Nella pianificazione di un trattamento ortodontico in un soggetto subadulto e in crescita, la valutazione della fase di accrescimento delle basi ossee è un dato di fondamentale importanza. L'intervento in corrispondenza del picco di crescita, infatti, costituisce il momento auxologico che porta il trattamento al massimo impatto a livello scheletrico e dev'essere ragionevolmente monitorato durante tutto il periodo.
Nel corso degli anni, sono state messe a punto diverse metodiche che cercavano, partendo da esami radiologici, di evidenziare lo stato di crescita dei tessuti.
Grande importanza storica, a livello italiano e anche in ambito internazionale, è la valutazione dell'età ossea sulla radiografia del polso, tecnica legata indissolubilmente alla Scuola di Milano e al fondatore di questa, il prof. Ennio Giannì, scomparso proprio nei giorni scorsi. Questa metodica, che nella quotidianità clinica trova oggi meno impiego rispetto al passato, conserva comunque un alto valore didattico, e viene a ragione fatta oggetto di studio, facilitando la comprensione di molti meccanismi della crescita.
Oggigiorno, una metodologia valida che permette un compromesso diagnostico e terapeutico accettabile, anche dal punto di vista della somministrazione di radiazioni ionizzanti, è rappresentato dallo studio della forma delle vertebre cervicali (C2, C3 e C4) che rimangono incluse all'interno della teleradiografia latero-laterale del cranio, che viene richiesta in maniera routinaria. La forma del corpo vertebrale e la radiotrasparenza delle relative porzioni forniscono un'istantanea del grado di ossificazione. La metodica è organizzata in 6 stadi di ossificazione e, ove necessario – si possono quantificare i “casi dubbi” in un 10% del totale – può essere addizionata ad un'altra metodica, quella basata sull'immagine radiografica della seconda falange del dito medio della mano. Ciò comporta naturalmente un piccolo costo biologico, quantificabile in una lastrina delle dimensioni di una endorale periapicale.
In conclusione di questo breve excursus, viene allegato un breve riepilogo delle 6 fasi, con la presunzione che possa tornare utile soprattutto agli studenti e chi sta approcciando a grandi linee a un ambito complesso e stimolante come quello ortodontico.
Nella prima fase (CS1) le 3 vertebre hanno bordo inferiore piatto; C3 e C4 hanno corpo di forma trapezoidale; il picco di crescita è distante non meno di 2anni.
A CS2, C2 inizia a mostrare una concavità inferiore di circa 1 mm. A CS3, poi, la concavità compare su C3 (non ancora su C4), con i corpi di C3 e C4 che iniziano ad assumere forma rettangolare. La concavità inferiore a C4 compare nella fase successiva. Il periodo fra CS3 e CS4 è il più favorevole all'uso di apparecchi ortopedici/ortodontici.
I due step finali, CS5 e CS6, vedono i corpi vertebrali di C3 e C4 assumere il loro aspetto definitivo (rettangolare ad asse maggiore verticale): il clinico potrà solo constatare l'avvenuto esaurimento del picco di crescita e avrà così potuto valutare l'età ossea.
Le recessioni gengivali costituiscono una tematica sempre attuale e, anzi, stanno incontrando un maggiore interesse sia da parte dei clinici che da quello dei pazienti. Se per quanto riguarda i pazienti, l'aspetto di primaria considerazione è per forza di cose l'estetica, i professionisti affrontano queste condizioni cliniche con un know how crescente. In primo luogo, nel corso degli ultimi anni sono stati meglio compresi diversi aspetti eziologici e alcuni meccanismi patogenetici che portano al riassorbimento della gengiva e alla formazione della recessione. Secondariamente, è chiaro che l'odontoiatra ha una percezione clinica che va oltre il disestetismo fine a se stesso: sta a lui informare il paziente su quelle che sono le problematiche più gravi legate alle recessioni (predisposizione a carie radicolare, azione sinergica alla perdita di attacco clinico nella malattia parodontale) e confrontarsi nel modo giusto sul piano terapeutico.
Un altro aspetto importante è che l'evoluzione della diagnosi delle recessioni e della chirurgia mucogengivale hanno sensibilmente migliorato la gestione dei tessuti molli anche in ambito protesico, sia che si tratti della protesi tradizionale cementata su dente naturale che di quella su impianti.
La definizione di recessione gengivale è oggi sostanzialmente univoca. Naturalmente, i dati epidemiologici disponibili in Letteratura risentono del contesto dal quale vengono estrapolati.
A seconda degli studi, la problematica interessa una fetta della popolazione non inferiore al 30%. Alcuni Autori forniscono dei campioni interessati nella loro totalità percentuale. Un dato tenuto particolarmente in considerazione si riferisce al lavoro di Albandar e Kingman del 1997, che riporta una prevalenza del 58% nella popolazione statunitense per quanto riguarda le recessioni di almeno 1 mm, dato a salire con l'età.
Dal punto di vista eziologico, i fattori predisponenti sono ordinati in 3 gruppi principali. Il primo è per forza di cose la forma del tessuto gengivale: è accertato come i biotipi sottili siano maggiormente esposti alla problematica rispetto ai biotipi spessi. Va da sé che si tratta di un discorso generico, dato che ogni singolo paziente presenta un biotipo proprio, inquadrabile però in un contenitore più ampio. A tal proposito, sono diverse le metodiche atte a definire il biotipo.
Il secondo aspetto da considerare è costituito dalle condizioni anatomiche, ovvero da come la gengiva si interfaccia con la struttura dentaria sottostante: vengono qui considerati diversi dati, tra i quali la prominenza della radice, alcune malposizionidentarie, la presenza di deiscenze ossee e fenestrazioni e problematiche a carico della sequenza eruttiva. Un dato anatomico fondamentale in alcuni settori riguarda il punto d'inserzione dei frenuli.
A questi fattori predisponenti si aggiungono tutti quei fattori che rappresentano una forma di traumatismo a carico della gengiva: tecnica di spazzolamento inadeguata, fattori di natura iatrogena (restauri incongrui a livello marginale o fattori legati alle terapie ortodontiche).
I tumori del cavo orale rappresentano una fetta molto piccola di tutti i tumori maligni, ma se si allarga lo sguardo all'oncologia in generale si stima che il 15% degli esami strumentali ''è utilizzato in maniera impropria e vi sono terapie di non comprovata efficacia che costano ogni anno al sistema circa 350 milioni di euro, mentre il peso delle visite di controllo è pari a 400 milioni''. Ad indicare esempi di 'sprechi evitabili' è il presidente dell'Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) Carmine Pinto . Nel 2014 sono stati spesi circa 100 miliardi di dollari, il 33% in più rispetto alla fine degli anni Novanta, e l'oncologia rappresenta un capitolo di costo consistente per i sistemi sanitari di tutto il mondo tanto che nel 2017 costituirà la prima voce di spesa farmacologica nei paesi industrializzati.
Un esempio emblematico, chiarisce il presidente Aiom, ''è quello dei marcatori tumorali, spesso impiegati a scopo diagnostico in persone non colpite dalla malattia.
Nessun marcatore tumorale si è dimostrato valido per la diagnosi precoce dei tumori, l'utilizzo è giustificato solo quando impiegato in pazienti che hanno già avuto una diagnosi di specifiche neoplasie e solo in due situazioni: per la valutazione della risposta al trattamento e per la diagnosi di recidiva di malattia in pazienti già trattati.Le risorse vanno poi salvaguardate anche investendo n nella prevenzione che consente di diagnosticare la neoplasia precocemente con maggiori chances di guarigione per il paziente e minore spesa a carico del Servizio sanitario nazionale.
La decisione su quando posizionare e caricare gli impianti deve essere basata sulla qualità e quantità ossea che si riscontra precedentemente e contestualmente alla chirurgia, sulla stabilità raggiunta dagli impianti e dal tempo previsto per la guarigione dei tessuti duri e molli. Altri fattori come l'occlusione e la presenza di abitudini parafunzionalidevono essere tenuti in conto prima di stilare il piano di trattamento. Le riabilitazioni su impianti possono essere divise principalmente in due gruppi: rimovibilidal paziente e fisse.
Molti dei paesi industrializzati stanno sperimentando un rapido declino dell'edentulismo. La perdita degli elementi dentari chiaramente aumenta al crescere dell'età, l'aumento dell'età media quindi, nonostante il miglioramento delle condizioni di salute medie, sta provocando un numero sempre maggiore di edentuli.
La perdita completa degli elementi dentari è un evento serio e debilitante per la salute e molti studi hanno evidenziato come questo stato incida profondamente nella percezione dellaqualità della vita.
Per tanti anni la riabilitazione con una protesi totale di tipo mobile ha rappresentato la soluzione più scelta per ripristinare il paziente. Se è vero che molti pazienti si abituano in fretta a questa soluzione, ma molti altri combattono con la difficoltà di alimentarsi e con continui movimenti che questo tipo di soluzione comporta.
Nelle ultime decadi, i cambiamenti culturali e societari hanno innalzato le aspettative dei pazienti. Molti pazienti anzianti ora trovano inaccettabile portare una protesi mobile totale di tipo convenzionale.
Per questo motivo molti studi hanno valutato il beneficio che il posizionamento di anche solamente due impianti, possa portare in queste situazioni, consentendo così di adoperare una protesi di tipo overdenture su impianti. Per i vantaggi in termini di stabilità e confort assicurati da questa soluzione, al giorno d'oggi la terapia base nelle riabilitazioni dei pazienti totalmente edentuli, dovrebbe essere rappresentata dall'overdenture su impianti e non più dalla protesi totale convenzionale; quest'ultima dovrebbe essere scelta solo nell'impossibilità di inserire impianti.
L'overdenture su impianti
Una protesi di tipo overdenture è una protesi di tipo rimovibile dal paziente supportata che viene mantenuta in sede da alcuni impianti. La protesi deve essere rimossa per essere pulita. I pazienti che sono stati edentuli per tanti anni tollerano bene l'ingombro delle flange e della protesi in toto, alla quale sono abituati, ma spesso si lamentano di quei movimenti che gli impediscono stabilità durante la masticazione e la fonazione; abusano perciò spesso di paste adesive al fine di ricercare un minimo di stabilità.
L'overdenture sui impianti nei pazienti che sono stati per lungo tempo edentuli è una soluzione che permette in maniera semplice di compensare la perdita sia dei tessuti duri che di quelli molli.
Uno dei fattori chiave per il successo a medio-lungo termine degli impianti è il mantenimento di una relazione stabile tra l’accumulo di placca batterica e lo sviluppo di una infiammazione a carico dei tessuti di supporto perimplantari. Se la condizione infiammatoria reversibile non è trattata può progredire in una patologia distruttiva e progressiva a carico dei tessuti di supporto intorno ad un impianto, patologia definita perimplantite .
I tessuti perimplantari reagiscono alla colonizzazione batterica con una reazione immunitaria del tutto simile a quella che ha luogo nel parodonto. L’accumulo di placca può causare infiammazione marginale, così come accade per i denti naturali. A seguito della colonizzazione batterica si produce un infiltrato infiammatorio a livello del connettivo che circonda l’epitelio giunzionale. Questo causa una riduzione della quota di collagene e un aumento di vasi e dei leucociti. Con l’accumulo indisturbato di placca nel tempo, la lesione infiammatoria aumenta in dimensioni e si estende apicalmente al margine gengivale. Se la reazione infiammatoria rappresenta una fondamentale difesa per la salute dei tessuti che contornano l’impianto, allo stesso tempo un accumulo indisturbato di placca può portare a lesioni del tutto simili allamalattia parodontale, con conseguente perdita dell’impianto.
La gestione dei tessuti molli perimplantari rappresenta un fattore di fondamentale importanza per il successo a medio e lungo termine della terapia implantoprotesica. Lo sviluppo di malattia perimplantare non è raro: recenti studi riportano una percentuale di incidenza di mucositeperimplantare di circa l’80% di tutti i soggetti portatori di impianti, ed una incidenza di perimplantite attorno al 20-56%. La ricerca scientifica, ha poi permesso di determinare alcuni fattori di rischio predisponenti per lo sviluppo di infezioni perimplantari, individuati in un’igiene orale insufficiente, in un pregresso vissuto di parodontite e nel fumo di tabacco. Per “fattore di rischio” si intende una condizione che, se presente nella vita di un individuo, può aumentarne la probabilità di andare incontro ad una determinata patologia. Il fattore di rischio tuttavia non è agente eziologico per la patologia, ma viene correlato ad un aumento dell’incidenza della stessa attraverso indagini epidemiologiche. Benché ad oggi non ci siano ancora sufficienti evidenze scientifiche relative al ruolo che giocano i fattori genetici, il diabete mellito, il consumo di alcool e le proprietà delle superficiimplantari, si ritiene che questi aspetti possano anch’essi giocare un qualche ruolo nelle dinamiche eziopatogenetiche delle problematiche infiammatorie perimplantari. Alla luce di queste considerazioni, la conduzione di un corretto management dei tessuti perimplantari passa anche da una attenta valutazione dei fattori di rischio implicati nello sviluppo delle problematiche infiammatori perimplantari.
La parodontologia si propone di conservare o ripristinare lo stato di salute dei tessuti di supporto di denti ed impianti, contribuendo così a conservare o migliorare il comfort, la funzione masticatoria, la fonazione e l’estetica dei pazienti.
Anatomia del parodonto e dei tessuti parodontali: la gengiva
Gengiva : è costituita da quella parte della mucosa masticatoria, di derivazione ectodermica, che ricopre il processo alveolare e circonda il colletto dei denti. In direzione coronale appare di colore rosa e dall'aspetto "a buccia d'arancia" nei soggetti in salute, caratterizzata da un contorno festonato e termina con il margine gengivale libero, mentre in direzione apicale la gengiva continua con la mucosa alveolare, dall'aspetto lasso e dal colore più scuro. La linea di confine tra le due aree precedentemente descritte è ben visibile e riconoscibile ed è definita giunzione muco-gengivale. Il palato è invece contraddistinto da caratteristiche diverse, non presenta infatti una linea mucogengivale poiché il palato duro e il processo alveolare mascellare sono ricoperti da un omogeneo strato di gengiva aderente. Le caratteristicheistologiche e morfologiche della gengiva fanno si che si possa parlare di gengiva libera (marginale e interdentale) e gengiva aderente. La gengiva è saldamente adesa all‟osso alveolare e al cemento sottostante mediante l‟inserzione d‟innumerevoli fibre connettivali
Anatomia del parodonto e dei tessuti parodontali: il legamento parodontale
Legamento parodontale: è una struttura connettivale, che collega il cemento radicolare all‟osso alveolare, composta da un complesso di cellule, fibre nervose e vasi sanguigni e linfatici, immersi in una matrice extracellulare prevalentemente formata da fasci di fibre connettivali. È situato tra l'osso alveolare proprio e il cemento radicolare e lo spazio in cui si dispone ha un'ampiezza di circa 0,25 mm e una forma di clessidra. Il dente è unito all'osso mediante fasci di fibre collagene. Questi fasci possono essere classificati in base al loro orientamento e disposizione in 4 gruppi:
Fibre della cresta alveolare: decorrono dalla porzione sopracrestale della radice fino alla cresta alveolare;
Fibre orizzontali: situate nella porzione più coronale del legamento;
Fibre oblique: decorrono dalla radice in direzione coronale fino all‟osso alveolare;
Fibre apicali: decorrono dall‟apice della radice fino al fondo dell‟alveolo con vari orientamenti.
Dal cemento all'osso alveolare si ritrovano poi delle fibre denominate di Sharpey; tra i componenti importanti del legamento parodontale sono da segnalare anche le fibre elastiche e una piccola percentuale di fibre ossitalaniche.
Oltre alle fibre sono presenti alcuni componenti cellulari quali:
fibroblasti
osteoblasti
cementoblasti
residui del Malassez
fibre nervose
cellule endoteliali
macrofagi
eosinofili
mastocellule
Il complesso sistema di ancoraggio del legamento parodontale permette la distribuzione e l'assorbimento da parte del processo alveolare, delle forze sviluppate durante la masticazione e i contatti fra i denti e rende possibile i movimenti dentali fisiologici. Queste proprietà sono fondamentali per consentire l'apposizione di nuovo osso durante lo sviluppo e il rimodellamento dinamico.
Anatomia del parodonto e dei tessuti parodontali:il cemento
Cemento radicolare: è un tessuto calcificato specializzato che ricopre le superfici della radice dei denti, non è innervato e ma presenta vasi sanguigni o linfatici. Viene deposto senza sostadurante l'intero arco della vita. Come altri tessuti mineralizzati è costituito da fibre collagene contenute in una matrice organica. Le tre componenti principali del cemento sono una organica, una inorganica e l'acqua; la componente organica è formata da collagene, proteine, glicoproteine, e fosfatasi alcalina. La componente inorganica èi 2/3 ma sono presenti anche tracce di altre sostanze.Si distinguono principalmente quattro tipi di cemento: acellulare a fibre estrinseche, cellulare a stratificazione mista,cellulare a fibre intrinseche e cemento acellulareafibrillare. Il cemento permette la connessione del dente con le fibre del legamento parodontale, consentendo quindi la distribuzione delle forze che agiscono sul dente.
Anatomia del parodonto e dei tessuti parodontali: l'osso alveolare
Osso alveolare: è quella parte delle ossa mascellari che forma e sostiene gli alveoli dentari.E' caratterizzato da una parte organica e una inorganica. Quest'ultima è quasi completamente idrossido di calcio mentre la componente organica è costituita da fibre collagene tipo I immerse in una sostanza amorfa di glicoproteine e proteoglicani. Lo strato esterno che riveste gli alveoli è composta da osso compatto che rappresenta una sottile lamina dura dove trovano inserzione le fibre del legamento parodontale, mentre l'osso spugnosola fa da padrone nelle aree tra gli alveoli. Lungo l'osso alveolare proprio corrono numerosi canali di Volkmann, attraverso i quali i vasi sanguigni e linfatici nonché le fibre nervose passano dall'osso alveolare al legamento parodontale. Dal legamento stesso giungono le fibre di Sharpey, spesso mineralizzate, che si inseriscono sulla parte dell'alveolo del dente, dando vita all'osso denominato fascicolato.
ANDI festeggia i 70 anni di storia della propria associazione con un libro che celebri "decenni di storia intensa, di crescita, di sviluppo che hanno visto visi e voci accompagnare questo processo con l’obiettivo di rafforzare coscientemente il proprio “esserci”, sentendosi parte integrante di un gruppo con un forte senso di appartenenza che investe sulla scelta della Professione a tutto campo."
Un’occasione importante per rafforzare il legame tra passato e presente, onorando l’impegno che l'associazione si è assunta nei confronti degli odontoiatri fino ad oggi e per il futuro.
Laureata in scienze biologiche con 110/110 e lode, dottorato in «Ingegneria dei tessuti e dei trapianti» presso l’Università degli Studi di Padova.
Professoressa presso il Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università degli Studi di Padova dove dirige il laboratorio di Ingegneria dei tessuti e Medicina Rigenerativa. La sua attività di ricerca si svolge nell’ambito dell’ingegneria dei tessuti mediante l’utilizzo di biomateriali naturali e sintetici come supporti per la creazione in vitro di tessuti artificiali quali: pelle, cartilagine, osso, polpa dentaria.
Fra i vari biomateriali studiati si ricordano spugne di collagene, scaffold di idrossiapatite, l’estere benzilico dell’acido ialuronico, superfici di titanio nanostrutturate o biofunzionalizzate.
Si occupa dello studio delle cellule staminali come strumento per ricostruzione di tessuti da utilizzare nella pratica clinica, per la validazione di nuovi materiali e come farmaci in terapie immunomodulanti. Le staminali utilizzate vengono isolate da tessuti
adulti come polpa dentale, pelle, midollo osseo, tessuto adiposo.
Dental pulp stem cells
Lo studio condotto sulle proprietà biologiche delle DPSCs, cellule staminali umane adulte della polpa dentale, ha confermato che le stesse rappresentano uno strumento interessante per la rigenerazione tissutale anche per donatori di età avanzata.
Riassunto Introduzione. L’ingegneria dei tessuti è un campo interdisciplinare in cui si uniscono conoscenze di biologia, di medicina e di ingegneria. L’uso combinato di cellule staminali adulte, come le cellule staminali della polpa dentale (DPSCs), e biomateriali fornisce nuovi strumenti per la medicina rigenerativa. Scopo. Scopo del presente lavoro è stato lo studio delle proprietà biologiche, come la capacità proliferativa e la staminalità, delle cellule staminali umane adulte della polpa dentale (DPSCs) in relazione all’età dei donatori. Materiali e metodi. Sono state estratte polpe dentali da soggetti adulti in salute con età dai 16 anni agli over 66 anni. Sono state isolate e coltivate cellule staminali adulte in presenza di terreni differenziativi. È stata indagata la capacità proliferativa delle cellule staminali per ciascun gruppo d’età, attraverso il calcolo del time doubling e analisi immunoistochimiche per specifici marcatori. Risultati. DPSCs estratte da donatori giovani mostrano una buona proliferazione cellulare e una elevata staminalità anche dopo numerosi passaggi in vitro, mentre le colture di DPSCs isolate da donatori più vecchi mantengono queste caratteristiche solo nei primi passaggi in vitro. Conclusioni. Questi risultati confermano l’idea che le DPSCs siano un strumento interessante per la rigenerazione tissutale anche per donatori più anziani.
Summary Introduction. Tissue engineering is an emerging multidisciplinary field involving biology, medicine and engineering. Combining adult stem cells, such as dental pulp stem cells (DPSCs), with biomaterial scaffolds provides new tools for regenerative medicine. Aim. Aim of the present work has been the study of the biological properties such as proliferation and stemness ability of human adult dental pulp stem cells (DPSCs) in relation to the age of the donors. Materials and methods. Human dental pulps were extracted from molar teeth of healthy adult subjects aged 16–over 66 years. Adult stem cells have been isolated and cultured in presence of differentiative medium. Proliferation ability by means of time doubling calculation and immunohistochemical analyses for tissue specificmarker have been performed for each group. Results. DPSCs from younger donor showed good proliferative and stemness ability also in long term cultures whether DPSCs of aged donor maintain these characteristics only during the early in vitro passage. Conclusions. These results enforce the notion that DPSCs are a promising tool for tissue regeneration also for aged donors.
La polpa dentale è un tessuto connettivo lasso, contenuto all’interno della camera pulpare della corona e dei canali radicolari; comunica con il parodonto tramite uno o più forami apicali e attraverso i canali laterali accessori delle radici. La polpa è composta da cellule immerse in una matrice intercellulare caratterizzata da una sostanza fondamentale e da fibre (soprattutto fibre collagene tipo I e III). La matrice organica rappresenta circa il 25%, mentre il restante 75% è costituito da acqua. La massa centrale della polpa è formata da cellule e da matrice intercellulare. All’interno della polpa sana si trovano: fibroblasti, fibrociti, cellule mesenchimali staminali, linfociti, macrofagi-istiociti e rare mast cell. La matrice intercellulare, che circonda e supporta le strutture, è composta da fibre collagene, di tipo I e in misura minore di tipo III, e da sostanza fondamentale, formata da acqua e proteoglicani. La sostanza fondamentale rappresenta il mezzo attraverso cui i metaboliti e i prodotti di rifiuto si diffondono nella polpa. Con l’avanzare dell’età si assiste a una progressiva diminuzione della popolazione cellulare e a un aumento numerico e volumetrico delle fibre collagene soprattutto nei 2/3 apicali della radice.
Cellule staminali
Quando parliamo delle cellule staminali della polpa dentale ci riferiamo a una specifica tipologia di cellule staminali: le mesenchimali. Si definisce cellula staminale quella cellula che ha la capacità di dividersi continuamente sia per dare origine a una cellula staminale uguale (capacità di autorinnovamento), sia per produrre cellule specializzate che possono differenziarsi in vari altri tipi di cellule o tessuti (plasticità differenziativa). Le cellule staminali presentano un grande potenziale proliferativo, sono capaci di autorinnovamento, possiedono ampie potenzialità differenziative e sono presenti in tutti gli stadi di sviluppo. Queste caratteristiche e la possibilità di manipolarle a livello genetico le ha rese oggetto di grande interesse in diversi ambiti di ricerca e di medicina rigenerativa.
Cellule staminali seminate su biomateriali a base di acido ialuronico. Crescono in 3 dimensioni ricostruendo un tessuto simile al derma (immagine al microscopio a fluorescenza: in blu il nucleo della cellula, in rosso la matrice extracellulare prodotta delle cellule)
Si distinguono due diversi tipi di cellule staminali: le cellule staminali embrionali (ESCs-Embryonic Stem Cells) e le cellule staminali adulte (ASCs-Adult Stem Cell). Le ESCs vengono ottenute direttamente da embrioni umani. Fino a 3-4 giorni dopo la fecondazione (zigote e blastomeri della morula), le cellule staminali sono totipotenti: presentano infatti capacità morfogenetica, ovvero sono in grado di dare origine a un individuo completo, hanno illimitata capacità moltiplicativa e proliferativa (immortalità cellulare) e possono differenziarsi in tutti i tipi cellulari (capacità differenziativa).
Le cellule della massa cellulare interna delle blastocisti sono pluripotenti, perché possono dare origine a tutti i tessuti cellulari dell’embrione, ma non ai tessuti extraembrionali1. Le ASCs sono multipotenti, hanno cioè un potenziale differenziativo inferiore, potendo dare origine solo a una o ad alcune linee cellulari. Le cellule staminali adulte risiedono in molti organi già completamente sviluppati e sono anche conosciute come cellule staminali postnatali. Il prelievo di ASCs è in molti casi minimamente invasivo e l’impiego di ASCs autologhe non implica in genere problematiche di natura etica.
Le cellule staminali mesenchimali (MSCs-Mesenchymal Stem Cells) sono ASCs di origine mesodermica. Dopo la scoperta e la caratterizzazione delle MSCs del midollo osseo (BMMSCs-Bone Marrow MSCs), la ricerca di MSCs in specifici tessuti ha portato negli scorsi decenni all’isolamento di una varietà di cellule staminali in ogni organo e tessuto del corpo umano2-4. Le MSCs si riscontrano infatti in numerosi tessuti, tra i quali il midollo osseo, il tessuto adiposo, il cordone ombelicale e la polpa dentale.
Le MSCs possono differenziarsi in cellule di derivazione mesodermica come osteociti, condrociti e adipociti, ma possono anche dare origine a linee cellulari dei tre diversi foglietti embrionali. Per esempio, sono in grado di differenziarsi in vitro in neuroni e astrociti5-7. Oltre alla loro elevata plasticità differenziativa rispetto alle altre ASCs, le MSCs sono facili da isolare e da coltivare in vitro. L’utilizzo clinico di cellule derivate dal midollo osseo è limitato per numerosi problemi, tra cui il prelievo doloroso e l’esiguo numero di cellule raccolte. È per questo motivo che i ricercatori hanno investigato tessuti alternativi come fonte più abbondante e accessibile di MSCs, tra cui il terzo molare.
Il primo tipo di cellule staminali del dente è stato isolato dalla polpa dentale (DPSCs-Postnatal Dental Pulp Stem Cells)8-10. Successivamente sono stati isolati e caratterizzati quattro altri tipi di ASCs di derivazione dentale: cellule staminali da denti decidui esfoliati (SHED)11, cellule staminali del legamento parodontale (PDLSCs)12, cellule staminali dalla papilla apicale (SCAP)13 e cellule precursori del follicolo dentale (DFPCs)14. Eccetto le SHED, le altre vengono isolate da denti permanenti. Tutte queste cellule sono multipotenti e sono capaci di rigenerare molteplici tessuti dentali e parodontali in vitro e in vivo. Inoltre, possono essere criopreservate e conservate per un lungo periodo senza perdere la loro multipotenzialità di differenziazione15.
La possibilità che la polpa potesse contenere cellule staminali fu all’inizio suggerita dall’osservazione che lesioni dentali severe, interessanti anche gli strati profondi della dentina e la polpa, stimolassero un processo riparativo naturale, grazie al quale venivano formati nuovi odontoblasti e veniva prodotta nuova dentina, detta terziaria o di riparazione16-18. Le DPSCs furono identificate e isolate per la prima volta da Gronthos e collaboratori nel 2000 da terzi molari permanenti; prestavano elevata proliferazione e frequenza di sviluppare colonie che producevano sporadici, ma densi noduli calcificati. Infatti, dimostrarono che le DPSCs potevano differenziarsi in odontoblasti, con corpo polarizzato e processo citoplasmatico incluso in tubuli dentinali.
Oltre alle potenzialità dentinogeniche, sottopopolazioni di DPSCs possiedono anche potenzialità adipogeniche e neurogeniche, evidenti a livello morfologico e genetico, grazie ai relativi marker espressi. Più recentemente le DPSCs sono state anche indotte a differenziarsi verso altre linee cellulari in vitro (differenziazione osteogenica, condrogenica e miogenica). Le DPSCs, quando trapiantate in vivo in topi immunocompromessi mescolate con idrossiapatite/tricalciofosfato (HA/TCP), formano complessi pulpo-dentinali simili19. Di recente il gruppo di Laino ha identificato una sottopopolazione di DPSCs (SBP-DPSCs-Stromal Bone Producing Dental Pulp Stem Cells). Queste cellule presentano una grande capacità di autorinnovamento e differenziamento in pre-osteoblasti. Le SBP-DPSCs producono in vitro living autologous fibrous bone (LAB) tissue e se trapiantate in topi immunocompromessi formano osso lamellare contenente osteociti. In questa condizione le SBP-DPSCs producono osso ed esprimono marker genetici propri dell’osso (osteocalcina, RUNX-2, collagene I, fosfatasi alcalina) e non della dentina (DSPP-Dentin Sialo Phospho Protein). È stato inoltre osservato che circa il 30% delle SBP-DPSCs diventano cellule endoteliali, che si ritrovano nelle pareti dei vasi neoformati.
Dopo il trapianto in vivo, si verifica la completa integrazione dei vasi nell’osso, portando alla formazione di tessuto osseo vascolarizzato20, 21. Ci sono numerose aree di ricerca per le quali le DPSCs offrono nuove prospettive per la rigenerazione tessutale. Queste includono l’uso delle cellule per riparare tessuti dentali, come dentina, legamento parodontale e polpa dentale. Ha avuto successo anche l’ingegneria tissutale dello smalto22, così come l’uso delle cellule staminali dentali come fonte di cellule per facilitare la riparazione di tessuti non dentali come osso e tessuto nervoso23. Per quanto riguarda la risposta rigenerativa del dente a delle lesioni, solo lo smalto è incapace di rigenerare la propria struttura originale, mentre i tessuti rimanenti possiedono tale capacità in grado variabile, in correlazione con numerosi fattori.
La polpa dentale gioca il ruolo principale nella rigenerazione del dente dopo un insulto, partecipando al processo conosciuto come dentinogenesi. Basti pensare all’incappucciamento diretto della polpa con Mineral Trioxide Aggregate (MTA) o idrossido di calcio, che promuovono l’attivazione della dentinogenesi con produzione di dentina terziaria. Questo strato appena mineralizzato preserva l’integrità pulpare e serve come barriera all’insulto. Quando il dente è maggiormente compromesso si ricorre attualmente alla terapia endodontica, a scapito della vitalità del dente. Una forma ideale di terapia potrebbe consistere in un approccio rigenerativo in cui la lesione o la polpa necrotica vengano rimosse e sostituite da tessuto pulpare rigenerato, tramite rigenerazione parziale in situ della polpa o sintesi de novo della polpa totalmente riposizionata. Un altro campo di applicazione delle cellule staminali del dente risulta essere la gestione di difetti parodontali, per velocizzare i processi di guarigione ossea e gengivale.
A livello di chirurgia implantare, l’osso autologo derivato dalle cellule staminali potrebbe sostituire gli attuali materiali usati per la rigenerazione ossea guidata (GBR). Inoltre, sembra suscitare l’interesse di molti ricercatori la possibilità di avere ligament-anchored implants, ovvero impianti attorniati da tessuto parodontale, prodotto grazie all’ingegneria tissutale, tra osso e superficie implantare24. Nonostante i numerosi progressi avvenuti in questi ultimi anni, rimane la maggior parte delle problematiche connesse allo sviluppo di un approccio semplice, riproducibile e di facile applicazione clinica basato sull’uso delle cellule staminali per la riparazione e rigenerazione di tessuti dentali e di sostegno.
Negli ultimi anni, un nuovo interessante campo dell’ingegneria tissutale si è aperto dopo l’osservazione che cellule pluripotenti, come le cellule staminali mesenchimali, sono in grado di differenziarsi in vitro in numerose tipologie cellulari quali per esempio condroblasti, osteoblasti, adipociti e fibroblasti. Durante lo sviluppo embrionale, dalla moltiplicazione di una cellula totipotente iniziale si genera un gruppetto di cellule che contiene numerose cellule ancora totipotenti chiamate cellule embrionali staminali (ESCs), preposte alla formazione di cellule mature dell’organismo. Col procedere dello sviluppo embrionale le ESCs generano cellule progressivamente sempre più differenziate, tra cui le cellule staminali tessuto specifiche o somatiche, il cui compito è produrre le cellule mature del tessuto in cui risiedono. Il numero di cellule staminali somatiche declina progressivamente con lo sviluppo dell’organismo e raggiunge valori minimi e stabili in età adulta. A questo stadio, tali cellule assumono la funzione di mantenere l’integrità strutturale e funzionale dei tessuti mediante la sostituzione delle cellule mature danneggiate.
Cellule staminali seminate su un biomateriale a base di collagene. Si riorganizzano formando un tessuto cartilagineo (immagine al microscopio a fluorescenza: in blu il nucleo delle cellule, in verde la matrice cartilaginea prodotta dalle cellule)
La capacità rigenerativa di tessuti adulti dipende quindi dall’esistenza, al loro interno, di cellule staminali somatiche che per tutta la vita conservano caratteristiche funzionali molto diverse da quelle della loro progenie matura. Quest’ultima è invece specializzata nelle funzioni specifiche del tessuto di appartenenza. Il primo carattere distintivo delle cellule staminali somatiche è il loro stato altamente differenziato. In generale, infatti, queste cellule staminali non possiedono le caratteristiche morfologiche, strutturali, molecolari o antigeniche che si ritrovano nelle cellule differenziate del loro tessuto di appartenenza. In secondo luogo, una cellula o una popolazione cellulare può essere definita staminale solo se possiede la cosiddetta capacità di automantenimento o autorinnovamento, ossia se è in grado di perpetuare se stessa indefinitamente o, almeno, per tutta la durata dell’organismo di appartenenza.
È importante notare che questo modello di autorinnovamento garantisce la conservazione di un numero stabile di cellule staminali e la concomitante produzione di un elevato numero di cellule differenziate nel tessuto di residenza. Il numero di cellule staminali non potrà mai aumentare a prescindere dal numero di cicli effettuati da ciascuna cellula staminale. Le cellule staminali dei vertebrati compiono divisioni simmetriche in cui le due cellule figlie sono identiche (divisione espansiva) o, in alternativa, diverse dalla cellula madre staminale (divisione differenziativa). L’automantenimento è, perciò, garantito dall’equilibrio numerico tra i due tipi di divisione simmetrica all’interno della popolazione. Il processo differenziativo avviene a diversi livelli molecolari e cellulari, permettendo la formazione di tessuti altamente specializzati. Tali tessuti sono costituiti da diverse tipologie cellulari, necessarie per lo svolgimento dell’attività funzionale e che, grazie alla distribuzione nei diversi strati, gli conferiscono un proprio spessore e una propria funzionalità.
Proprietà delle staminali della polpa dentale
legate all’età del donatore
Recentemente il nostro gruppo di ricerca ha rivolto la propria attenzione allo studio delle proprietà biologiche delle cellule staminali della polpa dentale correlandole all’età del donatore. Al fine di raggiungere tale scopo, le polpe dentali di pazienti sono state isolate e analizzate da un punto di vista biologico (proliferazione cellulare e capacità differenziativa) con tecniche previste dalla medicina rigenerativa. Per definizione, il principale scopo della medicina rigenerativa è di rimpiazzare o restituire la normale funzione cellulare, tissutale e degli organi danneggiati, attraverso l’uso di cellule e biomateriali da soli o in combinazione.
Le cellule utilizzate per questo obiettivo sono ottenute da piccole biopsie tissutali, poste in coltura, espanse e utilizzate nel paziente per la rigenerazione di tessuti danneggiati. Tale operazione richiede l’abbinamento delle colture cellulari con appositi scaffold in grado di consentire la crescita tridimensionale delle cellule e la loro organizzazione in condizioni fisiologiche. In questi ultimi anni, la biologia delle cellule staminali si è distinta come uno degli ambiti emergenti della medicina rigenerativa. In questo contesto, l’odontoiatria ha assunto un ruolo di rilievo per quanto riguarda la potenziale applicazione clinica.
A livello endodontico, è stato coniato il termine endodonzia rigenerativa e si riferisce al tentativo di capire le proprietà e la gestione delle cellule staminali e di utilizzarle nella pratica ambulatoriale per rigenerare tessuti come la polpa e la dentina. Fino a oggi, le cellule staminali progenitrici di derivazione dentale sono state usate per studi di ingegneria tissutale in animali di grossa taglia per provarne il potenziale in applicazioni pre-cliniche. Un maggiore approfondimento della biologia delle cellule staminali è un prerequisito per comprendere la loro efficacia per la medicina rigenerativa. Il nostro ambito di interesse è quello implantologico-chirurgico; sempre più persone si rivolgono a tali procedure per riabilitare la propria condizione orale. Molto spesso la qualità e la quantità d’osso presenti in sede implantare sono insufficienti e portano i pazienti ad accettare compromessi estetici o lunghi periodi di trattamento. Si ricorre all’uso di impianti corti, biomateriali, osso autologo prelevato da sede intra o extraorale, osso omologo, GBR (Guided Bone Regeneration).
Immagine al microscopio elettronico di cellule staminali seminate su supporti a base di idrossiapatite. Le cellule staminali hanno acquisito un fenotipo osteoblastico
Alla luce di tali considerazioni, in questo lavoro abbiamo studiato la staminalità delle DPSCs in relazione all’età dei donatori, raggruppati in 5 differenti gruppi in base alla variabile età. Per ciascun gruppo di età abbiamo isolato e coltivato le DPSCs in terreni differenziativi in senso osteogenico, endoteliale, neurogenico e gliale. È stata verificata la loro capacità proliferativa attraverso il calcolo del time doubling e attraverso analisi immunoistochimiche per la ricerca di specifici marker tissutali. Sono state estratte 120 polpe dentali da terzi molari di persone adulte sane dell’età compresa tra 16 anni e over 67 anni (20 denti per ciascuno dei seguenti gruppi di donatori: 16-25, 26-35; 36-45; 46-55; 56-66; over 67).
Prima dell’estrazione, è stata fatta l’anamnesi medica e odontoiatrica a ciascun soggetto. Solamente le persone prive di patologie sono state selezionate per l’analisi della polpa. Ciascun paziente si è sottoposto per una settimana a igiene dentale professionale. Prima dell’estrazione, la corona del dente è stata ricoperta per 2 minuti con gel a base di clorexidina al 0.3% (Forhans, New York, NY). Sono stati utilizzati per questo lavoro solamente i denti per i quali non era stato necessario eseguire l’odontotomia durante le manovre chirurgiche.
Una volta avulsi, i denti sono stati fratturati meccanicamente. In ambiente sterile, con una fresa a pallina montata su turbina, è stato eseguito un solco circumferenziale a livello della giunzione amelocementizia, immergendo lo strumentario e il dente all’interno di una contenitore reniforme con acqua fisiologica sterile. La refrigerazione ha permesso di evitare il surriscaldamento della polpa e la conseguente necrosi cellulare. Con delle pinze sono stati poi separati i due frammenti dentali, con esposizione della polpa, la quale è stata rimossa con degli escavatori dentinali o delle curette di Gracey.
Isolamento
Una volta prelevata la polpa, è stata delicatamente immersa in una soluzione digestiva: penicillina 100 U/ml/streptomicina 100 mg/ml, 0.6 ml claritromicina 500 mg/ml in 4 ml PBS 1M, con 3 mg/ml collagenase tipo I, 4 mg/ml dispase tipo II per 1 ora a 37,8 C°. Trascorso il tempo di digestione, l’azione della collagenasi viene bloccata con un ugual volume di DMEM (Dulbecco’s Modified Eagle Medium completo, ovvero con 10% FBS Fetal Bovine Serum e 1% P/S penicillina+streptomicina) e separata in tubi falcon da 50 ml per essere centrifugata a 1200 rpm per 4 minuti. I pellet vengono quindi raccolti in una singola falcon e lavati con PBS. Al fine di rimuovere ogni traccia di materiale non digerito, la sospensione cellulare viene filtrata con una garza sterile e l’eluato centrifugato un’ultima volta per ottenere il pellet di cellule da seminare.
Differenziamento
Abbiamo utilizzato diversi terreni differenziativi (neuronale, gliale, endoteliale e osseo). La scelta di tali terreni di coltura è stata dettata dall’osservazione che in vivo queste sono le principali vie differenziative delle cellule staminali della polpa.
Immagine al microscopio elettronico di cellule staminali seminate su supporti a base di idrossiapatite. Le cellule staminali hanno acquisito un fenotipo osteoblastico
Attività proliferativa
L’attività proliferativa delle cellule è stata analizzata mediante la valutazione del population dubling time (pdt) che è un indicatore della velocità di duplicazione cellulare. Nel presente studio sperimentale è stato analizzato il pdt delle colture di DPSCs in presenza di un terreno non differenziativo. È stato calcolato il pdt per ogni gruppo d’età e a tre differenti passaggi (p) in vitro delle colture al fine di valutare sia l’invecchiamento in vivo (correlato all’età del donatore) che in vitro (correlato al passaggio cellulare):
p2: passaggio precoce (cellule giovani);
p5: passaggio intermedio;
p8: passaggio a lungo termine (cellule invecchiate).
Come è già noto per le colture primarie, anche nelle nostre colture abbiamo rilevato che, quando le cellule invecchiano (passaggi lunghi in vitro (p8)), la loro capacità di proliferare diminuisce (gruppo sopra i 67 anni). Questa proprietà non è così evidente per cellule staminali derivate da donatori giovani (fino ai 25 anni), il cui elevato valore di pdt, mantenuto in tutti i passaggi, conferma il buon livello di capacità proliferativa delle cellule staminali. Dopo i 25 anni d’età, la capacità proliferativa diminuisce in relazione all’aumento del tempo di coltura. È interessante notare come fino ai 56 anni d’età siano rilevabili alti livelli di proliferazione nei passaggi precoci (p2).
Staminalità
La staminalità delle cellule è stata valutata mediante la capacità di esprimere specifici marcatori in presenza di specifici fattori esterni differenziativi ed è stata effettuata un’analisi sia di tipo qualitativo che quantitativo. La staminalità delle DPSCs è stata analizzata tramite analisi immunoistologiche per la ricerca di marcatori specifici, a seguito di induzione di differenziamento in vitro in senso endoteliale, osteocitario, nervoso. Sono stati rilevati marker per tre differenti tessuti adulti come il tessuto endoteliale, osseo e nervoso.
Differenziamento endoteliale Il differenziamento verso la linea cellulare endoteliale è stato rilevato in ogni gruppo d’età preso in esame. Questo comportamento è mantenuto anche quando le cellule invecchiano, infatti anche al passaggio p5 le cellule mantengono una quasi invariata percentuale di differenziamento. Questo evento è riscontrabile per ogni gruppo di età. Quando le cellule invecchiano in vitro p8, perdono questa capacità e questo meccanismo è molto marcato quando le cellule derivano da donatori più vecchi.
Differenziamento osseo È stato ben documentato un marcato differenziamento in vitro delle DPSCs per ciascuno passaggio e per ciascun gruppo di età. I nostri risultati dimostrano che circa l’80% delle DPSCs a p2 e a p5 può acquisire un fenotipo osseo, quando le cellule staminali derivano da pazienti al di sotto dei 55 anni di età. Al di sopra di questa età è comunque evidente un buon differenziamento (circa 70%) fino al passaggio più tardivo (p8).
Differenziamento neuronale Cellule positive a marcatori neuronali sono presenti ai più alti livelli (100% della popolazione) in vitro durante il passaggio precoce (p2, barre nere) nei donatori fino ai 36 anni di età.
Conclusioni dello studio
Le cellule staminali sono responsabili della crescita, dell’omeostasi e della riparazione dei tessuti. Queste cellule sono generalmente classificate in cellule staminali embrionali (ESCs), che sono considerate pluripotenti grazie alla loro capacità di dare origine a ogni tipo di cellule, e in cellule staminali adulte (ASCs) che sono definite multipotenti, per una minore gamma di linee differenziative a cui possono dare origine. All’interno di quest’ultimo gruppo, le più studiate sono le cellule staminali mesenchimali (MSCs), che sono riscontrabili in molti tessuti adulti come la cute, il midollo osseo, il tessuto adiposo, il cordone ombelicale, i denti. Le cellule staminali mesenchimali adulte sono attualmente considerate quale strumento terapeutico utilizzabile in diversi ambiti clinici. Le MSCs, oltre a essere multipotenti, sono facili da isolare e da coltivare in vitro e non presentano nessun problema etico grazie alla loro sede di origine.
Cellula staminale coltivata in laboratorio
In questa ampia lista di tessuti che forniscono MSCs, il più vicino al campo odontoiatrico è costituito dalla polpa dentale. Per quanto riguarda la polpa dentale, molti studi hanno già dimostrato l’esistenza di una popolazione di cellule staminali post-natali o DPSCs (Dental Pulp Stem Cells), che gioca un ruolo rilevante nella formazione di dentina reattiva. Le DPSCs possono essere considerate come una popolazione eterogenea di MSCs, dal momento che la polpa dentale è composta sia da componenti mesenchimali che ectodermici. Nonostante la multipotenzialità di queste cellule, il loro primario differenziamento sembra essere finalizzato alla formazione di cellule che producono tessuto mineralizzato. Ciononostante le DPSCs hanno dimostrato di essere capaci di generare neuroni funzionalmente attivi sotto la spinta di determinate condizioni ambientali.
Infine, altre interessanti proprietà delle DPSC, comuni a tutte le MSCs, sono rappresentate dalla loro capacità di migrare verso aree di tessuto danneggiate e posseggono proprietà immunosoppressive. Tutti questi vantaggi hanno permesso il successo del trapianto, sia autologo che eterologo, di DPSCs. Alla luce di tali evidenze, scopo del presente lavoro è stato una dettagliata caratterizzazione della staminalità delle DPSCs in relazione all’età del paziente e all’invecchiamento in vitro, al fine di definire un semplice protocollo per il reclutamento della maggior quantità di cellule staminali per l’uso clinico.
Il nostro primo obiettivo è stato la definizione dell’abilità proliferativa delle DPSCs in relazione all’età del paziente e al tempo della coltura in vitro, partendo dall’assioma della biologia cellulare che «la capacità proliferativa delle cellule si riduce quando le cellule sono invecchiate o quando le cellule staminali hanno perso la propria staminalità».
Nelle nostre colture di DPSCs abbiamo trovato una buona capacità proliferativa in tutte le classi di età scelte. Questa capacità è mantenuta ad alti livelli nelle prime fasi della coltura in vitro e nell’invecchiamento in vitro solo in caso di cellule derivanti da donatori giovani (fino ai 25 anni di età), mentre si riduce in relazione all’aumento d’età. La diminuzione del doubling time, infatti, è fortemente correlata all’incremento del numero di passaggi in vitro.
Il secondo obiettivo è stato l’analisi delle capacità differenziative delle DPSCs attraverso studi qualitativi e quantitativi. Sono state effettuate analisi immunoistologiche con lo scopo di mettere in evidenza specifici marker tissutali, quali quelli neuronali, endoteliali e dell’osso. Le cellule sono in grado di esprimere tutti gli specifici marker se coltivate in presenza dei relativi terreni differenziativi. Abbiamo riscontrato reazioni positive per CD31, il più importante marker cellulare per il differenziamento endoteliale, per l’osteonectina, indicatore per il tessuto osseo, per proteine neuronali e per fenotipi gliali.
Una volta stabilita la capacità delle cellule di differenziarsi in linee cellulari diverse, abbiamo effettuato analisi quantitative della staminalità delle cellule per ogni gruppo di età e ciascun passaggio in vitro, con l’obiettivo di determinare la percentuale di cellule staminali isolate in grado di mantenere la propria capacità differenziativa. Per ogni specifico marker cellulare abbiamo effettuato una valutazione quantitativa (attraverso la conta di cellule positive rispetto al numero totale di cellule) della percentuale di cellule differenziate verso uno specifico fenotipo. Per tutte le classi selezionate (in termini di età del paziente e in termini di passaggio in vitro) abbiamo trovato alte percentuali di differenziamento. Infatti, per quanto riguarda il differenziamento endoteliale si è visto che circa il 40% delle cellule esprime marcatori endoteliali in tutti i gruppi d’età selezionati. Quando le cellule invecchiano in vitro, perdono questa capacità; infatti, tale capacità differenziativa si riduce quando le cellule derivano da donatori più vecchi. Tali percentuali differenziative raggiungono valori più elevati, fino all’80%, quando si tratta di differenziamento osteogenico. Pure in tal caso, queste alte percentuali si riscontrano anche in individui al di sopra dei 55 anni. Comportamento simile lo si osserva, inoltre, nei differenziamenti gliale e neuronale, dove si riscontra un differenziamento rispettivamente dell’80% e del 100% in donatori fino ai 36 anni.
Queste evidenze ci hanno fornito due importanti informazioni. La prima è relativa alla possibilità di isolare cellule staminali adulte da donatori di tutte le età, inclusi pazienti più vecchi (sopra i 67 anni). Nel caso di pazienti più anziani, sarebbe preferibile utilizzare «cellule giovani». La seconda importante conclusione è che le cellule isolate da tutti i pazienti mantengono in vitro la propria staminalità per un lungo periodo. Le DPSCs sembrano avere la tendenza a differenziarsi soprattutto in cellule neuronali e ossee più che in cellule endoteliali. Alla luce di tali osservazioni, quindi, si potrebbe definire il seguente semplice protocollo: le cellule di donatore giovane possono amplificarsi in vitro per molto tempo ed essere utilizzate anche per ricostruzione di tessuti prima in vitro e poi in vivo; per quanto riguarda i donatori più anziani, si dovrebbero trapiantare cellule staminali sottoposte a un numero esiguo di passaggi in vitro.
Applicazioni
Lo studio delle applicazioni cliniche delle cellule staminali adulte rappresenta senza ombra di dubbio l’ultima frontiera dell’odontoiatria. Lo stoccaggio sicuro e a bassi costi di DPSCs costituisce un passo cruciale nell’introduzione quotidiana di pratiche legate alla medicina rigenerativa. Sono molto interessanti le prospettive dell’impiego delle DPSCs per la rigenerazione ossea a fini implantoprotesici. I progressi della biologia molecolare hanno consentito di chiarire i meccanismi fondamentali della guarigione ossea e il potenziale rigenerativo dell’osso stesso, aprendo la strada all’ingegneria tissutale ossea.
Per evitare di ricorrere ai tradizionali prelievi di osso autologo da sedi intra ed extraorali, molti ricercatori si sono orientati sull’impiego delle cellule staminali della polpa dentale per rigenerazioni ossee. L’osso autologo è considerato il gold standard per innesti di tessuto osseo per le sue proprietà osteogeniche, assenti nell’osso omologo o eterologo. Il discomfort post-operatorio legato al sito del prelievo (sinfisi mentoniera, branca mandibolare, calvaria, cresta iliaca…), limita però il suo utilizzo per innesti onlay, innesti inlay, GBR, rialzi di seno mascellare. L’impiego di cellule staminali potrebbe in futuro eliminare gli svantaggi correlati al prelievo di osso autologo, permettendo però una migliore e rapida rigenerazione dei difetti ossei, accorciando quindi i tempi per il carico degli impianti. Quando impiantate su matrici tridimensionali ricche di pori e concavità, le cellule staminali pulpari colonizzano rapidamente gli spazi porsi dello scaffold, proliferando all’interno di esso e differenziandosi in osteoblasti in grado di deporre osso immaturo. La geometria del substrato sembra condizionare fortemente la risposta cellulare, secondo un meccanismo di induzione geometrica della formazione ossea. Le DPSCs danno luogo già in coltura a osso contenente una grande quantità di vasi, dopo il trapianto in vivo si verifica la completa integrazione dei vasi nell’osso, portando alla formazione di tessuto osseo vascolarizzato.
Cellule staminali differenziate in laboratorio in cellule neuronali e gliali
Si è visto, inoltre, che la crescita di osso varia anche in funzione della superficie degli impianti in titano, che differiscono per forma e dimensione dei pori25. A livello implantologico sembra suscitare l’interesse di molti ricercatori anche la possibilità di avere ligament-anchored implant, ovvero impianti attorniati da tessuto parodontale, prodotto grazie all’ingegneria tissutale, tra osso e superficie implantare. La maggiore differenza tra impianto osteointegrato e dente consiste rispettivamente nell’assenza o presenza del legamento parodontale, che permette al dente un ruolo più dinamico rispetto all’anchilosi o all’osteointegrazione implantare.
I «ligaplant» potrebbero indurre la crescita di nuovo osso in presenza di ampi difetti ossei, potrebbero essere più compatibili con residui di crescita delle ossa mascellari, permettendo l’inserimento di impianti anche in età di sviluppo, potrebbero consentire il movimento dell’unità ligaplant-struttura protesica durante spostamenti ortodontici e potrebbero sopportare maggiori carichi funzionali. Gault ha sperimentato per la prima volta sull’uomo i ligaplant. Ha isolato cellule del PDL di denti avulsi, le ha espanse in vitro, le ha distribuite sulla superficie implantare e ha inserito gli impianti rivestiti di cellule nei rispettivi donatori. Attualmente questa tecnica è estremamente costosa, richiede tempi eccessivi e non è predicibile; potrebbe essere però un prototipo per future applicazioni cliniche.
Un altro interessante ambito di applicazione delle cellule staminali potrebbe essere in futuro la terapia rigenerativa dei tessuti parodontali. La chirurgia parodontale rigenerativa riguarda le procedure tese in modo specifico al restauro delle porzioni dell’apparato di supporto del dente andate perdute, ponendo l’attacco epiteliale in una posizione più coronale rispetto a quella pre-trattamento. Attualmente le tecniche più impiegate consistono nel posizionamento di membrane-barriera al fine di guidare la rigenerazione del tessuto (GTR: Guided Tissue Regeneration) e nell’utilizzo di fattori di crescita o di amelogenine (EMD: derivato della matrice dello smalto).
Per ottenere i migliori risultati con la GTR, il caso clinico dovrà avere una minima recessione gengivale, un difetto osseo verticale con minimo coinvolgimento della papilla interdentale e della formazione, che dovrà essere poco esposta. Anche l’Emdogain trova la sua migliore indicazione nei difetti stretti e profondi, a 3 pareti. In futuro le cellule staminali potrebbero permettere di eseguire con maggiore predicibilità interventi di chirurgia rigenerativa, anche in forcazioni di grado III, forcazioni mascellari di grado II o difetti ossei larghi e poco profondi. In generale ci si auspica di ottenere, grazie all’impiego delle cellule staminali, un maggior guadagno di attacco clinico e in tempi più brevi.
Un altro promettente ambito di interesse è quello della rigenerazione di interi denti o porzioni di denti, visto l’aumento di pazienti con esigenze estetiche e funzionali che si rivolgono all’odontoiatra per terapie restaurative e per sostituzione di elementi mancanti in arcata. I denti hanno una struttura complessa, che assicura durezza e stabilità nel tempo. Tuttavia, questa struttura è vulnerabile a traumi e infezioni batteriche. Quando il dente è danneggiato, ma ancora riparabile, la rigenerazione di parte della struttura può prevenire o ritardare la perdita del dente.
Questo fatto è di notevole importanza, perché la perdita dei denti influenza non solo la funzione masticatoria, ma anche l’estetica e la qualità di vita. Le risposte rigenerative dei denti agli insulti e alla degenerazione strutturale sono diverse, dal momento che i denti sono costituiti sia da tessuti vivi (legamento parodontale, cemento, polpa), sia da tessuti privi di cellule (smalto, dentina).
Di tutti questi tessuti dentali, solamente lo smalto non è capace di rigenerare, mentre le restanti strutture lo sono in grado variabile, in relazione a molteplici fattori. Quando la polpa dentale è esposta a causa della perdita della dentina sovrastante, l’incappucciamento della polpa con idrossido di calcio o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) promuove la dentinogenesi e la formazione di dentina terziaria. Quando il dente è più compromesso si deve ricorre alla terapia endodontica, con disinfezione e sagomatura dei canali e successivo riempimento con guttaperca.
Una forma ideale di terapia potrebbe consistere in un approccio rigenerativo, in cui la polpa infiammata o necrotica venga rimossa e sostituita da tessuto pulpare rigenerato. In futuro il successo dell’endodonzia rigenerativa dipenderà dall’abilità di produrre tessuto pulpare e di posizionarlo all’interno del sistema dei canali radicolari, correttamente detersi e sagomati. Questo potrebbe essere ottenuto con un approccio in vivo, grazie a rigenerazione pulpare in situ attraverso i canali radicolari, oppure attraverso un trattamento ex vivo, che implichi una polpa ottenuta de novo attraverso l’ingegneria tissutale con la triade di DPSCs, scaffold e fattori di crescita. Oltre all’ambito endodontico, anche la sostituzione di elementi mancanti in arcata per agenesie, traumi o pregresse estrazioni, potrebbe essere uno scenario non troppo lontano negli anni a venire. Le attuali ricerche sono dirette alla creazione di interi denti, che dovrebbero essere simili per morfologia e funzione ai denti mancanti da sostituire.
Ci sono diverse strategie di ricerca volte a ottenere questo obiettivo. I denti si formano per continue interazioni tra mesenchima ed epitelio orale. Alcuni ricercatori utilizzano degli scaffold tridimensionali per supportare questi due diversi tipi cellulari, altri utilizzano i fondamenti dell’embriologia sperimentale dello sviluppo e della biologia molecolare per stimolare la formazione del germe dentale. In particolare, uno studio giapponese ha dimostrato la possibilità di rigenerare denti funzionalmente efficienti su animali. Questo risultato, a dir poco entusiasmante, è frutto del lavoro di un gruppo di ricercatori dell’Università della Scienza di Tokyo, guidati da Takashi Tsuji.
Questi ricercatori propongono la tecnologia usata nel loro studio sperimentale come un modello per future terapie di sostituzione di denti. Riportano nel loro studio una sostituzione dentale in un topo adulto, ottenuta attraverso il trapianto di un germe dentale creato in vitro26 e impiantato nell’osso alveolare nella regione edentula. Il dente creato bioingegnericamente, che è erotto e in occlusione, presenta una corretta morfologia e durezza dei tessuti mineralizzati, è dotato di fibre che lo connettono all’osso, risponde a stimoli meccanici ed è sensibile al dolore. I continui miglioramenti nell’isolamento, nella caratterizzazione e nella modulazione del comportamento delle DPSCs, in stretto rapporto con i progressi nella scienza dei biomateriali, inequivocabilmente faciliteranno l’applicazione dell’ingegneria tissutale in ambito odontoiatrico. Sono in fase di attuazione progetti che prevedono la creazione di banche cellulari, attraverso crioconservazione di DPSCs prelevate per esempio da ottavi o denti decidui estratti. Queste cellule conservate potrebbero rappresentare fonte di cellule staminali per una rigenerazione ossea parodontale o peri-implantare nello stesso paziente a distanza di anni.
Corrispondenza barbara.zavan@unipd.it
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In diversi articoli pubblicati precedentemente ci si è soffermati su diversi aspetti dell'endodonzia chirurgica. In primo luogo, è bene ribadire come oggi questo atto clinico miri ad eliminare le cause della lesione, oltre che la lesione stessa, di modo che i tessuti periapicali possano rigenerarsi senza il persistere del rischio di recidiva di patologia. In sintesi, l'indicazione è costituita dall'impossibilità di risolvere la problematica per via ortograda. Volendo fare degli esempi pratici, la terapia può essere adottata semplicemente in casi di lesione apicale non risolta anche a seguito di ritrattamento, perforazionicanalari del terzo apicale, presenza di strumenti endodontici fratturati in apice, fratture orizzontali del terzo apicale (evento questo non necessariamente a origine iatrogena) o, più semplicemente, nel caso in cui si decida di non intaccare restauri protesici sovrastanti. Un criterio operativo fondamentale è però rappresentato dalle controindicazioni. Al di là delle controindicazioni generiche alla chirurgia elettiva, molte di esse andrebbero più correttamente definite “false indicazioni”.
La prima considerazione riguarda necessariamente l'aspetto anatomico dell'accesso chirurgico. Un caso come quello documentato nel video qui in allegato risente per forza di cose di una certa dipendenza dall'operatore. Una condizione da verificare attentamente in fase di planning dell'intervento è lo stato del parodonto: l'origine della patologia non è sempre facile da verificare; una lesione endo-perio “vera”, quando presente, costituisce un limite potenzialmente invalicabile per la futuribilità dell'elemento dentario. Un'altro aspetto che il clinico è chiamato sovente a considerare è il supporto osseo. L'asportazione chirurgica dell'apice, infatti, rende per forza di cose più sfavorevole il rapporto corono-radicolare. Da ultime, si considerino le fratture longitudinali della radice, lesioni hopeless che vengono frequentemente correlate alla presenza di perni fusi. È interessante sottolineare che, come accennato in precedenza, la presenza di manufatti protesici possa costituire una delle indicazioni all'endodonzia retrograda. È in questo senso fondamentale escludere, a fronte di un sospetto anche minimo, la presenza di una frattura verticale. Una volta escluse tutte le controindicazioni, la fase diagnostica può essere completata inquadrando la lesione periapicale da un punto di vista classificativo. Negli ultimi anni, un aiuto fondamentale è arrivato dalle nuove tecniche di diagnostica tridimensionale basati sulla tecnologia micro CBCT. Questa metodica, pur essendo ancora limitata ai casi endodontici più complessi, fornisce una resa brillante del sito da trattare. La classificazione “scolastica” oggi più diffusa, stando anche alle indicazioni della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia, è quella di von Arx del 2001. si tratta di una classificazione in 3 classi, basata su estensione, posizione anatomica e patogenesi della lesione.
Lo scorso 25 maggio, l'Ufficio delle Dogane all'aeroporto di Malpensa ha reso noto di aver compiuto il sequestro di una partita di ben 2.728 strumenti odontoiatrici di vario tipo. Le merci e la relativa documentazione sono state fatte oggetto di perizia da parte dell'Istituto Superiore di Sanità (Dipartimento Tecnologie e Salute) e sono risultate non conformi alle norme in materia di dispositivi medici e loro accessori. La merce, proveniente dal Pakistan, era già stata segnalata in precedenza da parte dell'Ufficio di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera (USMAF) del Ministero della Salute. L'importatore è stato quindi denunciato presso la Procura della Repubblica di Busto Arsizio. La notizia ha successivamente ricevuto una discreta risonanza a livello locale e anche nazionale. Un caso di questo tipo vuole anche ricordare, almeno in una certa misura, quali siano i doveri del mondo clinico nei confronti del paziente, in un periodo storico in cui i professionisti sentono sempre più di dover garantire eccellenza e professionalità. Uno standard operativo di qualità deriva senza dubbio anche dalla trasparenza nel rispetto delle norme. Le normative che sono state precedentemente citate sono facilmente reperibili nella pagina web dello stesso Ministero della Salute. È sempre bene tenere sotto controllo questi testi legislativi dato che, osserva il Ministero, le norme e gli adempimenti amministrativi continuano a seguire la rapida evoluzioni dei dispositivi a uso medicale. Ovviamente non si intendono necessariamente i prodotti odontoiatrici, ma è chiaro che si tratta di un mercato estremamente importante, non solo per quanto riguarda il settore privato. I dati del 2009 riportano un totale di 437 fabbricanti di prodotti odontotecnici (numero secondo solo ai prodotti per l'ottica) iscritti nel Repertorio, con la possibilità di fornire dispositivi medici al SSN. Allo stesso Ministero spetta anche la sorveglianza del mercato – dal 2002 è in uso un piano di controlli sul settore produttivo e, come anche si evince dalla notizia, sulla distribuzione – e della qualità. A tal proposito, l'ufficio competente riferisce che i prodotti odontoiatrici costituiscono una percentuale assai ridotta dei dispositivi oggetto di segnalazione e censiti nel proprio database. Sempre al 2009 risalgono le indicazioni del già citato USMAF, secondo cui i principali paesi da cui l'Italia importa prodotti per l'odontostomatologia sono Cina, Stati Uniti, Svizzera e Pakistan. In conclusione, è possibile ribadire come il rispetto delle norme non costituisca semplicemente un dovere per il professionista, ma venga facilitato dal lavoro degli enti di controllo ministeriali e passi ancora una volta per un attento e puntuale aggiornamento professionale.
È accaduto a Milano, in Piazza Cadorna, lo scorso 21 maggio in occasione della presentazione del programma di divulgazione medico-scientifica promosso dalla Fondazione Andi Onlus per sensibilizzare il pubblico sulle modalità di prevenzione del tumore del cavo orale, l’Oral Cancer Day, quest’anno giunto alla sua decima edizione. Accanto allo stand dove gli odontoiatri volontari hanno distribuito brochure informative su questa patologia e su come prevenirla, un'unità mobile odontoiatrica, adeguatamente attrezzata, messa a disposizione dell'Esercito italiano, ha ospitato i cittadini italiani, ma anche stranieri che si sono sottoposti ad una visita gratuita. Gli altri avranno tempo sino al 24 giugno per recarsi, in tutta Italia, negli studi dei dentisti volontari (sul sito www.oralcancerday.it oppure al numero verde 800.911.202 è disponibile l’elenco completo degli studi che aderiscono all’iniziativa).
La diagnostica delle recessioni gengivali è un tema che qui è già stato ampiamente affrontato, anche nel recente passato. Innanzitutto è bene ribadire come il termine “recessione” indichi in maniera generica la migrazione in direzione apicale dei tessuti molli rispetto alla linea giunzionale smalto-cemento. Si ricorda che il più diffuso sistema di classificazione è quello coniato da Miller e si declina in 4 classi, che fungono in primo luogo da misura diagnostica e contemporaneamente da indice prognostico, potendo così influenzare il clinico sulla misura terapeutica da adottare. Volendo in qualche modo ampliare il discorso, bisogna certamente appuntare che tale classificazione è assolutamente utile, soprattutto ai fini dello studio dei comuni casi di recessione, frequenti nei soggetti con biotipo gengivale sottile e tipicamente correlati a una tecnica di spazzolamento imperfetta. Come già detto, però, si sta parlando di un termine generico che, nella pratica clinica, può inquadrare anche il riassorbimento che interessa sia la gengiva marginale al fine preparazione nella protesi fissa tradizionale, sia la mucosa perimplantare. Queste affezioni possono rappresentare una indesiderata risposta di guarigione da parte di un tessuto trattato chirurgicamente il quale, tra l'altro, viene ad interfacciarsi con un substrato artificiale del tutto differente da quello dentale. Naturalmente, nel corso degli anni sono state messe a punto strategie atte a scongiurare il rischio di problematiche di questo tipo e si è appreso addirittura come indirizzare la guarigione verso un risultato soddisfacente. Quanto appena detto è solo una delle prove del fatto che la realtà clinica sia più complicata della teoria.
Con questo non si vuole in alcun modo provare l'inadeguatezza di una classificazione o di un protocollo. L'approccio contemporaneo, in parodontologia e non solo, prevede semplicemente che le procedure diagnostiche “classiche” vengano affiancate da metodiche che consentano di inquadrare l'unicità del singolo paziente, se non del singolo dente. Il supporto fotografico, in questo senso, non costituisce certo una novità, quanto un ausilio indispensabile. Rimanendo sull'argomento, esistono alcuni elementi che possono ostacolare l'inquadramento clinico della recessione. In primo luogo, la presenza di un'importante abrasione dei tessuti duri del dente, che determina la scomparsa della giunzione amelocementizia ideale; dall'altra parte c'è il dente che è stato fatto oggetto, magari ripetutamente, di otturazioni a livello della zona del colletto. Oltre a questo, bisogna considerare le variazioni dell'asse dentale, in particolare le rotazioni. Particolarmente ingannevoli, infine, sono le alterazioni rispetto al piano occlusale: in un senso, l'abrasione coronale, dall'altro l'estrusione, anche se in realtà la seconda può costituire una risposta compensatoria alla prima.
Si sono tenuti il 27 e il 28 maggio a Venezia il X Congresso politico e l’Assemblea dell’associazione ANDI. “Accorciamo le Distanze – Per la Professione Futura” era il tema del Congresso. L’Esecutivo nazionale nei mesi scorsi ha elaborato la bozza del Documento congressuale. Al termine del dibattito che si è svolto in questi due giorni, verrà elaborato il testo definitivo che sarà votato dall’Assemblea.
ANDI mira ad una professione futura che punti sui giovani e sulle nuove generazioni, tenendo conto del mutato quadro socio‐economico, demografico ed epidemiologico che nell’ultimo decennio ha profondamente coinvolto società e professione. Uno degli obiettivi principali dell'associazione è sempre quello di favorire un accesso facilitato alle cure e di andare in contro alle necessità dei pazienti. Inoltre, vuole identificare i giusti strumenti che permettano al modello di esercizio della professione, quello del dentista libero professionista, di mantenere il suo ruolo centrale, oltre a proteggere la professione dalle intrusioni di nuove figure che desiderano muoversi in questo ambiente.
A breve si terrà anche un altro congresso, questa volta targato ANDI YOUNG, clicca qui per altre informazioni a riguardo.
New materials and simplifield procedures, to an high quality prothesis
Il caso clinico illustrato evidenzia come i nuovi materiali proposti siano efficaci per ridurre il numero degli interventi senza compromettere la qualità del lavoro finito.
Simone Marzolini Odt. Giovanni Serantoni
Riassunto In questo articolo è presentato un caso clinico in cui gli incisivi centrali di una paziente di 58 anni necessitano di corone protesiche. Innovativi grezzi «policromatici» in disilicato di litio, in grado di mimare il decorso cromatico dei denti naturali, già subìto dopo la pressatura, e nuovi materiali per il condizionamento e la cementazione dei restauri stessi, consentono di ottenere un risultato finale soddisfacente, semplificando in modo importante le fasi di lavoro clinico e di laboratorio.
Summary This article shows a case report of a prosthodontic rehabilitation of central incisors in a 58 aged woman. New «polychromatic» blocks of lithium disilicate, that can reproduce the chromatic trend of natural teeth already after the pressing process, and new materials used to etch and bond the restorations, allow to obtain a really satisfactory final result, with an important simplification of clinical and technical process.
Mai come oggi le mutate esigenze della società in cui viviamo ci costringono a una riduzione sempre più marcata di tempi di lavoro e costi di produzione, fortunatamente non sempre a discapito di una qualità finale di risultato, che dovrebbe rimanere il nostro obiettivo ultimo e imprescindibile. Il disilicato di litio, ormai da anni, rappresenta una soluzione assolutamente affidabile per il restauro protesico di elementi naturali in area estetica1,6,17,20, soprattutto se in presenza di monconi non fortemente discromici, grazie a ottime proprietà meccaniche7-8, biocompatibilità assoluta9-13, caratteristiche di traslucenza14 e trasmissione della luce15-16 irraggiungibili da altri materiali.
Nell’ambito della cementazione adesiva, inoltre, certamente il gold standard con questi materiali21, un silano auto-mordenzante (Monobondetch&prime, IvoclarVivadent) per il condizionamento del restauro, un adesivo universale (Adhese Universal, IvoclarVivadent) e un nuovo cemento altamente estetico (VariolinkEsthetic, IvoclarVivadent), permettono di ottenere valori elevati di adesione22, pur con procedure notevolmente semplificate. Il caso clinico di seguito descritto può, a nostro avviso, rappresentare un’efficace sintesi dei concetti precedentemente espressi e un esempio di come la nostra pratica quotidiana possa essere razionalizzata sulla base delle moderne tecnologie e innovazioni.
Materiali e metodi
La signora B.D., di anni 58, si presenta alla nostra osservazione perché insoddisfatta dell’aspetto degli elementi 11 e 21, che presentano estese ricostruzioni in composito, di vecchia data, e in parte infiltrate. Dal momento che i restauri coinvolgono anche aree interprossimali e alcune zone palatine, si decide, in accordo con la paziente, di protesizzare gli elementi dentari con corone complete in ceramica integrale, mantenendone la vitalità pulpare. Si procede dunque, come primo passo, alla fabbricazione di due provvisori «prelimatura» in acrilico.
1 -2. Situazione iniziale della paziente3. Particolare dei monconi preparati4. Particolare dell’impronta definitiva, che deve consentire di leggere il margine e l’”oltre fine» della preparazione protesica
Preparazione dei monconi
In anestesia si esegue la preparazione protesica dei monconi, con frese a granulometria decrescente, evitando di lasciare spigoli vivi o angoli acuti. La linea di finitura è un chamfer profondo, in accordo con le linee guida dell’azienda produttrice del materiale da restauro. Successivamente si effettua la ribasatura intraorale dei provvisori in acrilico, che vengono poi opportunamente rifiniti e lucidati.
5-6. In fase di ceratura è fondamentale curare le forme degli elementi da protesizzare, che giocheranno come sempre un ruolo fondamentale per la soluzione del caso.7. La posizione dell’elemento modellato all’interno del cilindro va a determinare il passaggio dentina-smalto
Impronta definitiva
A distanza di circa tre settimane, necessarie per valutare la stabilità dei tessuti molli in rapporto al margine di preparazione23, si procede alla rilevazione delle impronte definitive. La tecnica prevede un doppio filo retrattore all’interno del solco gengivale24,26, «000» e «0» in questo caso (Ultrapak, Ultradent). Il materiale da impronta è un polivinilsilossano di ultima generazione, in due viscosità (heavy body- light body) adoperate in un’unica fase. Viene rilevata anche l’impronta dell’arcata antagonista e un indice occlusale con cera, avendo cura di coinvolgere solo gli elementi dentari preparati.
8-9. Prova dei monoliti in disilicato di litio policromatico. La resa estetica è già molto naturale e si avvicina al risultato finale10. I restauri ultimati
Procedure di laboratorio
L’impronta viene inviata al laboratorio insieme alla documentazione fotografica del caso, fondamentale per rilevare il colore dei denti contigui e dei monconi, rilevanti per il risultato finale. Alcune situazioni infatti, soprattutto in passato, costringevano a privilegiare l’opacità delle aree dentinali, a discapito della traslucenza del terzo incisale, che poi era riprodotta solo grazie a interventi di «cut back». In altri casi invece, porre la traslucenza incisale come priorità, obbligava poi a significativi interventi di pittura nel terzo medio e cervicale. I nuovi grezzi policromatici chiamati «MULTI» (IPS e.max Press, IvoclarVivadent), invece oggi consentono, grazie al naturale decorso cromatico calibrato, caratterizzato da un maggiore croma e da elevata opacità in zona del colletto/dentina, nonché da elevata traslucenza in zona dello smalto, di combinare estetica, efficienza e resistenza in modo ideale, il tutto in un unico processo di pressatura. Eseguendo quindi una buona forma degli elementi in fase di ceratura sarà poi sufficiente calibrare all’interno del cilindro di pressatura l’altezza del dente modellato per posizionare il passaggio dentina smalto nel punto desiderato.
11. La diga di gomma utilizzata senza ganci12. Condizionamento dei restauri con silano auto-mordenzante13. I monconi mordenzati con tecnica total etch
Prova dei monoliti
Vengono verificati in questa fase il fit dei restauri protesici, i contatti interprossimali e occlusali, le guide in protrusiva. Se necessario si apportano piccole modifiche di forma o di andamento del margine incisale. Si ha inoltre un’idea di massima del colore, da caratterizzare poi nella successiva fase di pittura. Da notare comunque come le corone in prova, grazie alla policromaticità dei grezzi, appaiano già di aspetto molto naturale e bene integrate nel contesto.
Fase di pittura
Dopo la prova dei monoliti in situ, questi vengono re-inviati al laboratorio insieme a nuove foto cliniche, che aiuteranno l’odontotecnico a ottimizzarne la colorazione e la tessitura. Come appare evidente dalla «prova biscotto», grazie a questo innovativo guscio, gli interventi da eseguire sono veramente ridotti al minimo. Ciò senza dubbio consente una semplificazione e velocizzazione delle procedure necessarie in protesi estetica, con un conseguente abbattimento dei costi.
14. Cementazione dei restauri con cemento estetico duale15. Polimerizzazione finale
Cementazione adesiva
Una volta rimossi i provvisori, si procede all’isolamento del campo con diga di gomma, evitando però di utilizzare ganci che potrebbero provocare pericolose recessioni dei tessuti molli. Nel solco è inserito un filo «000» per controllare il fluido crevicolare, rulli salivari sono collocati al di sotto della diga. I monconi vengono successivamente detersi con spazzolini e paste apposite.
L’interno delle corone viene condizionato utilizzando un silano self-etching secondo le validate indicazioni del produttore27, 28. Tutto è poi risciacquato con acqua e asciugato con getto d’aria. Si evita dunque l’utilizzo dell’acido fluoridrico come mordenzante, certamente non scevro da rischi29.
Gli elementi preparati vengono mordenzati con acido ortofosforico, in questo caso con tecnica total etch (30 secondi su smalto, 15 secondi su dentina, poi risciacquo e attenta asciugatura). L’utilizzo successivo di un adesivo di tipo universale, con proprietà auto-mordenzanti in un tempo di applicazione di almeno 20 secondi, rende comunque non indispensabile questa operazione22.
Pennellato l’adesivo sui monconi, dopo un delicato soffio d’aria atto a creare un film lucido e immobile, si procede alla polimerizzazione (> 500mW/cm²) dello stesso per almeno 10 secondi.
A questo punto il cemento, a indurimento duale, scelto in tonalità «neutral» nel caso specifico, viene posizionato all’interno delle corone, che vengono poi delicatamente portate in situ.
Una pre-polimerizzazione di qualche secondo permette la rimozione dei residui più grandi, segue poi la polimerizzazione vera e propria (20 sec/mm) e la rimozione dei residui, accuratamente anche nelle aree più delicate. È indicata un’ultima polimerizzazione dei margini dei restauri, ricoperti con gel di glicerina, per evitare la formazione di uno strato inibito da ossigeno30,31.
Seguono poi rifinitura e lucidatura degli stessi e una nuova verifica dei contatti in centrica e in protrusiva.
Risultato
I restauri appaiono integrati e in armonia con i tessuti molli circostanti e con il resto degli elementi dentari presenti. Opacità e traslucenze, insite nel guscio stesso, donano agli elementi protesizzati un aspetto assolutamente in linea con quello dei denti naturali adiacenti. Un ruolo di grande importanza giocano poi, come sempre, le forme che, se adeguatamente gestite, condizionano in modo determinante la nostra percezione visiva.
16 -17. Il caso finito. I restauri appaiono ben integrati con la dentatura naturale della paziente
Discussione e conclusioni
Il risultato ottenuto, di grande soddisfazione per noi e per la paziente, dimostra che grazie agli sforzi di noi operatori e delle aziende produttrici, si possono offrire oggi restauri protesici di qualità elevata, riuscendo comunque a contenere il numero di fasi cliniche e di laboratorio necessarie, e di conseguenza tempi e costi di lavorazione.
Queste innovazioni, inoltre, semplificando i protocolli di produzione e cementazione dei restauri, riducono le possibilità di errori operatore-dipendenti, rendendo più predicibile il buon esito finale.
Ringraziamenti
Un sincero ringraziamento al sig. Giovanni Serantoni per la parte odontotecnica e a tutta l’equipe dello Studio Odontoiatrico Marzolini.
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L'odontoiatra è sicuramente una delle figure deputate a diagnosticare e, in alcuni casi, trattare direttamente (o, altrimenti, demandare ad altro specialista) le problematiche delle ghiandole salivari maggiori. La conoscenza delle caratteristiche microscopiche e istologiche rappresenta in primo luogo una base teorica fondamentale, almeno al pari degli aspetti macroscopici e topografici. Oltre a questo, favorisce una migliore comprensione dei meccanismi fisiologici della produzione della saliva e, dall'altra parte, dei processi patogenetici che possono colpire il parenchima ghiandolare o le strutture duttali.
L'unità secretoria salivare è costituita da una struttura tubuloacinosa ramificata; una ghiandola salivare maggiore è formata da una serie di queste unità funzionali, le quali – a seconda della ghiandola – potranno essere a secrezione sierosa, mucosa o mista. Ciò vuol dire che una ghiandola salivare maggiore mista (nella fattispecie, la sottomandibolare e la sottolinguale) potranno contenere sia adenomeri costituiti da sole cellule sierose, sia adenomeri puramente mucosi e anche adenomeri misti. Questi ultimi presentano una forma caratteristica, con le cellule sierose che si dispongono intorno a quelle mucose, formando la cosiddetta semiluna del Giannuzzi.
Le unità secretorie terminali riversano il loro prodotto in un tratto duttale breve, il dotto intercalato, il quale si continua nel dotto striato (così chiamato perché al microscopio ottico presenta una striatura, derivante dalla sottile invaginazione della membrana basale e dalla forte concentrazione di mitocondri) e infine nel dotto escretore vero e proprio.
Parlando della più grande delle salivari, ovvero la parotide, questa si presenta al microscopio divisa in più lobuli, ognuno dei quali contiene numerose unità secretorie sierose pure. I setti vengono anche percorsi dalle condutture vascolonervose; non è infrequente che i preparati istologici contengano i grossi rami di divisione del nervo faciale. Molto interessante la somiglianza con il pancreas, la cui componente esocrina, infatti, rappresenta proprio una ghiandola tubuloacinosa a secrezione sierosa pura. Nelle esercitazioni alle quali gli studenti sono sottoposti, questi due organi vanno tipicamente in diagnosi differenziale. Elemento discriminante, nel caso in cui non siano reperibili le isole del pancreas endocrino, è l'assenza nel pancreas dei già citati dotti striati. Queste strutture hanno infatti il compito di modificare la saliva, mentre il succo pancreatico viene riversato pressoché immodificato.
Per quanto riguarda le ghiandole extramurali a secrezione mista, invece, si ricorda che la sottolinguale ha una struttura più omogenea, in cui prevalgono le ghiandolemucose. La sottomandibolare, al contrario, ha una secrezione mista a prevalenzasierosa.
A rare case of lateral periodontal cyst: clinical case
Alberto Merlini1, Joseph Garibaldi2, Matteo Piazzai3, Luca Giorgis, Paolo Balbi3 1 Direttore medico di II livello, Struttura complessa di Odontostomatologia, Ospedale Galliera, Genova 2 Direttore medico di I livello, Struttura complessa di Odontostomatologia, Ospedale Galliera, Genova 3 Consulente, Struttura complessa di Odontostomatologia, Ospedale Galliera, Genova
Tra le cisti odontogene più rare vi è la Cisti Parodontale Laterale. Il caso clinico descritto nell’articolo riguarda una paziente di 42 anni che evidenzia i segni clinici e radiologici tipici di questa lesione cistica.
Riassunto La Cisti Parodontale Laterale è tra le cisti odontogene di più raro riscontro clinico. Le caratteristiche di questa lesione cistica sono la sede, più frequentemente individuabile nella regione premolare, la presenza di elementi dentali vitali e non coinvolti dalla lesione stessa, e l’età avanzata del paziente. Da un punto di vista radiografico si presenta come una lesione multiloculare, meglio apprezzabile in TC che in opt per via della sovrapposizione delle pareti corticali. Da un punto di vista istologico presenta addensamenti di epitelio pluristratificato alternato a pseudo o mono stratificato, che hanno l’aspetto di vere a proprie evaginazioni epiteliali. Il caso che andremo a riportare riguarda una paziente di 42 anni che mostra tutti i segni clinici e radiografici sopra descritti. Vengono presentate la procedura chirurgica e le immagini istologiche del caso.
Summary The lateral periodontal cyst is one of the rarest Odontogenic Cysts that can be found. The features of this cyst are the location, more frequently detectable in the premolar region, the presence of vital dental elements not affected by the lesion itself, and the age of the patient. Radiographically it appears as a multiloculated lesion, better identifiable from the CBCT than the panoramic radiograph because of the overlap of the cortical walls. Histologically it presents thickenings of the multilayered epithelium alternating with pseudo or mono stratified one, which have the appearance of epithelial evaginations. The case we’re going to report concerns a female patient of 42 years old that shows all the clinical and radiographic signs described above. In this work are also presented the surgical procedure and the histological images related to the case.
La Cisti Parodontale Laterale (CPL) è una rara cisti odontogena che si sviluppa nei processi alveolari in prossimità delle radici degli elementi dentari. Questo particolare tipo di cisti è stato per la prima volta descritto nel 1958 da Standish & Shafer, e da allora la sua origine biologica è stata per lungo tempo dibattuta, ma in base ai riscontri istologici si pensa che possa originare principalmente dalla proliferazione dei resti della lamina dentale1,2.
La CPL può essere definita come una cisti non cheratinizzata e non infiammatoria, adiacente o laterale alle radici degli elementi dentali vitali2.Questa lesione si manifesta prevalentemente in individui di età media tra i 40 e i 70 anni e, differentemente dalla maggior parte delle altre cisti odontogene, non mostra alcuna predilezione di sesso3.
È stimata essere una delle cisti più rare delle ossa mascellari e rappresenta circa lo 0,2-2,2% di tutte le cisti odontogene4-8. La maggior parte delle CPL origina nella mandibola con un’alta predilezione per il segmento premolare, tuttavia anche le altre zone possono essere interessate, ma con un’incidenza nettamente inferiore9.
Radiograficamente, si presenta come un’area radiotrasparente di forma tondeggiante o leggermente ovalare, talvolta lobulata, ben definita e dai margini leggermente sclerotici.
La cisti solitamente è localizzata tra l’apice dentale e la cresta del processo alveolare, senza alcun riassorbimento delle radici adiacenti; talvolta può apparire simile all’escrescenza laterale di una cisti dentigera. La dimensione di solito non eccede i 10 mm di diametro, eccetto nelle sue rare varianti multicistiche10,11.
Poiché nella maggior parte dei casi queste lesioni sono inizialmente asintomatiche, il loro riscontro è solamente occasionale negli esami radiologici di routine. In letteratura è stato comunque riportato che talvolta queste formazioni cistiche, durante il loro sviluppo, possono generare un rigonfiamento gengivale tale da consentire un riscontro clinico obiettivo12.Il test di vitalità degli elementi attigui rappresenta un importante mezzo clinico per effettuare la diagnosi differenziale con le lesioni di origine endodontica come le cisti radicolari, il granuloma o l’ascesso; inoltre i denti coinvolti solitamente non sono affetti da malattia parodontale e il solco gengivale non comunica con la cisti. Ciò nonostante la coincidente necrosi e/o malattia parodontale sono possibili e non devono precludere la diagnosi di CPL13.
Descrizione caso
Il caso clinico riguarda una paziente di 42 anni che all’anamnesi presenta morbo di Basedow compensato con Tiamazolo e riferisce di aver ultimato nell’ultimo anno un trattamento ortodontico. La paziente viene sottoposta alla nostra attenzione a causa di un lieve rigonfiamento posizionato circa 1 mm sotto la papilla tra gli elementi 4.3 e 4.4, che non mostra alcun segno di infiammazione (Figura 1).
1. Aspetto clinico della lesione cistica
La lesione risulta completamente asintomatica e non è riscontrabile alcuno spostamento degli elementi dentari attigui, inoltre il test di vitalità effettuato su 4.3 e 4.4 risulta positivo senza dolore alla percussione. La radiografia panoramica delle arcate dentarie evidenzia una zona di radiotrasparenza di forma tondeggiante lievemente al di sotto della cresta ossea, mentre la TC Cone Beam mostra una lesione multiloculare che non contrae rapporti di stretta vicinanza con alcun elemento dentale (Figure 2, 3). Si procede quindi con l’escissione chirurgica e l’esame bioptico.
2. Aspetto radiografico nella panorex, notare l’aspetto multiloculare
3. Dettaglio della lesione nella cross tra 4.3 e 4.4
Descrizione intervento
Dopo aver effettuato l’anestesia locoregionale viene eseguito un lembo a busta interessando gli elementi da 4.6 a 4.3. Allo scollamento del lembo si evidenzia una formazione cistica multiloculare che, come evidenziato dagli esami radiografici effettuati, non interessa alcun elemento dentario (Figura 4).
4. Allestimento di un lembo mucoperiosteo con esposizione della lesione5. Sito chirurgico dopo l’escissione della lesione cistica6. Sutura finale per la chiusura del lembo
Non sono stati rinvenuti frammenti dentari o altro corpo estraneo che potesse giustificare una formazione cistica di origine infiammatoria. Altresì non vi era spostamento o erosione delle radici degli elementi dentari attigui, che sono fenomeni tipici della cheratocisti odontogena. Si esegue quindi l’enucleazione completa della lesione senza rottura della parete cistica e si invia il pezzo operatorio per intero all’anatomopatologo per l’esame bioptico (Figure 5-6).
Discussione
Il presente case-report documenta un caso di CPL trattato con successo mediante enucleazione chirurgica; gli esami clinici e radiografici a distanza non hanno mostrato alcuna recidiva. Come già anticipato, la lesione aveva spiccate caratteristiche cistiche sia da un punto di vista clinico che radiografico, inoltre non presentava i segni né di una cisti infiammatoria né di una cheratocisti ed era multiloculare. L’esame istologico effettuato ha riscontrato bande di sottile epitelio non cheratinizzato alternato ad altri addensamenti epiteliali, sempre non cheratinizzati, senza la presenza di infiltrato infiammatorio (Figure 7, 8).
7. Aspetto microscopico della lesione, si nota l’epitelio pavimentoso non stratificato e la presenza di numerosi addensamenti epiteliali
8. Particolare ad alto ingrandimento di un addensamento epiteliale (freccia)
Avendo tenuto conto dell’età della paziente, della vitalità e posizione degli elementi dentali adiacenti uniti alla multilocularità della lesione e all’aspetto istopatologico, si conferma il sospetto di cisti parodontale laterale. Infine l’esame istologico è dirimente a riguardo, in quanto gli addensamenti localizzati di epitelio non cheratinizzato sono una caratteristica patognomica di questa lesione cistica.
Conclusione
La Cisti Parodontale Laterale è una patologia di raro riscontro clinico con caratteristiche completamente benigne, che quindi rappresenta più una rarità diagnostica che una patologia di effettivo rilievo clinico. Ciò nonostante è importante per il professionista conoscerne gli aspetti salienti, in modo da poter effettuare una corretta diagnosi differenziale con le lesioni che presentano talvolta caratteristiche cliniche simili ma comportamento più aggressivo.
1. Standish S, Shafer W. The lateral periodontal cyst. J Periodontol 1958; 29:27–33. 2. Kerezoudis NP, Donta-Bakoyianni C, Siskos G. The lateral periodontal cyst: aetiology, clinical significance and diagnosis. Endod Dent Traumatol 2000; 16:144–50. 3. Wysocki GP, Brannon RB, Gardner DG, et al. Histogenesis of the lateral periodontal cyst and the gingival cyst of the adult. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 50:327–34. 4. Açikgöz A, Uzun-Bulut E, Özden B, et al. Prevalence and distribution of odontogenic and nonodontogenic cysts in a Turkish population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17:0–7. 5. Avelar RL, Antunes A, Carvalho RWF, et al. Odontogenic cysts: a clinicopathological study of 507 cases. J Oral Sci 2009; 51:581–6. 6. Selvamani M, Donoghue M, Basandi PS. Analysis of 153 cases of odontogenic cysts in a South Indian sample population: a retrospective study over a decade. Braz Oral Res 2012; 26:330–4. 7. Sharifian MJ, Khalili M. Odontogenic cysts: a retrospective study of 1.227 cases in an Iranian population from 1987 to 2007. J Oral Sci 2011; 53:361–7. 8. De Souza LB, Gordón-Núñez MA, Nonaka CFW, et al. Odontogenic cysts: Demographic profile in a Brazilian population over a 38-year period. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010; 15:e583–90. 9. Carter LC, Carney YL, Perez-Pudlewski D. Lateral periodontal cyst. Multifactorial analysis of a previously unreported series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81:210–6. 10. Friedrich RE, Scheuer HA, Zustin J. Lateral periodontal cyst. In Vivo 2014; 28:595–8. 11. Botryoid AA. Odontogenic Cyst: A Diagnostic Chaos. J Clin Diagnostic Res 2014; 8:43–5. 12. de Andrade M, Silva APP, de Moraes Ramos-Perez FM, et al. Lateral periodontal cyst: report of case and review of the literature. Oral Maxillofac Surg 2012;16:83–7. 13. Nikitakis NG, Brooks JK, Melakopoulos I, et al. Lateral periodontal cysts arising in periapical sites: a report of two cases. J Endod 2010; 36:1707–11.
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Laureata in scienze biologiche con 110/110 e lode, dottorato in «Ingegneria dei tessuti e dei trapianti» presso l’Università degli Studi di Padova.
