Il 19 maggio, a Expodental Meeting, è stata presentata l’Analisi congiunturale del Centro Studi dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI).
Dall’analisi scientifica è emersa la «grande capacità di resilienza della professione odontoiatrica in Italia», si legge sul sito ANDI. La pandemia degli ultimi anni ha messo alla prova anche gli odontoiatri, che hanno però saputo resistere all’impatto.
Rispetto al 2018 si stima che circa 5 milioni di persone non siano andate dal dentista nel 2021.
La riduzione dell’attività di routine durante il lockdown e la tendenza dei pazienti a rimandare i trattamenti non urgenti hanno portato a un’importante riduzione della spesa sanitaria in odontoiatria, che è passata da quasi 10 miliardi di euro a 8 miliardi tra il 2018 e 2020. Il che ha naturalmente influito sui fatturati della professione.
«La riduzione degli accessi negli studi ha determinato la netta contrazione del numero dei dentisti titolari di studio, che è passata dal 68,1% nel 2020 al 59,3% del 2021 (-8,8%), e ha in particolar modo colpito gli odontoiatri collaboratori di studio: oltre l’80% dei professionisti odontoiatri non titolari di studio ha dichiarato una riduzione delle ore impegnate per il lavoro stimata tra il 15 e il 20%. Una contrazione di redditi che i dati del Centro Studi consentono di stimare vicina al 20% tra 2019 e 2020, con un ulteriore calo del 2,3% nel 2021.»
È indiscutibile che il paziente venga sempre prima di tutto per ogni medico, ma un bravo professionista sa anche quanto una precisa visione di “come sta” - economicamente parlando - la sua organizzazione sia altrettanto fondamentale. Ed è qui che l’adozione di un moderno sistema software gestionale si rivela un elemento di supporto irrinunciabile per facilitargli il compito, oggi.
Poche professioni mediche sono cambiate quanto quella del dentista negli ultimi anni.
Molti cambiamenti hanno rappresentato un’evoluzione in positivo, ad esempio nelle tecniche e negli strumenti a disposizione, altri molto meno. Il più evidente e significativo, anche dal punto di vista degli stessi pazienti, sta nel modo in cui il lavoro del dentista viene presentato e propagandato, quasi fosse un prodotto “da scaffale”, supermaket style: uno vale l’altro, senza differenze basate sulla professionalità e sulle capacità del singolo professionista.
Il boom di catene (calante), il turismo dentale e similari hanno avuto molti demeriti, ma anche un merito: l’aver posto il professionista davanti alla questione del controllo della redditività del proprio studio dentistico, spesso trascurata. Le offerte pseudo low-cost, proposte delle catene, potevano fare leva sulle economie di scala delle stesse. Il singolo studio non ha questa possibilità, ma può comunque avere una gestione finanziaria oculata, monitorata e moderna. Il che, però, richiede spesso un aggiornamento dei software gestionali in uso, quando non la loro sostituzione.
In questo ambito, è bene evidenziare la differenza chiave tra un moderno gestionale e uno di impostazione più tradizionale. In genere, le diverse opzioni riguardano le funzioni a disposizione, che operano non solo nella classica ottica “a consuntivo” (consolidare quanto è stato fatto in passato) ma anche con una visione predittiva (cosa accadrà finanziariamente parlando) e soprattutto prescrittiva (cosa fare per chiudere meglio il periodo di gestione in corso). Semplificando, è un po’ come avvalersi di un navigatore anziché di una mappa: il primo può dirci cosa fare per restare sempre sul percorso ideale, la seconda, invece, no.
Per questo servono funzioni che fanno capo al settore della Business Intelligence, ovvero un gestionale che sia realmente di moderna concezione e che sia stato progettato da software house con competenze relative al settore specifico. Il rischio, altrimenti, è quello che di ritrovarsi con un software limitato alla sola funzione contabile-amministrativa, indubbiamente utile, ma poco consona a questa fase del mercato.
Ecco i 4 compiti cruciali che un software gestionale efficiente e moderno deve aiutare a svolgere per supportare il successo economico e organizzativo dello studio odontoiatrico:
individuare quanto costa o costerà davvero, tra ore di lavoro, materiali,
il percorso di cura di un paziente
individuare dove sono i veri centri di costo dello studio
fare proiezioni sulle performance economiche dei vari processi interni
avere a disposizione statistiche aggiornate sulla redditività delle singole attività come dei singoli pazienti
Queste e altre funzioni simili consentono al professionista di delineare il vero stato di “salute economica” del proprio studio dentistico, in ogni momento.
Scoprile più nel dettaglio, nel nuovo white paper:
IL SOFTWARE GESTIONALE PER LO STUDIO DENTISTICO MODERNO Le nuove funzioni che garantiscono efficienza e migliori performance allo Studio
Fig. 1. Socket Shield su elemento 1.1. Lo shield è raccordato con il margine della corticale ossea vestibolare. L’impianto dista circa 1,5-2 mm dallo shield e non impatta lo scudo vestibolare. Evidente la forma “C-shaped” utile per mantenere i picchi ossei e, dunque, le papille
La Socket Shield è una tecnica …
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I metodi di trattamento convenzionali, che utilizzano corone a base di metallo e protesi dentarie fisse (FDP), sono considerati il gold standard in termini di sopravvivenza e successo clinici.
Tali tecniche comportano tuttavia un'ampia rimozione della struttura del dente associata alla preparazione della corona e dell'abutment: le opzioni di trattamento minimamente invasive, ovvero tecniche adesive in combinazione con materiali da restauro, offrono una valida soluzione a questa problematica.
Questo rapporto descrive i principi delle moderne strategie di trattamento protesico e discute questi approcci nel contesto dell'odontoiatria protesica minimamente invasiva:
FDP anteriori legati con resina (Maryland): Ancorate a denti pilastro, sono strutture con alette ritentive realizzate con materiali ad alto modulo elastico, come leghe di metalli o ceramica di zirconia. In uno studio clinico a lungo termine, le FDP adesive comprendenti due fermi alari, hanno mostrato una probabilità di sopravvivenza significativamente inferiore rispetto alle FDP con abutment a corona intera in un periodo di 10 anni. Per quanto riguarda le FDP adesive a ritenzione singola a base di metallo, in cui è stata eliminata la necessità di splintaggio non fisiologico dei denti pilastro, i dati disponibili indicano una probabilità di sopravvivenza del 94,4% dopo 10 anni.
Faccette anteriori in ceramica integrale: con le loro eccellenti proprietà estetiche e un basso livello di invasività, offrono un’interessante alternativa alle corone singole convenzionali. Sono disponibili due tipi di design: il design a fascia media, in cui l'area di contatto e quindi la larghezza del dente esistente vengono mantenute e il design a fascia lunga, che porta all'eliminazione delle aree di contatto, offrendo un margine di variazione maggiore per quanto riguarda la forma e la posizione del restauro. In uno studio di coorte retrospettivo di 10 anni recentemente pubblicato, è stato dimostrato che queste faccette offrono una probabilità di sopravvivenza del 93,5%.
Onlay occlusali in ceramica integrale: sono restauri adesivi a copertura parziale in ceramica integrale, che consentono un metodo di preparazione orientato ai difetti ed eliminano la necessità di un design di preparazione ritentivo. Sono ideali per ricostruire denti posteriori abrasi ed erosi perché offrono proprietà simili allo smalto e un comportamento interfacciale ottimale. In genere, è utile distinguere onlay puri, che coinvolgono solo la superficie occlusale e onlay-veneer, che coinvolgono sia la superficie vestibolare che quella occlusale. In uno studio clinico prospettico, gli onlay in ceramica disilicato hanno mostrato soddisfacenti risultati a lungo termine dopo 12 anni.
Restauri realizzati con polimeri CAD/CAM: realizzati con polimeri o acrilati prefabbricati industrialmente, presentano una maggiore stabilità a lungo termine, una migliore biocompatibilità e un comportamento all'usura più favorevole rispetto ai polimeri prodotti manualmente. Inoltre, offrono caratteristiche di elaborazione CAD/CAM più vantaggiose e possono essere utilizzati in spessori più sottili rispetto ai materiali ceramici. L'introduzione di polimeri ad alta densità ha consentito una significativa estensione della fase di pretrattamento per definire gli aspetti estetici e funzionali della ricostruzione, generando un'elevata predicibilità della riabilitazione definitiva.
Sebbene le tecniche sopra elencate siano sempre più attuate, bisogna ricordare che implicano anche un alto grado di capacità tecnica per quanto riguarda la preparazione, la cementazione adesiva e la messa a punto finale della statica e occlusione dinamica.
Molte di queste modalità di trattamento sono già supportate da dati validi a lungo termine, mancano invece dati clinici validi sul comportamento a lungo termine dei restauri minimamente invasivi realizzati con polimeri CAD/CAM.
Riferimenti bibliografici a proposito di protesi fissa
Evangelista Giovanni Mancini
presidente di Fondazione ANDI onlus. È presidente regionale di ANDI Lombardia. Oltre a essere titolare di studio, collabora con l’IRCCS Ortopedico Galeazzi come consulente presso l’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale.
È professore a contratto presso la Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano e presso la UOC di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale dell’IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore.
Dal 16 maggio al 17 giugno si terrà una campagna di prevenzione del cancro orale promossa dall’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Onlus, dalla Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIMPO), dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), dalla Società Italiana Chirurgia Maxillo-Facciale (SICMF), dalla Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale (SIOeChCF) e dall’Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Liberi Professionisti (AIOLP).
In questo periodo i cittadini potranno prenotare una visita preventiva gratuita presso i dentisti che aderiscono all’iniziativa.
«La quota percentuale di decessi per tumori potenzialmente evitabili rimuovendo i principali fattori di rischio legati a stili di vita individuali nel caso dei tumori delle labbra e del cavo orale ammonta al 68 % negli uomini e al 62 % nelle donne relativamente al consumo di tabacco e al 72% negli uomini e al 48% nelle donne relativamente all’abuso di alcol (Burden of Disease From Breast Cancer Attributable to Smoking and Second-Hand Smoke Exposure in Europe. Int J Cancer. 2020 May 1)» si legge sul sito ANDI.
«In Italia la situazione è peggiorata con il Covid, specialmente riguardo al fumo: i tentativi di smettere di fumare, in lenta riduzione dal 2008, si sono ridotti significativamente durante il periodo pandemico, soprattutto fra le donne: la quota complessiva di chi tenta di smettere di fumare è scesa dal 36% del 2019 al 31% durante la pandemia, dal 39% al 31% fra le donne (Fonte AIOM 2021 Associazione Italiana Oncologia Medica).
«Globalmente in Italia si registra un progressivo calo dei tassi di incidenza di tutti i tumori, cancro della bocca incluso» spiega Evangelista Giovanni Mancini, Presidente Fondazione ANDI Onlus. «Persistono però alcune criticità in merito alla diagnosi tardiva e alla persistenza di fattori rischio individuali quali l’abuso di alcol e il fumo. Questi sono ancora oggi i principali nemici da abbattere per ottenere un cambio di scenario. Resta quindi fondamentale il continuo impegno degli Odontoiatri quali prima linea di difesa contro il cancro della bocca insieme e a supporto dei patologi orali, dei chirurghi ORL e Maxillo-Facciali.»
Settimana scorsa si è tenuta a Roma l’Assemblea Generale della Federation of European Dental Competent Authorities and Regulators (FEDCAR), che riunisce gli Ordini e gli altri organismi regolatori europei della professione odontoiatrica.
Tema centrale dell’incontro sono state la «formazione», che deve rispettare standard di qualità elevati e uniformi in tutta Europa, e la «salute orale».
«La telemedicina, l’intelligenza artificiale, la robotica ci pongono di fronte a nuove sfide» ha esordito il Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, Filippo Anelli. «I medici e gli odontoiatri sono condizionati da questo cambiamento che comporta una serie di benefici, ma anche scelte etiche.»
«Finalmente un meeting in presenza» dichiara Raffaele Iandolo, Presidente della Commissione Albo Odontoiatri (CAO) Nazionale. «Sono presenti una quindicina di paesi, oltre alla rappresentanza italiana. Sono stati toccati argomenti attualissimi quali la Telemedicina e l’inserimento dei professionisti provenienti dall’Ucraina.»
«La competenza degli oratori ci ha permesso di dibattere numerosi argomenti» aggiunge Massimo Ferrero. «La qualità della formazione in Europa, il riconoscimento titoli, l’aggiornamento. La qualità delle cure è connessa al benessere del paziente. Ci ripromettiamo di portare avanti questi lavori, concretizzandoli con opportune sensibilizzazioni delle istituzioni europee.»
L’assistenza sanitaria orientata al consumatore genera benefici significativi negli esiti fisici e psicologici dei pazienti, nonché nello sviluppo di sistemi di salute sociale.
Essa, infatti, non si limita a trattare fattori come la sola efficacia clinica ma comprende anche quelli riguardanti le preferenze dei pazienti come consumatori di servizi sanitari.
Sebbene l'approccio orientato al consumatore sia stato adottato da molti sistemi sanitari in tutto il mondo, vi sono zone in cui la scarsa diffusione dei servizi odontoiatrici desta preoccupazione.
Ad esempio, i dati del New Zealand Oral Health Survey in merito alla Nuova Zelanda, riportavano che, sebbene nel 2017 fosse stata stanziata una quantità significativa di sovvenzioni per lavori odontoiatrici, metà della popolazione neozelandese avesse rimandato le cure dentistiche necessarie a causa di diverse ragioni, tra le quali il costo.
Lo scopo del presente studio era dunque di identificare ciò che spinge i pazienti Neozelandesi a cercare i servizi odontoiatrici, quali ostacoli esistono a tali servizi e in che modo le percezioni in termini di valore del servizio possono differire tra i principali gruppi di consumatori socio-demografici.
L’indagine è stata attuata tramite la somministrazione di un questionario online a 249 residenti in Nuova Zelanda.
Il questionario consisteva in tre sezioni principali:
La prima determinava la necessità di trattamento del paziente e chiedeva ai partecipanti di identificare i motivi per cui avevano o non avevano cercato un dentista negli ultimi due anni
La seconda esaminava i fattori che incoraggiavano i partecipanti a cercare un trattamento odontoiatrico, nonché gli ostacoli alla ricerca di un trattamento
La terza esaminava diversi aspetti della "pratica dentale", incluso il tipo di pratica a cui i partecipanti si erano sottoposti e i fattori che li avevano influenzati a sceglierla rispetto ad altre.
Le risposte sono state registrate tramite una scala Likert a 7 punti (1 = molto importante; 7 = per niente importante).
I motivi più frequenti per considerare la visita odontoiatrica sono risultati il check-up (77%), la pulizia (57%) e il sollievo dal dolore 36%).
Il fattore incoraggiante più comune era il desiderio di trattare un problema percepito.
Il costo e l'etnia dei consumatori hanno avuto un impatto significativo sul modo in cui i servizi dentistici sono stati percepiti e ricercati: il costo era l'ostacolo più comune, la comodità del luogo e l'indirizzamento di professionisti erano i fattori con maggiori probabilità di influenzare la scelta.
I partecipanti hanno ritenuto che la caratteristica più importante che un dentista potesse dimostrare fosse quella di discutere con loro le opzioni di trattamento prima di attuare qualsiasi opzione di cura.
In questo studio, l'ostacolo più significativo alla ricerca di servizi odontoiatrici tra i partecipanti è stato il costo percepito come elevato, tant’è che il principale fattore motivante nel ricercare le cure era il bisogno critico di sollievo dal dolore.
Ciò suggerirebbe la necessità di un modello economico che dia priorità al mantenimento della salute orale piuttosto che alle sole cure in fase critica.
Riferimenti bibliografici a proposito dei pazienti e delle loro scelte
L’ecografia è una tecnica diagnostica per immagini che si avvale di ultrasuoni per ottenere un’immagine precisa degli organi oggetto dell’indagine.
In odontoiatria, l’utilizzo degli ultrasuoni è limitato principalmente ai tessuti molli e alla superficie delle ossa, poiché non è possibile ottenere alcun segnale utile oltre le interfacce tessuto molle-osso e tessuto molle-aria.
Attualmente, in odontoiatria clinica e investigativa, l'ecografia viene utilizzata per il rilevamento della carie approssimale, la valutazione dello spazio parodontale, l'imaging superficiale dei difetti ossei parodontali e la misurazione dello spessore dello smalto, e nella differenziazione delle lesioni periapicali, la determinazione dello spessore gengivale e monitoraggio della guarigione periapicale dopo chirurgia endodontica.
Lo scopo di questo articolo era di studiare la fattibilità dell'ecografia dentale con apparecchiature ad ultrasuoni convenzionali e di valutarne la qualità di visibilità del tessuto dentale. Per questo studio, sono stati esaminati i denti di tre volontari.
Tutti i volontari sono stati sottoposti a esami TC a fascio conico.
Le immagini ecografiche sono state ottenute utilizzando due ecografi: Toshiba Aplio! e Philips HD15. Per la macchina Toshiba Aplio sono state utilizzate sonde lineari (7–14 MHz e 7,2–18,0 MHz) , per quella Philips HD15, una sonda compatta a "bastone da hockey" L15-7io (7–15 MHz). E’ stato utilizzato un gel dentale come agente di accoppiamento, ottenendo immagini longitudinali e trasversali.
Le immagini dei denti acquisite con entrambe le tecniche sono state confrontate da due osservatori: un radiologo con 20 anni di esperienza in radiologia della testa e del collo e un chirurgo dentale con 2 anni di esperienza in radiologia dentomaxillofacciale.
Ne è emerso che, con le normali sonde lineari, risultavano accessibili solamente la superficie buccale dei denti anteriori (incisivo e canino). Le superfici vestibolari e labiali di tutti i denti, invece, erano accessibili con la sonda compatta ("bastone da hockey").
La visibilità e la differenziazione degli spazi pulpari dentali, della dentina e dello strato superficiale comprendente il cemento, è risultata possibile nelle porzioni di denti non coperte dall'osso alveolare o dalle corone protesiche. Nei denti con corone protesiche erano infatti riconoscibili solo elevati riflessi ecografici superficiali, senza alcuna struttura interna identificabile.
Era inoltre possibile distinguere le otturazioni endodontiche, gli spazi della polpa dentale si vedevano meglio a livello del collo del dente.
Questo studio non era esente da limiti: ad esempio, la forma della testina rigida della sonda non risultava conforme alla forma della superficie del dente o a quella dell'arcata dentale. Di conseguenza, sono state necessarie grandi quantità di agente di accoppiamento e vi è stata una visibilità soddisfacente di pochi denti. Questo problema potrebbe essere risolto con una sonda dentale progettata su misura.
In conclusione, l'ecografia dentale è fattibile con macchine ecografiche universali.
Sono necessari ulteriori studi per valutare le possibili applicazioni cliniche degli ultrasuoni dentali: una di queste, potrebbe essere la valutazione del numero di canali radicolari.
Riferimenti bibliografici a proposito dell'ecografia in odontoiatria
Fig. 2. Clincheck® software, fase iniziale. È possibile valutare la tabella dei movimenti che indica quali movimenti eseguiranno tutti gli elementi, quali sono i movimenti più lunghi e dove è attivo il G8
Un’ortodonzia predicibile per lo specialista e una nuova frontiera nell’approccio interdisciplinareper il dentista generico. Scopo di questo aggiornamento monografico è quello di delineare i principi di base della tecnica ortodontica digitale con allineatori trasparenti nel trattamento delle malocclusioni nel paziente in crescita e nel paziente adulto, definendo i criteri di predicibilità
Silvia Caruso
Odontoiatra, specialista in Ortodonzia. Ricercatrice. Insegnamento di Materiali dentari e Odontoiatria preventiva e di Comunità presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Invisalign Diamond Apex Provider. Speaker Internazionale Align Technology dal 2018.
Sara Caruso
Odontoiatra. Specializzanda in Ortognatontodonzia presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Platinum Élite II Provider.
Roberto Gatto
Professore Ordinario di Odontoiatria pediatrica. Direttore della Scuola di Specializzazione in Odontoiatria pediatrica presso l’Università degli Studi de l’Aquila. Presidente ADI – Associazione Dentisti Italiani
Dalla sua fondazione nel 1997 a opera di due studenti della Stanford University, Align Technology ha rivoluzionato il modo in cui praticavamo l’ortodonzia introducendo il sistema Invisalign®, che utilizza allineatori trasparenti invece dei brackets convenzionali e un software che consente la pianificazione digitale di movimenti ortodontici (ClinCheck®). Tali aspetti, tuttavia, hanno giocato ruoli molto diversi nell’adozione di questa tecnica, la quale si è continuamente evoluta negli ultimi 25 anni. In questo momento storico non ci sono più solo gli allineatori e il software, ma una tecnica sempre più avanzata, un workflow digitale che migliora ogni giorno la predicibilità del trattamento e lo scanner intraorale Itero® che guida il workflow del dottore. Lo specialista in ortodonzia oggi si chiede dove può arrivare con questa tecnica e quali sono i limiti clinici degli allineatori, il dentista generico si domanda come poter approcciare il trattamento interdisciplinare con il prodotto Invisalign® GO. Lo scopo del nostro lavoro è quello di focalizzarci sul presente della tecnica Invisalign®, guardando al passato e analizzando per quello che è possibile la letteratura.
L’occhio critico al trattamento ortodontico con allineatori si basa sul ragionamento che dovremmo fare in fase di diagnosi e nella richiesta al software per soddisfare alcune correzioni specifiche, ma soprattutto nella valutazione dell’espressione delle forze che generano quel movimento da noi richiesto ed auspicato. Anche se oggi sul mercato ci sono anche altri allineatori, il presente lavoro si limita alla sistematica Invisalign®, in quanto ogni azienda ha un proprio software e un proprio materiale, e nonostante i principi di biomeccanica siano gli stessi, ci sono sicuramente differenze nei software e nei materiali e l’esperienza degli autori è limitata a una sistematica unica.
Negli ultimi anni, gli allineatori hanno rappresentato una soluzione sempre più diffusa per adulti e adolescenti, che hanno espresso il desiderio di ricorrere ad alternative estetiche e confortevoli rispetto agli apparecchi fissi convenzionali1. L’utilizzo di un dispositivo rimovibile ha anche portato a ridurre al minimo gli effetti “negativi” dell’ortodonzia tradizionale, che permette generalmente una maggiore possibilità di sviluppo di patologie parodontali, poiché è più semplice per i pazienti eseguire le diverse manovre di igiene orale2,3.L’idea di poter proporre un trattamento ortodontico ai propri pazienti che sia più estetico, confortevole e che permetta di avere una migliore igiene orale e salute parodontale è ancora oggi il motivo principale che spinge dentisti e specialisti in ortodonzia ad affacciarsi a questa tecnica. Dopo 25 anni, però, non è più pensabile ragionare sulla scelta del trattamento focalizzandosi solo sull’estetica o sul miglioramento dell’igiene orale: è arrivato il momento di comprendere la predicibilità, la biomeccanica e essenzialmente anche i limiti di questa tecnica.
La rivoluzione digitale del trattamento ortodontico è iniziata con protocolli per trattamenti di pazienti adulti; solo negli ultimi anni è emersa la possibilità, grazie a un software sempre più performante e a specifiche features ottimizzate per corone cliniche più piccole, di trattare pazienti in crescita, quali adolescenti in dentizione permanente e in fase di sviluppo scheletrico e bambini in dentizione mista precoce. Negli ultimi anni, Align Technology ha sviluppato un approccio biomeccanico avanzato con l’introduzione di optimized attachments (attachementsottimizzati) per movimenti specifici, che cambiano forma e posizione a seconda del tipo di dente e della dimensione della corona. Oltre agli attachments ottimizzati, abbiamo una gamma di “features” sull’allineatore che permettono movimenti specifici, come le aree di pressione, i power ridge o i precision cut, che consentono la possibilità di combinare la tecnica con ausiliari, quali elastici o mini viti3. Tutte queste innovazioni introdotte sono state supportate nel 2011 da un sistema di forze progettato per migliorare il controllo del movimento coinvolgendo radice e corona (SmartForce® Features), nel 2013 dall’avvento di un materiale completamente nuovo che favorisce la possibilità di esercitare forze leggere e costanti, aumentando la predicibilità dei movimenti e il comfort dei pazienti (SmartTrack), e nel 2015 da un nuovo algoritmo avanzato che stabilisce il percorso ottimale dei movimenti dentali e la forma dell’aligner in ogni fase del trattamento Invisalign® (SmartStage), oggi evolutosi nella SmartForce Aligner Activation.L’obiettivo di questo articolo è quello di approfondire clinicamente e in letteratura i limiti e le opportunità di un sistema così sofisticato e altamente digitalizzato per permettere allo specialistadi comprendere l’importanza di un percorso di formazione dedicato.
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Fig. 1a-1e. Fase iniziale
Fig. 1. Paziente in dentizione permanete, affollamento arcata superiore e inferiore prima del trattamento
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Predicibilità e stato dell'arte
Proprio perché sono passati 25 anni, è il momento di approfondire in letteratura quali sono i reali limiti della tecnica e quali sono i protocolli clinici che possiamo definire più predicibili per migliorare l’uso del software, ma soprattutto cosa accade clinicamente. Nel 2009, Kravitz et al hanno condotto il primo studio clinico prospettico su Invisalign® (Align Technology, Santa Clara, California) per valutarne l’efficacia. I dati pubblicati in precedenza hanno incluso case report, studi sui materiali, articoli tecnici, editoriali, sondaggi, studi di confronto tra Invisalign® e apparecchi fissi convenzionali e una revisione sistematica, nessuno dei quali ha fornito prove scientifiche sull’efficacia o sui limiti di Invisalign® . Solamente dieci anni dopo l’introduzione di Invisalign®, gli ortodontisti hanno iniziato a quantificare quanto e come muovesse i denti. Invisalign® indica che sono considerate più semplici da risolvere, senza l’uso di tecniche aggiuntive, rotazioni < 40° negli incisivi centrali superiorie inferiori, < a 45° nei canini e nei premolari, < a 30° negli incisivi laterali superiori e < a 20° nei molari. Nei denti anteriori si possono ottenere estrusioni e intrusioni di circa 2,5 mm; nei denti posteriori si possono ottenere movimenti radicolari inferiore a 4 mm. Tuttavia, pochi studi in letteratura sono stati pubblicati per supportare l’efficacia di questa tecnica e l’effettiva predicibilità clinica. Nonostante l’evoluzione che Invisalign® ha avuto nel corso degli anni e il numero di case report esistenti che mostrano la risoluzione di un’ampia gamma di malocclusioni con questa tecnica4,5,6,7, c’è ancora carenza di supporto scientifico e soprattutto di una metodologia ripetibile; il grado di evidenza scientifica è ancora limitato, principalmente a causa dibias legati alla progettazione dello studio, dimensione del campione e mancanza di gruppi di controllo.
Fig. 2. Clincheck® software, fase iniziale. È possibile valutare la tabella dei movimenti che indica quali movimenti eseguiranno tutti gli elementi, quali sono i movimenti più lunghi e dove è attivo il G8
Prima di analizzare in dettaglio i dati esistenti sui diversi movimenti dentali possibili con Invisalign®, è doveroso precisare che la quasi totalità degli articoli oggi disponibili si basano su casi che sono stati trattati senza utilizzare molte delle modifiche ottenute grazie agli ultimi miglioramenti; alcuni lavori presentano addirittura l’uso del vecchio materiale per allineatori (Ex30), che, come detto in precedenza, è stato sostituito nel 2013 con il materiale SmartTrack.
Tuttavia, grazie alla crescente diffusione di questa tecnica, il numero di studi è cresciuto negli ultimi anni e l’auspicio è che sempre più autori si occupino di questo argomento per ottenere un accesso basato sull’evidenza a questa tecnologia.
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Fig. 3a-3e Fase finale del trattamento ortodontico
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Fig. 3d
Fig. 3e
Intrusione ed estrusione L’intrusione di un singolo elemento o di più elementi è stata inizialmente considerata un movimento difficile con allineatori rimovibili8,9. In uno dei pochi articoli disponibili in letteratura che presenta dati sull’intrusione in modo specifico, gli autori hanno utilizzato la sovrapposizione per confrontare il modello virtuale ClinCheck® di 189 denti con la posizione effettiva raggiunta alla fine del trattamento10. I risultati con minore predicibilità sono stati ottenuti per gli incisivi centrali mascellari (45%) e mandibolari (47%). L’intrusione media è stata di 0,72 mm.
Krieger et al., d’altra parte, confrontando i risultati clinici di 50 pazienti con i loro modelli ClinCheck®, indicano il morso profondo come tipologia di malocclusione più predicibile10.
I miglioramenti introdotti nel G5 facilitano i movimenti di intrusione e il livellamento della curva di spee grazie all’uso di bite ramps integrati negli allineatori posteriormente a incisivi o canini superiori e attachments ottimizzati. Align Technology attualmente indica movimenti di intrusione fino a 2,5 mm per incisivi e canini e fino a 0,5 mm per premolari e molari come movimenti predicibili. Questi dovrebbero essere supportati da attachments posteriori per aumentare la ritenzione dell’aligner. Ciò è particolarmente vero durante le intrusioni importanti che coinvolgono i canini e gli incisivi inferiori.
Inoltre, con il recente avvento del G8 abbiamo avuto ulteriormente la possibilità di migliorare la predicibilità nella correzione del morso profondo e dell’affollamento dell’arcata inferiore, proprio grazie alla modalità di espressione delle forze. A causa della forma stessa degli elementi dentali e della mancanza di ritenzione naturale dell’aligner durante questo movimento, l’estrusione è uno dei movimenti dentali più difficili da ottenere con questa tecnica.
Dal 2009, Align Technology ha sviluppato attachments ottimizzati per l’estrusione di un singolo incisivo e da allora ha aggiunto protocolli per l’estrusione di più denti. Attualmente, per i movimenti di estrusione, sono predicibili fino a 2,5 mm per incisivi e canini e fino a 0,5 mm per premolari e molari.
Fig. 4. Fase finale Clincheck® arcata inferiore
Rotazioni Alcuni studi prospettici11 hanno generalmente rivelato un moderato grado di predicibilità e controllo per i movimenti di rotazione. Risultati simili sono stati mostrati nel 2006 da Nguyen e Chen12, dove gli incisivi hanno raggiunto il 60 % della rotazione pianificata, mentre canini e premolari hanno raggiunto solo il 39 %. L’utilizzo di attachment ottimizzati migliora la precisione di questo movimento13, che è perfezionato dalla possibilità di eseguire stripping intorno al dente14. Analizzando le rotazioni dei premolari, Simon et al. hanno concluso che l’uso di attachment ottimizzati e la quantità di movimento hanno un grande impatto sulla predicibilità della rotazione15. Un consiglio utile può essere quello di aggiungere un attachment convenzionale sulla superficie linguale del dente (per creare diverse forze/rotazione canina) o riducendolo staging a meno di 1,5° per allineatore.
I parametri indicati da Align Technology sulle rotazioni specificano: < 20° per i molari, < a 30° per gli incisivi laterali superiori (con l’introduzione di G7 ora esiste un protocollo specifico per aumentare la predicibilità), < a 45° per canini e premolari e < a 40° per gli incisivi centrali. Il range di movimento è indicato come 2° per stadio.
Allineamento L’affollamento può essere risolto mediante estrazione, riduzione interprossimale (IPR) o aumento della larghezza dell’arcata tramite distalizzazione, protrusione degli incisivi o espansione dell’arcata. Tuttavia, la letteratura afferma chiaramente che ridurre l’inclinazione degli incisivi ha benefici sia dal punto di vista parodontale che di stabilità16. Il controllo dell’inclinazione degli incisivi può ridurre il rischio di recidiva e l’aumento della loro superficie di contatto mediante IPR ha mostrato una maggiore stabilità a lungo termine in numerosi articoli16,17.Pertanto, il controllo della posizione degli incisivi inferiori è un elemento chiave nella quasi totalità dei casi ed è fondamentale sapere come utilizzare gli allineatori.
Fig. 5. Paziente alla fine del trattamento ortodontico
Uno studio retrospettivo del 2003 di Clements et al., insieme con diversi studi recenti e una revisione sistematica17,18,19 concordano sul fatto che l’efficacia degli allineatori rimovibili negli allineamenti dell’arcata mostra risultati migliori per l’affollamento lieve e moderato rispetto agli apparecchi fissi. In dettaglio, Krieger et al., concentrandosi in particolare sui movimenti nella parte anteriore di entrambe le arcate, hanno mostrato una diminuzione dell’indice di irregolarità di Little da 5,96 a 0,82 con uno scarto minimo tra i movimenti pianificati e quelli raggiunti (0,01 mm – SD ± 0,48) per la lunghezza dell’arcata anteriore inferiore18.
Hennessy et al. hanno confrontato in uno studio recente la proclinazione dell’incisivo mandibolare prodotta da apparecchi fissi e allineatori nel risolvere l’affollamento inferiore a 4 mm in 44 pazienti. Il risultato è stato un aumento di 5,3 ± 4,3° per gli apparecchi fissi e di 3,4 ± 3,2° per gli allineatori trasparenti, il che significa che la differenza non è significativa19.Il primo caso clinico presentato è l’esempio di una buona pianificazione del trattamento ortodontico digitale in una paziente adulta con affollamento severo (Figure 1-5)
Movimenti corporei Alcuni autori20 si sono chiesti, in passato, se fossero possibili movimenti corporei o coppie di forze con allineatori rimovibili o se in realtà si potessero utilizzare solo per movimenti di tipping. Per superare queste difficoltà, Align ha sviluppato gli attachment ottimizzati, che aiutano a migliorare la biomeccanica esercitata dagli allineatori in questi tipi di movimenti e che nel 2016 sono stati integrati nel protocollo G6 per protocolli estrattivi dei premolari.
Torque degli incisivi L’espressione del torque a livello degli incisivi è un argomento
molto discusso anche nell’ambito della terapia ortodontica fissa.
Uno studio recente dimostra invece che grazie all’utilizzo
di power ridges, la perdita di torque in correzioni di circa 10°
è risultata trascurabile, avendo raggiunto una predicibilità maggiore del 95%20. Successivamente, parleremo ampliamente dell’utilizzo
dei power ridges. Attualmente, in presenza di power ridge,
il range di movimento nei protocolli Invisalign® è di circa massimo
1° di torque radicolo-palatale per allineatore.
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Fig. 6a-6c Paziente in dentizione mista, fase iniziale. Correzione della contrazione dell’arcata e della proclinazione degli incisivi superiori. Controllo del torque degli incisivi superiori ottenuto grazie ad utilizzo dei power ridges
Fig. 6b
Fig. 6c
Distalizzazione A differenza di molti movimenti analizzati in precedenza, la distalizzazione con allineatori è stata affrontata in letteratura soltanto di recente ed è risultata essere tra i movimenti più predicibili con questa tecnica, con vantaggi anche rispetto ad apparecchiature fisse. In precedenza, erano presenti solo dei case report, che mostravano la possibilità di ottenere una correzione di classe II in pazienti adulti, con una distalizzazione sequenziale dei molari superiori21. I molari possono essere distalizzati tramite forze extra o intra orali e negli anni sono state sviluppate sempre più tecniche e dispositivi per ridurre la dipendenza dalla collaborazione del paziente. Per quanto riguarda gli allineatori, i protocolli utilizzati dal ClinCheck® pianificano una quantità massima di movimento lineare di 0,25 mm ad allineatore. Simon et al. hanno riscontrato un’accuratezza dell’88% del movimento corporeo dei molari superiori, con una richiesta di almeno 1,5 mm di distalizzazione. Nessuno dei pazienti dello studio aveva usato elastici di II classe, ma bisogna notare che il movimento è stato calcolato alla fine della fase di distalizzazione dei primi e secondi molari (movimento medio 2,6 mm) e quindi non prende in considerazione la successiva fase di arretramento, dove il supporto degli elastici di II classe risulta fondamentale per mantenere l’ancoraggio posteriore. La predicibilità è stata maggiore quando il movimento era supportato dalla presenza di attachment. Quali attachments? L’utilizzo di attachments ottimizzati o di attachements verticali rettangolari è consigliato per aumentare la predicibilità nella pianificazione del movimento.
Espansione trasversale L’espansione dell’arcata è un movimento predicibile con la tecnica Invisalign® sia nel trattamento del paziente adulto che del paziente in crescita. Ci sono numerosi articoli in letteratura che mostrano come l’espansione dell’arcata può essere ottenuta con successo con Invisalign®. Vlaskalic nel 2001 indica un intervallo da 2 a 4 mm; Ali et al. raccomandano invece di limitare l’intervallo di espansione a 2-3 mm per quadrante, per ridurre al minimo il rischio di recidive e recessioni gengivali, le stesse cosiderazioni che dovrebbero essere prese in esame durante qualsiasi espansione dentoalveolare. Pavoni et al., confrontando l’efficacia dell’espansione dell’arcata mediante brackets autoleganti e allineatori rimovibili, mostrano un aumento significativo della larghezza del secondo inter-premolare (0,45 mm) e della larghezza intermolare (0,5 mm) con Invisalign®.Con l’avvento di Invisalign First, anche il protocollo nel paziente in crescita ha previsto una buona espansione predicibile, con la richiesta nella prescrizione della possibilità di espansione da 4 a 6 mm per arcata.
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Fig. 7a-7c. Fase finale del trattamento ortodontico
Fig. 7b
Fig. 7c
Pianificazione digitale del trattamento ortodontico con il software
Quali possono essere le richieste e gli accorgimenti dell’ortodontista nel pianificare un trattamento con il software ClinCheck® in base alle caratteristiche specifiche delle diverse malocclusioni? È importante sottolineare che non è il software che da solo elabora la diagnosi, ma è lo specialista che, facendone un uso adeguato, lo pianifica “predicibilmente”. Vi riportiamo alcuni esempi di movimenti dentali, features, richieste e accorgimenti specifici come l’utilizzo dei power ridges o le diverse possibilità del software nella risoluzione dell’affollamento.
I power ridges sono features inserite negli aligners realizzate per applicare torque radicolo-linguale a livello degli incisivi superiorie inferiori. Queste features compaiono sugli allineatori all’altezzadei margini gengivali dal lato vestibolare degli incisivi superiori e inferiori e a livello del margine incisale sul lato palatale degli incisivi superiori. Appena il power ridge trasmette pressione al dente consente la modifica dell’inclinazione del dente stesso.
L’allineatore è modellato in maniera tale da spingere a livellodel margine gengivale sul versante vestibolare mentre sul versante palatale a livello del margine incisale preme nel verso opposto, generando così dalla coppia di forze un momento rotazionale risultante con azione attorno al centro di rotazione.
A partire dall’evoluzione G3 di Invisalign®(2010), i power ridge vestibolari si possono avere sia su incisivi superiori che inferioria livello vestibolare che in presenza di 3° di torque radicolo-linguale, mentre possono essere presenti sulle superfici palatali a livello degli incisivi superiori in presenza di 3° di torque radicolo-palatale e arretramento. Questa feature assolve due scopi contemporaneamente: irrigidisce il terzo gengivale dell’aligner allo scopo di renderlo maggiormente resiliente e fornisce una forza accessoria tanto più vicino al margine gengivale per incrementare il braccio di leva effettivo. L’ovvio vantaggio dei power ridge è che non c’è optimized attachment che debba essere prima posizionato poi rimosso e sono quindi maggiormente accettati esteticamente
dal paziente (Figura 8).
Fig. 8. Power ridges, features presente su incisivi centrali per poter modificare il torque
Ma come utilizzarli e quando richiederli? Nel caso di incisivi centrali proclinati dove è richiesta retro-inclinazione, l’aligner esprime forza vestibolo-coronale; il movimento provoca:
retrazione e chiusura di diastemi anteriori;
estrusione relativa;
ottimizzazione overbite.
Nello specifico, con denti normo inclinati l’aligner riesce a traslare incisivi superiori in modo corporeo tramite una coppia di forze espressa dal power ridge vestibolo gengivale e dal power ridge palatale incisale. Tra le due casistiche sopracitate, consideriamo più predicibili i casi con:
incisivi proclinati;
diastemi multipli sia su arcata superiore che inferiore;
arcate ampie perché non c’è movimento estrusivo.
Se alle spaziature si associa un openbite anteriore la cui risoluzione prevede una estrusione pura superiore a 0,5 mm, il sistema potrebbe prevedere attachments ottimizzati di estrusione.
Se per retrarre e risolvere open non fossero sufficienti le spaziature presenti, il medico può valutare IPR aggiuntiva, chiedendola in prescrizione o aggiungendola tramite modifica al ClinCheck® (controlli 3D o commento scritto).
Un altro esempio è la pianificazione nella correzione di casi di affollamento, dove può essere richiesta l’espansione trasversale. Quest’ultima può essere da canino a primo molare o da caninoa primo premolare. È tanto più predicibile su corone palatoverse poiché sfrutta espansione dentoalveolare con torque corono vestibolare, radicolo-palatale rispetto alla traslazione corporea, che è meno predicibile. Un aspetto da considerare è la proclinazione anteriore. Quest’ultima, in base alle necessità può essere con tip corono vestibolare oppure con torque radicolopalatale coronovestibolare o combinato delle due. Infine, l’IPR
(interproximal reduction) può essere un’ulteriore eventualità.
Proclinazione In base alle esigenze con limiti parodontali
ed estetica. La quantità “in base alle esigenze” deve essere valutata dal medico responsabile del trattamento e comunicata all’azienda tramite prescrizione, compilando il riquadro “Affollamento” e specificando nelle istruzioni speciali quantità espresse in gradi e qualità di movimento, se tip/torque o entrambe.
IPR (Riduzione Interprossimale) Può essere richiesta anteriore e lateroposteriore. Il software aggiunge, in base alla prescrizione, IPR entro un range 0,2 a 0,5 mm per spazio interprossimale (come suddividerlasulle due superfici è di competenza del medico). Il software, sempre in base alla prescrizione, non estende IPR mai ai settori posteriori dell’arcata. Ma il medico può autorizzare o aggiungere una quantità maggiore o minore sia su arcata superiore che inferiore sia tramite commento scritto che tramite controlli 3D su interfaccia del software.
Features e attachements Torque radicolo palatale: in caso di proclinazione per caso di torque radicolopalatale e coronovestibolare, il software applica power ridge quando rileva un minimo di tre gradi di torque. La features prevede applicazione di una forza in zona gengivo vestibolare (il più vicino al centro di resistenza) con movimento della radice da vestibolare a palatale/linguale. Tipping corono vestibolare: non c’è fetaures specifica, ma l’aligner applica una forza che spinge incisivi sup/inf generando proclinazione. Durante la risoluzione dell’affollamento, se il software individua per singolo dente un movimento guida che supera un dato valore soglia, posizionerà gli attachments ottimizzati. Totalmente differente la biomeccanica del movimento degli allineatori che non generano alcuna rotazione al livello dello slot del bracket, bensì generano una coppia di forze agenti sul versante vestibolare e linguale dell’elemento dentale.
Lo scanner iTero® e il software Outcome Simulator® forniscono un mezzo per valutare l’avanzamento di un piano di trattamento in qualsiasi punto del processo
Integrazione del trattamento con lo scanner intraorale
Nel 2015, Align Technology introduce nel mercato internazionale un nuovo sistema di scansione intraorale (iTero® Element), una “gipsoteca” virtuale dove analizzare con precisione digitale la quantità di affollamento, indice di Bolton e altro, o dove sarà possibile prendere nota di tutte le informazioni rilevate dallo studio dei modelli. Con lo scanner, il flusso è estremamente più rapido, fino a ridurre di tre volte il tempo necessario e ad apportare un notevole vantaggio riguardo la comunicazione con il paziente4.
Riuscire a comunicare al paziente le potenzialità cliniche di Invisalign® è un passo fondamentale per l’accettazione di una tecnica ortodontica così innovativa e ancora poco conosciuta.
Lo strumento che ci permette di comunicare è Outcome Simulator®, un’applicazione brevettata per la creazione, la rappresentazione, la visualizzazione e la modifica della simulazione dei risultati dei piani di trattamento ortodontici, inclusa la rappresentazione virtuale in un modello 3D della posizione iniziale dei denti del paziente. Un’altra opzione è la valutazione dell’avanzamento del trattamento Invisalign®attraverso lo scanner. Lo scanner iTero® e il software Outcome Simulator® forniscono un mezzo per valutare l’avanzamento di un piano di trattamento in qualsiasi punto del processo. Durante una terapia Invisalign® già iniziata, attraverso una nuova scansione completa della dentizione attuale del paziente è possibile procedere alla valutazione. La schermata appare con il piano di trattamento originario confrontata con la dentizione corrente insieme a un dettagliato report sulla situazione di ogni singolo elemento dentario. Nel trattamento del paziente in crescita, considerando la permuta, sarebbe opportuno usare lo scanner intraorale iTero® con un protocollo totalmente digitale, più accurato e veloce.Avere la possibilità di utilizzare uno scanner per l’ortodonzia non significa solamente sostituire le classiche impronte in alginato o in materiale siliconico, ma aprirsi anche a un nuovo mondo di possibilità diagnostiche e terapeutiche. Inoltre, essendo il paziente in crescita e in permuta, potrebbe essere necessario, durante il trattamento, eseguire più scansioni. Vi è la possibilità, grazie all’uso dello scanner, di essere più veloci nell’organizzazione del work flow digitale all’interno dello studio dentistico.
Conclusioni
Il futuro degli allineatori trasparenti probabilmente subirà nuove e continue evoluzioni in tempi sempre più stretti: ci sarà l’integrazione della CBCT con il software di pianificazione del trattamento, un aumento del numero di laboratori e aziende di allineatori, riduzione del prezzo. Si pensa che prima del 2030 il 90% dei trattamenti ortodontici verrà eseguito con allineatori e che gli specialisti in Ortodonzia copriranno con questi una buona parte delle malocclusioni da trattare, ma soprattutto saranno sempre più utilizzati anche dai generalisti. Non entrando assolutamentein competizione con lo specialista, bensì approcciando digitalmente al trattamento interdisciplinare estetico, con rispetto alla funzione e alla salute parodontale.
Corrispondenza: silvia.caruso21@gmail.com
Riassunto Dalla sua fondazione nel 1997 ad opera di due studenti della Stanford University, Align Technology ha rivoluzionato il modo in cui praticavamo l’ortodonzia introducendo il sistema Invisalign®, che utilizza allineatori trasparenti invece dei brackets convenzionali, e un software che consente la pianificazione digitale di movimenti ortodontici, il software ClinCheck®. Questi due aspetti, tuttavia, hanno giocato ruoli molto diversi nell’adozione di questa tecnica, la quale si è continuamente evoluta negli ultimi 25 anni. In questo momento storico non ci sono più solo gli allineatori e il software, ma una tecnica sempre più avanzata e un workflow digitale che migliora ogni giorno la predicibilità del trattamento; guidando il paziente ed il dottore in un percorso digitale, c’è lo scanner intraorale Itero® fondamentale in tutto il processo di digitalizzazione del trattamento. Lo specialista in Ortodonzia oggi si chiede dove può arrivare con questa tecnica e quali sono i limiti clinici degli allineatori, il dentista generico si chiede come può approcciare il trattamento interdisciplinare con il prodotto Invisalign GO. Lo scopo del nostro lavoro è quello di focalizzarci sul presente di questa tecnica, guardando al passato nell’analisi della letteratura ed i risultati scientifici pubblicati.
The invisalign orthodontictechniqueafter 25 years:clinical predicabilityand digital workflow
Since its founding in 1997 by two Stanford University students, Align Technology has revolutionized the way we practiced orthodontics by introducing the Invisalign® system, which uses clear aligners instead of conventional brackets, and software that enables digital planning of orthodontic movements, the ClinCheck® software. These two aspects, however, have played very different roles in the adoption of this technique, which has continually evolved over the past 25 years. In this historical moment there are no longer only the aligners and the software, but there is an increasingly advanced technique that goes beyond its limits, there is a digital workflow that improves the predictability of the treatment every day, there is the Itero intraoral scanner that guides the doctor’s workflow. Today the Orthodontic specialist asks himself where he can get with this technique and what are the clinical limits of the aligners, the general dentist asks himself how he can approach interdisciplinary treatment with the Invisalign GO product; The purpose of our work is to focus on the present of this technique, looking at the past, analyzing the literature and scientific results published.
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Fig. 2. Clincheck® software, fase iniziale. È possibile valutare la tabella dei movimenti che indica quali movimenti eseguiranno tutti gli elementi, quali sono i movimenti più lunghi e dove è attivo il G8
Un’ortodonzia predicibile per lo specialista e una nuova frontiera nell’approccio interdisciplinareper il dentista generico. Scopo di questo aggiornamento monografico è quello di delineare i principi di base della tecnica ortodontica digitale con allineatori trasparenti nel trattamento delle malocclusioni nel paziente in crescita e nel paziente adulto, definendo i criteri di predicibilità
Silvia Caruso
Odontoiatra, specialista in Ortodonzia. Ricercatrice. Insegnamento di Materiali dentari e Odontoiatria preventiva e di Comunità presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Invisalign Diamond Apex Provider. Speaker Internazionale Align Technology dal 2018.
Sara Caruso
Odontoiatra. Specializzanda in Ortognatontodonzia presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Platinum Élite II Provider.
Roberto Gatto
Professore Ordinario di Odontoiatria pediatrica. Direttore della Scuola di Specializzazione in Odontoiatria pediatrica presso l’Università degli Studi de l’Aquila. Presidente ADI – Associazione Dentisti Italiani
Dalla sua fondazione nel 1997 a opera di due studenti della Stanford University, Align Technology ha rivoluzionato il modo in cui praticavamo l’ortodonzia introducendo il sistema Invisalign®, che utilizza allineatori trasparenti invece dei brackets convenzionali e un software che consente la pianificazione digitale di movimenti ortodontici (ClinCheck®). Tali aspetti, tuttavia, hanno giocato ruoli molto diversi nell’adozione di questa tecnica, la quale si è continuamente evoluta negli ultimi 25 anni. In questo momento storico non ci sono più solo gli allineatori e il software, ma una tecnica sempre più avanzata, un workflow digitale che migliora ogni giorno la predicibilità del trattamento e lo scanner intraorale Itero® che guida il workflow del dottore. Lo specialista in ortodonzia oggi si chiede dove può arrivare con questa tecnica e quali sono i limiti clinici degli allineatori, il dentista generico si domanda come poter approcciare il trattamento interdisciplinare con il prodotto Invisalign® GO. Lo scopo del nostro lavoro è quello di focalizzarci sul presente della tecnica Invisalign®, guardando al passato e analizzando per quello che è possibile la letteratura.
L’occhio critico al trattamento ortodontico con allineatori si basa sul ragionamento che dovremmo fare in fase di diagnosi e nella richiesta al software per soddisfare alcune correzioni specifiche, ma soprattutto nella valutazione dell’espressione delle forze che generano quel movimento da noi richiesto ed auspicato. Anche se oggi sul mercato ci sono anche altri allineatori, il presente lavoro si limita alla sistematica Invisalign®, in quanto ogni azienda ha un proprio software e un proprio materiale, e nonostante i principi di biomeccanica siano gli stessi, ci sono sicuramente differenze nei software e nei materiali e l’esperienza degli autori è limitata a una sistematica unica.
Negli ultimi anni, gli allineatori hanno rappresentato una soluzione sempre più diffusa per adulti e adolescenti, che hanno espresso il desiderio di ricorrere ad alternative estetiche e confortevoli rispetto agli apparecchi fissi convenzionali1. L’utilizzo di un dispositivo rimovibile ha anche portato a ridurre al minimo gli effetti “negativi” dell’ortodonzia tradizionale, che permette generalmente una maggiore possibilità di sviluppo di patologie parodontali, poiché è più semplice per i pazienti eseguire le diverse manovre di igiene orale2,3.L’idea di poter proporre un trattamento ortodontico ai propri pazienti che sia più estetico, confortevole e che permetta di avere una migliore igiene orale e salute parodontale è ancora oggi il motivo principale che spinge dentisti e specialisti in ortodonzia ad affacciarsi a questa tecnica. Dopo 25 anni, però, non è più pensabile ragionare sulla scelta del trattamento focalizzandosi solo sull’estetica o sul miglioramento dell’igiene orale: è arrivato il momento di comprendere la predicibilità, la biomeccanica e essenzialmente anche i limiti di questa tecnica.
La rivoluzione digitale del trattamento ortodontico è iniziata con protocolli per trattamenti di pazienti adulti; solo negli ultimi anni è emersa la possibilità, grazie a un software sempre più performante e a specifiche features ottimizzate per corone cliniche più piccole, di trattare pazienti in crescita, quali adolescenti in dentizione permanente e in fase di sviluppo scheletrico e bambini in dentizione mista precoce. Negli ultimi anni, Align Technology ha sviluppato un approccio biomeccanico avanzato con l’introduzione di optimized attachments (attachementsottimizzati) per movimenti specifici, che cambiano forma e posizione a seconda del tipo di dente e della dimensione della corona. Oltre agli attachments ottimizzati, abbiamo una gamma di “features” sull’allineatore che permettono movimenti specifici, come le aree di pressione, i power ridge o i precision cut, che consentono la possibilità di combinare la tecnica con ausiliari, quali elastici o mini viti3. Tutte queste innovazioni introdotte sono state supportate nel 2011 da un sistema di forze progettato per migliorare il controllo del movimento coinvolgendo radice e corona (SmartForce® Features), nel 2013 dall’avvento di un materiale completamente nuovo che favorisce la possibilità di esercitare forze leggere e costanti, aumentando la predicibilità dei movimenti e il comfort dei pazienti (SmartTrack), e nel 2015 da un nuovo algoritmo avanzato che stabilisce il percorso ottimale dei movimenti dentali e la forma dell’aligner in ogni fase del trattamento Invisalign® (SmartStage), oggi evolutosi nella SmartForce Aligner Activation.L’obiettivo di questo articolo è quello di approfondire clinicamente e in letteratura i limiti e le opportunità di un sistema così sofisticato e altamente digitalizzato per permettere allo specialistadi comprendere l’importanza di un percorso di formazione dedicato.
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Fig. 1a-1e. Fase iniziale
Fig. 1. Paziente in dentizione permanete, affollamento arcata superiore e inferiore prima del trattamento
Fig. 1b
Fig. 1c
Fig. 1d
Fig. 1e
Predicibilità e stato dell'arte
Proprio perché sono passati 25 anni, è il momento di approfondire in letteratura quali sono i reali limiti della tecnica e quali sono i protocolli clinici che possiamo definire più predicibili per migliorare l’uso del software, ma soprattutto cosa accade clinicamente. Nel 2009, Kravitz et al hanno condotto il primo studio clinico prospettico su Invisalign® (Align Technology, Santa Clara, California) per valutarne l’efficacia. I dati pubblicati in precedenza hanno incluso case report, studi sui materiali, articoli tecnici, editoriali, sondaggi, studi di confronto tra Invisalign® e apparecchi fissi convenzionali e una revisione sistematica, nessuno dei quali ha fornito prove scientifiche sull’efficacia o sui limiti di Invisalign® . Solamente dieci anni dopo l’introduzione di Invisalign®, gli ortodontisti hanno iniziato a quantificare quanto e come muovesse i denti. Invisalign® indica che sono considerate più semplici da risolvere, senza l’uso di tecniche aggiuntive, rotazioni < 40° negli incisivi centrali superiorie inferiori, < a 45° nei canini e nei premolari, < a 30° negli incisivi laterali superiori e < a 20° nei molari. Nei denti anteriori si possono ottenere estrusioni e intrusioni di circa 2,5 mm; nei denti posteriori si possono ottenere movimenti radicolari inferiore a 4 mm. Tuttavia, pochi studi in letteratura sono stati pubblicati per supportare l’efficacia di questa tecnica e l’effettiva predicibilità clinica. Nonostante l’evoluzione che Invisalign® ha avuto nel corso degli anni e il numero di case report esistenti che mostrano la risoluzione di un’ampia gamma di malocclusioni con questa tecnica4,5,6,7, c’è ancora carenza di supporto scientifico e soprattutto di una metodologia ripetibile; il grado di evidenza scientifica è ancora limitato, principalmente a causa dibias legati alla progettazione dello studio, dimensione del campione e mancanza di gruppi di controllo.
Fig. 2. Clincheck® software, fase iniziale. È possibile valutare la tabella dei movimenti che indica quali movimenti eseguiranno tutti gli elementi, quali sono i movimenti più lunghi e dove è attivo il G8
Prima di analizzare in dettaglio i dati esistenti sui diversi movimenti dentali possibili con Invisalign®, è doveroso precisare che la quasi totalità degli articoli oggi disponibili si basano su casi che sono stati trattati senza utilizzare molte delle modifiche ottenute grazie agli ultimi miglioramenti; alcuni lavori presentano addirittura l’uso del vecchio materiale per allineatori (Ex30), che, come detto in precedenza, è stato sostituito nel 2013 con il materiale SmartTrack.
Tuttavia, grazie alla crescente diffusione di questa tecnica, il numero di studi è cresciuto negli ultimi anni e l’auspicio è che sempre più autori si occupino di questo argomento per ottenere un accesso basato sull’evidenza a questa tecnologia.
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Fig. 3a-3e Fase finale del trattamento ortodontico
Fig. 3b
Fig. 3d
Fig. 3d
Fig. 3e
Intrusione ed estrusione L’intrusione di un singolo elemento o di più elementi è stata inizialmente considerata un movimento difficile con allineatori rimovibili8,9. In uno dei pochi articoli disponibili in letteratura che presenta dati sull’intrusione in modo specifico, gli autori hanno utilizzato la sovrapposizione per confrontare il modello virtuale ClinCheck® di 189 denti con la posizione effettiva raggiunta alla fine del trattamento10. I risultati con minore predicibilità sono stati ottenuti per gli incisivi centrali mascellari (45%) e mandibolari (47%). L’intrusione media è stata di 0,72 mm.
Krieger et al., d’altra parte, confrontando i risultati clinici di 50 pazienti con i loro modelli ClinCheck®, indicano il morso profondo come tipologia di malocclusione più predicibile10.
I miglioramenti introdotti nel G5 facilitano i movimenti di intrusione e il livellamento della curva di spee grazie all’uso di bite ramps integrati negli allineatori posteriormente a incisivi o canini superiori e attachments ottimizzati. Align Technology attualmente indica movimenti di intrusione fino a 2,5 mm per incisivi e canini e fino a 0,5 mm per premolari e molari come movimenti predicibili. Questi dovrebbero essere supportati da attachments posteriori per aumentare la ritenzione dell’aligner. Ciò è particolarmente vero durante le intrusioni importanti che coinvolgono i canini e gli incisivi inferiori.
Inoltre, con il recente avvento del G8 abbiamo avuto ulteriormente la possibilità di migliorare la predicibilità nella correzione del morso profondo e dell’affollamento dell’arcata inferiore, proprio grazie alla modalità di espressione delle forze. A causa della forma stessa degli elementi dentali e della mancanza di ritenzione naturale dell’aligner durante questo movimento, l’estrusione è uno dei movimenti dentali più difficili da ottenere con questa tecnica.
Dal 2009, Align Technology ha sviluppato attachments ottimizzati per l’estrusione di un singolo incisivo e da allora ha aggiunto protocolli per l’estrusione di più denti. Attualmente, per i movimenti di estrusione, sono predicibili fino a 2,5 mm per incisivi e canini e fino a 0,5 mm per premolari e molari.
Fig. 4. Fase finale Clincheck® arcata inferiore
Rotazioni Alcuni studi prospettici11 hanno generalmente rivelato un moderato grado di predicibilità e controllo per i movimenti di rotazione. Risultati simili sono stati mostrati nel 2006 da Nguyen e Chen12, dove gli incisivi hanno raggiunto il 60 % della rotazione pianificata, mentre canini e premolari hanno raggiunto solo il 39 %. L’utilizzo di attachment ottimizzati migliora la precisione di questo movimento13, che è perfezionato dalla possibilità di eseguire stripping intorno al dente14. Analizzando le rotazioni dei premolari, Simon et al. hanno concluso che l’uso di attachment ottimizzati e la quantità di movimento hanno un grande impatto sulla predicibilità della rotazione15. Un consiglio utile può essere quello di aggiungere un attachment convenzionale sulla superficie linguale del dente (per creare diverse forze/rotazione canina) o riducendolo staging a meno di 1,5° per allineatore.
I parametri indicati da Align Technology sulle rotazioni specificano: < 20° per i molari, < a 30° per gli incisivi laterali superiori (con l’introduzione di G7 ora esiste un protocollo specifico per aumentare la predicibilità), < a 45° per canini e premolari e < a 40° per gli incisivi centrali. Il range di movimento è indicato come 2° per stadio.
Allineamento L’affollamento può essere risolto mediante estrazione, riduzione interprossimale (IPR) o aumento della larghezza dell’arcata tramite distalizzazione, protrusione degli incisivi o espansione dell’arcata. Tuttavia, la letteratura afferma chiaramente che ridurre l’inclinazione degli incisivi ha benefici sia dal punto di vista parodontale che di stabilità16. Il controllo dell’inclinazione degli incisivi può ridurre il rischio di recidiva e l’aumento della loro superficie di contatto mediante IPR ha mostrato una maggiore stabilità a lungo termine in numerosi articoli16,17.Pertanto, il controllo della posizione degli incisivi inferiori è un elemento chiave nella quasi totalità dei casi ed è fondamentale sapere come utilizzare gli allineatori.
Fig. 5. Paziente alla fine del trattamento ortodontico
Uno studio retrospettivo del 2003 di Clements et al., insieme con diversi studi recenti e una revisione sistematica17,18,19 concordano sul fatto che l’efficacia degli allineatori rimovibili negli allineamenti dell’arcata mostra risultati migliori per l’affollamento lieve e moderato rispetto agli apparecchi fissi. In dettaglio, Krieger et al., concentrandosi in particolare sui movimenti nella parte anteriore di entrambe le arcate, hanno mostrato una diminuzione dell’indice di irregolarità di Little da 5,96 a 0,82 con uno scarto minimo tra i movimenti pianificati e quelli raggiunti (0,01 mm – SD ± 0,48) per la lunghezza dell’arcata anteriore inferiore18.
Hennessy et al. hanno confrontato in uno studio recente la proclinazione dell’incisivo mandibolare prodotta da apparecchi fissi e allineatori nel risolvere l’affollamento inferiore a 4 mm in 44 pazienti. Il risultato è stato un aumento di 5,3 ± 4,3° per gli apparecchi fissi e di 3,4 ± 3,2° per gli allineatori trasparenti, il che significa che la differenza non è significativa19.Il primo caso clinico presentato è l’esempio di una buona pianificazione del trattamento ortodontico digitale in una paziente adulta con affollamento severo (Figure 1-5)
Movimenti corporei Alcuni autori20 si sono chiesti, in passato, se fossero possibili movimenti corporei o coppie di forze con allineatori rimovibili o se in realtà si potessero utilizzare solo per movimenti di tipping. Per superare queste difficoltà, Align ha sviluppato gli attachment ottimizzati, che aiutano a migliorare la biomeccanica esercitata dagli allineatori in questi tipi di movimenti e che nel 2016 sono stati integrati nel protocollo G6 per protocolli estrattivi dei premolari.
Torque degli incisivi L’espressione del torque a livello degli incisivi è un argomento
molto discusso anche nell’ambito della terapia ortodontica fissa.
Uno studio recente dimostra invece che grazie all’utilizzo
di power ridges, la perdita di torque in correzioni di circa 10°
è risultata trascurabile, avendo raggiunto una predicibilità maggiore del 95%20. Successivamente, parleremo ampliamente dell’utilizzo
dei power ridges. Attualmente, in presenza di power ridge,
il range di movimento nei protocolli Invisalign® è di circa massimo
1° di torque radicolo-palatale per allineatore.
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Fig. 6a-6c Paziente in dentizione mista, fase iniziale. Correzione della contrazione dell’arcata e della proclinazione degli incisivi superiori. Controllo del torque degli incisivi superiori ottenuto grazie ad utilizzo dei power ridges
Fig. 6b
Fig. 6c
Distalizzazione A differenza di molti movimenti analizzati in precedenza, la distalizzazione con allineatori è stata affrontata in letteratura soltanto di recente ed è risultata essere tra i movimenti più predicibili con questa tecnica, con vantaggi anche rispetto ad apparecchiature fisse. In precedenza, erano presenti solo dei case report, che mostravano la possibilità di ottenere una correzione di classe II in pazienti adulti, con una distalizzazione sequenziale dei molari superiori21. I molari possono essere distalizzati tramite forze extra o intra orali e negli anni sono state sviluppate sempre più tecniche e dispositivi per ridurre la dipendenza dalla collaborazione del paziente. Per quanto riguarda gli allineatori, i protocolli utilizzati dal ClinCheck® pianificano una quantità massima di movimento lineare di 0,25 mm ad allineatore. Simon et al. hanno riscontrato un’accuratezza dell’88% del movimento corporeo dei molari superiori, con una richiesta di almeno 1,5 mm di distalizzazione. Nessuno dei pazienti dello studio aveva usato elastici di II classe, ma bisogna notare che il movimento è stato calcolato alla fine della fase di distalizzazione dei primi e secondi molari (movimento medio 2,6 mm) e quindi non prende in considerazione la successiva fase di arretramento, dove il supporto degli elastici di II classe risulta fondamentale per mantenere l’ancoraggio posteriore. La predicibilità è stata maggiore quando il movimento era supportato dalla presenza di attachment. Quali attachments? L’utilizzo di attachments ottimizzati o di attachements verticali rettangolari è consigliato per aumentare la predicibilità nella pianificazione del movimento.
Espansione trasversale L’espansione dell’arcata è un movimento predicibile con la tecnica Invisalign® sia nel trattamento del paziente adulto che del paziente in crescita. Ci sono numerosi articoli in letteratura che mostrano come l’espansione dell’arcata può essere ottenuta con successo con Invisalign®. Vlaskalic nel 2001 indica un intervallo da 2 a 4 mm; Ali et al. raccomandano invece di limitare l’intervallo di espansione a 2-3 mm per quadrante, per ridurre al minimo il rischio di recidive e recessioni gengivali, le stesse cosiderazioni che dovrebbero essere prese in esame durante qualsiasi espansione dentoalveolare. Pavoni et al., confrontando l’efficacia dell’espansione dell’arcata mediante brackets autoleganti e allineatori rimovibili, mostrano un aumento significativo della larghezza del secondo inter-premolare (0,45 mm) e della larghezza intermolare (0,5 mm) con Invisalign®.Con l’avvento di Invisalign First, anche il protocollo nel paziente in crescita ha previsto una buona espansione predicibile, con la richiesta nella prescrizione della possibilità di espansione da 4 a 6 mm per arcata.
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Fig. 7a-7c. Fase finale del trattamento ortodontico
Fig. 7b
Fig. 7c
Pianificazione digitale del trattamento ortodontico con il software
Quali possono essere le richieste e gli accorgimenti dell’ortodontista nel pianificare un trattamento con il software ClinCheck® in base alle caratteristiche specifiche delle diverse malocclusioni? È importante sottolineare che non è il software che da solo elabora la diagnosi, ma è lo specialista che, facendone un uso adeguato, lo pianifica “predicibilmente”. Vi riportiamo alcuni esempi di movimenti dentali, features, richieste e accorgimenti specifici come l’utilizzo dei power ridges o le diverse possibilità del software nella risoluzione dell’affollamento.
I power ridges sono features inserite negli aligners realizzate per applicare torque radicolo-linguale a livello degli incisivi superiorie inferiori. Queste features compaiono sugli allineatori all’altezzadei margini gengivali dal lato vestibolare degli incisivi superiori e inferiori e a livello del margine incisale sul lato palatale degli incisivi superiori. Appena il power ridge trasmette pressione al dente consente la modifica dell’inclinazione del dente stesso.
L’allineatore è modellato in maniera tale da spingere a livellodel margine gengivale sul versante vestibolare mentre sul versante palatale a livello del margine incisale preme nel verso opposto, generando così dalla coppia di forze un momento rotazionale risultante con azione attorno al centro di rotazione.
A partire dall’evoluzione G3 di Invisalign®(2010), i power ridge vestibolari si possono avere sia su incisivi superiori che inferioria livello vestibolare che in presenza di 3° di torque radicolo-linguale, mentre possono essere presenti sulle superfici palatali a livello degli incisivi superiori in presenza di 3° di torque radicolo-palatale e arretramento. Questa feature assolve due scopi contemporaneamente: irrigidisce il terzo gengivale dell’aligner allo scopo di renderlo maggiormente resiliente e fornisce una forza accessoria tanto più vicino al margine gengivale per incrementare il braccio di leva effettivo. L’ovvio vantaggio dei power ridge è che non c’è optimized attachment che debba essere prima posizionato poi rimosso e sono quindi maggiormente accettati esteticamente
dal paziente (Figura 8).
Fig. 8. Power ridges, features presente su incisivi centrali per poter modificare il torque
Ma come utilizzarli e quando richiederli? Nel caso di incisivi centrali proclinati dove è richiesta retro-inclinazione, l’aligner esprime forza vestibolo-coronale; il movimento provoca:
retrazione e chiusura di diastemi anteriori;
estrusione relativa;
ottimizzazione overbite.
Nello specifico, con denti normo inclinati l’aligner riesce a traslare incisivi superiori in modo corporeo tramite una coppia di forze espressa dal power ridge vestibolo gengivale e dal power ridge palatale incisale. Tra le due casistiche sopracitate, consideriamo più predicibili i casi con:
incisivi proclinati;
diastemi multipli sia su arcata superiore che inferiore;
arcate ampie perché non c’è movimento estrusivo.
Se alle spaziature si associa un openbite anteriore la cui risoluzione prevede una estrusione pura superiore a 0,5 mm, il sistema potrebbe prevedere attachments ottimizzati di estrusione.
Se per retrarre e risolvere open non fossero sufficienti le spaziature presenti, il medico può valutare IPR aggiuntiva, chiedendola in prescrizione o aggiungendola tramite modifica al ClinCheck® (controlli 3D o commento scritto).
Un altro esempio è la pianificazione nella correzione di casi di affollamento, dove può essere richiesta l’espansione trasversale. Quest’ultima può essere da canino a primo molare o da caninoa primo premolare. È tanto più predicibile su corone palatoverse poiché sfrutta espansione dentoalveolare con torque corono vestibolare, radicolo-palatale rispetto alla traslazione corporea, che è meno predicibile. Un aspetto da considerare è la proclinazione anteriore. Quest’ultima, in base alle necessità può essere con tip corono vestibolare oppure con torque radicolopalatale coronovestibolare o combinato delle due. Infine, l’IPR
(interproximal reduction) può essere un’ulteriore eventualità.
Proclinazione In base alle esigenze con limiti parodontali
ed estetica. La quantità “in base alle esigenze” deve essere valutata dal medico responsabile del trattamento e comunicata all’azienda tramite prescrizione, compilando il riquadro “Affollamento” e specificando nelle istruzioni speciali quantità espresse in gradi e qualità di movimento, se tip/torque o entrambe.
IPR (Riduzione Interprossimale) Può essere richiesta anteriore e lateroposteriore. Il software aggiunge, in base alla prescrizione, IPR entro un range 0,2 a 0,5 mm per spazio interprossimale (come suddividerlasulle due superfici è di competenza del medico). Il software, sempre in base alla prescrizione, non estende IPR mai ai settori posteriori dell’arcata. Ma il medico può autorizzare o aggiungere una quantità maggiore o minore sia su arcata superiore che inferiore sia tramite commento scritto che tramite controlli 3D su interfaccia del software.
Features e attachements Torque radicolo palatale: in caso di proclinazione per caso di torque radicolopalatale e coronovestibolare, il software applica power ridge quando rileva un minimo di tre gradi di torque. La features prevede applicazione di una forza in zona gengivo vestibolare (il più vicino al centro di resistenza) con movimento della radice da vestibolare a palatale/linguale. Tipping corono vestibolare: non c’è fetaures specifica, ma l’aligner applica una forza che spinge incisivi sup/inf generando proclinazione. Durante la risoluzione dell’affollamento, se il software individua per singolo dente un movimento guida che supera un dato valore soglia, posizionerà gli attachments ottimizzati. Totalmente differente la biomeccanica del movimento degli allineatori che non generano alcuna rotazione al livello dello slot del bracket, bensì generano una coppia di forze agenti sul versante vestibolare e linguale dell’elemento dentale.
Lo scanner iTero® e il software Outcome Simulator® forniscono un mezzo per valutare l’avanzamento di un piano di trattamento in qualsiasi punto del processo
Integrazione del trattamento con lo scanner intraorale
Nel 2015, Align Technology introduce nel mercato internazionale un nuovo sistema di scansione intraorale (iTero® Element), una “gipsoteca” virtuale dove analizzare con precisione digitale la quantità di affollamento, indice di Bolton e altro, o dove sarà possibile prendere nota di tutte le informazioni rilevate dallo studio dei modelli. Con lo scanner, il flusso è estremamente più rapido, fino a ridurre di tre volte il tempo necessario e ad apportare un notevole vantaggio riguardo la comunicazione con il paziente4.
Riuscire a comunicare al paziente le potenzialità cliniche di Invisalign® è un passo fondamentale per l’accettazione di una tecnica ortodontica così innovativa e ancora poco conosciuta.
Lo strumento che ci permette di comunicare è Outcome Simulator®, un’applicazione brevettata per la creazione, la rappresentazione, la visualizzazione e la modifica della simulazione dei risultati dei piani di trattamento ortodontici, inclusa la rappresentazione virtuale in un modello 3D della posizione iniziale dei denti del paziente. Un’altra opzione è la valutazione dell’avanzamento del trattamento Invisalign®attraverso lo scanner. Lo scanner iTero® e il software Outcome Simulator® forniscono un mezzo per valutare l’avanzamento di un piano di trattamento in qualsiasi punto del processo. Durante una terapia Invisalign® già iniziata, attraverso una nuova scansione completa della dentizione attuale del paziente è possibile procedere alla valutazione. La schermata appare con il piano di trattamento originario confrontata con la dentizione corrente insieme a un dettagliato report sulla situazione di ogni singolo elemento dentario. Nel trattamento del paziente in crescita, considerando la permuta, sarebbe opportuno usare lo scanner intraorale iTero® con un protocollo totalmente digitale, più accurato e veloce.Avere la possibilità di utilizzare uno scanner per l’ortodonzia non significa solamente sostituire le classiche impronte in alginato o in materiale siliconico, ma aprirsi anche a un nuovo mondo di possibilità diagnostiche e terapeutiche. Inoltre, essendo il paziente in crescita e in permuta, potrebbe essere necessario, durante il trattamento, eseguire più scansioni. Vi è la possibilità, grazie all’uso dello scanner, di essere più veloci nell’organizzazione del work flow digitale all’interno dello studio dentistico.
Conclusioni
Il futuro degli allineatori trasparenti probabilmente subirà nuove e continue evoluzioni in tempi sempre più stretti: ci sarà l’integrazione della CBCT con il software di pianificazione del trattamento, un aumento del numero di laboratori e aziende di allineatori, riduzione del prezzo. Si pensa che prima del 2030 il 90% dei trattamenti ortodontici verrà eseguito con allineatori e che gli specialisti in Ortodonzia copriranno con questi una buona parte delle malocclusioni da trattare, ma soprattutto saranno sempre più utilizzati anche dai generalisti. Non entrando assolutamentein competizione con lo specialista, bensì approcciando digitalmente al trattamento interdisciplinare estetico, con rispetto alla funzione e alla salute parodontale.
Corrispondenza: silvia.caruso21@gmail.com
Riassunto Dalla sua fondazione nel 1997 ad opera di due studenti della Stanford University, Align Technology ha rivoluzionato il modo in cui praticavamo l’ortodonzia introducendo il sistema Invisalign®, che utilizza allineatori trasparenti invece dei brackets convenzionali, e un software che consente la pianificazione digitale di movimenti ortodontici, il software ClinCheck®. Questi due aspetti, tuttavia, hanno giocato ruoli molto diversi nell’adozione di questa tecnica, la quale si è continuamente evoluta negli ultimi 25 anni. In questo momento storico non ci sono più solo gli allineatori e il software, ma una tecnica sempre più avanzata e un workflow digitale che migliora ogni giorno la predicibilità del trattamento; guidando il paziente ed il dottore in un percorso digitale, c’è lo scanner intraorale Itero® fondamentale in tutto il processo di digitalizzazione del trattamento. Lo specialista in Ortodonzia oggi si chiede dove può arrivare con questa tecnica e quali sono i limiti clinici degli allineatori, il dentista generico si chiede come può approcciare il trattamento interdisciplinare con il prodotto Invisalign GO. Lo scopo del nostro lavoro è quello di focalizzarci sul presente di questa tecnica, guardando al passato nell’analisi della letteratura ed i risultati scientifici pubblicati.
The invisalign orthodontictechniqueafter 25 years:clinical predicabilityand digital workflow
Since its founding in 1997 by two Stanford University students, Align Technology has revolutionized the way we practiced orthodontics by introducing the Invisalign® system, which uses clear aligners instead of conventional brackets, and software that enables digital planning of orthodontic movements, the ClinCheck® software. These two aspects, however, have played very different roles in the adoption of this technique, which has continually evolved over the past 25 years. In this historical moment there are no longer only the aligners and the software, but there is an increasingly advanced technique that goes beyond its limits, there is a digital workflow that improves the predictability of the treatment every day, there is the Itero intraoral scanner that guides the doctor’s workflow. Today the Orthodontic specialist asks himself where he can get with this technique and what are the clinical limits of the aligners, the general dentist asks himself how he can approach interdisciplinary treatment with the Invisalign GO product; The purpose of our work is to focus on the present of this technique, looking at the past, analyzing the literature and scientific results published.
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È l’operazione bancaria più utilizzata, pratica e veloce per pagare collaboratori e fornitori e incassare il dovuto dai pazienti. Ma poiché la gestione della procedura è spesso automatizzata, occorre verificarne l’esatta datazione: solo così sarà possibile approfittare delle deduzioni fiscaliper una spesa sostenuta o fatturare nei termini di legge un importo incassato, evitando inutili sanzioni
Negli studi dentistici, il bonifico è utilizzato soprattutto per effettuare i pagamenti ai fornitori di beni e servizi, ma anche dai pazienti per saldare il dovuto allo studio. Un bonifico è un ordine di trasferimento di fondi dal conto bancario del pagatore a quello del beneficiario. Prima della diffusione di Internet, per eseguirlo era necessario l’intervento diretto di un impiegato della banca. Con la disponibilità di siti di home banking, l’intera gestione della procedura dei bonifici è stata spostata in toto sull’intestatario del conto corrente, il quale può disporre l’ordine e controllare il suo adempimento da parte dell’istituto di credito. L’intera procedura è automatizzata, gestita da un sistema informatico globale chiamato SEPA, acronimo di Single Euro Payments Area, cui aderiscono i ventisette Paesi UE e anche altri paesi non appartenenti alla UE.
I tre tipi di bonifico
Il sistema SEPA prevede tre tipi di bonifico, ben distinti negli estratti conto delle banche.
Il “classico” bonifico, quello che serve per pagare gli stipendi ai dipendenti o un fornitore, è gestito dal sistema detto SCT, acronimo di Sepa Credit Transfer. Si effettua solo a seguito di un ordine impartito dal pagatore alla sua banca. Si tratta di un’operazione che non prevede limiti d’importo trasferibile
ed è quella che i pazienti utilizzano in gran parte dei casi per inviare il dovuto allo studio.
Diffusissimo è il bonifico del tipo SDD, acronimo di Sepa Direct Debit, o “addebito diretto”, operazione che ha sostituito il “RID”, che non esiste più, ed è utilizzata per assicurare al beneficiario un flusso regolare di pagamenti attraverso un unico ordine alla banca del pagatore. Il bonifico SDD è quello utilizzato per i pagamenti ricorrenti quali i leasing o le utenze, e in tale ultimo caso gli importi dei singoli pagamenti potranno essere diversi fra loro. Il bonifico SDD si caratterizza poiché l’ordine di pagamento alla banca del pagatore viene impartito direttamente dal beneficiario, sulla base di un mandato di addebito rilasciatogli al momento della stipula del contratto di fornitura di beni o servizi. Il beneficiario è tenuto ad inviare al pagatore, prima della data prevista per l’addebito della somma dovuta, una fattura o un avviso di scadenza con notifica dell’imminente prelievo.
Il terzo tipo di bonifico è il cosiddetto “istantaneo” o SCT INST, Sepa instant credit transfer,. La caratteristica saliente è che il beneficiario lo può ricevere nel suo conto bancario dopo pochi secondi dall’inserimento dell’ordine di pagamento da parte del pagatore nel suo home banking. Ma ha dei limiti di importo massimo, che variano in base alla banca.
La data dell’addebito
Per quanto riguarda il bonifico SCT, usato per effettuare e ricevere i pagamenti non calendarizzati con il sistema dell’addebito diretto, è importante soffermarsi sulla data effettiva dell’operazione, che condiziona anche il momento in cui il beneficiario si vedrà accreditato l’importo del pagamento nel suo conto corrente. Quanto segue vale per il bonifico effettuato tramite home banking. Il riferimento normativo è il Decreto legislativo 27 gennaio 2010 nr. 11, attuativo della direttiva 2007/64/CE relativa ai servizi di pagamento nel mercato interno. L’articolo 15 titolato “Ricezione degli ordini di pagamento” dispone che la data dell’operazione per il pagatore coincide con quella in cui l’ordine di pagamento è ricevuto dalla banca, purché l’ordine sia impartito in una “giornata operativa” ed entro una certa ora limite, detta orario di cut-off, fissata dalla banca e diversa, e anche molto variabile, da istituto a istituto. Se il concetto di “giornata operativa” può farsi coincidere con quello di giorno lavorativo, l’orario di cut-off deve essere ricercato dall’utente nel sito della banca o, meglio ancora, rilevato nel documento che a operazione conclusa viene prodotto dal sistema informatico utilizzato. Un ordine impartito il sabato, sarà ricevuto dalla banca il lunedì, e la conseguenza sarà che l’addebito del pagamento non avverrà prima di tale giorno, e che il beneficiario riceverà la somma, in caso di bonifico SCT, il martedì. La stessa dinamica temporale si sarebbe verificata se, posto l’orario di cut-off alle ore 16 e 30, l’ordine fosse stato inserito nell’home banking il venerdì alle ore 18. Un’eccezione ai tempi descritti può essere determinata dallo stesso pagatore, che può decidere, al momento dell’inserimento dei dati del bonifico SCT nel sistema, di fissare un determinato giorno per l’esecuzione dell’operazione. In tal caso, la data dell’operazione coinciderà con il giorno stabilito, se di operatività per la banca, e il ricevimento dei fondi da parte del beneficiario avverrà entro il giorno successivo (sempre se di operatività). In ogni caso, la banca considererà ricevuto l’ordine nella giornata solo una volta passato l’orario di cut-off.
Un bonifico effettuato da un paziente si deve fatturare entro i 12 giorni successivi a quello in cui la somma È stata accreditata sul conto corrente
Revoche e rimborso
Il bonifico SCT ordinato via home banking può essere liberamente revocato dallo stesso sito della banca in cui è stato inserito, ma solo entro l’orario di cut-off di cui si è detto. Per il bonifico SDD, il pagatore può revocare l’ordine di pagamento non oltre il cut-off della giornata operativa precedente il giorno in cui è previsto il prelievo dell’importo. Il riferimento normativo è l’art. 17 del Dlgs 11 del 2010 citato. Il bonifico “istantaneo” SCT INST non è mai revocabile. Per quanto riguarda l’eventuale richiesta alla banca di rimborso di un bonifico già effettuato, si noti che il bonifico SCT e lo SCT INST una volta ricevuto dal beneficiario non può mai essere chiesto, dall’ordinante, a rimborso. Diversa invece la situazione per i bonifici SDD, gli “addebiti diretti” ex “RID”. Occorre vedere di quale tipo di SDD si tratta, in quanto sono previste due tipologie: una denominata “Core”, utilizzata quando il beneficiario è un’impresa e il pagatore è un consumatore (si pensi alle utenze domestiche), che consente al pagatore di chiedere il rimborso di quanto è stato prelevato dal suo conto esercitando, al ricorrere di determinate condizioni normativamente stabilite, il “diritto di opposizione” entro otto settimane dalla data in cui i fondi sono stati addebitati; l’altra tipologia di SDD è denominata “BTB”, e non prevede il diritto al rimborso. Nei rapporti fra pagatori e beneficiari che siano entrambi soggetti professionali, la tipologia di SDD e normalmente la “BTB”, salvo accordi contrattuali diversi. Per i rimborsi, il riferimento normativo sono gli art. 13 e 14 del Dlgs 11 del 2010 citato.
Termini di esecuzione
Come dispone l’articolo 20 del Dlgs 11 del 2010, la banca del pagatore assicura che dal momento della ricezione dell’ordine di pagamento l’importo dell’operazione venga accreditato sul conto della banca del beneficiario entro la fine della giornata operativa successiva. Dunque, per le operazioni eseguite tramite il canale home banking, entro 24 ore dall’orario di cut-off. Se la banca del pagatore e quella del beneficiario fosse la stessa, l’importo sarà a disposizione del beneficiario nella stessa giornata di ricezione dell’ordine. Il successivo articolo 23 del citato Decreto legislativo prevede che la banca del beneficiario è tenuta a rendere a questi disponibile la somma nella stessa data in cui riceve la somma, entro i termini indicati nel precedente periodo.
Aspetti fiscali
La fiscalità, nei bonifici che riguardano l’attività odontoiatrica, può emergere dal lato dei pagamenti effettuati dallo studio per quanto riguarda la esatta datazione del pagamento, e dal lato dei pagamenti ricevuti per quanto riguarda l’attenzione che deve essere posta all’home banking per evitare di ricevere bonifici dai pazienti e dimenticare di emettere la fattura nei termini di legge. Per essere sicuri che il bonifico sia considerato fiscalmente effettuato entro una certa data, ad esempio la fine del mese per la ritenuta d’acconto dei collaboratori o in occasione delle spese sostenute a ridosso della fine dell’anno per quanto riguarda la deduzione della spesa nello stesso anno, qualora l’operazione venisse fatta a ridosso dell’ultimo giorno del mese, si dovrà osservare attentamente quanto esposto sulla “giornata operativa” e sull’orario di cut-off. Infatti, una interpretazione del “principio di cassa” data dall’Agenzia nella circolare 23 giugno 2010 nr. 38/E, sostiene che il momento in cui si considera effettuato il pagamento con bonifico è quello in cui le somme sono “uscite dalla disponibilità” del pagatore, e dunque dopo l’orario di cut-off della giornata di ricezione dell’ordine da parte della sua banca stante la facoltà di revoca di cui si è detto. Un pagamento di una spesa deducibile con bonifico fatto via Internet, ad esempio, un venerdì 29 dicembre oltre l’orario di cut-off, in base a quella interpretazione sarebbe effettuato il primo gennaio dell’anno successivo e dunque quella spesa andrebbe dedotta in questo ultimo anno e non in quello in cui l’operazione è stata inserita nell’home banking. Per ovviare a questi rischi è consigliabile effettuare i pagamenti con anticipo rispetto all’ultimo giorno del mese o se possibile utilizzare il bonifico “istantaneo”. Un bonifico effettuato da un paziente si deve fatturare entro i dodici giorni successivi a quello in cui la somma è stata accreditata nel conto corrente. È dunque importante controllare almeno settimanalmente l’home banking per evitare sanzioni da omessa fatturazione dovute a dimenticanza.
Presentiamo il nuovo corso ECM "Nuove prospettive in odontoiatria materno-infantile", i cui moduli sono pubblicati progressivamente sulla nostra rivista e contestualmente fruibili online. Il corso vuole sviluppare i temi preventivi e clinici che riguardano l’odontoiatria materno-infantile e dei primi mille giorni di vita e allo stesso tempo fornire ai clinici le basi necessarie per promuovere un approccio preventivo personalizzato, che passi
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Programma del corso
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Odontoiatria materno-infantile: la prevenzione inizia nei primi 1000 giorni
Tecnologia, materiali e clinica in odontoiatria materno-infantile
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Il corso "Nuove prospettive in odontoiatria materno-infantile", di Luigi Paglia, Michela Paglia, Matteo Beretta, Sara Colombo, Marco Storari, Silvia Friuli, Domenico Viscuso, è accreditato per 12 ECM e fruibile fino al 31 dicembre 2022.
Gestione dello studio e comunicazione con il paziente: nuovi scenari ed opportunità è il titolo della prima collana in sei video-pillole, realizzata da Il Dentista Moderno e “Dentosan per il Dentista”.
Il ciclo si apre con contributo di Riccardo Lucietti, fondatore e presidente della società di marketing Ideandum.
La prima video pillola Esempi vincenti di utilizzo dei social media nello studio dentistico propone una guida alla redazione di un’efficace strategia di comunicazione social a uso dei neofiti e non.
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Fra i social media o social network il più seguito e apprezzato in Italia è senz’altro YouTube, che ha lo svantaggio di essere il più costoso per i fornitori di contenuti. Più economici, mantenendo un largo seguito Facebook e Instagram. Si calcola che solo il primo conti, nel nostro Paese, 40 milioni utenti, con la previsione di arrivare a 50 milioni entro i prossimi tre anni. Anche in Sanitàla diffusione di informazioni utili attraverso i socialsta prendendo piede e in questo l’odontoiatria non fa eccezione.
Social media: come e perché
Come utilizzarli al meglio? proprio di questo si occupa la prima video-pillola “Gestione dello studio e comunicazione con il paziente: nuovi scenari ed opportunità”.
Una pagina social è un canale privilegiato per raccogliere richieste e feedback con rapidità. Questa immediatezza nel rapporto professionista-paziente fornisce al professionista un’opportunità preziosa per:
Stabilire un contatto diretto con le persone;
Avvicinare nuovi clienti;
Migliorare la fidelizzazione dei clienti;
Condividere l’immagine del proprio studio e i valori che lo contraddistinguono;
Descrivere e valorizzare i servizi e le proposte professionali.
Instagram, Facebook, YouTube: la strategia giusta
come evitare di incorrere in errori magari comuni fra i neofiti, tali da minare alla base una buona strategia di comunicazione. E come invece suscitare la curiosità dei (potenziali) pazienti con una politica di piccoli passi e scegliendo con cura le tematiche d’interesse anche in base alla specialità del singolo professionista: ortodonzia, pedodonzia, estetica. In Rete sono disponibili, strumenti intuitivi e a costi ragionevoli per crearsi uno spazio personale su uno o più social networke un’immagine accattivante per il proprio studio, Riccardo Lucietti ne offre qualche esempio in questa prima video pillola.
Dal pubblico ghiacciolo all’empatia
Quello dei social network, è di primo acchito «un pubblico-ghiacciolo» che va intiepidito e scaldato pian piano: attraverso contenuti scientificamente affidabili e approfonditi, certo, ma anche costruendo scenari virtuali coerenti con quel che si è e con quel che si vuol dire. In questa prima video pillola troverete alcuni spunti per creare empatia e coinvolgimento.
Alcune delle principali strategie includono, trasmettere sui social (con un post o un reel) dei contenuti che diano un’idea di vicinanza al territorio di appartenenza oppure un’impressione (veritiera) di attenzione al sociale può fare breccia nei pazienti fedeli o potenziali. Ulteriore approccio utile, che verrà approfondito, è quello di puntare sul dialogo e la testimonianza, dando spazio ai commenti dei pazienti soddisfatti o ai loro interrogativi. Quel che è certo, è che i social media funzionano anche in odontoiatria: per i dentisti conoscerli e utilizzarli in modo adeguato significa oggi completare e migliorare la qualità del servizio offerto.
Questo è uno dei temi trattati nella collana “Dentosan per il dentista”, I titoli che verranno approfonditi nelle video pillole sono
Esempi vincenti di utilizzo dei social media per lo studio odontoiatrico
I segreti per lo sviluppo o l’ottimizzazione del sito Internet del proprio studio odontoiatrico: la differenza tra esserci ed essere realmente visibili
Tecniche di comunicazione per aumentare la qualità dell’igiene orale nei pazienti anziani con riabilitazioni implantari o protesi removibili
Tecniche di comunicazione per aumentare la qualità dell’igiene orale nei pazienti giovani e con apparecchi ortodontici
Importanza e modelli di incentivazione del personale
La prevenzione come base economica dello studio odontoiatrico
Grazie per aver partecipato all’iniziativa “Dentosan per il dentista”; compilando il form sottostante potrai ricevere gratuitamente una campionatura di Dentosan ed Alovex (fino ad esaurimento scorte).
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IDI Evolution festeggia quest’anno 20 anni di attività. La Società italiana, operante nel settore dell’implantoprotesi dentale e della tecnologia a essa applicata, nasce nel 1989 come IDI - Implantologia Dentale Innovativa e si evolve in IDI Evolution Srl nel 2002. Nel 2006 raggiunge il primo grande traguardo: il brevetto di TMM2, strumento rivoluzionario in grado di determinare la densità ossea e la stabilità primaria. Da quel momento, l’azienda si afferma come la mente capace di guidare il braccio di migliaia di interventi odontoiatrici.
Nel 2021: 40% degli interventi per inserimento di impianti dei clienti IDI sono stati effettuati con chirurgia guidata 25.000 scansioni digitali (secondi solo ad Invisalign in Italia) 40.000 elementi in Zirconia con un incremento del 30% rispetto al 2020 10.000 BlackBox prodotte
La Mission:offrire i migliori e più innovativi prodotti e servizi per l’implantologia dentale, aiutando chi opera nel settore a progredire e a potenziare la propria professione. Con IDI Evolution lo studio dentistico non invecchia mai, perché viene guidato nell’evoluzione. Chi entra nell’universo di IDI entra in una grande famiglia con una visione chiara: innovare per fornire sempre migliori cure ai pazienti, in un progresso condiviso. A oggi la famiglia di IDI Evolution include oltre 1.700 studi dentistici, fruitori e promotori del “sistema IDI” a supporto del clinico, punto di riferimento per rimanere sempre aggiornati.
I clienti IDI, i “dentisti del futuro”, hanno ridotto in media i tempi in poltrona del 50% e del 40% i costi di protesi, aumentando fino al 400% il proprio fatturato
Andrea Piantoni, Chief Innovation Officer di IDI Evolution
“L’evoluzione, per definizione, non è un concetto finito. L’evoluzione è costante, inarrestabile. Il mondo cambia, e lo fa anche senza di noi. C’è chi preferisce non guardare, perché il successo spesso porta a pensare che i risultati raggiunti dureranno per sempre. Ma è proprio quando pensiamo di conoscere tutto che iniziamo a disimparare. Perché, appunto, il mondo e la tecnologia evolvono, e continuano a evolvere, anche senza di noi. Per fortuna c’è anche chi crede che rimanere fermi significhi tornare indietro. Che vede nei traguardi nuovi punti di partenza, e nel cambiamento l’opportunità di migliorarsi. IDI è nata con loro in testa, e ogni giorno continua ad innovare con loro nel cuore. Per questo, 20 anni fa, abbiamo scelto di inserire la parola “evoluzione” nel nome dell’azienda. Per mettere nero su bianco il nostro impegno: evolvere insieme ai nostri clienti. Lo scopo, l’idea che guida e dà impulso all’azienda è da sempre la stessa:essere ispirazione e punto di riferimento per dentisti e pazienti. Anticipando i loro bisogni. Per un clinico e il suo team di lavoro, abbracciare il “sistema IDI”, fatto di prodotti, servizi e formazione, significa potersi concentrare sul migliorarsi ogni giorno dal punto di vista clinico perché al resto pensiamo noi. Per i pazienti significa cure migliori, maggiore trasparenza e consapevolezza dei trattamenti ricevuti.
Spesso mi viene chiesto quali sono gli ingredienti indispensabili per restare al passo. Un imprenditore americano, Bernard Baruch, una volta disse: “Milioni di persone hanno visto la caduta della mela, ma solo Newton si è chiesto "perché?". Noi cerchiamo di affrontare ogni giorno con lo stesso spirito critico e genuina curiosità. Chiedendoci ogni giorno quale sarà il prossimo tassello nelle cure dentistiche del domani. L’ispirazione può arrivare dai contesti più impensabili come natura, arte, tecnologia, viaggi e addirittura cucina. Ad esempio, BlackBox – la “scatola nera” per la chirurgia guidata - uno dei prodotti di maggior successo degli ultimi anni, è nata durante un viaggio, osservando un ristorante di sushi. Quindi, contaminazione e apertura mentale sono fattori imprescindibili, ma tenendo sempre bene a mente che l’obiettivo nostro e del clinico deve essere sempre lo stesso: offrire cure sempre migliori ai pazienti italiani. I principali macro-trend nei prossimi anni saranno, come per molti altri settori, tecnologia e sostenibilità. Il primo è una sfida raccolta da IDI Evolution fin dall’inizio, che attualmente ci vede impegnati su tre principali direttrici: virtualizzazione totale del paziente, telemedicina e blockchain per migliorare le cure attraverso processi verificati. Anche quello della sostenibilità è un percorso che ci vede coinvolti, mirando a prodotti sempre più naturali e riciclabili. Il progetto per prossimi 20 anni? Continuare a supportare il settore, a fornire la formazione necessaria, a spendersi per far sì che l’innovazione sia un percorso comune e non una vetta raggiungibile solo da pochi eletti. Continuare ad evolvere, insieme”.
Andrea Piantoni, Chief Innovation Officer di IDI Evolution
Per valutare l’importanza accademica di un articolo in una specifica area di conoscenza, uno dei metodi più utilizzati è determinare il numero di volte in cui quella pubblicazione è stata citata da altri autori.
Dal 1945, l'Istituto per l'Informazione Scientifica (ISI), raccoglie le informazioni bibliometriche più rilevanti dagli articoli scientifici pubblicati.
Lo Science Citation Index Expanded, avviato nel 1962, è invece una piattaforma di analisi bibliometrica utilizzata per identificare gli articoli più citati in diversi campi della scienza medica e costituisce una sezione del Web of Science.
Nonostante le ricerche sulle citazioni siano numerose, non risulta pubblicata alcuna analisi di esse nel campo dell'odontoiatria. L'obiettivo del presente studio era dunque di utilizzare queste risorse bibliometriche per identificare i 100 articoli più citati pubblicati su riviste odontoiatriche e analizzarne le principali caratteristiche.
Per questa ricerca sono state selezionate le 77 riviste incluse nella categoria “Dentistry, Oral Surgery, and Medicine” nel database dell'edizione 2010 del Journal Citation Report: Science Edition, una sezione del Web of Science.
Utilizzando lo strumento Cited Reference Search dell'ISI Web of Knowledge, è stato determinato il numero di citazioni di tutti gli articoli pubblicati su quelle riviste dal 1945 al giugno 2012.
Dopo aver individuato i 100 articoli più citati , da ognuno di essi sono state raccolte le seguenti informazioni: nomi e numero degli autori, rivista, anno di pubblicazione, tipo di studio, disegno metodologico e area di ricerca.
Le riviste con il maggior numero di articoli citati sono risultate il Journal of Clinical Periodontology (20 articoli), il Journal of Periodontology (18 articoli) e il Journal of Dental Research (16 articoli).
Il numero di citazioni dei 100 articoli selezionati variava tra 326 e 2.050.
Il decennio con la maggior parte degli articoli pubblicati è stato il 1980–1989 con 26 articoli, seguito dal 1990–1999 con 25 articoli e dal 1970–1979 con 22.
Vi è stata una netta predominanza delle citazioni di pubblicazioni sulla ricerca clinica (66%) rispetto a quelle sulla ricerca di base (34%).
Il tipo di articolo più comune era case series (22%), seguita dalla revisione narrativa/parere di esperti (19%).
L'area di ricerca predominante è stata la parodontologia (43 articoli), seguita a notevole distanza dall'implantologia (11 articoli) e dai restauri adesivi (8 articoli).
L'autore più frequentemente nominato è stato Socransky SS, con 9 dei primi 100 articoli, seguito da Lindhe J con 7.
In conclusione, tra questi articoli vi è una predominanza di studi clinici, in particolare serie di casi e recensioni narrative/pareri di esperti, nonostante il loro basso livello di evidenza.
Il focus degli articoli è stato principalmente su parodontologia e implantologia e la maggior parte è stata pubblicata nelle riviste dentali con il fattore di impatto più alto.
Ricordando che il numero di citazioni che un articolo riceve non riflette necessariamente la qualità della ricerca, il presente studio fornisce alcuni indizi sugli argomenti e sugli autori che contribuiscono ai maggiori progressi dell'odontoiatria.
Inizialmente confinata alla videoconferenza, il termine TD, grazie alle continue evoluzioni della tecnologia nel 21° secolo, ha via via incluso sottodomini come telediagnosi, teleconsulto, teletriage e telemonitoraggio.
Durante la diffusione del virus SARS-COV-2 poi, la teleodontoiatria ha sostituito la tradizionale interazione faccia a faccia dentista-paziente, fornendo una efficace alternativa online ai fini della consultazione, dello scambio di indagini e della pianificazione del trattamento.
Sebbene siano stati condotti numerosi studi riguardo la percezione, l'efficacia e le applicazioni del TD a livello nazionale, la letteratura risulta comunque priva di un'indagine globale incentrata sulla valutazione dell'utilità del TD nella fornitura di cure dentistiche.
Pertanto, il presente studio mirava a valutare l'impatto della TD, la sua applicazione e i benefici in termini di miglioramento della pratica odontoiatrica e di risultati per i pazienti.
Questo studio osservazionale comprendeva un sondaggio elettronico distribuito tra i professionisti del settore dentale in tutto il mondo.
Il modulo del sondaggio convalidato consisteva in un totale di 26 domande con risposta in scala Likert a 5 punti.
Il questionario utilizzato è stato suddiviso in quattro domini:
Utilità della teleodontoiatria per i pazienti
Utilità nello studio dentistico
Capacità di migliorare lo studio esistente
Preoccupazioni legate al suo utilizzo
L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS-25. Il test ANOVA è stato utilizzato per valutare l'effetto delle variabili indipendenti sulle variabili dipendenti. Un valore p ≤0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Il tasso di risposta, su 506 partecipanti, è stato dell'89,39%.
Più della metà dei partecipanti (50-75%) ha sostenuto che la teleodontoiatria è uno strumento utile per migliorare la pratica clinica e la cura del paziente.
Due terzi dei partecipanti (69,96%) ritenevano che la teleodontoiatria avrebbe ridotto i costi per gli studi dentistici. D'altra parte, circa il 50-70% dei professionisti del settore dentale ha espresso le proprie preoccupazioni in merito alla sicurezza dei dati e al consenso dei pazienti.
Lo strumento di comunicazione preferito è risultato la videoconferenza via cellulare.
La maggior parte dei partecipanti ha utilizzato la teleodontoiatria nelle specialità di medicina orale, odontoiatria operativa e parodontologia.
Nonostante i punti di forza di questo studio, come l'inclusione dei dentisti a livello globale, esso presenta alcune limitazioni: i questionari autosomministrati, ad esempio, sono soggetti a pregiudizi auto-riferiti.
Il presente studio ha dunque descritto una visione adeguata e un atteggiamento positivo nei confronti dell'applicazione della teleodontoiatria.
Tuttavia i dentisti hanno anche mostrato percezione tecnica, considerazione etica e preoccupazioni per la sicurezza del paziente nei confronti della teleodontoiatria.
Sebbene la TD sia un'area in espansione, sono necessarie ulteriori ricerche sulle modalità ottimali e sui costi e benefici.
In ogni caso, l’utilizzo della teleodontoiatria, dovrebbe essere insegnato ai professionisti del settore dentale conducendo programmi come l'educazione dentale continua e programmi di sensibilizzazione, a beneficio sia dei dentisti che dei pazienti.
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Odontoiatra, specialista in Ortodonzia. Ricercatrice. Insegnamento di Materiali dentari e Odontoiatria preventiva e di Comunità presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Invisalign Diamond Apex Provider. Speaker Internazionale Align Technology dal 2018. 
Odontoiatra. Specializzanda in Ortognatontodonzia presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Platinum Élite II Provider. 
Professore Ordinario di Odontoiatria pediatrica. Direttore della Scuola di Specializzazione in Odontoiatria pediatrica presso l’Università degli Studi de l’Aquila. Presidente ADI – Associazione Dentisti Italiani
La Mission: offrire i migliori e più innovativi prodotti e servizi per l’implantologia dentale, aiutando chi opera nel settore a progredire e a potenziare la propria professione. Con IDI Evolution lo studio dentistico non invecchia mai, perché viene guidato nell’evoluzione. Chi entra nell’universo di IDI entra in una grande famiglia con una visione chiara: innovare per fornire sempre migliori cure ai pazienti, in un progresso condiviso. A oggi la famiglia di IDI Evolution include oltre 1.700 studi dentistici, fruitori e promotori del “sistema IDI” a supporto del clinico, punto di riferimento per rimanere sempre aggiornati.
