Metodi di riparazione intraorale di protesi fisse: procedure tecniche e cliniche Protocolli di riparazione adesiva di protesi fisse

Da oltre cinquant’anni le ceramiche dentali rappresentano il materiale estetico d’elezione per la realizzazione di protesi fisse in metallo-ceramica. Purtroppo la fragilità di questo materiale contribuisce a una maggiore incidenza di fallimenti, sotto forma di scheggiature o fratture del rivestimento ceramico nella misura del 3-5% all’anno¹.

Le scheggiature sono frequenti soprattutto nell’area cervicale delle protesi fisse, principalmente a causa della preparazione insufficiente del dente naturale, che produce uno strato di ceramica più sottile in questa zona².

Fra le altre cause di frattura e scheggiatura della ceramica figurano l’inadeguatezza del design dell’armatura, una preparazione irregolare, procedure di laboratorio non idonee, diversi coefficienti di espansione termica tra ceramica e armatura in ceramica o metallo, incompatibilità tra le ceramiche utilizzate, porosità nella ceramica dopo le lavorazioni in laboratorio, regolazione occlusale inadeguata, traumi, abitudini parafunzionali, cause biologiche come carie e problemi parodontali o una combinazione di alcuni di questi fattori^2-5. Non essendo possibile applicare un nuovo strato di ceramica direttamente sull’area della frattura, data la necessità di eseguire le opportune lavorazioni in laboratorio, una delle alternative per risolvere il problema consiste nel realizzare le riparazioni intraorali usando un composito in resina⁴.

La riparazione intraorale è un approccio conservativo perché non richiede la rimozione della protesi fissa e consente quindi di evitare molteplici sessioni cliniche e costi elevati per il paziente^5,6.

Perché eseguire una riparazione?

La rimozione della protesi e il suo rifacimento implicano tempi e costi elevati, richiedono procedure di laboratorio sofisticate e aumentano il rischio di inutili preparazioni dei tessuti dentali a meno che la frattura non sia causata da una preparazione insufficiente^4,5,7.
Dati i costi elevati delle ricostruzioni, la maggior parte dei pazienti rifiuta la sostituzione di protesi recenti che abbiano subito un fallimento poco tempo dopo l’inserimento.
Tuttavia i fallimenti possono anche essere dovuti a fatica e verificarsi dopo molti anni di utilizzo; anche in questi casi, la rimozione della protesi fissa e il suo rifacimento potrebbero essere evitati, esclusivamente per motivi economici, ricorrendo a interventi di riparazione alla poltrona.
Inoltre, la rimozione della protesi fissa causa la distorsione dell’armatura, soprattutto lungo i margini della ricostruzione. L’area fratturata generalmente costituisce un problema estetico e funzionale e le opzioni di riparazione alla poltrona consentono di risolvere tali problemi immediatamente^4,6,7.

Quando optare per una riparazione?

Prima di tentare la riparazione dell’area fratturata, è importante controllare che la protesi presenti un adattamento marginale soddisfacente, un’occlusione e un’estetica adeguate.

Le protesi fisse che non soddisfano questi requisiti devono essere sostituite^4,5.

Le fratture tipiche della ceramica nelle protesi fisse sono classificabili in 4 tipologie:

•  ceramica fratturata e armatura metallica esposta, come nel caso delle protesi fisse in metallo-ceramica;
• ceramica fratturata e armatura in ceramica esposta, come nel caso delle protesi fisse in ceramica integrale a doppio strato;
• preparazione del dente esposta, come nel caso di faccette, inlay, onlay e corone monolitiche;
• scheggiatura coesiva della sola ceramica di rivestimento⁵.

È necessario valutare attentamente anche il tipo e le dimensioni della frattura. L’entità del fallimento determina la sostituzione o meno della protesi.
Le riparazioni intraorali sono indicate in caso di fallimento da piccolo a medio, mentre in genere risultano difficoltose nell’area prossimale, dove viene a mancare il contatto con il dente o il restauro adiacente. In questi casi è opportuno considerare la sostituzione della protesi^5,7.

Come eseguire una riparazione?

Per ottenere riparazioni intraorali resistenti nel lungo periodo, i materiali del substrato devono essere riconosciuti e condizionati adeguatamente con le tecniche adesive più adatte^4,8.

Questo report clinico suggerisce i seguenti passi basati sulle migliori conoscenze disponibili ottenute da studi clinici e in vitro.

1. Identificare il materiale del substrato (dente, metallo, ceramica ecc.) da condizionare e valutare il coinvolgimento o meno di sostanza dentale (Figura 1)⁵. Adottare la tecnica di condizionamento della superficie più efficace per il substrato corrispondente (Tabella 1).

2. Identificare la causa della frattura. Le riparazioni intraorali non devono essere prese in considerazione se il fallimento è riconducibile a una preparazione del dente insufficiente o a procedure di laboratorio inadeguate. Tuttavia, la valutazione dell’occlusione e l’eliminazione dei contatti prematuri sulla protesi fissa possono limitare al massimo la possibilità di fallimento della riparazione intraorale (Figura 2)⁸.

3. Determinare la tonalità della ceramica e del composito in resina. Per selezionare la tonalità più idonea è possibile ricorrere a scale colori per la ceramica o per i compositi in resina (Figura 3). Prima di condizionare la superficie dell’area fratturata, è anche possibile applicare una piccola quantità di composito in resina e fotopolimerizzarlo al fine di valutare la corrispondenza di tonalità tra i due materiali diversi.

4. Isolare sempre l’area di lavoro con una diga in gomma, se possibile, per evitare che l’azione della saliva e l’umidità orale compromettano l’adesione alla superficie^6,8. Le dighe in gomma possono essere modificate in caso di protesi estese (Figura 4). L’uso di un getto d’aria a particelle abrasive e di acido fluoridrico (HF) sul substrato può danneggiare accidentalmente i denti e i tessuti molli adiacenti. Di conseguenza, se la diga in gomma non è applicabile è possibile usare anche un nastro in polifluoroetilene (teflon).

5. Pulire l’area da riparare utilizzando pomice o una pasta per profilassi senza fluoro. La pulizia delle superfici è essenziale per un condizionamento efficace e per la successiva adesione (Figura 5).

6. Preparare il rivestimento ceramico rimuovendo con una fresa diamantata a grana fine lo strato di glasura lungo i margini da riparare e creando uno smusso (Figura 6). Questa procedura aumenta l’estensione superficiale e consente la reazione dell’acido fluoridrico e dell’agente di accoppiamento silanico con la matrice vetrosa, migliorando i legami silossanici⁹.L’uso di abbondante acqua di raffreddamento è essenziale per non scaldare la ceramica e non causare la formazione di cricche.

7. Proteggere la ceramica di rivestimento, eccetto nell’area dello smusso, utilizzando un nastro in teflon o un gel alla glicerina (Figura 7).

8. Condizionare la superficie adeguatamente. Per metalli o superfici in ossiceramica, utilizzare un getto d’aria a particelle abrasive di allumina rivestite in silice o di sola silice (range di dimensioni delle particelle: da 30 a 50 micron, pressione del getto: 2,5 bar); la tecnica di condizionamento più efficace consiste nell’applicare il getto per circa 5 secondi con un movimento circolare, ruotando l’ugello a una distanza di circa 10 mm (Figura 8). Per le ceramiche feldspatiche o per le vetroceramiche, la mordenzatura con acido fluoridrico è la tecnica più indicata (ceramica feldspatica: HF al 9,6% per 2-3 minuti; ceramica rinforzata con leucite: HF al 5% per 1 minuto; ceramica rinforzata con disilicato di litio: HF al 5% per 20 secondi)¹⁰. In caso di esposizione della superficie dentale, per questo substrato si consiglia la mordenzatura con acido fosforico.

9. Dopo la mordenzatura con acido fluoridrico, sciacquare accuratamente e asciugare (Figura 9).

10. Applicare uno strato di agente di accoppiamento silanico utilizzando ogni volta un pennello pulito. Il silano crea legami covalenti tra le superfici metalliche o ceramiche e il composito in resina⁹. Attendere 1 minuto perché faccia reazione con la superficie e asciugare con aria compressa priva di olio (Figura 10).

11. Mascherare le superfici metalliche con resina opaca per evitare che il metallo si intraveda. Utilizzare a questo scopo la punta di una sonda (Figura 11), controllando che non contenga bolle d’aria, e fotopolimerizzare per 120 secondi⁸.

12. Applicare con un pennello pulito uno strato di resina adesiva su metallo, ceramica di rivestimento e dente preparato (Figura 12). Rimuovere la resina adesiva in eccesso mediante aspirazione e fotopolimerizzare per 20 secondi.

13. Applicare il composito in resina in modo incrementale⁸. Ciascun incremento deve essere fotopolimerizzato per ridurre la contrazione di polimerizzazione finale (Figura 13).
Rimuovere la diga in gomma e controllare l’occlusione. Accertarsi che non vi siano contatti prematuri residui. Rifinire e lucidare la superficie in composito utilizzando punte o dischi in gomma con paste lucidanti (Figure 14, 15).

Conclusioni

Quando esistono le opportune indicazioni per la riparazione intraorale e questa viene eseguita con tecniche adesive e composito in resina, i problemi estetici e funzionali causati dalla frattura della ceramica possono essere risolti rapidamente alla poltrona, evitando la sostituzione della protesi.

Tuttavia il successo clinico e la durata delle riparazioni intraorali sono subordinate al protocollo clinico, ovvero all’applicazione di una guida in gomma adeguata, all’impiego di una corretta sequenza di condizionamento superficiale per ciascun substrato e a procedure meticolose di finitura e lucidatura.

Corrispondenza

Mutlu Özcan

mutluozcan@hotmail.com

Ringraziamenti

Gli autori desiderano ringraziare Rafael dos Santos, Federal university of Santa Catarina, Florianópolis, Brasile, per la sua assistenza nella preparazione di questo case report.

¹Professore Università di Zurigo, divisione di Materiali Dentali,
Centro di medicina dentale e orale, clinica di protesi fissa e rimovibile
e scienza dei materiali dentali, Zurigo, Svizzera
²Professore Università Federale di Santa Catarina, Centro di Scienze della Salute, Dipartimento di Odontoiatria, Florianópolis, Brasile