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Standard attuale della TC cone beam in ortodonzia

La diagnostica e la programmazione clinica in ortodonzia stanno incontrando sviluppi interessanti grazie all'avvento della diagnostica radiologica tridimensionale. La TC cone beam, pur non rappresentando ancora una prima linea, sta acquisendo grande interesse agli occhi dei clinici, oltre che per il suo potenziale diagnostico, per merito del decremento dei costi, biologici sostenuti dallo specialista e soprattutto biologici a carico del paziente.

D'altra parte, sono contemplati anche dei limiti che meritano di essere indagati e perfezionati ai fini della pratica clinica, come legittimamente osservato dal recente studi di Dastoori.

Il potenziale di questa metodica è già stato comunque affrontato nel corso di più di un articolo precedentemente pubblicato su queste pagine: il presente articolo è volto ad accorpare gli aspetti di maggiore interesse relativi a queste trattazioni.

In primo luogo, una breve revisione tecnica: il macchinario CBCT emette una radiazione unica conica fortemente collimata, il che permette di raccogliere un'immagine qualitativamente eccellente e con un field of view (FOV) finemente regolabile. Due parametri meno noti, ma molto importanti, sono mAs, che definisce la densità ottica, quindi la nitidezza dell'immagine, e kVp, da cui dipende maggiormente il contrasto.

Volendo fornire un'indicazione della dose effettiva assorbita, per un bambino di 10 i valori sono 16-214 μSv per un FOV medio (dento-alveolare) e 114-282 per uno largo, che salgo non rispettivamente a 18-70 e 81-216 per l'adolescente. Per confronto, una panoramica tradizionale si attesta sui 14-24.

Standard attuale della TC cone beam in ortodonzia: indicazioni ed utilizzo

Per quanto riguarda le indicazioni d'uso, la CBCT è stata inizialmente descritta limitatamente a quadri relativamente, se non francamente, complessi: schisi e altre dismorfosi facciali, chirurgia ortognatica, inclusioni dentarie, riassorbimenti radicolari. In molti di questi casi, l'indagine 3D è indispensabile all'ortodontista al fine di collaborare in ambito multidisciplinare, tipicamente con il chirurgo nell'allestimento della terapia ortodontica compensatoria precedente la chirurgia ortognatica e in quella a essa successiva, o ancora nei casi estrusione di canini inclusi.

Può essere inoltre utile in alcune applicazioni proprie dell'ortodonzia moderna, ad esempio lo studio delle alterazioni morfologiche del condilo mandibolare, valutazione della pervietà delle vie aeree nell'approccio alle OSAS e planning nell'applicazione di minimpianti e altri dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD).

Nell'ambito di una pratica quotidiana, tuttavia, il potenziale più promettente pare quello legato alla cefalometria tridimensionale. In questo senso le sistematiche sono ormai molto avanzate (addirittura si parla già si cefalometria su risonanza magnetica): lo studio pubblicato da Neelapu a inizio 2018 descrive un algoritmo in grado di definire in automatico fino a 20 punti di riferimento cefalometrici con un errore medio inferiore ai 2 mm.

Riferimenti bibliografici

https://www.ildentistamoderno.com/indicazioni-per-un-uso-consapevole-della-cbct-in-odontoiatria-2/

https://www.ildentistamoderno.com/cbct-in-odontoiatria/

https://www.ildentistamoderno.com/tecnologia-3d-limiti-e-applicazioni-della-cbct-in-ortodonzia/

http://www.ildentistamoderno.com/cbct-in-ortodonzia/

https://www.nature.com/articles/s41598-018-31384-8

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Trattamento implantare postestrattivo e bone grafting contestuale

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Il riassorbimento osseo in senso orizzontale e verticale rappresenta una circostanza inevitabile che sussegue all'estrazione di un elemento dentale. La revisione sistematica di Tan del 2012 ha stabilito come il riassorbimento crestale si attesti intorno alle 2.2 mm dopo 3 mesi di guarigione. A 6 mesi, per il riassorbimento verticale è compreso, in termini percentuali, fra 11 e 22, quello orizzontale fino al 29-63%. È in questo periodo postestrattivo precoce che il processo tende a incidere maggiormente, complicando l'inserimento di impianti osteointegrati

Lo studio della biologia di tale processo ha permesso però di ottimizzare i protocolli di riabilitazione implantare. Nel caso dell'implantologia immediata o postestrattiva, ad esempio, i protocolli vengono integrati con le metodiche di bone grafting e bone augmentation. Oggiorno, il biomateriale universalmente più utilizzato in questo senso è l'osso bovino deproteinizzato

Trattamento implantare postestrattivo e bone grafting contestuale: uno studio dalla letteratura

Nell'ambito di questa tematica, Al Qabbani e colleghi hanno di recente pubblicato su Dental Research Journal un interessante studio atto a valutare la stabilità di un protocollo postestrattivo associato a una procedura di rigenerazione ossea e mantenimento della teca vestibolare.

L'indagine ha coinvolto un totale di 30 pazienti di età compresa fra i 28 e i 40 anni, ciascuno indirizzato a estrazione di un premolare inferiore.

La fase preliminare di estrazione è stata pertanto eseguita secondo tecnica atraumatica senza interessamento delle pareti alveolari. La fase successiva ha previsto la suddivisione su tre gruppi: su 10 alveoli (gruppo II) è stata adottata una tecnica di socket preservation con inserimento di osso bovino deproteinizzato all'interno dell'alveolo, oltre alla copertura con una membrana derivata da pericardio bovino. Altrettanti pazienti (gruppo III) sono stati trattati con l'inserimento immediato di un impianto 4.1 x 14 mm e inserimento di particolato osseo a origine bovina a colmare il gap vestibolare. Un ultimo gruppo (I) ha fatto da controllo con guarigione postestrattiva tradizionale. I casi sono stati sottoposti a controllo radiografico (tramite indagine tridimensionale cone beam) e biomeccanico (indagine a radiofrequenza Osstell a fini di valutare la stabilità secondaria) a 9 mesi. Dal punto di vista clinico, i pazienti erano stati rivesti anche nel postoperatorio immediato (7 giorni) e a 3 mesi. I risultati clinici e radiografici attestano la potenzialità dell'inserimento postestrattivo dell'impianto accompagnato a inserimento di biomateriale osseo nella conservazione della volumetria ossea, persino migliore della sola tecnica di socket preservation. L'utilizzo contestuale del materiale da innesto risulterebbe fondamentale, in particolare, nella stabilizzazione del thin buccal plate. Lo studio costituisce un supporto a un trattamento che costituisce a tutti gli effetti ormai uno standard operativo, nella pratica.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6243806/

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Medici in pensione: in Italia nei prossimi anni troppo pochi medici

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Sempre meno medici nei prossimi anni nel Sistema Sanitario Nazionale. È quanto spiega Carlo Palermo, segretario nazionale del sindacato Anaao-Assomed.

«Da quest'anno al 2025 saranno circa 52mila i medici del SSN che avranno diritto di andare in pensione. Questa stima è stata elaborata sterilizzando la famosa riforma della “quota 100”, che potrebbe solo accelerare il processo.»

Tra le specializzazioni più interessate, pediatri, anestesisti e internisti, ma anche medici d’urgenza. In sofferenza anche la categoria degli infermieri.

«Già da questo nuovo anno saranno 7-8mila le uscite che riguardano le classi del ’53 e del ’54» aggiunge Palermo.

«I nostri calcoli sono sempre estremamente prudenziali, ma siamo molto preoccupati per la stabilità del SSN e per il suo funzionamento. Già oggi in molte Regioni si chiudono alcuni servizi per la carenza del personale. La risposta quindi deve essere rapida e iniziare con lo sblocco delle assunzioni e con un finanziamento ad hoc che possa anche attingere al risparmio che le Regioni avranno dai pensionamenti: con 10mila medici in meno parliamo di circa 1 miliardo di risparmi per Asl e ospedali ogni anno.» Soldi che, auspica Palermo, potrebbero essere destinati a nuove borse di studio per le specializzazioni.

Anche dalla Federazione italiana dei medici di medicina generale (Fimmg), trapelano dei timori. «Nei prossimi cinque anni smetteranno di lavorare 14.908 medici di famiglia, e 14 milioni di italiani potrebbero rimanere senza medico di base.»

Secondo le stime, infatti, nel 2028 si conteranno 33.392 medici di famiglia in meno, e solo nel 2022 ne andranno in pensione altri 3.902

«Per invertire la tendenza - conclude Palermo - è necessario un cambiamento totale della formazione post-laurea che deve diventare formazione-lavoro.»

 

 

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Biomateriali, professionisti e pazienti

L’evoluzione dei materiali dentari rappresenta uno degli aspetti più stimolanti legati alla nostra professione. Nell’arco di pochi anni si sono moltiplicate ricerche e studi in vitro su prodotti che promettono di semplificare le procedure cliniche in modo innovativo e di migliorare la qualità delle riabilitazioni.

Oggi, ormai alle porte dell’appuntamento con l’IDS di Colonia, sappiamo già che in quella sede non potremo che perderci tra migliaia di novità se non ci muoveremo con occhio attento e il giusto spirito critico, una qualità tra le più complesse da acquisire e da mantenere in allenamento. La sfida dell’aggiornamento professionale nel campo dei materiali è infatti pressoché quotidiana per chi vuole trarre il meglio dai progressi proposti dalle aziende, senza farsi abbagliare da specchietti per le allodole.

Qualsiasi biomateriale a contatto con i tessuti può essere dannoso, producendo una risposta immunitaria o una reazione tossica, del tutto inerte, oppure può indurre una reazione biologica favorevole che migliora le caratteristiche del substrato. Ed è obiettivo della ricerca testare e validare materiali bioattivi, dotati di queste caratteristiche.

Per introdurre ciò che veramente ci serve nella nostra professione è forse opportuno fare un passo indietro, analizzare la letteratura, capire cosa possiamo aggiungere davvero ai trattamenti che già operiamo e non limitarci alle brochure. Potremo così constatare come cementi protesici dotati di attività antibatterica, così come adesivi e compositi, rappresentino già l’attualità e non il futuro; senza aggiungere alcun passaggio alle nostre normali procedure, possono essere uno strumento in più per la prevenzione delle carie secondarie, facilmente importabile all’interno della clinica di tutti i giorni. Dovremmo considerare questi materiali, certamente moderni, ma non innovativi, includendoli nella nostra routine.

Spostando l’attenzione sulle procedure di rigenerativa, possiamo vedere come oggi biomateriali e tecnologia si interfaccino in modo serrato, strumenti al servizio di una tecnica. È possibile, ad esempio, realizzare in CAD-CAM uno scaffold della esatta dimensione e forma di un difetto che desideriamo rigenerare; il materiale di cui è fatto l’innesto si presta alla colonizzazione da parte degli emocomponenti e guida la rigenerazione ossea, individualizzando la terapia e migliorando la guarigione. Pur ammettendo la difficoltà di replicare questo modello in tutti i pazienti e in tutte le realtà lavorative, questo può essere definito il presente in campo di evoluzione dei materiali dentari.

L’imperativo di oggi di tutta la medicina è migliorare attraverso l’individualizzazione non solo della terapia, ma anche della prevenzione. Se spingessimo ancor di più sull’acceleratore, giungeremmo a quelli che sono i progetti di ricerca ancora non applicabili, ma di cui presto sentiremo parlare e che gradualmente impareremo a conoscere. Una sfida continua dunque, una corsa verso il miglioramento di noi stessi, del nostro lavoro e della salute dei nostri pazienti.

Dino Re 

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Social network come strumenti per l’aggiornamento professionale

Sono ormai trascorsi oltre 10 anni da quando Richard Smith, storico editor del British Medical Journal, dava alle stampe un articolo dal titolo profetico “Get with web 2.0 or become yesterday’s person”1. Da allora per molti medici e dentisti è cambiato il modo di comunicare, informarsi e aggiornarsi in Internet2-4. Ciò è avvenuto soprattutto grazie all’avvento delle piattaforme di social media e di social network i cui contenuti sono spesso frutto della collaborazione, della condivisione e della discussione tra più persone.

Una recente indagine condotta negli Stati Uniti indica infatti che il 51% dei dentisti usa i social, con una particolare preferenza per Facebook (97%), seguito dal LinkedIn (38%) e Twitter (32%)5. Le ragioni per le quali essi hanno introdotto strategie social nella loro attività lavorativa sono soprattutto associabili a questioni legate al marketing e alla promozione dei loro servizi, alla possibilità di comunicare con i propri pazienti e a quella di fruire di una migliore presenza online. Accanto queste ragioni ne esistono altre, altrettanto valide.

Per esempio, i social media possono essere utilizzati per la formazione e l’aggiornamento professionale. Numerose fonti primarie e secondarie hanno infatti aperto canali sulle principali piattaforme di social media per raggiungere più velocemente i propri lettori. La formazione è un’altra area nella quale i social media sono usati in ambito odontoiatrico. Lo dimostrano le esperienze di varie università americane che usano Twitter come canale per consentire agli studenti di porre domande e ricevere risposte6. Ma è soprattutto la possibilità di creare reti professionali (sfruttando i gruppi che si possono creare sulle principali piattaforme di social media o le cosiddette virtual communities od online communities) che spinge molti dentisti a usare i social media con l’obiettivo di superare l’isolamento al quale spesso sono costretti. Ovviamente, in tempi di fake news e di post-verità, i social media non sono esenti da pericoli: la qualità delle informazioni, la disinformazione, i possibili danni all’immagine della professione medica e odontoiatrica, la carenza di privacy sono alcuni degli aspetti da prendere in considerazione quando un dentista decide di entrare nel mondo dei social.

I social media

I social media hanno profondamente modificato il nostro modo di informarci e di comunicare. Tali strumenti hanno infatti enormi potenzialità nel distribuire contenuti in maniera “virale” perché possono contare sulla pratica del “passa parola”, qui automatizzata attraverso la funzione dei “followers”, dei “contatti” e degli “amici”3.  Non è quindi un caso che tali strumenti siano impiegati da chi abitualmente produce informazione al fine di diffondere i propri contenuti là dove è più facile che vengano letti, condivisi, discussi e rilanciati verso altre piattaforme sociali. Tra gli strumenti di social media più frequentemente impiegati oggi si fanno rientrare YouTube, Facebook e Twitter.

YouTube

È la piattaforma di social networking che permette a chiunque di cercare, visualizzare, pubblicare e condividere video di qualunque natura.
Oggi in Italia una persona su 2 usa questa piattaforma, seconda, come numero di utenti, solo a Facebook7.
Su YouTube sono sempre più numerosi i video che riguardano l’odontoiatria, spesso distribuiti attraverso appositi “canali” istituzionali (tabella 1).

Le società scientifiche sono particolarmente attive in questo ambito. Attraverso YouTube esse forniscono materiale educazionale e contenuti congressuali, come dimostrano le esperienze dell’ American Dental Association e della British Dental Association. Anche le riviste mediche (per esempio JAMA, il New England Journal of Medicine e il British Dental Journal) hanno iniziato a usare YouTube per distribuire le interviste agli autori degli articoli più interessanti, presentare casi clinici e illustrare tecniche chirurgiche e diagnostiche. Sempre più spesso sono presenti su YouTube organizzazioni sanitarie come il National Institute of Dental and Cranofacial Research (uno degli istituti afferenti ai National Institute of Health americani) che offrono video sulle principali attività di ricerca. In ambito odontoiatrico in Italia è da segnalare la presenza su YouTube della FNOMCeO e dell’ANDI, attraverso cui le due organizzazioni presentano agli iscritti le proprie attività.
I video pubblicati da questa tipologia di organizzazioni sono affidabili dal punto di vista della qualità e della validità scientifica. Generalmente non è così per i video pubblicati al di fuori di canali professionali, soprattutto quando i filmati sono rivolti ai pazienti e ai cittadini, come dimostrano alcuni studi pubblicati in anni recenti che ne dimostrano la scarsa accuratezza scientifica8,9.

Facebook e Twitter

Sono sempre più numerose le riviste mediche, le società scientifiche, le organizzazioni sanitarie internazionali e i portali scientifici che affidano i propri contenuti a Facebook e a Twitter. Le ragioni per cui esse si affidano a queste piattaforme sono principalmente legate al numero di utenti che registrano sia a livello internazionale (oltre 12 miliardi per Facebook e oltre 400.000 per Twitter) che a livello italiano (il 70% e il 20% degli italiani che navigano in rete usano rispettivamente Facebook e Twitter).

Grazie a Facebook, tali organizzazioni sono in grado di promuovere le proprie attività e di rilanciare i nuovi contenuti che appaiono sui rispettivi siti web, dando la possibilità ai lettori di interagire con essi. Per esempio, la pagina pubblica aperta su Facebook da una società scientifica non solo invita gli utenti ad approfondire i contenuti di un post, ma, sfruttando le potenzialità aggregative e partecipative della piattaforma social, mette gli interessati nelle condizioni di commentare le notizie e condividere le informazioni a cui hanno avuto accesso riproponendole sui propri profili personali.
I profili su Twitter sono usati da tali organizzazioni con simili finalità, sebbene i contenuti che transitano nei Tweet sono in un formato ridotto per non eccedere il limite di 280 caratteri imposto da questa piattaforma. 

In ambito odontoiatrico, canali su Facebook e Twitter sono stati aperti da riviste come il Bristish Dental Journal e Il Dentista Moderno per segnalare i contenuti del nuovo numero in pubblicazione (tabella 2). Nutrita è la presenza di società scientifiche come l’American Dental Association e l’American Academy of Pediatric Dentistry che li usano per promuovere le proprie attività, “rilanciare” i contenuti multimediali (testi, video, audio, infografiche) da loro prodotti e creare aree di discussione da offrire agli utenti in concomitanza con i loro congressi annuali.
D’altra parte la partecipazione stessa ai congressi scientifici è radicalmente cambiata attraverso l’attività di monitoraggio delle conversazioni sui social (in particolare Twitter) che contengono specifici hashtag (in particolare quelli “coniati” dalle stesse società scientifiche) e che consente anche a chi non è fisicamente presente al congresso di potersi informare in tempo reale sulle relazioni scientifiche e sulle ultime scoperte presentate10.   

Anche i portali scientifici hanno “appendici” social, come dimostrano le esperienze di Medscape Dentistry, al fine di diffondere le novità pubblicate sui rispettivi siti web, mentre le organizzazioni istituzionali sanitarie come il National Institute of Dental and Cranofacial Research li usano per promuovere campagne di informazione e prevenzione.
I social media sono così frequentemente usati tra i siti web medici che molte pagine web includono bottoni diretti di “condivisione” (spesso sono disponibili in sezioni chiamate “share” o “social bookmark”) che permettono agli utenti di condividere i contenuti della pagina che stanno leggendo sui propri profili aperti sulle principali piattaforme di social media, affinché essi siano utilizzabili dai propri “amici” e “follower”11.

Eugenio Santoro
Laboratorio di Informatica Medica, Dipartimento di Salute Pubblica, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, Milano

eugenio.santoro@marionegri.it

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Agenesia del terzo molare e alterazioni craniometriche

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A livello mondiale, la prevalenza dell'agenesia del terzo molare è attestabile intorno al 20% (più frequente a livello dell'arcata superiore e nel sesso femminile, con differenze su base etnica), il che ne fa verosimilmente la più comune anomalia della dentizione umana.

In ambito ortodontico, il ruolo del terzo molare attira l'attenzione dei clinici in relazione alle conseguenze di una sua malposizione. Lo studio “di popolazione” condotto da Moghadam e pubblicato a metà 2018 sul Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry, si è domandato il potenziale ruolo dell'agenesia del terzo molare dal punto di vista ortodontico.

Le agenesie, in effetti, sarebbero, almeno secondo alcuni autori, potenzialmente correlate alle alterazioni scheletriche, quali ad esempio le schisi o, più semplicemente, quelle craniometriche.

Il protocollo di studio consiste in un allestimento cross-sectional su record radiografici e ha coinvolto un totale di 82 pazienti con almeno un'agenesia di ottavo, che sono stati confrontati con un gruppo numericamente pari di pazienti controllo, afferenti allo stesso centro di cure. I gruppi risultano omogenei anche dal punto di vista dell'età, che per entrambi si attestava mediamente appena prima dei 25 anni.

L'analisi, come anticipato, ha interessato le immagini radiografiche, sulle quali uno stesso operatore ha tracciato le misurazioni cefalometriche. Alcune di queste stesse misure sono state esse stesse l'oggetto del confronto tra casi e controlli.

Video updated on Youtube by Dr Teeth

Dal punto di vista statistico, oltre a media e mediana, è stato condotto un test t di Student su campioni indipendenti.

Rilevazioni cefalometriche e agenesia dei terzi molari

L'analisi dei risultati evidenzia un valore significativamente inferiore degli angoli SNA e ANB all'interno del gruppo esposto ad agenesia. Tale indicazione risulta supportata da indagini precedenti e sarebbe indicativa di un legame con una tendenza all'ipodivergenza.

Differenze significative sono state ritrovate anche su altre due misurazioni, l'angolo goniaco inferiore e della somma degli angoli S-A-Go (queste a favore del gruppo controllo). Un ridotto angolo goniaco è rappresentativo di una direzione di crescita maggiormente orizzontale della mandibola, con una tendenza alla rotazione antioraria della stessa e, quindi, alla brachicefalia. Il secondo dato sarebbe invece influenzato dal primo.

Gli autori si sono infine soffermati sulla revisione delle evidenze attualmente disponibili in letteratura. Attualmente questa deficita di criteri che permettano la messa a punto di revisioni sistematiche dedicate all'effettiva correlazione fra agenesia del terzo molare e alterazioni craniometriche. Gli autori concludono comunque con fiducia nel confermare l'associazione con le misure sagittali e verticali.

Le revisioni sistematiche sono attualmente limitate ai fattori predittivi, morfologici e demografici, delle agenesie stesse.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6071352/

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Implanti postestrattivi in siti di infezione: stato attuale dell’evidenza

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I protocolli di implantologia immediata, ovvero che prevedono la riabilitazione di siti dentari con inserimento di impianti immediatamente successivo all'estrazione dell'elemento compromesso, suscitano oggi grande interesse da parte dei clinici, per evidenti ragioni di timing, soprattutto nelle aree a impatto estetico. Gli studi, in questo senso, concordano nel definire la pratica sicura e predicibile in termini di tasso di sopravvivenza e outcome estetico.

Guardando a monte del trattamento implantare, ci si concentri sulle ragioni cliniche che possono portare all'estrazione: carie destruente, frattura radicolare longitudinale o frattura di altro tipo comunque non restaurabile e, in ultima analisi, patologia endodontica non trattabile. Il posizionamento di un impianto postestrattivo in un sito in qualche modo infetto è da sempre argomento controverso. In passato, diversi studi hanno riportato del maggiore tasso di fallimento; studi più recenti hanno invece in parte contraddetto tali indicazioni, soprattutto nel caso in cui venga condotto un accurato debridement del sito infetto. Per quanto sia disponibile un buon numero di studi rilevanti, si obietta la preponderanza di studi su modello animale, case report, case series e studi retrospettivi.

Revisione sistematica: impianti post-estrattivi in siti infetti

Nel corso del 2018, sono state presentate due distinte revisioni sistematiche della letteratura con meta-analisi con l'intento di fare chiarezza su questa precisa tematica (la seconda è dedicata in maniera ulteriormente specifica alla regione estetica).

Il lavoro di Lee e colleghi (Acta Odontologica Scandinavica) ha incluso esclusivamente studi prospettici longitudinali (trial clinici randomizzati o trial clinici controllati non randomizzati). I risultati non ravvisano differenze statisticamente significative, in termini di survival rate, tra impianti inseriti in siti postestrattivi in assenza o presenza di infezione periapicale. Gli autori correlano tali indicazioni con lo sviluppo di superfici implantari in grado di massimizzare il bone-to-implant contact (BIC) e la performance in caso di osso qualitativamente non eccellente. L'indicazione clinica è quella di condurre un accurato debridement del tessuto di granulazione prima di procedere all'allestimento del letto implantare.

Il lavoro di Chen (Journal of Prosthetic Dentistry), seppur limitato alle regioni estetiche, ha incluso nella revisione finale un numero maggiore di studi rispetto al precedente (9 contro 5). Tutti gli studi garantiscono comunque una qualità dell'evidenza moderata o elevata secondo (da 5 a 8 punti Newcastle-Ottawa Scale).

I risultati ricalcano quelli dell'altro lavoro citato: gli impianti posizionati in siti infetti (patologia periapicale o parodontale) presentano tassi di sopravvivenza simili ai controlli, con integrazione favorevole nei tessuti sia duri che molli.

La procedura può essere pertanto inquadrata come sicura. Viene ulteriormente ribadita la raccomandazione al rispetto dell'adeguatezza dei protocolli di disinfezione e la cura nei protocolli di rigenerazione tissutale e in quelli protesici.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29961634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29611763

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Dopo le proteste Rai blocca lo spot di Obiettivo risarcimento

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Dopo alcuni giorni di polemiche, la Rai ha bloccato lo spot pubblicitario in cui si invitavano i telespettatori a segnalare eventuali danni subiti nelle strutture sanitarie alla società “Obiettivo risarcimento”, il cui operato è stato definito in una nota della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO) “temerario”.

Contro lo spot si erano schierati anche il Presidente FNOMCeO Filippo Anelli, che ha proposto una petizione per bloccare la pubblicità, raccogliendo in breve più di 5mila firme, e il Presidente Nazionale ANDI Carlo Ghirlanda.

 

 

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Pubblicità sanitaria: Aio, le novità sono un passo avanti, ma non bastano

Fausto Fiorile, presidente dell'Associazione italiana odontoiatri (Aio), è uno dei membri della Cabina di regia dell'odontoiatria, compagine nata per affrontare i temi più urgenti della professione: si riunirà nuovamente il prossimo mese di novembre 2018

Pubblicità sanitaria solo informativa. Controllo preventivo da parte degli Ordini. Obbligo per le strutture di dotarsi di un direttore sanitario unico iscritto all’Ordine territorialmente competente dove opera il centro sanitario. Sono le novità, contenute nella legge di bilancio 2019 appena approvata, frutto di un lavoro condiviso da AIO, ANDI, CAO e FNOMCEO. Una conquista innegabile, ma saranno sufficienti a preservare il mondo sanitario dalla commercializzazione della salute? Cos'altro servirebbe? È quanto abbiamo chiesto a Fausto Fiorile, presidente dell'Associazione italiana odontoiatri (Aio). Uno dei membri della cabina di regia dell'odontoiatria che tanto ha lavorato proprio su questo tema.

Un passo avanti

La pubblicità sanitaria, così come concepita nella legge di bilancio 2019, secondo Aio è una conquista. "Non sarà sufficiente riportare i messaggi pubblicitari sotto il controllo dell’Ordine", dice Fausto Fiorile, presidente di Aio, l'Associazione italiana odontoiatri, "ma è un primo passo significativo. Abbiamo sostenuto l’emendamento dell’onorevole Rossana Boldi perché lo ritenevamo in sintonia con la posizione assunta e sostenuta a livello politico da AIO nel corso degli anni. Posizione tra l'altro condivisa nell’ultimo periodo con tutte le più importanti rappresentanze della professione. Partendo da un'analisi comune circa la necessità di cambiare le regole della pubblicità sanitaria, con ANDI e la CAO abbiamo in passato portato avanti battaglie parallele. Ora la consapevolezza che è fondamentale unire le forze, ci ha portato a condividere anche le stesse azioni comuni".

Ricordiamoci, dice Fiorile, che questo primo risultato è solo l’inizio di un percorso per cambiare un paradigma che si è consolidato negli ultimi 10 anni. "La deregulation avvenuta nell'ambito della pubblicità sanitaria", spiega il presidente di Aio, "ha contribuito a creare un comune pensiero che sta minando un caposaldo. La premessa fondamentale per una cura di qualità, cioè il rapporto fiduciario medico-paziente è a rischio. Oggi è comune l’idea tra la gente che cambiare continuamente il proprio dentista, alla ricerca del preventivo più conveniente, sia necessario oltre che utile per ottenere la cura migliore. Niente di più falso! Non si può accettare come normale il fenomeno che vede i pazienti migrare da uno studio all’altro alla ricerca di “terapie mirabolanti” al costo più basso. I pazienti meritano grande rispetto e attenzione e se vogliamo recuperare la loro fiducia il cambio di paradigma deve partire da noi, dai nostri comportamenti quotidiani".

Per combattere la "subcultura" sanitaria, ripartiamo dalla prima visita

È l'atto medico per eccellenza che non deve e non può essere banalizzato alla preparazione di un preventivo per attrarre il paziente. "Chiedere un corrispettivo economico per una visita che il professionista svolge con diligenza e meticolosità", dice Fiorile, "significa lanciare un messaggio culturale molto importante nei confronti dei nostri pazienti. La visita ha un valore profondo perché da lì si parte per risolvere i problemi con soluzioni che devono sempre tendere alla mini-invasività. I nostri pazienti, cui vogliamo bene e vogliamo dedicare il massimo del nostro impegno, devono sapere che altrettanto impegno, e non ci riferiamo solo a quello economico, chiediamo loro per la loro salute.

Se vogliamo combattere la “subcultura” della mercificazione nella cura odontoiatrica dobbiamo iniziare anche da questi atti apparentemente piccoli. Eppure sono quelli che hanno invece un'importanza fondamentale nel differenziare il nostro comportamento di medici rispettosi del codice deontologico, da quello di investitori che hanno come unico scopo il guadagno, spesso da ottenere a tutti i costi".

Dentista a km zero

La norma che ha introdotto l'obbligo per il direttore sanitario odontoiatra di essere iscritto all’Ordine della Provincia dove esercita, secondo Aio rappresenta un passo nella direzione giusta. "Dopo quasi 10 anni di militanza nel consiglio di un Ordine provinciale, a Trento in qualità di Presidente CAO", dice Fiorile, "posso dire con certezza che se un direttore sanitario non è iscritto là dove il centro dentale opera, c’è un problema. Ricordiamolo! Il direttore sanitario deve essere il garante del buon funzionamento della struttura sanitaria e per questo deve poter essere controllato nel suo operato dall’Ordine provinciale in cui svolge il suo ruolo, così come lo sono tutti gli iscritti".

C’è bisogno di recuperare il rapporto fiduciario con i pazienti che il fenomeno della “commercializzazione” delle prestazioni sanitarie sta minando. "Aio lo sostiene da tempo e già nel 2013", ricorda Fiorile, "aveva lanciato il messaggio del “Dentista a Km zero”, vale a dire del professionista che lavorando e assumendosi la responsabilità nei confronti della comunità in cui opera, costruisce con i propri pazienti una relazione di cura e fiducia durevoli

Pubblicità sanitaria sotto l'egida dell'Ordine

Ce la faranno gli Ordini professionali a svolgere il compito di controllori? Se lo chiedono in molti. "Intervenire per sanzionare o denunciare non è mai la cosa migliore che si possa fare", dice Fiorile, "non per niente riteniamo che la strada giusta sia quella della prevenzione dei comportamenti sbagliati. Tuttavia, i presidenti CAO di fronte al lavoro da fare per tutelare i pazienti e la professione non si sono mai tirati indietro. Nonostante i pochi strumenti a disposizione hanno sempre svolto con la massima dedizione il loro ruolo. L’emendamento  approvato è uno strumento in più. Analizzeremo strada facendo i risultati, ma personalmente sono molto fiducioso".

 

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Ghirlanda contro l’emendamento che consente di esercitare senza titoli

Carlo Ghirlanda, presidente Andi

Il Presidente dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, Carlo Ghirlanda, ha espresso la sua preoccupazione per quanto riguarda l’emendamento che consente ad alcuni professionisti della sanità di esercitare anche senza aver conseguito il titolo. L’allarme, spiega Ghirlanda, «deriva dall’emendamento che modifica la legge 42/99, in particolare il comma 283 bis, derogando chi abbia lavorato almeno 36 mesi nell’arco di un decennio, dall’obbligo di iscrizione all’Albo professionale di riferimento: di fatto una sorta di condono che penalizza chi invece ha seguito un percorso formativo adeguato, mettendo a rischio la salute dei cittadini».

In conclusione, Ghirlanda auspica un intervento del Ministero, «che ponga paletti precisi e che stabilisca chiaramente i requisiti necessari per l’accesso alle professioni sanitarie, evitando una sanatoria che diminuisce la sicurezza per i cittadini, laddove l’iscrizione all’Albo rappresenta la garanzia di un percorso che attesta e certifica formazione ed esperienza».

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Buon 2019!

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La redazione del Dentista Moderno fa a tutti i suoi fedeli lettori i più sinceri auguri di un felice e sereno 2019!

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Nuove modifiche per quanto riguarda la fatturazione elettronica in odontoiatria

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A pochi giorni dalla chiusura dell’anno, sono state presentate nuove modifiche per quanto riguarda la fatturazione elettronica in ambito odontoiatrico.

Per quanto riguarda i pazienti, gli odontoiatri non dovranno emettere fattura elettronica, nemmeno qualora la prestazione effettuata non sia soggetta a invio tramite il Sistema Tessera Sanitaria.

Si dovranno invece emettere fatture elettroniche a tutti gli altri soggetti con cui l’odontoiatra abbia rapporti lavorativi, come collaboratori, fornitori o consulenti.

Vige invece per tutti l’obbligo di adeguarsi a ricevere fattura elettronica.

 

 

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Chirurgia rigenerativa mininvasiva dei difetti infraossei – indicazioni a lungo termine

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I difetti infraossei, essendo un fattore di rischio per la perdita dentale a lungo termine, rappresentano da sempre una problematica di primaria importanza agli occhi del parodontologo. La chirurgia rigenerativa parodontale si propone di affrontare i difetti di questo tipo inducendo la formazione dei tre tessuti fondamentali: osso alveolare, cemento e legamento parodontale.

Negli ultimi anni si è assistito a una grande progressione tecnica in questo campo, in gran parte per iniziativa di Maurizio Tonetti e Pierpaolo Cortellini, che ormai un decennio fa introdussero la procedura minimamente invasiva e la sua versione modificata (MIST e M-MIST, entrambe basate sul mantenimento dei tessuti molli con allestimento di sito di guarigione a tensione ridotta). Importante anche il ruolo derivante dalla diffusione quasi universale di diverse tipologie di biomateriali, in modo particolare i sostituti ossei a origine bovina.

In uno studio pubblicato ad aprile 2018 su Clinical Oral Investigations, un gruppo di lavoro belga si è proposto di fornire un outcome clinico e radiografico a lungo termine (a 5 anni per esattezza) di una tecnica chirurgica rigenerativa minimamente invasiva combinata all'uso di xenoinnesto osseo su una coorte ampia di pazienti. Outcome secondario consiste nell'individuazione di fattori predittivi del guadagno di attacco clinico (CAL) e di tessuto osseo in senso verticale.

Rigenerativa dei difetti infraossei: studio su 95 pazienti

Lo studio ha coinvolto un totale di 95 pazienti trattati dallo stesso clinico, nel periodo 2008-2011, presso l'ospedale universitario di Gent, per almeno un difetto infraosseo di profondità radiografica e clinica non inferiori a 3 e 6 mm, rispettivamente. Sono stati inclusi pazienti che avessero terminato da almeno 6 mesi la terapia parodontale non chirurgica (istruzioni di igiene domiciliare, scaling e root planing). Criteri di esclusione: fumo, patologie sistemiche, ulteriori difetti adiacenti, difetti della forcazione e pregresse chirurgie parodontali.

L'elevazione del lembo è stata condotta, per esattezza, nella maniera meno invasiva possibile per il sito interessato. Una volta rimosso il tessuto di granulazione, è stato posizionato osso bovino deproteinizzato, in nessun caso previa condizionamento della superficie radicolare. In tutti i casi, il lembo è stato riposizionato nella sede originale e suturato a bassa tensione con tecnica a materassaio interno verticale, con rimozione fissata a 2 settimane.

Tutti i pazienti sono stati rivisti a 3 mesi per il primo anno (anche gli outcome relativi a questo periodo sono stati oggetto di pubblicazione), poi a intervalli diversi a seconda delle esigenze, fino appunto ai 5 anni. Lo stesso operatore ha registrato plaque score dicotomico (0 = assenza, 1 = presenza), sondaggio (PD), recessione, compliance del paziente e, come anticipato, CAL e vertical radiographic bone gain (RB). I dati finali fanno riferimento a 71 dei soggetti trattati.

Il guadagno di CAL medio è risultato pari a 3 mm: più della metà dei casi ha superato i 4 mm, mentre un quarto sono stati considerati dei fallimenti (≤ 1 mm). Incrociando la valutazione della compliance, gli Autori concludono nel definire questo dato un fattore predittivo del guadagno a lungo termine sia di CAL che di RB, indicando pertanto solo i pazienti più rispettosi dell'igiene orale a questo tipo di approccio clinico.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28965250

https://link-springer-com.pros.lib.unimi.it:2050/article/10.1007/s00784-017-2208-x

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Evidenze recenti e di interesse clinico nella rivascolarizzazione del dente immaturo necrotico

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Nel soggetto in crescita, il trattamento di un elemento permanente necrotico con apice immaturo presenta complessità clinica spesso rilevante, determinata da pareti radicolari sottili e forame apicale ampio. L'approccio tradizionale consiste nell'apicificazione con cementi a base di idrossido di calcio, per poi attuare in un secondo momento una terapia canalare convenzionale. Alcuni Autori sottolineano tuttavia come tale protocollo sia soggetto a un tasso di successo non elevatissimo (attestabile intorno al 74%) ed esponga il dente a un aumentato rischio di frattura. Il posizionamento di MTA in sede apicale rappresenta un'alternativa che però mantiene il difetto di non favorire la rigenerazione del complesso pulpo-dentinale, con una progressione ridotta della genesi radicolare (allungamento pari al 6% secondo gli studi di Chen e Jadhav, entrambi risalenti al 2012).

Rivascolarizzazione del dente ad apice immaturo: concetti di base

La metodica della rivascolarizzazione si pone l'obiettivo di superare proprio tali limitazioni. Concettualmente, la procedura consiste nell'indurre, all'interno dello spazio endodontico disinfettato, l'organizzazione di un coagulo ematico che faccia da guida per la migrazione dalla regione apicale di precursori cellulari. La disinfezione rappresenta appunto una fase particolarmente critica, essendo controindicata la strumentazione canalare: accanto alla normale soluzione irrigante a base di ipoclorito di sodio, gli autori suggeriscono l'apposizione di una pasta contenente 3 principi attivi antibiotici differenti: ciprofloxacina, metronidazolo e minociclina.

Nel 2016, Conde e colleghi hanno condotto una revisione riguardante lo stato attuale delle evidenze riguardanti l'efficacia del protocollo di rivascolarizzazione.

La sintesi qualitativa finale rappresenta l'espressione di un totale di 75 lavori scientifici, soprattutto case report (69%) o piccoli case series (15%), facenti riferimento a un ammontare di 367 casi clinici. 21 casi sono andati incontro a fallimento lungo un follow-up medio di 17.6 mesi. Il success rate che ne risulta pare pertanto complessivamente alto (94%), seppur meritevole di correzione per difetto proprio per la natura degli studi da cui viene ricavato.

La definizione di successo tiene comunque conto di più criteri: risoluzione di periodontite apicale, allungamento della radice e maturazione dell'apice. A tale riguardo, lo studio di Jeeruphan (2012) riferisce un allungamento medio pari al 14.9%, oltre a un aumento di spessore del 28.2%, e un survival rate del 100%, contro il 95% (comunque molto positivo) del MTA e il 77.2% della metodica convenzionale, dato quest'ultimo in linea con quanto enunciato in precedenza.

In ultima analisi, gli Autori hanno vagliato quanto riportato in Letteratura a proposito della natura del tessuto neoformato a seguito del trattamento. L'obiettivo ideale sarebbe la contemporanea formazione di tessuto di tipo pulpare e di dentina, condizione al momento esclusa dai pochi studi istologici.

Nell'interesse clinico, tali dati sembrano indirizzare verso un cauto ottimismo nei confronti della metodica di rivascolarizzazione, riservata a casi selezionati.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27770435

https://onlinelibrary-wiley-com.pros.lib.unimi.it:2050/doi/full/10.1111/iej.12711

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Aspetti clinici legati a utilizzo della TC cone beam in implantologia

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La TC cone beam costituisce oggigiorno un esame routinario nella definizione dei piani riabilitativi implanto-protesici. Per potere sfruttare al meglio le potenzialità della metodica, comunque, è importante che il clinico si attenga a dei criteri di ottimizzazione che, in effetti, rappresentano anche una delle componenti del principio di giustificabilità dell'esame radiologico.

A maggio 2018, sul database BioMed Central, è stata pubblicata un'interessante revisione narrativa che ha anche coinvolto un'ingegnere biomedico italiana, e il cui intento è stato proprio la definizione di criteri d'uso della CBCT nel planning implantologico.

La ricerca bibliografica è stata centrata al fine di rispondere a un totale di 12 domande, che seguissero passo passo la messa in pratica di un piano di trattamento digitalizzato.

Il presente articolo riassume alcuni punti di interessi del testo, liberamente consultabile e, pertanto, fortemente consigliato nella sua interezza.

La qualità dell'immagine CBCT varia non unicamente in relazione all'esposizione e, dunque, alla dose radiante. Un'indagine ad alta risoluzione spaziale prevede voxel a dimensioni comprese fra 0.08 e 0.4 mm. La riduzione della dimensione dei voxel può portare a una diminuzione del rapporto contrasto-rumore, il che comporterebbe una maggiore esposizione per il paziente. Per la realizzazione di guide chirurgiche, una risoluzione pari a 200 μm è tendenzialmente adeguata.

Un punto critico della CBCT è la non corrispondenza della scala dei grigi rispetto alla densità dei tessuti (differenza questa con la scala Hounsfield nella comune TC), il che costituisce una complicazione nell'integrare i tessuti molli nella programmazione.

Alcune metodiche di ottimizzazione consistono nel rispetto di semplici accorgimenti operativi da attuare durante l'esecuzione dell'esame.

In primo luogo, il paziente dovrebbe essere mantenuto il più calmo possibile, magari a occhi chiusi, durante la scansione, al fine di prevenire eventuali artefatti da movimento.

Un'altra importante fonte di artefatti, che dalla scansione viene trasportata alla procedura di segmentazione durante la realizzazione dei modelli, è rappresentata dalla presenza di restauri dentali metallici. Questa problematica può essere superata o, quantomeno, ridotta aggiustando il field of view (FOV) di modo da escludere le aree irrilevanti contenenti metalli.

Quando sia necessario includere un template nella scansione – quindi appunto nel planning di una chirurgia guidata – questo non dovrebbe essere realizzato in un materiale ad alta densità né con uno spessore eccessivamente ridotto. Lo stesso vale per gli splint usati per distanziare le arcate in occlusione. Nel caso si voglia valutare lo spessore della gengiva vestibolare, i rulli di cotone costituiscono una soluzione semplice ma efficace per distanziare labbra e guance durante la ripresa.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29764458

https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pros.lib.unimi.it:2050/pmc/articles/PMC5952365/

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Xerostomia nel paziente diabetico

Close-up of woman having her teeth examined

La saliva è composta da acqua al 99%, mentre il restante 1% consiste in una varietà di composti organici e inorganici che conferiscono a questo fluido caratteristiche biologiche notevoli. Negli ultimi anni, in diversi campi della clinica medica sono state proposte metodiche diagnostiche basate su test salivari di tipo qualitativo e quantitativo.

Una malattia sistemica a cui la ricerca, anche in ambito odontoiatrico, guarda con grande interesse è di certo quella diabetica.

Il 10-30% dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 si trova soggetto a xerostomia, legata alla poliuria (quindi alla disidratazione) o ad alterazioni della membrana basale delle ghiandole salivari. Altri autori trovano la ragione nelle alterazioni ormonali o, ancora, nella neuropatia diabetica. Secondo alcuni, si osserverebbero anche alterazioni nella composizione del fluido, con incremento della concentrazione di glucosio e del contenuto di mucina, e una diminuzione di molecole antimicrobiche. Il paziente si trova esposto a diverse problematiche odontoiatriche: carie, patologie delle mucose, alterazioni del gusto e altro ancora.

A inizio 2018, un gruppo di ricerca spagnolo ha pubblicato su Oral Pathology & Medicine un interessante studio incentrato proprio sulla valutazione delle alterazioni volumetriche del flusso salivare e la relazione con il sintomo della xerostomia nel paziente diabetico. La secchezza delle fauci condiziona poi negativamente la dieta (difficoltà alla masticazione e alla deglutizione) e la qualità della vita in generale.

L'indagine ha coinvolto 47 soggetti (19 maschi) diabetici con un'età media attorno ai 60 anni e un gruppo controllo sostanzialmente omogeneo per età e composizione. Il modello clinico è quello dello studio prospettico randomizzato.

Utilizzando uno stesso protocollo operativo – convocazione dalle 9 alle 11 della mattina a digiuno da almeno 10 ore – i pazienti sono stati sottoposti a due prelievi di saliva a riposo e dopo stimolazione (per un totale di 4 campionamenti) intervallati dalla somministrazione da un supplemento della dieta, contente il 55% di carboidrati.

Al paziente è stato anche sottoposto un questionario basato su 10 item relativi al sintomo della xerostomia.

L'analisi dei risultati ha evidenziato una riduzione dei flussi salivari nel paziente diabetico rispetto a quello sano, con una differenza risultata però statisticamente significativa per quanto riguarda la salivazione basale.

Per quanto riguarda il dato soggettivo la bocca secca, di per sé risultato incrociato a un effettivo decremento del flusso salivare (aspetto non presente in tutti gli studi di questo tipo), questo è stato riportato dal doppio dei pazienti diabetici: differenza, questa, non statisticamente significativa.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29604122

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