da una nuova discolorazione.
Conclusioni
1. Lo sbiancamento di un dente discolorato trattato endodonticamente utilizzando perborato di sodio tetraidrato rappresenta l’opzione principale in un piano di trattamento estetico.
2. Il rischio di una nuova discolorazione dopo lo sbiancamento interno deve essere discusso dettagliatamente con il paziente prima di iniziare il trattamento.
3. In caso di discolorazione asimmetrica, di un singolo dente, la faccetta diretta in resina composita rappresenta il metodo di trattamento più conservativo e dovrebbe essere preferita alle faccette o corone in porcellana.
4. L’impiego di faccette in composito per il restauro dopo lo sbiancamento interno di un singolo dente discolorato può costituire una protezione contro il ripetersi della discolorazione.
Corrispondenza Maciej Zarow maciej.zarow@dentist.com.pl
1Studio privato, Cracovia, Polonia 2DDS, PhD, Reparto di odontoiatria integrata, Università Jagellonica, Medical College, Cracovia, Polonia
Bibliografia
1. Bello A, Jarvis RH. A review of esthetic alternatives for the restoration of anterior teeth. J Prosth Dent 1997;78(5):437-40. 2. Baratieri LN, Ritter AV, Monteiro S Jr, Andrada MAC, Vieira LCC. Nonvital tooth bleaching: guideline for the clinician. Quintessence Int 1995;26:597-608. 3. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am 1983;27(4):671-84. 4. Friedman MJ. A 15-year review of porcelain veneer failure: a clinician’s observations. Compend Contin Educ Dent 1998;19(6):625-8,630,632 passim;quiz 638. 5. Fradeani M. Six-year follow-up with empress veneers. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18(3):216-25. 6. Peumans M et al. Five-year clinical performance of porcelain veneers. Quintessence Int 1998;29(4):211-21. 7. Dumfahrt H, Schaffer F. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service. Part II: Clinical results. Int J Prosth 2000;13(1):9-18. 8. Meyenberg K. Nonvital teeth and porcelain laminate veneers-a contradiction? Eur J Esthet Dent 2006:1(3):192. 9. Żarow M,D’Acangelo C, Felippe LA, Paniz G, Paolone G. Endoprosthodontics, Quintessence Poland, Warszawa 2013.
10. Baba ZN. Contemporary restoration of endodontically treated teeth. Chicago: Quintessence Int, 2013. 11. Garcia-Godoy F et al. Composite resin bond strength after enamel bleaching. Oper Dent 1993;18(4):144-7. 12. Lai SC et al. Reversal of compromised bonding to oxidized etched dentin. J Dent Res 2001;80(10):1919-24. 13. Nutting EB, Poe GS. A new combination for bleaching teeth. J South Calif Dent Assoc 1963;31:289-91. 14. Dietschi D. Nonvital bleaching: general considerations and report of two failure cases. Eur J Esthet Dent 2006;1(1):52-61. 15. Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J Endod 2008;34(4):394-407. 16. D’Arcangelo C, De Angelis F, Vadini M, D’Amario M. Clinical evaluation on porcelain laminate veneers bonded with light-cured composite: results up to 7 years. Clin Oral Investig 2012 Aug;16(4):1071-9.
Sono dati allarmanti quelli che emergono da un sondaggio svolto nel Regno Unito pubblicato su "Student Bmj": uno studente di medicina su 7 (15%) ha pensato al suicidio e uno su 3 ha manifestato problemi di salute mentale. Il 30% degli studenti intervistati ha richiesto assistenza psicologica durante gli anni di studio e tra questi l'80% ha dichiarato di non aver trovato un supporto adeguato in università.
L'indaginehacoinvolto più di un migliaio di ragazzi, in totale il 2% degli studenti, provando quanto risultino forti la pressione, lo stress dello studio e l'impatto emotivo per chi intraprende la carriera in ambito medico. Uno stress tale che uno studente su 4 si è rifugiato nell'alcol, ubriacandosi almeno una volta a settimana, mentre più di 1 su 10 ha assunto droghe almeno una volta. L'8% ha preso sostanze per migliorare le performance e superare gli esami.
Da oltre cinquant’anni le ceramiche dentali rappresentano il materiale estetico d’elezione per la realizzazione di protesi fisse in metallo-ceramica. Purtroppo la fragilità di questo materiale contribuisce a una maggiore incidenza di fallimenti, sotto forma di scheggiature o fratture del rivestimento ceramico nella misura del 3-5% all’anno1.
Le scheggiature sono frequenti soprattutto nell’area cervicale delle protesi fisse, principalmente a causa della preparazione insufficiente del dente naturale, che produce uno strato di ceramica più sottile in questa zona2.
Fra le altre cause di frattura e scheggiatura della ceramica figurano l’inadeguatezza del design dell’armatura, una preparazione irregolare, procedure di laboratorio non idonee, diversi coefficienti di espansione termica tra ceramica e armatura in ceramica o metallo, incompatibilità tra le ceramiche utilizzate, porosità nella ceramica dopo le lavorazioni in laboratorio, regolazione occlusale inadeguata, traumi, abitudini parafunzionali, cause biologiche come carie e problemi parodontali o una combinazione di alcuni di questi fattori2-5. Non essendo possibile applicare un nuovo strato di ceramica direttamente sull’area della frattura, data la necessità di eseguire le opportune lavorazioni in laboratorio, una delle alternative per risolvere il problema consiste nel realizzare le riparazioni intraorali usando un composito in resina4.
1. Frattura della ceramica nell’area cervicale con esposizione del metallo.
La riparazione intraorale è un approccio conservativo perché non richiede la rimozione della protesi fissa e consente quindi di evitare molteplici sessioni cliniche e costi elevati per il paziente5,6.
Perché eseguire una riparazione?
La rimozione della protesi e il suo rifacimento implicano tempi e costi elevati, richiedono procedure di laboratorio sofisticate e aumentano il rischio di inutili preparazioni dei tessuti dentali a meno che la frattura non sia causata da una preparazione insufficiente4,5,7.
Dati i costi elevati delle ricostruzioni, la maggior parte dei pazienti rifiuta la sostituzione di protesi recenti che abbiano subito un fallimento poco tempo dopo l’inserimento.
Tuttavia i fallimenti possono anche essere dovuti a fatica e verificarsi dopo molti anni di utilizzo; anche in questi casi, la rimozione della protesi fissa e il suo rifacimento potrebbero essere evitati, esclusivamente per motivi economici, ricorrendo a interventi di riparazione alla poltrona.
Inoltre, la rimozione della protesi fissa causa la distorsione dell’armatura, soprattutto lungo i margini della ricostruzione. L’area fratturata generalmente costituisce un problema estetico e funzionale e le opzioni di riparazione alla poltrona consentono di risolvere tali problemi immediatamente4,6,7.
Quando optare per una riparazione?
Prima di tentare la riparazione dell’area fratturata, è importante controllare che la protesi presenti un adattamento marginale soddisfacente, un’occlusione e un’estetica adeguate.
Le protesi fisse che non soddisfano questi requisiti devono essere sostituite4,5.
Le fratture tipiche della ceramica nelle protesi fisse sono classificabili in 4 tipologie:
ceramica fratturata e armatura metallica esposta, come nel caso delle protesi fisse in metallo-ceramica;
ceramica fratturata e armatura in ceramica esposta, come nel caso delle protesi fisse in ceramica integrale a doppio strato;
preparazione del dente esposta, come nel caso di faccette, inlay, onlay e corone monolitiche;
scheggiatura coesiva della sola ceramica di rivestimento5.
È necessario valutare attentamente anche il tipo e le dimensioni della frattura. L’entità del fallimento determina la sostituzione o meno della protesi. Le riparazioni intraorali sono indicate in caso di fallimento da piccolo a medio, mentre in genere risultano difficoltose nell’area prossimale, dove viene a mancare il contatto con il dente o il restauro adiacente. In questi casi è opportuno considerare la sostituzione della protesi5,7.
Come eseguire una riparazione?
Per ottenere riparazioni intraorali resistenti nel lungo periodo, i materiali del substrato devono essere riconosciuti e condizionati adeguatamente con le tecniche adesive più adatte4,8.
Questo report clinico suggerisce i seguenti passi basati sulle migliori conoscenze disponibili ottenute da studi clinici e invitro.
2. Controllo delle interferenze occlusali durante il movimento laterale.
1. Identificare il materiale del substrato (dente, metallo, ceramica ecc.) da condizionare e valutare il coinvolgimento o meno di sostanza dentale (Figura 1)5. Adottare la tecnica di condizionamento della superficie più efficace per il substrato corrispondente (Tabella 1).
2. Identificare la causa della frattura. Le riparazioni intraorali non devono essere prese in considerazione se il fallimento è riconducibile a una preparazione del dente insufficiente o a procedure di laboratorio inadeguate. Tuttavia, la valutazione dell’occlusione e l’eliminazione dei contatti prematuri sulla protesi fissa possono limitare al massimo la possibilità di fallimento della riparazione intraorale (Figura 2)8.
3. Determinare la tonalità della ceramica e del composito in resina. Per selezionare la tonalità più idonea è possibile ricorrere a scale colori per la ceramica o per i compositi in resina (Figura 3). Prima di condizionare la superficie dell’area fratturata, è anche possibile applicare una piccola quantità di composito in resina e fotopolimerizzarlo al fine di valutare la corrispondenza di tonalità tra i due materiali diversi.
3. Determinazione della tonalità del composito in resina mediante una scala colori.
4. Isolare sempre l’area di lavoro con una diga in gomma, se possibile, per evitare che l’azione della saliva e l’umidità orale compromettano l’adesione alla superficie6,8. Le dighe in gomma possono essere modificate in caso di protesi estese (Figura 4). L’uso di un getto d’aria a particelle abrasive e di acido fluoridrico (HF) sul substrato può danneggiare accidentalmente i denti e i tessuti molli adiacenti. Di conseguenza, se la diga in gomma non è applicabile è possibile usare anche un nastro in polifluoroetilene (teflon).
4. Isolamento del sito di lavoro con diga in gomma.
5. Pulire l’area da riparare utilizzando pomice o una pasta per profilassi senza fluoro. La pulizia delle superfici è essenziale per un condizionamento efficace e per la successiva adesione (Figura 5).
5. Pulizia dei substrati di metallo e ceramica con una pasta per profilassi senza fluoro.
6. Preparare il rivestimento ceramico rimuovendo con una fresa diamantata a grana fine lo strato di glasura lungo i margini da riparare e creando uno smusso (Figura 6). Questa procedura aumenta l’estensione superficiale e consente la reazione dell’acido fluoridrico e dell’agente di accoppiamento silanico con la matrice vetrosa, migliorando i legami silossanici9.L’uso di abbondante acqua di raffreddamento è essenziale per non scaldare la ceramica e non causare la formazione di cricche.
6. Rimozione della glasura e creazione dello smusso con una fresa diamantata a grana fine.
7. Proteggere la ceramica di rivestimento, eccetto nell’area dello smusso, utilizzando un nastro in teflon o un gel alla glicerina (Figura 7).
7. Protezione della ceramica di rivestimento con un gel alla glicerina.
8. Condizionare la superficie adeguatamente. Per metalli o superfici in ossiceramica, utilizzare un getto d’aria a particelle abrasive di allumina rivestite in silice o di sola silice (range di dimensioni delle particelle: da 30 a 50 micron, pressione del getto: 2,5 bar); la tecnica di condizionamento più efficace consiste nell’applicare il getto per circa 5 secondi con un movimento circolare, ruotando l’ugello a una distanza di circa 10 mm (Figura 8). Per le ceramiche feldspatiche o per le vetroceramiche, la mordenzatura con acido fluoridrico è la tecnica più indicata (ceramica feldspatica: HF al 9,6% per 2-3 minuti; ceramica rinforzata con leucite: HF al 5% per 1 minuto; ceramica rinforzata con disilicato di litio: HF al 5% per 20 secondi)10. In caso di esposizione della superficie dentale, per questo substrato si consiglia la mordenzatura con acido fosforico.
8. Abrasione della superficie metallica con aria compressa, lavaggio e asciugatura.
9. Dopo la mordenzatura con acido fluoridrico, sciacquare accuratamente e asciugare (Figura 9).
9. Mordenzatura dei margini ceramici con acido fluoridrico (HF) al 9,6% per 90 secondi.
10. Applicare uno strato di agente di accoppiamento silanico utilizzando ogni volta un pennello pulito. Il silano crea legami covalenti tra le superfici metalliche o ceramiche e il composito in resina9. Attendere 1 minuto perché faccia reazione con la superficie e asciugare con aria compressa priva di olio (Figura 10).
10. Applicazione dell’agente di accoppiamento silanico sulla superficie metallica e ceramica.
11. Mascherare le superfici metalliche con resina opaca per evitare che il metallo si intraveda. Utilizzare a questo scopo la punta di una sonda (Figura 11), controllando che non contenga bolle d’aria, e fotopolimerizzare per 120 secondi8.
11. Copertura della superficie metallica con resina opaca con la punta di una sonda.
12. Applicare con un pennello pulito uno strato di resina adesiva su metallo, ceramica di rivestimento e dente preparato (Figura 12). Rimuovere la resina adesiva in eccesso mediante aspirazione e fotopolimerizzare per 20 secondi.
12. Applicazione della resina adesiva sulle superfici metalliche e ceramiche, assottigliamento con aria compressa e fotopolimerizzazione per 20 secondi.
13. Applicare il composito in resina in modo incrementale8. Ciascun incremento deve essere fotopolimerizzato per ridurre la contrazione di polimerizzazione finale (Figura 13).
Rimuovere la diga in gomma e controllare l’occlusione. Accertarsi che non vi siano contatti prematuri residui. Rifinire e lucidare la superficie in composito utilizzando punte o dischi in gomma con paste lucidanti (Figure 14, 15).
13. Applicazione incrementale del composito in resina per la riparazione intraorale.14. Finitura a lucidatura del composito di riparazione.15. Foto finale della metallo-ceramica riparata con composito in resina.
Conclusioni
Quando esistono le opportune indicazioni per la riparazione intraorale e questa viene eseguita con tecniche adesive e composito in resina, i problemi estetici e funzionali causati dalla frattura della ceramica possono essere risolti rapidamente alla poltrona, evitando la sostituzione della protesi.
Tuttavia il successo clinico e la durata delle riparazioni intraorali sono subordinate al protocollo clinico, ovvero all’applicazione di una guida in gomma adeguata, all’impiego di una corretta sequenza di condizionamento superficiale per ciascun substrato e a procedure meticolose di finitura e lucidatura.
Corrispondenza
Mutlu Özcan
mutluozcan@hotmail.com
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare Rafael dos Santos, Federal university of Santa Catarina, Florianópolis, Brasile, per la sua assistenza nella preparazione di questo case report.
1Professore Università di Zurigo, divisione di Materiali Dentali, Centro di medicina dentale e orale, clinica di protesi fissa e rimovibile
e scienza dei materiali dentali, Zurigo, Svizzera 2Professore Università Federale di Santa Catarina, Centro di Scienze della Salute, Dipartimento di Odontoiatria, Florianópolis, Brasile
Bibliografia
1. Frankenberger R, Petschelt A, Kramer N. Leucite-reinforced glass ceramic inlays and onlays after six years: clinical behavior. Oper Dent 2000;25:459-65. 2. Özcan M, Neidermeier W. Clinical study on the reasons for and location of failures of metal-ceramic restorations and survival of repairs. Int J Prosthodont 2002;15:299-302. 3. Özcan M. Fracture reasons in ceramic-fused-to-metal-restorations. J Oral Rehabil 2003;30:265-9. 4. Özcan M. Evaluation of alternative intra-oral techniques for fractured ceramic-fused-to-metal restorations. J Oral Reahabil 2003;30:194-203. 5. Hickel R, Brüshaver K, Ilie N. Repair of restorations. Criteria for decision making and clinical recommendations. Dent Mater 2013;29(1):28-50. 6. Elaska SE. Repair bond strength of resin composite to a novel CAD/CAM hybrid ceramic using different repair systems. Dent Mater J 2015;34:161-7. 7. Reston EG, Filho SC, Arossi G, Cogo RB, Rocha CS, Closs LQ. Repairing ceramic restorations: final solution or alternative procedure? Oper Dent 2008;33:461-6. 8. Özcan M. How to repair ceramic chipping or frature in metal-ceramic fixed dental prostheses intraorally: step-by-step procedures. J Adhes Dent 2014;16(5):491-2. 9. Matinlinna JP, Lassila LV, Özcan M, Yli-Urpo A, Vallittu PK. An introduction to silanes and their clinical applications in Dentistry. Int J Prosthodont 2004;17:155-64. 10. Matinlinna JP, Vallittu PK. Bonding of resin composites to etchable ceramic surfaces – An insight review of the chemical aspects on surface conditioning. J Oral Rehabil 2007;34:622-3.
Il “dens in dente” (dente invaginato) è una nota anomalia dello sviluppo dentale consistente nell’intrusione di una cavità rivestita di smalto nella corona o nella radice prima che si sia verificata la calcificazione. L’eziologia è sconosciuta, ma la letteratura suggerisce alcune possibili cause: traumi, infezione, pressione anomala da parte del tessuto circostante, proliferazione apicale di ameloblasti, ritardo localizzato della crescita, fattori genetici, fusione laterale incompleta di due germi dentari1,4,10,12,21.
Le invaginazioni sono state classificate da Oehlers in tre tipi a seconda dell’espressione e dell’entità1,12,21. Questo tipo di malformazione viene in genere rilevata per caso1,11,13,25. Clinicamente il “dens in dente” può avere un aspetto normale o presentare dimensioni mesiodistali maggiori nell’area cervicale rispetto a quella incisale; lo smalto può apparire ipoplastico, con una profonda depressione nella porzione linguale della corona. In associazione al dente invaginato sono stati inoltre descritti un cingolo palatale eccessivamente sviluppato, detto anche “cuspide ad artiglio”, e una morfologia conica1,4,6,12,17,21.
Nell’immagine radiografica l’invaginazione può variare per forma e dimensioni e presentare una struttura a banda radiopaca, con una densità prossima a quella dello smalto, estesa dal cingolo al canale radicolare4,6,12. I denti invaginati possono essere associati ad altre anomalie o malformazioni dentali e addirittura a sindromi dentali o mediche9,19,20,26 (Figure 1a-c).
1a-1c. “Dens in dente” multipli in paziente affetto da sindrome di Ekman-Westborg-Julin.
Il “dens in dente” è più suscettibile alla carie perché le depressioni profonde e le irregolarità creano spazio per l’accumulo di substrato e per la colonizzazione da parte di microrganismi. I canali invaginati in genere comunicano con la cavità orale; inoltre, lo smalto che riveste il canale invaginato è ipomineralizzato, il che rende il dente vulnerabile all’invasione batterica, con conseguente infezione e necrosi della polpa1,4-6,8,12. In presenza di un dente invaginato possono verificarsi anche scolorimento dello smalto, parodontite apicale, formazione di ascesso o cisti e, in casi gravi, cellulite facciale3,8. Prima del completo sviluppo della radice può subentrare una necrosi precoce della polpa27,29. In genere il paziente non nota l’anomalia fino alla comparsa dei segni clinici di complicanze pulpari. Le opzioni terapeutiche per il “dens in dente” sono diverse2,4,18,23. Talvolta questi denti presentano una morfologia pulpare complessa che può ostacolare il successo del trattamento endodontico7,14-16. Di conseguenza la diagnosi precoce e la prevenzione sono di importanza fondamentale4,6,12,24.
Case report Caso 1 Un paziente di 11 anni era stato inviato al Dipartimento di odontoiatria e ortodonzia pediatrica per la valutazione e il trattamento di un edema facciale. Il paziente era stato visto la settimana prima dal proprio dentista curante che gli aveva prescritto una terapia antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico 250 mg/125 mg, tre volte/die per 7 giorni) e lo aveva inviato al nostro dipartimento. Alla presentazione il paziente lamentava dolore e gonfiore alla guancia destra e all’area infraorbitale. Non riusciva ad addentare il cibo, né a masticare con i denti anteriori del quadrante superiore destro.
L’esame clinico rivelava un edema vestibolare localizzato con diametro di circa 1,5x1,0 cm in corrispondenza dell’incisivo laterale destro superiore. Il dente 12 era sensibile alla percussione verticale diretta e alla palpazione labiale e palatale.
Ai test termici ed elettrici la polpa risultava non più vitale. I denti 11, 12 e 13 erano estremamente mobili a causa di un’infezione estesa. Nessun dente presentava carie, ma sulla superficie palatale del dente 12 era visibile una profonda depressione.
La radiografia periapicale rivelava un’invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza dell’incisivo laterale destro, con apice aperto e radiolucenza periapicale (Figura 2). Veniva formulata una diagnosi clinica di dente invaginato con polpa necrotica e ascesso apicale acuto.
2. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza del dente 12, con radiolucenza apicale.
Trattamento. Dopo avere preparato l’accesso alla cavità si è proceduto allo sbrigliamento chimico-meccanico del canale radicolare e alla sua otturazione provvisoria con idrossido di calcio.
Il gonfiore nella zona apicale si è risolto nel giro di una settimana. L’apicizzazione è stata ottenuta con idrossido di calcio. Dopo 6 mesi le radiografie mostravano un forame apicale ristretto e guarigione ossea. Il canale radicolare è stato otturato mediante condensazione laterale con guttaperca. Il paziente è rimasto asintomatico e le radiografie a distanza di 10 mesi confermavano la guarigione periapicale (Figura 3).
3. La radiografia a 10 mesi dall’intervento mostra l’otturazione del canale radicolare del dente 12 e la riuscita della guarigione periapicale.
Caso 2 Un ragazzo di 13 anni era stato inviato al nostro dipartimento dal dentista curante per il trattamento endodontico del dente 23 che presentava una fistola. Il paziente era stato precedentemente visitato dal chirurgo orale a causa di dolore acuto e gonfiore associati al canino mascellare sinistro. Il chirurgo orale aveva proceduto a un trattamento d’urgenza consistente nell’incisione dell’ascesso vestibolare. I sintomi del paziente erano quasi scomparsi. Da un punto di vista clinico, la corona del dente 23 mostrava una dimensione mesiodistale maggiore rispetto a quella del canino controlaterale. La risposta pulpare ai test termici ed elettrici era positiva e il dente non presentava traumi, né carie o malattia parodontale. La radiografia periapicale rivelava un dente invaginato di tipo 3 secondo Oehlers, con un canale principale e uno invaginato, esteso dalla corona alla regione apicale, che creava un secondo forame (Figura 4a). Il dente appariva immaturo, con forami apicali aperti, canali radicolari dilatati e concomitante lesione periapicale estesa.
Trattamento. L’apertura di accesso (Figura 4b) rivelava un canale principale (con tessuto pulpare vitale) e un tratto separato invaginato con polpa necrotica (Figura 4c). Dopo la detersione e la sagomatura dei canali radicolari è stata applicata una medicazione con idrossido di calcio da sostituire a intervalli di 3 mesi. A distanza di una settimana il dente risultava asintomatico. L’apicizzazione è stata ottenuta con idrossido di calcio. Le radiografie a nove mesi mostravano forami apicali ristretti. I canali sono stati otturati mediante condensazione laterale (Figura 4d).
4a-d. Trattamento del dente 23 con “dens in dente” di tipo 3 secondo Oehlers.
Caso 3 Una bambina di 8 anni con cellulite facciale era stata inviata al nostro Dipartimento da un chirurgo orale precedentemente consultato a causa di dolore acuto e gonfiore associati alla regione mascellare sinistra. Il chirurgo orale aveva effettuato un trattamento d’urgenza consistente nell’incisione dell’ascesso vestibolare e nell’inserimento di una garza iodoformica per il drenaggio e aveva prescritto una terapia antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico 250 mg/62,5 mg/5 ml, tre volte/die per 1 settimana).Nei 5 giorni successivi la garza per il drenaggio era stata sostituita quotidianamente.
5a-d. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza degli incisivi superiori e trattamento preventivo precoce con sigillatura dei solchi.
Al momento della valutazione clinica la paziente era ancora sotto terapia antibiotica, i sintomi erano quasi scomparsi ma era presente un certo grado di gonfiore facciale. La paziente presentava dentizione mista iniziale con l’incisivo laterale superiore sinistro in fase di eruzione appena cominciata; questo dente risultava sensibile alla pressione digitale e alla percussione. L’esame radiografico intraorale confermava la presenza di invaginazione in corrispondenza di tutti gli incisivi superiori e mostrava un’area radiolucente attorno al parodonto apicale dell’incisivo laterale sinistro. Il dente era immaturo, con apice aperto e invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers (Figure 5a, 5b). Non è possibile escludere il fattore genetico dal momento che anche il padre presentava invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers nell’area degli incisivi superiori centrali (Figure 6a-6b).
6a-6b. Radiografia intraorale di invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers nei denti 11 e 22.
Trattamento. La paziente è stata sottoposta a trattamento endodontico dell’incisivo laterale superiore sinistro non vitale (Figura 5c). Dopo la preparazione chimico-meccanica, nel canale radicolare è stata applicata una pasta all’idrossido di calcio non indurente da sostituire mensilmente per indurre l’apicizzazione. In tutte le visite successive la paziente è sempre risultata asintomatica e l’apicizzazione in progressione, con il restringimento del forame apicale. Sulle superfici palatali dell’incisivo centrale sinistro e degli incisivi controlaterali (12, 11, 21) erano osservabili depressioni profonde a livello del cingolo. Prima del trattamento profilattico per l’invaginazione è stato effettuato un test di sensibilità pulpare. È stata eseguita la sigillatura dei solchi di tutti gli incisivi residui per prevenire l’infezione pulpare (Figura 5d). A distanza di tre mesi dall’applicazione del sigillante la risposta alla prova di sensibilità era positiva per tutti gli incisivi sigillati.
Caso 4 Un bambino di 10 anni era stato inviato dal medico curante per un edema doloroso e persistente nella regione mascellare destra. I suoi genitori riferivano l’eruzione ritardata del dente 12 e un precedente trattamento endodontico dell’incisivo centrale superiore destro primario a causa di un edema gengivale; tuttavia i sintomi erano persistenti. L’esame clinico mostrava un edema gengivale localizzato nella regione dell’incisivo laterale destro (dente 12) che si trovava nella fase eruttiva iniziale.
La radiografia periapicale intraorale rivelava un incisivo laterale gravemente malformato (dente invaginato di tipo 2 secondo Oehlers) con apice aperto. La malformazione si estendeva dal bordo incisale al forame apicale con apertura apicale separata (Figura 7). Tale infezione, originatasi da un dente in fase eruttiva iniziale, suggerisce l’esposizione anomala della polpa in quel dente.
7. Invaginazione di tipo 2 secondo Oehlers.
Trattamento. A causa della morfologia anomala della corona, delle gravi irregolarità anatomiche e dell’apice beante, dopo la valutazione dei rischi e dei benefici, la discussione delle opzioni di trattamento e dei tassi di successo del trattamento endodontico e restaurativo con il paziente e i suoi genitori, è stata decisa l’estrazione chirurgica del dente 12.
Discussione Il “dens in dente” è una malformazione clinicamente rilevante inerente lo sviluppo dei denti. La prevalenza è compresa tra 0,3% e 10%1,13. Nella maggior parte dei casi il “dens in dente” rimane silente e viene scoperto solo quando la polpa è già infetta13. Le difficoltà diagnostiche del “dens in dente” e le incertezze riguardo il sistema dei canali radicolari possono determinare un approccio di trattamento sbagliato4,6,28. La sovrapposizione delle vertebre cervicali nelle radiografie panoramiche ne rendono difficile la diagnosi; è consigliabile pertanto effettuare le radiografie da diverse angolature o ricorrere all’imaging tridimensionale4,6,8,22. Inoltre, la natura del problema si traduce spesso in un trattamento endodontico complesso, se non impossibile. Il trattamento di denti immaturi invaginati con polpa necrotica è ulteriormente complicato dalle sottili pareti radicolari e dagli apici aperti25,29.
Tutti i pazienti degli esempi qui riferiti erano sintomatici, ma non consapevoli della condizione latente. In tutti i casi sono stati rilevati polpa necrotica e ascesso apicale associati a denti sani, privi di carie. La polpa e i tessuti periapicali potrebbero essere coinvolti quando il dente si trova in fase eruttiva nella cavità orale. Dopo la terapia d’urgenza, nei primi tre casi è stato eseguito il trattamento endodontico per tentare di ottenere l’apicizzazione con l’uso di pasta all’idrossido di calcio non indurente. Dopo la chiusura dell’apice, la pasta è stata sostituita con un’otturazione canalare definitiva utilizzando guttaperca e AH 26 come sigillante. Nel quarto caso i reperti clinici più importanti erano l’edema gengivale localizzato nella regione dell’incisivo laterale mascellare destro e l’incisivo laterale non erotto, mentre il dente controlaterale era presente. Il trattamento endodontico non è stato considerato un’opzione appropriata a causa della morfologia del dente e dell’eruzione ritardata; si è optato quindi per l’estrazione chirurgica.
Presso il nostro Dipartimento pediatrico e ortodontico eseguiamo check-up regolari di circa 1500 bambini all’anno, da dieci anni. Durante le visite abbiamo individuato 670 casi con depressione profonda negli incisivi superiori, aree di ritenzione della placca o irregolarità causate dalle “cuspidi ad artiglio” sulla superficie palatale di questi denti. Con il consenso dei genitori, in 247 casi è stata eseguita una radiografia periapicale. In 48 casi era presente un’invaginazione. Solo 2 incisivi laterali mostravano un’invaginazione di tipo 2 secondo Oehlers. Sugli altri denti sono state diagnosticate malformazioni di tipo 1 secondo Oehlers. Nel caso di cinque bambini erano coinvolti tutti i quattro incisivi centrali. L’anomalia è risultata bilaterale nel caso di 27 bambini.
I denti erano asintomatici e davano risposta positiva ai test di vitalità. È stata eseguita la sigillatura dei solchi oppure, in caso di lesione cariosa incipiente, un’otturazione preventiva (restauro in resina). Abbiamo la possibilità di esaminare annualmente i pazienti trattati in occasione di controlli regolari fino al compimento dei 14 anni. Nei casi in cui sono state adottate misure preventive precoci, non si sono verificate complicanze, nessun dente ha presentato carie, né malattie consecutive durante il periodo di controllo (Figure 8a-8c).
8a-8c. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers con profilassi mediante sigillatura dei solchi (11, 12) e otturazione (21, 22).
Conclusioni Spesso le sequele infiammatorie correlate all’invaginazione possono essere evitate mediante la diagnosi precoce e la profilassi. La misura preventiva consiste nella chiusura dell’orifizio dell’invaginazione mediante otturazione o sigillatura dei solchi non appena il dente in fase eruttiva ha superato il margine gengivale. Per evitare complicanze periradicolari e perdita prematura dell’elemento dentario è necessario adottare un piano di follow-up rigoroso, con test di sensibilità pulpare e valutazione radiografica.
Dipartimento di odontoiatria e ortodonzia pediatrica, Facoltà di odontoiatria, Università di Debrecen, Ungheria
Bibliografia
1.Alani A, Bishop K. Dens invaginatus. Part 1: classification, prevalence and aetiology. International Endodontic Journal 2008;41:1123-36. 2. Alani A, Bishop K. The use of MTA in the modern management of teeth affected by dens invaginatus. Int Dent J 2009;59(6):343-8. 3. Arsenault M, Anderson RD, Dyment H, Mac Lellan J, Doyle T. Facial cellulitis secondary to dens invaginatus: A case report. J Can Dent Assoc 2010;76:a114. 4. Baumgart M, Hänni S, Suter B, Schaffner M, Lussi A. Dens invaginatus. Rewiew if the literature and diagnostic and therapeutic guidelines. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119(7):697-714. 5. Beynon AD. Developing dens invaginatus (dens in dente): a quantitative microradiographic study and reconsideration of histogenesis of this condition. Br Dent J 1982;153:255-60. 6. Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Part 2: clinical, radiographic features and management options. International Endodontic Journal 2008;41:1137-54. 7. Girsch WJ, McClammy TV. Microscopic removal of dens invaginatus. Journal of Endodontics 2002;28:336-9. 8. Gound TG. Dens invaginatus – a pathway to pulpal pathology: a literature review. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9(5):585-94. 9. Guvenc D, Gokbuget AY, Cintan S, Seymen F. A variant of the Ekman-Westborg and Julin trait. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:42-5. 10. Hosey MT, Bedi R. Multiple dens invaginatus in two brothers. Endod Dent Traumat 1996;12:44-47. 11. Hülsmann M, Hengen G. Severe dens invaginatus malformation. Report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:456-8. 12. Hülsmann M. Dens invaginatus aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations. International Endodontic Journal 1997;30:79-90. 13. Ikeda H, Yoshioka T, Suda H. Importance of clinical examination and diagnosis. A case of dens invaginatus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:88-91. 14. Kalaskar R, Kalaskar AR. Nonsurgical treatment of periapical lesion associated with type III dens invaginatus using calcium hydroxide: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2008;26:72-5. 15. Linder C, Messer HH, Tyas MJ. A complex treatment of dens invaginatus. Endod Dent Traumat 1995;11:153-5. 16. Monteiro-Jardel CC, Alves FRF. Type III dens invaginatus in a mandibular incisor: a case report of a conventional endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:e29-e32. 17. Nemes JA, Alberth M. The Ekman-Westborg and Julin trait: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102(5):659-62. 18. Morfis AS. Chemical analysis of a dens invaginatus by S.E.M. microanalysis. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 1992;17:79-82. 19. Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontic clinical management of a dens invaginatus case by using a unique treatment approach: a case report. J Endod 2012;38:1145-8. 20. Noikura T, Ooya K, Kikuchi M. Double dens in dente with a central cusp and multituberculism in bilateral maxillary supernumerary central incisors. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:466-9. 21. Oehlers FAC. Dens invaginatus (Dilated Composite Odontome). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:1204-18. 22. Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus. International Endodontic Journal 2010;43:707-13. 23. Pradeep K, Charlie M, Kuttappa MA, Rao PK. Conservative management of type III dens in dente using cone beam computed tomography. J Clin Imaging Sci 2012;2:51. 24. Ridell K, Mejáre I, Matsson L. Dens invaginatus: a retrospective study of prophylactic invagination treatment. Int J Paediatr Dent 2001;11(2):92-7. 25. Schmitz MS, Montagner F, Flores CB, Morari VHC, Quesada GAT, Gomes BPFA. Management in dens invaginatus type I and open apex: report of three cases. JOE 2010;36:1079-85. 26. Sedano HO, Ocampo-Acosta F, Naranjo-Corona RI, Torres-Arellano ME. Multiple dens invaginatus, mulberry molar and conical teeth. Case report and genetic considerations. Med Oral Patol Cir Bucal 2009;14(2):E69-72. 27. Silberman A, Cohenca N, Simon JH. Anatomical redesign for the treatment of dens invaginatus type II with open apexes. J Am Dent Assoc 2006;137(2):180-5. 28. Sousa SMG, Bramante CM. Dens invaginatus: treatment choices. Endod Dent Traumatol 1998;14:152-8. 29. Tarjan I, Rozsa N. Endodontic treatment of immature tooth with dens invaginatus. Int J Peadiat Dent 1999;91:53-6.
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