Expodental Meeting 2019, uno dei principali eventi per il mondo odontoiatrico, è ormai alle porte.
Dopo varie edizioni a Milano, anche quest’anno verrà ospitato nell'area Fiera di Rimini, con ingresso dalla porta sud.
Dal 16 al 18 maggio, l’appuntamento è con gli espositori dei più noti marchi del settore dentale, un ricco programma scientifico e molteplici occasioni di confronto.
Naturalmente, “Il Dentista Moderno” sarà presente con un proprio stand (padiglione C3, stand n° 28).
Presentazione DM Club ed Area lounge
La novità 2019 è l’esclusiva area lounge, alla quale si potrà accedere previa registrazione (clicca il tasto a fine articolo) o in qualità di membro DM Club. Lo stand sarà focalizzato proprio su DM Club, il club esclusivo che offre vantaggi a 360° per l’odontoiatra.
Nato con l’obiettivo di premiare gli abbonati a Il Dentista Moderno, offre loro strumenti e contenuti dedicati di alta qualità, per migliorare la pratica clinica quotidiana, il rapporto con i pazienti e la professione.
La nostra lounge offre gratuitamente un servizio di catering, per ristorarsi in un ambiente più tranquillo ed accogliente rispetto al contesto frenetico della fiera.
Interventi
Inoltre, proprio ai membri DM Club, sono dedicati diversi interventi di esperti del settore su tematiche di grande attualità:
Venerdì 17 maggio - Dott. Diego Lops, "Riabilitazione Estetica con Faccette"
Venerdì 17 maggio - Dott. Luca Tacchini, "Gli intarsi: qualità ed ottimizzazione dei tempi"
Sabato 18 maggio - Dott. Luigi Paglia, "L’Analgesia Relativa secondo Langa"
Promozioni
Infine, sono previste promozioni dedicate, come lo sconto del 20% sulla selezione di libri Tecniche Nuove e offerte sui piani di abbonamento "Il Dentista Moderno + corsi ECM", a partire da 9,08 € al mese (consentono l'accesso a DM Club).
Ti aspettiamo! L’appuntamento è ad Expodental, dal 16 al 18 maggio, padiglione C3, stand n°28.
Il fumo viene classicamente incluso tra i principali fattori di rischio della malattiaparodontale. Le nuove indagini molecolari hanno permesso negli ultimi tempi un ampliamento della conoscenza riguardante i meccanismi eziopatogenetici, osservati dal punto di vista biologico e genetico. La sequenza gengivite-parodontite costituisce però un'entità nosologica complessa, in quanto malattia a eziologia multifattoriale sostenuta da un complesso di microrganismi: i batteri parodontopatogeni. Pare interessante valutare se il fumo possa essere effettivamente in grado di interferire anche con il microbiota parodontale, analogamente a quanto già evidenziato nel caso di alcune patologie infettive a carico di distretti cranici, in parte comunicanti con il cavo orale stesso (otite media, nasofaringiti).
La strutturata revisione di Hanioka e colleghi, recentemente pubblicats su Japanese Dental Science Review, si è proposta di valutare lo status delle evidenze sulla tematica considerata.
In che modo il fumo può alterare il microbioma orale?
La ricerca ha screenato un totale di 1059 record dalla banca dati MEDLINE, portando alla valutazione finale 42 studi così distribuiti: 5 analisi microbiologiche di saliva o sciacquo orale, 15 incentrati sui patogeni chiave (principalmente P. gingivalise S. gordonii) e 22 che hanno analizzato il microbiota sottogengivale in diverse condizioni e fasi (salute clinica, gengivite, parodontite; trattamento parodontale, anche in concomitanza con la terapia della dipendenza da tabacco).
Uno studio giapponese basato sul sequenziamento ha riconosciuto l'abbondanza relativa di ben 13 generi microbici, inclusiPrevotella e Veillonella, in soggetti fumatori e con igiene orale inadeguata.
Gli studi in vitro dimostrano come il fumo upregoli l'antigene principale delle fimbrie di P. gingivalis, processo questo, peraltro, reversibile con la cessazione del fumo. Lo stimolo non agisce invece sul processo di autoaggregazione dello stesso batterio. In più, il fumo stimola in maniera dose-dipendente la formazione del complesso tra lo stesso P. gingivalis e S. gordonii (un colonizzatore precoce): tale processo è importante nella formazione del biofilm, il quale poi sarà in grado di inglobare altre specie patogene. Da notare come anche il trattamento della dipendenza da tabacco, con la nicotina che può raggiungere la concentrazione di 2 mg/ml nella saliva stimolata, possa, secondo alcuni studi, favorire lo stesso processo di deposizione. Allo stato attuale delle evidenze, tuttavia, l'effetto della nicotina sul metabolismo di P. gingivalis non risulta del tutto chiaro.
In riferimento alla sequenza salute clinica – gengivite – parodontite, sono state rilevati dismicrobismi a tutti i livelli nel soggetto fumatore. Il profilo microbico che ne risulta prevede una popolazione varia, ricca di patogeni e povera di commensali, con un'importante presenza di anaerobi, dunque con caratteristiche che ricalcano quelle tipiche delle parodontopatie. Limitandosi ai soggetti con malattia parodontale, la placca sottogengivale dei fumatori si caratterizza per la forte presenza di Fusobacterium, Prevotella e Selenomonas, mentre nei non fumatori sono più abbondanti Peptococcus eCapnocytophaga.
Questi risultati risultano interessanti in virtù della comprovata influenza dell'aspetto microbiologico qualitativo nella patogenesi della malattia parodontale e, nel contempo, soffrono dei bassi tassi di successo legati alle terapie antifumo. Ciò deve senza dubbio responsabilizzare ulteriormente l'odontoiatra e l'igienista dentale nel ruolo di consulenza in tal senso.
Filippo Anelli, Presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri (FNOMCeO), ha scritto al ministro dell’Istruzione Marco Bussetti in riferimento al bando di ammissione dei medici alle scuole di specializzazione di ambito sanitario, per l’anno accademico 2018/2019, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale il 2 maggio 2019. L’interesse di Anelli si è concentrato soprattutto sull’art. 4, commi 3 e 4, dove si legge che, per i medici stranieri con regolare permesso di soggiorno, è necessario presentare al momento della domanda di partecipazione «una certificazione di lingua italiana attestante la conoscenza della lingua italiana corrispondente al livello C1 del Quadro comune europeo di riferimento delle lingue QCER, rilasciata da enti certificatori accreditati appartenenti al sistema di certificazione unificato CLIQ».
«Ferma restando la assoluta condivisione del principio per il quale un professionista medico, abilitato all’esercizio della professione debba conoscere perfettamente la lingua del Paese che lo accoglie come professionista – spiega Anelli nella sua lettera – per poter garantire il livello di prestazioni adeguato ai cittadini-pazienti, sono a porre in via ufficiale la richiesta di meglio esplicitare la modalità di accertamento del possesso di tale indispensabile requisito attraverso il meccanismo della autocertificazione.»
«Il medico che presenta la domanda di partecipazione al bando potrebbe, in prima fase, autocertificare il possesso dell’attestato di lingua e solo successivamente, laddove risultasse vincitore, produrre, pena la decadenza, la certificazione richiesta.»
In questo modo, spiega Anelli, si potrebbe «evitare che le previsioni attualmente contenute nel bando e sopra esposte, i cui termini di presentazione sono fissati al 21 maggio p.v., si trasformino in uno sbarramento preventivo, vissuto dai giovani colleghi come uno sbarramento aprioristico, finalizzato esclusivamente a circoscriverli, all’interno di una categoria professionale con minori possibilità di accesso rispetto ai colleghi di lingua madre italiana».
Questo studio retrospettivo ha avuto lo scopo di analizzare la frequenza delle complicanze protesiche nelle protesi avvitate su impianti in cui fosse stata eseguita con tecnologia CAD/CAM una correzione angolare dell’emergenza della vite. I risultati indicano che la correzione dell’angolazione del canale della vite non ha aumentato il rischio di complicanze tecniche.
Eduardo Anitua DDS, MD, PhD Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain
Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology-UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain
La protesi implantare avvitata offre il vantaggio di poter essere recuperata, di occupare uno spazio interocclusale minimo e di essere facilmente mantenibile (igiene, riparazioni). Tuttavia l’emergenza della vite nella protesi richiede un posizionamento dell’impianto preciso e protesicamente guidato1. L’emergenza della vite nelle zone estetiche rende difficile la realizzazione di una protesi avvitata senza ricorrere ad abutment angolati o all’uso del CAD-CAM2-5. Questa tecnologia permette la correzione dell’emergenza della vite nella protesi da 1 a 30 gradi, il che faciliterebbe enormemente la realizzazione di restauri con un aspetto naturale e buoni risultati estetici3-7.
Oggi, i restauri supportati da impianti realizzati con la tecnologia CAD-CAM vengono utilizzati di routine in odontoiatria8,9. Per questo motivo, è necessario disporre di maggiori evidenze scientifiche che supportino l’uso di restauri implantari realizzati mediante CAD-CAM rispetto ai restauri realizzati in modo convenzionale, per i quali è già disponibile una notevole quantità di dati a lungo termine sui tassi di sopravvivenza e di complicanze10-12.
Lo scopo dello studio retrospettivo è quello di stabilire se la frequenza delle complicanze tecniche sia effettivamente maggiore nei restauri con canali delle viti angolati. È stato disegnato uno studio comprendente protesi di controllo con canali delle viti diritti. I ricercatori ipotizzano che la correzione dell’angolazione del canale della vite non aumenterebbe la frequenza delle complicanze tecniche nelle protesi avvitate su impianti. Gli obiettivi specifici dello studio erano:
valutare la frequenza e il tipo di complicanze tecniche;
valutare l’effetto dell’ampiezza dell’angolazione del canale della vite sulla frequenza delle complicanze tecniche.
Materiali e metodi
Questo studio è un’analisi retrospettiva delle complicanze protesiche correlate all’angolazione (15-30º) dei canali delle viti di protesi avvitate su impianti. La correzione dell’angolazione è stata eseguita mediante CAD-CAM su impianti inseriti presso la Eduardo Anitua Clinic (Spagna, Álava, Vitoria) da novembre 2014 a dicembre 2015. I criteri di inclusione sono stati:
pazienti di età superiore a 18 anni;
riabilitazione protesica di impianti dentali con emergenza non corretta della vite protesica nei settori posteriori (mandibola e mascella);
contemporanea presenza di protesi convenzionali su impianti nel settore controlaterale.
Sono stati inclusi nello studio solo pazienti che soddisfacevano ogni singolo criterio di inclusione. Non sono stati previsti criteri di esclusione specifici. Questa ricerca è stata effettuata nel rispetto della dichiarazione di Helsinki sulla sperimentazione umana.
Il paziente è stato considerato l’unità statistica per la descrizione dei dati demografici. Sono stati calcolati valori medi, deviazioni standard e fasce d’età, mentre per le restanti variabili relative al paziente è stata calcolata la frequenza relativa. La sopravvivenza della protesi è stata valutata mediante l’analisi della sopravvivenza cumulativa (Kaplan-Meier). Le protesi sono state suddivise in due gruppi: gruppo di studio (protesi CAD-CAM) e gruppo di controllo (protesi convenzionali).
Le variabili qualitative di frequenza delle complicanze e localizzazione anatomica (mandibola/mascella), sono state confrontate con il test χ2. Il test χ2 è stato applicato anche per confrontare il tipo di protesi (protesi totale, protesi parziale e protesi per denti singoli). I confronti statistici sono stati effettuati con un valore P < 0,05 considerato indice di significatività statistica. Per l’analisi statistica è stato utilizzato il pacchetto software statistico SPSS per Windows versione 15.0 (SPSS for Windows Release 2006, SPSS Inc.Chicago, IL) .
La variabile predittiva era l’angolazione del canale della vite protesica. Le protesi di controllo sono state prodotte secondo lo stesso flusso di lavoro, ma senza apportare alcuna correzione al canale della vite (non essendoci alcuna necessità clinica di tale correzione). Per entrambi i gruppi è stata utilizzata la stessa vite protesica (vite Ti Black® screw, BTI Biotechnology Institute).
Il risultato primario è stata la frequenza delle complicanze protesiche. Le cartelle cliniche dei pazienti sono state esaminate per documentare eventuali complicanze tecniche come l’allentamento o la frattura della vite dell’abutment, la perdita di ritenzione della corona permanente o la frattura del materiale di rivestimento estetico.
I risultati secondari sono stati:
i dati demografici dei pazienti;
la posizione anatomica della riabilitazione protesica;
il numero delle unità protesiche e degli impianti dentali di supporto;
l’entità della correzione del canale della vite protesica;
il tempo di follow-up della protesi.
I pazienti sono stati inclusi in un programma di mantenimento con visite a cadenza semestrale. In occasione delle visite di follow-up sono stati registrati i dati delle complicanze tecniche delle protesi (allentamento o frattura della vite dell’abutment, perdita di ritenzione della corona permanente o frattura del materiale di rivestimento estetico). I criteri utilizzati per confermare la sopravvivenza della protesi e il successo del trattamento protesico sono stati i seguenti (Lang et al12):
assenza di fratture della ceramica o della sovrastruttura;
nessun allentamento o ritenzione della protesi;
nessuna frattura delle viti di ritenzione.
Risultati
Nello studio sono stati inclusi e valutati un totale di 22 pazienti. Ogni paziente ha partecipato con almeno due protesi: restauro con canale della vite angolato (gruppo sperimentale) e restauro con canale della vite diritto (gruppo di controllo). In totale sono state valutate 38 protesi: 29 protesi nel gruppo sperimentale e 19 nel gruppo di controllo. Quindici pazienti erano femmine e l’età media al momento dell’inserimento della protesi era di 64 +/- 9 anni. L’angolazione del canale della vite nel gruppo sperimentale è stata di 15º in 20 pazienti e 30º in 2 pazienti.
Per quanto riguarda il tipo di protesi, sono state applicate esclusivamente protesi parziali fisse a ponte avvitate. La Tabella 1 descrive le protesi con canali delle viti angolati e le corrispondenti protesi nel gruppo di controllo.
Nel gruppo delle protesi con canali delle viti angolati sono state registrate il 13% delle complicanze protesiche (3 casi) mentre nel gruppo di controllo le complicanze protesiche sono state dell’8,7% (2 casi). Entrambe le differenze non sono statisticamente significative (test del Chi Quadrato, p=0,086). Nel gruppo delle protesi con canali delle viti angolati si sono verificati i seguenti tipi di complicanze:
1 caso con frattura della cuspide dentale (4,3%);
1 caso con frattura della ceramica (4,3%);
1 caso di allentamento della vite (4,3%).
Nel gruppo di controllo si è verificata solo la complicanza della frattura della ceramica. Solo in 1 caso si sono verificate complicanze contemporaneamente nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo. Il tempo di follow-up delle protesi è stato di 14 ± 5 mesi e 15 ± 9 mesi nei gruppi sperimentale e di controllo, rispettivamente. Il test di Mann-Whitney ha indicato l’assenza di differenze statisticamente significative (p = 0,498).
Discussione
Negli ultimi due decenni i progressi nella progettazione assistita da computer (CAD) e nella produzione assistita da computer (CAM) hanno determinato un forte incremento delle riabilitazioni protesiche realizzate con CAD-CAM1-3. La tecnologia CAD/CAM è stata sviluppata per risolvere 3 sfide.
La prima consisteva nel garantire un’adeguata resistenza del restauro, in particolare per i denti posteriori. La seconda sfida riguardava la creazione di restauri con un aspetto naturale. La possibilità di correggere l’emergenza delle viti nelle protesi avvitate garantisce un miglioramento estetico anche nei casi in cui gli impianti sono fortemente inclinati e malposizionati. La terza sfida era legata alla possibilità di realizzare i restauri dentali in modo più semplice, più veloce e più accurato4.
Questo studio clinico controllato mira ad analizzare la frequenza delle complicanze protesiche nelle protesi avvitate su impianti in cui sia stata eseguita una correzione angolare dell’emergenza della vite (con tecnologia CAD/CAM).I risultati di questo studio indicano che la correzione dell’angolazione del canale della vite non ha aumentato significativamente la frequenza delle complicanze protesiche.
In uno studio precedente, Greer et al.4 hanno valutato le complicanze meccaniche dei restauri con canali delle viti angolati in 60 pazienti. Il tempo medio di follow-up è stato di 216,3 giorni e si sono verificate 3 complicanze: allentamento della vite, frattura della ceramica e fallimento dell’impianto. Tuttavia, non era presente alcun gruppo di controllo e la maggior parte degli impianti erano stati posizionati nell’area degli incisivi4
Nel presente studio, tutti i restauri sono stati posizionati completamente o parzialmente nella regione dei molari ed è stato incluso un gruppo di controllo (split-mouth).
Nel nostro studio le complicanze nel gruppo di controllo hanno riguardato esclusivamente la frattura della ceramica. Pjetursson et al. hanno indicato, in una revisione sistematica13, che la frattura del materiale di rivestimento estetico è la complicanza tecnica più frequentemente riportata (13,5%).
L’allentamento della vite si verifica quando il carico funzionale supera il precarico della vite o quando si verifica l’assestamento della vite14,15. L’allentamento ripetuto della vite potrebbe essere un segno di carichi occlusali eccentrici/eccessivi. Nello studio l’allentamento della vite si è verificato in un solo paziente nel gruppo sperimentale. Questo fatto è solitamente associato alla difficoltà di serraggio della vite angolata che tende ad allentarsi con un’angolazione di 30°. I restauri con canali delle viti angolati non sembrano avere una maggiore frequenza di complicanze tecniche e permettono quindi la selezione di protesi avvitate dove altrimenti sarebbe necessario un restauro cementato. Questo studio soffre della limitazione del disegno retrospettivo, per cui non è stato possibile escludere la dipendenza dalla disponibilità e dall’accuratezza delle cartelle cliniche/odontoiatriche.
Conclusioni
La correzione dell’angolazione del canale della vite non ha aumentato il rischio di complicanze tecniche.
Corrispondenza eduardoanitua@eduardoanitua.com
Angled screw channel by CAD/CAM: a risk factor for technical complications?
Summary The correction of the screw channel angulation with CAD/CAM technology has not increased the risk of technical complications. This alternative is dynamic and would expand the use of screw-retained prosthesis in those situations where cement-retained prosthesis has been the only alternative.
Bibliografia
Wittneben JG, Millen C, Bragger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions–a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 Suppl:84-98.
Dittmer MP, Nensa M, Stiesch M, Kohorst P. Load-bearing capacity of screw-retained CAD/CAM-produced titanium implant frameworks (I-Bridge(R)2) before and after cyclic mechanical loading. J Appl Oral Sci 2013;21:307-313.
Gjelvold B, Sohrabi MM, Chrcanovic BR. Angled screw channel: an alternative to cemented single-implant restorations–three clinical examples. Int J Prosthodont 2016;29:74-76.
Greer AC, Hoyle PJ, Vere JW, Wragg PF. Mechanical complications associated with angled screw channel restorations. Int J Prosthodont 2017;30:258-259.
Sakamoto S, Ro M, Al Ardah A, Goodacre C. Esthetic abutment design for angulated screw channels: A technical report. J Prosthet Dent 2017. doi: 10.1016/j.prosdent.2017.08.018.
Sailer I, Muhlemann S, Zwahlen M, et al. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 6:
163-201.
Cavallaro J.J, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc 2011;142:150-158.
Kapos T, Evans C. CAD/CAM technology for implant abutments, crowns, and superstructures. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 Suppl:117-136.
Davidowitz G, Kotick PG. The use of CAD/CAM in dentistry. Dent Clin North Am. 2011;55:559-570.
Creugers NH, Kreulen CM, Snoek PA, de Kanter RJ. A systematic review of single-tooth restorations supported by implants. J Dent 2000;28:209-217.
Harder S, Kern M. Survival and complications of computer aided-designing and computer-aided manufacturing vs. conventionally fabricated implant-supported reconstructions: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20 Suppl 4:48-54.
Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth–implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res 2004;15: 643-653.
Pjetursson BE, Asgeirsson AG, Zwahlen M, Sailer I. Improvements in implant dentistry over the last decade: comparison of survival and complication rates in older and newer publications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 Suppl:308-324.
Al-Otaibi HN, Almutairi A, Alfarraj J, Algesadi W. The effect of torque Application technique on screw preload of implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants.2017 Mar/Apr;32(2):259-263.
Anitua E, Alkhraist MH, Pinas L, et al. Implant survival and crestal bone loss around extra-short implants supporting a fixed denture: the effect of crown height space, crown-to-implant ratio, and offset placement of the prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:682-689.
I più moderni protocolli chirurgici in ambito implantologico consentono di riabilitare casi sempre più complessi di edentulia, anche lavorando sulla direzione di posizionamento degli impianti. In questo senso, un grande aiuto arriva anche dalla chirurgia guidata, che permettono l'inserimento delle fixture con precisione e in estrema concordanza al planning sul modello tridimensionale.
D'altra parte, la diffusione del razionale dell'implantologiaprotesicamenteguidata, secondo il quale la posizione degli impianti è volta all'ottimizzazione della distribuzione dei carichi della sovrastruttura protesica in progetto, obbliga a sua volta i clinici ad attenersi a intervenire nello stesso senso, ovvero ad attuare soluzioni chirurgiche che in un recente passato sarebbero risultate non immediate.
Gli impianti inseriti in posizione non assiale, ovvero gli impianti inclinati (tiltati secondo una traslitterazione discutibile ma cara a tanti professionisti anglofoni) risultano una soluzione utile a proteggere strutture anatomiche a rischio, a evitare importanti procedure di bone augmentation. In più, permettono di inserire impianti più lunghi e con maggiore bone‐to‐implant contact (BIC) e, in tecnica combinata, di ottenere una migliore distribuzione dei carichi tramite l'eliminazione dei cantilever.
Comportamento degli impianti inclinati: cosa dicono alcuni articoli
Alcuni articoli rilevano inoltre un comportamento maggiormente favorevole dal punto di vista biomeccanico da parte degli impianti inclinati rispetto a quelli assiali: in questo ambito, tuttavia, non si osserva piena concordanza. A fine 2018, Apaza e colleghi hanno pubblicato su Clinical Oral Implants Research una revisione sistematica con metanalisi volta a valutare nel medio termine (follow-up minimo di 3 anni) l'impiego di impianti inclinati nella riabilitazione di edentulie parziali o totali, con riferimento ai tassi di complicanze biologiche e tecniche e alla valutazione dell'outcome riportato dal paziente. Partendo da una base di quasi 800 lavori (aggiornamento a dicembre 2017), la ricerca ha portato a valutazione qualitativa 17 studi osservazionali, per un totale di 6202 impianti in 1584 pazienti seguiti per 3-8 anni. Gli autori hanno concluso affermando che l'inclinazione dell'impianto non ha effetto per quanto riguarda la perdita di osso marginale né in termini di fallimento, pur ammettendo, dal punto di vista qualitativo, l'elevato rischio di bias derivante dall'eterogeneità degli studi considerati.
Più recentemente, lo studio è stato rivalutato da Romina Brignardello-Petersen nel suo consueto commento sul Journal of the American Dental Association. L'autrice ha ribadito le problematiche da selezione riscontrate nella metanalisi e ha osservato la variabilità riguardante il grado di inclinazione e il tipo di riabilitazione protesica.
Le indicazioni scientifiche che si possono ricavare fanno probabilmente riferimento alla tipologia di studi con cui implementare l'evidenza nell'immediato futuro: pare consigliabile, anche dal punto di vista dell'utilità clinica, indagare nello specifico i protocolli clinici che prevedono l'uso di impianti inclinati, piuttosto che l'inclinazione come concetto operativo.
La distopia è un genere che vede tra i suoi massimi esponenti George Orwell con 1984. un testo che disegna un mondo capovolto, nel quale pochi dettagli bastano a segnare la profonda differenza tra ciò che realmente è e ciò che potrebbe essere. Nel caso di Orwell il cambiamento ha portato appunto a una distopia, un cambiamento in negativo.
Se guardiamo a 1Q84, opera di un celebre scrittore dei giorni nostri, Haruki Murakami, il concetto della distopia viene ripreso, ma svuotato del senso negativo del termine, piccoli dettagli irreali si miscelano a creare un mondo nuovo, qualcosa semplicemente di diverso.
La medicina difensiva rappresenta un fenomeno attuale quanto preoccupante che abbiamo il dovere di contrastare con animo sereno, consci del nostro operato. Uno dei temi su cui più spesso sorgono contenziosi con il paziente è quello del consenso. L’odontoiatria così come la medicina in generale si basa su un percorso lineare che deve essere rispecchiato nell’informazione fornita al paziente.
Esiste una sola diagnosi corretta, ma diverse opzioni di trattamento, un percorso terapeutico, dei medicamenti, delle indicazioni che il paziente deve rispettare e infine degli esiti, spesso positivi, talvolta indesiderati.
Davanti a qualsiasi procedura clinica dobbiamo essere consci di quelli che sono i potenziali rischi e complicanze di ciò che stiamo facendo, con questi aspetti in mente è opportuno creare una comunicazione efficace e trasparente con il paziente.
Per essere soddisfatti dell’iter terapeutico è necessario partire da concetti condivisi, un paziente informato è un paziente più spesso compliante, che si affida maggiormente alle cure del proprio odontoiatra.
Partendo da questo punto sarà più semplice limitare l’uso di esami di approfondimento indotti dalla paura di una querelle, ridurre la voluminosità di chilometrici, generici consensi informati che più che informare spaventano.
La provocazione che vi voglio lanciare è dunque legata a una possibile soluzione per interrompere il meccanismo della medicina difensiva e testimoniare l’avvenuta comunicazione al paziente di ogni dettaglio opportuno.
Cosa pensereste di un sistema di videoriprese costante per lo studio odontoiatrico? Non parlo solo di sicurezza degli ambienti, ma di un vero e proprio filmato del dialogo col paziente, in grado di testimoniare sempre l’avvenuta informazione allo stesso sul suo stato di salute. Si potrebbe allargare anche alle riprese cliniche vere e proprie, dalla situazione iniziale alle procedure terapeutiche finali.
Il video di “sicurezza clinica” potrebbe essere archiviato, mantenuto con il massimo della cura proprio come avviene per tutti i dati sanitari, per essere conforme alla normativa GDPR e nel rispetto del paziente stesso.
Ovviamente al giorno d’oggi questo imporrebbe la capacità di archiviare grosse quantità di Gb ogni settimana in sicurezza, ma ragionando in astratto si potrebbe ipotizzare di raggiungere presto sistemi di conservazione agevolati in pochi anni.
Il paziente dovrebbe obbligatoriamente firmare una delibera per la registrazione, proprio come avviene nel caso di foto e video realizzati per documentazione scientifica e per mantenere uno storico dei propri casi clinici. Attraverso uno schema di conversazione costante in grado di toccare tutti i punti cardine di una visita, sarebbe più semplice dimostrare in caso di contenzioso di aver reso informazione completa e ottenuto consenso.
Oggi forse è presto per parlarne, ma chissà, magari nel 2Q24…
Scopo di questo studio è stato quello di valutare due sistemi reciprocanti per la strumentazione di canali radicolari curvi confrontandoli con la tecnica di strumentazione manuale e dimostrandone la diversità per quanto riguarda il tempo impiegato per la strumentazione canalare. I risultati consentono di confermare l’ipotesi che il design dello strumento possa influenzare il tempo di lavorazione, probabilmente per la capacità di taglio fornita dalla forma della sua sezione trasversale.
Manoel Eduardo de Lima Machado1, PhD, Thais Nejm2, DDS, Hector Caballero-Flores2, DDS, Cleber Keiti Nabeshima2, PhD 1Associate Professor, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil 2Post Graduate in Endodontics, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Sin dall’introduzione dei sistemi automatizzati, la semplicità e la praticità sono state considerate un grande vantaggio relativamente alle tecniche manuali. Tuttavia la proposta di utilizzare tecniche di strumentazione con file singolo ha determinato una significativa riduzione del tempo di lavorazione1-3 con procedure cliniche sicure in termini di frattura del file4.
Negli anni sono stati sviluppati molti sistemi con file singolo, differenziati per design, lega e modalità di movimento. In particolare, il WaveOne Gold è un sistema reciprocante con file singolo caratterizzato da una nuova lega in nichel-titanio sottoposta a trattamento termico denominata “Gold”. Questo implica una procedura post-fabbricazione in cui i file in NiTi molati vengono sottoposti a trattamento termico e quindi raffreddati lentamente. Questi file hanno una sezione trasversale a forma di parallelogramma con due bordi taglienti a contatto con la parete del canale radicolare, alternata a una sezione trasversale non centrata dove un solo bordo tagliente si trova a contatto con la parete del canale radicolare.
Il sistema WaveOne Gold è disponibile in quattro misure: small (punta da 20, conicità 0,07), primary (punta da 25, conicità 0,07), medium (punta da 35, conicità 0,06) e large (punta da 45, conicità 0,05)5,6. ProDesignLogic, invece, è un sistema con file singolo che può essere utilizzato sia con movimento reciprocante sia con rotazione continua. Questo sistema è realizzato a partire da una lega in NiTi sottoposta a trattamento termico che produce il materiale denominato NiTi CM-wire, con una sezione a doppia elica e disponibile nelle misure #25, #30, #35 e #40 con conicità di 0,03, 0,05 e 0,06.
Gli studi hanno dimostrato che i sistemi con file singolo sono più veloci dei sistemi automatizzati con più file1-3, ma anche che il design degli strumenti determina tempi di lavorazione diversi2,7,8. Di conseguenza, lo scopo del presente studio è stato quello di confrontare i tempi di lavorazione dei sistemi WaveOne Gold e ProDesign Logic per la strumentazione di canali radicolari curvi utilizzando il movimento reciprocante.
Materiali e metodi
Dopo l’approvazione da parte del comitato etico di ricerca dell’Università di São Paulo Facoltà di odontoiatria (CAEE 90164618.7.0000.0075), dodici studenti universitari iscritti al corso di endodonzia hanno preso parte allo studio. Tutti i partecipanti erano stati precedentemente addestrati alla strumentazione manuale e reciprocante con file singolo di denti estratti.
I 36 canali radicolari simulati in blocchi di resina acrilica con lunghezza di 16,5 mm, conicità di 0,02, curvatura di 40° e raggio di 5 mm (Endo Training Block J-Shape, ISO 15, Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Svizzera) sono stati divisi in tre gruppi secondo la tecnica di strumentazione utilizzata (n = 12) nel modo seguente:
Gruppo 1, in cui i campioni sono stati strumentati utilizzando il sistema WaveOne Gold (WOG) (Dentsply Maillefer): Inizialmente il canale radicolare è stato esplorato manualmente con un K-File #15 (Dentsply Maillefer) per tutta la lunghezza utile, quindi è stata eseguita la strumentazione con un fileWaveOne Gold Primary e un motore elettrico (VDW Silver, VDW, Monaco, Germania) con movimento reciprocante (modalità WaveOneAll).
Gruppo 2, in cui i campioni sono stati strumentati utilizzando il sistema Easy ProDesign Logic (EPL) con movimento reciprocante: il canale radicolare è stato esplorato con un K-File #15 e il glide path è stato creato utilizzando un motore elettrico (Easy ProDesign S 25.01) con un movimento rotatorio continuo alla velocità di 350 giri/minuto e un torque di 1N/cm. Successivamente, il canale radicolare è stato strumentato con un file #25.06 (Easy ProDesign Logic) e un motore elettrico con movimento reciprocante (modalità WaveOneAll).
Gruppo 3, in cui i campioni sono stati strumentati utilizzando la tecnica manuale crown-down secondo Machado (MAN)9: inizialmente il canale radicolare è stato esplorato con un K-File #15 per tutta la lunghezza utile prima della strumentazione dei terzi cervicali e centrali con frese Gates-Glidden #1, #2 e #3 (Dentsply Maillefer), seguita dalla strumentazione del terzo apicale con flexofile manuali #20, #25 e NiTi #30 (Dentsply Maillefer).
La cinetica utilizzata per i sistemi meccanizzati è stata quella di tre movimenti avanti e indietro (beccate) in direzione apicale per spostare il file in avanti, seguiti dall’esplorazione del canale radicolare con un K-File #15 e dall’irrigazione. Questa fase è stata ripetuta finché i file meccanizzati non hanno raggiunto la lunghezza utile. In questi gruppi la strumentazione è stata considerata conclusa con il raggiungimento della lunghezza utile da parte di un cono di guttaperca #25.06.
Come per la tecnica manuale, la cinetica utilizzata è stata quella di una rotazione di un quarto e una lieve pressione verso l’apice, seguita dalla rimozione dello strumento. Questa cinetica è stata eseguita entro la lunghezza utile e la strumentazione è stata considerata conclusa con il raggiungimento della lunghezza utile da parte di un cono di guttaperca #30.02.
La lunghezza di lavorazione è stata fissata a 16 mm per la strumentazione. Dopo essere stato estratto dal canale radicolare, ogni file è stato pulito con una garza inumidita in acqua distillata per rimuovere i detriti derivanti dalla strumentazione e il canale radicolare è stato irrigato con 3 ml di acqua distillata. Tutti gli strumenti sono stati utilizzati in tre canali radicolari e poi gettati. Il tempo di lavorazione per la strumentazione con file meccanizzati o manuali è stato registrato con un cronometro digitale. Il tempo utilizzato per irrigazione, glide path, esplorazione del canale radicolare e sostituzione del file non è stato considerato. I dati risultanti sono stati sottoposti al test di Shapiro-Wilk e al test di Levene per l’analisi rispettivamente della curva di distribuzione della normalità e dell’omoschedasticità. Successivamente, i gruppi sono stati confrontati utilizzando il test ANOVA a una via e il test di Tukey per la correzione complementare. Tutte le analisi sono state effettuate a un livello di significatività del 5%.
Risultati
I tempi medi di lavorazione registrati per ciascun gruppo sono stati di 62,6 secondi per il gruppo 1 (WOG), 262,7 secondi per il gruppo 2 (EPL) e 233,8 secondi per il gruppo 3 (MAN), come illustrato nella Figura 1. Il confronto tra i gruppi ha dimostrato che il tempo di lavorazione con WOG era inferiore a quelli con EPL e MAN (P < 0,05), ma che quelli degli ultimi due erano simili (P > 0,05). Quindi WOG<ELP=MAN.
Fig. 1 Tempi di lavorazione medi per ciascun sistema reciprocante con file singolo per la strumentazione dei canali radicolari
Discussione
La molteplicità di sistemi automatizzati per la strumentazione del canale radicolare ha promosso numerose ricerche e studi scientifici volti a confermare i vantaggi delle loro proprietà fisico-meccaniche.
Il vantaggio più evidente offerto da questi sistemi è la riduzione del tempo di lavorazione. Il presente studio ha valutato due sistemi reciprocanti con file singolo confrontandoli con la tecnica di strumentazione manuale e dimostrandone la diversità per quanto riguarda il tempo impiegato per la strumentazione canalare.
A questo scopo sono stati utilizzati blocchi di resina acrilica simulanti i canali radicolari, sulla base di diversi studi pubblicati in letteratura3,7,10-14. Sebbene la durezza della resina acrilica non sia simile a quella della dentina, il metodo può essere considerato un modello di confronto tra i sistemi, soprattutto per quanto riguarda l’esatta standardizzazione della curvatura del canale radicolare, che non sarebbe possibile nei denti naturali. L’importanza della curvatura è supportata dal fatto che la strumentazione dei canali radicolari curvi è più difficile e più incline a causare danni iatrogeni15.
Il presente studio ha dimostrato una differenza tra i sistemi WaveOne Gold e ProDesignLogic per quanto riguarda il tempo di lavorazione: ProDesignLogic impiega più tempo per la strumentazione nel canale radicolare simulato. Questi risultati consentono di confermare l’ipotesi che il design dello strumento può influenzare il tempo di lavorazione, probabilmente per la capacità di taglio fornita dalla forma della sua sezione trasversale. Questi dati supportano quanto riferito da Machado et al.7 e daSaber et al.8, che avevano riscontrato a loro volta tempi di lavorazione diversi tra differenti sistemi reciprocanti con file singolo. Vale la pena ricordare, tuttavia, che secondo il produttore del sistema ProDesignLogic, questo può essere utilizzato sia per il movimento reciprocante che per la rotazione continua. In questo studio i due sistemi reciprocanti con file singolo sono stati confrontati in modalità di movimento reciprocante senza utilizzare la modalità di movimento come parametro variabile. Di conseguenza sarebbe opportuno eseguire studi che valutassero il movimento di rotazione continuo di questo sistema.
La riduzione del tempo di lavorazione è un fattore legato principalmente alla fattibilità e flessibilità della procedura clinica, e consente di effettuare trattamenti in una sola seduta. Ne derivano benefici sia per il clinico sia per il paziente, perché si riducono al tempo stesso lo stress e i costi. Tuttavia, questo fattore è vantaggioso a condizione che siano rispettati i principi microbiologici e anatomici. In particolare, la strumentazione automatizzata è risultata associata ad un’alta percentuale di riduzione batterica nel canale radicolare9,16-19 e il sistema WaveOne Gold ha dimostrato prestazioni migliori rispetto al suo precursore rispetto all’eliminazione dei batteri6. In effetti, una riduzione media superiore al 98% è stata osservata solo nella procedura meccanica. In questo contesto sono ancora pochi gli studi microbiologici che utilizzano il sistema ProDesignLogic ed è quindi auspicabile che in futuro vengano effettuati nuovi studi in questo campo per valutare meglio le prestazioni di questo sistema per il trattamento endodontico.
Conclusioni
Si può concludere che il sistema WaveOne Gold si è dimostrato più veloce del sistema ProDesign Logic nella strumentazione dei canali radicolari curvi simulati utilizzando il movimento reciprocante.
Corrispondenza professormachado@hotmail.com
Analysis of the working time of two reciprocating single-file systems during curved root canal preparation
Summary The aim of this study was to compare the working times of WaveOne Gold and ProDesign Logic systems for instrumentation of curved root canals using reciprocating motion. Thirty-six simulated curved root canals were divided into three groups according to the instrumentation technique (n=12): WaveOne Gold (WOG), Easy ProDesign Logic system (EPL), and manual (MAN). The canals were instrumented by undergraduate students, and the working time was recorded with a digital chronometer. The data were analised for one-way ANOVA and Tukey’s tests al significance level of 5%. WOG had a working time shorter than those of EPL and MAN. One can conclude that WaveOne Gold system is faster than ProDesign Logic system in the instrumentation of simulated curved root canals using reciprocating motion.
Bibliografia
Paqué F, Zehnder M, De-Deus G. Microtomography-based comparison of reciprocating single-file F2 ProTaper technique versus rotary full sequence. J Endod 2011;37(10):1394-7.
Bürklein S, Hinschitza K,
Dammaschke T, Schäfer E. Shaping ability and cleaning effectiveness of two single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth: Reciproc and WaveOne versus Mtwo and ProTaper. Int Endod J. 2012;45:449-6.
Jin S-Y, Lee W, Kang MK, et al. Single file reciprocating technique using conventional nickel-titanium rotary endodontic files. Scanning 2013;35(6):349-54.
Caballero-Flores H, Nabeshima CK, Binotto E, Machado MEL. Fracture incidence of instruments from a reciprocating single file system by students in an endodontic graduate programme: A cross-sectional retrospective study. Int Endod J 2018 jul 9. doi: 10.1111/iej.12982. [Epub ahead of print].
Webber J. Shaping canals with confidence: WaveOne Gold single-file reciprocating system. Roots 2015;1:34-40.
Guillén RE, Nabeshima CK, Caballero-Flores H, et al. Evaluation of the WaveOne Gold and one shape new generation in reducing Enterococcus faecalis from root canal. Braz Dent J 2018;29(3):249-53.
Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo MFP, Cardenas JEV. Análise de tempo de trabalho da instrumentação recíproca com lima única: WaveOne e Reciproc. Rev Assoc Paul Cir Dent 2012;66(2):120-5.
Saber SEDM, Nagy MM, E. Comparative evaluation of the shaping ability of WaveOne, Reciproc and OneShape single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth. Int Endod J 2015;48:109-14.
Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo MFP, et al. Valutazione dell effetto meccanico di strumenti singoli con movimento reciprocante (sistema WaveOne) in canali radicolari contaminati. Il Dentista Moderno 2013;31(9):110-8.
Garip Y, Günday M. The use of computed tomography when comparing nickel-titanium and stainless steel files during preparation of simulated curved canals. Int Endod J 2001;34(6):452-7.
Franco V, Fabiani C, Taschieri S, et al. Investigation on the shaping ability of nickel-titanium files when used with a reciprocating motion. J Endod 2011;37(10):1398-1401.
Berutti E, Paolino DS, Chiandussi G, et al. Root canal anatomy preservation of WaveOne reciprocating files with or without glide path. J Endod 2012;38(1):101-4.
Schäfer E, Erler M, Dammaschke T. Comparative study on the shaping ability and cleaning efficiency of
rotary Mtwo instruments. Part 1. Shaping ability in simulated curved canals. Int Endod J 2006;39(3):
196-202.
Menezes SEAC, Batista Lira JOP, Monteiro GQM. Cyclic fatigue resistance of WaveOne Gold, ProDesign R and ProDesign Logic files in curved canals in vitro. Iran Endod J 2017;12(4):468-73.
Schneider SW. A comparison of canal preparation in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32(2):271-5.
Machado MEL, Sapia LAB, Cai S, et al. Comparison of two rotary systems in root canal preparation regarding disinfection. J Endod 2010;36(7):1238-40.
Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo MFP, et al. Influence of reciprocating single-file and rotary instrumentation on bacterial reduction on infected root canals. Int Endod J 2013;46(11):1083-7.
Nabeshima CK, Caballero-Flores H, Cai S, et al. Bacterial removal promoted by 2 single-file systems: Wave One and One Shape. J Endod 2014;40(12):1995-8.
Machado MEL, Nabeshima CK, Caballero-Flores H, et al. Instrument design may influence bacterial reduction during root canal preparation. Braz Dent J 2017;28(5):587-97.
Il Direttore dell’Agenzia delle Entrate comunica, con il provvedimento n. 107524 del 20 aprile u.s., che la scadenza per comunicare all’Agenzia delle Entrate l’adesione al servizio per la conservazione delle fatture elettroniche e per l’acquisizione dei documenti fiscali, insieme ai loro duplicati elettronici, slitta dal 3 al 31 maggio.
Nel caso non si dovesse aderire al servizio, il file relativo alla fattura elettronica sarà cancellato.
In questo case report, relativo al trattamento di una lesione endo-parodontale di un molare, la scelta del file errato ha causato la perforazione e quindi la necessità di un ritrattamento. Il follow-up a 6 anni mostra una guarigione favorevole della lesione. Si raccomanda la scelta di un file e di un metodo di preparazione corretti.
Daniel ˇCerný, MD, PhD1, Lenka ˇCerná, MD2 1 Private Endodontist in Hradec Kralove, Czech Republic Teaching at Palacky University Olomuc 2 PhD student Palacky University Olomuc General practice dentist, Hradec Kralove, Czech Republic
L’infezione microbica di origine endodontica, che causa la risposta immunitaria e la conseguente perdita di osso alveolare, non è più una condizione impossibile da trattare. La riduzione della conta batterica e la diminuzione della sua influenza mediante il moderno trattamento endodontico costituiscono un approccio relativamente ben accettato, con un’ottima percentuale di successo e un eccellente tasso di sopravvivenza1-4. Tuttavia, esistono ancora problemi tecnici che possono rendere la procedura piuttosto complessa. Quando si verificano complicanze o incidenti, il piano di trattamento deve essere rivalutato e riconfermato con il paziente.
Caso clinico: esame e pianificazione del trattamento
La paziente caucasica di 63 anni ci ha contattato per un consulto endodontico nell’ottobre 2012. La sua preoccupazione principale era quella di conservare il dente 37. Il dente presentava una grande mobilità e altri due dentisti avevano deciso di estrarlo, ma la paziente si era opposta all’estrazione (Figura 1). L’anamnesi medica risultava non contributiva.
Al momento dell’esame la paziente non riferiva dolore. Erano presenti restauri multipli in pessime condizioni e corone sovradimensionate. Su denti e restauri era visibile l’effetto di carichi eccessivi causati da bruxismo, come confermato dalla paziente. Il dente 37 presentava un vecchio restauro in amalgama in pessime condizioni. Mesialmente e distalmente al restauro, erano visibili infrazioni estese dalla superficie occlusale all’area sottogengivale. Il dente 37 mostrava una mobilità verticale (grado 3) e profondità di sondaggio di circa 10 mm.
Il dente 37 risultava negativo al test di vitalità a freddo. I denti 35 e 38 risultavano positivi, mentre anche il 36 risultava negativo, ma molto probabilmente a causa della presenza di una corona in PFM (porcellana fusa su metallo). La radiografia intraorale mostrava una traslucenza continua intorno a entrambe le radici del 37, compreso lo spazio inter-radicolare. Sulla radiografia periapicale era visibile un rapporto zona di sicurezza/zona di pericolo estremamente sfavorevole. È stata formulata una diagnosi finale di lesione endo-parodontale di origine endodontica.
Nella pianificazione del trattamento sono state prese in considerazione due opzioni: terapia canalare seguita da un restauro indiretto o estrazione dentale con successivo inserimento dell’impianto. Sulla base del consulto iniziale, la paziente ha riconfermato il desiderio di conservare il dente 37 come parte della riabilitazione totale della bocca.
Il piano è stato definito come segue:
trattamento d’emergenza del canale radicolare del 37 con medicazione provvisoria fino alla risoluzione della mobilità;
completamento del trattamento del canale radicolare;
posizionamento del restauro indiretto in base all’entità della distruzione dentale;
proseguimento con gli altri restauri.
Trattamento
Durante la prima seduta (trattamento di emergenza), dopo l’anestesia (blocco mandibolare) e il posizionamento leggermente impegnativo della diga in gomma a causa della mobilità di 3° grado, è stato rimosso il restauro precedente. A quel punto si è rivelata l’infrazione, estesa attraverso tutto il dente, dalla superficie prossimale mesiale a quella distale. Dopo l’escavazione della carie, è stata realizzata la cavità di accesso convenzionale con accesso diretto ai canali radicolari mediante fresa e punte smusse a ultrasuoni a lama fine (Figura 2). Per ridurre al minimo le forze laterali tutte le cuspidi sono state ridotte di 1 mm in altezza, in modo da escludere il dente dall’occlusione.
Con lunghezze di lavoro rispettivamente di 19,0, 19,5 e 20,0 mm nei canali radicolari MB, ML e D, la preparazione iniziale è stata effettuata con un file 20/0,06. L’ipoclorito di sodio è stato attivato con ultrasuoni per 15 minuti, quindi i canali radicolari sono stati riempiti con pasta di idrossido di calcio e chiusi con cemento vetro-ionomerico.
La seconda seduta si è svolta dopo 9 giorni. La mobilità del dente si era già ridotta notevolmente. La preparazione dei canali radicolari è stata proseguita con file di dimensioni maggiori, 30/0,06 nella radice mesiale e 40/0,06 nella radice distale. Nonostante lo sforzo per mantenersi all’esterno, sul lato sicuro della radice, non è stato possibile evitare la perforazione da stripping sulla parete distale del canale mesio-linguale, come risultato della preparazione del canale radicolare. La paziente è stata informata della situazione e della prognosi e ha accettato di continuare la procedura.
I canali radicolari sono stati riempiti con una tecnica di condensazione verticale a caldo (Beefill, VDW, Germania) e sigillante a base di resina epossidica (AH 26, Dentsply, Germania). Nel canale mesio-linguale l’otturazione con guttaperca è stata terminata circa 1 mm sotto la perforazione da stripping. Dopo aver asportato il sigillante dalle pareti canalari, il resto dello spazio radicolare è stato riempito con cemento MTA (ProRoot, Tulsa Dental, USA). L’eccesso di MTA è stato spinto nello spazio inter-radicolare. Una pallina di cotone inumidito è stata posizionata sopra l’MTA e la cavità di accesso è stata chiusa con cemento vetro-ionomerico provvisorio. Il restauro definitivo concordato sarebbe stato un overlay indiretto in resina composita.
Dopo due settimane, il cemento provvisorio è stato rimosso, è stata controllata l’integrità dell’MTA (Figure 3, 4) ed è stato completato il trattamento adesivo post-endodontico. Grande cura è stata dedicata alla pulizia meccanica dell’infrazione. Si è ritenuto che la sostituzione dei detriti con un legante composito (almeno in parte) avrebbe migliorato la sigillatura del sistema dei canali radicolari e contribuito a stabilizzare i frammenti. È stato utilizzato un sistema adesivo etch-and-rinse semplificato (EnaBond, Micerium, Italia) in 2 strati, seguito da uno strato di resina trasparente (EnaSeal, Micerium. Italia). Gli ingressi dei canali sono stati riempiti con composito a doppia polimerizzazione ad alto riempimento fino al livello della preparazione overlay conservativa.
1 di 2
L’overlay è stato realizzato in un composito di resina ibrida (Enamel HFO, Micerium, Italia). Il dente è stato isolato con una diga in gomma. Dopo il controllo dell’adattamento, sia il dente sia l’overlay sono stati sabbiati con allumina e cementati con composito ibrido caldo (Enamel HFO) sulla superficie preparata adesivamente, con la stessa procedura usata per le ricostruzioni post-endo. La fotopolimerizzazione finale è stata applicata per 2 minuti da ogni lato su gel di glicerina (Figura 5).
Tra dicembre 2012 e novembre 2013 sono stati posizionati 6 restauri diretti e 6 indiretti per completare la fase iniziale. Successivamente la paziente si è presentata con cadenza semestrale per l’igiene dentale. Fino a novembre 2018, 4 restauri hanno dovuto essere corretti o sostituiti a causa del bruxismo. Le immagini del 2° e 4° quadrante durante la preparazione mostrano crepe nei molari (Figure 6,7).
1 di 2
A distanza di 2 anni dal trattamento era visibile la guarigione completa della traslucenza intorno alla radice del dente 37 (Figura 8). L’eccesso di MTA è ancora presente dopo 6 anni (Figura 9).
1 di 2
Discussione
Il problema dello spessore irregolare della dentina nelle radici curve dei molari, generalmente noto come zona di sicurezza e di pericolo è stato descritto in letteratura5-10. In questo caso particolare, lo spessore della dentina della radice mesiale presenta questa caratteristica in modo molto accentuato. Generalmente si raccomanda di effettuare un preflaring più marcato sul lato sicuro, per accedere al canale più mesialmente, oppure una preparazione molto conservativa e senza trasporto del canale. Al momento del trattamento, gli autori di questo articolo utilizzavano prevalentemente il sistema Mtwo (VDW, Germania) di strumenti rotanti in NiTi per lo sbrigliamento meccanico. Questo particolare sistema presenta 3 caratteristiche che sarebbero state controindicate in questo caso.
La conicità degli strumenti per i file 25 e 30 rimane al di sopra del 5% in tutta la gamma di lame da 16 mm. Sarebbe più che utile mantenere una conicità inferiore al 4% o un’area di superficie attiva più corta.
Il sistema Mtwo appartiene alla categoria con lame attive che tagliano la dentina in modo estremamente efficace e tendono a trasportare il lume del canale nelle curve a gomito della radice.
Gli strumenti Mtwo sono realizzati in lega di NiTi superelastico in fase austenitica a temperatura corporea. Nel caso considerato sarebbe stato opportuno usare strumenti trattati a caldo con maggiore espressione della fase martensitica Oggi, per il caso considerato gli autori sceglierebbero uno strumento passivo, in acciaio martensitico con una conicità del 4%, ad esempio, HyFlex CM (Coltene, Svizzera) o XP shaper/finisher (FKG, Svizzera). Viene visualizzato l’esempio di tale trattamento (Figure 10,11).
1 di 2
Anche la corretta manipolazione dello strumento può limitare l’asportazione della dentina nella zona di pericolo della radice8,11. Dopo aver impostato un corretto glide path, determinato la lunghezza di lavoro e misurato la conicità apicale, la preparazione deve essere effettuata attivamente, riducendo il numero di file utilizzati e risciacquando frequentemente per mantenere molto basso il numero di giri dei file utilizzati. Con tale preparazione, anche il protocollo di risciacquo/attivazione e compattazione deve essere adattato di conseguenza. Il processo decisionale in odontoiatria è un percorso definito dalla condizione, dall’evidenza, dall’esperienza del dentista e, non da ultimo, dalla gestione del rischio. Tendiamo a preferire trattamenti con prognosi eccellente e a basso rischio. E valutare correttamente i rischi è una questione di esperienza. Nel caso presentato, la valutazione dei rischi non ha tenuto conto di tutte le variabili. In particolare, è stata chiaramente sottovalutata la combinazione di zona di pericolo, radice con curva a gomito e strumenti ad alta conicità. Le lesioni endo-parodontali di origine endodontica sono ben descritte in letteratura 12,13 e la guarigione di questo tipo di difetto ha una prognosi eccellente. Sarebbe stato chiaramente un errore trattare questo caso mediante estrazione e impianto, a meno che non fosse stata presente una frattura verticale completa. Tuttavia, anche in tal caso, l’endodonzia pre-impianto può ricreare in modo predicibile l’osso alveolare difettoso, con costi ancora più bassi rispetto alla procedura di aumento. È necessario escludere il dente dall’occlusione per assicurare la stabilizzazione della frattura. Dopo la rigenerazione ossea, può essere eseguita un’estrazione accurata seguita da un inserimento dell’impianto.
Conclusioni
Le lesioni endo-parodontali di origine endodontica hanno una prognosi eccellente quando viene formulata la diagnosi corretta. La selezione dei file e della tecnica di strumentazione dei denti con radici curve rimane comunque una sfida per il clinico.
Endo-perio lesion complicated by strip perforation. Case report
Summary In this case report, authors treatment of an endo-perio lesion molar, in which incorrect file selection caused perforation and thus need of another treatment. 6 year follow up shows favourable healing the lesion. Correct file and preparation method is proposed.
Bibliografia
Ricucci D, Russo J, Rutberg M, et al. A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:825–42.
Baba NZ, Goodacre CJ, Kattadiyil MT. Tooth retention through root canal treatment or tooth extraction and implant placement: a prosthodontic perspective. Quintessence Int 2014;45:405–16.
Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014;93:19–26.
Chércoles-Ruiz A, Sánchez-Torres A, Gay-Escoda C. Endodontics, endodontic retreatment, and apical surgery versus tooth extraction and implant placement: a systematic review. J Endod 2017;43:679–86.
Berutti E, Fedon G. Thickness of cementum/dentin in mesial roots of mandibular first molars. J Endod 1992;18:545–8.
Tabrizizadeh M, Reuben J, Khalesi M, et al. Evaluation of radicular dentin thickness of danger zone in mandibular first molars. J Dent (Tehran) 2010;7:196–9.
Torabinejad M, Fouad A, Walton RE. Endodontics – E-Book. Elsevier Health Sciences; 2014.
Shantiaee Y, Dianat O, Paymanpour P, et al. Alterations of the danger zone after preparation of curved root canals using waveone with reverse rotation or reciprocation movements. Iran Endod J 2015;10:156–61.
Leite Pinto SS, Lins RX, Videira Marceliano-Alves MF, et al. The internal anatomy of danger zone of mandibular molars: A cone-beam computed tomography study. J Conserv Dent 2018;21:481–4.
Ordinola-Zapata R, Martins JNR, Versiani MA, Bramante CM. Micro-CT analysis of danger zone thickness in the mesiobuccal roots of maxillary first molars. Int Endod J 2018;36:288.
Al-Omari MA, Aurich T, Wirtti S. Shaping canals with ProFiles and K3 instruments: does operator experience matter? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:e50–5.
Berman LH, Hargreaves KM, Cohen SR. Cohen’s pathways of the pulp expert consult. Elsevier Health Sciences; 2010.
Lai JY, Basrani B. Radiographic analysis of periodontal and endodontic lesions. In: Endodontic Radiology. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2017. pages 166–76.
Se si esclude il terzo molare, l'incisivo laterale superiore rappresenta il secondo elemento dentario più frequentemente soggetto ad agenesia: in tal senso segue, con una prevalenza attestabile a partire dal 4%, solamente il secondo premolare inferiore. Questo dato risulta particolarmente importante se soppesato all'impatto estetico di tale problematica.
Recentemente, Westgate ha pubblicato un interessante articolo su British Dental Journal, illustrando le opzioni cliniche percorribili di fronte al quadro in oggetto.
Alvero decisionale in caso di agenesia
A tale proposito, appare evidente come un approccio efficace e anche “contemporaneo” si giochi sulla programmazione e sulla multidisciplinarità. In questo senso, con le attuali sistematiche digitali è possibile previsualizzare il risultato finale e impostare integralmente il flowchart – alla poltrona e in laboratorio – in forma digitale. Semplificando, l'ausilio di un wax-up diagnostico è particolarmente consigliato.
In primo luogo, la mancata eruzione dell'elemento, per essere confermata come agenesia, deve essere indagata anche radiograficamente. Una possibile spia consiste nell'ectopia del canino omolaterale. Rispetto all'incisivo controlaterale, si osserva la regola dei 6 mesi come cutoff di tolleranza nel ritardo di permuta, prima del riscontro radiografico.
Dal punto di vista pratico, di fronte a un quadro accertato di agenesia, il clinico si trova a poter scegliere tra 3 opzioni principali: (1) mantenere lo spazio con l'elemento deciduo, (2) chiuderlo e adattare gli elementi presenti, (3) oppure allargarlo e protesizzare il sito.
(1) L'opzione di mantenimento viene valutata sulla base del compromesso estetico, considerando la possibile presenza di diastemi o malposizionamenti. di conseguenza, più di tutte richiede la partecipazione attiva del paziente nel processo decisionale. È consigliabile un monitoraggio stretto fino alla completa eruzione del canino permanente, il cui processo eruttivo potrebbe, come detto, essere interessato. La scelta offre comunque la possibilità, entro certi limiti, di differire le due alternative in esame in caso di complicanze a carico del deciduo o di nuove esigenze estetiche da parte del paziente adulto.
(2) La chiusura è una scelta terapeutica essenzialmente basata sull'ortodonzia e che, all'occorrenza, può richiedere degli aggiustamenti restaurativi. Gli scenari clinici che più si prestano a un intervento di questo tipo sono la presenza di diastemi di ampiezza limitata, l'affollamento, i casi di agenesia bilaterale, i profili di II classe divisione 1 e, dal punto di vista protesico, un canino indicato al camouflage e un diastema che non inficia sulla simmetria. Il citato camouflage del canino, adattato a nuovo incisivo laterale, rappresenta un intervento soggetto a quattro variabili principali: colore, dimensioni, forma e aspetto del primo premolare, che a sua volta sostituirà il canino.
(3) Contrariamente a quanto detto per la soluzione ortodontica, la riabilitazione protesica (e in particolare implanto-protesica) dopo allargamento, si presta maggiormente ai casi di agenesia singola e particolarmente ai diastemi più ampi (che coprano almeno i 3/4), oltre a casi particolari come le III classi. La soluzione implantare richiede il rispetto della proporzione rispetto all'incisivo centrale e, in termini di misure, esige una spaziatura centrale canino pari a 7 mm, tanto a livello intercoronale che interradicolare.
CURAPROX Italia sarà presente all’Expodental di Rimini dal 16 al 18 maggio 2019, stand C3/035.
In occasione di Expodental Meeting, CURAPROX lancerà Perio Plus+, la nuova linea di prodotti a base di CHX, in cui il complesso CITROX® viene combinato alla clorexidina in concentrazioni sperimentate e comprovate dallo 0.05% allo 0.5% nei collutori Forte, Protect, Balance e Regenerate, nel gel Focus e nel dentifricio Support. Questa nuova gamma di soluzioni sfrutta la potente sinergia generata dall'abbinamento tra CHX e CITROX®.
Una protezione naturalmente ottimizzata
CURAPROX Perio Plus+ rappresenta una nuova generazione di collutori antisettici, gel e dentifricio contenenti la giusta quantità di clorexidina per ogni caso e paziente. L'ingrediente segreto? CITROX®, un antisettico naturale estratto dalle arance amare che aumenta l'effetto di Perio Plus+ contro una vasta gamma di agenti patogeni. Ottimizzato naturalmente e dal gusto piacevole, Perio Plus+ aumenta la compliance e offre la massima protezione ai pazienti che necessitano di cure orali complementari.
In caso di terapia parodontale o chirurgia implantare, CURAPROX Perio Plus+ aiuta a eliminare gli agenti patogeni orali e a prevenire la formazione di placca.
Il collutorio Perio Plus+ è disponibile con diverse concentrazioni di clorexidina, dallo 0,05% batteriostatico fino allo 0,20% battericida, per un trattamento adeguato e personalizzato.
Il dentifricio Perio Plus+ Support contiene uno 0,09% equilibrato. Il gel con clorexidina allo 0,5% è perfetto per il trattamento localizzato di ferite, infezioni o complicazioni implantari. Inoltre, il dentifricio, il gel e il collutorio Regenerate contengono acido ialuronico, che favorisce la rigenerazione dei tessuti.
La combinazione di due antisettici naturali
Con i suoi effetti antiossidanti e antibatterici naturali contro un'ampia gamma di agenti patogeni orali, CITROX® rompe il biofilm e ne rallenta la ricrescita. Poiché il complesso CITROX® ottimizza l'effetto antibatterico di Perio Plus+, subito dopo il trattamento il paziente può ricorrere a dosi gradualmente inferiori di clorexidina, riducendo al minimo gli effetti indesiderati.
La combinazione unica di CITROX® e polilisina, un altro antisettico naturale, prolunga la consistenza di CITROX®, mentre un piacevole sapore di menta fresca riduce al minimo i disturbi del gusto, migliorando la compliance del paziente.
Infine, Perio Plus+ non contiene alcol o solfato laurilico di sodio, garantendo che la clorexidina rimanga efficace e che la mucosa orale non sia irritata.
Da gennaio 2019, l’azienda svizzera di igiene orale e profilassi Curaden AG ha costituito la propria filiale CURAPROX Italia Srl con sede a Bolzano ed è ancora più vicina al mercato italiano. CURAPROX è sinonimo di “better health for you” e di Swiss Premium Oral Care.
A Expodental, visitate CURAPROX presso lo stand C3/035 per scoprire, sperimentare e gustare di più.
Non perdete alcuna novità relativa a Perio Plus+ su www.perioplus.com.
Le estrazioni dentarie determinano modifiche ossee orizzontali e verticali che possono limitare il posizionamento di un impianto nella posizione 3D ideale, mettendo a rischio i risultati estetici futuri. Il caso clinico presentato illustra l’importanza della preservazione della cresta prima del posizionamento dell’impianto, soprattutto in caso di aspettative estetiche elevate.
Francisco Correia1, António Adriano Sousa2, Ricardo Faria Almeida1 1Department of Oral Surgery and Periodontology, School of Dental Medicine, University of Porto, Portugal 2Private practice, Porto, Portugal
Il concetto di osteointegrazione descritto per la prima volta da Branemark nel 19691 ha innescato una rivoluzione nella riabilitazione orale. Da allora l’implantologia ha affrontato molti cambiamenti per offrire l’opzione di trattamento migliore ai pazienti.
Oggigiorno, a fronte delle aspettative estetiche sempre più elevate, la riabilitazione implantare, soprattutto quella del settore anteriore superiore (la zona estetica), è una procedura estremamente complessa. Il clinico che decide di inserire un impianto nella zona estetica deve rispettare diversi parametri.
adottare un design del lembo conservativo;
valutare l’osso e i tessuti molli esistenti;
pianificare correttamente il momento dell’impianto;
visualizzare la posizione tridimensionale dell’impianto
tenere conto del periodo di guarigione prima di caricare l’impianto;
tenere conto dei fattori determinanti del profilo di emergenza;
selezionare un abutment e un design del restauro definitivo adeguati.
Il momento di posizionamento dell’impianto è stato ampiamente discusso nella comunità odontoiatrica al fine di definire i vantaggi e gli svantaggi dei diversi protocolli ed è stato descritto in letteratura con vari termini3. In occasione della III ITI Consensus Conference del 20034 è stato proposto un sistema di classificazione basato sugli esiti clinici del processo di guarigione, con una leggera modifica nel 20085:
Tipo 1 - Posizionamento immediato in un alveolo post-estrattivo senza guarigione dell’osso e dei tessuti molli;
Tipo 2 - Posizionamento precoce con guarigione dei tessuti molli, ma senza significativa guarigione dell’osso (in media da 4 a 8 settimane di guarigione);
Tipo 3 - Posizionamento precoce con guarigione parziale dell’osso (in media da 12 a 16 settimane di guarigione);
Tipo 4 - Posizionamento tardivo, alveolo completamente guarito (oltre 6 mesi di guarigione).
I vantaggi riferiti del posizionamento immediato dell’impianto includono la riduzione del numero di interventi chirurgici e del tempo di trattamento richiesto6,7, oltre alla possibilità di ottenere un’estetica ottimale dei tessuti molli, se la procedura viene eseguita con l’indicazione corretta8. Tuttavia sono stati riferiti anche degli svantaggi: la morfologia del sito può complicare il posizionamento 3D e l’ancoraggio ottimali, il biotipo tissutale sottile può compromettere il risultato ottico, la mancanza potenziale di mucosa cheratinizzata per l’adattamento del lembo può richiedere procedure chirurgiche aggiuntive e questa procedura è sensibile alla tecnica9.
Il tasso di sopravvivenza degli impianti a posizionamento immediato (tipo 1) è stato riferito in numerosi studi come simile a quello degli impianti inseriti nella cresta alveolare guarita (tipo 4)9. Altro aspetto da tenere in considerazione è il momento del carico degli impianti. Una classificazione dei protocolli di carico definiti dall’ITI in occasione della quarta Consensus Conference10 distingue i protocolli di carico in base a tre diversi momenti:
il carico degli impianti dentali è definito convenzionale quando avviene oltre 2 mesi dopo il posizionamento dell’impianto;
il carico degli impianti dentali è definito precoce quando avviene da 1 settimana a 2 mesi dopo il posizionamento dell’impianto;
il carico degli impianti dentali è definito immediato quando avviene meno di 1 settimana dopo il posizionamento dell’impianto.
I benefici del carico immediato per il paziente includono il ripristino immediato della funzione, la riduzione del disagio post-operatorio causato dalla protesi provvisoria mobile e la riduzione della durata complessiva del trattamento10. È disponibile un livello elevato di evidenze comparative che supportano l’uso di corone su singoli impianti a carico immediato e convenzionale in termini di sopravvivenza dell’impianto e stabilità del livello di osso marginale. Sono limitati invece i dati che confrontano il carico immediato e convenzionale in termini di stabilità dell’altezza della papilla e del margine della mucosa vestibolare. Per le regioni anteriore e premolare, il carico immediato e precoce di corone su singoli impianti sono procedure predicibili in termini di sopravvivenza dell’impianto e stabilità dell’osso marginale. Tuttavia, i dati relativi agli aspetti dei tessuti molli non sono sufficientemente conclusivi per poter raccomandare come procedura di routine l’uso di corone su singoli impianti a carico immediato o precoce in siti esteticamente impegnativi. Il carico immediato in tali siti deve essere utilizzato con cautela e da clinici esperti10.
Descrizione del caso
Il seguente caso clinico (Figure 1-19) illustra l’importanza della preservazione della cresta prima del posizionamento dell’impianto, soprattutto in caso di aspettative estetiche elevate. Paziente di 18 anni, non fumatrice e senza patologie sistemiche. All’età di otto anni aveva subito un trauma dentale al dente 21 ed era stata sottoposta a trattamento endodontico non chirurgico. A distanza di sette anni era comparsa una lesione periapicale e a causa del perno era stato eseguito un trattamento endodontico chirurgico con un’otturazione retrograda con MTA. A causa della persistenza della lesione con fistolizzazione recidivante è stata pianificata l’estrazione del dente 21 con contestuale tecnica di preservazione della cresta mediante xenoinnesto (Bio-Oss®, Geistlich) e membrana di collagene (Bio-Gide®, Geistlich) per ricostruire l’architettura ossea andata persa a causa dell’infezione recidivante. A causa della fistola in corrispondenza dell’apice dentale e per eseguire una rigenerazione ossea nella sezione coronale del dente, è stato necessario aprire un lembo con due incisioni di rilascio. Il lembo è stato suturato con nylon 4.0 (Supramid®). Sono stati prescritti un antibiotico (amoxicillina e acido clavulanico 875+125 mg ogni 12 ore per 8 giorni), un analgesico, (clonixina 300 mg al bisogno), un antinfiammatorio (ibuprofene 600 mg ogni 12 ore per 5 giorni) e clorexidina allo 0,12% 3 volte al giorno per 10 giorni. Dopo una settimana sono stati tolti i punti. Dopo un periodo di guarigione di nove mesi privo di eventi, è stata eseguita una TC che ha fornito un’immagine compatibile con la rigenerazione ossea. È stato quindi pianificato il posizionamento dell’impianto. Con una lama da 15c (B-Braun®) è stato inciso un piccolo lembo sulla cresta edentula, e un impianto Straumann® Bone Level RC con piattaforma 4.1 e lunghezza di 12 mm è stato inserito nella posizione 3D ideale rispetto al piano protesico secondo la sequenza di fresatura consigliata da Straumann®. Il lembo è stato suturato con 6.0 PGA (Safil®) e i punti sono stati rimossi senza complicanze dopo una settimana. La seconda fase chirurgica è iniziata dopo 2 mesi con valori ISQ di 77-81 misurati con un Osstell® e la realizzazione di una corona provvisoria nello stesso giorno. La corona provvisoria è stata modificata tre volte per modellare il profilo di emergenza nel corso di tre mesi. Quattro mesi più tardi è stata applicata una corona in metallo-ceramica che replicava il profilo di emergenza. La paziente è stata convocata a intervalli di sei mesi per eseguire la profilassi professionale che, in associazione a tutte le procedure chirurgiche e protesiche, ha consentito di mantenere la stabilità dei tessuti duri e molli, come confermato in occasione del follow-up a 5 anni.
1 di 15
Fig. 1a
Fig. 2b
Fig. 1a, b. Situazione iniziale;
a) vista frontale;
b) radiografia iniziale
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2a, b. Lembo aperto; a) vista frontale;
b) vista occlusale
Fig. 3 Xenoinnesto inserito,
vista occlusale
Fig. 4a
Fig. 4b
Fig. 4a, b. Sutura; a) vista frontale;
b) vista occlusale
Fig. 5 Vista frontale prima del posizionamento dell’impianto
Fig. 6 Incisione
Fig. 7 Lembo aperto
Fig. 8 Vista occlusale
Fig. 9 Sutura, vista occlusale
Fig. 10 Radiografia nel giorno del posizionamento dell’impianto
Fig. 11 Misurazione ISQ
Fig. 12 Vista frontale con corona provvisoria inserita
Discussione
Oggi il paziente considera il risultato estetico nella zona anteriore un fattore essenziale, in grado di influenzare anche la propria autostima11. L’aspetto dei tessuti molli perimplantari deve essere armonizzato con i tessuti molli attorno ai denti adiacenti e la corona implantare deve integrarsi nella dentatura adiacente11. Attualmente il gold standard consiste nel trattamento endodontico chirurgico mirato principalmente a prevenire la dispersione batterica dal sistema del canale radicolare ai tessuti periradicolari mediante resezione apicale e riempimento apicale con MTA12. Questa opzione è conforme alle seguenti indicazioni per la chirurgia apicale della European Society of Endodontology13:
reperti radiologici di parodontite apicale e/o sintomi associati a un canale ostruito (ostruzione risultata non eliminabile, spostamento impossibile o rischio di danno troppo elevato);
patologia persistente o emergente in seguito a un trattamento del canale radicolare qualora il ri-trattamento del canale radicolare risulti inappropriato.
Da un punto di vista clinico, data l’integrità dei denti adiacenti e la giovane età della paziente, la riabilitazione orale è stata eseguita con impianti osteointegrati che sono una terapia predicibile con tassi di successo elevati, compresi tra 95 e 98%14,15. Il raggiungimento del successo estetico sembra dipendere da una posizione tridimensionale ideale dell’impianto e dal mantenimento di un osso vestibolare adeguato al di sopra della superficie vestibolare dell’impianto16,17.
1 di 7
Fig. 13 Vista occlusale nel giorno dell’applicazione della corona definitiva
Fig. 14 Vista frontale nel giorno dell’applicazione della corona definitiva
Fig. 15 Radiografia nel giorno dell’applicazione della corona definitiva
Fig. 16 Vista frontale in occasione del follow-up a 2 anni
Fig. 17 Radiografia in occasione del follow-up a 2 anni
FIg. 18 Vista frontale in occasione del follow-up a 5 anni
Fig. 19 Radiografia in occasione del follow-up a 5 anni
La posizione 3D ideale dell’impianto influenza la relazione tridimensionale osso-impianto e si ripercuote sull’estetica come descritto da Grunder et al16; è indispensabile ottenere una situazione armonica dei tessuti molli stabile nel tempo. L’estrazione di un elemento dentario determina alterazioni ossee nella dimensione verticale e orizzontale che possono limitare l’inserimento di un impianto nella posizione 3D ideale, compromettendo il risultato estetico. Dopo un periodo di guarigione di 6-8 settimane successivo all’estrazione, si verifica una riduzione significativa delle dimensioni dei tessuti duri e molli della cresta, in particolare dell’aspetto medio-vestibolare più coronale18. Sei mesi dopo l’estrazione dentaria, il volume osseo si riduce del 29-63% orizzontalmente e dell’11-22% verticalmente19.
Come regola generale, gli impianti endossei devono essere posizionati nell’involucro alveolare (alveolar envelope) al momento dell’inserimento20. Dal momento che i deficit ossei più comuni sono quelli orizzontali (deiscenze e fenestrazioni), al fine di mantenere o aumentare il profilo dell’osso alveolare esistente, sono state sviluppate tecniche di preservazione della cresta21. Un altro aspetto estremamente importante, indipendentemente dal tipo e dalla tecnica di rigenerazione, è la morfologia dei tessuti molli. Per ottenere un risultato estetico ottimale è indispensabile che i tessuti molli disponibili coprano l’area dell’aumento osseo; a questo scopo è possibile forzare se necessario l’aumento di volume dei tessuti molli nelle aree di maggiore valenza estetica. Nella revisione sistematica di Milinkovic e Cordaro17 è stato riferito che la rigenerazione ossea associata a innesto osseo e a membrana in due fasi consente di ottenere un guadagno medio di 3,31 mm con un tasso di complicanze dell’11,9% relative all’esposizione della membrana. I tassi di sopravvivenza sono compresi nell’intervallo (da 84,7% a 100%) descritto da Chiapasco et al.22. Nella loro revisione sistematica viene presentato un tasso di sopravvivenza medio degli impianti del 95,7%, indipendentemente dal tipo di membrana o di materiali di innesto utilizzati.
Il profilo di emergenza deve essere modellato usando una corona provvisoria, confermando la stabilità dei tessuti prima di realizzare la corona definitiva23. Un’altra opinione24 riferisce che il posizionamento immediato degli impianti con applicazione immediata dei provvisori nella zona estetica determina un risultato ottimale del trattamento a breve termine rispetto alla sopravvivenza degli impianti e alle variazioni minime delle dimensioni dei tessuti duri e molli perimplantari. L’uso di provvisori consente al laboratorio odontotecnico di essere più predicibile nella creazione dei profili di emergenza, dei punti di contatto e degli spigoli del restauro definitivo, perché questi parametri sono già stati affrontati durante la fase diapplicazione dei provvisori.
I controlli di mantenimento devono essere adattati ai fattori di rischio del paziente, come descritto nello studio retrospettivo di Gianserra et al.25, la frequenza ideale dei controlli per pazienti con anamnesi di malattia parodontale è trimestrale, per tutti gli altri pazienti è semestrale.
Conclusioni
Prima dell’estrazione dentaria è necessario eseguire un piano di trattamento accurato, incentrato sui fattori di rischio del paziente, con particolare attenzione alla zona estetica. Nel caso clinico presentato, la tecnica di preservazione della cresta eseguita prima della chirurgia implantare ha consentito di ricostruire l’arcata ossea e di inserire l’impianto nella posizione 3D ideale durante una seconda fase chirurgica.La fase di applicazione dei provvisori è importante per ottenere un miglior profilo di emergenza, modellare i tessuti molli e trasferire queste informazioni al laboratorio. Questo processo è stato determinante per mantenere la stabilità dei tessuti duri e molli osservata in occasione del follow-up a 5 anni.
Corrispondenza franciscodcorreia@gmail.com
Ridge preservation technique and rehabilitation with implant at aesthetic zone. Case report
Summary The rehabilitation of the upper anterior sector –the aesthetic zone- is challenging due to the raise of patients’ expectations. The following clinical case illustrates the importance of the ridged preservation’ use prior to the implant placement, especially in the case of height esthetic expectations. Description of the case. Female patient, 18 years old, non-smoker, with no systemic pathologies, presented an apical lesion in tooth 21, previously subjected to non-surgical, and surgical, endodontic treatment retrograde obturation with MTA. Due to the persistence of the lesion with recurring fistulization, the extraction, followed by ridge preservation techniques was performed, in order to rebuild the bone architecture. After a healing period of nine months, an implant was placed in the ideal 3D position. The second surgical phase took place after 2 months and was placed the provisional crown in order to model the emergence profile of the final crown. After five years, hard and soft tissue stability was observed. Discussion. Tooth extractions lead to horizontal and vertical bone changes that may restrict the placement of an implant in ideal 3D position, jeopardizing future aesthetics results. Six months after a tooth extraction, bone volume decreases 29-63%, horizontally, and 11-22%, vertically. In order to maintain or increase the profile of the existing crest, ridge preservation techniques were developed. The emergence profile must be modeled using a temporary crown, proving the stability of the tissues prior to execution of the final crown. Conclusion. The ridge preservation technique previous to the implant surgery allows, in most of the cases, the placement on the ideal 3D position. After 5 years hard and soft tissue stability was observed hard and soft tissues.
Bibliografia
Branemark PI, Adell R, Breine U, et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3(2):81-100.
Al-Sabbagh M. Implants in the esthetic zone. Dent Clin North Am 2006;50(3):391-407, vi.
Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. The International journal of oral & maxillofacial implants 2009;24 Suppl:186-217.
Hämmerle C, Chen S, Wilson TJ. Consensus Statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:26-8.
Chen S, Beagle J, Jensen S, et al. Consensus Statements and Recommended Clinical Procedures Regarding Surgical Techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:272-8.
Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. The International journal of periodontics & restorative dentistry 1989;9(5):332-43.
Parel SM, Triplett RG. Immediate fixture placement: a treatment planning alternative. The International journal of oral & maxillofacial implants 1990;5(4):337-45.
Chen ST, Wilson TG, Jr., Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 Suppl:12-25.
Hammerle CH, Chen ST, Wilson TG, Jr. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. The International journal of oral & maxillofacial implants 2004;19 Suppl:26-8.
Weber HP, Morton D, Gallucci GO, et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols. The International journal of oral & maxillofacial implants 2009;24 Suppl:180-3.
Teughels W, Merheb J, Quirynen M. Critical horizontal dimensions of interproximal and buccal bone around implants for optimal aesthetic outcomes: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20 Suppl 4:134-45.
von Arx T. Apical surgery: a review of current techniques and outcome. Saudi Dent J. 2011;23(1):9-15.
Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. International Endodontic Journal 2006;39(12):921-30.
Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC. A 10-year prospective study of ITI dental implants placed in the posterior region. I: Clinical and radiographic results. Clin Oral Implants Res 2007;18(6):699-706.
Belser UC, Buser D, Hess D, Schmid B, Bernard JP, Lang NP. Aesthetic implant restorations in partially edentulous patients–a critical appraisal. Periodontol 2000 1998;17:132-50.
Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25(2):113-9.
Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications for the different alveolar bone augmentation procedures for implant placement? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43(5):606-25.
Farmer M, Darby I. Ridge dimensional changes following single-tooth extraction in the aesthetic zone. Clin Oral Implants Res 2014;25(2):272-7.
Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1-21.
Qahash M, Susin C, Polimeni G, Hall J, Wikesjo UM. Bone healing dynamics at buccal peri-implant sites. Clin Oral Implants Res 2008;19(2):166-72.
Hammerle CH, Araujo MG, Simion M. Osteology Consensus G. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:80-2.
Chiapasco M, Zaniboni M. Clinical outcomes of GBR procedures to correct peri-implant dehiscences and fenestrations: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20 Suppl 4:113-23.
Shor A, Schuler R, Goto Y. Indirect implant-supported fixed provisional restoration in the esthetic zone: fabrication technique and treatment workflow. Journal of esthetic and restorative dentistry : official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry[et al]. 2008;20(2):82-95; discussion 6-7.
Slagter KW, den Hartog L, Bakker NA, et al. Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. Journal of periodontology 2014.
Gianserra R, Cavalcanti R, Oreglia F, et al. Outcome of dental implants in patients with and without a history of periodontitis: a 5-year pragmatic multicentre retrospective cohort study of 1727 patients. Eur J Oral Implantol 2010;3(4):307-14.
Milvia Di Gioia, medico-odontoiatra e presidente di Poiesis
Fotogrammetria 3D, scansioni con scanner 3D, ma anche determinanti etniche e differenti tipologie facciali: si è parlato di questi temi, pochi giorni fa a Villafranca di Verona, al IX Congresso nazionale di Poiesis, intitolato “Guardiamo il mondo in faccia”.
"Un'occasione per andare alla scoperta delle diverse tipologie facciali", spiega Milvia Di Gioia, medico-odontoiatra e presidente di Poiesis, l'associazione di medici chirurghi e odontoiatri che condividono l'interesse per l'estetica facciale,"alla scoperta dei diversi volti provenienti dai “quattro angoli” della terra che riflettono, per misure, equilibri, strutture scheletriche e colore della pelle, ideali estetici diversi dal nostro. Tuttavia, la vera novità è stata la presentazione di uno studio condotto attraverso la scansione fotogrammetrica 3D, una tecnologia che cambierà il futuro dell'odontoiatria estetica".
Cos'è la fotogrammetria 3D
Si tratta di una metodica "rx free", frutto di una ricerca pubblicata su riviste internazionali. "Consente in modo preciso, misurabile e con una specifica procedura computerizzata e codificata, dicollocare nello spazio virtuale 3D le arcate dento-alveolari del modello facciale fotorealistico digitale 3D", spiega Eliana Di Gioia, odontoiatra barese specialista in Ortognatodonzia che insieme con il professor Luigi M. Galantucci e il suo team di ricerca del Politecnico di Bari, ha messo a punto la metodica, con il supporto degli scanner della Polishape 3D – Spin Off del Politecnico di Bari.
"È possibile così integrare in maniera completa", spiega Di Gioia, "la misura e l’analisi dei tessuti molli facciali (scansione fotogrammetrica 3D); dei tessuti duri a livello delle arcate dento-alveolari (con le scansioni delle arcate dento-alveolari); e dei tessuti duri a livello delle strutture cranio-facciali (se viene integrata anche la CTCB), nonché rilevare i rapporti quantitativi tra tutte queste strutture. Il nuovo approccio consente di ottenere una ricostruzione tridimensionale completa del paziente per una valutazione oggettiva non opinabile delle sue caratteristiche facciali e delle modifiche determinate dalle terapie".
Una sorta di rivoluzione scientifica
"Tradizionalmente, l’approccio ai tessuti molli è sempre stato di tipo empirico, perché clinico", spiega Milvia Di Gioia, "e per quanto si possano discutere i canoni di bellezza classici, neoclassici o più moderni, in realtà l'odontoiatra resta in un ambiente estremamente arbitrario, in quanto legato all’ambito affettivo, emozionale e soggettivo".
La nuova tecnologia, invece, fa notare Di Gioia, permette di trasformare in un certo senso le sensazioni in numeri, le opinioni in dati quantitativi, dunque misurabili. "Questo approccio ha due risvolti", spiega la presidente di Poiesis, "innanzitutto con la fotogrammetria tridimensionale l'odontoiatra ha la possibilità di conoscere e monitorare in tempo reale il comportamento dei tessuti molli del paziente, e quindi di progettare e individualizzare sempre meglio gli interventi terapeutici, in pratica di rendere evidenti in maniera inequivocabile le modifiche ottenute. Come? Senza l’ausilio delle radiografie, che ad oggi restavano l’unico strumento utilizzabile, ed è questo il secondo aspetto positivo per il paziente".
Una tecnologia alla portata di tutti
La fotogrammetria 3D impiega attrezzature già in uso negli studi odontoiatrici. "Pur essendo una tecnologia sofisticata", spiega Di Gioia, "di fatto richiede un equipaggiamento economico e semplice da adoperare. Lo scanner 3D, basato su sensori fotografici digitali sincronizzati e controllati da computer, consente l’acquisizione delle immagini in un centesimo di secondo e quindi di ricavare attraverso un software fotogrammetrico dedicato un modello facciale tridimensionale fotorealistico che ha un accuratezza estrema, in grado di evidenziare modifiche dei tessuti molli, anche nel range del decimo di millimetro. Uno strumento che aumenta le informazioni per il clinico, per certi versi sovrapponibile a quello delle valutazioni radiografiche, col vantaggio però di non essere invasivo: può essere collocato in un normale studio, l'esame richiede pochi minuti e non crea alcun disagio al paziente".
I vantaggi clinici per il paziente e per l'odontoiatria
Quali informazioni si possono ottenere con questa apparecchiatura? "Abbiamo la possibilità di evidenziare in maniera molto accurata", dice Milvia Di Gioia, "tutte le situazioni di asimmetria e metterle in correlazione con le basi scheletriche, soprattutto mediante l’acquisizione dei modelli delle arcate dentali ottenuti in forma digitale. L’integrazione tra le acquisizioni del viso e quelle delle arcate dentali offre la possibilità di avere un modello completo e tridimensionale di tipo intra ed extraorale. Quindi di fare un’analisi e una pianificazione odontoiatrica, più precisamente ortodontica o implanto-protesica, tarata sulla tipologia del paziente. Inoltre consente di poter compiere delle verifiche in corso di terapia".
Un'opportunità molto apprezzata dai pazienti, fa sapere Di Gioia. "Si sentono ben seguiti", conclude la presidente di Poiesis, "ed hanno la percezione di essere sottoposti a un piano di trattamento molto dettagliato, accettando volentieri questa innovazione tecnologica che, a fronte di un piccolo costo aggiuntivo per il paziente, offre la possibilità di una terapia altamente individualizzata e mirata”.
Eklund Foundation, fondazione creata nel 2015 con l’obiettivo di supportare a livello internazionale la ricerca e l’educazione in campo dentale, stanzierà anche quest'anno 160mila euro per progetti di ricerca odontoiatrica.
I ricercatori in odontoiatria possono presentare la loro candidatura per usufruire delle sovvenzioni offerte dalla fondazione entro il 31 maggio 2019.
I progetti di successo saranno annunciati nell'autunno del 2019.
Eklund Foundation accoglie studi sperimentali e clinici in tutti i campi dell'odontoiatria. I progetti che possono essere correlati a parodontologia, implantologia e cariologia avranno priorità.
Portrait of cute curly child sitting on mothers lap during medical checkup, with doctor inspecting his open mouth
«Le cure odontoiatriche del paziente oncoematologico durante la chemioterapia e la radioterapia sono di importanza fondamentale. Quando poi il paziente è un bambino obiettivo primario sarà quello di istruire ed educare alla corretta igiene orale la sua famiglia, coinvolgendo attivamente anche gli infermieri della degenza, al fine di monitorare l’andamento delle manifestazioni orali e i risultati della terapia adottata e l’efficacia dei presidi utilizzati.
Prevenire e controllare le complicanze orali in questa fase può evitare pericolosi aggravamenti, dolore e malnutrizione», spiegano a Il Dentista Moderno Vittorio Zavaglia e Alessandra Nori, rispettivamente direttore e dirigente medico della SOD Odontostomatologia chirurgica e speciale dell’AOU “Ospedali Riuniti” di Ancona, centro di eccellenza per la cura delle patologie odontoiatriche in pazienti “special needs”, tra cui quelli oncoematologici afferenti alla SOSD di Oncoematologia pediatrica diretta dal professor Paolo Pierani.
Alessandra Nori, dirigente medico della SOD Odontostomatologia chirurgica e speciale dell’AOU Ospedali Riuniti di Ancona
Vittorio Zavaglia, direttore
della SOD Odontostomatologia chirurgica e speciale dell’AOU Ospedali Riuniti di Ancona
Quali sono le conseguenze più tangibili sul cavo orale dei trattamenti antineoplastici? Il cavo orale è una sede particolarmente sensibile all’azione tossica dei farmaci antineoplastici. Si stima infatti un’incidenza piuttosto alta delle patologie orali, variabile dal 30 al 100% nei pazienti pediatrici con patologie oncoematologiche.
L’analisi della letteratura evidenzia che i bambini sottoposti a radio e chemioterapia sono soggetti a sviluppare complicanze a breve termine a carico del cavo orale, quali mucositi, infezioni, xerostomia, alterazioni del gusto, trisma e disfagia, in grado di peggiorare significativamente la qualità di vita. Spesso, infatti, si associano a dolore spontaneo, interferiscono con la capacità di alimentarsi ed espongono il paziente immunosoppresso a complicanze infettive sistemiche, anche gravi, dovute alla comparsa di fenomeni di batteriemia
di origine orale. In particolare, la mucosite del cavo orale è tra le complicanze più frequenti e severe, pertanto la prevenzione e la cura della mucosite è di grande rilevanza per il benessere del paziente pediatrico oncoematologico.
In quali forme si caratterizza la mucosite orale che spesso può insorgere durante la chemio-radioterapia? La mucosite orale si verifica nel 40-80% dei pazienti pediatrici oncoematologici ed è una delle complicanze più invalidanti e più frequenti. Il suo grado di severità varia a seconda dello schema di terapia adottato, cioè radio e chemioterapia combinate, dosaggio, durata e sequenza dei farmaci impiegati, ed è più severa nei pazienti sottoposti a trattamento mieloablativo per trapianto di midollo osseo.
A differenza degli adulti, tuttavia, nei pazienti pediatrici tende a risolversi più rapidamente. Nella mucosite indotta da chemioterapia il segno clinico precoce è rappresentato dall’eritema, sovente localizzato in aree non cheratinizzate, come le superfici interne di guance e labbra, il palato molle, la superficie laterale e inferiore della lingua e il pavimento della bocca. Negli stadi successivi all’eritema si aggiungono ulcerazioni, difficoltà o impossibilità ad alimentarsi prima con cibi solidi, poi anche con cibi liquidi (stadio 0-4 classificazione WHO). La stomatomucosite si può risolvere spontaneamente entro 3 settimane dalla fine della chemioterapia, ma più spesso può diventare una patologia più duratura che ostacola il completo benessere per anni.
Le patologie che interessano le mucose e il deficit immunitario aumentano anche il rischio di infezioni locali. L’Herpes simplex virus è il principale agente eziologico; sono frequenti anche infezioni fungine da candida e batteriche
Come si interviene per curarla? Il dolore, spesso forte, che accompagna la mucosite richiede prioritariamente una gestione analgesica con anestetici topici e farmaci oppiacei; risulta utile anche l’applicazione di soluzioni protettive con funzione barriera per la mucosa e agenti di rivestimento. Importante è anche la cura della frequente candidosi, attraverso asportazione della pseudomembrana, detersione delle mucose e applicazione, in accordo con il medico oncologo, di prodotti antimicotici.
Inoltre, quando non è possibile l’alimentazione per via orale è necessario ricorrere alla nutrizione parenterale di supporto con conseguenti tempi di ospedalizzazione più lunghi. Le patologie che interessano le mucose e il deficit immunitario aumentano anche il rischio di infezioni locali. L’Herpes simplex virus è il principale agente eziologico; sono frequenti anche infezioni fungine da candida e batteriche, sostenute in particolare dallo Streptococcus mitis, che possono causare febbre e batteriemia, specie nei soggetti affetti da mucosite di grado elevato. Poiché la terapia della mucosite orale è di tipo palliativo e per il fatto che essa rappresenta un fattore predisponente lo sviluppo di infezioni orali e sistemiche, risultano di fondamentale importanza le strategie preventive di detersione delle superfici mucose e dentali.
Non va dimenticato che le terapie antineoplastiche sono responsabili, in funzione dell’età del paziente e del protocollo terapeutico adottato, anche di sequele a lungo termine a carico dell’apparato stomatognatico: possono interferire con i processi di odontogenesi e di accrescimento dei mascellari e con la funzione delle ghiandole salivari, predisponendo allo sviluppo di anomalie dentali e a problematiche di carie.
Quali ulteriori problematiche orali possono sopraggiungere in questi pazienti? Anche la xerostomia è una complicanza frequente, associata a disgeusia, disfagia e difficoltà nella fonazione. Generalmente presenta un carattere transitorio, ma può divenire permanente nei soggetti sottoposti a cicli di radioterapia a carico del distretto testa-collo. La scarsa produzione di saliva comporta una diminuzione dell’effetto tampone nei confronti del pH acido, una scarsa detersione del cavo orale, una diminuzione della concentrazione delle IgA e un indebolimento delle mucose. Questi fattori, associati alla variazione della flora microbica orale e al frequente consumo di caramelle zuccherate, sciolte in bocca per stimolare la secrezione salivare, sono responsabili di un elevato rischio di carie.
Per quanto riguarda il lungo termine, la sola chemioterapia non rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza della carie; al contrario, la radioterapia a carico del distretto testa-collo, per la condizione di ridotta salivazione, che può persistere dopo il suo termine, rappresenta un fattore di rischio. I piccoli pazienti sottoposti a chemio-radioterapia presentano anche un rischio più elevato del normale di sviluppare anomalie dello sviluppo dentale come agenesie dentali, microdonzia e alterazioni dello sviluppo radicolare, compresa la prematura chiusura degli apici. Nel tempo i bambini chemio-radiotrattati possono sviluppare difetti strutturali ed erosioni dello smalto.
Il rischio di sviluppare anomalie diminuisce all’aumentare dell’età del paziente al momento della terapia, risultando a più alto rischio i bambini sottoposti a terapie a un’età inferiore ai 5 anni. Va inoltre ricordato che le lesioni a carico del cavo orale, sebbene non patognomoniche, possono essere le prime manifestazioni cliniche della patologia oncologica (come l’ipertrofia gengivale più comune nella leucemia mieloide acuta).
La presenza di pallore e sanguinamento gengivale, la comparsa di petecchie a livello delle superfici mucose, dolori pulpitici e parodontali per l’infiltrazione dei tessuti da parte delle cellule neoplastiche, linfoadenopatie, “numb chin syndrome” o sindrome del formicolio del mento, devono indirizzare l’odontoiatra verso un sospetto diagnostico.
È dunque indispensabile che l’odontoiatra conosca a fondo le problematiche oncologiche e i protocolli di prevenzione e di terapia da attuare, in stretta collaborazione con il team oncologico.
Con quali specifiche modalità e tempistiche vanno attuate le cure odontoiatriche su tali pazienti? Il ministero della Salute ha pubblicato nel febbraio 2018 la revisione delle “Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a terapia chemio e/o radio” edite nel 2010, riaffermando l’importanza dell’odontoiatra pediatrico nella diagnosi, nella prevenzione e nella cura di patologie orali che possono interferire con il piano di trattamento oncologico e ridurre la qualità di vita del bambino. Pertanto, la gestione clinico-terapeutica di questi bambini sarà multidisciplinare grazie a una stretta collaborazione tra oncologi pediatrici, odontoiatri pediatrici, igienisti dentali, nutrizionisti, fisioterapisti e logopedisti. Per quanto concerne l’approccio terapeutico si distinguono tre gruppi di pazienti:
quelli che sono candidati a trattamenti antineoplastici,
i pazienti in corso di trattamento;
i pazienti che hanno terminato il trattamento.
Se i piccoli pazienti possono essere valutati prima della terapia antineoplastica da un odontoiatra pediatrico coadiuvato da un igienista dentale, è possibile identificare precocemente patologie orali che potrebbero insorgere, riacutizzarsi o complicarsi durante i trattamenti terapeutici.
La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali. Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione.
In pratica, come abbiamo avuto modo spesso di verificare nella nostra esperienza quotidiana di assistenza ai pazienti della oncoematologia pediatrica del nostro Ospedale, il tempo a disposizione tra la diagnosi di malattia e l’inizio della chemioterapia è brevissimo e le condizioni clinico-sistemiche dei bambini sono tali da non consentire l’effettuazione di terapie odontoiatriche, soprattutto invasive. Inoltre, il trauma psicologico derivante dalla diagnosi può distogliere l’attenzione dei genitori dalle problematiche che interessino distretti corporei diversi da quelli coinvolti dalla patologia, come la bocca, poiché ritenuti di minor rilevanza (effetto alone).
La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali.
Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione
La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali. Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione
Quali accortezze non devono mai essere trascurate nel corso delle cure odontoiatriche? In base alle condizioni generali del paziente, vengono stabilite anche le priorità di trattamento, valutando se sono presenti infezioni in corso, se devono essere eseguiti interventi di tipo chirurgico estrattivo, se è necessaria la terapia antibiotica (spesso già in atto per la malattia di base), se vi sono patologie di tipo parodontale e soprattutto se sono presenti carie profonde dei denti decidui o permanenti. Il trattamento odontoiatrico prevede in questa fase la gestione delle sole emergenze, sempre previa informazione sullo stato clinico del bambino in stretta collaborazione con l’ematologo. In caso di pulpite si procederà all’amputazione della polpa coronale e alla medicazione dei canali radicolari con antimicrobici.
Se al momento della diagnosi oncoematologica è in corso una terapia ortodontica con apparecchi fissi o mobili, il trattamento deve essere sospeso immediatamente e l’apparecchio rimosso.
Durante il periodo di immunosoppressione è fondamentale per il benessere dei piccoli pazienti gestire le manifestazioni orali che si sviluppano a seguito della terapia oncologica. L’igiene orale deve raggiungere massimi livelli al fine di prevenire l’insorgenza delle mucositi o ridurne, per quanto possibile, le conseguenze sulla qualità di vita del bambino. Per la prevenzione della carie dei denti decidui e permanenti è indicata l’integrazione di fluoro in qualsiasi forma farmaceutica, in particolare è utilissimo l’impiego delle vernici fluorate; inoltre va consigliata una dieta povera di zuccheri.
Quale comportamento va seguito dall’odontoiatra nella fase post terapeutica? Per quello che riguarda la gestione odontoiatrica del paziente oncoematologico dopo la terapia, bisogna tenere conto delle potenziali anomalie dentarie indotte dal trattamento con antiblastici. Tra esse la microdonzia, il taurodontismo, le anomalie radicolari. Non meno frequenti risultano essere le anomalie di struttura come le ipoplasie dello smalto e opacità, che costituiscono aree di minor resistenza all’attacco acido, rendendo lo smalto maggiormente suscettibile all’insorgenza di carie ed erosioni. Anche nella fase del follow-up, accanto ad una corretta igiene orale e alimentare, che deve prevedere una dieta non cariogena, resta di fondamentale importanza effettuare controlli periodici semestrali dall’odontoiatra pediatrico.
Lo scopo primario di una revisione sistematica consiste nella selezione e sintesi dei lavori scientifici incentrati su un dato argomento, nel rispetto di criteri (inclusivi ed esclusivi) predeterminati e secondo una metodologia di lavoro ben codificata. Essendo a tutti gli effetti uno “studio degli studi”, la revisione sistematica con meta-analisi si pone legittimamente al vertice della piramide dell'evidenza scientifica. La revisione sistematica rappresenta un gold standard anche dal punto di vista pratico, ovvero considerando l'utilità clinica dei risultati: trarre indicazioni operative da un lavoro di questo tipo, il quale per primo dovrebbe compiere un'autovalutazione della qualità dell'evidenza ricavata, assicura al clinico di compiere la scelta clinica più evidence-based disponibile in quel dato momento. L'unica accortezza, in tal senso, consiste nell'obbligo dell'aggiornamento. Una revisione sistematica, seppur appena pubblicata, considera necessariamente un periodo del recente passato: per avere la massima consapevolezza sull'argomento, il medico ha la necessità di verificare l'eventuale presenza nelle principali banche dati scientifiche di studi ancor più recenti che, indicativamente, avrebbero potuto trovare una collocazione all'interno della revisione stessa.
Qualità degli studi di ambito odontoiatrico: aumentano le revisioni sistematiche
In tutti gli ambiti scientifici si osserva un trend di crescita: Page riporta come, nell'anno 2014, PubMed includesse quotidianamente una media di 22 nuove revisioni sistematiche. Diversi autori, a tale proposito, osservano come la crescita non rifletta necessariamente un miglioramento nella qualità metodologica.
Partendo da tali presupposti, un interessante studio recentemente apparso su Journal of Dentistry si è proposto di valutare le caratteristiche epidemiologiche e di reporting delle revisioni sistematiche di interesse odontoiatrico pubblicate nel corso del 2017: i risultati, se non allarmanti, sono quantomeno meritevoli di riflessione.
Il lavoro si rifà a quello già citato di Page e considera dunque, la sola banca dati Pubmed. Partendo da un pool di 1375 articoli, sono state considerate 495 revisioni sistematiche, quasi tutte originali (solo lo 0.8% del campione era costituito da aggiornamenti di lavori precedenti). D'altra parte, è risultata ridotta anche la percentuali di revisioni Cochrane (13 in tutto, pari al 2.6%).
Considerando le tematiche, le specialità di ambito chirurgico (patologia e chirurgia orale e maxillo-facciale, implantologia e parodontologia) coprono da sole più della metà dei lavori (52.4%), mentre il restante 47.6% è distribuito tra tutte le altre discipline: radiologia, protesi, sanità pubblica, pedodonzia, endodonzia, odontoiatria restaurativa ed estetica, ortodonzia e altro. Per quanto riguarda l'origine, il Brasile, da cui provengono anche autori dell'articolo in esame, ha fornito il contributo scientifico più elevato (117 revisioni, pari al 23.6%), seguito da Stati Uniti (10.7%) e da Australia e Cina (poco più del 5%); 14 sono i lavori italiani (2.8%). Considerando invece l'area tematica, 215 (43.4%) sono i lavori dell'ambito della terapia, mentre le revisioni di interesse epidemiologico rappresentano solo l'8.9%, dietro anche ai macroargomenti diagnosi e prognosi.
L'analisi ha evidenziato come, contrariamente a quanto auspicabile, solo il 40.5% delle revisioni abbia riportato una valutazione del rischio di bias e della qualità dell'evidenza. Inoltre solo quattro caratteristiche di reporting sono descritte più comunemente nelle revisioni che riferiscono l'impiego del PRISMA statement. A tale riguardo, si allegano le linee guida italiane relative allo stesso PRISMA statement.
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
