In questo articolo presentiamo la procedura clinica e di laboratorio per l'esecuzione di riabilitazioni a carico immediato con inserimento implantare e pianificazione mediante l'ausilio di sistemi per chirurgia guidata B&B Dental.
La successiva acquisizione dei corpi di scansione è stata realizzata mediante uno scanner intraorale; la scansione facciale è stata realizzata con il principio della fotogrammetria attraverso un video realizzato con uno smartphone.
Il flusso digitale in ambito odontoiatrico ha estremamente facilitato l’approccio alle grandi riabilitazioni. La rapidità dello scambio di informazioni tra studio odontoiatrico e laboratorio odontotecnico, unita alla quantità di informazioni che si ricevono, fa sì che i margini di errore si riducano notevolmente.
Descrizione dei casi
Abbiamo voluto presentare due casi di riabilitazioni di arcata completa, una superiore su paziente maschio, età 65 anni, e una inferiore su una paziente femmina, età 53 anni (Figure 1a-b).
Dopo anamnesi accurata e visita clinica, ad entrambi i pazienti si effettua una seduta di igiene professionale con motivazione alla corretta igiene domiciliare.
Inoltre, data la presenza di dentatura terminale, entrambi i pazienti vengono sottoposti a esame radiografico con CBCT.
Vengono dunque elaborati i file dicom per la pianificazione implantare con software B&B Dental. Inoltre, vengono rilevate e acquisite le scansioni intraorali, registrando un dato fondamentale per la riabilitazione: la centrica attuale. Infine, con uno smartphone viene eseguito un video di circa 12 secondi a partire dal quale verrà elaborata la scansione facciale del paziente utilizzando il principio della fotogrammetria, ovvero la segmentazione di un video in vari frame poi riassemblati in maniera tridimensionale (Figure 2a-b, 3a-b)
Per il paziente di sesso maschile la riabilitazione prevede, relativamente all’arcata superiore, l’estrazione di tutti gli elementi dentari e il posizionamento di quattro impianti in zona 12, 22, 15 e 25 tramite implantologia guidata con carico immediato della componente protesica. Nell'arcata inferiore verrà invece dapprima eseguita l'estrazione degli elementi maggiormente compromessi con la funzionalizzazione dell’occlusione mediante una protesi mobile provvisoria, al fine di stabilizzare l'occlusione e riequilibrare il piano occlusale estetico funzionale; in seguito verrà eseguita una riabilitazione implantare completa dopo tre mesi dalla riabilitazione dell’arcata superiore, con carico immediato definitivo.
Per la paziente di sesso femminile si concorda, invece, una riabilitazione inferiore completa a cui seguirà una riabilitazione superiore. Anche per questa paziente è prevista l’estrazione di tutti gli elementi dentari e l’inserimento in chirurgia guidata dei quattro impianti.
In entrambi i casi abbiamo optato per impianti con spire aggressive e conometria interna B&B Dental tipo EV.
Rilevati i dati biometrici e inviati al laboratorio insieme al file della dima chirurgica in cui vengono inseriti i dati degli impianti e della componente protesica (MUA), si procede a una prima simulazione durante la quale è possibile valutare le emergenze implantari e la moderazione protesica.
Dopo la vidimazione del progetto da parte di odontoiatra e odontotecnico, si sottopone il risultato da un punto di vista estetico al paziente utilizzando delle semplici immagini 2D, ottenute dal matching della progettazione implantare guidata, dalla scansione intraorale e dalla modellazione del manufatto protesico realizzata in exocad dal tecnico (Figure 5a-d).
La ceratura verrà eseguita partendo dalla R.C. attuale del paziente e alzando la dimensione verticale di circa 1 mm all'interno dell'articolatore virtuale; il posizionamento delle arcate all'interno dell'articolatore verrà eseguito posizionando la scansione facciale del paziente con le ceste condilari in direzione del trago la linea bipupillare in asse con la branca superiore dell'articolatore.
Come valori, utilizzeremo dei valori medi impostando il piatto incisale (guida anteriore) con un’inclinazione di 40°; imposteremo 40° anche per l'angolo dell'eminenza con un’inclinazione che servirà per ottimizzare i tempi di produzione per fornire allo studio il dispositivo medico nel più breve tempo possibile (Figure 6a-b).
L'accoppiamento delle scansioni facciali e delle scansioni intraorali viene eseguito sfruttando la funzione matching messa a disposizione dal software di modellazione.
Nello specifico, abbiamo sovrapposto la scansione facciale con il repere con quella eseguita con paziente in massima scopertura.
Successivamente abbiamo orientato le scansioni intraorali, accoppiate preventivamente con la forchetta e sovrapposte con la scansione facciale.
Il giorno dell’intervento, previa anestesia locale (articaina 4%, adrenalina 1:100000) e dopo aver eseguito l’estrazione atraumatica degli elementi dentali, è stata posizionata la dima guidata e fissata con pin di ancoraggio tramite apposita fresa lanceolata.
La preparazione dei siti implantari, secondo la metodica B&B, avviene prima in larghezza, partendo da frese che lavorano sul diametro e poi, in maniera crescente, in profondità.
Sono stati posizionati impianti EV B&B Dental sempre con mascherina guidata, così come da precedente pianificazione.
Sono stati poi inseriti i MUA sugli impianti e avvitati gli scanmarker. È stata eseguita una scansione delle mucose e dei corpi di scansione (scanmarker) in modo che questi possano essere sovrapposti, attraverso la funzione matching, alla ceratura diagnostica preparata in precedenza (Figure 7a-b).
A questo punto verrà progettata una barra in PMMA che costituirà l'armatura del carico immediato; contestualmente si progetta il rivestimento estetico del carico immediato, cioè la controparte fresata in PMMA con una macchina a secco per materiali morbidi.
Le protesi sono state poi avvitate e funzionalizzate a distanza di quattro ore, tempo necessario per la lavorazione (Figure 8a-b).
A distanza di sei mesi, trascorso il periodo di rimodellamento delle creste ossee post-estrattive, si riprendono le impronte con gli scanmaker e si progetta per il paziente una barra in titanio a 2° avvitata direttamente in connessione, che costituirà l'armatura per rendere possibile il carico immediato; contestualmente si va a progettare il rivestimento estetico del carico immediato, ossia la controparte fresata in PMMA con una macchina a secco per materiali morbidi (Figure 9a-b).
Nell'arco di 4-6 ore sia la barra in titanio sia la componente ortopedica del carico immediato sono pronte.
Prima di staccare il PMMA dalla staffa, si prova la calzata della barra per poter eseguire le eventuali migliorie sul fit qualora se ne presentasse la necessità.
Rimosso il PMMA dalla staffa, utilizzando resina opaca sale e pepe si procede a inglobare la barra con la componente estetica, concentrandosi in modo particolarmente accurato sulla zona dell'infradosso, che dovrà risultare convessa e trasferire compressione ai tessuti in modo da garantire un ottimo condizionamento al tessuto modello e impedire ai residui di cibo di stagnare al di sotto del dispositivo protesico.
Il dispositivo viene completato con resina rosa aggiungendo pigmenti per l'individualizzazione della parte rosa in modo da assicurare un effetto naturale alla protesi (Figure 10a-c).
Trascorso il periodo di guarigione necessario alla osteointegrazione e atteso il rimodellamento della gengiva, viene smontata la protesi a carico immediato e acquisita una scansione intraorale delle due arcate per replicare i parametri estetici e funzionali determinati per la riabilitazione provvisoria secondo la tecnica di digital cross-mounting per rilevare la posizione degli impianti, utilizzando 4 e 6 scan body.
I parametri estetici e funzionali sono stati riprodotti nella protesi ricondizionata nella parte inferiore.
Le viti protesiche di fissaggio sono state serrate a un torque di 30N/cm.
Per rispettare le esigenze di budget della paziente, abbiamo deciso di riutilizzare la sua protesi in PMMA.
Prima della dimissione dei pazienti, si esegue una radiografia panoramica per controllare il perfetto inserimento delle componenti protesiche avvitate con torque di 30N/cm (Figure 11a-b).
I pazienti verrano poi calenderizzati per visite di controllo e sedute di igiene orale semestrali.
