Trattamento e profilassi del “dens in dente”: report di quattro casi clinici

Il “dens in dente” (dente invaginato) è una nota anomalia dello sviluppo dentale consistente nell’intrusione di una cavità rivestita di smalto nella corona o nella radice prima che si sia verificata la calcificazione. L’eziologia è sconosciuta, ma la letteratura suggerisce alcune possibili cause: traumi, infezione, pressione anomala da parte del tessuto circostante, proliferazione apicale di ameloblasti, ritardo localizzato della crescita, fattori genetici, fusione laterale incompleta di due germi dentari1,4,10,12,21.

Le invaginazioni sono state classificate da Oehlers in tre tipi a seconda dell’espressione e dell’entità1,12,21.
Questo tipo di malformazione viene in genere rilevata per caso1,11,13,25. Clinicamente il “dens in dente” può avere un aspetto normale o presentare dimensioni mesiodistali maggiori nell’area cervicale rispetto a quella incisale; lo smalto può apparire ipoplastico, con una profonda depressione nella porzione linguale della corona. In associazione al dente invaginato sono stati inoltre descritti un cingolo palatale eccessivamente sviluppato, detto anche “cuspide ad artiglio”, e una morfologia conica1,4,6,12,17,21.

Nell’immagine radiografica l’invaginazione può variare per forma e dimensioni e presentare una struttura a banda radiopaca, con una densità prossima a quella dello smalto, estesa dal cingolo al canale radicolare4,6,12. I denti invaginati possono essere associati ad altre anomalie o malformazioni dentali e addirittura a sindromi dentali o mediche9,19,20,26 (Figure 1a-c).

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1a-1c. “Dens in dente” multipli in paziente affetto da sindrome di Ekman-Westborg-Julin.
1a-1c. “Dens in dente” multipli in paziente affetto da sindrome di Ekman-Westborg-Julin.

Il “dens in dente” è più suscettibile alla carie perché le depressioni profonde e le irregolarità creano spazio per l’accumulo di substrato e per la colonizzazione da parte di microrganismi. I canali invaginati in genere comunicano con la cavità orale; inoltre, lo smalto che riveste il canale invaginato è ipomineralizzato, il che rende il dente vulnerabile all’invasione batterica, con conseguente infezione e necrosi della polpa1,4-6,8,12. In presenza di un dente invaginato possono verificarsi anche scolorimento dello smalto, parodontite apicale, formazione di ascesso o cisti e, in casi gravi, cellulite facciale3,8. Prima del completo sviluppo della radice può subentrare una necrosi precoce della polpa27,29. In genere il paziente non nota l’anomalia fino alla comparsa dei segni clinici di complicanze pulpari. Le opzioni terapeutiche per il “dens in dente” sono diverse2,4,18,23. Talvolta questi denti presentano una morfologia pulpare complessa che può ostacolare il successo del trattamento endodontico7,14-16. Di conseguenza la diagnosi precoce e la prevenzione sono di importanza fondamentale4,6,12,24.

Case report
Caso 1
Un paziente di 11 anni era stato inviato al Dipartimento di odontoiatria e ortodonzia pediatrica per la valutazione e il trattamento di un edema facciale. Il paziente era stato visto la settimana prima dal proprio dentista curante che gli aveva prescritto una terapia antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico 250 mg/125 mg, tre volte/die per 7 giorni) e lo aveva inviato al nostro dipartimento. Alla presentazione il paziente lamentava dolore e gonfiore alla guancia destra e all’area infraorbitale. Non riusciva ad addentare il cibo, né a masticare con i denti anteriori del quadrante superiore destro.

L’esame clinico rivelava un edema vestibolare localizzato con diametro di circa 1,5×1,0 cm in corrispondenza dell’incisivo laterale destro superiore. Il dente 12 era sensibile alla percussione verticale diretta e alla palpazione labiale e palatale.
Ai test termici ed elettrici la polpa risultava non più vitale. I denti 11, 12 e 13 erano estremamente mobili a causa di un’infezione estesa. Nessun dente presentava carie, ma sulla superficie palatale del dente 12 era visibile una profonda depressione.
La radiografia periapicale rivelava un’invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza dell’incisivo laterale destro, con apice aperto e radiolucenza periapicale (Figura 2). Veniva formulata una diagnosi clinica di dente invaginato con polpa necrotica e ascesso apicale acuto.

2. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza del dente 12, con radiolucenza apicale.
2. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza del dente 12, con radiolucenza apicale.

Trattamento. Dopo avere preparato l’accesso alla cavità si è proceduto allo sbrigliamento chimico-meccanico del canale radicolare e alla sua otturazione provvisoria con idrossido di calcio.

Il gonfiore nella zona apicale si è risolto nel giro di una settimana. L’apicizzazione è stata ottenuta con idrossido di calcio. Dopo 6 mesi le radiografie mostravano un forame apicale ristretto e guarigione ossea. Il canale radicolare è stato otturato mediante condensazione laterale con guttaperca. Il paziente è rimasto asintomatico e le radiografie a distanza di 10 mesi confermavano la guarigione periapicale (Figura 3).

3. La radiografia a 10 mesi dall’intervento mostra l’otturazione del canale radicolare del dente 12 e la riuscita della guarigione periapicale.
3. La radiografia a 10 mesi dall’intervento mostra l’otturazione del canale radicolare del dente 12 e la riuscita della guarigione periapicale.

Caso 2
Un ragazzo di 13 anni era stato inviato al nostro dipartimento dal dentista curante per il trattamento endodontico del dente 23 che presentava una fistola. Il paziente era stato precedentemente visitato dal chirurgo orale a causa di dolore acuto e gonfiore associati al canino mascellare sinistro. Il chirurgo orale aveva proceduto a un trattamento d’urgenza consistente nell’incisione dell’ascesso vestibolare. I sintomi del paziente erano quasi scomparsi. Da un punto di vista clinico, la corona del dente 23 mostrava una dimensione mesiodistale maggiore rispetto a quella del canino controlaterale. La risposta pulpare ai test termici ed elettrici era positiva e il dente non presentava traumi, né carie o malattia parodontale. La radiografia periapicale rivelava un dente invaginato di tipo 3 secondo Oehlers, con un canale principale e uno invaginato, esteso dalla corona alla regione apicale, che creava un secondo forame (Figura 4a). Il dente appariva immaturo, con forami apicali aperti, canali radicolari dilatati e concomitante lesione periapicale estesa.

Trattamento. L’apertura di accesso (Figura 4b) rivelava un canale principale (con tessuto pulpare vitale) e un tratto separato invaginato con polpa necrotica (Figura 4c). Dopo la detersione e la sagomatura dei canali radicolari è stata applicata una medicazione con idrossido di calcio da sostituire a intervalli di 3 mesi. A distanza di una settimana il dente risultava asintomatico. L’apicizzazione è stata ottenuta con idrossido di calcio. Le radiografie a nove mesi mostravano forami apicali ristretti. I canali sono stati otturati mediante condensazione laterale (Figura 4d).

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4a-d. Trattamento del dente 23 con “dens in dente” di tipo 3 secondo Oehlers.
4a-d. Trattamento del dente 23 con “dens in dente”
di tipo 3 secondo Oehlers.

Caso 3
Una bambina di 8 anni con cellulite facciale era stata inviata al nostro Dipartimento da un chirurgo orale precedentemente consultato a causa di dolore acuto e gonfiore associati alla regione mascellare sinistra. Il chirurgo orale aveva effettuato un trattamento d’urgenza consistente nell’incisione dell’ascesso vestibolare e nell’inserimento di una garza iodoformica per il drenaggio e aveva prescritto una terapia antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico 250 mg/62,5 mg/5 ml, tre volte/die per 1 settimana).  Nei 5 giorni successivi la garza per il drenaggio era stata sostituita quotidianamente.

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5a-d. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza degli incisivi superiori e trattamento preventivo precoce con sigillatura dei solchi.
5a-d. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers in corrispondenza degli incisivi superiori e trattamento preventivo precoce con sigillatura dei solchi.

Al momento della valutazione clinica la paziente era ancora sotto terapia antibiotica, i sintomi erano quasi scomparsi ma era presente un certo grado di gonfiore facciale. La paziente presentava dentizione mista iniziale con l’incisivo laterale superiore sinistro in fase di eruzione appena cominciata; questo dente risultava sensibile alla pressione digitale e alla percussione. L’esame radiografico intraorale confermava la presenza di invaginazione in corrispondenza di tutti gli incisivi superiori e mostrava un’area radiolucente attorno al parodonto apicale dell’incisivo laterale sinistro. Il dente era immaturo, con apice aperto e invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers (Figure 5a, 5b). Non è possibile escludere il fattore genetico dal momento che anche il padre presentava invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers nell’area degli incisivi superiori centrali (Figure 6a-6b).

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6a-6b. Radiografia intraorale di invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers nei denti 11 e 22.
6a-6b. Radiografia intraorale di invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers nei denti 11 e 22.

Trattamento. La paziente è stata sottoposta a trattamento endodontico dell’incisivo laterale superiore sinistro non vitale (Figura 5c). Dopo la preparazione chimico-meccanica, nel canale radicolare è stata applicata una pasta all’idrossido di calcio non indurente da sostituire mensilmente per indurre l’apicizzazione. In tutte le visite successive la paziente è sempre risultata asintomatica e l’apicizzazione in progressione, con il restringimento del forame apicale. Sulle superfici palatali dell’incisivo centrale sinistro e degli incisivi controlaterali (12, 11, 21) erano osservabili depressioni profonde a livello del cingolo. Prima del trattamento profilattico per l’invaginazione è stato effettuato un test di sensibilità pulpare. È stata eseguita la sigillatura dei solchi di tutti gli incisivi residui per prevenire l’infezione pulpare (Figura 5d). A distanza di tre mesi dall’applicazione del sigillante la risposta alla prova di sensibilità era positiva per tutti gli incisivi sigillati.

Caso 4
Un bambino di 10 anni era stato inviato dal medico curante per un edema doloroso e persistente nella regione mascellare destra. I suoi genitori riferivano l’eruzione ritardata del dente 12 e un precedente trattamento endodontico dell’incisivo centrale superiore destro primario a causa di un edema gengivale; tuttavia i sintomi erano persistenti. L’esame clinico mostrava un edema gengivale localizzato nella regione dell’incisivo laterale destro (dente 12) che si trovava nella fase eruttiva iniziale.

La radiografia periapicale intraorale rivelava un incisivo laterale gravemente malformato (dente invaginato di tipo 2 secondo Oehlers) con apice aperto. La malformazione si estendeva dal bordo incisale al forame apicale con apertura apicale separata (Figura 7). Tale infezione, originatasi da un dente in fase eruttiva iniziale, suggerisce l’esposizione anomala della polpa in quel dente.

7. Invaginazione di tipo 2 secondo Oehlers.
7. Invaginazione di tipo 2 secondo Oehlers.

Trattamento. A causa della morfologia anomala della corona, delle gravi irregolarità anatomiche e dell’apice beante, dopo la valutazione dei rischi e dei benefici, la discussione delle opzioni di trattamento e dei tassi di successo del trattamento endodontico e restaurativo con il paziente e i suoi genitori, è stata decisa l’estrazione chirurgica del dente 12.

Discussione
Il “dens in dente” è una malformazione clinicamente rilevante inerente lo sviluppo dei denti. La prevalenza è compresa tra 0,3% e 10%1,13. Nella maggior parte dei casi il “dens in dente” rimane silente e viene scoperto solo quando la polpa è già infetta13. Le difficoltà diagnostiche del “dens in dente” e le incertezze riguardo il sistema dei canali radicolari possono determinare un approccio di trattamento sbagliato4,6,28. La sovrapposizione delle vertebre cervicali nelle radiografie panoramiche ne rendono difficile la diagnosi; è consigliabile pertanto effettuare le radiografie da diverse angolature o ricorrere all’imaging tridimensionale4,6,8,22. Inoltre, la natura del problema si traduce spesso in un trattamento endodontico complesso, se non impossibile. Il trattamento di denti immaturi invaginati con polpa necrotica è ulteriormente complicato dalle sottili pareti radicolari e dagli apici aperti25,29.

Tutti i pazienti degli esempi qui riferiti erano sintomatici, ma non consapevoli della condizione latente. In tutti i casi sono stati rilevati polpa necrotica e ascesso apicale associati a denti sani, privi di carie. La polpa e i tessuti periapicali potrebbero essere coinvolti quando il dente si trova in fase eruttiva nella cavità orale. Dopo la terapia d’urgenza, nei primi tre casi è stato eseguito il trattamento endodontico per tentare di ottenere l’apicizzazione con l’uso di pasta all’idrossido di calcio non indurente. Dopo la chiusura dell’apice, la pasta è stata sostituita con un’otturazione canalare definitiva utilizzando guttaperca e AH 26 come sigillante. Nel quarto caso i reperti clinici più importanti erano l’edema gengivale localizzato nella regione dell’incisivo laterale mascellare destro e l’incisivo laterale non erotto, mentre il dente controlaterale era presente. Il trattamento endodontico non è stato considerato un’opzione appropriata a causa della morfologia del dente e dell’eruzione ritardata; si è optato quindi per l’estrazione chirurgica.

Presso il nostro Dipartimento pediatrico e ortodontico eseguiamo check-up regolari di circa 1500 bambini all’anno, da dieci anni. Durante le visite abbiamo individuato 670 casi con depressione profonda negli incisivi superiori, aree di ritenzione della placca o irregolarità causate dalle “cuspidi ad artiglio” sulla superficie palatale di questi denti. Con il consenso dei genitori, in 247 casi è stata eseguita una radiografia periapicale. In 48 casi era presente un’invaginazione. Solo 2 incisivi laterali mostravano un’invaginazione di tipo 2 secondo Oehlers. Sugli altri denti sono state diagnosticate malformazioni di tipo 1 secondo Oehlers. Nel caso di cinque bambini erano coinvolti tutti i quattro incisivi centrali. L’anomalia è risultata bilaterale nel caso di 27 bambini.

I denti erano asintomatici e davano risposta positiva ai test di vitalità. È stata eseguita la sigillatura dei solchi oppure, in caso di lesione cariosa incipiente, un’otturazione preventiva (restauro in resina). Abbiamo la possibilità di esaminare annualmente i pazienti trattati in occasione di controlli regolari fino al compimento dei 14 anni. Nei casi in cui sono state adottate misure preventive precoci, non si sono verificate complicanze, nessun dente ha presentato carie, né malattie consecutive durante il periodo di controllo (Figure 8a-8c).

8a-8c. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers con profilassi mediante sigillatura dei solchi (11, 12) e otturazione (21, 22).
8a-8c. Invaginazione di tipo 1 secondo Oehlers con profilassi mediante sigillatura dei solchi (11, 12) e otturazione (21, 22).

Conclusioni
Spesso le sequele infiammatorie correlate all’invaginazione possono essere evitate mediante la diagnosi precoce e la profilassi. La misura preventiva consiste nella chiusura dell’orifizio dell’invaginazione mediante otturazione o sigillatura dei solchi non appena il dente in fase eruttiva ha superato il margine gengivale. Per evitare complicanze periradicolari e perdita prematura dell’elemento dentario è necessario adottare un piano di follow-up rigoroso, con test di sensibilità pulpare e valutazione radiografica. 

Corrispondenza
Dr. Gabriella Kovalecz
kovalecz.gabriella@dental.unideb.hu

Dipartimento di odontoiatria e ortodonzia pediatrica, Facoltà di odontoiatria, Università di Debrecen, Ungheria

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Trattamento e profilassi del “dens in dente”: report di quattro casi clinici - Ultima modifica: 2015-09-04T08:41:20+00:00 da Redazione

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