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Virtuo Vivo™: l’inizio di una nuova era digitale

In occasione dell’ultima edizione di International Dental Show di Colonia, Straumann ha presentato Virtuo Vivo™, il nuovo scanner intraorale prodotto da Dental Wings™ per iniziare una nuova era digitale.

La stretta collaborazione fra sviluppatori e clinici ha permesso di realizzare uno scanner con caratteristiche uniche: il nuovo design del manipolo – nella versione Pod e Cart – e le aggiornate tecnologie di scansione e di controllo fanno di Virtuo Vivo™ uno strumento facile da usare, con acquisizioni veloci e accurate che rispondono in modo efficiente alle esigenze dei clinici e lo rendono estremamente accattivante anche agli occhi dei pazienti.

Il manipolo, uno dei più piccoli e leggeri sul mercato, è molto compatto ed è stato progettato ergonomicamente per garantire una presa simile a quella di una penna. Proprio grazie alle sue dimensioni, offre al paziente un comfort senza eguali e al tempo stesso consente al clinico di assumere una posizione comoda durante scansione.

Virtuo Vivo™ permette oggi la scansione a colori che migliora la comunicazione tra il dentista e il paziente e al tempo stesso semplifica il lavoro dell’odontotecnico, che può avvalersi di una marcatura della linea del margine più netta. La possibilità poi di gestire più pazienti, grazie ai puntali rimovibili e sterilizzabili fino a 250 cicli in autoclave, migliora l’utilizzo della poltrona.

È disponibile nella versione con controllo gestuale e vocale nonché con la funzione Air Mouse, che consente il movimento della scansione sullo schermo in base all'inclinazione del manipolo.

Lo scanner intraorale Virtuo Vivo™ è al centro di un ecosystem intorno al quale ruotano tutte le soluzioni digitali. Possiamo parlare di ortodonzia, di chirurgia guidata, di soluzioni chairside, di produzioni centralizzate e tutto è riconducibile a Virtuo Vivo™: è appena iniziata una nuova era digitale.

Cominciamo un incredibile viaggio insieme: Straumann è pronta per una nuova sfida!

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Utilizzo di impianti in ceramica one-piece nella pratica clinica quotidiana. Case report

e
fig. 23

Gli impianti in zirconia possono risultare utili in quei pazienti che hanno una allergia al titanio o che richiedono soluzioni protesiche 100% metal free.
Grazie alla soluzione one-piece, il sigillo dei tessuti molli ottenuto dopo la chirurgia implantare non viene più violato dalle manovre protesiche, e questo può favorire una maggiore salute dei tessuti perimplantari.

Mauro Virzi1, Luca Ferrantino2

1Reparto di Parodontologia, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
2Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Istituto Stomatologico Italiano, Reparto di Estetica Dentale, Insegnamento di Protesi Dentaria, Direttore: Prof. Dino Re

Riassunto
In questo articolo vengono presentati due differenti casi di edentulia parziale riabilitati mediante l’utilizzo di impianti in zirconia monolitici.
Nel primo caso sono stati inseriti due impianti contigui. Nel secondo un singolo elemento mancante è stato riabilitato con utilizzo dell’impianto one-piece inserito contestualmente a un approccio rigenerativo. In entrambi i casi la metodica si è dimostrata efficace ed efficiente, concedendo comfort ed estetica al paziente. L’utilizzo di un impianto mono-componente, di un materiale altamente biocompatibile e che limita l’adesione della placca batterica, può rappresentare una valida alternativa agli impianti convenzionali in titanio e il suo utilizzo nella pratica clinica quotidiana può essere considerata come una valida soluzione terapeutica.

 

Gli impianti dentali sono a oggi considerati un indispensabile ausilio per la riabilitazione di pazienti sia parzialmente sia totalmente edentuli, e hanno dimostrato di essere in grado di garantire una riabilitazione estetica e funzionale più che soddisfacente nel medio-lungo periodo1-3.

Per parecchi anni il titanio è stato l’unico materiale ad aver dimostrato caratteristiche chimico-fisiche e di biocompatibilità tali da poter essere usato per la fabbricazione di impianti dentali. Con lo sviluppo della zirconia (ZrO2), un materiale ceramico a elevata resistenza meccanica, si è incominciato a ipotizzare la possibilità di utilizzarlo in alternativa al titanio nella realizzazione degli impianti dentali.
Le sue caratteristiche fisiche si associano a un colore paragonabile a quello dei denti naturali, una elevata biocompatibilità4, e anche una scarsa affinità alla placca batterica5.

Gli impianti in zirconia possono risultare utili in quei pazienti che hanno una allergia al titanio (è stato calcolato che ne soffre lo 0,6% della popolazione)6, o nei pazienti, la cui frequenza sembra aumentare in particolar modo nelle realtà urbane, che prediligono o richiedono soluzioni protesiche 100% metal free7.
Per quanto ampiamente dimostrato come valida alternativa agli impianti in titanio8, l’uso degli impianti in zirconia nella pratica clinica quotidiana è ancora limitato.
Il presente case report documenta l’uso di due diverse sistematiche di impianti in zirconia one-piece in due diversi pazienti, con follow-up di 1 anno dalla consegna della protesi definitiva.

Caso clinico 1

Una paziente donna di 33 anni, non fumatrice e in buone condizioni di salute generali, si presenta alla nostra osservazione dopo episodio ascessuale manifestatosi in arcata inferiore destra.

All’esame obiettivo si riscontra area di tumefazione principalmente a carico dell’elemento 45, che presenta un grave sondaggio parodontale puntiforme in zona linguale, con sanguinamento e suppurazione al sondaggio. Si riscontra, inoltre, una carie distale a 44, una frattura parziale con infiltrazione cariosa dell’intarsio presente su 47 e una importante infiltrazione cariosa a carico dell’elemento 46 (Figure 1-3).

La paziente riferisce che quest’ultimo elemento ha una storia di ripetuti trattamenti endodontici e conservativi, che al momento risultano incongrui.
La paziente è stata inserita in un programma di preparazione igienica preliminare con attività di counseling per il controllo dei fattori di rischio cariologico e parodontale. Attraverso i dati clinici e radiografici, abbiamo analizzato attentamente la condizione endodontica e conservativa degli elementi compromessi e, considerando la valutazione del rischio cariologico individuale della paziente, abbiamo valutato e discusso le possibili opzioni terapeutiche e deciso di eseguire un intarsio su 44, sostituzione implantare di 45 e 46 e riparazione conservativa dell’intarsio preesistente su 47.

Si procede quindi alla terapia estrattiva di 45 e 46 e alle cure conservative sugli elementi 44 e 47.
Dopo discussione con la paziente per la valutazione delle alternative terapeutiche si decide di utilizzare soluzioni integralmente metal-free: si propongono quindi impianti in zirconia.

La pianificazione pre-operatoria con software per elaborazione di file DICOM ci permette di scegliere in anticipo lunghezze e diametri implantari. Dopo circa 3 mesi dall’estrazione degli elementi non recuperabili (Figure 4-5) si procede con l’inserimento di 2 impianti in zirconia per la sostituzione di 45 e 46. La paziente è stata sottoposta a una premedicazione antibiotica con doppia somministrazione di amoxicillina e ac. clavulanico 875+125 mg un’ora prima dell’intervento.
Previa anestesia plessica con vasocostrittore eseguita sul versante vestibolare e linguale, si esegue un lembo mucoperiosteo con incisione nel centro della cresta ossea alveolare, evitando incisioni di rilasciamento verticali.

Vengono eseguite quindi le osteotomie con frese dedicate, rispettando la sequenza operativa come da protocollo suggerito dalla casa produttrice. Terminata la preparazione dei siti implantari, si procede all’inserimento di due impianti (Straumann Pure Ceramic) diametro 4,1 mm e lunghezza 10 mm con altezza dell’abutment protesico di 5,5 mm (Figure  6-8).

Gli impianti presentano un’ottima stabilità primaria, raggiungendo un torque di inserimento compreso tra i 35 e i 45 N.
Vengono quindi posizionate le cappette di copertura, che favoriscono la guarigione dei tessuti molli e proteggono l’abutment protesico.
Dopo 10 settimane dalla chirurgia implantare, l’aspetto clinico dei tessuti molli perimplantari è ottimale (Figure 9-11), e pertanto si rilevano le impronte mediante utilizzo di dispositivi di trasferimento dedicati e si richiede la produzione di corone monolitiche in disilicato di litio.

I manufatti protesici vengono provati per ottimizzare la loro estetica e funzione. Una volta soddisfatti del risultato, vengono cementati con utilizzo di un cemento resinoso (G-CEM LinkAce GC). La superficie interna del disilicato è stata previamente condizionata mediante acido idrofluoridrico al 9 % (Pulpdent, porcelain etch gel, 9,6% hydrofluoridric acid) per 30 secondi, acido ortofosforico (Kerr, Etchant gel, 37,5% ortofosforic acid) con strofinamento attivo della superficie, applicazione del silano (Ultradent silane) e adesivo (Kuraray, Clearfil Se Bond 2).

La paziente viene inserita in un programma di mantenimento quadrimestrale per il primo anno post-cementazione dei manufatti protesici e controllo a 12 mesi.
Dopo un anno, la situazione clinica e radiografica appare stabile ed esteticamente soddisfacente (Figure 12-15). Non è rilevabile placca né infiammazione dei tessuti molli in corrispondenza delle strutture implanto-protesiche.

Caso clinico 2

Una paziente donna di 67 anni non fumatrice e in buone condizioni di salute generali presenta edentulia parziale a carico di elemento 26 (Figure 16-17).

All’esame obiettivo la zona interessata presenta una buona conservazione dei tessuti molli con adeguata presenza di tessuto cheratinizzato e lo spessore trasversale della cresta ossea appare sufficiente per una riabilitazione implantare. L’esame radiografico mostra invece un deficit verticale della cresta ossea residua (Figura 18). Dopo aver spiegato e discusso con la paziente le diverse possibilità terapeutiche e dopo aver evidenziato le relative necessità cliniche, si opta per una riabilitazione implantare con utilizzo di impianto monolitico in zirconia con contestuale fase rigenerativa della componente ossea verticale. La paziente è stata inserita in un programma di preparazione igienica preliminare con attività di counseling per il controllo dei fattori di rischio cariologico e parodontale. Viene quindi pianificato l’intervento: la paziente viene sottoposta a una premedicazione antibiotica con doppia somministrazione di amoxicillina e ac. clavulanico 875+125 mg un’ora prima dell’intervento e proseguendo poi con una singola somministrazione ogni 12 ore per i successivi 6 giorni. Dopo aver eseguito anestesia plessica con vasocostrittore si procede con l’elevazione della membrana sinusale per via crestale, inserimento di biomateriale (BioOss Geistlich) e impianto one-piece (Zirkolith Z5m 10x4mm H 5 mm) (Figure 19-21).

L’ottima stabilità primaria, compresa tra i 35 e i 45 N in osso D3, è stata ottenuta tramite sottopreparazione dell’ostetotomia: le frese sono state utilizzate in modo da ottenere un diametro di preparazione di 2,8 mm nella parte più apicale e di 3,2 mm nell’area media e coronale dell’osteotomia. Dopo un periodo di guarigione di circa sei mesi, l’aspetto clinico (Figure 22-24) e radiografico (Figura 25) sono soddisfacenti. Vengono pertanto rilevate le impronte con utilizzo dei dispositivi di trasferimento relativi e si procede con la produzione di una corona in ceramica integrale in disilicato di litio monolitico.

La fase di cementazione prevede la stessa procedura preliminare di condizionamento della superficie ceramica descritta nel caso precedente. Si utilizza quindi un cemento resinoso a indurimento duale, e dopo completamento della fase di polimerizzazione si controlla attentamente la presenza di residui di cemento e si eliminano gli eccessi. La paziente viene inserita in un programma di mantenimento quadrimestrale per il primo anno post-cementazione dei manufatti protesici con controllo clinico (Figure 26-28) e radiografico (Figura 29) a 12 mesi, nel quale la situazione appare stabile e ben controllata. Non è rilevabile sanguinamento al sondaggio, mentre sono presenti minimi depositi di placca nell’area specifica. L’estetica del complesso implanto-protesico è ben integrato e soddisfa appieno la paziente.

Discussione

L’uso della zirconia in campo dentale si è ampiamente diffuso come materiale per la costruzione delle protesi fisse implanto-supportate in tutte le sue parti: impianto, abutment, corona protesica. Come materiale protesico, la zirconia ha dimostrato performance tali da renderlo una valida alternativa alla classica protesi in metallo-ceramica9. Nel presente case report, due situazioni cliniche di edentulia parziale sono state facilmente risolte tramite l’uso di impianti in zirconia one-piece, ovvero dove un unico elemento comprende:

  • la porzione intraossea,
  • la porzione transmucosa,
  • l’abutment protesico.

Mentre gli impianti in titanio sono maggiormente diffusi come soluzioni two-pieces (dove, cioè, la componente intraossea e l’abutment protesico sono due strutture differenti, unite generalmente da una vite – la porzione transmucosa può essere di pertinenza dell’uno o dell’altro a seconda del sistema implantare), gli impianti in zirconia sono piú diffusi nella forma one-piece10. Gli impianti one-piece, inoltre, sono quelli che presentano la maggiore letteratura a disposizione, il che li rende piú compatibili con l’estensione al loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana, a differenza degli impianti in zirconia two-pieces, per i quali la documentazione scientifica è ancora poca11, e il loro uso è pertanto non ancora raccomandato8.

Anche gli abutment in zirconia sono stati ampiamente studiati in associazione a impianti in titanio, ma hanno dimostrato uguali risultati clinici rispetto agli abutment in titanio, e hanno fallito nel dimostrare le ipotizzate maggiori performance dal punto di vista estetico12,13. Grazie alla soluzione one-piece, il sigillo dei tessuti molli ottenuto dopo la chirurgia implantare non viene più violato dalle manovre protesiche, e questo può favorire una maggiore salute dei tessuti perimplantari14, così come osservato nei casi da noi riportati. È opinione degli Autori che l’utilizzo di un materiale altamente biocompatibile e poco affine alla placca batterica come la zirconia in una soluzione one-piece, possa essere efficace nell’ottenere una mucosa perimplantare sana, dalla quale possa derivare una protezione verso le complicanze biologiche a cui sono soggetti gli impianti15.

Conclusioni

Gli impianti in zirconia si stanno dimostrando una valida scelta in alternativa agli impianti in titanio, con la prospettiva di avere anche dei potenziali aspetti migliorativi sul ridurre le complicanze biologiche biofilm-correlate. Sono ovviamente necessari studi a lungo termine ben disegnati per validare questa ipotesi.

 

Use of one-piece implant system in everyday clinical practice. Case report

Summary
This paper presents two different partial edentulous cases treated with monolithic zirconia implants. The first case was treated by using two contigous implants. The second one described a single missing element rehabilitation through the use of a one-piece implant system and a regenerative approach. In both cases the method was effective and efficient, granting comfort and aesthetics to the patient.
The use of a highly biocompatible mono-component implant, which limits plaque adhesion can be a valid alternative to conventional titanium implants. Moreover, its use in everyday clinical practice can be considered as a valid therapeutic solution.

Bibliografia

  1. Hjalmarsson L, Gheisarifar M, Jemt T. A systematic review of survival of single implants as presented in longitudinal studies with a follow-up of at least 10 years. Eur J Oral Implantol 2016;9,Suppl 1:S155–62.
  2. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, et al. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008;19:119-130.
  3. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23,Suppl 6:22-38.
  4. Hempel U, Hefti T, Kalbacova M,et al. Response of osteoblast-like SAOS-2 cells to zirconia ceramics with different surface topographies. Clin Oral Implants Res 2010;21:174-181.
  5. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:793-798.
  6. Sicilia A, Cuesta S, Coma G, et al. Titanium allergy in dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients. Clin Oral Implants Res 2008;19(8):823-835.
  7. Straumann-Institut. Patient Survey. Data on File, 2014.
  8. Haro Adánez M, Nishihara H, Att W. A systematic review and meta-analysis on the clinical outcome of zirconia implant-restoration complex. J Prosthodont Res 2018Oct;62(4):397-406.
  9. Stefanescu C, Ionita C, Nechita V, et al. Survival rates and complications for zirconia-based fixed dental prostheses in a period up to 10 years: a systematic review. Eur J Prosthodont Restor Dent 2018 May 30;26(2):54-61.
  10. Re D, Borgonovo AE, Nobili P, et al. Tecnologie implantari a confronto: vantaggi e svantaggi di soluzioni tradizionali in titanio e alternative ceramiche. Il Dentista Moderno 2018; 36(1):34-47.
  11. Becker J, John G, Becker K, et al. Clinical performance of two-piece zirconia implants in the posterior mandible and maxilla: a prospective cohort study over 2 years. Clin Oral Implants Res 2017 Jan;28(1):29-35.
  12. Carrillo de Albornoz A, Vignoletti F, Ferrantino L,
    A randomized trial on the aesthetic outcomes of implant-supported restorations with zirconia or titanium abutments. J Clin Periodontol 2014 Dec;41(12):1161-9.
  13. Yu SB, Song BG, Cheon KJ., et al. Clinical reliability of zirconium abutment in implant restorations in the English and Korean literature. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2018 Sep 10;40(1):26.
  14. Degidi M, Nardi D, Piattelli, A. One abutment at one time: non-removal of an immediate abutment and its effect on bone healing around subcrestal tapered implants. Clin Oral Implants Res 2011;22:1303-1307.
  15. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of periodontal and peri-implant diseases and conditions. J Clin Periodontol 2018 Jun;45 Suppl 20:S286-S291.

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Osservatorio Nazionale sulla Salute: rischio carenza specialisti, ma la soluzione non è aumentare le immatricolazioni

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L’allarme arriva dall’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane: nei prossimi 15 anni in Italia mancheranno circa 14mila specialisti all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Solo il 75% dei 56 mila medici che il SSN perderà nei prossimi anni verrà rimpiazzato.

«È un dato che corrisponde alle proiezioni già fatte dai Sindacati medici, dalla stessa Fnomceo, dalla Fondazione Enpam» spiega il Presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO) Filippo Anelli. «C’è però un elemento che deve essere tenuto in debito conto nelle corrette politiche di programmazione: già oggi abbiamo più di diecimila medici laureati, abilitati, in attesa di accedere alle Specializzazioni e al Corso per la Medicina Generale. E questi medici raddoppieranno nel 2021, quando cominceranno a laurearsi i quasi diecimila studenti immatricolati in sovrannumero nell’anno 2014/2015, dopo aver fatto ricorso al Tar per presunte irregolarità nei test d’accesso».

La proposta che giunge dall’Osservatorio è dunque quella aumentare non solo i posti delle specializzazioni, ma anche quelli delle immatricolazioni al corso di Medicina. Un’idea che non viene condivisa da Anelli: «Aumentare adesso gli accessi a Medicina, a fronte dei quasi ventimila medici che rimarranno bloccati nell’“imbuto formativo” tra soli due anni, appare quantomeno inopportuno oltreché inutile, visto che questi medici finiranno il loro percorso tra undici anni, quando la gobba pensionistica, che raggiungerà il suo apice nel 2025, sarà ormai superata. Lo dimostra uno studio dell’Anaao (consultabile qui), che quantifica tra l’altro lo spreco di risorse pubbliche dovuto a un incremento delle immatricolazioni».

«l problema della carenza di specialisti – conclude Anelli – non si risolve aumentando i laureati ma aumentando i percorsi post lauream. Occorrono almeno diecimila borse subito, più duemila per la Medicina generale. È imprescindibile, nel medio-lungo periodo, un intervento legislativo per cui a ogni laurea corrisponda una borsa.»

 

 

 

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Anelli: senza il 25 aprile di 74 anni fa anche la professione medica non sarebbe la stessa

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«Da qualunque parte la si guardi, la ricorrenza del 25 aprile è per noi italiani non solo una festa ma un forte tratto identitario: è il giorno in cui si riafferma che la libertà è la fonte di tutti i diritti e la base del nostro ordinamento democratico».

Con queste parole il Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) Filippo Anelli ricorda l’importanza della Festa della Liberazione.

«È da quel 25 aprile di 74 anni fa che è nata la nostra Costituzione, che definisce fondamentali i diritti all’uguaglianza, alla salute, all’istruzione, alla giustizia, alla libertà di pensiero e di parola. È quel 25 aprile che ha reso possibile la ricostituzione dei nostri Ordini, gli Ordini delle professioni sanitarie, sciolti durante il regime fascista e poi nuovamente istituiti con il Decreto Legislativo del Capo Provvisorio dello Stato del 13 settembre 1946, n.233, il cui regolamento di esecuzione veniva approvato con Decreto del Presidente della Repubblica n.221 del 5 aprile 1950.»

«E non per caso – prosegue Anelli – la Costituzione, dopo aver consegnato, all’articolo 1, la sovranità nelle mani del Popolo, all’articolo 2 afferma con forza che “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale” per poi ribadire, all’articolo 3, che “Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali”. Così come, secondo i principi del Codice di Deontologia Medica, tutte le persone sono uguali quando, di fronte a un medico, pretendono, solo attraverso la loro condizione di vulnerabilità, il diritto alla salute e alla cura.»

Senza libertà, conclude Anelli, non ci sono diritti né garanzie. «Senza libertà non c’è neppure la possibilità di esercitare la Professione medica in scienza e coscienza, perché non si risponde al cittadino, detentore della sovranità ed esigente dei diritti, ma allo Stato. Noi non vogliamo essere i medici dello Stato, noi siamo i medici del cittadino. E se questo è oggi possibile dobbiamo dire grazie ai nostri papà, ai nostri nonni, che hanno voluto fondare sulla libertà il nostro Stato di diritto.  Non tradire i loro principi, non dimenticare le nostre radici: è questa l’unica strada percorribile per costruire un futuro migliore».

 

 

 

 

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Sandwich technique nella riabilitazione implantare di siti a dimensione verticale deficitaria

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Indipendentemente dalla gravità, il deficit di dimensione verticale costituisce una limitazione severa a pianificazione e messa in atto di una riabilitazione implantare. I casi più severi richiedono la messa in atto di procedure di bone augmentation: in questo ambito, lo standard di riferimento è probabilmente rappresentato dalla rigenerazione ossea guidata (guided bone regeneration, GBR) con membrana non riassorbibile. Opzioni alternative sono invece la rigenerazione con griglia (mesh) di titanio, l'innesto autologo a blocco o anche la distrazione osteogenica. Si tratta in tutti i casi di metodiche predicibili ma, contestualmente, complesse dal punto di vista operativo e suddivise su più interventi chirurgici.

Sandwich technique in implantologia

A fine 2018, Mansour ha proposto una procedura single stage, basata sulla “sandwich technique” descritta da Schettler nel 1977, nell'intento di fornire un'alternativa valida in termini di tempi e qualità ossea.

Si tratta a sua volta di una metodica inlay, la cui particolarità sta nella sede da cui l'innesto viene ricavato: essa è posta semplicemente nella zona apicale dell'area deficitaria da riabilitare. L'innesto viene isolato tramite osteotomie orizzontali e verticali (condotte attraverso handpiece rotanti o piezoelettrici) e portato in direzione vestibolo-coronale con l'ausilio di osteotomi manuali. Lo spazio interposto può essere colmato con innesto particolato, anche a origine xenogenica. La procedura viene considerata relativamente semplice, esigendo precauzioni particolari nella gestione dei tessuti molli. Il lembo vestibolare deve essere mantenuto libero da tensioni, di modo da assicurare la stabilità del segmento osseo, mentre la mucosa palatale non viene scollata, al fine di non interferire con il supporto ematico dello stesso.

Come detto, il presente articolo prende i considerazione i 9 casi trattati da Mansour e colleghi, tutti affetti da siti edentuli doppi (sono stati pertanto inseriti 18 impianti) con deficit verticali di media entità (dimensione mai inferiore a 10 mm) a livello della zona anteriore del mascellare superiore.

L'aspetto più interessante del protocollo, che rende a tutti gli effetti la chirurgia single stage, consiste nell'inserimento degli impianti nell'ambito dello stesso intervento. In tal senso l'aspetto più problematico consiste verosimilmente nella stabilizzazione del blocco osseo durante il drilling: gli autori si sono limitati a utilizzare uno scalpello. Una volta inseriti, sono stati gli impianti stessi il mezzo di stabilizzazione: questo rappresenta l'aspetto più interessante, dato che si rende superfluo l'utilizzo di mezzi di sintesi (placche e viti), costosi e che richiedono frequentemente di essere rimossi. D'altra parte, la stabilità primaria dei millimetri apicali risulta quanto mai indispensabile: ciò giustifica pienamente la scelta di limitare la sperimentazione a difetti verticali di media entità.

Gli autori riferiscono un postoperatorio privo di complicanze maggiori (deiscenze, infezioni, mobilità del segmento) in tutti i soggetti trattati: in due casi è stata rilevata a quattro mesi una perdita significativa (fino a 2.8) di livello osseo marginale, compensata tramite l'inserimento di un innesto connettivale. Non risultano invece casi di mancata osseointegrazione né casi in cui siano state necessarie ulteriori procedure di bone augmentation.

I risultati preliminari sono da reputare promettenti e incoraggiano gli autori a proseguire la sperimentazione della tecnica, anche in casi di edentulia singola.

Riferimenti bibliogafici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30411842

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5436997/pdf/40729_2017_Article_63.pdf

https://www.hindawi.com/journals/bmri/2014/982104/

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Un apparecchio funzionale di scelta in corso di terapia ortodontica: l’attivatore “ellenizzato” (E/A)

Caratteristiche costruttive e modalità d’uso di un apparecchio funzionale utilizzabile sia in epoca precoce in corso di terapia intercettiva, sia nelle ultime fasi di crescita e di dentizione, in eventuale associazione e quale integrazione a una terapia ortodontica biomeccanica.

Beniamino Volpato
Odontoiatra, libero professionista, Bergamo

Riassunto
L’E/A è un apparecchio funzionale realizzato secondo i principi dell’attivatore di M. Bondi, al quale sono state apportate modifiche ispirate all’apparecchio ELN di B. Bonnet. Il suo utilizzo da un verso rende possibile conseguire un assetto occlusale nel controllo delle condizioni di crescita e della tipologia individuale, dall’altro può facilitare la correzione di abitudini viziate quali la respirazione orale e la deglutizione atipica. Le indicazioni all’impiego riguardano i soggetti adolescenti in corso di crescita e di dentizione e i soggetti adulti al termine di terapie meccaniche con apparecchi fissi, per poter conseguire – con la correzione del quadro disfunzionale – una ‘‘stabilizzazione occlusale’’ sotto il controllo del sistema neuromuscolare individuale.

Per ausili terapeutici funzionali devono intendersi tutti quegli apparecchi che vengono impiegati – sulla base di una diagnosi unica completa e approfondita – nel rispetto della fisiologia dell’individuo e con un’ottica funzionalista (paziente attivo – apparecchio passivo)1. L’attivatore è un apparecchio funzionale descritto nel 1936 da Andresen e Haupl2, successivamente interpretato nelle modalità di azione e perfezionato in base agli studi di Selmer-Olsen3, di Eschler4 e di Altri, fino alla più recente elaborazione conseguita in base agli approfondimenti teorici e alle verifiche cliniche di Bondi 1.
L’attivatore, che abbiamo adottato ormai da molti anni, presenta degli indubbi vantaggi nel confronto con gli altri apparecchi funzionali rimovibili:

  • il morso di costruzione “individuale” , in base alla diagnosi;
  • la costruzione “individuale” dell’apparecchio: altezza e morfologia delle flange, spine guida, vite trasversale, archi ed elementi ausiliari in filo;
  • la possibilità di fresaggio “selettivo” dell’apparecchio;
  • l’uso saltuario e limitato (14 ore), con minima compliance da parte del paziente;
  • la resistenza strutturale;
  • il possibile abbinamento ad altri ausili terapeutici.

Tali requisiti ne consentono l’impiego come guida per un’occlusione funzionale realizzantesi in corso di crescita e di dentizione, nel rispetto della tipologia individuale dei nostri pazienti. Inoltre, in fase di contenzione dinamica a termine, risulta insostituibile nel controllo e nella guida delle ultime componenti di crescita, per un definitivo adattamento funzionale e posturale. In epoca recente l’utilizzo dell’ELN (Enveloppe Linguale Nocturne), descritto nel 1992 da Bonnet5, ci ha consentito di apprezzare la validità di questo nuovo apparecchio funzionale progettato per la rieducazione posturale e cinetica della lingua.

La prospettiva di sfruttare contemporaneamente i vantaggi conseguibili dall’utilizzo clinico di entrambi questi apparecchi ci ha portati progressivamente a introdurre delle modifiche nella costruzione delle nostre apparecchiature funzionali, pervenendo da ultimo a realizzare un apparecchio (“E/A”) che riteniamo una ragionevole sintesi fra ELN e attivatore.

Lo scopo del presente lavoro è presentare questo nuovo apparecchio, descriverne le caratteristiche costruttive e le modalità d’uso e valutarne le indicazioni cliniche.

L’apparecchio funzionale E/A

L’apparecchio è strutturato su tre componenti:

  • la vite e le barre metalliche per espansione trasversale, inglobate nella resina e configuranti un ponte dello spessore di 4-5 mm decorrente in tutta prossimità della volta palatina, così come proposto nella versione ‘‘a doppia vite’’ dell’attivatore di Rakosi6;
  • la struttura in resina dell’attivatore, con gli elementi ausiliari in filo e il piano occlusale costruito in base al morso di costruzione individuale;
  • la modifica delle sottili flange inferiori a configurare un “toboga” inclinato a 60°, sottostante al piano d’occlusione, e l’ampia apertura sul palato dell’ELN (Figura 1).
Fig. 1 L’apparecchio funzionale E/A

L’utilizzo clinico dell’E/A

L’adozione dell’E/A di base riconosce le stesse indicazioni dell’attivatore: l’apparecchio può essere utilizzato – sulla base di una precisa e completa diagnosi causale – sia in epoca precoce in corso di terapia intercettiva, sia nelle ultime fasi di crescita e di dentizione, in eventuale associazione e quale integrazione a una terapia ortodontica biomeccanica. A queste si associano le specifiche indicazioni all’uso dell’ELN di B. Bonnet, che ne suggeriscono l’utilizzo in presenza di quadri dis-cinetici labio-linguali associati a respirazione prevalentemente orale, deglutizione atipica, fonetica e postura somatica scorrette7, 8.

Particolarmente vantaggiosa può risultare l’adozione dell’E/A in corso di trattamento di pazienti adulti disfunzionali9, al momento della rimozione delle apparecchiature fisse adottate per un intervento correttivo dell’occlusione e volutamente non mirato al conseguimento degli obiettivi terapeutici primari esclusivamente con procedure meccaniche. Il proposito, in questi casi, è di attuare una finalizzazione terapeutica con un apparecchio funzionale e di uso saltuario (prevalentemente di notte e per qualche ora durante la giornata). L’E/A, modificabile nel suo utilizzo mediante il fresaggio e l’attivazione degli elementi ausiliari in filo, si dimostra estremamente valido per la rieducazione di funzioni alterate risultando idoneo, nel corso degli atti di deglutizione, per la stimolazione della base linguale sede di una concentrata localizzazione dei V, VII, IX e X nervi cranici10. L’apparecchio sarà mantenuto per il tempo necessario al graduale e definitivo ripristino di un’occlusione realizzantesi sotto il controllo del sistema neuromuscolare individuale del paziente11. Questo protocollo operativo è in grado di garantire il conseguimento di una stabilità occlusale in condizioni di benessere funzionale, prevenendo i rischi di una precoce recidiva della malocclusione (vedi la presentazione di un caso trattato con E/A, figure 2-5).

 

An original appliance in functional orthodontics: E/A (elevator/activator)

Summary
E/A is a functional appliance designed according to the principles of the activator of M. Bondi, to which were introduced modifications inspired by ELN device of B. Bonnet. Its use allows obtaining an occlusal structure in harmony with the individual facial type and under controlled growth conditions. At the same time, it can facilitate the correction of bad habits such as oral breathing and atypical swallowing. E/A appliance is indicated for adolescents with teething and growth potential, and for adults at the end of mechanical therapies with fixed appliances. Through the correction of the dysfunctional patterns, it allows to obtain an occlusal stabilization under the control of the individual neuromuscular system

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Percezione dell’ortodonzia invisibile con clear aligner da parte dei professionisti: i risultati di un’indagine italiana

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L'ortodonzia invisibile con clear aligner non costituisce propriamente una novità in ambito odontoiatrico, dato che fromalmente Kesling iniziò a sperimentare l'impiego di positioner termoplastici già nel 1946. È però in questi ultimi anni che la metodica ha conosciuto uno sviluppo notevole nella pratica clinica, trovando favore e popolarità anche presso il pubblico: è esperienza comune ricevere dal paziente la richiesta di utilizzare quella determinata sistematica.

Per quanto riguarda il medico utilizzatore, la metodica si rivolge, per decisa ammissione degli stessi produttori, non solo agli specialisti ortodontisti che fanno dell'ortodonzia il proprio core business, ma anche a odontoiatri che svolgono attività generalista e hanno interesse a includere casi ortodontici nella propria pratica. Anche in questo caso si può obiettare il fatto che ciò non costituisca una peculiarità della sistematica: in questo caso, però, tale aspetto è forse maggiormente sentito, tanto che più di uno studio scientifico ha valutato i punti di concordanza e distacco tra odontoiatri generalisti e specialisti ortodontisti.

Questa trattazione fa riferimento, in modo particolare, a un interessante articolo, recentemente comparso su Progress in Orthodontics, che ha coinvolto diversi autori italiani.

Sondaggio: ortodonzia con clear aligner 

Nello specifico, si tratta di un sondaggio condotto online nei mesi di maggio e giugno del 2017, in cui gli intervistati hanno esposto la propria visione riguardo l'impiego clinico dei clear aligner. Il gruppo degli specialisti a cui il testo è stato sottoposto risulta super-selezionato, in quanto formato da tutti i 129 membri della European Society of Aligners (EAS). 200 sono gli odontoiatri generalisti, estratti randomicamente da una mailing list universitaria. Dei 329 contattati, hanno risposto 245 medici (un tasso pari al 74%) da 25 paesi, con l'Italia in netta prevalenza (69% del totale)

Il sondaggio, dopo un'introduzione riassuntiva dei propositi dello studio, e dopo una serie di domande su dati anagrafici (età, sesso) e professionali (anni e tipologia di pratica) risultava diviso in una sezione dedicata a chi utilizzava clear aligner e a chi non ne faceva uso. Nel primo caso sono stati indagati il training, gli anni di esperienza sulla metodica e il numero di casi condotti negli ultimi 12 mesi, e i casi più frequentemente condotti, per tipo di paziente (dati anagrafici) e di malocclusioni.

La maggior parte dei professionisti hanno riferito di impiegare gli aligner nella propria pratica, con una prevalenza per gli ortodontisti, senza però che questo andasse a influenzare nettamente il numero di casi, rispetto ai colleghi generalisti. Gli ortodontisti si affidano però maggiormente a seminari accademici e congressi scientifici.

Il paziente tipo è un adulto, soprattutto di genere femminile, con un lavoro a tempo pieno, già informato sulla metodica grazie al media advertising esterno.

La malocclusione più frequentemente trattata è di I classe con affollamento: gli specialisti riferiscono più spesso casi di open bite.

Tra i gli odontoiatri che non utilizzano aligner, il 45% dei professionisti considerano la metodica limitata rispetto a quella convenzionale, mentre il 40% degli odontoiatri generalisti non ne fa uso per mancanza di esperienza.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6409290/

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Influenza dell’allungamento di corona clinica nel tasso di sopravvivenza del dente trattato endodonticamente

DM_il dentista moderno_allungamento di corona dente trattato endodonticamente

Gli endodontisti beneficiano ormai da diversi anni di numerose evoluzioni tecnologiche che spaziano dai materiali, ai protocolli, ai sistemi di imaging e di ingrandimento. La terapia canalare gode oggi di elevata predicibilità anche nei casi di anatomie radicolari rese complesse dalla presenza di canali collaterali e curvature rilevanti, presenti in maniera relativamente frequente nelle sedi posteriori. Purtroppo, la recuperabilità e la sopravvivenza, anche e soprattutto nel medio e lungo termine, soffrono di problematiche che esulano da quelle di natura prettamente endodontica, ma interessano lo stato parodontale e/o la fase di restauro protesico tramite corona. Considerando quest'ultima, lo studio di Olcay del 2018 individua nel rapporto corona/radice insufficiente la prima causa di estrazione di dente trattato endodonticamente. Il problema sarebbe di natura protesica, legato alla mancata garanzia di un adeguato affetto ferula circumferenziale all'elemento, variabile di grande impatto sulla predicibilità del trattamento.

Al fine di recuperare altezza verticale utile alla preparazione, nell'ottica di rispettare l'effetto ferula, o ancora, a monte, nel caso in cui la parete coronale non permetta il sostegno minimo necessario all'isolamento indispensabile al trattamento canalare, può essere necessario mettere in atto preventivamente un intervento di allungamento di corona clinica. Tale approccio comporta necessariamente un aumento del rapporto corona/radice, variabile a sua volta implicata nella sopravvivenza di un elemento dentario.

Lo studio di Karishma e colleghi, recentemente pubblicato su Journal od Endodontics, ha incluso un totale di 176 pazienti, ciascuno riportante un caso ben documentato di dente trattato endodonticamente indicato per restauro con corona. I 79 elementi del gruppo test corrispondono ai casi che hanno necessitato la chirurgia di allungamento di corona clinica, mentre i restanti 97 sono stati inseriti nel gruppo controllo, perché immediatamente protesizzabili. Non essendo possibile un processo di randomizzazione, è stato allestito un modello di studio cross-sezionale, atto a valutare l'influenza dell'allungamento di corona e, conseguentemente del rapporto corona/radice, sul tasso di sopravvivenza.

Seppur inferiore, il tasso di sopravvivenza nel gruppo test non si distacca dal controllo in maniera statisticamente significativa al follow-up di medio termine (5 anni, rispettivamente 82.2% e 88.6%), al contrario di quanto si osserva invece a lungo termine (10 anni, 51% e 74.5%). I denti maggiormente a rischio sono quelli con rapporto corona/radice maggiore (1:1), il cui tasso di sopravvivenza scende al 40%.

Tali evidenze andranno considerate nel corso della pianificazione clinica. In tal senso, si consideri però che l'allungamento viene normalmente condotto con il fine di restaurare un elemento dentale compromesso, ad esempio per la presenza di un'estesa lesione cariosa, e, pertanto, giudicato non altrimenti recuperabile. Posticipare di qualche anno un'estrazione che sarebbe stata l'unica alternativa possibile può costituire di per sé un risultato positivo. L'indicazione risulta essere pertanto quella di selezionare correttamente i casi da trattare per via chirurgico-endodontica, informando sempre il paziente delle proprie scelte e di quanto possa derivarne.

Riferimenti bibliografici

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239919301128

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Rialzo del seno mascellare per via crestale mediante osseodensificazione

e

Con l’obiettivo di aumentare la stabilità dell’impianto dentale ai fini del successo dell’osteointegrazione, è stato sviluppato un nuovo metodo per la preparazione dell’osteotomia implantare. L’osseodensificazione mediante frese dal design esclusivo e brevettato consente di condensare l’osso verso le pareti dell’osteotomia e di ottenere così un incremento della densità ossea sulle pareti stesse.

 

Bruna Tanello DDS, Rodrigo Neiva DDS, MS
Department of Periodontology, College of Dentistry, University of Florida, Gainesville, USA

 

Gli impianti dentali sono una valida opzione biomeccanica e biocompatibile per la sostituzione di elementi dentari; tuttavia le complicanze implantari sono un’evenienza piuttosto comune. È ben noto che le malattie e le condizioni sistemiche possono compromettere la guarigione e il risultato del trattamento dopo il posizionamento dell’impianto; tuttavia il fallimento dell’impianto è stato osservato anche in individui sani come conseguenza di altri fattori eziologici, tra cui fattori biomeccanici e preparazione inadeguata dell’osteotomia implantare, che compromettono il processo di guarigione e il turnover tissutale.

Il rispetto della biologia è il requisito primario per promuovere la risposta di guarigione dell’ospite, perché consente un apporto di sangue sufficiente al sito e alle cellule mesenchimali che intervengono nel processo per differenziare e promuovere la guarigione senza esacerbare le cellule infiammatorie. Un’osteotomia implantare corretta crea lo spazio per il posizionamento dell’impianto in modo atraumatico, evitando la compressione e il surriscaldamento dell’osso, che possono causare necrosi e fallimento dell’impianto.

Da un punto di vista clinico, il successo dell’osteointegrazione è un indice della stabilità implantare che viene raggiunta dopo il posizionamento dell’impianto3. La stabilità primaria si valuta all’inserimento dell’impianto nell’osteotomia ed è associata al contatto dell’impianto con l’osso circostante, mentre la rigenerazione ossea e il rimodellamento determinano la stabilità secondaria (biologica) dell’impianto3,4,5. La stabilità primaria è basata sulle interazioni fisiche tra osso e impianto ed è direttamente correlata alla qualità e quantità di osso6.
La transizione tra stabilità primaria e stabilità secondaria è caratterizzata dal rimodellamento osseo attorno all’impianto man mano che la guarigione progredisce7. Una solida stabilità primaria è positivamente associata a una stabilità secondaria8,9.

Per misurare la stabilità clinica di un impianto si utilizzano in genere due metodi: il test del torque (TT) e l’analisi della frequenza di risonanza (RFA). Il TT viene eseguito con una chiave dinamometrica in senso orario e antiorario fino a 35 Ncm. Il dispositivo per RFA misura la frequenza di risonanza di un sensore collegato al corpo implantare, che viene stimolato da frequenze diverse10. L’RFA è un indicatore affidabile per valutare la garanzia di stabilità dell’impianto11,12.

Valori di ISQ maggiori di 65 sono stati considerati come estremamente favorevoli per la stabilità implantare, mentre valori di ISQ inferiori a 45 indicano una stabilità implantare mediocre13,14. I micromovimenti superiori a 50-100μm, durante il processo di guarigione degli impianti dentali, possono influenzare negativamente l’osteointegrazione e il rimodellamento osseo, determinando la formazione di tessuto fibroso e inducendo il riassorbimento osseo a livello dell’interfaccia osso-impianto15-17. Di conseguenza, per il successo dell’osteointegrazione degli impianti dentali è essenziale un’elevata stabilità iniziale (meccanica)10.

Per promuovere l’osseodensificazione (OD) è stata ideata una nuova tecnica di preparazione dell’osteotomia che consente di evitare l’escavazione. Tale tecnica prevede l’impiego di frese per densificazione, brevettate e ad alta velocità per compattare l’osso, e di un autoinnesto osseo nella sua fase di deformazione plastica. Il risultato è un’osteotomia espansa con tessuto osseo preservato e condensato che conserva l’integrità della cresta alveolare e consente il posizionamento dell’impianto con maggiore stabilità.
Questa tecnica di strumentazione ossea è resa possibile dall’impiego di frese universali appositamente progettate, dotate di molte superfici di guida con ampi angoli di spoglia negativi, che lavorano come bordi non taglienti per aumentare la densità dell’osso man mano che l’osteotomia viene espansa lateralmente18.

Queste frese per densificazione sono dotate di quattro o più superfici di guida e scanalature che compattano l’osso in modo atraumatico. Le frese sono progettate con un tagliente a scalpello e stelo conico, in modo da avere un diametro progressivo che controlla il processo di espansione man mano che penetrano nell’osteotomia19. Sono utilizzate con un motore chirurgico standard e possono densificare l’osso ruotando nella direzione opposta al taglio (in senso antiorario a 800-1200 giri/minuto) o perforare l’osso ruotando nella direzione di taglio (in senso orario a 800-1200 giri/minuto)20. Dal momento che l’osso viene compattato non solo lateralmente ma anche apicalmente man mano che le frese avanzano nell’osteotomia, un’altra applicazione comune di questa tecnica è il rialzo del seno per via crestale, con o senza sostituti ossei.
Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere nel dettaglio il nuovo approccio minimamente invasivo per via crestale al rialzo del seno e il contestuale inserimento dell’impianto associato all’utilizzo di un sostituto osseo mineralizzato e riassorbibile al fine di ottenere un ulteriore aumento del seno.

Descrizione della tecnica

Questo protocollo è indicato in presenza di un’altezza minima dell’osso residuo di 5 mm, confermata da immagini CBCT. Nei siti con altezza dell’osso residuo inferiore a 5 mm, è indicato il rialzo del seno con approccio laterale convenzionale e inserimento dell’impianto in più fasi.

  1. Misurare l’altezza dell’osso fino al pavimento del seno su una CBCT; l’altezza dell’osso residuo non deve essere inferiore a 5 mm (Figura 1).
  2. Perforare con la fresa pilota fino a 2 mm dal pavimento del seno.
  3. Utilizzare la fresa Densah® (2.0) in modalità OD (CCW) fino al pavimento del seno. Invertire il senso di rotazione della fresa (velocità della fresa in senso antiorario 800-1500 giri/minuto – modalità di densificazione con abbondante irrigazione).
  4. Utilizzare la fresa Densah® (3.0) in modalità OD (CCW) fino al pavimento del seno, con pressione modulata e movimento di pompaggio. Ottenuto il feedback tattile della fresa che raggiunge il pavimento denso del seno, modulare la pressione con un movimento di pompaggio per avanzare di 1 mm oltre il pavimento del seno.
  5. Utilizzare le frese Densah® (4.0), (5.0) in modalità OD (CCW) fino a 1 mm oltre il pavimento del seno (Figura 2).
  6. Estrudere il sostituto osseo putty al fosfosilicato di calcio riassorbibile (NovaBone®) (Figura 3).
  7. Usare l’ultima fresa Densah® impiegata al punto 5 in modalità di densificazione (senso antiorario) a bassa velocità (50 giri/minuto) senza irrigazione per spingere l’innesto nel seno.
  8. La fresa Densah® deve essere utilizzata solo per facilitare la compattazione del materiale di innesto osseo al fine di sollevare ulteriormente la membrana sinusale, ma evitando di avanzare oltre 1 mm dal pavimento del seno (Figura 4).
  9. Ripetere la fase di spinta dell’innesto per facilitare l’ulteriore sollevamento della membrana come necessario in base alla lunghezza dell’impianto.
  10. Posizionare l’impianto e confermare il torque di inserimento (35 Ncm) o il valore RFA ottimali. (Figura 5).
  11. Valutare il successo del rialzo del pavimento del seno per via crestale e il posizionamento dell’impianto (Figura 6).

Discussione

La compattazione ossea mediante osteotomi è stata introdotta da Summers22 per l’aumento della stabilità primaria degli impianti dentali senza ulteriore asportazione di osso, oltre che come tecnica per il rialzo del pavimento del seno mascellare allo scopo di posizionare l’impianto23,24.

Secondo Petrov e Drew gli osteotomi di Summers garantivano la condensazione ossea laterale grazie al loro design divergente (conico), contrariamente agli osteotomi diritti paralleli, di cui si riferisce un effetto negativo sulla stabilità implantare27.
Buchter, d’altro canto, riferiva che l’uso di osteotomi era traumatico per l’osso e causava microfratture dell’osso perimplantare che potevano potenzialmente ritardare o prevenire l’osteointegrazione25.

Anche secondo Starvropoulos gli osteotomi potrebbero avere un effetto deleterio sull’osteointegrazione26. Entrambi i tipi di osteotomi, diritti o conici, vengono inseriti utilizzando il martello. La natura esplosiva della forza di percussione limita o impedisce completamente il controllo sul processo di condensazione/espansione, il che può causare un dislocamento osseo o una frattura accidentali. Questo potrebbe spiegare gli esiti clinici contraddittori riferiti. Inoltre, sono stati riferiti casi clinici di vertigini posizionali benigne durante l’uso della tecnica con osteotomi a causa dello spostamento del fluido auricolare28,29.

L’osseodensificazione per il rialzo del seno per via crestale si è dimostrata un metodo poco invasivo, sicuro e predicibile in termini di compressione e condensazione.
L’osso esistente all’interno del sito dell’osteotomia viene compresso verso le pareti dell’osteotomia stessa, condensando la superficie ossea prima del posizionamento dell’impianto. L’osso esistente viene spinto verso la porzione apicale del sito dell’osteotomia.

Fig. 7 Kit di frese universali per osseodensificazione per la preparazione di osteotomie senza escavazione

Si crea così una zona di materiale osteoconduttivo morbido tra la punta della fresa e la membrana di Schneider del seno mascellare che favorisce il rialzo della membrana sinusale senza perforazione. Inoltre, il design della fresa consente l’irrigazione ottimale dell’osteotomia e l’irrigazione consente un ulteriore sollevamento della membrana sinusale.
Questi fattori possono consentire il rialzo del seno per via crestale senza ulteriori sostituti ossei. Tuttavia, in media, si ottengono solo 3-4 mm di aumento poiché l’altezza e la qualità dell’osso residuo sono spesso associate ai siti implantari mascellari posteriori.

Se necessario è possibile inserire nel seno un innesto osseo aggiuntivo per aumentare l’altezza ossea. Aumentando la densità ossea mediante la condensazione delle particelle già esistenti e l’apporto di particelle aggiuntive derivanti dagli eventuali sostituti ossei si ottengono un adeguato posizionamento dell’impianto e la stabilità primaria e secondaria.

Il sostituto osseo descritto in questo articolo è stato ampiamente utilizzato in combinazione con il rialzo del seno per via crestale basato sull’osseodensificazione. Questo materiale a base di fosfosilicato di calcio sotto forma di putty (NovaBone®), radiopaco e totalmente riassorbibile, crea uno scaffold ideale per la neoformazione ossea. La consistenza morbida e malleabile di questo materiale agevola l’ulteriore rialzo della membrana sinusale all’altezza ossea desiderata con una procedura poco invasiva e sicura. Questo materiale esplica inoltre una comprovata azione osteostimolante che, associata all’osseodensificazione, determina un’osteointegrazione predicibile dell’impianto dentale posizionato contestualmente al rialzo del seno per via crestale senza interferire con i tempi di guarigione.

Conclusioni

L’osseodensificazione è una tecnica promettente per i futuri sviluppi della chirurgia implantare, secondo quanto emerge dai risultati della ricerca sempre meglio documentati in letteratura.
La tecnica di osseodensificazione ha dimostrato di consentire un adeguato posizionamento dell’impianto condensando l’osso sulle pareti dell’osteotomia in direzione orizzontale e verticale.

Si è inoltre dimostrata un’opzione sicura e predicibile per il rialzo della membrana sinusale per via crestale quando l’altezza della cresta residua è > 5 mm. Queste frese, usate in senso antiorario, spingono l’osso alveolare residuo nel seno senza rischio di perforazione della membrana a condizione che sia seguito il protocollo corretto. Il metodo sembra essere significativamente applicabile nella routine giornaliera, dal momento che può essere utilizzato con i sistemi implantari convenzionali. L’aggiunta di sostituti ossei può supportare ulteriormente questo metodo sicuro e affidabile di aumento del seno non invasivo.

 

Osseodensification for crestal sinus floor elevation

Summary
Systemic diseases and biomechanical factors are known to influence the healing after implant placement; however, primary stability is the key factor for successful osseointegration of dental implants. With the goal of increasing dental implant stability for successful osseointegration, a new method was developed for implant osteotomy preparation. Osseodensification provides higher bone density on the osteotomy due to the unique and patented design of the burs, allowing bone to be condensed towards the walls of the osteotomy. Versah burs can be used in both forward and reverse mode, and can be used with any implant system. These burs can also be used for crestal sinus floor elevation in order to compact simultaneously bone laterally and apically, and prevent perforation of the Schneiderian membrane. This report describes the sequence of the technique employed for crestal sinus floor elevation with the Versah burs using an additional bone graft material to provide greater amount of bone at the apex of the implant. The technique used has shown to be minimally traumatic, safe, and predictable for simultaneous implant placement and crestal sinus augmentation.

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Dentisti sentinella: il ruolo dell’odontoiatra nell’individuazione di abusi

Quanto è importante il ruolo dei dentisti nell’individuare situazioni di abuso e violenza? Lo spiega Carlo Ghirlanda a Luigi Ripamonti durante il programma di Corriere TV Mi dica dottore.

I «dentisti sentinella» intercettano anomalie legate a traumi e percosse che indicano una situazione di abuso. Per questo motivo è stato sviluppato un protocollo di riconoscimento precoce, che permette di segnalare per tempo violenze di genere e minorili.

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Le manifestazioni sindromiche del cavo orale come diagnosi nella crescita del paziente

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Diverse sindromi presentano manifestazioni a livello orale che spesso anticipano quelle sistemiche. Fra queste, la displasia immuno-ossea di Schimke, la cui diagnosi precoce e relativo inquadramento terapeutico possono risultare determinanti sulla prognosi del paziente.

 

Luca Viganò1, Cinzia Casu 2
1Odontoiatra, Dipartimento di Radiologia Orale, San Paolo Dental Building, Università degli Studi di Milano
2Odontoiatra, libero professionista, Cagliari

La displasia immuno-ossea di Schimke (SIOD), descritta per la prima volta nel 1971, è un disordine sistemico autosomico-recessivo causato da mutazioni bi-alleliche di SMARCAL1, gene che altera l’elicità del DNA in regioni regolative e promotrici, ostacolando o promuovendo il legame di fattori di trascrizione che regolano le risposte agli stimoli morfogenetici.
La SIOD presenta alcune caratteristiche principali, come la displasia spondilo-epifisaria, la disfunzione renale, l’immunodeficienza delle cellule T e il dismorfismo facciale (Schimke et al, 1971; Spranger et al, 1991; Boerkoel et al, 2000).

I dismorfismi comprendono una faccia tendente al triangolare, un ampio ponte nasale, fessure palpebrali ridotte, anomalie dentarie, collo corto, macule iperpigmentate, tronco sporgente e arti corti.
Un lavoro estremamente interessante è stato eseguito a livello internazionale per meglio definire le anomalie dentarie indotte della SIOD.
Questo lavoro ha esaminato pazienti affetti da SIOD, con mutazioni identificate di SMARCAL1 bi-alleliche e ha rilevato che circa i 2/3 avevano alterazioni dentali. Le analisi immunoistochimiche hanno mostrato l’espressione di SMARCAL1 in tutti i denti in via di sviluppo.

Questa osservazione ha permesso di definire che le malformazioni siano conseguenza di deficit di SMARCAL1 a livello cellulare.
È inoltre emerso che le malformazioni dentali derivino, in parte, da risposte alterate ai morfogeni deputati allo sviluppo degli elementi dentali. L’obiettivo di questa overview è quello di fornire alcuni dati epidemiologici, anamnestici e clinici per il riconoscimento delle lesioni orali da SIOD.

Materiali e metodi

La ricerca in relazione a questa sindrome si è avvalsa di lavori pubblicati su PubMed. In particolare, è stato valutato un lavoro multicentrico universitario che presenta un campione rappresentativo e significativo delle manifestazioni dentali della SIOD. Le università coinvolte nel lavoro risultano il Baylor College of Medicine (Houston, TX, USA), l’Ospedale pediatrico per bambini affetti da patologie di Toronto (Ontario, Canada) e l’Università della British Columbia (Vancouver, BC, Canada). I tessuti autoptici sono stati ottenuti secondo il protocollo approvato dalla University of British Columbia (Vancouver, BC, Canada).

Il lavoro prende in esame diversi articoli che riportano sia le lesioni sistemiche che le manifestazioni orali. Ci siamo focalizzati principalmente sulle lesioni dentali al fine di fornire un supporto rapido al professionista orale per l’inquadramento precoce della SIOD. Il lavoro presenta immagini derivanti dagli articoli selezionati ma esplicativi delle alterazioni focali presenti a livello dentale.

Risultati

Il lavoro sinergico delle università in oggetto ha mostrato che i pazienti affetti da SIOD con mutazioni SMARCAL1 bi-alleliche nel 66,0% presentava anomalie dentali. Il 46,8% aveva microdonzia e il 52,3% aveva ipodonzia. Il numero di denti mancanti variava da 0 a 15, i premolari erano gli elementi più frequentemente assenti. Oltre ai denti piccoli o assenti, il 72,0% dei pazienti con SIOD presentava radici dei molari ipoplasiche. La sproporzione tra la corona del molare e le radici variava da quasi normale a grave. I premolari permanenti e i primi molari sono prevalentemente malformati, mentre gli incisivi e i canini di solito risultano nella norma.
La maggior parte dei denti presenta una colorazione nella norma tranne in alcuni casi in cui si evidenziano delle opacità.

Il fenotipo dentale in SIOD assomiglia a quello della dentinogenesi imperfetta di tipo II, che è caratterizzato da denti opalescenti o traslucidi con alterazione cromatica, superficie abrasa, radici corte ristrette e obliterazione delle camere pulpari

Risultati autoptici di feti hanno mostrato che l’alterazione SMARCAL1 è presente in tutti gli stadi evolutivi del dente, dalla gemma alla fase definitiva. L’alterazione genetica incide particolarmente nell’epitelio dentale esterno e interno e nella formazione dello smalto, moderata nel reticolo stellato e debole nella papilla e nella lamina dentale. Osservando che i premolari e i molari erano generalmente più colpiti rispetto ai denti anteriori, si ipotizzava che SMARCAL1 non fosse espresso nei denti anteriori. Viceversa l’analisi immunoistochimica di tessuti post-mortem da un feto di 98 giorni ha mostrato che SMARCAL1 era fortemente espresso anche nell’anatomia incisale e canina, così come nel germoglio del premolare permanente, ma non si manifestava clinicamente come a livello dei molari.

La funzione di SMARCAL1 nella riparazione e nella replicazione del DNA suggerisce che il suo deficit o la sua alterazione possano indurre alla morte delle cellule coinvolte o alla loro ridotta proliferazione.

Sebbene microdonzia, ipodontia e molari con ipoplasia della radice siano stati segnalati anche per la sindrome di Rothmund-Thomson, l’anemia di Fanconi, la sindrome di Seckel e la discheratosi congenita, le alterazioni presenti nella SIOD hanno caratteristiche distintive. Il lavoro di ricerca dei vari ospedali coinvolti ipotizza che le anomalie dentali osservate nella SIOD potrebbero non essere dovute principalmente alla riparazione del DNA compromessa o al rallentamento del ciclo cellulare.
Poiché SMARCAL1 interagisce con la cromatina trascrizionale attiva e modula l’espressione genica (Baradaran-Heravi et al, 2012), è espresso nei principali centri di segnalazione che coordinano lo sviluppo dei denti (Jernvall e Thesleff, 2000). Inoltre è stato ipotizzato che la carenza della proteina codificata dal gene SMARCAL1 alteri le risposte trascrizionali ai morfogeni che agiscono o secernono da questi centri.

Discussione

I lavori nella letteratura scientifica su questo argomento hanno mostrato che i pazienti affetti hanno molto spesso anomalie dei denti e dimostrano che la proteina codificata da SMARCAL1 è altamente espressa nel dente umano in via di sviluppo.

Come suggerito da Fonseca (2000), il fenotipo dentale in SIOD assomiglia a quello della dentinogenesi imperfetta (DI) di tipo II, che è caratterizzato da denti opalescenti o traslucidi con alterazione cromatica, superficie abrasa, radici corte ristrette e obliterazione delle camere pulpari (Shields et al, 1973). Inoltre, come la SIOD, il tipo DI II interessa sia la dentizione decidua che quella permanente (Sclare, 1948). Tuttavia, a differenza del tipo DI II, i denti SIOD presentano raramente decolorazione, ipoplasia dello smalto e dentina morbida. I denti di tutti i pazienti SIOD oggetto della ricerca presentavano una opacità tendenzialmente normale. In base alle nostre attuali conoscenze il fenotipo dentale di SIOD è unico.

Il motivo per cui l’alterazione di SMARCAL1 influenza principalmente i molari rispetto ai denti anteriori non è ancora chiarito. Una possibile ipotesi è che lo sviluppo più complesso di molari richieda l’induzione di nodi secondari e terziari di smalto (Jernvall e Thesleff, 2000, Luukko et al, 2003), il che rende il molare più suscettibile alle conseguenze di questa alterazione genica sulle risposte trascrizionali ai morfogeni del dente. Studi futuri metteranno alla prova queste ipotesi e definiranno la dipendenza differenziale dai molari in via di sviluppo dalla funzione di SMARCAL1. Questi pazienti presentano frequentemente altre espressioni sistemiche e difficoltà terapeutiche. Ad esempio, l’ormone della crescita supplementare non riesce a migliorare il tasso di crescita e la statura del 93% dei pazienti SIOD (Boerkoel et al, 2000). Il 40-50% dei pazienti hanno una risposta ridotta all’ormone stimolante la tiroide e richiedono l’integrazione di levotiroxina (Boerkoel et al, 2000).

Dato che la malattia interessa vari sistemi, la gestione richiede un approccio terapeutico multidisciplinare. Nella maggior parte dei pazienti, le aspettative di vita si limitano all’infanzia o alla prima adolescenza, a causa degli ictus, delle infezioni, dell’insufficienza del midollo osseo e dell’insufficienza renale che spesso induce alla dialisi. Le complicanze variano in base alla espressione della malattia e pazienti affetti da forme più lievi o a esordio tardivo manifestano le complicanze sistemiche in età adulta.

Conclusioni

È vero che la patologia qui descritta risulta molto rara, infatti la prevalenza della SIOD è stimata in circa un caso ogni 1-3 milioni di neonati, ma la conoscenza delle complicanze orali derivanti da stati sindromici, può, in alcuni casi, essere la prima fase diagnostica e permettere una maggiore velocità nella terapia e quindi un miglioramento della prognosi.
Fondamentale, in presenza di alterazioni che supportino l’ipotesi di un quadro sindromico, l’approccio genetico.
Inoltre riconoscere queste lesioni nel cavo orale riporta l’odontoiatria all’interno della disciplina medica e rafforza l’idea che il cavo orale possa essere fondamentale per le diagnosi precoci di molte patologie sistemiche.

Bibliografia

  1. Clewing JM, Fryssira H, Goodman D, et al. Schimke Immunoosseous Dysplasia: Suggestions of Genetic Diversity . Human Mutation 2007;28(3):273-283.
  2. Hunter KB , Lücke T, Spranger J, et al. Schimke immunoosseous dysplasia: defining skeletal features Eur J Pediatr 2010;169:801-811.
  3. Morimoto M, Kérourédan O, Gendronneau M, et al. Dental abnormalities in Schimke immuno-osseous dysplasia. J Dent Res 2012 Jul;91(7 Suppl):29S-37S.
  4. Wang W, Song H, Wei Met al. SMARCAL1 gene analysis of 2 Chinese Schimke immuno-osseous dysplasia children Zhonghua Er Ke Za Zhi 2015 Jan;53(1):45-50.
  5. Gendronneau M, Kérourédan O, Taque S, et al. Dental abnormalities and preventive oral care in Schimke immuno-osseous dysplasia. Eur Arch Paediatr Dent 2014 Jun;15(3):217-21.
  6. da Fonseca MA. Dental findings in the Schimke immuno-osseous dysplasia. Am J Med Genet 2000 Jul 17;93(2):158- 60.

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Predicibilità del carico immediato nelle riabilitazioni con overdenture inferiore

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L'aggiunta di un sostegno implantare costituisce un'opzione a impatto contenuto dal punto di vista chirurgico e anche economico, permettendo di stabilizzare in maniera efficace una protesi tipo overdenture in sede mandibolare. Diversi studi hanno parametrato i relativi vantaggi, che spaziano dalla stabilità, appunto, all'efficacia della funzione masticatoria, alla soddisfazione del paziente e oral health-related quality of life.

Ribadita la validità e la predicibilità della procedura, è interessante considerare come si possano ottimizzare i protocolli operativi al fine di facilitare il workflow alla poltrona e in laboratorio e, ancora una volta, minimizzare il discomfort per il paziente. Un'opzione tra le maggiormente studiate nell'implantologia contemporanea consiste nell'intervento sul timing del carico protesico.

I protocolli classici prevedevano l'attesa di un periodo di osteointegrazione compreso tra i 3 e i 6 mesi, anche a livello mandibolare. Oggi il carico immediato, cioè la funzionalizzazione entro una settimana dal posizionamento a torque adeguato degli impianti, viene applicato in una varietà di sedi mascellari e tipologie di riabilitazioni implanto-protesiche. Nel caso specifico della protesi overdenture inferiore, il carico immediato non rappresenta in alcun modo una novità: i primi lavori, compresi alcuni studi retrospettivi con risultati già soddisfacenti, risalgono infatti a fine anni '90.

La validità e la predicibilità proprie di una terapia implantare di successo devono mantenersi anche in termini prospettici: il dato della variazione di livelli di osso marginale era stato indagato anche in quel momento, ma per indisponibilità di trial clinici randomizzati, non era risultato possibile eseguire meta-analisi. A tale, proposito, un gruppo di lavoro giapponese ha voluto più di recente aggiornare lo status delle evidenze producendo una nuova revisione sistematica della letteratura, pubblicata a inizio 2019.

Overdenture inferiore su impianti a carico immediato

Lo studio ha considerato in maniera esclusiva gli studi RCT incentrati sul dato della variazione di livello osseo marginale, con un follow-up minimo di 12 mesi, e prodotti appunto a partire dal 2000 (e aggiornati a novembre 2017). Sono state sondate le banche dati PubMed, MEDLINE e Cochrane Library.

Partendo da un pool iniziale di 72 record, 5 articoli sono stati portati alla valutazione qualitativa e su quattro di questi è risultato possibile condurre una meta-analisi.

Il campione finale ha compreso 130 pazienti, divisi in un gruppo test (overdenture inferiore su impianti a carico immediato) da 70 pazienti e un controllo (protocollo di carico differito tradizionale) da 60. La variabile considerata consiste nella variazione del livello di osso marginale valutata radiograficamente. Non risultano differenze statisticamente significative nei due gruppi al follow-up di 6 e 12 anni. Gli autori hanno potuto concludere indicando il carico immediato come un'opzione percorribile al pari di quello tradizionale.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30733841

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Gli auguri del Presidente ANDI Carlo Ghirlanda

Carlo Ghirlanda, presidente Andi

«Cari colleghi, anche quest’anno ANDI conferma i propri numeri. Siamo prossimi a superare il muro dei 27mila iscritti, il che significa che quello che ANDI sta rappresentando per la professione è sempre più importante.» Comincia così il video di auguri del Presidente Nazionale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Carlo Ghirlanda. Una crescita continua che deve vedere tutti coinvolti e impegnati per il bene della professione.

Guarda il video: https://vimeo.com/331011121

 

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Pubblicare articoli scientifici in odontoiatria: si tende a pubblicare risultati “positivi”

DM_il dentista moderno_news_novità_ crescono i centri odontoiatrici e aumenta la fiducia dei pazienti

L'evidence based-dentistry è quella disciplina che correla le scelte cliniche effettuate nella pratica alle evidenze scientifiche presenti nella Letteratura. Oggigiorno è fondamentale poter assicurare ai pazienti trattamenti condotti secondo la logica dell'evidence based-dentistry, sia nell'ottica della ripetibilità dell'approccio che della predicibilità dei risultati. Per quanto riguarda la gestione e la regolamentazione del rapporto medico-paziente, poi, questi aspetti hanno acquisito un significato importante dal punto di vista medico-legale.

Gli articoli scientifici costituiscono, in termini pratici, il mezzo attraverso il quale un autore fornisce il proprio contributo al corpus delle evidenze legato a una certa tematica. Oltre agli autori, nella realizzazione di un articolo vi è una seconda parte in causa, rappresentata dalla rivista che seleziona, revisiona e infine pubblica lo studio in forma di paper. Gli editor delle riviste svolgono in tal senso un lavoro molto rigoroso e, allo stesso tempo, hanno l'autorevolezza per indirizzare la linea dei contenuti della rivista.

Gadde e colleghi, lo scorso anno, hanno pubblicato un interessante articolo dal titolo emblematico: “Do dental research journals publish only positive results? A retrospective assessment of publication bias”. Il lavoro prende in considerazione il publication bias per cui un autore non sarebbe spinto a pubblicare un lavoro i cui risultati contraddicono l'ipotesi iniziali e, di conseguenza, le riviste pubblicherebbero meno studi con risultati “negativi”.

Alcune considerazioni relative allo studio vengono riportate in questa breve trattazione, non con intento provocatorio, ma nell'interesse di studiare la metodologia con cui le scoperte scientifiche diventano “materiale di consumo” per gli addetti ai lavori.

Lo studio ha preso in considerazione 5 diverse riviste di ambito odontoiatrico, tutte dotate di un impact factor ragionevolmente elevato per il settore. Tutti gli articoli – esclusi i case report, review, position paper, lettere all'editor e, in generale, articoli privi di valutazione statistica – pubblicati nel periodo 2007-2016 sono stati screenati al fine valutare la proporzione tra risultati significativi e non.

Gli autori hanno dunque indicato come negativo il risultato non significativo, che non abbia cioè permesso di rigettare l'ipotesi nulla iniziale.

Lo studio ha valutato un totale di 5200 lavori scientifici, ben distribuiti tra le diverse riviste, da un minimo di 900 a un massimo di poco più di 1100. In tutti i casi risulta un publishing rate significativamente favorevole a risultati positivi, da un minimo dell'86.17% a un massimo del 97.11%. Incrociando il dato con l'impact factor, risulta inoltre una proporzione significativamente maggiore di articoli con risultati positivi nella fascia a IF più elevato (> 4 per il campione analizzato).

In conclusione, lo studio delinea una tendenza netta per quanto concerne l'interesse scientifico in odontoiatria. In questo senso, pare doveroso ribadire come, in alcuni casi, anche un risultato reputato negativo possa risultare interessante, non solo da un punto di vista compilativo, ma ancora di più perché ugualmente capace di indirizzare le scelte cliniche del professionista.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6077959/?report=reader

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Un nuovo test diagnostico per la parodontite apicale acuta Premium

Autori

Giuseppe A. Scigliano
Medico chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, libero professionista, Milano

Corrispondenza: g.scigliano@hotmail.it

Abstract

Obiettivo. La diagnosi di parodontite apicale acuta si basa sulla storia clinica, la presenza di dolore, l’esame obiettivo e le immagini radiologiche, ma è talvolta difficile da distinguere dal dolore orofacciale non odontogeno e nessun test preso singolarmente è in grado di identificare con sicurezza il dente affetto. Viene qui descritto un nuovo metodo per diagnosticare la parodontite, basato sull’aumentata concentrazione degli enzimi antiossidanti nel tessuto parodontale infiammato.
Materiali e metodi. Sono stati studiati 86 volontari, 56 con dolore odontogeno e 30 sani, dopo aver ottenuto il consenso informato. Un esaminatore ha diagnosticato clinicamente: pulpite reversibile o irreversibile con parodontite apicale acuta in 30 soggetti, gengivite in 20, e parodontite apicale acuta con concomitante gengivite indotta da placca in 6 casi. Un secondo esaminatore ha effettuato il test strofinando un batuffolo di cotone imbevuto di periossido di idrogeno al 10.8% sulla mucosa alveolare corrispondente al dente sospetto, e scattando una fotografia prima e dopo l’applicazione di H2O2.
Risultati. In tutti i casi, fatta eccezione per due con pulpite reversibile, il dente affetto da parodontite apicale acuta è stato identificato da un cambiamento di colore – da rosa a bianco – della mucosa alveolare all’apice radicolare entro 1-4 minuti. Lo sbiancamento si è verificato anche in tutti i pazienti con gengivite, ma con un aspetto differente, e non si è mai verificato nei soggetti sani.
Conclusioni. Viene descritto un test di semplice esecuzione, basato sull’applicazione di perossido di idrogeno, utile per diagnosticare la parodontite apicale acuta e di identificare il dente affetto.

A new diagnostic test for acute apical parodontitis


Objectives. Acute apical parodontitis is diagnosed by history, pain, examination, and radiographs, but is sometimes difficult to distinguish from nonodontogenic orofacial pain; no single test reliably identifies the affected tooth. A new method of diagnosing parodontitis is described, based on increased levels of antioxidant enzymes in inflamed pariodontal tissue.
Subjects and methods. Eighty-six volunteers, 56 with odontogenic pain, 30 healthy, were studied after giving informed consent. An examiner diagnosed (clinically): reversible pulpitis or irreversible pulpitis with acute apical parodontitis in 30, gingivitis in 20 and acute apical parodontitis with concomitant plaque-induced gingivitis in six. Another examiner performed the test: gently rubbing a cotton swab dipped in H2O2 (10.8%) on the alveolar mucosa around the suspected tooth, taking photographs before and after rubbing.
Results. In all cases, except 2 with reversible pulpitis, the tooth affected by acute apical parodontitis was identified by a colour change – pink to white – of the alveolar mucosa at the root apex (never around unaffected teeth) within 1-4 minutes. Whitening also occurred in all patients with gingivitis, but with a different appearance. Whitening never occurred in healthy subjects.
Conclusions. We describe a simple test, involving a single application of H2O2, potentially useful to dentists to diagnose acute apical parodontitis and to identify the affected tooth.

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Il prezzo della libertà

Fortunatamente per l’odontoiatra protagonista del caso che sarà di seguito illustrato, il Giudice monocratico del Tribunale di Napoli nella sua integerrima autorevolezza si è mostrato benevolo e, soprattutto, di buon senso nel pieno rispetto della normativa vigente ma anche della professionalità di un inconsapevole dentista.

Il caso

A seguito di un normale controllo dei Carabinieri dei NAS di Napoli, il Dottor V.R. era destinatario di un decreto penale di condanna per essere stato trovato senza alcuna autorizzazione a svolgere la propria attività sanitaria presso una struttura polispecialistica del territorio. L’opposizione a tale decreto incardinava un processo a suo carico, con tanto di attività dibattimentale e istruttoria che si concludeva a suo favore con l’assoluzione, seppur con l’applicazione della formula dubitativa, ai sensi dell’art. 530 c.p.p.

La decisione

Si accennava al buon senso poc’anzi per come il Giudice ha affrontato la problematica. Si legge: “ln punto di fatto è pacifico e non contestato che il Dott. V.R. esercitava l’attività di odontoiatra in Napoli, all’interno del centro polispecialistico “XXX”, gestito dalla società XY sas. L’attività odontoiatrica veniva effettivamente e regolarmente esercitata in loco, come risulta sia dalla deposizione del teste di PG che dalla numerosa documentazione acquisita; la circostanza del resto non è smentita dall’imputato nel memoriale di cui s’è detto, che in quanto atto proveniente dall’imputato può essere utilizzato per la decisione, pur se questi non ha inteso sottoporsi all’esame.

In ogni caso, pur se non erano presenti pazienti nel momento del sopralluogo di NAS dei Carabinieri presso il centro medico in parola, non v’è dubbio che il Dott. V.R. effettivamente operasse in quel centro, nei pressi del quale, sulla pubblica via, v’era un regolare cartello pubblicitario con il suo nome e l’indicazione della sua attività di medico odontoiatra; v’erano inoltre fatture e altra documentazione relativa al contratto stipulato dal Dott. V.R. con una ditta specializzata incaricata del ritiro dei rifiuti sanitari; sempre all’interno dello studio, poi, v’erano e vennero sequestrate venti ricevute rilasciate dal Dott. V.R. e a sua firma a favore di altrettanti suoi pazienti per prestazioni odontoiatriche a essi praticate dal medico nel periodo ivi specificato.

Ulteriore documentazione, pure acquisita dai Carabinieri e prodotta al dibattimento dal PM, conferma questa conclusione (contratti per la fornitura di materiale odontoiatrico e per la prestazione di servizi connessi con la professione medico/dentistica del Dott. V.R., tutti a suo nome). Risulta inoltre che vi fosse un contratto di cessione di una stanza per l’attività odontoiatrica al Dott. V.R. da parte del titolare del centro polispecialistico XXX, ma non era presente e non venne esibita dal primo alcuna autorizzazione sanitaria a sé rilasciata per l’esercizio dell’attività odontoiatrica a suo nome, risultandone solo una per il centro XXX a nome del Dott. B.C.. Ciò posto, può affermarsi pacificamente sia che il Dott. V.R. esercitasse ivi l’attività odontoiatrica a proprio nome, sia che egli non fosse e non fosse mai stato dipendente del centro XXX, con il quale in pratica aveva solo un contratto di locazione a uso professionale di una stanza, con la fornitura di alcuni servizi comuni all’interno della struttura polispecialistica.

Dal punto di vista economico, però, il Dott. V.R. era senza dubbio del tutto indipendente dal centro XXX, di cui non era – e a quanto pare non era mai stato – dipendente. Orbene, l’assunto della pubblica accusa, cui s’è richiamato il PM nella discussione, appare corretto, dovendosi concludere, nei limiti del sindacato rimesso al giudice penale, che il professionista che all’interno di un centro polispecialistico operi privatamente, senza un rapporto di lavoro dipendente dalla struttura che gli fornisce invece solo un supporto logistico, debba essere munito di una propria autorizzazione sanitaria; diversamente, invece, un’unica autorizzazione a nome del titolare centro polispecialistico potrebbe essere valida e sufficiente a garantire gli scopi di controllo sulla salubrità della struttura e la rispondenza ai requisiti igienico-sanitari di legge, laddove detto titolare unico sia anche effettivamente il datore di lavoro dei vari medici che ivi operino alle sue dipendenze e possa dunque vigilare sul rispetto delle prescrizioni di legge da parte di costoro, sulla gestione delle diverse sale in cui essi operano e su tutto quanto è collegato all’autorizzazione sanitaria in parola. Questo con tutta evidenza non è il caso del Dott. V.R. e del Dott. B.; il primo, infatti, non essendo dipendente del centro XXX, non era in alcun modo sottoposto al controllo e alla vigilanza del secondo, non doveva seguirne le prescrizioni e le indicazioni né in materia sanitaria né in altro settore, essendo del tutto svincolato dal centro per quanto concerne le modalità di svolgimento della sua attività odontoiatrica.

Ciò integra dunque il presupposto oggettivo della condotta in contestazione. La situazione di fatto sopra descritta, tuttavia, impone di verificare con particolare attenzione la sussistenza anche dell’elemento psicologico del reato ascritto dalla Procura al Dott. V.R.: come gli stessi testi di PG hanno dimostrato sia con le proprie deposizioni che con gli inequivocabili documenti allegati, infatti, il Dott. V.R. esercitava in maniera del tutto palese e dichiarata la propria attività autonoma professionale nel centro XXX, senza farsi schermo di quest’ultimo e senza dover occultare né dal punto di vista fiscale, né per altro verso, la propria attività medica ivi eseguita; proprio le fatture e gli altri contratti a suo nome lo dimostrano.

È innegabile che la spiegazione fornita da V.R. e supportata dai documenti prodotti abbia una sua logica; il professionista, in pratica, si diceva convinto che, operando egli in un centro polispecialistico, fosse necessaria una sola autorizzazione sanitaria per l’intera struttura a nome del direttore sanitario di quest’ultima e che questa fosse l’indicazione ricevuta espressamente dall’ASL competente. Orbene tale secondo profilo, che sarebbe stato invero tranciante, non è stato dimostrato in alcun modo dall’imputato, il quale non ha prodotto alcun documento proveniente dall’ASL, né ha addotto alcuna prova anche testimoniale o di altro tipo a sostegno delle ragioni del proprio convincimento; non è dunque ben chiaro se effettivamente egli si rivolse all’ASL e al Comune per il rilascio dell’autorizzazione a suo nome e ne ottenne un diniego perché avrebbe dovuto esistere un’unica autorizzazione per tutta la struttura a nome del legale rappresentante del centro XXX, come sostiene l’imputato nella sua memoria. In ogni caso la documentazione prodotta dalla difesa, in uno con quella acquisita dalla stessa PG consente di accedere almeno in parte a questa ricostruzione.

La difesa infatti ha prodotto un precedente decreto sindacale di autorizzazione sanitaria risalente all’anno 2000, in cui v è espresso riferimento sia - punto n.1 - al laboratorio polispecialistico di base, a nome di tale Dottoressa D.G.S., relativa alla struttura della XXX S.a.s., sia - punto n. 2 - all’ambulatorio odontoiatrico sotto la vigilanza del Dott. V.R.

Da ciò si desume che da principio, nell’anno 2000, questi era munito di autorizzazione sanitaria a suo nome per lo svolgimento dell’attività odontoiatrica all’interno del centro XXX. Di seguito, il nuovo decreto prodotto dalla difesa, risalente all’anno 2008, fa riferimento complessivamente a tutte le attività esercitate all’interno del centro XXX, nelle sue articolazioni private interne, ivi compresa l’odontoiatria e contiene un’unica autorizzazione a nome e in capo al Dott. B., di cui s’è detto. I successivi decreti prodotti dalla difesa danno poi conto del succedersi come direttore tecnico sanitario del centro XXX di altri due medici ivi indicati. Nella situazione descritta, in sintesi, non è irragionevole che il Dott. V.R. abbia erroneamente interpretato la normativa di settore e abbia omesso di premunirsi di nuova autorizzazione a suo nome, presumibilmente venendo realmente a ciò indotto dai funzionari dell’ASL, i quali evidentemente non sapevano della sua autonomia lavorativa, gestionale, finanziaria e fiscale rispetto al centro XXX. Questa errata interpretazione della disciplina di settore, tuttavia, non può essere ascritta a colpa del Dott. V.R., odierno imputato, poiché la prova a riguardo è risultata carente. La documentazione prodotta dallo stesso ufficio del PM, infatti, dimostra chiaramente che il medico odierno imputato non avesse adottato alcuno stratagemma per occultare la sua attività e per non apparirne come titolare; parimenti non risulta che il suo ambulatorio fosse carente sotto il profilo sanitario, così che non può dirsi, con la certezza necessaria per una pronuncia penale di condanna, che egli avesse dolosamente o colposamente omesso di procurarsi il rinnovo dell’autorizzazione sanitaria a suo nome, che, per quanto risulta dagli atti, egli avrebbe potuto agevolmente ottenere. In ciò dunque si ravvisa l’assenza di prova circa l’elemento psicologico, essendo del tutto evidente che anche per le contravvenzioni come quella che qui ricorre sia necessario dimostrare che l’imputato abbia agito quanto meno per colpa, ovvero una forma di negligenza o imperizia nel valutare la norma di settore e nel violarla. In assenza di tale prova non resta che mandare assolto l’imputato dalla contravvenzione a lui ascritta perché il fatto non costituisce reato, con la formula dubitativa di cui al capoverso dell’art. 530 c.p.p.”.

L’onestà che traspare

Manca quindi l’elemento psicologico, la volontà di delinquere: il nostro protagonista viveva nella consapevolezza di fare bene perché documenti e tecnici lo avevano portato a questa convinzione. Augurando agli onesti di incontrare sempre Giudici illuminati, e confidando sempre nella Giustizia, non posso esimermi dal consigliare ai lettori di fare comunque un controllo della documentazione autorizzativa della propria attività professionale.

Non si sa mai…

Mariateresa Garbarini

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