Considerazioni anatomiche per implantologia orale

Scopo di questo articolo è presentare gli aspetti anatomici che è necessario conoscere per poter eseguire interventi di chirurgia orale, al fine di renderli di facile lettura.La rilevanza clinica di ogni struttura anatomica viene evidenziata e rivista per approfondire le caratteristiche chiave che devono essere tenute in considerazione.

Kirk A. Kalogiannis, DMD
Private practice, Cosmetic and Oral Implantology, New York & New Jersey, USA
Diplomate American Board of Oral Implantology, Fellow American Academy of Implant Dentistry Faculty at Dental Implant Learning Center and of the Zimmer Institute

“L’evento emorragico più grave e potenzialmente letale non sarà causato dai farmaci somministrati al paziente, ma da una rottura di un vaso principale o da un edema dovuto a un intervento chirurgico. Quindi, smettila di preoccuparti dei farmaci e concentrati sull’anatomia e sull’intervento chirurgico”. È quanto mi è stato detto durante il mio tirocinio in ospedale a Boston, Massachusetts, da un importante chirurgo. Anche se quel commento è stato espresso in modo piuttosto severo, mi è stato necessario per chiarire la realtà e la serietà dell’intervento chirurgico. Ripensandoci a distanza di tanti anni, rimane una delle affermazioni più profonde che mi hanno influenzato enormemente nella pratica della chirurgia orale. Questo non significa che i dentisti non debbano preoccuparsi dell’aspetto farmacologico; tuttavia, la terapia farmacologica viene monitorata dal medico curante del paziente e inoltre esistono alternative rispetto ai farmaci o ai regimi di dosaggio somministrati prima di un intervento di chirurgia orale. Pertanto, è importante che il dentista che esegue l’intervento sia competente in anatomia e abile nella chirurgia. Pensiamo solo a come una semplice fresatura ossea per l’inserimento chirurgico di un impianto, se non correttamente eseguita, può avere conseguenze gravi, come un danno neurologico o un evento emorragico. La conoscenza competente dell’anatomia e l’abilità in chirurgia possono essere la nostra maggiore fonte di prevenzione delle complicanze chirurgiche. Esistono rischi intrinseci in tutte le procedure invasive e non possiamo eliminarli, ma possiamo cercare di ridurre i rischi per ottenere un risultato più favorevole in caso di complicanze. In questo articolo vengono indicate le strutture che presentano caratteristiche particolari o che sono particolarmente rilevanti dal punto di vista clinico (rilevanza clinica). Per facilitare l’apprendimento delle molteplici complessità del cranio e delle strutture correlate queste saranno descritte procedendo dall’alto in basso.

Cranio

Il termine cranio si riferisce all’intera struttura ossea della testa, comprendente calvaria, volto e mandibola1 (Figura 1). Il cranio circonda e protegge il cervello e gli organi di senso preposti alla vista (occhi), all’udito (orecchio), al gusto (lingua) e all’olfatto (naso). Contiene molte aperture specializzate per il tratto digerente (cavità orale), le vie respiratorie (cavità nasale e orale), le strutture neurali (foro occipitale, il forame più grande o foramen magnum), e i nervi cranici (forame più piccolo). Il termine cranio o neurocranio si riferisce alle ossa del cranio, escluse la mandibola e le ossa facciali. 

Fig. 1 La struttura ossea della testa, comprendente calvaria, volto e mandibola

Vertice indica la parte più alta, frontale descrive la regione della fronte, tempia o temporale i lati e occipite la parte posteriore della testa. Calvaria si riferisce alla volta cranica arrotondata o “contenitore del cervello”. Questo tetto è chiamato anche calotta cranica ed è formato anteriormente dall’osso frontale e posteriormente dalle ossa parietali e occipitali, tutte articolate tra loro tramite suture. Il cranio è percorso da una vasta rete di vene emissarie che collegano i seni venosi intracranici con le vene all’esterno del cranio.

Le vene craniche sono prive di valvole e il sangue venoso può fluire in entrambe le direzioni, ma generalmente scorre dal cervello verso l’esterno e parallelamente e in direzione opposta alle arterie correlate. La parte anteriore del viso viene drenata dalla vena facciale che scorre inferiormente fino al collo. Il drenaggio facciale profondo avviene attraverso la vena giugulare interna posta sotto il muscolo sternomastoideo. Il flusso di sangue venoso scorre di solito in direzione opposta rispetto alle arterie corrispondenti. La vena facciale corre all’incirca parallelamente all’arteria facciale ed è provvista di molti rami. Il drenaggio dell’occhio è affidato alle vene oftalmiche superiore e inferiore.

Rilevanza clinica
La vena facciale è priva di valvole, il flusso sanguigno può invertire la direzione creando un percorso potenziale attraverso il quale il materiale infettivo presente a livello del volto (dall’apice del ponte nasale fino agli angoli laterali della bocca, incluso il labbro superiore) può scorrere verso l’alto e diffondersi nel seno cavernoso.

Il VII nervo cranico (nervo facciale) emerge a livello del ponte di Varolio. Innerva i muscoli dell’espressione facciale e le ghiandole salivari e riceve l’informazione del gusto dai due terzi anteriori della lingua. Ha origine all’interno della volta cranica, penetra nel meato acustico interno e fuoriesce dal cranio attraverso il forame stilomastoideo. Il forame stilomastoideo si trova tra il processo stiloideo e il processo mastoideo dell’osso temporale e permette il passaggio del nervo facciale.

Rilevanza clinica
La pressione determinata da infiammazione o traumi in questa regione può provocare lesioni neurologiche con conseguente paralisi facciale (paralisi di Bell). La paralisi di un intero lato del viso indica un danno al nervo facciale lungo tutto il suo percorso. A questo punto vale la pena di sottolineare una distinzione in termini di emostasi tra le due condizioni. Un paziente con paralisi facciale causata da incidente vascolare cerebrale o da ictus è esposto a un rischio maggiore di emorragia, poiché in terapia anticoagulante o antiaggregante, rispetto a un paziente che riporta una reale lesione del nervo facciale e non sta assumendo farmaci antitrombotici.

Viso

Le ossa della parte anteriore del cranio che compongono il viso sono costituite da osso frontale, osso nasale, mascella, osso zigomatico e mandibola.

Osso ioide

L’ osso ioide, sebbene non sia un osso cranico, ha una notevole importanza e quindi sarà incluso nella nostra discussione. In genere l’osso ioide non viene particolarmente considerato in anatomia a causa delle sue piccole dimensioni e, in misura minore, per la sua natura innocua. Tuttavia, le sue caratteristiche sono uniche e notevoli. L’osso ioide rappresenta il supporto e il sito di inserzione dei muscoli di lingua, collo e faringe che consentono il movimento della lingua e la deglutizione. Si trova all’altezza della terza vertebra cervicale ed è situato nella linea mediana anteriore del collo, tra il mento e la cartilagine tiroidea. È convesso ventralmente (anteriormente) ed è l’unico osso che non si articola con nessun altro osso. L’osso ioide è costituito da cinque parti: un corpo centrale e quattro processi laterali che prendono il nome di piccole corna e grandi corna.

Rilevanza clinica
1. Solo negli esseri umani, è proprio l’inserzione su quest’osso dei muscoli del pavimento della bocca, della lingua in alto, della laringe in basso, dell’epiglottide e della faringe posteriormente che permette la fonazione.

2. In implantologia orale l’osso ioide è diventato un argomento di crescente e appassionato interesse perché è stato incluso nel protocollo per il trattamento delle emorragie del pavimento della bocca, in particolare della rottura dell’arteria linguale (Figura 2). L’estremità o aspetto superiore del corno maggiore si trova a metà strada tra la prominenza laringea e il processo mastoideo ed è un punto di repere per l’arteria linguale. Una complicanza dell’intervento di chirurgia implantologica durante l’esecuzione di un’osteotomia nella mandibola posteriore, è la perforazione della parete corticale linguale (mediale) che può recidere l’arteria linguale, il che è stato ben documentato come un evento emorragico potenzialmente letale2,3,4. Il trattamento di questa emorragia consiste nell’immediato intervento medico di emergenza. È inoltre necessario tirare verso l’esterno la lingua per poter comprimere l’arteria linguale nel punto in cui corre sopra l’estremità del corno maggiore contro l’osso ioide.

Fig. 2 Arteria linguale e suoi rami

Arteria carotide esterna

A livello dell’osso ioide, l’arteria carotide comune si divide in carotide interna e carotide esterna. L’arteria carotide esterna è il più grande vaso sanguigno che irrora la testa, il viso e il collo. Questa arteria rimane esterna e corre verso l’alto fino al volto attraverso la regione parotidea. Dà origine a tre grandi arterie significative in implantologia orale: arteria linguale, arteria facciale e arteria mascellare

Mascella

La mascella o mascellare superiore è fissata alla base del cranio e ospita i denti superiori. Comprende la faccia superiore, la regione infratemporale, il pavimento orbitale, la parete laterale della cavità nasale, il pavimento della cavità nasale e il tetto della cavità orale. Le ossa palatine contribuiscono a formare la cavità nasale (parete laterale e pavimento), la cavità orale (terzo posteriore del palato duro), la fossa pterigopalatina (parete mediale) e l’orbita (porzione della parete posteriore). La placca orizzontale forma la superficie nasale superiore, la superficie orale inferiore e il terzo posteriore del palato osseo. La parte posteriore del palato contiene il forame palatino minore e il forame palatino maggiore che ospitano rispettivamente il nervo palatino minore e i vasi palatini minori e il nervo palatino maggiore e i vasi palatini maggiori.

I seni mascellari sono i più grandi e forse i più problematici dei seni aerei paranasali. Le dimensioni medie sono 3,75 cm di altezza, 2,5 cm di profondità e 3 cm di larghezza per un volume di circa 15-20 ml. Si trovano all’interno dei corpi delle emimascelle destra e sinistra e sono di dimensioni variabili. Ogni seno è di forma piramidale, la base è costituita dalla parete laterale del naso e l’apice si estende nel processo zigomatico della mascella. Le pareti della mascella sono sottili e traslucide in quest’area e possono essere facilmente penetrate chirurgicamente o con mezzi iatrogeni. L’apporto arterioso al seno mascellare è garantito dai rami dell’arteria mascellare: l’arteria alveolare superiore posteriore, l’arteria infraorbitale e l’arteria nasale laterale posteriore. Benché queste tre arterie siano relativamente piccole, possono causare un significativo sanguinamento quando vengono recise, poiché si ramificano dal vaso più grande, l’arteria mascellare, che è un’emanazione diretta dell’arteria carotide esterna.

Prima di una procedura di aumento del seno mascellare, si raccomanda vivamente una valutazione del seno mascellare per stabilirne lo stato di salute. È importante esaminare una TC (tomografia computerizzata) per valutare la pervietà dell’ostio e del complesso ostio-meatale e verificare che i seni siano ben ventilati e drenanti (Figura 3).

Fig. 3 TC per valutare la pervietà dell’ostio e del complesso ostio-meatale

L’ostio non si trova a una distanza fissa dal pavimento in quanto la distanza può variare a seconda della presenza o meno di denti. In condizioni di edentulia nel settore posteriore della mascella, il riassorbimento della cresta o la pneumatizzazione del seno possono alterare la sua distanza dalla cresta ossea. Un intervento di aumento del seno può essere ulteriormente complicato dalla presenza di cisti mucose, polipi, sinusite cronica e anamnesi di traumi con compromissione dell’anatomia. Rappresentano una controindicazione a questa procedura la fibrosi cistica, la sarcoidosi e le neoplasie. Qualsiasi fistola antrale orale deve essere chiusa e guarita prima dell’aumento del seno. La mascella ha una densità ossea inferiore a quella della mandibola e uno strato osseo più sottile sopra le radici dei denti. Questa sottile placca ossea permette alla soluzione anestetica di diffondersi rapidamente nei nervi all’apice radicolare dei denti mascellari, il che si traduce in un’efficace anestesia locale. Tuttavia, questa sottile placca ossea è soggetta a perforazione durante la fresatura per l’osteotomia implantare, in particolare nella regione anteriore.

Rilevanza clinica
A causa di questa bassa densità ossea, in genere è necessario eseguire una compattazione ossea (osseodensificazione) e un’osteotomia sottodimensionata prima del posizionamento dell’impianto, per aumentare il contatto osso-impianto. In questo modo si otterrà un posizionamento dell’impianto più rigidamente stabile e valori di torque di inserimento più elevati. La modifica ossea mediante espansione o “bone splitting” può essere più favorevole in questo osso più morbido se si realizzano preparazioni biomeccaniche con strumenti specializzati che utilizzano osteotomi, frese di densificazione rotanti o viti di espansione ossea.

L’osteointegrazione risulta più uniforme quando si raggiunge la stabilità primaria iniziale dell’impianto con l’osso circostante. Ciò è particolarmente importante se si utilizzano procedure chirurgiche monofase o se l’impianto deve essere sottoposto a carico immediato. L’osso morbido di qualità mediocre o i siti porosi vengono spesso sottopreparati dal chirurgo al fine di ottenere la stabilità primaria iniziale. Se l’impianto non è stabile dopo l’inserimento nell’osteotomia preparata, molti clinici preferiscono sostituirlo con un impianto di diametro leggermente superiore. Gli impianti instabili devono rimanere sepolti sotto la mucosa orale, tenuti immobili e poi scoperti dopo il periodo di guarigione appropriato. Tuttavia, le superfici osteoconduttive irruvidite e filettate degli impianti moderni offrono ottime possibilità di osteointegrazione, purché il coagulo di sangue rimanga indisturbato durante il periodo iniziale di guarigione6. L’emorragia nella mascella di solito non deriva direttamente dalla rottura di un vaso principale, ma più comunemente dai suoi rami terminali, il cui lume si restringe progressivamente in direzione distale rispetto al suo ramo principale, l’arteria mascellare. L’apporto di sangue alla mascella è garantito dall’arteria mascellare che è un ramo dell’arteria carotide esterna. Le emorragie nella mascella possono essere trattate al meglio esercitando una forte pressione contro la struttura ossea e sollevando la testa con il minor danno possibile per il paziente. I vasi sanguigni predominanti nella mascella sono l’arteria alveolare posteriore superiore, l’arteria palatina maggiore, l’arteria infraorbitale e l’arteria nasale laterale posteriore.

Il forame infraorbitale si trova sotto il bordo inferiore della rima orbitale e dà origine al nervo infraorbitale e all’arteria infraorbitale. Questo fascio neurovascolare può essere danneggiato durante la riflessione del lembo in un intervento di aumento del seno con accesso laterale o nella riflessione del lembo per il posizionamento dell’impianto nella mascella anteriore.

La mascella anteriore presenta notoriamente una sottile placca ossea vestibolare e una ripida angolazione della cresta. La perforazione di questo osso vestibolare può portare a una fenestrazione o deiscenza durante la fresatura di un’osteotomia implantare. In caso di fenestrazione l’osso rimane intatto coronalmente e i filetti dell’impianto risultano esposti nella porzione apicale della cresta, mentre in presenza di un difetto di deiscenza risulta esposta la porzione coronale dell’impianto. Se si verifica una perforazione chirurgica è necessario correggere immediatamente l’angolazione dell’osteotomia. In presenza di stabilità primaria dell’impianto, la perforazione può essere riparata successivamente con un’adeguata procedura di innesto osseo.

Il forame incisivo mascellare si trova anteriormente, in corrispondenza della linea mediana della mascella e posteriormente ai denti incisivi centrali. Il canale incisivo è largo circa 5 mm e lungo 8 mm e contiene la componente neurovascolare del nervo nasopalatino e il ramo anteriore dell’arteria palatina maggiore. Il nervo nasopalatino comunica con il nervo palatino maggiore per fornire l’innervazione sensoriale alla parte anteriore del palato, agli incisivi centrali mascellari, al setto nasale e al pavimento nasale.

Rilevanza clinica
1. Posteriormente, l’arteria palatina maggiore esce dal forame palatino maggiore. Questa arteria può essere danneggiata durante il prelievo di un innesto di tessuto connettivo o l’estrazione del terzo molare.

2. Quando la cavità d’aria del seno mascellare viene ingrandita o pneumatizzata, si verifica un assottigliamento dell’osso alveolare e quindi un volume osseo inadeguato a sostenere un impianto. È possibile aumentare il volume e l’altezza dell’osso a partire dall’aspetto inferiore sollevando la membrana che riveste il seno, la cosiddetta membrana di Schneider. In questo modo è possibile ottenere un osso idoneo a stabilizzare e sostenere l’impianto dentale.

3. Durante la procedura chirurgica di elevazione della membrana, specialmente nell’approccio laterale, esiste la possibilità di recidere le piccole arterie (1-2 mm di diametro) delle anastomosi extraossea e intraossea tra l’arteria alveolare superiore posteriore e l’arteria infraorbitale, che corrono lateralmente al seno mascellare e possono provocare un evento emorragico11. Questo si verifica in circa il 10% dei casi nell’area della finestra laterale e talvolta è inevitabile. Queste anastomosi si sviluppano solitamente a 11-18 mm dalla cresta mascellare. L’applicazione di una leggera pressione dell’arteria contro l’osso intatto cesserà l’emorragia. Prestare attenzione quando si utilizza un’unità di elettrocauterizzazione per l’emostasi per evitare la necrosi della membrana sinusale.

4. All’interno del seno mascellare si trovano setti ossei, che possono dividere parzialmente il seno mascellare in due o più compartimenti. In questi casi durante la creazione della finestra per un intervento di aumento del seno con approccio laterale, il rischio di lacerare la membrana del seno durante la sua elevazione risulta aumentato, ed è quindi necessario creare due finestre. Prima dell’intervento chirurgico è quindi importante esaminare la presenza di setti su una TC.

5. L’apertura o ostio tra il seno mascellare e la cavità nasale ha un diametro di circa 2-3 mm e si trova sulla parete mediale, circa 20-30 mm sopra il pavimento del seno. Questo è un punto di drenaggio per i seni e la sua posizione deve essere tenuta in considerazione durante l’innesto del seno in modo da non riempire eccessivamente la cavità di materiale da innesto che potrebbe sigillare l’apertura.

6. Il posizionamento chirurgico dell’impianto direttamente nel canale incisivo mascellare o in prossimità di quest’ultimo dovrebbe essere evitato perché può portare a una stabilità iniziale dell’impianto non favorevole o alla mancata osteointegrazione, a causa della sua grande vascolarizzazione e dell’ampio spazio canalare. Tuttavia, il canale incisivo e il suo contenuto possono essere annullati durante la riduzione ossea per piani di trattamento che prevedono riabilitazioni implantari full-arch. L’escissione dei nervi e dei vasi sanguigni può essere eseguita senza danni per il paziente in quanto esiste un’anastomosi neurovascolare con l’arteria palatina maggiore e il nervo palatino maggiore per un’immediata rivascolarizzazione e reinnervazione della regione.

Mandibola

La mandibola o mascellare inferiore è mobile, incernierata alla base cranica, e ospita i denti inferiori. È composta da un corpo fuso sulla linea mediana e due rami. È l’osso più grande e resistente del volto.

La mandibola riceve il maggiore apporto di sangue da tre importanti arterie: l’arteria alveolare inferiore, l’arteria linguale e l’arteria facciale. L’arteria alveolare inferiore è un ramo dell’arteria mascellare, ma sono le ultime due arterie, quella linguale e quella facciale, ad essere più problematiche. Entrambe sono più grandi dell’arteria alveolare inferiore e hanno una pressione sanguigna maggiore, poiché derivano direttamente dall’arteria carotide esterna. L’arteria linguale ha un diametro di circa 2-5 mm che aumenta con l’approssimarsi all’arteria carotide esterna.

In chirurgia implantare, un’angolazione di perforazione errata o un’eccessiva lunghezza dell’osteotomia possono portare alla perforazione della corteccia mandibolare e provocare un’emorragia arteriosa nel punto di perforazione. Sulla superficie interna (mediale) del ramo della mandibola si trova il forame mandibolare, un’apertura da cui si accede al canale mandibolare che ospita i vasi alveolari inferiori e il nervo alveolare inferiore, i quali garantiscono l’apporto neurovascolare alle labbra, al mento e al pavimento della bocca su quel lato. Il margine del forame mandibolare è irregolare; si presenta anteriormente con una cresta prominente e sormontato da una spina aguzza, la lingula, su cui si innesta il legamento sfenomandibolare. Quasi parallelamente al canale mandibolare, lungo l’aspetto mediale della mandibola, è presente un’incisura detta solco miloioideo. Tale solco corre obliquamente in direzione antero-inferiore e contiene i vasi miloioidei e il nervo miloioideo. L’arteria miloioidea è una diramazione dell’arteria alveolare inferiore che è un ramo dell’arteria mascellare. Il percorso dell’arteria miloioidea è compreso tra la corteccia linguale nella regione dei premolari e l’anastomosi con il canale incisivo in corrispondenza del canino.

Esistono due grandi concavità (fosse) separate dalla cresta miloioidea, un’area di grande importanza clinica. La cresta miloioidea è una linea rialzata, che corre obliquamente dall’aspetto laterale della fossa digastrica all’area sottostante la cresta alveolare linguale dell’ultimo molare mandibolare. È l’origine del muscolo miloioideo che si inserisce nell’osso ioide. Superiormente o sopra questa cresta si trova la fossa sottolinguale che ospita la ghiandola sottolinguale. Inferiormente o sotto questa linea si trova la fossa sottomandibolare che contiene la ghiandola sottomandibolare. La superficie esterna (laterale), vicino alla sinfisi, dà origine al forame mentoniero, che rappresenta il punto di uscita del canale mandibolare.

Rilevanza clinica
Palpare e sentire la massa ossea e l’inclinazione della mandibola sia sul lato mediale del corpo sia sulla sinfisi per evitare un incidente neurovascolare da perforazione della corteccia linguale.

La maggiore densità ossea della mandibola permette di solito una stabilizzazione più rigida dell’impianto al momento dell’inserimento con valori di torque di inserimento più elevati e un maggior successo dell’osteointegrazione. Tuttavia, questo osso corticale più denso presenta il rischio di surriscaldamento durante la fresatura dell’osteotomia a causa della mancanza di vascolarizzazione e pone maggiori sfide per la modifica ossea, quale il “bone splitting” o l’espansione ossea. Il surriscaldamento può essere ridotto mediante abbondante irrigazione refrigerata e una delicata azione di pompaggio durante la sequenza di fresatura.

Rilevanza clinica
Con la fresatura profonda continua l’osteotomia si surriscalda e quando la temperatura supera i 47 °C le pareti ossee del sito osteotomico si necrotizzano. Questo si verifica più frequentemente nel terzo apicale dell’osteotomia, specialmente nell’osso denso o quando si prepara un sito implantare lungo. Clinicamente, queste aree diventano tessuto connettivo fibroso e nell’esame radiologico sono visualizzate come lesioni radiolucenti all’apice dell’impianto. Non è necessario alcun trattamento finché il sito è asintomatico e l’impianto rimane osteointegrato. Tuttavia, se il sito esprime segni di infiammazione o infezione, si raccomanda lo sbrigliamento chirurgico seguito da innesto.

Molti clinici e la maggior parte dei corsi introduttivi di chirurgia implantare insegnano che il posizionamento di impianti dentali nella regione della mandibola anteriore o della sinfisi è una procedura relativamente sicura e predicibile grazie al fatto che quest’area ha un grande volume osseo, una maggiore densità ossea e un minor rischio di incidenti iatrogeni neurovascolari. Quest’ultima parte del rischio di danno vascolare è stata troppo sottovalutata. È stato ben segnalato che una forte emorragia nell’area della sinfisi può avere gravi conseguenze7. L’avvento della tomografia computerizzata cone beam (CBCT) ha mostrato in dettaglio l’esistenza di un vasto numero di forami e di una complessa e intricata rete neurovascolare, sia sul lato vestibolare sia su quello linguale della regione intraforaminale (l’area ossea tra i forami mentonieri) della mandibola.

Un’attenta revisione delle scansioni TC (in particolare delle viste sagittali), la conoscenza dell’apporto arterioso e l’inserimento guidato dell’impianto nella mandibolare anteriore (sinfisi), possono contribuire ad evitare situazioni di emergenza potenzialmente letali. Particolare attenzione e grande considerazione deve essere attribuita a questa ricca anastomosi sul pavimento della bocca, tra i rami delle arterie linguale, facciale e miloioidea. L’arteria sottomentale e le arterie sottolinguali sono rami rispettivamente dell’arteria linguale e facciale e sono i principali responsabili dell’apporto arterioso al pavimento della bocca. La rottura di questi vasi può causare un evento emorragico con rapido dissanguamento e richiede un immediato intervento medico di emergenza. Per controllare questa emorragia è necessaria una pressione digitale ad ampio raggio fino al bordo inferiore mediale della mandibola o la pressione digitale con manipolazione bimanuale sopra il bordo inferiore della mandibola nella zona dell’arteria facciale.

Rilevanza clinica
La resezione dell’arteria linguale produrrà un gonfiore significativo e improvviso, un ematoma espansivo, nella regione sottomandibolare. Il gonfiore è abbastanza marcato da spostare la lingua contro la parete posteriore della faringe, chiudere l’orofaringe dislocando contemporaneamente la trachea sul lato controlaterale e abbassare l’epiglottide occludendo la trachea. Si tratta di un evento potenzialmente letale che richiede un immediato intervento medico di emergenza e la gestione delle vie aeree.

Durante l’intervento di chirurgia implantologica può verificarsi la perforazione del canale mandibolare a causa della lunghezza eccessiva dell’osteotomia con una conseguente abbondante emorragia dall’arteria alveolare inferiore. È necessario fare attenzione a evitare la strumentazione del canale oltre il suo aspetto superiore e a non ledere il nervo alveolare inferiore né causare la restrizione di quest’arteria per non interrompere il flusso sanguigno anteriormente ai suoi rami distali. Di solito, questo si ottiene premendo direttamente una garza sull’orifizio dell’osteotomia e il controllo dell’emorragia sarà sufficiente senza dover entrare in profondità nel sito chirurgico o nell’osteotomia. Questo sanguinamento intraosseo può essere controllato con il posizionamento dell’impianto se non c’è una perforazione completa dell’aspetto superiore del canale o se non c’è un’eccessiva espansione dell’area. Il canale mandibolare è una struttura cruciale e il chirurgo implantare deve garantire una zona di sicurezza di 2-3 mm sopra l’aspetto superiore del canale.

Una perforazione della corticale linguale (mediale) della mandibola nella zona dei molari può recidere il ramo miloioideo o arteria miloioidea dell’arteria alveolare inferiore. Per controllare il sanguinamento di questa arteria, è necessario applicare una pressione digitale diretta contro il lato mediale della mandibola distalmente all’area del terzo molare. Questa posizione permette di esercitare la massima pressione sul punto di repere anatomico, la lingula, prossimale al forame mandibolare in modo da occludere l’arteria mascellare prima che si dirami nell’arteria alveolare inferiore che entra nel canale mandibolare o nel suo successivo ramo secondario, l’arteria miloioidea.

Rilevanza clinica
1. La cresta miloioidea è una regione assolutamente fondamentale e il chirurgo deve sempre controllare questa cresta mediante la palpazione. La sua prominenza deve essere determinata visivamente e al tatto. Quanto maggiore la depressione o concavità, tanto più il chirurgo implantologo dovrà fare attenzione a eseguire la fresatura con un’angolazione più buccale per evitare la perforazione della corteccia linguale e prevenire lesioni dell’arteria linguale (Figure 4, 5). Una rottura di questo vaso o un ematoma espansivo sono eventi significativi e devono essere immediatamente controllati in quanto la perdita di volume ematico può determinare un evento grave potenzialmente letale.

2. L’angolo antigoniale è una leggera concavità posta sul bordo inferiore della mandibola anteriormente all’angolo goniale. Appena anteriormente a questa incisura, si sentono le pulsazioni dell’arteria facciale. Una posizione comoda per i dentisti per sentire il polso del paziente. Questo punto di repere anatomico può anche essere utile per ridurre il sanguinamento causato da una perforazione facio-corticale (laterale) dell’arteria facciale applicando una pressione digitale diretta su questa zona.

3. Un altro ramo dell’arteria facciale è l’arteria auricolo-temporale che rappresenta un altro punto dove prendere il polso, ponendo l’indice anteriormente al bordo superiore dell’orecchio.

4. I vasi linfatici della testa e del collo, come in altre zone del corpo, drenano il loro contenuto verso gruppi linfonodali. Poiché i linfonodi fungono da filtri della linfa e sia il materiale infettivo sia le cellule metastatiche sono trasportati nella linfa, è necessario conoscere la posizione nonché le aree di drenaggio dei gruppi linfonodali. Nel caso del cancro, il gonfiore dei linfonodi regionali può essere il primo segno di malignità in alcune strutture profonde. Quando sono infetti o malati, questi linfonodi sono palpabili (aumento di dimensioni e numero) e questa condizione è chiamata linfoadenopatia.

5. La lesione neurologica da chirurgia implantare di solito è causata dalla fresa a spirale piuttosto che dall’impianto stesso ed è il nervo alveolare inferiore la struttura principalmente interessata. Tutte le frese a spirale sono leggermente più lunghe dell’impianto, a volte più di 1,0 mm. Questo deve essere tenuto in considerazione soprattutto quando ci si trova in prossimità del canale mandibolare. Le frese a spirale provocano notevoli danni quando vengono a contatto con un nervo, che può essere tirato, deformato e, infine, reciso. Il danno è spesso esteso e profondo. I pazienti con lesioni del nervo alveolare inferiore o del nervo linguale correlate all’impianto di solito hanno scarse possibilità di riprendersi da un trattamento chirurgico non riuscito8. Il danno è solitamente meccanico e normalmente associato a sintomi di anestesia e parestesia, mentre la disestesia è relativamente rara. La prevenzione è notevolmente agevolata dalla valutazione CBCT pre-operatoria per la localizzazione del canale mandibolare. Inoltre, l’uso di stop di profondità o di guide chirurgiche basate su TC impedisce la sovrafresatura accidentale. L’infiltrazione di anestesia locale è preferibile a un blocco del nervo alveolare inferiore perché quando la perforazione invade il nervo, il paziente sente fastidio.

6. Le lesioni da prodotti ossei sono comunemente causate da irritazione meccanica. Se il paziente è sintomatico, o se non risponde alla terapia antibiotica, il materiale deve essere rimosso nel modo più pratico e, se possibile, entro due settimane. La lesione da prelievo intraorale di osso per innesto è il risultato di un trauma meccanico che, se grave, può portare alla formazione di neuroma, rendendo necessario l’intervento chirurgico.

7. In generale, il trattamento del sanguinamento del pavimento della bocca richiede un intervento immediato. In caso di dubbio, controllare il sanguinamento con una mano premendo con il pollice su una garza 4x4 piegata e applicata intraoralmente e con l’indice extraoralmente sul sito di perforazione sospetto. Se il chirurgo sospetta una perdita eccessiva di volume ematico peri-operatorio o post-operatorio, è necessario consultare immediatamente il medico.

Circa due terzi del nervo alveolare inferiore (IAN) escono dal corpo della mandibola attraverso il forame mentoniero, come nervo mentale, per fornire l’innervazione sensoriale a labbro inferiore, mucosa labiale e mento su quel lato.

Il forame mentoniero si trova di solito tra gli apici del primo e del secondo premolare mandibolare. Il forame mentoniero può essere dotato di un anello neurovascolare che si estende per 5-7 mm anteriormente. Questo anello è la continuazione del nervo alveolare inferiore noto come ramo incisivo. Una lesione o una resezione del nervo mentale durante l’elevazione del lembo o una fresatura accidentale causeranno la parestesia del labbro e del mento su quel lato. Circa un terzo dello IAN continua anteriormente all’interno della mandibola attraverso il canale incisivo come nervo incisivo e anastomosi con il lato controlaterale per raggiungere tutti i denti anteriori nel mento più vicino alla linea mediana.

Fig. 4 Angolazione dell’impianto per evitare la perforazione della corteccia linguale

Rilevanza clinica
1. Il prelievo di un blocco autogeno dalla regione della sinfisi può danneggiare accidentalmente il nervo incisivo e l’apporto ematico e si traduce in neuroprassia, una sensazione di sensibilità alterata nei denti anteriori colpiti.

2. Il posizionamento dell’impianto entro 10 mm anteriormente al forame mentoniero può causare danni al nervo incisivo nella regione del canino. Questi pazienti tuttavia possono non presentare parestesia del labbro o del mento perché la lesione è anteriore alla divisione sensoriale di quelle aree; la degenerazione walleriana del nervo con conseguente dolore o sensazione di bruciore può verificarsi in seguito a resezione o compressione subito dopo l’esaurirsi dell’effetto dell’anestetico o mesi più tardi. Questo tipo di lesione può essere evitato attraverso la valutazione prechirurgica e la pianificazione della posizione di questo nervo sulla sezione trasversale della TC.

3. La mandibola anteriore si riassorbe inferiormente e lingualmente in pazienti edentuli; in questi casi il forame mentoniero viene a trovarsi in una posizione più elevata o superiore. Questo può esporre il nervo mentale a rischio di lesioni durante l’incisione e/o la riflessione di un lembo. Nelle mandibole con grave riassorbimento osseo, l’incisione mediocrestale deve essere fatta più lingualmente rispetto alla cresta per evitare di incidere il nervo mentale. Inoltre, in presenza di creste con forte riassorbimento osseo, il chirurgo deve fare particolare attenzione al canale incisivo e all’estensione apicale dell’osteotomia implantare. Evitare di inserire nella sinfisi impianti di lunghezza superiore a 13 mm.

4. Alcuni piani di trattamento implantare richiedono l’alveoloplastica per ridurre l’altezza della cresta ossea e ospitare una protesi supportata da impianti; questo può alterare la traiettoria di inserimento dell’impianto con una direzione linguale più pronunciata e potenzialmente una maggiore vicinanza al canale incisivo o al forame linguale e la possibilità di perforazione del pavimento della bocca con un significativo episodio di sanguinamento.

5. Poiché l’ansa anteriore del nervo mentale può trovarsi fino a 3 mm anteriormente al forame mentoniero, l’osteotomia implantare deve penetrare per 7 mm mesialmente al bordo del forame mentoniero per consentire una zona di sicurezza di 2 mm.

Il tubercolo genieno si trova nell’area della sinfisi media ed è il punto di inserzione del muscolo genioglosso. Ospita anche il forame linguale, attraversato dall’arteria linguale. Quest’arteria ha un diametro di circa 1 - 2 mm e le sezioni trasversali della TC la visualizzano in anastomosi con il canale incisivo (Figura 5).

5A
5B
Fig. 5 TC di una perforazione della corteccia linguale; sinfisi (A) e mandibola posteriore (B)

Poiché esiste una grande rete vascolare di canali che presenta anastomosi con l’arteria incisiva, l’arteria linguale e l’arteria sottomentale, è necessario conoscere a fondo l’anatomia e le loro posizioni per evitare gravi emorragie.

Di poco anteriormente al forame mentale si trova un piccolo muscolo, il muscolo mentale, che prende il nome dalla sua posizione, non dalla sua funzione. Il muscolo mentale nasce dalla mandibola e si inserisce appena al di sotto dei denti incisivi. La sua azione corruga la pelle del mento e spinge verso l’alto il labbro inferiore.

Rilevanza clinica

1. Durante lo scollamento del lembo nella mandibola anteriore, il chirurgo può accidentalmente recidere le inserzioni muscolari. Sul lato linguale, una riflessione eccessiva inferiormente, oltre i tubercoli genieni, può provocare il distacco del muscolo genioglosso e causare la dislocazione del pavimento della bocca e della lingua. Sull’aspetto vestibolare, l’estensione oltre l’inserzione muscolare del muscolo mentale può provocare nel paziente una condizione denominata “mento della strega” o ptosi del mento con una borsa antiestetica. Il distacco richiede un’aderenza chirurgica del muscolo o un bendaggio a pressione per mantenere il muscolo contro l’osso e prevenire un ulteriore aumento del gonfiore.

2. Durante la fresatura chirurgica per il posizionamento dell’impianto nella mandibola, le arterie recise possono prolassare nel pavimento della bocca. Nello spazio sottolinguale si accumula il sangue arterioso in eccesso (ematoma espansivo) che crea una pressione sufficiente a sollevare la lingua fino a ostruire completamente le vie respiratorie (rinofaringe, orofaringe e laringofaringe). Il trattamento immediato include l’attivazione del servizio medico di emergenza, il mantenimento delle vie aeree pervie e il controllo dell’ematoma sottolinguale espansivo con la possibilità di eseguire una tracheostomia.

L’arteria sottomentale, un ramo dell’arteria facciale, corre medialmente alla mandibola e può inserirsi nella sinfisi mandibolare sul bordo inferiore. Se ne osserva l’anastomosi con il canale incisivo nella regione della sinfisi media e costituisce il principale apporto di sangue arterioso al pavimento della bocca, ai linfonodi sottomandibolari, alla ghiandola salivare sottomandibolare, al muscolo miloioideo e digastrico e alla pelle del mento.

Rilevanza clinica
Il trattamento della resezione dell’arteria sottomentale richiede un complesso intervento chirurgico che comporta una profonda dissezione del pavimento della bocca e la legatura dell’arteria facciale. Se la cresta alveolare non viene valutata correttamente prima dell’intervento (Figura 6), può verificarsi una perforazione della corteccia linguale.

Fig. 6 Sezione trasversale della regione della sinfisi media. La TC mostra i dettagli superiori dei vari forami con posizioni varianti. 1. forame linguale;
2. forame superiore;
3. canale incisivo;
4. forame genieno superiore.
Le arterie linguale, sottomentale, e miloioidea entrano nei forami e si anastomizzano all’interno del canale incisivo. Una lesione a questi vasi può essere evitata limitando l’angolazione linguale e l’estensione apicale dell’osteotomia.

Problemi e trattamento

La traiettoria e l’altezza dell’osso devono essere sufficienti per consentire il corretto posizionamento e l’osteointegrazione. In caso contrario il trattamento implantologico deve essere riconsiderato.
Evitare le strutture critiche è fondamentale soprattutto nelle regioni posteriori e della sinfisi mandibolare.

Una sensazione tattile per i sottosquadri sottolinguali e la valutazione delle sezioni sagittali della TC è essenziale e deve essere eseguita di routine nell’esame chirurgico preoperatorio della mandibola.
Una TC preoperatoria prima dell’intervento chirurgico è altamente consigliata per escludere la presenza di patologie e per facilitare la pianificazione chirurgica.

Non bisogna mai sottovalutare la possibilità che si verifichino incidenti e il chirurgo deve sempre essere aggiornato sulle nuove tecnologie e sulle tecniche chirurgiche attuali. Le complicanze chirurgiche sono massime nelle perforazioni della corteccia che possono causare dissanguamento, formazione di ematoma sottolinguale espansivo o lesioni neurovascolari.

Un’emorragia orale nel pavimento della bocca può causare un’emergenza medica causata dalla perdita di volume ematico che priva il cervello di ossigeno e/o dall’ostruzione delle vie aeree a causa dell’accumulo di sangue nella faringe. Il posizionamento della testa è importante in qualsiasi emorragia orale o maxillo-facciale significativa in quanto la sua elevazione farà sì che la pressione sanguigna complessiva si opponga alla gravità, riducendo così il flusso sanguigno cranico. Inoltre, il paziente deve essere posizionato con la testa e la schiena in posizione completamente eretta con le ginocchia diritte per offrire un serbatoio il più grande possibile per il drenaggio del sangue.

Questo aiuterà a far defluire il sangue dalla testa, e a distribuirlo al torace e alle gambe per diminuire notevolmente il flusso sanguigno. Questa ipovolemia indotta induce la costrizione dei vasi sanguigni nella testa riducendo ulteriormente il flusso sanguigno. Mantenere la testa inclinata in avanti aiuta a prevenire la raccolta di liquidi e impurità nell’area faringea e a consentirne un’adeguata eliminazione.

Conclusioni

Nel corso di anni di insegnamento a una grande varietà di studenti e medici, l’autore si è reso conto del fatto che qualsiasi argomento, appreso e memorizzato rapidamente, viene altrettanto rapidamente dimenticato.

Pertanto è necessario uno studio costante e quasi incessante, soprattutto nel campo dell’anatomia. Una formazione chirurgica competente assicura al chirurgo implantologo le basi e l’esperienza necessarie per eseguire gli interventi chirurgici in modo corretto e sicuro. Con l’uso della CBCT e dei software interattivi per implantologia è possibile misurare la densità e il volume osseo, pianificare la posizione e la traiettoria dell’osteotomia implantare, visualizzare l’anatomia dettagliata e tracciare i componenti neurovascolari. La conoscenza dell’intricata anatomia della regione orale e maxillo-facciale migliora notevolmente la nostra capacità di inserimento ideale dell’impianto, consente di evitare danni iatrogeni alle strutture critiche e di ottenere risultati migliori per il paziente.

Corrispondenza
Kirkakalos@aol.com

Anatomic consideration for oral implantology

Summary
With the growing momentum of implant dentistry, it is critical to know the anatomy of the skull and lower jaw to ensure ideal placement of implants. This article seeks to address the relevant anatomy that needs to be known for these oral surgeries in a thorough and brief manner to make it friendly for doctors to read. Throughout the passage, the clinical relevance of each anatomical structure is highlighted and reviewed to hone in on key features that need to be considered.  With this knowledge, doctors should be more comfortable and prepared when preforming implant surgeries.

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Considerazioni anatomiche per implantologia orale - Ultima modifica: 2019-05-09T09:03:43+00:00 da monicarecagni
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