Il riassorbimento cervicale esterno è un sottotipo localizzato del riassorbimento radicolare esterno, che progressivamente esita in un danno a carico, in particolare, del legamento parodontale e del cemento subepiteliale, appunto a livello cervicale.
Si tratta di un quadro clinico di difficile approccio, su cui sono stati compiuti alcuni sviluppi negli ultimi anni. Lo stato attuale dell'evidenza su questa tematica è stato fornito dal gruppo di lavoro di Patel, che ha condotto una importante review, pubblicata a metà 2018 come doppio articolo sull'International Endodontic Journal. Verranno qui di seguito riassunti alcuni dei punti di interesse di tale lavoro.
L'elemento più colpito risulta essere nettamente (quasi 1/3 dei casi) l'incisivo centrale superiore, seguito da canino e incisivo laterale sempre superiori e dai primi molari di entrambe le arcate.
L'aspetto eziopatogenetico è già di per sé piuttosto oscuro. Soprattutto a livello di case series, è stata riportata un'ampia varietà di possibili fattori predisponenti, ortodontici (secondo Mavridou 2017 nel 45.7% dei casi), traumatici, chirurgici, sbiancamento interno (oggi minoritario per lo stesso Autore) e molto altro. In quasi 2 casi su 3 vengono rilevati quadri polifattoriali: per esempio, l'ortodonzia si combina con traumi, parafunzioni o estrazione di elementi adiacenti (tutti questi inclusi tra i fattori prima citati).
Istologicamente, si osservano (1) un connettivo con un denso infiltrato linfocitario e (2) uno sviluppo di tessuto osseo di tipo riparativo con contestuale riassorbimento di tessuti dentari mineralizzati; il danno parodonto-cemento sembra essere una condizione predisponente. In altri termini, alla fase di riassorbimento dei tessuti nativi dentali ne segue una riparativa, ma con formazione di osso.
La clinica è sistematicamente silente: la diagnosi è dunque per lo più incidentale, basata su esami (radiografie periapicali) eseguiti per altra ragione. Una sintomatologia pulpare può insorgere in fasi molto avanzate di riassorbimento. Peraltro, un aspetto radiografico classico risulta non definibile, proprio a causa dell'andamento bifasico della patologia. In molti casi, affinché la problematica non rimanga misconosciuta, si rende necessario l'uso della TC cone beam, metodica sempre più utilizzata nei casi più complessi di ambito ortodontico.
La seconda parte dell'articolo di Patel è incentrata sul management del quadro clinico. L'obiettivo consisterebbe idealmente nel mantenere l'elemento in arcata e, a tale scopo sono attuabili 3 possibili interventi – (1) terapia riparativa esterna o (2) interna associate a terapia endodontica e (3) reimpianto intenzionale – a cui si aggiunge un semplice approccio “wait and see” nel dente giudicato non trattabile. In tal caso, l'alternativa sarebbe esclusivamente l'estrazione. La scelta è sostanzialmente legata a sede e ampiezza del difetto, aspetti questi non sempre adeguatamente determinabili senza il ricorso alla CBTC.
Utilizzare sistemi digitali per la previsualizzazione del sorriso comporta il rischio di mal calcolare le misure analogiche, in conseguenza della distorsione dell’immagine digitale. Senza l’aiuto di richiami numerici reali, tali errori possono portare a una imprecisione del manufatto finale. Scopo di questo studio è quello di analizzare l’effetto del FATS, presidio analogico in grado di far collimare i due tipi di misurazione.
Federica Emilio1, Pier Antonio Acquaviva1, Valerio Bini2, Antonio Cerutti3
1Cultore della Materia, Insegnamento di Odontoiatria Conservativa, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Brescia 2 Libero professionista, Biella 3 Titolare dell’Insegnamento di Odontoiatria Conservativa, Corso di laurea Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Brescia
Riassunto Alcuni clinici sostengono che tutta la fase di previsualizzazione digitale (DSD) non possa trasmettere dati numerici utilizzabili dall’odontotecnico. Il duplice scopo della previsualizzazione vede da un lato la possibile correzione in fase di progetto di alcuni parametri estetici, dall’altro la possibilità di avere un consenso da parte del paziente prima della fase operativa. L’ADSD cerca di rispondere a questo quesito introducendo un presidio analogico millimetrico/centimetrico, detto FATS, in grado di far collimare i due tipi di misurazioni. Lo scopo di questo studio era di analizzare l’effetto del FATS e per dimostrarlo si è valutato se la differenza tra i due tipi di misurazione fosse approssimabile allo 0. È stato misurato l’elemento 1.1 di 21 soggetti diversi e su ciascuno sono state effettuate le stesse tre misurazioni (1° intraorale, 2° su modello, 3° digitale) da tre operatori diversi. Per ogni misurazione sono stati presi due valori numerici: l’altezza, dallo zenit della gengiva al margine incisale e la larghezza, nel punto più largo all’equatore.
I dati ricavati dai diversi mezzi di misurazione sono stati sottoposti a valutazione statistica mediante confronto fra quattro coppie di dati. Tre differenze su quattro sono risultate statisticamente non significative. Possiamo quindi concludere che il metodo di misurazione oggetto di questo studio sperimentale è valido nell’assicurare misure reali. Il sistema di misurazione con maggiori differenze rispetto alle altre tecniche e all’interno della tecnica stessa è la misurazione sul modello, mentre i risultati con meno variabile sono risultati essere quelli con il FATS. I risultati dello studio confermano la veridicità dell’ipotesi di partenza della nostra ricerca.
Una moderna odontoiatria cerca sempre più la possibilità di previsualizzare in fase iniziale il risultato finale di una riabilitazione estetica1. Il duplice scopo vede da un lato la possibile correzione in fase di progetto di alcuni parametri estetici, dall’altro la possibilità di avere un consenso da parte del paziente prima della fase operativa2.
Il work-flow inizia con uno studio digitale iniziale attraverso il quale poter fornire al tecnico indicazioni precise per la ceratura diagnostica2, segue la fase di prova con il mock up nella bocca del paziente e una verifica oggettiva prima della finalizzazione clinica3. Il dibattito sul reale utilizzo da parte di un odontotecnico di quanto fornito in termini digitali resta ancora oggi un punto di forte confronto. Alcuni clinici sostengono che tutta la fase di previsualizzazione digitale (DSD) non possa trasmettere dati numerici utilizzabili dall’odontotecnico4. In generale le tecniche di Smile Design ovvero Oral Design sono affidate all’impiego di software monodimensionali, attraverso l’uso dei quali è difficile interpretare i volumi e la morfologia degli elementi dentali oggetto del design analogico tridimensionale. Il Digital Smile Design prevede l’uso di software di presentazione5(Keynote o Powerpoint) o software specificatamente dedicati all’odontoiatria; oltre a questi, a livello di aesthetic virtual planning mono-bidimensionale è possibile usare “Image Editing Software”, peraltro descritti in letteratura e impiegati nelle metodiche PSD6 (Photoshop Smile Design) e ADSD7,8,9,10(Aesthetic Digital Smile Design).
Oggi il digitale è realtà affermata e confermata nella vita quotidiana della società nella quale siamo immersi, pertanto il digital workflow odontoiatrico, sia esso parziale o totale, è diventato elemento professionale alla portata di tutti gli operatori del settore. Nella progettazione di un sorriso, dobbiamo comprendere la psicologia dei nostri pazienti; esistono parametri fondamentali che vanno considerati nella valutazione della psicologia: la percezione, la personalità e il desiderio11,1.
Un diverso metodo di previsualizzazione digitale (ADSD) cerca di rispondere a questo quesito introducendo un presidio analogico millimetrico/centimetrico detto FATS (Face Analogic Transfer Support)13 (Figura 1). Scopo del nostro lavoro è la valutazione di tale dispositivo che permette la trasposizione delle misure cliniche analogiche nelle misure digitali fotografiche. Utilizzare sistemi digitali per la previsualizzazione del sorriso comporta il rischio di mal calcolare le misure analogiche, in conseguenza della distorsione dell’immagine digitale, poiché, sebbene attraverso i software di fotoritocco si possano misurare virtualmente i riferimenti necessari, non è detto che questi corrispondano con esattezza alle misure reali del paziente e del manufatto. Senza l’aiuto di richiami numerici reali, tali errori possono portare a una imprecisione del manufatto finale, che mal si adatterà alla situazione clinica. Non sono ancora stati standardizzati dispositivi che permettano di trasporre le misure cliniche analogiche nelle misure digitali fotografiche, motivo per cui è stata realizzata questa indagine.
FIG. 1 Face Analogic Transfer Support
Fotografare un paziente con un riferimento millimetrico/centimetrico, che svolga la funzione di “traduttore” dal linguaggio analogico a quello digitale, rappresenta la soluzione più ergonomica per il trasferimento dei dati dal volto al computer.
Lo scopo di questo studio era di analizzare l’effetto di un presidio analogico chiamato FATS (Face Analogic Transfer Support), in grado di far collimare i due tipi di misurazioni. Tuttavia il FATS è uno strumento che si appoggia su piani del volto leggermente differenti dai piani di misurazione dentale, perciò l’ipotesi di partenza prevedeva che ci fosse una reale corrispondenza della misurazione digitale rispetto alla tradizionale misurazione analogica. Per dimostrarlo si è valutato se la differenza tra i due tipi di misurazione fosse approssimabile allo 0.
Materiali e metodi
Selezione dei soggetti Lo studio ha preso in considerazione 21 soggetti di ambo i sessi, di età compresa tra i 20 e i 45 anni. I pazienti sono stati scelti secondo i criteri riportati.
Inclusione nello studio:
pazienti che non presentavano affollamento dentale;
denti non restaurati vitali e integri.
Esclusione dallo studio:
pazienti con un’igiene orale non accettabile;
pazienti allergici a qualsivoglia componente del calibro o ai materiali da impronta;
pazienti in terapia ortodontica.
Strumenti per le misurazioni
Per le misurazioni è stato utilizzato un calibro digitale elettronico in acciaio inox, con un range di 0-150 mm, risoluzione di 0,01 mm, accuratezza ± 0,02 mm ≤ 100 mm (Metrica SpA). Per le fotografie si è scelta una macchina fotografica reflex Nikon D50 con obbiettivo macro e un set di luci da studio fotografico14,15.
Ci si è avvalsi del FATS come dispositivo centimetrico e millimetrico per il trasferimento dei valori da reali a digitali. Il software di editing prescelto è stato Adobe Photoshop CC 2015, installato su PC Asus K501U. Le impronte sono state prese in alginato e colate in gesso il giorno stesso.
Analisi morfologiche
Per ogni soggetto sono state effettuate le stesse tre misurazioni da tre operatori diversi. Le tre misurazioni prevedevano una prima stima in bocca, una seconda su modello e una terza a computer. L’elemento analizzato era l’11, per ogni misurazione sono stati presi due valori numerici: l’altezza dallo zenit della gengiva al margine incisale e la larghezza nel punto più largo all’equatore16,17,18. Per la valutazione in bocca, al paziente veniva suggerito di tenere la testa appoggiata allo schienale e di stare il più fermo possibile.
Ogni soggetto è stato invitato ad indossare il FATS, disposto secondo il piano estetico e sottoposto ad un set di cinque fotografie:
a viso rilassato;
con un sorriso accennato;
con un sorriso ampio;
con divaricatori;
close up del sorriso a denti dischiusi con divaricatori tenuti dal soggetto.
Le prime quattro sono state eseguite a 1,5 m di distanza, con f16, ISO 200 e tempo di esposizione 640. L’ultima a 50 cm di distanza, con f32, ISO 200 e tempo di esposizione 640. L’immagine scelta per la verifica con software è quella con divaricatori a una distanza di 1,5 m, confrontata poi con il close up. In seguito ciascun soggetto è stato sottoposto a un’impronta superiore in alginato con porta-impronte standard colata il giorno stesso della seduta, da cui è stato ricavato un modello superiore.
Analisi statistica
I dati ricavati dai diversi mezzi di misurazione sono stati sottoposti a valutazione statistica mediante confronto fra quattro coppie di dati:
la misura media analogica su paziente rispetto alla misura media con software sull’altezza dell’11;
la misura media analogica sul modello rispetto alla misura media con software sull’altezza dell’11;
la misura media analogica su paziente rispetto alla misura media con software sulla larghezza dell’11;
la misura media analogica sul modello rispetto alla misura media con software sulla larghezza dell’11.
Si è testato a livello inferenziale se le differenze fra le misurazioni fossero significative. Per farlo si è utilizzato il T-test. L’ipotesi nulla del test è che le differenze tra le misurazioni siano nulle e quindi le due misure siano uguali.
Se i risultati del T-test portassero a rifiutare l’ipotesi nulla vorrebbe dire che le differenze tra le misurazioni sono statisticamente significative. Il test viene rifiutato con valori di p-value inferiori a 0.05 (Figure 2-5).
Fig. 2 I box plot mostrano la distribuzione dei dati nelle diverse misurazioni dell’altezza dei denti. Una lettura aggregata del grafico mostra che l’altezza di un dente può variare dagli 8 ai 12 mm, mentre l’altezza media è poco superiore ai 10 mmFig. 3. Per quanto riguarda le misure sulla larghezza del dente, le distribuzioni sono molto più simili, quindi ci si aspetta che sia più facile misurare la larghezza del dente rispetto all’altezzaFig. 4 Graficamente si può osservare che per l’altezza del dente la distribuzione delle misure analogiche sono molto simili a quelle ottenute usando lo strumento fotograficoFig. 5 Per quanto riguarda le misurazioni medie sulla larghezza, si nota una differenza in varianza: i risultati delle misurazioni sul modello si concentrano tra gli 8,4 e i 8,8 mm, mentre quelli provenienti dalle misurazioni analogiche hanno maggiore ampiezza
Risultati
Sono state rilevate un totale di 266 misurazioni, delle quali 114 su paziente, 76 su modello e 76 in digitale, come riportato nelle tabelle 1 e 2. Di queste 266 misurazioni, quindi, ne sono state raccolte 190 in analogico e 76 in digitale. Dal confronto fra le quattro coppie di dati è emerso che solo una presenta differenze che si sono rivelate statisticamente significative: nella fattispecie, la misura media analogica sul modello rispetto alla misura media con software sull’altezza dell’11 (Figure 6-8). Questo dato ben evidenzia come questo tipo di misurazione sia facilmente soggetta a distorsione poiché fortemente operatore-dipendente.
Fig. 6 Normalità dei dati (le barre mostrano la distribuzione dei dati rilevati, mentre la curva blu mostra la distribuzione di una normale)Fig. 7 Scatterplot su distribuzioni. Sebbene i punti non si discostino eccessivamente dalla diagonale, è preoccupante il fatto che la maggior parte dei punti siano al di sopra dell’asse: sta a significare che una misura porta sistematicamente risultati superiori all’altraFig. 8 Anche osservando la dispersione delle differenze si nota che la maggior parte dei risultati è sopra l’asse. Alcune differenze superano addirittura il millimetro
La misura media analogica su paziente rispetto alla misura media con software sull’altezza dell’11. Il p-value del test è maggiore a 0.05 quindi non si può rifiutare l’ipotesi nulla.
La misura media analogica sul modello rispetto alla misura media con software sull’altezza dell’11. In questo caso il test rifiuta l’ipotesi nulla e quindi le due misurazione hanno differenze statisticamente significative
La misura media analogica su paziente rispetto alla misura media con software sulla larghezza dell’11. Il p-value del test è maggiore a 0.05 quindi non si può rifiutare l’ipotesi nulla.
La misura media analogica sul modello rispetto alla misura media con software sulla larghezza dell’11. Il p-value del test è maggiore a 0.05 quindi non si può rifiutare l’ipotesi nulla.
Discussione
Tre differenze su quattro sono risultate statisticamente non significative; si può quindi concludere che il metodo di misurazione oggetto di questo studio sperimentale è valido nell’assicurare misure reali.
Dallo studio si può ricavare anche un secondo dato: trattandosi degli stessi denti, ci si dovrebbe attendere che le distribuzioni siano identiche, almeno tra tecniche di misurazione uguali. Al contrario, si notano differenze non solo tra distribuzioni provenienti da tecniche diverse ma anche tra le tecniche stesse. Questo testimonia le difficoltà oggettive nel misurare l’esatta dimensione del dente. Il sistema di misurazione con maggiori differenze rispetto alle altre tecniche e all’interno della tecnica stessa è la misurazione sul modello. Essa produce risultati in media molto inferiori rispetto a quelli delle altre tecniche, risultando fortemente operatore-dipendente. Interessante notare invece come il sistema di misurazione tramite FATS e Photoshop si sia rivelato il più semplice e accurato19.
Conclusioni
I risultati dello studio confermano la veridicità dell’ipotesi di partenza della nostra ricerca.
Possiamo quindi affermare che utilizzare un presidio analogico quale il FATS, come riferimento analogico all’interno di un contesto digitale, rappresenta una soluzione funzionale allo scopo di tradurre misure analogiche in digitali e viceversa.
L’utilizzo del FATS rende il digital smile design molto più “real” aprendo la strada a un nuovo modo di proporre lo smile make over20.
Corrispondenza
antonio.cerutti@unibs.it
Comparison of analogic and digital measurements in Smile Design
Summary Some clinicians complain that digital previsualization (DSD) cannot transfer numerical data that dental technicians may use. Previsualization allows both the correction of esthetic parameters during the pre-clinical planning and the possibility of achieving the patients’ approval before initiating the treatment. ADSD strives to fill such gap by introducing an analogic millimetric/centimetric device called FATS (Face Analogic Transfer Support), capable of achieving correspondence between actual measurements and laboratory ones. The aim of this study was to investigate the influence of the FATS, evaluating if the difference between the measurements was approximate to 0. Twenty-one patients were examined. The height of tooth 11, from the gingival zenith of the incisal margin, and its width, at equator level, were measured by three different operators with three methods – intraorally, on gypsum model, and digitally.The data recorded by the different measurement methods were statistically analyzed by comparing four pairs of data. Three values out of four were found not statistically significant. We may conclude that the device investigated in this study is a valid tool in affording actual measurements. The measurement technique with most differences compared to the other ones was the measurement on gypsum model, while the FATS afforded the least variability, thus confirming the hypothesis stated.
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Secondo uno studio della Justus Liebig University di Giessen – Germania – pubblicato sulla rivista BMC Oral Health, i giovani non sanno prendersi cura della propria bocca. È quanto emerso dalle ricerche svolte su 98 soggetti, tra ragazzi e ragazze, di 18 anni.
I partecipanti hanno filmato la propria igiene orale con un tablet, e ciò che si è potuto notare è che, nonostante le sedute di pulizia siano lunghe (quasi 4 minuti), i ragazzi spazzolano male i denti, con movimenti principalmente orizzontali, concentrandosi principalmente sulla superficie occlusale (su cui si sono soffermati tre volte più a lungo che sul resto della bocca). In pochissimi, solo il 5%, hanno spazzolato anche le superfici rivolte al palato.
«Il concetto di spazzolare bene» spiegano i ricercatori «sembra essere limitato al tempo dedicato a questa azione, non alla qualità».
Da non sottovalutare, inoltre, che i risultati della ricerca «sono probabilmente migliori rispetto ai coetanei dei ragazzi esaminati, poiché i volontari sapevano di essere osservati».
Il posizionamento di impianti dentaliè una tecnica impegnativa soprattutto se non sussistono gli spessori adeguati di osso alveolare nella regione posteriore delmascellare superiore.
Molteplici metodi chirurgici sono stati continuamente adottati per risolvere alcuni problemi clinici tra cui la ridotta altezza della cresta alveolare e la scarsa densità del sito implantare.
La procedura chirurgica più comune usata per ottenere un’altezza ossea clinicamente adeguata, prima del posizionamento di impianti nel mascellare superiore, è ilrialzo di seno mascellare con innesto di diversi tipi di materiali.
Sulla chirurgia del rialzo del seno mascellare abbiamo pubblicato un approfondito percorso formativo a cura di Tiziano Testori, vero e proprio punto di riferimento per il mondo dell’implantologia.
Si tratta di 7 ore di videoclip chirurgiche che trattano in maniera integrali casi di rialzo bilaterale del seno mascellare il contestuale inserimenti di impianti, il tutto attraverso una dettagliata descrizione clinica.
Nel primo video corso troverai video clinici su:
Rialzo bilaterale del seno mascellare
Rialzo bilaterale del seno mascellare e contestuale posizionamento di 6 impianti osteointegrati con chirurgia guidata
Seconda fase chirurgica a seguito del rialzo del seno bilaterale
Il pacchetto di video corsi contiene anche l’esclusiva ripresa di un intervento mini invasivo di implantologia corredato da una sessione di domande e risposte con l’autore.
Nel video Tiziano Testori presenta un’interessante alternativa terapeutica al rialzo di seno.
Scegliere i colori adatti agli ambienti di uno studio dentistico può aumentare il benessere, ridurre la percezione della medicalizzazione e anche contribuire a un clima di fiducia.
I materiali e i colori di finitura di un ambiente, per essere attrattivi, devono essere scelti con cura sia sotto il profilo funzionale che di comunicazione.
A tale scopo, l’architetto analizza, in primo luogo le funzioni che vengono svolte nei vari ambienti e seleziona una serie di materiali adatti all’uso, poi prepara le campionature al reale per poter abbinare materiali e colori per pavimenti, rivestimenti murali, controsoffitti, porte, finestre e arredi che compongono i singoli spazi e infine li seleziona anche in base ai costi e alle caratteristiche tecniche di ciascun materiale. Materiali e colori costitutivi di un ambiente sono molto importanti anche per la luce e il suono che assorbono-riflettono.
Nel caso di uno studio odontoiatrico, i locali con vincoli normativi sono le sale chirurgiche, gli ambulatori e i locali sterilizzazione in quanto, in questi spazi, l’igiene e l’asetticità degli ambienti è condizione fondamentale per l’attività medica. Pertanto i materiali, ad esempio a pavimento, devono essere resistenti, di lunga durata, facilmente pulibili e non scivolosi.
Solitamente, tra i materiali presenti sul mercato, il gres è uno dei più adatti perché è resistente alla caduta accidentale di oggetti, è facilmente pulibile (se con superficie liscia e minima fuga tra una piastrella e l’altra) ed è disponibile in un’ampia gamma di colori, formati, texture ed effetti vari.
Nello studio ortodontico di Galleria Passarella in Milano, la scelta condivisa con il titolare è stata quella di selezionare un materiale puro, bianco, che potesse esprimere la pulizia e l’igiene. Si è pensato subito al marmo di Carrara e si è scelta una soluzione nuova sul mercato con uno spessore più adatto rispetto alle lastre di marmo: un gres tipo marmo di Carrara, in grande formato 87 x 87cm, per ridurre la quantità di fughe tra una piastrella e l’altra
Un altro materiale adatto è il linoleum che può essere posato a rullo con pochissime fughe, assorbe il riverbero dei rumori ed è facilmente pulibile. Per i pavimenti dei locali medici, si prediligono i colori neutri che non assorbono troppo la luce e non danno fastidio a chi lavora. La superficie del pavimento deve essere liscia, ma non scivolosa, in quanto gli sgabelli dei medici devono poter ruotare facilmente sul pavimento. Nel caso di utilizzo di piastrelle, si consiglia di posarle affiancate, rettificate e con pochissima fuga in modo da ridurre l’eventuale fastidio delle ruote sul pavimento. Le superfici calpestabili non devono essere lucide e scivolose, in quanto i pazienti e lo staff medico devono circolare con tranquillità, e la luce artificiale non deve essere riflessa dal pavimento.
Il pavimento bianco tipo marmo di Carrara è stato collocato in tutti gli ambienti, a eccezione degli ambulatori, dove si è optato per un materiale molto più resistente (nel caso di caduta accidentale di attrezzi), opaco (per non riflettere la luce), di colore grigio (per rappresentare stabilità, serietà e tranquillizzare il paziente), posato con minima fuga e abbinato a pareti, soffitti, finestre di colore bianco puro
Le pareti devono essere trattate con finiture lavabili, rivestimenti plastici, smalti o boiserie in legno - metallo o plastica, possibilmente di colore chiaro, nelle gamme dei bianchi o dei verdi chiari, colori adatti alle sale operatorie e agli ambulatori. I rivestimenti lavabili e disinfettabili sono necessari fino all’altezza di 1,80 m. Nei locali medici è consigliato raccordare le superfici di pareti e pavimento con un guscio in plastica per poterle pulire e disinfettare al meglio; è consentito anche un battiscopa in gres o plastica o metallo di conformazione tale da garantire una facile e idonea pulizia.
A parete si sono abbinate tappezzerie lavabili di colore grigio azzurro (in reception e sala attesa) a smalti di colore bianco e grigio (nei corridoi e nei servizi igienici)
Anche soffitti e controsoffitti devono essere facilmente pulibili e di colore chiaro per poter ottenere massima illuminazione degli ambienti. Locali come la reception e la sala attesa sono meno vincolati dalla normativa, ma le caratteristiche sono simili: materiali facilmente pulibili, che al calpestio non siano rumorosi, che siano di una texture e colore adatto alla funzione preposta e che trasmettano messaggi di serenità, tranquillità, rilassamento e accoglienza.
A soffitto si è scelto il colore bianco per i locali senza controsoffitto (ambulatori, sala attesa, reception, uffici) e varie tonalità di grigio nel controsoffitto metallico a doghe lineariLe porte in legno sono state appositamente disegnate con coprifili di diverse dimensioni, con un coprifilo più largo di colore grigio scuro che accoglie la segnaletica di orientamento e di sicurezza
I servizi igienici dei pazienti e dello staff medico devono essere rivestiti con materiali facilmente pulibili e resistenti (anche fino alla quota di 1,20 cm con rivestimento in gres e poi con smalto); non ci sono vincoli dal punto di vista del colore, si suggeriscono colori chiari per ambienti piccoli e per la pulizia.
Gli arredi e gli accessori che compongono uno spazio vanno scelti considerando gli abbinamenti dei colori e delle finiture (lisce, semilucide, opache), prediligendo l’alternanza di uno stesso colore all’interno di uno spazio in modo da bilanciare la percezione visiva.
Gli ambienti che possono essere più colorati in uno studio dentistico sono l’ingresso con reception, la sala attesa, la sala break e lo spogliatoio.
Oggi il mercato offre molti materiali che, per il loro spessore ridotto, si prestano a essere posizionati anche sopra le pavimentazioni e i rivestimenti esistenti e, quindi, sono particolarmente adatti a interventi di restyling con tempi ridotti di fermo attività.
A pochi giorni dall’inizio del 2019 si torna a parlare di fatturazione elettronica. Secondo l’ultimo emendamento approvato, i soggetti individuati dall’art. 3 comma 3 DLgs 175/2014 sarebbero esonerati dal fare fattura elettronica. Tra questi, anche gli iscritti all’albo dei Medici Chirurghi e Odontoiatri.
Tale esonero, previsto per il periodo d’imposta 2019, interessa coloro che sono già sottoposti all’obbligo di invio dei dati al Sistema Tessera Sanitaria, e si riferisce unicamente alle fatture i cui dati sono inviati al Sistema Tessera Sanitaria.
Esclusi anche coloro che rientrano in uno dei regimi fiscali agevolati: regime di vantaggio (art. 27 commi 1 e 2 del Dl 98/2011) e forfetario (art. 1 commi 54 ed 89 della Legge 190/2014) fino a 65.000,00 euro.
La contenzione è senza dubbio una delle fasi più delicate nel contesto di un piano di cure ortodontiche. Assicurare stabilità ai risultati del trattamento è fondamentale: ciò nonostante, in letteratura vi è ancora un intenso dibattito su quale possa essere la metodica più efficace da attuare sul paziente.
I sistemi di ritenzione fissi adesivi vengono solitamente impiegati permanentemente, nella forma del filo posizionato sulla superficie linguale del gruppo frontale inferiore o di quella palatale dei superiori. Il filo è solitamente un multi-strand twistflex, più ritentivo rispetto a quello singolo. Risulta particolarmente indicato nel caso in cui si percepisca instabilità o nel paziente con aspettative elevate.
Negli ultimi anni hanno si è assistita a una forte diffusione dei sistemi di ritenzione “invisibili”, prodotti cioè in materiale termoplastico vacuum-formed. Questi prodotti incontrano il favore dei pazienti per i loro vantaggi estetici ma presentano buone caratteristiche anche dal punto di vista del clinico: uno studio di Rowland, di ormai 10 anni fa, li definisce più efficaci dei sistemi di ritenzione tipo Hawley nel mantenere l'allineamento del segmento labiale inferiore. Vi sono poi indicazioni cliniche per cui l'utilizzo notturno, per i primi 6-12 mesi, sarebbe efficace tanto quanto quello full-time.
Posto che la scelta finale debba essere sempre condotta sul caso singolo, entrambe le metodiche risultano comunque esposte a talune criticità. Partendo da questi presupposti, Forde e colleghi hanno condotto una ricerca, pubblicata come doppio articolo sullo European Journal of Orthodontics, al fine di valutare le possibili differenze tra i due sistemi: l'outcome primario è rappresentato dalla stabilità, quelli secondari da survival rate e soddisfazione del paziente. La seconda parte si è concentrata sugli aspetti parodontali.
Lo studio è stato allestito con un disegno di trial clinico randomizzato a due bracci a gruppi paralleli in rapporto 1:1, per un totale di 60 pazienti. Nel suo commento per il Journal of the American Dental Association, Romina Brignardello-Petersen sottolinea come si tratti di uno modello esposto a ridotto rischio di bias, con randomizzazione ben condotta.
Lo studio conferma l'assenza di sostanziali differenze nei diversi outcome (stabilità in primis), sorprendentemente anche per quanto concerne la soddisfazione del paziente, e con l'eccezione del survival rate a 12 mesi in mandibola a favore dei retainer termostampati.
Brignardello-Petersen osserva come questi dati, che pure difettano della valutazione della compliance dei pazienti rispetto ai sistemi di ritenzione rimovibili, si prestino a essere interpretati su larga scala, proprio in virtù della varietà del campione utilizzato.
Il dente trattato endodonticamente va incontro a una degenerazione delle caratteristiche biomeccaniche che lo espone a più elevato un rischio di fratture – con una correlazione positiva per la localizzazione sottogengivale – e dunque di perdita, rispetto all'elemento vitale. Il processo non riguarda i tessuti dentari solo intrinsecamente (disidratazione e perdita di collagene, perdita in senso assoluto di massa nativa) ma dipende anche da fattori estrinseci, come la riduzione del compenso propriocettivo e anche dall'azione chimica di sostanze impiegate in endodonzia.
Partendo da queste premesse, Zarow e colleghi hanno introdotto una classificazione indicativa dell'aspetto prognostico e, pertanto, utile al clinico nella definizione del piano ricostruttivo dell'elemento trattato endodonticamente.
Classe 0: è possibile sfruttare lo spazio camerale per aumentare la superficie di adesione nell'allestimento del core build‐up. Si evita, così, l'inserimento di un perno, non necessariamente a fronte di una perdita minimale di tessuto dentale: una condizione di questo tipo interessa più comunemente elementi dei settori posteriori.
Classe 1: è raccomandata l'aggiunta di un perno in fibra in presenza di un estesa perdita di struttura – eccedente il 50%, il che equivale al residuare di 2 pareti al massimo – a carico di un elemento anteriore o di un premolare. I premolari, rispetto ai molari, hanno camere pulpari piccole, che non offrono pertanto superfici di adesione ampie e si trovano maggiormente esposti a forze laterali e rischio fratturativo.
Classe 2: l'inserimento di un perno non è in grado di compensare la perdita della ferula. Prima di procedere alla ricostruzione è dunque necessario mettere in atto un allungamento di corona clinica: a livello estetico si tratterà comunemente di un'estrusione ortodontica, in area posteriore di una chirurgia parodontale.
Classe 3: il perno fuso rappresenta una soluzione cara ai professionisti di lungo corso, oggi però indicata con minima struttura residua in assenza di effetto ferula. Esso è in grado di sopportare carichi compressivi maggiori rispetto a una ricostruzione con perno in fibra ma, nel contempo, va incontro a complicanze fratturali più gravi e spesso non trattabili. Al contrario, il fallimento di una ricostruzione adesiva è più facilmente legato a second caries.
Classe 4: a differenza delle condizioni precedenti, questo quadro è contemplato solo nel caso di una complicanza occorsa a un elemento già precedentemente trattato. Laddove il ritrattamento (ortogrado o retrogrado) e/o qualunque delle soluzioni precedentemente elencate fossero giudicate non predicibili, l'unica soluzione consisterà nell'estrarre l'elemento.
Tale classificazione potrebbe essere giudicata troppo scolastica. Dal punto di vista clinico, tuttavia, se ne ricavano indicazioni interessanti riguardanti l'importanza dell'effetto ferula e l'effettiva necessità di ricorso al perno in fibra (perdita di tessuto superiore al 50%) e/o ad altri trattamenti preliminari alla ricostruzione coronale.
Vengono descritti l’anatomia dell’articolazione temporomandibolare e le tecniche di imaging oggi disponibili, in particolare dell’ecografia: lo scopo è quello di sensibilizzare i clinici sull’utilizzo di strumenti diagnostici adeguati a intercettare e diagnosticare precocemente eventuali disturbi e patologie a carico dell’ATM.
Alessandra Scolaro
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Genova nel Luglio 2016. Ha completato un Master in Pedodonzia clinica presso l’Università di Torino nel gennaio 2017. È frequentatrice volontaria presso l’Ospedale Galliera di Genova dall’ottobre 2017.
Fabrizia d’Apuzzo
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Durante il corso di laurea ha frequentato l’Université Lille II Droit et Santé a Lille in Francia per il progetto Erasmus e l’Università di Trieste per lo svolgimento della tesi sperimentale. Si è specializzata in Ortognatodonzia ed è attualmente dottoranda di Ricerca in Scienze Biomediche e Biotecnologiche presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. È autore e coautore di numerose pubblicazioni e capitoli di libro, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Vincenzo Grassia
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Presso lo stesso ateneo ha conseguito la specializzazione in Ortognatodonzia e il dottorato di Ricerca in Scienze Biochimiche e Biotecnologiche. Cultore della Materia per la cattedra di Ortognatodonzia. È socio ordinario SIDO e consigliere della SIALIGN. È autore e coautore di numerose pubblicazioni su riviste di rilievo nazionale e internazionale, di capitoli di libro, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Maddalena Vitale
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Si è specializzata in Ortognatodonzia ed è attualmente dottoranda di Ricerca in Scienze Biochimiche e Biotecnologiche e vincitore di assegno di Ricerca presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. È autore e coautore di diverse pubblicazioni e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Kamran Akhavan Sadeghi
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria all’Università di Genova e specializzato in Ortodonzia all’Università di Cagliari. Ha completato il suo percorso ortodontico presso la New York University, la CH Tweed Foundation, Arizona, (USA), la Jean Monnet University, Saint-Étienne (Francia) e la Goteborg University (Svezia). È stato professore a contratto presso le Università di Cagliari e Genova. È attualmente presidente del Cenacolo Odontostomatologico Ligure e del Kiwanis International Club di Genova. È autore di molte pubblicazioni e relatore a conferenze nazionali e internazionali.
Letizia Perillo
Professore ordinario, direttore della Scuola di specializzazione e responsabile del Programma di Ortognatodonzia presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. Postgraduate fellowship presso l’Università di Ann Arbor, in Michigan (USA) e PhD in Ortodonzia intercettiva presso l’Università di Firenze. Adjunct Professor presso l’Alabama University a Birmingham e presso l’Alessandria University in Egitto. È presidente eletto della SIDO per il 2021, membro dell’editorial board di numerose riviste, autore di oltre 300 pubblicazioni, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Riassunto L’articolazione temporomandibolare (ATM) è una struttura anatomica molto complessa definita come diartrosi condiloidea. L’ATM rappresenta un sistema sensibile alle variazioni di pressione e trazione sui tessuti circostanti che possono indurre dei fenomeni di adattamento. Per tale ragione effettuareunoscreeningarticolareingiovaneetàpuò essere utile al fine di diagnosticare precocemente disordini temporomandibolari ed evitare l’insorgenza di problematiche croniche spesso difficili da trattare per l’instaurarsi di adattamenti miofunzionali di compenso. Risulta chiara dunque l’esigenza di elaborare una metodica di diagnosi rapida, efficace, economica e non invasiva. L’imaging ecografico con ultrasuoni permette di effettuare un esame dinamico e diretto della struttura articolare, ovvero del movimento di muscoli, tendini, articolazioni e legamenti che spesso risulta essenziale per meglio comprendere l’assetto fisio/patologico dell’articolazione. Questa monografia ha come scopo di descrivere l’anatomia dell’ATM e gli strumenti di imaging oggi disponibili, focalizzando soprattutto sulle conoscenze riguardanti l’ecografia, con lo scopo di sensibilizzare i clinici sull’utilizzo di strumenti diagnostici adeguati a intercettare e diagnosticare precocemente eventuali disturbi e patologie a carico dell’ATM.
L’articolazione temporomandibolare è una struttura anatomica complessa, il cui approccio diagnostico è stato oggetto di studio fin dagli inizi degli anni ‘90. La conoscenza delle patologie temporomandibolari è fondamentale ai fini di intercettare e prevenire i danni causati a livello dei capi articolari e nello specifico del condilo mandibolare1. Si tratta di una struttura estremamente sensibile alle variazioni di pressione e di trazione sui tessuti circostanti che possono indurre dei fenomeni di adattamento che ne modificano la forma e la fisiologia.
Considerando che i muscoli masticatori e l’occlusione dentale sono strettamente correlate e mutualmente influenzabili, effettuare uno screening articolare in giovane età può essere utile al fine di evitare l’insorgenza di problematiche croniche spesso difficili da trattare per l’instaurarsi di adattamenti miofunzionali di compenso. C’è quindi l’esigenza di elaborare una metodica diagnostica rapida, efficace, economica e soprattutto non invasiva. Secondo la letteratura scientifica1-5, a oggi il gold standard per lo studio articolare è la risonanza magnetica nucleare (RMN). Questo tipo di imaging ha un elevato potere di risoluzione spaziale e di contrasto che consente uno studio anatomico accurato dei tessuti molli come legamenti, muscoli, capsula e disco articolare. Tuttavia, si tratta di una tipologia di esame che necessita di un’elevata collaborazione da parte del paziente in quanto le acquisizioni richiedono circa 40-60 minuti, sono effettuate bilateralmente e a tre livelli di apertura per ogni articolazione. Nei casi di patologie infiammatorie o espansive l’esame deve essere eseguito anche con mezzo di contrasto, più invasivo e costoso. Nonostante ciò, la RMN rimane l’esame di elezione nei casi di patologie complesse o di dubbi diagnostici.
Radiografie tradizionali, artrografie e tomografie computerizzate (TC) sono metodiche scarsamente utilizzate, perché poco esplicative in caso di problematiche articolari. Un’ulteriore tipologia di imaging che abbiamo a disposizione è rappresentata dagli ultrasuoni. L’esame eseguito con sonda esterna non è doloroso né fastidioso e il tempo richiesto per l’indagine è di circa 15-20 minuti. Uno dei maggiori vantaggi di questo esame è l’assenza di invasività biologica poiché non utilizza radiazioni ionizzanti ma onde ultrasonore.
Gli ecografi di ultima generazione permettono la visualizzazione di strutture di dimensioni intorno al millimetro. L’uso degli ultrasuoni nell’ecografia offre la possibilità di una diagnosi rapida, permettendo di effettuare un’indagine dinamica e diretta sulla struttura in esame, ovvero sul movimento di muscoli, tendini, articolazioni e legamenti che spesso risulta essenziale per meglio comprendere l’assetto fisiopatologico dell’articolazione. Consente inoltre un contestuale studio comparativo controlaterale. L’indagine risulta ripetibile in tempi brevi consentendo monitoraggio della patologia o follow-up delle terapie effettuate sul paziente. Il basso costo dell’esame rispetto alle altre metodiche di indagine (TC, RMN) rappresenta un ulteriore vantaggio.
Nonostante ciò, gli ultrasuoni sono a oggi ancora scarsamente utilizzati nello studio dell’ATM, mentre trovano applicazione su ampia scala per altre articolazioni. In letteratura sono stati effettuati diversi studi al fine di dimostrare l’attendibilità diagnostica dell’ecografia in ambito di ATM, ma i risultati ottenuti sono estremamente variabili tra loro6,7. La spiegazione risiede nell’assenza di parametri universali di “salute articolare” a cui far riferimento. Questa monografia ha come scopo di descrivere i principali aspetti dell’ATM e delle indagini strumentali diagnostiche, in particolare dell’ecografia, per sensibilizzare i clinici sull’importanza di utilizzare strumenti diagnostici adeguati per intercettare e diagnosticare precocemente eventuali problematiche a carico dell’ATM.
Cenni di anatomia dell’articolazione temporomandibolare
L’articolazione temporomandibolare (ATM), unica articolazione mobile del cranio, è una condiloartrosi doppia o una diartrosi condiloidea (Figure 1a, b), e delle sue due superfici articolari l’inferiore appartiene alla mandibola, mentre la superiore all’osso temporale. La mandibola presenta bilateralmente due sporgenze ellissoidali che occupano la porzione posteriore e superiore dei rami mandibolari, i condili, sostenuti da una porzione ristretta detta collo. Ciascun condilo consta di due facce, una anteriore, rivolta in alto e in avanti, e una posteriore indietro. Le due facce del condilo sono rivestite da un sottile strato di parti molli che regolarizza la superficie articolare senza modificarne la configurazione generale. Tale strato è formato nel versante anteriore e nella cresta da un tessuto fibrocartilagineo, mentre sul versante posteriore è rivestito da periostio ispessito. Sulla superficie temporale è presente una sporgenza trasversale, il tubercolo articolare, e una cavità glenoidea posteriore al condilo: ambedue prendono parte alla formazione della cosiddetta fossa mandibolare del temporale. Il tubercolo articolare è la radice trasversa del processo zigomatico ed è rivestito da un tessuto fibrocartilagineo. La cavità glenoidea è un profondo infossamento di forma ellissoidale il cui asse maggiore ha una direzione identica a quella del condilo della mandibola. La cavità glenoidea risulta divisa dalla scissura del Glaser in due parti disuguali: la porzione anteriore, più regolarmente incavata e liscia, fa parte dell’articolazione, mentre la porzione posteriore è extra-articolare e situata dietro la scissura del Glaser.
1a1b Fig. 1 a) Schema rappresentativo dell’ATM; b) reperto da cadavere
L’ATM è dunque costituita da due superfici fra loro non perfettamente corrispondenti tra le quali s’interpone il disco articolare, un disco fibrocartilagineo di forma ellittica che si modella in basso sulla parete del condilo e in alto sulla fossa mandibolare dell’osso temporale attraverso due concavità superiore e inferiore.
L’ATM presenta come mezzo di unione delle due superfici articolari la capsula articolare, rinforzata da due legamenti laterali, mediale e laterale. Nella capsula articolare è possibile distinguere una membrana fibrosa a forma di manicotto che aderisce intimamente al contorno del disco dividendo la cavità articolare in due scopartimenti, superiore e inferiore, e le due membrane sinoviali, corrispondenti ai compartimenti superiore ed inferiore della cavità articolare. Qualora il menisco fosse perforato le due membrane sinoviali si ritroverebbero in comunicazione tra loro. La capsula articolare è sottile principalmente nella porzione anteriore, ove dà inserzione ad alcuni fasci del muscolo pterigoideo esterno, ai quali si aggiungono nella parte posteriore dell’articolazione un certo numero di fasci elastici che partono dalla fessura del Glaser in alto e si inseriscono sulla parte posteriore del disco e del collo del condilo. Secondo alcuni autori i fasci elastici retroauricolari concorrerebbero a limitare lo spostamento del disco e del condilo nei movimenti di abbassamento della mandibola e a riportare indietro la mandibola in posizione di riposo. Ulteriori legamenti accessori presenti sulla faccia interna del ramo della mandibola sono i legamenti sfenomandibolare, timpanomandibolare, sfenomandibolare, stilomandibolare e pterigomandibolare.
Cenni di biochimica dell’articolazione temporomandibolare
I glicosamminoglicani della cartilagine articolare e del legamento sinoviale dell’ATM contengono due molecole: condroitin solfato (CS) e cheratan solfato (KS)8. Queste si legano al core proteico e formano il monomero proteoglicano (PG). La maggior parte dei PG costituiscono l’acido ialuronico, che è l’aggregante principale della matrice collagene della cartilagine. L’integrità della matrice cartilaginea viene compromessa dalle patologie che colpiscono i legamenti e il prodotto degradato della matrice viene rilasciato nel liquido sinoviale. Il livello di PG diminuisce nelle patologie a carico dell’ATM.
Il liquido sinoviale è un derivato del plasma contenente molecole a basso peso molecolare, glucosio, acido urico e proteine. In condizioni normali il livello delle molecole a basso peso molecolare è di 1,5-1,8 g/dL e varia in caso di infiammazione tissutale aumentando in funzione della gravità del processo infiammatorio. In presenza di infiammazione si assiste a un aumento di aptoglobina, ceruloplasmina, complemento C3, fibrinogeno, collagene e immunoglobuline IgG e IgM. I liquidi contenenti numerosi mediatori del dolore come i prodotti dell’acido arachidonico, prostaglandine D2-E2-F2a-6-ketoa, trombossani II, prostacicline, leucotrieni, vengono accumulati nel liquido sinoviale infiammato9. La presenza di queste sostanze a livello delle terminazioni nervose stimola i nocicettori e provoca dolore, come avviene per le patologie a carico delle articolazioni come l’artrite idiopatica giovanile10.
Imaging dell’articolazione temporomandibolare
Le tecniche oggi disponibili per l’imaging dell’ATM sono numerose2,11,12. La radiografia tradizionale ha un ruolo piuttosto limitato, in quanto è in grado di identificare solo la componente ossea, mentre non fornisce informazioni adeguate su tessuti molli come cartilagine, tendini e muscoli e sull’essudato infiammatorio spesso associato a dolore e dislocamento del disco articolare. Un altro svantaggio di questa tecnica radiografica è la sovrapposizione delle strutture circostanti. Per ovviare tali problematiche talvolta si scelgono proiezioni alternative come la submentovertice, la transmascellare e la transcraniale.
L’ecografia viene descritta come un esame diagnostico poco costoso e semplice per la valutazione dell’ATM. Mediante gli ultrasuoni è possibile identificare l’essudato infiammatorio e la posizione del disco a bocca aperta e chiusa. L’apparecchio ecografico può essere utilizzato sia a scopo diagnostico che terapeutico con la tecnica dell’iniezione eco-guidata. L’ideale è usare delle sonde lineari ad alta risoluzione con una frequenza di 8 MHz o più. Il paziente deve essere sdraiato in posizione supina con la sonda parallela a una linea ideale che va dal trago dell’orecchio alla superficie laterale del naso, sopra l’articolazione.
La tomografia computerizzata (TC) è utile per valutare sia i tessuti duri che molli. È la tecnica ideale per la valutazione di fratture, degenerazioni interne, erosioni, infezioni, anomalie congenite e tumori. Il protocollo che viene riferito dagli autori prevede 120kV, 100mA, 1mm di collimazione, 1mm di rotazione (pitch) e immagini a bocca chiusa. Si tratta di una ricostruzione 3D in caso di sospetto coinvolgimento delle strutture ossee. Si preferisce alla RMN nei casi di anomalie congenite, traumi e valutazioni post-operatorie.
La risonanza magnetica (RMN) è ritenuta il gold standard per la valutazione di patologie articolari dell’ATM, soprattutto in casi di sospetta anomalia strutturale. La RMN fornisce infatti immagini ad alta risoluzione ed elevato contrasto tissutale. Le acquisizioni sono simultanee e bilaterali con campo piccolo e segnale alto. Si eseguono 2 tipi di sequenze: la prima sequenza (T1) viene acquisita a bocca chiusa con proiezioni assiali e coronali per valutare l’anatomia dell’articolazione e le sue strutture, la seconda sequenza (T2) è un’acquisizione bilaterale a bocca aperta e chiusa sul piano sagittale. Le immagini dinamiche vengono ottenute mediante la tecnica del “single shot fast spin echo” (SSFSE) che fornisce scatti durante la progressiva apertura e chiusura della bocca per un totale di otto sequenze.
L’artografia è una tecnica diagnostica molto invasiva, in quanto richiede l’iniezione guidata di un liquido di contrasto all’interno della cavità articolare sotto guida fluoroscopica. In base a come il mezzo di contrasto si distribuisce nei tessuti si possono evidenziare adesioni, disfunzioni del disco e perforazioni. L’artrografia attualmente è poco utilizzata in quanto espone il paziente a discomfort, possibilità di reazioni allergiche al liquido di contrasto e infezioni iatrogene.
2a2b Fig. 2 a) Immagine ecografica di un condilo sano; b) immagine ecografica di un condilo con erosione della corticale
Quindi, l’indagine diagnostica più adeguata deve essere scelta in base a sintomi e segni clinici tenendo conto delle indicazioni in ogni singola indicazione. In ogni caso la conoscenza dell’anatomia dell’ATM è di fondamentale importanza per evidenziare le eventuali condizioni patologiche13-15 (Figure 2 a, b).
Articolazione temporomandibolare ed ecografia
Fondamenti di ecografia
L’ecografia è un esame diagnostico che ci consente quindi di ottenere informazioni di tipo strutturale, parametrico e funzionale sui tessuti analizzati tramite gli ultrasuoni. I pregi sono scarsa invasività, rapidità di analisi, costo contenuto e trasportabilità delle apparecchiature. I difetti sono rappresentati da risultati operatore-dipendente e con diagnosi da effettuare in tempo reale.
Gli ultrasuoni sono onde meccaniche elastiche longitudinali caratterizzate da lunghezze d’onda piccole e frequenze elevate. Il suono si propaga nel mezzo sotto forma di onde meccaniche longitudinali. Le onde si caratterizzano per lunghezza d’onda, frequenza e velocità e determinano uno stato di vibrazione delle particelle dell’oggetto attraversato che ritornerà allo stato di pre-eccitazione, determinando i quattro principali fenomeni di riflessione, rifrazione, diffusione e assorbimento. L’ecografo si compone di diverse strutture fondamentali: un trasduttore, un sistema elettronico, un convertitore a scansione e un sistema di visualizzazione e registrazione. L’immagine viene costruita convertendo le onde riflesse in segnali la cui luminosità (tonalità di grigio) è proporzionale all’intensità dell’eco; i rapporti spaziali fra i vari echi “costruiscono” sullo schermo l’immagine della sezione dell’organo in esame con immagini bidimensionali. Nell’immagine ecografica, i punti bianchi indicano la presenza di un’mmagine definita iperecogena, i punti neri di un’immagine ipoecogena.
“L’immagine ecotomografica è una rappresentazione elettronica su monitor TV dei punti di formazione e degli echi di ritorno prodotti dal transito nella sezione corporea in studio degli impulsi ultrasonori. Ogni eco è rappresentato da un punto di luminosità proporzionale alla sua intensità” (G. Cittadini)16. La presenza di echi comporta la presenza di una struttura disomogenea con numero di interfacce variabile, mentre l’assenza di echi è indice di una struttura completamente omogenea nella quale il fascio di ultrasuoni non incontra interfacce. In base alla variabilità della distribuzione possiamo distinguere echi di tipo speculare, che consentono di definire forma, contorni e rapporti reciproci, ed echi di tipo diffuso derivanti da piccole disomogeneità interne che consentono di analizzare l’eco-struttura.
L’aspetto ecografico dei vari tessuti umani dipende dunque dalle caratteristiche anatomiche e strutturali distinte per forma ed eco-struttura16. L’ecografia articolare e muscolo-scheletrica necessita di attrezzature adeguate (con traduttori lineari nell’ordine dei 7-12 MHz di 4 cm di lunghezza) e specifiche tecniche di indagine. La Società Europea di Radiologia Muscolo-Scheletrica ha dettato delle linee guida per ottimizzare l’esame ecografico dei tessuti muscolo-scheletrici17. L’ATM, pur essendo una struttura molto superficiale, è uno dei distretti anatomici più difficili da esaminare per la complessità strutturale e lo spazio limitato di estensione e l’ecografia sembra essere il migliore strumento di indagine (Figure 3-4).
Fig. 3 Immagini ecografiche dell’ATM nelle proiezioni coronale e assialeFig. 4 I due capi articolari, rispettivamente l’acetabolo e il condilo
Analisi della letteratura
Alcuni articoli in letteratura, ricercati su PubMed utilizzando come parole chiave “ultrasound” e “temporomandibular joint”, sono stati selezionati per qualità e interesse scientifico. Il Journal of Clinical and Diagnostic Research nel 2013 ha pubblicato una revisione per valutare l’uso e l’efficacia dell’ecografia nella diagnosi di disordini articolari dell’ATM7. La prima indagine ecografica dell’ATM effettuata con una sonda a 3,5MHz risale al 1991 ad opera di Nabeih e Speculand18, successivamente nel 1992 Stefanoff19 ha effettuato una valutazione del disco articolare in pazienti. Gli studi successivi sono stati effettuati allo scopo di valutare la sensibilità e la specificità dell’esame ecografico nella diagnosi di disordini articolari. Nel 1997 Emshoff20 ha effettuato uno studio su pazienti di età compresa fra i 16 e i 60 anni con segni e sintomi di patologia articolare, riportando una bassa sensibilità (31% in statica, 41% in dinamica) e una specificità pari al 95% in dinamica. Jank nel 200321 ha introdotto l’ecografia ad alta risoluzione per migliorare l’imaging dell’ATM. Lo studio ha dimostrato una sensibilità del 61% in fase di apertura e del 78% in fase di chiusura. Nel 2003 Manfredini22 ha evidenziato l’accuratezza degli ultrasuoni in presenza di essudato infiammatorio intrarticolare. Un differente approccio venne suggerito nel 2006 da Landes23, il quale ha utilizzato una ecografia 3D per la diagnosi di disordini dell’ATM. I risultati dello studio sono stati sensibilità del 62% a bocca chiusa e 43% a bocca aperta, e una specificità di 62% a bocca chiusa e 85% a bocca aperta. Nel 2010 Byahatti24ha condotto uno studio con una sonda da 12MHz in ecografia dinamica. La sensibilità riscontrata era dell’80% a bocca chiusa e 76% a bocca aperta. Nello stesso anno Kaya25 ha valutato l’efficacia dell’ecografia nella diagnosi di dislocamento anteriore del disco. La sensibilità dell’ecografia era del 91%, e 53% in presenza di versamento. Sempre nel 2010 Cakir-Ozkan26 ha affrontato il problema della riproducibilità, dimostrando che la corrispondenza di risultati fra autori differenti e fra gli studi di uno stesso autore era molto bassa. Dunque, nella revisione della letteratura descritta, l’ecografia è considerata come un esame relativamente sensibile nella diagnosi di disordini articolari e uno dei metodi più raccomandati negli ultimi decenni. I risultati ottenuti dai diversi articoli variano in funzione delle tecniche e degli apparecchi utilizzati poiché maggiore è la risoluzione della sonda, maggiore risulta la sensibilità dell’esame.
Un altro concetto importante è la posizione del condilo a bocca aperta e chiusa. Nello studio di Emshoff20 la sensibilità è maggiore a bocca chiusa che a bocca aperta, mentre la specificità ha un andamento opposto. Tale fenomeno si può giustificare considerando che con la dislocazione mediale del disco articolare in fase di apertura, le strutture visibili sono il condilo e la cavità glenoidea che non favoriscono una corretta propagazione delle onde ultrasonore impedendo una corretta visualizzazione del disco27.
In una revisione della letteratura pubblicata nel 2009 sull’International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, gli autori Manfredini e Guarda-Nardini hanno analizzato vari protocolli proposti e i risultati ottenuti mediante esame ecografico di condizioni patologiche dell’ATM21. L’analisi dell’efficacia dei protocolli ecografici viene effettuata su tre livelli: analisi della morfologia e della posizione del disco, presenza di versamento intrarticolare, osteoartrosi o presenza di anomalie del condilo. Per quanto riguarda la posizione e la morfologia del condilo, nella maggior parte degli studi l’efficacia dell’ecografia viene misurata in base ai valori di riferimento della risonanza magnetica e dei campioni autoptici. I risultati sono piuttosto incoraggianti anche se esiste una certa variabilità che solo in parte può essere risolta con l’introduzione delle sonde ad alta risoluzione (12MHz). La precisione dell’esame ecografico dipende inoltre dalla posizione della sonda: parallela all’arco zigomatico in orizzontale, definita trasversale, e parallela al ramo mandibolare in verticale, definita coronale/sagittale (Figura 5).
Fig. 5 Posizionamento della sonda ecografica in due diverse proiezioni: assiale e coronale
Dall’analisi della letteratura risulta che il problema principale è l’assenza di parametri standard chiari e validi sull’immagine ecografica di un’articolazione sana da usare come riferimento per discriminare fra condizione di normalità e di patologia, con la necessità quindi di standardizzare protocolli e procedure per ottenere dati omogenei4. Tuttavia, l’acquisizione e l’interpretazione delle immagini rimane operatore-dipendente anche per la necessità di inclinare la sonda su differenti piani al fine di ottenere una migliore visione ecografica. Per quanto concerne la valutazione del versamento articolare, la presenza di fluido infiammatorio è correlata a sintomatologia dolorosa ed è valutabile con gli ultrasuoni come area ipoecogena all’interno dello spazio articolare o come indiretta distensione della capsula articolare, misurata fra la superficie laterale superiore del condilo e la capsula articolare quando il soggetto è a bocca chiusa.
Per la valutazione di patologie osteoartrosiche e di anomalie del condilo mandibolare, gli ultrasuoni sono meno precisi in quanto danno informazioni più dettagliate sui tessuti molli che duri. Normalmente la diagnosi di erosioni del condilo si fa sulla base di una interruzione della corticale esterna, e quindi ecograficamente sulla base di una interruzione dell’ecogenicità della linea della corticale ossea. Le zone in cui è più facile visualizzare delle erosioni sono la superficie anteriore e laterale del condilo, quella mediale invece è più complessa in quanto il fascio ultrasonoro viene deviato dalle strutture ossee. Uno strumento diagnostico utilizzato più di recente è l’ecografia Doppler (ecoDoppler) per una valutazione anatomica e funzionale anche dei vasi sanguigni, arteriosi e venosi: si studia la morfologia e la motilità delle pareti dei vasi attraverso immagini ecografiche B-mode, mentre con il Doppler pulsato si valuta la situazione emodinamica del flusso sanguigno in un determinato punto, attraverso l’analisi spettrale e il grado di purezza del suono. Il Color Doppler è indicato per studiare il movimento e la direzione del flusso sanguigno. Il principio si fonda sull’associazione in tempo reale di una immagine ecografica bidimensionale con un segnale Doppler pulsato. Convenzionalmente, il colore rosso è attribuito alle strutture in avvicinamento della sonda, mentre il blu per quelle in allontanamento (Figura 6). Nonostante i limiti descritti, gli ultrasuoni rappresentano a oggi un fondamentale strumento di imaging in ambito diagnostico e clinico in pazienti affetti da disordini e patologie dell’ATM.
FIg. 6 Ecocolor Doppler dell’ATM. In basso a destra è possibile distinguere la corticale ossea del condilo. L’area colorata rappresenta il versamento ematico, segno di un quadro infiammatorio a carico della regione posteriore
Applicazioni dell’ecografia in ambito odontostomatologico
In virtù della sua non-invasività e della sua economicità, l’esame ecografico sta trovando molte applicazioni in ambito odontostomatologico e una delle applicazioni più comuni riguarda la diagnosi di patologie reumatiche e disturbi a carico dell’ATM. Alcuni recenti studi hanno confrontato i risultati ecografici con quelli della RMN, ottenendo risultati favorevoli. Ad esempio, un articolo pubblicato nel 2002 su Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral and Maxillofaccial Radiology28 ha confrontato i risultati ecografici con quelli ottenuti dalla RMN per fare diagnosi di degenerazione interna dell’articolazione, mostrando un perfetto accordo fra i risultati nella diagnosi di disordini dell’ATM e nella definizione della posizione del disco. Un altro studio interessante ha comparato i risultati mediante ultrasuoni sull’ATM in pazienti con artrite reumatoide, artrite psoriasica e disordini articolari22. L’esame è stato condotto bilateralmente su 22 pazienti con artrite reumatoide, 11 con artrite psorisiaca e 35 con disturbi articolari. In tutti i pazienti è stata evidenziata la presenza di dislocazione del disco articolare, versamento di tipo infiammatorio e variazioni della normale anatomia del condilo. I risultati sono stati poi confrontati con quelli della RMN, considerata come standard di riferimento. I risultati ottenuti hanno evidenziato che l’ecografia ha una sensibilità accettabile nel rilevare la posizione del disco e la presenza di versamento, mentre la specificità per le alterazioni condilari risulta bassa.
Alcune recenti applicazioni dell’ecografia riguardano anche il campo ortodontico. Uno studio del 2014 si è occupato di effettuare una valutazione del meccanismo di deglutizione in bambini con un crossbite posteriore unilaterale con lo scopo di valutare l’eventuale connessione tra modello di deglutizione, funzione della lingua e presenza di crossbite posteriore in dentatura decidua mediante l’utilizzo di ultrasuoni in due diversi modi (B- e M-mode), ed stato evidenziato che il modello di deglutizione è connesso all’azione del muscolo genioglosso30. Inoltre sono stati analizzati tutti i movimenti della lingua nelle singole fasi di deglutizione mediante posizionamento della sonda sulla punta della lingua ed è stato dimostrato che la deglutizione viscerale è presente nell’83% dei bambini con crossbite posteriore unilaterale e nel 36% di bambini senza crossbite, con una differenza statisticamente significativa. In questo caso l’esame ecografico è stato utilizzato per valutare il tipo di deglutizione e la dinamica muscolare della lingua contribuendo a dimostrare l’eziologia del ULCB30.
Un altro studio, sempre in campo ortodontico, ha analizzato la struttura del muscolo massetere in pazienti in crescita. Sono stati esaminati pazienti prepuberali divisi in tre categorie in base alla divergenza facciale brachi, meso o dolico facciali. Con l’esame ecografico sono stati esaminati spessore, larghezza e area della superficie trasversale del muscolo. I risultati ottenuti hanno dimostrato che le dimensioni dei muscoli masseteri nei pazienti dolicofacciali risultano inferiori rispetto ai soggetti con divergenza meso e brachifacciale31. Uno studio pubblicato nel 2007 su Dentomaxillofacial Radiology ha avuto invece come scopo di definire anatomia dell’ATM e posizione del condilo mandibolare con l’ausilio di ultrasuoni e tomografia computerizzata in soggetti di età fra i 12 e i 17 anni con segni e sintomi di problematiche articolari confrontati con un gruppo controllo32. L’esame è stato effettuato bilateralemente con sonda posizionata sull’area anteriore al trago, parallelamente alla linea di Camper con direzione trasversale e gradualmente è stata spostata per ottenere una visione migliore del polo laterale del condilo, struttura più superficiale dell’ATM. L’immagine statica è stata utilizzata per valutare la distanza fra la capsula articolare e la superficie laterale del condilo mandibolare. Le misurazioni sono state effettuate sul display dell’apparecchio ecografico con il paziente in posizione mandibolare di riposo. Gli stessi pazienti sono stati sottoposti a tomografia lineare per confrontare i risultati. Le distanze ottenute con l’esame ecografico non differiscono tra i gruppi studio e controllo dimostrando che non esiste una correlazione con la presenza di disordini articolari. L’esame TC invece ha evidenziato nel gruppo studio, in particolare nel sesso femminile, che il condilo si presenta posizionato posteriormente. Nonostante la differenza statisticamente significativa di posizione del condilo nel gruppo studio valutata con la tomografia lineare, non si può affermare che un condilo posizionato posteriormente presagisca l’insorgenza di disturbi articolari. Quindi non possiamo affermare l’esistenza di correlazione tra la distanza che intercorre tra la capsula articolare e superficie laterale del condilo misurata ecograficamente e la diagnosi di disturbi temporomandibolari.
Conclusioni
L’ecografia dell’ATM può essere considerata come utile tecnica diagnostica minimamente invasiva, tuttavia sono necessari ulteriori studi clinici con ultrasuoni e sonde ad alta risoluzione per confermare e ampliarne le applicazioni in odontostomatologia.
Corrispondenza letizia.perillo@gmail.com
Temporomandibular joint: ultrasound imaging of mandibular condyle morphology
Summary The temporomandibular joint (TMJ) is a very complex anatomical structure defined as condylar diarthrosis. ATM represents an extremely sensitive system to variations in pressure and traction on surrounding tissues that can induce adaptation phenomena. For this reason, performing a joint screening in young subject can be useful for an early diagnosis and to avoid the onset of chronic problems, more difficult to treat due to the establishment of myofunctional compensatory adjustments. Thus, a rapid, effective, economic and above all non-invasive screening method is needed. Ultrasound imaging with ultrasound allow a rapid diagnosis with a dynamic and direct examination of the articular structure, i.e. the muscular movement, tendons, joints and ligaments that is often essential to understand the physio/pathological structure of the TMJ. The purpose of this monography is to describe the TMJ anatomy and the available imaging diagnostic instruments mainly focusing on the echography, with the final aim of sensitizing the clinicians on the use of suitable diagnostic tools to intercept and early diagnose any problems and pathologies of the TMJ.
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La CBCT (Cone Beam Computed Tomography), in endodonzia, viene impiegata in molte situazioni cliniche: nella diagnosi di patologie periradicolari, nella valutazione di riassorbimenti radicolari interni ed esterni, e nelle perforazioni iatrogene, così come nella pianificazione della chirurgia endodontica. Quali sono i confini “pratici” per un suo utilizzo razionale?
«La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT)», spiega Fornara, «è una tecnica radiografica extra-orale sviluppata sul finire degli anni ‘90 che fornisce, grazie a specifici software, nell’arco di pochi minuti immagini nei tre piani dello spazio del volume acquisito. Il grande vantaggio di questa tecnologia è rappresentato dalla dose di radiazione per il paziente che risulta essere di molto inferiore a quella di una tomografia computerizzata multislice (MSCT) impiegata in altri ambiti medici».
Negli ultimi anni, ricorda Fornara, l’avvento della CBCT e dell’imaging 3D ha portato a un aumento considerevole di utilizzo di questa tecnica d’indagine in tutte le specialità odontoiatriche: in modo particolare in endodonzia il suo impiego ha permesso di introdurre nuovi standard di valutazione diagnostica e nuovi protocolli terapeutici.
«Obiettivo di questo aggiornamento monografico è quello di fare il punto della situazione sulle reali potenzialità di utilizzo della CBCT in endodonzia», spiega Fornara, «definendo il più possibile i confini "pratici" per un suo utilizzo razionale. Infatti, se da un lato è essenziale che il clinico endodontista comprenda e apprezzi il potenziale valore delle immagini tridimensionali, è altrettanto importante essere a conoscenza dei loro limiti».
Nessun sistema sanitario è mai riuscito a sopportare il peso economico dei trattamenti odontoiatrici necessari ai propri cittadini. I costi dell’odontoiatria clinica di buona qualità e che si uniformi ai criteri scientifici è tale da scoraggiare in qualsiasi parte del mondo il decisore politico dal farsene carico, se non in un’ottica preventiva e di intercettamento precoce, come avviene, con alterne fortune, in alcuni paesi del Nord Europa. Questo ha determinato in Italia lo sviluppo di un sistema odontoiatrico privatistico, che definirei di "attesa", dove il peso economico delle cure è sostenuto direttamente e, in sostanza, totalmente dal cittadino.
La crisi economica in questi anni sta producendo serie difficoltà per le famiglie a sostenere i costi dei trattamenti odontoiatrici. D’altra parte, l’approccio preventivo non è senza costi e richiede un cambio di paradigma e di consapevolezza sia del cittadino sia dell’odontoiatra. Il cittadino dovrà essere sempre più responsabilizzato, sin dalla tenera età, a seguire corretti stili di vita, in modo da non favorire lo sviluppo delle patologie, e l’odontoiatra dovrà passare da un approccio "chirurgico" a uno "medico" e minimamente invasivo. L’obiettivo finale sarà quello di poter intervenire sui fattori di rischio delle malattie odontoiatriche prima ancora che si sviluppino, riducendo al minimo costi economici e biologici in un'ottica preventiva di precisione. Con questo termine si intende l’adozione di strategie preventive mirate alla singola persona, che tengano conto dell’ambiente familiare e sociale, dello stile di vita, della condizione economica e di lavoro del paziente, del suo status psicologico e clinico, oltre che di dati genetici e biologici, come per esempio il microbioma individuale o la mappatura genetica. Si potrà così "personalizzare la prevenzione" e l’intensità e qualità degli interventi, individuando i soggetti a maggior rischio di sviluppare patologie odontoiatriche, come la malattia cariosa e quella parodontale, dando sostanza all’approccio che si va affermando in campo biomedico: l’enpowerment di precisione. In sostanza, il clinico dovrà cercare di comprendere le caratteristiche culturali, il modo di pensare, i punti di forza e di debolezza del paziente, in modo da indurlo a prendersi cura di se stesso in modo efficace e farsi carico del risultato, che dovrà essere non solo, e non più, la guarigione dalla malattia, ma il suo non manifestarsi.
È questa la sfida per rendere sostenibili per la società le cure odontoiatriche. Una sfida che dobbiamo affrontare, come dentisti, per essere credibili e dobbiamo lanciare con le nostre società scientifiche!
Luigi Paglia
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APPROCCIO DI PRECISIONE ALLA PREVENZIONE DELLA MALATTIA CARIOSA IN ETÀ PEDIATRICA
Il rialzo del pavimento del seno mascellare nella forma con antrostomia (grande rialzo di seno), da procedura ultraspecialistica, è oggi diventata una delle più comuni e soprattutto sicure procedure nell'ambito della chirurgia preimplantare, peraltro in una delle regioni anatomiche potenzialmente più sfavorevoli a tale scopo. Questo tipo di intervento rappresenta inoltre una delle principali ragioni di consumo di biomateriali, in modo particolare di xenoinnestoosseo a origine animale (osso bovino deproteinizzato), miscelabile eventualmente con tessuto a prelievo autologo.
Recentemente, a partire dalle esperienze cliniche di autori come Lundgren e grazie a un'accresciuta consapevolezza della biologia della rigenerazione ossea e della meccanica dell'osteosintesi, è stata paventata la possibilità di portare a termine l'intervento secondo la normale procedura (a partire dalla finestra antrostomica) ma senza inserire alcun materiale. La tecnica graftless è oggi ben descritta in letteratura. Tuttavia, il gruppo di Parra, in un articolo apparso su Implant Dentistry, osserva la mancanza di analisi di tipo prognostico: gli stessi autori hanno pertanto condotto una revisione sistematica di questo specifico aspetto.
La selezione iniziale ha coinvolto un totale di 182 titoli estratti dalle banche dati MEDLINE, EMBASE e LILACS. Alle fine 11 sono stati i full text inclusi all'interno della valutazione finale (che non ha potuto comprendere una metanalisi): si tratta nella maggior parte dei casi di studi prospettici (9, a fronte di 2 soli studi retrospettivi), con campioni di numerosità variabile tra i 14 e i 239 impianti (58 di media), posizionati simultaneamente alla procedura e caricati con protocolli di attesa di 6 o 9 mesi (in 7 e 4 articoli rispettivamente).
In termini assoluti, i risultati parrebbero incoraggianti, dato che il tasso di sopravvivenza implantare si attesta mediamente al 97%, raggiungendo il 100% in quattro degli studi e con un guadagno di tessuto osseo mediamente di 6.2 mm. Questo dato conferma l'importanza del ruolo dei tessuti nativi nel processo rigenerativo. Tuttavia, le evidenze disponibili non permettono, al momento, di definire con precisione le indicazioni della tecnica. Similmente, non sono meglio chiarite le motivazioni alla base dei fallimenti.
Un ulteriore dato meritevole di approfondimento è la superficieimplantare e in che modo questa possa influenzare il processo di osteointegrazione.
Complessivamente, la revisione ha fornito indicazioni interessanti sulla percorribilità operativa della metodica e soprattutto spunti per le future indagini cliniche. Al netto di alcune variabili meritevoli di indagine – presenza di elementi adiacenti, qualità ossea e di membrana – si può definire la graftless technique come un'alternativa clinicamente percorribile nella procedura di rialzo del seno mascellare. In assenza di indicazioni definite, la scelta risulta comunque subordinata in maniera particolare alla valutazione da parte del clinico.
Il 27 novembre a Bruxelles si è tenuto il Day of Liberal Professions, promosso dal Comitato Economico e Sociale Europeo (CESE).
Tra gli argomenti trattati, si è posta attenzione sull’influenza del digitale sulla libera professione e sulla diffusione delle catene in ambito sanitario, facendo riferimento ai recenti casi esplosi in Spagna e in Francia.
Durante la giornata è intervenuto anche Marco Landi, Presidente del Consiglio Europeo dei Dentisti (CED), che ha affrontato il tema della pubblicità in sanità:
«Abbiamo chiesto che in ambito europeo la pubblicità sanitaria venga regolamentata efficacemente, prevedendo messaggi di informativa a tutela del cittadino, come, ad esempio, è avvenuto relativamente al tabacco. Una normativa particolarmente attenta alle fasce di popolazione più deboli, considerato come una pubblicità ingannevole, oltre a indurre un bisogno non necessario, comporti un aggravio dei costi per il cittadino/paziente».
In conclusione, Landi ricorda che «Solo correttezza e fiducia tra paziente e medico possono essere alla base di un corretto rapporto tra le parti, laddove il cittadino è consapevole delle regole etiche alle quali i professionisti sottostanno volontariamente e grazie alle quali i pazienti possono essere adeguatamente tutelati».
Torna la Corte di Cassazione a parlare di abusivismo, intervenendo su un punto che, seppur lapalissiano dal punto di vista giuridico, ha ritenuto dover meglio specificare al fine di evitare futuri, inutili e gravosi contenziosi: la causa di non punibilità per la particolare tenuità del fatto ex art. 131 bis c.p. non è applicabile al reato di esercizio abusivo della professione previsto dall’art. 348 c.p.
Il caso
Presentava ricorso avanti la Corte di Cassazione il Signor T.C. avverso una sentenza emessa dalla Corte d’Appello di Milano che lo condannava alla pena di mesi uno di reclusione per il reato di cui agli artt. 110 e 348 c.p. (concorso in abusivismo), per essersi prestato a ricoprire la carica di direttore sanitario di uno studio, pur essendo privo delle necessarie abilitazioni nonché per essersi qualificato quale odontoiatra nella dichiarazione indirizzata alla ASL.
A propria discolpa, lamentava dapprima l’irritualità dell’interrogatorio, delegato dall’Autorità giudiziaria ai NAS violando così il diritto dell’imputato a essere interrogato nella circoscrizione del Tribunale ove era radicata la competenza per il reato contestato, di poi sosteneva non aver mai svolto l’attività di odontoiatra (posta in essere, invece, da un odontotecnico), e che, in assenza di prove che confermassero fosse egli a conoscenza dell’attività illecita da quest’ultimo posta in essere non poteva essergli contestato alcun concorso nel reato di abusivismo. Da ultimo - e in considerazione che i pazienti curati dall’odontotecnico (peraltro tutti soddisfatti) fossero un numero esiguo (solo sei) - contestava la mancata applicazione dell’art. 131 bis c.p. quale beneficio a favore del reo (“Nei reati per i quali è prevista la pena detentiva non superiore nel massimo a cinque anni, ovvero la pena pecuniaria, sola o congiunta alla predetta pena, la punibilità è esclusa quando, per le modalità della condotta e per l’esiguità del danno o del pericolo, valutate ai sensi dell’articolo 133, primo comma, l’offesa è di particolare tenuità e il comportamento risulta non abituale…”).
La decisione
Se il primo motivo di gravame non ingenerava dubbio alcuno nei magistrati che, al contrario, ben si uniformavano per questioni procedurali alle decisioni assunte sul punto dalla Corte distrettuale, maggior attenzione rivolgevano, invece, all’assetto probatorio e all’applicabilità o meno dell’art. 131 bis c.p.
Sostenevano: “… 3. Il secondo motivo è inammissibile perché omette di confrontarsi criticamente con le puntuali ragioni giustificative della correlata affermazione di responsabilità, né è volto a rilevare mancanze argomentative e illogicità ictu oculi percepibili in questa Sede, bensì a ottenere un non consentito sindacato su scelte valutative compiutamente giustificate dal giudice di appello, che ha adeguatamente ricostruito il compendio storico-fattuale posto a fondamento dei correlativitemi d’accusa, traendone le logiche conseguenze del caso.
3.1 Nel condividere il significato complessivo del quadro probatorio posto in risalto nella sentenza del giudice di primo grado, la cui struttura motivazionale viene a saldarsi perfettamente con quella di secondo grado, sì da costituire un corpo argomentativo uniforme e privo di lacune, la Corte di merito ha esaminato e puntualmente disatteso le diverse impostazioni ricostruttive prospettate dal ricorrente (cfr. pagg. 4-5 della sentenza di secondo grado), non solo ponendone in rilievo, attraverso il richiamo ai passaggi argomentativi, l’assoluta genericità e la totale assenza di riscontri, ma altresì osservando, con dirimenti argomentazioni che:
l’essersi falsamente qualificato come odontoiatra era azione certamente utile per dare legittimità formale ad uno studio dentistico dove, in realtà, operava solo un odontotecnico;
non può ritenersi che l’imputato abbia assunto e mantenuto la direzione sanitaria dello studio senza essere a conoscenza del fatto che ivi si svolgesse l’attività odontoiatrica da parte di un semplice odontotecnico. All’imputato non poteva sfuggire, nei pur saltuari accessi effettuati, che lo studio non era attrezzato come semplice laboratorio per la creazione e la sistemazione delle protesi, ma come luogo ove si ricevevano i pazienti e si somministravano loro cure dirette, essendo munito di un classico “riunito” alla studio dentistico e dotato dei farmaci necessari per l’esercizio della professione odontoiatrica. Erano, inoltre, facilmente rinvenibili le annotazioni degli appuntamenti che il concorrente prendeva con gli ignari pazienti. Né infine gli poteva sfuggire che nessun professionista esterno aveva in quel periodo preso in locazione lo studio.
4. È inammissibile anche il terzo motivo di ricorso, in quanto reiterativo di medesima censura formulata in sede di appello, alla quale la Corte ha fornito ampia risposta con la quale il ricorrente non si confronta. Correttamente i giudici di Appello hanno evidenziato che, nonostante la mite sanzione applicata dal giudice e nonostante l’assenza di prova di conseguenze dannose per i pazienti, il fatto non appare di modesta gravità in ragione del lungo periodo nel quale l’imputato ha offerto al coimputato l’illecita copertura e del fatto che l’odontotecnico non si limitava a svolgere compiti di supporto all’attività di un professionista, ma svolgeva in autonomia sui diversi pazienti le cure riservate alla competenza dell’odontoiatra. A ciò deve aggiungersi che l’esclusione della punibilità per particolare tenuità del fatto di cui all’art. 131 bis c.p. non può essere dichiarata con riferimento al reato di abusivo esercizio di una professione, in quanto tale delitto presuppone una condotta che, in quanto connotata da ripetitività, continuità o, comunque, dalla pluralità degli atti tipici, è di per sé ostativa al riconoscimento della causa di non punibilità (Sez. 6, n. 6664 del 25/01/2017 Rv. 269543; Sez. 7, ord. n. 13379 del 12/01/2017, Rv. 269406). …”.
Il ricorso era quindi respinto, la condanna mantenuta oltre al pagamento delle spese processuali. A ciò, la Suprema Corte aggiungeva, rinvenute ragioni di colpa nella determinazione della causa di inammissibilità e in ossequio alle statuizioni della sentenza n. 186 emessa dalla Corte Costituzionale il 13 giugno 2000, che il ricorrente versasse in favore della Cassa delle ammende l’ulteriore importo determinato in via equitativa di duemila euro.
La giusta beffa
Le tesi difensive del ricorrente, fantasiose e creative, non hanno trovato il favore della Corte che ha ritenuto non solo di dovere respingerle ma anche di doverle “punire”, portandole ad esempio, come futuro monito, a chi intenzionato a male impegnare tempo e soldi pubblici. Un plauso, dunque, ai magistrati e anche alla sentenza n. 186 della Corte Costituzionale che, seppur ancora poco utilizzata, ben può assurgere a deterrente per evitare un errato utilizzo della Giustizia.
Il danno del nervo alveolare inferiore in endodonzia costituisce una complicanza rara in termini assoluti ma degna di attenzione se vista in senso relativo: per la precisione, tra le neuropatie iatrogene in ambito odontoiatrico, quella endodontica rappresenta la prima voce tra le non chirurgiche.
Il rischio è da correlare in maniera particolare all'estrusione involontaria di irriganti canalari o materiale da otturazione. Oltre al dente del giudizio, che di norma non viene fatto oggetto di trattamento canalare, l'elemento mediamente più vicino al canale è quello immediatamente contiguo, il secondo molare. La progressione del materiale risulta facilitata in presenza di infezione osteolitica periapicale.
Il trauma può esitare sostanzialmente in alterazioni della sensibilità: parestesia, disestesia, ipoestesia o anestesia.
Proprio in ragione dell'infrequenza e della potenziale gravità dell'evento, pare interessante fornire un protocollo chiaro, che rassicuri il paziente in primis e anche lo stesso clinico. È quanto si è proposto di fare il gruppo di lavoro di Casto in un articolo apparso a novembre sul Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery.
È stata compiuta una review che ha selezionato dalle banche dati Pubmed e Google scholar un totale di 42 report sull'argomento – corrispondenti a 115 casi direttamente correlati a procedure endodontiche e non a processi infiammatori o infettivi – prodotti in lingua inglese a partire dal 1997 e di cui fosse disponibile il testo completo.
La complicanza risulterebbe essere correlata a tre possibili processi eziopatogenetici, che possono variamente correlarsi tra loro:
(1) compressione: l'asse nervoso viene sostanzialmente interessato da una forma di sindrome compartimentale;
(2) neurotossicità chimica: susseguente all'estrusione di composti antisettici (NaOCl), chelanti (EDTA) o cementi endodontici (contenenti paraformaldeide, non più in uso, o eugenolo);
(3) danno termico: un rialzo termico pari a soli 10°C è in grado di indurre necrosi ossea; il nervo è ancora più sensibile. La guttaperca si ammorbidisce in un range di temperature compreso fra i 53.5 e i 57.5°C ma nello spazio canalare è possibile raggiungere temperature fino ai 100°C.
Un quadro combinato di danno chimico-termico è segnalato come il più difficilmente trattabile.
Volendo fornire un flowchart all'endodontista, la prima raccomandazione riguarda la tempestività dell'approccio. Nel caso in questo venga messo in atto entro 72 ore dall'evento, la prima linea è di tipo chirurgico: è previsto un albero terapeutico con estrazione/apicectomia e rimozione del materiale estruso, osteotomia e rimozione, e infine chirurgia ricostruttiva (neuroraffia, innesto nervoso).
Nel caso in cui il paziente venga inviato allo specialista (chirurgo maxillo-facciale, neurochirurgo) dopo un periodo più lungo (ciò può avvenire incidentalmente anche per il semplice studio del caso), la chirurgia può essere comunque un'opzione, seppur sistematicamente meno predicibile. Viene contemplata anche la terapia medica: possono essere utilizzati corticosteroidi ad alto dosaggio, pregabalin e supplementazione vitaminica.
Le riabilitazioni immediate full arch sostenute da impianti posizionati in modo inclinato rispetto alla cresta ossea rappresentano ormai una valida alternativa sia a livello mandibolare che mascellare, con ottimi risultati in termini di predicibilità e stabilità a medio termine.
Enrico Agliardi ha realizzato una serie di video clinici nei quali presenta un'analisi approfondita del protocollo di riabilitazioni immediate full arch sostenute da impianti inclinati, con particolare attenzione al contesto del mandibolare edentulo.
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Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Genova nel Luglio 2016. Ha completato un Master in Pedodonzia clinica presso l’Università di Torino nel gennaio 2017. È frequentatrice volontaria presso l’Ospedale Galliera di Genova dall’ottobre 2017.
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Durante il corso di laurea ha frequentato l’Université Lille II Droit et Santé a Lille in Francia per il progetto Erasmus e l’Università di Trieste per lo svolgimento della tesi sperimentale. Si è specializzata in Ortognatodonzia ed è attualmente dottoranda di Ricerca in Scienze Biomediche e Biotecnologiche presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. È autore e coautore di numerose pubblicazioni e capitoli di libro, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Presso lo stesso ateneo ha conseguito la specializzazione in Ortognatodonzia e il dottorato di Ricerca in Scienze Biochimiche e Biotecnologiche. Cultore della Materia per la cattedra di Ortognatodonzia. È socio ordinario SIDO e consigliere della SIALIGN. È autore e coautore di numerose pubblicazioni su riviste di rilievo nazionale e internazionale, di capitoli di libro, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Si è specializzata in Ortognatodonzia ed è attualmente dottoranda di Ricerca in Scienze Biochimiche e Biotecnologiche e vincitore di assegno di Ricerca presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. È autore e coautore di diverse pubblicazioni e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria all’Università di Genova e specializzato in Ortodonzia all’Università di Cagliari. Ha completato il suo percorso ortodontico presso la New York University, la CH Tweed Foundation, Arizona, (USA), la Jean Monnet University, Saint-Étienne (Francia) e la Goteborg University (Svezia). È stato professore a contratto presso le Università di Cagliari e Genova. È attualmente presidente del Cenacolo Odontostomatologico Ligure e del Kiwanis International Club di Genova. È autore di molte pubblicazioni e relatore a conferenze nazionali e internazionali. 
Professore ordinario, direttore della Scuola di specializzazione e responsabile del Programma di Ortognatodonzia presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. Postgraduate fellowship presso l’Università di Ann Arbor, in Michigan (USA) e PhD in Ortodonzia intercettiva presso l’Università di Firenze. Adjunct Professor presso l’Alabama University a Birmingham e presso l’Alessandria University in Egitto. È presidente eletto della SIDO per il 2021, membro dell’editorial board di numerose riviste, autore di oltre 300 pubblicazioni, e relatore a congressi nazionali e internazionali. 
