L’odontoiatra abituato a effettuare riabilitazioni implanto-protesiche è ben consapevole di quanto sia importante poter pianificare un risultato predicibile e operare con la massima precisione, in modo da ridurre i tempi operatori e azzerare qualsiasi rischio per il paziente. Tali obiettivi sono ora più facilmente raggiungibili grazie al supporto delle nuove tecnologie digitali, più evolute e performanti.
Software di pianificazione e modello virtuale 3D
L’odierno flusso di lavoro della chirurgia implantare guidata ha incorporato nuove tecnologie quali scanner intraorali, CBCT, software di pianificazione implantare e stampanti 3D, offrendo al clinico l’opportunità di raccogliere le informazioni dal cavo orale del paziente e trasferirle direttamente a un software di pianificazione che genera un precisissimo modello virtuale tridimensionale, con enormi vantaggi. Primo tra tutti la notevole riduzione del rischio intra e post-operatorio. Questo perché il protocollo digitale consente di visualizzare in anticipo la posizione virtualmente ottimale dell’impianto, la sua inclinazione nonché la profondità ideale a cui inserirlo, mediante una dima chirurgica statica o navigazione dinamica.
Maggiore stabilità dell'impianto nel totale rispetto delle strutture anatomiche
Lavorare da questa nuova prospettiva, dopo un’analisi accurata della situazione del paziente e di tutti gli eventuali problemi che potrebbero verificarsi, riduce notevolmente il rischio di invadere o lesionare strutture anatomiche importanti quali canali alveolari, nervi, vasi sanguigni, denti adiacenti e seni mascellari, e offre migliori garanzie di precisione, oltre ad assicurare un ideale utilizzo dell’osso disponibile. Tutte informazioni cruciali per garantire all’impianto le condizioni più favorevoli alla sua stabilità nel tempo in quella data posizione.
La chirurgia guidata è veloce, sicura, più precisa di qualsiasi procedura a mano libera e, soprattutto se si ricorre all’approccio flapless, senza apertura di lembi muco-periostali, ha una invasività ridotta, minimizza i disagi per i pazienti e assicura un decorso post-operatorio libero da complicanze, dolore e rischi di infezioni. Con la pianificazione virtuale diventa possibile programmare la terapia implanto-protesica dall’inizio alla fine, consentendo di produrre una protesi provvisoria prima ancora che l’intervento chirurgico sia eseguito.
Soluzioni personalizzate per ogni paziente
Software dedicati consentono di valutare tutte le variabili che ne condizionano la realizzazione, in modo da creare una soluzione personalizzata, il più possibile vicina all’“ideale” per quel determinato paziente. In più, il clinico ha la possibilità di verificare in anticipo la congruità e la funzionalità della protesi futura, in modo da assicurare risultati veloci, affidabili e duraturi e, quando possibile, soddisfare una delle principali richieste da parte dei pazienti: una protesi a carico immediato che assicuri funzionalità ed estetica con tempi di recupero molto più rapidi.
I vantaggi del digitale e gli impianti subperiostali
La disponibilità di un metodo più predicibile e sicuro ha riportato l’attenzione anche sull’uso degli impianti subperiostali, che oggi si rivelano un’opzione interessante soprattutto nell’approccio a quei pazienti anziani con gravi atrofie a livello del mascellare superiore o nei settori posteriori della mandibola. Quando il paziente non vuole o non può sottoporsi a un intervento di rigenerazione ossea, le moderne tecnologie digitali offrono la possibilità di produrre impianti subperiostali customizzati, che si adattano perfettamente alla morfologia e alla anatomia.
I benefici per il clinico e per il paziente
si elimina la morbilità nel sito di prelievo osseo, che non è più necessario;
vi è la possibilità di eseguire l’intervento a livello ambulatoriale, riducendo il numero di sedute necessarie e i tempi in genere richiesti per il carico protesico;
se le condizioni lo consentono, è possibile applicare protesi provvisorie con carico immediato;
il nuovo protocollo è accessibile anche a pazienti con uno stato di salute compromesso oppure affetti da patologie sinusali o sottoposti a radioterapia;
da non sottovalutare anche la possibilità di trattare difetti di grandi dimensioni conseguenti a maxillectomia.
In questo mese inizia la “partita” con i vari provvedimenti presi dal Governo con la legge finanziaria per il 2023, relativi alla cosiddetta “tregua” o “pace” fiscale, il giorno 31 infatti sono in scadenza i primi versamenti, per accedere alle varie possibilità. E’ anche il mese della consegna ai dipendenti e assimilati, e ai collaboratori con partita Iva, della certificazione unica dei compensi e delle ritenute operate nel 2022, nonché dell’invio telematico delle stesse certificazioni all’Agenzia delle entrate. Per le società di capitali, è il momento del versamento della tassa sulla vidimazione annuale dei libri sociali. Entro fine mese scade anche il termine per l’invio della comunicazione propedeutica alla fruizione del credito d’imposta per “investimenti pubblicitari incrementali”. Infine, sul fronte dell’Enpam entro metà mese chi volesse rateizzare il versamento della contribuzione minima “quota A” lo dovrà comunicare all’Ente.
Agenzia delle entrate
Mercoledì 15 marzo 2023:
Adempimenti contabili
Termine ultimo per l’emissione delle “fatture differite” riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa entro la data odierna);
Comunicazioni
“Esterometro”: scade oggi il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente;
Ravvedimento operoso
Ravvedimento operoso: ultimo giorno utile per la regolarizzazione dei versamenti di imposte e ritenute non effettuati o effettuati in misura insufficiente originariamente in scadenza entro il 16 febbraio 2023, con maggiorazione degli interessi legali e della sanzione ridotta a un decimo del minimo (“ravvedimento breve”);
Giovedì 16 marzo 2023:
Adempimenti del sostituto d’imposta
Certificazione Unica (CU 2023), consegna agli interessati mediante invio postale o consegna diretta della Certificazione Unica contenente i dati fiscali e previdenziali relativi alle certificazioni lavoro dipendente, assimilati e assistenza fiscale e alle certificazioni lavoro autonomo, provvigioni e redditi diversi corrisposti nel 2022;
Comunicazioni
Certificazione Unica (CU 2023), trasmissione telematica dei dati fiscali e previdenziali relativi alle certificazioni lavoro dipendente, assimilati e assistenza fiscale e alle certificazioni lavoro autonomo, provvigioni e redditi diversi corrisposti nel 2022 (l’Agenzia precisa che la trasmissione telematica delle certificazioni contenenti esclusivamente redditi esenti o non dichiarabili mediante la dichiarazione dei redditi precompilata, esempio quelli di lavoro autonomo, può avvenire entro il 31 ottobre 2023);
Versamenti
Irpef e addizionali regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente e sui compensi per lavoro dipendente del mese precedente;
Irpef e addizionali regionali e comunali, Imposta sostitutiva sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione, versamento;
Iva, contribuenti mensili, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente; per le attività con operazioni esenti dall’Iva, come quella odontoiatrica e odontotecnica;
Iva, versamento, in unica soluzione o come prima rata, dell'IVA relativa all'anno d'imposta 2022 risultante dalla dichiarazione IVA annuale che sarà presentata entro aprile dai contribuenti non forfetari;
Libri sociali, versamento della tassa annuale di Concessione Governativa per la bollatura e numerazione dei registri;
Venerdì 31 marzo 2023:
Comunicazioni
Bonus pubblicità, scade oggi il termine per l’invio della “Comunicazione per l’accesso” al credito d’imposta per gli investimenti pubblicitari incrementali per l’anno 2023, di cui all’art 57 bis del DL 24 aprile 2017 nr. 50;
Versamenti della “pace fiscale” art. 1 Legge 29 dicembre 2022 nr. 197
“Ravvedimento speciale”, commi da 174 a 178, scade il termine per il versamento in unica soluzione o della prima rata per l’accesso alla sanatoria delle irregolarità dichiarative relative agli anni d’imposta 2019, 2020 e 2021, con riduzione delle sanzioni; da questa sanatoria sono escluse le irregolarità rilevabili con i controlli automatizzati e formali delle dichiarazioni, fra cui si comprendono gli omessi versamenti di acconti e saldi;
“Sanatoria irregolarità formali”, commi da 166 a 173, scade oggi il termine per il versamento in unica soluzione o della prima di due rate per la regolarizzazione delle irregolarità formali, concernenti le irregolarità, le infrazioni e l’inosservanza di obblighi o adempimenti, di natura formale, che non rilevano sulla determinazione della base imponibile ai fini delle imposte sui redditi, dell’imposta sul valore aggiunto e dell’imposta regionale sulle attività produttive e sul pagamento di tali tributi, commesse fino al 31 ottobre 2022;
“Omessi pagamenti di rate”, commi da 219 a 221, dovute a seguito di accesso a istituti deflativi del contenzioso (acquiescenza, accertamento con adesione, reclamo o mediazione e conciliazione giudiziale), scadute al 1° gennaio 2023 e per le quali non siano ancora stati notificati la cartella di pagamento o l’atto di intimazione. La regolarizzazione comporta il versamento della sola imposta dovuta in unica soluzione o della prima di massimo venti rate trimestrali entro oggi.
Inps
Giovedì 16 marzo 2023:
Versamenti
Contributi a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
Versamento alla “Gestione separata” delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente.
Enpam
Mercoledì 15 marzo 2023:
Comunicazioni
Quota A, scelta per il pagamento rateale, fino a otto rate senza interessi con domiciliazione bancaria, da comunicare all’Ente entro oggi dall’Area riservata.
La chirurgia robotica avanza a ritmi importanti, anche nell'implantologia. Una recente pubblicazione, apparsa sul Journal of Dentistry, presenta una serie di casi su impianti singoli che mostrano il livello di accuratezza raggiunto dalle macchine. Lo studio, condotto in Cina, presso il Centro di Implantologia Orale della Southern Medical University di Guangzhou, preannuncia una svolta nella chirurgia implantare robotica assistita da computer autonomo (r-CAIS, robotic computer-assisted implant surgery).
Come si è svolto l'intervento di chirurgia robotica
I ricercatori hanno arruolato dieci pazienti volontari che si sarebbero dovuti sottoporre ad un intervento di implantologia tradizionale per il posizionamento di un singolo impianto. Li hanno quindi sottoposti ad una CBCT con un marker di posizionamento. Prima dell'intervento, hanno eseguito il posizionamento preoperatorio virtuale dell'impianto e un piano di fresatura.
Il robot ha eseguito in modo autonomo l'osteotomia dell'impianto e il posizionamento intraoperatorio sotto la supervisione di un chirurgo che ha assistito all'intervento. Infine, per valutare l'accuratezza della procedura automatizzata, gli studiosi hanno sottoposto i pazienti ad una CBCT di controllo.
I risultati in sintesi
Per valutare le eventuali deviazioni tra gli impianti pianificati e quelli realmente posizionati, i ricercatori hanno misurato i principali parametri coinvolti. La chirurgia robotica si è resa responsabile di una deviazione coronale globale media di 0,74 mm (IC 95%: da 0,53 a 0,94mm); di una deviazione apicale globale media di 0,73 mm (IC 95%: da 0,53 a 0,93 mm); e infine di una deviazione angolare di 1,11° (IC 95%: da 0,78 a 1,44°). Secondo gli autori della ricerca, l'elevata precisione di cui è stato capace il sistema r-CAIS è attribuibile al controllo della devianza angolare e degli errori assiali che il robot è stato in grado di gestire bene quasi sempre.
Vicini a una svolta
Attualmente i cosiddetti interventi chirurgici computer-assistiti sono di due diverse tipologie: quelli classificati in chirurgia implantare computer-assistita statica (s-CAIS, static computer-assisted implant surgery) e quelli in chirurgia implantare computer-assistita dinamica (d-CAIS, dynamic computer-assisted implant surgery). Mediamente, il sistema d-CAIS è leggermente superiore alla tecnologia s-CAIS, sebbene il sistema dinamico, influenzabile dal livello di competenza dell'operatore, richieda cautela. La metodica r-CAIS, invece, combina i vantaggi del feed-back in tempo reale della navigazione dinamica e l'accurata manipolazione dei bracci operativi. Ed è per questo che è stata accolta come un'importante novità per la chirurgia orale e maxillo-facciale.
Il burnout, la sindrome legata al lavoro-correlato, è un problema che interessa tutte le professioni, in modo particolare quelle sanitarie. Anche il mondo odontoiatrico sta iniziando ad interrogarsi sulla questione che ha ricadute su diversi fronti. Innanzitutto sul piano personale, ma anche su quello professionale, perché il burnout è tra le principali cause di assenteismo. Una recente ricerca condotta negli Stati Uniti e pubblicata su JADA, The Journal of the American Dental Association, ha aggiunto un tassello a quel che già si conosce del fenomeno.
Il burnout rilevato attraverso un questionario anonimo
Lo studio è stato condotto da un gruppo di ricercatori della Divisione sul Dolore Orofacciale, afferente al Dipartimento di Chirurgia del Massachusetts General Hospital di Boston. L'intento era valutare il grado di "esaurimento" tra il personale strutturato, impiegato nei reparti di Medicina orale (OM) e del Dolore orofacciale (OFP). Attraverso un questionario anonimo, costituito da 22 voci e somministrato online, i ricercatori hanno indagato il fenomeno nei Centri accreditati dalla Commission on Dental Accreditation. In particolare, hanno sondato tre aspetti: il grado di esaurimento emotivo (EE), la depersonalizzazione (DP) e la realizzazione personale dei soggetti coinvolti nella ricerca.
I risultati dell'indagine
Al questionario inviato per posta elettronica a 76 operatori, hanno risposto in 46, vale a dire il 64% delle persone contattate. Complessivamente i soggetti "bruciati" sono risultati il 35%, 29% tra gli strutturati OM, 40% tra quelli OFP. Complessivamente, il burnout EE interessava il 57% degli operatori, il burnout DP l'11% delle persone raggiunte, mentre quello relativo alla realizzazione personale il 59% del campione intervistato.
I principali fattori di rischio
I ricercatori, analizzando le risposte raccolte, sono giunti alle seguenti conclusioni sui fattori che espongono al rischio di burnout o che, al contrario, lo tengono lontano. Lavorare meno di 40 ore alla settimana, per esempio, è un modo per proteggersi dal burnout. Al fenomeno della depersonalizzazione invece sono più esposti gli uomini, mentre le persone single hanno maggiori probabilità di cadere nel burnout da esaurimento emotivo.
Come proteggersi
Conoscere il grado di burnout del personale impiegato in un Centro o in uno studio dentistico privato ha un grande valore. É il primo passo per guardare in faccia il fenomeno e per comprenderne innanzitutto le cause. Ma anche per rimuovere i fattori di rischio che se trascurati portano a gravi conseguenze per le singole persone coinvolte, ma anche per l'organizzazione della struttura sanitaria.
I restauri in amalgama che richiedono un intervento di riparazione con materiale composito a base di resina, quanto resistono? É la domanda che si sono posti gli autori di uno studio pubbicato recentemente su The Journal of the American Dental Association. Lo scopo era comprendere il grado di resistenza alla frattura e le modalità di frattura di particolari restauri, molto diffusi tra le persone di mezza età. La ricerca si è concentrata sui restauri di molari in amalgama mesio-occlusodistale (MOD) con frattura cuspidale estesa, riparata o sostituita impiegando un materiale composito a base di resina bulk-fill.
Come si è svolto lo studio sui restauri in amalgama
I ricercatori dell'Università dell'Iowa hanno innanzitutto restaurato con amalgama 84 molari permanenti estratti. Poi, li hanno assegnati in modo causuale a 14 diversi gruppi, ciascuno riconducibile ad una particolare condizione, proprio come accade nella realtà. Ogni molare è stato quindi preparato per simulare la frattura assegnata e riparato con amalgama o con materiale composito. Per simulare il tempo che passa, i campioni sono stati invecchiati e quindi sottopsti a un carico, sino a provocarne la frattura. Infine, i ricercatori hanno registrato la resistenza alla frattura e le modalità di frattura.
Cosa è emerso dalla simulazione
Dall'analisi dei restauri eseguiti sui molari oggetto dello studio, è emerso che l'uso del materiale composito per la riparazione e la sostituzione dei difetti cuspidali è una soluzione possibile. In modo particolare nel caso di una frattura di una cuspide, ma anche di una frattura di una cuspide che interessi la scatola prossimale adiacente. Il test esatto di Fisher ha messo in luce differenze tra i gruppi presi in esame. Il gruppo 5, quello che include la sostituzione del difetto di una cuspide e dell'amalgama MOD esistente, ha il numero più elevato di fratture non restaurabili. Ma mostra anche in media una maggiore resistenza alla frattura.
In conclusione
Riparare le fratture cuspidali nei molari restaurati con amalgama MOD è una scelta terapeutica corretta. Tuttavia, la riparazione del difetto con composito a base di resina si rivela un'opzione terapeutica ancor più appropriata. Il restauro così eseguito, infatti, sottolineano i ricercatori dell'Università dell'Iowa, appare più resistente, dunque da preferire.
Nella pratica clinica quotidiana dell’odontoiatra, in particolare dell’ortodontista e del pedodontista, è necessaria la presenza di un definito percorso di gestione del paziente pediatrico con OSAS. Una diagnosi corretta e precoce si rivela di fondamentale importanza per prevenire complicanze sistemiche e migliorare la qualità di vita dei bambini affetti da questa condizione
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Nella pratica clinica quotidiana dell’odontoiatra, in particolare dell’ortodontista e del pedodontista, è necessaria la presenza di un definito percorso di gestione del paziente pediatrico con OSAS. Una diagnosi corretta e precoce si rivela di fondamentale importanza per prevenire complicanze sistemiche e migliorare la qualità di vita dei bambini affetti da questa condizione
Sorina Savin1, Luca Mazzofranco1, Antonio Gracco1, Giovanni Bruno1, Alberto De Stefani1,2
1Department of Neuroscience, Section of Pediatric Dentistry, University of Padua, Italy
2Department of Pharmacological Sciences, University of Padua, Italy
La sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) è un disturbo respiratorio del sonno caratterizzato da ripetuti episodi notturni di ostruzione parziale (ipopnea) e/o totale (apnea) delle vie aeree superiori; può coinvolgere i soggetti in età evolutiva con una prevalenza che varia dall’1,2% al 5,8%1. Ad oggi, tale condizione viene spesso diagnosticata tardivamente o addirittura non diagnosticata, eppure una sua corretta e precoce diagnosi risulta fondamentale poiché consente di prevenire l’insorgenza di complicanze sistemiche cardiovascolari e metaboliche, disturbi neurocognitivi, disturbi comportamentali e una ridotta crescita staturale2.
Tuttavia, al momento, vi è una carenza di consapevolezza e di adeguata collaborazione interdisciplinare per la diagnosi e il trattamento di tale patologia; pertanto, risulta fondamentale istruire le diverse figure professionali con il fine di poter intervenire tempestivamente sul piccolo paziente e migliorare la sua qualità di vita3.
L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda una valutazione accurata dell’anamnesi ipnologica, familiare e dell’esame clinico durante le visite mediche di routine, al fine di eseguire uno screening iniziale dei possibili pazienti affetti da OSAS1. Oltre all’anamnesi generale, vanno somministrati ai genitori questionari validati, tra cui il PSQ (Pediatric Sleep Questionnaire)4 che risulta essere il questionario più preciso tra quelli presenti in letteratura5-7.
Infine, per la conferma diagnostica, è sempre richiesta l’esecuzione di un esame strumentale tra cui la polisonnografia, che rappresenta il gold standard, e la poligrafia9.
L’odontoiatra ha una posizione vantaggiosa per riconoscere eventuali segni e sintomi dell’apnea notturna poiché ha la possibilità di visitare, mediante controlli regolari, i bambini fin dalla tenera età dei due anni. Pertanto, l’obiettivo di quest’articolo è quello di descrivere il percorso di pedodontisti e ortodontisti nella gestione del paziente con sospetto diagnostico di OSAS partendo dalla diagnosi fino ad arrivare a una scelta terapeutica multidisciplinare10.
Materiali e metodi
A tutti i soggetti pediatrici e adolescenti della clinica Odontoiatrica di Padova, reparto di Pedodonzia e Ortodonzia, viene effettuata un’approfondita anamnesi generale accompagnata dalla compilazione del questionario PSQ e da un esame clinico del piccolo paziente. I pazienti con sospetto diagnostico di OSAS vengono inseriti in lista d’attesa per l’esecuzione di una poligrafia domiciliare per una diagnosi di certezza. Il poligrafo utilizzato è l’Embletta della SapioLife (Figura 1)11 che viene consegnato ai genitori dei pazienti fornendo loro le indicazioni per un corretto posizionamento della macchinetta.
Figura 1 - Monitoraggio cardiorespiratorio notturno con poligrafo Embletta
L’esame viene eseguito per due notti consecutive e la registrazione con meno artefatti viene refertata da una dottoressa neurologa esperta in disturbi respiratori del sonno. Per la definizione della gravità della patologia vengono presi in considerazione i seguenti parametri:
indice di apnea-ipopnea (AHI) per ora di sonno;
indice AHI in posizione supina;
numero di eventi di desaturazione per ora di sonno (ODI);
saturazione media (SaO2 media);
saturazione minima registrata (NADIR);
tempo trascorso con una saturazione inferiore al 90% (CT90).
In base ai valori di questi parametri, i pazienti vengono classificati secondo le Linee Guida AIMS (Associazione Italiana di Medicina del Sonno) in non patologico, OSAS minima, OSAS lieve, OSAS moderata e OSAS severa (Tabella 1).
Tabella 1 - Classificazione della severità dell’OSAS secondo le Linee Guida AIMS
OSAS minima
AHI 1-3 events/h and SaO2> 97%
OSAS lieve
AHI 3-4 events/h and SaO2>97%
OSAS moderata
AHI 5-9 events/h and SaO2>97%
OSAS severa
AHI ≥ 10 events/h and SaO2<95%
I soggetti risultati positivi alla poligrafia vengono poi indirizzati alla raccolta della documentazione fotografica per uno studio più dettagliato delle caratteristiche extraorali e intraorali (Figura 2).
Figura 2 - Fotografie intraorali
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Fotografie intraorali: ipertrofia tonsillare
Mascelare superiore contratto con usura della dentatura decidua e morso inverso anteriore
Tale studio permette di approfondire determinati aspetti morfologici predisponenti alle OSAS, come particolari caratteristiche occlusali e craniofacciali12, ipertrofia adenotonsillare, anchiloglossia, deglutizione atipica ecc. Per un completo studio del caso viene richiesta, infine, l’esecuzione delle seguenti radiografie: l’ortopantomografia, la teleradiografia in proiezione latero-laterale e, in particolari situazioni cliniche, la CBCT per uno studio più approfondito delle vie aeree superiori (Figura 3).
Figura 3 - CBCT: valutazione delle vie aeree
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CBCT: valutazione delle vie aeree
CBCT: valutazione delle vie aeree
Risultati
Applicando il diagramma di flusso riportato nel Grafico 1, tra tutti i pazienti del reparto di pedodonzia e ortodonzia della Clinica Odontoiatrica di Padova 67 soggetti, di cui 38 maschi, con un’età media di 9.2 anni sono stati identificati come sospetti diagnostici in un periodo di osservazione che va da settembre 2021 a settembre 2022. Ai 67 soggetti con sospetto diagnostico è stata eseguita la poligrafia domiciliare e 19 su 67 (28,3%), sono risultati positivi e, quindi, affetti dalla patologia. Questi ultimi, in base alla gravità dell’OSAS e alle caratteristiche eziopatogenetiche della malattia, tramite un approccio graduale e personalizzato sono stati valutati da diversi specialisti (Tabella 2).
Tabella 2. Figure professionali coinvolte nella gestione del trattamento dell’OSAS pediatrica
Problematica
Specialista
Trattamento
Obesità
Dietologo
Calo ponderale
Ostruzione nasale
Otorinolaringoiatra
- Terapia medica- Adenotonsillectomia
Malocclusioni dentali e/o scheletriche
Ortodontista
- Espansore rapido del palato- Propulsori mandibolari
Disfunzioni muscolari oro-facciali
Logopedista
Rieducazione muscolare oro-facciale
OSAS severa senza indicazione al trattamento chirurgicoOSAS residua dopo intervento chirurgicoTrattamento chirurgico ritardato
Pneumologo
Ventilazione a pressione positiva con CPAP
I soggetti obesi vengono indirizzati da un dietologo per un calo ponderale, spesso associato ad altre terapie. I soggetti con ostruzione nasale, ipertrofia adenotonsillare, infiammazione dei seni mascellari vengono indirizzati dall’otorinolaringoiatra. Di fronte a un OSAS moderata-grave, con una componente ostruttiva preponderante, il gold standard è rappresentato dall’adenotonsillectomia13. In tal caso, tutta la documentazione fotografica e il referto dell’esame poligrafico vengono inviati tempestivamente all’otorinolaringoiatra. Nel frattempo, se sono presenti problematiche di tipo occlusale, si cerca di intervenire ortodonticamente il prima possibile, in modo da risolvere la malocclusione associata all’OSAS e ridurre la gravità della patologia mentre si è in attesa dell’intervento otorinolaringoiatrico.
I pazienti con OSAS lieve-moderata e con problematiche occlusali e craniofacciali devono essere valutati ortodonticamente e intraprendere il trattamento ortodontico più adeguato a portare beneficio: in primo luogo, alla problematica respiratoria e, in secondo luogo, alla malocclusione.
Numerosi studi sono a sostegno dell’efficacia del trattamento con espansore rapido del palato14 (Figura 3) nell’aumentare il volume nasale e incrementare il flusso respiratorio15.
Una riduzione dell’indice AHI avviene inoltre, come dimostrato da diversi studi in letteratura, grazie al trattamento con propulsori mandibolari116 per correzioni di seconda classe.
Figura 5 - Espansore rapido palatale con bande sugli E e bracci per Delaire
Si ricorre al logopedista in pazienti che necessitano della terapia miofunzionale in quanto, come riporta la letteratura, grazie a essa si ottiene una riduzione dell’indice AHI del 50% negli adulti e del 62% nei bambini17. Il trattamento miofunzionale può essere associato al trattamento con RPE per un mantenimento degli effetti benefici del trattamento ortodontico e il ripristino di una normale respirazione nasale18, 19.
In caso di non responsività ad altri trattamenti, va considerato il trattamento con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).
Infine, pazienti con problematiche respiratorie di tipo centrale vengono indirizzati dal neurologo con tutta la documentazione raccolta, spesso preferibilmente accompagnata anche da una registrazione video del bambino durante il sonno.
In seguito a ogni tipo di trattamento viene sempre eseguita una poligrafia di controllo per valutare se la patologia è stata completamente risolta, e il paziente viene sottoposto a un attento monitoraggio nel tempo tramite indagini clinico strumentali.
Conclusioni
L’ortodontista e il pedodontista hanno la possibilità di intercettare i bambini affetti da OSAS e intervenire con un trattamento volto alla risoluzione o miglioramento della patologia. Pertanto, risulta necessario avere a disposizione un percorso definito da seguire che passi dalla diagnosi di sospetto alla diagnosi di certezza in breve tempo. In tal modo si possono evitare numerose complicanze dovute a un mancato trattamento della patologia; questo prevede la gestione del paziente da parte di un gruppo composto da più figure professionali che hanno come obiettivo la scelta di un trattamento mirato per il singolo paziente.
Abstract
Lo scopo di questo lavoro è quello di descrivere il percorso di gestione multidisciplinare del paziente pediatrico con sospetta Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS).
Materiali e metodi: tutti i soggetti pediatrici vengono sottoposti a un’anamnesi generale accompagnata dalla compilazione del Questionario Pediatrico del Sonno (PSQ) e da un esame fisico. I soggetti con sospetto di OSAS vengono inseriti in lista d’attesa per l’esecuzione di una poligrafia domiciliare.
Risultati: 67 soggetti (di cui 38 maschi) con un’età media di 9,2 anni sono stati identificati come sospetti diagnostici. Dei 67 pazienti, 19 (28,3%) sono risultati positivi alla poligrafia.
Conclusione: nella pratica clinica quotidiana dell’odontoiatra, in particolare dell’ortodontista e del pedodontista, è necessaria la presenza di un definito percorso di gestione del paziente pediatrico con OSAS.
The aim of this paper is to describe the multidisciplinary management path of the pediatric patient with suspected Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). Materials and methods: all pediatric subjects are subjected to a general anamnesis accompanied by the compilation of the Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) and by a physical examination. Subjects with suspicion of OSAS are placed on a waiting list for the execution of home polygraphy. Results: 67 subjects (including 38 males) with an average age of 9.2 years old, were identified as diagnostic suspects. Of 67 patients, 19 (28.3%) tested positive from polygraphy. Conclusion: in the daily clinical practice of the dentist, especially of the orthodontist and pedodontist, the presence of a defined path of management of the pediatric patient with OSAS is necessary.
Bibliografia
1. Marcus CL, Brooks LJ, Ward SD, et al. Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics. 2012;130(3):e714-e755.
2. Blechner M, Williamson AA. Consequences of Obstructive Sleep Apnea in Children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2016;46(1):19-26.
3. Liem E. Sleep Disorders in Pediatric Dentistry: Clinical Guide on Diagnosis and Management. Springer; 2019.
4. Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep Med. Published online 2000:12.
5. De Luca Canto G, Singh V, Major MP, et al. Diagnostic capability of questionnaires and clinical examinations to assess sleep-disordered breathing in children: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 1939. 2014;145(2):165-178.
6. Ranieri S, Ballanti F, Cozza P. Validazione linguistica di un questionario per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno nei bambini. Dent Cadmos. 2016;84(9):576.
7. Panzarella V, Giuliana G, Spinuzza P, et al. Paediatric Sleep Questionnaire for Obstructive Sleep Apnoea Syndrome Screening: Is Sleep Quality Worthy of Note? Appl Sci. 2021;11(4):1440.
8. Muzumdar H, Arens R. Diagnostic issues in pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):263-273.
9. Franco P, Bourdin H, Braun F, Briffod J, Pin I, Challamel MJ. [Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea]. Arch Pediatr Organe Off Soc Francaise Pediatr. 2017;24 Suppl 1:S16-S27.
10. Al-Shamrani A, Alharbi AS. Diagnosis and management of childhood sleep-disordered breathing: Clinical approach. Saudi Med J. 2020;41(9):916-929.
11. Ng SSS, Chan TO, To KW, et al. Validation of Embletta portable diagnostic system for identifying patients with suspected obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS). Respirol Carlton Vic. 2010;15(2):336-342.
12. AlHammad NS, Hakeem LA, Salama FS. Orofacial findings associated with obstructive sleep apnea in a group of Saudi Children. Pak J Med Sci. 2015;31(2):388-392.
13. Allegato al parere del Consiglio Superiore di Sanità – Sezione III. Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva. Published online March 15, 2016.
14. Buccheri A, Chinè F, Fratto G, Manzon L. Rapid Maxillary Expansion in Obstructive Sleep Apnea in Young Patients: Cardio-Respiratory Monitoring. J Clin Pediatr Dent. 2017;41(4):312-316.
15. Kiliç N, Oktay H. Effects of rapid maxillary expansion on nasal breathing and some naso-respiratory and breathing problems in growing children: a literature review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(11):1595-1601.
16. Ghodke S, Utreja AK, Singh SP, Jena AK. Effects of twin-block appliance on the anatomy of pharyngeal airway passage (PAP) in class II malocclusion subjects. Prog Orthod. 2014;15:68.
17. Camacho M, Certal V, Abdullatif J, et al. Myofunctional Therapy to Treat Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Sleep. 2015;38(5):669-675.
18. Chung JC. Redirecting the growth pattern with rapid maxillary expander and chin cup treatment: changing breathing pattern from oral to nasal. World J Orthod. 2006;7(3):236-253.
19. Levrini L, Lorusso P, Caprioglio A, et al. Model of oronasal rehabilitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing rapid maxillary expansion: Research review. Sleep Sci Sao Paulo Braz. 2014;7(4):225-233.
Cos'è la chirurgia guidata e come funziona. L’invenzione della Tomografia Assiale Computerizzata e lo sviluppo di software interattivi in grado di guidare con estrema precisione la chirurgia verso uno specifico obiettivo hanno notevolmente fatto evolvere la chirurgia sia generale sia orale. Oggi la pianificazione virtuale di un impianto dentale consente un approccio protesicamente guidato in grado di condurre al miglior risultato protesico possibile in termini di design, di estetica, di occlusione e di carico.
Tale approccio ha cambiato anche il paradigma chirurgico che prescrive l’uso di lembi estesi atti a garantire al chirurgo una visuale ottimale del campo operatorio. Attualmente la chirurgia implantare “flapless”, con o senza carico immediato, è diventata più predicibile.
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L'apprendimento della Chirurgia Guidata. Diagnosi e nuovi protocolli digitali
Vuoi scoprire come la chirurgia guidata consente ai clinici, con o senza esperienza nella chirurgia a mano libera, di effettuare riabilitazioni implantari anche complesse, riducendo i rischi e i tempi alla poltrona? Grazie al software di pianificazione intuitivo e al kit di strumenti chirurgici personalizzato è possibile risolvere anche i casi più impegnativi in modo rapido, con risultati sicuri.
In letteratura sono descritti due tipi di protocollo nella chirurgia implantare: statico e dinamico.
L’approccio statico, meglio conosciuto come chirurgia computer guidata, necessita l’utilizzo di template chirurgici ad appoggio tissutale (le dime chirurgiche ad appoggio dentale, mucoso od osseo). A partire dai dati ottenuti dalla tomografia computerizzata si elabora il progetto virtuale degli impianti e tutte le informazioni contenute nel progetto sono trasferite nella dima chirurgica che sarà usata durante la chirurgia, con o senza scollamento di un lembo mucoperiosteo. Nessuna modifica della posizione degli impianti è possibile durante l’intervento chirurgico.
La chirurgia guidata dinamica, chiamata anche navigazione, è stata introdotta in odontoiatria all’inizio degli anni Duemila. Essa riproduce la posizione virtuale dell’impianto direttamente dai dati della tomografia computerizzata e utilizza la tecnologia motion-tracking per guidare il chirurgo nell’esecuzione delle osteotomie nelle sedi scelte per il posizionamento degli impianti. La tecnologia motion-tracking consente idealmente un monitoraggio continuo delle frese e del paziente durante tutto l’intervento chirurgico e proprio in virtù di tale approccio dinamico il chirurgo avrebbe la possibilità di modificare la posizione degli impianti nel corso dell’intervento chirurgico. In realtà in caso di edentulie estese richiede l’inserimento di indicatori ossei di riferimento. Allo stato attuale la ricerca sta lavorando per superare le limitazioni, per esempio quelle legate a una anti-occlusion ability non ancora sufficiente o a problemi di discrepanze tra i punti di repere, che rendono questa metodica meno affidabile della precedente.
CBCT: la svolta nella pianificazione implantare
L’introduzione della Tomografia Computerizzata Cone-Beam, in combinazione con strumenti di imaging tridimensionale, ha portato alla più importante svolta nella pianificazione virtuale della terapia implantare. I Tomografi computerizzati Cone Beam utilizzano radiazioni più basse rispetto ai Tomografi Computerizzati convenzionali. Inoltre, i tomografi Computerizzati Cone Beam sono più piccoli e meno costosi dei Tomografi Computerizzati convenzionali: ciò ha portato molti odontoiatri a decidere di acquistare e installare i Tomografi Computerizzati Cone-Beam nei propri studi.
Posizione ottimale dell'impianto. La Tomografia Computerizzata Cone Beam e l’evoluzione dei software di pianificazione implantare che utilizzano i dati da essa forniti, hanno reso possibile visualizzare la posizione virtualmente ottimale dell’impianto, pianificata tenendo in considerazione sia le strutture anatomiche “da rispettare” circostanti sia i requisiti della protesi futura. Questo processo trova la sua naturale conclusione nel trasferimento della posizione dell’impianto pianificata virtualmente dal computer al paziente grazie alla chirurgia computer guidata.
Maggiore rispetto delle strutture anatomiche. Via via che la tecnologia si è ulteriormente sviluppata, si è assistito a una variazione del grado di accuratezza. In letteratura, infatti, possiamo trovare svariati protocolli per la chirurgia guidata che si distinguono tra loro per differenti tecniche di produzione delle dime, metodi di fissaggio, protocolli di fresatura e protocolli di inserimento dell’impianto. Lo sviluppo tecnico della tecnologia digitale odontoiatrica ha indubbiamente avuto un grande impatto sulla chirurgia implantare computer-guidata. I nuovi progressi tecnologici fatti nei software e negli hardware hanno migliorato significativamente l’acquisizione e l’elaborazione dei dati: le immagini della Tomografia Computerizzata Cone-Beam, per esempio, forniscono oggi una panoramica più realistica dell’osso e delle strutture anatomiche, tanto che le informazioni sulla densità ossea possono dare una predicibilità in termini di stabilità dell’impianto già in fase di progettazione virtuale.
Gli scanner intraorali, poi, consentono di catturare la morfologia dei tessuti molli e la struttura dei denti. La combinazione di scansioni intraorali e tomografie computerizzate cone beam, grazie a sovrapposizioni reciproche e all’utilizzo di software di progettazione, fornisce una rappresentazione tridimensionale completa e precisa dei tessuti duri e molli.
Il set-up digitale e i software di progettazione
A questo insieme di dati può anche essere aggiunto un set-up digitale, per consentire all’odontoiatra di elaborare un piano di trattamento che tenga in considerazione anche la riabilitazione protesica futura. Proprio in quest’ottica, nuovi software di progettazione consentono la creazione di una ceratura digitale del futuro piano protesico, che può così essere visualizzato e, se necessario, migliorato. Forte di un insieme di dati così completo, la progettazione e la produzione delle guide per chirurgia computer guidata può essere realizzata con una precisione ancora maggiore, il che porta ad un posizionamento degli impianti più accurato di quanto ottenuto con le tecniche del passato. A questo si aggiunga che anche le nuove tecniche produttive relative alla fabbricazione delle dime chirurgiche si sono evolute e si stanno evolvendo molto rapidamente. Tecnologie di fresatura e di stampa tridimensionale hanno preso il posto di precedenti tecniche costruttive, con conseguente miglioramento dell’accuratezza nel posizionamento dell’impianto e dei trattamenti correlati.
La nuova implantologia con pianificazione digitale - Chirurgia guidata e impianti iuxtaossei
Vuoi scoprire come le nuove tecnologie consentono al clinico di azzerare il rischio operatorio e di eseguire riabilitazioni implantari accurate e predicibili? Con l’avvento della pianificazione digitale anche i casi più complessi oggi possono essere risolti in maniera rapida e sicura per il paziente, con risultati ottimali.
La riabilitazione a carico immediato, che consente di riprendere in tempi rapidi e con estetica e comfort la vita normale, è sempre più richiesta dai pazienti. Per questo motivo gli studi professionali sono sempre più organizzati per poter competere in un mercato sempre più aggressivo.
AoN Implants propone differenti tecniche dove si prevede un protocollo “one abutment one time”. Una di queste è la sistematica KiSS. Grazie a questi componenti, il clinico è in grado di offrire al paziente una riabilitazione funzionale in tempi rapidi, con risultati estetici eccellenti. KiSS mette a disposizione dell’odontoiatra una serie di pilastri protesici da posizionare direttamente dopo la chirurgia ossea, che si accoppiano con apposite cappe conometriche, sulle quali viene ribasata la protesi del paziente.
Con questo sistema si possono eliminare le viti protesiche e minimizzare l’utilizzo di cementi a contatto con i tessuti molli, offrendo al clinico e al paziente una gestione del manufatto semplice e pulita.
I monconi biconometrici REVCON KiSS (Keep it Siple System) nascono dall’esigenza di protesizzare semplicemente e con sicurezza riabilitazioni protesiche coronali dell’edentulia sia parziale che totale. Grazie alla sua varietà di componenti, la tecnica KiSS è particolarmente indicata anche per carico immediato.
Questa tecnica, abbinata all’uso dell’Organizer Box, è ideale per affrontare molteplici tipologie di casi clinici. Il box è sterilizzabile, quindi permette di avere tutte le varie componenti sterili al momento dell’intervento. La componentistica KiSS semplifica e rende sicura la terapia implantoprotesica, assicurando un adeguato sigillo contro la potenziale infiltrazione batterica a livello dei tessuti duri e molli.
Questa soluzione può essere abbinata alla chirurgia guidata di AoN Implants, aumentando così la competitività di offerta dello studio.
La Molar Incisor Hypomineralization o MIH è una condizione clinica in costante aumento. Si tratta di un difetto qualitativo di origine sistemica dello smalto di uno o più molari permanenti, associato a meno al coinvolgimento degli incisivi. La sua eziologia è tuttora ignota. In letteratura sono state descritte alcune correlazioni con condizioni e/o patologie prenatali, perinatali e postnatali, ma ancora non esistono evidenze sufficienti. Lo smalto degli elementi dentari affetti è meno ricco in contenuto minerale e più ricco in contenuto proteico rispetto allo smalto sano, il che lo rende meno duro e più poroso [Elhussein e Jamal, 2020; Giuca, 2020]. Per questo i denti colpiti da MIH si cariano con maggiore facilità (Figura 1) e possono subire un vero e proprio cedimento strutturale sotto l’influenza delle forze masticatorie, noto come Post-Eruptive Enamel Breakdown (PEB) (Figura 2).
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Come si manifesta
L’MIH può manifestarsi clinicamente sotto forma di opacità di colore bianco, crema o giallo-brunastre, più o meno penetranti nello spessore dello smalto e generalmente localizzate a livello del terzo coronale del dente. I difetti hanno aspetto asimmetrico e appaiono nettamente demarcati dallo smalto sano circostante.
Come e con quali materiali si gestisce
La sua gestione clinica rappresenta una sfida per tutta una serie di motivi:
sensibilità termica e chimica accentuate, che possono determinare una sintomatologia dolorosa durante lo spazzolamento, l’assunzione di determinati cibi e bevande ma anche durante le più semplici manovre ispettive;
presenza di placca e gengivite dovute a una igiene orale inadeguata;
necessità di trattare denti spesso non del tutto erotti e difficilmente isolabili;
difficoltà a ottenere una efficace anestesia locale a causa dello stato infiammatorio cronico della polpa;
collaborazione difficile da parte del paziente, specie se ha avuto pregresse esperienze negative;
problematiche funzionali e ortodontiche associate.
Il protocollo terapeutico dipende dal grado di severità della patologia. Risultano sicuramente indispensabili e propedeutici ai futuri, eventuali, trattamenti restaurativi:
istruzione e motivazione a una corretta igiene orale domiciliare,
modifiche delle abitudini alimentari scorrette;
mantenimento periodico con sedute di igiene orale professionale, anche “no aerosol”;
applicazione professionale di vernici fluorate ogni 3-4 mesi;
trattamento domiciliare con prodotti remineralizzanti a base di calcio e fosfato CPP-ACP e di fluoro.
Le forme lievi in genere richiedono solo un trattamento atto a remineralizzare le aree colpite. Durante i controlli periodici, l’odontoiatra valuterà il livello di incremento di mineralizzazione della lesione. Le forme moderate richiedono un approccio terapeutico combinato, che inizia con la remineralizzazione del tessuto affetto e prosegue con il restauro conservativo, considerata la frequente perdita di sostanza dentale associata alle forme in questione. Se, per mezzo della fase propedeutica prima citata, c’è stato un aumento della mineralizzazione, è possibile impiegare GIC, RMGIC o i materiali resinosi di natura bioattiva a rilascio di ioni fluoro, calcio e fosfato. Ricordiamo che i restauri con GIC, facili da applicare senza mordenzatura e resistenti all’umidità (meglio se auto-foto polimerizzabili) rappresentano in genere soluzioni a breve-medio termine, da monitorare periodicamente e sostituire appena possibile.
Sicuramente, sullo smalto affetto da MIH moderata, non in grado di formare delle micro-irregolarità sufficientemente ritentive dopo il trattamento con acido ortofosforico, non è indicato procedere con un restauro adesivo classico. Tuttavia, non sempre lo smalto è interessato per tutto il suo spessore ed è quindi possibile rimuovere selettivamente il solo tessuto alterato fino a ritrovarne uno di aspetto normale e procedere poi con il restauro in resina composita. Nelle forme severe la perdita di sostanza è importante e si rende sin da subito necessario un approccio restaurativo (sovente coadiuvato dall’impiego di bande ortodontiche per rinforzare la struttura dentale residua) con GIC, RMGIC o con materiali resinosi bioattivi. Questi ultimi, oltre al reintegro strutturale, favoriscono attivamente la remineralizzazione dell’elemento, risultando al contempo più resistenti all’usura e alle infiltrazioni batteriche. Nei casi di maggior perdita di sostanza dentale e dopo l’esposizione di smalto sano, può essere necessario ricorrere a tecniche adesive indirette e utilizzare materiali bioattivi per la cementazione.Non dimentichiamo che, terminate le cure restaurative, è fondamentale inserire il paziente in un programma di controlli periodici allo scopo di intercettare eventuali necessità di ripristino dei restauri, più frequenti vista la debolezza intrinseca degli elementi trattati.
Le immagini di questo articolo sono tratte dal volume Odontoiatria Materno-Infantile (Luigi Paglia, Matteo Beretta - Milano, Ariesdue, 2021), per gentile concessione del dottor Matteo Beretta
Il fluoruro di diammina d'argento (SDF) si è dimostrato efficace nel contrastare la carie. Per questa ragione, è stato impiegato in un programma di prevenzione, CariedAway, che ha coinvolto circa 3mila bambini di 47 scuole. L'esperienza si è svolta a New York City ed è divenuta oggetto di uno studio pubblicato su JAMA Network Open. I risultati sono stati sorprendenti per il team che ha condotto la ricerca.
I bambini coinvolti nello studio
Il programma di prevenzione CariedAway ha coinvolto un numero considerevole di scuole elementari e medie. Qui hanno operato i ricercatori guidati da Ryan Richard Ruff, professore associato presso il Dipartimento di Epidemiologia e promozione della salute del NYU College of Dentistry. Il team di ricerca ha così messo a confronto due diverse tecniche di prevenzione. Quella classica consisteva in un trattamento "complesso" con vigillanti vetroionomerici tradizionali e vernice al fluoro. L'altra, invece, "semplice", si è avvalsa di SDF e vernice al fluoro.
Un programma realizzato a cavallo della pandemia
Per mettere a confronto le due tecniche, in alcune scuole i ricercatori hanno adottato il trattamento "semplice", in altre quello "complesso". Il programma ha preso il via nel 2019 ed è proseguito sino all'inizio del 2020, quando le scuole, per l'emergenza Covid, sono state chiuse. Il team di ricerca è ritornato tra i banchi solo due anni più tardi, per le visite di follow-up.
Un trattamento semplice ed efficace a base di fluoruro di diammina d'argento
Entrambe le tecniche si sono rivelate efficaci nel contrastare l'insorgenza della carie nei bambini in età scolare. Un solo trattamento ha permesso di ridurre dell'80% la comparsa della malattia (81% per SDF e 82% per i sigillanti). L'intervento una tantum ha ridotto del 50% la progressione della carie già presente (56% per SDF e 46% per i sigillanti"). Tuttavia, nella stessa unità di tempo e allo stesso costo, il trattamento SDF può essere dispensato ad un numero maggiore di bambini. Ed è questo il vantaggio che i ricercatori hanno messo in evidenza. Per questa ragione il fluoruro di diammina d'argento sembra essere il rimedio ideale da adottare nei programmi di prevenzione, nelle scuole e nelle comunità svantaggiate.
La rigenerazione ossea è stata una conquista importante per l'implantologia. Tuttavia, oggi, le tecniche disponibili per attuarla sono dispendiose sotto diversi profili. Una recente ricerca condotta da Ellen Herber-Kats del Lankenau Institute for Medical Research (LIMR) potrebbe rappresentarne una svolta verso la semplificazione. Lo studio, per ora condotto su modello animale, mira infatti alla creazione di un nuovo farmaco in grado di rigenerare l'osso e gli altri tessuti danneggiati dalla malattia parodontale.
La rigenerazione ossea ottenuta grazie a un nuovo farmaco
Si chiama 1,4-DPCA il farmaco sperimentale capace di rigenerare osso e gengive nei topi di laboratorio affetti da parodontite. Ed è il risultato della ricerca pubblicata sulla rivista Frontiers in Dental Medicine , una delle ricerche più promettenti nonché all'avanguardia condotta in questi ultimi anni dal LIMR.
«Questo farmaco sperimentale», spiega Georg Prendergast, Presidente e Ceo del Lankenau Institute for Medical Research, «va oltre le incertezze dei trattamenti effettuati con le cellule staminali. Lo studio offre la prima prova preclinica di un farmaco standard che potrebbe migliorare la salute, contrastare i processi di invecchiamento e rigenerare l'osso danneggiato».
Come agisce il nuovo farmaco allo studio
Il farmaco 1,4-DPCA permette ai tessuti di comportarsi come nelle prime fasi dello sviluppo fetale, dove la guarigione è senza cicatrici. Il farmaco, in pratica, è in grado di aumentare temporaneamente l'ipossia (HIF-1a), processo alla base della risposta di guarigione del corpo. Inibendo la molecola che blocca la produzione del fattore 1, quello deputato alla guarigione spontanea, consente ai tessuti di rigenerarsi.
Due farmaci sono già in fase di brevetto e presto potranno essere oggetto di test sull'uomo. Le nuove formulazioni, se i test saranno superati, per ora troveranno applicazione nella medicina rigenerativa. In modo particolare nei trattamenti per contrastare l'invecchiamento e per accelerare i processi di cicatrizzare nelle ferite croniche.
Dalla medicina rigenerativa al trattamento della parodontite
I risultati di questo studio sono figli di una precedente ricerca condotta sempre da Ellen Herber-Kats che all'interno del LIMR si era occupata di come migliorare la rigenerazione dei tessuti dopo un infortunio. È nata così la ricerca sulla "Rigenerazione indotta dall'inibitore della prolil-idrossilasi dell'osso alveolare e dei tessuti molli in un modello murino di parodontite attraverso la riprogrammazione metabolica". Uno studio da cui potrebbero nascere sviluppi decisivi per il mondo dell'odontoiatria.
Gerhard Seeberger è stato nuovamente eletto presidente dell’Associazione italiana odontoiatri dopo aver rivestito il ruolo anche fra il 2005 e il 2007. Al centro del suo programma pone i concetti dell’etica e della competenza e la necessità di conformarsi alle indicazioni delle istituzioni internazionali.
«Un’associazione di categoria deve prendersi cura dei soci, tutelarli, fare in modo che l’attività che svolgono cresca. Ma è anche chiamata ad armonizzare le aspettative degli iscritti con quelle del Paese e dei cittadini. Molte delle direttive e normative della nostra professione arrivano infatti da fuori: dall’Unione Europea, dall’ONU, dall’OMS». Si è presentato con queste parole al suo secondo mandato in qualità di presidente dell’Associazione italiana odontoiatri il dottor Gerhard Seeberger, che ha evocato lo «spirito di responsabilità» come principio ispiratore della sua attività ai vertici di AIO.
Quali sono, presidente, le più importanti indicazioni giunte dagli enti citati? L’ONU impone, per esempio, la necessità di guardare a una copertura universale delle prestazioni odontoiatriche, sottolineando l’attenzione per le fasce più deboli; mentre l’Organizzazione Mondiale della Sanità, che sta per licenziare il Global Oral Health Action Plan, ci richiama all’odontoiatria sostenibile. Significa in primis garantire cure efficaci, di qualità e in totale sicurezza per il paziente. Per via della mia posizione e dei ruoli che ho rivestito ritengo di essere chiamato a guardare anche a quello che sta avvenendo oltreconfine.
Quali ritiene siano le principali sfide che attendono la professione odontoiatrica? Sono l’etica e la competenza. Sotto il profilo etico dobbiamo contemperare la legittimità delle norme a tutela della concorrenza con la necessità di offrire cure appropriate. AIO sostiene il modello delle società tra professionisti, che consentirebbe di ottenere i benefici di cui godono le imprese mantenendo l’obbligo deontologico di aderire a regole che, per esempio, vietano di offrire a prezzi più bassi prestazioni di inferiore qualità. Per i pazienti questo vorrebbe dire minor funzionalità, benessere, qualità dei materiali e dei dispositivi impiantati.
C’è poi un valore aggiunto del medico odontoiatra, derivato dai suoi studi di clinica. A che cosa si riferisce, nello specifico? Un esempio per tutti: vedendo una certa iper-pigmentazione nel cavo orale di un paziente, si esegue una corretta biopsia e la si invia a uno specialista per esami accurati. Penso alla Giornata Mondiale del Cancro, il 4 febbraio, in cui l’odontoiatra dovrebbe essere ben più visibile: il precedente direttore generale dell’OMS lo ha definito “pioniere del concetto della prevenzione, che trasforma in arte e scienza”. Il cancro orale è fra i più devastanti e costosi da trattare. L’applicazione della capacità di diagnosi richiede tempo, non dà reddito, ha un costo bassissimo, ma un valore non-misurabile. La laurea in Odontoiatria consente di riconoscere problemi da gestire con altre branche della medicina: nell’era del low cost, in cui le prestazioni si vendono come al supermarket, vedo il nostro plus a rischio.
Ha promesso attenzione ai giovani, cui servono competenze e opportunità AIO ha impostato un poderoso programma di formazione su temi di attualità e talora di frontiera. Ma ai giovani dobbiamo dare qualcosa anche come sindacato, per tutelare la loro attività quotidiana, caratterizzata da fasi difficili nell’avviamento e nella gestione dello studio anche per la burocrazia imperante. È un lavoro appagante, faticoso ma non stancante, che avvicina chi lo svolge al sogno che aveva quando si è immatricolato al corso di studi. Vedo talvolta i giovani colleghi in situazioni dagli scarsi margini d’autonomia ove prevalgono interessi che mettono l’atto medico in secondo piano. L’autonomia è una caratteristica della nostra professione: ce ne si rende conto praticando. Come organismo di categoria dobbiamo fare attenzione ai rischi dell’ingresso di interessi commerciali nella nostra attività, consci di essere personalmente responsabili delle conseguenze dei nostri interventi. È riprovevole che nella nostra legislazione ci siano norme che agevolano certe società e le catene, ma non i liberi professionisti. Le Commissioni Albo Odontoiatri hanno un ruolo chiave nel difendere la prestazione a tutela del paziente e devono farsi sentire se il Legislatore sceglie la misura più conveniente anziché l’etica. AIO è a disposizione delle CAO e della CAO nazionale per fare fronte comune dinanzi alle istituzioni.
Responsabilità, eccellenza, spirito di squadra, innovazione, sostenibilità sono, ha detto, i pilastri del suo mandato: come tradurli in pratica? Quelli citati sono i valori fondamentali di AIO, ma oggi metterei l’accento sulla sostenibilità. È il valore che l’Odontoiatra ha forse più onorato durante la pandemia, chiudendo lo studio per contenere i contagi, poi riaprendo e subito riprendendo gli stessi ritmi di lavoro precedenti, investendo in tecnologia per prevenire ulteriori rischi. In questo arco di tempo, i nostri prezzi non sono lievitati. Abbiamo dato prova di poter sostenere i nostri trattamenti e prenderci cura delle persone. I nostri valori sono quelli del Paese, del mondo, e vorremmo che anche la politica li adoperasse, che facesse scelte sostenibili per noi, ravvisando la necessità di un tessuto produttivo e professionale sano. La parte pubblica deve ora più che mai discutere con noi e ascoltare le nostre richieste e sollecitazioni.
Cosa intende dire quando parla dell’intenzione di «fare proposte politiche coraggiose»? Partiamo da un assunto: un euro investito in salute orale equivale ad almeno un euro risparmiato evitando l’insorgere sia di malattie orali più gravi sia di patologie non trasmissibili legate allo stato dei denti e della bocca. Il sistema sanitario italiano è tra i più forti al mondo, non tanto per copertura della popolazione e universalità, ma per composizione della forza lavoro: a differenza di altri Stati abbiamo professionisti preparati che servono il fabbisogno di salute orale dei cittadini. Possiamo raggiungere un’adeguata copertura e non solo rispondere a chi frequenta regolarmente il dentista. Ma per arrivare alle fasce deboli non si può fare solo volontariato. A retribuzione zero, la qualità della prestazione non è sostenibile. Al Legislatore chiediamo che l’odontoiatria sia coinvolta nel sociale in cambio di vantaggi fiscali per il dentista anziano o giovane impegnato a dare questo servizio al Paese, efficientando le strutture esistenti: ambulatori pubblici o studi privati. AIO è pronta, con i dati, a dimostrare al ministro dell’Economia che l’investimento non è a fondo perduto, ma dà ritorni certi.
Fra i suoi obiettivi, vi è la realizzazione di un programma culturale strutturato… Ha al centro i giovani e AIO Academy. Guidata dal segretario nazionale culturale Vincenzo Musella, è una realtà di punta nella formazione, con il fine di far conoscere l’eccellenza odontoiatrica italiana e guardare al resto del mondo. Il 7 luglio, nel primo Closed Meeting di Modena, selezioneremo i giovani colleghi che le sedi provinciali candideranno a relatori dei nostri eventi culturali; il 28 ottobre è previsto il terzo Congresso nazionale AIO Academy. Anche sui consueti eventi associativi AIO investe molto. Oltre a quello internazionale di Chia (8-10 giugno) altri due sono gli incontri-chiave. Il 31esimo Congresso nazionale (24-26 ottobre 2024 a Napoli) e il primo Congresso internazionale itinerante AIO (3-5 ottobre 2025, Palermo).
Gerhard Konrad Seeberger
È libero professionista a Cagliari e Ghilarza, in Sardegna, e immediate past president dell’Academy of Dentistry International (Ong dell’ONU) e FDI World Dental Federation. Membro del Gruppo di lavoro Patient Safety del Council of European Dentists, è stato consigliere e presidente dell’Assemblea generale FDI e presidente della European Regional Organization of FDI. Ha presieduto la Commissione odontoiatri dell’Ordine di Cagliari e ha fatto parte della Commissione centrale per l’Esercizio delle professioni sanitarie del Ministero della Salute. Relatore a oltre 200 eventi, è autore, co-autore, revisore in riviste nazionali e internazionali e socio onorario ad vitam di società odontoiatriche e mediche quali l’Organizzazione Regionale Asiatica del FDI.
La chirurgia implantare, si sa, richiede competenze avanzate, ma anche molta esperienza. Quanto però siano distanti le performance di un principiante da quelle di un chirurgo esperto, finora non era mai stato stabilito con precisione. Ha tentato di farlo uno studio sul posizionamento di impianti dentali con approcci a mano libera (FH), con guida statica (PPG) e dinamica (DN). I risultati della ricerca, condotta dall'OMFS IMPATH Research Group dell'Ospedale Universitario di Leuven, Belgio, sono stati pubblicati su Nature.
I parametri sulla chirurgia implantare presi in esame
I ricercatori, nel mettere a confronto le diverse metodiche, hanno valutato tre diversi elementi. In primo luogo, l'accuratezza del posizionamento dell'impianto, valutando la sua devianza rispetto al piano virtuale. Poi, sia per i chirurgi esperti sia per i principianti, hanno registrato i punteggi di fiducia in se stessi. E infine il tempo impiegato per l'esecuzione della procedura con le diverse tecniche considerate.
Quando l'esperienza conta poco
La tecnica di navigazione dinamica è più precisa degli approcci FH e PPG, ma soprattutto non risente dell'esperienza del professionista. Quelli meno esperti, invece, hanno trovato vantaggiosa la tecnica DN. Quest'ultima consente di eseguire l'intervento di implantologia con la stessa precisione e nella stessa unità di tempo dei chirurghi più esperti.
I passaggi più difficili
Le tecniche FH e PPG si sono rivelate rischiose. In alcuni casi, infatti, si sono osservate perforazioni nella regione corticale linguale, perché di difficile accesso e perché visibile solo in modo indiretto. Problemi che la metodica DN non presentava, dato che può contare su uno schermo dove l'operatore tiene sotto controllo sia la perforazione, sia il posizionamento dell'impianto.
Qualche altro dato da mettere a confronto
Rispetto ai giudizi di autovalutazione, i chirurghi meno esperti hanno mostrato maggior soddisfazione nel seguire gli approcci guidati che riducono la paura di complicanze e consentono di ottenere risultati più accurati. Tra le procedure guidate, PPG ha ottenuto punteggi di fiducia più alti rispetto a DN, sempre e comunque, indipendentemente dal grado di competenza dell'operatore.
Lo studio è stato condotto su manichini, prendendo in esame soltanto il sito corrispondente al primo molare mandiboare e ha coinvolto un campione di professionisti limitato. Limiti che i ricercatori hanno messo in evidenza, segnalando che serviranno altre ricerche, più ampie e da svolgere in un contesto clinico reale.
La nuova legge di bilancio dispone l’innalzamento della soglia minima per l’accesso e la permanenza nel regime agevolato. Attenzione però: chi dovesse superare il limite di reddito prefissato rischia di perdere le agevolazioni già nel corso dell’anno, anziché a partire dall’anno successivo (come previsto finora). Una guida utile per non farsi cogliere impreparati
Quali sono i requisiti
Con la pubblicazione nella Gazzetta ufficiale nr. 303 del 29 dicembre 2022 della legge nr. 197, la “legge di bilancio”, dal primo gennaio 2023 sono in vigore le modifiche al regime fiscale agevolato per i piccoli contribuenti persone fisiche, detto “forfetario”, come disposte dal comma 54. Tali novità si aggiungono a quelle relative all’introduzione dell’obbligo di fatturazione elettronica per i forfetari, disposte dall’art. 18 del Decreto legge nr. 36 del 30 aprile 2022, che indirettamente hanno anche imposto ai forfetari l’obbligo di invio dei dati delle operazioni transfrontaliere, noto come “esterometro”, dal quale in precedenza risultavano esonerati. Prima di analizzare le novità, riepiloghiamo le caratteristiche di questo diffusissimo regime fiscale.
L’agevolazione è stata introdotta con la legge di bilancio del 2015, la nr. 190 del 23 dicembre 2014, ai commi da 54 a 89: l’accesso e la permanenza nel regime si verifica quando non sia superata, nell’anno precedente, una soglia massima legale riferita ai ricavi (per le imprese individuali) o ai compensi (per il lavoro professionale). Tale soglia va “ragguagliata ad anno” se il contribuente ha iniziato l’attività nell’anno preso a riferimento:
se inizia l’attività in settembre, la soglia massima da non superare si ottiene dividendo per 12 la soglia legale vigente e moltiplicandola per quattro, cioè per i mesi dell’anno in cui è stato attivo. Se il contribuente preferisse applicare il regime fiscale ordinario in luogo del forfetario lo può fare, ma dovrà poi mantenere la sua scelta per almeno tre anni;
operano cause di esclusione che, nonostante il rispetto del requisito della soglia, impediscono agli esercenti arti o professioni di usufruire delle agevolazioni se partecipano, contemporaneamente all’esercizio dell’attività, a società di persone, studi associati o a imprese familiari, oppure se controllano direttamente o indirettamente srl che “esercitano attività economiche direttamente o indirettamente riconducibili a quelle svolte dagli esercenti attività d’impresa, arti o professioni”;
il regime consente di non aggiungere l’Iva alle proprie fatture, cosa che interessa poco le attività economiche odontoiatriche, dentisti, igienisti dentali e imprese individuali odontotecniche, in quanto esentate. È previsto l’esonero dall’obbligo di tenuta dei registri contabili e dalla presentazione della dichiarazione annuale Iva. Infine, i committenti dei professionisti forfetari non sono tenuti a operare la ritenuta d’acconto sui compensi loro corrisposti;
per determinare il reddito tassabile non si procede dichiarando i proventi e deducendo quanto è servito per produrli (come nel regime ordinario) ma dai primi si deduce, in via forfetaria, un ammontare determinato in percentuale, che per la professione è il 22% e per l’impresa individuale è il 33%;
dal reddito così determinato si possono dedurre solo i contributi previdenziali pagati nell’anno; sull’importo così ottenuto si paga un’imposta sostitutiva dell’Irpef e delle addizionali locali pari al 15% dell’importo se l’attività è iniziata da più di cinque anni, del 5% in caso contrario.
l’imposta va versata con le stesse modalità e scadenze dell’Irpef ordinaria, compreso l’obbligodi corrispondere l’acconto per l’anno in corso.
Le nuove regole
La legge di bilancio per il 2023 dispone l’innalzamento della soglia minima per l’accesso e la permanenza nel regime agevolato, precedentemente posta a 65.000 euro, portandola a 85.000 euro. Si tratta di un aumento importante, che può consentire l’accesso al regime di una platea vasta di soggetti, prima esclusi. Per chi nel 2022 già applicava il regime forfetario, anche se in quell’anno avesse superato la precedente soglia di 65.000 euro, ma non la nuova di 85.000 euro, la permanenza nel “forfetario” anche per il 2023 è assicurata.
La legge di bilancio 2023, peraltro, ha previsto anche, per la prima volta da quando questo importante regime fiscale è entrato in vigore, l’evenienza di una possibile perdita delle agevolazioni già in corso d’anno, anziché dall’anno successivo, come accadeva prima della novella normativa.
Vigenti le precedenti regole, infatti, un contribuente forfetario che nel corso di un anno avesse superato la soglia massima di ricavi o compensi, anche per importi rilevantissimi, si sarebbe visto tassare quel reddito con l’imposta agevolata, cosa che è chiaramente di estrema convenienza. Per evitare il verificarsi di questa situazione, la nuova normativa ha previsto che al superamento, in corso d’anno, della soglia di 100.000 euro, la fuoriuscita dal regime sarebbe immediata. Se la soglia degli 85.000 euro fosse invece superata, ma rimanendo al di sotto dei 100.000 euro, l’uscita dal regime si verificherebbe l’anno successivo a quello del superamento.
Fattura elettronica: non per tutti
Dal mese di luglio del 2022 anche i contribuenti forfetari diventavano obbligati a emettere solo fatture elettroniche, ma per alcuni l’obbligo si differiva al 2024. Questo, nel caso delle attività odontoiatriche, interessa meno rispetto ad altre attività in quanto verso i pazienti dei dentisti a tutt’oggi vige un divieto generale di emissione delle fatture elettroniche. I contribuenti forfetari che ancora, e fino al 31/12/2023, possono emettere fatture analogiche verso i loro committenti sono quelli che nel 2021, anche se in quell’anno non avessero applicato il regime forfetario, avessero però percepito ricavi o compensi, sempre “ragguagliati ad anno”, inferiori a €. 25.000. L’interpretazione della norma induce inoltre a ritenere che un contribuente che avesse iniziato l’attività nel 2022 o nel 2023, come forfetario, in ogni caso potrà, se lo desidera, continuare a emettere fatture cartacee fino al 31/12/2023 anche se negli anni indicati superasse la soglia dei 25.000 euro. Inoltre, i “forfetari” che, per le cause descritte, rimangono esonerati dall’obbligo di emissione della fattura elettronica, lo saranno anche per quanto riguarda il “nuovo esterometro” fino a tutto il 2023.
Quanto rimane in tasca al netto dei contributi
Per quanto riguarda i dentisti, il conteggio è semplice e immediato, riducibile a una sola operazione di divisione. Il reddito tassabile del dentista forfetario si ottiene decurtando l’ammontare di compensi percepiti nell’anno di una percentuale, calcolando su questo importo i contributi previdenziali da versare, poi deducendo l’importo dei contributi così calcolati infine applicando l’aliquota prevista per l’imposta sostitutiva. Per semplificare, consideriamo il caso di un dentista forfetario in attività da più di cinque anni. Un incasso di 1.000 euro va prima decurtato della percentuale forfetaria di deduzione, il 22%, e si ottengono 780 euro. Su questo importo “virtuale” si calcolano i contributi Enpam che saranno da versare al 19,50%, dunque 152,10 euro. Tolti i contributi previdenziali all’importo “virtuale”, rimangono 627,90 euro da tassare al 15%, dunque allo Stato dovranno andare 94,19 euro. Ai 1.000 euro iniziali incassati, quindi, si sottraggono: i contributi previdenziali e l’imposta che saranno da versare, cioè 246,28 euro. Quanto “rimane in tasca” saranno allora 753,72 euro. Chi vorrà fare ulteriori calcoli applicando il metodo proposto, si accorgerà che il rapporto fra l’importo da accantonare per contributi e imposte e l’incasso è fisso. In pratica, per sapere a ogni incasso fatturato quanto si può considerare proprio e invece quanto dell’Ente previdenziale e dello Stato, basterà dividere l’importo incassato per 1,32676. Si veda la Tabella qui sotto.
Il trattamento canalare è una procedura che a volte richiede un processo decisionale piuttosto articolato e difficile per il paziente. Per questa ragione, dopo aver ascoltato le spiegazioni dell'odontoiatra, il paziente, prima di decidere il da farsi va comunque in rete alla ricerca di altre notizie. Il canale You Tube è uno di quelli più frequentati. Ed è proprio sui video che trattano "rischi e complicanze del trattamento canalare", presenti in questa piattaforma, che si è concentrata una singolare ricerca. Lo studio, condotto da un gruppo di professionisti afferenti alla School of Dentistry della University of Central Lancashire (UK) e pubblicato sul Journal of Endodontics, ha valutato la qualità dei filmati, nonché le informazioni in essi contenute e trasmesse al pubblico.
Trattamento canalare, tra le parole chiave ricercate su You Tube
Il canale You Tube è tra le piattaforme più frequentate dai pazienti alla ricerca di informazioni sanitarie allo scopo di avere notizie rassicuranti. Tuttavia, il più delle volte, per i pazienti, il risultato è decisamente di segno opposto. Proprio come nel caso della terapia canalare che ha tassi di successo superiori all'80%, ma genera comunque incertezza, ansia e paura. Soprattutto, per i pazienti, dopo aver preso visione dei video presenti in rete. Secondo gli autori della ricerca, infatti, sono di bassa qualità, ma soprattutto poco attendibili.
La qualità dei contenuti video sull'endodonzia
Tra i video selezionati e poi divenuti oggetto della ricerca, i più visti sono risultati, paradossalmente, quelli più lunghi e realizzati da soggetti non appartenenti al mondo clinico e che offrivano la possibilità di lasciare un commento. Anche i video con titoli accattivanti e sensazionalistici sono quelli preferiti dagli utenti in cerca di informazioni sulla terapia canalare.
Le raccomandazioni emerse dalla ricerca
Secondo gli autori dello studio, le società scientifiche e le istituzioni che rappresentano il mondo odontoiatrico dovrebbero correre ai ripari. Innanzitutto, chiedendo alla piattaforma You Tube di rimuovere i video forvianti e non conformi alla disciplina endodontica, proprio come è avvenuto per i video disinformativi sulla vaccinazione Covid-19. Poi, prendendo coscienza del fatto che i pazienti vanno sempre più alla ricerca di informazioni sanitarie al di fuori dei canali istituzionali. Di qui la "chiamata alle armi" per tutti gli operatori sanitari, per contrastare la disinformazione presente in rete. E la necessità di realizzare contenuti scientifici veritieri e certificati dalle società scientifiche al fine di aiutare i pazienti a prendere decisioni cliniche basate su dati certi e non sull'onda emotiva.
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