Come molte problematiche collegate ai processi di anafilassi, l'allergia al lattice sembra essere sottovalutata da parte della popolazione generale e, in alcuni casi, non solo da essa. Eppure i canali d'informazione stanno sempre più frequentemente affrontando questo tema in maniera sistematica, viste quelle che possono esserne le implicazioni.
Come noto, l'allergia al lattice può manifestarsi in un soggetto in forma di rash cutaneo presso la sede di contatto, come rinite allergica o attraverso manifestazioni anche più gravi, su tutte lo shock anafilattico.
Un'altro punto da sottolineare è il fatto che il lattice sia frequentemente coinvolto nel meccanismo delle allergie crociate: nella fattispecie, diversi vegetali contengono proteine simili a quelle del lattice. Nel momento in cui il soggetto manifesta una chiara sintomatologia allergica, il medico può imporre la rinuncia a diversi alimenti ortofrutticoli; tra questi, alcuni frutti secchi e tropicali, coste di sedano, pomodori, rape, spinaci e molti altri. Ironia delle sorte, è stata individuata una correlazione anche con il Ficus benjamina, spesso ancora una presenza fissa nelle sale d'aspetto degli studi medici.
L'allergia al lattice fa parte del complesso ambito delle malattie professionali: tra le categorie maggiormente a rischio ritroviamo, per ovvi motivi, i lavoratori coinvolti nella produzione della gomma naturale e dei suoi derivati. Oltre a loro, poi, gli ospedalieri e, in generale, gli operatori del settore sanitario molti dei i quali, per forza di cose, hanno quotidiana e ripetuta necessità di indossare guanti monouso. Sembra però semplicistico addurre la causa esclusivamente a questi ultimi, anche perché negli ultimi anni possiamo dire che i materiali sintetici (guanti in vinile ad esempio)abbiano soppiantato in molti casi l'utilizzo del vecchio guanto naturale. Come recita lo slogan della American Latex Allergy Association, però, c'è dell'altro oltre ai guanti.
È interessante, poi,che nel contesto della pratica odontoiatrica molti professionisti, all'estero soprattutto, abbiano iniziato a promuovere i propri studi privati garantendoli come latex free. Questo, oltre a lasciar supporre che in altri paesi, in particolare negli Stati Uniti, la sensibilizzazione sulla problematica sia maggiormente radicata anche nella popolazione, fa riflettere su quanto sia ormai semplice adeguarsi.
Tornando nello specifico, dunque, moltissimi materiali di utilizzo comune, a cominciare dalle siringhe monouso, sono ormai garantite come prive di lattice. Molti altri che normalmente conterrebbero lattice – caso clamoroso, la diga in gomma – sono ormai ampiamente disponibili anche latex free.
Attrezzarsi per superare del tutto questo materiale, tuttavia, permette anche di limitare fortemente l'esposizione del paziente non allergico, oltre che quella del professionista e dei suoi collaboratori. Diverse ricerche, infatti, dimostrano come quella al lattice rimanga la patologia allergica a maggior incidenza tra gli odontoiatri.
Proprio per ben informare e prevenire eventi allergici con decreto n° 22303 del 24.09.2001, la Regione Lombardia ha deciso di emanare delle Linee-Guida di riferimento per tutte le Aziende Ospedaliere regionali. Nel documento è riconosciuta la problematica sanitaria e di salute pubblica dei soggetti affetti da allergia al lattice e viene fatto espresso invito alle Aziende Ospedaliere ad allestire un gruppo di lavoro apposito affinché almeno in ogni provincia esista una sala operatoria con percorso “Latex-safe”
La notizia dell'imminente apertura dell'ateneo rumeno Dunărea de Jos ad Enna, in Sicilia, con l'attivazione dei corsi in "Medicina e Farmacia" e in "Scienze Infermieristiche", sta suscitando molte critiche e altrettante domande.
Angelo Raffaele Sodano, segretario dell’Associazione Italiana Odontoiatri, che raggruppa 8 mila dentisti a livello nazionale, ha chiarito il punto di vista di AIO: "Forse il numero elevato di iscrizioni all'estero di studenti italiani - spesso con buone disponibilità economiche - ha indotto l'ateneo rumeno a concludere che in Italia non ci sia un’università in grado di formare gli studenti". "In alternativa dovremmo pensare che l'attuale sistema di selezione con test-spauracchio all'ingresso del corso di studi stia continuando a produrre guasti: pur di evitare i quiz lo studente si iscrive a un corso extra-nazionale e magari dopo un anno di frequenza lo lascia, chiedendo l'ammissione a una facoltà italiana. AIO non è contro il numero programmato, ma chiede regole d'accesso ai corsi di studi sanitari concordate tra tutti i paesi di area UE. Oltre che ai Ministeri, la parola è alla professione: se è la stessa che –come avvenuto per Odontoiatria - invita a chiudere per un anno gli accessi ai corsi di laurea, si incoraggiano atenei stranieri a giungere alle stesse conclusioni dell’ateneo di Galați e a costruire un nuovo tipo di offerta formativa nel nostro paese".
L'utilizzo del laser erbium, noto anche con la sigla Er:Yag è ancora oggi piuttosto limitato in odontoiatria. La applicazioni di questa singola tecnica – all'interno del panorama assai più ampio della laserterapia – sono comunque molteplici.
In un articolo pubblicato in precedenza sono state descritte in maniera sufficientemente ampia le basi fisiche del funzionamento di questo strumento. In breve, si può dire che il laser sfrutta il grado di assorbimento delle sue lunghezze d'onda da parte di alcune sostanze che compongono i tessuti dentali e parodontali, sulle quali andrà quindi ad agire.
In primo luogo, questa tecnica trova uso come alternativa all'utilizzo dei manipoli tradizionali nella preparazione cavitaria in conservativa. Smalto e dentina sono substrati ottimali e le sistematiche attuali permettono di risparmiare importanti quote di tessuto sano, perché hanno un coefficiente di penetrazione tissutale estremamente raffinato. Si può effettuare addirittura una mordenzatura tramite laser (laser etching).
Viste tali premesse, alcuni autori si sono persino sbilanciati nel definire il laser come la “bacchetta magica” dell'odontoiatria restaurativa estetica.
Il passaggio successivo, parlando di riabilitazione di tipo cosmetico e funzionale, è, ovviamente, la protesi; il laser può essere impiegato nella preparazione di un elemento dentario su cui verrà poi cementata una corona. Questo poichè trattare l'elemento vitale prima della cementazione non riduce la resistenza al distacco ma riduce il rischio di ipersensibilità dentinale. Il clinico, anche nel caso voglia avvalersi della tecnica laser, non viene comunque mai esentato dall'analizzare attentamente l'interfaccia fra tessuti dentali e tessuti molli.
In ambito endodontico, sono note le capacità del laser nella decontaminazione dei canali dalla presenza di batteri e residui pulpari. È a partire da queste considerazioni che sono state poi introdotte sistematiche in cui il laser viene utilizzato nel corso della terapia causale di approccio alla malattia parodontale. Questa applicazione è forse oggi la branca più stimolante della ricerca sul laser all'erbio.
Volgendosi, poi, all'ambito prettamente chirurgico, il laser Er:Yag è oggi utilizzato in molteplici trattamenti: volendo considerare come substrato i soli tessuti duri, si va dalla più fine chirurgia parodontale, all'apicectomia, fino a grossi interventi di chirurgia orale e maxillo-facciale, come ad esempio il rialzo del seno mascellare.
In base a quanto appena visto, potremo dire che il laser può rispondere alle esigenze terapeutiche di molti pazienti e, ancora di più, alle richieste cliniche di diversi odontoiatri. È evidente poi il ritorno positivo, in senso professionale, del quale beneficia chi si avvicina ad una tecnologia ormai molto conosciuta – non solo dagli addetti ai lavori – ma non altrettanto praticata.
Chiunque pratichi l'odontoiatria oggi deve interrogarsi su quando effettuare la transizione alle impronte digitali. Vediamo una moltitudine di articoli e studi giornali riguardanti la scansione intraorale e ,ovunque si guardi, c'è una società che mostra gli scanner come prodotto d'avanguardia.
Molti produttori sono in competizione tra loro per innovare questo settore, per tale motivo si sta osservando l'aggiunta di molte nuove funzionalità, il miglioramento della precisione, e una maggior facilità nell'utilizzo dello scanner introrale. Le immagini sono più chiare, più veloci da catturare, e possono essere facilmente condivise con il laboratorio. Gli scanner, cosa da non sottovalutare, stanno anche diventando più accessibili, il che rende più facile giustificare una virata in senso tecnologico.
Il mercato degli scanner intraorali è destinato a triplicare nei prossimi anni, grazie al fatto che gli odontoiatri stiano diventando più aperti alla tecnologia in una professione in continua evoluzione.
Il modo in cui inviamo i nostri casi al laboratorio sta cambiando: da un'impronta fisica della dentatura del paziente ad un file digitale che si ottiene utilizzando uno di questi scanner intraorale. All'inizio, o con un utilizzo parziale, potrà sembrare che i lavori risultino imprecisi e che sia necessario eseguire dei ritocchi per correggere errori nelle scansioni registrate, ma quando il work-flow diventa naturale e quotidiano, è allora che i vantaggi del digitale possono essere apprezzabili.
Del digitale beneficiano i flussi di lavoro che acquistano maggiore produttività e una maggiore flessibilità. La digitalizzazione sta aiutando fornire a più persone un'odontoiatria, migliorando la soddisfazione di clinico e paziente per i risultati funzionali ed estetici del restauro finale. Questa tecnologia permette una miglior divisione dei compiti all'interno dell'equipe e di gestire in modo da migliorare la produttività e quindi la redditività. La comunicazione con il laboratorio beneficia del digitale, permettendo di ottenere un feedback immediato dal mentre il paziente è sulla sedia e ottenere il feedback da parte del dentista, mentre i restauri sono in laboratorio.
Inoltre, non è da sottovalutare che i pazienti sono inonadati di messaggi pubblicitari, il che li rende sempre più consci di ciò che vogliono all'interno della prestazione odontoiatrica; il gradimento del paziente per la metodica digitale è senz'altro un altro punto forte di questa metodica. L'odontoiatria è una pratica gratificante, ma a volte può essere stressante sia per il paziente che per il dentista. Eliminare l'impronta tradizionale vuole dire annullare un momento di stress, con grafimento e soddisfazione del paziente.
L'impronta digitale è solo un esempio , ma molto sta facendo la tecnologia per rendere più semplice, rapida e accessibile la pratica odontoiatrica; un caso eclatante può essere rappresentato dai moderni sistemi di progettazione chirurgica computer guidati o dai sistemi di anestesia computerizzata.
Progredire, abbracciando alcune delle novità che il mondo odontoiatrico propone può essere sicuramente dispendioso in termini di tempo e anche economici, ma forse,infondo, potrebbe valerne la pena.
Come risaputo, negli ultimi anni, la riabilitazione protesica implanto-sostenuta ha conosciuto una larghissima diffusione nella pratica clinica. Al giorno d’oggi, sono gli stessi pazienti che accettano con difficoltà i compromessi terapeutici, chiedendo invece le massime prestazioni protesiche possibili.
In particolare, si può dire che negli anni recenti si sia sviluppato un crescente interesse per la riabilitazione di tipo estetico. Per poter ottenere la massima resa visiva e, nel contempo, mantenere la funzionalità masticatoria e garantire una durata adeguata, partendo dalle basi biologiche e anatomiche, sono state condotte approfondite analisi sui materiali utilizzati e ne sono stati introdotti nuovi.
È però corretto sottolineare che le attuali tecniche chirurgiche e protesiche non sempre sono in grado di assicurare risultati estetici perfetti, soprattutto a lungo termine. I tessuti molli, infatti, hanno notoriamente una tendenza alla recessione cicatriziale, anche ad avvenuto posizionamento del manufatto definitivo. Questa evenienza non è la regola e dipende da una molteplicità di fattori: i pazienti con biotipo gengivale sottile, ad esempio, saranno più facilmente soggetti alla formazione di recessioni gengivali.
Quanto appena accennato non potrà, evidentemente, non essere considerato nel momento in cui si pianifica una riabilitazione implanto-protesica in regione estetica. Nel caso in cui si utilizzi componentistica implantare interamente in titanio, infatti, una recessione – non necessariamente di grande entità – o anche un semplice assottigliamento dei tessuti di rivestimento, andrebbe ad esporre o lascerebbe in trasparenza la componente “grigia”.
È a fronte di tale problematica, la quale può comunque essere limitata dalla gestione protesica dei tessuti molli e dall’approccio chirurgico minimamente invasivo, che sono stati sperimentati, nel tempo, nuovi e differenti materiali in ambito implantare. Ci soffermeremo, quindi, sulla classe dei materiali ceramici.
In realtà, l’aspetto estetico rappresenta solamente una delle motivazioni che hanno spinto l’introduzione e la diffusione delle ceramiche. Parlando di metalli, si aprirebbe ovviamente un complesso capitolo dedicato alle ipersensibilità: il titanio, di per sé, rappresenta un allergene di secondo piano. Si potrà dire perciò che questo specifico metallo ha un ruolo controverso nell’insorgenza di reazioni allergiche, ma esistono senza dubbio indicazioni che correlano problematiche di questo tipo alla presenza dei metalli o al rilascio di ioni metallici.
Nell’ambito dei materiali ceramici, la prima a conoscere una larga diffusione è stata l’allumina, successivamente abbandonata a causa della sue eccessive durezza e rigidità.
Successivamente, sono state introdotte ceramiche di nuova generazione, tra le quali l’ossido di zirconio.
Non è banale osservare come questo materiale, in primo luogo, garantisca la massima resa estetica perché ha colore bianco: anche in caso di recessione, quindi, l’apparenza cromatica rimarrebbe tutelata, perché si esporrebbe una componente dello stesso colore della radice di un dente naturale.
Abbiamo già anticipato che il risultato cosmetico, per quanto importante sul piano della psicologia del soggetto riabilitato, non può giustificare una politica radicale come la sostituzione del titanio, da sempre il materiale di base della tecnologia implantologica.
Ossido di zirconio: ecco perché può essere un valido materiale implantare
Lo zirconio, presenta proprietà biologiche e meccaniche tali da renderlo un'alternativa effettivamente valida sul piano clinico e competitiva in un mercato tanto complesso.
Si considerino per prime le proprietà chimico-fisiche. La zirconia può presentare a pressione ambiente tre differenti strutture cristallografiche (monociclica, tetragonale o cubica) a seconda della temperatura alla quale viene prodotto. Per evitare transizioni dalla struttura t alla struttura m nel momento in cui il composto si raffredda, la molecola viene stabilizzata con ossidi “dopanti”, quali Y2O3, CeO2, MgO o CaO. Questo procedimento conferisce notevole stabilità nei confronti dei microtraumatismi, come pure i successivi trattamenti di superficie a cui gli impianti vengono sottoposti.
Le proprietà meccaniche sono eccellenti, tanto che questa ceramica si presta, oltre che alla produzione di impianti e relativa componentistica, alla realizzazione delle strutture protesiche sovrastanti. Essa presenta un elevato carico di rottura a flessione retta (900-1200 MPa), un grado di durezza inferiore rispetto a quello dell'allumina (1200 Vickers contro quasi 1600) ma comunque sufficientemente valido (quello dell'acciaio inossidabile si attesta intorno ai 500 Vickers) e un modulo di Weibull – parametro questo che, seppur molto tecnico, va sempre considerato nell'analisi della resistenza di una ceramica – di 10-12.
Attualmente sono disponibili sul mercato tre diversi tipi di ceramica all'ossido di zirconio: la zirconia tetragonale stabilizzata allo ione ittrio (3Y-TZP), la zirconia parzialmente stabilizzata al magnesio (Mg-PSZ) e la zirconia temperata con allumina (ZTA). Quest'ultima, dispersa in matrice vetrosa, è stata recentemente proposta come bioceramica.
Oltre alle sopracitate caratteristiche, poi, un materiale destinato ad entrare in contatto direttamente con i tessuti vitali del paziente non può non rispondere a dei rigidi standard in fatto di biocompatibilità. L'ossido di zirconio produce una reazione flogistica tissutale inferiore a quella del titanio. Nel sito di guarigione di un impianto in titanio sono maggiormente rappresentati i fattori infiammatori e l'infiltrato flogistico rispetto a quello di un impianto in zirconia, senza che ciò vada a inficiare la corretta osteointegrazione. La zirconia viene, anzi, definito come materiale a spiccata osteoconduttività.
Un altro dato positivo riguarda la placca batterica, della quale lo zirconio è considerato materiale non ritentivo. Come conseguenza di una meno spiccata colonizzazione batterica, anche le concentrazioni dei prodotti del metabolismo batterico sono inferiori nel sito di guarigione dell'impianto in zirconia.
Sembra addirittura che il materiale abbia la proprietà di autoregolare il turnover della matrice extracellulare agendo sull'espressione dei relativi geni.
L'osteoconduttività della zirconia si esprime anche quando il dato in esame è il bone-to-implant contact (BIC), come dimostrano diversi lavori sperimentali effettuati sul modello animale.
Ossido di zirconio: evidenze scientifiche in vitro, in vivo e sull’uomo
In generale si può dire che l'ossido di zirconio ha avuto riscontri secondo diverse evidenze scientifiche, articolate su livelli crescenti: test in vitro, in vivo e studi clinici sull'uomo.
È stato testato il grado di tossicità della zirconia su molteplici substrati tissutali, tutti molto importanti nel processo di osteointegrazione: fibroblasti, linfociti, monociti, macrofagi e osteoblasti.
Il primo obiettivo d'indagine è stato il tessuto connettivo, il più ubiquitario all'interno dell'organismo, composto principalmente di fibroblasti e fibrociti. I risultati ottenuti a seconda delle diverse tecniche di laboratorio tendono a differire, ma conducono a ritenere la zirconia un materiale generalmente sicuro, anche se non dotato di proprietà eccezionali per quanto riguarda questa linea cellulare.
Per quanto riguarda la linea leucocitaria, umana o animale, è dimostrato che l'ossido di zirconio non induce alti livelli di citotossicità o infiammazione in linfociti, monociti o macrofagi.
Per quanto riguarda gli osteoblasti, che sono ovviamente fra gli attori principali del processo dell'osteointegrazione, Josset confrontò il comportamento delle due più note ceramiche, allumina e zirconia già nel 1999. Vennero così messe in evidenza le virtù osteoconduttive della zirconia, che non mostrava effetti di citotossicità e, anzi, sosteneva la produzione di matrice extracellulare. Come già accennato, diversi altri lavori ne sono seguiti.
Per quanto riguarda gli studi in vivo, diverse specie sono state impiegate nel corso degli anni: ratti, cani, gatti, suini e scimmie. Allo stesso modo, molteplici sono le modalità con cui il materiale (a sua volta, in una delle sue tre forme cristalline) è stato somministrato alla cavia.
Sono diversi gli studi che hanno osservato la reazione dei tessuti molli – non solo gengivali; ad esempio, il tessuto muscolare – e si può affermare che nessuno di questi abbia evidenziato reazioni avverse. Allo stesso modo, il materiale non sprigiona sostanze tossiche a livello locale o sistemico.
Gli stessi risultati sono stati ottenuti nei test riguardanti i tessuti duri, come si evince, ad esempio, dallo storico lavoro di Helmer e Driskell o dai successivi studi comparativi di Wagner e Christel.
In conclusione, è necessario partire dal presupposto che il titanio resta il materiale maggiormente utilizzato in ambito implantologico. È fondamentale che sia il mercato ad adeguarsi alle scelte terapeutiche dei professionisti e alle esigenze cliniche dei pazienti, e non viceversa.
È giusto a tal proposito che i tantissimi odontoiatri dediti all'implantologia siano consapevoli del fatto che si tratta di una scienza in costante evoluzione e, pertanto, offra molteplici possibilità. Come si evince da questa breve dissertazione, la zirconia offre opportunità stimolanti e può essere considerata una valida opzione soprattutto nell'ambito di terapie riabilitative in regione estetica.
Una recente ricerca condotta da Yoshikazu Goto, direttore del dipartimento di Medicina di emergenza e Critical Care del Kanazawa University Hospital, Giappone,presentata in occasione del congresso della European Society of Cardiology (Esc) in corso a Londra, ha dimostrato come il massaggio cardiaco raggiunga la sua massima efficacia se eseguito per più di 35 minuti.
Lo studio è stato condotto su più di 17.000 pazienti e ha evidenziato come la probabilità di sopravvivenza del soggetto sia effettivamente legata alla tempistica del massaggio cardiaco. Il 99% dei sopravvissuti e il 99,2% dei sopravvissuti con esiti neurologici positivi, ha ottenuto un ritorno alla circolazione spontanea entro 35 minuti. Il massaggio cardiaco è invece risultato inefficace dopo 53 minuti.
"La durata appropriata della rianimazione cardiopolmonare non era chiara ai medici e personale di emergenza - ha spiegato Goto - per loro si tratta di una delle più grandi sfide. Quindi abbiamo studiato per quanto tempo questa pratica debba essere condotta per ottenere la massima sopravvivenza e un esito neurologico favorevole".
"I medici e il personale d'emergenza dovrebbero continuare la rianimazione per almeno 35 minuti - conclude l'autore del lavoro - ma non oltre i 53 minuti. Il fatto che la probabilità di sopravvivere con un esito neurologico favorevole diminuisca dopo ogni singolo minuto indica inoltre che il tempo di intervento è cruciale per determinare se un paziente potrà tornare a una vita normale: il massaggio va iniziato il più presto possibile".
Per aiutare i medici in questa delicata operazione è in arrivo una grande innovazione prodotta negli Usa dalla Defibtech: una macchina per la rianimazione cardiopolmonare 'senza mani', la "Lifeline Arm". Il device, presentato al congresso Esc, può essere trasportato in uno zaino e funziona a batteria. Si presenta come una piccola ruota all'interno della quale, in caso di emergenza, si sistema il paziente. La macchina si attiva e inizia a comprimere il petto del soggetto seguendo ritmo e pressione ottimali, eliminando quindi possibili errori umani dovuti ad inesperienza, ansia o stanchezza.
Nel video didattico si spiga anche ai pazienti come comportarsi in caso fosse necessario eseguire un BLSD di emergenza.
Afronte del continuo sviluppo di nuovi sistemi adesivi, nonché di nuovi materiali compositi e ceramici in odontoiatria, la gamma di indicazioni cliniche per tutti i tipi di restauri si è ampliata progressivamente. Uno dei più importanti parametri di successo1 è la quantità di smalto conservata. Le faccette in ceramica sono considerate la tipologia di restauro indiretto meno invasiva. L’utilizzo corretto delle faccette in PLV produce risultati estetici eccellenti e questa modalità di trattamento è un metodo consolidato per i restauri conservativi di denti anteriori malformati, discolorati, disallineati, fratturati e usurati2.
Oggigiorno l’uso di nuovi sistemi adesivi e un design corretto della preparazione (con margini in smalto) semplifica i restauri con una perdita minima di struttura dentale sana e consente di ottenere un tasso di successo complessivo del 94-97%1. Secondo Magne e Belser2 le principali indicazioni cliniche per le faccette in laminato di porcellana (PVL) sono classificabili in tre categorie:
tipo 1, substrato scuro, denti resistenti a sbiancamento, discolorazione da tetracicline ecc.;
tipo 2, denti che richiedono variazioni morfologiche, denti conoidali, diastemi ecc.;
tipo 3, perdita coronale più estesa della struttura dentale, denti erosi (principalmente dentina) ecc.
Quando si considera il ricorso a procedure estetiche, è sempre indispensabile analizzare correttamente la relazione tra viso, labbra e denti, soprattutto quando è necessario ridisegnare la morfologia dentale. In genere a questo scopo viene eseguito un controllo intraorale (mock-up) della ceratura preliminare prodotta dall’odontotecnico. Una volta che le modifiche desiderate sono state controllate intraoralmente, discusse e approvate dal paziente, il trattamento diventa semplice. Prima di finalizzare e consegnare i restauri definitivi è necessario analizzare nuovamente la relazione tra le varie interfacce, viso e labbra con i nuovi denti restaurati.
Nelle situazioni cliniche in cui il design della preparazione include la dentina, si potrebbe manifestare sensibilità durante le fasi del trattamento e della prova intraorale. In questo caso è necessaria l’anestesia locale, ma l’immobilizzazione delle labbra impedisce la valutazione dinamica del sorriso. I risultati estetici finali potrebbero non soddisfare le aspettative del paziente se le modifiche desiderate non vengono valutate nel quadro complessivo a causa dell’anestesia parziale o totale dei tessuti periorali. In letteratura1,3 sono riportati tassi di successo elevati delle PLV anche con la dentina esposta, a condizione che lo smalto periferico sia incluso nella preparazione.
Le preparazioni minimamente invasive sono l’obiettivo di tutti i trattamenti, soprattutto nel settore anteriore, insieme all’integrazione estetica dei restauri per un sorriso piacevole. La tecnica anestetica tradizionale per i denti anteriori superiori prevede l’infiltrazione dell’anestetico nella plica vestibolare; in questo modo, però, oltre ai denti interessati e ai tessuti parodontali vengono anestetizzati anche i tessuti molli periorali (labbra, guance ecc.). Questo impedisce una corretta valutazione dinamica del sorriso e della relazione tra le interfacce. Il presente articolo descrive l’importanza di mantenere sensibili i tessuti periorali circostanti durante la valutazione funzionale, fonetica ed estetica dei restauri dei denti anteriori superiori e della loro integrazione con i tessuti circostanti.
Un nuovo approccio per l’anestesia dentale nel settore anteriore è stato descritto in letteratura4-7 con l’uso di un dispositivo di erogazione di anestetico locale a controllo computerizzato (C-CLAD, Computerized Controlled Local Anesthetic Device) denominato sistema Wand. Fin dalle prime applicazioni del nuovo sistema è risultata evidente la possibilità di influenzare sensibilmente la percezione soggettiva del dolore nei pazienti e il risultato di un’iniezione dentale mediante il controllo preciso di due variabili: la pressione e la velocità di flusso del fluido, che sono definite “dinamica dei fluidi” di un’iniezione dentale. Il controllo della dinamica dei fluidi durante l’iniezione comporta numerosi vantaggi8, compresa una diffusione più efficace dell’anestetico e la possibilità di depositare volumi maggiori di soluzione con una distensione minima dei tessuti. Queste osservazioni hanno portato allo sviluppo di nuove tecniche di iniezione, come gli approcci palatali per i denti superiori e un’iniezione modificata per l’anestesia intraligamentare (iniezione nel legamento parodontale-anestesia nel singolo dente). Il vantaggio principale degli approcci palatali, oltre alla bassa percezione del dolore durante l’iniezione, è l’anestesia dei denti senza effetto sui tessuti periorali che mantengono la propria funzionalità.
In letteratura sono stati descritti due nuovi approcci9,10 per i denti superiori utilizzando il sistema Wand: l’approccio palatale per il nervo alveolare superiore antero-mediale (AMSA) e l’approccio palatale per il nervo superiore anteriore (P-ASA). Entrambe queste tecniche saranno spiegate nel dettaglio attraverso la presentazione di un caso clinico con restauro dei denti anteriori superiori mediante faccette in laminato di porcellana. Saranno illustrati l’importanza di mantenere la funzionalità dei tessuti periorali durante l’analisi del sorriso e il valore del sistema Wand.
Il sistema Wand
Il primo dispositivo di erogazione di anestetico locale a controllo computerizzato (C-CLAD, Computerized Controlled Local Anesthetic Device) è stato introdotto nel 1997 e denominato “sistema Wand”. È stato progettato per migliorare l’ergonomia e la precisione durante l’iniezione e per ridurre il dolore soggettivo del paziente. Il lancio del sistema Wand STA (Single Tooth Anesthesia-anestesia nel singolo dente) nel 2007 ha rappresentato un miglioramento significativo nella tecnologia C-CLAD. Nel sistema Wand STA è stata integrata la tecnologia di rilevamento della pressione dinamica (DPS) che consente un monitoraggio preciso e il controllo della pressione del fluido a livello della punta dell’ago durante l’iniezione11. La pressione del fluido consente l’identificazione di determinate posizioni anatomiche e di diversi tipi di tessuti.
Questa informazione sulla pressione è costantemente disponibile al clinico grazie agli indicatori visivi e sonori e offre un feed-back in tempo reale sulla posizione dell’ago. Tutte le tecniche di iniezione tradizionali possono essere eseguite con questo sistema in aggiunta alle nuove tecniche citate.
Nervo alveolare superiore antero-mediale (AMSA)
Questa tecnica consente di praticare un’anestesia pulpare in più denti superiori (incisivi, canini e premolari) con una singola iniezione. Il sito dell’iniezione è il palato duro, a metà di una linea immaginaria che collega la sutura palatale mediana al margine gengivale libero tra i due premolari (Figure 1, 2).
Con questo approccio è possibile anestetizzare sei denti anteriori, la gengiva e il mucoperiostio, incluso un terzo del palato anteriore e dei tessuti vestibolari, con una sola iniezione. L’ago deve essere posizionato nella papilla incisiva e la penetrazione nel canale incisivo è indispensabile per un effetto ottimale. È noto12 che l’iniezione nella papilla incisiva o nell’area del palato (tessuti densi) è associata a un dolore considerevole.
Il sistema Wand consente di praticare questa iniezione con una sensibilità e un fastidio notevolmente ridotti per il paziente grazie al controllo dinamico dei fluidi durante la somministrazione. Una delle principali cause di dolore, soprattutto nei tessuti densi, è la distensione dei tessuti durante la somministrazione e la diffusione della soluzione anestetica. Questa tecnologica consente una diffusione lenta della soluzione a velocità costante e controllata con una distensione minima se non nulla dei tessuti.
Fig.2
Presentazione del caso clinico
Una ragazza di 25 anni si era rivolta al nostro studio perché insoddisfatta del proprio sorriso. Durante la prima visita di consultazione, oltre alla raccolta dei dati standard (anamnesi, radiografie, diagrammi parodontali, esami intra ed extraorali) sono state realizzate una serie di immagini e videoclip come parte della documentazione pre-operatoria ed è stata presa un’impronta per i modelli di studio (Figure 3-6c). È stata analizzata la relazione tra le varie interfacce. Attorno a tutti i denti restaurati è stata rilevata un’infiammazione gengivale; sono stati inoltre osservati margini imprecisi e non perfettamente sigillati, schema occlusale sbilanciato, bordi incisali scheggiati, asimmetria tra lato destro e sinistro durante il sorriso; l’analisi intraorale ha rivelato differenze di dimensioni e forma dei denti omologhi, soprattutto tra l’11 e il 21.
Fig. 3
Poiché la paziente presentava un’agenesia congenita degli incisivi laterali, il trattamento precedente con restauri ceramici aveva risolto il problema modificando la forma dei denti per trasformare i canini in incisivi laterali e i premolari in canini. Il nuovo piano di trattamento prevedeva la sostituzione dei restauri precedenti difettosi e il ricontornamento dei tessuti molli per il dente 11.
Questo avrebbe ripristinato la simmetria nella forma e nella dimensione dei due incisivi centrali per un’integrazione più armoniosa con i tessuti circostanti e la dentatura restaurata adiacente. Un’impronta della situazione pre-operatoria, alcune fotografie cliniche e le istruzioni sono state inviate all’odontotecnico che ha realizzato una ceratura diagnostica tradizionale (Figure 7a-7c).
Il vero “collaudo” delle nuove forme dentali è stato effettuato durante la fase dei restauri provvisori. Insieme alla rimozione dei restauri precedenti, è stato effettuato il ricontornamento dei tessuti molli attorno al dente 11 (gengivoplastica, senza asportazione di tessuto osseo) (Figura 8). Dal momento che, sfortunatamente, nel corso del trattamento precedente era stata rimossa una quantità considerevole di struttura dentale, con conseguente ampia esposizione della dentina, è stato necessario tenere conto della sensibilità durante le fasi di prova intraorale e le visite di rivalutazione. La 1a rivalutazione è stata effettuata a un mese dall’inserimento dei provvisori.
Fig. 8
La 2a, a distanza di 2 settimane dalla prima, mostrava tessuti molli sani, buona integrazione dei restauri nella gengiva e un piacevole risultato estetico durante la funzione e il sorriso (Figure 9-11).
Fig. 9Fig. 10Fig. 11
Successivamente sono state prese le impronte (Figure 12, 13) e sono stati realizzati i restauri definitivi in disilicato di litio (e.max Ivoclar).
Fig. 12Fig. 13
Un fattore critico durante la fase di prova intraorale, prima della finalizzazione delle faccette in ceramica, è costituito dall’analisi dinamica e complessiva delle modifiche dei denti durante il sorriso. La funzionalità delle labbra e dei muscoli facciali in questo processo è fondamentale. Data la notevole quantità di dentina esposta, è necessario tenere conto della sensibilità dei denti. In genere un’anestesia tradizionale (blocco di campo nella plica vestibolare) può risolvere il problema, ma paralizza temporaneamente i muscoli periorali (labbra, guance ecc.). Un vantaggio importante in questi casi si ottiene con un approccio diverso praticando l’anestesia mediante C-CLAD.
Fig. 14
La tecnica del nervo alveolare superiore antero-mediale è stata utilizzata prima della rimozione dei restauri provvisori su entrambi i lati del palato. Un ago calibro 27 (Figura 14) con avanzamento lento e birotazionale ha prodotto un’anestesia profonda su entrambi i lati del palato fino al secondo premolare (Figura 15).
FIg. 15
È evidente lo sbiancamento immediato nell’area del palato e dei tessuti molli vestibolari senza alcuna compromissione della funzione e della mobilità delle labbra durante il sorriso (Figure 16-18).
Fig. 16Fig. 17Fig. 18
In genere la tecnica AMSA offre un’anestesia pulpare profonda sui denti anteriori fino alla linea mediana, ma potrebbe essere meno efficace sugli incisivi centrali, probabilmente a causa della distanza dal sito di iniezione. Nel caso specifico è stato aggiunto un approccio palatale per il nervo alveolare superiore anteriore, P-ASA.
Fig. 19Fig. 20Fig. 21
Durante l’esame intraorale, le dimensioni (lunghezza, forma ecc.) dei nuovi restauri sono stati controllati in relazione alle labbra e sono state scattate foto con vista anteriore e laterale durante il sorriso (Figure 19-21). Prima della colorazione e della lucidatura finale dei restauri è stato necessario apportare lievi correzioni.
Fig. 22Fig. 23Fig. 24Fig. 25
La lunghezza totale è stata ridotta e le linee di transizione sono state accentuate soprattutto sugli incisivi laterali (Figura 22) per ottenere un’integrazione armoniosa fra volto, labbra e restauri (Figure 23-26d).
La documentazione pre-operatoria iniziale e il backward planning sono determinanti per qualsiasi trattamento nel settore estetico al fine di ottenere il successo della riabilitazione e l’integrazione estetica dei restauri. La chiave per un buon risultato è la capacità di analizzare le modifiche desiderate in una valutazione dinamica che richiede piena funzionalità delle labbra. Un approccio differente per ottenere un’anestesia dentale profonda senza compromettere i muscoli facciali periorali prevede l’utilizzo del sistema Wand/C-CLAD. Questa tecnologia consente di praticare iniezioni efficaci, indolori ed ergonomiche per un controllo preciso del trattamento e una valida valutazione estetica durante le varie fasi di qualsiasi intervento invasivo nel settore anteriore superiore.
Corrispondenza Dr. Mirela Feraru bichacho-clinic@bichacho.net
1Bichacho Clinic, Tel Aviv, Israel 2Clinica e laboratorio privati, Modena 2Private clinic and private laboratory, Modena
Bibliografia
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Nel panorama clinico dell'odontoiatria contemporanea, è in corso un interessante dibattito a proposito delle cosiddette “terapie non convenzionali”. Si tratta di un termine generico e che, probabilmente, tende a generalizzare in maniera eccessiva la questione. Pare dunque corretto affrontare alcune di queste tematiche in maniera sistematica, studiandole attentamente di modo da comprendere se è possibile beneficiarne nella pratica quotidiana.
Si potrà, perciò, intendere come non convenzionale una tecnica che, seppur accettata dalla comunità scientifica, semplicemente non viene utilizzata nella maggior parte degli studi odontoiatrici. Non per questo, ovviamente, potrà risultare inefficace o tantomeno dannosa.
Un'esempio è rappresentato senz'altro dalla tecnologia laser, comunemente utilizzata nell'ambito dell'oftalmologia, della dermatologia e della chirurgia generale ormai da diversi anni; è però disponibile da non meno tempo per diverse pratiche odontostomatologiche.
Ci concentreremo, in particolare, sul laser erbium. Nonostante alcuni studi recenti ne stiano provando le applicazioni nell'ambito del trattamento dei soli tessuti molli, questo laser – noto anche come Er:Yag – è accettato fin dal 1997 come hard tissue laser e si presta perfettamente a tale substrato.
Viene utilizzato nella preparazione cavitaria, indifferentemente sullo smalto e sul cemento; questa propensione è merito di alcune caratteristiche del laser: la lunghezza d'onda è perfettamente compatibile con i picchi di assorbimento di sostanze quali acqua, idrossiapatite e collagene. Ne deriva una profondità di penetrazione nello smalto di circa 5 micron a 300 microsecondi di pulsazione. Quando il laser si concentra sulla superficie dentaria, l'acqua contenuta nel tessuto vaporizza quasi all'istante, con un processo espansivo che provoca la rottura della struttura cristallina circostante. Questo previene vibrazioni e microfratture che possono essere causate dai comuni manipoli ad alta velocità; in più, riduce anche il discomfort per il paziente (e anche per il clinico), azzerando ad esempio quello da “inquinamento acustico”.
Sembra anche che il substrato dentario preparato tramite laser dimostri un diverso grado di adesione, anche se è assolutamente necessario che altri studi sperimentali dimostrino in che misura e se da questo possono derivare dei vantaggi.
Oltre a smalto e dentina, il laser permette di lavorare sul cemento e anche sull'osso che, come noto, è un tessuto simile alla dentina per grado di mineralizzazione. Questo, nel corso degli anni, ha aperto le porte all'utilizzo del laser in ambito parodontale, ma anche nella chirurgia orale e maxillo-facciale. In questi casi, naturalmente, il clinico non è vincolato all'utilizzo esclusivo del laser: esistono in commercio sistematiche che ne fanno uso in combinazione con altre tecniche.
È, in conclusione, auspicabile che sempre più odontoiatri si avvicinino alle basi teoriche della laserterapia, di modo da comprendere se essa possa rappresentare un potenziale ausilio al proprio campo di lavoro.
A proposito di laserterapia, qui trovi altri interessanti articoli sul tema.
Dopo un anno di profonda riflessione su quella che dovrebbe essere l'istruzione dei futuri medici e odontoiatri nel nostro Paese, dopo i tentativi di autocritica, di miglioramento e di regolamentazione che hanno toccato da vicino i nostri atenei, ad Enna è arrivata una facoltà che promette di scavalcare tutto questo, permettendo ai giovani aspiranti medici di accedere ai corsi senza sostenere il test.
Dalle prime notizie che stanno circolando in queste ore, la nuova facoltà nascerebbe da una collaborazione tra la Fondazione Proserpina e l'Università "Dunarea de Jos" di Galati, Romania. Una succursale che prevederà inizialmente due corsi di laurea: "Medicina e Farmacia" e "Professioni Infermieristiche". L'amministratore delegato della Fondazione Proserpina, Mirello Crisafulli, giustifica la situazione spiegando che si tratta di un'università straniera, in cui si parlerà rumeno e il cui accesso sarà regolamentato da un test obbligatorio di lingua, da sostenersi dopo dieci settimane di corso preparatorio obbligatorio.
L'iscrizione a tali facoltà costerà 9000 euro all'anno, creando per la prima volta in Italia una differenza di possibilità tra studenti con diverse situazioni economiche, in una logica di mercato che vede dato ai più ricchi l'accesso diretto al corso.
La segreteria sarà attiva già dalla prossima settimana, con personale proveniente dall’università rumena, così come rumeni saranno i docenti e l’intera struttura dirigenziale. Per il primo anno sono previsti 60 posti per ogni corso di laurea, che però verranno probabilmente raddoppiati già a partire dall'anno successivo.
“La “Dunarea de Jos” di Galati in Romania è una Università certificata e assolutamente affidabile”, spiega Crisafulli, Fondazione Proserpina. “La laurea che noi rilasceremo sarà immediatamente valida in tutta Europa, Italia compresa”.
Una possibilità in più dunque per tutti quegli studenti che, non riuscendo a passare il test medicina in Italia, hanno ormai preso l'abitudine di conseguire la laurea all'estero, con spese maggiori e meno anni di studio. O di iniziare l'università in altri Stati, per poi ottenere al secondo anno le autorizzazioni necessarie per rientrare nel loro Paese e concludere gli studi con tutti gli altri studenti.
“Proprio per questo io proporrò di non rilasciare attestati almeno fino al secondo anno”, spiega Crisafulli “Per garantire continuità didattica”.
Roberta Cheversani, presidente dell'Ordine dei Medici, ha manifestato le proprie perplessità, riservandosi comunque la possibilità di analizzare la situazione in maniera più approfondita: “In generale non sono favorevole a situazioni che potrebbero rappresentare un modo per sottrarsi alle normative vigenti su test d'ingresso, ma va capito cosa accade nello specifico”
Le prime proteste si stanno già facendo sentire. Se da un parte c'è chi sembra entusiasta della novità, molte sono le critiche.
In una nota congiunta, i rappresentanti dell'Udu di Palermo, Messina e Catania si chiedono "come sia possibile che, a distanza di così pochi chilometri, nello stesso territorio possa avvenire una simile discriminazione: chi potrà pagare un'università privata avrà accesso agli studi in Medicina mentre tutti gli altri resteranno vincolati dalla legge che regolamenta l'accesso a tale facoltà. Il diritto agli studi non può in alcun modo essere vincolato dal potere finanziario degli aspiranti studenti".
Dure anche le dichiarazioni che giungono dal MIUR: "Un plauso va certamente fatto alla coerenza degli uomini di governo, dopo la presa di posizione in favore del numero chiuso da parte dell'onorevole Davide Faraone - sottosegretario al ministero dell'Istruzione in quota Pd, ndr - decidono poi di presenziare all'apertura di questa nuova facoltà con il nuovo assessore regionale alla Sanità Baldo Gucciardi. Provino a chiarirsi le idee e chiarirle a tutti noi".
Il mantenimento e il ripristino dell'estetica in ambito odontoiatrico sta conoscendo un forte sviluppo negli ultimi anni. È importante sapere che non tutti i trattamenti di questo tipo vanno a rispondere alla richiesta del “bello” fine a se stesso: alcuni di essi sono terapie atte a riprodurre il vero e proprio stato di salute.
In questo senso, una tematica particolarmente stimolante alla quale un numero crescente di professionisti si sta avvicinando è la terapia della problematica mucogengivale, ossia di quelle condizioni di alterata interfaccia fra dente e tessuti molli.
Si può definire recessione gengivale la migrazione in direzione apicale della gengiva rispetto alla giunzione amelo-cementizia di un elemento dentario. Questo determina la patologica esposizione di dentina radicolare sulla superficie vestibolare, esposizione a cui segue frequentemente una aumentata sensibilità.
La problematica non ha nulla a che vedere con l'eziopatogenesi della malattia parodontale. Ha una maggiore incidenza nei pazienti con biotipo gengivale sottile e festonato ed è frequentemente correlata ad una non corretta tecnica di spazzolamento. L'analisi del biotipo e l'indagine sulle abitudini all'igiene domiciliare saranno, quindi, fasi fondamentali nell'ambito dello studio parodontale di un paziente.
Esiste una classificazione clinica delle recessioni gengivali particolarmente utile, perché permette di descriverne aspetto e gravità e, allo stesso tempo, inquadrarle dal punto di vista prognostico e terapeutico.
Si tratta della classificazione di Miller, secondo la quale la linea muco-gengivale costituisce una vera e propria barriera anatomica; è così composta:
Ia classe: la recessione non si estende fino alla linea muco-gengivale e non interessa i tessuti duri e molli a livello interprossimale;
IIa classe: la recessione raggiunge o supera la linea muco-gengivale; anche in questo caso papille e picchi ossei vengono risparmiati;
IIIa classe: recessione apicale alla linea muco-gengivale; contestuale perdita di osso interprossimale (quindi, anche della relativa papilla) apicalmente alla giunzione smalto-cemento, ma coronalmente al vertice apicale della recessione;
IVa classe: recessione apicale alla linea muco-gengivale; perdita di osso interprossimale apicale rispetto alla recessione stessa.
Dal punto di vista della prognosi, le classi I e II sono in grado di rispondere ad un adeguato trattamento con la completa copertura radicolare; al contrario, non sarà mai possibile ottenere restitutio ad integrum in un caso di classe III o IV. Se poi il III grado può consentire ricopertura parziale, il IV costituisce praticamente una controindicazione a qualsiasi tipo di intervento risolutivo.
Questa classificazione, al giorno oggi, appare semplicistica in maniera evidente e, oltre a questo, essendo stata coniata a metà degli anni '80, inizia a risentire degli anni; soprattutto nell'ambito della chirurgia muco-gengivale, infatti, sono stati fatti molti progressi e diverse tecniche sono state introdotte. In ogni caso, rimane ancora oggi molto utile ai fini dello studio del caso e fornisce un indice prognostico che il clinico non può sottovalutare e del quale il paziente deve essere informato.
La Fondazione Enpam è pronta a intervenire in soccorso dei medici e dei dentisti che sono stati danneggiati dal nubifragio che ha interessato Pisa lunedì scorso. Potrà essere fatta richiesta di un contributo economico per ottenere sussidi straordinari per i danni alla prima abitazione o allo studio professionale e per i danni ad automezzi, attrezzature e altri beni mobili.
“La Fondazione sostiene economicamente i colleghi specie di fronte all’evento imprevisto e imprevedibile, favorendo l’immediata ripresa dell’attività professionale. Questo crediamo sia il modo migliore per aiutare i medici e i dentisti in difficoltà” ha dichiarato il presidente dell’Enpam, Alberto Oliveti.
Gli indennizzi possono arrivare fino a 17.268,51 euro per la generalità degli iscritti mentre il tetto rimborsabile è più alto per chi esercita la libera professione. Inoltre l’Enpam potrà contribuire a pagare fino al 75% degli interessi sui mutui edilizi che accesi da iscritti o superstiti per la ricostruzione o la riparazione della casa e/o dello studio professionale danneggiati.
Le misure si estendono anche ai familiari di iscritti deceduti che percepiscono dall’Enpam una pensione di reversibilità o indiretta.
Inoltre i medici e gli odontoiatri che esercitano esclusivamente la libera professione e che siano stati costretti a interromperla a causa dell’alluvione, potranno chiedere un contributo di 80,58 euro per ogni giorno di astensione dal lavoro, fino a un massimo di 365 giorni.
Le domande dovranno essere inviate all’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Pisa (o di altra provincia se iscritto a un altro Ordine). La Fondazione Enpam procederà con i pagamenti appena le autorità avranno dichiarato lo stato d’emergenza.
La tecnologia digitale è destinata a trasformare l’odontoiatria, così come la tecnologia mobile ha modificato lo stile di vita dei cittadini nei Paesi avanzati. È la previsione di Pascal Magne (University of Southern California) che in questa intervista, realizzata a Chia, in Sardegna, a margine del 27° Congresso AIO, spiega anche la sua filosofia, incentrata sul rispetto per la natura, “impossibile da imitare”, sostiene, ma anche sulla perseveranza: l’atteggiamento che dovrebbe sempre animare l’attività odontoiatrica.
Come risaputo, alcune condizioni di patologia a carico dei terzi molari inferiori in inclusione richiedono la risoluzione tramite avulsione degli stessi.
Estrazione dente del giudizio inclusolo: la procedura “standard”
allestimento di lembo a spessore totale; il disegno potrà essere a busta, a triangolo o trapezoidale;
ostectomia di accesso ed esposizione del dente incluso: dovrebbe concettualmente asportare la minor quota di tessuto osseo possibile;
odontotomia: questa fase si svolgerà in modi diversi a seconda dell'inclinazione del dente; nel caso di elemento mesio-inclinato, viene solitamente separata la corona dall'apparato radicolare;
lussazione ed avulsione con leve e pinze;
revisione dell'alveolo postestrattivo: i tessuti vengono sottoposti ad attento curettage e vengono rimossi i residui del follicolo dentario; verificare la presenza di tartaro sulla superficie distale del settimo; da ultima, si effettua un'abbondante irrigazione;
sutura: si utilizzano solitamente punti staccati utilizzando preferibilmente un filo di diametro ridotto (4/0, 5/0).
Il paziente, a questo, punto, è pronto per essere dimesso ed affrontare il decorso postoperatorio. È bene che sia stato informato prima dell'intervento del discomfort al quale potrebbe andare incontro.
Le problematiche più comuni che potranno manifestarsi nelle ore successive comprendono edema, dolore più o meno intenso e sanguinamento di media entità; nella maggior parte dei casi, tutte condizioni trattabili farmacologicamente.
Una complicazione maggiormente impegnativa del postoperatorio è il trisma, ossia l'aumentata difficoltà, se non l'impossibilità, di aprire la bocca. Si presenta con una frequenza bassa, ma degna di nota e, in tali casi, il paziente dovrebbe immediatamente rivolgersi al dentista che ha eseguito l'estrazione, il quale solitamente prescriverà un miorilassante e illustrerà degli esercizi di ginnastica masticatoria da svolgere a domicilio.
Le ulteriori complicanze, di gravità maggiore, sono il più delle volte connesse con l'andamento dell'intervento. Più questo è stato indaginoso, più seri saranno i problemi che ne potranno seguire. Esiste anche un certo grado di proporzionalità fra incidenza e severità delle complicanze ed età del soggetto.
Nelle zone cutanee e sottocutanee circostanti al sito chirurgico non è infrequente il presentarsi di ematomi, soggetti anche al rischio di infezione.
Un'altra complicanza possibile è costituita dall'alveolite secca, ossia l'infiammazione – a base non direttamente batterica – dell'alveolo postestrattivo, che non a caso ha un'incidenza maggiore nella regione molare dell'arcata inferiore. Si potrà prevenire dedicando la giusta attenzione alla fase già citata di revisione dell'alveolo.
Una considerazione a parte meritano le complicanze maggiori: il quadro più temuto è, naturalmente, il traumatismo a danno del nervo alveolare inferiore o del nervo linguale; qualsiasi forma, anche apparentemente lieve e reversibile, di alterazione della sensibilità dev'essere attentamente monitorata.
Un'evenienza estremamente rara, ma degna di nota in ragione della sua gravità, è la frattura patologica dell'angolo mandibolare. Un'ostectomia particolarmente ampia, soprattutto nell'ambito dell'osso rarefatto di un individuo anziano può predisporre a questa sequela traumatica, che dev'essere riconosciuta e trattata; questa seconda fase compete normalmente allo specialista ortopedico o maxillo-facciale.
In conclusione, studi hanno individuato nei 4-7 giorni successivi alla chirurgia la fase più delicata del decorso postoperatorio, essendo anche la più dolorosa per il paziente. Nel complesso, comunque, la chirurgia degli ottavi va a migliorare la qualità di vita del soggetto, soprattutto nel momento in cui pone fine a condizioni algiche e infiammatorie recidivanti, come ad esempio le pericoroniti.
Il processo di formazione dei denti e la loro eruzione fino ad una posizione funzionale in bocca comporta un periodo di sviluppo precoce in uno stato cellulare, seguito da un periodo di formazione del tessuto duro della corona, e poi per un periodo di formazione finale della radice che coincide generalmente con l'eruzione del dente.
Durante il periodo di eruzione dei denti decidui e il loro insediamento come dentatura in funzione le corone dei denti permanenti, si stanno già formando. Il primo ad iniziare la calcificazione è il primo molare permanente ,che comincia questo processo al momento della nascita circa. Il secondo molare permanente comincia a calcificarsi verso la fine del 3 ° anno; e il terzo molare a circa 9 anni.
Dopo che si formano le corone dei denti permanenti c'è un intervallo di quiescenza, fino a quando, con l'inizio dell'eruzione la formazione dentale diventa di nuovo attiva.
Tappe fondamentali dell' formazione ed eruzione dentale permanente
-Alla nascita: la cuspide mesio-vestibolare del primo molare permanente è calcificato. Il germe dentale di sviluppo degli incisivi permanenti, del canino, e dei premolari si trovano sul lato linguale dei denti decidui in via di sviluppo nelle stesse alveoli. Nel mascellare superiore i denti in fase di sviluppo si trovano vicino al pavimento della cavità orbitale
-1° anno: La superficie occlusale del primo molare permanente è completa. La calcificazione è iniziata nell'incisivo centrale superiore permanente, negli incisivi inferiori, e nel canino, e solo in fase iniziale nell'incisivo laterale superiore. Il ramo della mandibola aumenta notevolmente in altezza e larghezza ed è fissato al corpo di mandibola con un angolo più acuto.
-3° anno: le corone di incisivi permanenti sono quasi complete; come il canino è circa a due terzi; la calcificazione è appena iniziata nei premolari, che vengono abbracciati dalle radici dei molari decidui. La corona del 1 ° molare permanenti è praticamente completa.
-6° anno:inizia l'eruzione dei denti permanenti.
La sequenza di eruzione più comune è l'eruzione dell'incisivo centrale mandibolare, seguito a ruota dal primo molare mandibolare permanente e il primo molare mascellare permanente. Questi denti normalmente appaiono in modo quasi simultaneo.
-7° anno: nella seconda fase di eruzione all'età di 7 anni, gli incisivi centrali superiori e incisivi laterali mandibolari erompono. L'incisivo centrale superiore è di solito un anno in ritardo rispetto all'incisivo centrale mandibolare, ma erompe in contemporanea con l'incisivo laterale inferiore. I canini e premolari sono ancora in fase di completamento corona o solo all'inizio di formazione delle radici.
-8° anno: è caratterizzato dalla eruzione degli incisivi laterali superiori. Dopo che questi denti entrano in arcata, vi è un periodo di pausa di 2 a 3 anni prima che appaiano ulteriori denti permanenti.
-9-10° anno: sono caratterizzati da una maggiore quantità di riassorbimento radicolare dei canini e molari decidui, e lo sviluppo delle radici dei successori permanenti. A 10 anni, circa la metà delle radici del canino mandibolare e primo premolare inferiore sono stati completati; quasi la metà la radice del primo premolare superiore è completo; e non vi è significativo lo sviluppo delle radici del secondo premolare mandibolare, canino superiore, e secondo premolare superiore.
-11° anno: è caratterizzato dall'eruzione di un altro gruppo di denti: canino mandibolare, primo premolare inferiore, e primo premolare superiore, che erompono più o meno contemporaneamente. Il canino mandibolare più spesso appare poco prima del primo premolare, mentre nel mascellare, d'altra parte, il primo premolare emerge ben prima del canino.
-12° : i restanti denti permanenti succedanei erompono.
Inoltre, all'età di 12 anni i secondi molari permanenti di entrambe le arcate sono in via di eruzione.
-13-14-15° anno: sono caratterizzati dall'aumento del grado di completamento delle radici dei denti permanenti. all'età di 15 anni il terzo molare, se presente, si sta formando, dovrebbe essere evidente sulle radiografie, e le radici degli altri denti permanenti dovrebbe essere completate.
A questo punto possiamo definire eventuali anomalie di eruzione come vere e proprie inclusioni che provano disodontiasi, questo in quanto si è esaurito il potenziale di spinta eruttiva che caratterizzava gli elementi dentari fino al termine del periodo di crescita; per scongiurare tali quadri è opportuno effettuare controlli clinici e radiografici ravvicinati, così da riscontrare eventuali malposizioni o anomalie che, se correttamente individuate possono essere trattate e corrette, spesso con l'ausilio di mezzi ortodontici, più efficaci e maneggevoli durante la crescita del soggetto da trattare.
Come si sa, le mode, soprattutto se arrivano da Hollywood, diventano immediatamente un must. Poco importa che siano potenzialmente dannose o da seguire solo stando attenti ad alcuni accorgimenti assai importanti.
Celebrity come Gwyneth Paltrow, Jennifer Aniston e Claudia Schiffer hanno lanciato l'abitudine di bere acqua calda e limone la mattina per purificarsi dalle tossine, supportare la perdita di peso e favorire la digestione. Il Daily Mail ha però lanciato l'allarme: Damien Walmsley, consulente scientifico della British Dental Association, ha sottolineato come diversi studi dimostrino che l'assunzione regolare di una bevanda acida come il succo di limone, unito all'acqua calda, sia una delle cause dell'aumento dell'erosione dentale nei pazienti. "Il succo di limone ha un pH compreso tra 2 e 3 è quindi molto acido. La temperatura dell'acqua può esacerbare questo effetto, perché l'erosione è più grave a temperature più alte" spiega infatti Walmsley. "Il limone in acqua calda può essere un buon modo di assumere vitamina C, ma può creare problemi ai denti- aggiunge Nigel Carter, direttore esecutivo della British Dental Health Foundation - il problema è l'acidità della bevanda che, se assunta regolarmente, porterà un ammorbidimento ed erosione della superficie dello smalto del dente". Nigel specifica anche che "i dentisti stanno osservando un aumento del fenomeno dell'erosione dentale dovuto principalmente alle bevande gassate acide".
E' importante dunque illustrare ai pazienti i possibili danni che un gesto apparentemente tanto semplice potrebbe causare al loro smalto, in modo tale da renderli più consapevoli e indipendenti nella gestione della propria igiene orale.
Il dente del giudizio è l'elemento che più frequentemente va incontro ad inclusione. Distinguiamo l'inclusione vera dalla ritenzione: nel secondo caso, il dente mantiene la propria spinta eruttiva la quale, una volta persa, porta appunto alla prima definizione.
Un ottavo incluso può andare incontro a diverse problematiche derivanti da questa sua condizione. Prima di ogni altra considerazione, tuttavia, il clinico dovrà inquadrare al meglio la condizione stessa.
L'approccio clinico è il più elementare e, per quanto insufficiente, permette di distinguere tra inclusione parziale e totale.
L'esame radiografico di base è costituito dall'ortopantomografia delle arcate dentarie. Attraverso tale esame sarà sempre possibile prendere coscienza della situazione nel suo complesso: si capirà il grado di inclusione dell'elemento e come questo si interfaccia con le principali strutture anatomiche adiacenti. Nel caso in cui si renda necessario procedere all'estrazione del dente, tuttavia, l'OPT può non essere un ausilio sufficiente. L'ottavo, infatti, potrebbe presentare un particolare orientamento oppure un rapporto anatomico di sovrapposizione o contatto con il canale mandibolare. Ecco quindi che si rende necessaria una verifica nello specifico attraverso una tomografia computerizzata. L'odontoiatra, a questo punto, sarà perfettamente in grado di comprendere le reali difficoltà dell'intervento e quale sia il rischio effettivo che si manifestino delle complicanze intra e postoperatorie.
A questo punto, pare lecito chiedersi se esistano delle classificazioni cliniche – basate sulla radiografia panoramica – utili ai fini della valutazione, o se questa è lasciata solamente alla sensibilità e all'esperienza del clinico. La risposta è ovviamente sì: verranno ora ricordate le due più note.
Classificazione di Winter: si tratta più correttamente di una forma di linee guida, basata sull'angolazione dell'ottavo incluso rispetto all'asse maggiore del settimo: da essa, infatti, deriva il tragitto estrattivo. Il dente del giudizio potrà quindi risultare mesio-inclinato (situazione più frequente e, di solito, meno complessa dal punto di vista chirurgico), orizzontalizzato, normo-inclinato, disto-inclinato (condizione infrequente, ma estremamente impegnativa, dato che il dente si impegna contro la branca montante); rari sono i casi di ottavo inverso rispetto al settimo. Bisognerà poi tener conto dell'angolazione dell'elemento sul piano sagittale, in senso linguale o vestibolare.
Classificazione di Pell & Gregory: Si basa su due diversi parametri:
posizione dell'ottavo rispetto al margine della branca montante mandibolare:
classe I: tutta la corona si trova anteriormente al ramo mandibolare;
classe II: la metà circa della corona è sovrapposta alla branca montante;
classe III: corona interamente impegnata nel ramo mandibolare; l'estrazione richiede l'effettuazione di un'ampia ostectomia.
profondità di inclusione in base al rapporto tra il piano occlusale del settimo e quello dell'ottavo:
classe A: i piani sono circa sullo stesso livello; inclusione superficiale, di solito esclusivamente mucosa
classe B: l'ottavo presenta un piano occlusale compreso tra quello del settimo e la giunzione amelo-cementizia dello stesso
classe C: il piano occlusale dell'ottavo è al di sotto della giunzione amelo-cementizia del settimo; evidentemente, la condizione di minore accessibilità.
Combinando i due parametri si potranno valutare la difficoltà dell'intervento e la necessità di effettuare una tomografia computerizzata. IA rappresenta, evidentemente, la situazione maggiormente favorevole; al contrario, un ottavo valutato IIIC sarà il più complesso da approcciare.
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