Il trattamento della malocclusione di III classe scheletrica costituisce una delle grandi sfide e, in molti casi, un limite della pratica ortodontica. Nel paziente in crescita l'approccio prevede la possibilità di addizionare una terapia ortopedica: sono contemplate protrusione mandibolare, regolazione funzionale e chin cup. Il pattern sfavorevole di crescita del mascellare superiore, più lento e in arresto con due anni di anticipo rispetto alla mandibola costituiscono un ostacolo anche a questo trattamento. In virtù della frequenza di retrognatismo mascellare associato, la protrusione della mascella con maschera facciale rappresenta comunque uno degli approcci principali. Oltre a portare in avanti il mascellare superiore, essa conduce nel breve termine a postrotazione mandibolare, ante e retroinclinazione rispettivamente degli incisivi superiori e di quelli inferiori. Proprio il mantenimento dell'overjet positivo è stato impiegato in molti studi come indice del successo terapeutico a lungo termine (quantomeno dopo il termine del periodo di crescita puberale), che sulla base di questo criterio sarebbe compreso tra il 67 e addirittura il 95%. Si tratta tuttavia di un approccio limitato, in quanto omette l'aspetto della correzione della discrepanza tra le basi ossee, ovvero il target del trattamento ortopedico. Nonostante la chirurgia, quando impiegata, debba essere sempre (legittimamente) considerata come un complemento al piano di cura ortodontico, l'allontanare questo tipo di pazienti dalla sala operatoria può essere contemplato come un goal della terapia ortodontica-ortopedica.
A tale proposito, il gruppo di ricerca di Lin, a fine 2018, ha pubblicato su Clinical Oral Investigations una revisione sistematica della letteratura atta a valutare la stabilità del trattamento e anche l'efficacia nel ridurre l'indicazione alla chirurgia.
III classe scheletrica: una revisione
L'indagine ha valutato un ventennio (1996-2016) di ricerca sulle principali banche dati (PubMed, Embase, Web of Science e Cochrane Library). Dei 296 studi screenati, sono stati considerati 30 full text e, di questi, 10 sono stati portati alla valutazione qualitativa e 4 fino a quella quantitativa (metanalisi). Le variabili indagate sono: angoli SNA, SNB, ANB, angolo del piano mandibolare, overjet e angolo incisivo inferiore.
Per stessa ammissione degli autori, la revisione non può, al momento, fornire indicazioni a lungo termine. Il limite principale è probabilmente quello fornito dal follow-up, il cui minimo è stato posto a 2 anni.
I risultati sul breve termine confermano la variazione significativa di tutte le variabili, nel paziente trattato. In corso di follow-up, tuttavia, si osserva una tendenza significativa alla recidiva, con il mantenimento delle sole variazioni positive di ANB e overjet.
Gli autori concludono ribadendo la necessità di ulteriori indagini, considerando anche delle varianti come l'ancoraggioscheletrico, che secondo alcuni studi indurrebbe risultati più favorevoli con un numero minore di effetti collaterali.
Si è tenuta a Novara la cerimonia di consegna del Premio Listerine 2018, ormai giunto alla tredicesima edizione. Il premio, come sempre, va alle due migliori tesi di laurea in Igiene dentale aventi come tema l’igiene orale.
La cerimonia si è svolta nel corso di una giornata di approfondimento scientifico, organizzata dalla Commissione nazionale dei Corsi di studi in Igiene dentale in collaborazione con l’Università del Piemonte Orientale.
Il premio quest’anno è stato consegnato dal dottor Gianluca Campus, Professional Marketing Manager di Johnson&Johnson; i fondi, che andranno alle sedi del primo e del secondo classificato, serviranno a inserire un tutor (laureato/diplomato in igiene dentale) che supporterà l’attività didattica e le attività pratico professionali degli studenti del CSID.
I lavori premiati sono stati: come prima classificata la tesi dal titolo "Impatto dei farmaci anticoagulanti diretti sul sanguinamento gengivale intra e post terapia causale parodontale non chirurgica", realizzata presso l’Università degli Studi di Trieste dalla dottoressa Ilaria Benedetti (relatore professor Roberto Di Lenarda); come seconda classificata la tesi dal titolo “Valutazione dell'efficacia di un collutorio a base Zinco-cloruro vs. Clorexidina 0,2%. Studio multicentrico, randomizzato in triplo cieco”, realizzata presso l’Università degli Studi di Siena dalla dottoressa Lucrezia Gonnelli (relatrice dottoressa Laura Commisso).
Le lesioni pigmentate del cavo orale possono rappresentare un problema, una preoccupazione anche per l'odontoiatra. Per fare chiarezza su questo delicato tema, Francesca Anglero, medico specialista in Odontostomatologia e Anatomia patologica, professore associato presso l'Università degli Studi di Genova, e Rolando Crippa, medico specialista in Chirurgia maxillo-facciale, direttore del Reparto di Patologia orale e Laserterapia presso l'Istituto stomatologico italiano di Milano, hanno scritto insieme un articolo intitolato "Diagnostica differenziale delle lesioni pigmentate del cavo orale".
Nell'aggiornamento monografico, appena pubblicato su "Il Dentista Moderno" (marzo 2019), gli autori si sono concentrati sulle lesioni pigmentate della mucosa orale con l'intento di fornire agli odontoiatri uno strumento pratico, utile per compiere una corretta diagnosi.
Le lesioni pigmentate, quali sono, come si presentano e come riconoscere quelle più pericolose
"Le varie localizzazioni e manifestazioni delle pigmentazioni della mucosa orale", scrivono gli autori dell'aggiornamento monografico dedicato alla patologia orale, "rendono difficile distinguere quelle attribuibili a malattie sistemiche, a malattie infiammatorie, a neoplasie, a farmaci o intossicazioni da metalli pesanti o da tatuaggi dovuti a materiali dentali. Scopo di questo aggiornamento è identificare il profilo clinico, istologico e immunofenotipico delle varie iper e ipopigmentazioni. La discussione di due casi clinici evidenzia l’importanza di una accurata diagnostica differenziale, in modo che il melanoma venga identificato nelle fasi iniziali della sua storia naturale".
Il melanoma, l'importanza della diagnostica differenziale nelle fasi iniziali della malattia
"Ancora oggi il trattamento del melanoma nelle fasi avanzate della progressione tumorale", scrivono gli autori nelle conclusioni dell'aggiornamento monografico dedicato alle lesioni pigmentate del cavo orale, " è deludente e ha una mortalità molto alta. Al contrario il trattamento chirurgico con la lama o con il laser a diodi 810-980nm e sufficienti margini di sicurezza, se viene praticato nelle prime tappe della progressione tumorale, porta alla sopravvivenza senza evidenza di malattia praticamente nel 100% dei casi. È quindi di vitale importanza tracciare un profilo clinico, istologico e dell’immunofenotipo ed eseguire una accurata diagnostica differenziale in modo che il melanoma venga identificato nelle fasi iniziali della sua storia naturale".
In questa videointervista, Rolando Crippa racconta com'è nata l'idea di scrivere questo lavoro, com'è strutturato e perché ne consiglia la lettura.
Mangiare i mirtilli protegge dalle carie. È quanto sostenuto da uno studio pubblicato sull’ European Journal of Oral Sciences, che individua nei polifenoli presenti nei mirtilli un ottimo alleato contro i batteri.
«I nutrienti e le fibre della frutta sono vitali per la nostra salute e il nostro benessere. Aiutano a proteggerci dalle malattie cardiache e dal cancro, oltre che da una serie di altre patologie» spiega Nigel Carter, amministratore delegato della Oral Health Foundation. «I mirtilli sembrano particolarmente utili per la salute orale. I loro polifenoli rimangono nella saliva e continuano ad aiutare la bocca anche dopo che li abbiamo ingeriti.» Inoltre, «questi estratti naturali sono completamente senza zucchero, quindi possono essere aggiunti ai prodotti per l'igiene orale in diversi modi».
Sarà necessario effettuare ulteriori test, ma l’idea di usare questa scoperta per apportare in futuro migliorie a collutori e dentifrici sembra essere nell’aria. «Sarà estremamente interessante – conclude Carter – vedere se i produttori utilizzeranno più polifenoli in futuro.»
L'odontoiatria protesica estetica e minimamente invasiva rappresenta uno dei fronti di sviluppo in più forte ascesa nell'ambito della disciplina, suscitando un forte interesse anche da parte dei pazienti. Nello specifico, le faccette veneer in materiale ceramico garantiscono una forte vocazione cosmetica per via delle notevoli proprietà di traslucenza e si prestano ad essere applicate anche in contesti di discolorazione irreversibile, malformazioni e fratture a carico degli elementi anteriori.
D'altra parte, è indispensabile che restauri di questo tipo garantiscano affidabilità in termini prospettici di durevolezza: la revisione sistematica di Layton e Clarke (2013) ha stimato per le veneer in ceramica non feldspatica un tasso di sopravvivenza superiore al 90%, incoraggiandone la sperimentazione.
In questo senso, pare particolarmente interessante studiare le caratteristiche meccaniche di questi prodotti. Dato che l'area esposta del sorriso si estende normalmente fino ai premolari, che quindi possono essere coinvolti in questo tipo di restauri, può essere interessante valutare la resistenza alla frattura delle faccette in questa sede. È quanto fatto recentemente dal gruppo di lavoro brasiliano di Linhares, Pottmaier e Lopes. Lo studio, pubblicato nella prima parte del 2018 sullo European Journal of Dentistry, è stato anche ripreso come lavoro clinicamente rilevante dal portale del British Dental Journal.
Si tratta nella fattispecie di una valutazione in vitro, condotta su un totale di 40 elementi premolari sani appena estratti. I campioni sono stati rivestiti da un layer da 0.3 mm di polietere da impronta, atto a simulare il legamento parodontale e inseriti all'interno di un cilindro contenente resina acrilica, questa simulante l'osso alveolare.
I 4 gruppi di faccette testate
Sono stati divisi in 4 gruppi da 10 elementi ciascuno, trattati 4 tipi di faccette secondo i relativi protocolli di preparazione:
NPR: faccette dirette in resina composita (nessuna preparazione, statificazione pari a 0.2 mm);
NPC: faccette no-prep in disilicato di litio dello spessore di 0.2 mm; estensione pari a 1 mm della superficie occlusale della cuspide vestibolare;
P2C: faccette in disilicato di litio, preparazione vestibolare e occlusale (sempre con estensione di 1 mm) pari a 0.2 mm;
P5C: faccette in disilicato di litio, preparazione vestibolare e occlusale (sempre con estensione di 1 mm) pari a 0.5 mm.
I campioni sono stati sottoposti a termociclazione (5-55°C, 10mila cicli) e a test compressivo per valutare la resistenza alla frattura.
Sono risultati valori di resistenza significativamente diversi fra tutti i gruppi, più bassi per i gruppi NPR e NPC, più elevati per il gruppo P2C e intermedi per il gruppo P5C. In tutti i casi, il pattern di fallimento più comune è stato quello misto; nel gruppo P5C si è osservata però una percentuale triplice (30%) di fallimenti catastrofici con frattura radicolare rispetto a tutti gli altri gruppi. Tale indicazione risulta coerente con i dati riguardanti l'importanza della preservazione dello smalto e l'incremento del tasso di fallimento conseguente all'estensione dentinale fornita dallo studio di Gurel (2013).
La preparazione minimamente invasiva (0.2 mm) viene pertanto indicata come compromesso ideale per massimizzare la resistenza alla frattura delle faccette in disilicato a livello dei premolari.
L'avanzamento in termini di procedure, tecnologie e materiali ha favorito l'affermazione di nuovi protocolli riabilitativi in odontoiatria conservativa. Si faccia riferimento ad esempio alle cosiddette terapie minimamenteinvasive, che prevedono un'approccio estremamente conservativo nei confronti delle lesioni cariose precoci. In questo senso, una sede in cui pare particolarmente interessante fare una valutazione risulta essere quella interprossimale. Questa è caratterizzata, da una parte, dall'insorgenza subdola di lesioni cariose difficili da diagnosticare precocemente, dall'altra, l'approccio tradizionale – la preparazione cavitaria secondo il modello della seconda classe di Black – obbliga spesso a un sacrificio eccessivo di tessuto sano per la sola necessità di accedere alla zona effettivamente interessata dalla demineralizzazione.
Un altro aspetto da considerare è l'inerzia del composito, materiale pur eccellente sul piano delle caratteristiche meccaniche ed estetiche. Sul mercato sono oggi disponibili materiali – segnatamente cementivetroionomerici ad alta viscosità – bioattivi, in grado cioè di indurre remineralizzazione rilasciando fluoruro, e dotati di espansione termica lineare e modulo di elasticità simile a quello del tessuto dentale. Da questo punto di vista, si tratta degli unici materiali adesivi leganti direttamente il tessuto stesso. Questi cementi di ultima generazione sono indicati come i più idonei alla terapia restaurativa atraumatica (ART).
Cementi vetroionomerici ad alta viscosità a livello interprossimale
Constatando le indicazioni contrastanti sulla metodica in diversi settori della dentatura, fornite anche da revisioni sistematiche della letteratura, il gruppo di lavoro di Menezes-Silva ha deciso di studiarne un impiego circoscritto. Lo studio, pubblicato a inizio anno su Clinical Oral Investigations, ha valutato l'efficacia a 12 mesi della ART con cementi vetroionomerici ad alta viscosità, in sede interprossimale, confrontandola con la tecnica convenzionale con resine composite.
Lo studio ha coinvolto 154 pazienti tra gli 8 e i 19 anni, tutti interessanti da una singola lesionecariosainterprossimale su dente permanente, non dolente e, chiaramente, senza coinvolgimento pulpare. La dimensione cavitaria e il punteggio DMFT sono stati considerati nel processo di randomizzazione, che ha diviso i pazienti in due gruppi caso (ART con solchi di ritenzione) e controllo (otturazione in composito) da 77 elementi ciascuno.
Il success rate della terapia convenzionale è risultato del 100% a 6 mesi e del 98.7% a un anno. Il tasso di successo della ART è risultato leggermente inferiore – 98.7% al controllo intermedio e 95.8% a quello finale – ma senza determinare una differenza statisticamente significativa.
Dal punto di vista clinico, gli autori hanno concluso definendo la procedura atraumatica con cementovetroionomerico ad alta viscosità come un'alternativa sicura all'approccio classico con composito.
Il volo che come di consueto mi porta all’appuntamento biennale con l’IDS di Colonia è appena atterrato, mi dirigo dunque alla fiera con immancabili aspettative. La città sembra essere completamente invasa da odontoiatri, nel tragitto incontro un collega, che mi chiede informazioni in inglese per raggiungere la Fiera. Gli dico che potremo condividere il taxi e recarvici insieme. Durante il viaggio gli consiglio di scaricare l’app dell’esposizione per non perdersi tra i mille corridoi dell’IDS e per orientarsi al meglio tra gli eventi in programma. Lui risponde che cercherà di scaricarla più tardi, collegandosi al Wi-Fi, ma che preferisce utilizzare le piantine cartacee come ha sempre fatto. Questa risposta mi lascia stupito. Sarà perché da sempre sono avvezzo all’utilizzo della tecnologia, o forse perché nella mia mente stride l’idea di affrontare una manifestazione dedicata alle novità, con una cartina.
Giungiamo sul posto e ci salutiamo. Mi dirigo allo stand di Tecniche Nuove, quindi mi incammino tra i padiglioni colmi delle ultime proposte delle aziende. Mi lascio convincere da un paio di “giocattoli” e li acquisto per lo studio, in fondo “se non ci si diverte a fare il proprio lavoro passa la voglia di farlo”, mi dico.
Più tocco con mano nuovi strumenti, più mi lascio trasportare dalla curiosità e ritrovo il piacere di aver partecipato ad un simile consesso, sento di aver ben speso il mio tempo, di aver trovato soluzioni, spunti, nuove idee.
Penso.
Non sempre si esce tanto appagati dai corsi e congressi a cui partecipo. La bellezza dei rapporti umani, il piacere di salire sul palco o sedere in platea di certo resta, ma forse oggi l’enorme offerta formativa messa a disposizione della categoria impone una differenziazione.
Ben vengano gli appuntamenti delle grandi società scientifiche, i momenti che radunano centinaia di colleghi, ma non il prestare il fianco alla frammentazione in piccoli narcisistici eventi. Per evitarlo, in fondo, basta seguire lo spirito con il quale ci rechiamo a Colonia, la voglia di abbracciare le novità. Gli strumenti messi a disposizione dal digitale ci permettono la creazione di video-lezioni, webinar, prodotti di realtà aumentata, con i quali raggiungere un numero enorme di colleghi con il massimo dell’efficacia e il minimo della dispersione temporale.
Esco dalla fiera.
Mi torna in mente il collega con la cartina in mano, ignaro dei nuovi strumenti, e mi chiedo quanto si sia perso di ciò che aveva intorno.
Anche questa volta l’IDS di Colonia è stato l’incentivo per guardare avanti, a non perdersi tra le vie della professione, dell’aggiornamento e della comunicazione senza dotarsi dei giusti mezzi con i quali raggiungere i più alti risultati.
La terapia non chirurgica continua a costituire, per efficacia, la prima linea nell’approccio alla malattiaparodontale attraverso il controllo della placca. Al fine di prolungare gli effetti sul microbiota orale, questa può essere addizionata a terapie di supporto di vario tipo. La più comune tra queste consiste senza dubbio nella somministrazione di antisettici ad azione topica.
Si definisce antisettico una sostanza chimica (o un mezzo fisico) in grado di rallentare o inibire lo sviluppo di microrganismi infettivi o comunque patogeni, concetto questo che secondo alcuni presenterebbe una sfumatura diversa rispetto quello di disinfezione, al pari della differenza tra azione batteriostatica e battericida di un antibiotico. Per comodità espositiva, è possibile comunque usare i due termini come sinonimi.
Dal punto di vista della formulazione, sono state proposte diverse soluzioni, domiciliari o alla poltrona: la modalità più comune è lo sciacquo con collutorio.
La clorexidina è senza dubbio la molecola più utilizzata e rappresenta il vero e proprio standard su cui testare le alternative. Le prime alternative, a onore del vero, si basano comunque sullo stesso composto, somministrato in gel o proposto anche sotto forma di chip (contenenti 2.5 mg di clorexidina) da alloggiare direttamente nella tascaparodontale. Tra le due opzioni, la prima appare maggiormente consigliabile (tra gli articoli più recenti sul tema, si confrontino quelli di Vadiati del 2017 e di Medaiah del 2014).
Tornando sulla forma del collutorio, una meta-analisi, pubblicata nel 2017 da Costa sul JADA, ha stabilito che l’aggiunta induce un miglioramento statisticamente significativo, anche se clinicamente ridotto, di alcuni indicatoriparodontali, rispetto alla sola terapia meccanica. Nella definizione del protocollo da attuare sul singolo paziente, queste evidenze lasciano, al momento, una discrezionalità per quanto concerne la posologia di somministrazione.
I possibili effetti collaterali – pigmentazione dentale e linguale, disgeusia – legati principalmente a un impiego eccessivamente protratto dei collutori a base di clorexidina, hanno indotto i produttori a prendere in considerazione altri composti. Antisettici orali più diffusi e possibili componenti aggiuntivi
I collutori più diffusi sul mercato sono quelli a base di oli essenziali. Si tratta di prodotti consigliabili per l’igiene orale quotidiana. Le evidenze supportano tale indicazione (di tipo preventivo) e l’eventuale impiego in presenza di quadri parodontali modesti. Nel caso di parodontopatia cronica, uno studio di Das (2018) non osserva riduzione significativa della carica batterica, a differenza di quanto osservato con la clorexidina e con un altro prodotto, che può essere addizionato a quest’ultima: il cloruro di cetilpiridina. Il CPC è una molecola di tipo cationico in grado di esercitare un’azione sia batteriostatica sulla placca immatura che battericida.
Un effetto analogo (interferenza con l’adesione batterica) è quello dell’etil lauroil arginato (LAE), che un articolo a marca italiana (Pilloni 2018) ha proposto, in soluzione allo 0.147%, come alternativa alla clorexidina allo 0.12%. Gli autori parlano di miglioramento microbiologico più stabile in assenza di effetti indesiderati.
Un prodotto su cui è doveroso fare un aggiornamento è il triclosan, che negli anni ha trovato larga diffusione, non solo in campo odontoiatrico (e sanitario in generale). L’uso di questo composto è stato messo in forte discussione, sia per il suo potenziale impatto dal punto di vista ambientale, sia, più recentemente, per le possibili interferenze con l’organismo, in modo particolare con alcuni meccanismi ormonali e immunitari. Nel 2016, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha, di fatto, ritirato il prodotto dall’impiego clinico comune. L’indicazione è quella di accodarsi al consenso raggiunto nel 2016 e firmato a Firenze, da più di 200 studiosi internazionali.
Da ultima, si riferisce un’opzione particolare, proposta nel 2017 da Malik e colleghi e basata sull’impiego di una sospensione orale contenente probiotici, da abbinare alla terapia non chirurgica. Il razionale è quello di favorire un corretto, graduale ripopolamento del sito parodontale, migliorando di conseguenza l’outcome clinico.
Negli ultimi anni, le applicazioni degli impianticorti – ovvero quelli dotati di una lunghezza massima pari a 8 – e i possibili vantaggi derivanti dal loro utilizzo rappresentano un tematica fra le più discusse. L'indiscusso interesse da parte dei clinici deve chiaramente trovare un supporto a livello di evidenze scientifiche. Trattandosi di prodotti nuovi, le evidenze – e di conseguenza i protocolli operativi – sono in continuo aggiornamento. Al momento la maggior parte dei follow-up disponibili in letteratura forniscono un feedback che arriva al medio termine.
La zonalateroposteriore del mascellare superiore rappresenta da sempre un area critica dal punto di vista implantologico, per il consueto processo di riassorbimento osseo postestrattivo e, contestualmente, per la progressiva pneumatizzazione del seno mascellare. In presenza di uno spessore osseo francamente ridotto e, pertanto, insufficiente ai fini di inserire impianti, la metodica di bone augmentation fondamentale in tale regione è rappresentata dal rialzo del pavimento del seno mascellare: si tratta oggi di una procedura dotata ormai di protocolli estremamente affidabili e con un tasso di successo tra i più alti di tutta l'implantologia. D'altra parte, si tratta comunque di una procedura ancora abbastanza indaginosa per il paziente, impegnativa anche in termini economici e soggetta a una curva di apprendimento per quanto riguarda il chirurgo.
Il mascellareposteriore costituisce, in effetti, una delle sedi per cui l'uso degli impianti corti suscita maggiore interesse.
É interessante come recentemente e contemporaneamente siano state presentate due revisioni sistematiche con meta-analisi che hanno considerato in maniera diametralmente opposta il rapporto tra impianti corti e rialzo di seno. Da una parte, gli impianti corti come alternativa al sinus lift con posizionamento di impianti a normale lunghezza, dall'altra l'uso di impianti corti nel contesto dello stesso rialzo.
Nel primo caso (Nielsen, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery) la meta-analisi ha incluso studi che confrontassero l'outcome a un follow-up di almeno 3 anni: complessivamente solo 3 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusi, fornendo comunque dei risultati giudicati a basso rischio di bias. Complessivamente l'autore denota una mancanza di differenze fra le due tecniche in termini di survival rate né per quanto riguarda la soddisfazione del paziente, pur ammettendo la necessità di eseguire nuovi trial randomizzati con campioni più ampi.
Impianti corti e sinus lift: risultati migliori delle lunghezze normali?
La revisione sistematica di Mokcheh (Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery) include un numero piuttosto alto di studi (18), senza però imporre un follow-up minimo. I risultati non attestano differenze significative nel survival rate (sempre elevato) del rialzo di seno mascellare abbinato a impianti a lunghezza normale o corti. Questi ultimi sarebbero però avvantaggiati in termini di costi, di tempi e complicanze chirurgici e di soddisfazione da parte del paziente.
In conclusione, i risultati offerti dalle due meta-analisi stimolano l'interesse scientifico sugli impianti corti e ne sottolineano la versatilità: allo stato attuale delle conoscenze, essi possono essere impiegati, a seconda del caso, come alternativa al sinus lift o in combinazione con esso.
La responsabilità medica, con l’entrata in vigore della legge Gelli-Bianco (legge 8 marzo 2017 n.24), è cambiata, così come lo scenario del mondo assicurativo. “Per la prima volta sono state coinvolte nel contenzioso, in modo diretto”, spiega Paolo Coprivez, presidente di Oris Broker, società di brokeraggio attiva nel settore odontoiatrico, “anche le società di capitale. La copertura assicurativa da “individuale” si è allargata anche al contesto societario. In forza dell’applicazione della legge Gelli-Bianco il primo interessato, ovvero la società erogante la prestazione, può essere coinvolta direttamente. In caso di contenzioso, può essere interessato il professionista, la società che ha emesso la fattura e persino, direttamente, la compagnia assicuratrice. Di conseguenza oggi è più che mai importante porre attenzione anche al ruolo del direttore sanitario e alla sua copertura assicurativa“.
Responsabilità medica e polizza assicurativa, cosa conta davvero
Paolo Coprivez, presidente di Oris Broker
Nella scelta della polizza per la responsabilità professionale in ambito medico, ricorda Coprivez, sono fondamentali i parametri di copertura del danno risarcibile. La durata della pregressa (cioè per quale periodo pregresso è prevista la copertura assicurativa, che per legge oggi deve essere di almeno 10 anni), della postuma (cioè per quanto tempo la copertura segue l’assicurato, anche dopo che egli abbia cessato la sua attività e persino dopo la sua morte, coprendo, in questo caso, anche gli eredi), oltre alla corretta copertura delle prestazioni, franchigie, scoperti e ulteriori dettagli che, pur marginali, rivestono grande importanza complessiva nella copertura della responsabilità medica. “È necessario affidarsi a sistemi assicurativi “collettivi”, dove la vigilanza sul contratto”, spiega Coprivez, “offra benefici condivisi per molti; diversamente è necessario controllare punto per punto tutto il testo e verificare la correttezza delle proposte. Attenzione alla copertura delle spese legali che non sempre è compresa nella garanzia offerta”.
L’errore più frequente nella scelta di una polizza assicurativa
Nel valutare le diverse opzioni presenti sul mercato, l’odontoiatra sovente sottovaluta proprio l’importanza stessa della copertura assicurativa. “Molto spesso si sottoscrivono polizze che non coprono tutti i rischi professionali specifici, ma non solo”, dice Coprivez, “altro errore diffuso è ritenere che la polizza in RCP (responsabilità civile professionale) copra anche la restituzione del compenso: è doveroso verificarlo, la polizza convenzione Andi/Cattolica lo prevede”.
Un consiglio da addetto ai lavori
“Consiglio ai colleghi medici odontoiatri e alle società che operano nel settore odontoiatrico”, dice Paolo Coprivez, “di controllare con attenzione il testo della polizza che andranno a sottoscrivere. O meglio ancora, di affidarsi a persone competenti per quell’esame”. Per ulteriore garanzia, ricorda il presidente di Oris Broker, è sempre conveniente scegliere polizze con una convenzione ad “ombrello”, dove le regole sono uguali per tutti e la tutela è senz’altro maggiore.
“Nel nostro caso la polizza è stata recentemente rivisitata ed aggiornata in modo radicale”, spiega Coprivez, “al fine di renderla più in linea con le attuali esigenze del professionista, moderna e molto più efficace: più tutela per il dentista, ma anche per i cittadini”.
I ricercatori dell’Università di Ferrara hanno individuato un gene coinvolto nella formazione delle radici dei denti. La ricerca, recentemente pubblicata sulla rivista scientifica Frontiers in Genetics, ha avuto origine dallo studio condotto su due fratelli che presentavano una precoce perdita dei denti, solitamente associata a patologie genetiche quali la sindrome di Down (in questo caso assenti).
Il team, spiega Leonardo Trombelli, direttore del Centro di ricerca per lo studio delle Malattie parodontali e perimplantari dell'Università di Ferrara, ha dunque deciso di esaminare «il corredo genetico dei due bambini, trovando che condividevano una variante del gene VCAN, un gene chiave coinvolto nella formazione del cemento radicolare e dunque nella formazione dell'intero supporto parodontale del dente. La variante rara H2665L provoca un nuovo fenotipo recessivo che altera la produzione di una macromolecola, un proteoglicano, causando l'arresto della formazione della radice del dente».
«Se ammettiamo che il proteoglicano codificato dal gene VCAN abbia un ruolo chiave nella formazione della struttura parodontale, è immaginabile che ci possano essere in futuro interventi terapeutici che ne prevedano un utilizzo per lesioni dovute a traumi o a forme gravi di parodontiti» conclude Trombelli.
Viene posta a confronto un’anestesia intraossea computerizzata con le tecniche convenzionali di anestesia orale, analizzando le differenze dei parametri biologici, quali pressione arteriosa, saturazione del sangue e frequenza cardiaca, monitorati durante entrambe le procedure.
Luca Bartorelli1, Andrea Sergio Miglietta2, Silvia Pieriboni2, Jessica Maria Citriniti2, Cristina Dall’Agnola3 1 Professore aggregato, Università degli Studi di Milano, Responsabile Reparto di Conservativa ed Endodonzia, Fondazione Cà Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, 2 Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria, Università degli Studi di Milano 3 Medico chirurgo, Odontoiatra, Frequentatore reparto di Conservativa ed Endodonzia, Fondazione Cà Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico
Riassunto Obiettivo. Comparare un’anestesia intraossea (IO) computerizzata con le tecniche convenzionali di anestesia orale e analizzare le differenze dei parametri biologici, quali pressione arteriosa, saturazione del sangue e frequenza cardiaca, monitorati durante entrambe le tecniche di iniezione dell’anestetico. Materiali e metodi. Studio prospettico realizzato tra ottobre 2017 e febbraio 2018. Ogni paziente viene monitorato in 2 appuntamenti. Al primo appuntamento si esegue anestesia mediante tecnica plessica tradizionale, mentre al secondo appuntamento mediante tecnica intraossea con metodica Quicksleeper5®. Entrambe le procedure sul singolo paziente sono eseguite nello stesso sestante e dallo stesso operatore. Il paziente viene collegato a un monitor (PC-900/S, De Marco®) che controlla i parametri vitali come pressione arteriosa, saturazione del sangue e frequenza cardiaca. Vengono confrontati i parametri rilevati al primo appuntamento durante l’iniezione con tecnica tradizionale con quelli rilevati durante l’uso della metodica Quicksleeper5®.
A ciascun appuntamento, viene consegnato al paziente un questionario post operatorio in cui vi è una scala numerica da 0 a 10 (NRS, Numerical Rating Scale) che quantifica il fastidio intraoperatorio, dovuto all’anestesia. Risultati. Lo studio comprende 18 femmine e 12 maschi per un totale di 30 pazienti con un’età media di 46,04 anni. I 30 pazienti sono sottoposti complessivamente a 60 procedure di anestesia locale. Non vi sono differenze significative della saturazione del sangue tra le due procedure, mentre vi sono differenze nella pressione arteriosa e nei battiti cardiaci. La pressione arteriosa media è di 120,71±11,12 la sistolica e di 73,19± 9,80 la diastolica per l’anestesia tradizionale, mentre per l’anestesia intraossea è di 121,43 ± 13,56 e 76,67 ± 11,53 rispettivamente. La frequenza media è di 74,71 ± 9,18 per la plessica tradizionale e di 76,71 ± 9,35 per la tecnica intraossea. La scala numerica di valutazione del dolore ha dato i seguenti risultati: 4,52 ± 1,44 al primo appuntamento e 2,57 ± 1,21 al secondo. Conclusioni. Il protocollo ha evidenziato la preferenza di questa metodica anestetica pari all’83,3%, in una delle procedure odontoiatriche più comuni e complesse in odontoiatria, che richiedono un effetto anestetico completo. Il risultato clinico e il feedback dei pazienti ci portano a ritenere questa metodica estremamente efficace e molto ben accettata dal paziente.
La paura e l’ansia nei confronti del dentista e del trattamento dentale sono due condizioni che portano spesso il paziente a evitare le cure odontoiatriche. Molto spesso vengono confuse, ma è necessario distinguerle. L’ansia associata al pensiero di essere sottoposti a una visita odontoiatrica per cure preventive e/o per veri e propri trattamenti riabilitativi è definita ansia dentale. Essa è stata citata come la quinta causa di ansia più comune da Agras et al. L’ansia è uno stato emotivo che precede l’incontro reale con gli stimoli minacciosi e che, talvolta, non è identificabile. Normalmente viene vissuta nella vita di tutti i giorni, ad esempio durante gli esami, in procinto di prendere delle decisioni cruciali, sul posto di lavoro e in molte altre circostanze. La paura invece è una reazione a una minaccia o pericolo noto o percepito. Porta a una situazione di lotta o fuga. La fobia è la paura persistente, irrealistica e intensa di uno stimolo specifico, che porta a evitare completamente il pericolo percepito. La paura opprimente e irrazionale dell’odontoiatria, associata a ipertensione, trepidazione e disagio è definita “odontofobia”, ed è stata diagnosticata sotto specifiche fobie secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM)-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) e la Classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlatI (ICD, International Classification of Diseases)1. Sia l’ansia dentale che la paura evocano risposte fisiche, cognitive, emotive e comportamentali in un individuo. Questo è un problema riscontrato frequentemente negli studi dentistici.
L’odontofobia è un fenomeno molto diffuso legato al timore di percepire dolore, soprattutto durante l’iniezione locale di anestetico. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come “una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata a un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”.
Si evince, dunque, come il dolore sia un’esperienza complessa, data da stimoli fisiologici e neuronali, ma anche psicologici ed emotivi. Dunque il dolore è sempre un’esperienza soggettiva e, per tale motivo, risulta indispensabile in medicina, e nello specifico in odontoiatria, l’utilizzo di tecniche anestetiche per il controllo del dolore.
Tuttavia, la pratica dell’anestesia locale intraorale risulta paradossalmente ancora oggi la procedura che maggiormente scatena ansia, nonostante il suo scopo sia evidentemente quello di controllare e diminuire il dolore durante un trattamento odontoiatrico.
In molti casi si tratta di una vera e propria fobia che prende il nome di agofobia. Essa è una condizione medica che colpisce circa il 10% della popolazione mondiale ed è caratterizzata, secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM)-IV e l’American Psychiatric Association Diagnostics, da un sentimento di forte paura e dall’insorgenza di comportamenti volti a evitare cure e assistenza sanitaria che prevedono l’utilizzo di aghi e siringhe.
Questo costituisce la premessa fondamentale per la diagnosi di agofobia.
In concomitanza con questo comportamento ci sono anche alterazioni fisiologiche della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, dell’elettrocardiogramma (ECG) e dei livelli di cortisolo, l’ormone dello stress2. Pertanto, la fobia dell’ago può essere definita come una combinazione di parametri clinici obiettivi e di sintomi soggettivi.
L’anestesia locale consiste in una perdita di sensibilità in un’area delimitata del corpo in seguito a una depressione dell’eccitazione delle terminazioni nervose. Premessa indispensabile per la buona riuscita dell’anestesia è la conoscenza dell’anatomia distrettuale, delle molecole utilizzate e degli strumenti in commercio. È altrettanto importante essere in grado di prevenire e gestire eventuali complicanze che possono verificarsi soprattutto in pazienti con patologie sistemiche. In odontoiatria sono considerate tecniche tradizionali l’anestesia plessica e la tronculare per il blocco del nervo mandibolare.
L’anestesia intraossea può essere considerata un’alternativa alle tecniche convenzionali, permettendo un’iniezione dell’anestetico locale direttamente all’interno della midollare ossea adiacente al dente interessato dal trattamento.
Il primo utilizzo documentato dell’anestesia intraossea risale al 1910 quando Masselink BH pubblicò una tecnica per l’iniezione di soluzione anestetica all’interno della midollare ossea attraverso la perforazione della corticale ossea realizzata con una fresa rotonda.
Uno strumento che attualmente permette di utilizzare questa tecnica è un sistema computerizzato (Quicksleeper5®, DHT, Cholet, France) che realizza un’anestesia osteocentrale depositando la soluzione anestetica nell’osso midollare dopo aver perforato la corticale ossea in un solo passaggio e senza la necessità di sostituzione dell’ago.
L’assenza di sensazione dolorosa durante la perforazione della corticale dipende dall’assenza di innervazione ossea.
La mucosa soprastante viene anestetizzata semplicemente appoggiando l’ago alla base della papilla interdentale.
Il successo dell’anestesia intraossea viene raggiunto, secondo lo studio di Coggins et al.3 nel 93% dei primi molari superiori, nel 90% degli incisivi laterali, nel 75% dei primi molari inferiori e nel 78% negli incisivi laterali inferiori.
Questo è dovuto alla differenza della composizione dell’osso tra il mascellare superiore e inferiore. Questo studio vuole confrontare la tecnica menzionata con la tecnica convenzionale plessica di anestesia orale e valutare la percezione del dolore in 30 pazienti trattati per cure conservative o endodontiche.
Materiali e metodi
Uno studio prospettico caso-controllo è stato realizzato tra ottobre 2017 e febbraio 2018 presso il reparto di Conservativa ed Endodonzia della Clinica Odontoiatrica dell’Ospedale Policlinico di Milano. Un totale di 60 procedure di anestesia locale è stato realizzato in 30 pazienti. Ogni paziente è stato sottoposto a entrambe le tecniche di anestesia: tradizionale (infiltrazione plessica) e intraossea (computerizzata con metodica Quicksleeper5®).
Fig. 1 Monitor per la rilevazione dei parametri vitali
Ogni paziente è stato collegato a un monitor (PC-900/S, De Marco®) per la rilevazione dei parametri vitali (Figura 1):
pressione arteriosa;
saturazione del sangue;
frequenza cardiaca.
È stato stabilito un’intervallo di 7 giorni tra le due procedure. Per permettere la comparazione delle due tecniche, entrambe le procedure su ciascun paziente sono state realizzate dallo stesso operatore.
Gli operatori clinici di questo studio erano studenti del sesto anno del Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, frequentanti il reparto di Conservativa ed Endodonzia dell’Ospedale Policlinico di Milano. I trattamenti effettuati comprendono ricostruzioni in composito in elementi interessati da processi cariosi, sostituzioni di otturazioni in amalgama con materiali compositi e trattamenti canalari di denti con tessuto pulpare vitale.
I criteri di inclusione nello studio sono i seguenti:
pazienti ASA1 (paziente sano secondo la American Society of Anesthesiologist) e ASA2 (paziente con compromissione non grave e ben compensata di qualche apparato o organo di età adulta che svolge una normale vita di relazione e lavorativa) con una buona igiene orale, che necessitano di terapie conservative (Tabella 1).
non assunzione di farmaci antinfiammatori durante il periodo dello studio;
solo pazienti maggiorenni e in grado di comprendere e firmare il consenso informato.
I criteri di esclusione comprendono sintomatologia parodontale (tasche >5mm adiacenti al denteinteressato o mobilità del dente) e radiologica (reazioni periapicali radiotrasparenti). Per entrambe le procedure è stata utilizzata soluzione anestetica al 2% di mepivacaina con adrenalina 1:100.000.
La metodica con Quicksleeper5® prevede, per prima cosa, un’anestesia della mucosa, posizionando l’ago con angolazione quasi parallela alla mucosa, per assicurare una profondità minima di perforazione. Il punto di iniezione è rappresentato dalla base della papilla distale al dente da trattare. La comparsa di un’area di ischemia circolare indica che il periostio è anestetizzato (generalmente alcune gocce di anestetico sono sufficienti). Successivamente è prevista la perforazione dell’osso. Indispensabile è la corretta posizione dell’ago rispetto alla corticale:
punto di contatto al centro dello spazio interdentale, al vertice della papilla;
angolazione mesio-distale parallela all’asse della radice;
angolazione vestibolo-linguale tra 15° e 30° rispetto all’asse del dente (Figura 2).
Fig. 2 Infiltrazione con sistema Quicksleeper5®
Il pedale di rotazione è premuto in maniera continua per avviare la perforazione corticale. Il paziente, durante l’iniezione, percepisce il passaggio dell’ago attraverso strati di densità ossea differenti. Questa sensazione indica che l’ago sta procedendo nella direzione giusta.
Infine, si inietta l’anestetico con il pedale apposito, la cui velocità di iniezione è stabilita dal macchinario Quicksleeper5®. Durante la fase di iniezione è opportuno non cambiare la direzione dell’ago per evitare sue eventuali rotture. Terminata la soluzione anestetica da iniettare, si estrae l’ago senza rotazione. La quantità di anestetico iniettato determina il numero di denti anestetizzati.
La preferenza da parte del paziente di una tecnica di anestesia rispetto all’altra è stata valutata mediante il confronto di una scala numerica di valutazione del dolore (NRS) in cui 0 corrisponde ad assenza di dolore e 10 al massimo dolore immaginabile. Il paziente compila il questionario alla fine di ogni trattamento senza essere in alcun modo influenzato.
Risultati
Lo studio comprende 30 pazienti, suddivisi in 18 femmine e 12 maschi, con un’età media di 42,90 anni. La pressione arteriosa media è di 120,71 ± 11,12 la sistolica e di 73,19 ± 9,80 la diastolica per l’anestesia tradizionale, mentre per l’anestesia intraossea è di 121,43 ± 13,56 e 76,67 ± 11,53 rispettivamente. La frequenza media è di 74,71 ± 9,18 per la plessica tradizionale e di 76,71 ± 9,35 per la tecnica intraossea (Tabelle 2 e 3).
Tramite il sistema di iniezione intraossea, l’anestetico viene iniettato direttamente nell’osso spongioso che presenta una ricca irrorazione sanguigna. L’adrenalina, contenuta nella soluzione anestetica, entra direttamente in circolo e questo spiega il motivo per cui i valori di pressione media e di frequenza siano rialzati rispetto a quelli ottenuti con l’anestesia plessica tradizionale. Tali valori tuttavia rientrano in un range di normalità e le differenze relative ai parametri vitali tra le due metodiche non sono risultate significative. La scala numerica di valutazione del dolore (NRS) ha dato i seguenti risultati medi: 4,52 ± 1,44 al primo appuntamento con tecnica tradizionale e 2,57 ± 1,21 al secondo usando anestesia IO con Quicksleeper®.
Conclusioni
L’83,3% (25 su 30) dei pazienti ha preferito la procedura di iniezione dell’anestetico controllata dal sistema Quicksleeper5® (Figura 3). Questo risultato è sicuramente dovuto al fatto che la metodica non provoca dolore durante l’iniezione dell’anestetico, ma un altro aspetto positivo è l’effetto ridotto sui tessuti molli.
Fig. 3 Preferenze dei pazienti
Molti pazienti hanno infatti apprezzato l’assenza di quella fastidiosa sensazione alle labbra che si può percepire immediatamente dopo una semplice anestesia plessica. La metodica si è rivelata molto utile nel trattamento dei pazienti con odontofobia, grazie all’assenza di dolore e gonfiore durante l’iniezione.
Le vibrazioni durante la perforazione della corticale non spaventano il paziente, se annunciate prima. L’anestesia intraossea risulta inoltre molto più efficace in quanto ha un effetto più prolungato a livello dell’innervazione del dente interessato dal trattamento. Questo si traduce in un numero inferiore di fiale anestetiche utilizzate. Inoltre, l’effetto anestetico è immediato e non risultano più necessarie infiltrazioni palatali o linguali che sono spesso poco sopportate dal paziente, soprattutto da quello ansioso.
Dai risultati ottenuti in questo studio, riteniamo la metodica testata una valida alternativa alle tecniche tradizionali. Ulteriori studi dovranno essere condotti per verificarne l’utilizzabilità anche in altre condizioni.
Corrispondenza silvi-24@hotmail.it
Intraosseus anesthesia with injection of anesthetic fluid controlled by a computer system vs traditional oral anesthesia
Summary
Objective. The aim of this study is to compare intraosseous anesthesia (IA) with the conventional oral anesthesia technique, analyzing differences between biological parameters such as blood pressure, blood saturation and heart rate, monitored during both techniques. Material and method: A prospective clinical study was carried out from october 2017 to february 2018. In two appointments, each patient underwent two anesthetic techniques: in the first one conventional local infiltration and in the second one intraosseous with Quicksleeper5® method, for respective dental operations. In order to allow comparison of IA versus conventional anesthesia, both infiltration have been performed by the same operator and affected the same quadrant. Each patient has been linked to a display (PC-900/S, De Marco®), which analyzes biological parameters such as blood pressure, blood saturation and heart rate. These parameters, achieved during both appointment, have been compared. The patients were instructed to score their discomfort, providing a post-operative questionnaire, during the administration of anesthesia by means of a numerical pain scale NRS (Numerical Rating Scale) from 0 (no pain) to 10 (intense pain). Lastly, the patients were asked to specify their preference for one technique or the other. Results. The study series comprised 18 females and 12 males with a mean age of 46,04 years. The 30 subjects underwent a total of 60 anesthetic procedures. No significant differences were observed on evaluating the blood saturation. The mean blood pressure for the conventional technique is 120,71±11,12 (systolic) and 73,19± 9,80 (diastolic), instead the mean blood pressure for the IA is 121,43 ± 13,56 and 76,67 ± 11,53, respectively. The mean heart rate is 74,71 ± 9,18 for the first appointment and 76,71 ± 9,35 for the second one. The numerical rating scale has provided these results: 4,52 ± 1,44 for the conventional anesthesia and 2,57 ± 1,21 for the intraosseous technique. Conclusions. Most of the patients (83,3%) preferred intraosseous anesthesia with Quicksleeper5® method. The described intraosseous anesthetic system is effective to perform the required dental treatments and well-accepted by patients.
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L’uso costante di alcuni farmaci può aumentare il rischio di problemi parodontali. È quanto dichiarato da Mario Aimetti, Presidente della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP). Tra questi: immunoregolatori come le ciclosporine; calcio-antagonisti come amlodipina, nifedipina, verapamil, felodipina e diltiazem; anticovulsivi come fenintoina e sodio valporato; immunoregolatori e contraccettivi orali.
«L'aumento dell'infiammazione e del volume gengivale che ne consegue – spiega Aimetti – non si presenta in tutti i pazienti che ne fanno uso. Inoltre, gli effetti possono variare anche nella stessa persona, a seconda dell'età o dal cambio di abitudini, come l'aumento o la cessazione del fumo e una più o meno accurata igiene orale.»
L’accrescimento del volume gengivale indotto da tali farmaci «favorisce l'accumulo di placca batterica sulla superficie dentale vicino alla gengiva. Questa, a sua volta, ne causa l'infiammazione. Quindi, se si assumono questi farmaci, bisogna informare il dentista e, in caso di necessità, recarsi da un parodontologo per una visita di controllo».
Vengono presentati due casi clinici con malocclusione di classe II in pazienti in crescita trattati con avanzamento mandibolare tramite la nuova funzione del dispositivo Invisalign®: un approccio che sembra essere molto promettente purché il trattamento sia iniziato in fase puberale, quando la crescita condilare è in accelerazione.
Luca Stoppello1 Simone Parrini2 Francesco Garino3 Andrea Deregibus4 Tommaso Castroflorio5
1Odontoiatra, libero professionista, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, CIR Dental School, Università di Torino 2Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, CIR Dental School, Università di Torino 3Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia, libero professionista, Torino 4Professore aggregato, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, CIR Dental School, Università di Torino 5Odontoiatra, Dottorato di Ricerca, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, CIR Dental School, Università di Torino
La malocclusione di classe II è tra le più frequenti disarmonie scheletriche sagittali nella popolazione caucasica1. La sua origine può essere imputata alla retroposizione mandibolare, alla protrusione mascellare o a entrambe: la retrusione mandibolare è il fattore che contribuisce maggiormente alla malocclusione di classe II2,3. Un approccio ortopedico nel trattamento della retrusione mandibolare scheletrica in pazienti in crescita è basato sullo stimolo della crescita condilare indotto da un posizionamento avanzato della mandibola4,5.
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La terminologia specialistica in ambito medico, al fine di descrivere l'aspetto clinico o radiografico tipico o quantomeno ricorrente di una patologia, usa da sempre attingere alla vita comune, talvolta anche con una certa dose di fantasia.
Galal Omami ha recentemente pubblicato su Oral Radiology un interessante articolo dal titolo emblematico “Twenty classic signs in oral and maxillofacial radiology”. In altre parole, si tratta di un vero e proprio vademecum delle sembianze di alcune patologie di interesse odontostomatologico e maxillo-facciale ai più comuni esami radiografici, a partire dalla panoramica dentale.
Segnali radiografici e diagnosi
Questa breve trattazione vuole selezionare e ripercorrere alcuni di questi segnali radiografici con le diagnosi potenzialmente sottostanti a essi.
Un approccio di questo tipo non ha esclusivamente validità scolastica, ma può risultare utile anche nella clinica di professionisti maggiormente esperti, soprattutto in quei casi di reperto diagnostico non propriamente comune.
“Bolle di sapone” e “honeycomb”: la diagnosi differenziale di un quadro di questo tipo è complessa e comprende lesioni tumorali e non. L'ameloblastoma è spesso misto, con setti ossei a delimitare comparti cistici, dotati solitamente di diametro maggiore (bolle di sapone) in sede mandibolare posteriore, piuttosto che anteriore (nido d'api).
Questo pattern è osservabile anche nel granuloma a cellule giganti, nel tumore odontogeno cheratocistico (ex cheratocisti) e nel mixoma odontogeno. Quest'ultimo può presentare una trama caratteristica con pochi setti molto fini, detta “a racchetta da tennis”.
“Spoke-wheel”: aspetto che ricorda i raggi di una ruota. Pattern multiloculare, a tendenza espansiva, invero non facilmente distinguibile dall'aspetto a nido d'ape ma, a differenza di questo, legato in maniera piuttosto specifico a una singola patologia, l'emangioma centrale.
“Vetro smerigliato”: legato alla displasia fibrosa, che assume questo pattern a margini netti nella sua fase più matura. La fase più precoce si presenta come radiotrasparenza uni o multiloculare, mentre in quella intermedia iniziano a sovrapporsi aree di radiopacità.
“Dente che galleggia”: un elemento il cui corpo radicolare risulta interamente circondato da un'area di radiotrasparenza è solitamente ricondotto a un grave quadro parodontale. Questo aspetto, tuttavia, viene ripreso anche dalla localizzazione dell'istiocitosi a cellule di Langerhans, da sospettare soprattutto in assenza di un orletto di sclerosi marginale.
“Becco d'uccello”: in ultima analisi, si ricordi che, pur non essendo l'esame di prima scelta in ambito gnatologico, la panoramica è in grado di evidenziare alterazioni macroscopiche del profilo condilare. La patologia degenerativa articolare è in grado di indurre progressivamente appiattimento e perdita di regolarità delle superfici articolari, con degenerazione subcondrale e formazione di osteofiti. Nel complesso, il margine anteriore del condilo può assumere appunto un aspetto a becco.
Ogni studio, dal primo contatto con un paziente, inizia a operare con una strategia di marketing, che deve avere in sé una premessa ineludibile: per funzionare deve essere formalizzata e condivisa.
Avere definito e formalizzato la Vision - la visione a lungo termine - e la Mission aziendale - l’operatività nel medio termine - consente la creazione di un marketing plan strutturato: il piano di marketing prima strategico e poi tattico con cui si opera concretamente durante l’anno, in armonia al budget previsto. Non è banale ricordare che il piano deve avere obiettivi quantitativi e qualitativi. Tipicamente tra i quantitativi troviamo dati per il controllo di gestione come fatturato e ROI, ma sono indispensabili anche dati che utilizza il marketing, per esempio quelli sul numero di clienti attivi, nuovi e dormienti. Tra gli obiettivi quantitativi saranno invece inserite primariamente le aree critiche dello studio: perché il primo intervento deve essere effettuato con urgente decisione dove la catena è meno forte.
Ottima scelta è inserire tra gli obiettivi qualitativi anche il miglioramento ulteriore di una propria area di forza, perché è solo il controllarne la costante adeguatezza alle richieste dei pazienti che ne previene il possibile invecchiamento.
Tra capacità e competenza
Capacità e competenza sono termini ben diversi tra loro. Definiamo la capacità come “abilità, attitudine di intendere o di fare qualche cosa”, mentre la competenza è un “comportamento acquisito, che mira alla esecuzione corretta di un compito”. L’abilità non si insegna, ma la si può potenziare, mentre la competenza è il risultato di un percorso di apprendimento. I grandi leader riescono a sfruttare massivamente le loro capacità, ma tutti i leader grandi hanno studiato per aumentare anche la propria competenza.
Rivolgendomi a un titolare di studio odontoiatrico do per scontato che vi siano presenti delle capacità imprenditoriali di base, altrimenti lo studio non sarebbe neppure nato. Il dubbio riguarda le competenze, che un tempo erano relative alla sola parte clinica, non vi era necessità di “attrarre” dei pazienti, mentre oggi chi è a capo di una struttura, assai più complessa di allora, deve acquisire anche specifiche competenze di gestione. Non tanto per fare in prima persona il manager, colui che gestisce operativamente lo studio, ma essenzialmente per capire cosa “far fare” al suo Dental Office Manager - figura fondamentale per l’efficienza dello studio -e al team che lo supporta. In altri termini un titolare di studio odontoiatrico deve sapere gestire un lavoro di squadra e le risorse umane a sua disposizione.
Il leader dello studio
Il titolare dello studio è colui che sa, non colui che fa. Colui che ha concretizzato le sue capacità su come si gestisce uno studio odontoiatrico con una formazione tecnica anche sulle aree extra cliniche, con l’obiettivo di acquisire un vocabolario completo delle varie aree, per capirle, non per esserne il diretto esecutore. È inoltre usualmente anche il clinico che, per poter continuare a essere tale, procede a un’organizzazione metodica dello studio: assumendone la direzione generale e strategica e delegando quella operativa. È colui che nel marketing è lo stratega, nel migliore dei casi il “visionario” che vede avanti, l’ispiratore che sa indicare la strada da percorrere verso quella che Chan Kim e Mauborgne definiscono una “strategia oceano blu”.
Dimostrare la strada
Il leader dello studio odontoiatrico non “mostra la strada”, la dimostra. Definendo le proprie Vision e Mission e utilizzandole come strumento strategico, da cui parte l’attività operativa del team interno e dei collaboratori esterni (dal commercialista al consulente marketing a quello web). Egli è il cardine di tutti i messaggi proiettati all’interno e all’esterno dello studio: che devono chiari e udibili nella loro coerenza.
Il marketing, l’attenzione a coloro che a noi si rivolgono, è lo strumento d’elezione con cui si manifesta l’agire pubblico dello studio odontoiatrico, visto come un soggetto unico. Ogni studio, dal primo contatto con un paziente, inizia a operare con una strategia di marketing, il problema è quando questa nasce spontaneamente dal comportamento delle singole persone che compongono il suo team e non è né governata né controllata. Un piano marketing ha in sé una premessa ineludibile: per funzionare deve essere formalizzato e condiviso. Nel momento in cui il titolare intende eseguire questo passo fondamentale e passare alla formalizzazione ha dinnanzi a sé un’analisi e due ipotesi operative. L’analisi vede nei risultati economici dello studio il dato certo di partenza. Ad esempio, avere un EDIBDA (utile prima di interessi, tasse ecc.) inferiore al 15% dovrebbe fare riflettere profondamente sulla efficacia operativa dello studio e sulla bontà delle tecniche di management adottate.
La “riclassificazione del bilancio” diventa lo strumento ideale per capire l’area di intervento critica e poter prendere le corrette decisioni imprenditoriali. Che si trasformano in un marketing plan di intervento mirato, con obiettivi di miglioramento, se la parte economica di base è reputata sana e redditizia. Che si traducono in un marketing plan “visionario” se i numeri disegnano una verità, amara purché reale, da cui è necessario uscire. In alcuni casi rifondando addirittura la stessa filosofia di base su cui lo studio ha operato finora.
Prima della formalizzazione pubblica del piano marketing, che comunque è importante, ogni titolare deve quindi prendere una decisione su come intende impostare il suo studio. Definendo due fondamenta che solo apparentemente sono antitetiche: la redditività d’impresa e i valori personali ed etici che intende perseguire. Il marketing è di utile supporto nella applicazione concreta e efficace di tale scelta imprenditoriale e di vita.
Pensare a cosa fare
In un mercato dentale in cui negli ultimi anni è aumentato sensibilmente il numero di operatori, per garantire il futuro al proprio studio, per ottenere la necessaria o desiderata redditività e per vivere la propria professione con gioia è necessario perseguire un’azione potente, soprattutto nella “attrazione di pazienti nuovi”. Che non può essere basata sul semplice prezzo, ma deve trovare anche solide argomentazioni e vantaggi per i pazienti potenziali.
Presentarsi con una comunicazione coordinata ai valori della Vision e con un piano marketing che ne gestisce la sua realizzazione, ne potenzia di molto l’efficacia. Perché non stiamo discutendo di teorie, di immagine o pura forma: bensì di dare una concretezza maggiore al proprio agire. Dopo avere ben meditato su qual è l’obiettivo a cui arrivare: personale e della propria impresa. In sintesi, il metodo utilizzato è il “prima pensare a cosa fare”, di prassi nell’attività medica, scelto come abitudine operativa anche per il lato imprenditoriale e manageriale della propria professione.
Accettando il proprio doppio ruolo di clinico e imprenditore non come una dicotomia, ma come un valore aggiunto; considerando la propria comunicazione esterna e interna non come un trucchetto attira clienti, ma come uno strumento per fare conoscere la qualità delle cure proposte; ponendo il paziente/cliente al centro dei propri interessi fornendogli affetto, rispetto, vantaggi che non sapeva poter ottenere.
In conclusione
Utilizzare un marketing plan significa tradurre in modo riconoscibile le aspirazioni, i desideri, il proprio essere individuo e professionista ed è un passo formidabile nella propria strategia di crescita, ne dà le linee guida, ci ricorda gli obiettivi e diventa lo strumento per la realizzazione concreta degli atti utili a conseguirla. Il titolare dello studio in questo è motore, cardine e ispirazione per il suo team. Un gruppo coeso di collaboratori, organizzati e di buon livello nelle capacità e competenze è la base necessaria per passare da “dentista” a “studio odontoiatrico”, inteso non tanto come struttura di ampie dimensioni e fatturato, ma soprattutto come modello organizzativo efficiente e in grado di assicurare il raggiungimento degli obiettivi prefissati. In questo modello aumentano certamente le complessità da superare, ma la sorte del classico studio mono professionale è fortemente a rischio se non cambia e si adatta alle richieste dei pazienti di oggi. Da solo un dentista non ce la fa, ha bisogno di collaboratori e di strumenti efficaci.
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