Articolazione temporomandibolare: studio ecografico della morfologia del condilo mandibolare

Vengono descritti l’anatomia dell’articolazione temporomandibolare e le tecniche di imaging oggi disponibili, in particolare dell’ecografia: lo scopo è quello di sensibilizzare i clinici sull’utilizzo di strumenti diagnostici adeguati a intercettare e diagnosticare precocemente eventuali disturbi e patologie a carico dell’ATM.

Alessandra Scolaro
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Genova nel Luglio 2016. Ha completato un Master in Pedodonzia clinica presso l’Università di Torino nel gennaio 2017. È frequentatrice volontaria presso l’Ospedale Galliera di Genova dall’ottobre 2017.
Fabrizia d’Apuzzo
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Durante il corso di laurea ha frequentato l’Université Lille II Droit et Santé a Lille in Francia per il progetto Erasmus e l’Università di Trieste per lo svolgimento della tesi sperimentale. Si è specializzata in Ortognatodonzia ed è attualmente dottoranda di Ricerca in Scienze Biomediche e Biotecnologiche presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. È autore e coautore di numerose pubblicazioni e capitoli di libro, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Vincenzo Grassia
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Presso lo stesso ateneo ha conseguito la specializzazione in Ortognatodonzia e il dottorato di Ricerca in Scienze Biochimiche e Biotecnologiche. Cultore della Materia per la cattedra di Ortognatodonzia. È socio ordinario SIDO e consigliere della SIALIGN. È autore e coautore di numerose pubblicazioni su riviste di rilievo nazionale e internazionale, di capitoli di libro, e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Maddalena Vitale
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la Seconda Università di Napoli. Si è specializzata in Ortognatodonzia ed è attualmente dottoranda di Ricerca in Scienze Biochimiche e Biotecnologiche e vincitore di assegno di Ricerca presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. È autore e coautore di diverse pubblicazioni e relatore a congressi nazionali e internazionali.
Kamran Akhavan Sadeghi
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria all’Università di Genova e specializzato in Ortodonzia all’Università di Cagliari. Ha completato il suo percorso ortodontico presso la New York University, la CH Tweed Foundation, Arizona, (USA), la Jean Monnet University, Saint-Étienne (Francia) e la Goteborg University (Svezia). È stato professore a contratto presso le Università di Cagliari e Genova. È attualmente presidente del Cenacolo Odontostomatologico Ligure e del Kiwanis International Club di Genova. È autore di molte pubblicazioni e relatore a conferenze nazionali e internazionali.
Letizia Perillo
Professore ordinario, direttore della Scuola di specializzazione e responsabile del Programma di Ortognatodonzia presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli. Postgraduate fellowship presso l’Università di Ann Arbor, in Michigan (USA) e PhD in Ortodonzia intercettiva presso l’Università di Firenze. Adjunct Professor presso l’Alabama University a Birmingham e presso l’Alessandria University in Egitto. È presidente eletto della SIDO per il 2021, membro dell’editorial board di numerose riviste, autore di oltre 300 pubblicazioni, e relatore a congressi nazionali e internazionali.

Riassunto
L’articolazione temporomandibolare (ATM) è una struttura anatomica molto complessa definita come diartrosi condiloidea. L’ATM rappresenta un sistema sensibile alle variazioni di pressione e trazione sui tessuti circostanti che possono indurre dei fenomeni di adattamento. Per tale ragione effettuare uno screening articolare in giovane età può essere utile al fine di diagnosticare precocemente disordini temporomandibolari ed evitare l’insorgenza di problematiche croniche spesso difficili da trattare per l’instaurarsi di adattamenti miofunzionali di compenso. Risulta chiara dunque l’esigenza di elaborare una metodica di diagnosi rapida, efficace, economica e non invasiva. L’imaging ecografico con ultrasuoni permette di effettuare un esame dinamico e diretto della struttura articolare, ovvero del movimento di muscoli, tendini, articolazioni e legamenti che spesso risulta essenziale per meglio comprendere l’assetto fisio/patologico dell’articolazione. Questa monografia ha come scopo di descrivere l’anatomia dell’ATM e gli strumenti di imaging oggi disponibili, focalizzando soprattutto sulle conoscenze riguardanti l’ecografia, con lo scopo di sensibilizzare i clinici sull’utilizzo di strumenti diagnostici adeguati a intercettare e diagnosticare precocemente eventuali disturbi e patologie a carico  dell’ATM.

Larticolazione temporomandibolare è una struttura anatomica complessa, il cui approccio diagnostico è stato oggetto di studio fin dagli inizi degli anni ‘90.
La conoscenza delle patologie temporomandibolari è fondamentale ai fini di intercettare e prevenire i danni causati a livello dei capi articolari e nello specifico del condilo mandibolare1. Si tratta di una struttura estremamente sensibile alle variazioni di pressione e di trazione sui tessuti circostanti che possono indurre dei fenomeni di adattamento che ne modificano la forma e la fisiologia.

Considerando che i muscoli masticatori e l’occlusione dentale sono strettamente correlate e mutualmente influenzabili, effettuare uno screening articolare in giovane età può essere utile al fine di evitare l’insorgenza di problematiche croniche spesso difficili da trattare per l’instaurarsi di adattamenti miofunzionali di compenso. C’è quindi l’esigenza di elaborare una metodica diagnostica rapida, efficace, economica e soprattutto non invasiva.
Secondo la letteratura scientifica1-5, a oggi il gold standard per lo studio articolare è la risonanza magnetica nucleare (RMN). Questo tipo di imaging ha un elevato potere di risoluzione spaziale e di contrasto che consente uno studio anatomico accurato dei tessuti molli come legamenti, muscoli, capsula e disco articolare. Tuttavia, si tratta di una tipologia di esame che necessita di un’elevata collaborazione da parte del paziente in quanto le acquisizioni richiedono circa 40-60 minuti, sono effettuate bilateralmente e a tre livelli di apertura per ogni articolazione. Nei casi di patologie infiammatorie o espansive l’esame deve essere eseguito anche con mezzo di contrasto, più invasivo e costoso. Nonostante ciò, la RMN rimane l’esame di elezione nei casi di patologie complesse o di dubbi diagnostici.

Radiografie tradizionali, artrografie e tomografie computerizzate (TC) sono metodiche scarsamente utilizzate, perché poco esplicative in caso di problematiche articolari. Un’ulteriore tipologia di imaging che abbiamo a disposizione è rappresentata dagli ultrasuoni. L’esame eseguito con sonda esterna non è doloroso né fastidioso e il tempo richiesto per l’indagine è di circa 15-20 minuti. Uno dei maggiori vantaggi di questo esame è l’assenza di invasività biologica poiché non utilizza radiazioni ionizzanti ma onde ultrasonore.

Gli ecografi di ultima generazione permettono la visualizzazione di strutture di dimensioni intorno al millimetro. L’uso degli ultrasuoni nell’ecografia offre la possibilità di una diagnosi rapida, permettendo di effettuare un’indagine dinamica e diretta sulla struttura in esame, ovvero sul movimento di muscoli, tendini, articolazioni e legamenti che spesso risulta essenziale per meglio comprendere l’assetto fisiopatologico dell’articolazione. Consente inoltre un contestuale studio comparativo controlaterale. L’indagine risulta ripetibile in tempi brevi consentendo monitoraggio della patologia o follow-up delle terapie effettuate sul paziente. Il basso costo dell’esame rispetto alle altre metodiche di indagine (TC, RMN) rappresenta un ulteriore vantaggio.

Nonostante ciò, gli ultrasuoni sono a oggi ancora scarsamente utilizzati nello studio dell’ATM, mentre trovano applicazione su ampia scala per altre articolazioni. In letteratura sono stati effettuati diversi studi al fine di dimostrare l’attendibilità diagnostica dell’ecografia in ambito di ATM, ma i risultati ottenuti sono estremamente variabili tra loro6,7. La spiegazione risiede nell’assenza di parametri universali di “salute articolare” a cui far riferimento. Questa monografia ha come scopo di descrivere i principali aspetti dell’ATM e delle indagini strumentali diagnostiche, in particolare dell’ecografia, per sensibilizzare i clinici sull’importanza di utilizzare strumenti diagnostici adeguati per intercettare e diagnosticare precocemente eventuali problematiche a carico dell’ATM.

Cenni di anatomia dell’articolazione temporomandibolare

L’articolazione temporomandibolare (ATM), unica articolazione mobile del cranio, è una condiloartrosi doppia o una diartrosi condiloidea (Figure 1a, b), e delle sue due superfici articolari l’inferiore appartiene alla mandibola, mentre la superiore all’osso temporale. La mandibola presenta bilateralmente due sporgenze ellissoidali che occupano la porzione posteriore e superiore dei rami mandibolari, i condili, sostenuti da una porzione ristretta detta collo. Ciascun condilo consta di due facce, una anteriore, rivolta in alto e in avanti, e una posteriore indietro. Le due facce del condilo sono rivestite da un sottile strato di parti molli che regolarizza la superficie articolare senza modificarne la configurazione generale. Tale strato è formato nel versante anteriore e nella cresta da un tessuto fibrocartilagineo, mentre sul versante posteriore è rivestito da periostio ispessito. Sulla superficie temporale è presente una sporgenza trasversale, il tubercolo articolare, e una cavità glenoidea posteriore al condilo: ambedue prendono parte alla formazione della cosiddetta fossa mandibolare del temporale. Il tubercolo articolare è la radice trasversa del processo zigomatico ed è rivestito da un tessuto fibrocartilagineo. La cavità glenoidea è un profondo infossamento di forma ellissoidale il cui asse maggiore ha una direzione identica a quella del condilo della mandibola. La cavità glenoidea risulta divisa dalla scissura del Glaser in due parti disuguali: la porzione anteriore, più regolarmente incavata e liscia, fa parte dell’articolazione, mentre la porzione posteriore è extra-articolare e situata dietro la scissura del Glaser.

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Fig. 1 a) Schema rappresentativo dell’ATM; b) reperto da cadavere

L’ATM è dunque costituita da due superfici fra loro non perfettamente corrispondenti tra le quali s’interpone il disco articolare, un disco fibrocartilagineo di forma ellittica che si modella in basso sulla parete del condilo e in alto sulla fossa mandibolare dell’osso temporale attraverso due concavità superiore e inferiore.

L’ATM presenta come mezzo di unione delle due superfici articolari la capsula articolare, rinforzata da due legamenti laterali, mediale e laterale. Nella capsula articolare è possibile distinguere una membrana fibrosa a forma di manicotto che aderisce intimamente al contorno del disco dividendo la cavità articolare in due scopartimenti, superiore e inferiore, e le due membrane sinoviali, corrispondenti ai compartimenti superiore ed inferiore della cavità articolare. Qualora il menisco fosse perforato le due membrane sinoviali si ritroverebbero in comunicazione tra loro. La capsula articolare è sottile principalmente nella porzione anteriore, ove dà inserzione ad alcuni fasci del muscolo pterigoideo esterno, ai quali si aggiungono nella parte posteriore dell’articolazione un certo numero di fasci elastici che partono dalla fessura del Glaser in alto e si inseriscono sulla parte posteriore del disco e del collo del condilo. Secondo alcuni autori i fasci elastici retroauricolari concorrerebbero a limitare lo spostamento del disco e del condilo nei movimenti di abbassamento della mandibola e a riportare indietro la mandibola in posizione di riposo. Ulteriori legamenti accessori presenti sulla faccia interna del ramo della mandibola sono i legamenti sfenomandibolare, timpanomandibolare, sfenomandibolare, stilomandibolare e pterigomandibolare.

Cenni di biochimica dell’articolazione temporomandibolare

I glicosamminoglicani della cartilagine articolare e del legamento sinoviale dell’ATM contengono due molecole: condroitin solfato (CS) e cheratan solfato (KS)8. Queste si legano al core proteico e formano il monomero proteoglicano (PG). La maggior parte dei PG costituiscono l’acido ialuronico, che è l’aggregante principale della matrice collagene della cartilagine. L’integrità della matrice cartilaginea viene compromessa dalle patologie che colpiscono i legamenti e il prodotto degradato della matrice viene rilasciato nel liquido sinoviale. Il livello di PG diminuisce nelle patologie a carico dell’ATM.

Il liquido sinoviale è un derivato del plasma contenente molecole a basso peso molecolare, glucosio, acido urico e proteine. In condizioni normali il livello delle molecole a basso peso molecolare è di 1,5-1,8 g/dL e varia in caso di infiammazione tissutale aumentando in funzione della gravità del processo infiammatorio. In presenza di infiammazione si assiste a un aumento di aptoglobina, ceruloplasmina, complemento C3, fibrinogeno, collagene e immunoglobuline IgG e IgM. I liquidi contenenti numerosi mediatori del dolore come i prodotti dell’acido arachidonico, prostaglandine D2-E2-F2a-6-ketoa, trombossani II, prostacicline, leucotrieni, vengono accumulati nel liquido sinoviale infiammato9. La presenza di queste sostanze a livello delle terminazioni nervose stimola i nocicettori e provoca dolore, come avviene per le patologie a carico delle articolazioni come l’artrite idiopatica giovanile10.

Imaging dell’articolazione temporomandibolare

Le tecniche oggi disponibili per l’imaging dell’ATM sono numerose2,11,12.
La radiografia tradizionale ha un ruolo piuttosto limitato, in quanto è in grado di identificare solo la componente ossea, mentre non fornisce informazioni adeguate su tessuti molli come cartilagine, tendini e muscoli e sull’essudato infiammatorio spesso associato a dolore e dislocamento del disco articolare. Un altro svantaggio di questa tecnica radiografica è la sovrapposizione delle strutture circostanti. Per ovviare tali problematiche talvolta si scelgono proiezioni alternative come la submentovertice, la transmascellare e la transcraniale.

L’ecografia viene descritta come un esame diagnostico poco costoso e semplice per la valutazione dell’ATM. Mediante gli ultrasuoni è possibile identificare l’essudato infiammatorio e la posizione del disco a bocca aperta e chiusa. L’apparecchio ecografico può essere utilizzato sia a scopo diagnostico che terapeutico con la tecnica dell’iniezione eco-guidata. L’ideale è usare delle sonde lineari ad alta risoluzione con una frequenza di 8 MHz o più. Il paziente deve essere sdraiato in posizione supina con la sonda parallela a una linea ideale che va dal trago dell’orecchio alla superficie laterale del naso, sopra l’articolazione.

La tomografia computerizzata (TC) è utile per valutare sia i tessuti duri che molli. È la tecnica ideale per la valutazione di fratture, degenerazioni interne, erosioni, infezioni, anomalie congenite e tumori. Il protocollo che viene riferito dagli autori prevede 120kV, 100mA, 1mm di collimazione, 1mm di rotazione (pitch) e immagini a bocca chiusa. Si tratta di una ricostruzione 3D in caso di sospetto coinvolgimento delle strutture ossee. Si preferisce alla RMN nei casi di anomalie congenite, traumi e valutazioni post-operatorie.

La risonanza magnetica (RMN) è ritenuta il gold standard per la valutazione di patologie articolari dell’ATM, soprattutto in casi di sospetta anomalia strutturale. La RMN fornisce infatti immagini ad alta risoluzione ed elevato contrasto tissutale. Le acquisizioni sono simultanee e bilaterali con campo piccolo e segnale alto. Si eseguono 2 tipi di sequenze: la prima sequenza (T1) viene acquisita a bocca chiusa con proiezioni assiali e coronali per valutare l’anatomia dell’articolazione e le sue strutture, la seconda sequenza (T2) è un’acquisizione bilaterale a bocca aperta e chiusa sul piano sagittale. Le immagini dinamiche vengono ottenute mediante la tecnica del “single shot fast spin echo” (SSFSE) che fornisce scatti durante la progressiva apertura e chiusura della bocca per un totale di otto sequenze.

L’artografia è una tecnica diagnostica molto invasiva, in quanto richiede l’iniezione guidata di un liquido di contrasto all’interno della cavità articolare sotto guida fluoroscopica. In base a come il mezzo di contrasto si distribuisce nei tessuti si possono evidenziare adesioni, disfunzioni del disco e perforazioni. L’artrografia attualmente è poco utilizzata in quanto espone il paziente a discomfort, possibilità di reazioni allergiche al liquido di contrasto e infezioni iatrogene.

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Fig. 2 a) Immagine ecografica di un condilo sano; b) immagine ecografica di un condilo con erosione della corticale

Quindi, l’indagine diagnostica più adeguata deve essere scelta in base a sintomi e segni clinici tenendo conto delle indicazioni in ogni singola indicazione. In ogni caso la conoscenza dell’anatomia dell’ATM è di fondamentale importanza per evidenziare le eventuali condizioni patologiche13-15 (Figure 2 a, b).

Articolazione temporomandibolare ed ecografia

Fondamenti di ecografia

L’ecografia è un esame diagnostico che ci consente quindi di ottenere informazioni di tipo strutturale, parametrico e funzionale sui tessuti analizzati tramite gli ultrasuoni. I pregi sono scarsa invasività, rapidità di analisi, costo contenuto e trasportabilità delle apparecchiature. I difetti sono rappresentati da risultati operatore-dipendente e con diagnosi da effettuare in tempo reale.

Gli ultrasuoni sono onde meccaniche elastiche longitudinali caratterizzate da lunghezze d’onda piccole e frequenze elevate. Il suono si propaga nel mezzo sotto forma di onde meccaniche longitudinali. Le onde si caratterizzano per lunghezza d’onda, frequenza e velocità e determinano uno stato di vibrazione delle particelle dell’oggetto attraversato che ritornerà allo stato di pre-eccitazione, determinando i quattro principali fenomeni di riflessione, rifrazione, diffusione e assorbimento.
L’ecografo si compone di diverse strutture fondamentali: un trasduttore, un sistema elettronico, un convertitore a scansione e un sistema di visualizzazione e registrazione. L’immagine viene costruita convertendo le onde riflesse in segnali la cui luminosità (tonalità di grigio) è proporzionale all’intensità dell’eco; i rapporti spaziali fra i vari echi “costruiscono” sullo schermo l’immagine della sezione dell’organo in esame con immagini bidimensionali. Nell’immagine ecografica, i punti bianchi indicano la presenza di un’mmagine definita iperecogena, i punti neri di un’immagine ipoecogena.

“L’immagine ecotomografica è una rappresentazione elettronica su monitor TV dei punti di formazione e degli echi di ritorno prodotti dal transito nella sezione corporea in studio degli impulsi ultrasonori. Ogni eco è rappresentato da un punto di luminosità proporzionale alla sua intensità” (G. Cittadini)16.
La presenza di echi comporta la presenza di una struttura disomogenea con numero di interfacce variabile, mentre l’assenza di echi è indice di una struttura completamente omogenea nella quale il fascio di ultrasuoni non incontra interfacce. In base alla variabilità della distribuzione possiamo distinguere echi di tipo speculare, che consentono di definire forma, contorni e rapporti reciproci, ed echi di tipo diffuso derivanti da piccole disomogeneità interne che consentono di analizzare l’eco-struttura.

L’aspetto ecografico dei vari tessuti umani dipende dunque dalle caratteristiche anatomiche e strutturali distinte per forma ed eco-struttura16.
L’ecografia articolare e muscolo-scheletrica necessita di attrezzature adeguate (con traduttori lineari nell’ordine dei 7-12 MHz di 4 cm di lunghezza) e specifiche tecniche di indagine. La Società Europea di Radiologia Muscolo-Scheletrica ha dettato delle linee guida per ottimizzare l’esame ecografico dei tessuti muscolo-scheletrici17. L’ATM, pur essendo una struttura molto superficiale, è uno dei distretti anatomici più difficili da esaminare per la complessità strutturale e lo spazio limitato di estensione e l’ecografia sembra essere il migliore strumento di indagine (Figure 3-4).

Fig. 3 Immagini ecografiche dell’ATM nelle proiezioni coronale e assiale
Fig. 4 I due capi articolari, rispettivamente l’acetabolo e il condilo

Analisi della letteratura

Alcuni articoli in letteratura, ricercati su PubMed utilizzando come parole chiave “ultrasound” e “temporomandibular joint”, sono stati selezionati per qualità e interesse scientifico. Il Journal of Clinical and Diagnostic Research nel 2013 ha pubblicato una revisione per valutare l’uso e l’efficacia dell’ecografia nella diagnosi di disordini articolari dell’ATM7. La prima indagine ecografica dell’ATM effettuata con una sonda a 3,5MHz risale al 1991 ad opera di Nabeih e Speculand18, successivamente nel 1992 Stefanoff19 ha effettuato una valutazione del disco articolare in pazienti. Gli studi successivi sono stati effettuati allo scopo di valutare la sensibilità e la specificità dell’esame ecografico nella diagnosi di disordini articolari. Nel 1997 Emshoff20 ha effettuato uno studio su pazienti di età compresa fra i 16 e i 60 anni con segni e sintomi di patologia articolare, riportando una bassa sensibilità (31% in statica, 41% in dinamica) e una specificità pari al 95% in dinamica. Jank nel 200321 ha introdotto l’ecografia ad alta risoluzione per migliorare l’imaging dell’ATM. Lo studio ha dimostrato una sensibilità del 61% in fase di apertura e del 78% in fase di chiusura. Nel 2003 Manfredini22 ha evidenziato l’accuratezza degli ultrasuoni in presenza di essudato infiammatorio intrarticolare. Un differente approccio venne suggerito nel 2006 da Landes23, il quale ha utilizzato una ecografia 3D per la diagnosi di disordini dell’ATM. I risultati dello studio sono stati sensibilità del 62% a bocca chiusa e 43% a bocca aperta, e una specificità di 62% a bocca chiusa e 85% a bocca aperta.
Nel 2010 Byahatti24ha condotto uno studio con una sonda da 12MHz in ecografia dinamica.
La sensibilità riscontrata era dell’80% a bocca chiusa e 76% a bocca aperta. Nello stesso anno Kaya25 ha valutato l’efficacia dell’ecografia nella diagnosi di dislocamento anteriore del disco. La sensibilità dell’ecografia era del 91%, e 53% in presenza di versamento. Sempre nel 2010 Cakir-Ozkan26 ha affrontato il problema della riproducibilità, dimostrando che la corrispondenza di risultati fra autori differenti e fra gli studi di uno stesso autore era molto bassa. Dunque, nella revisione della letteratura descritta, l’ecografia è considerata come un esame relativamente sensibile nella diagnosi di disordini articolari e uno dei metodi più raccomandati negli ultimi decenni. I risultati ottenuti dai diversi articoli variano in funzione delle tecniche e degli apparecchi utilizzati poiché maggiore è la risoluzione della sonda, maggiore risulta la sensibilità dell’esame.

Un altro concetto importante è la posizione del condilo a bocca aperta e chiusa. Nello studio di Emshoff20 la sensibilità è maggiore a bocca chiusa che a bocca aperta, mentre la specificità ha un andamento opposto. Tale fenomeno si può giustificare considerando che con la dislocazione mediale del disco articolare in fase di apertura, le strutture visibili sono il condilo e la cavità glenoidea che non favoriscono una corretta propagazione delle onde ultrasonore impedendo una corretta visualizzazione del disco27.

In una revisione della letteratura pubblicata nel 2009 sull’International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, gli autori Manfredini e Guarda-Nardini hanno analizzato vari protocolli proposti e i risultati ottenuti mediante esame ecografico di condizioni patologiche dell’ATM21. L’analisi dell’efficacia dei protocolli ecografici viene effettuata su tre livelli: analisi della morfologia e della posizione del disco, presenza di versamento intrarticolare, osteoartrosi o presenza di anomalie del condilo. Per quanto riguarda la posizione e la morfologia del condilo, nella maggior parte degli studi l’efficacia dell’ecografia viene misurata in base ai valori di riferimento della risonanza magnetica e dei campioni autoptici. I risultati sono piuttosto incoraggianti anche se esiste una certa variabilità che solo in parte può essere risolta con l’introduzione delle sonde ad alta risoluzione (12MHz). La precisione dell’esame ecografico dipende inoltre dalla posizione della sonda: parallela all’arco zigomatico in orizzontale, definita trasversale, e parallela al ramo mandibolare in verticale, definita coronale/sagittale (Figura 5).

Fig. 5 Posizionamento della sonda ecografica in due diverse proiezioni: assiale e coronale

Dall’analisi della letteratura risulta che il problema principale è l’assenza di parametri standard chiari e validi sull’immagine ecografica di un’articolazione sana da usare come riferimento per discriminare fra condizione di normalità e di patologia, con la necessità quindi di standardizzare protocolli e procedure per ottenere dati omogenei4. Tuttavia, l’acquisizione e l’interpretazione delle immagini rimane operatore-dipendente anche per la necessità di inclinare la sonda su differenti piani al fine di ottenere una migliore visione ecografica. Per quanto concerne la valutazione del versamento articolare, la presenza di fluido infiammatorio è correlata a sintomatologia dolorosa ed è valutabile con gli ultrasuoni come area ipoecogena all’interno dello spazio articolare o come indiretta distensione della capsula articolare, misurata fra la superficie laterale superiore del condilo e la capsula articolare quando il soggetto è a bocca chiusa.

Per la valutazione di patologie osteoartrosiche e di anomalie del condilo mandibolare, gli ultrasuoni sono meno precisi in quanto danno informazioni più dettagliate sui tessuti molli che duri. Normalmente la diagnosi di erosioni del condilo si fa sulla base di una interruzione della corticale esterna, e quindi ecograficamente sulla base di una interruzione dell’ecogenicità della linea della corticale ossea. Le zone in cui è più facile visualizzare delle erosioni sono la superficie anteriore e laterale del condilo, quella mediale invece è più complessa in quanto il fascio ultrasonoro viene deviato dalle strutture ossee.
Uno strumento diagnostico utilizzato più di recente è l’ecografia Doppler (ecoDoppler) per una valutazione anatomica e funzionale anche dei vasi sanguigni, arteriosi e venosi: si studia la morfologia e la motilità delle pareti dei vasi attraverso immagini ecografiche B-mode, mentre con il Doppler pulsato si valuta la situazione emodinamica del flusso sanguigno in un determinato punto, attraverso l’analisi spettrale e il grado di purezza del suono.
Il Color Doppler è indicato per studiare il movimento e la direzione del flusso sanguigno. Il principio si fonda sull’associazione in tempo reale di una immagine ecografica bidimensionale con un segnale Doppler pulsato. Convenzionalmente, il colore rosso è attribuito alle strutture in avvicinamento della sonda, mentre il blu per quelle in allontanamento (Figura 6). Nonostante i limiti descritti, gli ultrasuoni rappresentano a oggi un fondamentale strumento di imaging in ambito diagnostico e clinico in pazienti affetti da disordini e patologie dell’ATM.

FIg. 6 Ecocolor Doppler dell’ATM. In basso a destra è possibile distinguere la corticale ossea del condilo. L’area colorata rappresenta il versamento ematico, segno di un quadro infiammatorio a carico della regione posteriore

Applicazioni dell’ecografia in ambito odontostomatologico 

In virtù della sua non-invasività e della sua economicità, l’esame ecografico sta trovando molte applicazioni in ambito odontostomatologico e una delle applicazioni più comuni riguarda la diagnosi di patologie reumatiche e disturbi a carico dell’ATM. Alcuni recenti studi hanno confrontato i risultati ecografici con quelli della RMN, ottenendo risultati favorevoli. Ad esempio, un articolo pubblicato nel 2002 su Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral and Maxillofaccial Radiology28 ha confrontato i risultati ecografici con quelli ottenuti dalla RMN per fare diagnosi di degenerazione interna dell’articolazione, mostrando un perfetto accordo fra i risultati nella diagnosi di disordini dell’ATM e nella definizione della posizione del disco. Un altro studio interessante ha comparato i risultati mediante ultrasuoni sull’ATM in pazienti con artrite reumatoide, artrite psoriasica e disordini articolari22. L’esame è stato condotto bilateralmente su 22 pazienti con artrite reumatoide, 11 con artrite psorisiaca e 35 con disturbi articolari. In tutti i pazienti è stata evidenziata la presenza di dislocazione del disco articolare, versamento di tipo infiammatorio e variazioni della normale anatomia del condilo. I risultati sono stati poi confrontati con quelli della RMN, considerata come standard di riferimento. I risultati ottenuti hanno evidenziato che l’ecografia ha una sensibilità accettabile nel rilevare la posizione del disco e la presenza di versamento, mentre la specificità per le alterazioni condilari risulta bassa.

Alcune recenti applicazioni dell’ecografia riguardano anche il campo ortodontico. Uno studio del 2014 si è occupato di effettuare una valutazione del meccanismo di deglutizione in bambini con un crossbite posteriore unilaterale con lo scopo di valutare l’eventuale connessione tra modello di deglutizione, funzione della lingua e presenza di crossbite posteriore in dentatura decidua mediante l’utilizzo di ultrasuoni in due diversi modi (B- e M-mode), ed stato evidenziato che il modello di deglutizione è connesso all’azione del muscolo genioglosso30. Inoltre sono stati analizzati tutti i movimenti della lingua nelle singole fasi di deglutizione mediante posizionamento della sonda sulla punta della lingua ed è stato dimostrato che la deglutizione viscerale è presente nell’83% dei bambini con crossbite posteriore unilaterale e nel 36% di bambini senza crossbite, con una differenza statisticamente significativa. In questo caso l’esame ecografico è stato utilizzato per valutare il tipo di deglutizione e la dinamica muscolare della lingua contribuendo a dimostrare l’eziologia del ULCB30.

Un altro studio, sempre in campo ortodontico, ha analizzato la struttura del muscolo massetere in pazienti in crescita. Sono stati esaminati pazienti prepuberali divisi in tre categorie in base alla divergenza facciale brachi, meso o dolico facciali. Con l’esame ecografico sono stati esaminati spessore, larghezza e area della superficie trasversale del muscolo. I risultati ottenuti hanno dimostrato che le dimensioni dei muscoli masseteri nei pazienti dolicofacciali risultano inferiori rispetto ai soggetti con divergenza meso e brachifacciale31. Uno studio pubblicato nel 2007 su Dentomaxillofacial Radiology ha avuto invece come scopo di definire anatomia dell’ATM e posizione del condilo mandibolare con l’ausilio di ultrasuoni e tomografia computerizzata in soggetti di età fra i 12 e i 17 anni con segni e sintomi di problematiche articolari confrontati con un gruppo controllo32. L’esame è stato effettuato bilateralemente con sonda posizionata sull’area anteriore al trago, parallelamente alla linea di Camper con direzione trasversale e gradualmente è stata spostata per ottenere una visione migliore del polo laterale del condilo, struttura più superficiale dell’ATM. L’immagine statica è stata utilizzata per valutare la distanza fra la capsula articolare e la superficie laterale del condilo mandibolare. Le misurazioni sono state effettuate sul display dell’apparecchio ecografico con il paziente in posizione mandibolare di riposo. Gli stessi pazienti sono stati sottoposti a tomografia lineare per confrontare i risultati. Le distanze ottenute con l’esame ecografico non differiscono tra i gruppi studio e controllo dimostrando che non esiste una correlazione con la presenza di disordini articolari. L’esame TC invece ha evidenziato nel gruppo studio, in particolare nel sesso femminile, che il condilo si presenta posizionato posteriormente. Nonostante la differenza statisticamente significativa di posizione del condilo nel gruppo studio valutata con la tomografia lineare, non si può affermare che un condilo posizionato posteriormente presagisca l’insorgenza di disturbi articolari. Quindi non possiamo affermare l’esistenza di correlazione tra la distanza che intercorre tra la capsula articolare e superficie laterale del condilo misurata ecograficamente e la diagnosi di disturbi temporomandibolari.

Conclusioni

L’ecografia dell’ATM può essere considerata come utile tecnica diagnostica minimamente invasiva, tuttavia sono necessari ulteriori studi clinici con ultrasuoni e sonde ad alta risoluzione per confermare e ampliarne le applicazioni in odontostomatologia.

Corrispondenza
letizia.perillo@gmail.com

 

Temporomandibular joint: ultrasound imaging of mandibular condyle morphology

Summary
The temporomandibular joint (TMJ) is a very complex anatomical structure defined as condylar diarthrosis. ATM represents an extremely sensitive system to variations in pressure and traction on surrounding tissues that can induce adaptation phenomena. For this reason, performing a joint screening in young subject can be useful for an early diagnosis and to avoid the onset of chronic problems, more difficult to treat due to the establishment of myofunctional compensatory adjustments. Thus, a rapid, effective, economic and above all non-invasive screening method is needed. Ultrasound imaging with ultrasound allow a rapid diagnosis with a dynamic and direct examination of the articular structure, i.e. the muscular movement, tendons, joints and ligaments that is often essential to understand the physio/pathological structure of the TMJ. The purpose of this monography is to describe the TMJ anatomy and the available imaging diagnostic instruments mainly focusing on the echography, with the final aim of sensitizing the clinicians on the use of suitable diagnostic tools to intercept and early diagnose any problems and pathologies of the TMJ.

Bibliografia
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Articolazione temporomandibolare: studio ecografico della morfologia del condilo mandibolare - Ultima modifica: 2018-12-14T10:36:46+00:00 da Redazione

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