Le miniviti ortodontiche possono rappresentare una soluzione efficace al fine di mettere in atto movimenti complessi senza richiedere particolare collaborazione da parte del paziente. In altre parole, questi sistemi ausiliari vengono ben accettati dal paziente e garantiscono elevato tasso di successo a lungo termine. Considerando questo secondo aspetto, è stato osservato come il rischio di fallimento sia in buona parte correlato al dato della stabilità primaria. Essa è a sua volta primariamente legata ad aspetti anatomici che il clinico deve considerare: quantità d'osso, spessore della corticale ossea; spessore e consistenza dei tessuti molli; prossimità a strutture anatomiche, quali ad esempio radici, lacune neurovascolari, cavità nasale e paranasali, frenuli.
Tra i siti di inserimento proposti nei diversi protocolli, si considerino le regioni immediatamente distali ai molari inferiori, ossia trigonoretromolare e regione anteriore del ramo mandibolare.
Anatomia dei distretti per il posizionamento di miniviti ortodontiche
Un gruppo di lavoro attivo presso l'Università degli Studi di Messina, a tal proposito, ha recentemente pubblicato (American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, febbraio 2019) un interessante studio atto a valutare questi siti per quanto riguarda profondità, spessore della corticale, e dimensione vestibololinguale. Si raccomanda la visione del full text al fine di approfondire quanto trattato di seguito.
L'indagine è stata condotta secondo modello retrospettivo, partendo da 125 TC cone beam appartenenti ad altrettanti pazienti di età compresa fra i 20 e i 45, senza particolari restauri protesici e con anamnesi negativa per chirurgia orale, estrattiva o agenesie, eccezion fatta per quanto riguarda il terzo molare. Il campione risulta infatti quasi equamente diviso fra pazienti con terzi molari presenti (65) e assenti (60): di tutto il campione, in realtà, 60 (trenta e trenta) sono le CBCT effettivamente incluse nello studio.
Tutti i siti indagati mostrano una profondità superiore a 10 mm. È stata osservata una differenza significativamente favorevole (+3 mm) nelle scansioni parallele al piano occlusale rispetto a quelle angolate di 45° rispetto ad esso.
Lo spessore della corticale ossea vestibolare risulta compreso fra i 3 e i 5 mm.
Una riduzione significativa pari a -10 mm si osserva invece seguendo in direzione distale l'andamento del diametro vestibololinguale del trigono retromolare.
Nessuna delle variabili, infine, viene condizionata in maniera significativa dalla presenza o dall'assenza del terzo molare, a riprova del fatto che questo aspetto non debba essere considerato come un ostacolo al posizionamento di miniviti ortodontiche nell'adulto. Rifacendosi quindi alle conclusioni, il trigono retromolare risulta un sito valido dal punto di vista quantitativo e qualitativo e, di conseguenza, predicibile a questo scopo.
Pur costituendo un aspetto assai delicato in virtù del tema sempre (più) attuale del contenzioso medico-legale, l'errore costituisce indiscutibilmente e legittimamente una eventualità connessa con la pratica sanitaria. In questo senso è possibile effettuare una distinzione generale fra errori di omissione – cioè non fare qualcosa che andrebbe fatto – ed errori di commissione – fare al contrario qualcosa che non andrebbe fatto.
In odontoiatria e, soprattutto, la chirurgia orale seguono questo schema generale: in modo particolare, la diffusione a più livelli dei protocolli implanto-protesici rappresenta oggi una grande opportunità riabilitativa per i pazienti ma, dall'altra parte, è connessa all'eventuale insorgenza di complicanze specifiche. Queste, secondo alcuni autori, sarebbero, almeno in parte, da addurre proprio alla confidenza raggiunta all'interno della popolazione e alla richiesta aumentata di conseguenza. In altre parole, un incremento del numero di interventi comporta un incremento delle potenziali situazioni di rischio.
Si tenga presente comunque che, nella grande maggioranza dei casi, le conseguenze sono rappresentate da problematiche di entità modesta e andamento temporaneo.
I protocolli di chirurgia implantare prevedono una serie di misure atte a prevenire le principali complicanze salvo, per definizione, quelle che rientrano nel campo dell'imprevedibile. Un qualsiasi intervento chirurgico si configura come una serie ben precisa di atti: per questo motivo, alcuni autori hanno proposto di applicare alla chirurgia implantare il concetto di surgical safety checklist, metodica che già in altri campi si ha dimostrata efficacia, dotata di un rapporto costi/benefici estremamente favorevole e capace di implementare la comunicazione all'interno dell'équipe.
Remiszewski e Bidra, in un recente articolo pubblicato sul Journal of Prosthetic Dentistry, hanno condiviso l'esperienza relativa all'introduzione di una checklist chirurgicaimplantare all'interno di un programma postgraduate protesico annuale della University of Connecticut. I dati raccolti fanno riferimento a un totale di 120 interventi (262 gli impianti inseriti, da 1 a 6 per intervento) condotti da 8 clinici.
La checklist, prodotta dallo stesso Bidra (2017), risulta essere composta da una parte preoperatoria – 12 item relativi a esami e consensi raccolti e a premedicazioni effettuate – e da una postoperatoria – altri 14 item: emostasi, trattamenti farmacologici, controlli radiografici, istruzioni fornite.
È stata rilevata una compliance del 100% da parte dei professionisti per quanto riguarda l'impiego della checklist. Dei più di tremila item, sono state omesse solo 77 risposte (2.4%): le più comuni risultano, da un parte, quelle relative alla raccolta di documentazione fotografica, dall'altra, quelle legate alla somministrazione pre e/o postoperatoria di farmaci antinfiammatori o antibiotici.
In conclusione, si può considerare come l'introduzione delle checklist sia sicuramente un'opportunità da incoraggiare al fine di favorire sicurezza, predicibilità, ripetibilità delle procedure. Pare doveroso rimarcare come il ruolo del chirurgo e anche del personale di assistenza debba estendersi nelle fasi perioperatorie, con particolare attenzione verso le terapie farmacologiche, che il paziente deve intraprendere sotto stretta sorveglianza medica.
Uno dei temi centrali della legge è la depenalizzazione per l’esercente la professione sanitaria nel caso questi abbia causato un danno dovuto a imperizia, pur avendo agito nel rispetto delle linee guida o delle buone pratiche cliniche.
Di linee guida si parlava già nella legge Balduzzi, che prevedeva però di essere esentati da responsabilità professionale solamente in caso di colpa lieve.
Questo aspetto rende ancor più cogente l’obbligo di documentare al meglio quanto svolto durante la propria attività clinica, così da poter dimostrare di aver operato secondo le linee guida o di non averlo fatto per una specifica esigenza legata al paziente trattato.
In questo articolo parliamo di uno dei documenti tipici dell’attività odontoiatrica: la raccolta del consenso informato del paziente in odontoiatria
Il consenso informato, quali gli obblighi per l’odontoiatria
II consenso informato in odontoiatria deve presentare i seguenti requisiti:
deve essere informato;
deve essere completo e comprensibile, adeguato alle proprietà socio-culturali del paziente;
deve essere specifico, in quanto non valgono consensi “prestampati” che non tengano in considerazione l’esatto percorso diagnostico-terapeutico del paziente e che in base a questo siano stati personalizzati;
deve essere esplicito, cioè chiaramente reso al paziente in forma orale e/o scritta;
deve essere libero da condizionamenti;
deve essere espresso dall'avente diritto, cioè tutti i soggetti maggiorenni in grado di intendere e di volere;
deve essere richiesto ai genitori in caso di paziente minorenne, oppure al genitore affidatario in caso di genitori divorziati o al tutore in assenza di questi;
deve essere reso dal minore se emancipato con matrimonio;
deve essere richiesto al tutore per soggetti interdetti;
per le persone anziane con deficit cognitivi può essere reso da un tutore nominato per incapacità temporanea;
deve essere precedente alle procedure diagnostico-terapeutiche in tempi prossimi alle stesse;
in ambito odontoiatrico, nel caso dell’utilizzo di radiazioni ionizzanti – nello specifico di radiografie 3D – deve essere raccolto in forma scritta (D. Lgs.230 del 1995);
deve essere ottenuto del medico.
Il consenso informato va conservato per lo stesso tempo durante il quale viene mantenuta la cartella clinica, quindi in caso ospedaliero per un tempo illimitato, mentre nelle strutture private per dieci anni dopo il termine delle terapie.
Il consenso scritto non è obbligatorio, ma è importante quando il rischio aumenta. In caso di interventi di poco conto con probabilità di eventi avversi minimali, il dentista è ragionevolmente esonerato dall'obbligo di acquisire il consenso scritto, essendo questo implicito nella richiesta di quella specifica prestazione.
Viceversa, le complicanze più frequenti vanno accuratamente spiegate verbalmente, oltre che indicate nel modulo.
Gli interventi odontoiatrici sono solitamente d’elezione, non avendo il requisito dell’urgenza. Il consenso può essere dunque consegnato al paziente perché lo esamini o lo faccia esaminare a persone di propria fiducia, in modo che, prima della firma di accettazione del trattamento e dell’inizio della cura, possa richiedere se lo ritenesse necessario ulteriori spiegazioni.
Sarebbe inoltre opportuno che questi non si limitasse alla firma in calce, ma dichiarasse di proprio pugno di aver compreso la natura, gli scopi e i rischi del trattamento, oltre ai propri impegni nel periodo successivo al trattamento, come le visite di controllo, le regole di igiene, la necessità di ulteriori eventuali interventi.
Una parte molto importante all'interno del consenso è legata alla spiegazione dei “doveri del paziente”, che egli deve accettare di adempiere per il buon esito della terapia.
Il riferimento è soprattutto a terapie implantari o ortodontiche, dove la compliance del paziente è essenziale.
Ottenere il consenso da parte dei propri pazienti rappresenta una sfida quotidiana, anzi una sfida che si affronta ogni volta che un paziente si accomoda alla poltrona. Questo è senza dubbio un valido motivo per concentrarsi sul miglioramento delle proprie tecniche di comunicazione, tecniche alle quali faremo accenno brevemente.
I moduli per il consenso informato
La modulistica è estremamente varia e necessariamente personalizzata, oltre che orientata al tipo di trattamento specialistico che si andrà a svolgere.
Nel corso FAD "La Responsabilità professionale in Odontoiatria", accreditato da Accademia Tecniche Nuove per 15 crediti ECM per Odontoiatri, riportiamo alcuni esempi mirati di modulistica per il consenso informato: un classico modulo di consenso in ortodonzia, uno in implantologia, un consenso per CBCT, la parte conclusiva di un modulo orientata alla resa del consenso nel minore o nel paziente soggetto a tutela.
Sottolineiamo l’importanza di compilare sempre le parti libere del modulo; riteniamo infatti piuttosto più corretto utilizzare modulistica con pochi spazi da compilare specificamente che utilizzare moduli più complessi ma male o incompletamente compilati.
Infine è doveroso ricordare che l’informazione è questione complessa e la modulistica è strumento utile a completamento dell’informazione e del consenso ma non può essere sostitutivo di una reale fase informativa, completata con adeguata verifica del livello di comprensione di chi ascolta.
Fibroma in sede gengivale, con conformazione irregolare
Il fibroma, anche chiamato iperplasia focale benigna, interessa i tessuti molli del cavo orale e si presenta come una lesione esofitica reattiva, infiammatoria del tessuto connettivo1. Essendo una lesione piuttosto frequente nella pratica clinica odontoiatrica, lo scopo di questa mini review è stato quello di valutare la letteratura degli ultimi anni per chiarirne le caratteristiche, con particolare riferimento agli aspetti clinici ed epidemiologici.
Per questo lavoro è stato utilizzato il motore di ricerca PubMed, inserendo le parole chiave “oral traumatic fibroma” e “focal fibrous hyperplasia” e “oral irritation fibroma”, e prendendo in esame la letteratura scientifica degli ultimi 10 anni. Sono apparsi come risultati rispettivamente 19, 80, 45 articoli scientifici. I criteri di esclusione sono stati: studi su animali, precedenti revisioni della letteratura, non corredati da case report e case series, articoli non in lingua inglese. Sono stati poi eliminati gli articoli doppi che rientravano nella ricerca di più parole chiave. Alla fine sono stati inclusi nella ricerca 16 articoli.
Risultati
Dei 16 lavori selezionati 12 erano case reports2-13. Il più giovane paziente aveva 17 mesi, il più adulto 59 anni2,3. La lesione più grande aveva 5 cm di diametro massimo9. Gli altri lavori erano studi retrospettivi14-17.
Il fibroma traumatico è una lesione esofitica sessile, con dimensioni variabili e con una colorazione che spesso riprende il colore normale del tessuto mucoso, talvolta assume una colorazione giallo-biancastra.
La sua superficie, a seconda del trauma che lo ha generato, può avere aree ipercheratosiche o ulcerate. Spesso interessa la mucosa geniena,matutteleareepossonoesserecoinvolte16,17.
DeSantanaSantosetal. hanno fatto uno studio epidemiologico sui fibromi traumatici e hanno messo in evidenza che su 1.290 lesioni dei tessuti molli orali, 193 erano fibromi traumatici, circa il 15%. Il sito orale più frequentemente coinvolto era la mucosa geniena, seguita da labbro inferiore e dorso della lingua. Circa 2/3 dei casi interessavano soggetti trala seconda e la quinta decade di età. Le donne risultavano più frequentementecoinvolte con rapporto F:M=2,4:1. Era presente una storia di trauma nel 90,7% dei pazienti, e nella maggior parte dei casi si trattava di lesioni asintomatiche (92%)16.
Kadeh et al., in uno studio su oltre 400 pazienti, hanno trovato che il 20% delle lesioni sulle mucose orali è un fibroma traumatico, e insieme al granuloma piogenico la lesione più frequente17.
Nel lavoro di Sangle et al.14 sono stati analizzati 155 pazienti con lesione a carattere traumatico, e il fibroma rappresentava il 36% dei casi. Nel lavoro di Vidyniath et al.15, su 295 pazienti osservati con lesioni traumatiche del cavo orale, il 69,3% era rappresentato dai fibromi traumatici. Diversamente da quanto rilevato da Santana Santos16, per la grande maggior parte si trattava di soggetti di sesso maschile.
Un particolare tipo di trauma che è stato documentato è quello relativo a un fibroma linguale insorto dopo sutura post esame bioptico12. La diagnosi si basa essenzialmente sull’esame istologico su biopsia escissionale. Da un punto di vista istologico si tratta di una massa solida, incapsulata, talvolta ialinizzata di tessuto connettivo fibroso14,15,16. Alcuni hanno proposto l’utilizzo dell’ecografia intraorale per la diagnosi6. Nessuna evoluzione maligna è stata documentata16.
La terapia è essenzialmente l’escissione chirurgica, oltre all’eliminazione dei fattori irritativi e traumatici che portano all’insorgenza della lesione stessa16. L’escissione può essere fatta con laser ad Erbium 2.780 nm5. Alcuni autori hanno proposto l’uso di un laser a diodi di 810 nm di lunghezza d’onda con una potenza di 3 W, una fibra con diametro 0,4 mm e applicazioni di 5 minuti11.
Discussione
Il maggiore coinvolgimento del sesso femminile potrebbe essere dovuto ad alterazioni ormonali; è curioso il fatto che altre lesioni reattive si manifestino con più frequenza nelle donne, proprio nella finestra seconda-quinta decade, dove gli sbalzi ormonali sono necessariamente maggiori16. Questi risultati vengono in parte tuttavia smentiti dal lavoro di Kadeh et al.17.
Si tratta di una lesione esofitica, sessile, in genere di colorito roseo, di consistenza elastica. Qualsiasi distretto del cavo orale può essere colpito16. Queste caratteristiche la potrebbero porre in diagnosi differenziale il mucocele, sopratutto quando la lesione è in sede labiale inferiore13.
Si tratta di una lesione esofitica, sessile, in genere di colorito roseo, di consistenza elastica. Queste caratteristiche potrebbero porre il fibroma orale in diagnosi differenziale il mucocele, soprattutto quando è in sede labiale inferiore
Il mucocele è definito come una lesione cistica nel contesto della mucosa orale contenente materiale salivare, derivato dalla distruzione o dalla ostruzione dei dotti delle ghiandole salivari minori. Tuttavia si tratta di una lesione dalla consistenza molto più soffice di un fibroma e con una superficie molto liscia. Inoltre presenta una forte tendenza alla recidiva rispetto all’iperplasia focale13. Nonostante siano state proposte metodiche meno invasive per la diagnosi del fibroma6, l’esame istologico è dirimente. Il trattamento prevede una escissione chirurgica che, che può essere eseguita a con differenti tipi di laser, tra cui oltre il già citato Erbium e laser a diodi 810 nm, anche il laser a Neodimio1.
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Durante la fiera Expodental Meeting, tenutasi la settimana scorsa a Rimini, l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) ha presentato l’analisi congiunturale 2019.
Un evento di grande rilevanza per il mondo dell’odontoiatria poiché, attraverso l’analisi dei dati principali relativi all'andamento del paese e della professione, è stato possibile verificare il cambiamento degli scenari economici che influenzano e influenzeranno le scelte che il mondo dell'odontoiatria dovrà fare per reagire e rilanciare il proprio futuro.
Qui il commento del Presidente nazionale Carlo Ghirlanda.
Analizzare le criticità legate alla contrazione da fotopolimerizzazione
Quali protocolli minimizzano gli insuccessi in ambito di restaurativa adesiva?
L’introduzione della restaurativa adesiva e delle resine composite fotopolimerizzabili ha permesso un cambiamento radicale nell’approccio alla malattia cariosa. Al di là dei vantaggi di natura estetica e funzionale, si può affermare che tali materiali abbiano indotto un mutamento radicale anche nei protocolli operativi. Il workflow adesivo si basa sull’impiego di resine composite, la cui polimerizzazione viene attivata e portata a termine (completamente o almeno in parte) tramite light curing.
Per adottare i materiali compositi, i clinici hanno dovuto prendere confidenza con problematiche e potenziali complicanze che non venivano sperimentate allo stesso modo in passato. Da ciò sono derivate negli anni ulteriori spinte positive. Ne è un esempio la diffusione della diga in gomma la quale, tra i suoi numerosi vantaggi, permette di ottenere un campo asciutto, prerogativa imprescindibile della metodica adesiva e del processo di polimerizzazione. Un altro esempio fondamentale è rappresentato dalla contrazione da polimerizzazione. Per ovviare a tale problematica sono stati introdotti protocolli efficaci basati sulla stratificazione del composito, che hanno avuto anche il merito di standardizzare la tecnica di modellazione. Tali premesse rappresentano ad oggi alcune delle basi dell’education all’impiego dei compositi, i quali costituiscono uno standard operativo universale di comprovata efficacia clinica a lungo termine.
L’utilizzo dei materiali compositi si basa su un concetto completamente diverso dalla ritenzione meccanica richiesta dall’amalgama d’argento: l’adesione chimica. Al giorno d’oggi, si potrà parlare a tutti gli effetti dell’odontoiatria adesiva come di una branca estremamente articolata della pratica clinica, in grado di coprire svariate richieste terapeutiche, dal trattamento minimamente invasivo fino a forme molto complesse di restauro, quali sono ad esempio faccette o intarsi. Ciò deriva dal fatto che i compositi permettono di agire con maggiore libertà rispetto agli schemi di preparazione cavitaria su cui essi stessi, nella maggior parte dei casi, si sono formati. Non è banale sottolineare come l’introduzione dei compositi abbia anche aperto la strada all’odontoiatria estetica contemporanea: sono oggi disponibili sistematiche basate sull’utilizzo di prodotti di grande qualità, in grado di ripristinare l’aspetto dell’elemento dentario nel pieno della sua naturalezza, a fronte di un costo biologico contenuto. La libertà operativa a cui si è fatto riferimento, naturalmente, non può prescindere dalla conoscenza della tecnologia di cui si dispone e, ancora prima, delle caratteristiche di un substrato particolare come quello dentario.
Composizione e caratteristiche dei compositi dentali
Le resine composite sono caratterizzate da 3 componenti principali: una matrice organica, un filler inorganico, un accopiante che lega matrice e filler e un sistema iniziatore:
matrice resinosa: è la componente organica e chimicamente attiva della resina; la maggior parte dei compositi si basa su una molecola sintetizzata nei primi anni ’60, il dis-GMA. Questa molecola organica, meglio nota con il nome di monomero di Bowen, conferisce fluidità al prodotto in condizioni di partenza; in seguito ad un preciso stimolo, derivante da un attivatore fisico/chimico, le molecole di dis-GMA polimerizzano, rendendo il materiale macroscopicamente rigido. L’attivazione è un processo complesso e gli attivatori possono essere indicati come la quarta componente di una resina: i compositi maggiormente diffusi in ambito conservativo si basano sull’attivazione attraverso l’esposizione a una luce a precisa lunghezza d’onda (fotopolimerizzazione). Questa componente è detta “matrice” perché è la fase continua nella quale sono dispersi gli altri componenti;
filler: come anticipato, la matrice circonda una quantità variabile di particelle inorganiche; queste possono variare dal punto di vista chimico e con esse variano le proprietà conferite al prodotto. Il composito potrà così presentare caratteristiche peculiari in termini di durezza, traslucenza e anche azione biologica;
accoppiante: si tratta del silano, una molecola dotata di due gruppi funzionali, un’ossidrile (dunque, a carattere polare) e un residuo terminare acrilico (apolare). Il silano ha un ruolo imprescindibile, sia nell’accoppiare le due componenti principali che nel permettere la polimerizzazione dei compositi dentali.
Zimmerli B, Strub M, Jeger F, e al Composite materials: composition, properties and clinical applications. A literature review. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2010;120(11):972-86.]
Aspetti principali della polimerizzazione
La polimerizzazione si caratterizza per tre fasi consecutive: inizio, propagazione della catena, terminazione. Nella prima frase sono effettivamente attivati dei radicali liberi che non vengono rilasciati, ma vanno a cercare un sito ricco di elettroni, che trovano in corrispondenza del doppio legame C=C del monomero: qui avviene effettivamente la polimerizzazione. Nel light curing, è la radiazione elettromagnetica a fornire l’energia necessaria ad attivare i radicali, attraverso l’interazione con molecole fotoiniziatrici. Il processo sarà influenzato dalle caratteristiche della radiazione. Lo spettro del visibile si colloca in una ristretta forbice di lunghezze d’onda (λ= 390-700 nm): le più basse (λ = 380-450 nm) corrispondono al violetto, le più alte (λ = 620-750 nm) al rosso. Ai lati si collocano quindi radiazioni a bassa lunghezza d’onda (quindi alta frequenza e, di conseguenza, alta energia) che comprendono in particolare gli ultravioletti, e radiazioni a elevata lunghezza d’onda (bassa frequenza, bassa energia) che iniziano con gli infrarossi. È interessante come i primi sistemi fotopolimerizzanti fossero basati sulla luce ultravioletta: inibito l’impiego clinico di queste, oggi le radiazioni sono strettamente limitate allo spettro della luce visibile. La luce interagisce con un foto-attivatore contenuto nella resina e dotato di uno specifico picco di attivazione. Il più diffuso e, fino a pochi anni fa l’unico, in uso è il DL-canforochinone (CQ): dato che il picco di questo è posto a 468 nm, ragion per cui la maggior parte delle lampade lavora sulla ristrettissima forbice di 450-470 nm, che corrisponde in effetti al tipico blu della lampada fotopolimerizzante. In seguito sono stati introdotti e addizionati altri composti dotati di picchi di assorbimento diversi, che hanno anche in parte risolto le problematiche cromatiche determinate dal CQ (che ha un caratteristico colore giallo): 1-fenil-propanedione (PPD), ossido di monoacilfosfato (TPO, commercialmente noto come Lucirina), ossido di bisacilfosfato (Irgacure 819) e, da ultimo, Ivocerin®, composto brevettato e impiegato da un unico produttore. Le performance dei restauri diretti e indiretti passano da una corretta procedura di polimerizzazione. In questo step i monomeri vengono a trasformarsi in polimeri con conseguente riduzione del volume occupato dal materiale.
Un polimero occupa meno spazio e l’effetto di ciò provoca la cosiddetta contrazione da polimerizzazione. Durante questo processo vengono rotti i deboli legame di Van der Waals, sostituiti da legami covalenti e questo porta ad un processo
di vetrificazione con conseguente perdita di fluidità.
Lampada fotopolimerizzante: il discrimine tra successo e insuccesso
Lampada fotopolimerizzante: il discrimine tra successo e insuccesso Diversi studi si sono soffermati sui risultati di un’incompleta polimerzzazione riscontrando che questa possa essere causa di discolorazioni, infiammazioni pulpari, sensibilità post-operatoria, fallimenti del restauro. I fattori che influiscono sulla polimerizzazione dovuti alle lampade fotopolimerizzanti sono:
intensità della luce;
tempo di esposizione;
lunghezza d’onda;
posizionamento e orientamento del puntale durante la polimerizzazione.
È necessario adottare dei dispositivi in grado di convertire efficacemente i compositi rispettando la struttura dentale, emettendo quindi dosi di calore massimamente abbattute. Negli anni sono state proposte diverse tecnologie alla base delle lampade fotopolimerizzanti, ma oggi quelle di gran lunga più diffuse sono quelle a LED. Il LED emette una luce di colore blu che viene efficacemente assorbita dal camforochinone e riduce l’emissione di calore. Le lampade LED possono funzionare per migliaia di ore mantenendo un’intensità di luce sufficiente (< di 400 mW/cm2 ). Con questo tipo di intensità, un’esposizione di 40 secondi è sufficiente per ottenere un completo indurimento di uno strato di 2 mm di spessore. Utilizzando modulazioni dell’intensità di luce emessa è poi possibile minimizzare la contrazione che interviene a polimerizzazione terminata.
Jadhav S, Hegde V, Aher G, Fajandar N. Influence of light curing units on failure of direct composite restorations. J Conserv Dent 2011 Jul-Sep; 14(3): 225–227.
Insuccessi dovuti a imperfettapolimerizzazione e C factor
Nonostante la semplificazione dei protocolli e le ottime proprietà dei materiali, permane la possibilità d’insorgenza di complicanze, se non di fallimenti, imputabili a un’imperfetta tecnica di polimerizzazione. Può essere pertanto interessante riflettere su alcuni degli aspetti fisici, biochimici e tecnici che condizionano questo fenomeno.
Solitamente il composito subisce una contrazione in volume che varia dall’1% al 6%; alcuni studi osservano effetti simili ai danni del cemento resinoso a seguito di polimerizzazione. In conseguenza di questo fenomeno possono riscontrarsi insuccessi di vario genere:
distacco del restauro;
formazione di micro-grap;
discolorazioni marginali;
calo della resistenza alle sollecitazioni;
sensibilità post-operatoria.
Il rischio di contrazione del materiale può essere definito in modo più preciso analizzando il fattore C.
Si definisce fattore C il rapporto fra il numero delle superfici di adesione di una cavità e il numero delle superfici su cui l’adesione non viene effettuata. Il valore maggiormente favorevole è 1, risultante della presenza di una superficie di adesione e di una di non adesione. Al contrario, l’otturazione di I classe risente del fattore C più elevato (5), dato che presentano una singola superficie libera in grado di scaricare lo stress da contrazione sulle 4 pareti e sul pavimento della cavità; risolvere il restauro tramite l’apporto di un’unica massa di composito è pertanto sconsigliato. Il modo con cui è stato risolto questo problema è la stratificazione: ogni singola apposizione di materiale ha perciò un proprio fattore C ridotto (comunemente ha valore 1). Nel corso degli anni, l’affinamento dei materiali ha fatto sì che venissero introdotte tecniche incrementali diverse, indirizzate a un ventaglio di esigenze cliniche man mano più ampio: stratificazione orizzontale od obliqua, a 3 o a 4 incrementi e così via.
Compositi bulk-fill e polimerizzazione
Negli ultimi tempi, si è fatta strada la tecnica bulk-fill, basata su un materiale dalle caratteristiche differenti. I compositi bulk-fill costituiscono senza dubbio un’opzione interessante per i clinici e, per questo, sono uno dei trend topic nell’ambito della conservativa in odontoiatria. Poter coprire fino a 4 mm con un singolo incremento semplifica e velocizza le procedure del restauro. Questi materiali si caratterizzano per l’elevata traslucenza, che induce una forte dissipazione della luce e, di conseguenza, favorisce l’accumulo di una quantità superiore di fotoiniziatori reattivi e permette di raggiungere i siti maggiormente profondi. Il monomero agisce inoltre da modulatore della reazione di polimerizzazione, riducendo la contrazione. Sono disponibili bulk meno riempiti e pertanto a minore viscosità, detti base o flowable, che richiedono il capping con un composito convenzionale, e anche bulk full-body, applicabili con un singolo incremento senza necessità di posizionare altro materiale; sono per questo detti anche paste-like o sculptable e, in più, presentano un filler inorganico in grado di sopportare al meglio i carichi masticatori. A fronte di una indiscutibile versatilità da parte di questi prodotti, è lecito domandarsi se questi materiali siano in grado di garantire, nel medio-lungo termine, delle performance cliniche quantomeno pari rispetto ai compositi in pasta convenzionali.
Bulk-fill: affidabilità e follow-up
Una metanalisi condotta dal gruppo di lavoro di Veloso e pubblicata su Clinical Oral Investigations si è proposta di indagare i compositi bulk-fill e il loro comportamento. Lo studio ha considerato lavori scientifici, presenti sulle banche dati PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Web of Science, facenti riferimento a follow-up tra 1 e 6 anni di elementi permanenti, trattati con restauri in composito bulk-fill di I o II classe. Partendo da una base di 356, 10 studi, facenti riferimento a un follow-up medio di 33,6 mesi, hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati portati all’analisi qualitativa e alla meta-analisi. Le evidenze sono state considerate di buona qualità (eterogeneità e rischio di bias ridotto) in riferimento a quanto ricercato dagli outcome della review. Il confronto del failure rate tra restauri bulk-fill e compositi tradizionali è stato condotto tenendo conto della differenza tra bulk flowable e paste-like, ma in nessuno dei sottogruppi sono state ritrovate differenze statisticamente significative. In conclusione, la revisione sistematica fornisce indicazioni positive riguardo ai materiali bulk-fill, confermando come questi, complessivamente, assicurino performance paragonabili ai tradizionali compositi in pasta in un periodo che raggiunge i 6 anni. Il poter arrivare a un follow-up a così lungo termine è particolarmente importante data l’eterogeneità delle cause di fallimento, le quali spaziano dalla frattura alla carie secondaria. È pertanto auspicabile, in un prossimo futuro, prolungare i dati della meta-analisi fino al termine dei 10 anni.
Veloso SRM, Lemos CAA, de Moraes SLD, et al. Clinical performance of bulk-fill and conventional resin composite restorations in posterior teeth: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig2019 Jan;23(1):221-233.
Gli intarsi in composito per ridurre lo stress
da polimerizzazione
Un modo per rispettare tutti i concetti e i materiali propri dell’odontoiatria adesiva, riducendo il rischio di fallimento, è quello di scegliere degli intarsi in composito.
Uno dei vantaggi più importanti degli inlay in composito rispetto alle otturazioni dirette è proprio quello di essere sottoposti a minor contrazione da polimerizzazione, favorendo, così, un miglior adattamento marginale.
Uno studio di Dejak e colleghi ha proprio messo a confronto gli stress che si manifestavano durante masticazione simulata nel caso di II classi restaurate con intarsi o con otturazioni. Lo studio è stato condotto usando modelli 3D di primi molari. I risultati hanno mostrato che gli stress su elementi ripristinati con restauri diretti erano di gran lunga superiori, rispetto agli elementi ripristinati con intarsi.
Intarsi chairside e otturazione di II classe a confronto
Uno studio ha voluto valutare l’affidabilità di restauri eseguiti manualmente con quelli prodotti con sistema CAD-CAM chairside Cerec in ceramica e composito. Due gruppi di ogni tipo di restauro sono stati preparati (n = 6): nel primo gruppo si utilizzava direttamente un adesivo self-etch, l’altro prevedeva la mordenzatura con acido ortofosforico (H3PO4) prima di applicare lo stesso adesivo self-etch. I modelli sono stati sottoposti a carico termo-meccanico a lungo termine e i margini sono stati valutati, prima e dopo, al SEM (microscopio elettronico a scansione) con un ingrandimento x200. La conclusione a cui sono giunti è che l’adattamento marginale di restauri indiretti senza condizionamento dello smalto, prodotti sia in composito che in ceramica, è migliore di quella di restauri in composito posizionati direttamente.
Bortolotto T, Onisor I, Krejci I. Proximal direct composite restorations and chairside CAD/CAM inlays: marginal adaptation of a two-step self-etch adhesive with and without selective enamel conditioning. Clin Oral Investig 2007 Mar;11(1):35-43.
Take Home Message
La polimerizzazione è una delle chiavi dell’odontoiatria restaurativa contemporanea. Sia che si tratti di restauri diretti, che di restauri indiretti. La luce interagisce con un foto-attivatore contenuto nella resina e dotato di uno specifico picco di attivazione, solitamente il DL-canforochinone, e questo fa scattare la reazione. In questo step i monomeri vengono a trasformarsi in polimeri con conseguente riduzione del volume occupato dal materiale e questo fenomeno è alla base della contrazione a cui i materiali resinosi vanno incontro. Il fenomeno della formazione di micro-gap a seguito di polimerizzazione appare, in maniera statisticamente significativa, minore quando viene scelto un intarsio per una riabilitazione di II classe. I compositi bulk-fill vengono proposti come alternativa a basso indice di contrazione post-polimerizzazione. In ogni caso una lampada fotopolimerizzante con potenza adeguata, ma allo stesso tempo capace di non innalzare la temperatura dell’elemento dentale è importante per raggiungere il successo a lungo termine in ambito di restaurativa e per ridurre il rischio di pulpite e sensibilità post-operatoria.
La chirurgia del terzo molare incluso, come del resto qualsiasi chirurgia dentale o generale, associata a un certo numero di complicanze postoperatorie. Le più frequenti sono tendenzialmente limitate per entità e anche dal punto di vista temporale: sono rappresentate da dolore e gonfiore, dipendenti dallo stato di infiammazione, e trisma, ovvero limitazione all'apertura della bocca. Condizioni più impegnative, in modo particolare le problematiche della sensibilità, temporanee o permanenti, legate al coinvolgimento delle due strutture nervose principali della zona, nervo alveolare inferiore e linguale, sono assai più rare ma devono essere contemplate, in considerazione del loro peso, anche medico-legale.
Per questo motivo, moltissimi autori hanno proposto protocolli e misure terapeutiche nell'intento di ridurre l'incidenza di complicanze, agendo su più fasi diverse della sequenza chirurgica.
Osteotomia con strumentazione piezoelettrica
In riferimento alla procedura osteotomica, ad esempio, lo studio di Gopal, pubblicato su Oral Surgery nella seconda metà dello scorso anno, ha riflettuto sul possibile ruolo della tecnologia piezoelettrica. Questa ha rappresentato sin dalla sua comparsa un potenziale breaktrough nella chirurgia orale: si pensi all'utilizzo nei protocolli di grande rialzo di seno (preparazione della finestra osteotomica, scollamento della membrana schneideriana).
Lo studio analitico prospettico ha coinvolto un totale di 30 pazienti con terzi molari specularmente inclusi (secondo analisi ortopantomografico) e ugualmente indirizzati all'estrazione. Per la precisione, si tratta di casi ospedalieri trattati con l'estrazione di tutti gli ottavi in regime di sedazione.
Il modello scelto è, come risulta logico sulla basa delle caratteristiche dei pazienti, del tipo split-mouth. Il protocollo ha previsto che uno stesso chirurgo cominciasse da un lato, operando l'ostectomia con fresa n. 08 montata su manipolo rotante classico da un lato, dall'altro mediante l'uso di uno strumento piezoelettrico. Il sorteggio è stato impiegato solo per decidere il lato da cui iniziare e non la tecnica, non essendo necessaria la messa in cieco del paziente sedato.
Tutti i pazienti hanno anche ricevuto la stessa profilassi antidolorifica (paracetamolo 1 + ibuprofene 400 mg) e antibatterica (amoxicillina 500 mg ogni 8 ore per 2 giorni, collutorio CHX 0.20% per 5 giorni).
I parametri clinici analizzati sono stati così valutati: non risultano differenze statisticamente significative in termini di dolore e gonfiori postoperatori. L'uso dello strumento piezoelettrico induce una riduzionedelsanguinamento ma, dall'altra parte, comporta un impegno maggiore in termini di tempo operatorio. Tali indicazioni possono essere così interpretate: allo stato attuale dell'arte, il piezoelettrico non si propone come alternativa tout court, ma rappresenta un'opzione valida in casi selezionati, ad esempio in presenza di elevato rischio di interessamento del canale alveolare inferiore.
Il worklflow digitale CAD/CAM costituisce forse l'ambito di applicazione che più sta condizionando la pratica odontoiatrica, estendendosi dall'ambito prettamente protesico e implanto-protesico a diversi campi di applicazione. Restaurativa e protesi su impianti, ma anche chirurgica guidata, ortodonzia (modelli ortodontici e aligner), addirittura sviluppo di nuovi strumenti ed education.
Oggi proprio in virtù della larga diffusione della metodica e, viste i continui aggiornamenti di cui questa beneficia, è interessante approfondire alcuni dati tecnici relativi alla tematica in esame. A tal proposito, Javaid e Haleem hanno recentemente pubblicato su Journal of Oral Biology and Craniofacial Research un'interessante review sulle metodiche additive (applicazioni e alternative) attualmente in uso nel campo della manifattura additiva.
stereolitografia (SLA): metodica basata sull'applicazione di un laser su un bagno di resina. Metodica applicabile solo con apposite resine sensibili, il che potrebbe rappresentare un limite, se non fosse per la frequenza di comparsa di nuovi materiali. Il metodo assicura una migliore finitura di superficie e un maggiore risparmio di materiale grezzo;
sinterizzazionelaserselettiva (SLS): il materiale si presenta in forma di polvere, che viene fusa selettivamente dal laser, scansionando sezioni trasversali;
modellazioneadeposizionefusa (FDM): il materiale termoplastico fuoriesce da un ugello che può essere guidato sia in direzione orizzontale che verticale secondo quanto pianificato tramite CAD;
stampa 3D PolyJet (PJP): versatilità di materiali, anche utilizzabili in una stessa stampa; i fotopolimeri liquidi vengono depositati come gocce di inchiostro, per poi solidificarsi;
stampa 3D InkJet (IJP): concettualmente simile alla precedente, viene utilizzata anche da stampanti 3D di livello amatoriale;
produzione di oggetti laminati (LOM): l'oggetto viene prodotto per sovrapposizione precisa e incollaggio di sottili fogli ritagliati al laser;
stampa 3D Colour-Jet (CJP): impiega una polvere come core e una resina come legante;
fusione a fascio di elettroni (electron beam melting, EBM): questa tecnologia si caratterizza per l'impiego del vuoto e, per questo, permette anche di essere combinata a materiali che reagirebbero con l'ossigeno;
stampa 3D Multi-Jet (MJP): simile alla SLS; si parte da un sottile strato di polvere metallica o ceramica, su cui un carrello di ugelli deposita l'agente fusore. Il processo di sinterizzazione viene finalizzato tramite una fonte ad alta energia termica.
Con una tale varietà di sistemi interfacciati, l'indicazione che i produttori stanno già mettendo in atto consiste nello sviluppo di nuovi materiali, sempre più performanti e soprattutto sempre più versatili e biocompatibili. La sfida per i professionisti, pertanto, sarà tenere il passo di questi sviluppi.
Si torna a parlare dei «Viaggi della salute» a Fuori Tg, su Rai Tre, con il Presidente dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani Carlo Ghirlanda. Nello specifico, si è discusso di quanto sia sicuro affidarsi a cliniche estere – in questo caso in Romania – che garantiscono trattamenti odontoiatrici economici in brevissimo tempo.
«Una cura odontoiatrica ha bisogno di specifici tempi di realizzazione» spiega Ghirlanda. «Abbiamo un grandissimo scetticismo sulla qualità dei risultati conseguiti, perché i protocolli sono tutti accelerati, stressati.»
Qui non si parla di odontoiatria, ma di un supermercato, spiega Ghirlanda dopo aver ascoltato le dichiarazioni dei medici rumeni, che sostengono di poter curare tutti i pazienti che vanno da loro in due o tre incontri al massimo, grazie a cliniche attrezzate e organizzate in modo diverso rispetto all’Italia. E dichiarano inoltre di essere abituati a trattare casi gravissimi, persone senza denti o senza osso, in pochissimi giorni.
«Il rispetto della biologia è prioritario» prosegue Ghirlanda. «Il rispetto delle procedure è fondamentale. Ci sono protocolli che non possono essere in alcun modo alterati. Non esistono protocolli di serie A, di serie B e di serie C. Esiste il rispetto della persona.»
In un settore delicato della scienza medica come è quello dentale, in cui la maggior parte delle terapie sono di tipo elettivo, è particolarmente importante analizzare e implementare la comunicazione del medico nei confronti del paziente, al fine di facilitare l'instaurarsi di una relazione di produttiva collaborazione. Il modello di approccio attualmente considerato è quello patient-centered, che rappresenta uno sviluppo della vecchia medicina paternalistica, in cui il medico si poneva ed era percepito come depositario di verità e doveva pertanto essere seguito incondizionatamente, ma vuole rispondere anche al modello consumistico, in cui il paziente assume il ruolo di cliente e, pertanto, vuole per definizione “avere sempre ragione”. L'odontoiatra, da par suo, non è però un venditore, ma un medico che fornisce un servizio sanitario che, tra i diversi aspetti, ne prevede uno economico.
Four Habits Approach per la comunicazione odontoiatra-paziente
In un interessante articolo pubblicato a inizio anno sullo European Journal of Dental Education, Torper propone di adattare al contesto odontoiatrico il modello Four Habits Approach (4H), già ampiamente impiegato in ambito sanitario e considerato dall'autore il più adatto allo scopo. Il modello che ne risulta, modificato per l'odontoiatra, prevede l'aggiunta di un quinto elemento (in totale 3 fasi discorsive e 2 cliniche) e viene pertanto denominato “4 + 1HD”.
L'approccio vero e proprio viene in realtà preceduto da una fase preclinica di intervista (PCI).
i primi secondi della visita sono importanti al fine di stabilire (o ritrovare) in tempo breve il rapporto con il paziente. La prima parte del colloquio deve poi essere volta a indagare le preoccupazioni del paziente e concludersi con la definizione comune (o semplicemente con il reminder) dell'agenda della parte clinica operativa dell'appuntamento, valorizzando le esigenze del soggetto ed evitandogli “cattive sorprese”.
Nella seconda parte il clinico approfondisce e attualizza la prospettiva del paziente: idea, esperienza corrente e richieste specifiche estemporanee.
La gestione dello stress del paziente e l'espressione della propria empatia vengono inizialmente esercitate nella fase discorsiva, per poi continuare nel corso dell'atto clinico.
L'ultima fase è un riepilogo che chiude la PCI e, al contrario del terzo habit, si limita alla fase discorsiva, che in effetti viene letteralmente troncata (almeno nel senso paziente-medico) dall'inizio della fase clinica.
Nel caso dell'ambiente odontoiatrico, la fase addizionata consiste nella facilitazione del controllo percepito dal paziente (FCP). Questo aspetto è effettivamente particolarmente delicato nel caso del paziente dentale. Questi viene infatti trattato in una zona intima e vulnerabile, legata a una percezione di forte dolore, peraltro perdendo in buona sostanza un mezzo di comunicazione difensiva come può essere la parola. Questa fase si articola su due elementi, la possibilità di interrompere, che deve appunto essere sempre offerta, e la predicibilità.
Conoscere le caratteristiche di una turbina odontoiatrica
Le conseguenze dell'esposizione al rumore
Quanto conta la temperatura sull'efficienza del taglio?
Qual è l'importanza del disegno cavitario?
La turbina è probabilmente lo strumento più frequentemente impiegato nelle procedure odontoiatriche che richiedono una rapida rimozione di tessuti duri.
Lo strumento si connette al riunito e sfrutta l’aria compressa per far ruotare una fresa con un elevato numero di giri (da 100.000 a 500.000), anche se con un basso torque: ne consegue che la velocità a cui lavora la fresa sia circa la metà di quella della rotazione libera.
L’alta velocità permette di eseguire un taglio preciso: questo fa della turbina lo strumento di elezione nel taglio tessuto dentale o di materiali da restauro (compositi, metallici o ceramici).
Va però ricordato che la frizione della fresa ad altissimo numero di giri genera calore (che potrebbe danneggiare la polpa dentale o i tessuti parodontali): per questa ragione tutte le turbine sono dotate di un sistema di irrigazione integrato.
Cioè che permette alla turbina di funzionare è il rotore, ma è bene conoscere anche gli altri componenti dello strumento: nel centro della turbina si trova un albero rotante definito usillo, dentro al quale c’è un tubo cavo chiamato mandrino. Davanti e dietro all’usillo è posizionato un impulsore che cattura l’aria e fa girare la turbina.
A ciascun lato dell’impulsore si trovano due cuscinetti che riducono la frizione durante la rotazione dell’usillo, mentre le guarnizioni posizionate alle estremità garantiscono che la testa della turbina sia ferma e le vibrazioni non siano eccessive. Lo slinger, posizionato nel cuscinetto anteriore, lo protegge dalla contaminazione e dall’ingresso di polvere. Alcuni manipoli sono dotati, nella parte posteriore, di rondelle che premono la turbina contro il coperchio per facilitare l’azionamento del mandrino.
Alcune delle caratteristiche che il clinico deve valutare quando acquista una turbina sono la vibrazione e il torque: la prima è direttamente proporzionale al rumore prodotto dallo strumento, mentre il secondo è la capacità di uno strumento rotante di girare quando incontra una resistenza. Entrambe possono influire molto sulla qualità e sull’ergonomia del lavoro dell’odontoiatra. Un valore elevato di torque rende più fluido il movimento della fresa, permettendo un taglio preciso ed evitando che l’operatore debba modificare la pressione applicata allo strumento. Di seguito esamineremo altri elementi importanti da valutare quando si sceglie una turbina.
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Venerdì 10 maggio, in previsione dell’Oral Cancer Day – sabato 11 maggio –, si è tenuto l’incontro dal titolo «Corretti stili di vita e prevenzione» presso la sede OMCeO di Torino. All’incontro hanno partecipato il Presidente di Fondazione ANDI Evangelista Giovanni Mancini, e il Segretario culturale ANDI, Virginio Bobba.
Il tumore del cavo orale è una tra le forme tumorali più diffuse. Solo in Italia si registrano circa 9.000 nuovi casi all’anno. Da qui, l’idea di ANDI nel 2007 di dedicare una giornata all’informazione e alla prevenzione di questa patologia. Una diagnosi precoce, infatti, può fare la differenza, garantendo non solo trattamenti meno invasivi e che salvaguardano maggiormente la qualità di vita del paziente, ma soprattutto una remissività della malattia per l’80-90% dei casi.
Ma l’iniziativa non si ferma qui: dal 13 maggio al 14 giugno i dentisti ANDI che hanno aderito faranno visite di controllo gratuite per incoraggiare i cittadini a fare prevenzione.
Anche quest’anno “Il Dentista Moderno” sarà presente a Expodental Meeting presso la Fiera di Rimini dal 16 al 18 maggio con un proprio stand (padiglione C3, stand n° 28).
Durante le giornate del meeting, nell’area DM Club Lounge del nostro stand, avremo il piacere di ospitare alcuni esperti del settore odontoiatrico che daranno vita a dei “Micro Eventi” su argomenti di grande attualità.
Vediamo in dettaglio chi sono i docenti e quali tematiche tratteranno nei loro speech.
Il calendario
Venerdì 17 maggio - Dott. Diego Lops, "Riabilitazione Estetica con Faccette" - ore 12:00
Venerdì 17 maggio - Dott. Luca Tacchini, "Gli intarsi: qualità ed ottimizzazione dei tempi" - ore 14:00
Sabato 18 maggio - Dott. Luigi Paglia, "L’Analgesia Relativa secondo Langa" - ore 12:00
Come partecipare agli eventi
Gli eventi che si terranno ad Expodental sono riservati agli abbonati de "Il Dentista Moderno" e si terranno presso l’area lounge DM Club.
Se sei abbonato a "Il Dentista Moderno" puoiiscriverti gratuitamente a DM Club, il club esclusivo che offre vantaggi a 360° per l’odontoiatra. (Vuoi saperne di più su tutti i vantaggi DM Club? Guarda il video) L'area lounge offre anche un servizio catering gratuito, a disposizione di tutti i membri del club.
Dott. Diego Lops, "Riabilitazione Estetica con Faccette"- Venerdì 17 maggio - ore 12:00
Il dott. Diego Lops si occupa dal 2001 della riabilitazione di pazienti con problematiche di salute orale legate alla protesi fissa e mobile, implantologia, parodontologia e conservativa, con particolare attenzione al trattamento di siti ad alta valenza estetica.
Il suo speech si concentrerà sul tema dell’ Odontoiatria Mini-invasiva applicata alle faccette in ceramica con spessori realmente minimi (da 0.5mm a finire).
Tratterà in particolare:
il piano di trattamento digitale
la valutazione occlusale della riabilitazione su con faccette ed onlays
i mock-up diretti e indiretti
le tecniche di preparazione per restauri realmente mini-invasivi o “no prep”
la presa delle impronte
la cementazione delle faccette
Dott. Luca Tacchini, "Gli intarsi: qualità ed ottimizzazione dei tempi" -Venerdì 17 maggio - ore 14:00
Il dott. Luca Tacchini, laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Brescia, è socio attivo di ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry) e socio effettivo di Amici di Brugg.
Tiene corsi di conservativa estetica diretta ed indiretta in Italia e all'estero. È autore e co-autore, su riviste internazionali, di articoli inerenti la conservativa e la protesi fissa, nel 2014 è stato insignito del 1° Premio Italiano e del 1° Premio Europeo Photocontest per il miglior caso clinico Italiano ed Europeo.
Si dedica con particolare interesse alla conservativa ed alla protesi in zona estetica, con il supporto dello smile design.
L’obiettivo dell’evento è di illustrare un protocollo di lavoro sugli intarsi finalizzato non solo all'ottimizzazione dei tempi di realizzazione e all'elevazione degli standard qualitativi, ma anche capace di evitare sprechi di tempo e semplificare il processo di recupero dell’elemento dentale compromesso.
Dott. Luigi Paglia, "L’Analgesia Relativa secondo Langa" - Sabato 18 maggio - ore 12:00
Il dott. Luigi Paglia si laurea in medicina e chirurgia presso l’università di Milano nel 1981 e nel 1987 consegue la specializzazione in Odontostomatologia e in Chirurgia Maxillo-Facciale nel 1992. Attualmente dirige il dipartimento di Odontoiatria infantile presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano e ricopre il ruolo di Direttore Scientifico della rivista “Il Dentista Moderno”. È inoltre Presidente della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI).
Da oltre trent'anni il dott. Paglia si occupa di RA (Relative Analgesia – Analgesia Relativa) ed è considerato uno dei maggiori esperti italiani. L’intervento sarà dedicato a spiegare come l’RA sia da considerare la sedazione ideale in Odontoiatria: l’uso della sedation machine impedisce di sbagliare, il paziente è sempre iperossigenato, la durata della sedazione è quella desiderata (da pochi minuti a ore) ed il paziente può essere dimesso dopo 30’.
L’RA inoltre può essere usata in adulti e bambini e, a parte i primi 3 mesi di gravidanza, non esistono controindicazioni al suo uso nel paziente in equilibrio cardiocircolatorio e respiratorio. Infine l’RA rieduca il paziente ad assumere l’autocontrollo desensibilizzandolo dall'ansia e aiutando nel contempo il rapporto odontoiatra-paziente.
Al netto della diffusione delle metodiche preventive e nonostante gli sviluppi tecnici, le lesioni cariose profonde continuano a rappresentare una condizione clinica di difficile approccio. Questo soprattutto in virtù del rischio di evoluzione intraoperatoria o, cosa forse ancora meno auspicabile, immediatamente differita, a terapiaendodontica.
Nel trattamento di lesioni borderline, al fine di prevenire l'esposizionepulpare, sono state proposte metodiche conservative, come la rimozione selettiva del tessuto oppure la stepwise technique, la quale prevede una fase di provvisorizzazione atta a favorire la formazione di dentina terziaria, prima della realizzazione del restauro definitivo. Il tasso di sopravvivenza riportato è in generale molto soddisfacente (70-90%).
Entrambe le tecniche prevedono di norma l'impiego come liner dell'idrossido di calcio, materiale largamente apprezzato in virtù della sua alcalinità, biocompatibilità e delle sue qualitàantibatteriche e remineralizzanti.
D'altra parte, vi sono evidenze istologiche per cui anche sigillando la cavità con il semplice materiale inerte sia possibile inattivare la progressione della carie.
Quest'area grigia si mantiene anche nel contrasto tra le indicazioni cliniche: la revisione di Schwendicke del 2015 include 3 lavori esclusivamente condotti su elementi decidui, conclude a sua volta mettendo in dubbio l'uso dei liner.
Idrossido di calcio nel trattamento di lesioni cariose profonde
Una revisionesistematica, recentemente pubblicata dal gruppo di da Rosa sull'International Endodontic Journal, si propone di dare un'indicazione scientifica a proposito del liner idrossido di calcio, il cui uso clinico viene frequentemente supportato, forse più che nel caso di altre pratiche, da evidenze di origine empirica.
La revisione ha screenato un totale di 1067 record da 8 diversi database (con i contributi principali da PubMed, Scopus, Cochrane Wiley e Web of Science): dei 20 full-text considerati, 17 studi sono stati inclusi nella valutazione qualitativa, e 6 di questi sono stati portati alla meta-analisi.
La maggior parte degli studi considerati risulta incentrata sulla dentatura decidua, coprendo un totale di 1036 elementi su 567 pazienti tra i 3 e i 12 anni per un follow-up dai 3 ai 60 mesi. Nessuno studio riferisce un effetto sullo statuspulpare, mentre gli studi che valutano la microhardness rilevano un guadagno in mineralizzazione a seguito dell'apposizione dell'idrossido di calcio, come di un adesivo self-etch.
Solo 2 trialclinici randomizzati indagano elementi permanenti, per un totale di 158 in 142 pazienti tra gli 11 e i 35 anni, peraltro a breve termine (follow-up di 3-4 mesi). Entrambi hanno effettuato un'indagine combinata clinica e microbiologica, ritrovando decontaminazione e riorganizzazione della dentina indipendentemente dalla presenza del liner.
I numeri hanno reso possibile l'effettuazione della meta-analisi limitatamente agli studi su elementi decidui, o meglio a 6 di essi. I risultati confermano l'assenza di differenze significative in termini di successo clinico (status pulpare) nel trattamento di carie profonde con o senza apposizione di idrossido di calcio. Tali indicazioni necessitano di ulteriori ricerche, soprattutto nel substrato del dente permanente (forse il più interessante) e di un miglioramento generale della qualità dell'evidenza. Mettono però indiscutibilmente in evidenza l'importanza del rispetto delle procedure di restauro nell'intento di mantenere la vitalitàpulpare dell'elemento borderline.
Con questa iniziativa, Straumann Group invita a visitare il proprio stand a Expodental dal 16 al 18 maggio 2019 per scoprire moltissime novità, provare immediatamente l’efficacia e la semplicità di una nuova metodica, conoscere l’impianto Grand Morse Neodent, frutto di importanti studi clinici.
L’offerta di Straumann si è evoluta e oggi comprende anche lo sbiancamento senza perossido: si può prenotare una prova a Expodental attraverso questo link
Expodental Rimini, Straumann è al padiglione A1 stand 155
*la corona realizzata sarà un prodotto demo non utilizzabile su paziente
Scopo di questo articolo è presentare gli aspetti anatomici che è necessario conoscere per poter eseguire interventi di chirurgia orale, al fine di renderli di facile lettura.La rilevanza clinica di ogni struttura anatomica viene evidenziata e rivista per approfondire le caratteristiche chiave che devono essere tenute in considerazione.
Kirk A. Kalogiannis, DMD Private practice, Cosmetic and Oral Implantology, New York & New Jersey, USA Diplomate American Board of Oral Implantology, Fellow American Academy of Implant Dentistry Faculty at Dental Implant Learning Center and of the Zimmer Institute
“L’evento emorragico più grave e potenzialmente letale non sarà causato dai farmaci somministrati al paziente, ma da una rottura di un vaso principale o da un edema dovuto a un intervento chirurgico. Quindi, smettila di preoccuparti dei farmaci e concentrati sull’anatomia e sull’intervento chirurgico”. È quanto mi è stato detto durante il mio tirocinio in ospedale a Boston, Massachusetts, da un importante chirurgo. Anche se quel commento è stato espresso in modo piuttosto severo, mi è stato necessario per chiarire la realtà e la serietà dell’intervento chirurgico. Ripensandoci a distanza di tanti anni, rimane una delle affermazioni più profonde che mi hanno influenzato enormemente nella pratica della chirurgia orale. Questo non significa che i dentisti non debbano preoccuparsi dell’aspetto farmacologico; tuttavia, la terapia farmacologica viene monitorata dal medico curante del paziente e inoltre esistono alternative rispetto ai farmaci o ai regimi di dosaggio somministrati prima di un intervento di chirurgia orale. Pertanto, è importante che il dentista che esegue l’intervento sia competente in anatomia e abile nella chirurgia. Pensiamo solo a come una semplice fresatura ossea per l’inserimento chirurgico di un impianto, se non correttamente eseguita, può avere conseguenze gravi, come un danno neurologico o un evento emorragico. La conoscenza competente dell’anatomia e l’abilità in chirurgia possono essere la nostra maggiore fonte di prevenzione delle complicanze chirurgiche. Esistono rischi intrinseci in tutte le procedure invasive e non possiamo eliminarli, ma possiamo cercare di ridurre i rischi per ottenere un risultato più favorevole in caso di complicanze. In questo articolo vengono indicate le strutture che presentano caratteristiche particolari o che sono particolarmente rilevanti dal punto di vista clinico (rilevanza clinica). Per facilitare l’apprendimento delle molteplici complessità del cranio e delle strutture correlate queste saranno descritte procedendo dall’alto in basso.
Cranio
Il termine cranio si riferisce all’intera struttura ossea della testa, comprendente calvaria, volto e mandibola1 (Figura 1). Il cranio circonda e protegge il cervello e gli organi di senso preposti alla vista (occhi), all’udito (orecchio), al gusto (lingua) e all’olfatto (naso). Contiene molte aperture specializzate per il tratto digerente (cavità orale), le vie respiratorie (cavità nasale e orale), le strutture neurali (foro occipitale, il forame più grande o foramen magnum), e i nervi cranici (forame più piccolo). Il termine cranio o neurocranio si riferisce alle ossa del cranio, escluse la mandibola e le ossa facciali.
Fig. 1 La struttura ossea della testa, comprendente calvaria, volto e mandibola
Vertice indica la parte più alta, frontale descrive la regione della fronte, tempia o temporale i lati e occipite la parte posteriore della testa. Calvaria si riferisce alla volta cranica arrotondata o “contenitore del cervello”. Questo tetto è chiamato anche calotta cranica ed è formato anteriormente dall’osso frontale e posteriormente dalle ossa parietali e occipitali, tutte articolate tra loro tramite suture. Il cranio è percorso da una vasta rete di vene emissarie che collegano i seni venosi intracranici con le vene all’esterno del cranio.
Le vene craniche sono prive di valvole e il sangue venoso può fluire in entrambe le direzioni, ma generalmente scorre dal cervello verso l’esterno e parallelamente e in direzione opposta alle arterie correlate. La parte anteriore del viso viene drenata dalla vena facciale che scorre inferiormente fino al collo. Il drenaggio facciale profondo avviene attraverso la vena giugulare interna posta sotto il muscolo sternomastoideo. Il flusso di sangue venoso scorre di solito in direzione opposta rispetto alle arterie corrispondenti. La vena facciale corre all’incirca parallelamente all’arteria facciale ed è provvista di molti rami. Il drenaggio dell’occhio è affidato alle vene oftalmiche superiore e inferiore.
Rilevanza clinica La vena facciale è priva di valvole, il flusso sanguigno può invertire la direzione creando un percorso potenziale attraverso il quale il materiale infettivo presente a livello del volto (dall’apice del ponte nasale fino agli angoli laterali della bocca, incluso il labbro superiore) può scorrere verso l’alto e diffondersi nel seno cavernoso.
Il VII nervo cranico (nervo facciale) emerge a livello del ponte di Varolio. Innerva i muscoli dell’espressione facciale e le ghiandole salivari e riceve l’informazione del gusto dai due terzi anteriori della lingua. Ha origine all’interno della volta cranica, penetra nel meato acustico interno e fuoriesce dal cranio attraverso il forame stilomastoideo. Il forame stilomastoideo si trova tra il processo stiloideo e il processo mastoideo dell’osso temporale e permette il passaggio del nervo facciale.
Rilevanza clinica La pressione determinata da infiammazione o traumi in questa regione può provocare lesioni neurologiche con conseguente paralisi facciale (paralisi di Bell). La paralisi di un intero lato del viso indica un danno al nervo facciale lungo tutto il suo percorso. A questo punto vale la pena di sottolineare una distinzione in termini di emostasi tra le due condizioni. Un paziente con paralisi facciale causata da incidente vascolare cerebrale o da ictus è esposto a un rischio maggiore di emorragia, poiché in terapia anticoagulante o antiaggregante, rispetto a un paziente che riporta una reale lesione del nervo facciale e non sta assumendo farmaci antitrombotici.
Viso
Le ossa della parte anteriore del cranio che compongono il viso sono costituite da osso frontale, osso nasale, mascella, osso zigomatico e mandibola.
Osso ioide
L’ osso ioide, sebbene non sia un osso cranico, ha una notevole importanza e quindi sarà incluso nella nostra discussione. In genere l’osso ioide non viene particolarmente considerato in anatomia a causa delle sue piccole dimensioni e, in misura minore, per la sua natura innocua. Tuttavia, le sue caratteristiche sono uniche e notevoli. L’osso ioide rappresenta il supporto e il sito di inserzione dei muscoli di lingua, collo e faringe che consentono il movimento della lingua e la deglutizione. Si trova all’altezza della terza vertebra cervicale ed è situato nella linea mediana anteriore del collo, tra il mento e la cartilagine tiroidea. È convesso ventralmente (anteriormente) ed è l’unico osso che non si articola con nessun altro osso. L’osso ioide è costituito da cinque parti: un corpo centrale e quattro processi laterali che prendono il nome di piccole corna e grandi corna.
Rilevanza clinica 1. Solo negli esseri umani, è proprio l’inserzione su quest’osso dei muscoli del pavimento della bocca, della lingua in alto, della laringe in basso, dell’epiglottide e della faringe posteriormente che permette la fonazione.
2. In implantologia orale l’osso ioide è diventato un argomento di crescente e appassionato interesse perché è stato incluso nel protocollo per il trattamento delle emorragie del pavimento della bocca, in particolare della rottura dell’arteria linguale (Figura 2). L’estremità o aspetto superiore del corno maggiore si trova a metà strada tra la prominenza laringea e il processo mastoideo ed è un punto di repere per l’arteria linguale. Una complicanza dell’intervento di chirurgia implantologica durante l’esecuzione di un’osteotomia nella mandibola posteriore, è la perforazione della parete corticale linguale (mediale) che può recidere l’arteria linguale, il che è stato ben documentato come un evento emorragico potenzialmente letale2,3,4. Il trattamento di questa emorragia consiste nell’immediato intervento medico di emergenza. È inoltre necessario tirare verso l’esterno la lingua per poter comprimere l’arteria linguale nel punto in cui corre sopra l’estremità del corno maggiore contro l’osso ioide.
Fig. 2 Arteria linguale e suoi rami
Arteria carotide esterna
A livello dell’osso ioide, l’arteria carotide comune si divide in carotide interna e carotide esterna. L’arteria carotide esterna è il più grande vaso sanguigno che irrora la testa, il viso e il collo. Questa arteria rimane esterna e corre verso l’alto fino al volto attraverso la regione parotidea. Dà origine a tre grandi arterie significative in implantologia orale: arteria linguale, arteria facciale e arteria mascellare
Mascella
La mascella o mascellare superiore è fissata alla base del cranio e ospita i denti superiori. Comprende la faccia superiore, la regione infratemporale, il pavimento orbitale, la parete laterale della cavità nasale, il pavimento della cavità nasale e il tetto della cavità orale. Le ossa palatine contribuiscono a formare la cavità nasale (parete laterale e pavimento), la cavità orale (terzo posteriore del palato duro), la fossa pterigopalatina (parete mediale) e l’orbita (porzione della parete posteriore). La placca orizzontale forma la superficie nasale superiore, la superficie orale inferiore e il terzo posteriore del palato osseo. La parte posteriore del palato contiene il forame palatino minore e il forame palatino maggiore che ospitano rispettivamente il nervo palatino minore e i vasi palatini minori e il nervo palatino maggiore e i vasi palatini maggiori.
I seni mascellari sono i più grandi e forse i più problematici dei seni aerei paranasali. Le dimensioni medie sono 3,75 cm di altezza, 2,5 cm di profondità e 3 cm di larghezza per un volume di circa 15-20 ml. Si trovano all’interno dei corpi delle emimascelle destra e sinistra e sono di dimensioni variabili. Ogni seno è di forma piramidale, la base è costituita dalla parete laterale del naso e l’apice si estende nel processo zigomatico della mascella. Le pareti della mascella sono sottili e traslucide in quest’area e possono essere facilmente penetrate chirurgicamente o con mezzi iatrogeni. L’apporto arterioso al seno mascellare è garantito dai rami dell’arteria mascellare: l’arteria alveolare superiore posteriore, l’arteria infraorbitale e l’arteria nasale laterale posteriore. Benché queste tre arterie siano relativamente piccole, possono causare un significativo sanguinamento quando vengono recise, poiché si ramificano dal vaso più grande, l’arteria mascellare, che è un’emanazione diretta dell’arteria carotide esterna.
Prima di una procedura di aumento del seno mascellare, si raccomanda vivamente una valutazione del seno mascellare per stabilirne lo stato di salute. È importante esaminare una TC (tomografia computerizzata) per valutare la pervietà dell’ostio e del complesso ostio-meatale e verificare che i seni siano ben ventilati e drenanti (Figura 3).
Fig. 3 TC per valutare la pervietà dell’ostio e del complesso ostio-meatale
L’ostio non si trova a una distanza fissa dal pavimento in quanto la distanza può variare a seconda della presenza o meno di denti. In condizioni di edentulia nel settore posteriore della mascella, il riassorbimento della cresta o la pneumatizzazione del seno possono alterare la sua distanza dalla cresta ossea. Un intervento di aumento del seno può essere ulteriormente complicato dalla presenza di cisti mucose, polipi, sinusite cronica e anamnesi di traumi con compromissione dell’anatomia. Rappresentano una controindicazione a questa procedura la fibrosi cistica, la sarcoidosi e le neoplasie. Qualsiasi fistola antrale orale deve essere chiusa e guarita prima dell’aumento del seno. La mascella ha una densità ossea inferiore a quella della mandibola e uno strato osseo più sottile sopra le radici dei denti. Questa sottile placca ossea permette alla soluzione anestetica di diffondersi rapidamente nei nervi all’apice radicolare dei denti mascellari, il che si traduce in un’efficace anestesia locale. Tuttavia, questa sottile placca ossea è soggetta a perforazione durante la fresatura per l’osteotomia implantare, in particolare nella regione anteriore.
Rilevanza clinica A causa di questa bassa densità ossea, in genere è necessario eseguire una compattazione ossea (osseodensificazione) e un’osteotomia sottodimensionata prima del posizionamento dell’impianto, per aumentare il contatto osso-impianto. In questo modo si otterrà un posizionamento dell’impianto più rigidamente stabile e valori di torque di inserimento più elevati. La modifica ossea mediante espansione o “bone splitting” può essere più favorevole in questo osso più morbido se si realizzano preparazioni biomeccaniche con strumenti specializzati che utilizzano osteotomi, frese di densificazione rotanti o viti di espansione ossea.
L’osteointegrazione risulta più uniforme quando si raggiunge la stabilità primaria iniziale dell’impianto con l’osso circostante. Ciò è particolarmente importante se si utilizzano procedure chirurgiche monofase o se l’impianto deve essere sottoposto a carico immediato. L’osso morbido di qualità mediocre o i siti porosi vengono spesso sottopreparati dal chirurgo al fine di ottenere la stabilità primaria iniziale. Se l’impianto non è stabile dopo l’inserimento nell’osteotomia preparata, molti clinici preferiscono sostituirlo con un impianto di diametro leggermente superiore. Gli impianti instabili devono rimanere sepolti sotto la mucosa orale, tenuti immobili e poi scoperti dopo il periodo di guarigione appropriato. Tuttavia, le superfici osteoconduttive irruvidite e filettate degli impianti moderni offrono ottime possibilità di osteointegrazione, purché il coagulo di sangue rimanga indisturbato durante il periodo iniziale di guarigione6. L’emorragia nella mascella di solito non deriva direttamente dalla rottura di un vaso principale, ma più comunemente dai suoi rami terminali, il cui lume si restringe progressivamente in direzione distale rispetto al suo ramo principale, l’arteria mascellare. L’apporto di sangue alla mascella è garantito dall’arteria mascellare che è un ramo dell’arteria carotide esterna. Le emorragie nella mascella possono essere trattate al meglio esercitando una forte pressione contro la struttura ossea e sollevando la testa con il minor danno possibile per il paziente. I vasi sanguigni predominanti nella mascella sono l’arteria alveolare posteriore superiore, l’arteria palatina maggiore, l’arteria infraorbitale e l’arteria nasale laterale posteriore.
Il forame infraorbitale si trova sotto il bordo inferiore della rima orbitale e dà origine al nervo infraorbitale e all’arteria infraorbitale. Questo fascio neurovascolare può essere danneggiato durante la riflessione del lembo in un intervento di aumento del seno con accesso laterale o nella riflessione del lembo per il posizionamento dell’impianto nella mascella anteriore.
La mascella anteriore presenta notoriamente una sottile placca ossea vestibolare e una ripida angolazione della cresta. La perforazione di questo osso vestibolare può portare a una fenestrazione o deiscenza durante la fresatura di un’osteotomia implantare. In caso di fenestrazione l’osso rimane intatto coronalmente e i filetti dell’impianto risultano esposti nella porzione apicale della cresta, mentre in presenza di un difetto di deiscenza risulta esposta la porzione coronale dell’impianto. Se si verifica una perforazione chirurgica è necessario correggere immediatamente l’angolazione dell’osteotomia. In presenza di stabilità primaria dell’impianto, la perforazione può essere riparata successivamente con un’adeguata procedura di innesto osseo.
Il forame incisivo mascellare si trova anteriormente, in corrispondenza della linea mediana della mascella e posteriormente ai denti incisivi centrali. Il canale incisivo è largo circa 5 mm e lungo 8 mm e contiene la componente neurovascolare del nervo nasopalatino e il ramo anteriore dell’arteria palatina maggiore. Il nervo nasopalatino comunica con il nervo palatino maggiore per fornire l’innervazione sensoriale alla parte anteriore del palato, agli incisivi centrali mascellari, al setto nasale e al pavimento nasale.
Rilevanza clinica 1. Posteriormente, l’arteria palatina maggiore esce dal forame palatino maggiore. Questa arteria può essere danneggiata durante il prelievo di un innesto di tessuto connettivo o l’estrazione del terzo molare.
2. Quando la cavità d’aria del seno mascellare viene ingrandita o pneumatizzata, si verifica un assottigliamento dell’osso alveolare e quindi un volume osseo inadeguato a sostenere un impianto. È possibile aumentare il volume e l’altezza dell’osso a partire dall’aspetto inferiore sollevando la membrana che riveste il seno, la cosiddetta membrana di Schneider. In questo modo è possibile ottenere un osso idoneo a stabilizzare e sostenere l’impianto dentale.
3. Durante la procedura chirurgica di elevazione della membrana, specialmente nell’approccio laterale, esiste la possibilità di recidere le piccole arterie (1-2 mm di diametro) delle anastomosi extraossea e intraossea tra l’arteria alveolare superiore posteriore e l’arteria infraorbitale, che corrono lateralmente al seno mascellare e possono provocare un evento emorragico11. Questo si verifica in circa il 10% dei casi nell’area della finestra laterale e talvolta è inevitabile. Queste anastomosi si sviluppano solitamente a 11-18 mm dalla cresta mascellare. L’applicazione di una leggera pressione dell’arteria contro l’osso intatto cesserà l’emorragia. Prestare attenzione quando si utilizza un’unità di elettrocauterizzazione per l’emostasi per evitare la necrosi della membrana sinusale.
4. All’interno del seno mascellare si trovano setti ossei, che possono dividere parzialmente il seno mascellare in due o più compartimenti. In questi casi durante la creazione della finestra per un intervento di aumento del seno con approccio laterale, il rischio di lacerare la membrana del seno durante la sua elevazione risulta aumentato, ed è quindi necessario creare due finestre. Prima dell’intervento chirurgico è quindi importante esaminare la presenza di setti su una TC.
5. L’apertura o ostio tra il seno mascellare e la cavità nasale ha un diametro di circa 2-3 mm e si trova sulla parete mediale, circa 20-30 mm sopra il pavimento del seno. Questo è un punto di drenaggio per i seni e la sua posizione deve essere tenuta in considerazione durante l’innesto del seno in modo da non riempire eccessivamente la cavità di materiale da innesto che potrebbe sigillare l’apertura.
6. Il posizionamento chirurgico dell’impianto direttamente nel canale incisivo mascellare o in prossimità di quest’ultimo dovrebbe essere evitato perché può portare a una stabilità iniziale dell’impianto non favorevole o alla mancata osteointegrazione, a causa della sua grande vascolarizzazione e dell’ampio spazio canalare. Tuttavia, il canale incisivo e il suo contenuto possono essere annullati durante la riduzione ossea per piani di trattamento che prevedono riabilitazioni implantari full-arch. L’escissione dei nervi e dei vasi sanguigni può essere eseguita senza danni per il paziente in quanto esiste un’anastomosi neurovascolare con l’arteria palatina maggiore e il nervo palatino maggiore per un’immediata rivascolarizzazione e reinnervazione della regione.
Mandibola
La mandibola o mascellare inferiore è mobile, incernierata alla base cranica, e ospita i denti inferiori. È composta da un corpo fuso sulla linea mediana e due rami. È l’osso più grande e resistente del volto.
La mandibola riceve il maggiore apporto di sangue da tre importanti arterie: l’arteria alveolare inferiore, l’arteria linguale e l’arteria facciale. L’arteria alveolare inferiore è un ramo dell’arteria mascellare, ma sono le ultime due arterie, quella linguale e quella facciale, ad essere più problematiche. Entrambe sono più grandi dell’arteria alveolare inferiore e hanno una pressione sanguigna maggiore, poiché derivano direttamente dall’arteria carotide esterna. L’arteria linguale ha un diametro di circa 2-5 mm che aumenta con l’approssimarsi all’arteria carotide esterna.
In chirurgia implantare, un’angolazione di perforazione errata o un’eccessiva lunghezza dell’osteotomia possono portare alla perforazione della corteccia mandibolare e provocare un’emorragia arteriosa nel punto di perforazione. Sulla superficie interna (mediale) del ramo della mandibola si trova il forame mandibolare, un’apertura da cui si accede al canale mandibolare che ospita i vasi alveolari inferiori e il nervo alveolare inferiore, i quali garantiscono l’apporto neurovascolare alle labbra, al mento e al pavimento della bocca su quel lato. Il margine del forame mandibolare è irregolare; si presenta anteriormente con una cresta prominente e sormontato da una spina aguzza, la lingula, su cui si innesta il legamento sfenomandibolare. Quasi parallelamente al canale mandibolare, lungo l’aspetto mediale della mandibola, è presente un’incisura detta solco miloioideo. Tale solco corre obliquamente in direzione antero-inferiore e contiene i vasi miloioidei e il nervo miloioideo. L’arteria miloioidea è una diramazione dell’arteria alveolare inferiore che è un ramo dell’arteria mascellare. Il percorso dell’arteria miloioidea è compreso tra la corteccia linguale nella regione dei premolari e l’anastomosi con il canale incisivo in corrispondenza del canino.
Esistono due grandi concavità (fosse) separate dalla cresta miloioidea, un’area di grande importanza clinica. La cresta miloioidea è una linea rialzata, che corre obliquamente dall’aspetto laterale della fossa digastrica all’area sottostante la cresta alveolare linguale dell’ultimo molare mandibolare. È l’origine del muscolo miloioideo che si inserisce nell’osso ioide. Superiormente o sopra questa cresta si trova la fossa sottolinguale che ospita la ghiandola sottolinguale. Inferiormente o sotto questa linea si trova la fossa sottomandibolare che contiene la ghiandola sottomandibolare. La superficie esterna (laterale), vicino alla sinfisi, dà origine al forame mentoniero, che rappresenta il punto di uscita del canale mandibolare.
Rilevanza clinica Palpare e sentire la massa ossea e l’inclinazione della mandibola sia sul lato mediale del corpo sia sulla sinfisi per evitare un incidente neurovascolare da perforazione della corteccia linguale.
La maggiore densità ossea della mandibola permette di solito una stabilizzazione più rigida dell’impianto al momento dell’inserimento con valori di torque di inserimento più elevati e un maggior successo dell’osteointegrazione. Tuttavia, questo osso corticale più denso presenta il rischio di surriscaldamento durante la fresatura dell’osteotomia a causa della mancanza di vascolarizzazione e pone maggiori sfide per la modifica ossea, quale il “bone splitting” o l’espansione ossea. Il surriscaldamento può essere ridotto mediante abbondante irrigazione refrigerata e una delicata azione di pompaggio durante la sequenza di fresatura.
Rilevanza clinica Con la fresatura profonda continua l’osteotomia si surriscalda e quando la temperatura supera i 47 °C le pareti ossee del sito osteotomico si necrotizzano. Questo si verifica più frequentemente nel terzo apicale dell’osteotomia, specialmente nell’osso denso o quando si prepara un sito implantare lungo. Clinicamente, queste aree diventano tessuto connettivo fibroso e nell’esame radiologico sono visualizzate come lesioni radiolucenti all’apice dell’impianto. Non è necessario alcun trattamento finché il sito è asintomatico e l’impianto rimane osteointegrato. Tuttavia, se il sito esprime segni di infiammazione o infezione, si raccomanda lo sbrigliamento chirurgico seguito da innesto.
Molti clinici e la maggior parte dei corsi introduttivi di chirurgia implantare insegnano che il posizionamento di impianti dentali nella regione della mandibola anteriore o della sinfisi è una procedura relativamente sicura e predicibile grazie al fatto che quest’area ha un grande volume osseo, una maggiore densità ossea e un minor rischio di incidenti iatrogeni neurovascolari. Quest’ultima parte del rischio di danno vascolare è stata troppo sottovalutata. È stato ben segnalato che una forte emorragia nell’area della sinfisi può avere gravi conseguenze7. L’avvento della tomografia computerizzata cone beam (CBCT) ha mostrato in dettaglio l’esistenza di un vasto numero di forami e di una complessa e intricata rete neurovascolare, sia sul lato vestibolare sia su quello linguale della regione intraforaminale (l’area ossea tra i forami mentonieri) della mandibola.
Un’attenta revisione delle scansioni TC (in particolare delle viste sagittali), la conoscenza dell’apporto arterioso e l’inserimento guidato dell’impianto nella mandibolare anteriore (sinfisi), possono contribuire ad evitare situazioni di emergenza potenzialmente letali. Particolare attenzione e grande considerazione deve essere attribuita a questa ricca anastomosi sul pavimento della bocca, tra i rami delle arterie linguale, facciale e miloioidea. L’arteria sottomentale e le arterie sottolinguali sono rami rispettivamente dell’arteria linguale e facciale e sono i principali responsabili dell’apporto arterioso al pavimento della bocca. La rottura di questi vasi può causare un evento emorragico con rapido dissanguamento e richiede un immediato intervento medico di emergenza. Per controllare questa emorragia è necessaria una pressione digitale ad ampio raggio fino al bordo inferiore mediale della mandibola o la pressione digitale con manipolazione bimanuale sopra il bordo inferiore della mandibola nella zona dell’arteria facciale.
Rilevanza clinica La resezione dell’arteria linguale produrrà un gonfiore significativo e improvviso, un ematoma espansivo, nella regione sottomandibolare. Il gonfiore è abbastanza marcato da spostare la lingua contro la parete posteriore della faringe, chiudere l’orofaringe dislocando contemporaneamente la trachea sul lato controlaterale e abbassare l’epiglottide occludendo la trachea. Si tratta di un evento potenzialmente letale che richiede un immediato intervento medico di emergenza e la gestione delle vie aeree.
Durante l’intervento di chirurgia implantologica può verificarsi la perforazione del canale mandibolare a causa della lunghezza eccessiva dell’osteotomia con una conseguente abbondante emorragia dall’arteria alveolare inferiore. È necessario fare attenzione a evitare la strumentazione del canale oltre il suo aspetto superiore e a non ledere il nervo alveolare inferiore né causare la restrizione di quest’arteria per non interrompere il flusso sanguigno anteriormente ai suoi rami distali. Di solito, questo si ottiene premendo direttamente una garza sull’orifizio dell’osteotomia e il controllo dell’emorragia sarà sufficiente senza dover entrare in profondità nel sito chirurgico o nell’osteotomia. Questo sanguinamento intraosseo può essere controllato con il posizionamento dell’impianto se non c’è una perforazione completa dell’aspetto superiore del canale o se non c’è un’eccessiva espansione dell’area. Il canale mandibolare è una struttura cruciale e il chirurgo implantare deve garantire una zona di sicurezza di 2-3 mm sopra l’aspetto superiore del canale.
Una perforazione della corticale linguale (mediale) della mandibola nella zona dei molari può recidere il ramo miloioideo o arteria miloioidea dell’arteria alveolare inferiore. Per controllare il sanguinamento di questa arteria, è necessario applicare una pressione digitale diretta contro il lato mediale della mandibola distalmente all’area del terzo molare. Questa posizione permette di esercitare la massima pressione sul punto di repere anatomico, la lingula, prossimale al forame mandibolare in modo da occludere l’arteria mascellare prima che si dirami nell’arteria alveolare inferiore che entra nel canale mandibolare o nel suo successivo ramo secondario, l’arteria miloioidea.
Rilevanza clinica 1. La cresta miloioidea è una regione assolutamente fondamentale e il chirurgo deve sempre controllare questa cresta mediante la palpazione. La sua prominenza deve essere determinata visivamente e al tatto. Quanto maggiore la depressione o concavità, tanto più il chirurgo implantologo dovrà fare attenzione a eseguire la fresatura con un’angolazione più buccale per evitare la perforazione della corteccia linguale e prevenire lesioni dell’arteria linguale (Figure 4, 5). Una rottura di questo vaso o un ematoma espansivo sono eventi significativi e devono essere immediatamente controllati in quanto la perdita di volume ematico può determinare un evento grave potenzialmente letale.
2. L’angolo antigoniale è una leggera concavità posta sul bordo inferiore della mandibola anteriormente all’angolo goniale. Appena anteriormente a questa incisura, si sentono le pulsazioni dell’arteria facciale. Una posizione comoda per i dentisti per sentire il polso del paziente. Questo punto di repere anatomico può anche essere utile per ridurre il sanguinamento causato da una perforazione facio-corticale (laterale) dell’arteria facciale applicando una pressione digitale diretta su questa zona.
3. Un altro ramo dell’arteria facciale è l’arteria auricolo-temporale che rappresenta un altro punto dove prendere il polso, ponendo l’indice anteriormente al bordo superiore dell’orecchio.
4. I vasi linfatici della testa e del collo, come in altre zone del corpo, drenano il loro contenuto verso gruppi linfonodali. Poiché i linfonodi fungono da filtri della linfa e sia il materiale infettivo sia le cellule metastatiche sono trasportati nella linfa, è necessario conoscere la posizione nonché le aree di drenaggio dei gruppi linfonodali. Nel caso del cancro, il gonfiore dei linfonodi regionali può essere il primo segno di malignità in alcune strutture profonde. Quando sono infetti o malati, questi linfonodi sono palpabili (aumento di dimensioni e numero) e questa condizione è chiamata linfoadenopatia.
5. La lesione neurologica da chirurgia implantare di solito è causata dalla fresa a spirale piuttosto che dall’impianto stesso ed è il nervo alveolare inferiore la struttura principalmente interessata. Tutte le frese a spirale sono leggermente più lunghe dell’impianto, a volte più di 1,0 mm. Questo deve essere tenuto in considerazione soprattutto quando ci si trova in prossimità del canale mandibolare. Le frese a spirale provocano notevoli danni quando vengono a contatto con un nervo, che può essere tirato, deformato e, infine, reciso. Il danno è spesso esteso e profondo. I pazienti con lesioni del nervo alveolare inferiore o del nervo linguale correlate all’impianto di solito hanno scarse possibilità di riprendersi da un trattamento chirurgico non riuscito8. Il danno è solitamente meccanico e normalmente associato a sintomi di anestesia e parestesia, mentre la disestesia è relativamente rara. La prevenzione è notevolmente agevolata dalla valutazione CBCT pre-operatoria per la localizzazione del canale mandibolare. Inoltre, l’uso di stop di profondità o di guide chirurgiche basate su TC impedisce la sovrafresatura accidentale. L’infiltrazione di anestesia locale è preferibile a un blocco del nervo alveolare inferiore perché quando la perforazione invade il nervo, il paziente sente fastidio.
6. Le lesioni da prodotti ossei sono comunemente causate da irritazione meccanica. Se il paziente è sintomatico, o se non risponde alla terapia antibiotica, il materiale deve essere rimosso nel modo più pratico e, se possibile, entro due settimane. La lesione da prelievo intraorale di osso per innesto è il risultato di un trauma meccanico che, se grave, può portare alla formazione di neuroma, rendendo necessario l’intervento chirurgico.
7. In generale, il trattamento del sanguinamento del pavimento della bocca richiede un intervento immediato. In caso di dubbio, controllare il sanguinamento con una mano premendo con il pollice su una garza 4x4 piegata e applicata intraoralmente e con l’indice extraoralmente sul sito di perforazione sospetto. Se il chirurgo sospetta una perdita eccessiva di volume ematico peri-operatorio o post-operatorio, è necessario consultare immediatamente il medico.
Circa due terzi del nervo alveolare inferiore (IAN) escono dal corpo della mandibola attraverso il forame mentoniero, come nervo mentale, per fornire l’innervazione sensoriale a labbro inferiore, mucosa labiale e mento su quel lato.
Il forame mentoniero si trova di solito tra gli apici del primo e del secondo premolare mandibolare. Il forame mentoniero può essere dotato di un anello neurovascolare che si estende per 5-7 mm anteriormente. Questo anello è la continuazione del nervo alveolare inferiore noto come ramo incisivo. Una lesione o una resezione del nervo mentale durante l’elevazione del lembo o una fresatura accidentale causeranno la parestesia del labbro e del mento su quel lato. Circa un terzo dello IAN continua anteriormente all’interno della mandibola attraverso il canale incisivo come nervo incisivo e anastomosi con il lato controlaterale per raggiungere tutti i denti anteriori nel mento più vicino alla linea mediana.
Fig. 4 Angolazione dell’impianto per evitare la perforazione della corteccia linguale
Rilevanza clinica 1. Il prelievo di un blocco autogeno dalla regione della sinfisi può danneggiare accidentalmente il nervo incisivo e l’apporto ematico e si traduce in neuroprassia, una sensazione di sensibilità alterata nei denti anteriori colpiti.
2. Il posizionamento dell’impianto entro 10 mm anteriormente al forame mentoniero può causare danni al nervo incisivo nella regione del canino. Questi pazienti tuttavia possono non presentare parestesia del labbro o del mento perché la lesione è anteriore alla divisione sensoriale di quelle aree; la degenerazione walleriana del nervo con conseguente dolore o sensazione di bruciore può verificarsi in seguito a resezione o compressione subito dopo l’esaurirsi dell’effetto dell’anestetico o mesi più tardi. Questo tipo di lesione può essere evitato attraverso la valutazione prechirurgica e la pianificazione della posizione di questo nervo sulla sezione trasversale della TC.
3. La mandibola anteriore si riassorbe inferiormente e lingualmente in pazienti edentuli; in questi casi il forame mentoniero viene a trovarsi in una posizione più elevata o superiore. Questo può esporre il nervo mentale a rischio di lesioni durante l’incisione e/o la riflessione di un lembo. Nelle mandibole con grave riassorbimento osseo, l’incisione mediocrestale deve essere fatta più lingualmente rispetto alla cresta per evitare di incidere il nervo mentale. Inoltre, in presenza di creste con forte riassorbimento osseo, il chirurgo deve fare particolare attenzione al canale incisivo e all’estensione apicale dell’osteotomia implantare. Evitare di inserire nella sinfisi impianti di lunghezza superiore a 13 mm.
4. Alcuni piani di trattamento implantare richiedono l’alveoloplastica per ridurre l’altezza della cresta ossea e ospitare una protesi supportata da impianti; questo può alterare la traiettoria di inserimento dell’impianto con una direzione linguale più pronunciata e potenzialmente una maggiore vicinanza al canale incisivo o al forame linguale e la possibilità di perforazione del pavimento della bocca con un significativo episodio di sanguinamento.
5. Poiché l’ansa anteriore del nervo mentale può trovarsi fino a 3 mm anteriormente al forame mentoniero, l’osteotomia implantare deve penetrare per 7 mm mesialmente al bordo del forame mentoniero per consentire una zona di sicurezza di 2 mm.
Il tubercolo genieno si trova nell’area della sinfisi media ed è il punto di inserzione del muscolo genioglosso. Ospita anche il forame linguale, attraversato dall’arteria linguale. Quest’arteria ha un diametro di circa 1 - 2 mm e le sezioni trasversali della TC la visualizzano in anastomosi con il canale incisivo (Figura 5).
5A5B Fig. 5 TC di una perforazione della corteccia linguale; sinfisi (A) e mandibola posteriore (B)
Poiché esiste una grande rete vascolare di canali che presenta anastomosi con l’arteria incisiva, l’arteria linguale e l’arteria sottomentale, è necessario conoscere a fondo l’anatomia e le loro posizioni per evitare gravi emorragie.
Di poco anteriormente al forame mentale si trova un piccolo muscolo, il muscolo mentale, che prende il nome dalla sua posizione, non dalla sua funzione. Il muscolo mentale nasce dalla mandibola e si inserisce appena al di sotto dei denti incisivi. La sua azione corruga la pelle del mento e spinge verso l’alto il labbro inferiore.
Rilevanza clinica
1. Durante lo scollamento del lembo nella mandibola anteriore, il chirurgo può accidentalmente recidere le inserzioni muscolari. Sul lato linguale, una riflessione eccessiva inferiormente, oltre i tubercoli genieni, può provocare il distacco del muscolo genioglosso e causare la dislocazione del pavimento della bocca e della lingua. Sull’aspetto vestibolare, l’estensione oltre l’inserzione muscolare del muscolo mentale può provocare nel paziente una condizione denominata “mento della strega” o ptosi del mento con una borsa antiestetica. Il distacco richiede un’aderenza chirurgica del muscolo o un bendaggio a pressione per mantenere il muscolo contro l’osso e prevenire un ulteriore aumento del gonfiore.
2. Durante la fresatura chirurgica per il posizionamento dell’impianto nella mandibola, le arterie recise possono prolassare nel pavimento della bocca. Nello spazio sottolinguale si accumula il sangue arterioso in eccesso (ematoma espansivo) che crea una pressione sufficiente a sollevare la lingua fino a ostruire completamente le vie respiratorie (rinofaringe, orofaringe e laringofaringe). Il trattamento immediato include l’attivazione del servizio medico di emergenza, il mantenimento delle vie aeree pervie e il controllo dell’ematoma sottolinguale espansivo con la possibilità di eseguire una tracheostomia.
L’arteria sottomentale, un ramo dell’arteria facciale, corre medialmente alla mandibola e può inserirsi nella sinfisi mandibolare sul bordo inferiore. Se ne osserva l’anastomosi con il canale incisivo nella regione della sinfisi media e costituisce il principale apporto di sangue arterioso al pavimento della bocca, ai linfonodi sottomandibolari, alla ghiandola salivare sottomandibolare, al muscolo miloioideo e digastrico e alla pelle del mento.
Rilevanza clinica Il trattamento della resezione dell’arteria sottomentale richiede un complesso intervento chirurgico che comporta una profonda dissezione del pavimento della bocca e la legatura dell’arteria facciale. Se la cresta alveolare non viene valutata correttamente prima dell’intervento (Figura 6), può verificarsi una perforazione della corteccia linguale.
Fig. 6 Sezione trasversale della regione della sinfisi media. La TC mostra i dettagli superiori dei vari forami con posizioni varianti. 1. forame linguale; 2. forame superiore; 3. canale incisivo; 4. forame genieno superiore. Le arterie linguale, sottomentale, e miloioidea entrano nei forami e si anastomizzano all’interno del canale incisivo. Una lesione a questi vasi può essere evitata limitando l’angolazione linguale e l’estensione apicale dell’osteotomia.
Problemi e trattamento
La traiettoria e l’altezza dell’osso devono essere sufficienti per consentire il corretto posizionamento e l’osteointegrazione. In caso contrario il trattamento implantologico deve essere riconsiderato.
Evitare le strutture critiche è fondamentale soprattutto nelle regioni posteriori e della sinfisi mandibolare.
Una sensazione tattile per i sottosquadri sottolinguali e la valutazione delle sezioni sagittali della TC è essenziale e deve essere eseguita di routine nell’esame chirurgico preoperatorio della mandibola.
Una TC preoperatoria prima dell’intervento chirurgico è altamente consigliata per escludere la presenza di patologie e per facilitare la pianificazione chirurgica.
Non bisogna mai sottovalutare la possibilità che si verifichino incidenti e il chirurgo deve sempre essere aggiornato sulle nuove tecnologie e sulle tecniche chirurgiche attuali. Le complicanze chirurgiche sono massime nelle perforazioni della corteccia che possono causare dissanguamento, formazione di ematoma sottolinguale espansivo o lesioni neurovascolari.
Un’emorragia orale nel pavimento della bocca può causare un’emergenza medica causata dalla perdita di volume ematico che priva il cervello di ossigeno e/o dall’ostruzione delle vie aeree a causa dell’accumulo di sangue nella faringe. Il posizionamento della testa è importante in qualsiasi emorragia orale o maxillo-facciale significativa in quanto la sua elevazione farà sì che la pressione sanguigna complessiva si opponga alla gravità, riducendo così il flusso sanguigno cranico. Inoltre, il paziente deve essere posizionato con la testa e la schiena in posizione completamente eretta con le ginocchia diritte per offrire un serbatoio il più grande possibile per il drenaggio del sangue.
Questo aiuterà a far defluire il sangue dalla testa, e a distribuirlo al torace e alle gambe per diminuire notevolmente il flusso sanguigno. Questa ipovolemia indotta induce la costrizione dei vasi sanguigni nella testa riducendo ulteriormente il flusso sanguigno. Mantenere la testa inclinata in avanti aiuta a prevenire la raccolta di liquidi e impurità nell’area faringea e a consentirne un’adeguata eliminazione.
Conclusioni
Nel corso di anni di insegnamento a una grande varietà di studenti e medici, l’autore si è reso conto del fatto che qualsiasi argomento, appreso e memorizzato rapidamente, viene altrettanto rapidamente dimenticato.
Pertanto è necessario uno studio costante e quasi incessante, soprattutto nel campo dell’anatomia. Una formazione chirurgica competente assicura al chirurgo implantologo le basi e l’esperienza necessarie per eseguire gli interventi chirurgici in modo corretto e sicuro. Con l’uso della CBCT e dei software interattivi per implantologia è possibile misurare la densità e il volume osseo, pianificare la posizione e la traiettoria dell’osteotomia implantare, visualizzare l’anatomia dettagliata e tracciare i componenti neurovascolari. La conoscenza dell’intricata anatomia della regione orale e maxillo-facciale migliora notevolmente la nostra capacità di inserimento ideale dell’impianto, consente di evitare danni iatrogeni alle strutture critiche e di ottenere risultati migliori per il paziente.
Corrispondenza Kirkakalos@aol.com
Anatomic consideration for oral implantology
Summary With the growing momentum of implant dentistry, it is critical to know the anatomy of the skull and lower jaw to ensure ideal placement of implants. This article seeks to address the relevant anatomy that needs to be known for these oral surgeries in a thorough and brief manner to make it friendly for doctors to read. Throughout the passage, the clinical relevance of each anatomical structure is highlighted and reviewed to hone in on key features that need to be considered.With this knowledge, doctors should be more comfortable and prepared when preforming implant surgeries.
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