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“Esitazione odontoiatrica”, uno studio qualitativo ne svela le ragioni

L'esitazione odontoiatrica è un fenomeno sociologico che riguarda indecisione, incertezza, ritardo, riluttanza nell'accedere ai servizi odontoiatrici. La Scuola di Odontoiatria dell'Università di Sidney insieme alla Scuola di Sanità Pubblica dello stesso ateneo australiano ne hanno studiato la natura. Prima hanno intervistato un gruppo di madri culturalmente e linguisticamente diverse dal contesto di riferimento. Poi, dopo averne analizzato le risposte, in collaborazione con la Flinders University di Adelaide, l'altro partner scientifico della ricerca, hanno pubblicato i risultati su BMC Public Health.

L'esitazione odontoiatrica nelle persone oggetto dello studio

I ricercatori di Sidney si sono concentrati su una comunità di migranti culturalmente e linguisticamente "diversi" (CALD, culturally and linguistically diverse). Attraverso interviste semi-strutturate, hanno indagato pensieri, atteggiamenti e comportamenti di donne non anglofone, nate all'estero e madri di bambini sotto i 12 anni.

Scopo dell'indagine era comprendere le ragioni che impediscono a queste donne di accedere ai servizi odontoiatrici rispetto alla popolazione autoctona. Il gruppo CALD era costituito da 33 madri, di cui 20 provenienti dall'India, 5 dalla Repubblica di Figi, 4 dalla Cina, 2 dal Nepal e le ultime due da Israele e Macedonia.

I principali ostacoli rilevati dallo studio

I ricercatori hanno individuato 5 fattori che rendono difficile a queste persone l'accesso alle cure odontoiatriche: il costo delle cure, il grado di fiducia nei confronti dei curanti, la confusione tra il sistema pubblico e privato, la priorità data ad altro rispetto alle cure e la compiacenza sul proprio stato di salute.

Evidentemente queste madri risultavano condizionate dalla loro origine e dal loro stato economico-sociale, dalla percezione del bisogno culturalmente indotto, ma anche dai problemi contingenti di chi vive all'estero. Questo impediva loro di accedere ai servizi per le cure dentali, a volte di sentirne persino la necessità. Il fenomeno è di rilevanza per le ricadute che può avere sulla salute orale di questa porzione di popolazione e dei loro bambini.

L'esitazione odontoiatrica, simile a quella vaccinale

Seppur solo in parte sovrapponibili, i due fenomeni hanno qualcosa in comune. I  ricercatori hanno trovato infatti diverse similitudini tra l'esitazione odontoiatrica e quella vaccinale. Grado di fiducia e confusione sono i fattori che portano sia le madri CALD sia parte dei no-vax a non aderire ai servizi offerti. Di qui la necessità di lavorare per aumentare il grado di fiducia dei cittadini sulle figure sanitarie, ma anche e soprattutto per semplificare il sistema. Secondo l'Ocse, infatti, quello sanitario australiano è uno dei più complessi al mondo.

Cosa può suggerire questo studio

Sebbene la ricerca sia stata condotta in Australia, ci sono alcuni aspetti dello studio che potrebbero tornare utili anche agli odontoiatri italiani. Soprattutto se si considera che la nostra società è destinata a diventare sempre più multiculturale e dunque a doversi confrontare con problemi simili.

Per agevolare l'accesso alle cure odontoiatriche agli immigrati di lingua e cultura diversa dalla nostra, non basta assicurare qualità al giusto prezzo. É necessario trovare un terreno comune dove confrontarsi per comprendere quale sia la loro percezione della malattia e come accompagnarli in un percorso di cura, ma soprattutto di prevenzione. Cosa che peraltro vale anche per una buona porzione di italiani che non accede alle cure odontoiatriche per ragioni economiche, ma anche culturali. Ed è proprio su questi fattori che c'è ancora molto da fare.

 

 

 

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Igiene orale meccanica: il primo presidio contro la placca

Spesso quando si parla di antiplacca ci si concentra sui presidi chimici (in primis la clorexidina 0,20, gold standard tra gli antisettici). Un professionista, tuttavia, sa bene che la salute del cavo orale parte da una corretta e scrupolosa igiene meccanica che permetta di disgregare il biofilm prevenendo la sua stratificazione, per questo è fondamentale orientare i pazienti fin da subito verso gli strumenti più adatti alle loro esigenze.
L’importanza dell’igiene orale meccanica viene espressa dal Ministero della Salute che, nelle Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta, afferma:

«L’uso corretto di uno spazzolino da denti rappresenta una misura di igiene orale e di prevenzione insostituibile per la salute dei denti naturali o di quelli in sostituzione e del loro apparato di supporto, a qualsiasi età».
Inoltre, sono sempre le linee guida a chiarire che «Il controllo del biofilm orale negli spazi interdentali mediante strumenti appositi è necessario in tutti i soggetti adulti, specialmente nei portatori di manufatti protesici inamovibili».

Non sorprende, quindi, che le aziende specializzate nel mercato dell’igiene orale chimica stiano investendo anche nella meccanica per proporre presidi sempre più efficaci nella pulizia, semplici e sicuri nell’utilizzo.

 

Come consigliare i pazienti?

 

Una spiegazione efficace

Durante le sedute di educazione all’igiene orale è opportuno spiegare e mostrare ai pazienti che gli elementi dentari presentano 5 superfici e che per questo per pulire efficacemente i denti è necessario utilizzare sia lo spazzolino, il primo principale strumento di igiene orale, per agire sulle superfici masticatorie, linguali palatale e vestibolari,  sia scovolino e filo, per agire sugli spazi interprossimali e solco gengivale: tutti strumenti di igiene orale meccanica imprescindibili per mantenere nel tempo la salute della bocca.

 

Setole efficaci ma delicate

Partendo dallo spazzolino, sono due le caratteristiche imprescindibili: dimensione della testina e densità delle setole. In assenza di particolari problematiche, è fondamentale lo spazzolino abbia una testa piccola e compatta: questo permette al paziente uno spazzolamento preciso, massimizzando l’effetto pulente. Inoltre, l’efficacia dello strumento è correlata al numero di setole: un’elevata densità di setole morbide consente uno spazzolamento delicato, mantenendo un’eccellente efficacia nella rimozione della placca.

 

Sinergie

Per quanto concerne filo e scovolino talvolta vengono percepiti come strumenti alternativi; in realtà sono complementari poiché lo scovolino rimuove la placca dagli spazi e dalle superfici interprossimali, mentre il filo deterge le aree prossime al punto di contatto ed il solco gengivale.

  • Scovolino. La scelta dello scovolino deve essere guidata dal professionista che sa individuare il giusto diametro di accesso: la misura di uno scovolino, infatti, è corretta quando le setole occupano interamente lo spazio interdentale e lo scovolino entra senza forzare. Inoltre, è importante orientare il paziente verso strumenti che possiedano sistemi di sicurezza per garantire un miglior controllo durante l’utilizzo e una maggior stabilità della parte lavorante.
  • Filo. Ne esistono di diversi tipi che si distinguono tra loro per materiale, dimensione e rivestimento. I fili cerati, rivestiti da una cera microcristallina, facilitano la scorrevolezza e il passaggio anche nei punti più stretti così come i fili a sezione piatta. Tra i materiali ad alta resistenza troviamo il PTFE, mentre i fili in microfibra si espandono adattandosi agli spazi interdentali.
    Tra i più trasversali nell’utilizzo, si distingue il filo spugnato con capi rigidi passafilo che facilitano l’inserimento: la sua sezione spugnosa si adatta agli spazi garantendo una pulizia ottimale e delicata.
    Per il professionista strategico è anche il filo nero che, grazie al suo colore, evidenzia la placca rimossa, divenendo così uno strumento utile per motivare il paziente.

 

Spazzolino sonico

Parlando di igiene orale meccanica e innovazione, un capitolo importante è rappresentato dagli spazzolini elettrici che si distinguono in roto-oscillanti e sonici.
Lo spazzolino manuale resta lo strumento più utilizzato, ma, affinché risulti efficaci nella pulizia, deve essere supportato da corrette tecniche si spazzolamento. Da qui l’avvento degli spazzolini elettrici che molti pazienti hanno iniziato a usare su consiglio del professionista o semplicemente poiché ritenuti più semplici nell’utilizzo.

  • Quale consigliare?

Il mercato degli spazzolini elettrici è complesso perché, anche se apparentemente simili, si distinguono per caratteristiche specifiche: il roto-oscillante rimuove la placca attraverso un’azione meccanica di rotazione della testina, mentre il sonico genera un flusso idrodinamico con la saliva grazie all’alta frequenza e all’ampiezza di oscillazione delle setole che consentono di raggiungere anche i punti più difficili. Uno spazzolino adatto a tutti quindi: sia coloro che non soffrono di particolari problematiche gengivali e parodontali, sia per pazienti che, in presenza di apparecchi ortodontici, impianti dentali o malposizioni, necessitano di uno strumento che consenta di rimuovere la placca anche dai punti più difficili da raggiungere.
Un’altra grossa differenza risiede nella testina che nel caso del sonico, diversamente dal roto-oscillante, è isolata: non permette all’acqua di stagnare e quindi riduce la proliferazione batterica.
In ogni caso, lo spazzolino sonico è una valida alternativa al rotolo-oscillante;estremamente versatile, offre più opzioni nella tipologia di testina, sempre con setole morbide, e diverse opzioni di velocità di vibrazione, meglio se con un timer integrato per garantire che il paziente non interrompa lo spazzolamento prima dei due minuti.

 

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Campioni del mondo

Roberto Carminati -
Mauro Cozzani, odontoiatra e specialista in Ortodonzia con Master of Science in Orthodontics e direttore del Master Orthodontics di Unicamillus (Roma). È membro della Società italiana di Ortodonzia, Società italiana di Tecnica bidimensionale, European Orthodontic Society, American Association of Orthodontists, World Federation of Orthodontics, Angle Society of Europe, Edward H Angle Society of Orthodontists e Italian Board of Orthodontics, European Board of Orthodontists e American Board of Orthodontics.

L’eccellenza italiana in ortodonzia, è stata protagonista del recente Congresso di SIDO organizzato a Firenze in collaborazione con MOIP e con la partecipazione di relatori ed esponenti di prestigiose società internazionali. Per analizzare il presente e pianificare il futuro, come racconta il presidente uscente di SIDO, Mauro Cozzani
Svoltosi in collaborazione con Mediterranean Orthodontic Integration Project (MOIP) e in parziale concomitanza con il meeting di quest’ultima, il 53esimo Congresso della Società italiana di Ortodonzia (SIDO) a Firenze (13-16 ottobre) ha goduto di una vasta partecipazione di pubblico e relatori. In quattro giorni l’evento ha accolto circa 3.000 fra professionisti del settore e rappresentanti dell’industria o del mondo accademico, e semplici interessati. Quel che però più conta, secondo il presidente uscente di SIDO dottor Mauro Cozzani, è che l’appuntamento fiorentino ha permesso di ribadire la centralità del nostro Paese nell’abito delle cure e della ricerca ortodontica. A confermare la sua visione sono stati il supporto e la presenza di società scientifiche dalla vocazione analoga o diversa, insieme ai numeri che consolidano il posizionamento da primato dell’Italia nella disciplina.

Qual ritiene sia il lascito più prezioso del Congresso di ottobre, dottor Cozzani?

La premessa è che un appuntamento di questo tenore ha potuto avere luogo perché l’ortodonzia italiana è giudicata con criteri e valori obiettivi fra le migliori del mondo. Lo dimostra il fatto che Progress in Orthodontics (rivista di proprietà SIDO) è in posizioni di assoluto primato su scala internazionale per numero di citazioni, concorrendo da vicino con altre prestigiose riviste di settore.
Sono italiani vari membri del board editoriale delle testate di maggior pregio e la professoressa Ambra Michelotti è editor di Orthodontics and Craniofacial research, altra rivista di spicco.
Nei convegni europei e statunitensi la richiesta di speaker della Penisola è tradizionalmente molto forte; parla la nostra lingua una buona parte dello European Board of Orthodontics.
Questo significa che il nostro movimento è non soltanto vivace, ma rappresenta un modello per i colleghi esteri. Insieme a MOIP e alla presidente Letizia Perillo abbiamo perseguito l’obiettivo di attrarre il maggior numero possibile di partecipanti stranieri. Lo abbiamo colto ospitando esponenti da 55 Stati e dando vita a una kermesse unificante per la professione e aperta alle società italiana ed europea di Medicina del sonno odontoiatrica; alla labio-palatoschisi e alla gnatologia e al dolore oro-facciale.

Quali i temi di maggior interesse generale?

Ritengo importante lo spazio riservato, in un’agenda molto apprezzata dai colleghi, ai nostri giovani, con una sezione ad hoc. L’abbiamo ribattezzata Rising Stars e si è proposta come un podio dedicato agli ortodontisti italiani emergenti di maggior valore. Grazie alla partnership con la Società italiana di Chirurgia maxillo-facciale abbiamo affrontato il tema dell’espansione mascellare negli adulti. Molti sono stati poi gli spunti in materia di ortodonzia evidence-based e tecnologie 3D.

Cos’è emerso al Congresso circa il legame tra salute orale e qualità del sonno?

È da sottolineare innanzitutto che ogni prerogativa diagnostica, in questo come in altri ambiti, è da demandare, come è giusto, agli specialisti della Medicina del sonno riuniti sotto l’egida di AIMS. Questo è stato chiarito al momento di discutere dei limiti dell’azione dell’odontoiatra, che tuttavia può fare molto sia per indirizzare i suoi pazienti a un consulto specialistico sia, pur parzialmente, per trattarli. Può indagare con il dialogo e questionari appositi sull’eventuale presenza di una sindrome delle apnee ostruttive (OSA) e, qualora il verificarsi delle apnee sia occasionale, intervenire con i dispositivi di avanzamento mandibolare in modo da accrescere lo spazio orofaringeo. Questo ci permette di evidenziare la multidisciplinarità del nostro approccio: possiamo confrontarci con reciproco beneficio con i colleghi della logopedia e parodontologia, così come con fisiatri, fisioterapisti, chirurghi maxillo-facciali, coltivando e promuovendo rapporti e connessioni fruttuosi.

Altra tendenza sempre più popolare è il ricorso alle tecnologie tridimensionali

Non siamo ancora giunti a un utilizzo di massa, ma le apparecchiature hardware e i software 3D stanno senz’altro prendendo piede e indicano la strada verso il futuro. Si pensi alla stampa in tre dimensioni con cui realizzare le dime per l’inserimento delle mini-viti in ortodonzia e chirurgia maxillo-facciale o la stampa di modelli su cui stampare allineatori direttamente in studio. Soluzioni e applicativi specifici stanno attraversando una fase di prepotente sviluppo, ma in crescita è anche l’interesse verso i nuovi materiali - per esempio gli allineatori - che cambiano proprietà con il calore.

In quale modo si è argomentato di Evidence based clinical orthodontic?

Anche in questa circostanza un preambolo è d’obbligo: l’industria fa il suo lavoro ed è un lavoro di valore, tanto in termini di sviluppo e innovazione quanto di comunicazione e marketing. Il punto è che da medici non possiamo fermarci a questo e quindi all’informazione che ci proviene dai venditori: dobbiamo affidarci a nostre fonti indipendenti. E queste sono numerose: dalla ricerca universitaria a quella in capo alle strutture private. Benché i nostri pazienti non siano a rischio della vita, dobbiamo compiere un passo avanti di natura culturale informandoci sulle più solide evidenze scientifiche.
Lo ribadisco: l’industria fa il suo, producendo, vendendo, comunicando. L’ortodontista deve avere però una coscienza critica e saper distinguere l’informazione commerciale, pur preziosa, dalla scienza. Anche sotto questo aspetto vedo crescere la formazione a 360 gradi; soprattutto in campo accademico, con l’affiancamento dei senior, le nuove generazioni stanno evolvendosi ottimamente. Fra mercato e disciplina sussiste una relazione che talvolta, ovunque nel mondo, introduce qualche motivo di criticità: oggi, tuttavia, le fonti d’informazione critica, gli aggiornamenti professionali con seminari e webinar tematici e i corsi stanno moltiplicandosi e danno chiavi interpretative adeguate.

Cosa c’è nel futuro suo e di SIDO?

Il mio mandato è ormai in scadenza; pronto a succedermi è già il professor Aldo Giancotti, a sua volta intenzionato a battere sul tasto dell’internazionalizzazione. Si è già al lavoro sul prossimo congresso, con il supporto della World Implant Orthodontic Association (di cui è presidente Giuliano Maino) e l’obiettivo di ampliare ancora il già notevole numero di iscritti totalizzato quest’anno. Il mio ruolo in Consiglio dura altri due anni, scaduti i quali mi dedicherò alla Società Europea di Ortodonzia che, come previsto per la World Federation of Orthodontics sotto la presidenza della professoressa Perillo nel 2030, dovrebbe allestire in Italia il convegno del 2028.

 

Mauro Cozzani
È odontoiatra e specialista in Ortodonzia con Master of Science in Orthodontics e direttore del Master Orthodontics di Unicamillus (Roma). È membro della Società italiana di Ortodonzia, Società italiana di Tecnica bidimensionale, European Orthodontic Society, American Association of Orthodontists, World Federation of Orthodontics, Angle Society of Europe, Edward H Angle Society of Orthodontists e Italian Board of Orthodontics, European Board of Orthodontists e American Board of Orthodontics. Ha pubblicato oltre cento lavori su riviste con editorial board, un libro e diversi capitoli in lingua inglese. Ha revisionato articoli per riviste ortodontiche indicizzate quali Eur J Orthod, Orthod Craniofac Res, Am J Orthod Dentofac Orthop, Angle Orthod, J Clin Orthod. È stato co-editor di Progress in Orthodontics e ha presieduto l’Associazione specialisti italiani in Ortodonzia (2005), Italian Board of Orthodontics (2006-07), Accademia italiana di Ortodonzia (2007-09), European Board of Orthodontists (2012-15), Società Italiana di Tecnica bidimensionale (2016-18), SIDO (2020).

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Adempimenti e scadenze del mese di dicembre 2022

Adempimenti e scadenze

Il mese si caratterizza per il versamento del saldo dell’IMU dovuta per il 2022, sugli immobili di proprietà diversi dall’abitazione di residenza, inclusi quelli utilizzati per la professione. Per questi ultimi, è ad oggi ammessa la deduzione del 60% dell’IMU versata. Altra particolarità del mese, l’obbligo di versare l’acconto per l’Iva che sarà eventualmente dovuta, cosa che di solito impatta poco sui dentisti. L’elemento fiscale di rilievo non è però tanto un particolare adempimento, quanto la chiusura delle operazioni annuali per i liberi professionisti, i quali dovendo dichiarare il reddito annuale da sottoporre a tassazione in base al “principio di cassa”, potranno incidere sul suo ammontare con gli incassi e le spese che si verificheranno non oltre il fatidico “31/12”, che quest’ anno cade di sabato. Si veda la tabella per una sintesi delle caratteristiche dei vari sistemi di regolazione rispetto alla datazione per il “principio di cassa”.

 

Agenzia delle entrate

 

Giovedì 15 dicembre 2022

Adempimenti contabili

  • Termine ultimo per l’emissione delle “fatture differite” riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa entro la data odierna);

Comunicazioni

  • “Esterometro”: scade oggi il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente;

Venerdì 16 dicembre 2022

Ravvedimento operoso

  • Ravvedimento operoso: ultimo giorno utile per la regolarizzazione dei versamenti di imposte e ritenute non effettuati o effettuati in misura insufficiente originariamente in scadenza entro il 16 ottobre 2022, con maggiorazione degli interessi legali e della sanzione ridotta a un decimo del minimo (“ravvedimento breve”);

Versamenti

  • Ritenute Irpef e addizionali regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente e sui compensi per lavoro dipendente del mese precedente;
  • Iva, contribuenti mensili, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente; per le attività con operazioni esenti dall’Iva, come quella odontoiatrica e odontotecnica, un eventuale debito Iva è principalmente dovuto agli acquisti transfrontalieri di beni e servizi;
  • Imposta sostitutiva dell'Irpef e delle addizionali regionali e comunali sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione, versamento;
  • versamento, a titolo di acconto, dell'imposta sostitutiva sulle rivalutazioni dei fondi per il trattamento di fine rapporto maturate nell'anno 2022;
  • IMU, Versamento della seconda rata a saldo dell'imposta municipale propria 2022.

Martedì 27 dicembre 2022

Versamenti

  • Versamento dell'acconto IVA relativo all'anno 2022.

 

Inps

Venerdì 16 dicembre 2022

Versamenti

  • Contributi a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
  • Versamento alla “Gestione separata” delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente;

 

Enpam

Sabato 31 dicembre 2022

Versamenti

  • QUOTA B: scadenza del termine di versamento della seconda rata per chi ha scelto il pagamento rateale.

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Nuovo corso FAD: la diagnosi delle lesioni del cavo orale

Roberto Carminati -

Con l’obiettivo di fornire all’odontoiatra strumenti concreti per riconoscere e gestire le lesioni del cavo orale, Accademia Tecniche Nuove propone, da gennaio 2023, un nuovo corso ECM in modalità FAD. Ne parliamo con il professor Rolando Crippa, che introduce in anteprima i contenuti del nuovo percorso formativo, curato con la professoressa Francesca Angiero.

Le lesioni del cavo orale interessano in particolare le mucose e non di rado possono rappresentare il primo segnale attraverso il quale si rendono evidenti patologie cliniche di diversa natura, dalle formazioni neoplastiche di tipo benigno o maligno a forme di malattia autoimmune; oppure, ancora, reazioni immunitarie come quelle che caratterizzano la celiachia, che possono essere riconosciute proprio per via delle loro implicazioni che interessano i tessuti moli o duri del cavo orale.
È pertanto sempre più necessario che nel bagaglio di conoscenze e di esperienze dell’odontoiatra rientri anche la capacità di interpretare e analizzare in modo corretto e tempestivo le lesioni sospette, con l’obiettivo di prevenire e intervenire quanto prima per scongiurare ogni possibile complicazione futura. Essenziale è il dialogo a 360 gradi con esperti ed esponenti di altri rami della scienza medica, così come il training continuativo dei professionisti che formano la squadra in forze allo studio odontoiatrico, in un’ottica di costante accrescimento e affinamento delle competenze in materia.

Formazione è prevenzione

Si intitola Salute orale e diagnosi precoce il corso ECM di formazione a distanza con tutoraggio che il professor Rolando Crippa e la professoressa Francesca Angiero hanno realizzato e coordinato per Accademia Tecniche Nuove e che sarà pubblicato sulle pagine de Il Dentista Moderno già a partire da gennaio 2023 e contestualmente sulla piattaforma e-learning ecm.accademiatn.it.

La data d’inizio dell’accreditamento ECM è il 16 gennaio prossimo. Con il sottotitolo si entra ancor più direttamente nel vivo dei temi in agenda: L’importanza della formazione del team odontoiatrico per una efficace opera di prevenzione. L’iniziativa è legata a doppio filo ad alcuni fra gli argomenti che il professor Crippa ha prediletto nel corso della sua attività, in particolare nell’ultimo ventennio. Trae non a caso più di uno spunto dalla sua letteratura precedente e dai manuali che hanno avuto spesso per oggetto l’uso e sviluppo delle tecnologie laser.

Rolando Giuseppe Crippa

A illustrare a Il Dentista Moderno contenuti e valore dei moduli è lo stesso professor Crippa.

Come è strutturato il corso?
È suddiviso in quattro moduli; il primo tratta la semeiotica delle lesioni del cavo orale e approfondisce i relativi prelievi diagnostici necessari alla corretta diagnosi: dalla micro-biopsia e biopsia ai test salivari e tamponi, sino ai prelievi con ago aspirato.
Si passa poi all’analisi approfondita dei vari tipi di lesioni, che vengono classificate in base al loro aspetto più evidente, ovvero il colore, bianco o rosso, fino alla trattazione delle malattie di tipo ulcerativo. Fonte di ispirazione e filo conduttore, utilissimo come “manuale guida” per clinici e studenti, è il recente volume Nuovi approcci clinici e terapeutici in Patologia e Medicina orale, edito da Tecniche Nuove, che ho scritto a quattro mani con Francesca Angiero e dal quale il programma del corso riprende capitoli e tematiche portanti.

Quali sono i principali punti di forza di questo piano formativo?
Credo che il ricco patrimonio di video e immagini rappresenti senza dubbio uno dei suoi plus. Ogni lezione sarà corredata da una serie di filmati della durata di circa 15 minuti ciascuno, per un totale di due ore di lezione. È inoltre disponibile una vasta panoramica di fotografie cliniche, che riteniamo essere di estrema utilità per i professionisti, alle quali si aggiungono fotografie istologiche particolarmente preziose per i cultori e gli esperti dello studio delle patologie più rare. Il mio motto è “più vedi, più sai, più sei”. Osservando si cresce e si danno risposte migliori ai pazienti.

Il destinatario ideale del corso è quindi un odontoiatra con un lungo background?Direi l’opposto. Analogamente al già citato manuale, il corso vuole rivolgersi anche agli studenti e agli igienisti dentali e a chi desidera affrontare aspetti della diagnosi precoce, come i prelievi bioptici; oppure le terapie e gli approcci che fanno tesoro degli avanzamenti delle tecniche laser, come per esempio i prelievi eseguiti con laser a diodi. L’idea è quella di coinvolgere un pubblico di colleghi il più ampio possibile in un’ottica multidisciplinare. Si parla non a caso di patologie sistemiche che non interessano da vicino i soli dentisti bensì pure i dermatologi, i chirurghi maxillo-facciali, gli otorinolaringoiatri ed esponenti di discipline diverse, in qualche misura sinergiche all’odontoiatria. Si pensi a come alcune malattie autoimmuni come il lichen planus si ritrovino spesso nel cavo orale come loro prima localizzazione. D’altra parte, non pochi dei casi presentati ci arrivano da colleghi di altre branche, non solo dentisti.

Soffermandoci sulle tecniche e strumenti laser, si tratta di parti importanti del suo lavoro…
Senz’altro. Già dai primi anni Duemila ho iniziato a pubblicare manuali su trattamenti con laser a diodi, convinto della loro efficacia e vantaggiosità in sede diagnostica e terapeutica. Vero è tuttavia che tanto la loro diffusione quanto il livello di adozione del quale godono non sono ancora del tutto soddisfacenti - non hanno ricevuto un riconoscimento ufficiale da parte del Servizio sanitario nazionale - e ciò per diversi motivi. Pesa certamente l’elemento dei costi piuttosto elevati degli strumenti, nonostante in alcune regioni si stiano sperimentando forme di supporto specifiche. Lesioni benigne, frenuli linguali pediatrici, fibromi e papillomi, lesioni venose o ancora cisti mucose e lesioni traumatiche sono gestibili con successo con il laser: nel corso si approfondiscono i metodi e le nozioni necessarie alla loro individuazione, il più possibile tempestiva, naturalmente.

In capo a un impegno ultraventennale, quali riscontri auspica di ottenere dal corso ECM?
L’auspicio è che esso possa rappresentare un ulteriore passo avanti per l’aumento delle conoscenze e della collaborazione fra specialisti di varie discipline, perché proprio la maggior conoscenza è tra i fattori decisivi per una buona ed efficace prevenzione. Gli studi clinici randomizzati o retrospettivi hanno esattamente questo scopo: ovvero fornire le competenze adatte a intercettare i segni precoci dei tumori del cavo orale, autentici killer e oggi 13esimi al mondo per incidenza nelle neoplasie maligne.

Il programma del corso

Il corso in modalità FAD con tutoraggio dal titolo Salute orale e diagnosi precoce. L’importanza della formazione del team odontoiatrico per un’efficace opera di prevenzione è suddiviso in 4 moduli didattici arricchiti da videolezioni. I moduli sono pubblicati progressivamente su Il Dentista Moderno da gennaio ad aprile 2023 e contestualmente online, sulla piattaforma https://ecm.accademiatn.it (dove sarà accessibile dal 16/01/2023 fino al 31/12/2023). Con il superamento dei test si ottengono 24 crediti ECM. Scopo del corso è supportare l’odontoiatra nella prevenzione, ma soprattutto nella precoce diagnosi di una sospetta lesione orale che potrebbe evolvere in una forma maligna al fine di indirizzare il paziente agli specialisti per indagini più approfondite. I moduli sono stati suddivisi per accompagnare l’odontoiatra nell’iter diagnostico corretto da seguire e consentono di identificare, attraverso una ricca e dettagliata iconografia, i principali tipi di lesioni riscontrabili nel cavo orale: lesioni bianche, lesioni rosse e malattie ulcerative.

Modulo didattico 1 – Semeiotica ed esami diagnostici del cavo orale

  • semeiotica;
  • prelievi diagnostici
    Video: L’importanza della diagnosi precoce.

Modulo didattico 2 – Lesioni bianche

  • lesioni ereditarie
  • altre lesioni bianche
  • lesioni reattive
  • lesioni infiammatorie
  • forme secondarie
  • forme idiopatiche.
    Video: 1. Lesioni idiopatiche; 2 Lesioni reattive infiammatorie

Modulo didattico 3 – Lesioni rosse

  • lingua a carta geografica a variante rossa
  • glossite romboide mediana
  • epulidi e granuloma piogenico
  • eritroplachia
  • gengivite acuta ulcerativa (aug) ◦ lesioni precancerose
  • lesioni neoplastiche

Video: 1. Lesioni precancerose;
2. Cancro orale.

Modulo didattico 4 – Malattie ulcerative

  • lesioni reattive
  • infezioni batteriche
  • condizioni associate ad alterazioni immunologiche.

Video: 1. Ulcere traumatiche e infezioni batteriche;
2. Condizioni associate ad alterazioni immunologiche.

Docenti: professoressa Francesca Angiero, professor Rolando Crippa

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Rigenerazione ossea, a Tel Aviv è stata ottenuta con un idrogel

La rigenerazione ossea è uno degli interventi che più preoccupa i pazienti, per i tempi che richiede e per i costi che comporta. In Israele, presso l'Università di Tel Aviv (TAU), un gruppo di ricercatori sta mettendo a punto una nuova metodica che potrebbe aiutare, se non addirittura rivoluzionare il mondo dell'implantologia, quella che più beneficia di queste metodiche.
Si tratta di un particolare idrogel costituito da una rete tridimensionale di polimeri che può rigonfiarsi in acqua e trattenerne una grande quantità, così da facilitare la rigerazione ossea. I primi test, eseguiti su modello animale, sono stati un successo, pertanto ora i ricercatori sono pronti a passare agli studi clinici.

Un habitat ad hoc per la rigerazione ossea

In pratica, i ricercatori di Tel Aviv hanno sviluppato una matrice di idrogel che, simulando la matrice extracellulare dell'osso, riattva il sistema immunitario e accelera il processo di guarigione. Lo studio è stato condotto da un gruppo di esperti della Goldscheleger School of Dental Medicine della TAU e pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology.
La matrice extracellulare realizzata in laboratorio imita quella naturale sia nelle proprietà chimiche, sia in quelle fisiche, presentandosi infatti in una forma rigida. In questo habitat, la cellula, attaccandosi al gel, ottiene un supporto strutturale e riceve segnali meccanici dalle fibre che ne stimolano la ricomposizione.
Inizialmente i ricercatori israeliani hanno impiegato un modello 3D del gel e qui vi hanno fatto crescere le cellule. Poi, la sperimentazione è stata condotta su animali che presentavano gravi difetti ossei. Grazie al gel, le ossa, attraverso la rigenerazione, riacquistavano il loro spessore originale, generando persino nuovi vasi sanguigni.

Le applicazioni del nuovo gel

Sono molteplici le applicazioni che il nuovo idrogel potrebbe avere nel prossimo futuro, sia in ambito ortopedico, sia in quello odontoiatrico. Nel settore dentale, le tecniche di rigenerazione ossea attualmente in uso sono procedure lunghe e complesse che il nuovo gel potrebbe soppiantare. Non prima però, di aver superato la sperimentazione sull'uomo. A quel punto, fanno sapere i ricercatori di Tel Aviv, la rigenerazione ossea diventerebbe una tecnica più rapida, più sicura e semplice di quelle impiegate oggi.

 

 

 

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Dispositivi di ancoraggio temporaneo, limiti e potenzialità

I dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD) hanno fatto compiere un salto in avanti all'ortodonzia. Il tema, sempre d'attualità, è divenuto recentemente oggetto di un'ampia ed interessante revisione sistematica, condotta da alcuni ricercatori indiani. La peer review, pubblicata sul Cureus Journal of Medical Science, è un testo prezioso sullo stato dell'arte di questa metodica.
Com'è noto, i dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD) permettono di superare i limiti dell'ancoraggio convenzionale. Tuttavia, hanno anche alcuni limiti e controindicazioni che il clinico deve conoscere bene per evitare di andare incontro a un insuccesso.
I dispositivi di ancoraggio temporaneo affondano le loro radici, è il caso di dirlo, nell'implantologia. I TAD, infatti, non sono altro che impianti, a volte di più modeste dimensioni, posizionabili per via transostea, sottoperiostale o endostale, per migliorare l'ancoraggio ortodontico.
Ne esistono di diverse tipologie, classificabili per tipi e proprietà, per tipi di vite, testa e filettatura. Proprio come gli impianti, prima di essere utilizzati richiedono un'attenta analisi del caso.

TAD, i fattori di rischio da conoscere bene

L'inserimento di un TAD nella regione mediana del palato, secondo King e collaboratori, dovrebbe essere eseguito solo in età adulta: nell'adolescente, infatti, l'osso potrebbe essere di spessore insufficiente a sostenere il dispositivo.
Anche l'assunzione di alcuni farmaci, come bifosfonati, immunomodulatori, farmaci epilettici, antiaggreganti e anticoagulanti, potrebbe mettere a rischio l'intervento.
Gengivite e parodontite potrebbero compromettere la stabiità del TAD che dunque può essere inserito solo laddove non siano presenti queste problematiche. I pazienti con TAD devono comunque curare bene l'igiene orale, nonché la pulizia del dispositivo stesso.
Considerando che con il TAD non si verifica l'osteointegrazione, la stabilità primaria di questo dispositivo dipende dal design geometrico dell'impianto e dalla qualità ossea e dalla sua densità che dunque devono essere valutate prima dell'intervento.
Nelle persone sottoposte a radioterapia, la letteratura consiglia il trattamento con ossigeno iperbarico per migliorare la guarigione delle ferite nei siti dove sono stati impiantati i TAD.
Infine, anche il fumo può mettere a rischio la stabilità primaria di un TAD, proprio come accade con gli impianti tradizionali. Ecco perché, l'ortodontista, fanno notare alcuni autori, avendo a che fare principalmente proprio con gli adolescenti, può avere una carta in più  per dissuadere i giovani dal fumare.

Un unico dispositivo, infiniti utilizzi

Il TAD può essere impiegato per la retrazione dei denti anteriori, per la protrazione dei denti posteriori, per l'intrusione molare o dell'arco posteriore, per la distalizzazione dei molari, ma anche per l'intrusione dei denti anteriori per la correzione del morso profondo. Ci sono anche altri usi, come il raddrizzamento dei molari, l'ancoraggio dell'apparecchio e l'eruzione di denti inclusi, solo per citare alcuni.

Benefici e svantaggi dei TAD

Mettere a confronto benefici e svantaggi dei dispositivi di ancoraggio temporaneo è facile. Da una parte il posizionamento di un TAD comporta qualche disagio e rischio operatorio, e non è ideale nella fase della dentatura mista. Inoltre comporta costi aggiuntivi e può causare complicanze anche dopo la rimozione. D'altro canto, i TAD possono essere posizionati in modo versatile, consentono di spostare molti denti senza perdere l'attaccamento e possono essere utiizzati laddove l'attrezzatura ortodontica tradizionale fallirebbe.

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Cad-Cam, una revisione sistematica ne valuta qualità e accuratezza

Il Cad-Cam (Computer-aided design e Computer-aided manufacturing) è stata un'acquisizione tecnologica importante, anche per l'odontoiatria. Lo dicono gli addetti ai lavori più entusisti per i risultati raggiunti, ma questa volta lo certifica anche una revisione sistematica. La ricerca è stata condotta in Arabia Saudita, presso la Riyadh Elm University e poi pubblicata su Cureus Journal of Medical Science.
Gli autori di questo studio sull'odontoiatria hanno messo a confronto qualità e accuratezza delle tecniche di progettazione e produzione assistita da computer, rispetto alle metodiche di produzione tradizionali dei manufatti protesici. Così hanno cercato la letteratura pubblicata nei database di MEDLINE,  PsycINFO, PubMed e Cochrane e nell'archivio dell'Indian Council of Medical Reserach. Hanno poi applicato il framework PRISMA per scremare gli studi più idonei allo scopo. Da 104 articoli, ne hanno selezionati 54 e poi, stringendo le maglie, 14, quelli più vicini alle linee guida della revisione.

I tre obiettivi del Cad-Cam

La produzione tecnologicamente assistita dei manufatti protesici usati in odontoiatria si è mossa su tre fronti, fanno notare gli autori della ricerca. Innanzitutto, quello della robustezza delle protesi, in particolare quelle destinate ai denti posteriori dove il carico occlusale è maggiore. Poi, alla capacità di simulare i denti naturali: le protesi realizzate con i sistemi Cad-Cam dovevano possedere e in effetti possiedono un buon livello estetico. Infine, la terza sfida raccolta da questa tecnologia ha puntato tutto su semplicità e accuratezza, affinché i restauri fossere di buona qualità ma realizzati anche in tempi molto rapidi.

 

Cosa si può fare con questa tecnologia

E' lungo l'elenco dei manufatti odontotecnici che è possibile realizzare con i sistemi Cad-Cam. Con le apparecchiature di progettazione e produzione assistite da un computer si possono realizzare inlay, onlay, faccette, corone, protesi parziali fisse, abutment implantari e persino le protesi totali. Solo per citare alcuni dei manufatti possibili. Anche l'ortodonzia ha beneficiato di questa innovazione che ormai conta più di due decenni e un popolo numeroso di sostenitori destinato a crescere, secondo gli autori della peer review.

 

Materiali e accuratezza

L'ossido di zirconio è il materiale più utilizzato dai sistemi Cad-Cam. Tuttavia non mancano neppure il cromo cobalto, la ceramica e altri materiali destinati ad un impiego tecnologico. I metodi di scansione intraorale si sono dimostrati efficaci per rilevare l'impronta. D'altro canto, dopo la fase  di progettazione(Cad), anche quella di produzione (Cam) si è rivelata sempre all'altezza. Consente di realizzare protesi di qualità, conformi alle necessità dei pazienti e di buona qualità estetica.

I risultati della revisione sistematica

Uno sguardo alla storia può essere utile. Il primo sistema Cad-Cam, nato in Germania nel 1989, per opera di Mormann & Brandestinni, aveva un obiettivo ambizioso: consentire al dentista, in un'unica seduta, di completare uno o più restauri in ceramica, mantenendo alta la qualità. Cosa che nei decenni a venire, non solo è stata possibile attuare, ma anche diffondere per migliorare la qualità media dei manufatti e delle prestazioni odontoiatriche.
Gli autori della revisione sostengono senza alcun dubbio che i sistemi Cad-Cam non solo sono stati in grado di replicare la qualità dei manufatti tradizionali, ma persino di migliorarla. E anche nel prossimo futuro, questo approccio è destinato a svilupparsi ulteriormente a beneficio dei pazienti, ma anche dei dentisti.

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Oral Care-Total Care, AIO lancia uno screening contro il tumore del cavo orale

Fausto Fiorile, presidente dell'Associazione italiana odontoiatri (Aio).

Oral Care-Total Care sarà il primo screening contro il tumore del cavo orale, malattia che ogni anno, nel mondo,  colpisce circa 500mila persone. Il progetto è stato presentato da AIO, l'Associazione italiana odontoiatri, in occasione del 30° Congresso nazionale svoltosi a fine ottobre a Roma. Lo screening coinvolgerà inizialmente circa 20 studi dentistici, durerà 2 anni e produrrà già i primi risultati a maggio 2023.

 

Oral Care-Total Care, espressione del 30° Congresso Nazionale AIO

«Tutti i contributi apportati in sede di congresso», dice  Fausto Fiorile, Presidente nazionale AIO, «hanno delineato la necessità di intervenire attraverso tecniche che consentano la mini invasività assoluta nella bocca dei pazienti. Obiettivo è preservare il più a lungo possibile sia i denti che i tessuti del cavo orale, ogni frazione di millimetro è importante».
Un messaggio forte e lontano dalle promozioni pubblicitarie social e online che, secondo Fiorile, inducono molto spesso a terapie più invasive e a volte persino inutili. Come per esempio nel caso dei trattamenti implanto-protesici, a volte nemmeno necessari, tanto che sono proposti prima ancora di aver visitato il paziente, come fossero beni di consumo. «Essere attenti alla conservazione del dente e della bocca", invece, dice Fiorile, "significa avere a cuore la salute dei pazienti. Un fattore che, forse, non è prioritario in chi fa quel tipo di promozione. Ecco perché avviamo questo progetto di diagnostica avanzata».

 

Una malattia che richiede una diagnosi tempestiva

David Rizzo, dirigente nazionale AIO e responsabile del progetto "Oral care-Total Care".
David Rizzo, dirigente nazionale AIO e responsabile del progetto "Oral Care-Total Care", presentato a Roma in occasione del 30° Congresso AIO.

«Quello del cavo orale è un tumore relativamente frequente e può avere origine nei tessuti di lingua, palato, labbra, mucose e faringe», sottolinea David Rizzo, dirigente nazionale AIO e responsabile del progetto. «Il 75 % dei casi è dovuto a fattori di rischio ricorrenti come il fumo, l’alcol, fattori irritativi cronici da protesi incongrue o da abrasione a causa di denti fratturati e papilloma virus. Tuttavia, c'è un dato ancora più significativo: circa il 25% dei pazienti colpiti non fuma, né beve alcol. In compenso, se diagnosticata in uno stadio iniziale, la malattia ha un tasso di mortalità che può ridursi del 90% e la chirurgia può non essere particolarmente invasiva».

L'autofluorescenza, uno strumento per migliorare la diagnosi in presenza di lesioni sospette

L’odontoiatra ha un ruolo fondamentale nello screening del cancro orale, sottolinea Rizzo. «Sappiamo che per le lesioni che non guariscono in circa 14 giorni è necessaria la biopsia. Ma si può arrivare ad una diagnosi rapida sottoponendo il paziente ad un esame, l’autofluorescenza, con un dispositivo che assorbe raggi ultravioletti e li emette a lunghezza d’onda maggiore, consentendo di migliorare la diagnosi delle lesioni con potenziale cancerogeno. Lo strumento è di facile utilizzo ed è possibile strutturare screening periodici e massivi. Il progetto nazionale sarà accompagnato da una campagna di sensibilizzazione della popolazione».

Verso un protocollo diagnostico da impiegare in Studio

«Dopo questa prima fase di sperimentazione», conclude Fiorile, «tutti gli odontoiatri e non solo i soci AIO potranno disporre di un protocollo ben definito. Ciò consentirà di offrire una diagnostica quotidiana presso il proprio dentista di fiducia durante tutti i periodi dell’anno. Questo consentirà di evitare ai pazienti attese e spostamenti, ma anche di  sollevare gli ambulatori ospedalieri da un carico lavorativo eccessivo e dunque poco sostenibile. Contiamo di offrire formazione anche ai medici di famiglia, ben sapendo che la diagnostica in studio e nelle case della salute avrà grande sviluppo. Questo anche grazie ad una riforma della medicina territoriale alla quale l’odontoiatria può dare il suo contributo».

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Shopping fiscale di fine anno

Paolo Bortolini -

Più si avvicina il fatidico “trentun-dodici”, più i titolari di attività odontoiatriche fanno i conti per capire se tra novembre e dicembre sarà possibile effettuare spese maggiori rispetto ai mesi precedenti per ridurre l’importo delle imposte da versare nel 2023. Ma fino a che punto ci si può spingere?
Verso la fine dell’anno molti odontoiatri si chiedono se sia possibile e conveniente affrontare spese extra per ridurre l’entità delle imposte da versare l’anno successivo. Prima di affrontare la domanda, va detto che dentisti e studi associati hanno maggiori possibilità di manovra rispetto alle società, essendo queste, fiscalmente, imprese. I professionisti, infatti, dichiarano introiti e spese basandosi sul “principio di cassa”: in sintesi sono tassati sulla contrapposizione fra le entrate e le uscite dell’anno, mentre le imprese sono costrette ad agganciare proventi e oneri al tempo, in base al “principio di competenza”, in modo indipendente dai movimenti di cassa. In definitiva, spese e incassi dei professionisti possono incidere sulla loro dichiarazione dei redditi fino all’ultimo giorno dell’anno, mentre per le imprese questa possibilità è pressoché inesistente.

 

I limiti di legge

È lecito sostenere spese al solo scopo di versare meno imposte? In primo luogo, occorre ricordare che i contribuenti con partita Iva e non forfetari sono tenuti ad allegare alla loro dichiarazione un ulteriore modello dichiarativo: per anni è stato lo “studio di settore”, mentre ora è l’indice di affidabilità fiscale o ISA. Questi modelli dichiarativi producono un giudizio, fortemente influenzato dalle spese sostenute, sull’attività del contribuente: più spese si sostengono, più incassi si devono dichiarare per essere in linea con i vari indici calcolati da questi strumenti, il cui scopo è prevenire comportamenti evasivi ed elusivi.
La prima verifica da fare, quando ci si interroga sulla possibilità di sostenere nuove spese “di fine d’anno”, è se una volta effettuate, si mantiene un risultato accettabile dell’ISA.
In sintesi, si potranno aumentare le spese se c’è sufficiente capienza dal lato degli incassi imponibili. In secondo luogo, occorre tenere presente quanto disposto da una famosa legge: lo Statuto del contribuente. In particolare, l’art. 10 bis disciplina il cosiddetto “abuso del diritto o elusione fiscale”. La norma dispone che se un’operazione di acquisto di un bene o servizio è “priva di sostanza economica”, nel senso che a parte il risparmio fiscale non ha altri apprezzabili effetti, i suoi vantaggi possono essere disconosciuti. Per semplificare, se una spesa di fine anno risultasse, con l’applicazione dei criteri dell’art. 10 bis, abusiva, la connessa deduzione sarebbe persa e ci si vedrebbe applicare le sanzioni amministrative per l’imposta abusivamente risparmiata. Lo stesso art. 10 bis, peraltro, concede una clausola di garanzia al contribuente, che sarà libero di sostenere le spese che vuole se potrà dimostrare che esistono “valide ragioni extrafiscali, non marginali, anche di ordine organizzativo o gestionale, rispondenti a finalità di miglioramento strutturale o funzionale dell’impresa, ovvero dell’attività professionale del contribuente”.
È plausibile che queste condizioni siano già presenti per gran parte delle operazioni di acquisto che si dovessero impostare entro l’anno: si pensi, per esempio, alla presenza di sconti legati alla quantità fornita o all’ammontare del pagamento così come all’adesione a offerte speciali a scadenza formulate dal fornitore. Il consiglio è di trovarsi sempre nella condizione di provare tali condizioni, cosa che può avvenire con opportune descrizioni nelle fatture o con la documentazione delle trattative intercorse con il venditore. Qualche attenzione in più si potrebbe concedere alla diversa pratica di riduzione dell’imponibile attraverso l’anticipazione di spese il cui pagamento era in programma, per contratto, nell’anno successivo. Qui, potrebbe prendere rilievo un’altra previsione dell’art. 10 bis, quella per cui la assenza di sostanza economica di un’operazione si potrebbe desumere da: “la non coerenza della qualificazione delle singole operazioni (le uscite, ndr) con il fondamento giuridico del loro insieme (gli accordi già presi con il fornitore, ndr) e la non conformità dell’utilizzo degli strumenti giuridici a normali logiche di mercato (l’antieconomicità, ndr).”. In pratica, se hai concordato di pagare un fornitore il prossimo anno, e questo risulta dalla fattura, per quale altro motivo, diverso dal risparmio fiscale, anticipi quel pagamento all’anno in corso? E ancora, se stipuli un contratto di locazione a canoni mensili per un bene strumentale mobile o immobile, perché mai dovresti saldare in anticipo tutti o quasi i canoni? Quest’ultimo è il caso trattato da Cassazione nr. 22579 del 2012, che argomenta a sfavore del professionista in base alla contestazione dell’antieconomicità del comportamento tenuto. Sulle contestazioni di quest’ultimo tipo, fatte ai professionisti, si veda anche Cassazione nr. 11086 del 2021. Esamineremo ora eventuali operazioni di acquisto che possono essere di interesse in occasione dell’avvicinarsi della fine dell’anno.

 

Benefit per i dipendenti

Prima di decidere di corrispondere entro l’anno somme per retribuzioni e contributi previdenziali riferibili al mese di dicembre, se d’abitudine tali pagamenti si effettuano il mese successivo a quello di maturazione è consigliato controllare se vi è menzione del periodo di pagamento nel contratto di lavoro stipulato con il dipendente. Se tale termine non è, per contratto, fissato nel mese successivo, si può procedere al pagamento di dette somme entro la fine dell’anno. Si tenga presente che con il pagamento anticipato dello stipendio e dei contributi di dicembre si possono corrispondere premi e fringe benefit fiscalmente deducibili per il datore di lavoro e, in certe condizioni, non imponibili per il lavoratore.

 

Spese di fornitura

Eventuali nuove spese per le forniture, se superassero di molto la media mensile degli acquisti di materiali o di servizi, andrebbero corroborate dalla presenza di precedenti trattative documentabili, in cui si possa ritrovare un collegamento fra le quantità acquistate con le condizioni commerciali di favore. Per i servizi, in caso di pagamenti anticipati per forniture che avranno effetto l’anno successivo, è importante esporre più dettagliatamente possibile, anche in fattura e ancora meglio nel preventivo ricevuto dal fornitore, l’oggetto della futura prestazione.
Discorso a parte l’anticipazione all’anno in corso di pagamenti contrattualmente previsti per l’anno successivo. È opportuno, in questa situazione, documentare la modifica dei precedenti accordi con il fornitore prima di eseguire il pagamento nel corrente anno. Rilevante la possibilità di acquistare beni di consumo con il finanziamento, modalità di acquisto che prevede il saldo della fattura del fornitore da parte di una società finanziaria e il rimborso rateale di quanto la stessa ha anticipato. Sussistendo le condizioni di un pagamento al fornitore eseguito “in nome e per conto” del professionista, sarà deducibile nell’anno l’intero importo della fornitura, in quanto è come fosse stato effettuato da questi (Risoluzione 23/4/2007 nr. 77E).

 

Nuovi beni strumentali

Le spese per l’acquisto di beni strumentali non sono mai deducibili in base all’importo pagato. La deducibilità avviene sempre “per competenza” e non “per cassa”, anche per i professionisti. Concedere grandi acconti o maxi canoni non ha alcun impatto sul piano fiscale. Per l’acquisto in proprietà si deduce annualmente l’importo che deriva dalla divisione del prezzo del bene per quel tempo in anni. Per il leasing, invece, il prezzo del contratto viene diviso per il numero di giorni di maturazione; dunque, se il contratto inizia negli ultimi mesi dell’anno, la quota deducibile sarà proporzionale all’esiguo numero di giorni che cadono nella stessa annualità.

 

Serate di gala e oggetti d’arte

Per i professionisti le spese di rappresentanza offrono la possibilità di dedurre, quasi “senza se e senza ma”, l’1% degli incassi indicati nella dichiarazione dei redditi. Si tratta delle spese per beni e servizi offerti gratuitamente a clienti e fornitori al fine di promozione o pubbliche relazioni. Solo per il professionista, sono deducibili nel limite indicato le spese per oggetti d’arte, da collezione e di antiquariato, che possono essere tenuti presso l’abitazione e, se rivenduti, non generano plusvalenza tassabile, al contrario dei beni strumentali. In generale, si può pensare agli omaggi natalizi, la cui distribuzione a clienti o fornitori dovrà essere rendicontata da un’apposita lista da conservare. Altro tipo di spesa può essere quella per la ristorazione rivolta a clienti, fornitori o colleghi. In tal caso, è necessario tenere nota dei nominativi di coloro che hanno usufruito della gratuità. Infine, non conviene acquistare, verso il 31/12, una grande somma di marche da bollo, perché non sarebbe deducibile nell’anno dell’acquisto.
Il professionista ha la possibilità di dedurre, entro un limite indicato, le spese per oggetti d’arte, di antiquariato e da collezione. Questi possono essere tenuti presso l’abitazione e, se rivenduti, non generano plusvalenza tassabile

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Resistenza agli antibiotici, cosa deve sapere l’odontoiatra

La resistenza agli antibiotici è un grande problema oggi e lo sarà ancor di più nei prossimi anni. Entro il 2050, infatti, nel mondo, se non si attueranno correttivi, i batteri resistenti agli antibiotici saranno la prima causa di morte, ancor prima di infarto e ictus.
Andrea Mandelli, presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti (Fofi), ha lanciato l'allarme, denunciando l'uso scorretto e a volte persino l'abuso degli antibiotici. Lo ha fatto in occasione della Giornata europea e della Settimana mondiale di sensibilizzazione sugli antibiotici, appena trascorse.
Se non si inverte la rotta, con comportamenti responsabili da parte dei cittadini, ma anche dei medici prescrittori, lo scenario sarà dei peggiori. Tra i principali protagonisti di questa lotta, c'è l'odontoiatra che può fare molto e meglio.

 

Resistenza agli antibiotici, in Italia un problema grave

Nella classifica dei Paesi con il più alto indice di resistenza agli antibiotici, l'Italia occupa il quinto posto dopo Lettonia, Irlanda, Slovacchia e Spagna. Nel nostro Paese, le infezioni ospedaliere risultono resistenti agli antibiotici nel 65% dei casi. Questo ha un impatto negativo sul bilancio della sanità pubblica, ma soprattutto sulla salute dei cittadini.
Si stima infatti siano 15mila ogni anno i morti per infezioni ospedaliere da batteri resistenti, quasi la metà del totale dei decessi secondo l'European Centre for Disease Prevention and Control.
Gli italiani ogni anno comunque consumano circa 600 tonnellate di antibiotici per combattere infezioni post chirurgiche, polmoniti, cistiti e otiti, ma anche per problemi che riguardano le gengive.
Prendiamo troppi «antibiotici di ultima scelta, che da noi vengono invece spesso utilizzati come prima scelta», dice Nicola Magrini, direttore generale di Aifa, l'Agenzia italiana del farmaco che ha recentemente pubblicato le nuove Raccomandazioni.

 

Scarsa conoscenza e medicina difensiva

Sono due i motivi che spingono i medici a prescrivere in modo inadeguato gli antibiotici. «Le ragioni sono legate sia a cattive pratiche mediche, sia a una medicina difensiva», spiega Francesco D'Andrea, ordinario di Chirurgia Plastica al Policlinico Federico II. «Per evitare problemi legali non di rado si prescrivono antibiotici senza che ce ne sia un reale bisogno terapeutico. A ciò si aggiunge, nel nostro campo, un'abitudine sbagliata da parte di medici di chirurgia plastica, estetica, di dermatologi, che sia per profilassi sia nel post intervento chirurgico o trattamento dermatologico prescrivono antibiotici in modo inappropriato».
Un po' come accade anche nel settore dentale. «Spesso si prescrive amoxicillina per il trattamento delle infezioni croniche come la parodontite, invece che intervenire rimuovendo placca e tartaro subgengivale o, in casi specifici, con interventi chirurgici», denuncia Cristiano Tomasi, professore associato presso il dipartimento di Parodontologia dell'Università di Göteborg, in Svezia, ed esperto della Sidp. «Questo utilizzo di antibiotici non è previsto dalle linee guida della Federazione Europea di Parodontologia, che invece chiedono di limitarlo al massimo nelle infezioni croniche».

 

I pazienti seguono poco le indicazioni del dentista

C'è un altro aspetto del problema che preoccupa e sul quale andrebbero posti dei correttivi. Solo un paziente odontoiatrico su 2 segue le terapie antibiotiche prescritte. E solo 2 su 10, più tra chi ha un diploma o una laurea, dichiarano un'aderenza elevata alla prescrizione, ovvero ne seguono bene durata e dosaggio. Lo ha dimostrato uno studio delle Università di Salerno e del Molise, pubblicato sulla rivista "Healthcare".
Di qui la necessità di coinvolgere meglio il paziente nella terapia antibiotica e non cedere alla tentazione della medicina difensiva. Perché se da una parte può "difendere" il singolo prescrittore, dall'altra danneggia il paziente e la collettività in un modo non più accettabile.

 

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La prevenzione ortodontica in età prescolare

La prevenzione ortodontica in età prescolare è un tema di grande attualità ed è anche il titolo di un nuovo libro. Il volume, edito da Tecniche Nuove, è stato scritto da Giuseppe Marzo, Luigi Paglia e Vincenzo Quinzi.
Sarà presentato a Bari, il 26 novembre 2022, all'interno di una sessione del 3° Congresso Adriatico, intitolato "La Predicibilità del Trattamento Ortognatodontico", quest'anno Congresso nazionale del Sindacato Unitario Specialità Ortognatodonzia SUSO.
Il testo, che ha visto la partecipazione anche di giovani odontoiatri (Nicolò Carugo, Sara Colombo, Michela Paglia e Sabina Saccomanno), illustra le azioni preventive da compiere sui bambini da 0 a 71 mesi.

Il libro sulla prevenzione ortodontica in età prescolare

Nel libro sono descritte le normali fasi dello sviluppo del bambino. Masticazione, respirazione, sonno e linguaggio sono i punti su cui gli autori si soffermano maggiormente, senza trascurare gli elementi di interesse per i genitori. In altre parole, i campanelli d’allarme che fanno intuire che qualcosa non sta andando nel verso giusto ed è necessario ricorrere, perciò, alla visita di uno specialista in odontoiatria pediatrica e ortodonzia.
Spesso, infatti, fanno notare gli autori, a causa di una scarsa o assente conoscenza di alcune abitudini viziate o di situazioni facilmente risolvibili non appena insorte, nel bambino si instaurano una serie di comportamenti che portano in seguito a malocclusioni. Condizioni il cui trattamento è dispendioso sia in termini di tempo, sia sotto il profilo economico.
Il libro è arricchito con alcune “Pillole”. Si tratta di focus su argomenti nuovi e curiosi, ma non solo. La presenza di QR code relativi a video che integrano il contenuto dei vari capitoli, rendendo il testo utile e facilmente fruibile.

Chi sono gli autori del volume

Sono tre gli odontoiatri che hanno scritto La prevenzione ortodontica in età prescolare, edito da Tecniche Nuove, un volume nato dalla passione per questa branca dell'odontoiatria.
Il professor Giuseppe Marzo è Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia presso Università degli Studi dell’Aquila. Recentemente è stato insignito dalle Giornate della Scuola Medica Salernitana del Premio alla Carriera per l'Odontoiatria.
Il dottor Luigi Paglia è invece  Responsabile del Reparto di Odontoiatria Materno-Infantile presso Istituto Stomatologico Italiano (ISI) di Milano. Anche nella sua veste di Presidente di Fondazione ISI, è da sempre in prima linea nella prevenzione delle malattie del cavo orale. Vincenzo Quinzi è Professore a contratto all'Università degli Studi dell’Aquila, dove è docente presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia. A questa disciplina è giunto, come specialista, dopo esser diventato Master in Terapia Ortognatodontica Gnatologica e Dottore di Ricerca in Chirurgia Sperimentale.
Alla stesura del volume hanno partecipato anche alcuni giovani odontoiatri: Nicolò Carugo e Sara Colombo, specializzandi in Ortognatodonzia all'Università degli Studi
dell’Aquila; Michela Paglia, già specialista in Ortodonzia, specializzanda in Odontoiatria
Pediatrica presso l'Università degli Studi dell’Aquila, dove si è specializzata in ortodonzia anche Sabina Saccomanno, l'altra professionista che completa il gruppo di supporto agli autori del testo.

Il libro giusto nel posto giusto

La presentazione del volume avverrà a Bari, all'interno del 3° Congresso Adriatico in programma il 25 e 26 novembre presso il Centro Congressi dell’Hotel Majesty.
«L’evento, organizzato da SUSO Puglia, varca i confini per diventare nazionale», fanno sapere Stefania Saracino, Presidente SUSO Puglia e Gianvito Chiarello, Presidente Nazionale SUSO. «Relatori di fama internazionale, discuteranno problematiche ortognatodontiche trattate con approcci diversi, ma con lo stesso filo conduttore, la predicibilità dei risultati».
Per questo non poteva esserci miglior contesto per presentare il nuovo testo divulgativo Prevenzione Ortodontica in età prescolare che Giuseppe Marzo e Luigi Paglia illustreranno alle ore 11.30 di sabato 26 novembre 2022, agli odontoiatri che interverranno all'evento promosso dal Sindacato Unitario Specialità Ortognatodonzia.

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La variabilità dei parametri occlusali

Francesco Redi -

Generazioni di dentisti negli ultimi 100 anni hanno speso milioni di ore di lavoro alla ricerca di una posizione condilare ideale in base alla quale stabilire l’occlusione da tenere come riferimento nel trattamento protesico o ortodontico o per curare un disturbo temporomandibolare. Una sorta di Santo Graal che, con la leggendaria coppa in cui fu raccolto il sangue di Gesù, divide la mancanza di prove certe della sua esistenza. Anche per questo la relazione centrica ha subito una serie di traslochi nel corso del tempo: da una posizione posterosuperiore nella fossa glenoide, i condili sono stati via via trasferiti in altre sedi, sempre in mancanza di verifiche a prova di metodo scientifico, ma solo per l’autorevolezza di cui godeva qualche studioso. Di questo e altro si occupa la rassegna di questo mese.

 

Disturbi temporomandibolari e ortodonzia: che cosa abbiamo imparato negli ultimi 20 anni?

Kandasamy S, Rinchuse DJ, Greene CS, Johnston LE Jr. Temporomandibular disorders and orthodontics: What have we learned from 1992-2022? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2022 Jun;161(6):769-774.

Gli autori ripercorrono l’evoluzione dei rapporti tra ortodonzia, patologia delle articolazioni temporomandibolari (Atm) e fattori occlusali partendo dal famoso articolo di Costen del 1934, dopo il quale la sindrome omonima occupò milioni di referti e i clinici iniziarono a porre tra i loro obiettivi la coincidenza tra massima intercuspidazione e relazione centrica. Il secondo avvenimento che cambiò il corso di questa storia fu la causa Brimm vs Malloy nello stato del Michigan, dove fu deciso un risarcimento di 850mila dollari per una serie di disturbi insorti dopo un trattamento ortodontico che, secondo i periti dell’accusa, aveva causato una distalizzazione dei condili, con conseguente dislocazione anteriore del disco articolare. Per buona sorte di tutti, una serie di ricerche negli anni successivi contribuì ad accertare l’innocuità dell’ortodonzia sulla salute delle Atm, l’inesistenza di una correlazione tra parametri ortodontici e patologie temporomandibolari e, dato ancora più dirimente, la non correlazione tra posizione condilare e sintomi articolari. È utile su questo punto ricordare uno studio di quasi 40 anni fa, che già riportava una percentuale del 35% circa di condili non concentrici in soggetti senza sintomi temporomandibolari (Pullinger AG, Hollender L, Solberg WK, Petersson A. A tomographic study of mandibular condyle position in an asymptomatic population. J Prosthet Dent. 1985;53:706–13). Per questo oggi si può affermare che la posizione individuale in massima intercuspidazione è il migliore riferimento da seguire nel piano di trattamento, a eccezione di casi particolari come il dual bite.

 

Precisione, affidabilità e implicazioni cliniche dei metodi di registrazione occlusale

Qadeer S, Özcan M, Edelhoff D, Van Pelt H. Accuracy, Reliability and Clinical Implications of Static Compared to Quantifiable Occlusal Indicators. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2021 Aug 31;29(3):130-141

In questa revisione della letteratura operata dagli autori, vengono passate in rassegna le proprietà, i vantaggi, i limiti e le implicazioni cliniche degli indicatori occlusali tradizionali messi a confronto con quelli digitali. Inerenti ai primi la ricerca ha ritrovato soltanto 20 articoli, contro i 134 lavori che sono stati dedicati ai secondi. Nel complesso, dalla revisione effettuata risulta evidente che gli indicatori tradizionali risultano poco affidabili per via della grande variabilità connessa alla loro natura manuale, mentre i sistemi digitali forniscono dati precisi e ripetibili oltre a dare indicazioni anche sulla pressione e sul tempo.

 

La posizione condilare determinata con CBCT a confronto tra normocclusione e malocclusioni di II e III classe

Rivero-Millán P, Barrera-Mora JM, Espinar-Escalona E, González-Del Pino CA, Martín-Salvador D, Llamas-Carreras JM. Comparison of condylar position in normal occlusion, Class II Division 1, Class II Division 2 and Class III malocclusions using CBCT imaging. J Clin Exp Dent. 2021 Dec 1;13(1216-1226)

In questa ricerca, eseguita in modo retrospettivo su un campione di 80 soggetti, è stata determinata e confrontata la posizione dei condili nelle diverse classi occlusali secondo Angle. Un gruppo di 20 individui sani e non trattati ortodonticamente fungeva da controllo rispetto ad altri tre gruppi con eguale numero di pazienti portatori di malocclusioni di II classe prima divisione, II classe seconda divisione e III classe. Gli autori hanno così potuto osservare che nel gruppo di controllo i condili risultavano in posizione centrata nella fossa glenoide mentre si mostravano spostati posteriormente nei soggetti con malocclusione di II classe seconda divisione e superiormente in quelli con III classe. Più precisamente, in tutti i soggetti con malocclusione di II classe la percentuale di condili concentrici era del 27,5% mentre raggiungeva il 45% in quelli di III classe. Non sono invece emerse differenze morfologiche a livello della fossa glenoide a differenza di quanto osservato da altri autori.

 

Variazioni circadiane dell’occlusione statica e dinamica. Studio clinico prospettico

Wiechens B, Brockmeyer P, Wassmann T, Rödiger M, Wiessner A, Bürgers R. Time of day-dependent deviations in dynamic and static occlusion: A prospective clinical study. J Prosthet Dent. 2022 Jul 7:S0022-3913(22)00353-5

Nella gnatologia l’occlusione è considerata un parametro invariabile come una costante matematica. Gli autori di questa ricerca hanno invece riportato all’attenzione di tutti (il fatto è noto ma poco considerato nella ricerca) che intensità e distribuzione dei contatti occlusali variano durante il corso della giornata; ciò potrebbe portare a una svolta, così come la teoria della relatività scompaginò le certezze della fisica classica di Newton e Galileo. I problemi quotidianamente incontrati in studio e nel laboratorio odontotecnico potrebbero quindi avere anche una diversa origine oltre a quelle già note. Il campione studiato comprendeva 14 donne e 5 uomini di età media pari a 30,8 anni. La loro occlusione (massima intercuspidazione e laterotrusione bilaterale) è stata registrata per tre volte nella stessa giornata (ore 9, 12 e 16) usando una cartina da 12micron di spessore e il sistema digitale T-scan III; dopo due settimane la procedura è stata ripetuta. Ne sono così risultate differenze significative che hanno dimostrato la variabilità dei parametri occlusali, pur non delineandosi un momento preferenziale nel corso delle 24 ore. In particolare, il numero di contatti per ogni dente è risultato di 3,7 con una deviazione standard di 2,7, cioè molto ampia rispetto al valore rilevato.

 

Delimitazione della posizione condilare con risonanza magnetica in base a differenti metodi di registrazione occlusale

Kandasamy S, Boeddinghaus R, Kruger E Condylar position assessed by magnetic resonance imaging after various bite position registrations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:512-7

Gli autori di questo interessante esperimento hanno confrontato la posizione condilare corrispondente a tre diverse registrazione occlusali in un campione di 19 individui sani di età compresa tra 20 e 39 anni. Lo stesso operatore eseguiva le registrazioni seguendo tre procedure: la prima era la massima intercuspidazione (occlusione centrica), la seconda era la relazione centrica in retrusione ottenuta accompagnando distalmente la mandibola. La terza era la relazione centrica secondo Roth nella quale si usano una cera anteriore presa lasciando 2 mm di spazio tra i denti posteriori e una cera posteriore presa dopo avere reinserito quella anteriore ma senza guidare i denti nelle indentazioni createsi. Gli autori hanno quindi usato le cere per eseguire le RM, eseguendo scansioni trasversali e sagittali perpendicolari all’asse maggiore dei condili che poi sono state valutate in cieco.
Le misurazioni ottenute (distanze tra condilo- eminenza articolare- fossa glenoide) sono risultate prive di significato statistico, mostrando alta variabilità e grandi deviazioni standard. L’unica differenza interessante, ma comunque al di sotto della significatività, era quella tra occlusione centrica e relazione centrica secondo Roth: con quest’ultima la posizione dei condili era mediamente più alta di 0,28 mm. Nell’87 % dei casi la posizione anteroposteriore dei condili è risultata concentrica mentre nei restanti era più distale; sul piano frontale la posizione era sempre concentrica. Inoltre, l’asimmetria degli assi condilari maggiori era presente in ogni soggetto esaminato. In conclusione, la presunta posizione dei condili ottenuta con una tecnica di registrazione occlusale non è confermata dalle immagini di RM. Questo dato rischia di invalidare tutti i risultati delle ricerche basate su trattamenti riabilitativi in cui la relazione centrica o la centrica secondo Roth sono state prese come riferimento. La variabilità dei risultati potrebbe dipendere dall’asimmetria degli assi maggiori condilari che è incompatibile con l’asse cerniera terminale di Posselt di cui quest’anno ricorre il settantesimo della pubblicazione. E con l’ampia disponibilità di materiale autoptico, ci si dovrebbe domandare perché questo dato anatomico non sia stato scoperto prima o perché sia stato trascurato.

In conclusione, mancando ogni certezza sulla predicibilità della posizione condilare ottenuta con una qualsiasi registrazione occlusale, ogni sua modifica inserita nel piano riabilitativo è sicuramente non fisiologica e potenzialmente nociva. Una questione ancora più complessa se la si trasferisce nei pazienti ancora in crescita.

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Relazione medico- paziente: l’insostenibile leggerezza delle variabili tra paternalismo, consenso e relazione

Giovanni Caivano -

La commistione di senso tra relazione medico-paziente e consenso informato spesso genera confusione. Le due cose sono strettamente dipendenti, ma è la relazione che contiene il consenso e non viceversa. Per molti quest’ultimo è un documento utile per dimostrare di avere informato il paziente nel rispetto della Legge e... per tutelarsi sotto l’aspetto medico-legale. Tuttavia, l’informazione per il consenso ha come obiettivo primario quello di tutelare l’autonomia e l’autodeterminazione del paziente, di metterlo nelle migliori condizioni di scelta, raccontando tutti gli aspetti e le alternative di un intervento. Se il medico utilizzasse il consenso per cautelarsi, applicherebbe un comportamento di medicina difensiva, contrario al codice deontologico.

Sul consenso informato in Medicina e odontoiatria esistono numerose pubblicazioni: moltissime sono orientate nel valutare le caratteristiche di un documento (che è un’altra variabile rispetto alla informazione e al consenso) che determini la cristallizzazione della relazione medico-paziente utile alla dimostrazione dell’avvenuta informazione nel rispetto della Legge e... per tutela medico legale. Attualmente, il consenso informato non ha più molti segreti; tuttavia, la spinta della narrativa in materia orienta fortemente per l’associazione dell’informazione per il consenso ad altre metodologie relazionali per il miglioramento del rapporto medico-paziente: la disponibilità e l’empatia, la spiegazione del piano di cura e il preventivo, l’analisi dei supporti diagnostici strumentali illustrati (radiografie OPT e Tac), il tempo da dedicare alla relazione, la cura e il prendersi cura del paziente.

Questo perché il grande convitato di pietra che aleggia sulla relazione tra medico e paziente è il timore di rivalse medico legali in caso di brusca risoluzione del contratto di cura: ancora un’altra variabile. Pertanto, il consenso informato in primis, ma anche tutte le altre attività di contorno cui abbiamo accennato (a cui aggiungiamo altre variabili, come la corretta applicazione delle linee guida, la Evidence Based Medicine, le buone pratiche) sono troppo spesso viste in un’ottica di applicazione clinica finalizzata a evitare il rischio di contenzioso.

Quante possibilità di scelta dai al tuo paziente?
Decidi tu cosa è meglio per lui?

Il documento di avvenuta informazione per ottenere il consenso alle cure viene sempre più aggiornato per branca specialistica e materia. In odontoiatria esistono consensi più o meno specifici per conservativa, endodonzia, protesi, chirurgia estrattiva, chirurgia orale, ortodonzia e financo igiene orale e procedure di sbiancamento. Potrete star certi che chiunque descriva la migliore strategia per aggiungere questa o quella voce, questa o quella specifica, lo fa con un più o meno velato riferimento alla tutela medico-legale che, tuttavia, non è assolutamente lo scopo del consenso informato o, per meglio dire, dell’informazione per il consenso.

Scopo primario dell’informazione per il consenso è tutelare l’autonomia e l’autodeterminazione del paziente.

La Legge 219/17 Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento all’art. 8 stabilisce che “il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura”. Dunque la cura e la comunicazione (informazione) e non la tutela professionale dell’operatore sanitario sono al centro dell’attenzione della Legge.
Se il medico utilizzasse il consenso per cautelarsi, applicherebbe un comportamento di medicina difensiva contrario al codice deontologico.
Lo scopo di informare il paziente è quello di raccontargli tutti gli aspetti e le alternative di un intervento, per metterlo nelle migliori condizioni di scelta: se fare o non fare quell’intervento in piena autonomia e autodeterminazione.
Tuttavia, nonostante la medicina e l’odontoiatria diventino sempre più performanti in termini di risultati e nonostante la produzione di Leggi che in tema di responsabilità del Medico (Gelli-Bianco) sono presentate con grande clamore quali rimedi per favorire la deflazione del contenzioso, ebbene: le cause contro il personale sanitario (medici, odontoiatri, infermieri e oggi anche igienisti e fisioterapisti) sono in continuo aumento.
Al miglior successo storico raggiunto dalla medicina si contrappone un fallimento senza precedenti della relazione. Questo nonostante il più elaborato dei consensi: perché il problema dell’impennata dei contenziosi non è il consenso, bensì la relazione.

Una relazione malata conduce al conflitto

In termini di logica legale, il consenso rientra nel contenzioso se non è ottenuto attraverso l’informazione, la più ampia possibile e libera.

«Ma allora perché quando si parla di consenso specialistico il relatore mi suggerisce questa o quella postilla a cui non avevo pensato se non per evitare una causa?»

Non proprio: la causa, anche in assenza di un nostro errore operativo, si può verificare se il paziente obietta che non lo abbiamo informato di quanto poteva accadergli e per questo si ritiene danneggiato. Il relatore lo fa notare per ampliare il nostro punto di vista, per mettere noi dalla parte del paziente. Eppure, nella nostra mente, quando si parla di relazione si identifica il momento del consenso e il fatto di far firmare un documento come se questo fosse la cosa più importante per non finire in una controversia medico-legale: quindi, per non finire in causa, immaginiamo di ben confezionare un consenso così blindiamo la relazione. Bene, questo va senz’altro fatto e ci eviterà una causa di mancata informazione per il consenso. Ma non funzionerà, purtroppo, in caso di errore, che nulla c’entra con l’informazione. Nell’informare il paziente non si fa cenno agli errori, variabili non contemplate da un corretto procedere. Questa è la ragione che determina il contenzioso, indipendentemente dal consenso.

Hai mai pensato che le alternative terapeutiche potrebbero essere, per come la vede il paziente, meglio della tua idea di terapia?

Immaginate un paziente con una parodontite “orizzontale” che porti via, diciamo, 5 mm di osso da canino a canino superiore, dunque in zona estetica. Quando sorride, mostra un rapporto denti-gengive normale, senza spazi interdentali evidenti. Voi diagnosticate. Informate delle varie possibilità e decidete con il paziente per una gengivoplastica, risolvendo il caso. Perfetto: scomparsa clinica della parodontite e guarigione. Poi il paziente torna e vi dice che quando sorride vede spazi interdentali neri esteticamente inaccettabili.Voi dite:

«Sì ma la malattia è arrestata, i denti salvati, l’intervento riuscito». Tuttavia, il paziente vi fa causa perché dice: «Io non sorrido più, non vivo più bene come prima. Se avessi saputo del pessimo risultato estetico non avrei fatto l’intervento».

Non avete tenuto conto dell’autonomia decisionale del paziente. Ecco il punto: il relatore vi suggerisce di informare prima il paziente anche di questo effetto della terapia per consentirgli autonomia e autodeterminazione, che è lo spirito della legge e che il giudice considera prioritario. Anche rispetto al risultato clinico. Voi invece pensate:

«Devo aggiungere questo suggerimento per non farmi fare causa».

Qui sta l’incomprensione: dovete inserire quella informazione per fare l’interesse del paziente (il che vi eviterà una causa da mancata informazione) ma non è questo il motivo per cui date questa informazione. Voi date questa informazione perché spostate il momento decisionale a chi ha il diritto di decidere, ossia al paziente.
«Ma anche se ho fatto tutto giusto? Anche se questa è la migliore cosa da fare per curare la sua malattia? Nel suo interesse?».

Proprio qui sta il vecchio paradigma della medicina che tutti noi dobbiamo imparare a comprendere, per evitarlo: chi decide per l’interesse del paziente? Se dite che è il medico, ragionate ancora con il vecchio paradigma della medicina, il paradigma paternalistico, che non è più accettabile e che è necessario modificare, ancorché radicalmente inserito nella professione. Si rivela in comportamenti del sanitario orientati in maniera erroneamente protettiva nei confronti del paziente. Se foste voi il paziente, non accettereste di essere guidati in percorsi terapeutici non condivisi con il vostro medico. Giusto?
Può poi esistere un comportamento illecito relativamente all’informazione per il consenso.

Si può riassumere in questa frase:

«Se io sanitario descrivo questo effetto collaterale dell’intervento o questa alternativa alla procedura, poi il paziente non farà quello che gli raccomando».

Inutile dire che siamo di fronte a un comportamento incongruo (con i nuovi orientamenti etici e bioetici) censurabile (per i riferimenti deontologici) e illecito (per i riferimenti legislativi). Per cui, se il paziente si rivale su di voi per errore nella procedura, il consulente del paziente ravviserà, oltre all’errore, anche vizio di consenso; oppure, il paziente si rivale su di voi perché reputerà l’informazione ricevuta non completa e il consulente del paziente ravviserà il consenso non valido (vizio di consenso) pur in assenza di errore: avrà tutte le ragioni per farlo e probabilmente vincerà la causa. Ancora una volta, il relatore alla vostra conferenza sul consenso vi suggerirà di illustrare al paziente ogni dettaglio che vi eviti un contenzioso.

Proviamo a chiarire con uno schema

Il Documento: attesta l’avvenuta informazione per ottenere il consenso alla terapia ed è solo uno strumento necessario alla giustificazione attestante un atto oggi regolato per legge; il consenso ottenuto è conseguenza dell’informazione, non della firma del modulo;esistono documenti non validi o francamente falsi.

Informazione e consenso: devono avere caratteristiche precise (personalizzato e specifico, libero, manifesto e consapevole, informato e veritiero, comprensibile, revocabile preventivo e attuale, rispettoso delle alternative ecc.); se soddisfano autonomia e autodeterminazione del paziente, legittimano l’atto terapeutico, ma non sollevano dal contenzioso in caso di errore medico; sollevano dal contenzioso se il consenso scritto è presente, ma solo relativamente al fatto che, se non fosse presente, il medico sarebbe inadempiente in merito all’acquisizione del consenso, poiché non potrebbe dimostrare di averlo ottenuto e di aver fornito l’informazione. Dunque, si esporrebbe giudizialmente per lesioni personali (possibilità penale). L’assicurazione potrebbe non pagare; l’informazione per il consenso è un momento della relazione: non è la relazione; l’informazione corretta fornita dal medico al paziente giustifica il consenso alle cure dato dal paziente al medico; in caso di errore nella condotta, il medico è sempre responsabile in caso di danno accertato;esiste una tipologia di errore senza danno.

Relazione medico-paziente: il paternalismo medico è un tipo di relazione medico-paziente non più accettabile; la relazione medico-paziente tramite una corretta comunicazione-informazione produce autonomia decisionale del paziente e autodeterminazione; il paziente sceglie liberamente e da qui parte la catena informazione-consenso-documento-terapia; la richiesta di un secondo parere da parte del medico può essere vista come una buona pratica professionale, anche se non esente da critiche.

Un consiglio. In italiano, la dizione corretta sarebbe meglio espressa così: informazione per il consenso e l’autodeterminazione. È semplice da ricordare e ci mette sul sentiero per comprenderne in maniera più ampia il senso rispetto alla formula consenso informato, più breve, ma confusiva sugli intenti, poiché pone l’accento sul consenso (ossia sulla parte finale della procedura che consente la terapia) e non sull’informazione che determina il consenso.

Potete indirizzare i vostri quesiti a: caivanolegale@tiscali.it

Sapevi di poter essere condannato anche se la terapia è senza errore?

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Parodontite localizzata e lieve compromissione renale espongono al rischio di proteinuria

La parodontite localizzata, in particolare tra i giovani adulti con una lieve compromissione renale, espone al rischio di proteinuria. Lo ha dimostrato un recente studio condotto a Taiwan da un gruppo di ricercatori, guidato da Kun-Zhe Tsai, e pubblicato su Nature.

La ricerca ha coinvolto oltre mille giovani adulti appartenenti alle forze armate di Hualien, a Taiwan, con l'intento di indagare la relazione tra parodontite e malattia renale cronica. In pratica per aggiungere un altro tassello a quel che è già noto tra la parodontite e molti disturbi sistemici extraorali come l'obesità, la sindrome metabolica e l'epatite, solo per citarne alcuni.

Uno studio che prende il via dalla parodontite localizzata

La ricerca ha coinvolto 1.281 giovani militari di Taiwan. Tra questi, 928 erano sani dal punto di vista parodontale o riconducibili alla stadio I della malattia. Sono stati adottati i criteri dell'American Academy of Periodontology (AAP)/European Federation of Periodontology (EFP). Ai restanti 353, invece, è stato attribuito lo stadio II o III della patologia
Poi, i ricercatori hanno stabilito gli altri criteri per definire la malattia renale cronica di stadio 2 e la proteinuria. Lo hanno fatto tenendo in considerazione anche i fattori di rischio legati a età, sesso indice di massa corporea, nonché al numero di denti rimanenti che avrebbero potuto inficiare i risultati della ricerca.
I ricercatori di Taiwan hanno definito malattia renale cronica (CKD) la condizione caratterizzata da una ridotta velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) e dalla presenza di microalbuminuria o proteinuria. Un problema che nel mondo ha una prevalenza stimata del 13,4%, dunque piuttosto significativa e degna di essere studiata anche in relazione alla parodontite. Un'altra malattia molto diffusa, ma anche poco diagnosticata.

Parodontite e malattia renale cronica

Lo studio made in Taiwan ha dimostrato la correlazione tra queste due patologie, anche nelle forme meno gravi. Il 24,8% del campione presentava CKD di stadio 2, il 75,2% aveva funzioni renali normali. L'analisi di regressione logistica multipla non rilevava alcun legame tra parodontite localizzata e CKD in stadio 2. Tuttavia, i soggetti con parodontite localizzata avevano quasi il 90% in più di probabilità di risultare positivi al test di proteinuria con dipstick.
In altre parole, lo studio dimostra che tra i giovani adulti presi in esame, quelli con un eGFR lievemente compromesso, e una parodontite localizzata, sono più esposti al rischio di un danno renale acuto o cronico. Trattare precocemente questi pazienti parodontali, dunque, aiuterebbe a scongiurare il rischio messo in evidenza dallo studio che tuttavia, secondo i ricercatori, richiede ulteriori approfondimenti.

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AOFan, con la Special edition Sicilia 2023 è già primavera

AOFan ha un palinsesto ricco per il 2023. Tra gli appuntamenti più interessanti della prossima primavera, c'è la Special edition Sicilia 2023. Si tratta di un corso dedicato alla tecnica Invisalign, concepito per gli odontoiatri già certificati e interessati ad approfondire la materia.
Il programma del corso di formazione, che si terrà a Catania presso l'Hotel NH Catania Parco degli Aragonesi, è diviso in due parti. La prima si svolgerà il 30 e 31 marzo e sabato 1 aprile 2023. La seconda, invece, si terrà sabato 6 maggio 2023, sempre nella stessa sede.

AOFan punta ai casi complessi

Con tre giorni di formazione intensiva più uno e tre relatori esperti della materia, AOFan propone un percorso di studio avanzato su una delle tecniche ortodontiche che ha suscitato maggior interesse negli ultimi anni. I partecipanti si confronteranno nella gestione dei casi ortotontici con allineatori, dunque, dalla pianificazione con il ClinCheck alla finitura del caso.
Lo faranno anche affrontando i casi complessi. Perché ormai questa metodica offre vantaggi biomeccanici e benefici clinici riconosciuti. In altre parole, si è rivelata davvero efficace e degna di essere approfondita, anche e soprattutto da chi la pratica con successo da tempo.

I relatori del corso e il programma in breve

Sono Federico Migliori, Paolo Francesco Gallo e Andrea Conigliaro che tornerà in cattedra da solista anche il 6 maggio 2023, per un incontro dedicato ai canini inclusi, ai casi multidisciplinari, a intercettiva e Aligners, nonché alle asimmetrie.
La prima parte del corso, invece, dal 30 marzo al 1° aprile 2023, prenderà il via dalla programmazione digitale attraverso il ClinCheck, per poi calarsi sui temi dell'ottimizzazione dei casi Lite e Moderate, sulle malocclusioni di II e III classe, ma non solo. I discenti potranno approfondire questi ma anche altri argomenti sotto il profilo teorico e pratico, perché il corso prevede numerose esercitazioni con il software di riferimento.
«Puntiamo a trasmettervi la nostra passione e la nostra esperienza», dicono i relatori che hanno ideato il corso, «ma anche a rendervi indipendenti nella progettazione e nella gestione dei trattamenti con gli allineatori. Vi proporremo un approccio moderno e rivolto ad elevare al massimo l'efficienza del vostro lavoro».

Come partecipare al corso targato AOFan

Per l'iscrizione al corso, è possibile consultare il sito web di AOFan, dove sono disponibili anche altre informazioni relative al programma, ai costi e alle modalità di partecipazione alle giornate di approfondimento sulle tecniche Invisalign.

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