Sono svariate le proprietà di questa molecola utili in rigenerazione parodontale: grande igroscopicità, proprietà viscoelastiche e di riempimento dello spazio, effetto batteriostatico contro parodontopatogeni, anti-edema, antiossidante, completamente biocompatibile e non-immunogenico. In questa revisione bibliografica vengono esaminate le nuove conoscenze, le nuove tecniche conosciute a oggi e le prospettive future dell’uso di questo materiale in parodontologia.
Riassunto Per migliorare le tradizionali tecniche parodontali è stato studiato l’uso dell’acido ialuronico (HA), un glicosaminoglicano di origine naturale presente nella matrice dei tessuti molli connettivi di quasi tutti i vertebrati. L’HA ha molte proprietà importanti in medicina: grande igroscopicità, proprietà viscoelastiche e di riempimento dello spazio, effetto batteriostatico contro parodontopatogeni, è antinfiammatorio, antiedema, antiossidante, completamente biocompatibile e non immunogenico; ha effetto angiogenico e osteogenico. La sua applicazione in odontoiatria è tanto chirurgica quanto non chirurgica. Nel trattamento della gengivite, parodontite e perimplantite è un eccellente coadiuvante a tecniche come il curettaggio. Permette di ricostruire la papilla interdentale persa, aiuta nella guarigione di ulcere aftose ricorrenti, di lesioni per lichen planus o di altre malattie che colpiscono la bocca, come la xerostomia. Infine, migliora i sintomi dei disturbi temporomandibolari. L’applicazione in campo chirurgico è legata soprattutto alla sua capacità di riempire lo spazio, in quanto viene usato da solo o con altri biomateriali per il trattamento di difetti infraossei, lesioni della forca, alveolo post-estrattivo e rialzo del seno mascellare. Infine allevia i sintomi post-chirurgici come trisma e gonfiore causati dall’infiammazione.
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In ortognatodonzia si trattano spesso pazienti nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza, durante fasi attive di crescita. Risulta quindi evidente l’importanza di evitare la loro esposizione agli effetti potenzialmente dannosi delle radiazioni ionizzanti. In questo studio è stato valutato se la scansione 3D del volto, effettuata su soggetti in crescita, associata a una valutazione estetica dei tessuti molli possa essere una valida alternativa diagnostica “radiation free” rispetto al protocollo diagnostico tradizionale, che prevede l’utilizzo di teleradiografie del cranio sulle quali viene effettuata l’analisi cefalometrica.
Giovanna Perrotti1, Teresa Oliviero2, Giulia Baccaglione3 1Specialista in ortognatodonzia, libero professionista, Lake Como Institute, Como 2Specialista in ortognatodonzia, libero professionista, Milano 3Odontoiatra, libero professionista, Milano
Riassunto Scopo del presente studio è quello di valutare se la scansione 3D del volto, effettuata su soggetti in crescita, associata a una valutazione estetica dei tessuti molli possa essere una valida alternativa diagnostica “radiation free” rispetto al protocollo diagnostico tradizionale che prevede l’utilizzo di teleradiografie del cranio sulle quali viene effettuata l’analisi cefalometrica. Materiali e metodi. È stato analizzato un campione di 30 soggetti di razza caucasica (17 femmine e 13 maschi) di età compresa tra i 5 e i 12 anni. Criteri di inclusione nello studio erano: affollamento arcata superiore, Overjet> 3 mm, Overbite>3mm, Openbite, interposizione linguale, deglutizione atipica, respirazione orale, suzione non nutritiva. Per ogni soggetto incluso nello studio si è provveduto a effettuare teleradiografiein proiezione latero-laterale a tempo 0 e a 12 mesi; foto cliniche extraorali a tempo 0, a 6 e a 12 mesi; scansione 3D del volto a tempo 0, a 6 e a 12 mesi. Tutte le teleradiografie sono state analizzate applicando l’analisi cefalometrica tradizionale comprendente la previsione di crescita. Tutte le fotografie sono state valutate secondo i parametri dell’analisi estetica di Farkas. Tutte le scansioni 3D del volto sono state analizzate utilizzando l’analisi cefalometrica proposta in questo studio basata sull’identificazione di 11 punti di repere. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a terapia elastomerica per il periodo in esame (12 mesi). I dati ottenuti sono stati analizzati con test t di Student per dati appaiati per i valori coon distribuzione normale, mentre per i valori con distribuzione non normale è stato applicato il test non parametrico di Wilcoxon per dati appaiati. È stato effettuato il test di correlazione per dati non parametrici di Spearman per i dati derivati dall’analisi cefalometrica classica e dall’analisi cefalometrica 3D. Risultati. Non esistono differenze statisticamente significative tra i valori ottenuti dall’analisi cefalometrica effettuata su teleradiografie latero-laterali a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione. Per quanto riguarda i valori derivati dall’analisi cefalometrica 3D effettuata sulle scansioni del volto esiste una differenza statisticamente significativa (P<0.05) fra i valori di dimensione verticale superiore a tempo 0 e a 6 mesi di osservazione; tra tali valori di dimensione verticale totale osservati a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione; tra i valori di proiezione mascellare osservati a tempo 0 e a 6 mesi di osservazione. Esiste una correlazione positiva tra i valori dell’angolo goniaco inferiore rilevati dall’analisi cefalometrica 2D e quelli rilevati dall’analisi cefalometrica 3D. Discussione. L’utilizzo della scansione 3D del volto come mezzo diagnostico non invasivo per la valutazione dei tessuti molli e, sulla base di questa, per la formulazione di diagnosi scheletrica potrebbe ridurre notevolmente il ricorso a radiografie tradizionali. Conclusioni. L’analisi cefalometrica basata su scansioni 3D del volto può rappresentare una valida alternativa diagnostica “radiation free” in campo ortodontico, in quanto è una metodica semplice, con un tempo di acquisizione dei dati molto breve, come si conviene quando si ha a che fare con pazienti la cui compliance può essere limitata, a costo biologico zero che consente al clinico di valutare e monitorare nel tempo la direzionalità di crescita.
Fin dallo sviluppo della radiologia cefalometrica, numerose analisi sono state proposte per essere d’aiuto nella descrizione di come il paziente differisca dai valori norma, assunti a loro volta da altri studi e anche per poter stabilire un linguaggio comune tra i clinici. Nonostante la stupefacente natura delle immagini CBCT, le cefalometrie 3D non sono ampiamente utilizzate come quelle in 2D. L’analisi della letteratura degli ultimi 5 anni dimostra come lo studio cefalometrico 3D abbia suscitato l’interesse di molte scuole di Ortodonzia e Chirurgia Maxillo-facciale. Nel 2012 Farronato et al.1 hanno pubblicato uno studio in cui da un pool di 65 TC Cone-Beam di pazienti con I classe scheletrica secondo Ricketts, grazie a un software dedicato è stata calcolata una nuvola di punti, per ogni singolo landmark, che potrebbe rappresentare il range di normalità; nel 2014 Perrotti et al. hanno pubblicato un nuovo sistema di analisi cefalometrica multiplanare che ha individuato dei nuovi algoritmi di valutazione sul piano verticale e sagittale, e un modulo di valutazione della simmetria del soggetto, così da formulare un nuovo inquadramento nosologico su base tridimensionale2.
Nell’analisi cefalometrica 3D la maggior sorgente d’errore è la precisione nella definizione dei landmark. Questo tipo di errore è influenzato da molti fattori come la qualità dell’immagine radiografica, la precisione nella definizione del landmark, la riproducibilità del suo posizionamento, l’operatore e le procedure di registrazione.Risulta quindi evidente che sia le metodiche 3D utilizzate per indagare i tessuti molli, che quelle utilizzate per indagare i tessuti duri non siano scevre da inconvenienti e limitazioni ed è per questo che si rendono necessari ulteriori studi nell’ambito della diagnostica per immagini, soprattutto in quella radiation free.
Materiali e metodi
Nel presente studio sono stati inclusi i pazienti che soddisfacevano almeno uno dei seguenti requisiti: affollamento arcata superiore, Overjet>3 mm, Overbite>3mm, Openbite, interposizione linguale, deglutizione atipica, respirazione orale, suzione non nutritiva. Tutti i 30 pazienti (17 femmine e 13 maschi) hanno età compresa tra i 5 e i 12 anni. Di questi 30 pazienti, 6 hanno interrotto la terapia nel corso del periodo di osservazione di 12 mesi.
Tutti i pazienti sono stati visitati presso il reparto di Ortodonzia dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano. Per ogni soggetto incluso nello studio si è provveduto ad avere: teleradiografia in proiezione latero-laterale, foto cliniche ed extraorali e scansione 3D del volto. Sulla teleradiografia in proiezione latero-laterale è stata effettuata l’analisi cefalometrica con previsione di crescita; è stata effettuata una analisi estetica delle fotografie extraorali, basandosi sui principi dell’analisi estetica di Farkas; la scansione 3D del volto è stata valutata applicando l’analisi cefalometrica proposta in questo lavoro basata su 11 punti di repere collocati a livello dei tessuti molli.
Per quanto riguarda l’analisi cefalometrica 2D i parametri ricercati sono stati: la classe scheletrica, basata sui valori degli angoli SNA, SNB e ANB secondo l’analisi cefalometrica di Giannì e la previsione di crescita basata sugli angoli ArGoMe, ArGoN e NGoMe secondo l’analisi cefalometrica di Jabarak. Tali valori sono stati individuati utilizzando il software Delta Dent, (Outside format, Milano) (Figura 1).
Fig. 1 Analisi cefalometrica secondo Giannì
Per ogni caso analizzato è stata prevista una suddivisione nelle seguenti categorie:
prima classe scheletrica (ANB=2°±2);
seconda classe scheletrica (ANB ≥4°);
terza classe scheletrica (ANB≤0).
Le fotografie dei pazienti sono state analizzate basandosi sull’analisi estetica di Farkas3 La scansione 3D del volto è stata effettuata con lo scanner Artec 3D modello EVA (Abacus sistemi CAD CAM).
Lo scanner 3D funziona a luce strutturata senza contatto e consente di scansionare il volto di un paziente in meno di un minuto. Questa tipologia di scanner proietta un pattern di luce sul modello, analizza la deformazione del pattern di luce proiettato sulla superficie dell’oggetto e grazie a questa ricava la geometria dell’oggetto. L’utilizzo di dispositivi a luce strutturata permette di accedere facilmente a zone in sottosquadro, maggiore velocità di esecuzione, accuratezza e sicurezza per il paziente, evitando potenziali danni alla retina. Lo scanner si comporta sostanzialmente come una videocamera 3D che permette di scansionare il volume richiesto, in questo caso il volto del paziente, che viene visualizzato in tempo reale sul computer.
I pazienti sono stati sottoposti a scansione in posizione seduta, con i capelli raccolti in modo da evidenziare il sottogola e le orecchie, e il capo in natural head position (NHP)4, in quanto questa posizione si è rivelata essere un orientamento del capo nello spazio standardizzato e riproducibile in radiografie successive con una variabilità di 2°5 ottenuto chiedendo al paziente di fare oscillare il capo in avanti e indietro, fino a trovare il proprio equilibrio, e di mettere a fuoco un punto lontano a livello degli occhi, immaginando, per esempio, di guardare la propria immagine riflessa in uno specchio o di osservare un tramonto6.
I file .STL provenienti dalle scansioni sono stati elaborati dal software Delta Dent; il software è stato dotato di una metodica originale di analisi estetica dei tessuti molli. La metodica è costituita da una cefalometria multiplanare, comparabile a quella che viene utilizzata nel rendering 3D dei tessuti molli ottenuto dall’utilizzo di misurazioni lineari e angolari tra piani e lineari punto-piano.
Fig. 2 Punti di repere scelti per l’analisi cefalometrica
L’analisi estetica utilizzata nel presente lavoro è di tipo 3D multiplanare7 e prevede l’utilizzo dei seguenti 11 punti, che sono individuati direttamente a livello del rendering 3D ottenuto dalla scansione del volto (Figura 2):
Nasion: proiezione sui tessuti molli del nasion scheletrico;
Subnasale: punto mediano situato tra la base della columella e il labbro superiore;
Nasale medio: punto intermedio tra la punta del naso e il punto subnasale;
Labbro superiore: punto più alto e prominente del vermiglio del labbro superiore;
Interlabiale: punto posto a metà della distanza tra labbro superiore e labbro inferiore;
Menton: proiezione sui tessuti molli del menton scheletrico;
Gnathion: proiezione sui tessuti molli dello gnathion scheletrico;
Pogonion: proiezione sui tessuti molli del pogonion scheletrico;
Tiroideo;
Gonion destro e sinistro: proiezione sui tessuti molli del punto gonion;
Trago destro e sinistro: punto collocato a livello del margine del trago.
Utilizzando i punti di repere individuati si sono costruiti i piani PFS (piano passante per N e parallelo al piano assiale di riferimento), PSn (piano passante per sub nasale e parallelo al piano di riferimento), PMe (piano passante per Me e parallelo al piano di riferimento), PIn (piano passante per Sm e parallelo al piano assiale di riferimento), PFA (piano passante per Sn e parallelo al piano coronale di riferimento), PTr (piano passante per il punto Tiroideo e passante per il piano assiale di riferimento), PMe (piano passante per Me e parallelo al piano assiale di riferimento), PIn (piano passante per In parallelo al piano assiale di riferimento), PMb (piano passante per Gom, Gn e perpendicolare al piano sagittale di riferimento), PTg-Go (piano passante per Tgm, Gom e perpendicolare al piano sagittale di riferimento), PGo-N (piano passante per Gom, N e perpendicolare al piano sagittale di riferimento) (Figure 3 e 4).
Fig. 3 Piani per la valutazione delle dimensioni verticali (PFs, PSn, PMe, PIn)Fig. 4 Piani per la valutazione delle dimensioni sagittali (PFA, PTr, PMe, PIn)
Sulla base del tracciato cosi ottenuto è possibile ottenere valori relativi a dimensioni verticali quali la dimensione verticale superiore (distanza tra i piani PFS e PSN), la dimensione verticale inferiore (distanza tra piano PSn e PMe), la dimensione verticale totale (distanza tra i piani PFS e PMe), la dimensione verticale del labbro superiore (distanza tra i piani PSn e PIn) e dimensione verticale del labbro inferiore (distanza tra i piani PSn e PMe); l’analisi sagittale si suddivide per le due ossa mascellari: per il mascellare superiore è stato calcolato l’angolo naso-labiale dato dalla rette passanti per Nm e Sn e da Sn a LS, mentre per la mandibola viene invece calcolata la distanza tra piano PFA e punto Pogonion e la profondità del sottogola intesa come distanza tra piano PTr e punto Pogonion; la previsione di crescita viene effettuata valutando l’angolo goniaco totale (angolo tra PTg-Go e PMb), l’angolo goniaco superiore (angolo tra PTg-Go e PGo-N) e l’angolo goniaco inferiore (angolo tra PGo-N e PMb) (Figura 5).
Fig. 5 Piani per la valutazione della previsione di crescita: piano Trm-Gom, piano Mb, piano Gom-N (1= angolo goniaco superiore; 2= angolo goniaco inferiore)
Per ogni soggetto in esame si è provveduto a raccogliere records diagnostici a tempo 0, a 6 mesi di terapia e a 12 mesi di terapia. Tali record comprendevano: fotografie extraorali e scan 3D del volto. A 12 mesi veniva effettuata anche una teleradiografia in proiezione latero-laterale del volto. I dati sono stati raccolti tutti dallo stesso operatore. Tutti i soggetti compresi in questo studio clinico sono stati sottoposti a terapia ortodontica intercettiva mediante l’utilizzo di dispositivi elastomerici.
Analisi statistica
L’analisi dei dati è stata effettuata con il software GraphPad Prism 5 (7825 Fay Avenue,Suite230 La Jolla, CA 92037 USA).
Per prima cosa si è verificato che i dati avessero una distribuzione normale, in seguito è stato applicato il t test di Student per dati appaiati per i dati che avevano una distribuzione normale ed il test non parametrico di Wilcoxon per i dati che non avevano una distribuzione nomale.
Sono stati confrontati fra di loro i dati relativi all’analisi cefalometrica 2d effettuata su teleradiografie a tempo 0 e a 12 mesi; i valori relativi alle scansioni facciali 3D eseguite a tempo 0, a 6 e a 12 mesi. È stato eseguito il test di correlazione per dati non parametrici di Spearman tra i valori della previsione di crescita calcolati con l’analisi cefalometrica classica e i valori calcolati con l’analisi cefalometrica 3D.
Risultati
Non esistono differenze statisticamente significative (P<0.05) tra i valori ottenuti dall’analisi cefalometrica effettuata su teleradiografie latero-laterali a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione.
Fig. 6 Valori di SNA a confronto
Fig. 7 Valori di SNB a confronto
Fig. 8 Angolo goniaco superiore
Fig. 9 Angolo goniaco inferiore
Fig. 11. Valori di dimensione verticale totale osservati a tempo 0 e a 12 mesi, ottenuti mediante analisi su Facial Scan 3D
Fig. 12 Proiezione maxillare
Fig. 13 Correlazione fra i valori 2D e 3D dell’angolo goniaco inferiore
Le figure 6 e 7 dimostrano come, sebbene sia presente una certa variabilità tra i valori di SNA e SNB riscontrati a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione, le differenze tra tali valori non risultino essere statisticamente significative. Nelle tabelle 1, 2 e 3 sono riportati i valori medi osservati. Nelle figure 8 e 9 risulta evidente come, nonostante sia possibile apprezzare una variazione dei valori relativi, al tempo 0 e a 12 mesi, all’angolo goniaco superiore e all’angolo goniaco inferiore, questa non risulti essere statisticamente significativa. Per quanto riguarda i valori derivati dall’analisi cefalometrica 3D effettuata sulle scansioni del volto esiste una differenza statisticamente significativa (P<0.05) fra i valori di dimensione verticale superiore a tempo 0 e a 6 mesi di osservazione (Figura 10), in tabella 4 sono riportati i valori medi osservati. Esiste una differenza tra i valori di dimensione verticale totale osservati a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione (Figura 11), in tabella 5 i valori medi osservati. Esiste una differenza statisticamente significativa tra i valori di proiezione mascellare osservati a tempo 0 e a 6 mesi di osservazione (Figura 12 e tabella 6).
Esiste una correlazione statisticamente significativa (r=0.7857) tra i valori dell’angolo goniaco inferiore individuato con l’analisi cefalometrica tradizionale 2D e quelli individuati con l’analisi cefalometrica 3D. 8 (Figura 13).
Discussione
In ortognatodonzia si trattano spesso i pazienti durante l’infanzia e l’adolescenza, durante fasi attive di crescita. Risulta quindi evidente l’importanza di evitare l’esposizione di tali soggetti a radiazioni ionizzanti e ai loro effetti potenzialmente dannosi. In questo studio ci è proposti di valutare se la scansione 3D del volto, effettuata su soggetti in crescita, associata a una valutazione estetica dei tessuti molli possa essere una valida alternativa diagnostica radiation free rispetto al protocollo diagnostico tradizionale che prevede l’utilizzo di teleradiografie del cranio sulle quali viene effettuata l’analisi cefalometrica. L’utilizzo della scansione 3D del volto come mezzo diagnostico non invasivo per la valutazione dei tessuti molli e, sulla base di questa, per la formulazione di diagnosi scheletrica potrebbe ridurre notevolmente il ricorso a radiografie tradizionali.
In osservazione dei principi etici della deontologia professionale i pazienti inseriti in questo studio erano pazienti che si sottoponevano all’iter diagnostico tradizionale, che prevede l’esecuzione di fotografie extraorali e intraorali, modelli studio e teleradiografia in posizione latero-laterale, in funzione di intraprendere una terapia intercettiva con dispositivi elastomerici. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i valori cefalometrici osservati (SNA, SNB, ANB, angolo goniaco superiore,angolo goniaco inferiore, angolo goniaco totale, dimensione verticale superiore e dimensione verticale inferiore) a terapia e dopo un anno di terapia.
Oggi vi è una maggiore attenzione da parte dei genitori nei confronti dell’esposizione dei propri figli a radiazioni ionizzanti: alcuni genitori si sono mostrati poco propensi a sottoporre i propri figli a una nuova irradiazione a soli 12 mesi dalla prima teleradiografia in proiezione latero-laterale.
Risulta tuttavia evidente, come mostrato nella figura 7, che vi sia stato un aumento del valore medio di SNB per i pazienti che presentavano una malocclusione di seconda classe scheletrica in virtù della propulsione mandibolare provvista dai dispositivi elastomerici utilizzati; anche la dimensione verticale totale risulta essere aumentata nei pazienti di tutte e tre le classi scheletriche, come ci si aspetta in soggetti in crescita, durante il periodo di osservazione, ma tale dato non ha potenza statistica (Tabella 6) Questo può essere indicativo del fatto che tali dispositivi non variano la morfologia facciale agendo sulla porzione anteriore dellamandibola e che il mascellare superiore non è influenzato nella sua crescita se il dispositivo indossato viene indossato in maniera passiva (per esempio, durante il sonno).
Sicuramente tale dato è da mettere in correlazione sia con la brevità del periodo di osservazione, sia con lo stadio di crescita dei pazienti in esame: essendo infatti tutti i pazienti in età compresa tra i 5 e i 12 anni, questi si trovano in una epoca di sviluppo, eccetto le bambine di età pari a 12 anni, lontana dal picco di crescita. Vista l’età, è possibile anche prendere in considerazione la compliance dei pazienti come punto critico: i dispositivi miofunzionali esplicano la loro azione al meglio se indossati correttamente per 12-14 ore al giorno e questo raramente avviene con costanza, visto il crescente numero di attività in cui i piccoli pazienti sono impegnati quotidianamente. È stato dimostrato che i dispositivi rimovibili vengono indossati in media la metà delle ore dichiarate dai pazienti8.
La compliance è risultata scarsa, fino a portare all’esclusione dallo studio clinico, nei pazienti iperdivergenti a causa di una eccessiva tensione muscolare lamentata in seguito all’utilizzo del dispositivo durante le ore notturne. Questi risultati sono in accordo con gli studi presentati da Janson e coll.9 e Pourrhaimi10 condotti su pazienti che presentavano una malocclusione di seconda classe, prima divisione, trattati per un anno con dispositivi elastomerici e dimostrano come tali dispositivi non siano in grado di agire sulla crescita del mascellare superiore. Per quanto riguarda la non significatività delle variazioni relative agli angoli goniaci superiore e inferiore, questo dato si trova in accordo con lo studio di Janson e coll.
In contrasto con questi risultati, una recente metanalisi di Nucera e coll.11 sull’influenza, nel breve periodo, di dispositivi miofunzionali differenti (Herbst, Twin block, Bionator) sulla crescita delle basi mascellari nei soggetti con malocclusione di seconda classe ha dimostrato l’azione di tali dispositivi sul mascellare superiore, evidenziata dalla variazione dell’angolo SNA pari a -0,6° nei pazienti che avevano intrapreso terapia intercettiva rispetto a un gruppo controllo che non aveva intrapreso nessuna terapia; tale variazione, purché statisticamente significativa, non è risultata clinicamente rilevante. Anche considerando l’azione stimolante esplicata da tali dispositivi sulla crescita mandibolare, come riportato da Marsico e altri12, la correzione ottenuta non risulta essere clinicamente rilevante.
In contrasto con queste valutazioni, in uno studio del 2006 Quintao ha analizzato le variazioni di tessuti molli e tessuti duri in pazienti sottoposti a terapia miofunzionale per un anno e ha rilevato un aumento significativo dell’altezza facciale inferiore e della divergenza, valutata con l’angolo SN-GoMe, e una variazione della proiezione del labbro superiore legata alla correzione dell’inclinazione degli incisivi superiori prodotta dalla terapia13. Uno studio condotto dall’Università di Detroit, volto a indagare le variazioni scheletriche indotte dall’utilizzo di apparecchiature miofunzionali a lungo termine, ha invece dimostrato come gli effetti di questi dispositivi si fossero dimostrati di tipo dentoaveolare e non scheletrico14.
Il confronto tra i valori cefalometrici rilevati a tempo 0 a 6 e a 12 mesi di terapia ottenuti dall’analisi cefalometrica 3D ha evidenziato come vi sia una differenza statisticamente significativa tra i valori di dimensione verticale superiore osservati a tempo 0 e a 6 mesi di terapia e tra i valori di dimensione verticale totale misurati a tempo 0 e a 12 mesi di terapia. Il valore di dimensione verticale superiore non è influenzato dalla terapia miofunzionale a cui sono sottoposti i pazienti inseriti nello studio, poiché riguarda il terzo medio del volto e la sua variazione è quindi dovuta alla crescita dei soggetti in questione. Come conseguenza, anche la variazione del valore di dimensione verticale totale, che subisce un aumento significativo tra tempo 0 e 12 mesi, è da imputarsi alla crescita dei pazienti in esame in quanto i valori di dimensione verticale inferiore, che sono quelli maggiormente influenzati dalla terapia mio funzionale, non mostrano variazioni significative nel periodo di osservazione. Il fatto che con la scansione 3D siano rilevabili delle variazioni della dimensione verticale non rilevate dalla analisi cefalometrica tradizionale potrebbe essere significativo di una maggiore sensibilità della scansione 3D per quel tipo di parametri.
La variazione significativa dei valori di proiezione maxillare osservata a tempo 0 e a 6 mesi di terapia è da imputarsi all’azione del dispositivo elastomerico: a livello dentale la sua azione determina una correzione dell’asse incisale e la posizione spaziale degli incisivi superiori è fra i principali determinanti della morfologia e della prominenza del labbro superiore che è il riferimento per il calcolo di tale valore.
Si rendono necessarie ulteriori indagini al fine di valutare variazioni dei tessuti molli nel tempo in pazienti in crescita. Un punto discusso delle metodiche 3D è il posizionamento di punti di repere: alcuni autori, come Fink15, hanno marcato i punti di repere utilizzati nei loro tracciati cefalometrici sul volto dei pazienti prima di procedere con la scansione; Aynechi16 ha invece dimostrato che la precisione dell’identificazione del punto di repere non varia se questo viene marcato prima della scansione; inoltre, con i software utilizzati per l’analisi cefalometrica è sempre possibile modificare la posizione del punto e correggerla con una più corretta. Nel presente studio non si è provveduto al posizionamento preventivo dei punti cefalometrici in quanto si sarebbe inutilmente prolungata la procedura di rilevamento della scansione e si sarebbe rischiato di perdere la già labile collaborazione dei piccoli pazienti. Affinché vi sia un corretto posizionamento dei punti di repere è importante che vi sia una buona qualità della superficie digitale da analizzare e che il perimetro degli angoli di registrazione dell’immagine offerti dall’unita di scansione sia sufficiente a comprendere anche le regioni anatomiche laterali come le orecchie. Numerosi studi hanno riportato problemi nella registrazione delle immagini relative al padiglione auricolare e al trago e nel riprodurre i punti di repere relativi a quell’area17,18,19. Nel nostro studio non si sono riscontrati problemi relativi all’acquisizione delle aree anatomiche laterali del volto.
Un limite della scansione effettuata con scanner a luce strutturata è quello di rendere necessaria, in alcuni casi, una lieve estensione del capo del paziente all’indietro per poter rilevare con più definizione la zona del sottogola, andando così potenzialmente ad alterare la posizione naturale del capo (Natural Head Position) di riferimento. I punti Gonion destro e sinistro sono sicuramente i più indaginosi da identificare all’interno della analisi cefalometrica proposta in questo studio, che non mostra altre difficoltà nel riconoscimento dei punti di repere, in quanto i pazienti analizzati, vista l’età, presentavano dei tessuti molli abbondanti nella regione dell’angolo mandibolare.
Esiste una correlazione statistica rilevante tra i valori osservati per l’angolo goniaco inferiore misurati con la cefalometria tradizionale e i valori di tale angolo ricavati dalle scansioni 3D del volto, mentre non esiste tale correlazione per i valori relativi all’angolo goniaco superiore. Tale dato può essere giustificato dal fatto che nella analisi cefalometrica 2D tale angolo viene calcolato identificando i punti cefalometrici Articolare, Gonion e Nasion, mentre nell’analisi cefalometrica effettuata sulle scansioni 3D tale angolo è individuato dai punti Trago, Gonion cutaneo e Nasion cutaneo: risulta quindi evidente come vi sia una differenza fra il punto Articolare che è un punto non reale dato dall’intersezione del condilo mandibolare con il profilo del basi cranio e il Trago che è un punto reale ed è posto inferiormente rispetto al punto articolare.
La non correlazione tra i valori di angolo goniaco superiore e totale misurati su cefalometria tradizionale e su cefalometria 3D può anche essere imputata al fatto che i tessuti molli, i quali influenzano notevolmente il profilo del viso, si comportano in maniera indipendente dalla struttura scheletrica sottostantea causa della variabilità individuale dello spessore degli stessi. Inoltre, come riportato in letteratura20, l’errore può interessare l’identificazione del punto Menton: quando questo viene posizionato su un rendering tridimensionale del volto, in genere si trova in posizione anteriore e inferiore rispetto alla localizzazione dello stesso nella cefalometria tradizionale.
In letteratura è riportata la presenza di una correlazione media per i parametri verticali21,22 che non è stata osservata nel presente studio. Il punti di riferimento per la valutazione della dimensione verticale anteriore nell’analisi cefalometrica 2D utilizzata in questo studio sono il punto sovra orbitario e il punto Menton, mentre nella analisi cefalometrica 3D i punti di riferimento sono il punto Nasion cutaneo (che si trova inferiormente rispetto al punto sovraorbitario) e il punto Menton. In generale valori più significativi per quel che riguarda la diagnosi scheletrica e la previsione di crescita potranno essere osservati estendendo il campione di osservazione.
Purtroppo le teleradiografie latero-laterali non sono state effettuate tutte con lo stesso apparecchio e questo può influire sulla qualità delle immagini ottenute e sulla validità dello studio.
Conclusioni
L’analisi cefalometrica basata su scansioni 3D del volto può rappresentare una valida alternativa diagnostica radiation free in campo ortodontico, in quanto è una metodica semplice, con un tempo di acquisizione dei dati molto breve, come si conviene quando si ha a che fare con pazienti la cui compliance può essere limitata, a costo biologico zero che consente al clinico di valutare e monitorare nel tempo la direzionalità di crescita. Gli svantaggi di questa metodica sono rappresentati fondamentalmente dai costi delle apparecchiature che risultano essere quindi destinate a centri medici piuttosto che ad ambulatori privati. Questa tipologia di scanner è più adatta, rispetto a quella laser, alla rilevazione dei volti in quanto la luce emessa da un dispositivo laser possiede una forte intensità ed è molto concentrata, rappresentando una certa pericolosità, in particolar modo per la retina. Risulta necessaria una nuova definizione dei valori standard per le misure angolari e lineari rilevate dal tracciato cefalometrico 3D in base alla fascia di età dei pazienti analizzati. Le prospettive future di tale metodica sono quelle di poter proporre un nuovo algoritmo diagnostico, soprattutto per i piccoli pazienti, basato sulla valutazione di fotografie, modelli studio, scansione 3D del volto e una ortopantomografia, qualora si sospettino anomalie della permuta dentaria.
L’ortopantomografia viene richiesta ripetutamente durante la vita di un paziente odontoiatrico perché resta ancora, secondo i principi di giustificazione e ottimizzazione, l’esame di routine che può fornire un numero di informazioni utili ai fini diagnostici.
Comparative study between a radiation free protocol and traditional cephalometric analysis
Summary The aim of the present study is to evaluate if the 3D scan of the face, carried out on growing subjects, associated with a soft tissue esthetic evaluation can be a valid diagnostic alternative radiation free with respect to the traditional diagnostic protocol which involves the use of cranial teleradiography. on which the cephalometric analysis is carried out Materials and methods. A sample of 30 Caucasian subjects (17 females and 13 males) aged between 5 and 12 years was analyzed. Criteria for inclusion in the study were: upper arch crowding, overjet> 3 mm, overbite> 3mm, openbite, lingual interposition, atypical deglutition, oral respiration, non-nutritive suction. For each subject included in the study, a latheral-lateral projection was performed at time 0 and 12 months; extraoral clinical photos at time 0, 6 and 12 months; 3D scan of the face at time 0, at 6 and at 12 months. All the teleradiographs were analyzed by applying the traditional cephalometric analysis including the growth forecast. All the photographs have been evaluated according to the parameters of Farkas’ aesthetic analysis. All 3D scans of the face were analyzed using the cephalometric analysis proposed in this study based on the identification of 11 landmarks. All subjects underwent elastomeric therapy for the period considered (12 months). The data obtained were analyzed with Student’s t test for paired data for the values with the normal distribution, while for the values with non-normal distribution the non parametric Wilcoxon test for paired data was applied. The correlation test was performed for non-parametric Spearman data for data derived from classical cephalometric analysis and 3D cephalometric analysis. Results . There are no statistically significant differences between the values obtained from the cephalometric analysis performed on latero-lateral teleradiographies at time 0 and at 12 months of observation. As regards the values derived from the 3D cephalometric analysis performed on facial scans there is a statistically significant difference (P <0.05) between the values of vertical dimension superior to time 0 and to 6 months of observation; between these total vertical dimension values observed at time 0 and 12 months of observation; between the maxillary projection values observed at time 0 and at 6 months of observation. There is a positive correlation between the lower gonium angle values detected by the 2D cephalometric analysis and those detected by the 3D cephalometric analysis. Discussion. The use of 3D facial scanning as a non-invasive diagnostic means for soft tissue evaluation and, based on this, for the formulation of skeletal diagnosis could greatly reduce the use of traditional radiographs. Conclusions. The cephalometric analysis based on 3D scans of the face can represent a valid radiation free diagnostic alternative in the orthodontic field, as it is a simple method, with a very short data acquisition time, as it is convenient when dealing with patients whose compliance can be limited, at zero biological cost that allows the clinician to evaluate and monitor growth direction over time.
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Le nuove norme sulla pubblicità sanitaria, contenute nella legge di Bilancio 2019 appena approvata, com'era prevedibile non piacciono all'Associazione nazionale centri odontoiatrici. "Siamo in totale disaccordo con le nuove disposizioni che vietano i messaggi promozionali e che a nostro avviso", dice Michel Cohen, presidente dell'Associazione nazionale centri odontoiatrici (Ancod), "gettano soltanto confusione normativa in un settore estremamente delicato e comunque già disciplinato dal Decreto Bersani. Ci adegueremo ai nuovi dettami, battendoci però per ritornare a uno stato di legalità".
Anche la norma che obbliga gli studi odontoiatrici ad avere un direttore sanitario iscritto all'Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri della città in cui ha sede il centro non piace ad Ancod. "È un'altra disposizione pensata per aggredire le strutture organizzate che hanno medici che vengono un po' da tutta Italia", dice Cohen. "Un'altra legge, a nostro modo di vedere", spiega il presidente di Ancod, "che viola la normativa europea sulla libera circolazione dei professionisti introducendo un ingiustificato vincolo di natura territoriale".
Un bliz, secondo Ancod
"Le leggi già esistevano", dice Cohen, "sarebbe stato sufficiente farle rispettare e costruire un tavolo di concertazione come peraltro ci era stato prospettato. Sul punto abbiamo più volte chiesto di poter partecipare al Gruppo tecnico sull’odontoiatria per avviare un dialogo collaborativo e costruttivo con tutti i rappresentati del settore senza, tuttavia, ricevere alcun feedback al riguardo.
Le nuove disposizioni contenute nella legge di bilancio 2019 sono state introdotte con un emendamento di natura ordinamentale, che nulla ha a che vedere con il monitoraggio della spesa sanitaria, e che pertanto avrebbe dovuto essere dichiarato inammissibile. Sono dunque il risultato di un sunto arrangiato di una specifica proposta di legge presentata sull’argomento. Come Ancod e come cittadini avremmo di gran lunga preferito che le nuove disposizioni fossero il risultato del più sano iter legislativo delle proposte di legge, caratterizzato dal dialogo e dal confronto tra le parti. Non il risultato dell’ennesimo bliz emendativo volto unicamente a danneggiare il nostro settore e non di certo ad accrescere la salute dei pazienti".
La stessa Antitrust, esprimendosi proprio sulle nuove disposizioni, fa sapere Michel Cohen, ha dichiarato l’inesistenza di un nesso causale tra pubblicità e sicurezza delle cure. Queste infatti sono assicurate dalla professionalità e dalla preparazione dei professionisti e non di certo da un annuncio pubblicitario.
Un attacco ingiustificato
"Le altre Associazioni del settore e gli stessi Ordini dei medici e degli odontoiatri", dice il presidente di Ancod, "con questa legge cercano di attaccare se non addirittura di abbattere la concorrenza nel settore attuata dalle organizzazioni strutturate come lo sono i centri odontoiatrici da noi rappresentati. Questo perché le cliniche odontoiatriche, essendo di dimensioni importanti, ricorrono maggiormente alla leva pubblicitaria".
Ora, le pubblicità esasperate ci sono state, ammette Cohen, tuttavia qualche volta, fa notare il presidente di Ancod, promosse anche dagli studi tradizionali, solo che quei casi, non avendo avuto rilevanza nazionale, sono passati inosservati.
In ogni caso, Ancod è fermamente contraria alla pubblicità estrema, non trasparente, non credibile e che possa in qualche modo sviare il paziente-cliente-consumatore. "Lo abbiamo dichiarato in tutti i modi anche agli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri locali e nazionali", dice Cohen, "e lo confermiamo all'interno dei nostri regolamenti sulla comunicazione. Ma lo abbiamo ribadito anche nell'accordo firmato con lo Iap, l'Istituto dell'autodisciplina pubblicitaria che già vigila in modo secondo noi sufficiente a tutelare i cittadini anche nel settore sanitario".
Un danno per il comparto dentale
I centri odontoiatrici presenti in Italia, fanno sapere i vertici di Ancod, sono circa 800, gestiti da una trentina di società che complessivamente valgono più o meno il 10% del mercato, dando lavoro a circa 7mila impiegati e altrettanti professionisti sanitari, odontoiatri e igienisti dentali. "Eppure si continua a non voler considerare questi numeri", dice Cohen, "dato che vietare totalmente la pubblicità di carattere promozionale in ambito sanitario significa provocare un grave danno soprattutto alle nostre imprese. Ma anche agli odontoiatri e agli altri operatori del settore impiegati nei nostri centri. Persone ormai stanche di subire aggressioni sul loro presunto modo di operare che non sarebbe conforme alla deontologia professionale. Attacchi infondati che ledono soprattutto la dignità di questi operatori che invece sono professionisti di alto livello. È stato grazie a loro, alle politiche dei centri odontoiatrici, nonché proprio alla comunicazione promossa da queste realtà se negli ultimi 10 anni molti pazienti hanno potuto ricevere cure odontoiatriche che forse diversamente non avrebbero potuto avere".
La pubblicità sanitaria avvicina i pazienti alle cure
"Crediamo che in questo settore ci sia spazio per tutti", conclude il presidente di Ancod, "ma anche che la pubblicità sanitaria sia una leva importante, soprattutto in un Paese come l'Italia dove solo il 50% dei cittadini si cura in maniera regolare. E lo stimolo a farlo può giungere anche dai messaggi promozionali che possono accrescere l'interesse per la salute orale, indurre il cittadino a sottoporsi a una visita preventiva e metterlo nelle condizioni di decidere, in piena libertà, se e dove curarsi".
Il cavo orale del paziente diabetico può presentare una particolare suscettibilità a infezioni e irritazioni locali, inoltre può manifestare processi riparativi e rigenerativi rallentati rispetto alla norma. Nello studio odontoiatrico la presenza di pazienti con un’età media sempre più elevataimpone un’attenzione particolare a questo tema, in quanto i risvolti sull’attività clinica possono rivelarsi importanti, specialmente nei casi in cui il paziente è scompensato o non sta seguendo una terapia. Il controllo delle infezioni orali è cruciale nel paziente diabetico, per la rapidità di progressione che queste possono avere e per l’interferenza con il decorso e la cura del diabete stesso. Le condizioni del cavo orale possono rappresentare infatti il primo campanello d’allarme.
Alterazioni specifiche possono manifestarsi anche precocementee devono destare l’attenzione dell’odontoiatra, che svolge una importante azione -sentinella nel riconoscimento della patologia.
Il diabete è una condizione in cui l'organismo o non riesce a produrre insulina (diabete di tipo 1), o l'insulina prodotta non è più efficace (diabete di tipo 2).
L'insulina è un ormone prodotto nelle cellule beta delle isole di Langerhans, all'interno del pancreas. Essa viene rilasciata direttamente nel flusso sanguigno ed è quindi parte del sistema endocrino. L'insulina facilita il passaggio del glucosio dal sangue alle cellule, così da permettere che venga utilizzato per la produzione di energia.
Un individuo con diabete non controllato, oltre ai deficit “classici” della malattia, presenta un rischio più elevato di infezione, oltre a un tempo di guarigione prolungato in modo anormale che può compromettere gravemente la salute del suo cavo orale.
Oggi l’attenzione viene saggiamente rivolta anche alla relazione inversa, avendo osservato che una buona salute orale può portare miglioramenti sistemici nel paziente diabetico.
Diversi studi infatti hanno dimostrato che il trattamento della malattia parodontale ha un'influenza sul controllo glicemico sia nel diabete di tipo 1, sia in quello di tipo 2.
Sono stati segnalati inoltre diversi fattoridirischio in grado di mettere ulteriormente a repentaglio la salute orale, rendendo i pazienti affetti da diabete più suscettibili alle patologie del cavo orale; specie chi presenta scarsaigieneorale, scarso controllo metabolico, storia di diabete di lunga data e abitudine al fumo.
L’insieme di queste specifiche condizioni, influenza negativamente la salute orale, causando un rischio aumentato di:
Patologia parodontale,
Malattia cariosa
Patologia periapicale
Disordini delle mucose orali
Xerostomia
Burning Mouth Sindrome
Risulta perciò fondamentale rendere edotto il paziente dei rischi che la propria condizione di diabetico comporta, e che questo venga accuratamente informato sulle strategie di igiene da adottare metodicamente per minimizzare i rischi.
La gamma completa di prodotti Curasept permette all’odontoiatra di rispondere alle esigenze dei suoi pazienti affetti da patologia diabetica e di consigliare loro manovre semplici – tanto da diventare presto abitudini – ed efficaci per la cura della propria salute orale.
Nella nostra monografia potrai trovare un quadro più dettagliato della problematica e alcuni suggerimenti per migliorare l’igiene orale del paziente diabetico.
Una malattia autoimmune della quale si parla decisamente poco. «Nel 2017 la sclerodermia sistemica (SSC) è stata riconosciuta a livello ministeriale come malattia rara. Esistono numerosi studi epidemiologici che mostrano differenti valutazioni sulla sua diffusione. La recente letteratura riferisce un aumento dell’incidenza, probabilmente associato a un miglioramento dei mezzi diagnostici e della diagnosi precoce, ma anche all’utilizzo di criteri di diagnosi very early proposti nel 2009 dal gruppo EUSTAR (Matucci-Cernic M et al. 2009)». Abbiamo approfondito gli aspetti relativi alle implicazioni odontoiatriche di cui soffrono i pazienti affetti da sclerodermia sistemica con Roberto Rozza, responsabile del reparto di Odontoiatria per disabili (Progetto DAMA, Disable Advanced Medical Assistance) degli Ospedali Santi Paolo e Carlo di Milano.
Roberto Rozza, responsabile del reparto di Odontoiatria per disabili (Progetto DAMA, Disable Advanced Medical Assistance) degli Ospedali Santi Paolo e Carlo di Milano
Dottor Rozza, focalizziamoci su sintomi ed epidemiologia di questa malattia... I dati più recenti indicano una prevalenza mondiale della sclerodermia sistemica che oscilla tra 50-300 casi per milione di abitanti e un’incidenza che varia tra 2,3-22,8 nuovi casi per anno per milione di abitanti. L’età media d’insorgenza è tra i 35 e i 50 anni. La malattia è più frequente nel sesso femminile con un rapporto variabile femmine: maschi da 3:1 a 14:1 nelle principali casistiche. La sopravvivenza a 10 anni è del 60% circa e l’aspettativa di vita dal momento della diagnosi è di circa 13 anni. Si tratta di una malattia autoimmune, a eziologia sconosciuta, caratterizzata da coinvolgimento endoteliale, obliterazionevascolare e fibrosi con interessamento di cute e organi interni.
Le manifestazioni sistemiche della patologia sono assai variabili e possono interessare diversi distretti corporei. Un elemento presente in quasi tutti i pazienti affetti è l’ispessimento della cute prossimale alle articolazioni metacarpo-falangee e il fenomeno di Raynaud.
Sulle cause della sclerodermia sistemica esistono numerose ipotesi: attualmente si pensa che la sua insorgenza sia legata a una combinazione di fattori genetico-ambientali. Inoltre la malattia è più frequente all’interno delle famiglie dei pazienti affetti piuttosto che nella popolazione generale.
Come si presenta la bocca del soggetto sclerodermico?
Il deposito di collagene nel derma che caratterizza i pazienti affetti da questa sindrome determina la perdita di elasticità della pelle che appare fissata agli strati più profondi. Questo conferisce al viso un aspetto liscio e cereo accompagnato da atrofia delle ali del naso e scomparsa del solco naso-labiale. Sul viso, sulle labbra e sulla mucosa orale sono presenti teleangectasie.
Quando la fibrosi colpisce le ghiandole salivari minori e maggiori si determina iposalivazione (colpisce fino al 60% dei pazienti), mentre un quadro di sindrome di Sjogren propriamente detto può essere associato alla sclerodermia fino a un terzo dei soggetti. La deposizione di collagene nella zona sottomucosa dei tessuti periorali comporta, poi, riduzione dell’apertura della bocca e compromette l’accesso al cavo orale (microstomia). La malattia interessa in modo diffuso la mucosa orale che assume una colorazione pallida con rigidità e ulcere. Queste ultime nel paziente sclerodermico presentano difficoltà alla guarigione dovuta alla scarsa efficacia dei processi riparativi. La lingua si presenta spesso di dimensioni ridotte e di colore pallido, rigida e ipomobile. Le gengive e le membrane mucose appaiono allo stesso modo dure, edematose e atrofiche.
La fibrosi nella regione vestibolare della bocca può dar esito a recessioni gengivali simili a quelle che si osservano in corrispondenza dei frenuli con attacco troppo coronale.
Radiograficamente si osserva ispessimento dello spazio del legamento parodontale che non è sempre seguito da aumento della mobilità degli elementi dentari. Alcuni autori riferiscono una prevalenza di parodontopatie sovrapponibile a quella delle persone sane.
Quali accorgimenti deve prevedere il trattamento odontoiatrico di tali pazienti?
L’aspetto delle cure odontoiatriche in pazienti affetti da SSC risulta essere di non trascurabile rilevanza. Sono pazienti che hanno ridotta capacità di attuare una corretta igiene orale domiciliare proprio a causa delle modificazioni strutturali sopra citate. Importanti aspetti fisiologici, come l’alimentazione, e psicologici come la vita di relazione, risultano perciò compromessi1
Il paziente sclerodermico presenta delle peculiarità che devono essere prese in considerazione prima di studiare il piano di trattamento e che vanno monitorate nel tempo: presenza e grado di microstomia; presenza e grado di iposalivazione; ipomobilità della lingua/fissurazioni; disfunzioni interessanti l’ATM; reflusso gastroesofageo; sclerodattilia; terapia farmacologica. Il paziente affetto da sclerodermia mostra, altresì, quadri clinici molto eterogenei. Il piano di trattamento e la durata delle sedute in ambulatorio vanno pianificati in funzione della compliance del paziente e del suo stato di salute che può spesso cambiare con grande variabilità da un appuntamento all’altro.
In un quadro sintomatologico così complesso, quali sono le maggiori difficoltà che l’odontoiatra si trova a dover affrontare?
La sclerodermia determina una serie di problematiche a livello del cavo orale che inevitabilmente si ripercuotono sull’attività odontoiatrica. Il malato di sclerosi sistemica è spesso in terapia cronica con corticosteroidi e, per questa ragione, risulta essere compromesso dal un punto di vista immunitario. L’osteoporosi che deriva dall’assunzione cronica di farmaci steroidi costringe spesso i pazienti ad assumere bifosfonati con le ben note conseguenze per il distretto maxillo-facciale. Risulta quindi opportuno che, prima di iniziare la terapia, i pazienti vengano sottoposti a valutazione odontoiatrica al fine di eliminare i potenziali fattori di rischio e soprattutto venga eseguito un attento percorso preventivo con l’obiettivo di evitare l’insorgenza di problematiche che possano condurre a interventi estrattivi. La xerostomia è una manifestazione frequente nei pazienti sclerodermici che può essere associata sia alla semplice sclerosi sia a una sindrome di Sjogren secondaria. La microstomia è forse la problematica odontoiatrica principale, soprattutto se associata ad alterazione funzionale dell’articolazione temporo-mandibolare. La fibrosi delle labbra e delle guance può infatti limitare la masticazione e l’articolazione può diventare fissa, determinando anche trisma dei masseteri. Queste condizioni rendono complicate le terapie odontoiatriche, in particolare i trattamenti di lunga durata come le terapie conservative ed endodontiche. Anche la lingua subisce progressivamente delle alterazioni come l’atrofia delle papille, con conseguente perdita della percezione gustativa e una graduale ipomobilità che determina, insieme alla xerostomia, una riduzione dell’autodetersione fisiologica.Possono anche comparire fessure più o meno profonde che, con una buona igiene orale, sono asintomatiche, ma che, se trascurate, possono dare luogo a glossiti e alitosi. Il rimodellamento osseo può coinvolgere anche il canale del nervo alveolare inferiore, determinando quindi episodi di nevralgie acute trigeminali.
L’involuzione dei tessuti molli che porta ai sintomi precedentemente descritti (apertura limitata del cavo orale, xerostomia, erosione mandibolare, allargamento dello spazio parodontale e parodontopatie) è la causa principale delle manifestazioni e delle problematiche orali. La patologia parodontale presenta maggiore prevalenza nei pazienti sclerodermici a causa dei fattori eziologici comuni che sono amplificati dai fattori legati alla patologia. L’accumulo di placca infatti è favorito dal ridotto flusso salivare e dalla difficoltosa autodetersione che conduce all’insorgenza di gengivite e a un’insorgenza precoce della patologia parodontale cronica. L’allargamento dello spazio parodontale che si osserva nei pazienti sclerodermici non risulta essere patologico perché appare uniforme attorno alla radice, senza decrescere in senso corono-apicale e, di conseguenza, non è associato a mobilità o a un aumento del sondaggio. Fanno eccezione i casi in cui coesistano anche fattori eziologici locali (placca, tartaro). La patologia parodontale, quando presente, soprattutto in soggetti con alterata reattività immunitaria, si manifesta con carattere aggressivo e cronico e può ulteriormente aggravarsi in presenza di lesioni endoarteritiche a livello del plesso gengivale. Tali condizioni rendono l’approccio chirurgico un trattamento sconsigliato per la risoluzione del problema. Sclerodattilia e microstomia rendono disagevole l’accesso al cavo orale sia per il paziente che per il personale sanitario nelle sedute di igiene orale e di terapie conservative e protesiche. Ciò contribuisce allo sviluppo dei disturbi gengivali e parodontali. Gradualmente nel tempo si osserva perdita della funzione masticatoria con ripercussioni anche sullo stato di salute generale.
In tema di igiene orale domiciliare e alimentazione quali consigli bisogna fornire ai pazienti e ai loro caregivers?
È necessario seguire costantemente i pazienti sclerodermici con un attento programma di prevenzione che permetta un corretto controllo della patologia dento-parodontale. Bisogna istruire il paziente a eseguire una corretta igiene orale domiciliare utilizzando tecniche adeguate alle problematiche legate alla patologia, come per esempio la sclerodattilia. Dal punto di vista alimentare è bene che i pazienti evitino cibi acidi o ricchi di zuccheri, i quali potrebbero determinare l’insorgenza di carie e abrasioni favorite dalla xerostomia.
Un patto a difesa della scienza, in un’epoca in cui sembra che tablet e smartphone possano fornire informazioni più affidabili di medici e scienziati. È quanto proposto da Roberto Burioni, medico molto attivo nella lotta alle fake news in ambito sanitario.
Cinque punti a tutela della scienza (quella vera, basata su prove scientifiche), che in questi giorni sono stati sottoscritti già da diversi esponenti sia della politica che della medicina, e che riportiamo qui sotto:
1) Tutte le forze politiche italiane s’impegnano a sostenere la Scienza come valore universale di progresso dell’umanità, che non ha alcun colore politico, e che ha lo scopo di aumentare la conoscenza umana e migliorare la qualità di vita dei nostri simili.
2) Nessuna forza politica italiana si presta a sostenere o tollerare in alcun modo forme di pseudoscienza e/o di pseudomedicina che mettono a repentaglio la salute pubblica come il negazionismo dell’AIDS, l’anti-vaccinismo, le terapie non basate sulle prove scientifiche, ecc…
3) Tutte le forze politiche italiane s’impegnano a governare e legiferare in modo tale da fermare l’operato di quegli pseudoscienziati, che, con affermazioni non-dimostrate e allarmiste, creano paure ingiustificate tra la popolazione nei confronti di presidi terapeutici validati dall’evidenza scientifica e medica.
4) Tutte le forze politiche italiane s’impegnano a implementare programmi capillari d’informazione sulla Scienza per la popolazione, a partire dalla scuola dell’obbligo, e coinvolgendo media, divulgatori, comunicatori, e ogni categoria di professionisti della ricerca e della sanità.
5) Tutte le forze politiche italiane s’impegnano affinché si assicurino alla Scienza adeguati finanziamenti pubblici, a partire da un immediato raddoppio dei fondi ministeriali per la ricerca biomedica di base.
La chirurgia implantare rappresenta in molte situazioni il gold standard per riabilitare edentulie singole o multiple; esistono delle condizioni però nelle quali non è immediatamente possibile inserire una fixture implantare ed è necessario passare da una fase di rigenerativa ossea. In questa fase si prepara il terreno per raggiungere risultati in termini di estetica e funzione della riabilitazione implantoprotesica.
A seguito dell’estrazione di un elemento dentale, i fisiologici processi di guarigione tendono a rimodellare l’osso; più l’estrazione avviene in maniera traumatica e maggiore è il tempo che trascorre senza che l’edentulia venga riabilitata, più sarà grave la mancanza di tessuto osseo.
Il riassorbimento osseo procede in due modi diversi nei due mascellari:
in mandibola assistiamo ad un riassorbimento centrifugo e con andamento diverso in base all’area. Nella zona interforaminale la riduzione è principalmente della teca vestibolare mentre posteriormente assistiamo ad un riassorbimento verticale;
nel mascellare superiore invece troviamo un riassorbimento di tipo centripeto, con riduzione in particolare della teca vestibolare e con riduzione di tipo orizzontale dei volumi.
Alcuni studi in letteratura permettono di evidenziare che può essere perso dal 40% al 60% d’osso a seguito di estrazione. Per minimizzare questo processo sono state realizzate diverse tecniche e materiali al fine di preservare l’integrità della cresta, in particolare viene consigliato l’utilizzo di innesti che abbiano effetto di mantenitore di spazio.
Le possibilità di intervento quando il riassorbimento osseo è già avvenuto
Una delle tecniche di rigenerazione ossea più adoperata è la GBR che si basa sull’utilizzo di un sostituto osseo che viene protetto e mantenuto stabile anche attraverso l’utilizzo di membrane quando opportuno. Al termine della GBR intervengono una cascata di processi che portano alla creazione di un nuovo substrato osseo sul quale eseguire implantologia. Schematicamente si può dire che:
entro le prime 24 ore si forma un coagulo nel sito di interesse;
avviene la sostituzione tessuto di granulazione ricco di vasi sanguigni di nuova formazione;
si forma osso immaturo;
l’osso matura e avviene l’apposizione di osso lamellare.
Il ruolo del materiale da innesto: OsteoBiol® GTO®
La scelta del graft è cruciale perché grazie alle sue proprietà può guidare la rigenerazione in modo tale che l’osso neoformato presenti caratteristiche il più possibile simili a quelle dell’osso natio.
Per queste esigenze cliniche è stato creato OsteoBiol® GTO® , un materiale da innesto di grande maneggevolezza, dispensato direttamente in siringa per facilitarne l’utilizzo.
OsteoBiol® GTO® è un sostituto osseo di origine suina, costituito da un mix di granuli collagenati cortico-spongiosi con granulometria 600-1000 μm, opportunamente miscelati con OsteoBiol® TSV Gel. Questo è a sua volta una miscela di gel collagene eterologo tipo I e III con acidi grassi poli-insaturi diluito in una soluzione acquosa contenente un copolimero sintetico biocompatibile.
Tra le sue indicazioni troviamo:
Rigenerazione orizzontale
Rigenerazione parodontale
Rigenerazione verticale
Soft tissue augmentation
Trattamento di deiscenze e fenestrazioni
Mini Rialzo Crestale
Rialzo di seno mascellare
Rigenerazione alveolare
Vorresti saperne di più e capire come questo innovativo materiale da innesto possa rappresentare un ausilio nella tua pratica clinica?
Questo periodo più recente di storia del digitale potrebbe essere definito come “era del social networking”: queste nuove piattaforme sono diventate infatti delle sedi privilegiate di condivisione di opinioni, contenuti, per poi abbracciare il settore del consumo. Ormai, per un brand che si rivolge al pubblico, generalista o specializzato, è necessario sfruttare tali canali.
Il settore odontoiatrico e medico in generale, dal punto di vista commerciale, è ovviamente e legittimamente mediato da criteri di natura etica. Nulla osta, tuttavia, al fatto che siano gli utenti stessi a voler condividere le proprie esperienze cliniche, rendendone partecipe un pubblico allargato rispetto alla ristretta cerchia di famigliari e amici (il caro vecchio “passaparola”). Ecco dunque che, sondando il web, è possibile incontrare moltissime testimonianze di questo tipo: su YouTube (con oltre un miliardo di utenti la più popolare piattaforma di condivisione video) si trovano decine di video in cui, ad esempio, giovani raccontano il proprio percorso personale relativamente a una chirurgia estetica o a una qualsiasi tipologia di intervento elettivo. L'odontoiatria non fa eccezione: la cosiddetta ortodonzia invisibile, basata sull'uso dei clear aligner, rappresenta una metodologia clinica che si rivolge fortemente al giovane adulto. Negli Stati Uniti è ormai praticata in 9 studi odontoiatrici su 10 e globalmente raggiunge 4.5 milioni di pazienti.
Uno studio, pubblicato lo scorso anno su Progress Orthodontic, ha avuto l'interessante intuizione di raccogliere i video più visualizzati sull'argomento e vagliarli sul modello di una review.
La ricerca è stata condotta dopo l'azzeramento della cronologia e dei cookie, di modo da non essere influenzata dalle precedenti, e si è basata sul termine “experience”, preceduto dal nome della più diffusa sistematica di clear alignement. Non sono stati apposti filtri – quelli che si potrebbero definire “criteri di esclusione” – relativi a data di pubblicazione, tipologia o durata del video. Sono stati invece inseriti i seguenti criteri di esclusione: lingua diversa dall'inglese, video senza commenti o condivisione narrativa di esperienza personale, informazioni irrilevanti, qualità audiovisiva insufficiente, linguaggio scorretto, doppioni. Così, dei 100 video più popolari, 40 sono stati portati alla valutazione finale.
Due revisori indipendenti hanno ricavato dai video ogni informazione relativa a quadro clinico, a trattamento, eventuali complicanze, costi e confronto con la l'apparecchio fisso tradizionale: la completezza del video è stata valutata con un score additivo (information completeness score, ICS) basato proprio sulla presenza di questi 5 topic, ciascuno corrispondente a un punto, quindi con un range compreso tra 0 e 5. Ne è risultato un valore mediamente elevato, pari a 3.78 (SD 0.97). Il dato è stato incrociato con un'analisi dell'opinione (sentiment analysis, ottenuta tramite l'utilizzo di un apposito software) presente nei commenti a margine del video, dunque da chi lo ha visualizzato, non solo veri e propri pazienti. L'indicazione che se ne ricava è quella di una percezione generalmente positiva nei confronti del trattamento.
Giovanni Cangemi, Vicepresidente Nazionale ANDI, ha ricordato a tutti i soci che il pagamento del canone Rai è obbligatorio solamente per quegli studi professionali in cui sono presenti monitor predisposti alla ricezione del segnale digitale terrestre o satellitare.
Se la visione di programmi televisivi avviene invece attraverso Internet, non sarà necessario pagare il canone (art. 16 della Legge finanziaria per il 2000).
Torna la Cassazione sul tema del rilascio del consenso informato da parte del paziente, ritenendo l’acquisizione dello stesso in forma verbale una modalità assolutamente impropria, non consona per conferire quella validità necessaria per porre in essere attività medico-chirurgiche.
Al solito, la sentenza non riguarda precipuamente l’odontoiatria ma è ipotizzabile (auspicabile) che possa a essa estendersi.
Il caso
I genitori di un piccolino, nato – e successivamente morto – con grave sofferenza fetale e anossia da parto che gli aveva causato una invalidità del 100%, si vedevano riconoscere nel primo grado del giudizio un risarcimento di oltre un milione di euro, attribuito dal Tribunale solo a carico del ginecologo interessato. Il respingimento delle domande avanzate nei confronti della Casa di Cura imponeva ai genitori di impugnare la sentenza in Appello e di seguito, ribaltato completamente il verdetto con cancellazione addirittura della condanna del professionista ginecologo, di interessare del contenzioso la Corte di Cassazione.
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L’amanuense non era solo un mestiere da uomini. È quanto scoperto dalla dottoressa Christina Warinner del Max Planck Institute for the Science of Human History, Jena, che insieme al suo team ha analizzato i denti di una monaca rinvenuti all’interno di un monastero a Dalheim, in Germania, databili tra il 997 e il 1167 d.C. La ricerca è stata poi pubblicata su Science Advances.
Ad attirare l’attenzione dei ricercatori, una macchia di un blu intenso che, una volta analizzata, si è dimostrata essere una miscela di tartaro e lapislazzuli (utilizzati in epoca medievale per ottenere un blu molto brillante e pregiato, riservato di solito ai testi religiosi di maggior valore, e quindi dato in concessione solo agli artisti più abili).
Gli amanuensi, infatti, avevano l’abitudine di toccare la punta del pennello che usavano per disegnare con la lingua per ottenere dei punti molto sottili, e il team di ricerca suppone che sia in seguito a questa abitudine che la donna si è macchiata i denti.
Una seconda possibilità, ritenuta però meno probabile, è che i lapislazzuli siano entrati in contatto con i denti della monaca durante la fase di preparazione del colore.
Christina Warinner ha sottolineato l’importanza dello studio dei denti, paragonandoli a “capsule del tempo” che ci permettono di conoscere dettagli sorprendenti della vita dell’uomo nell’antichità.
L'eruzione dei primi denti da latte è un momento importante nel contesto della salute orale. Questa fase coincide a tutti gli effetti con l'inizio dell'igiene orale domiciliare: è abbastanza comune che l'odontoiatra, in questa fase della vita del bambino non venga coinvolto, o venga interpellato indirettamente dal genitore. In questi casi è importante poter trasmettere le informazioni fondamentali ai fini della detersione della dentatura in fase di eruzione e della gestione delle problematiche connesse con questo processo. Un aspetto delicato, possibile fonte di preoccupazione per il genitore, è sicuramente la gestione del sintomo dolorifico a carico delle mucose orali.
Proprio perché, spesso, rivolgersi allo specialista non costituisce la scelta più immediata, è possibile che i genitori si affidino al passaparola e magari ai cosiddetti “rimedi della nonna”.
In riferimento alla problematica in esame, un'opzione relativamente poco conosciuta in Italia e di certo curiosa agli occhi dei clinici, è rappresentata dalle collanine per la dentizione (teething necklace).
Tralasciando gli aspetti relativi alla reperibilità e, di conseguenza, al costo del materiale, una rapida ricerca sul più grande e noto sito di ecommerce, all'interno della grande categoria merceologica dei prodotti per l'infanzia (anche per gli adulti, in realtà), mostrerà una serie di oggetti di questo tipo, disponibili a partire da 15 euro circa.
Sono prodotti in legno, silicone, addirittura marmo, ma soprattutto in ambra. L'ambra baltica contiene infatti acido succinico (viene in effetti anche chiamata “succinite”), composto che indurrebbe un effetto antinfiammatorio a carico dei tessuti orali.
Recentemente, la Food and Drug Administration (negli Stati Uniti questi prodotti sono diventati molto popolari) ha ritenuto di esprimersi sconsigliando genitori e caregiver di utilizzare tali prodotti, giudicati non sicuri. In primo luogo, se il materiale rilasciasse veramente acido succinico, questo potrebbe verosimilmente riversarsi nel torrente ematico, in quantità non controllabili e con effetti non prevedibili.
Al di là di questo, i rischi più immediatamente intelligibili sono quelli di strangolamento e soffocamento (la collana, contenente diverse piccole pietre, potrebbe accidentalmente rompersi).
Oltre a questo, la stessa FDA ha ribadito l'indicazione a non impiegare prodotti quali creme per la dentizione, gel e in generale prodotti a base di benzocaina, anestetico locale in grado provocare nel bambino una forma di metaemoglobinemia potenzialmente fatale. Lo stesso organismo di controllo ribadisce che continuerà a vigilare sui rischi connessi alle abitudini erronee e sugli episodi negativi a queste collegati: ai clinici, anche quelli di altri paesi, il compito di fare la corretta informazione a riguardo.
Raffaele Iandolo è presidente della Commissione nazionale Albo Odontoiatri dal gennaio 2018. Eletto presidente dell’Albo degli odontoiatri della provincia di Avellino per la prima volta nel 1990 e successivamente per altre otto volte, l’ultima nel dicembre 2017, dal 2003 entra a far parte della Commissione nazionale Albo Odontoiatri, incarico confermato nel 2006, nel 2009, nel 2012 e nel 2015. Componente del Comitato centrale della Fnomceo dal 2006 e tesoriere dal 2009, Iandolo è stato anche consulente del ministro per l’Attuazione del programma di Governo per le Politiche sanitarie e la riforma delle professioni dal 2008 al 2011.
Sta lavorando per realizzare questo ambizioso obiettivo Raffaele Iandolo, presidente nazionale della Commissione Albo Odontoiatri, l’organismo della Fnomceo che rappresenta 62mila dentisti iscritti all’Ordine, che dalla Cao si aspettano molto. La sua elezione a presidente della Commissione nazionale Albo Odontoiatri, avvenuta un anno fa, giunge in un periodo storico particolare, proprio quando le questioni più urgenti, come il problema della pubblicità sanitaria o quello dell’esercizio dell’odontoiatria attuata da parte delle società di capitale, sembrano avere raggiunto la giusta maturazione per poter essere affrontate e risolte definitivamente. Come? Facendo sedere i protagonisti dell’odontoiatria tutti insieme allo stesso tavolo per riscrivere le regole del gioco, dice Iandolo, alla luce di un mondo che sì in pochi decenni è cambiato radicalmente, ma che deve mettere ancora una volta al centro di tutto il paziente e niente altro.
Dottor Iandolo, cosa ricorda della seconda metà degli anni ‘80, di quando i primi odontoiatri fecero il loro ingresso nel mondo dell’odontoiatria? Ricordo che tra quei primi odontoiatri c’ero anch’io e che seguivamo tutti con apprensione la trasmissione televisiva “Oggi al Parlamento”, perché aspettavamo con trepidazione che il Parlamento appunto approvasse una legge, che giunse poi nel luglio del 1985: la legge 409 con la quale si istituì la professione odontoiatrica. Restammo per diversi mesi con un pezzo di carta in mano, privo di valore legale....
D’altronde eravate dei pionieri.... Sì, dei pionieri considerati però dal mondo medico, almeno inizialmente, medici di “serie B”, persone che avevano scelto l’odontoiatria come ripiego. Non dimentichiamo che allora, infatti, il laureato in medicina, talvolta anche privo di specializzazione in odontostomatologia e poco pratico dell’odontoiatria, esercitava questa professione perché cercava uno sbocco lavorativo redditizio. In realtà, invece, il corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, nato con l’obiettivo di fornire ai giovani delle competenze più evolute e specifiche di questa branca della medicina, è riuscito nel proprio intento, facendo crescere questa disciplina da ogni punto di vista.
A distanza di 30 anni e più, quali sono oggi i problemi che più preoccupano gli odontoiatri? Innanzitutto il fatto di esercitare una professione che, essendo perlopiù svincolata dal settore pubblico, perché l’odontoiatria in Italia è praticata prevalentemente in forma privata, risente dell’andamento economico, della crisi di quest’ultimo decennio.
Non per niente, tra le esigenze familiari, la visita odontoiatrica, al di là di qualche particolare urgenza, è vista come una spesa accessoria che può anche essere rimandata o a cui addirittura si può rinunciare. Noi invece dobbiamo favorire l’accesso negli studi dei dentisti, ma per fare questo dobbiamo prima di tutto cercare di far giocare tutti con le stesse regole. Per questo ci stiamo adoperando per riformare l’esercizio dell’odontoiatria in forma societaria, che deve essere sottoposta allo stesso controllo e verifica dei liberi professionisti singoli o associati. Inoltre, in questi luoghi, l’operato di chi esercita la professione non dovrebbe essere assoggettato esclusivamente alle esigenze del capitale che prevalgono fortemente nelle società di capitale che gestiscono attività odontoiatriche, ma secondo noi sottomesso ad aspetti clinici ed etico-deontologici, gli unici in grado di offrire una garanzia nei confronti del paziente che deve essere messo al centro dei nostri interessi.
Rientra in questo discorso anche la pubblicità sanitaria, sempre più selvaggia e poco veritiera, che spesso porta fuori strada il paziente e lo costringe talvolta a ridurre ancora di più la propria considerazione nei confronti della professione odontoiatrica, in quanto vittima di esperienze negative.
Problemi che hanno spinto la Cao a dar vita a una cabina di regia... Il termine “cabina di regia” è sotto certi aspetti emblematico, ma non esaustivo del progetto che complessivamente vogliamo costruire. Abbiamo cominciato da alcuni dei soggetti che oggi governano il settore odontoiatrico, cercando di unire la libera professione sia a livello ordinistico che sindacale, ma il nostro obiettivo ora è quello di creare un organismo anche più esteso. Per risolvere i problemi dell’odontoiatria italiana, infatti, è necessario coinvolgere anche altri soggetti importanti, come l’Università, il mondo delle società scientifiche, le nuove professioni sanitarie e le attività ausiliarie; vogliamo coinvolgere anche l’industria e gli altri sindacati odontoiatrici, anche quelli medici che hanno attinenza con l’attività odontoiatrica, come ad esempio il Sumai. Il nostro obiettivo è realizzare una consulta nazionale dell’odontoiatria che comprenda tutte le istanze che hanno a che fare con l’odontoiatria, perché il mondo che sta attorno a questa professione è composto da diverse centinaia di migliaia di persone, partendo dai 62 mila iscritti all’Albo degli odontoiatri, che hanno in questo momento la possibilità di riunirsi attorno a idee, proposte e aspettative comuni. Abbiamo la possibilità di dettare anche i tempi dell’impostazione politica e sociale dell’odontoiatria di oggi in Italia, senza per questo avere nostalgia del passato, ma valutando con obiettività i cambiamenti degli ultimi anni che costringono anche noi professionisti ad adeguarci.
Tra le altre novità proposte dalla Cao, sotto la sua presidenza, c’è anche l’idea, il desiderio di prender parte agli incontri del Ced, il Consiglio europeo dei dentisti... Sì, ed è singolare che nessuno prima d’ora abbia pensato a questo, ma è un’esigenza che io invece ho sentito immediatamente dopo la mia elezione, perché, aldilà delle discussioni politiche che ancora interessano l’UE, credo che anche noi odontoiatri dobbiamo far parte di questo processo di integrazione e avere rapporti con gli organi istituzionali europei.
L’Europa, per l’odontoiatria, è un’opportunità o un pericolo? È un’occasione di confronto e di scambio, perché se da una parte abbiamo da imparare dai Paesi più capaci, per esempio su come organizzare meglio l’accesso alla formazione universitaria e post universitaria, dall’altra possiamo insegnare qualcosa: la nostra produzione scientifica è ai massimi livelli, così come il modello libero professionale italiano che in questi anni ha fatto scuola in tutto il mondo, dimostrando di poter offrire un’odontoiatria di alto livello.
Tutto italiano purtroppo è anche il fenomeno dell’abusivismo: la nuova norma sull’esercizio abusivo della professione sanitaria, recentemente varata, sarà di aiuto per debellare questa piaga, ma di cos’altro ci sarebbe bisogno? Di un salto culturale, perché l’abusivismo nel nostro settore è attualmente innanzitutto figlio di una mentalità sbagliata, quella di molti dentisti che hanno ritenuto, illegalmente, di poter far fare il proprio lavoro a terze persone, magari nel periodo in cui si lavorava tanto, per esercitare un po’ di meno e guadagnare un po’ di più. Noi contiamo molto sul fatto che le Forze dell’ordine facciano fronte comune con noi, così come il Ministero della Salute, per applicare immediatamente le nuove sanzioni sull’esercizio abusivo della professione odontoiatrica, proprio per sradicare questo fenomeno che oggi però ha trovato forme più nascoste e quindi anche spesso più difficili da individuare. Per questo diciamo forte e chiaro che siamo contro gli abusivi, ma anche contro i prestanome, soprattutto oggi che l’odontoiatria è diventata una professione di estrema qualità da tutti i punti di vista, tecnologico, imprenditoriale e di assistenza al paziente, e come tale non può lasciare spazio ad alcuna forma di abusivismo.
La Giornata SIOI Lombardia in programma il 26 gennaio 2019 a Milano presso l'Istituto Stomatologico Italiano, si profila come un'occasione importante per approfondire un argomento di grande interesse: i disturbi respiratori del sonno nel bambino. Il russamento e le apnee ostruttive del sonno (OSA) sono relativamente frequenti in età pediatrica, con una prevalenza secondo i diversi studi rispettivamente del 27% e del 5,7%.
La recente classificazione dell'American Accademy of Sleep Medicine distingue fra le OSA degli adulti e quelle dei bambini, poiché queste ultime hanno della caratteristiche fisiopatologiche, diagnostiche cliniche proprie e caratteristiche legate al soggetto in crescita.
I disturbi respiratori del sonno rappresentano una causa importante di rischio per la salute generale e lo sviluppo psicosomatico del bambino: costituiscono infatti non solo un fattore di alterazione della crescita craniofacciale, come finora considerato dai dentisti, ma possono influire anche sulla salute generale e sullo sviluppo del bambino, soprattutto per gli aspetti neurocognitivi/comportamentali e metabolici, a tal punto che la sindrome delle apnee ostruttive in sonno (OSAS) viene considerata una sindrome neuro-comportamentale. È dimostrato inoltre che esiste una reciproca interazione fra obesità e disturbi respiratori del sonno in età pediatrica.
Causa importante di questi disturbi sono le aumentate resistenze delle vie aeree superiori dovute anche alla presenza di palato duro stretto, della mandibola piccola e/o retroposizionata, della ipertrofia adenotonsillare, fattori che possono essere individuati e trattati dall'odontoiatra, in collaborazione anche con l’otorinolaringoiatra e il pediatra.
L’odontoiatra, in particolare, ha un ruolo importante nell’intercettare i disturbi respiratori del sonno (DRS ) pediatrici tramite la valutazione dei fattori scheletrici predisponenti, soprattutto mascellare superiore piccolo e mandibola piccola e/o retroposta mettendo in atto i trattamenti indicati in queste forme di patologie.
Il programma
Per informazioni ed iscrizioni: Dipartimento Materno-infantile, Istituto Stomatologico Italiano, Tel. 02.54176233
In parodontite, la famigliarità è un fattore di rischio da non sottovalutare. Infatti, il 70-80% dei pazienti affetti presenta altri casi in famiglia.
«Non è una malattia ereditaria» spiega Nicola Marco Sforza, vicepresidente della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP), «tuttavia, come è dimostrato dagli studi scientifici e dalla casistica clinica, la presenza di altri casi in famiglia ha un ruolo importante nel determinarne la suscettibilità. Avere una predisposizione non significa sviluppare effettivamente questa patologia.»
La famigliarità, dunque, deve avere la funzione di campanello d’allarme, e mettere sull’attenti i pazienti, che non devono sottovalutare la situazione.
«Soprattutto chi ha familiari affetti da parodontite deve avere una scrupolosa igiene orale a casa, mantenere uno stile di vita sano, evitando fumo, diabete, stress eccessivo e scarsa attività fisica. A questo è necessario affiancare un programma di mantenimento della salute parodontale con richiami di igiene professionale fino a 3-4 volte l'anno» conclude Sforza.
Vengono valutate l’efficacia e l’utilità complessiva nella pratica clinica attuale del morfocorrettore di Frankel per il trattamento delle seconde e terze classi scheletriche in corso di crescita. I risultati ottenuti in 24 pazienti sono stati confrontati con un programma di analisi statistica.
1 Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia, libero professionista, Milano 2 Odontoiatra, libero professionista, Milano 3 Specialista in Ortognatodonzia, Libero professionista,
Lake Como Institute, Como
Riassunto Obiettivi. Valutare l’efficacia e l’utilità complessiva nella pratica clinica attuale dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel per il trattamento delle seconde e terze classi scheletriche in corso di crescita. Materiali e metodi. Sono stati selezionati 24 soggetti (di cui 9 maschi e 15 femmine) di età compresa tra i 6 e 12 anni. 11 pazienti di I classe scheletrica, 11 di II classe, 2 di III classe. Sono state effettuate analisi cefalometriche nella fase pre e post terapia. I parametri analizzati sono ANB e gli angoli goniaci. I risultati ottenuti sono stati confrontati con un programma di analisi statistica. Risultati. Il morfocorrettore di Frankel ha determinato miglioramenti statisticamente significativi per quanto riguarda sia la classe scheletrica (ANB) nel 50% dei casi sia per il pattern di crescita (angoli goniaci) nel 54% dei casi. Conclusioni. I miglioramenti ottenuti sia della classe scheletrica sia del pattern di crescita confermano l’efficacia e l’attualità dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel nella pratica clinica odierna grazie all’approccio posturale e ortopedico.
L’ortognatodonzia ha come obiettivo principale il ripristino delle multifunzioni stomatognatiche. È importante dapprima correggere le alterazioni scheletriche e funzionali dell’intero complesso cranio-facciale e solo in seguito agire sugli elementi dentari. Nell’ambito di una nuova forma di ortopedia funzionale, nata negli anni Cinquanta e basata sull’atteggiamento posturale della muscolatura adiacente alle strutture ossee, il regolatore di funzione, ideato da Rolf Frankel nel 1966, vede nella stimolazione della muscolatura e dei tessuti molli la chiave per raggiungere un risultato terapeutico concreto e duraturo trattando la malocclusione in un’ottica olistica estesa all’intero complesso scheletrico craniale. Questo studio vuole valutare questa apparecchiatura nella correzione di problematiche scheletriche di II e III classe.
Crescita e sviluppo
Nell’ambito di una tecnica ortopedica come quella citata è importante riprendere concetti correlati allo sviluppo cranio-facciale.
La maxilla, dopo la nascita, si sviluppa interamente per ossificazione intramembranosa: si verifica una apposizione di osso a livello delle suture che connettono la maxilla alla base cranica e al cranio e contestualmente un rimodellamento superficiale. Durante la crescita, la maxilla si porta in avanti e in basso: questo è garantito dalla disposizione delle suture posteriore e superiore. Durante questo spostamento, lo spazio che si crea a livello delle suture è riempito da un’attiva proliferazione ossea a partenza da entrambi i lati della sutura: le suture restano della medesima ampiezza, mentre i processi maxillari si allungano. La superficie frontale della maxilla invece subisce un rimodellamento: gran parte del tessuto osseo sulla superficie anteriore viene rimosso.
La mandibola presenta una crescita sia encondrale sia periostale. A livello della cartilagine che copre la superficie del condilo mandibolare nella articolazione temporo-mandibolare si osservano fenomeni di iperplasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale. Tutte le altre aree della mandibola crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale. Quindi, se si prende come riferimento il cranio, il mento si muove in basso e in avanti come conseguenza della crescita che si verifica a livello condilare e nel versante posteriore del ramo (principali siti di crescita mandibolari). Il corpo della mandibola si allunga con un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua parte posteriore; il ramo invece diventa più alto con un meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale. Contestualmente alla deposizione ossea sulla superficie posteriore del ramo, si verifica una rimozione ossea dalla superficie anteriore dello stesso.
Cosa determini esattamente la crescita dei mascellari è a tutt’oggi ignoto, ma esistono diverse teorie. Fino agli anni Sessanta valeva l’ipotesi genomica, cioè l’osso era considerato il fattore determinante nella crescita. Nel 1985 Enlow intuì che la forma e l’aumento di dimensione dell’osso dipendessero dall’attività dei tessuti vicini, siano essi cartilagine, periostio, parodonto, ecc. A partire dagli anni Settanta Van Limborgh parlò del controllo epigenetico che fu poi adattato alla crescita cranio facciale da Moss nel 1981, intendendo un controllo genetico indiretto sulla crescita ossea.
A oggi la teoria che prevale è una sintesi tra un controllo epigenetico esercitato dal tessuto cartilagineo sull’osso e una risposta di osso e cartilagine ai segnali provenienti dai tessuti circostanti. Essa prende il nome di “teoria di crescita della matrice funzionale”. Secondo l’autore, la crescita facciale avviene in risposta a necessità funzionali e risulta mediata dai tessuti molli in cui i mascellari sono contenuti. Sono quindi i tessuti molli a crescere, cartilagine e osso rispondono soltanto. La crescita di maxilla e mandibola è quindi determinata principalmente dall’allargamento della cavità nasale e orale che crescono in risposta alle necessità funzionali.
Diagnosi e fasi di trattamento
La diagnosi di una disgnazia si fonda su anamnesi, esame obiettivo del paziente e indagini strumentali: questi elementi permettono di articolare un corretto piano di trattamento che ripristini rapporti scheletrici eugnatici nei tre piani dello spazio. Quando si parla di disgnazia, si intende una alterazione del normale accrescimento del distretto cranio-maxillo-facciale. I fattori eziologici riconosciuti sono divisibili in due categorie:
fattori intrinseci: elementi geneticamente determinati che influenzano il soggetto lungo tutto l’arco dell’accrescimento;
fattori estrinseci: di natura esogena ambientale e occasionale.
Esistono diverse fasi di trattamento ortognatodontico: preventiva, intercettiva, correttiva e contenitiva. Esse corrispondono a specifici momenti della curva di accrescimento del soggetto che si possono suddividere in:
pre picco puberale;
picco puberale;
post picco puberale;
fine crescita.
Quando si parla di fase preventiva, si identifica quella fase terapeutica in cui si interviene prima del picco di crescita; ha come obiettivo l’eliminazione dei fattori eziologici esogeni sfavorevoli e il recupero dell’eventuale compromissione funzionale. Agire in questa fase permette una crescita intrinseca regolare. Si utilizzano apparecchiature di natura ortopedico-funzionale. Per fase intercettiva si intende il trattamento specifico dei fattori eziologici intrinseci durante il picco di crescita puberale. Si vuole quindi modificare il vettore di crescita per intensità e direzione usando apparecchiature ortopediche che devono essere utilizzate fino alla fine del picco di crescita.
La fase correttiva mira solo alla correzione di problemi ortodontici nel periodo successivo alla crescita. In questa fase si può intervenire con una terapia ortodontico-chirurgica se c’è necessità di ripristinare le strutture scheletriche.
L’ultima fase è quella contentiva che ha l’obiettivo di stabilizzare il risultato terapeutico ottenuto per evitare recidive.
Descrizione e meccanismo d’azione del morfocorrettore Frankel
Il morfocorrettore di Frankel (Figura 1) è stato ideato come apparecchio per la ginnastica ortopedica, per ristabilire le condizioni fisiologiche nel complesso oro facciale. Esistono morfocorrettori per le prime, seconde e terze classi: tutti sono costituiti dai medesimi elementi, ma con disposizione diversa. I componenti sono:
scudi vestibolari: si trovano distanziati dagli elementi dentari e si estendono in profondità nel fornice. Svolgono una funzione fisioterapica, ginnastica forzata e correggono i disordini spaziali;
bottoni labiali: hanno una forma a goccia. È importante che siano distanziati di almeno 5 mm dal margine gengivale per evitare recessioni. Svolgono sia una funzione fisioterapica, supportando il labbro inferiore e permettendo quindi un sigillo orale corretto, sia un’azione di ginnastica forzata;
scudo linguale: permette di correggere una postura scorretta dei muscoli elevatori della mandibola;
elementi in filo metallico.
Nelle malocclusioni di II classe si evidenzia uno sviluppo inadeguato della parte inferiore dello spazio funzionale orale: questo impedisce alla mandibola di muoversi in direzione anteriore. Per ristabilire le corrette dimensioni spaziali gli scudi vestibolari permettono di espandere la capsula dove necessario.
Fig. 1 Morfocorrettore di Frankel
Nei casi di III classe è interessata la parte superiore della capsula oro facciale: allontanando gli scudi vestibolari del processo dento alveolare mascellare si ripristina il giusto spazio funzionale orale.
Gli scudi del morfocorrettore restano distanziati quindi nelle regioni mascellari e mandibolari con sviluppo non corretto in modo tale da costringere i muscoli della capsula perioroale di adattare il proprio comportamento all’apparecchio che mostra la corretta configurazione del processo dentoalveolare. Alla base vi è quindi un processo di adattamento funzionale alla forma.
Scopo dello studio
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia e l’utilità complessiva nella pratica clinica attuale dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel per il trattamento delle seconde e terze classi scheletriche.
La durata media del trattamento con l’apparecchio studiato è stata mediamente di 18-24 mesi; il tempo minimo di utilizzo giornaliero dell’apparecchiatura 12-14ore. I valori cefalometrici confrontati nel pre e post terapia sono stati:
ANB per valutare il cambiamento della classe scheletrica,
angoli goniaci totale, superiore e inferiore (PC-GO-GN, N-GO-GN, PC-GO-N) per valutare il cambiamento del pattern di crescita.
Si sono scelti questi parametri perché più significativi nell’individuare una malocclusione o una situazione che evidenzia una possibile crescita sfavorevole di maxilla e mandibola.
Risultati e discussione I risultati ottenuti sono stati inseriti in un programma di analisi statistica da cui poi è stata creata una tabella di Excel (Tabella 1). Sono stati creati due diagrammi a torta che potessero esprimere l’eventuale miglioramento, peggioramento o assenza di cambiamenti evidenziabili nelle due grandezze cefalometriche di classe scheletrica (Figura 3) e pattern di crescita (Figura 4).
Fig. 3 Analisi del cambiamento della classe scheletrica in seguito alla terapia con Frankel
Fig. 4 Analisi del cambiamento del pattern di crescita in seguito al trattamento con Frankel
Per quanto riguarda il pattern di crescita si evidenzia un miglioramento del parametro solo se si passa da una condizione di crescita in posteriore rotazione o ante rotazione a una crescita verticale o eugnatica. Se si valutano gli effetti del Frankel come trattamento di seconde e terze classi scheletriche, la percentuale di miglioramento nell’ambito della classe scheletrica sale da 50 a 92%. I casi in cui il morfocorrettore sembra non aver prodotto cambiamenti significativi sono nelle prime classi, cioè nei casi in cui non vi erano valori patologici fin dall’inizio. In questo ambito può essere usato come apparecchio di contenzione e mantenimento della condizione positiva del paziente.
Caso clinico
Paziente di sesso femminile in terapia con Frankel II per 1 anno e 10 mesi. La terapia è iniziata all’età di 11 anni. L’ANB iniziale era di 7°, condizione quindi di seconda classe scheletrica grave (Figura 5a). Dopo la terapia con il morfocorrettore, si è eseguita una nuova analisi cefalometrica: ANB risultava essere diminuito a 1,8° (Figura 5b).
Fig. 5a Tracciato cefalometrico iniziale
Fig. 5b Tracciato cefalometrico finale
Fig. 6a Visione frontale pre-terapia
Fig. 6b Visione laterale pre-terapia
Questo si evince anche dalle fotografie post trattamento in cui la mandibola appare decisamente meno retrusa e più armoniosa all’analisi del profilo del volto. Inoltre anche l’incompetenza labiale evidenziata dalla contrazione dei muscoli del mento, molto pronunciata prima della terapia (Figure 6a, b), si è successivamente risolta (Figure 7a, b). Grazie alla terapia con il morfocorrettore di tipo II si evidenziano miglioramenti anche per quanto riguarda il pattern di crescita. La paziente è infatti passata da un tipo di crescita tendente alla post-rotazione a un tipo di crescita verticale, molto più armonico. Per quanto riguarda gli effetti dentali dati dall’apparecchio analizzato sono minimi: spesso si ricorre in seguito a un trattamento ortodontico fisso.
Fig. 7a Visione frontale post terapia
Fig. 7b Visione laterale post terapia
Conclusioni
Secondo i risultati della ricerca effettuata, il regolatore di funzione analizzato ha determinato miglioramenti statisticamente significativi per quanto riguarda sia la classe scheletrica (50% dei casi) sia per quanto riguarda il pattern di crescita (54% dei casi). Nonostante i limiti rappresentati dalla genetica e dalla collaborazione del paziente, si conferma l’efficacia e l’attualità dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel nella pratica clinica odierna grazie all’approccio sia posturale sia ortopedico.
Update on the use of the Frankel morphocorrector for the treatment of second and third skeletal classes
Summary Aims. To evaluate the effectiveness and overall usefulness in the current clinical practice of the use of the Frankel morphocorrector for the treatment of the second and third skeletal classes undergoing growth. Materials and methods. 24 subjects (of which 9 males and 15 females) aged between 6 and 12 were selected: 11 skeletal class I patients, 11 of class II, 2 of class III. Cephalometric analyzes were performed in the pre- and post-treatment phase. The parameters analyzed are ANB and the gonial angles. The results obtained were compared with a statistical analysis program. Results. Frankel’s morphocorrector resulted in statistically significant improvements in both the skeletal class (ANB) in 50% of cases and the growth pattern (angular angles) in 54% of cases. Conclusions. The improvements obtained both in the skeletal class and in the growth pattern confirm the efficacy and topicality of the use of the Frankel morphocorrector in today’s clinical practice thanks to the postural and orthopedic approach.
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