Una nuova tecnica per i restauri in composito: la chairside extraorale

1. Caso clinico iniziale con rx endorale settore 2.5-2.7.

In odontoiatria restaurativa l’intarsio è da anni una tecnica di elezione per i settori posteriori, in grado, in alcuni casi, di sostituire o rimandare manufatti protesici che avrebbero richiesto preparazioni non conservative e intaccato la vitalità pulpare. In qualità di restauro parziale, per un novero di indicazioni si discosta dal restauro diretto, seppure il confine fra le due tecniche resti sfumato e interpretabile.
La grande differenza fra le due tecniche che spesso condiziona l’economia del paziente e la scelta del clinico è correlata alla collaborazione con l’odontotecnico e/o l’implementazione di metodiche CAD-CAM chairside, con i relativi costi e tempistiche. In questo scenario si staglia oggi la tecnica descritta in questo lavoro e si erge a nuova tecnica, condensando i vantaggi propri delle tecniche indirette e dirette in un inedito unicum.

A paradigm shift for composite restorations: the extraoral chairside way’
Indirect restorations are the gold standard for posterior teeth.
In many cases, onlay and overlays can avoid or delay less conservative, pulp-hurting, prostethic therapies. Concerning partial restorations, indirect techniques differ from direct ones for more than one reason, instead, the borderline between them is not well defined.
What truly affects clinicians and patients opinions in everyday clinic are the costs and the time-consuming dynamics related to an indirect therapy: dental technician or CAD-CAM if chairside. In this scenery, the technique described in this works seems to be a new technique, keeping the indications for indirect restorations but leading the advantages of both tecniques to converge.


 

 

Negli ultimi anni abbiamo assistito a un notevole miglioramento delle caratteristiche fisico-chimiche delle resine composite, come un’aumentata resistenza all’usura (Spreafico e Roulet, 2009), una migliore biomimetica e, soprattutto, un maggiore controllo della contrazione da polimerizzazione.


 

 

L’insieme di questi fattori ha ampliato la gamma di utilizzo delle resine composite (microibride, nanoparticelle e nanoibride) nei settori latero-posteriori; tuttavia un’anatomia prossimale e occlusale ottimale, nonché margini privi di difetti, sono difficilmente ottenibili, specialmente in grandi cavità e in aree di difficile accesso. A tale proposito, i restauri parziali indiretti (intarsi) sono indicati in quelle situazioni cliniche dove quelli diretti presentano limitazioni tecniche, soprattutto nel caso di cavità complesse con margini iuxta-gengivali o cervicali alla giunzione amelo-cementizia1,8.

Spesso delineare un confine tra la possibilità di eseguire un restauro con tecnica diretta o indiretta è difficile; inoltre, in termini di longevità le due alternative offrono risultati simili (Van Diijken, 2000; Wassel et al., 2000; Pallesen e Qvist, 2003)1-4.
In ogni caso rimangono fermi gli obiettivi da perseguire con qualsivoglia trattamento restaurativo:

  • diagnosi ed eliminazione della o delle lesioni cariose;
  • ripristino anatomico, funzionale ed estetico dei tessuti asportati o mancanti;
  • protezione pulpo-dentinale;
  • follow-up nel tempo;
  • prevenzione delle recidive cariose e delle lesioni parodontali1,2.

Tuttavia esistono delle situazioni cliniche – come la perdita di una o più cuspidi, margini prossimali sottogengivali o box prossimali aventi pareti laterali molto aperte e ampie – che indirizzano il clinico verso la tecnica indiretta.

Perché l’intarsio?

Oggigiorno l’intarsio rappresenta la metodica d’elezione nei settori latero-posteriori e viene visto da molti clinici come una possibile alternativa alla corona completa e al restauro diretto.
Questo è motivato da diversi fattori:

  • il risultato è un restauro conservativo, esteticamente e funzionalmente ben integrato, e sul quale è possibile reintervenire nel tempo dal punto di vista ricostruttivo (correzioni pre-cementazione e riparabilità nel tempo) ed endodontico;
  • miglior controllo della contrazione da polimerizzazione e pertanto adattamento e sigillo marginale nettamente superiori rispetto alle metodiche dirette;
  • maggior grado di conversione delle resine composite;
  • anatomia occlusale e punti di contatto ottimali valicando le difficoltà che possono presentarsi nei restauri diretti.

Le problematiche relative all’uso della tecnica diretta hanno portato allo sviluppo delle tecniche semidirette (Mörmann et al., 1983; Blankenau et al., 1984; Mörmann et al., 1989) allo scopo di migliorare la qualità dei restauri estesi di I e II classe2,5,21.

Gli svantaggi relativi all’esecuzione di un intarsio sono:

  • costi e tempistiche del laboratorio odontotecnico, che si riflettono sulla parcella e sulla compliance del paziente;
  • maggiore sacrificio di tessuto sano per ottenere la divergenza delle pareti;
  • necessità di almeno 2 sedute operatorie;
  • esperienza del clinico nella cementazione.

Ecco emergere dunque il pregio della tecnica semidiretta, che ha le stesse indicazioni di quella indiretta, ma con il grande vantaggio di poter preparare, modellare e cementare il restauro in un’unica seduta conservando per il clinico i costi vivi di una ricostruzione diretta.
La possibilità di una tecnica analogica, nella sua economicità e semplicità, scevra dei costi e delle problematiche relative ai manufatti eseguiti con tecniche chairside digitali, rappresenta ancora un’ulteriore opportunità e, in definitiva, una nuova frontiera per l’odontoiatria restaurativa.

Tecnica semidiretta

Questo gruppo di tecniche restaurative comprende unicamente quelle eseguibili alla poltrona mediante passaggi intraorali ed extraorali in un’unica seduta. I restauri, realizzati in composito, verranno cementati mediante una tecnica adesiva.
Rispetto ai restauri intraorali, quelli realizzati extraoralmente evidenziano un’anatomia e un potenziale estetico generalmente migliori, essendo queste caratteristiche determinate dall’esecuzione di una stratificazione più accurata. Questa tipologia di restauro è consigliata quando:

  • il clinico si trovi di fronte a una cavità medio-ampia con un’estensione verso la giunzione amelo-cementizia tale da sconsigliare o impossibilitare l’esecuzione di una tecnica diretta;
  • siano coinvolti un numero limitato di elementi5.

La letteratura riporta l’uso di modelli non rigidi nell’esecuzione di inlay e onlay che consentono la costruzione di manufatti extraoralmente, senza la necessità di una seconda seduta, dal momento che la polimerizzazione di questi modelli è abbastanza veloce. Secondo gli studi condotti da Hirata et al., la predicibilità del risultato è garantita da un’eccellente combinazione di impronte realizzate con alginati e modelli realizzati con materiali a base di silicone, oppure di impronte in silicone e modelli in polietere1,6,7.
I vantaggi di tale tecnica verranno analizzati dettagliatamente nella descrizione del caso clinico.

Materiali e metodi

Descrizione del caso
Un paziente di anni 24, di sesso femminile, si presenta alla nostra osservazione accusando un’aumentata sensibilità al freddo a livello del primo molare superiore di sinistra (elemento 2.6) a causa della perdita di un restauro in composito eseguito circa 11 mesi prima in un solo tempo operatorio, come dichiarato dalla paziente (Figura 1). L’anamnesi medica e odontoiatrica della paziente risulta negativa, al di fuori del deficit morfo-funzionale dell’elemento dentario in questione.

1. Caso clinico iniziale con rx endorale settore 2.5-2.7.
1. Caso clinico iniziale con rx endorale settore 2.5-2.7.

Trattamento
Dall’esame radiologico endorale (Figura 1) si esclude la compromissione dello spazio endodontico; si decide dunque di procedere con un restauro coronale parziale in composito post-polimerizzato extraoralmente (intarsio semidiretto extraorale oppure indiretto) in modo da garantire una maggiore predicibilità nel tempo del risultato rispetto a un restauro diretto, a causa dell’assenza della cuspide mesio-vestibolare e del ridotto spessore di smalto bisellato e margine mesiale della cavità iuxta-gengivale5.

Si esegue un’anestesia plessica vestibolare e palatale con articaina e adrenalina 1:100.000 in regione 2.6-2.7, seguita da isolamento del campo operatorio con diga di gomma (Figura 2).
Si procede alla rimozione del tessuto carioso e alla preparazione della cavità seguendo il disegno adesivo.

2. Isolamento del campo operatorio e preparazione della cavità.
2. Isolamento del campo operatorio e preparazione della cavità.

Si esegue la tecnica di “ri-allocazione coronale dei margini” secondo quanto descritto da Dietschi e Spreafico nel 199816 per semplificare le procedure cliniche relative alla cementazione adesiva, configurandosi, in determinate situazioni, come un’alternativa atraumatica all’allungamento di corona clinica. Tale tecnica consiste nel posizionamento di una matrice che garantisca un sigillo cervicale (nel nostro caso è stata utilizzata una matrice metallica Tofflemire), protocollo adesivo etch and rinse three step e rialzo del gradino cervicale con composito flow (X-tra base, VOCO®, Cuxhaven, Germania) in spessore massimo di 1 mm, in modo da ridurre il microleakage gengivale e migliorare l’integrità marginale17-20.

Dopo avere eseguito il build-up in composito nanoibrido (GrandioSO, VOCO®) al fine di eliminare sottosquadri, non abradere ulteriormente il tessuto dentario e regolarizzare le pareti cavitarie, viene eseguita la preparazione dentale consistente nella ricopertura della cuspide mesio-vestibolare e nell’arrotondamento degli angoli della preparazione (Figura 3)1,9,10.

3. Rilocazione del margine cervicale mesiale, build-up e preparazione del dente.
3. Rilocazione del margine cervicale mesiale, build-up e preparazione del dente.

Il manufatto protesico può essere realizzato:

  • con tecnica indiretta con coinvolgimento del laboratorio odontotecnico;
  • con tecnica semidiretta extraorale in studio (chairside).
  • Si decide di realizzare un intarsio con la prima tecnica e un altro con la seconda, in modo da poter evidenziare vantaggi e svantaggi di ciascuna.

La tecnica indiretta prevede:

  • impronta in polietere (Impregum, 3M ESPE®, Seefeld, Germany) con l’ausilio di un check-bite tray con tecnica dual arch monofase (Werrin e Wilson, 1983);
  • realizzazione del modello in gesso extraduro (tipo IV) attraverso un model tray system con arcata antagonista;
  • preparazione del modello in gesso per la stratificazione del composito (sezionamento, applicazione induritore per gesso, cera per sottosquadri e spaziatore);
  • stratificazione del composito10.

La tecnica semidiretta extraorale (GrandioSO Inlay System, VOCO®), invece, consiste in:

  • impronta monoarcata in alginato;
  • asciugatura dell’impronta e realizzazione del modello con un silicone per addizione extraduro (Die Silicone, VOCO®) (durezza=83 shore A);
  • stratificazione del composito dopo la completa polimerizzazione del silicone
    (4 min).

Da ciò si deduce che il principale vantaggio della tecnica chairside, rispetto alla tecnica indiretta, è l’assenza del coinvolgimento di un laboratorio esterno, con conseguente riduzione dei costi; questo aspetto non deve essere trascurato, soprattutto in pazienti con lesioni cariose estese e per i quali la soluzione protesica può essere evitata per un tempo sufficientemente lungo senza una spesa eccessiva5.

4. Confronto dei tempi operativi tra tecnica indiretta e tecnica semidiretta extraorale.
4. Confronto dei tempi operativi tra tecnica indiretta e tecnica semidiretta extraorale.

Confrontando i tempi operativi di presa dell’impronta, realizzazione e preparazione del modello, escludendo quelli di stratificazione del composito poiché simili tra le due tecniche, si evince che la tecnica semidiretta extraorale risulta molto più rapida rispetto alla tecnica indiretta (∆tsemidirect= 5,45 min contro ∆tindirect=1 ora 27 min) come illustrato in Figura 4.

5. Modello in silicone a indurimento rapido pronto per la stratificazione del composito.
5. Modello in silicone a indurimento rapido pronto per la stratificazione del composito.
6. Il modello viene sezionato. Il moncone sfilabile può essere portato in posizione grazie all’uso di un mattoncino LEGO® inserito nel silicone durante la polimerizzazione.
6. Il modello viene sezionato. Il moncone sfilabile può essere portato in posizione grazie all’uso di un mattoncino LEGO® inserito nel silicone durante la polimerizzazione.
7. Sul fondo è applicata una massa A3,5.
7. Sul fondo è applicata una massa A3,5.
8. L’applicazione di una massa A3 permette la desaturazione del croma.
8. L’applicazione di una massa A3 permette la desaturazione del croma.


La riduzione dei tempi operativi consente di realizzare l’intarsio in un’unica seduta, senza la realizzazione di otturazioni provvisorie.

9. Riproduzione della morfologia dentinale con massa A2.
9. Riproduzione della morfologia dentinale con massa A2.
10. A livello della fossa centrale viene applicata una resina di colorazione intensa.
10. A livello della fossa centrale viene applicata una resina di colorazione intensa.
10. A livello della fossa centrale viene applicata una resina di colorazione intensa.
10. A livello della fossa centrale viene applicata una resina di colorazione intensa.

Dopo la realizzazione dei modelli, lo stesso operatore ha eseguito la stratificazione del composito (GrandioSO, VOCO®), fabbricando due onlay per la medesima preparazione (le singole fasi di stratificazione su silicone sono raffigurate nelle Figure 5-11).

12. Valutazione precisione del silicone per modelli rispetto al gesso extraduro.
12. Valutazione precisione del silicone per modelli rispetto al gesso extraduro.

Successivamente è stata confrontata la precisione del modello in silicone colato su alginato con quella del modello in gesso extraduro ottenuto dall’impronta in polietere, usando un calibro decimale Iwanson: lo spessore tra due punti scelti (fondo distale della preparazione e punto di intersezione tra margine gengivale palatale e solco intercuspidale palatale) nei due tipi di modelli è risultato lo stesso (6 mm) (Figura 12).

13. Restauri ottenuti con le due tecniche dopo il trattamento fototermico.
13. Restauri ottenuti con le due tecniche dopo il trattamento fototermico.

Ulteriore prova di precisione è stata ottenuta scambiando i due intarsi sui modelli: non è stato evidenziato alcun basculamento del manufatto né gap marginale.
L’unico svantaggio della tecnica semidiretta extraorale evidenziato e descritto in letteratura è rappresentato dal fatto che le superfici occlusali vengono costruite in assenza del riferimento antagonista e le necessarie regolazioni possono talvolta rivelarsi difficoltose5.

Dopo la stratificazione i restauri vengono rifiniti, lucidati meccanicamente con paste diamantate e sabbiati con ossido di allumina a 30 micron ricoperta di silice a 1,5 atm. La superficie esterna è ricoperta da un adesivo sigillante (Seal Coat, DEI®, Mercallo, Italia).
Prima della cementazione i restauri in composito vengono sottoposti a un trattamento fototermico (processo di post-polimerizzazione) in uno speciale forno (Figura 13).

14. Cementazione dell’intarsio.
14. Cementazione dell’intarsio.

Tale procedimento consente il raggiungimento nell’arco di alcuni minuti del tasso di conversione ottimale della matrice resinosa, assicurando stabilità dimensionale5.
Si decide di cementare l’intarsio stratificato su modello in silicone.

La procedura di cementazione prevede: prova del manufatto, isolamento del campo operatorio, pulizia della superficie dentale con una pasta a base di clorexidina e pomice in una spazzola Robinson e sabbiatura con ossido di allumina 50 μm, al fine di ottenere efficaci microritenzioni per il cemento adesivo, mordenzatura selettiva di smalto e applicazione di un adesivo self-etch dual curing (Futurabond DC,VOCO®) su preparazione e sulla superficie interna dell’intarsio (senza polimerizzarlo), iniezione del cemento composito adesivo a polimerizzazione duale (Bifix QM, VOCO®) nella cavità, inserimento dell’onlay e rimozione delle eccedenze occlusali con una sonda e interdentali con il filo, applicazione di un gel di glicerina su tutti i margini e successiva fotopolimerizzazione in assenza di aria 1,5 minuti per lato (Figura 14)11-15,22,23,24.

Si esegue dunque reshaping e recounturing del restauro usando dischi flessibili a grana media, fine ed extrafine a livello delle superfici prossimali piatte e accessibili, strisce abrasive a livello dei margini gengivali e frese diamantate a grana fine ed extrafine per la rimozione dei precontatti occlusali (Figura 15)25.

15. Rifinitura occlusale.
15. Rifinitura occlusale.

La Figura 16 mostra il caso clinico completato dopo lucidatura con gommini siliconici diamantati one-step (Dimanto, VOCO®) e il perfetto adattamento marginale del restauro dopo l’esecuzione di una radiografia endorale di controllo.

16. Caso clinico completo con rx endorale di controllo settore 2.5-2.7.
16. Caso clinico completo con rx endorale di controllo settore 2.5-2.7.

Viene eseguito un follow-up a 6 mesi dalla cementazione, che permette di apprezzare l’ottimo biomimetismo del restauro (Figura 17).

17. Follow-up 6 mesi.
17. Follow-up 6 mesi.

Conclusioni

La tecnica semidiretta extraorale conserva le indicazioni e i vantaggi di quelle indirette, avendo il peculiare pregio di sposarli con la praticità e l’immediatezza proprie di una tecnica chairside. Un sensibile livellamento degli oneri è garantito prescindendo da un rapporto clinico-tecnico e dall’implementazione di qualsiasi tecnologia.
Emerge dunque una nuova tecnica in odontoiatria restaurativa. 

Corrispondenza
Gianfranco Roselli
via Argentina, 15 – 70010 Adelfia (BA)
gianfrancoroselli88@gmail.com.

1Professore ordinario presso l’Università degli studi di Chieti-Pescara
2Professore a contratto presso l’Università degli studi di Chieti-Pescara – Dirigente medico presso l’ospedale generale regionale F. Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA)

Bibliografia
Hirata R. TIPS: dicas em odontologia estética. Brasil: Panamericana Publishing Co. Inc., 2011.
Brenna F, Breschi L, Cavalli G, Devoto W, Dondi G, Dall’Orologio P, Ferrari A, Fiorini M. Odontoiatria Restaurativa – Procedure di trattamento e prospettive future. Italia: Elsevier-Masson, 2009.
Spreafico RC, Krejci I, Dietchi D. Clinical performance and marginal adaptation of class II direct and semidirect composite restorations over 3,5 years in vivo. J Dent 2005 Jul;33 (6):499-507.
van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up. J Dent 2000 Jul; 28(5):299-306.
Dietschi D, Spreafico R. Adhesive metal-free restorations: current concepts for the aesthetics treatment of posterior teeth. Berlin: Quintessence Publishing Co. Inc., 1997.
Gerrow JD, Price RB. Comparison of the surface detail re production of flexible die material system. J Prosthet Dent 1998 Oct;80(4):485-9.
Price RB, Gerrow JD. Margin adaptation of indirect composite inlays fabricated on flexible dies. J Prosthet Dent 2000 Mar;83(3):306-13.
Veneziani M. Restauri adesivi dei settori posteriori con margini cervicali sub gengivali: nuova classificazione e approccio terapeutico differenziato. Il Dentista Moderno 2008;10:44-86.
Magne P. Composite resins and bonded porcelain: the post-amalgam era? J. Calif Dent Assoc 2006 Feb;34(2):135-47.
Kuroe T, Tachibana K, Tanino Y, Satoh N, Ohata N, Sano H et al. Contraction stress of composite resin build-up procedures for pulpless molars. J Adhes Dent 2003 Spring;5(1):71-7.
Mak YF, Lai SC, Cheung GS, Chan AW, Tay FR, Pashley DH. Micro-tensile bond testing of resin cements to dentin and an indirect resin composite. Dent Mater 2002 Dec;18(8):609-21.
Swift EJ Jr, Perdigao J, Combe EC, Simpson CH 3rd, Nunes MF. Effect of restorative adhesive curing methods on dentin bond strengths. Am J Dent 2001 Jun;14(3):137-40.
Van Meerbeek B, Perdigao J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. J Dent 1998 Jan;26(1):1-20.
Bayne SC, Heymann HO, Sturdevant JR, Wilder AD, Sluder TB. Contributing co-variables in clinical-trials. Am J Dent 1991 Oct;4(5):247-50.
Kramer N, Lohbauer U, Frankenberger R. Adhesive luting of indirect restorations. Am J Dent 2000 Nov 13(Spec No):600-760.
Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-coloured posterior restorations. Pract Perio Aesthet Dent 1998;10:47-54.
Estafan D, Estafan A. Flowable composite:a microleakage study. J Dent Res 1998;77 (special issue B):938-42.
Labella R, Lambrechts P, Van Merbeek B, Vanherle G. Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Dent Mater 1999;15:128-37.
Dietschi D, Olsburg S, Krejci I, Davidson C. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of in direct class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci 2003;111:73-80.
Chersoni S, Suppa P, Grandini S et al. In vivo and in vitro permeability of one-step self-etch adhesives. J Dent Res 2004;83(6):459-64.
Jiang W, Bo H, Yongchun G, LongXing N. Stress distribution in molars restored with inlays or onlays with or without endodontic treatment: a three-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2010 Jan;103(1):6-12.
Shawkat E, Shortall A, Addison O, Palin W. Oxygen inhibition and incremental layer bond strengths of resin composites. Dent Mater 2009;25:1338-46.
Park H, Lee I. Effect of glycerin on the surface hardness of composites after curing. JKACD 2011;36 (6):483-9.
Dickinson GL, Leinfelder KF, Mazer RB, Russel CM. Effect of surface penetrating sealant on wear rate of posterior composite resins. J Am Dent Assoc 1990;121:251-5.
Pettini F, Corsalini M, Savino M, Roselli G, Sibio G, Madeo DM, Pellegrino M, Di Venere D. Profilometric analysis of composite materials (microfilled, nanofilled and silorane) after different finishing and polishing procedures. Torino: Minerva Stomatologica, 2014 Apr;63,n.4,suppl.1.

Una nuova tecnica per i restauri in composito: la chairside extraorale - Ultima modifica: 2015-11-06T12:34:47+00:00 da Redazione

2 Commenti

  1. Io ho due domande: visto che l’intarsio viene realizzato dall’operatore e non viene presa impronta antagonista, 1) quanto la garanzia di un buon risultato estetico e funzionale è legata all’abilità di modellazione dell’operatore? 2) come compensare la contrazione da polimerizzazione del composito? (io sapevo che con gli intarsi costruiti in laboratorio la contrazione del composito può essere gestita meglio). Grazie

LASCIA UN COMMENTO

Inserisci il tuo commento
Inserisci il tuo nome