Come già affrontato in diversi precedenti articoli, l'endodonzia è una pratica che predispone facilmente a complicanze cliniche più o meno impegnative. In ogni caso, l'insorgere di un evento imprevisto nel corso della terapia, quando anche non porti al fallimento della terapia stessa, può nell'immediato ritardarne il completamento. Estendere i tempi operativi sottende il fatto che il trattamento diventi più impegnativo, sul piano fisico e anche su quello psicologico, tanto per il clinico, quanto per il paziente.
In questo senso, una delle più comuni problematiche che l'endodontista si trova ad affrontare quotidianamente è costituita dalle variazioni dell'anatomia dei canali radicolari. La presenza di biforcazioni o di interi tragitti canalari accessori, che non vengono riconosciuti o che non vengono trattati secondo il loro reale decorso può portare alla realizzazione di una terapia canalare incompleta o, peggio, può andare ad aggravare una patologia periapicale già in corso.
Tenendo presente che la complicanza rimane in ogni caso un fattore da contemplare a margine di qualunque terapia medica e chirurgica e che l'endodonzia (come molte altre terapie odontoiatriche) presenta, se non una dipendenza dall'operatore, un legame con l'esperienza clinica acquisita, è lecito chiedersi cosa il professionista possa fare per minimizzare i rischi.
Parlando di variabilità anatomica, in maniera magari anche semplicistica, si può dire che l'operatore dovrebbe farsi “sorprendere” il meno possibile dalla topografia degli imbocchi e dei tragitti canalari. In primo luogo, sarà perciò indispensabile la conoscenza teorica dell'anatomia canalare più comune di tutti gli elementi dell'arcata.
La fase successiva è rappresentata dall'approccio diagnostico del caso, nel corso del quale l'operatore dovrebbe farsi guidare e non condizionare dall'apparenza radiografica, che conserva sempre e comunque dei limiti.
In un precedente articolo è stata ampiamente sottolineata l'importanza della corretta apertura della camera, al fine di individuare gliorifizi canalari esattamente dove ce li si aspetterebbe. Sono state concepite a tal proposito delle regole di base, valide anche quando i canali sono ostruiti da calcificazioni. A loro volta, le stesse calcificazioni devono essere riconosciute e rimosse, come si è visto anche in un precedente lavoro.
Volendo dunque ribadire il primo punto, ovvero le basi anatomiche fondamentali dell'apparato canalare, viene allegato un interessante video che illustra il processo di formazione del comparto radicolare. Il video chiarisce, almeno in parte, anche il perché possano venirsi a formare reticolati canalari tanto complessi.
La seconda parte di questo articolo rappresenta invece una breve recisione di alcune variazioni canalari più o meno frequenti.
Anche per il 2016 prosegue l’impegno di Colgate a portare l’educazione orale a scuola attraverso “Sorrisi Smaglianti Futuri Brillanti”, il programma educativo presente nelle scuole di tutto il mondo. Da 4 anni anche in Italia, “Sorrisi Smaglianti Futuri Brillanti” ha raggiunto nel 2015 più di 110.000 bambini e oltre 600 professionisti dentali con lezioni tenute in scuole, studi odontoiatrici e in piazze durante eventi pubblici. «Tutti i dentisti e igienisti italiani possono diventare Ambasciatori del Sorriso con “Sorrisi Smaglianti Futuri Brillanti” e contribuire così alla migliore educazione per bambini e genitori», spiegano da Colgate. «Per la lezione di educazione all’igiene orale, Colgate mette a disposizione un kit didattico che comprende: materiale per il dentista/igienista per l’insegnamento ai bambini; materiale ludico-educativo per i bambini (compreso un cartone animato “Supereroi dei denti”); brochure informativa per i genitori; diploma di partecipazione al progetto, da distribuire agli alunni al termine della lezione».
La partecipazione è gratuita: telefonare al numero 039 484299 (orario: 9.00-13.00/14.00- 16.00) oppure inviare una e-mail all’indirizzo info@colgatescuola.it e lasciare i propri recapiti per essere poi ricontattati dalla segreteria organizzativa e concordare insieme gli estremi della lezione. Sulla pagina www.quidentista.it è possibile, inoltre, scaricare un video educativo sull’igiene orale dei bambini per la sala d’attesa.
In un precedente articolo ci si è soffermati a lungo su di una delle procedure più delicate all'interno della terapia canalare, ossia dell'irrigazione. È stato sottolineato come, attualmente, la sostanza più utilizzata in ambito della terapia endodontica sia senza dubbio l'ipoclorito di sodio (NaClO), solitamente accoppiato con acido etilendiaminotetraacetico (EDTA).
Video di irrigazione con ipoclorito di sodio durante terapia endodontica
Nella terapia endodontica, tuttavia, nel corso degli anni, sono state proposte diverse altre sostanze, alcune delle quali sono tutt'oggi in uso. Verrà considerato perciò se il loro utilizzo mantiene una contemporaneità in termini di efficacia e maneggevolezza. Un irrigante canalare ideale, infatti, dovrebbe assicurare innanzitutto un'azione efficace nei confronti di un'ampia varietà di specie microbiche (anche e soprattutto sui batteri in grado di formare biofilm), essere in grado di rimuovere il materiale necrotico pulpare e la componente organica (e possibilmente inorganica) del fango dentinale. Tutto ciò garantendo anche la massima tollerabilità da parte dei tessuti vitali, con i quali inevitabimente viene a contatto. Molte formulazioni sono state abbandonate perché provocano abbastanza frequentemente episodi allergici.
La clorexidina è universalmente conosciuta come componente antisettica di moltissimi collutori e altre formulazioni (gel). I collutori maggiormente utilizzati, tra questi, presentano una concentrazione di clorexidina dello 0.12%. Sul mercato sono disponibili però diverse altre soluzioni a concentrazioni più basse (0.05%) e soprattutto più alte, utilizzate principalmente in parodontologia. La concentrazione massima oggi in commercio è il 2%: questa soluzione non può invece entrare in contatto con i tessuti molli, dato che risulterebbe irritante perfino per la cute. Viene quindi proposta proprio per l'irrigazione canalare. Oggigiorno, comunque, non costituisce un'alternativa di elezione all'ipoclorito di sodio, al quale tra l'altro non va mai abbinato.
Un'altra sostanza piuttosto utilizzata in endodonzia è ancora la comune acqua ossigenata, solitamente in soluzione al 3%. Il perossido esprime la propria azione antibatterica tramite la liberazione di radicali liberi dell'ossigeno. Dall'altra parte, è questa sua stessa proprietà che può causare irritazione, nel caso in cui il liquido sfoci al di là dell'apice radicolare. Molti ne suggeriscono l'uso in alternanza con NaClO, anziché come alternativa assoluta. In realtà, alcuni Autori osservano che così facendo si assommano, oltre agli effetti positivi, quelli negativi dei due composti.
Oltre agli irriganti veri e propri, nel precedente articolo si è considerato il più noto composto chelante, ovvero il già citato EDTA. L'altro chelante che storicamente può essere scelto come alternativa è l'acido citrico, studiato nel corso degli anni in diverse formulazioni (al 17% o addirittura al 50%), ma utilizzato solitamente in soluzione al 10%.
Alleghiamo, a conclusione di questa trattazione in due articoli, un video contenente delle interessanti considerazioni sui protocolli di irrigazione diffusi negli Stati Uniti.
L'estrazione di un elemento dentario dà inizio a una complessa sequenza di processi di guarigione sia a livello osseo che per quanto riguarda la componente dei tessuti molli che circondando l'alveolo postestrattivo. Il riassorbimento è tuttavia un fenomeno che caratterizza anche la cresta ossea dopo il posizionamento di un impianto osteointegrato, soprattutto nei primi mesi di guarigione, ma anche in seguito. In alcuni casi, questa problematica è in grado di minare notevolmente il risultato, non tanto dal punto di vista funzionale, quanto da quello estetico. In casi estremi, poi, il riassorbimento è così repentino da obbligare necessariamente l'implantologo a progettare delle chirurgie dibone augmentation al fine di permettere l'inserimento degli impianti.
Per limitare in parte questi fenomeni biologici e prevenire inestetismi nelle zone visibili del sorriso, sono stati messi a punto diversi protocolli operativi basati sugli impianti postestrattivi. Si tratta di una procedura che, evidentemente, contrasta in maniera notevole con i dettami attendisti dell'implantologia classica del professor Branemark ma che ormai vanta un consistente retroterra in Letteratura. Alcuni Autori, semmai, obiettano ancora la scarsità di lavori di tipo prospettico, mentre altri sostengono la validità di quelli esistenti. Lo scopo di questo articolo, ovviamente, non è quello di prendere una posizione su questo dibattito, quanto di far riflettere gli odontoiatri su di un'opzione terapeutica che, di fatto, è oramai contemplata.
In primo luogo, bisogna ricordare che, storicamente, la presenza di infezione acuta a carico dell'alveolo postestrattivo viene considerata una controindicazione assoluta al trattamento, sulla base di quanto affermato nel corso della 3a Consensus Conference ITI del 2004. Lavori più recenti, tuttavia, hanno messo in discussione anche questa controindicazione, raccomandando ulteriormente al clinico di valutare il singolo caso, anche in relazione alla gravità dell'infezione. Il tutto senza dimenticare quanto efficaci possano essere, in via preventiva, aspetti come: il miglioramento e il mantenimento della corretta igiene orale, l'atraumaticità dell'estrazione, l'accurata detersione del sito postestrattivo e la terapia antibiotica.
Un altro aspetto pratico fondamentale riguarda la messa in pratica di strategie di rigenerazione ossea contestualmente al posizionamento dell'impianto. Anche in questo caso, la sopracitata Consensus Conference ha diramato dei riferimenti precisi in termini di diametri ossei, ma lascia comunque libertà di scelta all'operatore, anche il relazione alla gestione dei tessuti molli. Fatto sta che molti implantologi scelgono in ogni caso di mettere in atto delle rigenerazioni anche minimali, lasciandosi la possibilità di decidere direttamente durante la fase operativa. È ad esempio il caso del video allegato, in cui si fa uso sia di sostituto osseo che di una membrana riassorbibile.
Il corso “Un nuovo approccio nel Management della carie”, inserito all’interno del Master di Odontoiatria Pediatrica ed Ortodonzia Intercettiva - Direttore del Master Prof. Roberto Gatto, che si è svolto sabato 12 marzo presso l’Università degli Studi dell’Aquila, ha sottolineato, attraverso un approccio multidisciplinare, l’opportunità della diagnosi precoce per via della natura cronico-
In tale occasione il professor Guglielmo Campus, professore di Odontoiatria Preventiva e di Comunità all'Università di Sassari ha aggiunto, “Se gli odontoiatri fossero in condizione di diagnosticare la carie dentale a uno stadio iniziale si potrebbero intraprendere misure terapeutiche veramente efficaci, rapide ed economiche, limitando il danno biologico. Per raggiungere questo obiettivo” prosegue il professore “ci può essere d’aiuto utilizzare l’indice ICDAS. Il termine sta ad indicare l’International Caries Detection and Assessment System, che è una metodica per diagnosticare e misurare la patologia cariosa in diversi stadi di severità. Questo indice è uno strumento diagnostico in grado di classificare i segni precoci della patologia. Utilizzando questo indice è possibile classificare ogni stadio della lesione e avere indicazioni sul trattamento necessario”.
E' stato poi affrontato il tema della necessità di collaborazione con l'igienista al fine di intercettare le lesioni cariose in uno stato iniziale ed impedire grossi danni, soprattutto nei piccoli pazienti..
Una nuova frontiera nel trattamento della carie dentale , così come per la sua prevenzione, sono oggi i probiotici che possono normalizzare e/o incrementare l’effetto del microbiota del cavo orale, come illustrato dalla professoressa Maria Grazia Cifone, Direttore del Dipartimento MesVa dell’ Università degli Studi dell’Aquila.
Ad oggi il ruolo del fluoro topico resta fondamentale per il trattamento precoce della patologia cariosa; l’innovazione nei trattamenti preventivi (prodotti per l’igiene orale) va verso formulazioni più complesse che vedono l’introduzione di principi attivi naturali (ad esempio l’arginina, i probiotici o altri) in associazione con il fluoro. “Questa speciale combinazione interviene per neutralizzare gli acidi, provenienti dalla degradazione dello zucchero ad opera dei batteri, e remineralizzare lo smalto per evitare che la lesione cariosa divenga irreversibile” conclude il professor Campus.
Sanità lombarda sotto accusa. E in modo pesante. Non entro nel merito: lo farà l’autorità giudiziaria, è il suo lavoro, troppe volte vicende come queste finiscono purtroppo in niente.
Mi limito a fare una considerazione: la sensazione confermata dai recenti fatti è che quando si shakera il trinomio business-salute-politica si facciano, alla fine, dei gran pasticci. Ne abbiamo viste veramente troppe partendo da Poggiolini passando per Poggi Longostrevi, Maugeri, senza poter dimenticare la “Caporetto” della clinica Santa Rita.
Allora che ognuno faccia il proprio, a cominciare da noi sanitari che dobbiamo occuparci di salute, e lo dobbiamo fare ricordandoci il nostro codice deontologico senza invertire i termini del dogma centrale della nostra professione: tu paziente vieni da me, io mi preoccupo della tua salute e per questo mi paghi (art. 54, titolo IX del codice deontologico - http://www.privacy.it/2014_NuovoCodiceDeontologiaMedica.pdf).
Diverso è dire: tu paziente vieni da me, io devo per forza erogare una prestazione (magari anche inutile) e quindi ne traggo necessariamente un profitto, a ogni costo e in ogni situazione. Dove finisce con questo approccio lo scopo nobile del nostro meraviglioso mestiere, e cioè lavorare per la salute del cittadino?
Buona parte del problema sta qui.
Cosa possiamo fare allora?
Dovremmo ribadire con forza che la sanità è un bene comune e cioè appartiene a tutti e deve ubbidire a criteri terapeutici stabiliti dalla comunità scientifica e declinati secondo gli standard che possono essere realizzati con le risorse (non infinite) disponibili, pubbliche o private che siano.
Poi guardiamo un po' anche a casa nostra, nei nostri studi.
Siamo sicuri che i nostri studi professionali si possano svuotare solo per colpa del low cost o della pubblicità ingannevole o perché non ci sono leggi chioccia che ci proteggono come da più parti si sta chiedendo?
Quella che stiamo vivendo è la crisi di un modello, quello monoprofessionale classico, che vede molto spesso una capacità produttiva troppo bassa rispetto sia ai costi che genera che alle disponibilità economiche odierne dei pazienti che “pretendono” un accesso semplificato alle cure odontoiatriche. Ė difficile in tempi brevi cambiare la situazione, possiamo però ad esempio impegnarci a proporre soluzioni alternative e diversificate ai nostri pazienti così da cercare di risolvere i loro problemi anche in base alle loro disponibilità economiche, rispettando i criteri terapeutici e declinando correttamente lo standard di trattamento.
Ė questo un nuovo modello di odontoiatria che necessita di un supporto scientifico e associativo coerente e di ampio spessore che dobbiamo pretendere da chi ci rappresenta a tutti i livelli se non vogliamo che il sistema che è stato messo sotto accusa in Lombardia rispunti da altre parti!
In questo sistema futuro ci sarà posto per l’odontoiatria pubblica, per le società e per i liberi professionisti che metteranno in atto standard di trattamento diversi a seconda della loro mission. Tutti dovranno però rispettare i criteri terapeutici e a nessuno dovrà essere permesso di fare il furbetto.
Approccio vintage? Può darsi, ma a volte per ritrovare la strada è meglio ripartire dall’ultimo bivio conosciuto che per l’odontoiatria è la professione libera e non la sua parodia tragica che è finita sui giornali nelle inchieste recenti!
I protocolli di Brånemarksull’osteointegrazione basavano i propri obiettivi sulla funzionalizzazione della fixture in una condizione di edentulia, parziale o totale. Da allora però i miglioramenti nelle conoscenze, nei materiali e nei presidi biomedici hanno subito una sostanziale evoluzione. A quello che in un primo tempo era considerato un traguardo primario, cioè il conseguimento di una anchilosifunzionaledell’impianto che garantiva una prognosi favorevole, si sono aggiunte le necessità di guarigione e di stabilità nel tempo dei tessuti molli e l'aumento delle pretese estetiche La presa di coscienza dell’importanza di rispettare l’ampiezza biologica nella fase iniziale e di mantenere nel tempo il trofismo dei tessuti, che costituiscono il collare transmucoso, ha incoraggiato la ricerca anche nel campo dei biomateriali. Ciò ha determinato un sostanziale progresso del concetto di biocompatibilità per quanto riguarda sia la fixture che le sue connessioni. L'implantologia si è quindi evoluta grazie a innovative soluzioni protesiche riguardanti le emergenze delle fixture e le progettazioni odontotecniche. L’applicazione di questi principi ha consentito di ridefinire l’iniziale principio di osteointegrazione rendendolo più ampio e articolato, grazie ad una migliore conoscenza delle basi biologiche.
Nella riabilitazione protesica supportata da impianti dentali, riveste un ruolo di primaria importanza la gestione e la rifinitura dei provvisori, infatti quando queste è ben realizzato permette di ottenere un corretto condizionamento dei tessuti, che viene in seguito mantenuto con l’applicazione del manufatto definitivo.
L'animazione mostra le fasi di preparazione del sito implantare e quelle immediatamente successive all'inserimento della fixture.
Nella valutazione del risultato finale possiamo distinguere il successo immediato, inteso come gratificazione medico-paziente a fine cura, dal successo mantenuto a lungo termine, da osservare negli anni con attenti controlli di follow-up. Clinicamente il raggiungimento del successo implantare dipende dal mantenimento dell’osteointegrazione, garantito da forma e superficie degli impianti, tecnica chirurgica e gestione dei rapporti tra fixture e tessuti parodontali. Protesicamente gli aspetti da considerare sono lo studio, la conoscenza e il rispetto delle metodiche cliniche e di laboratorio. Per verificare il successo dell’integrazione si deve valutare il livello osseo crestale mediante radiografie endorali e, quando possibile, eseguire un test di mobilità del singolo impianto e controllare che l'impianto dentale risponda a tutti i criteri di Albrektsson. Quando questi parametri risultano non corretti si parla di impianto in sopravvivenza. Il mantenimento nel tempo del successo iniziale rappresenta il vero valore aggiunto della riabilitazione implantoprotesica. In questa fase ricopre un ruolo fondamentale l’igienista dentale, per ciò che riguarda sia la motivazione sia l’istruzione al paziente delle corrette procedure di igiene orale.
Fonti: Riabilitazioni implantoprotesiche e chirurgia minimamente invasiva Autore: Enrico Gherlone
Linee guida per un corretto approccio al trattamento odontoiatrico dei pazienti facenti uso di bifosfonati o in procinto di farlo. Indicazioni chiare e inconfutabili volte a evitare il sopraggiungere di una fra le patologie odontostomatologiche più temute.
a cura di Vincenzo Marra
Negli ultimi anni i bifosfonati impiegati per la cura di un’ampia gamma di disturbi sta crescendo considerevolmente tra la popolazione, a tal punto da attestarsi tra i 20 farmaci più prescritti al mondo. Tale categoria farmacologica rappresenta la terapia di riferimento per il trattamento di diverse patologie metaboliche e oncologiche che coinvolgono l’apparato scheletrico, dalle metastasi ossee all’ipercalcemia neoplastica, dal morbo di Paget all’osteogenesi imperfetta e anche alle varie forme di osteoporosi.
Prevenzione da ulteriori danni ossei, riduzione del dolore, diminuzione delle fratture patologiche, nonché minore necessità di dover eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici sono solo alcuni fra gli effetti positivi più evidenti legati alla loro somministrazione.
Modalità d’azione del farmaco e rischio d’insorgenza di osteonecrosi
I bifosfonati agiscono farmacologicamente accumulandosi in prevalenza nelle sedi in cui risulta maggiore la sintesi ossea, determinando una sensibile inibizione del riassorbimento dell’osso mediato dagli osteoclasti, alterandone il normale rimodellamento.
Nella cura delle patologie scheletriche benigne, quali l’osteoporosi e il morbo di Paget, i bifosfonati vengono impiegati, nella quasi totalità dei casi, con dosaggi bassi protratti nel tempo e sono assunti per via orale. Per quanto riguarda invece le patologie oncologiche (metastasi ossee), essendo necessarie dosi molto più elevate di farmaco, si ricorre quasi esclusivamente a somministrazioni endovenose ravvicinate e pertanto in breve tempo si raggiungono alte concentrazioni di bifosfonati a livello scheletrico.
Mostrando un’alta affinità per le ossa, i bifosfonati tendono a depositarsi in tali tessuti e possono provocare una temibile complicanza a lungo termine di non semplice risoluzione: la lesione (osteonecrosi) dell’osso mandibolare e/o mascellare, anche dopo l’interruzione della terapia. L’osteonecrosi della mascella/mandibola è una patologia di tipo infettiva e necrotizzante, progressiva e con scarsa tendenza alla guarigione.
In considerazione dell’elevato numero di pazienti che assumono la suddetta classe di farmaci, emerge chiaramente quanto tali forme di osteonecrosi farmaco-relate costituiscano una patologia odontostomatologica severa e da non sottovalutare. A oggi, il numero di individui affetti da osteonecrosi causata da bifosfonati è incerto (le varie casistiche riportano percentuali comprese tra il 4 e il 9% dei pazienti trattati per mieloma multiplo e metastasi ossee), così come non è pienamente chiaro il meccanismo patogenetico responsabile dell’insorgenza della malattia.
Conseguenze delle lesioni necrotiche del mascellare
Va ricordato quanto l’osteonecrosi può rimanere asintomatica anche per mesi; generalmente viene individuata clinicamente per la comparsa di osso esposto nel cavo orale. Durante la fase conclamata si evidenzia un’ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale, con affioramento di osso necrotico sottostante, presenza di essudato purulento, possibile sanguinamento e tendenza all’estensione delle lesioni alle zone attigue.
I pazienti affetti da osteoporosi mostrano, rispetto a quelli oncologici, quadri clinici della patologia necrotica meno gravi e con alte percentuali di guarigione.
A causa del dolore, l’igiene orale quotidiana è resa più difficoltosa e, di conseguenza, è molto più facile che compaiano infezioni, alitosi, tumefazioni, ascessi che solo in parte rispondono alla terapia antibiotica e tendono a cronicizzare. Le lesioni, inoltre, sono prevalentemente a carico dell’osso mandibolare, risultando il mascellare meno frequentemente interessato.
Pazienti che non hanno ancora iniziato il trattamento
Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati, i pazienti, adeguatamente informati, dovranno eseguire un controllo odontoiatrico al fine di valutare lo stato della salute orale e per l’impostazione di un programma di prevenzione. L’obiettivo è quello di ottimizzare le condizioni di salute dento-parodontale, eliminando preventivamente i siti a rischio con lo scopo di minimizzare la necessità di future manovre di chirurgia dento-alveolare.
L’odontoiatra prenderà in carico il paziente e, in accordo con il medico specialista, identificherà il trattamento terapeutico di cui egli ha bisogno: se il soggetto deve subire interventi chirurgici endorali, è opportuno che la terapia con bifosfonati venga posticipata di almeno un mese e, comunque, fino al completo ristabilimento della continuità della mucosa gengivale sovrastante la breccia chirurgica. Sono comunque sconsigliati gli interventi di implantologia orale, in quanto i bifosfonati possono avere effetti negativi sui processi di rigenerazione ossea e tissutale.
All’odontoiatra spetterà il compito di informare e sensibilizzare il paziente nei confronti della problematica, anche attraverso materiale illustrativo e istruzioni per la segnalazione precoce di qualsiasi segno clinico o sintomo (dolore, gonfiore). Il professionista dovrà, inoltre, mettere in pratica un programma di follow up periodico sia clinico che radiografico e fornirà le istruzioni volte al mantenimento di un’adeguata igiene orale.
Pazienti che hanno già iniziato la terapia ma non presentano sintomi
Anche nel caso di pazienti asintomatici che assumono bifosfonati, il medico specialista o quello di medicina generale dovranno indirizzarli dall’odontoiatra, il quale effettuerà un’attenta valutazione clinica, evidenziando e trattando i problemi di salute orale e diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioni ossee o mucose. In generale, l’approccio terapeutico dovrà essere orientato all’individuazione di procedure conservative. L’odontoiatra potrà ricorrere a metodiche non invasive, prevedendo frequenti controlli di monitoraggio.
Nel caso di interventi chirurgici orali indispensabili per il trattamento dell’infezione e del dolore, l’odontoiatra valuterà, in accordo con il medico specialista, il possibile rischio di osteonecrosi, adottando protocolli di trattamento specifici attraverso tecniche che minimizzano il trauma locale ai tessuti ed effettuando un monitoraggio post-operatorio frequente. Gravi parodontopatie, ascessi, patologie periapicali necessitano di un intervento tempestivo, poiché costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di osteonecrosi.
Le terapie endodontiche sono da privilegiare rispetto alle estrazioni, e nel caso di elementi dentali compromessi e non recuperabili si consiglia di devitalizzare il dente eliminando la porzione coronale e mantenendo il residuo radicolare.
Le terapie protesiche, poi, devono attuarsi in modo tale da esercitare il minor danno possibile sulla gengiva pericoronale, sui tessuti ossei e sulle basi ossee. Le protesi fisse devono essere poste con margini sopragengivali facilmente controllabili e detergibili e le protesi mobili non devono causare decubiti soprattutto nelle aree a rischio del margine linguale della mandibola. Nel caso in cui sia indispensabile dover procedere a estrazioni multiple, si raccomanda ugualmente il controllo dei margini protesici per prevenire ogni sorta di trauma.
Anche in questo caso, saranno fondamentali il mantenimento di livelli ottimali di igiene orale, l’informazione e la sensibilizzazione del paziente.
Pazienti sintomatici in corso di trattamento
Il medico specialista e quello di medicina generale dovranno inviare all’odontoiatra il paziente che presenta segni clinici o sintomi riconducibili all’insorgenza di osteonecrosi, considerato anche il possibile instaurarsi subdolo e aspecifico della patologia.
L’odontoiatra effettuerà una valutazione dettagliata della situazione, provvederà ad alleviare la sintomatologia dolorosa con terapie mirate e non invasive, imposterà un’eventuale terapia antibiotica e un programma di controlli frequenti per seguire l’evoluzione della lesione e deciderà, in base alle specifiche condizioni cliniche, l’invio del paziente da un chirurgo maxillo-facciale che stabilisca gli eventuali interventi da eseguire.
In tal caso, la sospensione della terapia dovrà essere decisa in collaborazione tra il medico specialista e l’odontoiatra, valutando attentamente, per ogni singolo paziente, i rischi e i possibili vantaggi derivanti da un’eventuale interruzione della terapia con bifosfonati.
Fonti bibliografiche
• Vescovi P. Osteonecrosi dei mascellari e bifosfonati: terapia odontoiatrica e prevenzione. Milano: Tecniche Nuove, 2008. • Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati. Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, 2009.
I materiali a base resinosa sono la scelta predominante tra i sigillanti dentali. Attraverso un’analisi della letteratura recente e un contributo sperimentale è stato valutato il loro potenziale rilascio di BPA nella saliva.
Obiettivi. Rilevare e quantificare le concentrazioni di bisfenolo A (BPA), molecola dalle note proprietà estrogeniche, in campioni di saliva umana raccolti prima e dopo l’applicazione di un sigillante dentale commerciale. Metodi. Sono stati prelevati campioni salivari di 20 soggetti adulti; il primo campione è stato prelevato un minuto prima della posa di un sigillante (20 controlli) e il secondo un minuto dopo la posa dello stesso (20 test). Nei campioni è stata ricercata la presenza di BPA: la caratterizzazione quali-quantitativa è stata effettuata in gascromatografia accoppiata con spettrometria di massa (GC-MS). Risultati. Tutti i campioni hanno dimostrato la presenza di BPA, con valori, nei casi controllo, sempre inferiori agli 0,5 ng/ml. Nei 20 campioni test il valore medio è stato di 56,1±68,4 ng/ml. Il sesso femminile e i non fumatori hanno mostrato le maggiori concentrazioni medie, il pH salivare ha mostrato una correlazione inversa con le concentrazioni di BPA. Conclusioni. Le quantità di BPA rilasciate dal sigillante e riscontrate nell’eluato sono in linea con i valori indicati in letteratura e presumibilmente insufficienti per esplicare effetti estrogenici in vivo.
Objectives. This work pretend to demostrate and estimate presence and concentration of bisphenol A, substance with known estrogenic activity, in saliva samples collected before and after the pose of a dental sealing. Methods. We have collected saliva samples from 20 healthy adult subjects; from all subjects we have collected saliva one minute before (baseline samples) and one minute after (samples tests) positioning of a dental sealing. To determine the concentrations of BPA gaschromatography-mass spectrometry (GC-MS) was used. Results. The BPA was detectable in all saliva specimens, in baseline specimens the concentration was always lower than 0.5 ng/ml. In sample tests BPA was found with a mean concentration of 56.1±68.4 ng/ml. Female and non smoker subjects have shown the major mean concentrations. A statistically significant reverse correlation was found with pH of saliva. Conclusions. BPA concentrations found in eluate agree with literature data and seem to be lower than those necessary to cause estrogenic effects in vivo.
L’utilizzo dei sigillanti nei solchi e nelle fessure dei denti permanenti è una delle misure protettive maggiormente utilizzate nei molari dei bambini, avendo dimostrato efficacia sia nel prevenire1,2 sia nell’arrestare la progressione della carie dentale3-6.
Sin dal momento dell’introduzione dei sigillanti nell’odontoiatria clinica, il numero dei bambini nel mondo che riceve questa misura preventiva durante la pratica odontoiatrica pediatrica di routine sta crescendo continuamente7-9.
Allo stato attuale, tre tipi di materiali sono disponibili come sigillanti di solchi e fessure: cementi vetro-ionomerici (GICs), compomeri e resine10. Dal momento che la ritenzione dei cementi vetro-ionomerici è relativamente bassa11-13, questi sono considerati più come una sorgente di fluoro che come sigillanti veri e propri14; dall’altra parte, per quanto riguarda i compomeri, la letteratura disponibile è scarsa10.
Per queste ragioni i materiali a base resinosa sono la scelta predominante tra i sigillanti dentali10. Nonostante i sigillanti a base resinosa (RBDS) non contengano bisfenolo A puro come componente chimico iniziale, si ritiene che BPA compaia come materiale in tracce, come risultato del processo di produzione del bisfenolo A-glicidil metacrilato (bis-GMA), oppure come prodotto di degradazione di bis-GMA polimerizzato negli stessi RBDS15-18.
Numerosi studi hanno riscontrato che sigillanti dentali polimerizzati possono effettivamente rilasciare BPA nella saliva19,20. Una recente revisione sistematica10 afferma: “Dalla sintesi qualitativa e quantitativa degli studi, è ragionevole concludere che BPA è effettivamente rilasciato nella cavità orale dopo posizionamento di alcuni sigillanti nei solchi e nelle fessure. La maggior quantità è rilevata nella saliva immediatamente e dopo un’ora dal loro posizionamento”.
In generale, è disponibile un’ampia letteratura che dimostra che il BPA ad alte dosi può agire come un perturbatore endocrino (Endocrine Disruptor - ED), essendo in grado di legare numerosi recettori ormonali facenti capo al sistema endocrino e ad altri sistemi21-23. Il BPA - a causa della sua attività perturbativa, ossidativa, mutagenica, ipometilante - in alte dosi può alterare la funzione di vari ormoni, inclusi quelli sessuali, l’insulina, la leptina, la tirosina e causare effetti epatotossici, mutagenici e carcinogenici24-30. Altri autori hanno inoltre suggerito che l’esposizione al BPA può aumentare il rischio di malattie cardiache, diabete, obesità e di disturbi dello sviluppo31-34.
Il BPA è stato, infine, sospettato di essere neurotossico e teratogeno35,36, ma tali affermazioni non hanno avuto a tutt’oggi conferme sperimentali (per una revisione completa della letteratura in ambito medico generale22). In odontoiatria, però, le quantità di BPA rilasciate dagli RBDS sono molto basse37, e alcuni autori nel recente passato hanno concluso che il rischio clinico stimabile è minimo o nullo38-42.
Tuttavia, “la discussione sul BPA, sia in odontoiatria che in generale, non ha raggiunto una conclusione”23: alcuni autori affermano che basse dosi di BPA (e altri ED del sistema endocrino) possono generare effetti non monotonici, ovvero che non rispettano il principio della “dose-risposta”, chiamati “effetti ormetici” e che non sono riscontrabili ad alte dosi43,44. Benché gli effetti di BPA alle più basse dosi siano ancora da verificare, l’Accademia americana di odontoiatria pediatrica (AAPD)45, la Federazione dentale internazionale46 e molti studi di revisione della letteratura47-49 chiedono agli odontoiatri di minimizzare l’esposizione dei loro pazienti al BPA che può provenire da sigillanti (e compositi). Partendo dalle suddette acquisizioni della letteratura, il presente contributo sperimentale, che replica un precedente lavoro38 effettuato, però, su un altro prodotto commerciale, ha avuto lo scopo di evidenziare e quantificare la presenza di BPA in campioni di saliva umana raccolti dopo un minuto dall’applicazione di un sigillante.
Materiali e metodi
Ottenuti il consenso informato dai singoli volontari e l’approvazione alla ricerca da parte del Comitato etico dell’università di Perugia, si è proceduto come di seguito descritto.
Raccolta campioni Sono stati analizzati 40 campioni di saliva umana ottenuti da 20 volontari di età compresa tra i 21 e i 38 anni (11 maschi e 9 femmine, età media 26,5). Di questi, 9 (5 maschi e 4 femmine) erano fumatori. I dati dei volontari sono riassunti in Tabella 1.
I singoli campioni iniziali erano costituiti da 4 ml di saliva raccolti per caduta in tubi da 16 ml in Falcon di polistirene. Dopo la raccolta i campioni sono stati conservati a 4 °C sino al momento dell’analisi, effettuata entro 24 ore dal campionamento.
Dei 40 campioni:
20 (numerati progressivamente da 1 a 20 con l’aggiunta della lettera A) fungevano da controlli essendo costituiti da saliva raccolta prima dell’applicazione del sigillante;
20 erano i campioni-test (numerati progressivamente da 1 a 20 con l’aggiunta della lettera B) in quanto costituiti da saliva raccolta dopo un minuto dall’applicazione e polimerizzazione con lampada alogena BluePhase (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (20”) di 50 mg di sigillante Fissurit F (VoCo, Cuxhaven, Germania).
L’applicazione è avvenuta, previo isolamento del campo, sulla superficie vestibolare dell’elemento 4.3, senza previa mordenzatura (per non creare danni smaltei e permettere il facile distacco del sigillante).
Preparazione dei campioni e analisi Ogni campione di saliva è stato omogeneizzato con vortexatura e da esso è stato prelevato 1 ml cui è stato aggiunto 0,1 ml di Internal Standard (IS), costituito da 3-idrossi-fenil-etil-alcool in etanolo (Sigma Aldrich, Steinheim, Germania).
Il campione di 1,1 ml è stato purificato con cromatografia a dispersione su matrice solida (MSPD):
addizionandolo di 0,4 g di NaCl e di 100 microlitri di HCl 1M;
inserendolo in colonna di vetro con setto a porosità G2, impaccata con 1,5 g di gel di silice (70-230 mesh, Merck, Darmstadt, Germania) quale fase solida disperdente e facendolo percolare attraverso la fase stazionaria;
procedendo all’eluizione del BPA e dell’IS con 6 ml di diclorometano e 5 ml di etilacetato;
raccogliendo l’eluato in cono di concentrazione in vetro e portandolo a secco con flusso di azoto riscaldato (30 °C).
Data la natura polare dell’analita è stata attuata derivatizzazione per silanizzazione del BPA come trimetilsilano (BPA-TMS) per aumentarne la volatilità: il residuo secco del campione è stato, quindi, addizionato di 100 microlitri di una soluzione BSTFA all’1% in trimetilclorosilano (TMCS) (Superchrom, Milano, Italia) e 100 microlitri di piridina.
Il tutto è stato lasciato reagire a 24 °C per 40 minuti e si è, quindi, proceduto all’analisi gascromatografica-spettroscopica di massa (GC-MS) di 1 microlitro della soluzione ottenuta mediante un gascromatografo Varian CP 3800 (Palo Alto, Ca, USA) interfacciato con uno spettrometro di massa a trappola ionica Varian 2000.
L’identificazione del BPA è avvenuta per confronto dei suoi tempi di ritenzione nei singoli 40 campioni con quelli di eluizione di una soluzione standard di BPA e per confronto diretto del suo spettro di massa con quelli riportati nelle banche dati NIST 92 e Wiley 5.
Le soluzioni standard di BPA e IS sono state ottenute per solubilizzazione di 5 mg di ognuno in etanolo al 100%. Per la quantificazione del BPA è stata costruita una retta di calibrazione riportando sulle ascisse il rapporto area BPA/area IS impiegato e sulle ordinate la corrispondente concentrazione espressa in microgrammi/ml. Dall’equazione di tale retta è stato possibile estrapolare i valori incogniti di concentrazione del BPA.
Risultati e discussione
Dal punto di vista qualitativo tutti i campioni, compresi i 20 controlli, hanno manifestato la presenza di BPA, ma le concentrazioni evidenziate nei controlli erano sempre inferiori a 0,5 ng/ml. Dal punto di vista quantitativo, i risultati ottenuti nei 20 campioni-test sono riportati in Tabella 2 e nel Grafico 1.
Grafico 1 - Concentrazione BPA nei campioni-rest
Il valore medio di BPA rilasciato in saliva dopo un minuto dall’applicazione del sigillante è stato di 56,1±68,4 ng/ml. L’elevata deviazione standard è legata all’ampio range dei dati analitici che vanno da un minimo di 6,8 ng/ml (soggetto 12B) a un massimo di 246,6 ng/ml (soggetto 5B).
I valori di BPA riscontrati appaiono in linea con quelli presenti in letteratura10,19,38,39,47.
Al fine di un’analisi più dettagliata, sono stati calcolati i valori medi e le relative deviazioni standard delle concentrazioni di BPA in:
soggetti di sesso maschile (valore medio di 33,5±29,6 ng/ml);
soggetti di sesso femminile (valore di 83,6±81,7 ng/ml);
soggetti fumatori (valore di 24,2±20,5 ng/ml);
soggetti non fumatori (valore di 83,9±78,3 ng/ml).
Tali valori sono stati comparati con quello medio dei 20 campioni-test (Grafico 2).
Grafico 2 - Confronto medie BPA (mg/ml) in base a sesso e abitudine al fumo
I valori medi di BPA più alti sono a carico dei soggetti di sesso femminile e dei non fumatori; abbiamo già suggerito38 che le basse concentrazioni rilevate nei soggetti fumatori potrebbero essere associate alla presenza nella saliva di particelle carboniose e/o cineree derivanti dal fumo in grado di adsorbire parte del BPA.
Abbiamo poi tentato di correlare la forte variabilità dei dati analitici con i valori di pH relativi ai campioni analizzati (compresi in un intervallo da 6,3 a 8,2): applicando il t di Student si è evidenziato che i valori di pH e le concentrazioni di BPA presentano una correlazione inversa statisticamente significativa (p<0,05).
Conclusioni
I 20 campioni di saliva raccolti nei volontari dopo un minuto dall’applicazione del sigillante commerciale testato presentano concentrazioni medie di BPA di 56,1±68,4 ng/ml, comparabili con i dati della letteratura, inferiori a quelle necessarie a esplicare attività simil-estrogenica invivo, ma sufficienti per una reazione di tipo ormetico. Il BPA è presente in tracce anche nei campioni di controllo, sottolineandone la natura ubiquitaria. Il sesso maschile e l’abitudine al fumo appaiono correlati a minori concentrazioni di BPA. È stata evidenziata una correlazione inversa statisticamente significativa tra i valori del pH e le concentrazioni di BPA.
1Gnatologia e protesi dentaria
(tit. prof. G. Barraco), Corso di laurea magistrale in odontoiatria e protesi dentaria. Dipartimento di scienze chirurgiche e biomediche, università di Perugia. 2Dipartimento di ingegneria civile e ambientale UdR INSTM, università di Perugia, sede di Terni. 3Odontoiatria conservatrice (tit. prof. S. Eramo), Corso di laurea magistrale in odontoiatria e protesi dentaria. Dipartimento di scienze chirurgiche e biomediche, università di Perugia.
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Evalutation of the prevalence of different malocclusal traits: a review of the literature
Diversi studi dimostrano come la presenza di malocclusioni nella società moderna sia molto elevata e si attesti tra il 60 e l’80%. Ma quali sono quelle che mostrano una maggiore incidenza? Quali i fattori che determinano la prevalenza di una rispetto all’altra?
Lo scopo dell’ortodonzia consiste nella correzione delle malocclusioni, per cui si è deciso di effettuare una revisione della letteratura per valutare la prevalenza dei diversi tratti malocclusivi. È stata effettuata una ricerca nel database Medline utilizzando le parole chiave: “epidemiology” e/o “prevalence” e “malocclusion”. Dei 650 articoli ottenuti, ne sono stati analizzati 38 che rientravano nei criteri di inclusione: revisioni della letteratura, articoli clinici pubblicati negli ultimi 10 anni, studi condotti su umani, disponibilità del full text. Sono stati esclusi gli studi che valutavano le anomalie dentarie, i traumi e quelli basati su soggetti con malformazioni cranio-facciali. La prevalenza di malocclusioni è molto elevata, intorno al 60-80%, ma le variazioni occlusali sono correlate con l’etnia. La seconda classe Angle è più frequente nella popolazione caucasica mentre la III è predominante in quelle asiatica e negroide. Nonostante le differenze razziali, le variazioni occlusali seguono una distribuzione universalmente comparabile. La prima classe appare la prevalente, seguita dalla seconda e infine dalla terza classe. In aggiunta si può affermare che l’overjet aumentato e il deep-bite risultano più frequenti di overjet ridotto e open-bite, rispettivamente. Il cross-bite è un’anomalia poco diffusa, mentre l’affollamento dentario risulta la più frequente. La prevalenza delle malocclusioni ha valori che dipendono anche dal tipo di dentatura: in quella decidua si hanno delle caratteristiche malocclusive, come open-bite, cross-bite e overjet aumentato, con una prevalenza maggiore rispetto alla dentatura permanente poiché sono correlate con abitudini viziate come il succhiamento non nutritivo. A causa di molteplici discrepanze tra le classificazioni dei tratti malocclusivi, suggeriamo la necessità di un’uniformità nella classificazione di queste malocclusioni per permettere un confronto tra gli studi.
The aim of the present study is to review the scientific literature about the prevalence of malocclusions, since the purpose of orthodontics is the correction of malocclusion. A research was carried out through the Medline database using the following key words: “epidemiology” or “prevalence” and “malocclusion”.
Among the 650 identified articles, 38 articles met the inclusion criteria: literature reviews, clinical articles published in the last ten years, studies on humans, full text available.
The studies on dental anomalies, trauma and craniofacial deformities where excluded.The prevalence of malocclusions in modern population is about 60-80% but occlusal variation differs among different ethnicities. The Angle class II is more frequent in Caucasian population while Angle class III is predominant in Asian and Negroid population. However, the occlusal variation follows a universal distributional pattern for most world populations. This pattern is arranged in the following descending order: Angle class I, Angle class II and Angle class III. In addition, increased overjet and deep-bite are more common than reduced overjet and open-bite, respectively. The cross-bite is not very common in the general population, instead crowding is the most common malocclusal trait. The prevalence of malocclusion also depends on the type of dentition. Increased overjet, anterior open-bite and posterior cross-bite are more common in the deciduous dentition as they are related to non-nutritive sucking habits. Due to multiple discrepancies observed among the classifications published on the malocclusal traits, we believe a universal classification is needed, in order to compare their prevalence among different studies.
Le alterazioni dentarie hanno rappresentato un problema fin dall’antichità, ma solo dopo il 1850 furono pubblicati i primi veri testi di ortodonzia. Tuttavia l’obiettivo di questa disciplina rimaneva limitato all’allineamento dentale e alla correzione delle proporzioni facciali, era perciò riservata poca attenzione all’occlusione. Solo verso la fine dell’Ottocento si sviluppò il concetto di occlusione corretta in una dentatura naturale, grazie a Edward H. Angle che contribuì in maniera sostanziale allo sviluppo di questo concetto.
In seguito alla definizione di occlusione normale e allo schema delle malocclusioni, agli inizi del 1900 l’obiettivo dell’ortodonzia non fu più solo l’allineamento dei denti malposizionati, ma diventò il trattamento della malocclusione, intesa come ogni deviazione dallo schema occlusale ideale descritto da Angle.
In base a quanto detto, gli obiettivi dell’ortodonzia moderna possono essere riassunti come segue:
creare le migliori relazioni occlusali possibili;
ottenere una buona estetica facciale con stabilità del risultato occlusale raggiunto e mantenimento a lungo termine.
Prima di entrare nello specifico analizziamo, però, cosa intendiamo per malocclusione e quali sono le sue caratteristiche.
Malocclusioni
Le malocclusioni dentarie sono rappresentate da un anomalo rapporto tra i denti del mascellare superiore e quelli del mascellare inferiore e possono verificarsi nei tre piani dello spazio (verticale, trasversale e sagittale). Ci troviamo, perciò, di fronte a una malocclusione in tutti quei casi in cui le arcate dentarie, le strutture ossee e la muscolatura masticatoria non sono in rapporto armonico tra loro (disarmonia estetica e/o funzionale). La presenza di malocclusioni può causare problemi di varia natura:
funzionali, come disturbi della fonazione, della masticazione, della deglutizione o della respirazione;
estetici, poiché possono determinare alterazione dell’estetica del sorriso fino a quadri di asimmetrie facciali;
sociali ed emozionali, perché gravi malocclusioni possono causare problemi psicologici;
odontoiatrici, perché denti disallineati possono portare a un aumentato rischio di carie e malattia parodontale se i soggetti colpiti non sono correttamente istruiti alle norme di igiene orale.
Eziopatogenesi L’eziologia delle alterazioni dento-scheletriche è multifattoriale e si possono individuare tre fattori causali: ereditari, congeniti e acquisiti. Per quanto riguarda i fattori ereditari, sappiamo che l’eziopatogenesi delle malocclusioni è poligenica e a espressività variabile. Noi non ragioniamo in termini genetici, ma valutiamo la ricorrenza familiare di un’alterazione; infatti, il tratto ereditario determina i limiti delle nostre azioni. I fattori congeniti sono quelli acquisiti a livello intrauterino; fra essi quelli che possono avere effetto a livello del cavo orale sono: farmaci, esposizione a sostanze chimiche e tossiche come alcool e radiazioni ionizzanti, traumi e patologie infettive. Abbiamo, infine, i fattori acquisiti che sono quelli che intervengono dopo la nascita. Tra questi possiamo annoverare: parafunzioni (succhiamento, onicofagia, deglutizione atipica, respirazione orale), traumi post-natali, patologie infiammatorie e neoplastiche. Questi fattori non agiscono in modo indipendente, ma i loro effetti si sovrappongono: si può affermare che, di solito, uno di essi prevale sugli altri che tuttavia sussistono. Uno studio ha cercato di valutare i fattori causali che possono portare allo sviluppo della malocclusione e ha concluso che i fattori acquisiti intervengono nel 61% dei casi di malocclusioni, quelli congeniti nel 24% e quelli ereditari nel 15% dei casi1.
1. Prima classe molare
Prognosi La prognosi delle malocclusioni è in funzione di:
ereditarietà del difetto;
tipi di difetto; ad esempio, difficili da risolvere sono la terza classe mandibolare e le asimmetrie;
tempi di intervento; ci sono condizioni in cui bisogna agire a ridosso del picco di crescita (per esempio, seconde classi mandibolari) altrimenti si allunga il tempo della terapia.
Scopo di questo lavoro è valutare la prevalenza dei differenti tipi di malocclusione attraverso un’analisi della letteratura.
Materiali e metodi Per trovare gli articoli riguardanti la prevalenza delle malocclusioni sono state effettuate due ricerche nel database Medline (PubMed, www.ncbi.nim.nih.gov). Per entrambe, sono state utilizzate le seguenti parole chiave: “epidemiology” e/o “prevalence” e “malocclusion”. Per la prima ricerca sono stati inseriti i seguenti limiti: article types “review”, text availability “full text available”. Da questo lavoro sono state ricavate 64 revisioni della letteratura e, analizzando gli abstract, ne sono state selezionate tre.
La seconda ricerca è stata eseguita, invece, utilizzando dei limiti differenti: text availability “full text available”, publication dates “10 years”, species “humans”. In questo modo sono stati ottenuti 586 articoli, dei quali 35 sono stati giudicati utili per il nostro studio. Sono stati esclusi i lavori che valutavano le anomalie dentarie, i traumi e gli studi basati su soggetti con malformazioni cranio-facciali o che valutavano il trattamento delle malocclusioni. In conclusione, abbiamo ricavato 35 articoli e 3 revisioni per un totale di 38 lavori da noi analizzati. In aggiunta è stato anche consultato il manuale di testo “Contemporary Orthodontics”, 5a ed., Proffit et al., 2012.
2. Seconda classe molare
Risultati
Diversi studi dimostrano come la prevalenza di malocclusioni nella società moderna sia molto elevata e si attesti circa al 60-80%1-5. Questo dato però risulta essere molto generico; infatti, gli studi condotti per valutare la prevalenza di malocclusioni si basano su diverse variabili, tra cui:
classificazione utilizzata (Angle);
etnia;
IOTN (indici di priorità di trattamento);
fattori ambientali;
tipo di dentizione.
Prevalenza delle malocclusioni in relazione alla classificazione di Angle La classe dentaria secondo Angle è una classificazione statica basata sui rapporti che i denti superiori contraggono con gli inferiori in due aree: a livello molare e a livello canino.
Classe molare
• Prima classe: il vertice cuspidale della cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore alloggia nel solco vestibolare principale del primo molare inferiore. Va valutata a destra e a sinistra perché non è detto che coincidano (Figura 1).
• Seconda classe: il primo molare inferiore occlude con il superiore in una posizione più distale rispetto alla I classe (Figura 2). La seconda classe può essere divisa ulteriormente in due categorie:
prima divisione con overjet aumentato.
seconda divisione con overjet normale che è su base ereditaria. Spesso si ha vestibolarizzazione degli incisivi laterali superiori e lingualizzazione degli incisivi centrali superiori.
• Terza classe: il primo molare inferiore occlude con il superiore in posizione più mesiale rispetto alla I classe (Figura 3).
3. Terza classe molare4. Prima classe canina
Classe canina
• Prima classe: il vertice cuspidale del canino superiore alloggia nello spazio tra canino e primo premolare inferiore (Figura 4).
• Seconda classe: il canino inferiore occlude più distale rispetto alla I classe (Figura 5).
5. Seconda classe canina
• Terza classe: il canino inferiore occlude più mesiale rispetto alla I classe (Figura 6).
6. Terza classe canina
Analizzando i vari studi si riscontrano delle percentuali di prevalenza delle varie malocclusioni molto variabili. La malocclusione di prima classe ha un range di prevalenza che va dal 43% al 93,6%, la seconda classe varia dal 4,4% al 39,7% e, infine, la terza classe ha una prevalenza variabile dal 2% al 22,6% (Tabella 1).
Tre studi7,9,15 hanno escluso alcuni soggetti in quanto non era possibile valutare la classe molare secondo Angle per la mancanza dei primi molari.
Overjet
L’overjet è la distanza, sul piano sagittale, tra margine incisivo superiore e margine incisivo inferiore e il suo valore normale va da 0-2 mm (Figura 7). Si parla di overjet aumentato quando supera i 2 mm (Figura 8); viene invece definito diminuito quando è inferiore a 0 mm (Figura 9) e in questo caso si determina un’inversione dentaria tra incisivi inferiori e superiori (da 1 a 4 elementi). I dati presenti in letteratura sono molto variabili a seconda dell’età e del gruppo etnico/razziale, come evidenzia la Tabella 2, ma c’è una distribuzione caratteristica che si ritrova in tutti gli studi.
I valori di overjet normale sono i più frequenti, con una prevalenza compresa tra il 32,1% e il 94,1%. Una prevalenza minore ma comunque elevata, che è compresa tra il 5,3% e il 50%, ha l’overjet aumentato. Overjet diminuito o inversione dentaria anteriore si presentano con una prevalenza molto inferiore nella popolazione generale, che va dallo 0,3% al 14,1%. Solo gli studi di Mda10 e di Celikoglu14 presentano valori di prevalenza di overjet aumentato che superano quelli dell’overjet normale.
Overbite
È la distanza, sul piano frontale, tra margine incisivo superiore e margine incisivo inferiore. In America viene considerato normale un valore di overbite fino a 3 mm, mentre nei paesi scandinavi la norma è fino a 6 mm (Figura 10). Distinguiamo un open-bite quando non si ha sovrapposizione tra elementi superiori e inferiori, perciò ha un valore inferiore a 0 mm (Figura 11), e un deep-bite quando invece è presente un eccesso di sovrapposizione che è maggiore di 3 mm per la scuola americana e di 6 mm per quella scandinava (Figura 12). Essendoci differenti classificazioni dell’overbite, risulta difficile riuscire a confrontare i dati presentati nei vari studi che riportiamo nella Tabella 3.
In generale, si può affermare che i valori normali di overbite sono quelli con la prevalenza più alta, variabile tra un minimo di 53,5% e un massimo di 96,2%. Questi valori sono seguiti da quelli del deep-bite che presenta una prevalenza variabile tra il 2,2% e il 36,6%. La prevalenza minore è quella dell’open-bite che presenta valori compresi tra l’1,3% e il 17%.
Cross-bite
I cross-bite sono inversioni dentarie che si possono distinguere in posteriori (Figura 13) e anteriori (Figura 14) e in monolaterali o bilaterali. Possono interessare interi segmenti dell’arcata dentaria oppure riguardare singoli denti.
Individuiamo un cross-bite anteriore quando i denti superiori, a livello del distretto compreso tra canino di destra e canino di sinistra, si trovano all’interno rispetto ai corrispondenti denti inferiori; ciò si ha ad esempio nell’overjet negativo. In un cross-bite posteriore, invece, sono i denti molari e premolari superiori, o i corrispettivi decidui, a essere disposti palatalmente rispetto ai corrispondenti inferiori. Questa condizione, di solito, riflette un’arcata dentale mascellare stretta ma può verificarsi anche per altri motivi. Molti studi riportano i cross-bite come una manifestazione frequente di malocclusione e noi ne riassumiamo i dati nella Tabella 4.
13. Cross-bite posteriore14. Cross-bite anteriore
Dall’analisi di questa Tabella possiamo dichiarare che, in generale, il cross-bite posteriore si riscontra più di frequente rispetto a quello anteriore. Un solo studio22 presenta una prevalenza di cross-bite anteriore molto superiore rispetto a quella del cross-bite posteriore. Se si esclude tale lavoro, il cross-bite posteriore mostra una prevalenza compresa tra l’8,8% e il 31%, mentre il cross-bite anteriore presenta valori di prevalenza variabili da un minimo dello 0,6% a un massimo del 20,8%. Alcuni studi5,6,8,9,12,14,22 dividono anche i dati di prevalenza del cross-bite posteriore in base alla differenziazione in unilaterale e bilaterale e, a eccezione dello studio di Celikoglu14, ne risulta che il cross-bite monolaterale ha una maggiore prevalenza rispetto a quello bilaterale.
Anomalie di allineamento
Le anomalie di allineamento si possono distinguere in affollamento e spaziatura della dentatura. L’affollamento dentario risulta da una lunghezza d’arcata insufficiente per riuscire a ospitare tutti i denti con il giusto allineamento e viene calcolato sottraendo lo spazio richiesto per l’allineamento dentario dalla lunghezza d’arcata. Al contrario, si hanno dei diastemi nella dentatura quando la lunghezza dell’arcata supera lo spazio necessario per i denti e ciò si può anche verificare in caso di denti con un diametro mesio-distale ridotto (Tabelle 5, 6). Nella Tabella 5 sono stati riportati i valori di affollamento degli studi11,19-21 che distinguevano tra affollamento mascellare e mandibolare. Questi lavori riportano prevalenze complessive di affollamento comprese tra il 14,1% e il 38,2%. L’affollamento risulta più presente a livello dell’arcata superiore rispetto a quella inferiore; solo due studi6,18 riportano una prevalenza maggiore dell’affollamento mandibolare rispetto a quello mascellare, ma entrambi prendono in considerazione solo la zona incisale. L’affollamento mascellare presenta una prevalenza variabile tra il 7,1% e il 75,2%; l’affollamento mandibolare, invece, ha valori di prevalenza che vanno dal 4,6% al 73,7%. La Tabella 6 riporta la prevalenza della presenza di spazi nella dentatura. Con l’eccezione di due studi12,14, tutti gli altri trovano una prevalenza di spazi superiore nell’arcata superiore rispetto a quella inferiore e ciò si può spiegare considerando che lo spazio più presente nella dentatura è il diastema tra gli incisivi centrali superiori.
La prevalenza di spazi nell’arcata mascellare varia dal 4,6% al 29,3% mentre nell’arcata mandibolare è compresa tra il 2,2% e il 20,7%. Prevalenza delle malocclusioni in relazione alla necessità di trattamento ortodontico (indice di necessità di terapia ortodontica IONT, Brook e Shaw26) L’indice IOTN classifica la malocclusione in base al significato delle varie caratteristiche dell’occlusione per la futura salute orale dell’individuo e delle caratteristiche estetiche per valutare se costituiscono un handicap per il soggetto. L’intenzione degli autori era di proporre un mezzo di identificazione di individui che più probabilmente trarrebbero beneficio dalla terapia. Tale indice valuta la componente estetica e la salute orale, cioè definisce quali sono i tratti dell’occlusione che possono portare nel tempo danno al paziente. La componente dentale (DHC, Dental Healt Component) consta di 5 gradi:
Grado 1, nessuna necessità di trattamento;
Grado 2, lieve necessità di trattamento;
Grado 3, borderline;
Grado 4, necessità di trattamento;
Grado 5, estrema necessità di trattamento.
Una serie di articoli presentano dati riguardanti le malocclusioni valutando la necessità di trattamento utilizzando l’indice IOTN. Ne riportiamo i dati nella Tabella 7. Dall’analisi della Tabella 7, si osserva che la percentuale di soggetti che hanno necessità di trattamento per la loro malocclusione, cioè che presentano un grado 4 e 5, varia tra il 12,6% e il 62%. La percentuale di soggetti che, invece, non ha alcuna necessità o ha un bisogno lieve di trattamento, che presenta perciò un grado 1 o 2, varia dal 9,9% al 52%. Si osserva inoltre che tre studi13,28,29 accorpano i dati che riguardano le malocclusioni di grado 1 e 2, considerandole come malocclusioni lievi che non necessitano o hanno una lieve necessità di trattamento. Lo studio di Sharma13 accorpa anche le percentuali dei gradi 4 e 5, che vengono considerate malocclusioni gravi con una forte necessità di trattamento.
Lo studio di Josefsson27 ha confrontato le varie necessità di trattamento in soggetti svedesi e di origine straniera. Ha diviso i soggetti in quattro gruppi: A, che comprende soggetti nati in Svezia e con entrambi i genitori svedesi; B, che comprende soggetti nati nell’Est Europa o con almeno un genitore nato in questi paesi; C, che comprende soggetti asiatici; D, formato da soggetti originari di altri paesi come Africa, America o Europa Occidentale. Lo studio ha rilevato che la necessità di trattamento era sentita maggiormente nel gruppo A, ma l’ortodontista ha rilevato una necessità di trattamento maggiore in tutti i gruppi rispetto a quella auto percepita.
Gli studi di Sharma13 e Nobile28 hanno valutato la necessità di trattamento ortodontico in relazione all’età. Il primo studio conclude che il gruppo che cerca di più il trattamento è tra i 12 e i 14 anni, con una percentuale più alta di soggetti di sesso femminile rispetto a quelli di sesso maschile. Nello studio italiano di Nobile la necessità di trattamento ortodontico era del 56,2% a 11 anni, 60,1% a 12-13 anni e 56,5% a 14-15 anni. Alcuni studi hanno calcolato la gravità della malocclusione e la conseguente necessità di trattamento con indici diversi, perciò non sono stati inseriti nella precedente tabella. In particolare, lo studio di Suliano3 ha utilizzato l’indice TPI (Treatment Priority Index di Grainger del 1967) e ha individuato il 38,2% dei soggetti con una malocclusione minore, il 20,8% con una malocclusione definita, il 13,3% con una malocclusione severa e il 9,8% con una malocclusione estremamente severa. Negli studi di Shivakumar19 e Bhardwaj31 la malocclusione è stata stabilita con il DAI (Dental Aestetic Index) descritto dall’OMS nel 1997.
Nel primo studio19 si osserva che l’80,1% dei soggetti non ha anomalie o ha una malocclusione lieve che non necessita di trattamento (DAI I), il 15,7% ha una malocclusione definita con necessità di trattamento (DAI II), il 3,7% ha una malocclusione severa che richiede un trattamento ortodontico elettivo (DAI III) e solo lo 0,5% presenta una malocclusione invalidante con necessità di un trattamento ortodontico da considerarsi obbligatorio (DAI IV). Nello studio di Bhardwaj31 si è ricavato che il 79,58% non ha una malocclusione o ha una malocclusione minore (DAI I), il 16,39% ha una malocclusione definita (DAI II), il 3,69% una malocclusione severa (DAI III) e lo 0,34% una malocclusione invalidante (DAI IV).
Anche lo studio di Behbehani6 ha valutato la gravità della malocclusione, ma sulla base di dati definiti dagli stessi autori che non rientrano in alcuna classificazione. Questo studio conclude che circa il 70% degli adolescenti del Kuwait analizzati ha una malocclusione moderata-severa, il 15% circa ha una malocclusione lieve, solo il 14% ha un’occlusione ideale.
Prevalenza della malocclusione in base al tipo di dentizione e alle abitudini viziate Nel corso della vita si va incontro al cambiamento della dentizione, passando da dentatura decidua a permanente attraverso una fase di dentatura mista. La cronologia della permuta dentaria distingue tre fasi:
fase di dentatura decidua, che va dalla comparsa del primo dente deciduo fino alla comparsa del primo dente permanente (da 6 mesi circa ai 6 anni);
fase di dentatura mista, che va dall’eruzione del primo dente permanente all’esfoliazione dell’ultimo dente deciduo. Si distingue una fase precoce che va dai 6 agli 8 anni, in cui erompono i primi molari permanenti e permutano gli incisivi inferiori e superiori, e una fase tardiva dai 9 ai 12 anni, in cui permutano i canini e i primi molari decidui inferiori e superiori;
fase di dentatura permanente, che va dall’esfoliazione dell’ultimo dente deciduo all’eruzione dei secondi molari.
Nella Tabella 8 abbiamo riassunto gli studi che riportano le percentuali di malocclusione dividendole in base alla dentatura decidua e mista. Si osserva che due studi20,32 riportano una percentuale di malocclusione più elevata nella dentatura decidua, mentre un lavoro31 individua una prevalenza di malocclusione maggiore nella dentatura mista.
Molti studi che valutano la malocclusione in dentatura decidua o mista analizzano inoltre la prevalenza di alcuni tratti occlusali che sembrano associati con la presenza di abitudini viziate, come la suzione non nutritiva. I tratti malocclusivi che presentano un’associazione statisticamente significativa con tale abitudine viziata sono: open-bite anteriore, overjet aumentato e cross-bite posteriore, in particolare quello unilaterale. Nella Tabella 9 riportiamo i valori di prevalenza di questi tratti malocclusivi valutati in soggetti con abitudini di suzione di dita, ciuccio o uso del biberon. Analizzando la precedente Tabella si osserva che la presenza di open-bite anteriore, cross-bite posteriore od overjet aumentato nella dentizione decidua sono fattori di rischio per la malocclusione nella dentatura mista. Tuttavia, si osserva che l’open-bite va più frequentemente incontro a correzione nel passaggio da dentatura decidua a mista, come dichiarato negli studi di Goìs20 e di Dimberg33. Il cross-bite posteriore e l’overjet aumentato, invece, tendono a persistere più frequentemente nella dentatura mista di soggetti che presentavano questa malocclusione già in dentatura decidua. Quest’osservazione è in accordo con lo studio di Goìs20, in cui si dichiara che una correzione spontanea dell’open-bite anteriore si ha nel 70,1% dei casi, il cross-bite posteriore persiste nell’87,8% e l’overjet aumentato raggiunge il 72,9%.
Gli studi di Romero35 e di Ize-Iyamu36 valutano la prevalenza di open-bite nei soggetti con abitudine di suzione non nutritiva rispetto a coloro che non presentano questa abitudine viziata. Nello studio di Romero35 si evidenzia che il 35,3% dei soggetti che hanno l’abitudine alla suzione non nutritiva presenta un open-bite anteriore; invece solo l’1,98% dei soggetti senza tale abitudine presenta un open-bite anteriore. Questo studio, inoltre, afferma che prolungare la suzione al seno riduce la probabilità di sviluppare open-bite anteriore, mentre in presenza di abitudini di suzione non nutritiva la probabilità di sviluppare malocclusione aumenta di 2,38 volte per ogni anno di persistenza.
Lo studio di Ize-Iyamu36 conclude che l’open-bite anteriore è presente nel 2,8% dei soggetti, ma in quelli con abitudini di succhiamento questa percentuale sale al 10,9% dei bambini.
Discussione
Prevalenza della malocclusione in base alla classe di Angle Un problema che si riscontra analizzando la letteratura è che risulta difficile confrontare i dati presenti nei vari articoli in quanto si è di fronte a popolazioni diverse e a campioni di età molto variabili. Tuttavia, analizzando più nello specifico i dati forniti dai vari studi, quello che si riscontra è che, nonostante le variazioni occlusali siano differenti nelle varie parti del mondo, c’è comunque una distribuzione generale della frequenza delle malocclusioni. Possiamo perciò dichiarare che la malocclusione di prima classe risulta la prevalente, seguita dalla malocclusione di seconda classe mentre per ultima riscontriamo la malocclusione di terza classe, la meno frequente. Questa osservazione risulta compatibile con quanto affermato nelle revisioni del 1990 di El-Mangoury e Mostafa16 e con quella più recente (2014) di Joshia et al.17. Analizzando la letteratura11,18,21 si osserva, inoltre, che le anomalie occlusali tendono a essere presenti in associazione le une con le altre, non individualmente, per cui spesso un soggetto ha trattato più di un’anomalia.
Overjet
Per quanto riguarda l’overjet, si è evidenziato che più frequentemente si riscontrano valori di overjet normale, una prevalenza minore ha l’overjet aumentato mentre, invece, l’overjet diminuito è quello che presenta la prevalenza inferiore nella popolazione generale. Il problema principale che si riscontra nel confrontare tra loro questi valori è che i range entro cui l’overjet è considerato normale o aumentato sono variabili. Solo lo studio di Shivakumar19 utilizza i range di overjet da noi citati, cioè un valore normale tra gli 0 e i 2 mm e aumentato sopra i 2 mm. In alcuni studi6,9,12 il valore di overjet normale viene considerato tra 0 e 3,5 mm, per altri14,20 va da 1 a 3 mm, in uno studio15 viene considerato tra 1 e 4 mm, mentre altri due11,18 considerano normale un overjet di 0-5 mm. Alcuni lavori, inoltre, distinguono varie categorie di overjet aumentato e in generale quando è maggiore di 9 mm viene considerato estremamente grave6,9,11,18. L’overjet negativo con inversione dentaria viene sempre considerato quando si ha un valore inferiore a 0 mm, tranne che nello studio di Gois20 che considera l’overjet ridotto per valori inferiori a 1 mm. Due lavori11,14 aggiungono, infine, la definizione di occlusione testa a testa e ne riportano i valori separatamente.
Overbite
Per quanto riguarda la prevalenza dell’overbite, abbiamo visto che i valori normali sono quelli con la prevalenza più alta, seguiti dal deep-bite mentre l’open-bite è quello che presenta la prevalenza inferiore. Un problema nell’analisi della letteratura sta nel fatto che i dati di overbite sono difficilmente comparabili tra di loro in quanto i valori considerati normali variano all’interno dei vari lavori. In due studi6,12 non vengono forniti valori numerici, ma gli autori individuano l’overbite in base al grado di ricopertura dell’incisivo superiore su quello inferiore, perciò definiscono un valore normale quando un terzo dell’incisivo superiore copre l’inferiore, aumentato quando da due a tre terzi dell’incisivo superiore ricoprono l’inferiore e parlano di deep-bite quando l’incisivo superiore copre per tre terzi l’inferiore e si ha un trauma alla gengiva. Altri due studi7,15 individuano il passaggio da overbite normale e deep-bite per valori superiori ai 4 mm, mentre un altro18 individua un deep-bite quando si hanno misurazioni maggiori a 5 mm. Solo tre studi9,11,14 considerano il valore di overbite normale come da noi precedentemente descritto, cioè compreso tra 0 mm e 3 mm, mentre uno20 lo considera normale per valori compresi tra 1 mm e 3 mm e ridotto al di sotto di 1 mm. Tutti gli studi invece sono concordi nel valutare l’open-bite per valori inferiori a 0 mm, cioè quando non si ha sovrapposizione tra gli incisivi superiori e gli inferiori, che di conseguenza appare l’unico dato confrontabile anche se bisogna tenere in considerazione le differenze di campione dei vari studi.
Cross-bite
La prevalenza di cross-bite posteriore risulta essere molto bassa nella popolazione generale, con una maggiore presenza di cross-bite monolaterale rispetto a quello bilaterale. Questo dato è influenzato da variabili come età e gruppo razziale, mentre non vi sono differenze di sesso. Il cross-bite risulta più frequente nei soggetti di età inferiore, in quanto è correlato ad abitudini viziate come il succhiamento, e il suo trattamento va iniziato il più precocemente possibile poiché la sua permanenza può portare a deviazioni mandibolari e a una crescita asimmetrica della mandibola come dichiarato nello studio di Krasteva25.
Anomalie di allineamento
Le anomalie di allineamento comprendono l’affollamento e la presenza di spazi nella dentatura. L’affollamento dentario emerge, in molti studi6,9,10,14,15,18,19,21, come l’anomalia più frequente; questa malocclusione risulta, inoltre, correlata all’età, come dichiarato nello studio di Šidlauskas9, in quanto si riscontra più di frequente nel gruppo di ragazzi di età maggiore. Lo studio di Traebert38 sostiene che, tra tutte le alterazioni dentarie considerate, solo l’affollamento dentale a livello incisale genera un impatto sulla qualità di vita.
L’analisi dei dati della Tabella 5 presenta però una problematica: infatti, tre articoli6,8,18 hanno calcolato l’affollamento solo nella regione incisale che va dalla superficie mesiale del canino di destra a quella mesiale del canino di sinistra. Gli altri tre articoli9,12,14, invece, parlano di affollamento dell’intera arcata. Il fatto che alcuni lavori trattino solo di affollamento della zona incisale si può spiegare tenendo conto che è questa la zona che più frequentemente si presenta affollata; infatti lo studio di Bourzgui15 afferma che il 50% dei soggetti presenta affollamento anteriore, mentre solo il 2,5% mostra affollamento posteriore.
Un’altra difficoltà sorge quando si valutano i criteri con cui si è definito l’affollamento nei diversi lavori. La maggior parte degli studi9,11,14,18,20 considera affollamento i valori maggiori di 2 mm sottraendo lo spazio richiesto per l’allineamento dentario (dato dalla somma dei diametri mesio-distali dei singoli denti misurati a livello dei punti di contatto) dalla lunghezza d’arcata. Uno studio12 invece parla di disallineamento per valori superiori a 0,5 mm, un altro6 identifica un disallineamento lieve per valori inferiori a 3,5 mm ma non riporta il valore minimo che prende in considerazione e, infine, il lavoro di Gábris8 parla di disallineamento ma non riporta i valori di riferimento considerati. Per quanto riguarda la presenza di spazi nella dentatura, tutti gli studi utilizzano gli stessi parametri e definiscono spazio quando la distanza tra due elementi dentari adiacenti è superiore ai 2 mm.
Anche qui si risconta il problema di confrontare studi che valutano gli spazi solo nella regione incisale con altri che invece prendono in considerazione l’intera arcata; infatti, tre studi6,8,18 valutano la regione incisale, mentre tre9,12,14 valutano le arcate in toto.
Prevalenza della malocclusione in base alla razza Dall’analisi della letteratura si è concluso che le variazioni occlusali seguono una distribuzione universalmente comparabile per la maggior parte delle popolazioni mondiali. La prima classe appare la prevalente, seguita dalla seconda classe mentre la terza risulta la meno rappresentata. Detto ciò si può però affermare che le prevalenze di seconde e terze classi sono diverse nelle varie popolazioni. La seconda classe presenta la prevalenza maggiore nei soggetti di razza caucasica e ciò è compatibile con quanto affermato nello studio di Petroviç1, Joshia17 e Lux39. In soggetti arabi la prevalenza di seconde classi è inferiore rispetto ai soggetti caucasici e diminuisce ancora in quelli di razza negroide.
Soggetti asiatici, arabi e di razza negroide, invece, hanno una probabilità maggiore di avere terze classi rispetto a soggetti caucasici che hanno la prevalenza minore di terze classi come risulta anche dagli studi di Soha7, Borzabadi-Farahani12, Joshia17 e Josefsson27.
Soggetti indiani sembrano seguire le prevalenze di malocclusione dei caucasici, infatti hanno una probabilità di avere una seconda classe maggiore rispetto a quella di altre popolazioni asiatiche, mentre la loro prevalenza di terze classi è inferiore7. Per quanto riguarda l’overjet, anche in questo caso si osservano delle peculiarità razziali. L’overjet diminuito o inversione dentaria anteriore si presenta con una prevalenza molto inferiore nella popolazione generale rispetto all’overjet aumentato, ma mostra una presenza relativamente maggiore nei paesi del Sud America e dell’ovest asiatico.
La prevalenza di open-bite e deep-bite risulta essere significativamente influenzata da variabili come l’età e la razza. L’open-bite risulta essere relativamente meno frequente nella popolazione negroide, rispetto a quella sudamericana e caucasica; il deep-bite, invece, è più frequente nella popolazione caucasica.
Prevalenza delle malocclusioni in base alla necessità di trattamento ortodontico Le limitazioni dei vecchi indici per classificare le malocclusioni, come il TPI (Treatment Priority Index) utilizzato nello studio di Suliano3 o il DAI (Dental Aestetic Index) impiegato negli studi di Shivakumar19 e Bhardwaj31, è che erano soggettivi e la valutazione era diversa in base all’operatore. L’indice attuale (indice di necessità di terapia ortodontica IONT, Brook e Shaw, 198926) è uguale per tutti, affinché la malocclusione venga classificata in modo univoco e che la decisione di trattare un paziente sia standardizzata.
Questo permette di ridurre la soggettività della valutazione in modo che la decisione di prendere in cura un paziente presso una struttura pubblica sia razionale. In generale vengono presi in cura per un trattamento ortodontico i soggetti con una malocclusione di grado 4 o 5. Dall’analisi della letteratura si vede che purtroppo non in tutti gli studi viene usato l’indice IOTN come invece sarebbe consigliabile per avere decisioni univoche e un migliore confronto della gravità delle malocclusioni nei diversi paesi.
Gli studi che utilizzano l’indice di Brook e Shaw (IOTN) mostrano percentuali diverse delle malocclusioni nei vari gradi con differenze molto ampie tra uno studio e l’altro. La percentuale di soggetti con un grado 4 o 5 va dal 4,2% al 62% mentre coloro che non hanno necessità di trattamento variano, invece, dal 9,9% al 52%. Visti i dati riguardanti la prevalenza dei diversi tratti occlusali, che presentano una distribuzione abbastanza universale, non è chiaro perché le percentuali sulla gravità della malocclusione siano così diversi gli uni dagli altri, soprattutto considerando che l’indice IOTN è standardizzato e uguale in tutto il mondo. Una spiegazione di questi risultati molto discordanti potrebbe essere la diversa età dei soggetti analizzati e la disponibilità di cure ortodontiche nei vari paesi; infatti molti studi non specificano se i soggetti analizzati siano o no già andati incontro a un trattamento correttivo della malocclusione.
Lo studio di Josefsson27, in cui sono analizzati diversi gruppi etnici (svedesi, dell’est Europa, asiatici e africani o americani) con età comparabili e in cui le analisi sono state eseguire dagli stessi operatori in tutti i gruppi, si osservano dei valori, nei vari gradi dell’indice IOTN, che non si discostano molto gli uni dagli altri. La percentuale di soggetti che presentano un grado 1 va dal 9,9% al 17%, mentre le malocclusioni più gravi, di grado 4 e 5, si ritrovano in una percentuale che va dal 30% al 40%. In questo caso le differenze non sono perciò così estese e sono ascrivibili alla diversa ampiezza del campione di soggetti presenti nei quattro gruppi analizzati. L’indice IOTN può anche risultare utile per valutare quanti soggetti che hanno una forte necessità di trattamento ortodontico non sono ancora andati incontro a cura. Ad esempio, nello studio di Nobile28 è stato osservato che se si esclude chi ha già un dispositivo ortodontico (15,9%) almeno il 43,6% di bambini ha una necessità di cura che non è stata ancora realizzata.
Prevalenza della malocclusione in base al tipo di dentizione e alle abitudini viziate Nonostante i dati dello studio di Dhar32 che evidenzia una prevalenza di malocclusione superiore in dentatura mista rispetto a quella decidua, la maggior parte dei lavori5,20,33 dichiara che si ha una prevalenza maggiore di malocclusione nei soggetti di età inferiore. Questi risultati supportano l’idea di rimandare il trattamento ortodontico all’età di dentizione mista. Bisogna però considerare che gli individui con una malocclusione nella dentatura decidua presentano un rischio maggiore di avere malocclusione nella dentatura mista rispetto a quelli senza malocclusione. L’analisi della letteratura permette quindi di dichiarare che l’età è associata con la malocclusione, mentre lo stesso non si può dire per il sesso. Nella nostra revisione, infatti, la prevalenza delle malocclusioni non è stata investigata in base al sesso, in quanto tutti gli studi che hanno valutato i due gruppi non hanno riscontrato differenze statisticamente significative tra maschi e femmine,10,12-14,25,29,32.
Per quanto riguarda la presenza di abitudini viziate si osserva che l’open-bite anteriore, il cross-bite posteriore e l’overjet aumentato sono le uniche condizioni che mostrano un’associazione significativa con il succhiamento e tali quadri malocclusivi, se presenti in dentatura decidua, sono fattori di rischio per la malocclusione in dentatura mista.
Si osserva che individui con cross-bite posteriore e overjet aumentato nella dentatura decidua più facilmente mantengono questa caratteristica nella dentizione mista. L’open-bite anteriore, invece, tende ad autocorreggersi nel passaggio da dentatura decidua a mista. Ciò si può spiegare pensando al fatto che le abitudini di suzione non nutritiva tendono a scomparire con l’aumento dell’età. Lo studio di Dimberg33 dichiara, infatti, che la prevalenza delle abitudini di succhiamento decresce dal 66% al 4% dai 3 ai 7 anni.
La correzione spontanea è però minore nei soggetti che succhiano le dita rispetto a quelli che succhiano un ciuccio, in quanto risulta più semplice eliminare il succhiamento del ciuccio rispetto a quello delle dita. Lo studio di Dimberg33 evidenzia che nei soggetti che a sette anni presentano ancora abitudini di suzione persistenti, queste sono dovute al succhiamento del pollice o di altre dita.
Conclusioni
• La malocclusione presenta una prevalenza compresa tra il 60% e l’80%.
• Le variazioni occlusali sono differenti nelle varie parti del mondo. La seconda classe ha una prevalenza più alta nella popolazione di razza caucasica, invece la terza è più frequente nella popolazione asiatica e poi in quella negroide. Tuttavia, nonostante queste differenze razziali c’è una sovrapponibilità di prevalenza delle singole classi di Angle nelle varie etnie. La prima classe di Angle risulta essere la più riscontrata, seguita dalla seconda, mentre dimostra minor prevalenza la terza classe.
• Le anomalie occlusali tendono a presentarsi associate le une alle altre e non singolarmente, per cui spesso un soggetto deve trattarne più di una.
• C’è necessità di un’uniformità nella valutazione e classificazione di overjet e overbite per permettere un confronto significativo dei valori di queste malocclusioni. Possiamo comunque affermare che, per quanto riguarda l’overjet, ha una prevalenza maggiore l’overjet aumentato rispetto a quello inverso. Parlando di overbite, invece, il deep-bite risulta prevalente rispetto all’open-bite.
• Il cross-bite risulta un’anomalia poco diffusa nella popolazione generale; il cross-bite posteriore è più diffuso rispetto a quello anteriore e questa malocclusione è più frequentemente unilaterale che bilaterale.
• L’affollamento dentario risulta l’anomalia più frequente nella dentatura, come dichiarato in diversi studi. Questa malocclusione risulta inoltre correlata all’età in quanto si riscontra maggiormente con l’aumentare degli anni.
• L’indice IOTN è un buon metodo che permette di confrontare direttamente la gravità della malocclusione in quanto è standardizzato e univoco. Il suo utilizzo dovrebbe però avere una maggiore diffusione.
• L’età risulta correlata con la prevalenza di malocclusione; quest’ultima è, infatti, più elevata nei soggetti con dentatura decidua. Si osservano spesso correzioni spontanee della malocclusione nel passaggio da dentizione decidua a mista; si consiglia perciò di rimandarne il trattamento alla fase di dentatura mista.
• Non si evidenziano differenze statisticamente significative tra i sessi per le varie malocclusioni.
• In linea generale, si può asserire che in soggetti in crescita che presentano abitudini viziate riscontriamo più frequentemente: open-bite anteriore, aumentato overjet con incompetenza labiale e presenza di cross-bite posteriore (più frequentemente unilaterale). Tali malocclusioni, presenti in dentatura decidua, sono fattori di rischio per la persistenza delle medesime anche in dentatura mista. Si osserva però che l’open-bite anteriore va incontro più frequentemente a correzione spontanea, mentre il cross-bite posteriore e l’overjet aumentato tendono a persistere nel passaggio da dentatura decidua a mista.
Corrispondenza Elena Ciapponi elena.ciapponi90@gmail.com
Reparto di ortodonzia (diretto
dalla prof.ssa G. Garattini), Ospedale San Paolo, Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche, Università degli studi di Milano
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Surgical treatment of a large aneurysmal mandibular cyst: a case report
I risultati di questo case report ci suggeriscono come il processo di ossificazione spontanea di cavità ossee con forma contenitiva si verifichi anche dopo l’enucleazione di lesioni di grandi dimensioni.
di Alessandro Rossi, Giuseppe Di Martino, David Palombo, Matteo Chiapasco
Unità Clinica di Chirurgia Orale (direttore: prof. Matteo Chiapasco),
Clinica Odontostomatologica, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano
Obiettivi. Lo scopo del presente lavoro è quello di descrivere il trattamento chirurgico di un’ampia cisti aneurismatica mandibolare e di verificare il tasso ossificazione spontanea del sito post-chirurgico a distanza di 24 mesi dall’enucleazione della lesione. Case report. Una paziente di anni 23, in buono stato di salute generale, si è presentata alla nostra attenzione con un’ampia lesione osteolitica della sinfisi mentoniera. In regime di anestesia generale, la paziente è stata trattata mediante enucleazione chirurgica della lesione, seguita da chiusura per prima intenzione dei lembi di accesso. Nessun materiale da innesto è stato posizionato all’interno della cavità residua. Risultati. Il decorso post-operatorio non ha sviluppato alcuna complicanza significativa. A distanza di 24 mesi, una valutazione ortopantomografica ha consentito di verificare il completo ripristino di una normale architettura ossea nel sito post-chirurgico e l’assenza di recidiva della lesione. Non si è inoltre riscontrata alcuna compromissione della vitalità dei denti adiacenti alla lesione enucleata. Conclusioni. I risultati del presente case report suggeriscono come il processo di ossificazione spontanea di cavità ossee con forma contenitiva si verifichi anche dopo l’enucleazione di lesioni di grandi dimensioni. Gli autori ritengono pertanto non indicato il riempimento di tali siti con alcun tipo di bio-materiale.
Purpose. The aim of this study was to describe the surgical treatment of a large mandibular aneurysmal cyst and to evaluate the rate of spontaneous ossification of the residual site 24 months after surgical enucleation. Case report. A 23 year-old healthy patient presented with a large aneurysmal bone cyst of the mandibular symphysis. Under general anesthesia, patient was treated with complete enucleation of the lesion. First intention closure of the gingiva flap was achieved with interrupted sutures. No sort of grafting material was placed inside the residual bone cavity. Results. Postoperative recovery was uneventful. The orthopantomographic evaluation of the residual site showed a complete ossification after 24 months, with no sign of pseudocyst recurrence. Additionally, all dental elements adjacent to the lesion maintained pulp vitality. Conclusion. Results from this paper suggest that spontaneous ossification of residual bone cavities derived from pseudocysts removal develops even after the enucleation of large lesions. Thus, the authors believe no indication stands for the placement of any grafting material inside such bone deficiencies.
Le lesioni osteolitiche delle ossa mascellari rappresentano una delle più frequenti patologie nell’ambito della chirurgia orale e maxillo-facciale1. La maggior parte di esse è rappresentata da lesioni di natura cistica o pseudocistica, distinte rispettivamente per la presenza o l’assenza di un rivestimento epiteliale interno alle pareti della lesione.
In tali casi - radiograficamente riconoscibili per la presenza di pareti ossee peri-lesionali chiaramente definite e con andamento regolare, costituenti un caratteristico orletto sclerotico - vi è unanime consenso nel considerare come trattamento chirurgico di prima scelta l’enucleazione completa della lesione, sempre seguita dalla sua analisi istopatologica1-3. Tale approccio terapeutico non risulta invece indicato in presenza di lesioni osteolitiche a carattere maggiormente aggressivo, quali i tumori benigni aggressivi e tutti i tumori maligni a localizzazione mascellare/mandibolare, per i quali è fondamentale eseguire un esame bioptico incisionale preliminare all’asportazione intoto della lesione, sulla base del quale viene stabilito il grado di aggressività necessario per la successiva escissione chirurgica4.
La cisti ossea aneurismatica è una lesione osteolitica tradizionalmente considerata di natura pseudo-cistica, recentemente riclassificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come lesione benigna intra-ossea di natura osteolitica espansiva2,5,6. È costituita da cavità a contenuto ematico separate tra loro da setti fibrosi contenenti cellule giganti multinucleate, fibroblasti, tessuto osteoide e depositi emosiderinici5-8. Alcuni autori hanno, inoltre, riportato l’esistenza di una variante “solida” (5% dei casi), contraddistinta dalla comune forma “vascolare” per un contenuto ricco di tessuto connettivo associato a foci emorragici, con scarsi spazi sinusoidali a contenuto ematico5, e di una variante con caratteristiche intermedie alle prime due9,10.
Nonostante si tratti di una neoformazione benigna, presenta un accrescimento rapido e localmente aggressivo, associato ad attività osteolitica5,6. Si caratterizza per un’incidenza di 0,014 casi su 100.000 abitanti, con una lieve preferenza per il genere femminile, di cui il 50% localizzato a livello delle ossa lunghe, il 20% a livello vertebrale e l’1-3% a livello delle ossa mascellari6,10,11. Costituisce l’1,5%6,12 delle pseudocisti non odontogene delle ossa mascellari e si riscontra più frequentemente a livello mandibolare, con rapporto 3:113,14. Le localizzazioni più comuni sono rappresentate da: a) corpo della mandibola (40%); b) ramo mandibolare (30%); c) angolo mandibolare (19%); d) regione sinfisaria (9%); e) regione condilare (2%)14-19.
L’età media di comparsa è riportata da alcuni autori tra i 12 e i 14 anni11,20,21 e da altri al di sotto dei 30 anni, con un picco nella seconda decade6. Da un punto di vista etiopatogenetico, alcuni autori22 sostengono un’origine associata a un’elevata pressione venosa intra-ossea e a un alto contenuto di midollo osseo nel sito di origine, motivando pertanto la rara incidenza delle cisti aneurismatiche a livello mascellare/mandibolare, in quanto ossa scarsamente vascolarizzate.
1a. Ortopantomografia pre-operatoria: si evidenzia la presenza di una lesione radiotrasparente, a margini ben definiti, multiloculata, estesa dal primo premolare inferiore destro al secondo premolare controlaterale1b. Teleradiografia latero-laterale del cranio eseguita per valutazione ortodontica che evidenzia lesione osteolitica in regione sinfisaria
Altri autori17 sostengono, inoltre, una possibile origine associata ad alterazioni dell’omeostasi vascolare del tessuto osseo. In particolare, è stata ipotizzata una patogenesi associata a difetti vascolari quali aneurismi intra-ossei, il cui danneggiamento, in seguito a un trauma, comporti una raccolta ematica intra-ossea espansiva responsabile dell’erosione e/o della deformazione delle pareti corticali a essa adiacenti7,14,23.
Tale ipotesi risulta applicabile a cisti aneurismatiche in rapporto con arterie di calibro medio o superiore, quale l’alveolare inferiore, capaci di sostenere una pressione idrostatica sufficiente a indurre l’espansione delle corticali ossee delimitanti la lesione7,14,23. È inoltre possibile distinguere le lesioni primarie, originate come evento primitivo18, da quelle secondarie, derivanti dalla degenerazione, generalmente dovuta a un trauma20,24-26, di altre lesioni ossee quali il granuloma gigantocellulare, la displasia fibrosa e il fibroma ossificante6,24,25,27-30.
Da un punto di vista semeiologico, la presentazione clinica è generalmente asintomatica, nonostante i casi più avanzati possano associarsi a dislocazioni dentarie con sviluppo di malocclusione, perdita degli elementi adiacenti alla lesione, tumefazione non dolorosa associata ad arcizzazione delle corticali ossee delimitanti la lesione e coinvolgimento della cornice orbitaria inferiore da parte di lesioni mascellari, con possibile comparsa di diplopia ed esoftalmo7,11,19.
Lo scopo del presente lavoro è quello di presentare un caso clinico di ampia cisti aneurismatica della regione sinfisaria, di descriverne il trattamento chirurgico e di verificare il tasso ossificazione spontanea del sito post-chirurgico a distanza di 24 mesi dalla sua enucleazione.
Case report
Nel maggio 2010, una paziente di 23 anni, in buono stato di salute sistemica, non riferente alcuna storia di trauma al distretto maxillo-facciale, è stata inviata dal proprio curante presso il reparto di Chirurgia orale della clinica odontoiatrica dell’ospedale San Paolo di Milano per la valutazione di una lesione osteolitica mandibolare.
Il quadro ortopantomografico evidenziava la presenza di una lesione radiotrasparente, a margini ben definiti, multiloculata, estesa dal primo premolare inferiore destro al secondo premolare controlaterale (Figure 1a, 1b). La tomografia computerizzata ha evidenziato una marcata espansione delle corticali vestibolare e linguale, associata a erosione della corticale vestibolare esclusivamente in sede 3.1 (Figure 2a-2d).
All’esame obiettivo, gli elementi dentari adiacenti alla lesione avevano mantenuto la vitalità pulpare. La regione interessata non risultava dolente né dolorabile alla palpazione, nonostante fosse possibile apprezzare sia l’espansione del volume osseo, sia la perforazione della corticale vestibolare in sede 3.1.
L’analisi delle radiografie panoramiche precedenti ha permesso di evidenziare il progressivo accrescimento negli anni della lesione. In ragione del riscontro radiografico di margini ossei peri-lesionali ben definiti, e di un aspetto compatibile con una lesione di natura cistica o pseudocistica a carattere non aggressivo, è stato impostato un piano di trattamento basato sull’enucleazione intoto della lesione osteolitica in regime di anestesia generale, associata a curettage del sito residuo e al mantenimento degli elementi dentari a esso adiacenti.
La preparazione pre-operatoria è consistita in: a) una seduta di igiene orale circa 2 settimane prima dell’intervento; b) profilassi antisettica mediante sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12% da iniziarsi 3 giorni prima dell’intervento; c) profilassi antibiotica mediante somministrazione orale di 2 grammi di amoxicillina+acido clavulanico un’ora prima dell’intervento.
Procedura chirurgica
L’intervento chirurgico si è costituito delle seguenti fasi: a) allestimento di un lembo muco-periosteo paramarginale (Figure 3a, 3b) esteso fra gli elementi 3.3 e 4.3;
3a. Immagine intraorale pre-operatoria che evidenzia il buon trofismo dei tessuti molli e l’assenza di tragitti fistolosi3b. Incisione paramarginale da 3.3 a 4.3 e scollamento di un lembo muco-periosteo per accedere alla lesione ossea: si evidenzia l’area di erosione ossea in corrispondenza dell’apice dell’elemento 3.1
b) disegno e asportazione di due finestre osteotomiche, rispettivamente in regione mediana e laterale sinistra, mediante strumentario piezoelettrico (Piezosurgery® Touch Professional, Mectron s.p.a., Italia) (Figure 4a-4c, 5). Il sacrificio delle pareti ossee delimitanti la lesione è stato miratamente molto conservativo, in quanto il mantenimento del carattere contenitivo del difetto osseo costituisce un presupposto fondamentale alla sua ri-ossificazione spontanea durante le fasi di guarigione;
5. Si esegue l’asportazione di parte della lesione e simultaneamente viene praticata una seconda finestra osteotomica per facilitare l’enucleazione della lesione nelle porzioni più distali del sito6. Enucelazione e curettage della cavità residua
c) accesso alla superficie vestibolare della lesione e suo clivaggio dalle pareti ossee adiacenti, mediante scollatori periostali curvi e cucchiai alveolari; d) enucleazione della lesione, seguita da ripetuti lavaggi della cavità residua con soluzione fisiologica sterile alternati a curettage chirurgico delle pareti ossee (Figura 6); e) curettaggio energico delle pareti ossee volto a indurne il sanguinamento, promuovendo l’organizzazione di un coagulo ematico all’interno della cavità residua (Figure 7a, 7b); f) chiusura per prima intenzione del lembo di accesso mediante punti staccati in seta 4/0 (Figura 8);
7a7a-7b. Si evidenzia l’entità della lesione e la profondità della stessa nelle tre dimensioni dello spazio
g) fissazione della lesione enucleata in formalina tamponata al 4% e invio del campione al dipartimento di Anatomia e istologia patologica dello stesso ospedale per l’analisi istopatologica.
8. Chiusura per prima intenzione del lembo di accesso mediante punti staccati in seta 4/0
La dimissione della paziente è stata effettuata poche ore dopo l’intervento con le seguenti istruzioni post-operatorie: a) applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona operata per le prime 6-8 ore dopo l’intervento; b) terapia antibiotica mediante 2 grammi di amoxicillina+acido clavulanico per 6 giorni dopo l’intervento; c) terapia analgesico/antinfiammatoria con ketoprofene+sali di lisina nella prima settimana post-operatoria; d) sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12% fino alla rimozione dei punti di sutura; e) dieta fredda e liquida per 24 ore dopo l’intervento e dieta morbida fino a rimozione dei punti. Alla rimozione dei punti, eseguita a distanza di sette giorni, è stata riscontrata una buona guarigione della ferita chirurgica, senza nessuna complicanza di tipo settico o neurologico. I controlli clinici sono stati eseguiti a 1, 12 e 24 mesi dall’enucleazione (Figure 9a, 9b, 10a, 10b).
9a9a-9b. Ortopantomografia post-operatoria e controllo clinico a distanza di un mese dall’enucleazione della lesione
L’esecuzione di radiografie panoramiche di controllo a 0, 12 e 24 mesi dall’intervento ha consentito di verificare la progressiva ri-ossificazione della cavità residua, con raggiungimento a 24 mesi di un grado di opacizzazione del sito post-chirurgico sovrapponibile a quello delle zone limitrofe (Figura 11). È stata infine eseguita una tomografia computerizzata cone beam a distanza di 24 mesi che ha confermato un grado di ossificazione qualitativamente e quantitativamente soddisfacente (Figure 12a, 12b).
Discussione
La cisti ossea aneurismatica è una lesione benigna intraossea di natura osteolitica espansiva2,5,6 costituita da cavità a contenuto ematico separate tra loro da setti fibrosi, contenenti cellule giganti multinucleate, fibroblasti, tessuto osteoide e depositi emosiderinici5-8.
10a10a-10b. Controllo clinico e radiografico a distanza di un anno
In relazione alla sede e all’estensione della lesione, sono stati descritti differenti approcci terapeutici, quali: a) il curettaggio semplice; b) l’enucleazione conservativa abbinata o meno a curettaggio del sito residuo; c) la resezione del distretto osseo interessato4,31-33. A oggi, molteplici autori ritengono che il trattamento di prima scelta sia rappresentato dall’enucleazione conservativa associata a curettaggio energico delle pareti ossee residue4,31-33.
11. Controllo radiografico a 24 mesi dall’enucleazione della lesione: si evidenzia un grado di opacizzazione del sito post-chirurgico sovrapponibile a quello delle zone limitrofe
Dati relativi al trattamento di cisti aneurismatiche dei mascellari con differenti protocolli chirurgici hanno infatti evidenziato come il tasso di recidiva possa variare dal 20% al 90% nei casi trattati con curettaggio semplice8,10,15,29,34,35, in relazione all’elevata difficoltà nella completa rimozione dei residui di tessuto lesionale, mentre sia compreso fra l’11 e il 25% in quelli sottoposti a enucleazione conservativa1,31,32. Il rischio di recidiva risulta sempre aumentato in caso di erosione corticale associata a invasione dei tessuti molli circostanti36.
L’esecuzione di un energico curettaggio delle pareti ossee peri-lesionali dopo l’enucleazione conservativa rappresenta una procedura di fondamentale importanza, in quanto consente di eliminare eventuali isole residue di tessuto lesionale (costituenti potenziali foci di recidiva) e al contempo di rimuovere eventuale tessuto osseo sclerotico peri-lesionale. La persistenza di tessuto osseo sclerotico (pertanto non vascolarizzato) sulle pareti delimitanti il difetto residuo potrebbe infatti impedire il loro sanguinamento e l’organizzazione di un coagulo all’interno del difetto stesso, interferendo con l’attivazione del processo di ri-ossificazione spontanea che normalmente si sviluppa durante le fasi di guarigione.
12a12a-12b. Tomografia computerizzata a 24 mesi dall’enucleazione della lesione: si evidenzia un grado di ossificazione del sito post-chirurgico qualitativamente e quantitativamente soddisfacente. Le scansioni assiali (12b) evidenziano la completa ri-ossificazione della cavità residua
Chiapasco et al. e Ihan Hren e Miljavec hanno confermato come difetti ossei contenitivi residuati dall’enucleazione di lesioni cistiche o pseudocistiche, anche di grosse dimensioni, possano andare incontro a completa ossificazione spontanea grazie alla fisiologica maturazione del coagulo ematico organizzatosi al loro interno, non richiedendo in alcun modo il riempimento della cavità con un biomateriale da innesto2,3. In linea con tali dati, il trattamento del caso presentato ha previsto l’enucleazione conservativa della lesione attraverso due accessi osteotomici di piccole dimensioni, volti a preservare nella maggior quota possibile la compagine ossea delimitante la lesione. L’enucleazione è stata seguita da un energico curettaggio delle pareti ossee prospicienti il difetto residuo, volto a indurre l’organizzazione di un coagulo ematico al suo interno. Nonostante non sia stato posizionato alcun materiale da innesto all’interno del sito residuo, la valutazione radiografica mediante ortopantomografia a 0, 12 e 24 mesi dall’intervento e con tomografia computerizzata cone beam a 24 mesi dall’intervento ha evidenziato la completa ossificazione del sito, confermando i dati riportati da Chiapasco et al. e da Ihan Hren e Miljavec2,3.
Conclusioni
Le cisti ossee aneurismatiche costituiscono un gruppo di rare lesioni osteolitiche benigne a carattere espansivo. L’enucleazione chirurgica abbinata a curettage del sito residuo rappresenta, a oggi, il trattamento di prima scelta nella maggior parte dei casi. Inoltre, il follow-up del paziente a intervalli regolari rappresenta uno strumento fondamentale per la valutazione del processo di guarigione e per l’individuazione precoce di eventuali recidive. Il caso trattato conferma come il processo di ossificazione spontanea delle cavità residue si verifichi anche dopo l’enucleazione di lesioni di grandi dimensioni, grazie alla maturazione del coagulo sanguigno. Non risulta pertanto indicato l’utilizzo di alcun tipo di bio-materiale nel riempimento dei siti residui.
Corrispondenza Alessandro Rossi alessandroluigirossi@gmail.com Conflitto di interessi -
Finanziamenti allo studio
Tutti i co-autori dichiarano che non esiste alcun conflitto di interesse di ordine economico o di altro tipo in merito alla pubblicazione del presente articolo e che nessuna forma di finanziamento è stata ricevuta a sostegno del presente studio.
Unità clinica di chirurgia orale (direttore prof. Matteo Chiapasco) Clinica odontostomatologica, Dipartimento di scienze della salute - Università degli studi di Milano
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Come già visto nelle scorse settimane, Il Dentista Moderno ha scelto di seguire i lavori del 59° Congresso Annuale di Amici di Brugg, che si terrà da giovedì 7 a sabato 9 Aprile 2016 presso il centro congressi Milan Marriott Hotel di Milano. Il programma si diversifica in parte tra odontoiatri, odontotecnici,assistenti e igienisti. Parlando proprio della sezione rivolta agli igienisti dentali, uno degli obiettivi è quello di ribadire il ruolo di questa figura sanitaria nella fase preventiva e intercettiva legata alle patologie dentarie e stomatognatiche e, in generale, del mantenimento della salute a livello di popolazione.
A tal proposito, il dott. Francesco Bova parlerà della correlazione fra salute parodontale e malattie sistemiche. Ciò fornisce lo spunto ad affrontare brevemente una tematica così complessa e sempre così attuale.
Da sempre vengono studiate le manifestazioni delle patologie all'interno della cavità orale: basti pensare all'immagine quasi iconica del medico che esamina la lingua del malato. Alcune patologie possono causare precise manifestazioni a livello gengivale e, in generale, sul parodonto. Le più comuni fra queste manifestazioni sono l'ipertrofia gengivale, la comparsa di anomalie della mucosa e l'aggravamento di una situazione di una patologia gengivale o parodontale pregressa. In questa categoria vengono ricordate diverse malattie infettive, dermatologiche, metaboliche e altre ancora.
Similmente, si è scoperto che anche l'assunzione di taluni farmaci poteva indurre patologia gengivale, tipicamente l'ipertrofia.
Negli ultimi anni, a fianco di queste tematiche “classiche”, sono state rilevate delle significative interazioni nel senso inverso. La malattia parodontale, cioè, si correlava con problematiche a livello sistemico. Ovviamente, queste evidenze andavano studiate secondo il nesso di causalità: la malattia parodontale è pur sempre una patologia e eziologia multifattoriale, con una componente batterica fondamentale. Gli studi hanno perciò associato questa patologia odontoiatrica con problematiche sistemiche di competenza medica, aprendo la strada ad una branca della parodontologia estremamente complessa e stimolante, detta appunto perio-medicine.
Correlazioni tra malattia parodontale e salute generale
In primo luogo, l'associazione con le malattie cardiovascolari: la diffusione di queste patologie, che rappresentano ancora oggi la prima causa di morte nel mondo occidentale, è un indice dell'impatto sociale di questo campo di studi. Diversi studi si sono soffermati sulla possibile correlazione – attraverso meccanismi diretti e indiretti – con l'aterosclerosi, una condizione predisponente a diversi episodi di patologia cardiovascolare.
La seconda patologia considerata è anch'essa assai diffusa nel mondo sviluppato: il diabete mellito. Un diabetico ha un rischio due o tre volte maggiore rispetto ad un soggetto sano di sviluppare parodontite. Una terapia parodontale efficace, oltre a migliorare la salute orale del paziente, sembra abbia un ruolo positivo nel raggiungimento del compenso glicemico. Va ricordato, a tal proposito, quanto il decorso di tale patologia sia influenzato dagli stili di vita assunti del paziente. Diversi aspetti biologici, in questo senso, attendono ancora di essere chiariti.
In ultima istanza, la Letteratura indica una correlazione fra la malattia parodontale e alcune importanti problematiche gestazionali. Nella fattispecie, si fa riferimento al parto pretermine e alla nascita di bambini sottopeso.
Pare perciò utile ribadire, in conclusione, come il ruolo dell'odontoiatra e dell'igienista sia di accompagnare il paziente parodontale lungo il. percorso terapeutico, informandolo anche delle problematiche generali a cui potrebbe andare incontro. Tutto ciò, ovviamente, sempre sotto la guida della evidence-based dentistry.Esiste anche però un ruolo che il comportamento del paziente ha in questa situazione e può essere appreso tramite questo video.
Analizziamo le varie fasi che devono essere considerate nel progetto e nella realizzazione di una corretta riabilitazione implanto-supportata.
Il trattamento riabilitativo implanto-protesico non può prescindere, come del resto la protesi su elementi naturali, da un accurato esame parodontale e da un’eventuale successiva terapia prechirurgica.
Curare l'aspetto parodontale degli elementi dentali presenti è fondamentale e là dove questi non fossero recuperabili si renderà necessaria la loro estrazione, così da eliminare eventuali focolai d’infezione e ridurre la carica batterica parodontopatogena del cavo orale. Infatti la flora batterica di pazienti che mantengono elementi dentari in condizioni non ottimali, risulta maggiormente aggressiva rispetto a quei pazienti che fossero totalmente edentuli. La presenza di tasche parodontali profonde può rappresentare un serbatoio batterico che nel tempo favorisce l’insorgenza di perimplantiti anche in impianti correttamente inseriti e caricati. I tessuti perimplantari infatti hanno livelli e modalità differenti di attacco alle fixture e soprattutto una ridotta capacità di resistere all’aggressione batterica.
Il video illustra uno step fondamentale nella realizzazione di una protesi su impianti, l'impronta, in questo caso eseguita con tecnica Pick-up.
La percentuale di fibroblasti all'interno delle fibre perimplantari è inferiore rispetto ai tessuti parodontali integri e questo reca minor resistenza e minori capacità riparative e di barriera fra gli impianti dentali e i tessuti marginali.
Altro fattore importante nella progrettazione implanto-protesica è l’analisi biomeccanica delle forze che si esercitano all’interno del cavo orale sotto l’azione della muscolatura.
Un sonvraccarico è un fattore di rischio per la sopravvivenza degli impianti e delle protesi che li sormontano e possono determinare gravi insuccessi come la frattura delle componenti protesiche fino alla perdita dell’osteointegrazione delle fixture. A differenza degli elementi naturali, un impianto non ha la resilienza del tessuto parodontale necessaria a distribuire e ad assorbire, almeno in parte, le forze che lo sollecitano. Tali forze si scaricano pertanto a livello dell’interfaccia osso e impianto che si trova in uno stato di anchilosi. È necessario quindi che il progetto implantare e protesico preveda carichi occlusali il più possibile assiali agli impianti e riduca le forze trasversali ottenuti grazie ad una corretta modellazione occlusale degli elementi per evitare quindi eccessivi carichi in lateralità e limitare l’impiego di elementi in estensione.
Fonti: Riabilitazioni implantoprotesiche e chirurgia minimamente invasiva Autore: Enrico Gherlone Acquistabile qui
A causa della crescente domanda di restauri con materiali estetici, ceramiche e compositi sono divenuti materiali di prima scelta nelle riabilitazioni dei settori posteriori. Restauri diretti in composito sono indicati in situazioni in cui sia conservata ancora gran parte della struttura dentale, così da perseguire un approccio conservativo. Restauri indiretti sono indicati in tutti quei casi che richiedano la ricostruzione di cavità di II classe o ampie zone interprossimali, laddove sia necessaria la ricostruzione di una o più cuspidi o anche solo dove sia indispensabile asportare più di un terzo della sostanza intercuspidale.
A cura di Davide Battaglia
Il successo delle ricostruzioni indirette negli elementi posteriori:review sistematica della letteratura
The success of indirect restorations in posterior teeth: a systematic review of the literature Mangani F, Marini S, Barabanti N, Preti A, Cerutti A. Minerva Stomatol 2015 Oct; 64(5):231-40.
Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare l’affidabilità a lungo termine e l’efficacia di inlay e onlay in materiale ceramico e composito, esaminando gli studi scientifici pubblicati negli anni tra il 2004 e il 2013.
Per raggiungere l’obiettivo preposto, in questa revisione sono stati analizzati gli articoli nei 10 anni intercorsi tra il 2004 e il 2013 e presenti su Medline. La ricerca è stata effettuata sulle parole chiave “inlay” e “onlay”, “follow-up” e “longevity”. Ogni articolo ha dovuto soddisfare dei criteri di inclusione ed esclusione per essere inserito all’interno della valutazione; questi criteri sono stati mutuati dalla revisione, effettuata su questo stesso tema, del 2004 di Manhart e collaboratori. Sono stati scelti articoli in sola lingua italiana e inglese che afferissero a sperimentazioni cliniche e a studi clinici controllati su pazienti di tutte le età, mentre sono stati esclusi studi in vitro, su animali e altri studi di laboratorio e precedenti revisioni della letteratura.
Al termine della scrematura sono stati selezionati 32 articoli che rispondevano ai criteri di inclusione ed esclusione; questi sono stati analizzati per confrontare dati e risultati clinici e trarre conclusioni statistiche.Un totale di 5858 restauri (5295 in ceramica, 563 in materiale composito), eseguiti in 2377 pazienti è stato incluso in questa revisione. Il follow-up medio è stato di 5,4 anni. Gli studi sui restauri in composito, qui valutati, hanno avuto in media follow-up più brevi rispetto a quelli eseguiti su intarsi in ceramica.
La media aritmetica di successo clinico, nelle riabilitazioni indirette, è stata del 94%, superiore nei restauri in ceramica (94,9%) rispetto ai materiali compositi (91,1%). Il tasso di successo medio ponderato è stato di 95,3%,-92,8% per i restauri in composito e 96,3% per quelli in ceramica. I tassi più elevati di successo sono stati trovati nei denti riabilitati con materiale ceramico, nonostante i periodi di follow-up degli studi che adoperavano tale materiale fossero più lunghi. L’analisi statistica sull’influenza delle dimensioni della cavità sul successo delle ricostruzioni indirette mostra come i risultati dipendano dal numero di pareti da restaurare; nel caso il difetto si limiti a 1-2 pareti si sono potuti riscontrare, utilizzando i parametri dell’USPHS (United States Public Health Service), una migliore integrità marginale, una maggiore integrità del restauro e una inferiore discolorazione marginale. Si evidenzia inoltre come, nel 2010, Manhart e collaboratori non abbiano trovato differenze significative in nessun parametro dell’USPHS, confrontando ricostruzioni indirette in premolari e molari, scongiurando la possibilità di un’incidenza del tipo di elemento riabilitato nel successo delle ricostruzioni indirette. La buona riuscita di un restauro indiretto dipende da molti fattori legati ai materiali, all’operatore e al paziente; questo tipo di approccio ha un basso tasso di insuccesso e si rivela una scelta ottimale nel trattamento di lesioni di I e II classe. Nel corso degli ultimi anni i risultati ottenibili con questi restauri sono molto migliorati; questo è particolarmente vero se si guarda alle resine composite e ciò probabilmente è legato all’impiego di materiali più affidabili e a una maggiore attenzione ai protocolli operativi.
In conclusione, da questa revisione emerge come la differenza tra i tassi di successo di restauri di elementi posteriori, eseguiti con tecnica indiretta, in ceramica o composito, non sia statisticamente significativa nei lavori analizzati.
Considerazioni cliniche
L’adozione di un materiale dipende interamente dalle necessità del caso specifico e dalle preferenze del clinico, ma si possono in ogni caso raggiungere alte percentuali di successo utilizzando indifferentemente i compositi e le ceramiche.
Ricostruzioni indirette in composito cementate con due diverse procedure: un trial clinico con 10 anni di follow-up
Indirect composite restorations luted with two different procedures: a ten years follow up clinical trial. Barabanti N, Preti A, Vano M, Derchi G, Mangani F, Cerutti A. J Clin Exp Dent 2015 Feb 1;7(1):e54-9.
Gli obiettivi principali proposti da questo studio sono stati due: valutare la performance clinica di restauri indiretti in composito cementati con due sistemi differenti e se le prestazioni cliniche di restauri indiretti in resina composita siano affidabili per il recupero di grandi difetti a lungo termine.
Il compito del ripristino di elementi dentari posteriori, in particolare nel caso di grandi cavità, è complicato, a partire dalla scelta del materiale e della tecnica più adeguata per il restauro. Al giorno d’oggi le considerazioni estetiche svolgono un ruolo importante nella pianificazione del trattamento odontoiatrico. Amalgama e restauri d’oro, pur avendo mostrato buoni risultati a lungo termine, non sono più accettati dai pazienti. Alternative valide dal punto di vista estetico includono riabilitazioni dirette in composito, intarsi inlay/onlay in composito o ceramica.
I restauri diretti in composito per gli elementi posteriori sono preferiti da molti clinici per agire in modo minimamente invasivo; questi sono realizzati in una sola sessione di trattamento a costi relativamente bassi. Nel caso di riabilitazioni di elementi posteriori particolarmente compromessi o fratturati, le tecniche dirette possono essere inadeguate e non dare successi a lungo termine a causa di una insufficiente resistenza all’usura, a morfologie prossimale od occlusale inappropriate e a carenti proprietà meccaniche. Proprio al fine di superare questi problemi sono state introdotte tecniche indirette.
Gli intarsi in composito sono più resistenti all’usura rispetto ai compositi diretti, in particolare nelle aree di contatto occlusale, e mostrano una ridotta contrazione da polimerizzazione che è limitata al sottile strato di materiale da cementazione. Per questi motivi le tecniche indirette sono in genere indicate per il restauro di grandi difetti. Gli intarsi solitamente sono cementati al substrato impiegando cementi di tipo duale o completamente fotopolimerizzabili.
I materiali con duplice possibilità di polimerizzazione sono favoriti dalla possibilità di ottenere conversione anche in presenza di scarsa luce irraggiante, ma hanno lo svantaggio di richiedere un ulteriore passaggio, la miscelazione di due componenti. Questo step può rendersi responsabile della formazione di porosità o vuoti per l’incorporazione di bolle. D’altra parte, i compositi fotopolimerizzabili sono facilmente manipolabili e sono caratterizzati da tempi di indurimento controllabili che creano margini di alta qualità; lo svantaggio è dovuto chiaramente al fatto che la loro attivazione è permessa solo attraverso apposito irraggiamento.
A detta degli autori, la scarsa quantità di informazioni cliniche sulle più adeguate tecniche di cementazione per manufatti indiretti merita di essere affrontata attraverso questo lavoro in cui le due tecniche – con cementi duali e fotopolimerizzanti – vengono messe a confronto. Tra le sistematiche di valutazione delle prestazioni dei restauri, è comunemente utilizzata quella dell’USPHS (United States Public Health Service) modificata. Questa è stata progettata per misurare le caratteristiche clinicamente importanti delle protesi dentali, come la discolarazione marginale, il mantenimento della corretta forma anatomica, l’adattamento marginale, la presenza di carie secondarie.
Attraverso lo schema valutativo USPHS modificato sono stati analizzati 48 intarsi in composito eseguiti su 23 pazienti. 22 ricostruzioni di tipo inlay od onlay sono state cementate con cemento duale (Calibra, Dentsply, Woodbridge, Ontario, Canada), mentre 26 sono state cementate con l’ausilio di un materiale resinoso interamente da fotopolimerizzare (Filtex Z250, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA).
I restauri sono stati valutati in 2 momenti: • una settimana dopo il posizionamento; • dieci anni dopo il posizionamento.
Sono state riscontrate differenze numeriche ma non statisticamente significativa tra i parametri clinici mostrati dai due materiali di cementazione (p>0.05). Nel gruppo in cui sono stati usati cementi duali, il 91% delle riabilitazioni è stata ritenuta clinicamente accettabile a 10 anni, mentre le percentuali di soddisfazione sono state leggermente più alte nel gruppo trattato con cemento interamente fotopolimerizzabile (94%).
Considerazioni cliniche
La longevità di restauri dentali indiretti in composito in elementi posteriori dipende da molti fattori correlati al paziente, al materiale utilizzato e al clinico. Pur presentando limiti dal punto di vista della numerosità del campione, i risultati di questo studio mostrano che a dieci anni dalla cementazione gli indici di successo clinico per gli intarsi in composito cementati con materiali fotopolimerizzabili o duali è paragonabile.
L'uso di antidepressivi nel paziente può ostacolare l'esito positivo della chirurgia implantare. E' quanto sostiene uno studio svolto presso la University at Buffalo School of Dental Medicine , Stati Uniti, che dimostra come il rischio di insuccesso degli impianti sia quattro volte maggiore nei soggetti che assumono antidepressivi. Lo studio, la cui autrice principale è Sulochana Gurung, verrà presentato alla 45esima Conferenza annuale dell'American Association for Dental Research il 19 marzo.
Analizzando le cartelle cliniche dei pazienti il cui impianto non era andato a buon fine, si è potuto vedere che il 33% utilizzava antidepressivi, mentre tra coloro che non avevano avuto problemi la percentuale degli scende all'11%. Inoltre per ogni anno di utilizzo dei farmaci, raddoppiavano le probabilità di fallimento di un impianto dentale. Provocando la diminuzione della regolazione del metabolismo osseo, fondamentale in caso di impianto, gli antidepressivi si sono dimostrati non irrilevanti durante i trattamenti. In particolare, sono quattro gli effetti collaterali che vanno tenuti sotto controllo: osteoporosi, acatisia (disturbo caratterizzato dalla necessità di muovere in continuazione testa e mascella), digrignamento dei denti e secchezza della bocca.
L'endodonzia è senza dubbio una delle materie che, nel corso della storia dell'odontoiatria, hanno conosciuto le maggiori variazioni, sia sul piano delle metodiche che su quello dei materiali utilizzati. Ciononostante, ancora oggi molti clinici la vedono come una procedura “a rischio”. Ciò avviene forse anche a causa – paradossalmente – della varietà delle sistematiche presenti sul mercato e dei protocolli disponibili in Letteratura. Il motivo principale, però, rimane probabilmente il fatto che, a fronte di risultati apparentemente impeccabili (soprattutto dal punto di vista radiografico), è possibile osservare recidiva di patologia periapicale o, comunque, altre problematiche di ambito endodontico. Ciò può avvenire tipicamente perché nell'ambiente canalare sono stati lasciati serbatoi tossinfettivi, che vanno poi a risvegliarsi, soprattutto a medio e lungo termine.
Una delle fasi più significative nel prevenire problematiche di questo genere è sicuramente la detersione. Questa è la somma di una fase meccanica, ossia la sagomatura dei canali attraverso strumenti endodontici e l'irrigazione, cioè il lavaggio attraverso specifiche soluzioni.
Concentrandosi proprio sull'irrigazione, si potrà dire che il suo scopo principale consiste nella rimozione dei detriti organici e inorganici e in un'azione antibatterica ad ampio spettro.
Oggigiorno, l'irrigante maggiormente in uso è sicuramente l'ipoclorito di sodio (NaClO), che si trova in commercio tipicamente in soluzione al 5%. L'oggetto principale di questa trattazione, perciò, sarà proprio l'ipoclorito, oltre al chelante al quale tipicamente viene accoppiato.
NaClO è molto efficace nei confronti di tutta la componente organica da rimuovere: dissolve il tessuto necrotico e la componente organica del fango dentinale, agisce nei confronti dei batteri (anche organizzati in biofilm) ed è in grado di penetrare nei tubuli dentinali in maniera soddisfacente. Diversi Autori osservano come questo composto si esprima al meglio se portato a una temperatura intorno ai 40-50°C e sottolineano come necessiti di un certo tempo per agire correttamente (orientativamente 30-40 minuti per elemento, sostituendolo ogni 3 minuti circa).
Video che illustra l'utilizzo di NAClO ed EDTA in endodonzia
Come già anticipato, l'ipoclorito di sodio non viene utilizzato singolarmente, ma viene accoppiato ad un chelante del calcio. Questo perché già dal 1977 (studio di Lester e Boyde) è stato dimostrato che l'ipoclorito non è in grado di dissolvere la componente inorganica della dentina. In questo senso, il composto più largamente utilizzato è senza dubbio l'acido etilendiaminotetraacetico (EDTA), disponibile liquido e in gel. Questa seconda formulazione viene frequentemente utilizzata per lubrificare gli strumenti montati.
Volendo perciò impostare un protocollo di base – anche se non è questo lo scopo precipuo del presente articolo – Autori suggeriscono semplicemente di praticare frequenti lavaggi con ipoclorito di sodio nel corso di tutta la terapia canalare. A fine strumentazione, può essere sufficiente un singolo lavaggio con EDTA liquido, al fine di rimuovere lo smear layer. Successivamente, la disinfezione potrà essere completata ulteriormente con ipoclorito.
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