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Fattori di rischio e controindicazioni al trattamento con impianti dentali

DM_il dentista moderno_impianti dentali_controindicazioni relative

Come per altri campi dell'odontoiatria, il successo del trattamento con un impianto dentale si basa su un approccio rigoroso e sistematico nella pianificazione del trattamento compresa la  raccolta di una storia anamnestica completa. Qualsiasi malattia che interessi il solo distretto testa collo, o l'intero organismo, deve essere segnalata in cartella e valutata prima di intraprendere un trattamento odontoiatrico, nella fattispecie uno implantare.

Ci sono pochissime controindicazioni mediche assolute al trattamento con impianti; l'uso di bifosfonati è stato considerato per molto tempo una controindicazione assoluta al trattamento impiantare a causa del possibile rischio di osteonecrosi dei mascellari, tuttavia, l'evidenza attuale dimostra che il rischio è molto basso in quei pazienti che assumono il farmaco per via orale, inoltre il rischio è dose e tempo-correlato.

Anche il diabete non controllato è considerato una controindicazione relativa. Per scendere maggiormente nel dettaglio delle controindicazioni relative, potremo tra queste rientrano:

  • Radioterapia dei mascellari
  • Patologie orali non trattate
  • Disturbi psichiatrici non controllati
  • Bifosfonati per via endovenosa
  • Infarto miocardico recente, incidente cerebrovascolare, chirurgia valvolare
  • Diabete scarsamente controllato
  • Immunodepressione
  • Malattia parodontale non trattata
  • Incapacità di mantenere elevati livelli di controllo della placca
  • Fumo

Quest'ultimo è considerato una controindicazione relativa per il trattamento con impianti dentali, ci sono studi che evidenziano che, in forti fumatori,pur integrandosi bene gli impianti, in questi pazienti più spesso si riscontrano perimplantiti, accelerata perdita di osso e rallentata guarigione delle ferite. D'altra parte c'è da dire che alcuni studi dimostrato che buoni  tassi di sopravvivenza possano essere raggiunti anche nei fumatori.

La presenza di malattia parodontale deve essere controllata e mantenuta sotto controllo prima di iniziare trattamento implantare. Il controllo della placca dovrebbe essere eccellente.

Molti studi infatti affermano di aver riscontrato tassi di successo inferiori per la terapia implantare di pazienti con disturbi parodontali non trattati o storia di parodontite.

D'altra parte, vi è generale consenso sul fatto che il trattamento implantare in pazienti con una storia di malattia parodontale ben controllata, non sia controindicato, con la maggior parte degli studi che riportano sopravvivenza degli impianti superiore al 90% per un periodo di 3 a 16 anni, pur mostrando una maggiore incidenza di perdita di osso crestale peri-implantare a lungo termine

Condizioni occlusali e carico nella progettazione di impianti dentali

La perdita ossea perimplantare si verifica come risultato di un processo infiammatorio indotto da placca che si verifica in corrispondenza della porzione crestale dell' osso alveolare circostante l'impianto. In determinate condizioni però la perdita d'osso può anche essere avviata dal "sovraccarico" nell'area di  interfaccia osso-impianto. Questo potrebbe potenziare l'effetto delle alterazioni infiammatorie indotte da placca. Probabilmente l'insulto biologico e meccanico coesistono e si potenziano reciprocamente e per questo motivo la perdita di osso perimplantare in presenza di questi concomitanti fattori è frequentemente evidenziata.

I pazienti che ricevono una riabilitazione con impianto dentale richiedono pertanto un'attenta gestione e il monitoraggio a lungo termine del loro schema occlusale; gli impianti non possiedo infatti il sistema di propriocezione fornito dal legamento parodontale

Età e sesso nel posizionamento di un impianto

Non ci sono prove convincenti che suggeriscono che l'età o il sesso influenzino l'osteointegrazione a breve o a lungo termine. Gli impianti sono effettivamente anchilosati nell'osso, per questo

motivo non sono posizionati fino a che la crescita dello scheletro facciale non sia terminata.

Piano C e Invisalign insieme a sostegno delle donne

Nuovo Sorriso smalto dentale

Piano C è un programma di sostegno lanciato a Milano nel 2012, il cui obiettivo è quello di favorire il rientro al lavoro delle donne dopo la gravidanza (secondo i dati Istat, una donna su tre non riprende l'attività lavorativa dopo la fine del congedo di maternità), creando un insieme di soluzioni che facilitino questo passaggio.

C to Work propone un sistema di accompagnamento verso un nuovo lavoro tramite una full immersion di tre mesi presso Piano C. Qui, le donne vengono aiutate a sviluppare la propria identità lavorativa, esplorare le proprie competenze, lavorare in team su obiettivi assegnati da un’Azienda Partner del progetto.

Sofia Borri, Direttrice Generale di Piano C, dichiara: “Siamo felici di iniziare il 2016 aiutando altre cinque donne a ritrovare un posto per loro nel mondo del lavoro. Farle esercitare su un argomento cardine come l'autostima è l'elemento che aggiunge valore a questa quarta edizione di C to Work: le donne che incontriamo ogni giorno sono intelligenti e capaci. Vogliamo aiutarle a credere in loro stesse e nei loro progetti.”

A questo importante percorso si affianca quello proposto da Invisalign, che ha deciso di sostenere economicamente il percorso di 5 delle candidate che parteciperanno ai prossimi appuntamenti di Piano C, permettendo loro di cominciare una nuova esperienza lavorativa con un sorriso nuovo.

“L’iniziativa di Piano C e Invisalign – commenta l’Assessore alle Politiche per il Lavoro e lo Sviluppo economico Cristina Tajani – offre un’ottima opportunità di formazione per le donne, che sono una risorsa lavorativa importante, spesso non sufficientemente valorizzata dalle aziende. Non dimentichiamoci che mediamente le lavoratrici hanno un grado d’istruzione maggiore rispetto ai colleghi uomini ma, a parità di altre condizioni, percepiscono retribuzioni inferiori. Attraverso il percorso Back to Work le donne che sono uscite dal mercato del lavoro potranno sviluppare nuove competenze, creare una nuova rete di contatti e in molti casi scoprire inclinazioni e talenti che non pensavano di avere”.

Endodonzia: fallimenti e ritrattamenti

Dm_il dentista moderno_Endodonzia fallimenti e ritrattamenti

L'endodonzia è senza dubbio una pratica assai delicata all'interno della pratica quotidiana dell'odontoiatra. Non sempre, infatti, la salvezza dell'elemento interessato viene assicurata dall'esecuzione di un'unica terapia canalare. Talvolta, infatti, il professionista è chiamato a reintervenire rimuovendo il materiale apposto in precedenza (da lui stesso o da un collega, ovviamente), per poi finalizzare una nuova terapia ortograda. Questa procedura si definisce ritrattamento.

In primo luogo, è utile soffermarsi su quali siano gli eventi che rendano necessario un intervento di ritrattamento.

In alcuni casi, anche se la procedura viene condotta lege artis e, in prima battuta, il risultato pare del tutto soddisfacente, a breve e medio termine possono presentarsi delle problematiche. In queste situazioni si osserva spesso una netta differenza fra l'apparenza (ossia l'esame radiografico) del dente trattato e l'evidenza clinica del permanere della patologia.

In altri casi, una situazione che può definirsi di compenso, rimasta anche per anni in uno stato silente, può riattivarsi come condizione acuta di patologia endodontica.

Questa prima casistica, anche se distinguibile dal punto di vista cronologico, è quindi quella dei ritrattamenti di casi endodontici completi, cioè portati a termine in precedenza.

Al contrario, alle volte è necessario eseguire un ritrattamento perché la terapia canalare precedente non era stata completata o, meglio, era stata apparentemente completata. Ciò, infatti, avviene spesso nei casi in cui il sistema canalare del dente non sia stato individuato nella sua interezza e perciò permangano dei serbatoi infettivi dalle dimensioni anche minimali. Questi possono annidarsi tipicamente al di sotto di formazioni calcifiche o altre irregolarità di canali che sono quindi stati sottostrumentati.

Video updated by Tarun Agarwal

Le variabili per chi affronta tali terapie sono molteplici, ma va sicuramente ammessa la dipendenza con la tecnica operativa adottata per il primo intervento. Esistono materiali che sono effettivamente più difficili da rimuovere rispetto ad altri. Il clinico che va a riaprire un dente trattato da un collega, magari a diversi anni di distanza, dev'essere “pronto a tutto”: sarà quindi bene che sia fornito di uno strumentario adeguato. Sicuramente un set di punte ultrasoniche può rappresentare un valido alleato. Oggi diverse sistematiche endodontiche, poi, propongono strumenti rotanti da ritrattamento applicabili ad un'ampia varietà di substrati.

In ultima istanza, i casi probabilmente più problematici sono quelli in cui l'odontoiatra, al di là del ritrattamento in sé, deve rimediare a un danno iatrogeno, come possono essere la frattura di un strumento endodontico nel tratto canalare, una perforazione o la formazione di una “falsa strada”.

4 fattori chiave per migliorare la rimozione della placca e prevenire la carie

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La rimozione meccanica della placca batterica è il modo più efficiente per controllare numerosi processi infettivi, come la carie dentale, la gengivite e per la prevenzione di problemi  parodontali. Lo spazzolamento quotidiano riesce a rimuovere solo parzialmente i depositi di placca, soprattutto nelle aree interprossimali nelle quali la detersione è maggiormente difficile.

La consueta rimozione della placca con lo spazzolino manuale rappresenta il metodo più utilizzato per l'igiene orale nella società occidentale. Quando utilizzato correttamente e per tempi adeguati, lo spazzolino manuale garantisce una sufficiente rimozione della placca sopragengivale. Sfortunatamente, nonostante gli incoraggiamenti e le istruzioni dettagliate dei professionisti dentali, molte  persone ancora mancano di un corretto approccio, nonché educazione allo spazzolamento che influisce  sullo stato di salute del loro cavo orale.

La carie dentale, patologia strettamente correlata all'inefficiente rimozione della placca, è influenzata  da molte variabili: stato sociale, area geografica, età; uno studio condotto su bambini al di sotto  dei 12 anni ha mostrato un alto tasso di esperienza di carie (43,1%) con un DMFT attestato a 1.09. Negli adolescenti(13-18 anni) della città di Milano il DMFT medio registrato è stato di 1.84.

I valori riscontrati trovano una plausibile causa nel fatto che la maggior parte degli individui riduce  il proprio score di placca solo del 50% durante le normali manovre. Per tale motivo è auspicabile  una semplificazione delle manovre di igiene domiciliare.

La rimozione della placca dipende da 4 fattori principali modificabili, e che verranno qui brevemente descritti: design dello spazzolino, tempo di spazzolamento, tecnica di spazzolamento, motivazione e compliance del paziente del paziente.

Design dello spazzolino e tecnologia sonica

Per migliorare la rimozione della placca sono stati inventati molti tipi di spazzolini elettrici negli ultimi 40 anni. L'efficacia di questo tipo di spazzolino cosa assodata e possiamo affermare che uno spazzolino elettrico sia efficace almeno quanto un manuale.

Nella recente letteratura, quattro tipi di spazzolini elettrici sono stati divisi in 4 categorie in accordo con il loro meccanismo di azione.

Un particolare tipo di spazzolino elettrico, basato su tecnologia sonica può operare ad una frequenza di 260 Hz: la testina dello spazzolino produce un movimento delle setola ad una velocità

tale da produrre un moto turbolento del fluido e un'attività di cavitazione associata a forze di taglio. L'azione di queste forze si esercita anche a distanza di 1-3 mm dall'elemento dentario e ciò consente allo spazzolino di agire anche quando non è a diretto contatto . Durante l'utilizzo ciascun dente viene spazzolato per circa 5 secondi e ne risulta una rimozione della placca che oscilla tra il 65% e il 74% Il limite dell'attività indiretta di questo device è da ricercarsi nella mancata rimozione di alcune specie batteriche ( bacteria: L. acidophilus, V. alcalescens, A. naeslundii).

Con l'utilizzo di questo ausilio è stata riscontrata l'utilità di continuare ad utilizzare un dentifricio per aumentare l'effetto cavitazione. Si ritiene, inoltre, che l'uso di uno spazzolino sonico sia un'ottima arma per ridurre le forze esercitate durante lo spazzolamento e con questo l'incidenza delle abrasioni e del sanguinamento gengivale.

Tempo di spazzolamento

L'indicazione che viene generalmente fornita dagli odontoiatri e dagli igienisti dentali, è di spendere  almeno due minuti al giorno, due volte al giorno, utilizzando una tecnica corretta per la pulizia dei denti. Le stime effettuate in vari studi sembrano però riportare un tempo di spazzolamento di molto inferiore, compreso tra i 30 e i 60 secondi.

Ai fini di stabilire un corretto tempo di spazzolamento Creeth et al. hanno valutato la rimozione di placca utilizzando rispettivamente per 45 secondi, 2 minuti e 3 minuti uno spazzolino manuale. La relazione tra tempo di spazzolamento e rimozione di placca è apparsa chiara e rappresentata come  un'iperbole con una differenza nella rimozione della placca del 26% tra i 45 secondi e i 2 minuti, mentre si raggiungeva un plateau continuando fino a 3 minuti dove comunque permanevano residui.

La comparazione tra spazzolino manuale ed elettrico ha poi portato alla luce come quest'ultimo riesca a rimuovere tra il 42,1% e il 49,6% di placca in più durante lo stesso tempo di utilizzo.

Lo spazzolino sonico garantisce un controllo del tempo: una vibrazione informa il fruitore ogni 30 secondi, indicandogli di cambiare emiarcata; al termine dei due minuti una vibrazione prolungata è seguita dallo spegnimento dello stesso.

Tecnica di spazzolamento

Valutando l'efficacia dell'educazione dentale e il rispetto delle raccomandazioni effettuate riguardo l'igiene orale si può riscontrare confusione e inadeguatezza di metodi. Questa situazione può essere correlata al fatto che i metodi di spazzolamento proposti ai pazienti sono a volte troppo complessi o contraddittori rispetto a quello che il paziente ha appreso in passato. Non sembra esserci un accordo nel corpo sanitario sulla tecnica corretta da suggerire ad ogni persona e ad ogni età. In particolare, sui bambini non si ha opinione univoca sulla necessita di semplificare la tecnica o meno.

Per abbandonare la confusione e l'inesattezza di alcune abitudini di igiene può essere consigliato aderire all'utilizzo di un device elettronico che rende più semplici e standardizzate le manovre da eseguire. Lo spazzolino sonico non necessita di particolari movimenti: dopo l'applicazione del dentifricio è sufficiente appoggiare lo testina dello spazzolino sulla superficie dentaria e poi scorrere su ogni elemento fino a completare le due arcate.

Motivazione del paziente

La compliance del paziente è essenziale per mantenere nel tempo le procedure di igiene illustrate. Per questo motivo non è da trascurare il fatto che gli spazzolini elettrici siano ben tollerati dai pazienti che accolgono spesso positivamente questa modifica alle loro abitudini di igiene con conseguente miglioramento dell'indice di placca e dell'incidenza di patologie ad essa correlata.Dalla letteratura si evince come dopo 36 mesi dall'acquisto il 62% delle persone continuino ad usare lo  spazzolino elettrico. E' stato inoltre dimostrato come la curva di apprendimento si evolva rapidamente  utilizzando un mezzo di questo tipo; pazienti che non avevano mai utilizzato uno spazzolino di questo tipo, dopo 3 settimane di utilizzo, ottenevano risultati migliori che con il manuale.

Link alla ricerca

Strumentario fotografico in odontoiatria

DM_il dentista moderno_strumentario fotografico_odontoiatria_ Fotografia in odontoiatria: lo strumentario necessario

Nell'odontoiatria contemporanea è sempre più importante studiare i propri casi dal punto di vista fotografico e documentare passo passo le varie fasi dei trattamenti, anche nella routine quotidiana. Ciò è fondamentale innanzitutto ai fini del mantenimento di una continuità delle tecniche operative e degli standard qualitativi per quanto riguarda i risultati. È inoltre utile ai fini della condivisione delle metodiche di lavoro (in generale, della divulgazione scientifica) e, non in ultima istanza, per motivi medico-legali.

Per una guida più approfondita sulle metodiche fotografiche in odontoiatria puoi visitare questa pagina

Al di là dello strumento di base, ossia una fotocamera reflex digitale, ci concentreremo brevemente sugli accessori ausiliari ai fini della fotografia odontoiatrica intra ed extraorale. Come si potrà notare semplicemente sfogliando un catalogo, il mercato è talmente vasto che vale la pena di esplorarlo in prima persona. Quanto illustrato qui ne rappresenta una parte è può essere utile a chi non si è mai avvicinato molto a questa metodica operativa.

Innanzitutto, gli specchi: non è materialmente praticabile l'effettuazione della totalità delle riprese e delle inquadrature intraorali per via diretta. Gli specchi vengono prodotti in vetro, naturalmente, ma anche in metallo lucido (solitamente acciaio inossidabile). Il vetro può subire trattamenti con metalli pesanti o stratificazione di ossidi metallici. I più utilizzati sono probabilmente quelli in vetro rodiato, secondo lo stesso principio degli specchietti che ogni dentista utilizza quotidianamente.

In base al trattamento a cui il vetro è stato sottoposto varia il comportamento dello specchio rispetto alla luce.

Altri strumenti indispensabili, nella loro semplicità, sono i divaricatori: ne esistono di diversi materiali (metallo o plastica, i secondi sono sicuramente meno fastidiosi per il paziente) e soprattutto di diverse forme: in generale quelli doppi sono preferibili, perché più versatili; per contro richiedono ovviamente l'assistenza, eventualmente anche quella del paziente.

Gli ultimi strumenti ausiliari qui elencati sono i contrastatori: la loro funzione è ben espressa dal termine inglese con cui vengono spesso indicati, ossia background. Vengono posizionati in bocca e fanno da sfondo nero alla ripresa: sono particolarmente utili nei casi a forte impatto estetico, perché inducono l'osservatore a concentrarsi maggiormente sul dettaglio.

Un fotografo che abbia acquisito una certa manualità operativa è in grado di fare a meno del contrastatore, incentrando l'inquadratura sul primo piano ed eliminando, così, quanto sta più in profondità. Questa tecnica, se messa in atto correttamente, produce immagini dalla resa visiva particolarmente brillante.

In conclusione, si può dire che a fronte di una spesa modica, al di là dei requisiti tecnici concernenti la fotocamera, l'odontoiatra può facilmente avvicinarsi a una disciplina coinvolgente e, talvolta, artistica, all'interno della pratica quotidiana.

Non complichiamoci la… terapia

In Medicina vi sono alcuni paradigmi che fanno da caposaldo per eseguire la professione in maniera corretta e sicura per il paziente. Tra questi spicca quello per cui il livello di conoscenza di una data terapia proposta ed eseguita non debba in alcun modo essere posizionato a un livello più alto della conoscenza di come gestire una eventuale complicanza. Ciò tradotto in parole povere significa che se proponiamo una data terapia siamo certi di conoscere a fondo tutti i possibili rimedi da attuare in caso di un fallimento della terapia stessa.

È una considerazione che parrebbe ovvia e lapalissiana. In realtà, non è così. Mi capita di osservare colleghi più giovani che si lanciano in terapie chirurgiche senza conoscere esattamente quali siano i potenziali rischi collegati a una determinata manovra. Muniti di un sentimento da supereroe e convinti del dogma “tanto a me non succederà mai” questi paladini delle terapie estreme trattano i pazienti con disinvoltura. Lavorando in un centro di riferimento mi capita sovente di vedere gli esiti di queste terapie, con pazienti inviati per una rivalutazione o per un trattamento di recupero. Non penso solo a pazienti con lesioni anatomiche di origine iatrogena, ma anche a pazienti con impianti dislocati nel seno mascellare, con elementi perforati da trattamenti endodontici incongrui, solo per fare alcuni esempi. In genere poi al paziente, vuoi per mancanza di conoscenza o per carenza di coscienza, vengono date spiegazioni laconiche e vaghe che sicuramente non lo aiutano a risolvere il problema attuale. Ė evidente che molti di questi casi, prima o poi, hanno la tendenza a trasformarsi in contenziosi con danni alla categoria professionale.

È quindi giunto il momento che sia negli insegnamenti universitari, sia nella pratica clinica quotidiana venga imposta una formazione che tenga conto da subito di quali strumenti possano concorrere alla prevenzione e alla gestione delle complicanze di determinate terapie. Siamo abituati a spiegare al paziente che una determinata opzione terapeutica possa avere un rischio, una predicibilità, una durata, un presunto costo e i relativi limiti funzionali e/o estetici. È fondamentale aggiungere anche gli esiti del rischio terapeutico e le manovre di prevenzione e di gestione in caso di insorgenza che noi potremmo essere costretti a mettere in atto. Questo atteggiamento ci obbliga a considerare la terapia proposta in tutti i suoi aspetti, implicando uno studio del caso più accurato. Ci permette inoltre di discutere dall’inizio con il paziente quali passi si potrebbero rendere necessari, in caso di insorgenza di complicanza, per mantenere il valore terapeutico o almeno per non peggiorare la situazione iniziale.

Affrontare la prevenzione e la gestione delle complicanze in odontoiatria è oggi sicuramente un tema necessario. È il modo per contribuire a semplificare la nostra vita professionale e non ultimo le nostre terapie. In una scelta di trattamento centrata sul paziente questo atteggiamento non può essere dimenticato.

Endodonzia: cause e trattamento delle calcificazioni canalari

DM_il dentista moderno_calcificazioni canalari_endodonzia

L'argomento qui affrontato costituisce senza dubbio una problematica tra le più temute da chi si occupa di endodonzia. Posto che la gravità della condizione è variabile, non si potrà certo affermare che si tratta di un fenomeno infrequente.

Questo processo di deposizione di tessuto calcifico viene operato da cellule facenti parte, dal punto di vista istologico, dell'organo della polpa. Questo materiale duro porta alla graduale obliterazione dello spazio canalare, parzialmente o completamente.

Un primo distinguo è ovviamente legato alla posizione della calcificazione: questa potrà interessare il terzo coronale o i rimanenti due terzi. Potranno variamente estendersi a diverse aree del tessuto pulpare, finanche obliterandolo del tutto. È interessante come la progressione tenda a seguire una direzione corono-apicale.

Le possibili cause scatenanti di tale processo possono essere molteplici: secondo il Manuale redatto dalla Società Italiana di Endodonzia, possono derivare da eventi traumatici a carico dell'elemento, incappucciamento, patologie parodontali, usura, processi cariosi o, infine, da terapie canalari incongrue. La più frequente tra quelle appena citate è senza dubbio il fattore traumatico che, oltre ad un evento propriamente definibile come “trauma”, può intendersi come una forte trazione ortodontica o come la conseguenza di un importante intervento chirurgico.

Sempre secondo le classificazioni accettate dalla SIE, le calcificazioni possono essere distinte su base morfologica: potranno essere formate da tessuti pseudotubulari, cioè dentina di reazione, o al contrario essere veri e propri calcoli di matrice amorfa; esistono anche calcificazioni cementizie. Naturalmente, l'importanza del dato nella realtà clinica è relativa, anche per quanto riguarda la fase successiva.

Video updated on Youtube by Erick Souza

L'approccio clinico alle calcificazioni canalari non è sicuramente dei più semplici. Per prima cosa, esse devono esse riconosciute. L'ausilio radiografico, in questo senso, può rappresentare un'arma a doppio taglio. Sarà perciò dirimente l'evidenza obiettiva: è fondamentale visualizzare lo stacco cromatico fra i tessuti duri, eventualmente tramite sostanze in grado di esaltare tali differenze. Detto in termini semplicistici (dato che la dentina non ha sempre lo stesso colore), una calcificazione presenterà sicuramente una colorazione che non è quella propria dei tessuti duri del dente.

La strategia terapeutica consiste idealmente nel rimuovere la calcificazione, liberando così lo spazio precedentemente occupato dal tessuto pulpare, per poi finalizzare la terapia endodontica.

Per quanto le calcificazioni costituiscano il corrispettivo intracanalare dei calcoli camerali, la loro rimozione è differente, perché prevede praticamente sempre la graduale erosione del tessuto (e non la rimozione in blocco). Fondamentale l'utilizzo delle soluzioni irriganti (ipoclorito di sodio, EDTA). L'asportazione del tessuto, a seconda del caso, può essere condotta tramite strumenti manuali, rotanti, ultrasonici o tramite tecnica combinata. Non sarà necessario, una volta liberati i tratti canalari obliterati, asportare tutto il tessuto calcifico prima di finalizzare la terapia.

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Italia e Spagna: scandali in odontoiatria

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Negli ultimi giorni l'odontoiatria italiana e quella spagnola sono state accomunate da due improvvisi scandali che stanno facendo ampiamente discutere l'opinione pubblica.

Da una parte, troviamo un'importante catena multinazionale di franchising odontoiatrico spagnola, la Vitaldent, i cui vertici si trovano attualmente al centro di un'indagine con l'accusa di frode e riciclaggio. Dall'altra, la Procura di Monza ha indagato su presunte azioni illegali nel mondo della sanità italiana, arrivando all’arresto di 21 persone in Lombardia per associazione a delinquere finalizzata alla corruzione, turbata libertà degli incanti e riciclaggio. Gli indagati sono accusati di essersi aggiudicati una serie di appalti pubblici, banditi da aziende ospedaliere per la gestione in outsourcing di servizi odontoiatrici, ottenuta corrompendo i funzionari preposti alla gestione delle gare.

Il Presidente AIO Pierluigi Delogu, commentando gli ultimi avvenimenti, ha ricordato che già nel 2014, all'interno di un’indagine Eurispes-AIO, si era fatto riferimento all'attenzione che la criminalità organizzata aveva manifestato nei confronti del franchising odontoiatrico.

Per esattezza, si può leggere nel testo: “Le mafie agiscono, come già segnalato da Eurispes in diversi studi, come vere e proprie holding finanziarie, individuano i business emergenti e i settori più fiorenti investendo somme ingenti di denaro. Insomma si attivano meccanismi di money laundering: si investe nel mercato “sano”, in settori dove la domanda è alta, se ne trae un guadagno sicuro e “pulito”, e si genera un flusso economico difficile da rintracciare”.

"Alla luce dei recenti accadimenti, l’Associazione Spagnola Odontoiatri chiede cambiamenti legislativi atti  a trasformare la struttura di comando di queste holding del dentale per inserirvi un più alto numero di odontoiatri per meglio controllare la comunicazione. I nostri omologhi spagnoli – ha dichiarato Delogu – chiedono anche regole per fermare questo modello di business che antepone il mercato al paziente. AIO ribadisce pertanto che gli emendamenti proposti al ddl concorrenza, tra l’altro da un altro sindacato, rappresentano un’esigenza di chiarezza comune e condivisa nella Professione Odontoiatrica".

"Ma c’è un secondo aspetto dell’indagine Eurispes-AIO che oggi ci preme sottolineare - ha proseguito - : appare indifferibile l’esigenza per tutta la sanità e, in particolare, per gli odontoiatri, di dotarsi di una legge quadro di riferimento nazionale per uniformare gli adempimenti necessari all’apertura di uno studio odontoiatrico, adempimenti oggi condizionati da venti riti regionali il cui peso burocratico è eterogeneo e in certi casi insopportabile. Torniamo ad auspicare un protocollo unico nazionale che renda chiare le competenze degli operatori e uno snellimento delle procedure autorizzative per tutti gli studi odontoiatrici monoprofessionali (diversi dunque dagli ambulatori) che ridurrebbe molto i costi a carico della Pubblica Amministrazione e favorirebbe la libera impresa di liberi, onesti professionisti".

DM, primo sui social

confronto con altre Pagine (Editori e Associazioni)

La pagina Facebook Il Dentista Moderno è la più frequentata nel mondo della comunicazione professionale odontoiatrica. Qualche numero: nella terza settimana di febbraio, i post della pagina hanno avuto una copertura di 56.975 utenti e 8.916 interazioni generiche.

In termini tecnici, la copertura equivale al numero di persone che hanno visualizzato un post della Pagina. La copertura può essere inferiore rispetto alle visualizzazioni poiché una persona può visualizzare un post più volte. Le visualizzazioni equivalgono invece al numero di volte in cui viene visualizzato un post della Pagina, indipendentemente dal fatto che qualcuno clicchi su di esso.

In altre parole, e ritornando ai numeri: gli utenti unici di Facebook che hanno visto almeno una volta un contenuto della pagina Il Dentista Moderno sono quasi 60.000, mentre gli utenti unici di Facebook che hanno interagito (fatto qualsiasi tipo di click) con i post della pagina Il Dentista Moderno sono all’incirca 9.000.

Ancor più eclatante, e particolarmente qualificante, il dato riferito alle interazioni specifiche, cioè alle azioni dirette degli utenti della Pagina, che agiscono commentando o condividendo un post: le interazioni specifiche della terza settimana di febbraio sono 966, decisamente le più alte tra gli organi d’informazione del settore.

E’ importante osservare che sono proprio le interazioni a fare la differenza: il loro numero, infatti, è il vero indicatore dell’interesse nei confronti della pagina. I like (“mi piace”) sono una metrica di vanità e frutto ormai di mercato nero: esistono siti che, attraverso programmi appositi, consentono di acquistare i “mi piace”. Sconsigliatissimo, e spieghiamo il perché.

Da anni ormai, viviamo nell’era della Facebook-mania, dove il numero di “mi piace” si traduce in popolarità e autorevolezza nel web, ma è davvero così? Chi sono le persone che hanno cliccato sul “mi piace” di una pagina scegliendo così di seguire i suoi aggiornamenti? Sono utenti interessati o gli importa poco e nulla della pagina?

I “mi piace” di una pagina sono importanti solo nella misura in cui rientrano nel target scelto. Ne consegue che un basso numero di “mi piace” provenienti da utenti che sono interessati ai contenuti della Pagina e che interagiscono è molto meglio di un alto numero di “mi piace” provenienti da utenti-fantasma.

Osservate nel grafico la colonna di destra: il numero di interazioni qualificate rappresenta l’autorevolezza e l’influenza della Pagina sul proprio pubblico.

Tecniche per il posizionamento della diga di gomma

DM_il dentista moderno_diga di gomma

La diga di gomma, nella sua semplicità, è ormai uno strumento insostituibile nelle procedure di conservativa ed endodonzia. Alcuni Autori arrivano a sostenere che un dente su cui risulta impossibile posizionare la diga costituisce virtualmente un dente perso ai fini terapeutici. Per quanto tale affermazione sia certamente provocatoria, è però vero che i benefici derivanti dall'utilizzo della diga giustificano gli sforzi che il suo posizionamento può talvolta richiedere. Nella maggior parte dei casi, comunque, posizionare la diga costituisce un semplice automatismo. In casi di maggiore complessità, invece, possono essere realizzati interventi propedeutici, come ad esempio build up pre-endodontici o allungamenti di corona clinica.

La diga rappresenta in primo luogo una misura protettiva: per il paziente, dato che impedisce l'ingestione di corpi estranei dalle dimensioni anche minime ed evita il contatto fra i tessuti molli delle vie aerodigestive e sostanze irritanti; per gli operatori, perché limita il contatto con le secrezioni orali del paziente. Non è poi banale sottolineare come un campo di lavoro ben delimitato, asciutto e isolato non possa che favorire il corretto svolgimento delle procedure cliniche: a fronte di un breve “investimento” di tempo all'inizio, così, tutte le fasi successive si potranno svolgere più rapidamente.

Lo strumentario necessario al posizionamento della diga è molto basico ed economico. In primo luogo, il materiale da consumo, ossia i fogli di diga: è importante monitorare la scadenza (con il tempo perdono elasticità) e conservare le confezioni al fresco. Sono disponibili anche prodotti dedicati ai pazienti allergici al lattice.

La pinza fora-diga è dotata di un revolver con buchi di diametro crescente: è utile conoscere il diametro più adatto per ogni uncino.

Di volta in volta, infatti, bisogna scegliere l'uncino da abbinare all'elemento che viene isolato. Gli uncini più utilizzati sono i numeri 6, 9 e 212 per gli elementi anteriori, 2 per i premolari, 12A e 13A per i molari. Un uncino si presta anche ad essere manipolato in caso di denti con anatomie particolari.

Il montaggio della diga avviene tramite una specifica pinza e il foglio viene infine teso tramite un archetto metallico.

Talvolta può essere utile migliorare l'isolamento della corona dentale tramite filo interdentale o impiegando diga liquida fotopolimerizzabile. Cunei e matrici possono essere utilizzati senza problemi anche “sotto diga”.

Per quanto riguarda la fase di montaggio, esistono 4 tecniche principali tra le quali scegliere in relazione al caso:

  1. l'assistente posiziona il foglio in modo da far emergere il dente dal foro, poi l'operatore applica l'uncino
  2. si posiziona per primo l'uncino sul dente, che viene fatto emergere allargando quanto basta il foglio di diga
  3. l'uncino, che in questo caso dev'essere necessariamente dotato di alette, viene posizionato già montato sulla diga da un unico operatore
  4. tecnica a paracadute: qui si utilizzano invece uncini privi di alette; si inserisce il foglio di diga solo sulla parte arcuata dell'uncino. Una volta posizionato il tutto in bocca, la corona viene esposta, adattando la diga in modo da garantire la massima visibilità. Viene allegato un video che illustra la procedura

Video updated on Youtube by David Gerdolle

 

Naturalmente, in alcuni casi (principalmente in conservativa), può essere consigliabile isolare più elementi, se non l'intera arcata. Ciò non rappresenta assolutamente un problema: se la diga viene correttamente forata, potrà al massimo essere necessario l'utilizzo di un secondo uncino.

Decreto sull’appropriatezza: prestazioni odontoiatriche sotto osservazione

medici sanità odontoiatri

Ci sono anche ricostruzioni dentali, estrazioni, radiolografie e risonanze tra le 208 prestazioni ed esami che sono finiti sotto stretta osservazione in seguito al decreto sull'appropriatezza, in vigore da questo gennaio, che ha come obiettivo quello di prevenire ed evitare visite ed esami inutili che costerebbero ogni anno al Servizio Sanitario Nazionale circa 13 mld di euro.

Potranno usufruire gratuitamente delle prestazioni odontoiatriche i bambini da 0 a 14 anni in condizioni di ''vulnerabilità sanitaria'', ovvero condizioni che rendono indispensabili o necessarie tali cure, o di ''vulnerabilità sociale'' legate alle condizioni economiche.

Anche per l'erogazione delle protesi mobili sono previsti i medesimi due criteri. Rispetto invece a prestazioni come le risonanze magnetiche, è previsto che siano erogabili solo in particolari condizioni (ad esempio in presenza di patologie oncologiche o traumatiche).

Perno moncone individualizzato in FRC nel dente devitalizzato

perno moncone dente devitalizzato Dentist estrazione dente del giudizio incluso

Fallimenti biomeccanici di elementi non vitali, rimangono tutt'oggi un problema d'attualità. Oltre alle complicanze puramente endodontiche o protesiche che possono verificarsi, questi fallimenti sono dovuti a carie secondarie, decementazione di perni endocanalari, fratture radicolari. 

Avvengono diversi cambiamenti dal punto di vista biomeccanico, in un dente che è stato sottoposto a terapia endodontica: cambiamenti micro e macro strutturali.

Il dente devitalizzato, con grande perdita di sostanza coronale, ha bisogno per un'efficace riabilitazione di un perno endocanalare e di un "core", che permettano poi una stabile e duratura riabilitazione protesica.

Il primo compito di un perno è quello di mantenere in sede il "core"  di materiale da ricostruzione adoperato. Per molto tempo perni pre-fabbricati ed individualizzati sono stati realizzati in metallo. Negli anni più recenti sono stati introdotti diversi materiali per perni in fibra, tra gli altri quelli in FRC( fibre reinforced composite). Alcuni studi hanno valutato le proprietà fisiche di questi perni è hanno osservato come il modulo di elasticità che questi possiedono, sia simile a quello della dentina. Perni realizzati in FRC esistono sia come pre-fabbricati che come individualizzati, appositamente creati sulla morfologia del canale che li dovrà ospitare.

Ci sono studi che documentano un alto grado di successo nel caso di utilizzo di riabilitazioni con perno moncone e i vantaggi  che questa soluzione offre nel caso di grande perdita di sostanza; se in passato appunto ci si affidava al perno moncone in metallo, oggi è possibile ottenere un perno-moncone in FRC, che segue adeguatamente la morfologia dell'elemento da riabilitare, ma che nello stesso tempo rispetta quelle che sono le caratteristiche biomeccaniche del tessuto dentale, e le asseconda.

Ci sono diverse situazioni in cui questo approccio con perno moncone può essere comodo, ad esempio quando ci si trovasse di fronte a elementi multipli da ricostruire con perni, può essere più efficiente e rapido fare una sola impronta che comprenda tutti gli elementi e farli produrre al laboratorio, piuttosto che riabilitarli uno ad uno. Questo tipo di approccio può essere anche una soluzione quando ci trovassimo di fronte ad elementi disallinati, con la necessità di realizzare il build-up seguendo una certa angolazione; ancora, può essere utile nel caso di dover riabilitare elementi di piccole dimensioni, dove è presente una ridotta superficie su cui fare adesione.

Il razionale di utilizzare un perno moncone individualizzato in FRC,rispetto ai perni standard pre-formati, consiste nell'ottenimento del miglior adattamento alla superficie del canale, con materiali che ne rispettano le caratteristiche biomeccaniche e che consentono una maggior resistenza al distacco, una migliore adesione e più alta capacità di sopportare i carichi.

Autoclave DAC UNIVERSAL di Sirona vince il premio innovazione 2015

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Si è tenuta la sesta edizione del premio innovazione. I partecipanti hanno dovuto votare scegliendo tra un totale di 20 prodotti presentati per la prima volta all’IDS 2015 nelle categorie “Materiali e strumenti” e “Apparecchi e dispositivi”, il migliore in gara. Il primo premio della categoria "Apparecchi e dispositivi" è andato all’autoclave multifunzione DAC UNIVERSAL di Sirona, un apparecchio multifunzionale che, grazie al coperchio FLEX, viene in contro alle esigenze igieniche legate alla preparazione meccanica degli strumenti.

La macchina permette di pulire internamente ed esternamente, esegue la disinfezione termica di punte e manipoli a ultrasuoni nonché di ugelli multifunzionali (ad esempio per SPRAYVIT).  Grazie al coperchio standard è possibile pulire, trattare e sterilizzare fino a sei strumenti sfusi, mentre con il coperchio basket si può igienizzare strumenti solidi come sonde, specchi o curette. Le punte a ultrasuoni vengono trattate insieme alla relativa chiave dinamometrica e durante la procedura percorrono un circuito di igienizzazione chiuso e completamente automatico. Al termine del ciclo è possibile documentare attraverso un software esterno tutti i parametri relativi al trattamento e generare un report di conferma dell’avvenuto programma di igienizzazione.

In questo modo l'odontoiatra può dimostrare di aver trattato gli strumenti e gli apparecchi medici nel rispetto degli standard igienici definiti per legge. 

SIDOC: ecco il vincitore del premio De Fazio

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Si è appena concluso il 20° congresso SIDOC, svoltosi nella cornice dell'hotel Parco dei Principi di Roma. In tale manifestazione svoltasi il 12/13 febbraio si sono alternati relatori di prestigio dal podio del congresso, ma durante l'evento c'è stato anche spazio per coloro i quali aspirano ad un futuro da protagonista della scena dell'odontoiatria italiana e mondiale.

Proprio in questo contesto si inserisce il premio De Fazio, riservato agli Studenti e ai Neolaureati di Odontoiatria e Protesi Dentaria, che vuole premiare le giovani menti del settore dentale, promuoverle ed incentivarle.

A tale scopo proprio “Il Dentista Moderno - Tecniche Nuove” ha offerto un premio in denaro di € 2.000,00. Il successo è stato ottenuto da  Rolando Pesce con lo studio dal titolo  "L’adesione batterica sui restauri compositi diretti e indiretti :studio in vitro"

Il lavoro ha visto impegnati altri due autori, oltre a colui che ha presentato lo studio: M.Vano, G.Derchi.

Oltre al vincitore del premio, ci sono state anche 3 menzioni; i tre lavori che hanno avuto la menzione d'onore sono quelli di Giorgio Gurrera, Silvia Rapisarda, Filip Hromcik.

Il progetto illuminotecnico

La progettazione dell’illuminazione dell’ambulatorio può essere condotta con varie tecniche che comportano diversi livelli di complessità, di impegno in termini di tempo e di denaro, di differenti affidabilità e precisione dei risultati, senza trascurare i livelli di consumo e il possibile risparmio energetico.

a cura di Aldina Tradati

La progettazione dell’illuminazione costituisce una parte importante dei compiti del progettista di interni. La figura professionale dedicata viene chiamata “lighting designer” o “illuminotecnico”. Basandosi sulle caratteristiche degli effetti luminosi si ottengono soluzioni variegate e interessanti.

La realizzazione di un buon sistema di illuminazione non può prescindere da un’attenta valutazione delle caratteristiche delle lampade impiegate: per ciascuna di esse è essenziale conoscere la qualità della luce e della resa dei colori, l’efficacia di illuminamento e il flusso luminoso emesso, anche in funzione della potenza impiegata e della durata di vita.

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Ad esempio, per una buona resa dei colori e l’ottimizzazione dei contrasti le lampade usate devono avere una temperatura di colore attorno ai 4000 gradi kelvin.
In commercio si trovano lampade che riproducono lo spettro della luce solare; grazie alle radiazioni emesse hanno una funzione igienica di disinfezione dell’ambiente e per questo sono ritenute estremamente salutari e utilizzate negli ambienti sanitari.

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Bisogna tenere presente che tutte le lampade hanno una data efficienza luminosa e una durata di funzionamento prevista: occorre pertanto prevedere un piano di manutenzione. Un’accurata pulizia determina il buon funzionamento; infatti un accumulo di polvere può ridurre la luminanza anche del 40%.
L’illuminazione di un ambiente è data non solo dal flusso luminoso emesso dalle sorgenti naturali e artificiali, ma anche dalla luce riflessa dalle superfici che direttamente o indirettamente sono investite dalla luce.

Si deve tenere conto quindi dei fattori di:

  • assorbimento luminoso, che si verifica quando la luce viene assorbita in parte e in parte riflessa quando colpisce una superficie;
  • riflessione luminosa, quando la luce colpisce una superficie opaca;
  • trasmissione luminosa, quando i raggi luminosi attraversano una superficie più o meno trasparente.

Chiaramente il progetto illuminotecnico varierà a seconda della tipologia di ambiente. L’armonia della distribuzione della luce è parte integrante della buona riuscita di un progetto.

Si sceglierà pertanto di ottenere uno stato di relax nella zona di attesa per il paziente e un elevato grado di comfort visivo per l’odontoiatra all’interno della sala operativa: la qualità della luce in questo ambiente è un fattore determinante per la qualità del lavoro del sanitario.

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Si consigliano fonti luminose che supportano i 5500 gradi kelvin e che hanno uno spettro di emissione cromatica tra i 380 e i 700 nanometri. La norma UNI EN 12464-1 definisce i requisiti illuminotecnici per i posti di lavoro per interni. Vi sono evidenziate le esigenze di comfort visivo sui livelli di illuminamento e sulle protezioni visive da applicare in caso di abbagliamento.

Per avere un buon comfort visivo è necessaria una corretta distribuzione delle luminanze tale da evitare contrasti di luci troppo elevate o troppo basse. Nella progettazione dell’illuminazione artificiale è importante valutare la capacità di un corpo illuminante di non alterare il colore di un oggetto, specie per quei compiti visivi incentrati sul corretto discernimento dei colori, oltre che per la sicurezza e il benessere visivo in generale.

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Un’inadeguata illuminazione può provocare danni alla vista e stati di malessere e può essere causa o concausa di rischio di errori nell’esecuzione del lavoro e di infortuni.

Quando è possibile, è preferibile utilizzare la luce solare a quella artificiale; infatti, i raggi solari influiscono positivamente sull’organismo e sull’umore. La luminosità dei locali può essere aumentata colorando di bianco o con tinte chiare tutte le superfici, ricordando che quelle bianche riflettono fino all’80% della luce ricevuta, mentre una superficie grigio-scura raggiunge solo il 15-25%.

La luce artificiale deve essere progettata e distribuita tenendo conto che le esigenze dell’illuminazione generale dei locali di lavoro sono diverse rispetto a quelle dei posti di lavoro. Gli studiosi consigliano di mantenere un rapporto fra i due livelli di illuminazione da 1 a 3 e comunque mai superiore a 5.

La distribuzione delle luminanze influenza l’impegno oculare: quando l’occhio si discosta dall’oggetto messo a fuoco inizia il processo di adattamento alle nuove luminanze e l’apparato visivo è soggetto ad affaticarsi in misura tanto più elevata quanto maggiori sono le differenze di luminanze. Oggi progettiamo utilizzando luci a led, acronimo inglese di “light emitting diode” ovvero diodo a emissione luminosa.

Si tratta di un tipo di luce non invasiva che oltre a garantire un risparmio energetico, dovuto al basso consumo, ha una lunga durata, una minima necessità di manutenzione e maggiori prestazioni rispetto a un’illuminazione tradizionale.

Un’illuminazione efficace per lavorare bene

Il caso che prendiamo qui in analisi è la ristrutturazione di un ambulatorio di circa 80 m2, costituito da una sala di attesa, un punto reception, due sale operative, un ufficio privato, due bagni di cui uno per pazienti diversamente abili, un vano macchine e un ripostiglio, il tutto illuminato con lampade tradizionali ai neon e alogene.

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La ristrutturazione è stata principalmente dettata dalla necessità di avere un’immagine più confacente ai tempi odierni e una diversa partizioni degli spazi con la zona clinica ben separata da quella extra clinica. Si è proposta una progettazione così costituita:

  • ingresso reception, sala di attesa bagno pazienti;
  • ingresso al corridoio clinico con ufficio privato, OPT, spogliatoio, bagno del personale, due sale operative sterilizzazione. La reception con permanenza di persone collocata in zona baricentrica, front office verso l’ingresso, il retro comunicante con la zona operativa.

Nei lavori di riammodernamento, l’illuminazione ha avuto una parte determinante: faretti a led sono stati collocati nel controsoffitto nella zona di ingresso reception e piastre a led sono state inserite nella controsoffittatura nella zona operativa. Sono state scelte apparecchiature omologate e certificate, che non necessitano di particolari azioni di pulizia.

Le lampade inserite a progetto assicurano il massimo comfort visivo e una perfetta resa del colore e, non da ultimo, un significativo risparmio energetico. Il progetto proposto, la scelta dei  materiali di allestimento, dei colori e lo studio dell’illuminazione hanno contribuito a rendere gli spazi gradevoli, caratterizzando l’ambiente e garantendo, al contempo, condizioni di lavoro ottimali, il miglioramento dei costi di gestione, il comfort visivo, il benessere dei pazienti, degli odontoiatri e dei loro collaboratori.

Diabolica pervicacia

colle di fibrina cementi in protesi e odontoiatria restaurativa Composizione dei tessuti parodontali: cemento e osso alveolare

Spiace dover tornare in argomento, ma la caparbietà e la spudoratezza del protagonista della vicenda che andremo a commentare lasciano di sasso e meritano una riflessione.

a cura di Mariateresa Garbarini

Intervenuta nuovamente in tema di abusivismo, la Corte di Cassazione si è trovata a dover ancora ribadire come la confisca dell’immobile sia più che fondata e legittima, soprattutto laddove la disponibilità dello stesso costituisca ragione incentivante, agli occhi dell’abusivo, per la reiterazione del reato.

Il caso

Con sentenza del 2 febbraio 2015 la Corte d’Appello di Torino respingeva l’impugnazione proposta da P.G.H. avverso la sentenza del 29 giugno 2009 a mezzo della quale il gip del Tribunale di Torino lo aveva condannato alla pena di un anno e otto mesi di reclusione ed euro 500 di multa – oltre al risarcimento dei danni alla parte civile costituitasi – per i reati contestati di cui all’art. 494 c.p. aggravato e continuato (“Sostituzione di persona”, in quanto, essendo odontotecnico, aveva indotto i pazienti a credere che fosse un medico odontoiatra), all’art. 349 c.p., commi 1 e 2 (“Violazione dei sigilli”, quelli apposti dall’Autorità Giudiziaria allo studio odontoiatrico), all’art. 605 c.p. (“Sequestro di persona”, commesso nei confronti del personale dello studio odontoiatrico) e all’art. 348 c.p. continuato (“Esercizio abusivo di una professione” per l’esercizio abusivo – appunto – della professione odontoiatrica).

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Presentava allora ricorso avanti la Corte di Cassazione, contestando alla condanna ricevuta l’erronea applicazione della legge penale da parte della Corte d’Appello nonché la mancanza di legittime motivazioni poste alla base delle contestazioni rivoltegli.

Il ricorso era ritenuto infondato, in tutti i motivi di gravame presentati, vuoi per la genericità con cui erano stati addotti, vuoi anche per la manifesta e provata condotta tenuta dal reo: “… all’imputato era contestato il fatto che, dopo che lo studio dentistico in cui egli aveva svolto abusivamente attività di dentista, era stato sottoposto a sequestro probatorio dai Carabinieri … nonché a sequestro preventivo …, con conseguente apposizione di sigilli e di cartellino indicante che l’immobile era sottoposto a sequestro, nonostante fosse stato nominato custode per entrambi i sequestri, ‘violava i sigilli apposti, in particolare rimuovendo i sigilli stessi nonché il cartellino attestante il sequestro e riprendendo – di fatto – pieno possesso dello studio sequestrato’, collocando pure una nuova telecamera per sorvegliare l’accesso, …” proseguendo così l’attività abusiva all’interno dello studio.

La Corte riconosceva come “… Effettivamente il gip del Tribunale di Torino aveva trattato la questione con una motivazione del tutto adeguata, in punto di diritto, osservando che il reato di violazione dei sigilli ‘si consuma con qualsiasi condotta idonea a eludere l’obbligo di immodificabilità o indisponibilità del bene’ e, in punto di fatto, osservando che nel caso di specie non solo vi era stata rottura materiale dei sigilli, ma anche utilizzo del bene vincolato, essendo risultato che un paziente era stato in cura presso lo studio proprio nel periodo in cui questo era sotto sequestro, e avendo gli stessi operanti durante i sopralluoghi effettuati nel febbraio 2008 non solo constatato la materiale rottura dei sigilli, ma anche rinvenuto segni inequivocabili dello svolgimento di attività all’interno dei locali e della presenza del P.G.H.; inoltre, nota ancora il gip, l’installazione di una telecamera fuori dalla porta dello studio non si spiega se non con l’intento dell’imputato di proseguire la propria attività... nella consapevolezza dell’illiceità della propria condotta. …”.

Quanto al reato di sostituzione di persona “… il ricorrente imputava al giudice d’appello l’aver trascurato ‘quanto effettivamente provato nel corso del giudizio’, negando poi che l’imputato si fosse mai presentato come Dott. C. (il dentista che in precedenza aveva operato in quello studio odontoiatrico) …” ma esternava le proprie considerazioni in modo così generico da far ritenere alla Corte immeritevole di accoglimento anche tale eccezione.

La Corte d’Appello giustamente motivava, secondo la Cassazione, come la sussistenza del reato di “Sostituzione di persona” fosse manifesta, “… espressamente ribadendo che dal compendio probatorio risultava che l’imputato era conosciuto da tutti i pazienti come Dott. C., per convincimento da lui stesso ingenerato, perché, approfittando del fatto che tale dentista aveva esercitato in quello studio la sua attività, se ne era attribuito l’identità, anche con il consegnare ricevute fiscali allo stesso intestate, formando un timbro con generalità differenti dalle proprie, mantenendo la targa, fuori dallo studio, all’evidente fine di nascondere la propria attività di medico abusivo. …”.

Lamentava, inoltre, il signor. P.G.H. che la pena avrebbe dovuto essere scelta tra la meno afflittiva, avendo ammesso le proprie responsabilità, ma senza fondare la propria rimostranza su alcun specifico nonché giuridico sostegno valido al fine di ottenere un trattamento sanzionatorio diverso da quello irrogato dato che, per il reato di cui all’art. 348 c.p., l’ammissione di responsabilità non genera in modo automatico alcuna riduzione della pena.

Spiegava la Suprema Corte: “Il giudice d’appello, poi, ha ben confutato la doglianza in esame, osservando che la condotta dell’imputato ‘si è molto negativamente connotata per particolare pervicacia’, e tenendo conto altresì di ben tre precedenti per analogo reato, oltre a condanne per altri reati. Richiama inoltre, espressamente condividendola, la valutazione del giudice di prime cure, che ha ampiamente illustrato le ragioni per cui ha determinato la pena inflitta all’imputato, specificando come la sua ‘pervicacia’ sia consistita ‘nel perseverare nelle condotte illecite nonostante gli interventi dell’autorità giudiziaria e i conseguenti procedimenti instauratisi a suo carico’: egli ,infatti, già indagato nel 2005, proseguiva nell’esercizio abusivo della professione negli stessi locali fino al 2008 e, ancora, anche dopo il sequestro preventivo dell’immobile, adottando maggiori precauzioni per evitare di essere scoperto.

Riusciva infine a ottenere la revoca della misura cautelare producendo la copia di un contratto di affitto dei locali a un medico dentista all’evidenza simulato e stipulato al solo fine di rientrare nella disponibilità del bene e proseguire nell’attività illecita, che di fatto proseguiva fino all’arresto del 2009. Non si limitava ad attribuirsi una qualifica professionale che non gli competeva ma si sostituiva a un medico, rilasciava fatture e ricevute a suo nome e non desisteva da tali condotte neppure dopo essere stato scoperto nel 2008. Nel corso del processo non mostrava alcun concreto segno di ravvedimento o resipiscenza”. Tale racconto non poteva che indurre la Corte a ritenere più che adeguata la scelta sanzionatoria.

Lamentele avanzava pure quanto alla confisca dell’immobile, laddove sosteneva – ci sia consentito aggiungere, senza alcun pudore – aver la Corte d’Appello errato là ove ritenuto che la confisca gli avesse evitato la reiterazione di ulteriori condotte di esercizio abusivo della professione odontoiatrica, perché “l’ammissione di responsabilità per il reato di cui all’art. 348 c.p. inibisce prognosi infauste”. Il giudice d’appello rimandava effettivamente, a proposito della confisca, a quanto già esposto dal giudice di prime cure, ritenendolo evidentemente sufficiente a superare le doglianze al riguardo presentate dall’appellante e fruendo quindi del già richiamato principio della integrazione reciproca delle motivazioni del caso di doppia conforme. Invero, nella sentenza di primo grado era chiaramente giustificata la disposizione della confisca facoltativa in questione, osservandosi che l’immobile adibito a studio odontoiatrico di proprietà dell’imputato e i beni al suo interno presenti “… erano stati pacificamente utilizzati per commettere i reati di cui all’art. 348 c.p. e dunque erano strumentali agli stessi…”, e che quindi la disponibilità dell’immobile da parte dell’imputato “… costituisse ragione incentivante alla reiterazione delle condotte di esercizio abusivo della professione …” da parte dello stesso dal momento che l’immobile “… era stato per anni stabilmente adibito a studio dentistico per consentire a P.G.H. di esercitare abusivamente la professione di medico creandosi una clientela stabile il cui mantenimento è di regola peraltro strettamente legato anche al dato logistico …”.

Errare è umano, perseverare diabolico

Eccolo: l’indifendibile, quello che l’art. 24 della Costituzione tutela (prevedendo il diritto alla difesa!) perché altrimenti nessun avvocato lo accetterebbe mai tra i propri assistiti, il reo confesso che si presenta con una fedina penale di tutto rispetto e che continua imperterrito nel proprio delinquere consapevole del fatto che tanto una più una meno poco importa. Genetica? Predisposizione al crimine? Sarà, ma le insignificanti pene previste dal Legislatore per l’accertato abusivo sicuramente non disincentivano il diabolico perseverare dell’umano errore.

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