Lesione endo-parodontale complicata da una perforazione da stripping. Case report

In questo case report, relativo al trattamento di una lesione endo-parodontale di un molare, la scelta del file errato ha causato la perforazione e quindi la necessità di un ritrattamento. Il follow-up a 6 anni mostra una guarigione favorevole della lesione. Si raccomanda la scelta di un file e di un metodo di preparazione corretti.

Daniel ˇCerný, MD, PhD¹, Lenka ˇCerná, MD^2
1 Private Endodontist in Hradec Kralove, Czech Republic Teaching at Palacky University Olomuc
² PhD student Palacky University Olomuc General practice dentist, Hradec Kralove, Czech Republic

 

L’infezione microbica di origine endodontica, che causa la risposta immunitaria e la conseguente perdita di osso alveolare, non è più una condizione impossibile da trattare. La riduzione della conta batterica e la diminuzione della sua influenza mediante il moderno trattamento endodontico costituiscono un approccio relativamente ben accettato, con un’ottima percentuale di successo e un eccellente tasso di sopravvivenza^1-4. Tuttavia, esistono ancora problemi tecnici che possono rendere la procedura piuttosto complessa. Quando si verificano complicanze o incidenti, il piano di trattamento deve essere rivalutato e riconfermato con il paziente.

Caso clinico: esame e pianificazione del trattamento

La paziente caucasica di 63 anni ci ha contattato per un consulto endodontico nell’ottobre 2012.
La sua preoccupazione principale era quella di conservare il dente 37. Il dente presentava una grande mobilità e altri due dentisti avevano deciso di estrarlo, ma la paziente si era opposta all’estrazione (Figura 1). L’anamnesi medica risultava non contributiva.

Al momento dell’esame la paziente non riferiva dolore. Erano presenti restauri multipli in pessime condizioni e corone sovradimensionate. Su denti e restauri era visibile l’effetto di carichi eccessivi causati da bruxismo, come confermato dalla paziente.
Il dente 37 presentava un vecchio restauro in amalgama in pessime condizioni. Mesialmente e distalmente al restauro, erano visibili infrazioni estese dalla superficie occlusale all’area sottogengivale. Il dente 37 mostrava una mobilità verticale (grado 3) e profondità di sondaggio di circa 10 mm.

Il dente 37 risultava negativo al test di vitalità a freddo. I denti 35 e 38 risultavano positivi, mentre anche il 36 risultava negativo, ma molto probabilmente a causa della presenza di una corona in PFM (porcellana fusa su metallo). La radiografia intraorale mostrava una traslucenza continua intorno a entrambe le radici del 37, compreso lo spazio inter-radicolare. Sulla radiografia periapicale era visibile un rapporto zona di sicurezza/zona di pericolo estremamente sfavorevole.
È stata formulata una diagnosi finale di lesione endo-parodontale di origine endodontica.

Nella pianificazione del trattamento sono state prese in considerazione due opzioni: terapia canalare seguita da un restauro indiretto o estrazione dentale con successivo inserimento dell’impianto.
Sulla base del consulto iniziale, la paziente ha riconfermato il desiderio di conservare il dente 37 come parte della riabilitazione totale della bocca.

Il piano è stato definito come segue:

1. trattamento d’emergenza del canale radicolare del 37 con medicazione provvisoria fino alla risoluzione della mobilità;
2. completamento del trattamento del canale radicolare;
3. posizionamento del restauro indiretto in base all’entità della distruzione dentale;
4. proseguimento con gli altri restauri.

Trattamento

Durante la prima seduta (trattamento di emergenza), dopo l’anestesia (blocco mandibolare) e il posizionamento leggermente impegnativo della diga in gomma a causa della mobilità di 3^° grado, è stato rimosso il restauro precedente. A quel punto si è rivelata l’infrazione, estesa attraverso tutto il dente, dalla superficie prossimale mesiale a quella distale. Dopo l’escavazione della carie, è stata realizzata la cavità di accesso convenzionale con accesso diretto ai canali radicolari mediante fresa e punte smusse a ultrasuoni a lama fine (Figura 2). Per ridurre al minimo le forze laterali tutte le cuspidi sono state ridotte di 1 mm in altezza, in modo da escludere il dente dall’occlusione.

Con lunghezze di lavoro rispettivamente di 19,0, 19,5 e 20,0 mm nei canali radicolari MB, ML e D, la preparazione iniziale è stata effettuata con un file 20/0,06. L’ipoclorito di sodio è stato attivato con ultrasuoni per 15 minuti, quindi i canali radicolari sono stati riempiti con pasta di idrossido di calcio e chiusi con cemento vetro-ionomerico.

La seconda seduta si è svolta dopo 9 giorni. La mobilità del dente si era già ridotta notevolmente. La preparazione dei canali radicolari è stata proseguita con file di dimensioni maggiori, 30/0,06 nella radice mesiale e 40/0,06 nella radice distale.
Nonostante lo sforzo per mantenersi all’esterno, sul lato sicuro della radice, non è stato possibile evitare la perforazione da stripping sulla parete distale del canale mesio-linguale, come risultato della preparazione del canale radicolare. La paziente è stata informata della situazione e della prognosi e ha accettato di continuare la procedura.

I canali radicolari sono stati riempiti con una tecnica di condensazione verticale a caldo (Beefill, VDW, Germania) e sigillante a base di resina epossidica (AH 26, Dentsply, Germania). Nel canale mesio-linguale l’otturazione con guttaperca è stata terminata circa 1 mm sotto la perforazione da stripping. Dopo aver asportato il sigillante dalle pareti canalari, il resto dello spazio radicolare è stato riempito con cemento MTA (ProRoot, Tulsa Dental, USA). L’eccesso di MTA è stato spinto nello spazio inter-radicolare. Una pallina di cotone inumidito è stata posizionata sopra l’MTA e la cavità di accesso è stata chiusa con cemento vetro-ionomerico provvisorio. Il restauro definitivo concordato sarebbe stato un overlay indiretto in resina composita.

Dopo due settimane, il cemento provvisorio è stato rimosso, è stata controllata l’integrità dell’MTA (Figure 3, 4) ed è stato completato il trattamento adesivo post-endodontico. Grande cura è stata dedicata alla pulizia meccanica dell’infrazione. Si è ritenuto che la sostituzione dei detriti con un legante composito (almeno in parte) avrebbe migliorato la sigillatura del sistema dei canali radicolari e contribuito a stabilizzare i frammenti. È stato utilizzato un sistema adesivo etch-and-rinse semplificato (EnaBond, Micerium, Italia) in 2 strati, seguito da uno strato di resina trasparente (EnaSeal, Micerium. Italia). Gli ingressi dei canali sono stati riempiti con composito a doppia polimerizzazione ad alto riempimento fino al livello della preparazione overlay conservativa.

L’overlay è stato realizzato in un composito di resina ibrida (Enamel HFO, Micerium, Italia). Il dente è stato isolato con una diga in gomma. Dopo il controllo dell’adattamento, sia il dente sia l’overlay sono stati sabbiati con allumina e cementati con composito ibrido caldo (Enamel HFO) sulla superficie preparata adesivamente, con la stessa procedura usata per le ricostruzioni post-endo. La fotopolimerizzazione finale è stata applicata per 2 minuti da ogni lato su gel di glicerina (Figura 5).

Tra dicembre 2012 e novembre 2013 sono stati posizionati 6 restauri diretti e 6 indiretti per completare la fase iniziale. Successivamente la paziente si è presentata con cadenza semestrale per l’igiene dentale. Fino a novembre 2018, 4 restauri hanno dovuto essere corretti o sostituiti a causa del bruxismo. Le immagini del 2^° e 4^° quadrante durante la preparazione mostrano crepe nei molari (Figure 6,7).

A distanza di 2 anni dal trattamento era visibile la guarigione completa della traslucenza intorno alla radice del dente 37 (Figura 8). L’eccesso di MTA è ancora presente dopo 6 anni (Figura 9).

Discussione

Il problema dello spessore irregolare della dentina nelle radici curve dei molari, generalmente noto come zona di sicurezza e di pericolo è stato descritto in letteratura^5-10. In questo caso particolare, lo spessore della dentina della radice mesiale presenta questa caratteristica in modo molto accentuato. Generalmente si raccomanda di effettuare un preflaring più marcato sul lato sicuro, per accedere al canale più mesialmente, oppure una preparazione molto conservativa e senza trasporto del canale. Al momento del trattamento, gli autori di questo articolo utilizzavano prevalentemente il sistema Mtwo (VDW, Germania) di strumenti rotanti in NiTi per lo sbrigliamento meccanico. Questo particolare sistema presenta 3 caratteristiche che sarebbero state controindicate in questo caso.

1. La conicità degli strumenti per i file 25 e 30 rimane al di sopra del 5% in tutta la gamma di lame da 16 mm. Sarebbe più che utile mantenere una conicità inferiore al 4% o un’area di superficie attiva più corta.
   
2. Il sistema Mtwo appartiene alla categoria con lame attive che tagliano la dentina in modo estremamente efficace e tendono a trasportare il lume del canale nelle curve a gomito della radice.
3. Gli strumenti Mtwo sono realizzati in lega di NiTi superelastico in fase austenitica a temperatura corporea. Nel caso considerato sarebbe stato opportuno usare strumenti trattati a caldo con maggiore espressione della fase martensitica
   Oggi, per il caso considerato gli autori sceglierebbero uno strumento passivo, in acciaio martensitico con una conicità del 4%, ad esempio, HyFlex CM (Coltene, Svizzera) o XP shaper/finisher (FKG, Svizzera). Viene visualizzato l’esempio di tale trattamento (Figure 10,11).

Anche la corretta manipolazione dello strumento può limitare l’asportazione della dentina nella zona di pericolo della radice^8,11. Dopo aver impostato un corretto glide path, determinato la lunghezza di lavoro e misurato la conicità apicale, la preparazione deve essere effettuata attivamente, riducendo il numero di file utilizzati e risciacquando frequentemente per mantenere molto basso il numero di giri dei file utilizzati. Con tale preparazione, anche il protocollo di risciacquo/attivazione e compattazione deve essere adattato di conseguenza.
Il processo decisionale in odontoiatria è un percorso definito dalla condizione, dall’evidenza, dall’esperienza del dentista e, non da ultimo, dalla gestione del rischio. Tendiamo a preferire trattamenti con prognosi eccellente e a basso rischio. E valutare correttamente i rischi è una questione di esperienza. Nel caso presentato, la valutazione dei rischi non ha tenuto conto di tutte le variabili. In particolare, è stata chiaramente sottovalutata la combinazione di zona di pericolo, radice con curva a gomito e strumenti ad alta conicità. Le lesioni endo-parodontali di origine endodontica sono ben descritte in letteratura ^12,13 e la guarigione di questo tipo di difetto ha una prognosi eccellente. Sarebbe stato chiaramente un errore trattare questo caso mediante estrazione e impianto, a meno che non fosse stata presente una frattura verticale completa. Tuttavia, anche in tal caso, l’endodonzia pre-impianto può ricreare in modo predicibile l’osso alveolare difettoso, con costi ancora più bassi rispetto alla procedura di aumento. È necessario escludere il dente dall’occlusione per assicurare la stabilizzazione della frattura. Dopo la rigenerazione ossea, può essere eseguita un’estrazione accurata seguita da un inserimento dell’impianto.

Conclusioni

Le lesioni endo-parodontali di origine endodontica hanno una prognosi eccellente quando viene formulata la diagnosi corretta. La selezione dei file e della tecnica di strumentazione dei denti con radici curve rimane comunque una sfida per il clinico.

Endo-perio lesion complicated by strip perforation. Case report

Summary
In this case report, authors treatment of an endo-perio lesion molar, in which incorrect file selection caused perforation and thus need of another treatment. 6 year follow up shows favourable healing the lesion. Correct file and preparation method is proposed.