Sono svariate le proprietà di questa molecola utili in rigenerazione parodontale: grande igroscopicità, proprietà viscoelastiche e di riempimento dello spazio, effetto batteriostatico contro parodontopatogeni, anti-edema, antiossidante, completamente biocompatibile e non-immunogenico. In questa revisione bibliografica vengono esaminate le nuove conoscenze, le nuove tecniche conosciute a oggi e le prospettive future dell’uso di questo materiale in parodontologia.

 

Beatrice Costa1, Ezio Costa2
1Odontoiatra, libero professionista Verona
2Medico chirurgo-odontoiatra, libero professionista, Verona

Riassunto
Per migliorare le tradizionali tecniche parodontali è stato studiato l’uso dell’acido ialuronico (HA), un glicosaminoglicano di origine naturale presente nella matrice dei tessuti molli connettivi di quasi tutti i vertebrati. L’HA ha molte proprietà importanti in medicina: grande igroscopicità, proprietà viscoelastiche e di riempimento dello spazio, effetto batteriostatico contro parodontopatogeni, è antinfiammatorio, antiedema, antiossidante, completamente biocompatibile e non immunogenico; ha effetto angiogenico e osteogenico. La sua applicazione in odontoiatria è tanto chirurgica quanto non chirurgica. Nel trattamento della gengivite, parodontite e perimplantite è un eccellente coadiuvante a tecniche come il curettaggio. Permette di ricostruire la papilla interdentale persa, aiuta nella guarigione di ulcere aftose ricorrenti, di lesioni per lichen planus o di altre malattie che colpiscono la bocca, come la xerostomia. Infine, migliora i sintomi dei disturbi temporomandibolari. L’applicazione in campo chirurgico è legata soprattutto alla sua capacità di riempire lo spazio, in quanto viene usato da solo o con altri biomateriali per il trattamento di difetti infraossei, lesioni della forca, alveolo post-estrattivo e rialzo del seno mascellare. Infine allevia i sintomi post-chirurgici come trisma e gonfiore causati dall’infiammazione.

 

La grande rilevanza scientifica che sta acquisendo l’acido ialuronico nel campo odontoiatrico fa di questo materiale un interessante motivo d’investigazione. Le enormi potenzialità che presenta come materiale di rigenerazione parodontale sono solo un aspetto, dei vari che ha, sul quale è focalizzato questo lavoro.
L’acido ialuronico (HA) è uno glicosaminoglicano non solfatato di origine naturale con un alto peso molecolare di 4.000-20.000.000 Da1,2.
Si trova negli organi di quasi tutti i vertebrati, più abbondantemente nella matrice dei tessuti molli connettivali.
La maggior parte delle cellule umane lo sintetizzano, nelle membrane cellulari, e lo secernono nello spazio extracellulare.

Sono svariate le proprietà della molecola utili in rigenerazione parodontale. La natura igroscopica conferisce rigidità conformazionale e capacità di ritenere acqua, utile nel riempire spazi, lubrificare, assorbire gli urti ed escludere proteine come prostaglandine e metalloproteine3.
La caratteristica viscoelastica aiuta a mantenere gli spazi e proteggere le superfici, acquisendo un’attività antibiofilm. Diminuisce infatti la penetrazione e colonizzazione di virus e batteri interferendo nell’interazione ligando-recettore3,4.
Questo pare che avvenga in maniera concentrazione-dipendente5.
Un’alta concentrazione di HA di medio e basso peso molecolare ha un grande effetto batteriostatico su parodontopatogeni comuni nelle lesioni gengivali e parodontali, diminuisce il rischio d’infezione post chirurgica e promuove una rigenerazione più predicibile6. Il suo effetto antiedema è relazionato all’attività osmotica7.
È  stata  rilevata una diminuzione dell’infiammazione combinando l’applicazione di acido ialuronico alla terapia meccanica. Agisce come antiossidante, tramite l’espulsione dei radicali liberi8.

L’esterificazione e il cross-linking danno all’HA una certa struttura e rigidità, creando un terreno adatto al deposito di nuove cellule (cell-seeding). I biopolimeri sostengono la crescita di fibroblasti, condrociti e cellule staminali mesenchimali1. Nella malattia parodontale si perdono le proprietà strutturali normali della matrice extracellulare gengivale, in particolare il componente ialuronico endogeno risulta mancare con un conseguente crollo strutturale9.
L’HA è relazionato con la proliferazione, il riconoscimento e la locomozione cellulari1:

  • stimola la riepitelizzazione e la proliferazione dei cheratinociti basali, riducendo la formazione di tessuto cicatriziale10;
  • accelera la rigenerazione ossea mediante la chemiotassi, proliferazione e differenziazione delle cellule mesenchimali1.

L’effetto angiogenico pare sia proprio solo delle molecole di basso peso molecolare.1 Queste stesse hanno proprietà osteogeniche, inducendo la differenziazione osteoblastica e la formazione ossea, inoltre stimolano la produzione di collagene nelle cellule endoteliali11.

Obiettivi

  • Descrivere le applicazioni cliniche dell’acido ialuronico nel campo della rigenerazione parodontale.
  • Descrivere caratteristiche, proprietà e funzioni dell’acido ialuronico nell’ambiente parodontale, che ruolo occupa nel parodonto sano e in situazioni d’infiammazione.
  • Verificare com’è possibile sfruttare queste proprietà e ottenere risultati benefici nella rigenerazione parodontale.
  • Esporre le altre applicazioni che l’acido ialuronico ha in medicina e in odontoiatria, non solo dal punto di vista parodontale.
  • Analizzare i principali obiettivi dei nuovi studi.

Materiale e metodo

Per realizzare questa revisione bibliografica sono stati analizzati libri e articoli, nei quali si erano cercate le basi teoriche e le conoscenze base sul tema, insieme alle tecniche tradizionali di rigenerazione parodontale. Sono state quindi esaminate le nuove conoscenze, le nuove tecniche conosciute a oggi e le prospettive future dell’uso di questo materiale in parodontologia.
Gli articoli sono stati trovati nei data base di PubMed, Ebsco, Web of Science.
Si sono utilizzati operatori booleani AND OR NOT. Le formule scritte nei data base sono state: “hyaluronic acid” AND “periodontology”, “hyaluronic acid” AND “dentistry”, “hyaluronic acid” AND “periodontitis”, “hyaluronic acid” AND “gingivitis”, “hyaluronic acid” AND “mucositis”, “hyaluronic acid” AND “implant”, “hyaluronic acid” AND “ teeth”, “hyaluronic acid” AND “ gingiva”, “hyaluronic acid “ AND “oral mucous regeneration”, “hyaluronic acid” AND “oral wound”, “hyaluronic acid” AND “stomatitis”, “hyaluronic acid” AND “healing”, “hyaluronic acid” AND “oral ulcers”, “hyaluronic acid” AND “oral scars”, per poi applicare criteri d’inclusione ed esclusione.

Criteri d’inclusione
Articoli preferibilmente recenti, di meno di 5 anni dalla pubblicazione, anche se si erano analizzati studi più datati.

  • Articoli in inglese, spagnolo o italiano.
  • Articoli completi.
  • Articoli pubblicati in riviste d’impatto internazionale.
  • Studi sperimentali, studi clinici, serie di casi o revisioni sistematiche.
  • Studi in umani o animali.
  • Studi in vitro o in vivo.

Criteri di esclusione

  • Articoli non disponibili completi.
  • Studi senza conclusioni precise.

Una volta selezionati gli articoli sono stati letti e scritti riassunti che permettessero una miglior classificazione.

Trattamenti parodontali non chirurgici

Gengivite
Per ristabilire la matrice extracellulare normale della gengiva, l’uso di acido ialuronico è la strategia più promettente12. Agisce su tre livelli contro la gengivite: è batteriostatico contro parodontopatogeni come A.a, P.g, P. oralis13, è antinfiammatorio7,14,15,16 e antiedema7.

Sahayata nel suo studio17 afferma che l’utilizzo di un gel di HA in aggiunta alla profilassi professionale riduce gli enzimi lisosomiali come la ialuronidasi e la condrotinasi, risultandone valori ridotti di sanguinamento gengivale e PBI.

Parodontite
In vari studi (come quelli di Gontiya, Pilloni e Bevilacqua)18,19,20 riguardo la terapia parodontale non chirurgica, l’uso dell’acido ialuronico dà risultati statisticamente significativi nella riduzione di indici clinici come il sanguinamento al sondaggio, dopo il trattamento e in comparazione a un gruppo controllo.

Eick et al. nel loro studio21 conclusero che l’applicazione annessa di acido ialuronico sub e sopragengivale dopo il curettaggio può avere effetti positivi nella riduzione della profondità di sondaggio e prevenzione della ricolonizzazione da parte di parodontopatogeni come A. a e C. rectus.

Lo studio condotto da Salavadhi24 dimostrò gli effetti positivi dell’applicazione subgengivale intrasurculare di un gel di acido ialuronico sulla formazione di placca batterica, in linea con quanto riportato negli studi di Eick, Pilloni e Sapna. In disaccordo invece con i risultati di El Syed22, Johansen23 e Pistorius, i quali non trovando nessuna differenza significativa nei valori di placca, conclusero che gli effetti antinfiammatori dell’acido ialuronico non si devono alla diminuzione di placca.

Perimplantite
De Araújo Nobre et al. indagarono l’uso di acido ialuronico 0,8% in confronto a clorexidina 0,2% in pazienti con tasche perimplantari di 5 mm o più. I risultati evidenziarono che entrambe le molecole sono efficienti nel trattamento perimplantare, ma che l’HA sembra essere efficace solo in tasche di 5 mm o meno25 (Figure 1a, b).

Fig. 1a
Fig. 1a, b. Studio di De Araújo Nobre25. La profondità di sondaggio prima del trattamento (a) e il sondaggio nello stesso punto ma un mese dopo (b). Si può notare la riduzione del sondaggio di 3 mm.
(per gentile concessione Canadian Journal of Dental Hygiene, ©The Canadian Dental Hygienist Association)

Questo è in accordo con lo studio precedente di de Araujo Nobre del 2007 nel quale le stesse due sostanze vennero testate per il mantenimento degli impianti a carico immediato26.

Ricostruzione della papilla interdentale
Una possibilità interessante e utile per la ricostruzione della papilla interdentale è quella di modificare chimicamente l’HA (cross-linking), diminuendo la capacità di solubilità in acqua, garantendone una degradazione più lenta27

Awartani condusse uno studio prospettico in cui iniettò tre volte con intervalli di 21 giorni tra loro acido ialuronico nella papilla. I risultati mostrarono una riduzione del triangolo nero del 62% e 41% rispettivamente a 4 e 6 mesi 27.
Becker, in uno studio simile28, utilizzò iniezioni di acido ialuronico ripetute tre volte. Su 14 zone trattate, 3 migliorarono del 100% e 11 dell’88-97% e nessun paziente mostrò recidive.
Anche Sadat Mansouri ottenne risultati simili agli studi precedenti, inoltre osservò che il 58% dei miglioramenti si videro in pazienti con meno di 40 anni, dimostrando una correlazione significativa (p<0,01) con l’età29.

Ulcere aftose ricorrenti
L’acido ialuronico riduce rapidamente il dolore e il disagio causati dalle ulcere, accelera il processo di guarigione e riduce significativamente il rischio di ricorrenza. Inoltre controlla il processo infiammatorio, reidrata i tessuti, stimola la riepitelizazzione e l’angiogenesi. Quest’ultima incrementa la liberazione di ossigeno e altri nutrienti necessari alla sintesi locale di collagene, fondamentale nella guarigione della ferita30.

Gli studi di Koray e Nolan30,31 evidenziarono queste proprietà e conclusero che applicazioni topiche di acido ialuronico diminuiscono il dolore nell’immediato, agendo come barriera fisica contro gli stimoli meccanici; migliorano la guarigione della ferita; e diminuiscono il numero e la grandezza delle ulcere.

Altre lesioni
L’uso topico di acido ialuronico è utile nell’alleviare i sintomi di lesioni traumatiche come scottature, ferite in pazienti con gengiviti atrofiche e di altre malattie come la sindrome della bocca urente, xerostomia e lichen planus orale (LPO)32. Nel trattamento di lesioni erosive/desquamative di pazienti con LPO, applicazioni topiche di un gel all’acido ialuronico pare possa alleviare i sintomi dolorosi e diminuire la grandezza delle ulcerazioni, potendo essere una buona opzione aggiuntiva ai trattamenti tradizionali31.

Disturbi dell’articolazione temporomandibolare
Un’altra applicazione in odontoiatria è il trattamento di disturbi dell’articolazione temporomandibolare, tra questi il più frequente è l’osteoartrite. Esistono evidenze che l’iniezione intra-articolare di HA produce effetti positivi nella riduzione dei mediatori dell’infiammazione33, e migliora il dolore e/o i sintomi funzionali dei disordini temporomandibolari34.

Trattamenti parodontali chirurgici

Chirurgia parodontale
Ricerche recenti evidenziano il potenziale rigenerativo e osteoinduttivo dell’acido ialuronico: si pensa che possa essere il vettore ideale per le proteine ossee morfogenetiche (BMP) e che possa indurre la differenziazione osteoblastica e la formazione di osso11(Figure 2-9).

Esempio di rigenerazione ossea con utilizzo di sostituto osseo e acido ialuronico bio-induttivo
Fig. 2 Apertura del lembo in zona 3.5, dove si evidenzia lesione parodontale estesa che interessa soprattutto parete mesiale e vestibolare.
Fig. 3 Si aggiunge acido ialuronico al sostituto osseo
Fig. 4 Tra le caratteristiche del gel di acido ialuronico, quella di facilitare l’applicazione nel difetto osseo
Fig. 5 Posizionamento all’interno del difetto
Fig. 6 Riposizionamento del lembo
Fig. 7 Rx intraorale il giorno dell’intervento
Fig. 8 Rx intraorale a 1 mese dall’intervento
Fig. 9 Rx intraorale a 21 mesi dall’intervento
Caso clinico
Dott. Ezio Costa

Ballini arrivò a questa conclusione con uno studio clinico sull’uso della molecola di acido ialuronico esterificato di basso peso molecolare (EHA), sotto forma di gel, come coadiuvante nel trattamento di innesto di osso autologo, senza l’uso di membrane. I risultati ne evidenziarono le proprietà batteriostatiche e il riempimento soddisfacente dei difetti ossei a 24 mesi11.

Prithyani et al. studiarono l’utilizzo di ialuronato in tre casi: come coadiuvante al trattamento di curetaggio radicolare (confermando quanto detto da Gontiya, Eick18, 21), come gel nei difetti infraossei con lembo di accesso e anche come coadiuvante in lembi di riposizionamento coronale. Nel caso di difetti ossei, a 6 mesi dall’open flap curettage e applicazione del gel di HA, si ottenne una riduzione significativa dell’indice di sanguinamento e guadagno di riempimento osseo, confermando quanto detto nello studio di Briguglio35, 36.
Nel caso del riposizionamento gengivale coronale, prima di suturare il lembo fino a coprire il limite amelocementizio, disepitelizzarono le papille adiacenti e applicarono un gel di HA 0,2% sulle superfici radicolari esposte. Si sfruttarono così le proprietà antinfiammatorie, antimicrobiche e rigenerative dell’HA35. Sehdev et al. valutarono l’efficacia dell’acido ialuronico in combinazione con una membrana riassorbibile di acido polilattico/acido poliglicolico (PLA/PGA) per il trattamento di difetti infraossei. I risultati dello studio rivelarono che l’uso simultaneo di HA e membrana è più efficace nel migliorare i parametri clinici rispetto alla sola membrana37. In rigenerazione si sono introdotti altri materiali bioattivi, come i fattori di crescita. Il fattore di crescita fibroblastico (FGF-2) induce la proliferazione e morfogenesi in vari tessuti, incluso il parodontale. De Santana pensò di unire queste proprietà a quelle dell’acido ialuronico. Il risultato fu una maggiore diminuzione di profondità di sondaggio, guadagno di livello d’inserzione e di osso in confronto a un gruppo controllo38.

Una situazione clinica che rappresenta spesso una sfida per i parodontologi è la forca di grado 2. Ultimamente si è studiato l’uso combinato alla chirurgia di agenti bioattivi come l’acido ialuronico e la fibrina ricca in piastrine (PRF), che per la sua composizione favorisce cicatrizzazione e immunità. Sandhu propose l’uso simultaneo dei due materiali. La rivalutazione, a 6 mesi dall’intervento, mostrò una crescita ossea significativa nel difetto39.

Rialzo del seno
Recentemente sono state studiate tecniche alternative senza innesti per l’aumento del pavimento sinusale, dove la membrana di Schneider apporta il proprio potenziale osteogenico. In queste tecniche la membrana sinusale è supportata o dagli stessi impianti (tenting technique) da reti o viti in titanio o da pines riassorbibili ultrasonici (URPF)40, 41, 42.
Un’alternativa potrebbe essere l’uso di HA, che creerebbe un telaio strutturale, un ambiente non immunogenico e un supporto naturale. In uno studio, Gokhan et al. misero a confronto i pines riassorbibili ultrasonici con un gel di acido ialuronico. Nonostante i risultati fossero stati più promettenti nel caso dei URPF, la crescita ossea fu sufficiente nei due casi, dando risultati predicibili per quanto riguarda la qualità del nuovo osso formato40.

L’uso di un gel di acido ialuronico particolarmente viscoso varrebbe come membrana minimizzando il rischio di contaminazione batterica o come stabilizzatore dei granuli d’innesto osseo43.

Alveolo post-estrattivo
Al fine di limitare il riassorbimento osseo verticale e orizzontale conseguente le estrazioni, è nata l’idea di riempire con materiali d’innesto l’alveolo post-estrattivo o di porre una matrice che impedisca il passaggio di cellule epiteliali e del legamento parodontale. Baldini condusse uno studio per valutare l’uso in questi casi di una matrice a base di acido ialuronico insieme a osso autologo. I risultati evidenziarono che l’uso del gel di HA permetteva una miglior gestione e applicazione del materiale d’innesto nel difetto. Dal punto di vista istologico si notò la presenza di una ricca rete di trabecole ossee e clinicamente si vide che il processo di guarigione fu migliore e più rapido44.

Post operatorio di chirurgie
Sono stati studiati per ultimo i benefici che potrebbe dare il biopolimero dopo le chirurgie. Koray et al. confrontarono l’uso di acido ialuronico e benzydamine idrocoloide (BnzHCl) come alternativa antinfiammatoria dopo interventi di estrazioni di terzi molari. I risultati mostrarono come il gonfiore facciale e il trisma diminuivano significativamente di più con l’HA che con BnzHCl, concludendo che l’acido ialuronico è più efficace nel controllare l’edema originato dalla risposta infiammatoria al trauma chirurgico. D’altra parte non c’è evidenza che la molecola abbia effetti sulla riduzione del dolore, d’accordo con quanto affermato da Bayoumi45, 46.
È provato che la molecola di acido ialuronico in forma di gel abbia proprietà benefiche nella cura della ferita secondaria a trattamenti chirurgici parodontali7, 18.

Conclusioni

Le molteplici proprietà biochimiche e fisico-chimiche e il fatto di essere totalmente biocompatibile fanno dell’acido ialuronico un prodotto di grande efficacia e potenzialità in odontoiatria. Le proprietà cicatriziali e rigenerative sul tessuto connettivo si sfruttano per il trattamento di ferite chirurgiche o traumatiche. Gli effetti antinfiammatori e antiedema, insieme alla capacità di formare una barriera, sostengono e caratterizzano l’efficacia nel trattamento di parodontopatie e malattie della mucosa orale come la stomatite aftosa. Il suo uso in odontoiatria, in campo sia chirurgico sia non chirurgico, permette di ottenere ottimi risultati e di migliorare quelli delle tecniche tradizionali, minimizzando il discomfort del paziente.

Ringraziamenti
Si ringrazia l’Universidad Alfonso X El Sabio di Madrid per aver consentito l’accesso ai database per la ricerca bibliografica.

Corrispondenza
beatrice.costa@clinicaeziocosta.it

 

Hyaluronic acid, a new material in regenerative periodontal therapy

Summary
In order to improve the traditional periodontal techniques, the use of hyaluronic acid (HA), a glycosaminoglycan of natural origin present in the matrix of the connective soft tissues of almost all vertebrates, has been studied. HA has many important properties in medicine: great hygroscopicity, viscoelastic properties and space filling, bacteriostatic effect against parodontopathogens. It is antinflammatory, antiedema, antioxidant, completely biocompatible and non-immunogenic; it has an angiogenic and osteogenic effect. Its application in dentistry is both surgical and non-surgical. In the treatment of gingivitis, periodontitis and peri-implantitis HA is an excellent adjuvant to techniques such as curettage. It allows to reconstruct the lost interdental papilla, helps in the healing of recurrent aphthous ulcers, lesions for lichen planus or other diseases affecting the mouth, such as xerostomia. It eventually improves the symptoms of temporomandibular disorders. The application in the surgical field is mainly related to HA ability to fill the space, as it is used alone or with other biomaterials for the treatment of intra-osseous defects, fucation defects, post-extraction socket and maxillary sinus lift. Finally, it alleviates post-surgical symptoms such as trismus and swelling caused by inflammation.

 

Bibliografia
  1. Dahiya P, Kamal R. Hyaluronic acid: a boon in periodontal therapy. North American Journal of Medical Sciences. 2013;5(5):309-315. doi:10.4103/1947-2714.112473.
  2. Casale M, Moffa A, Vella P, et al. Hyaluronic acid: Perspectives in dentistry. A systematic review. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2016, Vol. 29(4) 572–582.
  3. Sutherland IW. Novel and established applications of microbial polysaccharides. Trends Biotechnol 1998;16:41–6.
  4. Romanò CL, De Vecchi E, Bortolin M, et al. Hyaluronic acid and its composites as a local antimicrobial/antiadhesive barrier. J Bone Joint Infect 2017; 2(1):63-72. doi:10.7150/jbji.17705.
  5. Drago L, Cappelletti L, De Vecchi E, et al. Antiadhesive and antibiofilm activity of hyaluronic acid against bacteria responsible for respiratory tract infection. APMIS. 2014Oct;122(10):1013-9.
  6. Pirnazar P, Wolinsky L, Nachnani S, et al. Bacteriostatic effects of hyaluronic acid. J Periodontol. 1999;70:370–4.
  7. Jentsch H, Pomowski R, Kundt G, Göcke R. Treatment of gingivitis with hyaluronan. J Clin Periodontol. 2003;30:159–64.
  8. Waddington RJ, Moseley R, Embery G. Reactive oxygen species: a potential role in the pathogenesis of periodontal diseases. Oral Dis 2000;6:138–51.
  9. Bartol PM, Page RC. Proteoglycans of the periodontium: structure, role and function. J Perio Res 1987;22:431-444.
  10. Chen J, Abatangelo G. Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen. 1999 Mar-Apr; 7(2):79-89.
  11. Ballini A, Cantore S, Capodiferro S, Grassi Fr. Esterified hyaluronic acid and autologous bone in the surgical correction of the infra-bone defects. International Journal of Medical Sciences 2009;6(2):65-71.
  12. Brown TJ, Alcorn D, Fraser JR. Absorption of hyaluronan applied to the surface of intact skin. Journal of Investigative Dermatology 1999; 113: 740-746.
  13. Bertl K, Bruckmann C, Isberg P. Hyaluronan in non-surgical and surgical periodontal therapy: a systematic review, J Clin Periodontol 2015; 42: 236-246 doi: 10.1111.
  14. Vangelisti R, Pagnacco O, Erra C. Hyaluronic acid in the topical treatment of gingival inflammations: preliminary clinical trial. Attualità Terapeutica Internazionale 1997; 3: 1-12.
  15. Pistorius A, Martin M, Willershausen B, Rockmann P. The clinical application of hyaluronic acid in gingivitis therapy. Quintessence Int 2005;36:531–8.
  16. Sapna N, Vandana KL. Evaluation of hyaluronan gel (Gengigel®) as a topical applicant in the treatment of gingivitis. J Investig Clin Dent. 2011;2:162–70.
  17. Sahayata Vishal N, Bhavsar Neeta V, Brahmbhatt Nilam A. An evaluation of 0.2% hyaluronic acid gel (Gengigel®) in the treatment of gingivitis: a clinical and microbiological study. Oral Health Dent Manag. 2014 Sep;13(3):779-85.
  18. Gontiya G, Galgali R S. Effect of hyaluronan on periodontitis: a clinical and histological study, J Indian Soc Periodontol 2012 Apr-Jun; 16(2): 184-192. doi: 10.4103/0972-124X.99260.
  19. Pilloni A, Annibali S, Dominici F, et al. Evaluation of the efficacy of an hyaluronic acid-based biogel on periodontal clinical parameters. A randomized-controlled clinical pilot study. Annali di Stomatologia 2011;2   (3-4):3-9.
  20. Bevilacqua L, Eriani J, Serroni I, et al. Effectiveness of adjunctive subgingival administration of amino acids and sodium hyaluronate gel on clinical and immunological parameters in the treatment of chronic periodontitis. Annali di Stomatologia 2012;3(2):75-81.
  21. Eick S, Renatus A, Heinicke M, et al. Hyaluronic acid as an adjunct after scaling and root planing: a prospective randomized clinical trial. Journal of Periodontology 2013; 84: 941-949.
  22. El Sayed KM, Dahaba MA, Aboul-Ela S, Dahous MS. Local application of hyaluronan gel in conjunction with periodontal surgery: a randomized controlled trial. Clin Oral Invest 2012;16(4):1229-36. doi: 10.1007/s00784-011-0630-z.
  23. Johannsen A, Tellefsen M, Wikesjö U, Johannsen G, Local delivery of hyaluronan as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis, J Periodontol 2009 Sep;80(9):1493-7. doi: 10.1902/jop.2009.090128.
  24. Salavadhi S.S, Chintalapani S, Pabolu C.M, et al. Local delivery of hyaluronan as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis, J Periodontal Implant Dent 2016;8(1):12-18 |doi:10.15171/jpid.2016.003.
  25. de Araújo Nobre M, Carvalho R, Malo P, Non surgical treatment of peri-implant pockets: An exploratory study comparing 0.2% chlorhexidine and 0.8% hyaluronic acid. Can J Dent Hygiene 2009; 43, no.1: 25–30.
  26. de Araújo Nobre M,
    Cintra N, Maló P. Peri-implant maintenance of immediate function implants: a randomized controlled clinical trial comparing hyaluronic acid and chlorhexidine. Int J Dent Hyg 2007; 5:87-94.
  27. Awartani FA, Tatakis DN. Interdental papilla loss: treatment by hyaluronic acid gel injection: a case series, Clin Oral Invest
    2015.
  28. Becker W, Gabitov I, Stepanov M, et al. Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the esthetic zone: a pilot study, Clin Implant Dent Relat Res 2010 Mar;12(1):1-8. doi: 10.1111/j.1708-8208.2009.00247.x.
  29. Sadat Mansouri S, Ghasemi M, Salmani Z, Shams N. Clinical application of hyaluronic acid gel for reconstruction of interdental papilla at the esthetic zone. Journal of Islamic Dental Association of IRAN (JIDAI) Summer 2013;   25,(2).
  30. Koray M, Ofluoglu D, Senemtasi A, et al. The efficacy of hyaluronic acid gel in pain control of recurrent aphthous stomatitis. Int J Dentistry Oral Sci. 2016; 3(6), 273-275.
  31. Nolan A, Baillie C, Badminton J, et al. The efficacy of topical hyaluronic acid in the management of recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 2006 Sep; 35(8):461-5.
  32. Galgut P. Hyaluronan has been used in dentistry for over ten years without a single undesirable medical or dental effect, 2011 an interview by Yvonne Bachmann, DTI.
  33. Iturriaga V  Bornhardt T, Manterola C, Brebi P. Effect of hyaluronic acid on the regulation of inflammatory mediators in osteoarthritis of the temporomandibular joint: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2017 May;46(5):590-595. doi: 10.1016/j.ijom.2017.01.014.
  34. Goiato MC, da Silva EV, de Medeiros RA, et al. Are intra-articular injections of hyaluronic acid effective for the treatment of temporomandibular disorders? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2016 Dec;45(12):1531-1537. doi: 10.1016/j.ijom.2016.06.004. Epub 2016 Jun 30.
  35. Prithyani S, Rane J, Vijaykar HN, et al. Hyaluronan and its applications          in periodontal therapy. Journal of Indian Dental Association 2016; vol10 I8; 10-17.
  36. Briguglio F, Briguglio E, Briguglio R, et al. Treatment of infrabony periodontal defects using a resorbable biopolymer of hyaluronic acid: a randomized clinical trial. Quintessence Int 2013;44:231–240; doi: 10.3290/j.qi.a29054.
  37. Sehdev B, Bhongade ML, Ganji KK. Evaluation of effectiveness of hyaluronic acid in combination with bioresorbable membrane (poly lactic acid-poly glycolic acid) for the treatment of infrabony defects in humans: A clinical and radiographic study. J Indian Soc Periodontol 2016;20:50-6.
  38. de Santana RB, de Santana CMM. Human intrabony defect regeneration
    with rhFGF-2 and hyaluronic acid – a randomized controlled clinical trial.
    J Clin Periodontol 2015; 42: 658–665. doi: 10.1111/jcpe.12406.
  39. Sandhu GK, Khinda PK, Gill AS, Kalra HS. Surgical re-entry evaluation of regenerative efficacy of bioactive Gengigel® and platelet-rich fibrin in the treatment of grade II furcation: a novel approach. Contemp Clin Dent 2015;6:570-3.
  40. Gokhan G, Atalı O, Aktop S, et al. Hyaluronic acid versus ultrasonic resorbable pin fixation for space maintenance in non-grafted sinus lifting. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:497-504.
  41. Kaneko T, Masuda I, Horie N, et al: New bone formation in non-grafted sinus lifting with space-maintaining management: a novel technique using a titanium bone fixation device. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:e217. 
  42. Balleri P, Veltri M, Nuti N, et al: Implant placement in combina- tion with
    sinus membrane elevation without biomaterials: a 1-year study on 15 patients. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14: 682.
  43. Schwartz Z, Goldstein M, Raviv E, et al. Clinical evaluation of demineralized bone allograft in a hyaluronic acid carrier for sinus lift augmentation in humans: a computed tomography and histomorphometric study. Clin Oral Implants Res 2007;18, 204-211.
  44. Baldini A, Zaffe D, Nicolini G. Bone-defects healing by high molecular hyaluronic acid: preliminary results. Annali di Stomatologia 2010;1(1):2-7.
  45. Bayoumi AM, Jan A, Amoudi WA, Shakir M.The effects of using hyaluronic
    acid on the extraction sockets. Int J dent Oral Health 2015;2(1). doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.157.
  46. Koray M, Ofluoglu D, Onal EA, et al. Efficacy of hyaluronic acid spray on swelling, pain, and trismus after surgical extraction of impacted mandibular third molars. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 2014; 43: 1399-1403.

LASCIA UN COMMENTO

Please enter your comment!
Please enter your name here