«Le cure odontoiatriche del paziente oncoematologico durante la chemioterapia e la radioterapia sono di importanza fondamentale. Quando poi il paziente è un bambino obiettivo primario sarà quello di istruire ed educare alla corretta igiene orale la sua famiglia, coinvolgendo attivamente anche gli infermieri della degenza, al fine di monitorare l’andamento delle manifestazioni orali e i risultati della terapia adottata e l’efficacia dei presidi utilizzati.
Prevenire e controllare le complicanze orali in questa fase può evitare pericolosi aggravamenti, dolore e malnutrizione», spiegano a Il Dentista Moderno Vittorio Zavaglia e Alessandra Nori, rispettivamente direttore e dirigente medico della SOD Odontostomatologia chirurgica e speciale dell’AOU “Ospedali Riuniti” di Ancona, centro di eccellenza per la cura delle patologie odontoiatriche in pazienti “special needs”, tra cui quelli oncoematologici afferenti alla SOSD di Oncoematologia pediatrica diretta dal professor Paolo Pierani.
Quali sono le conseguenze più tangibili sul cavo orale dei trattamenti antineoplastici?
Il cavo orale è una sede particolarmente sensibile all’azione tossica dei farmaci antineoplastici. Si stima infatti un’incidenza piuttosto alta delle patologie orali, variabile dal 30 al 100% nei pazienti pediatrici con patologie oncoematologiche.
L’analisi della letteratura evidenzia che i bambini sottoposti a radio e chemioterapia sono soggetti a sviluppare complicanze a breve termine a carico del cavo orale, quali mucositi, infezioni, xerostomia, alterazioni del gusto, trisma e disfagia, in grado di peggiorare significativamente la qualità di vita. Spesso, infatti, si associano a dolore spontaneo, interferiscono con la capacità di alimentarsi ed espongono il paziente immunosoppresso a complicanze infettive sistemiche, anche gravi, dovute alla comparsa di fenomeni di batteriemia
di origine orale. In particolare, la mucosite del cavo orale è tra le complicanze più frequenti e severe, pertanto la prevenzione e la cura della mucosite è di grande rilevanza per il benessere del paziente pediatrico oncoematologico.
In quali forme si caratterizza la mucosite orale che spesso può insorgere durante la chemio-radioterapia?
La mucosite orale si verifica nel 40-80% dei pazienti pediatrici oncoematologici ed è una delle complicanze più invalidanti e più frequenti. Il suo grado di severità varia a seconda dello schema di terapia adottato, cioè radio e chemioterapia combinate, dosaggio, durata e sequenza dei farmaci impiegati, ed è più severa nei pazienti sottoposti a trattamento mieloablativo per trapianto di midollo osseo.
A differenza degli adulti, tuttavia, nei pazienti pediatrici tende a risolversi più rapidamente. Nella mucosite indotta da chemioterapia il segno clinico precoce è rappresentato dall’eritema, sovente localizzato in aree non cheratinizzate, come le superfici interne di guance e labbra, il palato molle, la superficie laterale e inferiore della lingua e il pavimento della bocca. Negli stadi successivi all’eritema si aggiungono ulcerazioni, difficoltà o impossibilità ad alimentarsi prima con cibi solidi, poi anche con cibi liquidi (stadio 0-4 classificazione WHO). La stomatomucosite si può risolvere spontaneamente entro 3 settimane dalla fine della chemioterapia, ma più spesso può diventare una patologia più duratura che ostacola il completo benessere per anni.
Come si interviene per curarla?
Il dolore, spesso forte, che accompagna la mucosite richiede prioritariamente una gestione analgesica con anestetici topici e farmaci oppiacei; risulta utile anche l’applicazione di soluzioni protettive con funzione barriera per la mucosa e agenti di rivestimento. Importante è anche la cura della frequente candidosi, attraverso asportazione della pseudomembrana, detersione delle mucose e applicazione, in accordo con il medico oncologo, di prodotti antimicotici.
Inoltre, quando non è possibile l’alimentazione per via orale è necessario ricorrere alla nutrizione parenterale di supporto con conseguenti tempi di ospedalizzazione più lunghi. Le patologie che interessano le mucose e il deficit immunitario aumentano anche il rischio di infezioni locali. L’Herpes simplex virus è il principale agente eziologico; sono frequenti anche infezioni fungine da candida e batteriche, sostenute in particolare dallo Streptococcus mitis, che possono causare febbre e batteriemia, specie nei soggetti affetti da mucosite di grado elevato. Poiché la terapia della mucosite orale è di tipo palliativo e per il fatto che essa rappresenta un fattore predisponente lo sviluppo di infezioni orali e sistemiche, risultano di fondamentale importanza le strategie preventive di detersione delle superfici mucose e dentali.
Non va dimenticato che le terapie antineoplastiche sono responsabili, in funzione dell’età del paziente e del protocollo terapeutico adottato, anche di sequele a lungo termine a carico dell’apparato stomatognatico: possono interferire con i processi di odontogenesi e di accrescimento dei mascellari e con la funzione delle ghiandole salivari, predisponendo allo sviluppo di anomalie dentali e a problematiche di carie.
Quali ulteriori problematiche orali possono sopraggiungere in questi pazienti?
Anche la xerostomia è una complicanza frequente, associata a disgeusia, disfagia e difficoltà nella fonazione. Generalmente presenta un carattere transitorio, ma può divenire permanente nei soggetti sottoposti a cicli di radioterapia a carico del distretto testa-collo. La scarsa produzione di saliva comporta una diminuzione dell’effetto tampone nei confronti del pH acido, una scarsa detersione del cavo orale, una diminuzione della concentrazione delle IgA e un indebolimento delle mucose. Questi fattori, associati alla variazione della flora microbica orale e al frequente consumo di caramelle zuccherate, sciolte in bocca per stimolare la secrezione salivare, sono responsabili di un elevato rischio di carie.
Per quanto riguarda il lungo termine, la sola chemioterapia non rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza della carie; al contrario, la radioterapia a carico del distretto testa-collo, per la condizione di ridotta salivazione, che può persistere dopo il suo termine, rappresenta un fattore di rischio.
I piccoli pazienti sottoposti a chemio-radioterapia presentano anche un rischio più elevato del normale di sviluppare anomalie dello sviluppo dentale come agenesie dentali, microdonzia e alterazioni dello sviluppo radicolare, compresa la prematura chiusura degli apici. Nel tempo i bambini chemio-radiotrattati possono sviluppare difetti strutturali ed erosioni dello smalto.
Il rischio di sviluppare anomalie diminuisce all’aumentare dell’età del paziente al momento della terapia, risultando a più alto rischio i bambini sottoposti a terapie a un’età inferiore ai 5 anni. Va inoltre ricordato che le lesioni a carico del cavo orale, sebbene non patognomoniche, possono essere le prime manifestazioni cliniche della patologia oncologica (come l’ipertrofia gengivale più comune nella leucemia mieloide acuta).
La presenza di pallore e sanguinamento gengivale, la comparsa di petecchie a livello delle superfici mucose, dolori pulpitici e parodontali per l’infiltrazione dei tessuti da parte delle cellule neoplastiche, linfoadenopatie, “numb chin syndrome” o sindrome del formicolio del mento, devono indirizzare l’odontoiatra verso un sospetto diagnostico.
È dunque indispensabile che l’odontoiatra conosca a fondo le problematiche oncologiche e i protocolli di prevenzione e di terapia da attuare, in stretta collaborazione con il team oncologico.
Con quali specifiche modalità e tempistiche vanno attuate le cure odontoiatriche su tali pazienti?
Il ministero della Salute ha pubblicato nel febbraio 2018 la revisione delle “Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a terapia chemio e/o radio” edite nel 2010, riaffermando l’importanza dell’odontoiatra pediatrico nella diagnosi, nella prevenzione e nella cura di patologie orali che possono interferire con il piano di trattamento oncologico e ridurre la qualità di vita del bambino. Pertanto, la gestione clinico-terapeutica di questi bambini sarà multidisciplinare grazie a una stretta collaborazione tra oncologi pediatrici, odontoiatri pediatrici, igienisti dentali, nutrizionisti, fisioterapisti e logopedisti.
Per quanto concerne l’approccio terapeutico si distinguono tre gruppi di pazienti:
- quelli che sono candidati a trattamenti antineoplastici,
- i pazienti in corso di trattamento;
- i pazienti che hanno terminato il trattamento.
Se i piccoli pazienti possono essere valutati prima della terapia antineoplastica da un odontoiatra pediatrico coadiuvato da un igienista dentale, è possibile identificare precocemente patologie orali che potrebbero insorgere, riacutizzarsi o complicarsi durante i trattamenti terapeutici.
La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali. Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione.
In pratica, come abbiamo avuto modo spesso di verificare nella nostra esperienza quotidiana di assistenza ai pazienti della oncoematologia pediatrica del nostro Ospedale, il tempo a disposizione tra la diagnosi di malattia e l’inizio della chemioterapia è brevissimo e le condizioni clinico-sistemiche dei bambini sono tali da non consentire l’effettuazione di terapie odontoiatriche, soprattutto invasive. Inoltre, il trauma psicologico derivante dalla diagnosi può distogliere l’attenzione dei genitori dalle problematiche che interessino distretti corporei diversi da quelli coinvolti dalla patologia, come la bocca, poiché ritenuti di minor rilevanza (effetto alone).
La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali.
Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione
Quali accortezze non devono mai essere trascurate nel corso delle cure odontoiatriche?
In base alle condizioni generali del paziente, vengono stabilite anche le priorità di trattamento, valutando se sono presenti infezioni in corso, se devono essere eseguiti interventi di tipo chirurgico estrattivo, se è necessaria la terapia antibiotica (spesso già in atto per la malattia di base), se vi sono patologie di tipo parodontale e soprattutto se sono presenti carie profonde dei denti decidui o permanenti.
Il trattamento odontoiatrico prevede in questa fase la gestione delle sole emergenze, sempre previa informazione sullo stato clinico del bambino in stretta collaborazione con l’ematologo. In caso di pulpite si procederà all’amputazione della polpa coronale e alla medicazione dei canali radicolari con antimicrobici.
Se al momento della diagnosi oncoematologica è in corso una terapia ortodontica con apparecchi fissi o mobili, il trattamento deve essere sospeso immediatamente e l’apparecchio rimosso.
Durante il periodo di immunosoppressione è fondamentale per il benessere dei piccoli pazienti gestire le manifestazioni orali che si sviluppano a seguito della terapia oncologica. L’igiene orale deve raggiungere massimi livelli al fine di prevenire l’insorgenza delle mucositi o ridurne, per quanto possibile, le conseguenze sulla qualità di vita del bambino. Per la prevenzione della carie dei denti decidui e permanenti è indicata l’integrazione di fluoro in qualsiasi forma farmaceutica, in particolare è utilissimo l’impiego delle vernici fluorate; inoltre va consigliata una dieta povera di zuccheri.
Quale comportamento va seguito dall’odontoiatra nella fase post terapeutica?
Per quello che riguarda la gestione odontoiatrica del paziente oncoematologico dopo la terapia, bisogna tenere conto delle potenziali anomalie dentarie indotte dal trattamento con antiblastici. Tra esse la microdonzia, il taurodontismo, le anomalie radicolari. Non meno frequenti risultano essere le anomalie di struttura come le ipoplasie dello smalto e opacità, che costituiscono aree di minor resistenza all’attacco acido, rendendo lo smalto maggiormente suscettibile all’insorgenza di carie ed erosioni. Anche nella fase del follow-up, accanto ad una corretta igiene orale e alimentare, che deve prevedere una dieta non cariogena, resta di fondamentale importanza effettuare controlli periodici semestrali dall’odontoiatra pediatrico.
