Quali sono le spese bancarie che possono essere considerate deducibili in quanto sostenute per l’attività professionale? È sufficiente avere il conto corrente intestato allo studio?
“Dispongo di un conto corrente intestato al mio studio professionale. Posso dedurre le spese per il conto corrente bancario in quanto relative all’attività professionale?”
Ilservizio di conto corrente offerto dalle banche consiste nel gestire su ordine del cliente incassi e pagamenti e tenere traccia di queste operazioni, appunto, su una scheda (in passato cartacea, ora informatica) denominata “conto”. Periodicamente, la banca comunica al cliente quanto ha fatto per lui, inviandogli un documento riepilogativo, l’estratto conto, che serve anche come giustificativo fiscale. Quanto seguirà, si applica al professionista e allo studio associato.
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Il trapianto dentale (o meglio autotrapianto dentale) rappresenta un trattamento odontoiatrici più antichi: la prima descrizioni testuale della procedura venne redatta, nella Francia del '700, da Pierre Fauchard, considerato il padre dell'odontoiatria moderna. In epoca contemporanea, tuttavia, la possibilità di sostituire un elemento perso trapiantando un altro dente dello stesso paziente è oggetto di dibattito, perché generalmente reputata poco predicibile. Recentemente, Tsukiboshi, un autore che vanta una casistica che supera i 1000 casi e che copre interventi condotti in sostituzione di agenesie o di elementi persi per cause diverse (malattia cariosa ma anche parodontite), ha pubblicato un case series volto a condividere le indicazioni positive emerse da un'attività trentennale.
In generale, il tasso di successo del trapianto dentale risulta influenzato positivamente dalla giovane età del paziente e ancora di più dallo stato di maturazione dell'elemento da trapiantare. L'autore riferisce un tasso di successo del 90% in pazienti sotto i 30 anni (contro l'80% del pazienti over-30) e del 95% in caso di elemento immaturo.
Quando ipotizzare il trapianto dentale
La metodica si mostra pertanto particolarmente indicata nel paziente giovane, magari come terapia ponte in vista dell'implantologia, soprattutto nel caso in cui questa sia controindicata (soggetto in crescita), e dotata di un potenziale biologico ed estetico notevole.
L'aspetto maggiormente critico per quanto concerne il successo di questo tipo di trattamento è legato alla vitalità del legamento parodontale presente sulla superficie radicolare dell'elemento trapiantato, indipendentemente dalla fase di maturazione dello stesso e anche dall'estensione del difetto osseo nella sede ricevente.
Il danneggiamento del legamento parodontale durante la procedura chirurgico o nel corso del processo di guarigione, infatti, tende a indurre diversi fenomeni riassorbitivi, come riassorbimento correlato a riparazione, riassorbimento associato a infezione, riassorbimento associato a anchilosi o riassorbimento cervicale invasivo.
Il riassorbimento correlato a riparazione può essere considerato un fenomeno parafisiologico o comunque a tendenza autolimitante e, pertanto, non richiede particolari attenzioni, al di là del monitoraggio clinico.
Il riassorbimento associato a infezione corrisponde a un danno circoscritto del legamento a cui si aggiunge l'infezione pulpare. Indipendentemente dall'età, la complicanza si presenta solitamente entro i primi 3 mesi, durante i quali è richiesto almeno un controllo radiografico e richiede l'esecuzione della terapia endodontica, che solitamente arresta il processo riassorbitivo.
Discorso diverso per il processo anchilotico, che prevede l'obliterazione dello spazio parodontale e il riassorbimento delle radici stesse a vantaggio del tessuto osseo, per il quale non sono effettivamente oggi disponibili approcci terapeutici predicibili. Trattandosi però di un evento a insorgenza lenta o comunque progressiva, è possibile che il paziente possa trarre a lungo beneficio dall'autotrapianto, e che debba poi reintervenire in un momento diverso della vita.
Da ultimo, il riassorbimento cervicale invasivo rappresenta una complicanza seria, a eziologia ignota, che, almeno nelle sue prime fasi, può essere approcciata con piano di cure complesso ortodontico-parodontale.
Dal 28 al 30 novembre, a Bologna, si è tenuto il Congresso Nazionale dell’Associazione Specialisti Italiani Ortodonzia (ASIO), dal titolo Teamwork in Orthodontics.
Tra i principali temi che sono stati trattati ci sono l’ortodonzia tra eccesso e difetto, l’efficacia degli allineatori (amati dai pazienti ma a volte discussi) e le differenti strategie e i piani di cura dell’ortodonzia classica e traumatologica.
Inoltre, «in piena linea con la mission di ASIO», come spiega il Presidente ASIO Cesare Luzi, è stato dato spazio anche a temi management e marketing, medicina legale e obblighi fiscali.
La microinfiltrazione è un fattore importante che influenza la longevità dei restauri con resine composite. In questo studio viene valutata una tecnica di otturazione alternativa, definita di “modellazione e adesione perfezionata”, attraverso un confronto con una tecnica tradizionale.
Marco Argento,Antonio Pallares,Josè Ignacio Zarzosa,Giovanni Vella Università Cattolica di Valencia San Vincent Martir Dipartimento Patologia Terapeutica Dentale, Valencia, Spagna
Una delle grandi sfide dell’odontoiatria moderna è stata quella di promuovere un’unione forte e duratura tra il substrato dentale e le resine composite. La ricostruzione o il corretto restauro di un dente che ha subito un processo patologico ha sempre rappresentato un passo importante nella clinica quotidiana e nelle terapie collaterali come l’endodonzia o il posizionamento di pin/post. Dal punto di vista generale, l’adesione è un processo di legame superficiale determinato dall’attrazione molecolare tra l’adesivo e il substrato dentale attraverso reazioni chimiche e fisiche, in particolare quest’ultimo con un vincolo micromeccanico con la struttura dentale1.
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L'arteria alveolo antrale costituisce un ramo anastomotico tra le arterie alveolare posteriore superiore e infraorbitaria, dedicato a fornire apporto ematico a perioristio e parete del seno mascellare e alla membrana schneideriana. Il vaso presenta un decorso, osseo o extraosseo, a livello della parete laterale dello stesso seno paranasale. Pertanto, esso si trova esposto a rischio di interessamento durante la fase di allestimento della finestra osteotomica nella tecnica di grande rialzo del seno. Alcuni autori indicano tale evenienza come la complicanza più comune di tale procedura, insieme con la perforazione della membrana. L'arteria può presentare un calibro fortemente variabile e, conseguentemente, può indurre un sanguinamento irrilevante così come un'emorragia tanto profusa da interferire con la procedura chirurgica.
La gestione di tale struttura si è avvantaggiata, negli ultimi anni, di due sviluppi tecnologici in particolare. Innanzitutto la TC cone beam, che permette di caratterizzare la doccia vascolare nel contesto della parete ossea e, di conseguenza, di stimare diametro e decorao del vaso che la percorre. Sulla base di tale esame, è possibile approcciare la parete antrale avendo stabilito a priori l'intenzione di sacrificare, preservare o bypassare la struttura vascolare stessa. In secondo luogo, l'uso delle sistematiche piezoelettriche permette, indipendentemente dall'esperienza dell'operatore (che comunque riveste un'importanza inevitabile), l'esecuzione di una chirurgia più atraumatica nelle fasi di osteotomia e di contatto con i tessuti molli.
Recentemente, un lavoro a cura del gruppo di D'Amato, attivo presso l'Università della Campania, ha valutato l'impatto positivo del combinato fra la pianificazione tramite TC cone beam e una particolare tecnica (Lundgren modificata) condotta tramite pieziochirurgia nella prevenzione del danno a carico dell'arteria alveolo antrale.
Arteria alveolo antrale: come isolarla
La tecnica prevede, successivamente allo scollamento di un lembo vestibolare full thickness, la creazione di una finestra osteotomica, da rimuovere prima dell'elevazione della membrana sinusale. Nello specifico caso presentato, la variazione è consistita nell'inclinazione della punta piezoelettrica da osteotomia, di modo da conferire una forma affusolata alla finestra. Una volta rimossa questa, subito sotto è stata identificata l'arteria, come detto già studiata in fase preoperatoria. Dopo la dissezione della membrana schneiderianasottostate, sono stati inseriti gli impianti, ai quali la membrana stessa ha fatto da “tenda”, essendo quella descritta una procedura graftless. La tecnica osteotomica ha favorito anche la stabilità del frammento osseo nel momento in cui questo, in ultima fase, è stato riposizionato a chiusura dell'accesso al seno, prima dell'esecuzione della sutura.
In conclusione, gli autori hanno confermato l'utilità dell'esecuzione di una TC cone beam preoperatoria, al fine di definire diametro, decorso e distanza dalla cresta alveolare dell'arteria alveolo antrale. La tecnica di Lundgren modificata, condotta tramite chirurgia piezoelettrica, si è dimostrata utile, evitando l'uso della fresa rotonda, nella preservazione del vaso.
La tempestività dell’intervento è uno dei principali fattori che influenzano la prognosi della sigillatura di una perforazione endodontica. Il punto chiave è garantire un sigillo stabile con un materiale ottimale, facile da manipolare e da posizionare.
La tempestività dell’intervento è uno dei principali fattori che influenzano la prognosi della sigillatura di una perforazione endodontica. Il punto chiave è garantire un sigillo stabile e per questo il materiale ottimale dovrebbe essere biocompatibile, battericida, avere la proprietà di stimolare la mineralizzazione e la cementogenesi, oltre a essere facile da manipolare e da posizionare.
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Nel corso del Forum Risk Management, l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) e Federconsumatori hanno ratificato l’accordo che prevede la stesura di un decalogo rivolto ai cittadini, nel quale si trovano alcune importanti raccomandazioni per affrontare al meglio il proprio percorso di prevenzione, cura e mantenimento della salute orale.
«La firma di oggi rappresenta un punto di partenza – dichiara il Presidente Nazionale ANDI Carlo Ghirlanda –, un impegno ulteriore da parte di ANDI nei confronti dei cittadini che, grazie alla collaborazione di Federconsumatori, assicura loro maggiore tutela sulla salute orale e altrettanto impegno nei confronti dei decisori politici.»
«Il protocollo tra Federconsumatori e ANDI assume un rilievo significativo per i contenuti in esso presenti: la riaffermazione di un servizio universale in grado di rispondere alle esigenze dei soggetti più vulnerabili una maggiore complementarietà tra il sistema pubblico e l’attività libero professionale» spiega il Presidente Federconsumatori Emilio Viafora. «Una più proficua collaborazione tra ANDI e Federconsumatori per promuovere la prevenzione e il contrasto a pratiche scorrette. La necessità di una vasta campagna informativa e una estensione della collaborazione a livello regionale.»
Si chiude questo mese un triennio ECM intenso, che ha visto Il Dentista Moderno protagonista della formazione di migliaia di colleghi. L’esigenza di attingere agli aggiornamenti ai quali la nostra professione è sottoposta è alla base della logica della formazione continua in medicina. Per questa ragione emergono numerosi i corsi in presenza e a distanza; il fatto che sia così ampia l’offerta formativa non è di poco conto, perché a mio avviso annulla quella sensazione di costrizione che comporta il fare qualcosa per solo obbligo di legge.
Aggiornarsi in base ai propri interessi e alle proprie attitudini di lavoro significa migliorarsi, tenere accesa quella passione, quella voglia di curare nel modo migliore possibile, che penso debba animare tutti coloro che praticano la professione medica.
Nell’era dell’Evidence Based Medicine la clinica è supportata molto da vicino dalla ricerca che le indica la via e la accompagna nell’ottenimento di risultati e follow-up sempre più incoraggianti. Lavorare con in mente linee guida, buone norme di pratica clinica e letteratura scientifica è un obbligo deontologico oltre che quanto prescritto dalla legge e quanto consigliato dall’odontologia forense.
Pensare di approcciare un intervento dal più complesso al più semplice senza essere up to date significa aver messo le basi per un fallimento o quantomeno un insuccesso. Senza aggiornamento potrei fare ancora dell’amalgama lo strumento da restauro ideale, non conoscerei il fenomeno delle perimplantiti, penserei che l’ortodonzia sia solo fissa, non avrei mai usato uno scanner, non conoscerei le alternative al titanio offerte dalla zirconia.
Ritengo che l’insieme delle nozioni che apprendiamo ci cambino e ci permettano di migliorare per noi stessi e per i nostri pazienti, attestando quel che siamo in grado di fare per loro. È proprio per impegno verso i nostri pazienti che l’ECM per me vuol dire sì formazione continua obbligatoria, ma anche medicina consapevole, fondata sulle prove di evidenza più moderne, apprese attraverso corsi e congressi.
Accanto all’EBM e al convenzionale significato di ECM allora ne propongo uno nuovo, che metta questi due concetti d’accordo: Evidence Certified Medicine. Chi si aggiorna si forma continuamente e certifica il suo miglioramento agli occhi della legge, dei colleghi, dei pazienti, ma soprattutto di se stesso.
i principi di base della tecnica ortodontica digitale Invisalign nel trattamento delle malocclusioni nel bambino e nell’adolescente
Scopo di questo aggiornamento monografico è delineare i principi di base della tecnica ortodontica digitale con allineatori trasparenti nel trattamento delle malocclusioni nel bambino in dentizione mista e nell’adolescente con seconda classe scheletrica.
Silvia Caruso
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2012. Attualmente è professore a contratto presso il Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi de L’Aquila. Specialista in Ortognatodonzia, ha conseguito nel 2018 il Dottorato di Ricerca in Fisiopatologia dell’apparato stomatognatico. Provider Diamond e speaker internazionale per Align Technology.
Marco Severino
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2010 presso l’Università degli Studi de L’Aquila, Dottore di Ricerca e specialista in Ortognatodonzia. Tutor in Odontoiatria pediatrica presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Esercita la libera professione a Roma.
Roberto Gatto
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1983 presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza” e specializzato in Odontostomatologia nel 1986. È professore ordinario di Odontoiatria Pediatrica, presidente del Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria e direttore della Scuola di Specializzazione in Odontoiatria pediatrica dell’Università degli Studi de L’Aquila.
Invisalign® è una tecnica ortodontica nata nel 1997 in California da “un’idea” di due studenti di MBA dell’Università di Stanford, Kelsey Wirth e Zhia Chishti, che pensarono di utilizzare il sistema TAC e la stereolitografia in 3D per produrre allineatori customizzati e di materiale poco visibile, capaci di effettuare movimenti ortodontici per spostare i denti. Inizia così la rivoluzione digitale che coinvolge il trattamento ortodontico sia in fase di diagnosi, grazie al possibile utilizzo del software ClinCheck®, sia in fase di trattamento, grazie al materiale SmartTrack® utilizzato per gli allineatori1,2. Negli ultimi anni, gli allineatori hanno rappresentato infatti una soluzione sempre più diffusa per adulti e adolescenti che esprimevano il desiderio di ricorrere ad alternative estetiche e confortevoli rispetto agli apparecchi fissi convenzionali3,4.
L’uso di un dispositivo rimovibile ha portato inoltre a minimizzare gli effetti negativi sul parodonto legati all’ortodonzia tradizionale, permettendo ai pazienti di effettuare più facilmente le procedure di igiene orale5,6. L’idea di poter proporre un trattamento ortodontico ai propri pazienti che sia più estetico, confortevole e permetta di avere una migliore igiene orale e salute parodontale è ancora oggi il motivo principale che spinge dentisti e specialisti in ortodonzia ad affacciarsi a questa tecnica.
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tooth ptosthesis treatment with medicine treatment vector illustration
La perdita dell'elemento dentale permanente rappresenta il picco di gravità di complicanza di un evento traumatico (non necessariamente un'avulsione completa). Nonostante gli sforzi dei clinici nell'applicare correttamente i più aggiornati protocolli conservativi, si tratta di un esito che deve essere considerato, anche a causa di problematiche indipendenti dal clinico (legate ad esempio al comportamento del paziente), e affrontato. Nell'era dell'implantogia, quest'ultima parte non dovrebbe rappresentare un ulteriore criticità, soprattutto in caso di pazienti giovani, che vanno incontro a traumi legati all'attività sportiva.
D'altra parte, un paziente in crescita è per definizione un soggetto non candidabile a un trattamenti definitivo implanto-protesico, dato che il restauro rischierebbe di esitare in infraposizione rispetto all'arcata matura. Oltretutto, il trauma può facilmente coinvolgere le strutture circostanti al dente (gengiva e osso alveolare), indispensabili al successo funzionale ed estetico della riabilitazione.
Trauma dentale: quando mettere l'impianto?
Sorge pertanto spontaneo domandarsi quale possa essere il timing ideale per il posizionamento di un impianto a seguito di un trauma dentale. È il quesito a cui si è proposto di rispondere Storgård Jensen in un lavoro presentato nel corso del World Congress on Dental Traumatology 2018 e successivamente pubblicato su Dental Traumatology.
Si ricordi come l'inserimento di un impianto dopo una normale estrazione possa essere definito (1) immediato entro le prime 24 ore, (2) precoce dopo 6-8 settimane, (3) convenzionale, dopo 3 mesi di attesa e (4) ritardato oltre i 6 mesi.
Trattandosi di un evento impronosticabile, l'inserimento di un impianto postestrattivo risulta praticabile a condizioni precise e ben difficili da trovare nella realtà fattuale: assenza di infezione locale, tessuti molli spessi, pareti alveolari integre, corticale vestibolare integra e spessa almeno 1 mm e osso alveolare apico-linguale sufficiente ad assicurare stabilità primaria.
Un inserimento precoce, a tessuti molli guariti, può essere invece praticabile nella maggior parte dei casi in cui la conformazione ossea preesistente risulti adeguata. Il più delle volte sarà comunque necessario prevedere interventi di bone augmentation a livello vestibolare.
Nei casi in cui si giudichi l'osso incapace di garantire la stabilità primaria dell'impianto, è consigliabile attendere un periodo di guarigione compreso tra le 12 e le 16 settimane. Un vero e proprio protocollo tardivo si rende necessario nei casi di guarigione ritardata dei tessuti (duri e molli) susseguenti a importanti eventi traumatici.
In ultima analisi, bisogna sottolineare come spesso il pazientetraumatico necessiti di un approccio multispecialistico. Nello specifico, nel soggetto giovane (non necessariamente in crescita) possono essere necessari allineamento ortodontico e contenzione, al fine di mantenere l'arcata (sopratutto la zona incisale) simmetrica rispetto alla linea mediana del viso e di consentire l'inserimento dell'impianto nella posizione corretta tridimensionale dal punto di vista chirurgico e protesico.
Fig. 1 Cone Beam che mostra l’area mandibolare affetta con la presenza di un dente incluso
Questa rara condizione congenita è caratterizzata dalla sostituzione del normale tessuto osseo con connettivo fibroso frammisto a trabecole ossee irregolari. Oggi la TAC Cone Beam rappresenta il mezzo più efficace per la sua valutazione, mentre la scintigrafia ossea risulta utile per verificare la presenza e distribuzione delle lesioni scheletriche. Attraverso l’esposizione di un caso clinico vengono passate in rassegna le procedure diagnostiche e le opzioni di trattamento farmacologico e chirurgico.
Vincenzo Del Buono1, Joseph Garibaldi1, Alessandro Merlini2, Luca Giorgis3 1Direttore medico di I livello, Struttura complessa di Odontostomatologia, Ospedale Galliera, Genova 2Libero professionista, Genova 3Libero professionista, Chiavari (GE)
La displasia fibrosa (FD) è una rara condizione congenita benigna caratterizzata dalla sostituzione del normale tessuto osseo con connettivo fibroso frammisto a trabecole ossee irregolari1. Questa patologia, descritta per la prima volta da Von Recklinghausen nel 1891, ha una base genetica non ereditaria, poiché è causata dalla mutazione post zigotica del gene GNAS che codifica per la subunità alfa della proteina Gs; tale alterazione produce un incremento dell’AMP ciclica che influenza la proliferazione e differenziazione dei preosteoblasti2,3. A seconda del periodo evolutivo nel quale avviene tale mutazione può presentarsi in tre forme distinte: monostotica, qualora coinvolga un solo osso, poliostotica o come sindrome di McCune-Albright, forma poliostotica caratterizzata da un coinvolgimento cutaneo (macchie caffè-latte) ed endocrino4.
La FD non presenta una significativa prevalenza di sesso e tende, nella maggioranza dei casi, ad avere una progressione lenta nel periodo di sviluppo che va ad affievolirsi ulteriormente con il sopraggiungere della pubertà. Nella forma monostotica le ossa mascellari sono i siti maggiormente coinvolti e la manifestazione clinica più frequente è quella di un’area di rigonfiamento asintomatica che può spesso coinvolgere e provocare la migrazione di uno o più elementi dentari. A seconda della localizzazione e progressione della lesione però i segni e sintomi possono essere molto vari fino a includere deformità e asimmetria facciale, alterazione della visione, indebolimento dell’udito, congestione e/o ostruzione nasale, dolore, parestesie e malocclusione5.
Descrizione del caso
Donna di circa cinquant’anni di origine brasiliana, giunta alla nostra osservazione con una deformazione asintomatica del corpo mandibolare sinistro. All’anamnesi patologica non sono state evidenziate patologie di rilievo. L’ortopantomografia evidenzia un’ampia area radiotrasparente di aspetto simil cistico ma con contorni non definiti, nella quale è possibile apprezzare una formazione radiopaca irregolare.
Viene subito richiesto un approfondimento diagnostico mediante TAC Cone Beam che mostra nel corpo mandibolare sinistro un’ampia area osteolitica tondeggiante lunga 20mm e di ampiezza massima pari a 15x15mm con all’interno una zona radiopaca riconducibile a un elemento dentario incluso (Figura 1). La lesione contrae rapporti di stretta vicinanza con il nervo alveolare inferiore che sembra biforcarsi in prossimità dell’elemento dentario ritenuto (Figura 2). Oltre all’area radiopaca appena citata è possibile visualizzarne un’altra, a carattere però non deformante, situata pochi millimetri posteriormente alla precedente che va a interessare anche il ramo mandibolare.
Fig. 1 Cone Beam che mostra l’area mandibolare affetta con la presenza di un dente inclusoFig. 2 Sezione dell’esame Cone Beam che mostra la biforcazione del nervo alveolare in prossimità del dente incluso
In aggiunta agli esami già in nostro possesso la paziente viene invitata a effettuare una scintigrafia ossea per valutare la captazione del radiofarmaco e l’eventuale presenza di altre lesioni a livello scheletrico, come indicato dal protocollo ospedaliero per i casi di sospetta displasia fibrosa.
Dall’esame scintigrafico effettuato viene evidenziata una significativa asimmetria della distribuzione del tracciante osteotropo a carico del mascellare inferiore sinistro, con un’area di marcata ipercaptazione in corrispondenza del corpo mandibolare e un’ulteriore focalità di più modesto iperaccumulo e minor estensione in prossimità dell’angolo mandibolare (Figura 3).
Fig. 3 Scintigrafia ossea con due aree di iperaccumulo nella mandibola
Per confermare il sospetto diagnostico di displasia fibrosa si è provveduto a effettuare un accertamento bioptico prelevando un cuneo di tessuto fibroso dalla zona del corpo mandibolare che è stato poi inviato al patologo per l’esame istologico. Accertata la natura della lesione si è quindi ritenuto opportuno un approccio chirurgico conservativo, mirato al ripristino delle dimensioni ossee del corpo mandibolare senza intervenire sul ramo, dove la lesione non aveva un’estensione tale da provocare alterazioni estetiche.
Fig. 4 Aspetto intraoperatorioFig. 5 Osteotomia e rimodellamento della cresta alveolare
L’intervento chirurgico ha previsto un’osteotomia con asportazione del segmento ipertrofico e un curettage della lacuna ossea con asportazione di particolato fibro-osseo e di un elemento dentario incluso (Figure 4, 5). Si è quindi provveduto a chiudere il lembo mediante una sutura a punti singoli che sono poi stati rimossi a distanza di una settimana; la paziente è stata rivista e monitorata fino alla completa guarigione della ferita. Il tessuto asportato è stato inviato al reparto di Anatomia Patologica per l’esame istologico che ha evidenziato la presenza di tessuto osseo strutturato per lo più in trabecole di spessore variabile e di forma irregolare anastomizzate tra loro o tendenti alla fusione, con formazione di ampi lembi di osso compatto talora bordati da una rima di osteoblasti. Tali trabecole appaiono interposte a uno stroma di tipo fibroso costituito da cellule fusiformi con nuclei monomorfi; non sono state, inoltre, rilevate aree di necrosi o mitosi, a conferma della precedente diagnosi di displasia fibrosa (Figure 6, 7).
Fig. 6 Particolare dell’esame istologicoFig. 7 Particolare dell’esame istologico
Il risultato finale è soddisfacente con un ripristino dell’estetica facciale e nessuna conseguenza neurologica. Dopo 3 anni dall’intervento viene eseguito un esame Cone Beam di controllo che mostra il mantenimento di una buona morfologia alveolare nel tempo e la parziale riossificazione del difetto (Figure 8-11).
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Fig. 8 Risultato dopo 6 mesi
Fig. 9 Risultato dopo 6 mesi
Fig. 10 TAC Cone Beam effettuata dopo 3 anni
Fig. 11 Rendering 3D della mandibola dopo 3 anni
Discussione
L’indagine radiografica rappresenta il mezzo più efficace per la valutazione della FD craniofacciale (CFD) e in particolar modo la TAC Cone Beam (CBCT) che permette una precisa stima dell’estensione e delle caratteristiche delle lesioni. Da un punto di vista radiografico solitamente la FD si presenta con quello che viene tipicamente definito aspetto a “vetro smerigliato” a causa della sovrapposizione delle numerose trabecole ossee scarsamente calcificate distribuite in maniera disorganizzata, inoltre i margini non sono ben demarcati poiché sfumano impercettibilmente nell’osso normale circostante. Va comunque tenuto presente che l’aspetto radiografico non è sempre uguale ma può modificarsi nel tempo con l’evoluzione della patologia. A tale proposito, Lee et al. hanno effettuato uno studio su 26 pazienti mostrando come nelle lesioni dovute a CFD vi sia una transizione radiografica durante la seconda e terza decade di vita che varia, con l’avanzare dell’età, da un aspetto a vetro smerigliato o omogeneo, a uno misto radiotrasparente/radiopaco che si stabilizza in età adulta6-8. Oltre agli esami radiologici classici la scintigrafia ossea rappresenta un utile mezzo per verificare la presenza e/o distribuzione delle lesioni a livello scheletrico, poiché normalmente le aree affette da FD mostrano una maggior captazione del radiofarmaco. Questo esame è estremamente utile per fare diagnosi differenziale tra una forma monostotica o poliostotica e valutare in maniera generale l’estensione delle zone affette9. Non vi sono linee guida uniformemente accettate riguardo al trattamento della CFD; gli approcci possibili sono 3 e includono il monitoraggio, la terapia farmacologica e la terapia chirurgica.
Monitoraggio In taluni casi in base all’età, alla sede, all’estensione, al tasso di crescita della lesione e all’attitudine del paziente verso la chirurgia può essere indicato limitarsi al solo monitoraggio nel tempo mediante esami diagnostici radiografici periodici quali la TAC Cone Beam e la scintigrafia ossea. Alcuni Autori inoltre consigliano, nei bambini, il monitoraggio fino alla pubertà per attendere che le lesioni diventino quiescenti prima di intervenire con una terapia chirurgica10.
Terapia farmacologica Le terapie farmacologiche attualmente utilizzate sono palliative e si basano, oltre ai farmaci antalgici tradizionali, su molecole che inibiscono l’attività osteoclastica quali i bifosfonati e in particolare le molecole alendronato, pamidronato e acido zoledronico. Gli studi clinici effettuati sull’efficacia dei bifosfonati hanno mostrato in generale risultati disomogenei ma promettenti, ottenendo generalmente una riduzione del dolore correlato alla FD con vari altri effetti citati quali una diminuzione del tasso di fratture, una diminuzione dei markers di turnover osseo, un incremento della densità ossea e una diminuzione del tasso di crescita delle lesioni. Ciò nonostante, la maggior parte di questi studi sono aperti e perciò mancano del controllo verso placebo o di metodi di ricerca ben definiti che possano dare maggior sicurezza ai risultati ottenuti11. Recentemente uno studio randomizzato a doppio cieco ha messo in dubbio la reale efficacia del trattamento con bifosfonati della FD in modo particolare per quanto riguarda i parametri clinici quali dolore, forza dei muscoli degli arti inferiori e test funzionali12. Ad ogni modo la reale efficacia dei farmaci bifosfonati nel trattamento della FD resta controversa e tuttora non vi sono linee guida sulle modalità di trattamento o indicazioni precise sulle dosi da utilizzare. Per questo motivo sono necessari ulteriori studi prima di poter incoraggiare il loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana2,7,13. Negli ultimi anni anche i nuovi farmaci inibitori del RANK Ligando (denosumab) hanno trovato applicazione nel trattamento della FD come alternativa ai farmaci bifosfonati. Ad oggi il materiale disponibile in letteratura sull’efficacia di questo tipo di farmaci è esiguo e limitato ad alcuni casi clinici che hanno mostrato, in generale, un miglioramento in pazienti già trattati, senza particolare efficacia, con bifosfonati. Sono comunque necessari ulteriori studi prima di poter formulare conclusioni definitive sugli effetti e sulla sicurezza di queste nuove tipologie di farmaci. Non va inoltre dimenticato che tutte le molecole citate non sono affatto prive di effetti collaterali, tra cui quello di osteonecrosi delle ossa mascellari13-18.
Terapia chirurgica La terapia chirurgica è il trattamento chiave per la CFD e mira a prevenire le complicanze funzionali e a migliorare l’estetica. Comprende vari approcci, da quelli più conservativi quali il curettage e il rimodellamento dei margini ossei, che presentano un maggior rischio di recidiva, all’escissione radicale con ricostruzione immediata che garantisce la maggior percentuale di successo2,10.
Particolarmente utile per la scelta della terapia da adottare risulta l’algoritmo proposto nel 1990 da Chen e Noordhoff19,20 che viene tuttora preso come riferimento dalla maggior parte degli studi sul tema. Questi due autori hanno pensato di dividere il distretto cranio-facciale in 4 zone basandosi sulle conseguenze funzionali ed estetiche della patologia in relazione alle caratteristiche anatomiche peculiari di ciascuna area.
Zona 1: è l’area al di sopra dell’osso alveolare mascellare comprendente le ragioni frontale, nasale, orbitale, etmoidale, zigomatica e mascellare superiore, dove il chirurgo può ricostruire adeguatamente il difetto utilizzando innesti d’osso senza alterare estetica e funzionalità. Per questo motivo viene consigliato, in questa zona, una resezione radicale della lesione.
Zona 2: è la parte di cranio coperta da cuoio capelluto dove l’apparenza estetica non è importante come nella zona 1. Qui vengono considerate, in base alle valutazioni del chirurgo, due diverse opzioni: quella conservativa e quella radicale.
Zona 3: è la parte centrale della base del cranio comprendente le regioni petrosa, mastoidea e pterigoidea dove sono localizzati i nervi craniali e i grossi vasi sanguigni. Questa zona è caratterizzata da un accesso chirurgico particolarmente rischioso per il paziente per cui è consigliato evitare l’approccio chirurgico se la lesione non mostra sintomi.
Zona 4: comprende, come nel caso clinico presentato, la parte del cranio che ospita gli organi dentari e quindi mandibola e mascella. La resezione di una di queste ossa richiede la sostituzione protesica degli elementi persi che non potrà in alcun modo sostituire la funzionalità della dentatura naturale per cui è a ogni modo da preferirsi una terapia di tipo conservativo.
Recentemente è stata proposta da Valentini et al. una revisione di questa classificazione in favore di un trattamento più radicale delle lesioni localizzate nella zona 1 e 4. Secondo gli Autori la resezione radicale rappresenterebbe l’unica tecnica per ottenere la risoluzione della terapia considerando anche le possibilità offerte dalle moderne tecniche ricostruttive che consentono di ottenere risultati estetici e funzionali adeguati, comportando, tuttavia, un allungamento dei tempi di recupero21.
La più temibile complicanza della FD è la rara possibilità di trasformazione maligna che si sviluppa prevalentemente nella forma poliostotica con una frequenza varia tra lo 0,4 e il 6,7%; a ogni modo nella maggior parte della letteratura pertinente si ritiene che la frequenza effettiva sia di fatto inferiore all’1%22. Fra le varie sedi di insorgenza il distretto craniofacciale risulta quello maggiormente coinvolto seguito dal femore, tibia e pelvi. In questi casi la FD evolve verso una lesione sarcomatosa, più frequentemente un osteosarcoma; sono comunque stati riportati in letteratura casi di fibrosarcoma, condrosarcoma e fibroistiocitoma maligno23. Alcuni cambiamenti nella presentazione clinica possono suggerire una possibile trasformazione maligna quali un rapido incremento delle dimensioni della lesione, l’insorgenza di dolore o indolenzimento, alterazioni sensoriali e cambiamenti nelle immagini radiologiche24. In passato si è pensato di utilizzare la radioterapia come possibile trattamento della FD ma è stata in seguito dimostrata una associazione con l’incidenza di trasformazione maligna ed è stata da allora abbandonata25. Data la rarità e scarsa chiarezza dei sintomi, nel caso di lesione sarcomatosa, la diagnosi differenziale risulta particolarmente ostica ed è determinante per una corretta diagnosi l’analisi immunoistochimica. Si ritiene inoltre necessario in questi casi una terapia chirurgica resettiva con ampi margini per minimizzare il rischio di recidive23.
Conclusione
La FD è una rara patologia che frequentemente può coinvolgere il distretto facciale. Le lesioni sono generalmente asintomatiche, salvo non coinvolgano strutture nobili neurovascolari, ma possono determinare complicanze funzionali ed estetiche di rilievo. La radiologia tridimensionale e la scintigrafia ossea possono aiutare il clinico nell’individuazione di questa patologia, la diagnosi tuttavia non sempre è agevole e non può in alcun modo prescindere dall’esame istopatologico.
L’indicazione al trattamento chirurgico non è assoluta, ma deve essere attentamente valutata dal chirurgo in base alla localizzazione delle lesioni e alle implicazioni estetiche e funzionali che queste possono comportare, riservando un approccio più radicale ai casi di sospetta evoluzione neoplastica.
Corrispondenza giorgis.odonto@gmail.com
Riassunto La displasia fibrosa (FD) è una rara condizione congenita benigna caratterizzata dalla sostituzione del normale tessuto osseo con connettivo fibroso frammisto a trabecole ossee irregolari. Questa patologia può presentarsi in tre forme distinte: monostotica, poliostotica o come sindrome di McCune-Albright. Nella forma monostotica le ossa mascellari sono i siti maggiormente coinvolti e la manifestazione clinica più frequente è quella di un’area di rigonfiamento asintomatica che può spesso coinvolgere uno o più elementi dentari. L’indagine radiografica per mezzo di TAC Cone Beam rappresenta il mezzo più efficace per la valutazione della FD craniofacciale (CFD) oltre a questa la scintigrafia ossea rappresenta un utile esame per verificare la presenza e distribuzione delle lesioni scheletriche. Vi sono tre possibili approcci per il trattamento della CFD: il monitoraggio, la terapia farmacologica e il trattamento chirurgico. Le terapie farmacologiche sono basate sui farmaci antalgici tradizionali e su molecole che inibiscono l’attività osteoclastica quali i bifosfonati (alendronato, pamidronato e acido zoledronico) e i nuovi inibitori del RANK ligando (denosumab). La chirurgia è il trattamento chiave per la CFD e comprende vari approcci, da quelli più conservativi, quali il curettage e il rimodellamento dei margini ossei, all’escissione radicale con ricostruzione immediata. La trasformazione maligna della FD è rara ma ben documentata in letteratura; nei casi sospetti l’analisi immunoistochimica è essenziale per formulare una diagnosi corretta. In questo lavoro presentiamo le procedure diagnostiche e il trattamento chirurgico di una paziente di circa 50 anni affetta da displasia fibrosa monostotica, localizzata nel processo alveolare del mascellare inferiore di sinistra.
Craniofacial fibrous dysplasia: pathogenesis, diagnosis, and treatment options
Summary Fibrous dysplasia (FD) is a rare, benign, congenital condition where normal bone tissue is replaced with fibrous connective tissue mixed with irregular cancellous bone. It may appear in three distinct forms: monostotic, polyostotic or as McCune-Albright syndrome. In monostotic form, the maxillae are the sites subject to greatest involvement, and the most frequent clinical manifestation is that of an area of asymptomatic swelling that most often involves one or more teeth. Radiographic investigation with CBCT is the most effective method for the evaluation of the craniofacial fibrous dysplasia (CFD) as well as bone scan is a useful examination for verifying the presence and distribution of skeletal lesions. There are three possible approaches for the treatment of CFD: monitoring, pharmacological therapy and surgery. The pharmacological therapies are based on traditional antalgic drugs and molecules that inhibit osteoclastic activity such as bisphosphonates (alendronate, pamidronate and zoledronic acid) and new RANK Ligand inhibitors (denosumab). Surgery is the key treatment for CFD and encompasses various approaches, from the more conservative, such as the curettage and remodeling of the bone margins, to radical excision with immediate reconstruction. Malignant transformation of FD is rare but well documented in the literature; in suspected cases immunohistochemical analysis is essential to formulate a correct diagnosis. In this manuscript we present diagnostic procedures and surgical threatment of a female patient aged around 50 with a monostotic fibrous dysplasia located on the alveolar process of the left lower maxilla.
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L'approccio chirurgico al paziente sottoposto a terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta senza dubbio una importante criticità e anche una fonte di dibattito. La mancata interruzione del farmaco comporta un aumentato rischio di grave emorragia postoperatoria (ad esempio postestrattiva). D'altra parte, l'interruzione dell'anticoagulante è in grado di comportare un rischio potenzialmente aumentato di sviluppare episodi tromboembolici.
La molecola anticoagulante più somministrata è verosimilmente il warfarin. Il quale espleta la sua azione biologica come antagonista della vitamina K, interferendo con la carbossilazione dei fattori della coagulazione (II, VII, IX e X) da questa mediata.
Secondo alcuni autori, andrebbe raccomandata la sospensione della terapia anticoagulante orale per alcuni giorni, con la contestuale impostazione della terapia ponte con eparina, prima dell'estrazione di un dente in paziente in trattamento TAO.
Altri raccomandano di ridurre il dosaggio fino a portare l'indicatore della via estrinseca (e comune) della coagulazione, ovvero l'INR (international normalized ratio), a un valore compatibile con l'intervento, pari a 1.5.
Le linee guida disponibili prevedono tendenzialmente un approccio clinico al paziente soppesato sulla base della valutazione dell'INR.
Recentemente, uno studio apparso sul Journal of Maxillofacial and Oral Surgery si è proposto di confrontare questo un approccio basato sull'interruzione del farmaco (effettuato su un gruppo di controllo) con un gruppo di studio i cui i pazienti hanno mantenuto inalterata la terapia anticoagulante orale. La variabile target è rappresentata dall'impatto in termini di emorragia postestrattiva.
60 estrazioni in pazienti in terapia con TAO
Ai fini dell'indagine sono stati reclutati 60 pazienti in TAO con warfarin, indirizzati a estrazione dentale. Sono stati esclusi in modo particolare tutti i candidati epatopatici (dato che la patologia favorisce un deficit di sintesi di fattori della coagulazione) e quelli sottoposti ad altre terapie farmacologiche in grado di interferire con il processo fisiologico di emostasi. Si è potuto procedere al trattamento esclusivamente a fronte di un dato di INR compreso tra 2.0 e 4.0 e previo consulto ematologico.
I pazienti sono stati randomicamente assegnati a uno dei due gruppi. Ai soggetti controllo è stato richiesto di interrompere il trattamento 3 giorni prima dell'intervento, di modo da portare l'INR preoperatorio a un valore di 1.5-2.0.
Nessuno dei pazienti dei due gruppi ha manifestato emorragie postoperatorie immediate. Solo un paziente dal gruppo controllo e due del gruppo di studio sono stati trattati per lievi emorragie ritardate, comunque facilmente gestibili con misure emostatiche locali.
Tale semplice studio ha confermato la mancata necessità di modificare la terapia anticoagulante orale, in vista di un'estrazione, quando l'INR del paziente si trova compreso in un range che da 2.0 arriva fino a 4.0.
Si conclude il 29 novembre, a Firenze, Fortezza da Basso, il 14° Forum Risk Management in Sanità, promosso dall’Istituto Superiore di Sanità e dalla Fondazione Sicurezza in Sanità.
Uno dei temi principali dell'evento è stato l’importanza di un rapporto di fiduciatra odontoiatra e paziente – i cui risultati migliori si possono riscontrare quanto questo si protrae nel tempo – quale paradigma imprescindibile di un corretto piano terapeutico, con un’analisi delle differenze tra l’odontoiatria classica e i trattamenti svolti all’interno delle catene.
Nel corso dell’incontro è ratificato un Protocollo di collaborazione tra l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) e Federconsumatori, basato su un decalogorivolto ai cittadini, all’interno del quale si trovano importanti raccomandazioni in tema di prevenzione e cura della salute orale.
“Il protocollo tra Federconsumatori ed ANDI assume un rilievo significativo per i contenuti in esso presenti - ha dichiarato Emilio Viafora, presidente Federconsumatori. - La riaffermazione di un servizio universale in grado di rispondere alle esigenze dei soggetti più vulnerabili; una maggiore complementarietà tra il sistema pubblico e l’attività’ libero professionale; una più proficua collaborazione tra ANDI e Federconsumatori per promuovere la prevenzione e il contrasto a pratiche scorrette; la necessità di una vasta campagna informativa ed una estensione della collaborazione a livello regionale. L’appuntamento odierno è tappa di un cantiere che svilupperemo per meglio corrispondere a una domanda sociale che non trova risposte adeguate anche in ragione di una crescita delle diseguaglianze e della impossibilità a curarsi”.
“La firma di oggi rappresenta un punto di partenza - ha ribadito Carlo Ghirlanda, presidente dell'Associazione Nazionale Dentisti Italiani - un impegno ulteriore da parte di ANDI nei confronti dei cittadini che, grazie alla collaborazione di Federconsumatori, assicura loro maggiore tutela sulla salute orale e altrettanto impegno nei confronti dei decisori politici".
Esistono molte tecniche per approcciare un rialzo del seno mascellare per via crestale. Matteo Invernizzi illustra un caso dove ha utilizzato le frese implantari tradizionali a un basso numero di giri per avvicinarsi alla parete del seno, per poi chiedere un “secondo parere” a Tiziano Testori, past president della IAO e riferimento internazionale nelle tecniche di rialzo del seno mascellare.
Esistono molte tecniche per approcciare un rialzo del seno mascellare per via crestale. Matteo Invernizzi illustra un caso dove ha utilizzato le frese implantari tradizionali a un basso numero di giri per avvicinarsi alla parete del seno, per poi chiedere un “secondo parere” a Tiziano Testori, past president della IAO e riferimento internazionale nelle tecniche di rialzo del seno mascellare.
Matteo Invernizzi
Dopo essersi laureato a pieni voti in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Ferrara, ha perfezionato la propria preparazione professionale in implantologia attraverso corsi seguiti in Italia e all’estero. Allievo di Fabio Gorni e tutor in corsi post graduate annuali di Endodonzia, dal 2005 è assistente chirurgico e tutor presso il Lake Como Institute, dove è attualmente impegnato in attività scientifiche e di docenza. È socio dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO), dal 2009 active member dell’European Association for Osseointegration (EAO) e dal 2010 socio della Piezosurgery Academy (Academy of advance surgical studies).
Tiziano Testori
Past president dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO), ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia nel 1981 presso l’Università degli Studi di Milano, per poi specializzarsi in Odontostomatologia nel 1984 e in Ortognatodonzia nel 1986 presso lo stesso ateneo. Fellowship in chirurgia orale e implantare presso University of Miami, Department of Maxillofacial Surgery and Implant Dentistry, attualmente è responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione orale dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e adjunct clinical associate professor presso il Dipartimento di Parodontologia e Medicina orale della School of Dentistry della University of Michigan. Esercita la libera professione a Como, dove ha fondato e dirige il Lake Como Institute.
Ogniqualvolta avvenga l’avulsione di un elemento dentario, sia questo compromesso o meno, segue un processo di rimodellamento osseo caratterizzato da un progressivo riassorbimento della cresta alveolare. L’inserimento degli impianti in una cresta alveolare riassorbita può risultare difficile, se non impossibile allorché non ci si avvalga di tecniche rigenerative che tuttavia dilatano le tempistiche di guarigione e incidono sul costo biologico per il paziente. I due principali fattori che condizionano l’impianto post-estrattivo possono essere rispettivamente la presenza di infezione nel sito post-estrattivo e l’anatomia dell’alveolo post-estrattivo. La presenza di un’infezione acuta, dovuta a lesione endodontica o parodontale, può rappresentare una controindicazione all’inserimento della fixture implantare e a una sua corretta osteointegrazione, qualora questa non sia trattata previa decontaminazione del sito, profilassi antibiotica e utilizzo di tecniche rigenerative di GBR. Allo stesso modo, anche un ampio deficit osseo, come l’assenza di osso basale o la presenza di un difetto a più pareti del sito post-estrattivo, non forniscono un’adeguata stabilità primaria all’inserimento. Scopo di questa trattazione è mostrare una riabilitazione implantoprotesica in un caso di inserimento implantare post-estrattivo in arcata superiore, con un follow-up a 2 anni.
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L’implantologia d’avanguardia è stato il tema di un’edizione speciale del tradizionale Premium Day, il congresso annuale organizzato da Sweden & Martina. Edizione speciale, quella che si è svolta a Torino lo scorso novembre, che avrà un seguito l’8-9 dicembre con un’altra special edition, quella di Catania. Cornice prestigiosa dell’evento è stata l’avveniristico Museo dell’Automobile di Torino, dedicato all’avvocato Giovanni Agnelli che racconta l’evoluzione della società moderna offrendo un viaggio attraverso la storia dell’automobile.
E di evoluzione si è parlato anche durante lo speciale Premium Day di Torino in tema di chirurgia guidata – sia per quanto riguarda la parte diagnostica sia per i software di pianificazione – con il dottor Sebastiano Rosa e l’odontotecnico Marco Aguzzi, e in tema di protesi su dente naturale e su impianti con il dottor Stefano Lombardo e l’odontotecnico Antonello Di Felice. Lombardo ha mostrato la sua esperienza clinica con l’impianto Prama, vero protagonista dell’evento, i risultati estetici eccellenti ottenuti grazie alla combinazione della microrigatura e della convergenza del collo intramucoso.
Il congresso ha poi affrontato il tema dei materiali ceramici, cementazione adesiva e tecniche di fresaggio in CAD/CAM con il dottor Nicola Scotti, e l’utilizzo terapeutico dell’ozono con particolare riferimento all’implantologia con il dottor Simone Marconcini, membro dell’Istituto Stomatologico Toscano.
Anche la seconda giornata del Congresso, aperta dal professor Stefano Carossa, direttore della Dental School – tra le strutture europee più avanzate a livello tecnologico in ambito odontoiatrico che ha ospitato i corsi pre-congressuali – è stata densa di eventi. Si è parlato con il dottor Francesco Pera di riabilitazioni full-arch a carico immediato con impianti Prama, in cui è possibile beneficiare delle diverse possibilità di inserimento del collo, che può essere gestito nella posizione più idonea al singolo caso clinico, potendo andare in contatto tanto con i tessuti duri che con i tessuti molli.
Una tale libertà di gestione a livello chirurgico permette anche di evitare i possibili riassorbimenti ossei a livello coronale che di solito si riscontrano entro il primo anno dall’inserimento. È questo il plus dell’impianto Prama agli occhi di un parodontologo come il dottor Francesco Ferrarotti, ricercatore specializzato in parodontologia, il quale nella sua relazione ha mostrato i soddisfacenti risultati clinici e radiografici ottenuti in questi anni di utilizzo di Prama.
Il dottor Roberto Abundo, infine, ha illustrato lo stato dell’arte e la sua esperienza clinica riguardo alle perimplantiti e al loro trattamento chirurgico, mentre al dottor Ignazio Loi è stata affidata la chiusura dei lavori congressuali con un intervento sulla dominanza delle forme nella conformazione dei tessuti.
Non è mancata la tradizionale cena di gala che si è svolta con oltre 500 invitati in un’atmosfera emozionante presso la Nuvola Lavazza, centro direzionale del colosso della torrefazione made in Italy.
La gestione clinica delle lesioni cervicali non cariose ha la particolare esigenza di garantire al paziente risultati duraturi ed esteticamente soddisfacenti. Dal punto di vista operativo, queste sedi sono generalmente critiche per quanto concerne il processo adesivo, dato che per definizione in questa sede viene a mancare la ritenzione meccanica. Per questo motivo, è importante valutare i nuovi materiali adesivi e resinosi oggi a disposizione del clinico.
Un articolo, pubblicato a metà 2018 da Oz e colleghi su Clinical Oral Investigations, si è proposto di investigare e confrontare le performance di 3 adesivi universali, associati a compositi flowable, nella gestione di lesioni cervicali non cariose, appunto. Più recentemente, Romina Brignardello-Petersen ha rivalutato uno studio per il Journal of the American Dental Association. Questa breve trattazione vuole appunto presentare i punti salienti dello studio e le considerazioni che ne derivano.
Lesioni cervicali non cariose: studio dell'adesione
L'indagine ha coinvolto un totale di 18 partecipanti, ciascuno indicato per l'esecuzione di restauri di lesioni cervicali non cariose con resine fluide in almeno 3 siti, per un totale di 99 trattamenti.
Ciascun prodotto è stato utilizzato secondo le indicazioni del produttore e in tutti i casi è stato utilizzato lo stesso materiale flowable universale. A monte non è stata creata alcuna ritenzione meccanica.
Il restauro finito e lucidato è stato valutato secondo un score tenente conto di ritenzione, adattamento marginale, grado di discromia e colormatch, aspetto di superficie e sensibilità. La valutazione del baseline è stata quindi ripetuta ogni 6 mesi fino a un follow-up definitivo di 18 mesi.
A un anno e mezzo, due gruppi su tre hanno riportato la permanenza in sede del 100% dei restauri; il gruppo con il prodotto rimanente ha riportato un dato di sopravvivenza pari al 96,8%. Non sono state rilevate differenze tra i gruppi nelle proporzioni con cui si sono verificate alterazioni delle singole variabili. Non è stato poi riportato alcun caso di sensibilizzazione o di infiltrazionecariosa.
Brignardello-Petersen ha valutato lo studio originale come a moderato rischio di bias, in quanto gli autori hanno omesso alcuni dettagli del processo di randomizzazione. Ciò impedisce di valutare il grado di bilanciamento iniziale dei gruppi ai quali sono stati assegnati casualmente i 3 adesivi sperimentati.
Appare invece corretta la valutazione degli outcome.
Dal punto di vista degli autori, i tre prodotti dimostrano performance analoghe sulla lunghezza dei 18 mesi.
Il pool di partecipanti ridotto, tuttavia, rappresenta un punto debole del lavoro. Il fatto che ogni paziente sia stato trattato per almeno 3 lesioni, inoltre, potrebbe aver ulteriormente minimizzato le differenze rilevabili.
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Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2012. Attualmente è professore a contratto presso il Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi de L’Aquila. Specialista in Ortognatodonzia, ha conseguito nel 2018 il Dottorato di Ricerca in Fisiopatologia dell’apparato stomatognatico. Provider Diamond e speaker internazionale per Align Technology.
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2010 presso l’Università degli Studi de L’Aquila, Dottore di Ricerca e specialista in Ortognatodonzia. Tutor in Odontoiatria pediatrica presso l’Università degli Studi de L’Aquila. Esercita la libera professione a Roma.
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1983 presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza” e specializzato in Odontostomatologia nel 1986. È professore ordinario di Odontoiatria Pediatrica, presidente del Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria e direttore della Scuola di Specializzazione in Odontoiatria pediatrica dell’Università degli Studi de L’Aquila.
Dopo essersi laureato a pieni voti in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Ferrara, ha perfezionato la propria preparazione professionale in implantologia attraverso corsi seguiti in Italia e all’estero. Allievo di Fabio Gorni e tutor in corsi post graduate annuali di Endodonzia, dal 2005 è assistente chirurgico e tutor presso il Lake Como Institute, dove è attualmente impegnato in attività scientifiche e di docenza. È socio dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO), dal 2009 active member dell’European Association for Osseointegration (EAO) e dal 2010 socio della Piezosurgery Academy (Academy of advance surgical studies). 
Past president dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO), ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia nel 1981 presso l’Università degli Studi di Milano, per poi specializzarsi in Odontostomatologia nel 1984 e in Ortognatodonzia nel 1986 presso lo stesso ateneo. Fellowship in chirurgia orale e implantare presso University of Miami, Department of Maxillofacial Surgery and Implant Dentistry, attualmente è responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione orale dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e adjunct clinical associate professor presso il Dipartimento di Parodontologia e Medicina orale della School of Dentistry della University of Michigan. Esercita la libera professione a Como, dove ha fondato e dirige il Lake Como Institute.
Anche la seconda giornata del Congresso, aperta dal professor Stefano Carossa, direttore della Dental School – tra le strutture europee più avanzate a livello tecnologico in ambito odontoiatrico che ha ospitato i corsi pre-congressuali – è stata densa di eventi. Si è parlato con il dottor Francesco Pera di riabilitazioni full-arch a carico immediato con impianti Prama, in cui è possibile beneficiare delle diverse possibilità di inserimento del collo, che può essere gestito nella posizione più idonea al singolo caso clinico, potendo andare in contatto tanto con i tessuti duri che con i tessuti molli.
