Carico immediato su impianti ultra-corti ferulizzati in riabilitazioni multiple: studio retrospettivo

Gli impianti ultra-corti con carico immediato e ferulizzazione protesica si confermano un’alternativa sicura nei pazienti con atrofia ossea verticale severa, permettendo trattamenti meno invasivi senza compromettere la stabilità implantare e la salute dell’osso crestale.
La lunghezza degli impianti dentali ha subito una notevole evoluzione sin dai primi sviluppi dell’implantologia moderna. Per decenni, la tendenza dominante si è basata sull’impiego di impianti lunghi, con l’obiettivo di massimizzare la superficie di contatto osseo e, di conseguenza, la stabilità meccanica e biologica del sistema (1). Tuttavia, i progressi nel design macrogeometrico, il miglioramento delle superfici bioattive e lo sviluppo di protocolli chirurgici più conservativi hanno consentito una riduzione progressiva delle lunghezze implantari, fino a raggiungere, attualmente, impianti di 4 e 4,5 mm di lunghezza (2-8).
Questa evoluzione ha ampliato in modo sostanziale le possibilità terapeutiche nei pazienti affetti da gravi atrofie ossee, evitando la necessità di procedure ricostruttive complesse e riducendo la morbilità chirurgica associata (9-17). Parallelamente, anche i protocolli di carico protesico hanno subito una profonda trasformazione. Dai tradizionali approcci basati su lunghi periodi di guarigione senza carico si è passati a modelli più dinamici e biologicamente fondati, nei quali il carico immediato si è dimostrato una strategia affidabile, sicura e, in numerosi contesti clinici, preferibile (1,18-22). Le attuali conoscenze sulla biomeccanica implantare, sull’importanza della stabilità primaria e del controllo occlusale, nonché sul concetto di ancoraggio tridimensionale lungo l’intera cresta anziché esclusivamente apicale, hanno permesso di consolidare il carico immediato come opzione terapeutica predicibile, anche in situazioni clinicamente complesse quali le atrofie ossee moderate-severe o l’impiego di impianti di dimensioni ridotte (23-29).

Negli ultimi anni, diversi studi hanno documentato la possibilità di applicare protocolli di carico immediato su impianti corti ed extra-corti, riportando tassi di sopravvivenza comparabili a quelli degli impianti convenzionali, purché siano rispettati criteri di adeguata stabilità primaria e sia garantita una corretta distribuzione progressiva dei carichi occlusali, privilegiando l’utilizzo di protesi provvisorie in grado di generare sollecitazioni incrementali (1-3, 19, 30-35). Alcuni studi suggeriscono, inoltre, che in condizioni ottimali il carico immediato possa favorire un miglior contatto osso-impianto e persino ridurre la perdita ossea marginale, stimolando i processi di rimodellamento osseo (33, 34). Attualmente, il carico immediato è ampiamente adottato sin dalla sua introduzione negli anni Novanta, dimostrando risultati clinici sovrapponibili a quelli dei protocolli tradizionali di carico differito (1, 21, 36, 37). Diversi studi indicano che i tassi di sopravvivenza con carico immediato, pari a circa il 98 %, risultano praticamente indistinguibili da quelli del carico convenzionale, che superano il 99 % in molte casistiche pubblicate (2, 30-32, 35, 37-40).

Nel presente lavoro viene presentata una serie di casi trattati con carico immediato su impianti ultra-corti di 4,5 mm. Tali impianti, ferulizzati ad altri impianti di uguale o maggiore lunghezza, hanno consentito la riabilitazione di aree con atrofie ossee verticali moderate o severe senza ricorrere a procedure preliminari di aumento osseo, tradizionalmente ritenute necessarie. Lo studio analizza retrospettivamente il comportamento clinico di queste riabilitazioni, la perdita ossea crestale e la sopravvivenza implantare, nonché l’incidenza di complicanze chirurgiche e protesiche durante il periodo di carico immediato e il successivo follow-up.

Materiali e metodi

È stata effettuata una revisione retrospettiva di tutti i casi nei quali sono stati inseriti impianti di 4,5 mm di lunghezza sottoposti a protocollo di carico immediato. I trattamenti sono stati eseguiti in un’unica clinica di Vitoria (Spagna) negli anni 2020 e 2021. Nell’ambito dello studio preoperatorio, tutti i pazienti sono stati valutati mediante esame clinico, modelli diagnostici e CBCT (Cone Beam), successivamente analizzati con un software di pianificazione dedicato (BTI-Scan III). Al fine di definire con precisione la futura riabilitazione, è stato eseguito un ceraggio diagnostico dal quale è stata realizzata una guida chirurgica personalizzata.

Il protocollo farmacologico ha previsto una premedicazione con amoxicillina 2 g per via orale un’ora prima dell’intervento, associata a 1 g di paracetamolo. Nel post-operatorio, i pazienti hanno continuato l’assunzione di amoxicillina 500-750 mg ogni 8 ore per cinque giorni, con dosaggio adattato al peso corporeo. Tutti gli impianti sono stati inseriti dallo stesso chirurgo seguendo un protocollo di fresaggio biologicamente guidato, a basse velocità e in assenza di irrigazione esterna, secondo la tecnica precedentemente descritta (41, 42).

Per ciascun caso sono state raccolte variabili demografiche (età, sesso, anamnesi medica), dati implantari specifici (sede, diametro, lunghezza, torque di inserimento), caratteristiche protesiche e parametri derivati dall’analisi ossea preoperatoria. Sono stati inoltre registrati i risultati clinici e radiografici durante il follow-up: sopravvivenza implantare e protesica e perdita ossea marginale. L’estrazione dei dati è stata effettuata da due valutatori indipendenti.

Nell’analisi descrittiva, l’impianto è stato considerato unità statistica per le variabili morfometriche e radiografiche, mentre il paziente è stato utilizzato come unità per le caratteristiche generali e mediche. La perdita ossea marginale è stata determinata mediante radiografie calibrate utilizzando come riferimento la lunghezza reale dell’impianto, attraverso il software Digora for Windows (SOREDEX Digital Imaging Systems), correggendo la magnificazione intrinseca della tecnica. La perdita ossea è stata misurata dalla spalla implantare al primo punto di contatto osso-impianto chiaramente visibile. Come riferimento iniziale per il calcolo delle variazioni ossee è stata utilizzata la radiografia eseguita al momento del posizionamento della protesi.

L’analisi di sopravvivenza è stata eseguita mediante il metodo di Kaplan-Meier e l’analisi statistica con il software SPSS v15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La sopravvivenza protesica è stata valutata secondo i criteri di Misch et al. e Albrektsson et al. (43), considerando “sopravvivente” la protesi che rimaneva in funzione senza mobilità, senza necessità di sostituzione per complicanze meccaniche o biologiche, garantendo funzione masticatoria, estetica e fonetica adeguate e in assenza di segni clinici di infezione o perdita ossea progressiva. Complicanze minori, quali allentamento delle viti o fratture ceramiche, sono state registrate ma non considerate come fallimento protesico se risolvibili senza sostituzione.

È stato eseguito il test di Shapiro-Wilk per valutare la distribuzione dei dati. Le variabili qualitative sono state descritte mediante analisi delle frequenze e quelle quantitative tramite media e deviazione standard.

Risultati

Sono stati inclusi nello studio 30 pazienti nei quali sono stati inseriti 36 impianti che soddisfacevano i criteri di inclusione precedentemente descritti. Il 70 % dei pazienti era di sesso maschile e l’età media del campione era di 65,53 ± 11,52 anni. Tutti gli impianti presentavano una lunghezza di 4,5 mm, mentre i diametri variavano da 3,3 mm a 5,5 mm; i diametri più frequentemente utilizzati sono stati 3,5 mm e 4,0 mm, entrambi con una percentuale del 19,4 %.
La distribuzione dei diametri implantari è riportata nel Grafico 1.

 

La distribuzione dei 36 impianti ha mostrato che il 52,8 % è stato inserito nel mascellare, mentre il 47,2 % nella mandibola. Nel mascellare, la sede più frequente è risultata la posizione 26, che rappresentava il 36,8 % degli impianti di questa arcata. Nella mandibola, la posizione più comune è stata la 47, con il 41,2 % degli impianti mandibolari. Tutte le posizioni trattate sono illustrate nel Grafico 2.

 

L’altezza media della cresta ossea residua era di 5,11 ± 1,06 mm, mentre la densità ossea media nelle sedi implantari era di 566,67 ± 349,48 HU. Il torque medio di inserimento degli impianti è stato di 34,71 ± 18,25 Ncm. L’analisi del torque in funzione della posizione implantare e del tipo di osso ha evidenziato un comportamento biomeccanico coerente con la densità ossea attesa per ciascuna regione anatomica. Gli impianti inseriti in osso di tipo I e II hanno generalmente raggiunto valori di torque più elevati, frequentemente compresi tra 40 e 60 Ncm, soprattutto nelle regioni posteriori (26, 27, 36 e 37). Al contrario, negli impianti inseriti in osso di tipo III e IV, i valori di torque tendevano a essere inferiori e più dispersi, oscillando prevalentemente tra 20 e 40 Ncm. Nonostante ciò, anche nei siti con qualità ossea inferiore, i valori ottenuti rientravano in intervalli clinicamente accettabili per consentire la stabilità primaria necessaria ai protocolli di carico immediato adottati nello studio. Nel Grafico 3 è riportata la distribuzione del torque in base alla sede anatomica e al tipo di osso.

Torque medio di inserimento in funzione del tipo di osso e della posizione anatomica di ciascun impianto 

 

 

Tutti gli impianti sono stati caricati entro 24 ore dall’inserimento mediante protesi provvisorie in resina a carico immediato, realizzate con strutture a barra articolata. L’analisi dei diversi tipi di protesi ferulizzate ha evidenziato una predominanza delle riabilitazioni parziali. Il gruppo più numeroso era costituito dalle protesi supportate da due impianti e due elementi dentari, pari al 33,3% dei casi, seguito dalle protesi complete, presenti nel 19,4% dei pazienti. Altri disegni protesici sono stati utilizzati con frequenze comprese tra l’8,3% e il 16,7%, riflettendo l’adattamento del piano terapeutico alle specifiche condizioni anatomiche di ciascun paziente, mantenendo in tutti i casi la ferulizzazione rigida degli impianti come principio biomeccanico fondamentale (Figura 1).

In 19 impianti sono state eseguite procedure complementari contestualmente all’inserimento implantare: in due casi rigenerazione verticale con osso autologo da fresaggio associato a PRGF-Endoret; in 11 casi rialzo del seno mascellare transalveolare con osso autologo e PRGF-Endoret; in sei casi sovracorrezione vestibolare mediante osso autologo e PRGF-Endoret, associando uno strato di biomateriale (idrossiapatite bovina) per ridurre il riassorbimento volumetrico. Quattro impianti da 4,5 mm sono stati ferulizzati ad altri impianti della stessa lunghezza, per un totale di otto impianti ultra-corti ferulizzati tra loro, configurando ponti supportati da tre impianti. La protesizzazione definitiva è stata eseguita tra tre e nove mesi dopo il carico immediato. Le protesi definitive erano in metallo-ceramica nell’80,6% dei casi e in resina con struttura metallica nei restanti.

Durante il periodo di osservazione non è stato registrato alcun fallimento implantare, con una sopravvivenza del 100%. Non sono state riportate complicanze chirurgiche e sono state osservate solo quattro complicanze protesiche, tutte rappresentate da allentamento delle viti nella fase di protesi definitiva; pertanto, anche la sopravvivenza protesica è risultata del 100%. Il follow-up medio è stato di 38,5 ± 3,60 mesi, con un intervallo compreso tra 12 e 60,5 mesi.

Al termine del follow-up, la perdita ossea crestale media è stata di 0,73 ± 0,18 mm in mesiale e di 0,85 ± 0,34 mm in distale. Alcuni casi clinici rappresentativi sono illustrati nelle Figure 2-10.

Discussione

Lo sviluppo di impianti di lunghezza ridotta ha determinato un cambiamento significativo nell’approccio terapeutico alle atrofie ossee severe del mascellare e della mandibola. L’introduzione progressiva di impianti corti ed extra-corti ha consentito di ridurre l’indicazione a procedure rigenerative complesse, offrendo alternative meno invasive, associate a minore morbilità postoperatoria, minore costo biologico ed economico e riduzione del numero di interventi chirurgici necessari (2, 8, 11, 12, 44, 45).

Numerosi studi hanno dimostrato che gli impianti corti (≤ 8 mm) presentano tassi di sopravvivenza elevati e comparabili a quelli degli impianti di lunghezza convenzionale, anche quando inseriti in creste con limitata altezza ossea. Revisioni sistematiche e metanalisi hanno evidenziato che, rispetto agli impianti lunghi inseriti dopo procedure rigenerative, gli impianti corti mostrano risultati clinici sovrapponibili in termini di sopravvivenza e perdita ossea crestale, con una tendenza a minori complicanze biologiche, in particolare quelle associate alla rigenerazione ossea e alla gestione dei tessuti molli (12, 46-48).
In questo contesto, il carico immediato su impianti corti è stato ampiamente studiato. Diversi studi clinici e prospettici hanno dimostrato che, in presenza di adeguate condizioni biomeccaniche e di una corretta stabilità primaria, il carico immediato non compromette la sopravvivenza implantare né il mantenimento dell’osso peri-implantare. Studi di Alvira-González et al.49, Maló et al.50 e Cannizzaro et al.51 riportano tassi di sopravvivenza cumulativa compresi tra l’87% e il 96,6%, valori comparabili a quelli degli impianti di lunghezza convenzionale sottoposti allo stesso protocollo di carico. L’evoluzione del design implantare ha portato all’introduzione di impianti ultra-corti di 4 mm (52-54). La metanalisi di Zhang et al.55, che ha incluso undici studi clinici comparativi, non ha evidenziato differenze statisticamente significative nei tassi di sopravvivenza tra impianti di 4 mm e impianti più lunghi (RR = 1,23; p = 0,52). È stata invece osservata una minore perdita ossea marginale e una riduzione delle complicanze biologiche, a fronte di una maggiore incidenza di complicanze meccaniche protesiche, senza impatto negativo sulla sopravvivenza implantare. Risultati analoghi sono stati riportati da Moraschini et al., che hanno evidenziato tassi di sopravvivenza simili tra impianti ultra-corti e impianti lunghi (> 8 mm), con un comportamento favorevole dell’osso crestale. Gli autori sottolineano come le complicanze meccaniche, sebbene più frequenti negli impianti ultra-corti, risultino generalmente gestibili dal punto di vista clinico, evidenziando l’importanza di una corretta pianificazione protesica e della ferulizzazione implantare. Nel presente studio, 36 impianti da 4,5 mm sono stati inseriti in 30 pazienti seguendo un protocollo omogeneo di fresaggio, inserimento e carico immediato, con un follow-up fino a cinque anni. I risultati mostrano una sopravvivenza del 100% e perdite ossee marginali medie di 0,73 ± 0,18 mm in mesiale e 0,85 ± 0,34 mm in distale, valori in linea con quelli riportati in letteratura per impianti corti e convenzionali inseriti in osso rigenerato. Tali dati confermano che gli impianti ultra-corti possono rappresentare un’opzione sicura e predicibile nei casi di atrofia ossea verticale severa, senza incremento del rischio di fallimento quando vengono ferulizzati e quando la distribuzione dei carichi è attentamente controllata.

Conclusioni

Alla luce dei risultati ottenuti e delle evidenze scientifiche disponibili, gli impianti di lunghezza ridotta, e in particolare gli impianti ultra-corti ferulizzati, rappresentano una valida opzione terapeutica nel trattamento delle atrofie ossee verticali severe.
La combinazione di un adeguato design implantare, di una pianificazione protesica accurata e del controllo dei fattori biomeccanici consente di ottenere risultati clinici stabili e predicibili anche in presenza di protocolli di carico immediato. L’impiego di impianti ultra-corti può quindi contribuire a semplificare il trattamento, ridurre la morbilità associata alle procedure rigenerative e ampliare le possibilità riabilitative nei pazienti con limitata disponibilità ossea, purché l’indicazione sia individualizzata e vengano rispettati rigorosi criteri clinici.