Gestione extra-clinica burocratica e fiscale dello studio monoprofessionale

a cura di Sergio Morena

Bureaucratic and fiscal management of a dental practice

L’attività professionale odontoiatrica oggi soggiace a una serie di adempimenti burocratici che stabiliscono i requisiti necessari all’apertura dello studio e quelli che si devono mantenere nel corso dell’attività professionale: caratteristiche strutturali, protocolli, autocertificazioni, corsi di formazione e aggiornamento.

Riassunto
Per chi si voglia dedicare alla libera professione, le sfide da affrontare sono indubbiamente più numerose e difficili che in passato. La maggior presa di coscienza da parte dei pazienti della qualità delle cure, la concorrenza da parte delle grosse strutture e la difficile congiuntura economica attuale richiedono un’ottima preparazione clinica che come tale deve essere percepita per poter garantire una vita professionale positiva e gratificante.
Ma questo non basta: l’odontoiatra deve anche essere un manager capace di controllare il proprio bilancio e come tale avere nozioni fiscali non superficiali per capire cosa delegare al consulente e cosa gestire in prima persona.
Ancora, il dentista deve ben conoscere tutte le certificazioni, gli attestati e i protocolli che la Legge impone nell’esercizio della propria attività: scopo di questo aggiornamento è fare il punto su quello che di extra-clinico il dentista deve conoscere e affrontare.

Summary
Today the dentist must be a manager capable of controlling its budget
and as such have tax concepts not superficial to understand what the consultant delegate and what to manage in person. Even the dentist must well know all the certifications, certificates and protocols that the law requires to practice: the purpose of this update is to take stock of what extra clinical the dentist must know and face.

Gestione burocratica

Lo studio dentistico viene definito nei testi normativi «attività odontoiatrica monospecialistica» o Aom. La burocrazia “codificata” nasce nel 2002, quando tutte le regioni furono chiamate a regolamentare la professione per garantire requisiti base agli studi odontoiatrici; furono dettati «criteri di riclassificazione» cui uniformarsi entro il 2007, anno in cui entrarono a regime le rinnovate Aom in regola coi dettami della legge 626/94 sulla sicurezza sul lavoro e del D.P.R. 14.01.1997 che disciplina i requisiti strutturali edilizi e impiantistici dei locali adibiti a studio professionale. Leggi che nel tempo sono state integrate da ulteriori e ben più complessi adempimenti. In materia sanitaria sono le regioni gli organi deputati a emanare le direttive, pertanto in questo articolo faremo riferimento alla Lombardia, nostra regione di appartenenza, che ha dettato nel DDG 2004- 8100 sulla riclassificazione delle AOM le regole cui gli studi monoprofessionali devono attenersi. Questo DDG è facilmente reperibile in rete così come i successivi:

• Legge 81/08.
• Decreto correttivo 106/09.
• Accordo Stato-Regioni 21 dic. 2011.

In rete è naturalmente possibile «scaricarle» integralmente. Qui cercheremo semplicemente di fornire una sorta di «lista di controllo» con la quale confrontare la documentazione del proprio studio. Difficile pensare che possa essere esaustiva, troppe variabili entrano in gioco e spesso l’interpretazione delle norme è diversa da parte degli organi preposti al controllo (ASL). La speranza è di fornire uno strumento capace di correggere qualche dimenticanza o integrare e aggiornare, ben consapevoli però di non poter dare uno strumento completo e risolutivo. Una prima, fondamentale distinzione va fatta tra AOM senza o con personale dipendente, chiarendo fin da ora che la presenza anche di un solo dipendente, a prescindere dalla qualifica attribuita (assistente alla poltrona o segretaria), impone per chi ha del personale una ben più articolata sequela di adempimenti burocratici legati alle normative sulla sicurezza dei luoghi di lavoro.

Partiamo con l’analizzare la struttura più semplice, ossia l’AOM senza personale dipendente.
La legge che disciplina i requisiti strutturali edilizi e impiantistici per l’igiene e la sicurezza, base valida per qualsiasi tipologia di appartamento destinato a uso professionale è il D.P.R. 14.01.1997.
A essa si aggiungono, e le analizziamo nel dettaglio, le seguenti normative regionali, definiti requisiti strutturali specifici, organizzativi generali e specifici. Sono esposti in forma di domanda, con un codice identificativo. Naturalmente l’AOM li deve possedere. Li riportiamo così come sono formulati:

Requisiti strutturali specifici

• SSASA01/d La sala per l’esecuzione delle prestazioni è di dimensioni non inferiori a 7,5 mq per riunito e garantisce il rispetto della privacy del paziente?
• SSASA02/d Esistono degli spazi per l’attesa, per l’accettazione, per le attività amministrative?
• SSASA03/d Esistono servizi igienici fruibili per utenti e personale?
• SSASA04/d Esiste uno spazio o dei locali per il deposito del materiale pulito?
• SSASA05/d Esiste uno spazio o dei locali per il deposito del materiale sporco?
• SSASA06/d Esiste uno spazio o degli armadi per il deposito del materiale d’uso, delle attrezzature, delle strumentazioni?
• SSASA07/d In tutti i locali sono assicurate, di regola, l’illuminazione e la ventilazione naturali?
• SSASA10/d È presente un Kit per la gestione dell’emergenza?

Requisiti organizzativi generali

• OGPAZ01/d È adottato un documento in cui siano esplicitati la missione, gli obiettivi e l’organizzazione interna della struttura?
• OGPAZ02/d Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti e accessori?
• OGPAZ03/d Sono predisposti documenti riguardanti la pulizia e sanificazione degli ambienti?

Requisiti organizzativi specifici

• OSASA01/d Durante lo svolgimento dell’attività clinica, le prestazioni vengono erogate direttamente dal medico odontoiatra?
• OSASA03/d Tutti i materiali, i farmaci, le confezioni soggetti a scadenza, portano in evidenza la data della scadenza stessa?
• OSASA05/d Le registrazioni e le copie dei referti vengono conservate secondo le modalità e i tempi sanciti dalla normativa vigente?
• Uno studio monoprofessionale SENZA dipendenti deve poter rispondere sì a ciascuna di queste domande.

 

Aggiungerei le seguenti considerazioni.

Requisito SSASA03/d: in uno studio nuovo anche in assenza di dipendenti è assolutamente consigliabile la presenza di due bagni distinti per medico e pazienti, quest’ultimo senza barriere architettoniche. Un unico bagno è tollerato in studi da tempo attivi, purché non si eseguano importanti ristrutturazioni, e il bagno deve essere fruibile dalla zona di attesa.

In tal caso va redatta un’autocertificazione che lo studio esiste da prima dell’entrata in vigore del requisito richiesto e non ha subìto un’importante ristrutturazione. Ogni anno andrebbe anche autocertificato con dichiarazione il mantenimento dei requisiti strutturali richiesti.
I tre requisiti organizzativi generali presuppongono la stesura di altrettanti protocolli scritti da parte dell’odontoiatra.
Il primo descriverà caratteristiche e scopi della professione con impegno all’aggiornamento e al rispetto delle linee guida.
Il secondo sarà un dettagliato documento su metodiche e cicli di disinfezione e sterilizzazione. Mi sembra implicito che ogni studio ha quantomeno l’obbligo di dotarsi di una autoclave in classe B, in grado di garantire anche la sterilizzazione di manipoli e turbine.

La Regione Lombardia prevede la verifica dei corretti cicli di sterilizzazione attraverso l’uso di test biologici con spore. Il terzo dovrà riassumere le procedure di pulizia dei locali, specificandone frequenza e prodotti in uso. Per lo smaltimento dei rifiuti speciali ci si deve avvalere di ditta autorizzata. Obbligatorio un armadietto con i farmaci d’emergenza rigorosamente non scaduti! Non esiste un elenco codificato di quali farmaci debbano essere presenti.
Opportuno anche, tenendolo distinto, un armadietto di pronto soccorso per disinfezione e medicazione. Aggiungerei un estintore a norma con contratto per il controllo dello stesso e presenza di registro delle verifiche.
L’impianto elettrico deve essere a norma e dotato di dichiarazione di conformità rilasciata dall’ installatore.

Obblighi connessi alla detenzione di apparecchiatura RX

Gli obblighi connessi alla detenzione di apparecchiatura RX sono i seguenti:

• comunicazione di detenzione dell’apparecchio radiografico 30 giorni prima dell’entrata in possesso di un apparecchio all’ASL competente, ai Vigili del Fuoco e all’Ispettorato Provinciale del Lavoro;
• nomina dell’esperto qualificato (D. Legs. N. 230/1995 modificato dal 187/2000 e dal 241/2000). La Sorveglianza fisica della radioprotezione e il controllo di qualità vanno effettuati congiuntamente con frequenza almeno biennale
• premio assicurativo INAIL per ogni tubo radiogeno installato.

Inoltre, ogni odontoiatra deve seguire un corso di radioprotezione con obbligo di aggiornamento ogni 5 anni.
In sala d’attesa sono obbligatori il cartello divieto di fumo a norma (scaricarlo da internet) e il cartello di avviso presenza apparecchiatura radiologica formulato come nel box alla pagina seguente.

Obblighi in presenza di personale dipendente

Veniamo ora ad analizzare quanto richiesto in presenza di personale dipendente.
Innanzitutto sia il datore di lavoro che il personale vanno formati alla sicurezza e questo impone frequenza e superamento di corsi che andremo ad analizzare nel dettaglio. Va detto che attualmente le caratteristiche di queste formazioni sono dettate dall’Accordo Stato-Regioni 21 dic. 2011, che ha imposto criteri molto più severi e impegnativi in termini di tempi e costi per il conseguimento degli attestati. Chi è in possesso di diplomi ottenuti in epoche pregresse può avvalersi di «mini sanatorie», che in sostanza li rendono utilizzabili fino al 31 dicembre di quest’anno.

Dal gennaio 2017 in poi è stabilito un obbligo di aggiornamento che scatta dopo cinque anni dalla data registrata sull’attestato di superamento del corso.
La formazione del datore di lavoro si esplicita nell’ottenere il diploma di responsabile del servizio di prevenzione e protezione (RSPP).
Questo compito è delegabile a soggetto esterno, ma sia in un’ottica di contenimento dei costi che di maggior controllo, preparazione e organizzazione riteniamo consigliabile non delegare.

Per poter svolgere in proprio il compito di RSPP è necessario seguire un corso di 48 ore, in quanto le professioni sanitarie tutte vengono catalogate ad alto rischio nel codice Ateco. È abolita per dette formazioni la possibilità (consentita prima dell’entrata in vigore dell’accordo Stato-Regioni) di servirsi esclusivamente di tecnologia informatica (corsi online): la metà del monte ore necessario deve essere ottenuta con formazione in aula. Questo ha indubbiamente comportato un sensibile incremento dei costi e dei tempi. Inoltre, mentre non è complicato reperire in rete la parte di 24 ore che si può svolgere in modalità e-learning (moduli 1 e 2), lo stesso non si può certo dire per i moduli 3 e 4 che devono essere obbligatoriamente affrontati in aula: non facile programmare diversi giorni di assenza dallo studio con a disposizione poche e costose offerte formative, che spesso richiedono anche spostamenti in città lontane. L’aggiornamento, dopo cinque anni, può essere svolto in modalità e-learning ed è di 14 ore.

La formazione dei dipendenti si esplicita nel conseguimento del diploma di Responsabile della sicurezza dei lavoratori (RLS) e/o (vedremo poi perché) del diploma di formazione del lavoratore.

L’RLS viene eletto dall’assemblea dei lavoratori con obbligo di trasmissione all’INAIL per via informatica del nominativo dell’RLS eletto (il decreto correttivo ha stabilito che è sufficiente inviare il nominativo una sola volta e non ogni anno, a meno che l’RLS non venga cambiato). Qualora non vi sia persona interna allo studio disponibile a ricoprire tale ruolo, la cosa va comunicata all’INAIL, che eventualmente provvederà a un’assegnazione esterna d’ufficio.
Nella pratica realtà di uno studio monoprofessionale con un solo dipendente, questi è di norma l’RLS e verrà avviato alla relativa formazione che di fatto dovrebbe (pareri non sempre concordi) comprendere anche la formazione del lavoratore. In presenza di più di un dipendente questi stabiliranno un RLS, mentre l’altro/gli altri saranno avviati al corso di formazione del lavoratore.

Queste le caratteristiche formative dei corsi in vigore con l’accordo Stato-Regioni:

• obbligo di formazione dell’RLS con un corso di 32 ore, che può essere anche FAD.
• Non chiara la modalità di aggiornamento di questa figura.
• Fino a 15 dipendenti infatti non viene quantificato come e ogni quanto: Andi propone un corso di 10 ore di cui 6 in aula e 4 online. Altri raccomandano 4 ore online ogni anno. Altri sono del parere che la formazione venga aggiornata direttamente sul posto di lavoro anche dal DDL ogniqualvolta si renda necessario in relazione all’introduzione di nuove procedure o alla comparsa di nuovi rischi.

Formazione lavoratori: obbligo di formazione e informazione di ogni lavoratore con corsi di 16 ore, di cui 4 fruibili anche online e 12 in aula con obbligo di 6 ore di aggiornamento ogni 5 anni.
Il corso RLS più lungo e articolato (32 ore contro 8) e che forma la figura «responsabile dei lavoratori» a buon senso sembrerebbe garantire per chi ne è in possesso che è formato anche come lavoratore ma…

• l’RLS non ha obbligo di formazione in aula;
• la normativa sulla formazione dei lavoratori precisa che ogni lavoratore (quindi anche l’RLS, il collega collaboratore, l’igienista e chi più ne ha più ne metta!) deve seguire un corso di formazione lavoratore (quindi quello di 16 ore con formula 4h+12h).

Ecco perché diversi esperti (che in genere organizzano questi corsi) affermano esservi l’obbligo anche per l’RLS di seguire la formazione lavoratore, così come per il chirurgo implantologo che presta la sua opera come collaboratore, in quanto anch’esso viene equiparato a lavoratore di cui il titolare dello studio è responsabile per la formazione in sicurezza!
La cosa non è di poco conto, visto che la mancata formazione di RSPP, RLS, lavoratore (così come la mancata elaborazione del DVR, ossia documento valutazione rischi di cui parleremo diffusamente in seguito) oltre a sanzioni amministrative prevede anche l’arresto da due a quattro mesi!
In presenza di dipendenti il DDL (datore di lavoro) deve frequentare un corso antincendio (rischio basso per le AOM) di 4 ore con aggiornamento quinquennale di 2.

Più stringenti anche le normative sugli impianti elettrici: non basta la dichiarazione di conformità dell’impianto, ma si deve predisporre un elenco delle apparecchiature elettromedicali e la nomina di un esperto che provveda alla verifica almeno ogni due anni dell’impianto e della messa a terra con tenuta e aggiornamento di un registro delle verifiche periodiche. Lo stesso esperto dovrà anche predisporre e compilare un registro delle apparecchiature elettromedicali. Per la radioprotezione, oltre a quanto già descritto per gli studi senza personale dipendente e a quanto si rimanda al capitolo radioprotezione nel DVR, preme qui sottolineare che diversi esperti sottolineano l’obbligo di corso di radioprotezione (anche e-learning) «una tantum» per il personale dipendente, anche in questo caso con sanzioni penali in caso di mancato adempimento.

Il DVR: Documento Valutazione Rischi

Obblighi

Lo deve compilare il dentista, in collaborazione con l’RLS eventualmente aiutato dall’RSPP se esterno. Va costantemente aggiornato. Quindi è sbagliato pensare di delegare l’onere a un consulente esterno, così come sbaglia il consulente che dice di poterlo predisporre da solo: la legge indica chiaramente il Datore di Lavoro quale autore del documento di cui deve conoscere direttive, divieti e aggiornamenti. Tutto il personale dello studio va formato alla sicurezza al momento dell’assunzione e in occasione di nuove mansioni o uso di strumenti che richiedano un’adeguata formazione: il consegnare a ogni dipendente un adeguato e aggiornato DVR, che il dipendente si impegna per iscritto a leggere con attenzione e a rispettare, rappresenta di per sé prova tangibile che ciò viene fatto. A oggi sono previste «procedure standardizzate» che facilitano la stesura del documento, così come software che guidano nella compilazione. Va comunque detto che qualora si sia elaborato un proprio DVR, questo non deve essere sostituito purché tenuto aggiornato ed esaustivo.

Nel DVR deve essere condotta un’attenta valutazione dei rischi connessi alla propria attività lavorativa con tutte le misure poste in essere per annullare ove possibile, o quantomeno diminuire, i rischi potenziali di infortunio e malattia professionale.
Non è compito di questo articolo entrare nel dettaglio della stesura di un DVR ma, come per altri adempimenti burocratici, vediamo di analizzare alcune tematiche particolarmente sensibili o importanti.
Va sottolineata la centralità del rischio biologico nell’elaborazione del DVR di uno studio dentistico.

È opportuno richiamare un paragrafo delle recenti linee guida della Regione Lombardia per la prevenzione e il controllo delle malattie trasmissibili negli studi odontoiatrici: «L’ambulatorio di odontoiatria è considerato ambiente lavorativo a rischio biologico. I dati epidemiologici mondiali e nazionali riguardo alla diffusione di alcune malattie infettive, in primis epatiti virali di tipo B e C e infezione da HIV, devono far riflettere e convincere che il controllo della trasmissione delle stesse in odontoiatria riveste un ruolo importante nell’attività clinica quotidiana. È necessario dunque considerare ogni paziente come potenzialmente portatore di una malattia infettiva trasmissibile, mantenendo un livello di attenzione costante e adottando sempre le norme preventive di igiene, disinfezione e sterilizzazione, e indossando i mezzi barriera protettivi personali».

Si prosegue ancora con le raccomandazioni di: «rivestire il riunito (braccio di lavoro, maniglie delle lampade, tastiere dei comandi, faretra, lampade fotopolimerizzatrici, senza occluderne però i fori di areazione) con pellicole protettive: questo non esonererà dalla pulizia e disinfezione dopo ogni paziente, ma ridurrà la carica inquinante dei microorganismi, aumentando il livello di disinfezione finale raggiunto. Procedere, dopo l’uso su ogni paziente, alla disinfezione e all’autoclavaggio dei manipoli degli strumenti rotanti e degli ablatori del tartaro a ultrasuoni, delle cannule di aspirazione non monouso, di tutti gli strumenti non monouso utilizzati e di quelli di cui si può presumere un eventuale, se pur accidentale, inquinamento. Eseguire prove biologiche con spore del corretto funzionamento dell’autoclave almeno 1 volta al mese, con registrazione scritta». E si ricorda che: «l’intera gestione dello strumentario, in ogni organizzazione sanitaria, dalla struttura ospedaliera complessa all’ambulatorio odontoiatrico di piccole dimensioni, sia pubblica che privata, deve essere definita da una specifica procedura elaborata dalla Direzione Sanitaria di ciascuna struttura. Tale procedura deve essere condivisa da tutti gli operatori coinvolti, scritta e disponibile nell’area di operatività in modo che, anche in caso di sostituzione occasionale del personale addetto, possa essere garantita l’efficacia del processo».

Sul rischio biologico pertanto l’analisi e le contromisure dovranno essere particolarmente accurate. Nell’ambito di queste ultime è opportuna anche una descrizione analitica a uso del personale dei DPI (Dispositivi di protezione individuale) con modalità corrette di impiego. Solo a titolo esemplificativo citiamo:

• la corretta procedura di lavaggio delle mani
• la corretta procedura di lavaggio, disinfezione e sterilizzazione dello strumentario
• le norme da seguire per evitare ferite da punta e taglio
• l’utilizzo corretto di guanti, mascherina e occhiali protettivi
• norme igieniche per la prevenzione delle infezioni da legionella.

Sulla corretta gestione del rischio biologico si inserisce una tematica a oggi ancora aperta: la presenza in una AOM del Medico Competente. Una delle battaglie volta ad arginare il carico economico burocratico riguarda, infatti, questa figura professionale e il nostro principale sindacato di categoria è a oggi espressamente orientato a negarne l’obbligo in ragione di considerazioni articolate sui diversi rischi dello studio odontoiatrico.
Il decreto 81/08 indica l’obbligo delle visite mediche per casi precisi:

• la movimentazione manuale dei carichi; per questo articolo risulta chiara l’inapplicabilità per i dipendenti degli studi odontoiatrici; infatti i nostri dipendenti non superano mai il carico indicato di 30kg e al massimo hanno da riporre siringhe di composito, cartelle cliniche o flaconi di disinfettanti.
• L’uso del videoterminale in modo abituale per almeno 20 ore settimanali; è evidente a questo punto che tutti gli studi odontoiatrici che non annoverano tra i propri dipendenti un «addetto al videoterminale» sono esentati dall’obbligo della sorveglianza sanitaria di cui all’art. 176.
• L’esposizione ad agenti cancerogeni; la valutazione dei rischi dimostra che per i lavoratori degli studi odontoiatrici esiste un rischio basso per la sicurezza e irrilevante per la salute in relazione agli agenti chimici utilizzati, per cui la sorveglianza sanitaria non è necessaria.
• L’esposizione ad agenti biologici.

La valutazione dei rischi evidenzia che il rischio biologico per i dipendenti dello studio odontoiatrico è un rischio di natura sicuramente accidentale, non prevedibile né modificabile in alcun modo tramite visite mediche o analisi diagnostiche. Appare chiaro, quindi, che anche per quanto riguarda il rischio biologico il D. Lgs. 81/08 non obbliga gli studi odontoiatrici a nominare il medico competente.
La sorveglianza sanitaria, dunque, non è necessaria in campo odontoiatrico in quanto la valutazione dei rischi e, in particolare, la valutazione del rischio infettivo, che è il rischio principale cui sono soggetti i lavoratori in campo odontoiatrico, si manifesta come evento accidentale e non può essere prevenuto dalle indagini sanitarie.
A integrazione aggiungeremo che due condizioni sembrerebbero richiedere sorveglianza sanitaria obbligatoria in uno studio dentistico monoprofessionale:

• la presenza di una segretaria a tempo pieno con postazione fissa al PC (sia per uso continuo del videoterminale che per malattie posturali osteo-artro-muscolari);
• la presenza di conflittualità nel team lavorativo che a seguito di valutazione preliminare da parte del DDL rilevi un rischio stress lavoro correlato.

Quindi: vediamo di andare tutti d’amore e d’accordo ed evitiamo di assumere a tempo pieno una segretaria!
Quando lo studio dentistico per dimensioni e numero di dipendenti si configura più come struttura complessa che come AOM, diventando ambulatorio o poliambulatorio, si determina un ulteriore decisivo incremento del carico burocratico e in quest’ambito, non trattato in questo articolo, la presenza anche del Medico Competente riteniamo debba essere prevista.

A proposito del rischio radiologico vale la pena nel DVR sottolineare, soprattutto qualora i dipendenti non abbiano fatto corso di radioprotezione, come gli stessi NON abbiano a che fare con l’esecuzione delle indagini radiologiche. Il nostro DVR prevede per esempio la seguente dicitura: «Durante l’esecuzione di radiografie endorali è fatto obbligo al personale ausiliario di mantenersi fuori del raggio d’azione della fonte radiogena, è altresì fatto obbligo di segnalare al Titolare nonché R.S.P.P. stati di gravidanza accertata o anche solo presunta». Nel contempo si descriva in modo chiaro la procedura di esecuzione e i rischi connessi alle radiazioni ionizzanti in modo da fare formazione al riguardo e giustificare in tal modo la mancata formazione da parte di enti esterni. Passiamo a esaminare altri obblighi connessi alla presenza di dipendenti.

Libro Unico del Lavoro

La Legge 133/2008 prevede importanti novità in materia di documenti obbligatori di lavoro, in particolare, in luogo dei tradizionali libri matricola, paga e presenze viene introdotto il Libro Unico del Lavoro. Da un punto di vista pratico, il Libro Unico del Lavoro altro non è che l’attuale cedolino paga, implementato della relativa sezione delle presenze/assenze. Il Libro Unico del Lavoro può essere tenuto e conservato, alternativamente, presso:

• la sede legale (in senso convenzionale);
• lo Studio del Consulente del Lavoro o di altro professionista abilitato.

In caso di accesso ispettivo in studio, il datore di lavoro che sceglie di tenere e conservare il Libro Unico presso la propria sede, dovrà esibire tempestivamente (cioè prima che l’ispettore proceda alla redazione del verbale di «primo accesso ispettivo»), il Libro Unico nel luogo in cui si esegue il lavoro, che dovrà essere aggiornato fino al mese precedente in caso di ispezione dopo il giorno 16, e fino a due mesi precedenti se l’ispezione avviene entro il giorno 16. Se invece la tenuta e la conservazione viene affidata al consulente del lavoro, l’esibizione del Libro Unico del Lavoro dovrà avvenire entro 15 giorni dalla redazione del verbale di «primo accesso ispettivo». Il Libro Unico del Lavoro dovrà essere conservato per la durata di cinque anni dall’ultima registrazione; il medesimo termine di conservazione è esteso ai libri obbligatori in materia di lavoro dismessi in seguito all’entrata in vigore della nuova disciplina.

Tutela dei minori

Il 6 aprile 2014 è entrato in vigore il D.lgs. 4.3.2014 n. 39, in attuazione della direttiva 2011/93/UE per contrastare l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile.
Il Decreto, di fatto, obbliga i datori di lavoro di richiedere il certificato penale del casellario giudiziale per i propri dipendenti se hanno «contatto diretti e regolari con minori».
L’obbligo riguarda solo lavoratori neo-assunti e non ha effetti retroattivi. L’inadempienza comporta una sanzione amministrativa compresa tra dieci e quindicimila euro.

Consenso informato, privacy e cartella clinica

Ricordiamo che le normative vigenti impongono il rispetto della privacy e la protezione dei dati sensibili.
Questo si traduce in pratica in un consenso informato che preveda per iscritto la liberatoria al trattamento dei dati sensibili, che ci si impegna a mantenere riservati e consultabili solo da personale che opera o collabora al piano di cura. Importante sottolineare che qualora si faccia uso di precompilati anamnestici non va fatto in esso esplicito riferimento a patologie che possano indurre discriminazione in chi ne è affetto (tipicamente sieropositività AIDS).

La cartella clinica non è un obbligo per uno studio monoprofessionale, ma giova ricordare che una cartella clinica ben fatta, aggiornata ed esauriente è uno strumento cautelativo fondamentale in caso di contenzioso, così come un consenso informato puntuale, chiaro e firmato. Ancora tra gli obblighi ricordiamo le prestazioni protesiche o talune prestazioni ortodontiche: rispetto della normativa inerente la conformità dei dispositivi medici su misura (Direttiva 93/42 CEE). Tutti i prodotti devono possedere la marcatura CE, per quelli – nel nostro caso le protesi e alcuni tipi di apparecchi ortodontici – che non possono essere prodotti in serie esiste un’apposita dichiarazione di conformità, redatta dal fabbricante (laboratorio odontotecnico). Per poter produrre questo «dispositivo medico su misura», il laboratorio necessita di un’apposita prescrizione redatta da un odontoiatra, in cui vengono specificate tutte le caratteristiche del dispositivo richiesto. Alla consegna del lavoro, il laboratorio rilascerà, all’odontoiatra richiedente, una «dichiarazione di conformità» e una «etichetta» che attestano che il dispositivo è conforme alle normative e tali dichiarazioni sostituiscono il marchio CE. Tutta la documentazione va conservata per almeno cinque anni. Attenzione: l’odontoiatra deve rivolgersi solo ai laboratori iscritti nell’apposito registro del ministero della Salute, che dà loro l’autorizzazione, e gli estremi di questa autorizzazione (un codice alfanumerico) devono essere riportati sia nel modulo di richiesta del dispositivo formulato dall’odontoiatra, sia nel certificato di conformità.

ECM

Da ultimo ricordiamo gli obblighi formativi di aggiornamento. A oggi non è prevista sanzione in caso di mancato adempimento, mentre sembra acquisito che detto obbligo si configura con l’acquisizione di 150 crediti in un triennio con possibilità di integrazione con 50 crediti in esubero nel triennio precedente. La formazione può essere integralmente acquisita in modalità e-learning.
A conclusione di questa trattazione riteniamo cosa utile riassumere in una tabella gli adempimenti trattati con relativa modalità di acquisizione.

 

Gli studi di settore: conoscerli per non restare schiacciati

Il software deputato al recepimento, calcolo ed elaborazione si chiama GERICO: GEstione RIcavi COmpensi.
È a nostro parere assolutamente sbagliato delegare interamente al proprio commercialista la gestione degli studi di settore: vi sono infatti richiesti dati che solo il dentista può correttamente valutare e inserire come la ripartizione in percentuale del lavoro nelle diverse branche specialistiche. Non è certo possibile in questo aggiornamento fornire dettagliati suggerimenti sugli studi di settore; riteniamo comunque utile qualche considerazione.

La prima è che la congruità è raggiungibile con un rapporto incasso utile di circa due terzi: fatto 100 l’incasso, la congruità è probabile per un utile di almeno 35. Quindi per 100.000 euro nel rigo G01 almeno 35.000 in G 13; per 200.000 euro in G01 almeno 70.000 in G02. Attenzione dunque nella gestione delle spese e degli investimenti anche quando vengono sbandierati bonus fiscali, come per esempio quest’anno l’ammortamento al 140%: a incremento di spesa deve corrispondere incremento di guadagno nelle situazioni di congruità border line!

Oltretutto la spesa-investimento incrementa il valore dei beni strumentali del rigo G14 e questo incide a sua volta nell’innalzare l’asticella dell’utile per essere congrui!
È un dato di fatto inconfutabile che l’aggravarsi della crisi economica ha negli ultimi anni drasticamente ridotto l’affluenza dei pazienti negli studi odontoiatrici, con sofferenze di bilancio sensibili e generalizzate, testimoniate da ricerche di mercato condotte da associazioni di categoria e organismi indipendenti.

A fronte della difficile congiuntura economica e dell’evidente aumento dei costi di esercizio dovuti ai sempre più gravosi oneri legati agli adempimenti sulla sicurezza, gli studi sono stati sostanzialmente inaspriti negli ultimi anni, più di quanto siano stati «addolciti» dai correttivi anticrisi. In caso di difficoltà di bilancio, la voce che più consente la riduzione dell’imponibile richiesto è il licenziamento di un dipendente: i nostri studi di settore legano il numero dei dipendenti non a un miglioramento della qualità, ma a un incremento di produttività, penalizzando in tal modo anche l’incremento occupazionale. In buona sostanza non si riconosce che «le mani che vanno in bocca» sono solo quelle del dentista, sia che le assistenti siano una, due o cinque!

Il dentista più penalizzato dall’attuale impostazione degli studi di settore è quello che:

• ha più di un dipendente;
• ha più di un riunito;
• non ha collaboratori o l’eventuale collaboratore ha incidenza molto limitata nell’economia dello studio;
• ha uno studio di dimensioni non piccole.

Facendo poi un parallelo con l’incremento esponenziale dei costi della burocrazia (vedi quest’anno l’aggiunta dell’invio dati al sistema tessera sanitaria) ne deriva:

• aumento dei consulenti da interpellare o dei costi di consulenti in essere per maggiori carichi di lavoro a essi richiesto;
• aumento dei corsi da frequentare con riduzione delle ore lavorative;
• aumento del tempo da dedicare alle attività extra-cliniche;
• aumento sensibile dei costi e, a fronte della riduzione dei tempi clinici, necessità di incassi superiori per essere congrui!

Spesometro e sistema tessera sanitaria

L’introduzione dello spesometro è avvenuto qualche anno fa e non ha destato molto clamore: con esso l’amministrazione finanziaria riceve i flussi in entrata (fatture ai pazienti) e in uscita (spese per materiali e consulenti vari) e li incrocia tra loro per analizzare incoerenze ed elusioni.

• Determina un aumento del carico di lavoro del consulente fiscale che si traduce in aumento dei costi per il dentista.
• Richiede una serie di dati già registrati e facilmente trasmissibili essi stessi per via informatica.
• Il software dell’agenzia delle entrate (chiamato: comunicazione polivalente) non consente il copia-incolla, ma richiede l’inserimento manuale di ogni singolo C.F. o partita IVA.

Ciononostante non ha sollevato quel polverone che ha invece registrato la recente introduzione dell’invio telematico dei dati al sistema tessera sanitaria per il 730 precompilato.
Sicuramente la rivolta è nata in considerazione dei tempi molto ridotti per l’invio dei dati del 2015, oltretutto con un sistema di registrazione al portale estremamente complesso e legato a credenziali in capo agli Ordini o alle ASL di appartenenza, che sono risultati ben presto saturati dalle richieste con la conseguenza che quanto più si avvicinavano i termini di scadenza, tanto più difficile o del tutto impossibile diventava l’accesso ai canali di consulenza e invio. A termini scaduti per l’invio dei dati del 2015 per chi volesse inserire i dati in proprio, senza delegare il commercialista, riteniamo opportuno l’inserimento programmato e graduale anche se non vi è obbligo: a scadenza lontana si riducono tempi e arrabbiature. L’inserimento è semplice e la nostra segretaria in studio lo farà senza difficoltà. Bisogna però chiedere al paziente se non vuole esercitare il diritto di opposizione all’invio che dovrà eventualmente essere annotato e firmato dall’interessato in fattura. Si è sbandierato come conquista che la compilazione dei dati del sistema tessera sanitaria esonera dallo spesometro. Invero lo spesometro prevede una mole di dati (fatture in uscita e fatture in entrata diverse da quelle rilasciate ai pazienti) di cui si perde traccia: staremo a vedere se non interverranno rettifiche e chiarimenti al riguardo.

Corrispondenza
sergio.morena@fastwebnet.it