Ogni bambino ha diritto a una comunicazione efficace, in qualunque ambito. In un contesto sociale sempre più diversificato e con un numero significativo di minori stranieri immigrati e/o rifugiati, è fondamentale preservare il ruolo della lingua madre nell’ambiente odontoiatrico. Gli Autori propongono una prospettiva che può aiutare a colmare le lacune linguistiche e migliorare gli esiti del trattamento, dove le strategie di Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) si integrano con gli approcci tradizionali in Odontoiatria Pediatrica.

 

L’incontro con pazienti con importanti difficoltà comunicative, in particolare immigrati e/o rifugiati da poco in Italia, è una sfida di fronte alla quale ogni odontoiatra si trova spesso nella sua pratica clinica quotidiana, soprattutto in tempi recenti.
Queste situazioni riflettono gli importanti cambiamenti che la nostra società sta attraversando. Secondo quanto comunicato nel report dell’ISTAT dello scorso ottobre (1), il rilascio di nuovi permessi di soggiorno ha registrato un aumento dell’85,9% dal 2021 al 2022; una percentuale così rilevante non si verificava da oltre un decennio.
La situazione eccezionale rappresentata dalla crisi ucraina ha notevolmente contribuito a tale incremento, con la concessione di quasi 148.000 nuovi permessi per protezione temporanea e flussi costituiti in prevalenza da donne e bambini. Secondo il rapporto del Dipartimento della Protezione Civile di dicembre 20232, più del 30% degli individui di nazionalità ucraina che cercano protezione temporanea è rappresentata da minori. In generale, i minori ucraini giunti in Italia si attestano al secondo posto per numero dopo quelli di origine egiziana, seguiti da albanesi e bengalesi. Tra questi, moltissimi sono quelli che arrivano da soli nel nostro paese (9.000 circa durante il 2022). L’età media dei minori ucraini non accompagnati è la più bassa, ovvero inferiore ai 13 anni, rispetto ai 17-18 anni dei minori egiziani e bengalesi.
Con questi dati alla mano, di fronte alla possibilità sempre più frequente di dover trattare pazienti in presenza di criticità nella comunicazione legate a differenze linguistiche, va da sé aprire una riflessione su quali domande l’odontoiatra debba porsi prima di approcciarsi a questi pazienti, soprattutto se si tratta di bambini, che necessitano sempre di attenzioni peculiari.
Di seguito proponiamo tre di queste domande, a nostro parere le più importanti per cominciare ad aprire questo discorso.

Trattare alla poltrona un bambino che non può esprimersi nella propria lingua madre può essere un problema per il dentista?

Assolutamente sì. Si può dire come l’immersione nella propria lingua madre sin dalla più tenera infanzia rappresenti il primo imprescindibile “porto sicuro” per il bambino.
Entrare in un contesto linguistico estraneo, condizione che caratterizza chi lascia il proprio Paese d’origine, destabilizza questo porto sicuro e questa destabilizzazione è ancora più marcata nei bambini, che nella loro breve vita hanno fatto esperienza solo di ciò che è familiare, cioè di quei suoni, odori, spazi e sensazioni legati al luogo in cui sono nati (3).
Tale affermazione può essere avvalorata se la si osserva da una duplice prospettiva: da un lato, se guardiamo a quello che è lo sviluppo tipico del bambino (4); dall’altro, se leggiamo Children’s Rights in Action, il quadro strategico avviato dal Consiglio d’Europa per il periodo 2022–20275.
Considerando lo sviluppo del bambino, si può dire come, nel neonato con sviluppo tipico, i suoni, le espressioni del volto, i gesti acquisiscano nel tempo un senso grazie allo scambio reciproco con l’adulto che si prende cura di lui (caregiver).
Questo prezioso scambio inizia a manifestarsi intorno al sesto mese di vita con le prime espressioni vocali emesse dai bambini. Si tratta della lallazione, fenomeno universale che precede il linguaggio strutturato e riflette la risposta del bambino al linguaggio circostante degli adulti.
Prima che il linguaggio assuma un significato completo, la sonorità delle parole diventa il principale veicolo per instaurare uno scambio empatico con la madre o con la figura che si prende cura di lui, contribuendo così a modellare il modo in cui il bambino impara a influenzare il comportamento degli altri attraverso i suoni che emette. Intorno ai nove mesi di vita, il bambino inizierà a perfezionare la presa degli oggetti. Se tali oggetti vengono nominati dalla figura che per il bambino è rappresentata dalla madre, essi diventeranno sostituti parziali della figura materna e permetteranno al bambino di imparare a sostenere e tollerare la sua assenza.
Il suono della lingua madre, quindi, svolge un ruolo cruciale aprendo il bambino alla fiducia nel manipolare creativamente il mondo circostante.
Oltre a questo, bisogna però ricordare anche che l’apertura del bambino verso il mondo passa attraverso il riconoscimento e l’accettazione da parte dell’adulto di quelli che sono i suoi diritti.
Questa visione per il futuro è stata tracciata chiaramente dal Consiglio d’Europa: i bambini hanno diritto ad essere ascoltati, a partecipare e ad esprimere il proprio punto di vista su tutte le decisioni che li riguardano, in accordo con quella che è la loro età ed il loro livello di maturità.
I bambini inoltre hanno diritto alla libertà di espressione, informazione ed opinione, come garantito dall’articolo 10 della Corte europea per i diritti dell’uomo (ECHR) e dall’articolo 13 della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti dell’infanzia (UNCRC, vedi Tabella 1).

 

Tabella 1 - Convenzione dei Diritti del Bambino (1989, ratificata in Italia nel 1991) (6)

I quattro principi generali del bambino su cui è basata la Convezione	Altri diritti del bambino da tenere a mente per il team odontoiatrico:
Diritto a non essere discriminati (Articolo 2)	diritto ad esprimere la propria opinione e ad essere presi sul serio (Articolo 12)
Diritto a garantire i migliori interessi del bambino (Articolo 3)	fornire informazioni che il bambino possa comprendere, soprattutto riguardo al proprio stato di salute ed al proprio benessere (Articolo 17)
Diritto alla vita, alla sopravvivenza e allo sviluppo (Articolo 6)	Garantire aiuto ulteriore e cure adeguate a quei bambini che non possono vivere con i propri genitori (Articolo 20), profughi (Articolo 22) o con disabilità (Articolo 23)
Diritto ad essere ascoltati (Articolo 12)	diritto del bambino a fornirgli le migliori cure possibili (Articolo 24)
	gli adulti dovrebbero conoscere quali siano i diritti dei bambini e dovrebbero aiutare i bambini stessi a conoscerli (Articolo 42)

 

Il diritto dei bambini ad essere ascoltati e ad essere presi sul serio è uno dei valori fondamentali della Convenzione e non è di per sé solo un diritto, ma è anche un criterio per interpretare e implementare tutti gli altri diritti.
Partecipare, per il bambino, significa poter dialogare attraverso la propria lingua madre.
Questo aspetto è ancora più delicato se si ricorda come i bambini in situazioni emergenziali o di crisi, come quelli coinvolti in contesti migratori, siano sottoposti a maggiori disparità, anche per quanto concerne il loro accesso a servizi che garantiscano loro cure adeguate.
Un approccio basato sui diritti di ogni bambino all’ascolto e alla ricezione di informazioni comprensibili rappresenta un modello al quale la pratica clinica odontoiatrica quotidiana deve aspirare6. Una comunicazione ottimale, in una lingua che sia compresa dal paziente, consentirà di offrire condizioni di maggiore sicurezza durante le cure anche per il team odontoiatrico (7).

L’odontoiatra “general practitioner” può sentirsi autorizzato a trattare bambini con esigenze linguistiche particolari?

Sì, purché vengano sempre tenuti a mente i valori imprescindibili che guidano l’odontoiatra pediatrico nel suo operato (8, 9, 10). A differenza di quanto può fare il genitore/caregiver empatico, dove lo scambio reciproco è costante e rafforzato dalla quotidianità degli incontri, l’odontoiatra deve imparare a comprimere questo rapporto nel tempo limitato della visita o della cura prevista, dove l’obiettivo principale è l’efficacia ed efficienza della nostra terapia. L’approccio con il bambino combina sempre Arte e Scienza: non si tratta semplicemente di “tirare fuori dal cappello” tattiche improvvisate, bensì richiede da parte del medico un’analisi rapida della situazione, una selezione delle strategie più adatte per quel bambino, all’interno di un approccio evidence based. L’aggancio del tutto speciale e singolare che verrà stretto nello scambio attivo con il bambino conferisce all’odontoiatra il ruolo maieutico di saper mescolare tecniche di approccio congeniali alla specifica situazione, adattate alla propria personalità, al fine di dar voce alla relazione che il bambino ha con sensazioni che provengono da stimoli di natura uditiva, olfattiva, visiva e tattile.
Occorre quindi avviare una comunicazione con il bambino fatta di parole autentiche, che possano essere comprese, assimilate, credute.

Cosa possiamo mettere in atto laddove sia presente una barriera linguistica che ci frena in questo percorso?

Un aiuto valido può essere rappresentato dalla Comunicazione Aumentativa e Alternativa, “un ambito di ricerca e pratica clinica che accoglie l’insieme di tutti gli strumenti, strategie e tecniche utilizzabili quando il linguaggio verbale è compromesso o difficoltoso, in pazienti con esigenze comunicative complesse”11. Durante l’attività clinica presso l’Unità di Odontoiatria Pediatrica dell’Ospedale del Circolo di Varese, l’incontro con una paziente di dodici anni, Juliia, rifugiata proveniente dall’Ucraina, ha consentito di evidenziare quanto ordinariamente si possa far esperienza di questa prospettiva. Juliia, accompagnata dalla madre, si è presentata alla nostra osservazione in urgenza, per la presenza di dolore causato da una carie sull’elemento 4.6, in pulpite. La piccola paziente e sua madre, parlando esclusivamente ucraino, non erano in grado di comunicare correttamente i propri bisogni.
La barriera linguistica, indebolendo il ruolo del linguaggio come strumento di interazione, aveva privato Juliia di strategie utili per esprimere esigenze e difficoltà, compromettendo l’efficacia delle tecniche tradizionali di condizionamento psicologico comunemente utilizzate in odontoiatria pediatrica. Dopo un primo tentativo di cura fallito, il team odontoiatrico si è chiesto quale percorso intraprendere per trattare la giovane paziente e sono state a questo proposito sfruttate le potenzialità della CAA (Tabelle 2 e 3).

 

Tabella 2 - Caratteristiche della Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) utili nella gestione dell’approccio terapeutico del bambino

Utilizzare la CAA significa avviare un approccio fondato su coinvolgimento e partecipazione, all’interno di un gruppo di lavoro, composto da genitori, dentista, assistenti di studio e, se necessario, assistente sociale e maestri (12, 13).

La CAA si basa sui punti di forza del bambino, per raggiungere competenza comunicativa. Siamo molto più interessati a conoscere ciò che un bambino “sa fare” piuttosto che ciò che un bambino “non sa fare” (rinforzo positivo!) (14).

Non poter parlare la propria lingua madre è considerata una “disabilità temporanea”: è dimostrato come la CAA sappia compensare tale condizione durante l’interazione iniziale (in prima visita), nel paziente straniero (11).

Arricchisce qualità e la quantità dell’esposizione linguistica in entrata (usare più strategie per comunicare meglio significa aumentare la probabilità di successo terapeutico!). Favorisce il gioco interattivo, tenendo conto della recettività e della curiosità di ciascun bambino (11).

Dipende fortemente dalle competenze interattive e comunicative dell’operatore di CAA: essere dentisti “allenati” verso l’empatia favorisce un utilizzo più competente della CAA. (15).

Per tutti si può trovare una strada per comunicare… Respirare è l’unico prerequisito rilevante per la comunicazione! (16)

 

 

Tabella 3 - Strumenti della Comunicazione Aumentativa Alternativa, utili nel setting odontoiatrico in presenza di una barriera linguistica, nell’approccio con il piccolo paziente (11)

Strumenti	Definizioni	Suggerimenti	Obiettivi
“Small Talks”	Frasi convenzionali utilizzate in odontoiatria pediatrica, dalla struttura prevedibile, tradotte e trascritte nella lingua madre del bambino.	- Trascrivere le frasi su fogli oppure riportarle su cellulare o tablet, che il bambino terrà in mano: impegnare il bambino, dargli l’impressione che stia contribuendo al “lavoro” del dentista, incrementa la sua partecipazione attiva e positiva durante la seduta.- Dividere le frasi in aree di interesse (ad esempio, fasi delle procedure cliniche): rende i contenuti più facilmente accessibili.- Introdurre ogni strumento e procedura odontoiatrica con “Small Talks”: ai bambini piace la routine.- Incoraggiare il bambino a leggere ad alta voce le frasi: la stanza verrà riempita dal suono familiare della sua lingua madre!	- Integrare la tecnica di approccio Tell-Show-Do.- Stabilire confini chiari e precisi per gestire l’ansia, con un rinforzo della capacità di controllo da parte del bambino sulla situazione: il bambino avrà la sensazione di poter gestire meglio la seduta, all’interno di un “recinto” definito da regole chiare e parole conosciute.
Pittogrammi (vedi Figure 1 e 2)	Simboli stilizzati che rappresentano parole, frasi e concetti correlati agli argomenti di interesse.	- Selezionare simboli ed assemblare una tabella ad hoc, in cui compaiano entrambe le lingue (quella del dentista e quella del paziente) vicino all’immagine. Questo permette al bambino di indicare il simbolo di interesse sulla tabella.-Scegliere i simboli in base a Concretezza (rappresentazione di attività, sensazioni, parti del corpo, scala che quantifichi il dolore), Familiarità (rappresentazione di oggetti o attività familiari) e Luminosità del colore (contrasti di colore che rendano le immagini chiare e facilmente comprensibili).	Umanizzare l’ambiente odontoiatrico e creare un senso di “familiarità”, in un nuovo contesto e in una circostanza eccezionale.
Comunicazione Simultanea	Coinvolgimento, durante la seduta operativa, del supporto di un interprete che conosca la lingua del bambino.	Non esaurisce tutte le necessità comunicative della situazione, ma può fungere da “collante” che tiene insieme il triangolo “bambino - genitore - dentista”.	-Mettere a proprio agio il genitore, con un beneficio conseguente per il bambino.-Creare un senso di cameratismo, in un ambiente giocoso, allegro, leggero.-Dare una “voce” nell’enfatizzare alcuni passaggi operativi importanti.

L’immediatezza di simboli (17) da indicare che rappresentano concetti e parole (Figure 1 e 2) ha facilitato la comprensione di ciò che si voleva comunicare.

 

 

 

La lettura ad alta voce da parte di Juliia delle frasi trascritte in cirillico ucraino (Tabella 4, fruibile in fondo a questo articolo) e i gesti, supportati dall’aiuto del traduttore durante la seduta, hanno avuto come scopo quello di fornire spiegazioni alla madre di Juliia e stabilire confini chiari e precisi che la paziente potesse identificare per gestire l’ansia alla poltrona. Il messaggio più importante era far capire a Juliia che poteva controllare i passaggi necessari per la cura in qualsiasi momento, attraverso l’uso della sua mano, posizionata sul suo addome e da alzare qualora volesse “dirci qualcosa”. Il gesto è stato chiamato “mano semaforo” per rappresentare, attraverso un’immagine familiare alla paziente, il risultato che avrebbe permesso di verificarsi.
Prima di ogni passaggio operativo, durante la seduta, è stata ricordata a Juliia la possibilità di usare questa strategia, attraverso il posizionamento della mano del traduttore sulla sua, gesto accompagnato dalla voce che ripeteva la procedura alla paziente.
Questo ha contribuito a riempire l’ambiente di positività, creando un senso di cameratismo e giocosità, “immergendolo” nella lingua madre della bambina e sovrascrivendo il ricordo negativo della prima seduta, in cui la paziente aveva provato disagio, con nuove e piacevoli sensazioni, tecnica chiamata “esperienza emozionale correttiva” (18). All’inizio della seduta, la bambina ha manifestato un atteggiamento negativo nei confronti dell’ambiente odontoiatrico (rifiuto a sedersi, sguardo basso, comunicazione solo con la madre). Alla fine della seduta, ha mostrato gratitudine, affermando che “andare dal dentista è divertente”.

 

 

Tabella 4 - Traduzione delle parole e delle frasi più comunemente utilizzate in odontoiatria pediatrica, dall’Ucraino all’Italiano

Utile la suddivisione per aree tematiche (preparazione del paziente con parole e frasario per esprimere concetti generali; informazioni sullo strumentario; anestesia; diga; informazioni da dare a fine seduta); si consiglia di stampare e plastificare i fogli affinché possano essere maneggiati agevolmente da operatore/assistente/bambino durante la seduta.

Parole e frasario per esprimere concetti generali

Numeri da 1 a 10

Один, два, три, чотири, п'ять, щість, сім, вісім, дев'ять, десять

Va bene

Добре

Va tutto bene?

Все добре?

Sei molto brava

Ти велика молодець

Oggi sei qui per curare una carie che c’è nel tuo dente. È questa carie che ti sta causando dolore.

Сьогодні тут, щоб лікувати кариес в твоїх зубах. Цей кариес приносить тобі біль.

Siamo qui tutti per aiutarti e farti stare meglio

Ми всі тут, щоб тобі допомогти і зробити краще.

Metti la tua mano destra sulla pancia

Поклади твою праву руку на живіт.

Se hai bisogno di dirmi qualcosa o di fermarmi mentre lavoro, non muovere mai la testa ma alza sempre la tua mano destra

Якщо тобі необхідно сказати щось чи зупинити роботу, не рухай головою, а завжди піднімай твою руку праву.

Mano (sinistra / destra)

Рука (ліва/права)

 

Nome dello strumentario

Cannuccia (aspirasaliva)

Соломинка (прибирас зайву слину)

cotone

Вата

specchietto

Люстерко

spazzolini elettrici

Електрична зубна щітка

spazzolini non elettrici

Не електрична зубна щітка

anestesia

Анестезія

Medicina   Медицина (ліки)

otturazione provvisoria

Тимчасова пломба

otturazione definitiva

Постійна пломба

siringa

Щприць

gocce

Каплі

Filo interdentale

Зубна нитка

Foglietto di lattice

Латексний лист

 

Introduzione allo strumentario

La poltrona ora si alza

Крісло що піднімається

Puoi sciacquare la bocca e usare il tovagliolo per asciugarti la bocca

Можеш полоскати і посушити рота, використовуючи серветку.

Questa è una cannuccia, serve per aspirare la saliva e l’acqua

Цей інструмент використовують шоб прибрати слину і воду.

Questo è uno specchietto, serve per guardare bene e spostare lingua e guancia

Це люстерко використовують шоб краще роздивитися язик і щоку.

 

Utilizzo strumenti rotanti

Per pulire la carie che c’è nel tuo dente, utilizziamo spazzolini elettrici, di varie forme e misure. Questi spazzolini servono per lavare via lo sporco dal dente

Щоб почистити зуби від каріесу використовуемо електрицний інструмент різних форм і розмірів. Ці інструменти використовують для видалення грязі з зубів.

Sentirai vibrare, ma non devi sentire fastidio: se senti fastidio, mi alzi la mano

Ти відчуєшь вібрацію але не повинен відчувати сильно. Якщо відчуваєш дуже, підніми праву руку.

 

Utilizzo lavaggi

Per pulire il dente, usiamo acqua speciale che lava via lo sporco. Questa che vedi non è una siringa, non punge. Fa solo scendere l’acqua speciale che pulisce il tuo dente.

Для чистки зубів використовуємо спеціальну воду. Яка змиває грязь, не торкаючись зубів

 

Anestesia

Dobbiamo addormentare il dente, per curarlo bene.

Повинні заморозити зуб, щоб полікувати краще.

Per addormentare il dente, usiamo un cotone che sa di menta e delle gocce

Використовуемо вату, змоцену каплею ментолу.

Appoggio il cotone e lo lascio vicino al dente per qualche minuto

Залишаємо цю вату поряд з зубом на декілька хвилин.

Ora facciamo cadere 10 gocce intorno al dente. Le regole delle gocce sono: ti aiutiamo a tenere gli occhi chiusi: se le gocce finiscono negli occhi bruciano, come lo shampoo le gocce hanno un sapore amaro: quando abbiamo finito di metterle, ti faccio  sciacquare la bocca con l’acqua conto ad alta voce fino a dieci, mentre le metto. Posso fare delle pause, se mi alzi la mano destra sentirai che si gonfia la guancia: è normale. È una sensazione che dura 2 ore e scomparirà da sola. Ricordati di non morsicarti il labbro, di non toccare il labbro con denti o lingua, mentre hai questa sensazione.

ПРАВИЛА ПОВЕДІНКИ:   1). Допомогаємо закрити очі щоб каплі не попали в очі і не ці мило які шампунь. 2). Краплі гірки, потім допомагаємо промити рота водою. Рахуємо до десяти вводимо. Ми робимо паузу якщо ти піднімаєш праву руку.   Відчуєшь як надулась щока: це нормально. Така асоціація (тверда щока) близько 2   годин потім проходить сама.   Пам'ятай: Не кусай, не торкайся гобою зубів або язика.

Ora dobbiamo mettere altre 10 gocce. Quando mettiamo queste altre gocce, sentirai spingere intorno al dente. E’ come se dovessimo appiccicarle bene intorno al dente, per addormentarlo. Le regole delle gocce (occhi chiusi, ti facciamo sciacquare quando abbiamo finito di metterle, puoi alzarci la tua mano destra se serve) sono le stesse.

Зараз ми повинні нанести ще 10 крапель. Коли ми нанесли ті інши каплі ти відчуєшь поштовхи в зубі. Це якби заморозити зуб. Правила поведінки такіж: коли наносимо краплі очі закриті ми промиємо коли закінчимо також можеш піднімати руку, якщо тобі необхідно.

 

Diga di gomma

dobbiamo vederci bene per curarti il dente. Per questo motivo, usiamo un foglietto di lattice che si appoggia intorno al dente. Questo foglietto di lattice sta fermo, intorno al dente, grazie ad un anellino. Non sentirai niente quando lo appoggiamo e, quando avremo finito di curarti il dente, toglieremo l’anellino e il foglietto.

Нам потрібно добре бачити щоб лікувати зуб. У зв'язку з цим використовуем латексну пластину.

useremo anche filo interdentale per appoggiare bene il foglietto intorno al dente

Викорестовуємо також зубну нитку щоб добре расташувати бумагу біля зуба.

Quando questo foglietto sarà in bocca, potrai comunque respirare dalla bocca, dal naso, e mandare giù la saliva. Se dovessi fare fatica a mandare giù la saliva, alza la tua mano destra e così ti aspiriamo la saliva con la cannuccia.

Коли ця бумага буде у роті ти можеш дихати ротом, носом і глотати слину. Якщо важко глотати підніми праву руку, ми так прибиремо слину за допомогою соломники.

 

Rilevatore di apice

per pulire bene il tuo dente, usiamo un piccolo computer che si appoggia alla guancia e fa un piccolo suono.

Щоб добре почистити зуб використовуємо маленький комп'ютер. Який торкається щоки і робить невеличкий звук.

 

Medicazione

ora asciughiamo il dente con dei minuscoli rotoli di carta

Тепер давайте висушимо зуб маленькими ватними рулочиками.

mettiamo una medicina nel tuo dente che serve per farlo guarire

Кладемо ліки на твій зуб необхідні для заживления.

mettiamo una otturazione provvisoria

Ставимо тимчасову пломбу.

 

Raccomandazioni a fine seduta

abbiamo messo una otturazione provvisoria per chiudere il dente.

Ми поставили тимчасову пломбу щоб закріпити зуб.

Non masticare per 2 ore sopra al dente che ti abbiamo curato. È meglio che quindi mastichi dall’altro lato, per oggi.

Не істи 2 години на той зуб що лікували. Краще жуй на іншу сторону.

Se dovessi avere fastidio oggi e nei prossimi giorni, è normale. Puoi chiedere un anti- dolorifico.

Якщо відуватимеш дискомфорт в наступні дні, це нормально. Можеш попросити знеболювальне.