Nella prima parte dell’articolo sono stati approcciati gli aspetti generali delle problematiche orali connesse alle terapie oncologiche tra cui la xerostomia. Una raccomandazione di base per il paziente, che vale la pena di ribadire, è il riferirsi ad uno stesso professionista, che sia coinvolto nel piano di trattamento generale e che possa interfacciarsi con i medici curanti. Riferendosi all’odontoiatra prima delle terapie, si potranno individuare i potenziali foci tossinfettivi e prevenire, idealmente, la maggior parte delle complicanze.
L’odontoiatra, oltre a svolgere le prestazioni giudicate necessarie prima dell’inizio delle terapie oncologiche, istruirà il paziente sulle manovre di igiene fondamentali per mantenere un grado accettabile di salute orale. Nonostante tutto ciò, come detto, sono diverse le problematiche che possono insorgere durante il percorso clinico.
Una delle mucositi che più comunemente si manifestano nel paziente immunodepresso è quella su base fungina. Le linee guida consigliano l’utilizzo di antimicoticilocali (nistatina in sospensione, 4 volte al dì fino al secondo giorno dalla risoluzione dei sintomi; miconazolo gel, da applicare sempre 4 volte al giorno fino a 48 ore oltre la guarigione clinica) o sistemici, questi ultimi di efficacia solitamente superiore.
Per quanto riguarda l’iposalivazione, nel corso degli anni sono stati sviluppati diversi trattamenti atti a limitare tale condizione, una delle più spiacevoli fra quelle legate a radioterapia (ruolo importante nel rischio di carie e nella disgeusia). La somministrazione di semplici sostituti salivari, al momento, rimane comunque l’approccio più comune, l’unico in alcuni casi.
Un capitolo a parte va senza dubbio dedicato ai bifosfonati, come confermato dal fatto che il Ministero abbia diffuso un documento di linee guida dedicato. Il legame fra queste molecole e il rischio di necrosi dei mascellari è stato trattato in maniera approfondita, anche in articoli precedenti. In ambito oncologico, questa classe di farmaci è indicata per una serie di pazienti particolarmente delicati, ovvero i portatori di lesioni focali ossee da demineralizzazione, metastasi in particolare. Questi casi, solitamente, richiedono somministrazione endovenosa a dosaggi estremamente elevati; ciò è particolarmente importante, come ricorda anche Edwards, che osserva come più del 90% dei casi di osteonecrosi documentati dal FDA abbiano interessato pazienti trattati per endovena.
In questo video il meccanismo d’azione dei bifosfonati
Per quanto non esistano protocolli univoci riguardanti i soggetti in terapia endovenosa con bifosfonati, si rileva una sostanziale concordanza nel controindicare le terapie elettive, implantologia su tutte.
Una nota finale viene doverosamente dedicata ai pazienti pediatrici in cura per patologia oncologica. Le linee guida per la prevenzione delle sole patologie di interesse odontoiatrico, proprio perché indirizzano ad un approccio multispecialistico, sono volutamente indirizzate ad un pubblico ampio di operatori sanitari e caregiver: oncologi, odontoiatri, igienisti dentali, infermieri, logopedisti, fisioterapisti, psicologi e nutrizionisti.
Qui sotto è possibile trovare alcune fondamentali linee guida proprio relative all’utilizzo dei bifosfontati
Dopo l’accordo politico raggiunto da Consiglio e Parlamento europeo il 25 maggio scorso sulle nuove norme relative ai dispositivi medici e ai dispositivi medico-diagnostici in vitro,c'è stata anche l’approvazione finale da parte del Comitato ENVI (Environment, Public Health and Food Safety), del Parlamento Europeo e del Comitato dei Rappresentanti Permanenti (COREPER) presso il Consiglio Europeo.
UNIDI festeggia questo risultato con gioia. Il testo del Regolamento europeo sui dispositivi medici contiene numerosi nuovi provvedimenti che consentono al mercato dei dispositivi medici di avere una legislazione aggiornata, adeguata allo stato dell’arte della tecnologia medica disponibile oggi sul mercato.
L’industria europea del mondo del dentale e della medicina in generale si augura che, nella fase di implementazione dei regolamenti, si evitino aggravi in termini di costi e procedure per la commercializzazione dei dispositivi medici sul mercato europeo.
Queste iniziative mirano di certo ad agevolare le aziende, ma anche a favorire i pazienti, che devono poter contare su un accesso rapido alle nuove tecnologie sviluppate dall’industria.
Nel frattempo, sarà compito di UNIDI supportare le aziende nell’adeguamento alle nuove disposizioni, che entreranno definitivamente in vigore a tre anni di distanza dalla pubblicazione del regolamento.
La Prof.ssa Maria Rita Giuca in rappresentanza del gruppo di ricerca vincitore insieme al Prof. Mario Giannoni, al Prof. Maurizio Piattelli e al Dott. Piero Trabalza (Colgate).
Venerdì 17 Giugno a Chieti, è stato proclamato il vincitore del Premio Colgate 2016. L’ambìto riconoscimento, giunto ormai alla XIV edizione, è stato assegnato al gruppo di ricerca dell’Università di Pisa, che ha partecipato alla selezione presentando un progetto di ricerca intitolato: “Approccio evidence-based alla prevenzione e gestione delle lesioni cariose attraverso il sistema ICDAS (The International Caries Detection and Assessment System), i principi del CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment) in età pediatrica, adolescenziale e adulta, e ripercussioni sulla qualità di vita percepita”.
Il gruppo di ricerca premiato è coordinato dalla Professoressa Maria Rita Giuca.
Tra gli obiettivi del progetto di ricerca ci sarà anche quello di raccogliere dati epidemiologici in maniera prospettica, tramite questionari, sulla presenza delle lesioni cariose e su tutti i fattori di rischio relativi alla carie nelle 3 classi di pazienti suddivisi in base all’età utilizzando il sistema ICDAS e la valutazione dei fattori di rischio.
La cerimonia di consegna ufficiale del premio ha avuto luogo in occasione del XVI Congresso della Commissione Nazionale del Corsi di Laurea in Igiene Dentale, svoltosi il 17 e 18 giugno scorso a Chieti presso l’Università degli Studi “Gabriele D’Annunzio” Chieti-Pescara, con la partecipazione di circa 250 tra igienisti dentali, odontoiatri e studenti.
Il gruppo di ricerca si metterà al lavoro per verificare nella pratica quanto teorizzato, con l’obiettivo di presentare i risultati tra un anno esatto sempre nell’ambito del Congresso CLID che si svolgerà a Bari nel giugno 2017.
Prima della cerimonia di premiazione, si è tenuta la presentazione del progetto vincitore Premio Colgate 2015. La Prof.ssa Livia Ottolenghi dell’Università di Roma “Sapienza”, in rappresentanza del gruppo di lavoro composto da diverse figure professionali, ha relazionato sul progetto multidisciplinare dal titolo "Ipersensibilità dentinale: protocollo di prevenzione in pazienti obesi sottoposti a chirurgia bariatrica. Ruolo dell'igienista dentale nella pratica clinica".
I metodi alternativi alla e nella sperimentazione animale, in accordo con il principio delle 3R (Refinement, ovvero miglioramento delle condizioni sperimentali; Reduction, ossia riduzione della sperimentazione animale e del numero degli animali e Replacement cioè sostituzione della sperimentazione animale con metodi alternativi), non sono metodi che sostituiscono l'uso dell'animale. O perlomeno, non ora. Purtroppo è frequente cadere in questa trappola semantica: metodo alternativo non significa metodo sostitutivo dell'animale. Con il termine "metodi alternativi" sono infatti indicate tutte le procedure adottate allo scopo di ridurre l’uso di animali, di sostituirli completamente nella sperimentazione, ma anche di limitarne o eliminarne le sofferenze.
Le industrie e l'accademia stanno lavorando molto in questi anni per garantire il benessere dell'animale usato a fini scientifici e accelerare i tempi per arrivare ad una sperimentazione che sia effettivamente animal free e validata per il modello umano.
Ci sono una straordinaria gamma di "Non Animal Technologies" (NAT) basate su cellule e tessuti umani che si offrono come interessante presupposto per rappresentare un domani la possibilità di sostituire gli studi sugli animali. L'industria ha tutto l'interesse a puntare verso i NAT. Una strada, quella verso i metodi alternativi, che si sta percorrendo e che nel futuro porterà presumibilmente alla riproduzione della patofisiologia di un organo se non addirittura di un essere vivente. Resta di primaria importanza capire quanto e come, quindi, l'Italia e l'Europa stiano investendo in questo campo.
In Italia più del 60% degli animali è stato utilizzato in attività di ricerca e sviluppo nei settori della medicina umana, della medicina veterinaria, dell’odontoiatria e per studi biologici di base. La produzione e il controllo di qualità di prodotti e dispositivi destinati alla medicina umana, alla medicina veterinaria e all’odontoiatria hanno richiesto l’impiego del 14% del numero totale di animali. Gli studi tossicologici e altre prove di innocuità hanno rappresentato il 9% del totale degli animali utilizzati a fini sperimentali: i metodi alternativi ufficialmente validati sono limitati, per l’appunto, alla tossicologia regolatoria e al controllo di qualità. Questo non significa però che non si stiano valutando e sviluppando moltissimi altri metodi anche nelle altre discipline biomediche.
Con il termine "metodi alternativi" sono indicate tutte le procedure adottate allo scopo di ridurre l’uso di animali, di sostituirli completamente nella sperimentazione, ma anche di limitarne o eliminarne le sofferenze. I metodi alternativi rappresentano infatti la realizzazione pratica del "principio delle 3R", introdotto nel 1959 dagli accademici britannici Russel e Burch, per sostenere una sperimentazione più attenta alla protezione degli animali da laboratorio.
Tale principio si basa su tre fondamentali concetti metodologici "3R":
• Refinement: raffinamento delle condizioni sperimentali per ridurre al massimo la sofferenza provocata all’animale;
• Reduction: riduzione del numero di animali utilizzati, tale comunque da ottenere una quantità di dati statisticamente significativa;
• replacement: completa sostituzione degli animali con metodi alternativi come scopo finale.
L'Europa ha scommesso sui metodi alternativi e sta continuando a farlo, supportando la ricerca in questo senso anche con importanti finanziamenti. «In Europa - spiega Gianni Dal Negro, World-wide Director 3Rs presso GlaxoSmithKline - nell'ultimo decennio, sono stati investiti oltre 500 milioni di euro nello studio dei metodi alternativi ufficialmente validati, ovvero quelli che riguardano la tossicologia regolatoria e la qualità. Questo non significa però che non si stiano valutando e sviluppando tantissimi altri metodi anche nelle altre discilpine biomediche.”
In definitiva, la sperimentazione animale ha costi molto superiori ai più sofisticati metodi in vitro; riguardo all’efficacia, il modello animale non riesce sempre a riprodurre quanto accade nell’uomo; infine, si pensi a livello di marketing quale impatto avrebbe per un’Azienda farmaceutica mettere in commercio un farmaco “non animal tested”. Toccherebbe profondamente l’opinione pubblica e sarebbe una propaganda pubblicitaria senza eguali.
I pazienti oncologici e i trattamenti di queste costituiscono una voce fondamentale in ambito epidemiologico, con una riflessione di natura sociale. La programmazione della politica sanitaria in tutto il mondo occidentale non può prescindere dal considerare il complesso delle malattie tumorali. Queste, infatti, oltre a essere una delle prime cause di morte a livello generale, tendono a limitare in maniera anche rilevante la qualità della vita del malato e possono condizionare anche l'ambiente familiare. I dati sull'incidenza dei tumori vanno anche combinati con le considerazioni sull'invecchiamento della popolazione, il che induce a pensare che il numero di pazienti che richiederanno assistenza sia destinato a salire nelle prossime decadi.
Per quanto questa pagina non sia la sede per fornire indicazioni prettamente specialistiche in ambito oncologico, si può assumere con un certo grado di sicurezza che l'approccio terapeutico moderno nel trattamento dei tumori si stia spostando sempre di più nel solco della multidisciplinarità. Per quanto infatti la terapia non sempre possa indirizzarsi alla restitutio ad integrum, l'obiettivo rimane sempre intercettare il più possibile le conseguenze indesiderate della stessa, che si tratti di chemioterapia, radioterapia, chirurgiaablativa o terapiecombinate. L'attenersi a procedure di comprovata efficacia permetterà di garantire al paziente una qualità di vita accettabile, nei limiti imposti dalla patologia.
Il cavo orale è un distretto fondamentale, tanto per la vita vegetativa, quanto per quella di relazione, e può essere interessato da diverse problematiche, più o meno rilevanti, legate alla terapia.
Sono a tal proposito disponibili online delle linee guida ministeriali, pensate proprio per coadiuvare l'odontoiatra nell'approccio al paziente oncologico (anche e soprattutto nel caso del soggetto subadulto) e nella scelta del trattamento.
Per quanto, negli ultimi anni, le terapie antitumorali non chirurgiche abbiano conosciuto dei miglioramenti notevoli nella clinica, va ricordato che i chemioterapici permangono una delle classi farmacologiche con il più basso indice terapeutico; anche la terapia radiante, dal canto suo, porta frequentemente degli effetti collaterali.
Un video illustra alcune strategie per il paziente con xerostomia e patologia tumorale
Iniziando proprio con la seconda, si ricorda come gli epiteli ghiandolari siano tra le specie tissutali maggiormente sensibili alle radiazioni ionizzanti: nel caso specifico dell'apparatostomatognatico, una sofferenza delle ghiandole salivari maggiori può condurre nell'immediato a xerostomia, la quale può cronicizzare a danno permanente e, quindi, a franca iposcialia. Un altra condizione di particolare gravità è rappresentata dalle cosiddette radiomucositi, corrispettivo della radiodermatite che interessa le mucose orali. Xerostomia e mucosite possono poi predisporre a disfagia, disgeusia, infezioni e a una maggiore cariorecettività. Per quanto riguarda la chemioterapia, questa ha un impatto maggiore a livello sistemico: anemia, trombocitopenia e diminuita conta dei bianchi, aspetti che vanno naturalmente considerati in previsione di qualsiasi terapia elettiva: a tal proposito, la Società Italiana di ChirurgiaOrale e Implantologia raccomanda di non astenersi da qualsiasi intervento indaginoso nel caso in cui i valori scendano sotto la soglia di relativa sicurezza (neutrofili >1.000/mm3 e conta piastrinica >50.000/mm3).
Come già anticipato nella prima parte dell’articolo, la diagnostica in vista di una chirurgia ortognatica è un procedimento ben sequenziato. Alcuni Autori la articolano in 4 fasi: analisi estetica, radiografica, occlusale, neuromuscolare.
L’analisi estetica tiene conto di diversi fattori. Solo per citarne alcuni, sul piano sagittale, l’angolo di convessità facciale, per cui il soggetto potrà dirsi normo, iper o ipoconvesso (o concavo) in ragione del grado di protrusione o retrusione di uno o entrambi i mascellari. Da ciò si evince come la sagittalità risenta delle dimensioni verticali: per fare un esempio pratico, un’apparente ipermandibulia può sottendere a una traslazione e/o anterotazione mandibolare.
Sul piano frontale, si ritrovano le variazioni delle verticalità: l’aumento dell’altezza posteriore e la contestuale diminuzione di quella anteriore, ad esempio, conferisce al viso una forma squadrata.
Un altro elemento importante qui è rappresentato dalla simmetria: il volto è forse l’area anatomica sulla quale la più piccola delle asimmetrie viene notata. Allo stesso modo, però, si distingue facilmente qualsiasi manovra correttiva dell’asimmetria: indipendentemente dalla condizione di partenza e dal risultato che si vorrebbe ottenere, si tratta di un aspetto sul quale informare il paziente.
Le alterazioni sul piano trasverso, infine, vanno a riflettersi in maniera più immediata dal punto di vista occlusale.
Come anticipato, lo studio del caso non può prescindere dalla diagnostica per immagini. Trattando di ortodonzia, viene subito in mente la comune teleradiografialatero–laterale, sulla quale costruire il tracciatocefalometrico; ad essa, classicamente, era possibile addizionare le proiezioni postero-anteriore e assiale. In realtà, negli ultimi anni, è diventato pressoché routinario il ricorso alla cone beam. Le ricostruzioni tridimensionali permettono anche di realizzare in forma digitale il visual treatment objective, come documentato anche dal video in allegato. Il recente sviluppo della tecnologica CAD-CAM, inoltre, fa sì che l’utilizzo di dime chirurgiche sia ormai all’ordine del giorno.
Pre-visualizzazione dei risultati della chirurgia ortognatica
Il terzo step è lo studio occlusale del caso. La manovra più intuitiva, che può essere effettuata senza particolari discomfort per il paziente già a margine della prima visita, consiste naturalmente nella rilevazione delle impronte, di un arco facciale e di un bite in relazione centrica, al fine di montare i modelli in articolatore. Lo sviluppo modelli sarà indispensabile anche successivamente, ad esempio per effettuare proprio la cosiddetta chirurgia dei modelli, in cui le basi ossee vengono visualizzate per la prima volta nella loro posizione finale.
Da ultimo, un ruolo particolare va riservato all’analisi neuromuscolare. Non è banale infatti ricordare che i mascellari – la mandibola principalmente – rappresentano le sedi di importanti inserzioni muscolari. La valutazione dello stato della muscolatura masticatoria e del carico che ne deriva all’articolazione può essere condotta attraverso l’esame elettromiokinesiografico: pur trattandosi di un esame prettamente specialistico, esso fornisce indicazioni molto pratiche su delle variabili che necessariamente usciranno modificate, se non stravolte, dall’iter terapeutico e chirurgico in particolare.
La tecnologia in soccorso degli italiani, che lavano i denti poco e male: uno spazzolino elettrico, regolato da un microprocessore, che in 10 secondi assicura una pulizia dentale in profondità. “GlareSmile”, questo il nome del primo strumento automatico di igiene orale Le statistiche sull’igiene dentale degli italiani sono impietose: 68% spazzolano i denti in meno di 2 minuti; 28% lavano i denti meno di 2 volte al giorno; 32% vanno dal dentista solo quando hanno male ai denti; 12% cambiano lo spazzolino quando è totalmente sformato. Il nuovo spazzolino super tecnologico illustrato da Aldo Dominici, Direttore Generale GlareSmile, è basato su una testina a 3 spazzole che scorre lungo l’arcata dentale, pulendo al centro e ai lati, rimuovendo la placca in soli 10 secondi. Una pulizia autoguidata, grazie ai sensori di controllo del movimento, che garantisce il risultato contro ogni eventuale imperizia, anche di bambini o anziani. GlareSmile è nata due anni fa come start up, ideata da due italiani e premiata in vari occasioni (la Start Cup del Politecnico di Milano nel 2014, il Premio di incubazione “Gaetano Marzotto”; il bando Start Up & Re-Start della Regione Lombardia, ed altri ancora). Terminata la fase di test e affinamento del prodotto, lo spazzolino è pronto per essere industrializzato e prodotto su larga scala. E’ partita nei giorni scorsi la campagna di crowdfunding on line sul sito Kickstarter per consegnare il primo lotto di produzione a tutti coloro che per primi finanzieranno il progetto con una donazione (https://www.kickstarter.com/projects/1961034702/glaresmile-brush-your-teeth-the-right-way-in-10-se). “La campagna di crowdfunding ci permette di coprire i costi di industrializzazione – ha spiegato Niccolò Cerizza, Direttore Amministrativo GlareSmile – A regime il prodotto sarà venduto nella grande distribuzione hi-tech, nelle farmacie e attraverso l’e-commerce, mentre igienisti e dentisti potranno farne provare l’efficacia ai propri pazienti direttamente nel proprio studio”. Il nuovo spazzolino è adatto a tutti, dai 5 ai 90 anni, e può essere particolarmente utile per gruppi sociali come disabili, allettati, anziani per i quali non esiste alcun dispositivo dedicato. “Per l’igiene orale è fondamentale la prevenzione, e quindi lavare bene i denti e fare controlli periodici dal dentista – ha spiegato nel corso della conferenza il Prof. Dino Re, Università degli Studi di Milano, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria; Direttore reparto Universitario di Riabilitazione Orale dell’Istituto Stomatologico Italiano – Molti non conoscono la tecnica corretta di spazzolamento, altri non hanno la manualità per effettuare un movimento complesso come quello con lo spazzolino, altri ancora non dedicano abbastanza tempo al lavarsi i denti, spesso a causa della vita frenetica”. Il nuovo spazzolino è il primo non legato alla capacità dell’utilizzatore di usarlo, e le sue caratteristiche tecniche ben illustrano le sue qualità (http://www.glaresmile.com/italiano-2/):
display touchscreen a colori per semplice utilizzo e singolo pulsante di accensione
tecnologia brevettata di spazzolamento, autoguidata con 3 spazzole
controllo della pressione sui denti per sicurezza al 100%
LED a ultravioletti per disinfettare le spazzole dai batteri
4 modalità di pulizia preimpostate
testine intercambiabili in diverse misure, con conto alla rovescia per cambiarle
App per controllare utilizzo (data, ora e durata di ogni spazzolamento), tipologia di spazzolamento prescelto, invio statistiche al proprio dentista, ed altro ancora.
GlareSmile sarà venduto a 149 euro, un prezzo in linea con gli attuali spazzolini elettrici di fascia alta (mentre durante i 30 giorni della campagna di crowdfunding si potrà prenotare con un contributo di 99 euro).
Il Dipartimento delle Finanze ha pubblicato i dati degli studi di settore riguardanti i dentisti, relativi alle dichiarazioni fatte nel 2015.
I dati mostrano come la professione odontoiatrica abbia risentito meno di altre della crisi in atto, anche se sono ormai anni che il fatturato dei dentisti non cresce in modo significativo, confermando quanto rilevato dalle ricerche Congiunturali svolte dal Servizio Studi ANDI in questi anni.
“Constatare che il fatturato non sia calato conferma la sensazione che negli ultimi anni abbiamo rilevato con le indagini congiunturali ANDI”, dichiara il Presidente ANDI Gianfranco Prada. “Dalle nostre indagini abbiamo rilevato che per la maggioranza dei dentisti italiani il giro d’affari è rimasto invariato mentre circa il 30% dei colleghi dichiarava un calo”.
“Anche questo dato – continua – non viene sconfessato da quelli delle Entrate. In tema di fatturato uno studio può non rilevare variazioni perché, magari, in quell’anno ha effettuato qualche grossa riabilitazione in più rispetto all’anno precedente nonostante abbia perso un buon numero di pazienti che nell’anno precedente si erano rivolti allo studio per sedute di igiene o piccole cure. La percezione di questi studi sull’andamento del lavoro sarà quella di aver avuto un calo di pazienti anche se di fatto il fatturato è rimasto costante”.
Nel 2014, rispetto al 2013, il fatturato dei dentisti italiani è pressoché invariato (152.300 euro nel 2014 rispetto ai 152.290 euro del 2013) così come è rimasto stabile il reddito (50.420 euro nel 2013 contro i 50.300 euro nel 2014). Stabili anche i redditi delle persone fisiche (49.100 euro nel 2014 contro i 49.290 euro nel 2013); degli studi associati (68.600 euro nel 2014 contro i 68.480 euro del 2013); delle società di capitale (24.700 euro del 2014 e 20.900 euro nel 2013).
“Osservando i dati delle Entrate – commenta il Presidente Prada – abbiamo l’ennesima conferma di come la nostra professione, confrontata ad altre libere professioni, sia più simile a quella di una impresa visto che il reddito è meno di un terzo del fatturato. Dimostrazione di come siano molto alte le spese di uno studio odontoiatrico rispetto a quelle che deve sostenere uno studio di un avvocato ma anche dello stesso medico”.
Un'analisi del numero di esercenti rileva come il numero dei dentisti “attivi” sia di 44.085 esercenti, di questi 36.925 le persone fisiche (+584 rispetto al 2013), 5.217 gli studi associati (-7 rispetto al 2013) mentre le società di capitale nel 2014 erano 1.943 (+129 nel 2013).
La celiachia pur non essendo una patologia che interessa solamente il cavo orale, può avere degli effetti proprio anche sul distretto di competenza dell'odontoiatra.
Da uno studio tutto italiano si e' aperta la strada per la determinazione della predisposizione alla celiachia, e un passo in avanti anche alle patologie autoimmuni. Lo studio del Consiglio nazionale delle ricerche (Igb-Cnr e Ibp-Cnr) ha analizzato la risposta immunitaria al glutine in relazione al rischio genetico.
I ricercatori del Consiglio nazionale delle ricerche hanno scoperto il perché solo alcuni geni della regione cromosomica (HLA) sono associati alla predisposizione di ammalarsi di celiachia e affermano che "Nel 95% dei soggetti affetti da celiachia sono presenti alcuni specifici geni definiti di rischio o predisponenti la malattia, in quanto associati all'instaurarsi della risposta immunologica al glutine del grano", nel determinare la predisposizione alla malattia è importante non solo il numero di questi geni HLA ma anche la quantità di molecole di RNA da essi prodotta. "Non solo la determinazione dei geni HLA di rischio ma anche dei livelli di espressione potrà servire nel futuro per stabilire l'entità della predisposizione alla celiachia.
Inoltre -spiega Gianfrani dell'Ibp-Cnr questi risultati rappresentano un avanzamento nella conoscenza del meccanismo molecolare alla base anche di altre patologie autoimmuni".
Tra i sintomi celiachia nel cavo orale una manifestazione coinvolge lo smalto dentale, causandone difetti; proprio questi possono aiutare i dentisti e altri operatori sanitari ad identificare le persone che possono avere la malattia celiaca e avvisarle di fare riferimento a un gastroenterologo. Per alcune persone affette da celiachia, una visita dentale, piuttosto che una dal gastroenterologo, è stato il primo passo verso la scoperta la loro condizione.
I dismorfismi scheletrici dell'apparato stomatognatico non costituiscono necessariamente una problematica correlata solo all'estetica e alla vita di relazione. Quadri complessi, infatti, possono predisporre a rilevanti problematiche riguardanti il compenso delle multifunzioni orali. Volendo citare due esempi sui quali il Dentista Moderno ha avuto modo di argomentare ampiamente nel recente passato, si ricordano per prime le disfunzioni della condiloartrosi temporomandibolare, che possono indurre sintomi algici e limitare la funzionalità masticatoria, e i quadri di roncopatia riconducibili alla sindrome da apnee ostruttive nel sonno (OSAS), quest'ultima correlata particolarmente ai casi di retrusione mandibolare importante. In entrambi i casi, il dibattito scientifico rimane comunque fertile e permangono meccanismi eziopatogenetici da comprendere ulteriormente.
È chiaro come tutte queste condizioni siano di primaria competenza dell'odontoiatra, soprattutto di colui che si occupa di ortodonzia, e che quindi studia quotidianamente i rapporti di affrontamento anatomico fra basi mascellari e arcate dentarie.
L'ortodonzia, disciplina sempre soggetta ad innovazione nelle procedure e nelle tecnologie diagnostiche e terapeutiche, oggi permette la programmazione di trattamenti ortopedico-ortodontici di ampio respiro, in grado di intercettare e correggere importanti quadri di disgnazia nel soggetto in crescita.
Discorso diverso va invece fatto per il soggetto a fine crescita il quale ha, per definizione, perso il potenziale di intervenire sulle basi scheletriche, mantenendo solo la possibilità del movimento dentale puro. Le condizioni di patologia si presentano con frequenza rilevante nell'età adulta. Al di là di ciò, anche a fronte di un quadro di compensazione, le esigenze psicologiche dell'individuo possono cambiare con l'età. I canoni estetici del volto, comunque, tendono in qualche modo a ricalcare quella che dovrebbe essere l'armonia funzionale dell'apparato.
Potranno perciò essere indirizzati alla chirurgia i pazienti adulti – dei quali si è cioè accertato l'esaurimento dei processi di crescita scheletrica – portatori di quadri complessi di disgnazia, in alcuni casi correlati a patologia, e che coinvolgono comunque le multifunzioni stomatognatiche. Aspetti quali motivazione e compliance sono non opzionali, e anzi rappresentano degli elementi fondamentali per il successo terapeutico.
A questo punto è lecito chiedersi quali siano gli elementi diagnostici che il clinico deve raccogliere, in quello che diventa tipicamente un piano di terapia multispecialistico, da condurre ad esempio con un collega maxillo-facciale. L'odontoiatra, inoltre, andrà necessariamente a rapportarsi con l'odontotecnico.
Lo studio del caso non può prescindere da un'accurata indagine anamnestica, patologica generale (si verifica l'eventuale presenza di controindicazioni alla chirurgia elettiva) e odontoiatrica (carie e patologie del parodonto dovranno essere tenute sotto controllo prima e durante tutto il percorso terapeutico), oltre che familiare.
La pianificazione ortodontica rappresenta una procedura estremamente complessa, perché comporta la programmazione di una sequenza molto articolata e protratta nel tempo. Il moderno approccio è di tipo multidisciplinare e prevede naturalmente l'organizzazione di una documentazione clinica completa, con il fine di integrare l'esame obiettivo.
Questa breve trattazione, dai fini illustrativi e non didascalici e mossa da una forte impronta clinica, illustra un esempio della documentazione che più frequentemente viene richiesta per approcciare un caso di pianificazione ortodontica.
È ovvio infatti come nel tempo siano stati codificati protocolli diversi: ogni professionista, orientandosi sempre alla crescita professionale e al comfort per il paziente, avrà dei margini di movimento in ragione della personale consapevolezza scientifica e clinica.
In primo luogo, è necessario rilevare un modello di studio del caso a partire dalle impronte delle arcate. La rilevazione di una cera permetterà il montaggio dei modelli in articolatore.
In ortodonzia, la documentazione radiografica mantiene sempre un'importanza dirimente. È chiaro che l'esposizione di un paziente, a maggior ragione se in crescita, richiede la costante valutazione del rapporto costi/benefici, anche al netto delle evoluzioni tecnologiche, che negli anni hanno sensibilmente abbattuto la dose radiante. A questo proposito, lo studio dei casi ortodontici sulle immagini e ricostruzioni tridimensionali, realizzate a partire da scansione CBCT, inizia a costituire una realtà clinica più percorribile e meritevole di considerazione, sempre considerando i limiti ancora esistenti. Su questa tematica, con un occhio particolare proprio alla questione della dosimetria, si sofferma il podcast allegato a questo articolo.
L'utilizzo razionale della CBCT nella pianificazione ortodontica
Volendosi concentrare sulle proiezioni radiografiche bidimensionali che più comunemente si utilizzano, viene ricordata per prima l'ortopantomografia, spesso utilizzata per indagare formula dentaria e salute generale delle arcate, oltre che delle basi ossee.
La radiografia più comune, in un certo senso la più iconica in ambito ortodontico, rimane ovviamente la teleradiografialatero-laterale, sulla quale viene costruito il tracciato cefalometrico e su cui viene calcolata anche l'età ossea, come già visto in un precedente articolo. L'immagine può risentire di alcuni difetti di ripresa: i più comuni sono rotazione, rollio e il cosiddetto beccheggio.
In accoppiata alle indagini radiografiche, sono ormai alcuni anni che documentare il caso ortodontico attraverso le immagini fotografiche rappresenta una scelta non opzionale.
Si consiglia l'uso di una fotocamera digitale, da abbinare a obiettivo classico per le foto extraorali e a un obiettivo macro 100 mm e rapporti di riproduzione variabili da 1/1 a 1/10, indispensabile per la realizzazione delle riprese intraorali, dirette o indirette, e da abbinare ad un flash anulare.
É stato approvato in Commissione Industria l'articolo 47 bis al disegno di legge sulla Concorrenza, un emendamento che fissa tre punti fermi per chi vorrà esercitare l’odontoiatria in forma societaria.
Secondo, le strutture sanitarie dove si esercitano più specialità ed in cui è presente un ambulatorio odontoiatrico, se prive di un direttore sanitario in possesso dei requisiti per l'esercizio dell'attività odontoiatrica, dovranno nominare un direttore responsabile per i servizi odontoiatrici laureato in odontoiatria o equiparato ai sensi della legge 409 del 1985.
In fine, il direttore sanitario responsabile per i servizi odontoiatrici potrà svolgere tale funzione in un'unica struttura di cui ai commi 1 e 2.
Il mancato rispetto degli obblighi di cui ai commi 1, 2 e 3 comporterà la sospensione delle attività della struttura, secondo modalità definite da decreto del Ministro della Salute da emanarsi entro 90 giorni dall’entrata in vigore della legge.
Pierluigi Delogu, Presidente AIO, ha commentato con soddisfazione questo traguardo. "Da sempre esprimiamo la necessità di garantire al paziente odontoiatrico l’attenzione, la competenza clinico-organizzativa e la continuità di presa in carico che solo un odontoiatra può riservargli. E chiediamo che la struttura sia sorvegliata continuativamente da una figura di responsabile che esprima le competenze di cui sopra. In questo caso però la Commissione ha fatto di più, affermando che solo il laureato in odontoiatria (e chi gli è equiparato per legge) è la figura di riferimento per l’offerta di prestazioni odontoiatriche".
"Il recepimento dell’emendamento lascia pensare che il Legislatore abbia definitivamente compreso chi è l’odontoiatra e in che misura è “custode” della salute del suo paziente", ha sottolineato il Segretario Nazionale AIO Raffaele Sodano. "Auspichiamo ora che il testo del ddl concorrenza con questo articolo 47 bis sia approvato dalle Camere senza modifiche".
In parodontologia spesso si parla di quale sia l'eziologia delle recessioni gengivali; il discorso è naturalmente molto più complesso, tanto che non sempre il clinico è in grado di accertare se si trova di fronte a una lesione a origine francamente mista o se ha prevalso una delle componenti (tipicamente lo spazzolamento). Una progressione eziopatogenica possibile inizia con l'instaurarsi di una prima lesione da spazzolamento, sulla quale si sovrappone un fattore infiammatorio aggravante, derivante dal ristagno di placca.
Lo studio del caso è un momento clinico di primaria importanza. La classificazione più accettata per quanto riguarda le recessioni è ancora una volta quella proposta da Preston Miller nel 1985: essa, come già affrontato, si articola su 4 livelli di gravità, i quali indirizzano il clinico anche in senso prognostico. Diversi importanti Autori, come osserva uno studio di Pini-Prato del 2011 e come ricordato anche da un articolo precedentemente comparso su questa pagina, si sono spesi nel sottolineare come tale classificazione sia ormai non del tutto sufficiente a descrivere il caso nella sua interezza. Il motivo principale di tale critica, che pure riconosce l'agilità della metodica, sta proprio nel fatto che questa definisca la singola lesione indipendentemente dalle cause da cui essa deriva.
La fase successiva all'inquadramento del caso è costituita naturalmente dal piano terapeutico. È chiaro che una condizione acquisita e stabilizzata viene considerata per un trattamento risolutivo di tipo chirurgico, in altre parole una plastica mucogengivale. Va però anche osservato come la parodontologia moderna, indirizzata sempre di più verso un indirizzo conservativo e atraumatico per il paziente, sia in grado di proporre delle misure intercettive anche per quanto riguarda le recessioni gengivali. Ciò passa necessariamente per la motivazione del paziente a sottoporsi a controlli regolari, utili allo screening dei sopracitati fattori: se un'anatomia costituzionalmente sfavorevole rappresenta per definizione un aspetto non modificabile, una tecnica di spazzolamento erronea potrà invece essere corretta con relativa facilità. Si può quindi notare come questa misura preventodontica sia del tutto simile a quella per la patologia parodontale: anzi, le due possono essere tranquillamente addizionate all'interno di un'unica visita parodontologica.
Quanto appena detto rimane ugualmente, se non maggiormente valido per quanto riguarda quei pazienti che vengono invece indirizzati alla chirurgia, alla quale dovranno giungere nelle migliori condizioni di igiene. Questi stessi pazienti poi andranno ulteriormente motivati a seguire con precisione il programma postchirurgico, di modo da favorire una guarigione (immediata) e una maturazione (tardiva) dei tessuti che favoriscano al massimo la tecnica chirurgica
Linguistic sounds and anatomical structures of the oral cavity
In ortodonzia il suono si fa immagine per essere emozione e pensiero
Riassunto La suggestività fonico-articolatoria degli elementi pittografici del linguaggio umano è in grado di rendere presenze di conoscenza gli oggetti significativi contenuti nel cavo orale. La sollecitazione in attenzione delle strutture anatomiche in gioco (labbra, lingua, palato), rese disponibili alla consapevolezza, suggerisce e facilita posture e schemi neuro-muscolari corretti nel complesso dento-mascellare in crescita e contemporaneamente attivare un allenamento funzionale naturale in caso di anomalie comportamentali. La proposta, tra gioco e terapia, è un apporto formativo per il bambino di 4-5-6 anni un ausilio didattico per ortodontisti e logopedisti.
Summary The evocative power of pictographic elements in human language at a phonic/articulatory level can develop a conscious awareness of the anatomical structures of the oral cavity. The focusing of attention on the organs involved (lips, tongue, palate), made available to awareness, can suggest and facilitate appropriate postures and neuromuscular patterns of the developing dentomaxillary system; this also activates a natural functional training in case of behavioural anomalies.
The proposed treatment, between play and therapy, is a contribution for the training of 4-5-6 year old children and an educational tool for orthodontists and logopedists.
L’attenzione consapevole agli oggetti significativi contenuti nel cavo orale può essere sollecitata dagli aspetti gestuali delle parole onomatopeiche, elementi pittografici del linguaggio umano. I suoni onomatopeici riproducono esattamente i gradienti di stimolo del rumore che devono designare e richiamano l’attenzione sul movimento effettuato per produrlo. L’informazione percettivo-motoria che accompagna la suggestività fonica, raccolta da specifici recettori, diviene sensazione cosciente dopo il riconoscimento da parte del sistema nervoso centrale. L’atto mentale di attenzione attivato permette la rilevazione di ogni movimento o gesto articolatorio agito dagli oggetti mobili del cavo orale: labbra, lingua e velo.
Tutta l’ingombrante ricchezza fono-articolatoria contenuta nelle formazioni linguistiche naturali, mette in moto la muscolatura labiale e linguale, secondo confini di movimento fisiologici verso precisi punti di appoggio, senza interferire nell’evoluzione di crescita delle strutture mascellari, mandibolari e dentali sollecitando un elevato grado di sensibilità discriminativa disponibile alla consapevolezza. L’esperienza propriocettiva acquisita induce schemi neuromuscolari posturali e funzionali alla buona armonia tra i denti e i tessuti molli e mobili che li circondano (terapia ortodontica intercettiva). Il nuovo stato di coscienza che invita ad apprendere per controllare e regolare quanto osservato, ripetuto diviene allenamento funzionale con le forze biologiche naturalmente presenti.
Traducendo i gesti onomatopeici in immagini colorate e da colorare, l’impressione sonora di cui sono garanti si materializza a livello visivo e prende forma nella corretta postura dell’organo labiale o linguale implicato nella sua produzione.
Il suono, nel suo farsi azione, permette di enfatizzare la relazione tra l’organo di articolazione e il luogo di articolazione in cui il flusso d’aria espiratoria di origine laringea si converte in suono linguistico.
I punti di articolazione sono illustrati nella figura 1.
Tutte le onomatopee considerate, suddivise in labiali, dentali, palatali-sibilanti e velari, ripercorrendo i movimenti che determinano una postura, esplorano la cavità orale nella sua spazialità.
Le onomatopee labiali forniranno la consapevolezza della competenza labiale, le dentali della papilla retroincisiva, le sibilanti del sigillo dentale anteriore, le dorsali e le velari della parte mediana e posteriore della lingua.
La stimolazione della sensibilità propriocettiva cosciente per poter agire con schemi neuromuscolari posturali e funzionali corretti non procurerà nessuna modificazione comportamentale senza il controllo dell’attenzione: è la correlazione tra il processo mentale e il comportamento controllabile che assegna all’esercizio l’importanza terapeutica.
Le onomatopee che marcano la regione labiale prevedono per l’emissione un preciso e spontaneo movimento di chiusura delle labbra tra di loro: una corretta postura definita competenza labiale.
In condizioni di equilibrio neuromuscolare le labbra chiudono in allineamento senza particolari tensioni di adattamento muscolare: è una condizione di occlusione in cui il margine inferiore del labbro superiore sfiora il margine del labbro inferiore.
La lingua è in posizione neutra o di riposo fisiologico.
1. Articolazione, zone: 1, 2 gutturale (linguale posteriore), 2-3 palatina (linguale media), 3-4 dentale (linguale anteriore), 4-5 labiale. Cavità di risonanza: N = naso, O = cavità orale, L = cavità della laringe2. Posizione della lingua
La presa di coscienza del contatto labiale, raggiunto con un movimento di occlusione dentale senza nessuna contrazione della muscolatura periorale, è l’elemento fondamentale per lo sviluppo del complesso dento-mascellare e delle varie funzioni che in esso hanno luogo (masticazione, deglutizione, respirazione e fonazione). Le labbra influenzano la crescita dei denti con la loro mobilità, consistenza e tonicità: esercitano con le gote una forza posteriore (centripeta) in grado di controbilanciare la forza (centrifuga) della lingua dall’interno. Nello spazio vuoto della bocca, i denti, pur saldamente impiantati nel mascellare e nella mandibola, subiscono le pressioni sprigionate dalle contrazioni dei due differenti gruppi muscolari, sia in riposo che durante l’espletamento delle varie funzioni.
Solo lungo la linea di neutralizzazione dei loro toni antagonisti, la spinta modellante elargita predispone a uno schema di crescita e di sviluppo armonico.
La forma, le dimensioni delle arcate alveolari e la posizione dei denti dipendono quindi dal comportamento dei tessuti molli e mobili che li circondano (labbra, lingua, guance).
Assume una potenziale capacità di interferenza, al raggiungimento del contatto bilabiale spontaneo, la presenza di suzioni viziate (pollice, matita o altro oggetto), il mordicchiamento del labbro inferiore, l’iperattività labiale o l’ipotonia di un labbro e l’interposizione del labbro inferiore sotto gli incisivi superiori. In tutte queste anomalie posturali l’insufficienza del sigillo labiale è colmata dall’iperattività costante e sintomatica di uno o più muscoli della regione periorale.
Ragion per cui è utile ricordare che la richiesta della competenza labiale necessaria alle onomatopee per convertire in suono parte dell’energia posseduta dalla colonna d’aria espiratoria, è la stessa necessaria filogeneticamente al complesso dento-mascellare. Le onomatopee dentali, per la loro articolazione esigono che la lingua eserciti una pressione sulla papilla retroincisiva, indicata come la parte rugosa del palato. Questo contatto è la posizione abituale della lingua in situazione di riposo fisiologico e punto di partenza per una corretta deglutizione.
In posizione neutra o di riposo la lingua, retratta e verticale, ha la punta a contatto con la papilla incisiva a quasi un centimetro dagli incisivi superiori, non è visibile tra le arcate e non esercita alcuna pressione sui denti. La lingua, come organo a prevalente formazione muscolare, svolge un ruolo determinante nel modellamento della volta palatina e del successivo allargamento dei processi alveolari superiori, favorendone la crescita in senso traversale.
Nella non fisiologica posizione, l’appoggio linguale può essere:
contro l’arcata dentale superiore con spinta sugli incisivi superiori;
contro l’arcata inferiore con spinta sugli incisivi inferiori;
interposta tra le arcate dentali;
adagiata sul pavimento orale con conseguente aumento dello spazio interocclusale.
In ognuno di questi anomali appoggi la lingua esercita una notevole pressione sui denti provocando patologie occlusali, agendo sulle strutture ossee in crescita e alterando lo svolgimento dei normali schemi deglutitori e fonatori. Le onomatopee della regione dentale, incrementando la capacità adattiva della lingua alla volta palatina con l’apposizione della sua punta sulla papilla retroincisiva, si rivelano strategie di consolidamento o apprendimento della postura fisiologica abituale. È ritenuta posizione fisiologica la condizione anatomica funzionale in grado di garantire l’equilibrio, in riposo come in moto, con il minimo dispendio energetico e la migliore ripartizione del lavoro tra le componenti.
Le onomatopee sibilanti (continue) portano a contatto le arcate dentali per costringere la punta della lingua a ritrovare lo spazio fisico in cui muoversi con un’attività che non sia quella dell’interdentalizzazione, causa di malocclusione nel settore dentario anteriore e causa di disturbi prassici articolatori durante la fonazione (alterata pronuncia dei suoni S, Z, SC). Anche le onomatopee palatali per una corretta pronuncia richiedono il sigillo dentale anteriore e la parte mediana della lingua accollata al palato duro come punto di appoggio o punto di articolazione.
La loro esigenza migliora la sensibilità tattile discriminativa della lingua, organo di modificazione e di coordinamento della sonorità nel cavo orale, e della mucosa palatina necessaria al controllo della postura linguale. L’assenza di opportunità di contatto della lingua con la mucosa del palato determina un ridotto sviluppo in senso traversale del mascellare superiore e un maggiore sviluppo in senso verticale con alterazione del profilo facciale (facies adenoidea). L’addestramento alla non protrusione linguale è, infine, affidato alle onomatopee velari che propongono un esercizio di arretramento della lingua (velarizzazione). La retropulsione ha la funzione di allineare la parte posteriore della lingua nell’area velare, zona implicata nella deglutizione fisiologica. Nello spazio dinamico della bocca, capace di creare configurazioni diverse per la mobilità delle labbra, della lingua e del velo, suoni, rumori e vibrazioni onomatopeiche possono adoperarsi per sollecitare:
la competenza labiale;
l’equilibrio delle forze muscolari antagoniste;
la corretta postura linguale;
l’eliminazione degli atteggiamenti viziati (per esempio, succhiamento);
la protezione delle funzioni di pertinenza stomatognatica (masticazione, deglutizione, respirazione e fonazione).
Un modo, tra gioco e terapia, per prendere o riprendere il contatto con le regole igieniche riguardanti il cavo orale. Le parole onomatopeiche, inserite in un contesto di attività grafiche, offrono un percorso terapeutico-creativo condotto da linee guida prive di pressioni funzionali. Ogni suono onomatopeico è inserito in un contesto figurativo a colori.
L’immagine da raccontare è accompagnata da segni scritti in stampato maiuscolo: le lettere rappresentano i suoni espressivi atti a produrre impressioni sensibili, ripetibili a piacere, essendo modalità comunicativa naturale.
L’attenzione deve essere concentrata sulla posizione dell’organo, labiale o linguale, implicato nella produzione del suono.
La posizione va mantenuta per il tempo utile alla sua rilevazione senso-percettiva, la sensazione tattile discriminativa che fornisce l’informazione relativa alla posizione assunta: è il momento fondamentale per la presa di coscienza della postura e della sua regolarizzazione.
Attività manipolativa di coloritura
Il fatto figurativo è riproposto in forma ridotta da colorare. La produzione spontanea del suono onomatopeico, evocato dall’immagine, richiama l’attenzione sulla postura assunta per eseguirlo. La ripetizione alimenta l’esperienza tattile discriminativa e il suo controllo cosciente. L’attività di coloritura richiede che tutti gli elementi dell’immagine siano singolarmente osservati: l’operazione di analisi rivisita significati e significanti.
La sperimentazione sui segni grafici è di tipo globale: le forme scritturali concepite come configurazioni unitarie sono desumibili per confronto. Le lettere ripropongono il suono e l’attenzione al suo farsi azione: l’atto mentale di rievocare induce fugaci contrazioni nei muscoli fonatori, più lievi ma non diversi da quelli che si producono nella pronuncia effettiva.
L’azione grafica ripropone quindi la postura e la ripetizione è un allenamento muscolare che impiega le forze biologiche presenti naturalmente.
Sequenze (rinforzo mnestico)
Le immagini articolatorie da imitare sono riunite in successione temporale senza relazione logico-causale.
Le esperienze visive ripetute portano a un rapido accumulo di evocazioni mnestiche e di associazioni visive, tattili in grado di consolidare e stabilizzare posture apprese correttamente.
I segni scritti da riprodurre ripetono, nello spazio della mente, i movimenti articolatori incorporati.
L’attività di coloritura aggiunge alla ricchezza di eco e di suono fuoriuscenti dalla bocca, una pennellata di riflessione gratificante.
Scene d’ambiente (unità rievocativa)
Le creazioni onomatopeiche sono inserite in scene di realtà: circo, parco giochi, zoo, Luna Park.
Esempio: «il circo».
L’adulto può assecondare l’impegno esplorativo del bambino, nella ricerca delle espressioni sonore, con richieste di chiarimenti e domande.
La richiesta di chiarimenti, attraverso la riformulazione fedele di quanto esplicitato dal bambino, provoca una riflessione sulla sua produzione verbale.
La formulazione di domande incita il proseguimento dell’indagine e il suo approfondimento.
L’attività manipolativa di coloritura è libera e regala un margine di autonomia creativa per sviluppare un racconto fantastico fatto di suoni e rumori, sensazioni ed emozioni.
Situare il linguaggio a livello della voce, interamente connessa con la nostra fisiologia, potenzia la capacità elaborativa delle esperienze incontrate.
Luigi Baggi1 DDS Roberta Calcaterra1 MD, PhD Michele Di Girolamo2 DDS
The pontic crown in the modern implant prosthesis
La tecnica della corona a pontic consente non solo di mantenere un soddisfacente livello estetico, ma anche di sfruttare i vantaggi biomeccanici degli impianti con platform switching a profilo concavo e di diametro piccolo.
Riassunto Impianti dotati di platform swithching, posizionati subcrestalmente con osso che si accresce sulla platform, presentino da un punto di vista biomeccanico un comportamento migliore in termini sia di trasmissione del carico che di conservazione dell’osso crestale e non. Dal punto di vista estetico, al fine di sopperire alla mancanza di volume dell’abutment può essere utilizzata la tecnica pontic crown che permette da un lato di mantenere la connessione corona abutment in zona di pulizia, dall’altro lato di mantenere un’ampia quantità di tessuto molle cheratinizzato a protezione dell’emergenza implantare e nello stesso tempo di avere una facile costruzione della corona come nel caso di un pontic tradizionale a carico di un ponte protesico.
Summary Implant systems with platform switching with subcrestal position have biomechanical perspective a better behavior in the trasmission of the load in the crestal bone preservation and not. From an aesthetic point of view, in order to overcome the lack of volume of the abutment can be used the technique pontic crown which allows on the one hand, from the pontic crown stay connected crown-abutment cleaning area, on the other side to keep a large amount of soft tissue keratinized in protection and at the same time to have an easy construction of the crown as with a traditional prosthetic loading of a bridge pontic.
Il successo delle protesi supportate da impianti non si misura semplicemente dalla riuscita funzionale dell’osteointegrazione implantare, ma anche dall’integrazione di questi ultimi con i tessuti duri e molli adiacenti in termini di funzione, salute ed estetica1.
Infatti, l’integrazione estetica di una corona su un impianto dipende da molte variabili cliniche e negli anni sono stati condotti numerosi studi atti a fornire al clinico strumenti di valutazione oggettivi per misurare l’integrazione di tali restauri con il tessuto molle circostante2-4. Uno dei problemi fondamentali nella riabilitazione impianto protesica è rappresentato dal fatto che gli impianti presentano diametri differenti, più piccoli rispetto alle radici del dente e ciò potrebbe creare un problema estetico funzionale nell’atto di costruzione e posizionamento della corona protesica su impianto.
Caso clinico
Paziente uomo di 69 anni giunto alla nostra osservazione per una frattura dell’elemento 3.5 già trattato endodonticamente. Si effettua dopo rx di controllo estrazione dell’elemento fratturato e si posiziona nell’alveolo impianto post-estrattivo immediato GTB diametro 3,6 x 9 mm con posizionamento di vite di guarigione (GTB- Plan1Health Amaro (UD) Italy).
1. Rx con abutment di guarigione
Dopo 8 settimane ad avvenuta osteointegrazione si inserisce in sostituzione della vite di guarigione easy abutment slim 3,4 x 5,5 mm altezza gengivale 3,5 mm (Easy Abutment Slim – GTB Plan1Health Amaro (UD) Italy): con apposita cappetta easy si costruisce e si cementa provvisorio in resina acrilica con forma a pontic. Trascorse 4 settimane si provvede all’impronta definitiva eseguita a livello abutment con elastomero di precisione Aquasyl Monophase (Dentsply) e con idonea cappetta easy. La stessa cappetta easy viene utilizzata dal laboratorio odontotecnico come cappetta da sovrafusione garantendo i livelli di precisione stabiliti industrialmente.
2. Abutment easy slim3. Notare la quantità di tessuto cheratinizzato dopo condizionamento funzionale con corona provvisoria a pontic
La corona costruita in lega preziosa e porcellana viene cementata dopo una settimana, fatte le prove estetiche e occlusali necessarie sul paziente. I controlli a distanza di due anni, sia radiografici che clinici, confermano la stabilità dell’osso intorno all’impianto e la mancanza di perdita di tessuto gengivale attorno allo stesso.
Discussione
Negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato come impianti dotati di platform swithching, posizionati subcrestalmente con osso che si accresce sulla platform, presentino da un punto di vista biomeccanico un comportamento migliore in termini sia di trasmissione del carico che di conservazione dell’osso crestale e non5-11.
4. Cappetta easy per impronta a livello abutment5. Corona definitiva in lega preziosa e ceramica: notare la modellazione a pontic vestibolare
Questo comporta da un punto di vista della costruzione delle corone un aumento del sovracontorno in senso mesio distale e vestibolo linguale al fine di avere delle corone protesiche di forma e dimensione corretta.
Inoltre, l’impiego di impianti di diametro ridotto con sistematiche protesiche con monconi anch’essi ridotti, il posizionamento subcrestale con platform switching e il profilo concavo degli abutment permettono di avere degli impianti con una maggiore quantità di bone to implant contact e una maggiore quantità di tessuti molli intorno all’emergenza implantare con conseguente maggiore capacità del sistema di resistere agli insulti microbiologici e meccanici.
6. Corona definitiva dopo cementazione: notare l’estensione vestibolare della modellazione a pontic7. Stabilità dei tessuti molli perimplantari dopo tre anni
Dal punto di vista estetico, al fine di sopperire alla mancanza di volume dell’abutment può essere utilizzata la tecnica pontic crown che permette da un lato di mantenere la connessione corona abutment in zona di pulizia, dall’altro lato di mantenere un’ampia quantità di tessuto molle cheratinizzato a protezione dell’emergenza implantare e nello stesso tempo di avere una facile costruzione della corona come nel caso di un pontic tradizionale a carico di un ponte protesico.
8. Stabilità dei tessuti duri perimplantari a tre anni
Conclusioni
La corona a pontic permette di sfruttare al meglio i vantaggi biomeccanici degli impianti con platform switching e con abutment a profilo concavo e di piccolo diametro, consentendo nello stesso tempo il mantenimento dell’osso crestale e dei tessuti gengivali intorno agli impianti. In egual misura questa tecnica permette di mantenere un ottimo livello estetico e una notevole facilità di sviluppo per l’odontotecnico con il vantaggio di avere tutte le connessioni in zona di pulizia o di controllo.
Corrispondenza Roberta Calcaterrra calcaterra@inmp.it
1Università di Roma Tor Vergata – INMP Uoc di Odontoiatria Sociale 2Università di Roma Tor Vergata
Bibliografia
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E' stata inserita nel progetto di legge 2223 “Statuto dei Lavoratori autonomi” la totale deducibilità delle spese di formazione continua dei Professionisti, inclusi odontoiatri e medici che, grazie a una modifica al testo unico delle imposte sui redditi (articolo 54, comma 5, Dpr 22.12.86, n. 917), saranno deducibili al 100% e non più all’attuale 50%. Tale modifica incluedà le spese d’iscrizione a master, convegni, congressi e corsi di formazione o di aggiornamento professionale entro il limite annuo di 10.000 euro. Obiettivo del ddl è inoltre rendere totalmente deducibili eventuali oneri sostenuti dal professionista per assicurarsi contro il mancato pagamento delle prestazioni.
Associazione Italiana Odontoiatri (AIO), che si batte per la totale deducibilità delle spese di formazione ed aggiornamento dal 2013, anno di produzione del Documento "Tavolo del Dentale", ha manifestato la propria soddisfazione, dichiarando che "esiste un secondo obiettivo-deducibilità totale nella strategia che porta al rilancio non solo dell’Odontoiatria ma di tutta la filiera del Dentale, e riguarda le spese per le prestazioni odontoiatriche sostenute dai nostri pazienti, chiesta dall’Associazione da questo autunno, e oggetto di emendamenti che, se oggi non ci sono, verranno domani. Non è certo un volo pindarico ricordare al governo che le spese odontoiatriche dei pazienti, nelle detrazioni in dichiarazione dei redditi, sono penalizzate rispetto a quelle mediche, ma è un dovere di categoria"
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