Trattamento di un’atrofia verticale mascellare con tecnica combinata: innesto in blocco e rialzo di seno mascellare

27 Mag 2016

Management of a vertical maxillary atrophy with bone block grafting and sinus lifting

Fabrizio Colombo
dr.colombofabrizio@gmail.com

In un caso di atrofia ossea verticale e orizzontale come quello descritto nell’articolo, è possibile conseguire un successo terapeutico solo conoscendo e rispettando un attento protocollo operativo.

Riassunto
Le atrofie tridimensionali dei mascellari sono da sempre un limite nell’affrontare le riabilitazioni implanto-protesiche; il lavoro proposto dimostra come, in caso di atrofia ossea verticale e orizzontale, l’ottenimento di un successo terapeutico sia possibile solamente attraverso la conoscenza e il rispetto di un attento protocollo operativo. In particolare, la fase diagnostica iniziale pone le basi per un percorso clinico caratterizzato dall’esecuzione d’interventi chirurgici atti ad aumentare il volume dei tessuti duri e molli e il posizionamento di impianti endo-ossei; le fasi protesiche conclusive sono invece fondamentali per guidare l’anatomia dei tessuti ottenuti nel rispetto di forma e funzione dell’area da riabilitare. Il risultato clinico ottenuto in questo lavoro mostra la bontà del protocollo operativo descritto, ma propone una riflessione sulla complessità delle tecniche proposte che rendono drasticamente operatore-dipendente la procedura clinica illustrata.

Summary
Three-dimensional atrofhy of jawbone are always a limiting factor for fixed rehabilitation supported by implant; the case history proposed demonstrated that the successful therapy in case of bone vertical and horizontal atrophy, is achievable only using an accurate procedure. In particular, the diagnostic phase is the starting point of a clinical procedure characterized by the execution of oral surgery aimed to increase the volume of hard and soft tissue; the whereas final prosthetic phases are the essential procedure to drive the tissue anatomy through the observance of shape and functional of the rehabilitation area. The final result achieved in this case study shows the good outcome of procedures giving also demonstration of the complexity of technics and the particular relationship between procedures and driver.

La riabilitazione implanto-protesica di edentulie parziali o totali può attualmente essere considerata come una tecnica predicibile e garantibile nel lungo periodo¹^,². Lo sviluppo negli ultimi decenni di tecniche chirurgiche rigenerative e ricostruttive ha permesso di affrontare casi clinici sempre più complessi e di trattare implanto-protesicamente anche pazienti con creste alveolari affette da atrofia ossea o rese tali da pregresse patologie infettive o da traumi. Tra i protocolli operativi sviluppati allo scopo di ricreare le condizioni cliniche favorevoli all’esecuzione di un’implantologia efficace e affidabile, in questo lavoro vengono descritte le ricostruzioni con innesti in blocco autologo e il rialzo di seno mascellare.

L’innesto in blocco di osso autologo è attualmente riconosciuta come la tecnica di incremento osseo che permette di ottenere i risultati più predicibili³^,4. Il protocollo operativo impone di prelevare un blocco di osso da un sito donatore intraorale (zona retro morate, corpo mandibolare, branca montante, tuber o sinfisi mentoniera) o extra-orale nel caso di innesti di dimensioni maggiori (cresta iliaca, calvaria e tibia), di modellarlo e renderlo adattabile all’anatomia della superficie ossea ricevente, alla quale viene bloccato con dei sistemi meccanici di fissazione. L’elevazione del pavimento del seno mascellare è una tecnica rigenerativa applicabile ai settori latero-posteriori delle ossa mascellari atrofiche, al fine di risolvere carenze ossee verticali dovute a eccessiva pneumatizzazione dell’antro sinusale.

La tecnica contempla di eseguire un’antrostomia, la successiva elevazione della membrana di Schneider e il riempimento con innesto di osso autologo, eterologo o misto; la quantità e la qualità ossea dell’osso alveolare residuo sono discriminanti nella scelta del contestuale posizionamento degli impianti endo-ossei. La revisione della letteratura ha dimostrato come l’utilizzo di biomateriale eterologo particolato permetta il raggiungimento di risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con il particolato autologo⁵. Scopo del seguente lavoro è di presentare un caso clinico che descriva il trattamento di un’atrofia verticale monolaterale latero-posteriore ripercorrendo il protocollo operativo chirurgico protesico, con particolare attenzione al management dei tessuti duri e molli.

Materiali e metodi
La paziente S.L. di anni 56 si presenta alla nostra osservazione lamentando un’incapacità funzionale all’atto masticatorio associata a un difetto estetico evidente durante il sorriso, conseguenza della mancanza di elementi dentari nell’arcata superiore destra; in prima istanza si esegue una valutazione anamnestica medica sistemica e odontoiatrica, che permetta di escludere controindicazioni assolute o relative ai trattamenti odontoiatrici e/o implanto-protesici. L’esame obiettivo, in prima visita, evidenzia la presenza di una sella monolaterale edentula nel mascellare superiore dx caratterizzata da assenza di elementi dentari 1.5, 1.6 e 1.7, la presenza di edentulie intercalate in regione IV quadrante con assenza di elementi dentari 4.4 e 4.6 e di terapie conservativo-endodontiche a carico di diversi elementi dentari presenti nel cavo orale esaminato; le parziali edentulie reperibili nel I e IV quadrante e l’assenza di conseguenti e opportune riabilitazioni protesiche hanno portato, nel tempo, un disequilibrio dei piani occlusali ideali. Sono rilevabili, infatti, la mesializzazione corono-radicolare dell’elemento 4.5 e la rotazione ed estrusione degli elementi dentari 4.7 e 4.8 (anch’essi mesializzati) (Figure 1, 2, 3).

1. Situazione pro-operatoria I e IV quadrante

2. Dettaglio dell’atrofia verticale in regione 1.5

3. Visione occlusale dell’area edentula e dettaglio dell’atrofia orizzontale

L’approccio diagnostico iniziale è completato con lo studio di rx endo-orali, di un’ortopantomografia e di una T. C. Cone Beam. Questi esami radiografici evidenziano nel complesso una situazione parodontale ottimale, definibile in linea con l’età della paziente e descrivono nel dettaglio l’atrofia verticale che caratterizza la regione edentula del I quadrante (Figura 4). In particolare, la carenza ossea verticale rilevata all’esame obiettivo è confermata anche radiograficamente ed è la conseguenza di un riassorbimento osseo crestale in senso apicale associato a un’eccessiva pneumatizzazione del seno mascellare dx. La richiesta del paziente è orientata verso una terapia fissa ed esclude qualsiasi tipo di soluzione protesica rimovibile; quest’esigenza ci porta a formulare una strategia ad approccio multidisciplinare, che contempli un recupero per mezzo di terapia ortognatodontica degli spazi protesici in regione IV quadrante e la successiva riabilitazione implanto-protesica delle emiarcate dentarie superiore e inferiore destra. La scarsa motivazione della paziente ad affrontare l’ortodonzia dirotta il piano di trattamento verso una terapia di compromesso, che si limita a riabilitare il settore edentulo riguardante il I quadrante, in particolare gli elementi dentari 1.5 e 1.6.

La ceratura diagnostica confezionata in fase di studio del caso mostra come il deficit osseo verticale presente vincoli l’anatomia degli elementi dentari da riabilitare rendendoli lunghi, sgradevoli esteticamente e con papille interdentali carenti. Queste considerazioni preliminari costituiscono indicazione per affrontare l’atrofia in questione secondo un approccio combinato volto a ricostruire il processo alveolare in senso crestale (con un innesto in blocco) e in senso apicale (con un rialzo di seno mascellare destro); la terapia descritta permetterà di raggiungere una corretta dimensione delle corone protesiche di 1.5 e 1.6, condizione anatomica in grado di consentire un rapporto impianto-corona favorevole, una facile mantenibilità igienica del manufatto protesico nel tempo e un gradevole impatto estetico. La scelta del timing e delle tecniche chirurgiche da utilizzare per la risoluzione del caso è il frutto di considerazioni cliniche volte alla riduzione dell’invasività nel rispetto dei tempi e meccanismi biologici della guarigione. Si decide, di conseguenza, di affrontare il difetto osseo in questione in due distinti tempi chirurgici: il primo è volto al trattamento dell’atrofia verticale crestale (probabile esito di una pregressa sofferenza endo-parodontale dell’elemento 1.5) ed è eseguito con un innesto di osso autologo in blocco prelevato dal corpo dell’emi-mandibola inferiore dx. Il secondo, a guarigione dell’innesto avvenuta, permette di ottenere un’altezza adeguata a ospitare gli impianti della lunghezza appropriata ed è eseguito per mezzo di un rialzo di seno mascellare dx ad approccio laterale con contestuale inserimento delle fixture. La prima seduta operativa ha dunque lo scopo di risolvere l’atrofia ossea in senso crestale. Previa inoculazione di anestesia loco-regionale con vasocostrittore (1:100.000) abbinata a una sedazione cosciente endovenosa, si disegna un lembo crestale a tutto spessore che si estende dalle papilla distale dell’elemento dentario 1.4 fino alla regione edentula di 1.8; la separazione della gengiva cheratinizzata dovrà favorire la quota di tessuto cheratinizzato palatino, in modo da poter avere un abbondante scivolo palatale che rappresenti un solido ancoraggio durante le successive fasi di sutura.

I rilasci verticali vengono localizzati in regione 1.3 mesiale e 1.8 e si distendono, con andamento parallelo all’asse di vascolarizzazione, fino a raggiungere la mucosa alveolare. Lo scollamento a tutto spessore del lembo scolpito permette di ottenere la scheletrizzazione del mascellare ed evidenziare l’atrofia da trattare che risulta maggiormente severa nella regione più prossima agli elementi dentari residui (Figura 5); la preparazione del sito ricevente è eseguita ripulendo manualmente le corticali ossee da eventuali frustuli di connettivo ancora presenti e perforando la superficie ossea con una fresa rosetta del diametro di 1.2 mm, irrigata con soluzione fisiologica refrigerata.

5. Apertura di un lembo a spessore totale

I tessuti molli vengono trattati con incisioni periostali di rilascio che garantiscano una passivazione tale da impedire trazioni dei lembi durante le fasi di guarigione, scongiurando il rischio di dilacerazione della ferita chirurgica e il conseguente fallimento della terapia. La regione donatrice selezionata è quella del corpo emi-mandibolare destro (Figura 6); la prossimità delle ferite chirurgiche dell’area donatrice e di quella ricevente riduce la morbilità post-operatoria ed è, in presenza di buona disponibilità ossea, fattore discriminante nella scelta dell’area di prelievo. L’accesso chirurgico è effettuato grazie a un lembo a tutto spessore intrasulculare disegnato zona 4.7-4.8 con svincolo di rilascio distale al 4.8. Dopo aver scollato il lembo muco-periosteo e avere identificato l’area donatrice si descrivono le corticotomie che delimitano l’osso da prelevare; a questo scopo i vantaggi ottenuti con un sistema di taglio piezoelettrico sono ampliamente documentati in letteratura⁶.
Il passaggio successivo è l’asportazione del blocco osseo con l’ausilio di scalpello e percussore.

6. Regione donatrice del corpo emi-mandibolare dx

7. Innesto osseo fissato sul letto ricevente

Dopo aver levigato le eventuali asperità ossee presenti nella regione di prelievo e avere controllato il sanguinamento fino al raggiungimento di un coagulo stabile, i lembi di accesso vengono suturati con un plurifilamento sintetico riassorbibile (Vicryl 5/0) e tecnica a punti staccati. La conseguente fase operatoria è dedicata all’adattamento del blocco osseo da innestare e alla sua fissazione al mascellare da ricostruire (Figura 7); in particolare, l’ermeticità del contatto superficiale tra il moncone osseo innestato e il letto ricevente sul quale è adagiato e la stabilità conferitagli dall’azione delle viti di fissazione sono fattori determinanti per il successo della terapia chirurgica descritta. L’inevitabile presenza di micro-gaps tra l’innesto in situ e l’osso mascellare viene trattata ricoprendo la superficie della ricostruzione eseguita con osso eterologo particolato («Bioss Geistlich» granulometria 0,25-1 mm) e posizionando una membrana riassorbibile eterologa di collagene suino («Biogide Geistlich» 25 x 25) (Figure 8, 9); tale perfezionamento dell’innesto sembra impedire al tessuto connettivo di infiltrarsi negli strati più superficiali della ricostruzione inficiandone le caratteristiche della guarigione finale⁷. La sutura finale eseguita con plurifilamento sintetico riassorbibile (Vicryl 5/0) con tecnica a materassaio orizzontale e punti singoli staccati di sicurezza, garantisce ermeticità di chiusura dei lembi (Figura 10). Le visite di controllo effettuate nell’immediato post-operatorio evidenziano una fisiologica guarigione della ferita e l’assenza di segni di sofferenza considerati non in linea con il decorso post chirurgico; la rimozione sutura è eseguita al 15° giorno dalla seduta operatoria (Figure 11, 12). Durante i successivi sei mesi attendiamo la guarigione osservando periodicamente la regione operata al fine di escludere complicanze post-operatorie tardive.

8. Rifinitura dell’innesto tramite osso particolato

9. Protezione dell’innesto con membrana riassorbibile in collagene

10. Chiusura ermetica dei lembi per prima intenzione

11-12. Rimozione sutura al 15° giorno (visione vestibolare e occlusale)

Al termine di questo periodo l’esame obiettivo e le indagini radiografiche di primo livello eseguite possono far supporre una corretta integrazione dell’osso innestato (Figura 13).

13. Dettaglio della guarigione a 6 mesi dalla ricostruzione ossea in senso crestale.

Viene a questo punto programmato il secondo intervento chirurgico di rialzo di seno mascellare e contestuale inserimento di impianti endo-ossei. Le tecniche di anestesia plessica e i farmaci già utilizzati e descritti in precedenza ci permettono di ottenere il controllo dell’analgesia e una vasocostrizione tale da rendere il campo operatorio il più esangue possibile. Il lembo di accesso a tutto spessore è disegnato sull’esito cicatriziale del lembo eseguito per il primo intervento d’innesto osseo a blocco. Il successivo scollamento a tutto spessore del lembo muco-periosteo consente di apprezzare l’effettiva guarigione dell’aumento osseo eseguito in precedenza e di escludere riassorbimenti volumetrici che avrebbero condizionato il risultato finale della terapia (Figure 14, 15); a tale proposito è importante sottolineare come la testa della vite di fissazione crestale funga da indicatore per identificare un ipotetico riassorbimento dell’innesto osseo e, nel caso di successo terapeutico, il contatto tra essi dovrà mantenersi intimo come il giorno dell’intervento.

14-15. Dettaglio dell’integrazione del blocco di osso autologo precedentemente innestato (visione vestibolare e occlusale)

La scheletrizzazione della corticale vestibolare del processo alveolare permette, per mezzo di una fresa diamantata del diametro di 2 mm, di disegnare un’antrostomia di accesso al seno mascellare, circoscrivendo un’isola di tessuto osseo mobile rispetto alla corticale a esso contigua (Figura 16).

16. Antrostomia di accesso al seno mascellare destro

Lo scollamento della membrana di Schneider, nel caso specifico, si esegue con strumenti manuali e procede dal segmento craniale per continuare con quello mesiale e distale e concludere con quello caudale. Diversi studi scientifici hanno dimostrato come lo scollamento della mucosa sia da considerarsi efficace solo quando riesca a esporre la parete mediale del seno mascellare. L’esposizione di questa regione, infatti, permette di ottenere un aumento della vascolarizzazione durante le fasi di guarigione, una maggiore stabilità dell’innesto e, grazie al raggiungimento di un’ottimale passivazione e detensione della membrana sinusale, prevenire ulteriori scollamenti esercitati dalla pressione d’inserimento dell’innesto osseo particolato, riducendo il rischio di perforazione (difficilmente identificabili a questo punto della chirurgia)^{5, 8}.

17-18-19. Posizionamento dell’innesto osseo particolato e protezione dello stesso per mezzo di membrana riassorbibile

Una volta scollata la membrana sinusale si controlla la sua integrità durante gli atti respiratori. Grazie all’utilizzo di strumenti rotanti guidati da una mascherina chirurgica precedentemente confezionata, viene perfezionata la preparazione dei siti implantari in posizione 1.5 e 1.6; durante questa fase è importante proteggere la membrana sinusale in precedenza scollata, che potrebbe essere accidentalmente perforata dalla punta delle frese utilizzate. Il caso clinico descritto propone l’utilizzo di due impianti di marca «Idi Evolution» modello «Stone» delle misure di 3,75 x 12 per l’impianto in posizione 1.5 e di 5 x 12 per quello in posizione 1.6 (Figura 20), entrambi inseriti con l’impiego dell’apposito motore chirurgico «TMM2». Il sistema, grazie a un inserto «lettore» utilizzato durante le prime fasi di preparazione osteotomica dei siti implantari, permette di classificare la tipologia ossea e di modulare, di conseguenza, la sottopreparazione per ottenere la stabilità primaria desiderata⁹. Ultimata la preparazione osteotomica, si procede con il posizionamento di una membrana riassorbibile eterologa di collagene suino («Biogide Geistlich») a protezione della membrana di Schneider (Figura 17) e con l’inserimento di un innesto di osso eterologo di origine bovina a granulometria mista («Bioss Geistlich») (Figura 18); il successivo inserimento degli impianti viene eseguito ponendo particolare attenzione al torque sviluppato dalle fixture durante il procedere all’interno del tunnel preparato in precedenza e assicurandosi che i valori ottenuti possano garantire una buona guarigione post-operatoria. Le fasi successive consistono nella zeppatura del biomateriale in granuli nella regione laterale del seno mascellare, la ricopertura dell’innesto ultimato con una membrana riassorbibile («Biogide Geistlich») (Figura 19) e la chiusura ermetica dei lembi di accesso grazie a una sutura eseguita a punti singoli staccati e a materassaio orizzontale in Vicryl 5/0 Ethicon.

20. Impianti endo-ossei posizionati in regione 1.5 e 1.6

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I controlli della ferita nel postoperatorio evidenziano una guarigione fisiologica. A 8 mesi dall’esecuzione dell’intervento di rialzo di seno mascellare si procede con la riapertura degli impianti grazie a un lembo trapezoidale peduncolato, eseguito a mezzo spessore, che permetta di recuperare tessuto cheratinizzato dal versante palatale e spostarlo su quello vestibolare (Figura 21a-e); tale procedura ha lo scopo di ripristinare i corretti rapporti muco-gengivali alterati in seguito ai rilasci periostali eseguiti nelle due precedenti sedute chirurgiche. Per facilitare la stabilizzazione della gengiva in fase di sutura, la regione crestale del lembo vestibolare viene incisa disegnando due emi-circonferenze che permettano al tessuto di adattarsi con precisione a forma e dimensione dei monconi di guarigione utilizzati. Le successive fasi operative hanno lo scopo di perfezionare l’integrazione degli impianti e dell’innesto per mezzo di un carico protesico progressivo e raggiungere un condizionamento dei tessuti molli tali da renderli esteticamente gradevoli; l’utilizzo di una protesi provvisoria fissa avvitata confezionata in resina acrilica è dunque una tappa obbligata (Figura 22).

22. Consegna del manufatto protesico provvisorio con evidenza dell’area ischemica temporanea dovuta alla compressione dei tessuti gengivali

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A sei mesi dalla protesizzazione provvisoria viene rilevata un’impronta definitiva in polietere che vada a raccogliere nel dettaglio la nuova anatomia dei tessuti molli perimplantari, ottenuta grazie al condizionamento conferitogli dalla protesi provvisoria (Figura 23a-c). La scelta del manufatto protesico definitivo ricade, nel caso presentato, sulle corone di 1.5 e 1.6 eseguite in metallo ceramica avvitate.

Risultati

L’obiettivo di ripristinare la funzione masticatoria ed estetica della paziente è stato raggiunto e, a 12 mesi dalla finalizzazione del lavoro, mantenuto (Figure 24, 25).

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24-25. Risultato finale in visione vestibolare e occlusale

L’indagine radiologica tridimensionale dei siti trattati mostra l’ottenimento di un aumento osseo verticale; in particolare, la regione crestale del processo alveolare risulta avere raggiunto una quota di osso neoformato di circa 4-5 mm grazie all’intervento di innesto a blocco, mentre quella apicale, trattata con rialzo di seno mascellare, presenta un incremento di circa 7-8 mm. È riscontrabile anche un aumento del volume osseo orizzontale in senso vestibolare, requisito fondamentale per la stabilità dimensionale dei tessuti duri e molli nel lungo periodo. La rigenerazione ossea apprezzabile dalla T.C. mostra una corticalizzazione dell’osso neoformato (Figura 26).

26. T.C. Come Beam di controllo eseguita a un anno dal carico protesico

Clinicamente è possibile apprezzare la bio-integrazione del manufatto protesico grazie alla presenza di voluminose papille interdentali, di una lunghezza delle corone protesiche paragonabile a quella delle corone cliniche degli elementi dentari adiacenti e alla presenza di tessuto gengivale cheratinizzato circonferenzialmente all’emergenza implantare. Forma e colore del manufatto protesico possono essere considerate congrue.

Conclusioni

Il risultato prioritario da raggiungere per la risoluzione dell’atrofia presentata nel caso clinico descritto è la ricostruzione verticale e orizzontale del processo alveolare in regione 1.5.
La riabilitazione implanto-protesica altrimenti ottenuta avrebbe determinato un’emergenza della fixture troppo apicale, con conseguente risultato protesico insoddisfacente; in particolare, l’eccessiva lunghezza della corona clinica degli elementi in questione avrebbe determinato uno sgradevole impatto estetico, l’assenza di papille interprossimali e difficoltà nel corretto mantenimento igienico per lo sfavorevole profilo di emergenza. Probabilmente anche la biomeccanica del funzionamento implantare si sarebbe rivelata non favorevole nel lungo periodo, a causa di un eccessivo rapporto corona protesica/impianto. Il tempo intercorso tra l’esecuzione della ricostruzione e il posizionamento degli impianti ha consentito di ottenere una corretta guarigione dei tessuti molli e un adeguato trofismo degli stessi per le successive fasi chirurgiche e protesiche. La fase di riapertura a osteointegrazione degli impianti avvenuta è volta al posizionamento vestibolare della maggior quota di tessuto cheratinizzato possibile, al fine di garantire la presenza di un collare protettivo alla regione cervicale della fixture che sappiamo essere la più vulnerabile; la fase protesica provvisoria contempla l’utilizzo di un protocollo a carico progressivo ed è volta al condizionamento delle parabole gengivali fino all’ottenimento della festonatura adeguata. In conclusione è possibile affermare che la tecnica descritta permetta, quando attentamente protocollata, di raggiungere un risultato predicibile e mantenibile nel tempo; i lunghi tempi di maturazione dei tessuti duri e molli, l’elevata morbilità post-operatoria e la tecnica chirurgica estremamente operatore dipendente ne limitano le indicazioni a casi clinici ben selezionati.

Bibliografia

1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. Thelong term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1:11–25.
2. Becktor J, Isaksson S, Sennerby L. Survival analysis of endosseous implants in grafted and nongrafted
edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:107–115.
3. Listrom RD & Symington JS. Osseointegrated dental implants in conjunction with bone grafts. International Journal of Oral and Maxillofacial. Surgery 1988; 17: 116-118.
4. Lock MS & Kent JN. Sinus augmentation for dental implants: the use of autogenous bone. Journal of Maxil- lofacial. Surgery 1997; 55:1281-1286.
5. Testori T, Del Fabbro M, Taschieri S, Francetti L, Weinstein R. Il Rialzo di Seno Mascellare. Italian Oral Surgery 2005; 1: 39-48.
6. Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004 May; 53(5): 207-14.
7. Maiorana C, Beretta M, Grossi GB, Santoro F, Herford AS, Nagursky H, Cicciù M. Histomorphometric Evaluation of Anorganic Bovine Bone Coverage to Reduce Autogenous Grafts Resorption: Preliminary Results. Open Dent J. 2011; 5:71-78.
8. Margolin MD, Cogan AG, Taylor M, Buck D, McAllister TN, Toth C, McAllister BS. Maxillary sinus augmentation in the non-human primate: a comparative radiographic and histologic study between ricombinant human osteogenic protein-1 and natural bone mineral. J Periodontol 1998, vol. 69;8:911-919.
9. Di Stefano D, Ricci L, Iezzi G, Perrotti V, Arosio P. Valutazione della densità ossea e della stabilità implantare mediante l’utilizzo di un nuovo motore implantare. Studio pilota su 230 pazienti e 622 impianti. Implantologia 2011; 3: 21-29.

Principi di riparazione ossea: guarigione primaria e secondaria

redazione

27 Mag 2016

DM_il dentista moderno_riparazione-ossea-guarigione

I principi di base coinvolti nella formazione dell'osso che devono essere soddisfatti per ottenere un'osteogenesi di successo non sono molti ma concorrono tutti in maniera fondamentale alla riparazione ossea e alla guarigione; questi sono:

1. sufficiente apporto ematico: assolutamente fondamentale per la nuova formazione dell'osso perché gli osteoblasti necessitano di elevate tensioni parziali di ossigeno, al fine di produrre la matrice dell'osso.Quando la tensione parziale dell'ossigeno è bassa, le cellule producono cartilagine o tessuti fibrosi

2. stabilità meccanica: il coagulo deve essere stabile per possedere un tessuto di granulazione ricco di vasi sanguigni, che assicurano sufficiente apporto ematico alle cellule osteo-progenitrici

3. deve realizzarsi nel tempo una superficie solida per facilitare la deposizione di lamelle

4. dimensione difetto: la grandezza della lesione incide sulla guarigione del difetto stesso. Un difetto più grande di 1 mm non guarirà mai con un’ossificazione completa.

5.non competizione con le cellule di maggiore proliferazione

Video updated on Youtube by Aldo Fransiskus Marsetio

Guarigione ossea primaria

Si verifica quando le estremità fratturate vengono ridotte perfettamente, sono molto ben stabilizzate, e procede senza la formazione di un callo periostale. Inizialmente gli osteoblasti depositano il nuovo osso nell'arco di alcuni giorni direttamente sulle superfici esposte dell'osso ed il gap può completamente essere colmato in 4-6 settimane. La velocità di riempimento osseo dipende principalmente dalle dimensioni del difetto.

Piccoli gap nella rima di frattura possono essere colmati con osso neoformato, ma possono anche favorire i micromovimenti dei frammenti se questi non sono sufficientemente stabili, distruggendo i fragili tessuti di riparazione neoformati. Ciò induce il riassorbimento dell'osso poichè gli osteoclasti penetrano nella rima di frattura determinando un allargamento della stessa e l'ulteriore mobilizzazione dei frammenti.

Guarigione ossea secondaria

Un sito di frattura può guarire spontaneamente, tramite la formazione intermedia di un callo periostale ed endostale insieme alla formazione del tessuto cartilagineo interframmentario e del successivo rimodellamento osseo. Questo processo di guarigione è detto indiretto o secondario ed avviene qualora i frammenti fratturati non abbiano una sufficiente stabilità .

La formazione intermedia di tessuto fibroso o di cartilagine ha la funzione di ridurre progressivamente la mobilità dei frammenti e quindi di creare le condizioni di stabilità necessarie alla formazione di osso.

Gestione extra-clinica burocratica e fiscale dello studio monoprofessionale

Sergio Morena

26 Mag 2016

a cura di Sergio Morena

Bureaucratic and fiscal management of a dental practice

L’attività professionale odontoiatrica oggi soggiace a una serie di adempimenti burocratici che stabiliscono i requisiti necessari all’apertura dello studio e quelli che si devono mantenere nel corso dell’attività professionale: caratteristiche strutturali, protocolli, autocertificazioni, corsi di formazione e aggiornamento.

Riassunto
Per chi si voglia dedicare alla libera professione, le sfide da affrontare sono indubbiamente più numerose e difficili che in passato. La maggior presa di coscienza da parte dei pazienti della qualità delle cure, la concorrenza da parte delle grosse strutture e la difficile congiuntura economica attuale richiedono un’ottima preparazione clinica che come tale deve essere percepita per poter garantire una vita professionale positiva e gratificante.
Ma questo non basta: l’odontoiatra deve anche essere un manager capace di controllare il proprio bilancio e come tale avere nozioni fiscali non superficiali per capire cosa delegare al consulente e cosa gestire in prima persona.
Ancora, il dentista deve ben conoscere tutte le certificazioni, gli attestati e i protocolli che la Legge impone nell’esercizio della propria attività: scopo di questo aggiornamento è fare il punto su quello che di extra-clinico il dentista deve conoscere e affrontare.

Summary
Today the dentist must be a manager capable of controlling its budget
and as such have tax concepts not superficial to understand what the consultant delegate and what to manage in person. Even the dentist must well know all the certifications, certificates and protocols that the law requires to practice: the purpose of this update is to take stock of what extra clinical the dentist must know and face.

Gestione burocratica

Lo studio dentistico viene definito nei testi normativi «attività odontoiatrica monospecialistica» o Aom. La burocrazia “codificata” nasce nel 2002, quando tutte le regioni furono chiamate a regolamentare la professione per garantire requisiti base agli studi odontoiatrici; furono dettati «criteri di riclassificazione» cui uniformarsi entro il 2007, anno in cui entrarono a regime le rinnovate Aom in regola coi dettami della legge 626/94 sulla sicurezza sul lavoro e del D.P.R. 14.01.1997 che disciplina i requisiti strutturali edilizi e impiantistici dei locali adibiti a studio professionale. Leggi che nel tempo sono state integrate da ulteriori e ben più complessi adempimenti. In materia sanitaria sono le regioni gli organi deputati a emanare le direttive, pertanto in questo articolo faremo riferimento alla Lombardia, nostra regione di appartenenza, che ha dettato nel DDG 2004- 8100 sulla riclassificazione delle AOM le regole cui gli studi monoprofessionali devono attenersi. Questo DDG è facilmente reperibile in rete così come i successivi:

Legge 81/08.
Decreto correttivo 106/09.
Accordo Stato-Regioni 21 dic. 2011.

In rete è naturalmente possibile «scaricarle» integralmente. Qui cercheremo semplicemente di fornire una sorta di «lista di controllo» con la quale confrontare la documentazione del proprio studio. Difficile pensare che possa essere esaustiva, troppe variabili entrano in gioco e spesso l’interpretazione delle norme è diversa da parte degli organi preposti al controllo (ASL). La speranza è di fornire uno strumento capace di correggere qualche dimenticanza o integrare e aggiornare, ben consapevoli però di non poter dare uno strumento completo e risolutivo. Una prima, fondamentale distinzione va fatta tra AOM senza o con personale dipendente, chiarendo fin da ora che la presenza anche di un solo dipendente, a prescindere dalla qualifica attribuita (assistente alla poltrona o segretaria), impone per chi ha del personale una ben più articolata sequela di adempimenti burocratici legati alle normative sulla sicurezza dei luoghi di lavoro.

Sergio Morena

Laureato in Medicina e Chirurgia – Università di Milano, 1981. Specializzato in ORL e patologia cervico-facciale nella stessa Università nel 1986. Dal 1994 assunto con la qualifica di Medico di reparto di odontoiatria infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Autore di numerose pubblicazioni inerenti la sedazione cosciente e relatore sullo stesso argomento. Da alcuni anni si interessa degli aspetti fiscali e burocratici inerenti alla professione odontoiatrica; in particolar modo ha maturato esperienza nella compilazione e gestione degli studi di settore con il software GERICO e nella verifica e mantenimento dei requisiti strutturali richiesti dalla Regione Lombardia per gli studi dentistici riclassificati, con particolare riguardo alle normative in materia di sicurezza sul luogo di lavoro e valutazione del rischio previste dai D.L. 626/94, 81/08 e successive integrazioni. Esercita la libera professione nel suo studio di Bovisio Masciago (MB) dal 1984 dove ricopre i ruoli previsti dalla 81/08 (RSPP, responsabile antincendio e pronto soccorso), avendo ottemperato agli obblighi richiesti; ha approfondito le tematiche connesse (elaborazione DVR, autocertificazioni e protocolli richiesti dalle ASL, ruoli e competenze dell’RLS) cercando di correlarle alla professione odontoiatrica in modo più diretto e specifico.

Partiamo con l’analizzare la struttura più semplice, ossia l’AOM senza personale dipendente.
La legge che disciplina i requisiti strutturali edilizi e impiantistici per l’igiene e la sicurezza, base valida per qualsiasi tipologia di appartamento destinato a uso professionale è il D.P.R. 14.01.1997.
A essa si aggiungono, e le analizziamo nel dettaglio, le seguenti normative regionali, definiti requisiti strutturali specifici, organizzativi generali e specifici. Sono esposti in forma di domanda, con un codice identificativo. Naturalmente l’AOM li deve possedere. Li riportiamo così come sono formulati:

Requisiti strutturali specifici

SSASA01/d La sala per l’esecuzione delle prestazioni è di dimensioni non inferiori a 7,5 mq per riunito e garantisce il rispetto della privacy del paziente?
SSASA02/d Esistono degli spazi per l’attesa, per l’accettazione, per le attività amministrative?
SSASA03/d Esistono servizi igienici fruibili per utenti e personale?
SSASA04/d Esiste uno spazio o dei locali per il deposito del materiale pulito?
SSASA05/d Esiste uno spazio o dei locali per il deposito del materiale sporco?
SSASA06/d Esiste uno spazio o degli armadi per il deposito del materiale d’uso, delle attrezzature, delle strumentazioni?
SSASA07/d In tutti i locali sono assicurate, di regola, l’illuminazione e la ventilazione naturali?
SSASA10/d È presente un Kit per la gestione dell’emergenza?

Requisiti organizzativi generali

OGPAZ01/d È adottato un documento in cui siano esplicitati la missione, gli obiettivi e l’organizzazione interna della struttura?
OGPAZ02/d Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti e accessori?
OGPAZ03/d Sono predisposti documenti riguardanti la pulizia e sanificazione degli ambienti?

Requisiti organizzativi specifici

OSASA01/d Durante lo svolgimento dell’attività clinica, le prestazioni vengono erogate direttamente dal medico odontoiatra?
OSASA03/d Tutti i materiali, i farmaci, le confezioni soggetti a scadenza, portano in evidenza la data della scadenza stessa?
OSASA05/d Le registrazioni e le copie dei referti vengono conservate secondo le modalità e i tempi sanciti dalla normativa vigente?
Uno studio monoprofessionale SENZA dipendenti deve poter rispondere sì a ciascuna di queste domande.

Aggiungerei le seguenti considerazioni.

Requisito SSASA03/d: in uno studio nuovo anche in assenza di dipendenti è assolutamente consigliabile la presenza di due bagni distinti per medico e pazienti, quest’ultimo senza barriere architettoniche. Un unico bagno è tollerato in studi da tempo attivi, purché non si eseguano importanti ristrutturazioni, e il bagno deve essere fruibile dalla zona di attesa.

In tal caso va redatta un’autocertificazione che lo studio esiste da prima dell’entrata in vigore del requisito richiesto e non ha subìto un’importante ristrutturazione. Ogni anno andrebbe anche autocertificato con dichiarazione il mantenimento dei requisiti strutturali richiesti.
I tre requisiti organizzativi generali presuppongono la stesura di altrettanti protocolli scritti da parte dell’odontoiatra.
Il primo descriverà caratteristiche e scopi della professione con impegno all’aggiornamento e al rispetto delle linee guida.
Il secondo sarà un dettagliato documento su metodiche e cicli di disinfezione e sterilizzazione. Mi sembra implicito che ogni studio ha quantomeno l’obbligo di dotarsi di una autoclave in classe B, in grado di garantire anche la sterilizzazione di manipoli e turbine.

La Regione Lombardia prevede la verifica dei corretti cicli di sterilizzazione attraverso l’uso di test biologici con spore. Il terzo dovrà riassumere le procedure di pulizia dei locali, specificandone frequenza e prodotti in uso. Per lo smaltimento dei rifiuti speciali ci si deve avvalere di ditta autorizzata. Obbligatorio un armadietto con i farmaci d’emergenza rigorosamente non scaduti! Non esiste un elenco codificato di quali farmaci debbano essere presenti.
Opportuno anche, tenendolo distinto, un armadietto di pronto soccorso per disinfezione e medicazione. Aggiungerei un estintore a norma con contratto per il controllo dello stesso e presenza di registro delle verifiche.
L’impianto elettrico deve essere a norma e dotato di dichiarazione di conformità rilasciata dall’ installatore.

Obblighi connessi alla detenzione di apparecchiatura RX

Gli obblighi connessi alla detenzione di apparecchiatura RX sono i seguenti:

comunicazione di detenzione dell’apparecchio radiografico 30 giorni prima dell’entrata in possesso di un apparecchio all’ASL competente, ai Vigili del Fuoco e all’Ispettorato Provinciale del Lavoro;
nomina dell’esperto qualificato (D. Legs. N. 230/1995 modificato dal 187/2000 e dal 241/2000). La Sorveglianza fisica della radioprotezione e il controllo di qualità vanno effettuati congiuntamente con frequenza almeno biennale
premio assicurativo INAIL per ogni tubo radiogeno installato.

Inoltre, ogni odontoiatra deve seguire un corso di radioprotezione con obbligo di aggiornamento ogni 5 anni.
In sala d’attesa sono obbligatori il cartello divieto di fumo a norma (scaricarlo da internet) e il cartello di avviso presenza apparecchiatura radiologica formulato come nel box alla pagina seguente.

Attenzione

Le indagini con apparecchiature radiologiche possono costituire potenziale pericolo per l’embrione o il feto. Le pazienti in gravidanza, certa o presunta, devono segnalare il proprio stato al medico odontoiatra per le necessarie valutazioni. Le dosi eventualmente ricevute dall’embrione o dal feto negli esami radiologici odontoiatrici sono in generale di gran lunga inferiori al limite di attenzione previsto dal Dlgs 187/2000.

Obblighi in presenza di personale dipendente

Veniamo ora ad analizzare quanto richiesto in presenza di personale dipendente.
Innanzitutto sia il datore di lavoro che il personale vanno formati alla sicurezza e questo impone frequenza e superamento di corsi che andremo ad analizzare nel dettaglio. Va detto che attualmente le caratteristiche di queste formazioni sono dettate dall’Accordo Stato-Regioni 21 dic. 2011, che ha imposto criteri molto più severi e impegnativi in termini di tempi e costi per il conseguimento degli attestati. Chi è in possesso di diplomi ottenuti in epoche pregresse può avvalersi di «mini sanatorie», che in sostanza li rendono utilizzabili fino al 31 dicembre di quest’anno.

Dal gennaio 2017 in poi è stabilito un obbligo di aggiornamento che scatta dopo cinque anni dalla data registrata sull’attestato di superamento del corso.
La formazione del datore di lavoro si esplicita nell’ottenere il diploma di responsabile del servizio di prevenzione e protezione (RSPP).
Questo compito è delegabile a soggetto esterno, ma sia in un’ottica di contenimento dei costi che di maggior controllo, preparazione e organizzazione riteniamo consigliabile non delegare.

Per poter svolgere in proprio il compito di RSPP è necessario seguire un corso di 48 ore, in quanto le professioni sanitarie tutte vengono catalogate ad alto rischio nel codice Ateco. È abolita per dette formazioni la possibilità (consentita prima dell’entrata in vigore dell’accordo Stato-Regioni) di servirsi esclusivamente di tecnologia informatica (corsi online): la metà del monte ore necessario deve essere ottenuta con formazione in aula. Questo ha indubbiamente comportato un sensibile incremento dei costi e dei tempi. Inoltre, mentre non è complicato reperire in rete la parte di 24 ore che si può svolgere in modalità e-learning (moduli 1 e 2), lo stesso non si può certo dire per i moduli 3 e 4 che devono essere obbligatoriamente affrontati in aula: non facile programmare diversi giorni di assenza dallo studio con a disposizione poche e costose offerte formative, che spesso richiedono anche spostamenti in città lontane. L’aggiornamento, dopo cinque anni, può essere svolto in modalità e-learning ed è di 14 ore.

La formazione dei dipendenti si esplicita nel conseguimento del diploma di Responsabile della sicurezza dei lavoratori (RLS) e/o (vedremo poi perché) del diploma di formazione del lavoratore.

L’RLS viene eletto dall’assemblea dei lavoratori con obbligo di trasmissione all’INAIL per via informatica del nominativo dell’RLS eletto (il decreto correttivo ha stabilito che è sufficiente inviare il nominativo una sola volta e non ogni anno, a meno che l’RLS non venga cambiato). Qualora non vi sia persona interna allo studio disponibile a ricoprire tale ruolo, la cosa va comunicata all’INAIL, che eventualmente provvederà a un’assegnazione esterna d’ufficio.
Nella pratica realtà di uno studio monoprofessionale con un solo dipendente, questi è di norma l’RLS e verrà avviato alla relativa formazione che di fatto dovrebbe (pareri non sempre concordi) comprendere anche la formazione del lavoratore. In presenza di più di un dipendente questi stabiliranno un RLS, mentre l’altro/gli altri saranno avviati al corso di formazione del lavoratore.

Queste le caratteristiche formative dei corsi in vigore con l’accordo Stato-Regioni:

obbligo di formazione dell’RLS con un corso di 32 ore, che può essere anche FAD.
Non chiara la modalità di aggiornamento di questa figura.
Fino a 15 dipendenti infatti non viene quantificato come e ogni quanto: Andi propone un corso di 10 ore di cui 6 in aula e 4 online. Altri raccomandano 4 ore online ogni anno. Altri sono del parere che la formazione venga aggiornata direttamente sul posto di lavoro anche dal DDL ogniqualvolta si renda necessario in relazione all’introduzione di nuove procedure o alla comparsa di nuovi rischi.

Formazione lavoratori: obbligo di formazione e informazione di ogni lavoratore con corsi di 16 ore, di cui 4 fruibili anche online e 12 in aula con obbligo di 6 ore di aggiornamento ogni 5 anni.
Il corso RLS più lungo e articolato (32 ore contro 8) e che forma la figura «responsabile dei lavoratori» a buon senso sembrerebbe garantire per chi ne è in possesso che è formato anche come lavoratore ma…

l’RLS non ha obbligo di formazione in aula;
la normativa sulla formazione dei lavoratori precisa che ogni lavoratore (quindi anche l’RLS, il collega collaboratore, l’igienista e chi più ne ha più ne metta!) deve seguire un corso di formazione lavoratore (quindi quello di 16 ore con formula 4h+12h).

Ecco perché diversi esperti (che in genere organizzano questi corsi) affermano esservi l’obbligo anche per l’RLS di seguire la formazione lavoratore, così come per il chirurgo implantologo che presta la sua opera come collaboratore, in quanto anch’esso viene equiparato a lavoratore di cui il titolare dello studio è responsabile per la formazione in sicurezza!
La cosa non è di poco conto, visto che la mancata formazione di RSPP, RLS, lavoratore (così come la mancata elaborazione del DVR, ossia documento valutazione rischi di cui parleremo diffusamente in seguito) oltre a sanzioni amministrative prevede anche l’arresto da due a quattro mesi!
In presenza di dipendenti il DDL (datore di lavoro) deve frequentare un corso antincendio (rischio basso per le AOM) di 4 ore con aggiornamento quinquennale di 2.

Più stringenti anche le normative sugli impianti elettrici: non basta la dichiarazione di conformità dell’impianto, ma si deve predisporre un elenco delle apparecchiature elettromedicali e la nomina di un esperto che provveda alla verifica almeno ogni due anni dell’impianto e della messa a terra con tenuta e aggiornamento di un registro delle verifiche periodiche. Lo stesso esperto dovrà anche predisporre e compilare un registro delle apparecchiature elettromedicali. Per la radioprotezione, oltre a quanto già descritto per gli studi senza personale dipendente e a quanto si rimanda al capitolo radioprotezione nel DVR, preme qui sottolineare che diversi esperti sottolineano l’obbligo di corso di radioprotezione (anche e-learning) «una tantum» per il personale dipendente, anche in questo caso con sanzioni penali in caso di mancato adempimento.

Il DVR: Documento Valutazione Rischi

Obblighi

Lo deve compilare il dentista, in collaborazione con l’RLS eventualmente aiutato dall’RSPP se esterno. Va costantemente aggiornato. Quindi è sbagliato pensare di delegare l’onere a un consulente esterno, così come sbaglia il consulente che dice di poterlo predisporre da solo: la legge indica chiaramente il Datore di Lavoro quale autore del documento di cui deve conoscere direttive, divieti e aggiornamenti. Tutto il personale dello studio va formato alla sicurezza al momento dell’assunzione e in occasione di nuove mansioni o uso di strumenti che richiedano un’adeguata formazione: il consegnare a ogni dipendente un adeguato e aggiornato DVR, che il dipendente si impegna per iscritto a leggere con attenzione e a rispettare, rappresenta di per sé prova tangibile che ciò viene fatto. A oggi sono previste «procedure standardizzate» che facilitano la stesura del documento, così come software che guidano nella compilazione. Va comunque detto che qualora si sia elaborato un proprio DVR, questo non deve essere sostituito purché tenuto aggiornato ed esaustivo.

Nel DVR deve essere condotta un’attenta valutazione dei rischi connessi alla propria attività lavorativa con tutte le misure poste in essere per annullare ove possibile, o quantomeno diminuire, i rischi potenziali di infortunio e malattia professionale.
Non è compito di questo articolo entrare nel dettaglio della stesura di un DVR ma, come per altri adempimenti burocratici, vediamo di analizzare alcune tematiche particolarmente sensibili o importanti.
Va sottolineata la centralità del rischio biologico nell’elaborazione del DVR di uno studio dentistico.

È opportuno richiamare un paragrafo delle recenti linee guida della Regione Lombardia per la prevenzione e il controllo delle malattie trasmissibili negli studi odontoiatrici: «L’ambulatorio di odontoiatria è considerato ambiente lavorativo a rischio biologico. I dati epidemiologici mondiali e nazionali riguardo alla diffusione di alcune malattie infettive, in primis epatiti virali di tipo B e C e infezione da HIV, devono far riflettere e convincere che il controllo della trasmissione delle stesse in odontoiatria riveste un ruolo importante nell’attività clinica quotidiana. È necessario dunque considerare ogni paziente come potenzialmente portatore di una malattia infettiva trasmissibile, mantenendo un livello di attenzione costante e adottando sempre le norme preventive di igiene, disinfezione e sterilizzazione, e indossando i mezzi barriera protettivi personali».

Si prosegue ancora con le raccomandazioni di: «rivestire il riunito (braccio di lavoro, maniglie delle lampade, tastiere dei comandi, faretra, lampade fotopolimerizzatrici, senza occluderne però i fori di areazione) con pellicole protettive: questo non esonererà dalla pulizia e disinfezione dopo ogni paziente, ma ridurrà la carica inquinante dei microorganismi, aumentando il livello di disinfezione finale raggiunto. Procedere, dopo l’uso su ogni paziente, alla disinfezione e all’autoclavaggio dei manipoli degli strumenti rotanti e degli ablatori del tartaro a ultrasuoni, delle cannule di aspirazione non monouso, di tutti gli strumenti non monouso utilizzati e di quelli di cui si può presumere un eventuale, se pur accidentale, inquinamento. Eseguire prove biologiche con spore del corretto funzionamento dell’autoclave almeno 1 volta al mese, con registrazione scritta». E si ricorda che: «l’intera gestione dello strumentario, in ogni organizzazione sanitaria, dalla struttura ospedaliera complessa all’ambulatorio odontoiatrico di piccole dimensioni, sia pubblica che privata, deve essere definita da una specifica procedura elaborata dalla Direzione Sanitaria di ciascuna struttura. Tale procedura deve essere condivisa da tutti gli operatori coinvolti, scritta e disponibile nell’area di operatività in modo che, anche in caso di sostituzione occasionale del personale addetto, possa essere garantita l’efficacia del processo».

Sul rischio biologico pertanto l’analisi e le contromisure dovranno essere particolarmente accurate. Nell’ambito di queste ultime è opportuna anche una descrizione analitica a uso del personale dei DPI (Dispositivi di protezione individuale) con modalità corrette di impiego. Solo a titolo esemplificativo citiamo:

la corretta procedura di lavaggio delle mani
la corretta procedura di lavaggio, disinfezione e sterilizzazione dello strumentario
le norme da seguire per evitare ferite da punta e taglio
l’utilizzo corretto di guanti, mascherina e occhiali protettivi
norme igieniche per la prevenzione delle infezioni da legionella.

Sulla corretta gestione del rischio biologico si inserisce una tematica a oggi ancora aperta: la presenza in una AOM del Medico Competente. Una delle battaglie volta ad arginare il carico economico burocratico riguarda, infatti, questa figura professionale e il nostro principale sindacato di categoria è a oggi espressamente orientato a negarne l’obbligo in ragione di considerazioni articolate sui diversi rischi dello studio odontoiatrico.
Il decreto 81/08 indica l’obbligo delle visite mediche per casi precisi:

la movimentazione manuale dei carichi; per questo articolo risulta chiara l’inapplicabilità per i dipendenti degli studi odontoiatrici; infatti i nostri dipendenti non superano mai il carico indicato di 30kg e al massimo hanno da riporre siringhe di composito, cartelle cliniche o flaconi di disinfettanti.
L’uso del videoterminale in modo abituale per almeno 20 ore settimanali; è evidente a questo punto che tutti gli studi odontoiatrici che non annoverano tra i propri dipendenti un «addetto al videoterminale» sono esentati dall’obbligo della sorveglianza sanitaria di cui all’art. 176.
L’esposizione ad agenti cancerogeni; la valutazione dei rischi dimostra che per i lavoratori degli studi odontoiatrici esiste un rischio basso per la sicurezza e irrilevante per la salute in relazione agli agenti chimici utilizzati, per cui la sorveglianza sanitaria non è necessaria.
L’esposizione ad agenti biologici.

La valutazione dei rischi evidenzia che il rischio biologico per i dipendenti dello studio odontoiatrico è un rischio di natura sicuramente accidentale, non prevedibile né modificabile in alcun modo tramite visite mediche o analisi diagnostiche. Appare chiaro, quindi, che anche per quanto riguarda il rischio biologico il D. Lgs. 81/08 non obbliga gli studi odontoiatrici a nominare il medico competente.
La sorveglianza sanitaria, dunque, non è necessaria in campo odontoiatrico in quanto la valutazione dei rischi e, in particolare, la valutazione del rischio infettivo, che è il rischio principale cui sono soggetti i lavoratori in campo odontoiatrico, si manifesta come evento accidentale e non può essere prevenuto dalle indagini sanitarie.
A integrazione aggiungeremo che due condizioni sembrerebbero richiedere sorveglianza sanitaria obbligatoria in uno studio dentistico monoprofessionale:

• la presenza di una segretaria a tempo pieno con postazione fissa al PC (sia per uso continuo del videoterminale che per malattie posturali osteo-artro-muscolari);
• la presenza di conflittualità nel team lavorativo che a seguito di valutazione preliminare da parte del DDL rilevi un rischio stress lavoro correlato.

Quindi: vediamo di andare tutti d’amore e d’accordo ed evitiamo di assumere a tempo pieno una segretaria!
Quando lo studio dentistico per dimensioni e numero di dipendenti si configura più come struttura complessa che come AOM, diventando ambulatorio o poliambulatorio, si determina un ulteriore decisivo incremento del carico burocratico e in quest’ambito, non trattato in questo articolo, la presenza anche del Medico Competente riteniamo debba essere prevista.

A proposito del rischio radiologico vale la pena nel DVR sottolineare, soprattutto qualora i dipendenti non abbiano fatto corso di radioprotezione, come gli stessi NON abbiano a che fare con l’esecuzione delle indagini radiologiche. Il nostro DVR prevede per esempio la seguente dicitura: «Durante l’esecuzione di radiografie endorali è fatto obbligo al personale ausiliario di mantenersi fuori del raggio d’azione della fonte radiogena, è altresì fatto obbligo di segnalare al Titolare nonché R.S.P.P. stati di gravidanza accertata o anche solo presunta». Nel contempo si descriva in modo chiaro la procedura di esecuzione e i rischi connessi alle radiazioni ionizzanti in modo da fare formazione al riguardo e giustificare in tal modo la mancata formazione da parte di enti esterni. Passiamo a esaminare altri obblighi connessi alla presenza di dipendenti.

Libro Unico del Lavoro

La Legge 133/2008 prevede importanti novità in materia di documenti obbligatori di lavoro, in particolare, in luogo dei tradizionali libri matricola, paga e presenze viene introdotto il Libro Unico del Lavoro. Da un punto di vista pratico, il Libro Unico del Lavoro altro non è che l’attuale cedolino paga, implementato della relativa sezione delle presenze/assenze. Il Libro Unico del Lavoro può essere tenuto e conservato, alternativamente, presso:

la sede legale (in senso convenzionale);
lo Studio del Consulente del Lavoro o di altro professionista abilitato.

In caso di accesso ispettivo in studio, il datore di lavoro che sceglie di tenere e conservare il Libro Unico presso la propria sede, dovrà esibire tempestivamente (cioè prima che l’ispettore proceda alla redazione del verbale di «primo accesso ispettivo»), il Libro Unico nel luogo in cui si esegue il lavoro, che dovrà essere aggiornato fino al mese precedente in caso di ispezione dopo il giorno 16, e fino a due mesi precedenti se l’ispezione avviene entro il giorno 16. Se invece la tenuta e la conservazione viene affidata al consulente del lavoro, l’esibizione del Libro Unico del Lavoro dovrà avvenire entro 15 giorni dalla redazione del verbale di «primo accesso ispettivo». Il Libro Unico del Lavoro dovrà essere conservato per la durata di cinque anni dall’ultima registrazione; il medesimo termine di conservazione è esteso ai libri obbligatori in materia di lavoro dismessi in seguito all’entrata in vigore della nuova disciplina.

Tutela dei minori

Il 6 aprile 2014 è entrato in vigore il D.lgs. 4.3.2014 n. 39, in attuazione della direttiva 2011/93/UE per contrastare l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile.
Il Decreto, di fatto, obbliga i datori di lavoro di richiedere il certificato penale del casellario giudiziale per i propri dipendenti se hanno «contatto diretti e regolari con minori».
L’obbligo riguarda solo lavoratori neo-assunti e non ha effetti retroattivi. L’inadempienza comporta una sanzione amministrativa compresa tra dieci e quindicimila euro.

Consenso informato, privacy e cartella clinica

Ricordiamo che le normative vigenti impongono il rispetto della privacy e la protezione dei dati sensibili.
Questo si traduce in pratica in un consenso informato che preveda per iscritto la liberatoria al trattamento dei dati sensibili, che ci si impegna a mantenere riservati e consultabili solo da personale che opera o collabora al piano di cura. Importante sottolineare che qualora si faccia uso di precompilati anamnestici non va fatto in esso esplicito riferimento a patologie che possano indurre discriminazione in chi ne è affetto (tipicamente sieropositività AIDS).

La cartella clinica non è un obbligo per uno studio monoprofessionale, ma giova ricordare che una cartella clinica ben fatta, aggiornata ed esauriente è uno strumento cautelativo fondamentale in caso di contenzioso, così come un consenso informato puntuale, chiaro e firmato. Ancora tra gli obblighi ricordiamo le prestazioni protesiche o talune prestazioni ortodontiche: rispetto della normativa inerente la conformità dei dispositivi medici su misura (Direttiva 93/42 CEE). Tutti i prodotti devono possedere la marcatura CE, per quelli – nel nostro caso le protesi e alcuni tipi di apparecchi ortodontici – che non possono essere prodotti in serie esiste un’apposita dichiarazione di conformità, redatta dal fabbricante (laboratorio odontotecnico). Per poter produrre questo «dispositivo medico su misura», il laboratorio necessita di un’apposita prescrizione redatta da un odontoiatra, in cui vengono specificate tutte le caratteristiche del dispositivo richiesto. Alla consegna del lavoro, il laboratorio rilascerà, all’odontoiatra richiedente, una «dichiarazione di conformità» e una «etichetta» che attestano che il dispositivo è conforme alle normative e tali dichiarazioni sostituiscono il marchio CE. Tutta la documentazione va conservata per almeno cinque anni. Attenzione: l’odontoiatra deve rivolgersi solo ai laboratori iscritti nell’apposito registro del ministero della Salute, che dà loro l’autorizzazione, e gli estremi di questa autorizzazione (un codice alfanumerico) devono essere riportati sia nel modulo di richiesta del dispositivo formulato dall’odontoiatra, sia nel certificato di conformità.

ECM

Da ultimo ricordiamo gli obblighi formativi di aggiornamento. A oggi non è prevista sanzione in caso di mancato adempimento, mentre sembra acquisito che detto obbligo si configura con l’acquisizione di 150 crediti in un triennio con possibilità di integrazione con 50 crediti in esubero nel triennio precedente. La formazione può essere integralmente acquisita in modalità e-learning.
A conclusione di questa trattazione riteniamo cosa utile riassumere in una tabella gli adempimenti trattati con relativa modalità di acquisizione.

Gli studi di settore: conoscerli per non restare schiacciati

Il software deputato al recepimento, calcolo ed elaborazione si chiama GERICO: GEstione RIcavi COmpensi.
È a nostro parere assolutamente sbagliato delegare interamente al proprio commercialista la gestione degli studi di settore: vi sono infatti richiesti dati che solo il dentista può correttamente valutare e inserire come la ripartizione in percentuale del lavoro nelle diverse branche specialistiche. Non è certo possibile in questo aggiornamento fornire dettagliati suggerimenti sugli studi di settore; riteniamo comunque utile qualche considerazione.

La prima è che la congruità è raggiungibile con un rapporto incasso utile di circa due terzi: fatto 100 l’incasso, la congruità è probabile per un utile di almeno 35. Quindi per 100.000 euro nel rigo G01 almeno 35.000 in G 13; per 200.000 euro in G01 almeno 70.000 in G02. Attenzione dunque nella gestione delle spese e degli investimenti anche quando vengono sbandierati bonus fiscali, come per esempio quest’anno l’ammortamento al 140%: a incremento di spesa deve corrispondere incremento di guadagno nelle situazioni di congruità border line!

Oltretutto la spesa-investimento incrementa il valore dei beni strumentali del rigo G14 e questo incide a sua volta nell’innalzare l’asticella dell’utile per essere congrui!
È un dato di fatto inconfutabile che l’aggravarsi della crisi economica ha negli ultimi anni drasticamente ridotto l’affluenza dei pazienti negli studi odontoiatrici, con sofferenze di bilancio sensibili e generalizzate, testimoniate da ricerche di mercato condotte da associazioni di categoria e organismi indipendenti.

A fronte della difficile congiuntura economica e dell’evidente aumento dei costi di esercizio dovuti ai sempre più gravosi oneri legati agli adempimenti sulla sicurezza, gli studi sono stati sostanzialmente inaspriti negli ultimi anni, più di quanto siano stati «addolciti» dai correttivi anticrisi. In caso di difficoltà di bilancio, la voce che più consente la riduzione dell’imponibile richiesto è il licenziamento di un dipendente: i nostri studi di settore legano il numero dei dipendenti non a un miglioramento della qualità, ma a un incremento di produttività, penalizzando in tal modo anche l’incremento occupazionale. In buona sostanza non si riconosce che «le mani che vanno in bocca» sono solo quelle del dentista, sia che le assistenti siano una, due o cinque!

Il dentista più penalizzato dall’attuale impostazione degli studi di settore è quello che:

ha più di un dipendente;
ha più di un riunito;
non ha collaboratori o l’eventuale collaboratore ha incidenza molto limitata nell’economia dello studio;
ha uno studio di dimensioni non piccole.

Facendo poi un parallelo con l’incremento esponenziale dei costi della burocrazia (vedi quest’anno l’aggiunta dell’invio dati al sistema tessera sanitaria) ne deriva:

aumento dei consulenti da interpellare o dei costi di consulenti in essere per maggiori carichi di lavoro a essi richiesto;
aumento dei corsi da frequentare con riduzione delle ore lavorative;
aumento del tempo da dedicare alle attività extra-cliniche;
aumento sensibile dei costi e, a fronte della riduzione dei tempi clinici, necessità di incassi superiori per essere congrui!

Spesometro e sistema tessera sanitaria

L’introduzione dello spesometro è avvenuto qualche anno fa e non ha destato molto clamore: con esso l’amministrazione finanziaria riceve i flussi in entrata (fatture ai pazienti) e in uscita (spese per materiali e consulenti vari) e li incrocia tra loro per analizzare incoerenze ed elusioni.

Determina un aumento del carico di lavoro del consulente fiscale che si traduce in aumento dei costi per il dentista.
Richiede una serie di dati già registrati e facilmente trasmissibili essi stessi per via informatica.
Il software dell’agenzia delle entrate (chiamato: comunicazione polivalente) non consente il copia-incolla, ma richiede l’inserimento manuale di ogni singolo C.F. o partita IVA.

Ciononostante non ha sollevato quel polverone che ha invece registrato la recente introduzione dell’invio telematico dei dati al sistema tessera sanitaria per il 730 precompilato.
Sicuramente la rivolta è nata in considerazione dei tempi molto ridotti per l’invio dei dati del 2015, oltretutto con un sistema di registrazione al portale estremamente complesso e legato a credenziali in capo agli Ordini o alle ASL di appartenenza, che sono risultati ben presto saturati dalle richieste con la conseguenza che quanto più si avvicinavano i termini di scadenza, tanto più difficile o del tutto impossibile diventava l’accesso ai canali di consulenza e invio. A termini scaduti per l’invio dei dati del 2015 per chi volesse inserire i dati in proprio, senza delegare il commercialista, riteniamo opportuno l’inserimento programmato e graduale anche se non vi è obbligo: a scadenza lontana si riducono tempi e arrabbiature. L’inserimento è semplice e la nostra segretaria in studio lo farà senza difficoltà. Bisogna però chiedere al paziente se non vuole esercitare il diritto di opposizione all’invio che dovrà eventualmente essere annotato e firmato dall’interessato in fattura. Si è sbandierato come conquista che la compilazione dei dati del sistema tessera sanitaria esonera dallo spesometro. Invero lo spesometro prevede una mole di dati (fatture in uscita e fatture in entrata diverse da quelle rilasciate ai pazienti) di cui si perde traccia: staremo a vedere se non interverranno rettifiche e chiarimenti al riguardo.

Corrispondenza
sergio.morena@fastwebnet.it

Rigenerativa endodontica: attualità clinica, tassi di successo e strumenti per realizzarla

Davide Battaglia

26 Mag 2016

ff8bc9e597b49c38181e6cfdff98 — Porphyromonas gingivalis

L’associazione americana di endodonzia nel suo glossario definisce l’endodonzia rigenerativa come «quell’insieme di procedure atte a ripristinare fisiologicamente la sostanza dentale andata persa, inclusa dentina e struttura radicolare, così come le cellule del complesso polpa-dentina»¹. Il tema dell’utilizzo della rigenerazione in odontoiatria è un argomento di forte attualità, con sviluppi continui che stanno trasformando questo approccio sempre più da una terapia in divenire, a una presente e concreta realtà clinica. La rigenerazione pulpare è applicata soprattutto alla risoluzione
del problema del trattamento endodontico di elementi dentari traumatizzati immaturi.

a cura di Davide Battaglia

Le sfide in rigenerativa endodontica: un case series

Challenges in Regenerative Endodontics: A Case Series. Joseph A. Petrino, Kendra K. Boda, Sandra Shambarger, Walter R. Bowles, and Scott B. McClanahan

Scopo di questo studio è stato quello di presentare 3 casi clinici di elementi dentari con apice beante e infezione periapicale in atto, trattati con rigenerativa endodontica.

Il trattamento della necrosi pulpare in un elemento immaturo con apici beanti rappresenta una sfida che ha visto l’evolversi delle armi a disposizione del clinico negli ultimi decenni.
Dapprima infatti la metodica utilizzata in questi casi era rappresentata dall’apicificazione tradizionale, che si otteneva mediante l’applicazione di idrossido di calcio all’interno dei canali radicolari; si attendeva dunque la formazione dei una barriera calcificata che consentisse l’utilizzo dei materiali per sigillare l’endodonto. Questa tecnica ha mostrato risultati predicibili, ma richiedeva appuntamenti multipli e alcuni studi hanno osservato come il trattamento con idrossido di calcio aumentasse la suscettibilità alla fratture radicolari dell’elemento. Si è poi passati all’utilizzo di MTA (Mineral Trioxide Aggregate), così da realizzare una barriera artificiale in grado di permettere di completare la terapia canalare dell’elemento.

Nel 2004 Banchs e Trope pubblicarono un case report per descrivere una nuova metodica di trattamento per elementi dentari immaturi. La rivascolarizzazione prevedeva un protocollo totalmente diverso dall’apicificazione; la disinfezione non veniva più svolta con Ipoclorito di sodio (NaOCL) o clorexidina (CHX), ma questi venivano sostituiti da una pasta contenente una combinazione di 3 antibiotici (ciprofloxacina, metronidazolo e micociclina). A un appuntamento successivo la pasta antibiotica veniva rimossa e il sanguinamento stimolato all’interno del canale; il canale veniva poi sigillato con MTA. Veniva infine eseguita l’otturazione dell’elemento.

A differenza dell’apicificazione, con questa metodica risulta possibile ottenere un ispessimento delle pareti canalari e un allungamento delle radici.
Viene dunque illustrata nell’articolo una serie di casi al fine di spiegare le procedure e di illustrare nel dettaglio gli outcome ottenuti attraverso procedure di rigenerativa endodontiche. Gli elementi riabilitati con il protocollo Banchs and Trope sono stati nel complesso 6 in 3 pazienti con processi periapicali in atto.

Il trattamento di rivascolarizzazione è minimamente invasivo, ma tecnicamente impegnativo. Sulla base delle esperienze raccolte viene inoltre segnalato di utilizzare anestetici senza vasocostrittore quando si deve produrre sanguinamento all’interno del canale e che i pazienti devono essere informati della possibilità di alterazione cromatica indotta dalla minociclina.

considerazioni cliniche cliniche

I risultati di questo studio mostrano come la procedura di rigenerativa endodontica sia tecnicamente impegnativa e richieda una buona compliance da parte del paziente, ma anche che essa possa rappresentare un’efficace modalità di trattamento per gli elementi dentari immaturi con processo periapicale in atto.

Scaffold Bi-Mix antibatterico per rigenerativa endodontica

Bi-Mix Antimicrobial Scaffolds for Regenerative Endodontics. Jadesada Palasuk,Krzysztof Kamocki, Lauren Hippenmeyer, Jeffrey A. Platt,Kenneth J. Spolnik, Richard L. Gregory, and Marco C. Bottino

Scopo di questo lavoro è stato testare l’effetto antimicrobico e la biocompatibilità di scaffold con nanofibre imbevute di soluzioni di metronidazolo e ciprofloxacina a diverse concentrazioni.

Le lesione traumatiche dentarie sono tra le più frequenti cause di necrosi pulpare negli elementi dentari permanenti e se non correttamente e tempestivamente trattate, conducono alla perdita dell’elemento. È noto inoltre come il sopraggiungere di necrosi a carico di elementi permanenti con apice ancora beante e la successiva terapia per realizzare apicificazione provochino un serio rischio di frattura a lungo termine, causato dalla presenza di una radice corta e con pareti sottili. Per far fronte a questa situazione negli ultimi decenni si è studiata la possibilità di attuare la rivascolarizzazione in questi elementi.

Questa procedura, che si svolge in due step, prevede dapprima la disinfezione del sistema canalare con irriganti e una minima strumentazione, seguita poi dall’inserimento all’interno dell’endodonto di un cocktail di antibiotici. Generalmente dopo 4 settimane la medicazione viene rimossa e viene fatto sanguinare il tessuto periapicale, così da formare un coagulo di sangue all’interno del sistema canalare.

In questo modo giungono diversi fattori di crescita, la fibrina inoltre funge da substrato per l’attacco, la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali provenienti dal tessuto periapicale. Perché la rigenerativa endodontica possa avere luogo è fondamentale eliminare e inibire la crescita batterica e quindi sfruttare una combinazione di antibiotici efficace. I limiti degli antibiotici a oggi utilizzati sono diversi a partire dalla tossicità cellulare che questi mostrano quando impiegati ad alte dosi, per finire poi con i rischi di alterazioni cromatiche che la minociclina comporta. Per questo lo studio si propone di valutare l’efficacia di una miscela di antibiotici veicolata attraverso delle nanofibre che possano fungere da scaffold per la rigenerativa endodontica.

Una soluzione contenente metroinidazolo e ciprofloxacina è stata assorbita nelle nanofibre, è stata dunque valutata in vitro l’efficacia nei confronti di Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium nucleatum, utilizzando diverse concentrazioni dei due antibiotici. In maniera similare è stata valutata la citotossicità nei confronti delle cellule staminali da parte di BI-Mix.

I risultati riscontrati adoperando questo substrato imbevuto di soluzioni a diverse concentrazione dei due antibiotici mostrano l’inibizione della crescita di Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium nucleatum, a eccezione della soluzione contenente il solo metronidazolo, inefficace contro Porphyromonas e Fusobacterium. I mix di antibiotici proposti riducono di poco l’attività cellulare delle cellule staminali, ma nessuno di questi può essere ritenuto citotossico. L’uso di scaffold contenenti tale miscela può condurre a un’alta disinfezione senza il rischio di incorrere in processi di citotossicità e discolorazione. Lo scaffold sintetizzato inoltre ha dimostrato proprietà meccaniche che lo rendono adeguato a essere introdotto all’interno del canale radicolare.

considerazioni cliniche cliniche

Lo scaffold presenta una morfologia tale e delle nanofibre talmente piccole da fornire un’area di contatto maggiore con le pareti del canale consentendo anche un maggior rilascio di farmaco durante il tempo di somministrazione.

Follow up a lungo termine della rivascolarizzazione di un dente necrotico immaturo valutato attraverso CBCT

Long-Term Follow-Up of a Revascularized Immature Necrotic Tooth Evaluated by CBCT, C. M. L. She, G. S. P. Cheung, and C. F. Zhang

Scopo del lavoro è stato valutare, con controlli costanti nel tempo, un elemento trattato con rivascolarizzazione endodontica, fino a 66 mesi dopo il trattamento con rivascolarizzazione endodontica.

La rigenerativa pulpare è una sfida che si presenta nei casi di elementi dentari con polpa necrotica, ancora immaturi e con apici beanti.
Questi elementi se sottoposti ad apicificazione rischiano di avere pareti radicolari sottili e particolarmente suscettibili di frattura, rendendo quindi complesso alesare e otturare i canali. Storicamente l’apicificazione è un processo che veniva eseguito con l’utilizzo di idrossido di calcio, successivamente è stato impiegato l’MTA come barriera artificiale, grazie al quale è stato possibile accorciare i tempi del trattamento e ridurre il numero degli appuntamenti.
Più di recente, però, ha preso sempre più piede nel mondo dell’endodonzia la rivascolarizzazione o rigenerazione endodontica, grazie alla quale permettere il completamento della maturazione della superficie radicolare.

Gli obiettivi che ci si pone con questo trattamento sono tre:

la risoluzione della lesione periapicale con assenza di segni e sintomi;
un aumento della lunghezza della radice e dello spessore delle sue pareti;
la positività di risposta della polpa neoformata agli stimoli.

La maggior parte degli studi presenti in letteratura però, fornisce periodi di follow-up brevi che non consentono di osservare a lungo termine gli outcome ottenuti.
Per questo motivo l’articolo presenta un caso clinico di un ragazzo di 12 anni con presenza di lesione periapicale e fistola a carico dell’elemento 15, necrotico e con apice beante.
Dopo aver isolato il dente con la diga si è provveduto all’irrigazione con ipoclorito di sodio e fisiologica e alla rimozione della polpa necrotica. Una volta ripulito il canale, sulla superficie di questo è stato depositato idrossido di calcio ed è stata eseguita otturazione provvisoria.

Tre settimane dopo è stato sostituito l’idrossido di calcio; due settimane dopo il canale è stato ripulito con acqua sterile e asciugato.
È stato dunque provocato sanguinamento al tessuto periapicale e al di sopra del coagulo di sangue formato è stato posizionato MTA, sul quale è stata eseguita ricostruzione con cemento vetroionomerico e composito.
Nelle visite di follow-up a 4, 7, 18, 36 e 66 mesi non è stato visibile alcun segno clinico o sintomo a carico dell’elemento.

La guarigione delle lesione periapicale è avvenuta in 4 mesi; dopo 7 mesi la crescita della radice era progredita e l’elemento è risultato positivo agli stimoli di tipo termico ed elettrico. Dopo 18 mesi si è osservata la chiusura dell’apice, ma a 66 mesi si è osservata sopraggiunta calcificazione del canale. Una CBCT eseguita proprio a 66 mesi ci conferma il restringimento del lume canalare dovuto a calcificazione.
È sopraggiunta inoltre una discolorazione nella regione cervicale dell’elemento.

Il caso mostra quali outcome possano essere ottenuti a lungo termine quando la procedura di rigenerativa endodontica viene eseguita passando attraverso una completa decontaminazione del canale, la quale può essere ottenuta certamente con una miscela di antibiotici, ma anche con idrossido di calcio. Se infatti la pasta contenente 3 antibiotici, descritta nel protocollo di Banchs e Trope, è sicuramente efficace contro i batteri, è anche vero che questa ha mostrato di esporre a maggior rischio di discolorazioni e di poter produrre un effetto citotossico sulle cellule staminali quando adoperata ad alte concentrazioni.

considerazioni cliniche cliniche

Questo caso mostra l’efficacia dell’idrossido di calcio nella procedura di rivascolarizzazione pulpare, ma anche come, a distanza di tempo, uno dei possibili outcome sia la comparsa di calcificazioni canalari.

Dal VI Workshop Andi le linee guida sul futuro dell’odontoiatria

Redazione

26 Mag 2016

Lo scorso 14 maggio, presso il Grand Hotel Villa d’Este di Cernobbio, si è tenuto il VI Workshop di Economia in Odontoiatria, quest’anno intitolato “L’odontoiatria del futuro, quali scenari per la nuova professione”. Al simposio, moderato dal giornalista Rai Franco di Mare, hanno partecipato Fausto Colombo, Professore Ordinario di Teoria della comunicazione e dei media presso l'Università Cattolica “Sacro Cuore” di Milano, Maurizio Memo, Professore Ordinario di Farmacologia presso l’Università degli Studi di Brescia e Francesco Verbaro, docente presso la Scuola Superiore della Pubblica Amministrazione. La sessione pomeridiana è stata aperta da Mario Del Vecchio, Professore Associato presso l’Università degli Studi di Firenze, insieme a Erika Mallarini dell’Osservatorio sui Consumi Privati in Sanità (SDA Bocconi - Milano) e conclusa da Maurizio Quaranta Vicepresidente Adde (Association of Dental Dealers in Europe). Dalla giornata di studio sono emerse le linee guida sul futuro dell’odontoiatria, la necessità di stringere un patto generazionale, ma anche di realizzare un nuovo modello di “coopetition”, ovvero di cooperazione tra liberi professionisti affinché si possa competere sul mercato con i nuovi concorrenti.

Frattura verticale di elemento dentario: “autopsia di un dente”

redazione

26 Mag 2016

DM_il dentista moderno_frattura verticale di elemento dentario

Nella prima parte l'argomento della cracked tooth syndrome è stato avvicinato attraverso alcuni aspetti generali. Volendo mantenere sempre un approccio eminentemente clinico, la fase successiva è naturalmente la diagnosi del singolo caso. Come già accennato, la sintomatologia comprende stimoli dolorifici di vario grado e l'aumentata risposta ai fattori termici; il sospetto clinico può derivare anche da evidenze cliniche macroscopiche, quali ad esempio l'ipertrofia della muscolatura masticatoria (da notare il fatto che alcuni Autori inseriscano i disordini dell'articolazione temporo-mandibolare tra i fattori confondenti), la presenza di faccette di usura o di importanti restauri conservativi o protesici su di elementi sottoposti a forte carico masticatorio. Anche la perdita di vitalità rappresenta un fattore di indebolimento della struttura dentale. Ovviamente, nel momento in cui vengano rilevate incrinature dello smalto, queste devono essere monitorate nel corso di tutto il percorso di richiamo del paziente, una volta completato il piano terapeutico.

Essendo la sintomatologia molto spesso francamente aspecifica, è difficile aspettarsi di poter diagnosticare una frattura dentale occulta attraverso un'unica manovra diagnostica. L'indagine più comune consiste nel bite test, utilizzando di solito un rullo di cotone (sono stati proposti anche altri strumenti), alla ricerca di una dolenzia specifica che corrobori i sospetti legati al singolo elemento. Usualmente, un dente sospettato di frattura radicolare longitudinale è fatto anche oggetto di sondaggio parodontale: in questo caso, il cosiddetto sondaggio puntiforme rappresenta una spia importante.

Esistono anche alcuni sistemi in grado di permettere l'osservazione diretta della frattura, che in molti casi non è visibile, anche con l'utilizzo di sistemi di ingrandimento. Si tratta in primo luogo della transilluminazione a fibra ottica, particolarmente utile nel caso di frattura coronale.

Il blu di toluidina per riconoscere le fratture verticali di elemento dentrario

Un prodotto che invece viene più frequentemente utilizzato per la ricerca di fratture del pavimento camerale o della radice è il blu di toluidina. A tal proposito viene allegato un video che ne mette in evidenza la modalità di diffusione, dal suggestivo titolo di “autopsia del dente”.

Video updated on Youtube by Dr.Khatavkars Dental Clinic

Per concludere, una nota sul trattamento. Negli anni sono stati introdotti naturalmente diversi protocolli, anche perché si sono resi disponibili materiali sempre più biologicamente tollerabili, se non addirittura bioattivi. In linea di massima, si può dire che si è passati da una tecnica più indaginosa, sostanzialmente basata sulla protesizzazione dell'elemento, ad un approccio più attendista e, se possibile, conservativo. Ciò permette un più attento controllo sulla vitalità dell'elemento (almeno per quanto le classi I di Williams) e soprattutto sull'occlusione. L'aumento della gravità della lesione corrisponde sempre ad un incremento della difficoltà tecnica del mantenimento. Per quanto riguarda i pluriradicolati, ancora oggi alcuni professionisti scelgono di tentare di mantenere una radice per poi ricostruirvi la componente coronale. La frattura radicolare in un monoradicolato, invece, continua a costituire una lesione hopeless. Il paziente, a questo punto, potrà beneficiare solo dell'alta predicibilità e dalle poche controindicazioni raggiunte dalla moderna implantologia.

IPS e.max Smile Award: ecco i finalisti

redazione

25 Mag 2016

L'IPS e.max Smile Award è una competizione internazionale. Si cercano i casi di pazienti risolti in modo ottimale con il sistema di ceramica integrale IPS e.max

La giuria ha individuato i team finalisti

I finalisti dell'IPS e.max Smile Award 2016 sono stati selezionati. Nove team attenderanno con trepidazione la nomina del vincitore del miglior lavoro in IPS e.max.

IPS e.max Smile Award

L'IPS e.max Smile Award è una competizione internazionale. Si cercano i casi di pazienti risolti in modo ottimale con il sistema di ceramica integrale IPS e.max. Una giuria professionale valuta tutti i lavori in riguardo ad estetica, complessità ed armonia, decretando il vincitore. I vincitori assumeranno fama internazionale: i loro casi saranno presentati in occasione di congressi e pubblicati tramite mezzi del settore.

La giuria ha deciso. Da ognuna delle tre regioni del mondo sono stati selezionati tre team i cui lavori sono risultati particolarmente entusiasmanti. Centinaio di team composti da Odontoiatra ed Odontotecnico, hanno inoltrato i caso di pazienti con immagini e testo descrittivo. Ora rimane soltanto da decidere quale team otterrà il primo, il secondo ed il terzo posto. L'annuncio avverrà in occasione della cerimonia di chiusura a Madrid/Spagna che avrà luogo il 10 giugno 2016 alla vigilia del 3. International Experts Symposiums della Ivoclar Vivadent.

I finalisti sono in attesa

e questi sono i finalisti dell'IPS e.max Smile Award 2016: Regione Asia - Pacifico: Dr. Jineel Ham e HaSeong Yoo (Corea), Dr. Baijun Sun e Benhui Du (Cina), Dr. Tetsuya Uchiyama e Michiro Manaka (Giappone); Regione Europa – Medio Oriente – Africa: Anna Giorgadze ed Ilias Psarris (Grecia), Prof. Dr. Petra Gierthmühlen ed Udo Plaster (Germania), Dr. Ferran Llansana e Juan Sampol Reus (Spagna); Regione Nord e Sudamerica: Dr. Gabriela Pappatera e Libardo García Tolosa (Colombia), C.D. Lucio Armando Quevado Hernández e Ramon Sanchez Hernández (Messico) nonché Dr. Luis Sanchez ed Alic Alen (USA).

Membri della giuria impressionati

I membri della giuria, molto impressionati dalla qualità dei lavori, hanno valutato i casi inoltrati. „La scelta dei vincitori è stata molto difficile, perché tutti i casi presentavano ottime soluzioni e dettagli”, afferma Gonzalo Zubiri (Argentinia). Oliver Brix (Germania) aggiunge: „E' stato molto interessante e divertente vedere i diversi workflow ed i diversi concetti alle spalle di ogni caso.“ Dr. Jiang Shan (Cina) sottolinea l'ispirazione alla base di ogni caso: “Poiché la perfetta imitazione è sempre la base del design, il fatto di essere membro della giuria dell'IPS e.max Smile Award ha rappresentato un'eccezionale opportunità per trovare ispirazione anche per il mio lavoro.”

Zuccheri, malattie metaboliche e carie

redazione

25 Mag 2016

I progressi nel trattamento delle malattie odontoiatriche sono evidenti negli ultimi anni.

Nuove tecniche vengono proposte di continuo ai clinici e le nuove tecnologie stanno entrando nei nostri studi accompagnando la nostra giornata lavorativa. Nonostante tutto ciò la carie dentale rimane un problema clinico e sociale che affigge una consistente parte della popolazione infantile e adulta.

La carie insomma con i costi individuali e sociali che determina continua nonostante il progresso a preoccupare le autorità sanitarie nazionali e internazionali. Le prospettive più volte annunciate di mettere a punto un vaccino si sono infrante contro l’impossibilità di individuare un unico agente microbico causale.

La malattia cariosa è infatti una patologia multifattoriale che coinvolge il complesso microbioma orale, l’assunzione di zuccheri e di fluoro e le caratteristiche individuali legate alle capacità di difesa dell’ospite.

Da anni esistono evidenze che gli zuccheri della dieta siano il primo e necessario “innesco” alla malattia cariosa. Sin dal 1967 Sheiman aveva evidenziato che senza zuccheri non può esserci carie. Molti autori poi hanno sottolineato la relazione causa-effetto tra assunzione di zuccheri e carie dentale come Maynihan e Kelly nel 2014.

La World Health Organization nel 2015 ha emanato una forte raccomandazione sulla necessità di ridurre al di sotto del 10% l'apporto calorico legato agli zuccheri liberi assunti con la dieta con l’indicazione a una ulteriore riduzione al disotto del 5% nel prossimo futuro.

Queste linee guida (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/149782/1/9789241549028_eng.pdf?ua=1) sono state emanate con il principale obiettivo di ridurre nella popolazione la prevalenza delle malattie croniche non trasmissibili come diabete, malattie cardiovascolari e metaboliche: nello stesso tempo la riduzione degli zuccheri assunti potrebbe fare parte di una seria strategia volta a ridurre anche la prevalenza della malattia cariosa.

Forse potremmo combattere la carie come malattia multifattoriale ma “scatenata” da errate abitudini alimentari. E se questo è vero dovremmo, ad esempio, insegnare ai nostri pazienti che un cucchiaio di ketchup contiene circa 4 g di zuccheri e che una singola lattina di una bibita dolce contiene 40 g di zuccheri liberi: una vera bomba calorica e cariogena!

Anche il nostro approccio preventivo al paziente adulto e bambino dovrebbe allora necessariamente contenere i consigli per una sana ed equilibrata alimentazione.

Potremo così forse finalmente avere bambini con meno carie e diminuire l’incidenza delle malattie cardiovascolari e metaboliche una volta che saranno diventati adulti!

Si è spento Ennio Giannì

redazione

25 Mag 2016

Si è spento a Bergamo il Professor Ennio Giannì. Giannì è stato primario, poi professore e preside universitario, professore emerito della Università Statale di Milano oltre ad essere uno dei maestri dell’ortodonzia e della chirurgia maxillo-facciale.

Si laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Roma a 22 anni. Ufficiale Medico Combattente e Partigiano decorato di Croce di Guerra al valore militare. Si specializza in Odontoiatria e Protesi Dentaria , Chirurgia Plastica Ricostruttiva, Oncologia.

Ennio Giannì è da tutti ritenuto il fondatore della ortodonzia moderna. Le sue ricerche svolte sulla cefalometria e sulla diagnosi ortodontica hanno cambiato i protocolli terapeutici.

E’ autore di più di trecento pubblicazioni nel campo della crescita maxillo- facciale, patologia orale disfunzione ATM, chirurgia Ortognatodontica. Ha pubblicato, oltre a numerose monografie,un testo in 8 volumi di ottomila pagine intitolato la “La Nuova Ortognatodonzia”

Un doveroso, sentito ultimo saluto ad una di quelle figure che ha fatto la storia dell'odontoiatria, una persona che ha scritto tra i primi le regole e i binari su cui ancor oggi viaggia la moderna ortodonzia.

EXPODENTAL MEETING 2016: una manifestazione di grande importanza

redazione

24 Mag 2016

DM_il dentista modenro_Expodental meeting tecniche nuove

Con 11.000 primi ingressi per un totale di oltre 16.000 presenze totali, l’Expodental Meeting di Rimini si conferma la manifestazione più importante del settore dentale in Italia. I dati giustificano la percezione positiva e la soddisfazione degli Espositori, che hanno apprezzato la grande affluenza e l’alto profilo professionale dei visitatori.

Parte del merito si può attribuire alla ripresa in atto – la ricerca di mercato UNIDI realizzata da Key-Stone delinea il 2015 come l’anno del risveglio, con un +4,1% e un ritrovato ottimismo da parte dei professionisti – ma è innegabile che gli ingenti sforzi messi in campo da UNIDI e dalle Aziende che hanno creduto nel progetto hanno dato i loro frutti.

Come UNIDI aveva auspicato nel 2015, questa edizione ha visto un incremento significativo delle presenze estere, confermando la forte vocazione internazionale di Expodental Meeting e l’importanza della promozione estera come elemento da cui le Aziende del settore non possono prescindere. Quest’anno, grazie ad un eccezionale accordo di partnership con ICE (l’Istituo del Commercio Estero) e al sostegno del Ministero dello Sviluppo Economico, una delegazione di oltre 60 importatori è stata selezionata ed invitata a visitare gli stand delle aziende Italiane nei padiglioni di Rimini Fiera. Operatori stranieri altamente qualificati e provenienti da 21 Paesi (di cui 12 Africani): Albania, Algeria, Angola, Arabia Saudita, Armenia, Azerbaijan, Bosnia Erzegovina, Bulgaria, Congo, Costa d'Avorio, Etiopia, Ghana, Kazakistan, Kuwait, Marocco, Nigeria, Federazione Russa, Serbia, Sudafrica e Tunisia. La consistente presenza Africana nella Delegazione rende la fiera riminese una delle più importanti piattaforme in Europa dove le imprese possono incontrare buyers provenienti da questo continente di grande importanza strategica, e rientra insieme a IDEA (l’evento organizzato da UNIDI a Dakar che vedrà la sua seconda edizione dal 25 al 27 ottobre 2016) nel progetto di penetrazione del mercato Africano con cui l’Associazione sta supportando le Aziende Italiane.

A Rimini, nell’arco di due giorni si sono svolti oltre 800 incontri b2b con le imprese Italiane espositrici; in totale, i visitatori esteri in generale hanno visto un incremento del 72% rispetto all’evento riminese del 2015, con 563 nuovi visitatori dall’estero provenienti da 71 Paesi.

Un evento sempre più internazionale dunque, con presenze qualificate attratte tanto dall’eccellenza creativa e produttiva della nostra filiera, quanto dall’ampio programma scientifico e culturale, che si è svolto parallelamente all’esposizione tra le sale congressuali e le training rooms poste nei padiglioni.

Come ha sottolineato il Presidente UNIDI Gianfranco Berrutti, il successo di questa prima edizione di Expodental Meeting a Rimini non rappresenta un traguardo ma un punto di partenza, per migliorare e sviluppare una manifestazione che promette di diventare sempre più innovativa e rappresentativa del settore. È con questo spirito che UNIDI sta preparando l’appuntamento dell’anno prossimo, a Rimini dal 18 al 20 Maggio 2017.

La frattura verticale di elemento dentario: classificazione e inquadramento

redazione

24 Mag 2016

DM_il dentista moderno_frattura verticale elemento dentario

Questo termine riunisce una quantità di condizioni cliniche e patologiche molto diverse tra di loro e dall'approccio spesso ostico, anche agli occhi del più navigato professionista. Tali differenze si estrinsecano sia nella fase diagnostica che nel passaggio al management terapeutico.

Per quanto riguarda il paziente, la sintomatologia proveniente da un dente fratturato, in virtù della sua frequente aspecificità, può costituire un'esperienza non degna di grande attenzione, anche se a tratti fastidiosa. In uno dei suoi numerosi video educativi, l'American Dental Association interroga direttamente i propri pazienti su alcuni aspetti clinici, quali l'avvertire un dolore acuto ma estremamente ridotto nel tempo alla masticazione, l'evitare di mangiare alcuni cibi duri, o la tendenza anche inconsapevole a masticare preferenzialmente da un lato.

Video updated on Youtube by Anderson Dental

È indubbiamente vero che questi “sintomi”, come in generale i dati aspecifici di sensibilità termica e dolenzia non debbano condurre il paziente ad allarmismi. Dall'altra parte, però, è vero che questi possono essere la spia di una condizione patologica importante. Laddove non sia il paziente a segnalare questi dati, perciò, sarà l'odontoiatra a doverli indagare attraverso un articolato esame anamnestico e clinico.

Il passaggio alla realtà operativa dello specialista presuppone, in primo luogo, un corretto inquadramento della problematica.

In linea generale, si può affermare che le fratture che susseguono ad eventi traumatici sono solitamente ad asse orizzontale, mentre le fratture verticali derivano da traumatismi intrinseci al dente (ad esempio le sollecitazioni occlusali) o da eventi a base iatrogena. Ci si concentrerà qui su questo secondo gruppo.

Frattura verticale di elemento dentario: quale classificazione ?

Volendo razionalizzare questo tipo di lesioni, sono diverse le classificazioni disponibili in letteratura, perché diversi sono i criteri con i quali esse vengono raggruppate.

La classificazione più nota è quella proposta da Williams a fine anni '70:

classe I: frattura verticale incompleta smalto-dentinale senza interessamento pulpare
classe II: frattura verticale incompleta smalto-dentinale con coinvolgimento della polpa
classe III: frattura verticale incompleta con interessamento del parodonto
classe IV: frattura completa con distacco.

Da notare come la classe I costituisca già il passaggio successivo alle comuni incrinature dello smalto, che gli anglosassoni chiamano comunemente “craze lines”, le quali rappresentano invece la prima voce della classificazione dell'American Association of Endodontists: oltre a queste, frattura di cuspide, dente “cracked” e “split” e infine frattura radicolare verticale. Questa seconda classificazione, oggi, è secondo diversi Autori la più largamente accettata.

Volendo semplificare ulteriormente, il fattore della completezza dipende dalla perdita di tessuto dentale. La sintomatologia avvertita, invece, varia soprattutto in ragione del coinvolgimento pulpare. Il fattore prognostico deriva poi da entrambi questi aspetti.

ANDI YOUNG 10-11 giugno: “Il rispetto biologico nella pratica odontoiatrica”

Alessandra Grohovaz

23 Mag 2016

Venerdì 10 e Sabato 11 giungo 2016, a Giovinazzo, vicino a Bari, si terrà il Congresso Nazionale ANDI YOUNG “IL RISPETTO BIOLOGICO NELLA PRATICA ODONTOIATRICA”.

Il Progetto ANDI YOUNG fornirà ai colleghi più giovani l’opportunità di affacciarsi alle tematiche più rilevanti dell'odontoiatria moderna, affrontando temi caldi del mondo del lavoro.
Al congresso interverranno relatori di fama internazionale e importanti odontoiatri del nostro Paese; pur essendo un evento pensato per i giovani, la partecipazione sarà aperta a tutti i soci ANDI e fornirà una serie di linee guida spendibili fin da subito nella pratica clinica quotidiana.
L’evento, accreditato ECM, sarà strutturato in due parti: una dedicata all'odontoiatria generale ed una all'ortognatodonzia. All’evento sarà associato un concorso che premierà il miglior elaborato di tesi di Laurea pervenuta (per maggiori informazioni visitate il sito ANDI).

È giustificata la cone beam nella moderna endodonzia?

Lorenzo Monticelli

22 Mag 2016

DM_il dentista moderno_endodonzia_radiotrasparenze periapicali_cone beam

Come già sottolineato in diversi altri lavori, l'endodonzia è una pratica che diversi professionisti temono o, quantomeno, in un certo senso “rispettano”. Uno dei tanti elementi che possono essere citati a sostegno di questa tesi è il fatto che si tratti di una disciplina che per definizione obbliga il clinico a lavorare alla cieca o, meglio, che non presenta uno strumento diagnostico diretto. Volendo fare un esempio pratico, il parodontologo ha come primo mezzo di diagnosi la sonda parodontale: questa fornisce un dato diretto del sito parodontale, dato che può essere facilmente addizionato alla radiografia endorale (eventualmente anche nella forma dello status radiografico). Se necessario è possibile procedere ad un semplice esplorazione chirurgica garantendo al paziente una morbilità accettabile.

Certo, dalla sua l'endodontista esplora gli spazi canalari con file sottili e vi addiziona l'uso del rilevatore apicale. Tuttavia, gli ostacoli che si incontrano al sondaggio, la forma del file estratto, le indicazioni del rilevatore devono sempre essere interpretate: questa capacità, pur posando su di una imprescindibile base teorica, passa necessariamente attraverso l'esperienza clinica e lo sviluppo della sensibilità tattile. L'endodonzia chirurgica, poi, non rappresenta tanto uno strumento diagnostico, quanto il vertice di un albero terapeutico, da utilizzare nei casi non risolvibili per via ortograda.

Un appunto doveroso, poi, è che questo articolo non pone l'accento sulla necessità di utilizzare adeguati sistemi di ingrandimento, necessità semplicemente non più dibattuta al giorno d'oggi, almeno in endodonzia.

Il punto è che esiste una serie di variabili che possono essere sospettate clinicamente, ma che difficilmente forniscono riscontro diretto, anche ad un operatore esperto: la presenza di canali accessori, le anatomie canalari bizzarre tipiche di alcuni elementi, le lesioni combinate, alcuni processi calcifici e di riassorbimento radicolare, le difficoltà dei ritrattamenti e i possibili danni iatrogeni precedentemente misconosciuti sono solo alcune di queste.

L'utilizzo del supporto radiodiagnostico rimane per questo una tematica sempre attuale e che, anzi, sta andando ancora incontro ad innovazioni. L'argomento è stato approfondito dal dott. Roberto Fornara durante l'8° Simit Day, tenutosi a Verona lo scorso 14 maggio, evento seguito con vivo interesse da il Dentista Moderno.

Video updated on Youtube by AtlantaEndodontics

Al di là delle comuni radiografie intraorali periapiacali, in cui si sta definitivamente portando a compimento il passaggio da analogico a digitale, è oggi oggetto di forte interesse il ruolo dell'indagine tridimensionale. La possibilità di utilizzare sistemi di micro CBCT, basati su FOV (fields of view) estremamente contenuti e dosi radianti accettabili ha reso questa metodica una realtà clinica percorribile. Essa trova naturalmente applicazione nella diagnosi di patologie endodontiche estremamente complesse (comprese le stesse lesioni endo-perio), nei casi di elementi ripetutamente trattati, traumatizzati, affetti da segni di riassorbimento radicolare esterno, o in vista di interventi di endodonzia chirurgica.

In conclusione, pare importante citare almeno due controindicazioni o, meglio, false indicazioni.

Non è banale ricordare per prima l'indagine delle lesioni cariose: al di là di quanto possa essere giustificabile l'esame in sé, è bene sottolineare come difficilmente questo fornisca elementi diagnostici sufficienti.

Infine, la micro CBCT perde utilità in presenza di importanti restauri a base metallica, dai quali possono derivare artefatti.

Si allega un interessante video che introduce alla metodica.

Adesione smalto-dentinale : total etch e self etch

redazione

20 Mag 2016

DM_il dentista moderno_ adesivo smalto dentinale_ total etch self etch_adesione in odontoiatria restaurativa

L'adesione rappresenta una delle più importanti problematiche nell'odontoiatria contemporanea. Trova applicazione nella conservativa diretta e indiretta e in diverse procedure protesiche.

Il mercato negli ultimi anni si è diversificato notevolmente, avendo visto l'introduzione di diverse metodiche. Questo rappresenta ovviamente una grossa opportunità per gli odontoiatri, che possono così diversificare la propria attività clinica e scegliere la metodica a loro giudizio più indicata per il singolo caso. Nel contempo, però, si configura naturalmente anche il rischio di creare delle confusioni: ciò potrebbe essere vero, ad esempio, per chi si affaccia alla professione, potendosi trovare in difficoltà nel maneggiare tecniche differenti, oppure paradossalmente per quei professionisti che, legati da tempo ad una singola metodica, non sono facilitati nell'aggiornamento.

Naturalmente, il discorso è veramente molto ampio, e coinvolge aspetti biologici e biomeccanici che condizionano fortemente la realtà clinica. Parlando ad esempio di adesione smalto-dentinale, balza immediatamente all'occhio il problema di doversi confrontare con un substrato non omogeneo, senza contare poi che la dentina non presenta sempre le stesse caratteristiche.

L'adesione nel suo complesso può rappresentare la somma di un fenomeno chimico con uno micromeccanico, il quale porta alla formazione del cosiddetto strato ibrido. I suoi “attori” principali sono naturalmente il mordenzante (etching), il primer e l'adesivo (bonding).

Video updated by

Una delle classificazioni maggiormente diffuse è quella in generazioni. Quella qui proposta è invece una classificazione “scolastica” volutamente semplificata, con lo scopo di fornire un orientamento clinico di massima, senza riferimento all'efficacia delle singole metodiche, su cui la letteratura è enormemente articolata. Al singolo professionista è necessario garantire l'opportunità di confrontarsi con i rappresentanti delle case ed eventualmente provare con le proprie mani le rispettive metodiche.

Le metodiche di adesione smalto-dentinale vengono riunite in due grosse famiglie: total etch e self etch.

La prima viene anche detta “etch and rinse”, perché prevede prima l'utilizzo di un acido forte come merdenzante del substrato dentinale e, come secondo passaggio, un abbondante lavaggio prima di passare alla fase adesiva. In base al numero di passaggi in cui questa si articola, si potranno distinguere metodiche 3 step (mordenzante, primer e bonding in 3 passaggi diversi) e 2 step (primer e bonding in soluzione unica).

La seconda famiglia prevede che sia l'adesivo a dissolvere lo smear layer, per poi predisporre, appunto, all'adesione. Il mordenzante non viene perciò lavato, ma asciugato. Per questo la metodica è oggi più correttamente definita “etch and dry”. Può essere 2 step (etch e primer miscelati) o addirittura nella soluzione all-in-one in un unico passaggio

2 convegni targati Digital Dentistry Society

redazione

19 Mag 2016

DM_il dentista moderno_2 convegni targati Digital Dentistry Society

La tecnologia è sempre più presente in tutte le attività, non fa eccezione l'odontoiatria. La rivoluzione digitale sta cambiando il mondo: i computer e gli apparecchi digitali stanno rendendo tutte le attività manuali più semplici, veloci, economiche e prevedibili.

Nuovi strumenti quali scanner intra e extra orali, tomografie computerizzate come beam (CBCT), sistemi software per la progettazione assistita da computer e per la fabbricazione assistita dal computer (CAD/CAM), così come innovative procedure di fabbricazione, quali la stampa 3D e la fabbricazione tramite procedure Laser Sintering stanno modificando il modo in cui vengono curati i pazienti. Nei prossimi mesi e anni assisteremo ad un ulteriore, enorme flusso di nuovi sistemi di ultima generazione.

Le tecnologie digitali apporteranno cambiamenti drastici nel mondo dell’odontoiatria, modificando quelle che sono le aspettative del paziente nei confronti delle cure dentali.

Di conseguenza i dentisti dovranno capire come il proprio lavoro si sta evolvendo e come il modo di pensare e di lavorare si sta integrando a fondamentali soluzioni innovative.

Per questi motivi, nell’ambito di Technology Hub si inserisce il focus Odontoiatria Digitale. Una vera e propria piattaforma informativa, realizzata con il contributo scientifico della Società Scientifica Internazionale Digital Dentistry Society (DDS) che metterà a disposizione dei partecipanti all’evento fieristico un ampio e qualificato palinsesto di contenuti e attività dimostrative.

Quali saranno gli argomenti trattati ?

In ogni giornata la programmazione prevede incontri brevi e qualificati correlati da dimostrazioni live, che si ripetono ogni giorno, in un percorso rappresentativo del flusso dell’odontoiatria digitale:

Quando si svolgeranno i convegni della Digital Dentistry Society (DDS)

Digital Dentistry Society (DDS) organizzerà due convegni l’8 e il 9 giugno, coordinati dal Prof Carlo Mangano e dal Dr Francesco Mangano i cui obiettivi saranno: stimolare le opportunità di impiego nella pratica clinica quotidiana delle procedure di odontoiatria digitale, dimostrandone le applicazioni cliniche che possono migliorare gli standard di conoscenza e qualità, oltre alla possibilità di poter lavorare ottimizzando i costi ed aumentando la soddisfazione.
I partecipanti avranno modo di vedere in funzione le apparecchiature digitali (scanner intraorali, facciali, stampanti 3D, fresatori) durante le varie fasi di lavorazione in uno studio odontoiatrico digitale. Inoltre saranno dimostrate le varie funzionalità di alcuni software che possono essere utilizzati per la processazione delle immagini acquisite tramite scanner e cone beam, per la pianificazione delle terapie chirurgiche, protesiche ed ortodontiche.

Anteprima del programma

Workshop – mercoledì 8 giugno, 15:00 - 17:00

Titolo: Acquisizione immagini dalla CBCT e loro processazione tramite software dedicati
Relatore: Dot. Marco Colombo

Titolo: Impiego degli Scanner intraorali
Relatore: Dot. Massimo Bosetti

Titolo: Come un software può trovare varie applicazioni cliniche nella pratica odontoiatrica quotidiana
Relatore: Dot. Domenico Benagiano

Titolo: Modellazione degli innesti personalizzati per il paziente in chirurgia ossea rigenerativa
Relatore: Dot. Giorgio Dolcini e Dot. Samuele Pozzi-Taubert

Convegno – giovedì 9 giugno, 10.30 – 13.00

Titolo: Odontoiatria Digitale: lo stato dell'arte guardando al futuro
Relatori: Prof. Carlo Mangano, Dot. Francesco Mangano, Prof. Aldo Macchi, Ing. Massimo Bosetti

In collaborazione con:

Technology Hub - L’evento professionale delle tecnologie innovative per il tuo futuro è la fiera promossa da Senaf che si terrà a fieramilanocity dal 7 al 9 giugno 2016, dedicata trasversalmente ai nuovi trend tecnologici e alle modalità di business ad essi connesse. Technology Hub si compone di 3DPrint Hub, Additive Manufacturing Hub, Droni Hub, Elettronica e IoT Hub , Material Hub, Robot Hub. Spazi espositivi, aree dimostrative, workshop e convegni, case history e presentazioni tecniche contribuiranno a creare un vero e proprio Hub Tecnologico.

Per tutte le informazioni su Technology Hub:

www.technologyhub.it

Contatto diretto: info@technologyhub.it tel. 02 332039460

Fili di retrazione gengivale: servono per una buona impronta digitale?

redazione

18 Mag 2016

DM_il dentista moderno_fili di retrazione gengivale_impronta digitale

In un precedente articolo è stata affrontata, nel suo complesso, la questione legata ai fili di retrazione gengivale. È opportuno ribadire che il loro utilizzo nel corso della rilevazione dell'impronta rappresenta una fase di estrema importanza per tutti i passaggi successivi. È in primo luogo un grosso vantaggio per il laboratorio: nel caso in cui le fasi cliniche di posizionamento dei fili di retrazione gengivale vengano rispettate, il primo beneficiario è l'odontotecnico, che avrà modo di lavorare con una rappresentazione ottimale dei margini di preparazione. Ne conseguirà il fatto che i tessuti molli potranno essere gestiti in modo migliore e anche la guarigione clinica verrà favorita. Questo anche nell'ottica di un mantenimento a lungo termine della salute parodontale in un substrato complesso come l'interfaccia fra manufatto e tessuti vitali.

Naturalmente, il posizionamento dei fili retrattori, per quanto importante, viene facilmente percepito dal paziente solo come un'esperienza spiacevole. È logico quindi che i professionisti e il mercato in generale, anche per venire incontro alle esigenze dei pazienti stessi, abbia introdotto delle opzioni alternative che risparmino il traumatismo dell'impronta classica. Il più diffuso o, quantomeno, quello maggiormente pubblicizzato è senza dubbio l'insieme delle sistematiche di impronta digitale. Da questo punto di vista, molti professionisti assicurano i loro pazienti, anche attraverso i mezzi di informazione, che l'impronta digitale non richiede nel modo più assoluto l'utilizzo del filo retrattore.

In realtà è opportuno precisare che, come già detto, il mercato degli scanner intraorali e delle relative sistematiche è piuttosto ampio e diversificato.

Una delle sistematiche più conosciute in questo settore di mercato, ad esempio, raccomanda nei propri documenti illustrativi l'utilizzo del filo retrattore. Anzi, è la stessa casa, azienda leader anche nelle metodiche di impronta convenzionali, a proporre come alternativa una specifica pasta di retrazione.

Alcune fonti osservano come l'impronta digitale, in tal senso, non presenti esigenze diverse rispetto alla metodica convenzionale. Questo probabilmente deriva anche dalla rivalutazione operata negli ultimi anni nei confronti delle preparazioni a finire, in cui il margine di chiusura ha un ruolo “attivo” che indirizza al risultato finale.

In conclusione, si può affermare che l'indirizzo proposto attualmente sia in primo luogo quello di conoscere da vicino le diverse sistematiche digitali, per decidere al meglio quale adottare. Oltre a questo, è sempre consigliabile considerare il singolo caso nei suoi aspetti anatomici e clinici, parodontali in primo luogo. Si potranno così apporre delle correzioni alla procedura, partendo comunque dallo stesso standard clinico garantito.

Sul tema della presa d'impronta digitale il videocorso , dal titolo le " Tecnologie digitali e utilizzo clinico" propone la soluzione a tanti quesiti sulla presa di impronta digitale, per sfruttare realmente le nuove metodiche semplificare il workflow di lavoro. In più questo mese il videocorso del dott. Scaringi è disponibile con uno sconto speciale.

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