Il legame tra diabete, malattiaparodontale e nutrizione è stato al centro della quarta sessione europea del seminario Joslin-Sunstar Diabetes Education (JSDEI), organizzato dalla FondazioneSunstar e dal Joslin Diabetes Center, tenutosi il 6 novembre a Barcellona. L'evento ha mirato a promuovere la collaborazione tra medici e odontoiatri nella lotta per la salute.
"Siamo molto lieti di contribuire a diffondere l'importanza del legame tra salute orale e salute sistemica," commenta Masakazu Nakamura, amministratore delegato di Sunstar Suisse, partner della JSDEI.
Durante l'evento, è stato sottolineata l'esistenza di un rapporto bidirezionale tra diabetemellito e malattiaparodontale: la parodontite raddoppia il rischio di sviluppare il diabete ed i diabetici hanno tre volte in più la probabilità di avere problemi di salute orale.
Il dottor Mariano Sanz,docente di Parodontologia presso l'Università di Madrid, Spagna, ha dichiarato che la parodontite è un potenziale fattore di rischio per varie malattie sistemiche, tra cui il diabete, le malattie cardiovascolari e l'artrite reumatoide, evidenziando come “in realtà, molti suggerimenti per prevenire i fattori di rischio dovrebbero essere dati dal dentista come parte del trattamento parodontale ".
E' dunque stato sottolineato fondamentale il ruolo del dentista nella lotta contro queste gravi malattie, in collaborazione con altri professionisti della salute, per permettere ai pazienti di difendere al meglio la propria salute.
Modelli logico-funzionali dell’organizzazione del sistema posturale
Marco Alessandria, Alina Piladieri
Il testo affronta il complesso argomento della posturologia, fornendo un rinnovato e originale approccio interpretativo dei modelli organizzativi della postura dell’uomo.
L’ampio supporto di validate ipotesi e ricerche scientifiche nei vari ambiti della scienza, a partire dalla fisica per approdare alle neuroscienze, accompagnano il lettore ad immergersi in una efficace revisione degli
ortodossi schemi concettuali legati alla postura dell’uomo.
I numerosi spunti di riflessione che il dottor Alessandria offre vengono strutturati in maniera tale da consentirne un immediato utilizzo pratico-applicativo, che si chiude con l’inquadramento, l’analisi, la gestione e l’interpretazione dei segni clinici posturali del paziente.
Grazie alla collaborazione della dottoressa Piladieri, il testo si conclude con un’autorevole e indispensabile supporto alla valutazione e al trattamento delle disfunzioni linguali a suggello dell’importanza della lingua nella strutturazione della bocca, del cranio e della postura.
Marco Alessandria, Dottore Magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive ed Adattate (Università di Pavia), Laurea in Fisioterapia (Università di Torino) e Osteopata M.R.O.I.. Master di I Livello in Posturologia Clinica (Università di Pisa). Attualmente sta svolgendo un Dottorato di Ricerca in Medicina e Terapia Sperimentale (Università di Torino). Svolge attività professionale, didattica e di ricerca rivolta alla multidisciplinarità e allo sviluppo di un modello di valutazione funzionale e terapeutico basato sulle più aggiornate evidenze cliniche e sperimentali.
Alina Piladieri, diplomata alla Scuola Diretta a Fini Speciali per tecnici di Audiometria e Fono-logopedia presso l’Università degli studi di Torino. Logopedista dal 1990 svolge attività libero professionale presso il proprio studio e presso studi di otorinolaringoiatria, pediatria, foniatria ed ortodonzia in qualità di esperto nel trattamento dei disturbi del linguaggio e delle malocclusioni legate a squilibri muscolo oro-facciali.
La moderna implantologia, grazie ad un costante impegno di ricerca ed agli ormai 60 anni di sviluppo, ha superato molti degli aspetti critici legati all’osteointegrazione.
Tutti conosciamo i passi avanti fatti grazie ad intuizioni e ricerche a partire da Branemark fino ai giorni nostri.
Restano ancora aperte delle aree importanti di miglioramento legate al rispetto dell’ampiezza biologica e alla capacità di migliorare la gestione dei tessuti perimplantari.
Sostanzialmente mentre in passato la problematica legata alla pratica implantare era incentrata sulla capacità dell’osso di integrare l’impianto, oggi, l’esigenza del clinico si è spostata sulla necessità di avere a disposizione una sistematica che semplifichi la parte chirurgica e che lo aiuti ad ottenere risultati estetici di ottimo livello al termine della protesizzazione.
Per risultati di ottimo livello intendiamo sia l’estetica del manufatto protesico, legata alla qualità e integrazione estetico funzionale degli elementi protesici sia all’estetica dei tessuti molli, ovvero all’aspetto sano e naturale della gengiva.
Mentre l’estetica Bianca è più facilmente raggiungibile grazie alle tecnologie a disposizione e alla elevata professionalità degli odontotecnici Italiani, l’estetica Rosa è molto più com- plessa da gestire e spesso anche le tecniche chirurgiche più avanzate non sono in grado di assicurarla.
In alcuni casi è necessario procedere con interventi delicati di innesti di tessuto connettivo per cercare di gestire questo aspetto.
Oggi le esigenze estetiche sono molto elevate e generalmente i pazienti hanno grandi aspettative.
Recenti studi sembrano dimostrare che un particolare design del profilo trasmucoso dell’impianto possa aiutare molto il clinico nella gestione ottimale dei tessuti.
Si tratta di sfruttare, grazie a pareti convergenti anzichédivergenti, un principio biologico naturale che è stato ben illustrato da H.Su,O. Gonzalez-Martin, A. Weisgold, E. Lee.
In pratica essendo un tessuto elastico la gengiva migra spontaneamente dalla porzione più larga del moncone a quella più stretta comportandosi come un elastico posizionato su una pallina da tennis; se lo posizioniamo all’equatore rimane stabile, se lo posizioniamo sotto l’equatore tenderà a scivolare in basso e viceversa, sopra l’equatore, tenderà a salire verso l’alto.
Questo concetto è assimilabile a quello per cui in ortodonzia un dente spostato in posizione linguale o palatale tenderà ad avere una gengiva che sale verso la parte incisale mentre spostato in posizione vestibolare tenderà ad avere una gengiva che si retrae.
Nelle due immagini paradigmatiche possiamo notare i differenti risultati che possiamo ottenere semplicemente grazie ad un diverso design: con un profili divergente delle pareti la gengiva tende a recedere mentre con un profilo convergente tende a salire in direzione coronale.
Recessione gengivale perimplantare. La gengiva recede facilmente quan- do è sottile e incontra delle pareti divergenti in senso coron
ale, proprio come accade nel design dei classici impianti transmucosi.
L'ipertrofiagengivaleè una delle complicanze più temibili in ambito odontoiatrico. Parliamo di un problema estetico che, nelle forme più impegnative, tende a ripercuotersi in ambito funzionale: una gengiva francamente iperplastica, infatti, può costituire un grosso limiteall'igieneoraledomiciliare. Si manifesterà così una forma di gengivite assai complessa da trattare.
La chirurgia plastica mucogengivale, al giorno d'oggi, si concentra maggiormente sul trattamento di quelle condizioni cliniche in cui la quota di tessuti di rivestimento è carente. Il trattamento di base per i casi in cui i tessuti molli siano invece eccessivamente esuberanti è stato tra i primi ad essere coniato nell'ambito della chirurgia parodontale. Le tecniche di gengivectomia, volendo però essere più completi, hanno seguito un'evoluzione che voleva andare a tutelare un'esigenza clinica assoluta dei trattamenti di questo tipo, ovvero la stabilità dei risultati a lungo termine.
Questo discorso si fa particolarmente concreto nel momento in cui si parla delle ipertrofiefarmacoindotte, che verranno qui fatte oggetto di una trattazione ad approccio prettamente clinico.
In primo luogo, non si può che rimarcare quanto sia importante sottoporre il paziente con cui ci si approccia per la prima volta ad uno scrupoloso interrogatorio anamnestico. Nel momento in cui nell'anamnesi farmacologica compaiono molecole collegate alla problematica in oggetto, è chiaro che l'odontoiatra avrà l'orientamento clinico necessario a trattare quel paziente.
Vediamo ora i più importanti principiattivi che tra i loro effetti indesiderati annoverano proprio l'ipertrofia gengivale. Sarà subito evidente che non si tratta di molecole con cui raramente il clinico andrà a confrontarsi, ma di farmaci di uso piuttosto comune:
antiepilettici: idantoina e soprattutto fenitoina; quest'ultima causa frequentemente forme di iperplasia/ipertrofia, soprattutto nei soggetti pediatrici in trattamento. La condizione va incontro a lenta regressione clinica in seguito alla sospensione del farmaco. Più raramente, anche altre classi farmacologiche impiegate nel trattamento di disturbi neuropsichici possono causare ipertrofia
calcio-antagonisti: la nifedipina è un farmaco largamente diffuso; la complicanza tende a presentarsi – anche se i dati sull'incidenza presentano una forte variabilità – in una fase relativamente precoce del trattamento
immunosoppressori: soprattutto la ciclosporina; è chiaro che si tratterà di pazienti portatori di importanti comorbidità, che richiederanno valutazioni cliniche (soprattutto in fase pre-chirurgica) accurate
altrifarmaci possono causare forme – spesso più blande – di iperplasia: ci limitiamo a ricordare i contraccettiviorali, data la loro diffusione nella popolazione femminile.
Detto questo, è facile comprendere come non sempre la soluzione percorribile sia la più semplice e atraumatica, ossia la sospensione del farmaco. Questa andrà valutata con il curante, che potrà magari decidere il passaggio ad un'altra molecola. In caso contrario, dato che la regressione spontanea è infrequente e l'ipertrofia gengivale, soprattutto se di tipofibroso, può alterare notevolmente l'anatomiagengivale, dovranno essere considerati interventi risolutivi di tipo chirurgico. In questo senso, il laser può rappresentare una valida opzione.
La parodontologia si propone di conservare o ripristinare lo stato di salute dei tessuti di supporto di denti ed impianti, contribuendo così a conservare o migliorare il comfort, la funzionemasticatoria, la fonazione e l’estetica dei pazienti. Lo scopo principale della parodontologia è quello di preservare la dentatura naturale. Per tale motivo ogni odontoiatra, dovrebbe compilare per ciascun paziente una dettagliata cartella che fotografi in modo obiettivo lo stato di salute delle strutture parodontali al fine di intercettare quadri patologici e instaurare un piano di trattamento adeguato.
Per semplificare il percorso che un paziente in terapia parodontale potrà compiere, la Società Italiana di parodontologia (SIDP), ha realizzato uno schema, un albero decisionale esemplificativo del percorso terapeutico da intraprendere nelle diverse situazioni di interesse parodontale.
Si profilano tre principali strade da percorrere in parodontologia, quelle della terapia causale, della terapia meccanica non chirurgica e della terapia chirurgica.
Terapia causale e terapia non chirurgica in parodontologia
Questo step consiste, dopo accurata prima visita e diagnosi, in alcuni punti fondamentali che possono essere così individuati:
Informazione, istruzione e motivazione del paziente ad una corretta igiene orale quotidiana domiciliare.
Controllo dei fattori che influenzano la progressione della malattia, quali il fumo ed il diabete.
Rimozione della placca batterica e del tartaro sopragengivale e sottogengivale con metodiche di detartrasi
Eliminazione di fattori ritentivi di placca sopragengivali e sottogengivali
Lucidatura e rifinitura
Nel caso sia necessario far fronte ad una parodontite, invece che ad una semplice gengivite, ai punti sopra descritti va aggiunta la terapia meccanica non chirurgica, la levigatura radicolare
Tutto questo allo scopo di:
Miglioramento del livello di collaborazione e partecipazione del paziente.
Ridurre la quantità di placca batterica e tartaro depositati sulle superfici dentali
Eliminare o ridurre i segni clinici di infiammazione marginale.
Il mancato raggiungimento degli obiettivi indica l’opportunità di ripetere, per intero o in parte, la fase terapeutica causale e/o meccanica non chirurgica.Nel caso in cui il paziente, dopo rivalutazione, presenti le indicazioni per la terapia chirurgica, si procede con questo approccio maggiormente invasivo.
Quali sono le indicazioni alla terapia chirurgica in parodontologia secondo la SIDP?
Presenza di tasche con profondità di sondaggio uguale o maggiore di 5 mm;
Presenza di coinvolgimento delle forcazioni;
Necessità di ricostruire/o rigenerare il supporto parodontale;
Necessità di modificare la posizione e/o il volume della gengiva;
Necessità di sostituire, mediante impianti, elementi dentali persi.
Nel caso il paziente presenti una di queste situazioni, il clinico potrà valutare la tecnica chirurgica più adatta al caso, scegliendo tra quelle di chirurgia mucogengivale, resettiva, rigenerativa.
Conoscere indicazioni, procedure operative e risultati attesi di queste tecniche è fondamentale per proporre sempre al paziente la terapia più adatta alla sua situazione e per eseguirla con perizia, al fine di completare con successo e soddisfazione interventi dal rilevante impatto biologico, funzionale ed estetico.
L’offerta formativa de Il Dentista Moderno per il 2015 (Pacchetto ECM da 35 crediti) comprende il Corso ECM “Diagnosi e trattamento delle malattie parodontali“. Il percorso formativo intende fornire una panoramica dei principali protocolli diagnostici e terapeutici in uso e guidare l’odontoiatra nella corretta analisi del paziente affetto da malattie parodontali. Il corso è accreditato da Tecniche Nuove Spa ed è valido per il conseguimento di 17 crediti ECM.
Il già citato report della National Osteoporosis Foundation – datato 2014 – sottolinea come l'osteonecrosi sia una complicanza più comune nei pazienti oncologici trattanti con bifosfonati a somministrazione endovenosa. Questa via di somministrazione risulta obbligatoria proprio perché il trattamento delle metastasiossee richiede un dosaggio elevato e l'ottenimento rapido di un'alta concentrazione tissutale.
Pare quindi evidente che, al di là della specifica molecola utilizzata dal paziente, il medico debba concentrarsi sul dosaggio. Oltre a quest'ultimo dato, sono considerati fattori di rischio della necrosi dei mascellari da bifosfonati anche chemioterapia, radioterapia, terapia corticosteroidea e scarsa igiene orale.
È importante sottolineare che la base eziopatogenica fondamentale è il formarsi di una comunicazione diretta fra ossa mascellari ed ambiente esterno.
Sembra anche che il rischio aumenti con il protrarsi della terapia oltre i 36 mesi: c'è però da sottolineare che quello della cronologia del trattamento è un concetto molto delicato, dato che tali molecole presentano un tropismo osseo che si mantiene elevato anche per diversi anni.
Posto che qualunque paziente con le sopracitate patologie richiede un'attenta valutazione clinica – se necessario, multispecialistica – il caso del paziente in trattamento con bifosfonati che necessita di un intervento chirurgico orale è estremamente delicato. Tuttavia, pare corretto procedere ad intervento chirurgico (ad esempio, un'estrazione dentaria) nel momento in cui questo risolverebbe un quadro prolungato di infiammazione e/o infezione che andrebbe esso stesso ad aumentare il rischio di osteonecrosi. Dato che, come detto, il principio attivo tende a mantenersi efficace a lungo nel tessuto osseo, la sospensione del farmaco può essere considerata ma non messa in atto dal medico prescrittore.
Esistono invece diversi protocolli basati sulla somministrazione pre- e postchirurgica di antibiotici ad ampio spettro e sull'utilizzo congiunto di antisettici orali. In fase operatoria, naturalmente, l'odontoiatra dovrà assicurarsi di condurre la chirurgia più atraumatica possibile e di scollare adeguatamente lembi idonei a chiusura primaria.
Rifacendosi sempre alle linee guida attualmente disponibili, un modus operandi valido è perciò quello basato sulla prevenzione e sull'adozione di un approccio di tipo intercettivo.
Idealmente, quindi, sarebbe il paziente candidato a terapia a base di bifosfonati a dover essere sottoposto a una valutazione odontoiatrica, al fine di verificare lo stato dell'igiene e della salute stomatognatica. Nel momento in cui sia stabilita la necessità di interventi chirurgici orali, si sceglierà di posticipare l'inizio della terapia farmacologica ad un momento posteriore alla guarigione (il riferimento temporale è di circa 1 mese).
Le linee guida ministeriali paiono meno favorevoli per quanto riguarda la chirurgia implantare. È giusto però ricordare che nel 2005 Marx propose un protocollo chirurgico, basato sulla valutazione in laboratorio del livello di telopeptide C (CTX): secondo questi dati, il rischio di intervenire sarebbe alto solo nel caso di CTX < 100 pg/mL. Dato però che sono diverse le variabili che influenzano lo stesso CTX, ad oggi non è possibile basarsi solo su tale parametro per pianificare o meno la terapia.
Il prossimo 16 dicembre è stato proclamato da tutte le sigle sindacali del settore uno sciopero generale di 24 ore che coinvolgerà tutti i medici del servizio pubblico.
"A Governo e Regioni - hanno dichiarato i sindacati - chiediamo attenzione per la salute dei cittadini e consapevolezza delle pesanti e negative ripercussioni sulle liste di attesa, sull'integrazione ospedale territorio, sulle condizioni di lavoro, sulla qualità e sicurezza delle cure, sulla sperequazione esistente nell'esigibilità del diritto alla salute e nei livelli di tassazione, che derivano da un progressivo impoverimento del servizio pubblico. E di mettere fine alla intollerabile 'caccia alle streghe' che prevede, panacea di ogni problema legato all'erogazione delle prestazioni sanitarie, sempre e solo sanzioni e multe a carico dei Medici, capri espiatori delle colpe di decisori politici ed amministratori miopi e inadeguati".
L'uso di strumenti rotanti in nichel-titanio nella pratica endodonticaha guadagnato crescente popolarità nel corso degli anni e sempre di più sono stati sviluppati nuovi strumenti e tecniche. Nonostante le loro qualità gli strumenti rotanti in NiTi mostrano alcuni casi di fratture.
Fratture dello strumento durante la cura canalare ostacolano il clinico nella preparazione ottimale e nell'otturazione di tutto il sistema dei canali radicolari. Questo può influenzare negativamente la prognosi a lungo termine dell'effettuata endodonzia.
Quando si verifica una frattura di uno strumento durante le procedure di preparazione canalare, il clinico deve valutare le opzioni di trattamento considerando tanto lo stato di infezione del canale radicolare,quanto l'anatomia canalare della radice, la posizione e il tipo di strumento fratturato, nonché i danni che verrebbero ad essere provocati alla struttura del dente residuo nel tentativo di rimuovere lo strumento.
In base ad una analisi accurata di tutti questi fattori, si può optare per la rimozione del segmento fratturato, oppure per bypassarlo e sigillare il frammento all'interno del canale radicolare. Il confronto prognostico tra elementi in cui sia lasciato uno strumento dentale residuo contro elementi in cui venga rimosso, è fonte di ampio dibattito in letteratura.
Allo stato attuale, non vi è alcuna procedura standardizzata per la rimozione sicura e perdicibile di successo. La rimozione dei frammenti spezzati con metodi tradizionali risulta dispendiosa in termini di tempo, rischioso e di limitato successo. Oggi, la rimozione di strumenti rotti viene eseguita utilizzando ultrasuoni e microscopio operativo.
Per migliorare il potenziale di sicurezza e successo delle procedure di rimozione, sono stati sviluppate speciali punte ad ultrasuoni. Questi suggerimenti vibrano per allentare l'ostruzione causando minime perdite di struttura del canale radicolare; per riuscire però in queste procedure sono fondamentali microscopi intraoperatori. La visione potenziata con ingrandimento e illuminazione amplificata permette agli odontoiatri di osservare gli strumenti nel canale con attenzione e rimuoverli senza causare danni iatrogeni e perforazioni.
Rimane purtroppo difficile la rimozione degli strumenti rotti che si trovano nella parte più apicale del canale, in particolare in caso di marcate curvature.
Quale è le tecniche più comune per la rimozione di uno strumento rotto?
Le tecniche necessarie per rimuovere uno strumento rotto iniziano con la creazione di un accesso coronale ampio. Prima di proseguire con l'accesso al canale radicolare, l'attenzione è rivolta alle radiografie pre-operatorie e a quelle eseguite durante la terapia così da apprezzare meglio l'anatomia della radice e lo spessore delle pareti dentinali. Se l'accesso radicolare è limitato, strumenti manuali vengono utilizzati in serie per creare spazio coronale peroltrepassare l'ostruzione. Si passerà poi all'utilizzo delle frese di gates, come "pennelli" fino a creare un imbuto liscio, privo di gradini che è più grande coronale e si assottiglia verso apicale.
A questo punto grazie agli ingranditori lo strumento dovrebbe essere ben visibile e tramite l'utilizzo di strumenti ultrasonici appositi (come ProUltra ENDO Tips, Dentsply Tulsa Dental) si rimuoveranno la dentina e gli altri detriti che bloccano lo strumento all'interno del canale. Adesso lo strumento sarà più mobile e più facile da rimuovere dal canale, a volte addirittura si potrà vedere lo strumento "saltare" spontaneamente fuori.
Come noto, l'introduzione sul mercato delle resine composite ha rivoluzionato l'odontoiatria restaurativa. L'utilizzo di questi materiali si basa su un concetto completamente diverso dalla ritenzione meccanica richiesta dall'amalgama d'argento: l'adesione chimica. Al giorno d'oggi, si potrà parlare a tutti gli effetti dell'odontoiatra adesiva come di una branca estremamente articolata della pratica clinica, in grado di coprire svariate richieste terapeutiche, dal trattamento minimamente invasivo fino a forme molto complesse di restauro, quali sono ad esempio faccette o intarsi. Ciò deriva dal fatto che i compositi permettono ai dentisti di agire con maggiore libertà rispetto agli schemi di preparazione cavitaria su cui essi stessi, nella maggior parte dei casi, si sono formati.
Non poi è banale sottolineare come l'introduzione dei compositi abbia anche aperto la strada all'odontoiatria estetica contemporanea: sono oggi disponibili sistematiche basate sull'utilizzo di prodotti di grande qualità, in grado di ripristinare l'aspetto dell'elemento dentario nel pieno della sua naturalezza, a fronte di un costo biologico contenuto.
La libertà operativa a cui si è fatto riferimento, naturalmente, non può prescindere dalla conoscenza della tecnologia di cui si dispone e, ancora prima, delle caratteristiche di un substrato particolare come quello dentario.
Qui di seguito verrà perciò brevemente illustrata la composizione chimica di una resina composita. Questa si articola in 3 componenti principali:
matrice resinosa: è la componente organica e chimicamente attiva della resina; la maggior parte dei compositi si basa su una molecola sintetizzata nei primi anni '60, il dis-GMA. Questa molecola organica, meglio nota con il nome di monomero di Bowen, conferisce fluidità al prodotto in condizioni di partenza; in seguito ad un preciso stimolo, derivante da un attivatore fisico/chimico, le molecole di dis-GMA polimerizzano, rendendo il materiale macroscopicamente rigido. L'attivazione è un processo complesso e gli attivatori possono essere indicati come la quarta componente di una resina: i compositi maggiormente diffusi in ambito conservativo si basano sull'attivazione attraverso l'esposizione a una luce a precisa lunghezza d'onda (fotopolimerizzazione).
Questa componente è detta “matrice” perché è la fase continua nella quale sono dispersi gli altri componenti;
filler: come anticipato, la matrice circonda una quantità variabile di particelle inorganiche; queste possono variare dal punto di vista chimico e con esse variano le proprietà conferite al prodotto. Il composito potrà così presentare caratteristiche peculiari in termini di durezza, traslucenza e anche azione biologica;
accoppiante: si tratta del silano, una molecola dotata di due gruppi funzionali, un'ossidrile (dunque, a carattere polare) e un residuo terminare acrilico (apolare). Il silano ha un ruolo imprescindibile, sia nell'accoppiare le due componenti principali che nel permettere la polimerizzazione dei composti dentali.
Il confronto delle qualità di molti compositi può essere effettuato sul sito dentalcompare.com che propone le principali caratteristiche cliniche dei materiali; invece chi volesse conoscere di più sulla resa cromatica di molti compositi, potrà leggere questa revisione della letteratura sull'argomento.
Negli ultimi giorni è stato acceso il dibattito che vedeva messa in discussione la legittimità di medici odontoiatri di occuparsi di trattamenti estetici sui tessuti molli periorali. Dopo che la discussione si è spostata anche in televisioni e sui giornali, il Dott. Francesco Spatafora ha inviato una lettera pubblicata dal sito di ANDI nella quale egli evidenza, oltre le vane chiacchiere, quelle che sono le effettive leggi che regolamentano la figura dell'odontoiatra, sottolineando quello che è il suo pieno diritto di agire, come qualsiasi altro medico, secondo le norme della professione.
Riportiamo di seguito la lettera pubblicata da ANDI del Dott. Francesco Spatafora:
"Il Parere del Consiglio Superiore di Sanità, investito nell’estate del 2014 dal Ministero della Salute dell’incarico di far chiarezza sulla liceità e sui limiti dell’operato del Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel campo specifico della Medicina Estetica, ha generato poche certezze e molta confusione; in alcuni casi, parrebbe, la confusione e le deduzioni sono strumentali alla limitazione della legittimità della Professione odontoiatrica.
Andiamo con ordine.
Cosa è I’Odontoiatra? Come da DPR 135/1980 istitutivo del Corso di Laurea all’interno della Facoltà di Medicina e Chirurgia e, soprattutto, come da Legge 409/85, è colui che segue, come professione, il seguente dettato: “Formano oggetto della professione di odontoiatra le attività inerenti alla diagnosi ed alla terapia delle malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonché alla prevenzione ed alla riabilitazione odontoiatriche.” (articolo 2, comma 1 delle citata Legge). Viene spesso citata, come dato giurisprudenziale, l’estensione della Sentenza 15078/2000 della Suprema Corte (lll Sez. Civile), che recita: “… A parte il restringimento dell’ambito nel quale opera, I’odontoiatra è senz’altro medico (dei denti, secondo il significato etimologico del termine) e, entro tali limiti, esercita la professione medica”.
Questi dati, di una semplicità disarmante, sembrano esser ignoti a chi, segnatamente il giornalista Raffaele Nespoli, nell’articolo del 27/10 us, intervistando il Dr. Francesco D’Andrea, usa l’espressione “… odontoiatri “non medici” …” (sic), riferendosi ai laureati in Odontoiatria. Ad entrambi desidero ricordare l’articolo 1 del Codice Deontologico Medico, revisione 2014, intitolato “Definizione”, che così recita: “Il Codice di deontologia medica – di seguito indicato con il termine “Codice” – identifica le regole, ispirate ai principi di etica medica, che disciplinano l’esercizio professionale del medico chirurgo e dell’odontoiatra – di seguito indicati con il termine “medico” – iscritti ai rispettivi Albi professionali.”… L’espressione “… odontoiatri “non medici” …” è del giornalista e la sua ignoranza nel merito è forse colpa lieve; oso sperare non sia stata indotta da analoghe espressioni del Dr. D’Andrea.
Occorre, con la sintesi necessaria alla presente sede, ricordare ciò che realmente emerge dal Parere CSS citato prima. Il dato di fatto fondamentale è che il CSS è favorevole all’esercizio della Medicina Estetica da parte del Medico Odontoiatra (perché è corretto chiamarlo così); ma individua alcune limitazioni; in estrema sintesi, si è passati dal discutere del “se” sia lecita tale branca della attività professionale al “come” lo sia; siamo perciò lontanissimi dal concordare con quanto riportato nell’articolo riportato, che cita testualmente le parole (in virgolettato) del Dr. D’Andrea: “Ben più grave è che molti odontoiatri laureati dopo l’84 si arroghino il diritto di praticare nei propri studi trattamenti di medicina estetica”.
È semanticamente un grosso errore riferirsi al lecito ed eticamente corretto esercizio della professione considerandolo alla stregua di un abuso professionale; che ci siano dei casi in cui il singolo contravvenga alle disposizioni di Legge non giustifica in alcun modo l’espressione scelta dal Dr. D’Andrea.
Esordivo parlando di utilizzazioni strumentali del Parere del CSS; è purtroppo sensato ritenere l’articolo un esempio concreto, volto non a stimolare il dibattito sul “come” esercitare ciò che la Legge rende lecito, bensì a aumentare il livello di conflittualità.
Così come merita riflessione la recentissima Deliberazione Regionale Lazio 447/2015 “Definizione delle tipologie di studi medici e odontoiatrici non soggetti ad autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria e sociosanitaria”, attribuendo al Medico Odontoiatra, nello studio, liceità di somministrazione di “Trattamenti di medicina estetica limitati alla zona delle labbra correlati ad un protocollo di cura odontoiatrica completa proposto al paziente“; espressione che ripropone, quasi in copia-incolla, quanto riportato nel più volte citato Parere; ed aggiungo che la limitazione sarà oggetto di ulteriori approfondimenti, perché interpreta, a mio avviso, in maniera limitativa il dettato di dispositivi di legge, come la L. 409/85, di rango certamente superiore alla Deliberazione."
Palermo, 29/10/2015
Dr. Francesco SM Spatafora Odontoiatra
Master in Odontologia Forense, Università Firenze 2011 Master in Ortognatodonzia Clinica, Università Palermo 2012 Perfezionato in Medicina Orale, Università Palermo 2014 Perfezionato in Posturologia, Università Palermo 1997 Perfezionato in Bioetica, UCSC Roma 2015 Docente di Gnatologia negli IISS CTU e Perito registrato presso il Tribunale di Palermo, categoria Medici, specializzazione Odontoiatria e Odontologia Forense
Nel panorama della pratica odontoiatrica italiana, ancora oggi, la maggior parte dei professionisti sceglie di non concentrare la propria attività clinica sul trattamento di specifiche categorie della popolazione e ha, quindi, la necessità di approfondire al meglio la moltitudine delle condizioni cliniche che può dover fronteggiare. Questo naturalmente non vuol dire che un professionista che si occupa principalmente di odontoiatria pediatrica non sia tenuto a conoscere la tematica che brevemente verrà qui di seguito trattata, ossia la presenza di bifosfonati all'interno dell'anamnesi farmacologica di un paziente. È semplicemente un dato di fatto che questo tipo di molecole sono più frequentemente somministrate a soggetti di età differente. D'altra parte, però, quando a richiedere una prestazione odontoiatrica sarà un paziente pediatrico che sta effettivamente seguendo questo tipo di cura, saranno necessarie competenze specialistiche ancora superiori.
È ormai un fatto risaputo, anche al di là dell'ambiente degli addetti ai lavori, che questo tipo di molecole siano in qualche modo collegate alla necrosi ossea dei mascellari. Si tratta di una complicanza rara ma, evidentemente, di notevole gravità e difficile trattamento. Questo aspetto è anche sotto la costante lente d'ingrandimento degli enti di farmacovigilanza, come si può rilevare immediatamente con una rapida indagine dei motori di ricerca generalisti: quest'anno, nel solo mese di marzo, l'Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha diffuso due comunicazioni su di uno dei più noti principi attivi della classe, comunicazioni prontamente recepite e diffuse dall'organismo nazionale corrispondente, l'AIFA.
Il web è estremamente utile anche per ricercare informazioni a più ampio raggio: è infatti lo stesso Ministero della Salute a integrare un capitolo dedicato all'osteonecrosi da bifosfonati all'interno delle sue raccomandazioni odontostomatologiche dedicate al soggetto adulto con malattia neoplastica. Esiste addirittura un documento a carattere monografico – di poco antecedente a quello appena citato – dal titolo Raccomandazioni per la prevenzione dell'osteonecrosi da bifosfonati, redatto a cura dell'allora Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali.
I bifosfonati presentano un'elevata affinità per il tessuto osseo, in particolare agiscono inibendo l'attività degli osteoclasti. Il risultato sarà, evidentemente, la riduzione del riassorbimento di matrice ossea. Questa classe di farmaci trova dunque indicazione per una varietà di patologie di tipo oncologico e metabolico a carico del sistema scheletrico: diffusione metastatica di neoplasieosteofile, mielomamultiplo, ipercalcemia secondaria a neoplasia, osteogenesisimperfecta, osteite deformante (nota anche come morbo di Paget). Oltre a queste gravi condizioni, negli anni, i bisfofonati hanno trovato utilizzo nel trattamento di varie forme di osteoporosi; tutt'oggi, le linee guida pubblicate dalla National Osteoporosis Foundation e da altri importanti organizzazioni statunitensi concordano nel definire i bifosfonati per os come una terapia di prima linea a fronte di una diagnosi accertata di osteoporosi.
L' Ortodonzia è quella branca dell'odontoiatria che si occupa del trattamento delle malposizonidentarie. Non tutti gli approcci terapeutici però possono essere eseguiti a tutte le età.
Trattamenti basati sul solo movimento dentale possono essere eseguiti a qualsiasi età, sia per giovani che adulti. Questo tipo di approccio va distinto da quella che è l'ortopedia craniofaciale, vale a dire la modulazione dell’accrescimento osseo a livello dei mascellari in funzione dell’ottenimento di corretti rapporti occlusali; questa èeseguibile solo in età evolutiva, in quanto nell’adulto non c’è più accrescimento osseo sensibile a trattamento.
Per ottenere risultati di questo tipo in età adulta bisogna rivolgersi alla chirurgia ortognatica.
Qualsiasi sia l'approccio terapeutico previsto, l’ortodonzia mira al raggiungimento di un modello ideale, perseguendo un' occlusione funzionalmente corretta e un'estetica dento-faciale armonica.
L'approccio tanto nel soggetto in crescita quanto nell'adulto viene sviscerato step by step nei diversi moduli del corso "Ortognatodonzia: aspetti diagnostico-terapeutici" organizzato da tecniche nuove.
Animazione realizzata con Chairside:
Video inserito su Youtube da Giuseppe Montali
Fase cruciale per raggiungere un risultato soddisfacente è la diagnosi ortodontica. Questa inizia proprio con la valutazione delle problematiche e delle aspettative del paziente. L'anamnesi della storia medica viene tipicamente affiancata, per pazienti ortodontici , fotografie del viso e intraorali, una radiografia panoramica e una proiezione latero-laterale su cui sarà possibile eseguire un tracciato cefalometrico; ove necessario si potranno aggiungere anche delle radiografie endorali.Oltre al loro valore diagnostico, le immagini e le radiografie pre-trattamento sono utilizzate come riferimento per valutare i risultati del trattamento e sono indispensabili ai fini medico-legali.
Le fotografie ortodontiche standard includono due riprese frontali del volto, una con le labbra a riposo e l'altra, mentre il paziente sta sorridendo. Uno scatto laterale del volto è anche eseguito. Infine si eseguono cinque viste endorali: occlusale dell'arcata superiore e inferiore due laterali e una in occlusione.
A questo punto devono essere prese delle buone impronte in alginato e una registrazione interocclusale in occlusione centrica; le impronte vengono sviluppate in gesso realizzando due modelli che permettano lo studio del caso.
Verrà quindi catalogato il paziente in una delle classi molari di Angle: I classe: la cuspide mesiobuccale del primo molare mascellare si trova nel solco tra le cuspidi vestibolari del primo molare mandibolare.
II classe: la cuspide mesiobuccale del superiore cade anteriormente rispetto al solco formato dalle cuspide del primo molare mandibolare.
III classe: la cuspide mesiobuccale del superiore cade posteriormente rispetto al solco formato dalle cuspide del primo molare mandibolare.
Si prosegue con la valutazione dell'overbite, dell'overjet e della dentizione in senso trasversale.
Solo al termine degli esami clinici e radiografici interpretati sulla base dell'età e dell'anamnesi raccolta dal paziente, si potrà procedere alla realizzazione di un piano di trattamento adeguato al raggiungimento di un risultato che soddisfi le aspettative del paziente ed i principi biologici conosciuti dall'odontoiatra.
Per approfondire questi e molti altri aspetti vi proponiamo il corso "Ortognatodonzia: aspetti diagnostico-terapeutici", accreditato da Tecniche Nuove Spa valido per il conseguimento di ben 18 crediti ECM, parte dell’offerta formativa de Il Dentista Moderno per il 2015 (Pacchetto ECM da 35 crediti).
ANDI non si ferma e continua a lottare per i diritti dei medici odontoiatri liberi professionisti, opponendosi al Decreto Ministeriale del Ministero dell’Economia e delle Finanze che introduce l'obbligo di comunicare gli importi delle fatture emesse di ogni singolo paziente attraverso il Sistema Tessera Sanitaria per la predisposizione del 730 precompilato.La norma obbligherebbe ad inserire i dati solamente i liberi professionisti e le strutture sanitarie convenzionate o accreditate, lasciando escluse tutte le altre strutture sanitarie private.
Dopo il ricorso al TAR Lazio, i legali di ANDI hanno depositato 17 pagine di memorie nelle quali vengono evidenziate le numerose problematiche a cui gli odontoiatri stanno andando in contro.
Il Presidente ANDI Gianfranco Prada ha illustrato il punto di vista dell'Associazione Nazionale Dentisti Italiani.
“Non siamo contrari al 730 precompilato, ma alle modalità e alla burocrazia inutilmente creata per trasmettere dati che già forniamo al Ministero dell'Economia. Inoltre le pesanti sanzioni (100 euro per ogni fattura emessa non inviata!) che inizialmente dovevano decorrere dal 2017, con la Legge di Stabilitàverrebbero anticipate al 1° gennaio 2016.”
La disparità che il decreto va a creare all'interno della professione viene ritenuta inaccettabile da Prada che ha dichiarato che “in questo modo i cittadini non avrebbero comunque nel 730 tutte le spese sanitarie effettuate e si creerebbe una disparità tra libero professionista non accreditato (obbligato a comunicare i dati) e strutture sanitarie non accreditate (esentate dalla comunicazione)”.
Inoltre la norma va in contrasto con le leggi che regolamentano l’efficienza della Pubblica Amministrazione, finendo per imporre agli odontoiatri di inviare due volte i dati del 2015 (che vengono già trasmessi attraverso lo spesometro).
In fine, ma non meno importante, si viene a creare un contrasto con le norme sulla privacy, in quanto il titolare dei dati sensibili inviati dal medico al Sistema Tessera Sanitaria risulta essere il MEF e non più l'odontoiatra, mettendo automaticamente a rischio sanzioni lo stesso professionista.
“Abbiamo ritenuto necessario e doveroso proporre ricorso contro il Decreto” conclude Prada “per porre una base concreta alle nostre rimostranze ed obbligare ad una risposta il Ministero dell'Economia, ma siamo convinti che nelle prossime settimane riusciremo ad ottenere dalle Istituzioni, grazie anche al sostegno dellaz FNOMCeO,i chiarimenti necessari e le modifiche che abbiamo richiesto al fine di evitare che dentisti e medici liberi professionisti siano pesantemente penalizzati dal provvedimento che porta solo ulteriore burocrazia negli studi e nessun beneficio ai cittadini”.
Disegno di preparazione per faccette in ceramica su un elemento con otturazione di III classe in composito. Le linee blu dimostrano la posizione del margine interprossimale.
Numerose campagne pubblicitarie e la risonanza mediatica conferita alla necessità di sfoggiare un “sorriso perfetto” hanno prodotto una crescente attenzione alla percezione estetica degli elementi dentari, donando loro un ruolo sempre più importante all’interno del concetto di salute. In questo contesto, un’odontoiatria sempre più volta all’approccio minimamente invasivo adopera di frequente veneer in ceramica, zirconia e composito per riabilitare i settori frontali del paziente. Permangono però alcuni punti di domanda riguardo alla resistenza e ai punti di frattura di questi manufatti, su cui diversi articoli in letteratura si interrogano.
A cura diDavide Battaglia
Valutazione comparativa della resistenza alla frattura di faccette in ceramica con tre differenti preparazioni incisaliUno studio in vitro
Comparative evaluation of fracture resistance of ceramic veneer with three different incisal design preparations - An in-vitro study
Jankar AS, Kale Y, Kangane S, Ambekar A, Sinha M, Chaware S.
Una delle cause più frequenti di frattura delle faccette in ceramica è lo stress elevato che si dissipa a livello incisale. Rimane controversa la scelta di quale disegno di preparazione applicare per queste riabilitazioni. Questo studio si propone di valutare la resistenza alla frattura di tre tipi diversi di preparazioni al fine di verificare se uno di questi possa realmente essere superiore agli altri e, pertanto, clinicamente consigliabile.
Raggiungere brillanti risultati dalla soddisfacente resa estetica è sicuramente un compito impegnativo per il clinico e il tecnico.
Le veneer in ceramica si pongono come una valida soluzione nel caso di elementi con moderata discromia, traumatizzati, fratturati, anomalie di morfologia. Nonostante sia una pratica che ha potuto usufruire degli evidenti miglioramenti nel campo dei materiali e dell’adesione, i fallimenti e le fratture di questi manufatti sono un’evenienza importante e presente nella realtà clinica.
Le fratture più frequenti sono quelle che avvengono a livello del bordo incisale. Per ridurre l’incidenza di questo problema, gli autori dello studio in questione hanno deciso di indagare le preparazioni incisali e confrontarne le prestazioni. 15 incisivi centrali superiori permanenti estratti sono stati selezionati e divisi in 3 gruppi di 5 elementi ciascuno, in modo casuale.
Per standardizzare la preparazione, la superficie vestibolare di tutti gli elementi è stata preparata adoperando come riferimento 3 solchi guida di 0,5 mm di profondità, effettuati con una fresa a pallina:
gruppo 1, nessuna riduzione incisale con uno smusso di 0,5 mm vestibolo-incisale;
gruppo 2, 1 mm di riduzione incisale con una fresa a testa piatta;
gruppo 3, 1 mm di riduzione incisale con un chamfer di altezza 1 mm.
Le 15 faccette sono state quindi realizzate e successivamente cementate con cemento duale (Variolink II).
I test di resistenza alla frattura hanno portato alla luce differenze statisticamente significative tra i 3 gruppi, evidenziando una superiore resistenza alla frattura del gruppo 3, preparato a chamfer.
In particolare, il gruppo 1 ha mostrato una resistenza inferiore a entrambi gli altri, mentre il 2 ha denotato miglior resistenza del gruppo 1, ma peggiore del 3.
Si può concludere che la protesizzazione con veneer, senza riduzione incisale e solo smusso sulla superficie vestibolo-incisale, ha una resistenza alla frattura inferiore rispetto agli altri disegni di preparazione. Le faccette in ceramica con riduzione incisale di 1 mm e un chamfer di altezza di 1 mm rendono il manufatto più resistente a frattura e alle sollecitazioni esterne.
Questo design, infatti, riduce le forze che si dissipano all’interfaccia dente-ceramica e quelle di taglio, permette un approccio minimamente invasivo e fornisce un substrato favorevole a un’efficace cementazione.
implicazioni cliniche
Nelle riabilitazioni estetiche di elementi frontali con faccette in ceramica la preparazione con riduzione incisale e chamfer dell’altezza di 1 mm sembra essere una soluzione ideale per ridurre il rischio di fratture e rispettare i tessuti dentali.
Valutazione in vitro della resistenza alla frattura
e alle micro-infiltrazioni di faccette in ceramica cementate
su denti con otturazioni in composito dopo cicli di carico
In vitro evaluation of the fracture resistance and microleakage of porcelain laminate veneers bonded to teeth with composite fillings after cyclic loading
L’articolo che segue valuta 30 incisivi centrali mascellari al fine di riscontrare se esistano differenze significative per tasso di micro-infiltrazioni e fallimenti tra veneer in ceramica cementate su denti intatti e denti con otturazioni di III classe in composito.
Le riabilitazioni estetiche tramite faccette in ceramica incontrano alti tassi di successo e di soddisfazione dei pazienti grazie all’ottima resa cromatica e alla minima invasività della preparazione dentale richiesta. Diversi studi hanno valutato i tassi di sopravvivenza a 5-10-20 anni in caso di riabilitazioni estetiche eseguite con tale metodica. Percentuali di sopravvivenza molto diverse sono state trovate in studi presenti in letteratura; le principali cause di fallimento sono risultate essere difetti marginali e fratture, in particolar modo quando sull’elemento dentale poi protesizzato erano state eseguite grosse ricostruzioni in composito.
Alcuni studi hanno suggerito che vecchie otturazioni in composito devono essere rimosse prima di procedere al restauro con faccette. La rimozione di una vecchia III classe in composito, la nuova otturazione e la preparazione per il rivestimento in ceramica comporta una perdita di tessuto comparabile a quella necessaria in una preparazione di una IV classe.
Pertanto, l’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare, applicati cicli di invecchiamento, se la presenza di otturazioni di III e IV classe in composito influisse sulla sopravvivenza del restauro protesico.
Sono stati adoperati 30 incisivi centrali mascellari estratti per motivi parodontali. Questi sono stati divisi casualmente in 3 gruppi:
elementi intatti;
elementi con otturazione di III classe in composito;
elementi con otturazione di IV classe in composito.
Dopo la preparazione degli elementi le faccette in ceramica sono state realizzate utilizzando ceramica IPS-Empress e cementate con cemento composito Panavia F2.
Disegno di preparazione per faccette in ceramica su un elemento con otturazione di III classe in composito. Le linee blu dimostrano la posizione del margine interprossimale.Disegno di preparazione per faccette in ceramica su un elemento con otturazione di IV classe in composito. Le linee blu dimostrano la posizione del margine interprossimale.
Il tasso di micro-infiltrazione di tutti i campioni è stato testato prima e dopo il ciclo di carico. Sono stati poi verificati anche i valori di resistenza alla frattura ed è stata esaminata la modalità con cui il fallimento era avvenuto. A questo punto sono state eseguite analisi statistiche con test Anova e test post hoc di Tukey.
Una differenza statisticamente significativa tra il gruppo di elementi non trattati e quelli con otturazioni di IV classe è stata trovata nella valutazione del tasso di micro-infiltrazione, mentre nessuna differenza statisticamente significativa è stata riscontrata nella valutazione delle fratture da carico. Lo studio arriva a concludere che non sussistono rischi superiori nella cementazione di faccette in ceramica su elementi intatti rispetto a elementi con otturazioni di III classe, mentre maggiori tassi di insuccesso potranno osservarsi nel caso di riabilitazioni protesiche effettuate su IV classi.
implicazioni cliniche
La rimozione di un’otturazione di III classe in composito, se non necessaria, potrebbe non garantire benefici in termini di prevenzione delle fratture e delle micro-infiltrazioni, ma anzi esporre a maggiori rischi il successo a lungo termine del trattamento.
Le nuove tecnologie digitali in uso nel settore dentale, di cui lo scanner intraorale è forse lo strumento per antonomasia, consentiranno di ridurre i costi e di alzare gli standard di qualità, anche rispetto all’estetica dei manufatti protesici, assicurando maggior confort al paziente. È quanto sostengono Alessandro Arcidiacono e Roberto Bonfiglioli, odontotecnici, cofondatori e contitolari (insieme a Stefano Di Paolo) di C-Oralia, un laboratorio odontotecnico, con sede a Bologna, tra i più avanzati in Italia.
E quanto conferma anche Stefano Valbonesi, odontoiatra bolognese, tra i primi ad aver creduto nella tecnologia digitale, oggi contitolare di un grande studio associato nel cuore di Bologna, che allo scanner intraorale assegna un ruolo da protagonista della moderna odontoiatria.
1. Caso clinico iniziale con rx endorale settore 2.5-2.7.
In odontoiatria restaurativa l’intarsio è da anni una tecnica di elezione per i settori posteriori, in grado, in alcuni casi, di sostituire o rimandare manufatti protesici che avrebbero richiesto preparazioni non conservative e intaccato la vitalità pulpare. In qualità di restauro parziale, per un novero di indicazioni si discosta dal restauro diretto, seppure il confine fra le due tecniche resti sfumato e interpretabile. La grande differenza fra le due tecniche che spesso condiziona l’economia del paziente e la scelta del clinico è correlata alla collaborazione con l’odontotecnico e/o l’implementazione di metodiche CAD-CAM chairside, con i relativi costi e tempistiche. In questo scenario si staglia oggi la tecnica descritta in questo lavoro e si erge a nuova tecnica, condensando i vantaggi propri delle tecniche indirette e dirette in un inedito unicum.
A paradigm shift for composite restorations: the extraoral chairside way’ Indirect restorations are the gold standard for posterior teeth. In many cases, onlay and overlays can avoid or delay less conservative, pulp-hurting, prostethic therapies. Concerning partial restorations, indirect techniques differ from direct ones for more than one reason, instead, the borderline between them is not well defined. What truly affects clinicians and patients opinions in everyday clinic are the costs and the time-consuming dynamics related to an indirect therapy: dental technician or CAD-CAM if chairside. In this scenery, the technique described in this works seems to be a new technique, keeping the indications for indirect restorations but leading the advantages of both tecniques to converge.
Negli ultimi anni abbiamo assistito a un notevole miglioramento delle caratteristiche fisico-chimiche delle resine composite, come un’aumentata resistenza all’usura (Spreafico e Roulet, 2009), una migliore biomimetica e, soprattutto, un maggiore controllo della contrazione da polimerizzazione.
L’insieme di questi fattori ha ampliato la gamma di utilizzo delle resine composite (microibride, nanoparticelle e nanoibride) nei settori latero-posteriori; tuttavia un’anatomia prossimale e occlusale ottimale, nonché margini privi di difetti, sono difficilmente ottenibili, specialmente in grandi cavità e in aree di difficile accesso. A tale proposito, i restauri parziali indiretti (intarsi) sono indicati in quelle situazioni cliniche dove quelli diretti presentano limitazioni tecniche, soprattutto nel caso di cavità complesse con margini iuxta-gengivali o cervicali alla giunzione amelo-cementizia1,8.
Spesso delineare un confine tra la possibilità di eseguire un restauro con tecnica diretta o indiretta è difficile; inoltre, in termini di longevità le due alternative offrono risultati simili (Van Diijken, 2000; Wassel et al., 2000; Pallesen e Qvist, 2003)1-4. In ogni caso rimangono fermi gli obiettivi da perseguire con qualsivoglia trattamento restaurativo:
diagnosi ed eliminazione della o delle lesioni cariose;
ripristino anatomico, funzionale ed estetico dei tessuti asportati o mancanti;
protezione pulpo-dentinale;
follow-up nel tempo;
prevenzione delle recidive cariose e delle lesioni parodontali1,2.
Tuttavia esistono delle situazioni cliniche - come la perdita di una o più cuspidi, margini prossimali sottogengivali o box prossimali aventi pareti laterali molto aperte e ampie - che indirizzano il clinico verso la tecnica indiretta.
Perché l’intarsio?
Oggigiorno l’intarsio rappresenta la metodica d’elezione nei settori latero-posteriori e viene visto da molti clinici come una possibile alternativa alla corona completa e al restauro diretto. Questo è motivato da diversi fattori:
il risultato è un restauro conservativo, esteticamente e funzionalmente ben integrato, e sul quale è possibile reintervenire nel tempo dal punto di vista ricostruttivo (correzioni pre-cementazione e riparabilità nel tempo) ed endodontico;
miglior controllo della contrazione da polimerizzazione e pertanto adattamento e sigillo marginale nettamente superiori rispetto alle metodiche dirette;
maggior grado di conversione delle resine composite;
anatomia occlusale e punti di contatto ottimali valicando le difficoltà che possono presentarsi nei restauri diretti.
Le problematiche relative all’uso della tecnica diretta hanno portato allo sviluppo delle tecniche semidirette (Mörmann et al., 1983; Blankenau et al., 1984; Mörmann et al., 1989) allo scopo di migliorare la qualità dei restauri estesi di I e II classe2,5,21.
Gli svantaggi relativi all’esecuzione di un intarsio sono:
costi e tempistiche del laboratorio odontotecnico, che si riflettono sulla parcella e sulla compliance del paziente;
maggiore sacrificio di tessuto sano per ottenere la divergenza delle pareti;
necessità di almeno 2 sedute operatorie;
esperienza del clinico nella cementazione.
Ecco emergere dunque il pregio della tecnica semidiretta, che ha le stesse indicazioni di quella indiretta, ma con il grande vantaggio di poter preparare, modellare e cementare il restauro in un’unica seduta conservando per il clinico i costi vivi di una ricostruzione diretta. La possibilità di una tecnica analogica, nella sua economicità e semplicità, scevra dei costi e delle problematiche relative ai manufatti eseguiti con tecniche chairside digitali, rappresenta ancora un’ulteriore opportunità e, in definitiva, una nuova frontiera per l’odontoiatria restaurativa.
Tecnica semidiretta
Questo gruppo di tecniche restaurative comprende unicamente quelle eseguibili alla poltrona mediante passaggi intraorali ed extraorali in un’unica seduta. I restauri, realizzati in composito, verranno cementati mediante una tecnica adesiva. Rispetto ai restauri intraorali, quelli realizzati extraoralmente evidenziano un’anatomia e un potenziale estetico generalmente migliori, essendo queste caratteristiche determinate dall’esecuzione di una stratificazione più accurata. Questa tipologia di restauro è consigliata quando:
il clinico si trovi di fronte a una cavità medio-ampia con un’estensione verso la giunzione amelo-cementizia tale da sconsigliare o impossibilitare l’esecuzione di una tecnica diretta;
siano coinvolti un numero limitato di elementi5.
La letteratura riporta l’uso di modelli non rigidi nell’esecuzione di inlay e onlay che consentono la costruzione di manufatti extraoralmente, senza la necessità di una seconda seduta, dal momento che la polimerizzazione di questi modelli è abbastanza veloce. Secondo gli studi condotti da Hirata et al., la predicibilità del risultato è garantita da un’eccellente combinazione di impronte realizzate con alginati e modelli realizzati con materiali a base di silicone, oppure di impronte in silicone e modelli in polietere1,6,7. I vantaggi di tale tecnica verranno analizzati dettagliatamente nella descrizione del caso clinico.
Materiali e metodi
Descrizione del caso Un paziente di anni 24, di sesso femminile, si presenta alla nostra osservazione accusando un’aumentata sensibilità al freddo a livello del primo molare superiore di sinistra (elemento 2.6) a causa della perdita di un restauro in composito eseguito circa 11 mesi prima in un solo tempo operatorio, come dichiarato dalla paziente (Figura 1). L’anamnesi medica e odontoiatrica della paziente risulta negativa, al di fuori del deficit morfo-funzionale dell’elemento dentario in questione.
1. Caso clinico iniziale con rx endorale settore 2.5-2.7.
Trattamento Dall’esame radiologico endorale (Figura 1) si esclude la compromissione dello spazio endodontico; si decide dunque di procedere con un restauro coronale parziale in composito post-polimerizzato extraoralmente (intarsio semidiretto extraorale oppure indiretto) in modo da garantire una maggiore predicibilità nel tempo del risultato rispetto a un restauro diretto, a causa dell’assenza della cuspide mesio-vestibolare e del ridotto spessore di smalto bisellato e margine mesiale della cavità iuxta-gengivale5.
Si esegue un’anestesia plessica vestibolare e palatale con articaina e adrenalina 1:100.000 in regione 2.6-2.7, seguita da isolamento del campo operatorio con diga di gomma (Figura 2).
Si procede alla rimozione del tessuto carioso e alla preparazione della cavità seguendo il disegno adesivo.
2. Isolamento del campo operatorio e preparazione della cavità.
Si esegue la tecnica di “ri-allocazione coronale dei margini” secondo quanto descritto da Dietschi e Spreafico nel 199816 per semplificare le procedure cliniche relative alla cementazione adesiva, configurandosi, in determinate situazioni, come un’alternativa atraumatica all’allungamento di corona clinica. Tale tecnica consiste nel posizionamento di una matrice che garantisca un sigillo cervicale (nel nostro caso è stata utilizzata una matrice metallica Tofflemire), protocollo adesivo etch and rinse three step e rialzo del gradino cervicale con composito flow (X-tra base, VOCO®, Cuxhaven, Germania) in spessore massimo di 1 mm, in modo da ridurre il microleakage gengivale e migliorare l’integrità marginale17-20.
Dopo avere eseguito il build-up in composito nanoibrido (GrandioSO, VOCO®) al fine di eliminare sottosquadri, non abradere ulteriormente il tessuto dentario e regolarizzare le pareti cavitarie, viene eseguita la preparazione dentale consistente nella ricopertura della cuspide mesio-vestibolare e nell’arrotondamento degli angoli della preparazione (Figura 3)1,9,10.
3. Rilocazione del margine cervicale mesiale, build-up e preparazione del dente.
Il manufatto protesico può essere realizzato:
con tecnica indiretta con coinvolgimento del laboratorio odontotecnico;
con tecnica semidiretta extraorale in studio (chairside).
Si decide di realizzare un intarsio con la prima tecnica e un altro con la seconda, in modo da poter evidenziare vantaggi e svantaggi di ciascuna.
La tecnicaindiretta prevede:
impronta in polietere (Impregum, 3M ESPE®, Seefeld, Germany) con l’ausilio di un check-bite tray con tecnica dual arch monofase (Werrin e Wilson, 1983);
realizzazione del modello in gesso extraduro (tipo IV) attraverso un model tray system con arcata antagonista;
preparazione del modello in gesso per la stratificazione del composito (sezionamento, applicazione induritore per gesso, cera per sottosquadri e spaziatore);
stratificazione del composito10.
La tecnicasemidiretta extraorale (GrandioSO Inlay System, VOCO®), invece, consiste in:
impronta monoarcata in alginato;
asciugatura dell’impronta e realizzazione del modello con un silicone per addizione extraduro (Die Silicone, VOCO®) (durezza=83 shore A);
stratificazione del composito dopo la completa polimerizzazione del silicone
(4 min).
Da ciò si deduce che il principale vantaggio della tecnica chairside, rispetto alla tecnica indiretta, è l’assenza del coinvolgimento di un laboratorio esterno, con conseguente riduzione dei costi; questo aspetto non deve essere trascurato, soprattutto in pazienti con lesioni cariose estese e per i quali la soluzione protesica può essere evitata per un tempo sufficientemente lungo senza una spesa eccessiva5.
4. Confronto dei tempi operativi tra tecnica indiretta e tecnica semidiretta extraorale.
Confrontando i tempi operativi di presa dell’impronta, realizzazione e preparazione del modello, escludendo quelli di stratificazione del composito poiché simili tra le due tecniche, si evince che la tecnica semidiretta extraorale risulta molto più rapida rispetto alla tecnica indiretta (∆tsemidirect= 5,45 min contro ∆tindirect=1 ora 27 min) come illustrato in Figura 4.
5. Modello in silicone a indurimento rapido pronto per la stratificazione del composito.6. Il modello viene sezionato. Il moncone sfilabile può essere portato in posizione grazie all’uso di un mattoncino LEGO® inserito nel silicone durante la polimerizzazione.7. Sul fondo è applicata una massa A3,5.8. L’applicazione di una massa A3 permette la desaturazione del croma.
La riduzione dei tempi operativi consente di realizzare l’intarsio in un’unica seduta, senza la realizzazione di otturazioni provvisorie.
9. Riproduzione della morfologia dentinale con massa A2.10. A livello della fossa centrale viene applicata una resina di colorazione intensa.10. A livello della fossa centrale viene applicata una resina di colorazione intensa.
Dopo la realizzazione dei modelli, lo stesso operatore ha eseguito la stratificazione del composito (GrandioSO, VOCO®), fabbricando due onlay per la medesima preparazione (le singole fasi di stratificazione su silicone sono raffigurate nelle Figure 5-11).
12. Valutazione precisione del silicone per modelli rispetto al gesso extraduro.
Successivamente è stata confrontata la precisione del modello in silicone colato su alginato con quella del modello in gesso extraduro ottenuto dall’impronta in polietere, usando un calibro decimale Iwanson: lo spessore tra due punti scelti (fondo distale della preparazione e punto di intersezione tra margine gengivale palatale e solco intercuspidale palatale) nei due tipi di modelli è risultato lo stesso (6 mm) (Figura 12).
13. Restauri ottenuti con le due tecniche dopo il trattamento fototermico.
Ulteriore prova di precisione è stata ottenuta scambiando i due intarsi sui modelli: non è stato evidenziato alcun basculamento del manufatto né gap marginale. L’unico svantaggio della tecnica semidiretta extraorale evidenziato e descritto in letteratura è rappresentato dal fatto che le superfici occlusali vengono costruite in assenza del riferimento antagonista e le necessarie regolazioni possono talvolta rivelarsi difficoltose5.
Dopo la stratificazione i restauri vengono rifiniti, lucidati meccanicamente con paste diamantate e sabbiati con ossido di allumina a 30 micron ricoperta di silice a 1,5 atm. La superficie esterna è ricoperta da un adesivo sigillante (Seal Coat, DEI®, Mercallo, Italia). Prima della cementazione i restauri in composito vengono sottoposti a un trattamento fototermico (processo di post-polimerizzazione) in uno speciale forno (Figura 13).
14. Cementazione dell’intarsio.
Tale procedimento consente il raggiungimento nell’arco di alcuni minuti del tasso di conversione ottimale della matrice resinosa, assicurando stabilità dimensionale5. Si decide di cementare l’intarsio stratificato su modello in silicone.
La procedura di cementazione prevede: prova del manufatto, isolamento del campo operatorio, pulizia della superficie dentale con una pasta a base di clorexidina e pomice in una spazzola Robinson e sabbiatura con ossido di allumina 50 μm, al fine di ottenere efficaci microritenzioni per il cemento adesivo, mordenzatura selettiva di smalto e applicazione di un adesivo self-etch dual curing (Futurabond DC,VOCO®) su preparazione e sulla superficie interna dell’intarsio (senza polimerizzarlo), iniezione del cemento composito adesivo a polimerizzazione duale (Bifix QM, VOCO®) nella cavità, inserimento dell’onlay e rimozione delle eccedenze occlusali con una sonda e interdentali con il filo, applicazione di un gel di glicerina su tutti i margini e successiva fotopolimerizzazione in assenza di aria 1,5 minuti per lato (Figura 14)11-15,22,23,24.
Si esegue dunque reshaping e recounturing del restauro usando dischi flessibili a grana media, fine ed extrafine a livello delle superfici prossimali piatte e accessibili, strisce abrasive a livello dei margini gengivali e frese diamantate a grana fine ed extrafine per la rimozione dei precontatti occlusali (Figura 15)25.
15. Rifinitura occlusale.
La Figura 16 mostra il caso clinico completato dopo lucidatura con gommini siliconici diamantati one-step (Dimanto, VOCO®) e il perfetto adattamento marginale del restauro dopo l’esecuzione di una radiografia endorale di controllo.
16. Caso clinico completo con rx endorale di controllo settore 2.5-2.7.
Viene eseguito un follow-up a 6 mesi dalla cementazione, che permette di apprezzare l’ottimo biomimetismo del restauro (Figura 17).
17. Follow-up 6 mesi.
Conclusioni
La tecnica semidiretta extraorale conserva le indicazioni e i vantaggi di quelle indirette, avendo il peculiare pregio di sposarli con la praticità e l’immediatezza proprie di una tecnica chairside. Un sensibile livellamento degli oneri è garantito prescindendo da un rapporto clinico-tecnico e dall’implementazione di qualsiasi tecnologia.
Emerge dunque una nuova tecnica in odontoiatria restaurativa.
1Professore ordinario presso l’Università degli studi di Chieti-Pescara 2Professore a contratto presso l’Università degli studi di Chieti-Pescara - Dirigente medico presso l’ospedale generale regionale F. Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA)
Bibliografia
Hirata R. TIPS: dicas em odontologia estética. Brasil: Panamericana Publishing Co. Inc., 2011. Brenna F, Breschi L, Cavalli G, Devoto W, Dondi G, Dall’Orologio P, Ferrari A, Fiorini M. Odontoiatria Restaurativa – Procedure di trattamento e prospettive future. Italia: Elsevier-Masson, 2009. Spreafico RC, Krejci I, Dietchi D. Clinical performance and marginal adaptation of class II direct and semidirect composite restorations over 3,5 years in vivo. J Dent 2005 Jul;33 (6):499-507. van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up. J Dent 2000 Jul; 28(5):299-306. Dietschi D, Spreafico R. Adhesive metal-free restorations: current concepts for the aesthetics treatment of posterior teeth. Berlin: Quintessence Publishing Co. Inc., 1997. Gerrow JD, Price RB. Comparison of the surface detail re production of flexible die material system. J Prosthet Dent 1998 Oct;80(4):485-9. Price RB, Gerrow JD. Margin adaptation of indirect composite inlays fabricated on flexible dies. J Prosthet Dent 2000 Mar;83(3):306-13. Veneziani M. Restauri adesivi dei settori posteriori con margini cervicali sub gengivali: nuova classificazione e approccio terapeutico differenziato. Il Dentista Moderno 2008;10:44-86. Magne P. Composite resins and bonded porcelain: the post-amalgam era? J. Calif Dent Assoc 2006 Feb;34(2):135-47. Kuroe T, Tachibana K, Tanino Y, Satoh N, Ohata N, Sano H et al. Contraction stress of composite resin build-up procedures for pulpless molars. J Adhes Dent 2003 Spring;5(1):71-7. Mak YF, Lai SC, Cheung GS, Chan AW, Tay FR, Pashley DH. Micro-tensile bond testing of resin cements to dentin and an indirect resin composite. Dent Mater 2002 Dec;18(8):609-21. Swift EJ Jr, Perdigao J, Combe EC, Simpson CH 3rd, Nunes MF. Effect of restorative adhesive curing methods on dentin bond strengths. Am J Dent 2001 Jun;14(3):137-40. Van Meerbeek B, Perdigao J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. J Dent 1998 Jan;26(1):1-20. Bayne SC, Heymann HO, Sturdevant JR, Wilder AD, Sluder TB. Contributing co-variables in clinical-trials. Am J Dent 1991 Oct;4(5):247-50. Kramer N, Lohbauer U, Frankenberger R. Adhesive luting of indirect restorations. Am J Dent 2000 Nov 13(Spec No):600-760. Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-coloured posterior restorations. Pract Perio Aesthet Dent 1998;10:47-54. Estafan D, Estafan A. Flowable composite:a microleakage study. J Dent Res 1998;77 (special issue B):938-42. Labella R, Lambrechts P, Van Merbeek B, Vanherle G. Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Dent Mater 1999;15:128-37. Dietschi D, Olsburg S, Krejci I, Davidson C. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of in direct class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci 2003;111:73-80. Chersoni S, Suppa P, Grandini S et al. In vivo and in vitro permeability of one-step self-etch adhesives. J Dent Res 2004;83(6):459-64. Jiang W, Bo H, Yongchun G, LongXing N. Stress distribution in molars restored with inlays or onlays with or without endodontic treatment: a three-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2010 Jan;103(1):6-12. Shawkat E, Shortall A, Addison O, Palin W. Oxygen inhibition and incremental layer bond strengths of resin composites. Dent Mater 2009;25:1338-46. Park H, Lee I. Effect of glycerin on the surface hardness of composites after curing. JKACD 2011;36 (6):483-9. Dickinson GL, Leinfelder KF, Mazer RB, Russel CM. Effect of surface penetrating sealant on wear rate of posterior composite resins. J Am Dent Assoc 1990;121:251-5. Pettini F, Corsalini M, Savino M, Roselli G, Sibio G, Madeo DM, Pellegrino M, Di Venere D. Profilometric analysis of composite materials (microfilled, nanofilled and silorane) after different finishing and polishing procedures. Torino: Minerva Stomatologica, 2014 Apr;63,n.4,suppl.1.
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
Si tratta di sfruttare, grazie a pareti convergenti anzichédivergenti, un principio biologico naturale che è stato ben illustrato da H.Su,O. Gonzalez-Martin, A. Weisgold, E. Lee. 
Recessione gengivale perimplantare. La gengiva recede facilmente quan- do è sottile e incontra delle pareti divergenti in senso coron
