La presenza di deiscenze e fenestrature ossee può comportare diverse problematiche, in grado di interferire con un trattamento ortodontico. Può favorire l’infiammazione placca-correlata e ridurre il supporto osseo al dente. Conseguentemente, il trattamento potrà andare incontro a complicanze funzionali ed estetiche, come la formazione di recessioni gengivali, o anche al rischio di recidive.
Sarebbe pertanto utile all’ortodontista riconoscere, in fase di programmazione al trattamento, la presenza di minus ossei. Ciò, purtroppo, non risulta sistematicamente possibile, soprattutto quando si ha a disposizione il classico imaging a due dimensioni.
La definizione tridimensionale di difetti dell’osso alveolare viene, pertanto, indicata come uno dei vantaggi legati all’uso della TC cone beam in ambito ortodontico. La diffusione della metodica che, va detto, non trova ancora universalità di applicazione, in ortodonzia, risulta però un grande vantaggio nella ricerca, avendo aperto a numerosi studi dedicate a tematiche, prima di difficile approccio.
Ad esempio, il trattamento del crossbite posteriore può comportare movimenti ortodontici in un’area dotata di una corticale sottile, soggetta alla presenza di deiscenze e fenestrature.
Recentemente, Choi e colleghi si sono proposti di stimare, su CBCT, la prevalenza di deiscenze e fenestrature ossee in pazienti adulti affetti da crossbite posteriore. Lo studio è stato pubblicato su Progress in Orthodontics.
La ricerca è stata impostata su un modello retrospettivo, partendo da un pool di 453 CBCT raccolte in pazienti tra i 18 e i 35 anni, sempre con lo stesso macchinario, presso la clinica ortodontica della Roseman University of Health Sciences, a Henderson, Nevada.
È doveroso precisare che, rispetto alle deiscenze e soprattutto alle fenestrature, la CBCT presenza alta specificità, alto valore predittivo negativo ma basso valore predittivo positivo, in altre parole una tendenza alla sovrastima.
28 casi (16 femmine e 12 maschi) hanno soddisfatto i criteri di inclusione, a cominciare dalla presenza di morso incrociato posteriore. Questi sono stati confrontati con un gruppo parimenti numeroso di pazienti privi di crossbite, selezionati dalla stessa banca radiografica.
La prevalenza di difetti complessivi è risultata effettivamente significativamente superiore nei pazienti con crossbite (61.6%) rispetto ai controlli (52.1%). La voce principale è risultata essere quella delle deiscenze vestibolari, la sola per le quali permane una differenza statisticamente significativa nella prevalenza (41.2% contro 33.3%). Il sito maggiormente soggetto è il primo premolare, soprattutto a livello mascellare. Non risultano invece differenze significative per quanto concerne le sole fenestrature (la cui stima peraltro è, come detto, meno affidabile) né per quanto riguarda le dimensioni dei difetti ossei in generale.
In conclusione, la TC cone beam si conferma un ausilio utile nello studio di casi ortodontici selezionati: tra questi possono essere indicati anche i pazienti adulti affetti da morso incrociato.
L’utilizzo di prolungato e continuativo di mascherine N95 (FFP2) può compromettere significativamente lo scambio di gas al punto da causare ipercapnia? E sono direttamente correlabili a ipercapnia alcuni sintomi rilevati fra gli operatori sanitari, come mal di testa, astenia e diminuzione della frequenza cardiaca?
Il questionario promosso dalla Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi dell’Aquila (Direttore: Prof. Giuseppe Marzo) e coordinato dal prof. Vincenzo Quinzi e dalla dott.ssa Sabina Saccomanno, si propone di dare una risposta a questo interrogativo, valutando l’ipercapnia (% SpO2) in un campione di operatori sanitari che indossano una maschera N95 (FFP2) per quattro ore consecutive.
Il completamento dell’intero questionario richiede solo 5-10 minuti.
A chi volesse partecipare al sondaggio viene richiesto semplicemente di misurare con un pulsossimetro il livello di ossigeno all’inizio del turno o della giornata lavorativa prima di indossare una mascherina N95 e di misurare nuovamente il livello di ossigeno dopo 4 ore, avendo indossato continuativamente la mascherina.
Il numero di agosto de Il Dentista Moderno è sempre un “fuori collana”: per tradizione è un numero che ha caratteristiche speciali, per contenuti o per grafica, insomma un numero da collezione.
L’idea di quest’anno è quella dello Year Book. Di che cosa si tratta? Nel mondo anglosassone si dà questo nome a una raccolta di documenti che copre un anno di pubblicazioni in un certo settore, in modo da avere sott’occhio i progressi, le novità, i temi di discussione più recenti in una visione sintetica e ragionata.
Paolo Pegoraro
Così, per quest’anno si è varata in tempi non sospetti l’iniziativa di raccogliere in un fascicolo unico i punti salienti delle ultime dodici mensilità – da estate a estate, con una certa approssimazione – della nostra rivista. Una raccolta ragionata, suddivisa per aree di specialità (non tutte ovviamente, diciamo pure quelle più frequentate) di sicuro interesse perché anche il lettore più distratto possa fruire di una carrellata rapida, ma non per questo superficiale, dei più recenti progressi in odontoiatria pratica, grazie a una rassegna sull’attualità clinica e sui temi emergenti nella ricerca applicata.
Non avremmo potuto certamente immaginare di marcare, con questo Year Book 2020, l’attività di un anno che ha avuto per tutti una svolta inaspettata e drammatica (nota per i collezionisti: il fascicolo potrebbe per questo acquisire un certo valore nel tempo…). E questa svolta che ha coinvolto noi tutti – è chiaro a che cosa mi riferisco – è puntualmente fotografata in questo fascicolo de Il Dentista Moderno, che passa dalla serena rassegna scientifica dei progressi in conservativa, implantologia, ortodonzia alla segnalazione dei lavori pubblicati a partire dal mese di marzo e pubblicati sull’onda dell’urgenza scientifica e professionale (ma anche umana): a partire dalla primavera è stato dato ampio spazio, come è ben comprensibile, ai temi della prevenzione delle infezioni e della disinfezione dello studio.
I lavori sui protocolli più aggiornati hanno segnalato nuove procedure, come il triage telefonico, e hanno rilanciato presìdi consolidati ma spesso trascurati, come la diga di gomma, il cui utilizzo la pandemia ha drammaticamente rilanciato come misura importante per limitare la contaminazione dell’ambiente operativo.
Oggi non è dato sapere in quanto tempo e con quali precise modalità si potrà ritornare a misure precauzionali meno drastiche di quelle attuali, ma certamente anche per la professione odontoiatrica questo 2020, per il quale lo Year Book è davvero un documento importante da un punto di vista storico, segna un punto di non ritorno. Si entra in un’era che è necessariamente quella di una medicina – e di un’odontoiatria – di precisione, basata su dati certi e sulla letteratura scientifica. Nessuno spazio per l’approssimazione o il semplice buon senso: abbiamo imparato a fare i conti con la realtà dei fatti, che impongono procedure collaudate e rigore continuo.
Come sempre accade in occasioni del genere, anche da questo strano, triste, stancante 2020 nascono alcune opportunità per chi le saprà cogliere: quella della formazione continua resta sempre la più importante, perché attraverso lo studio incessante e l’aggiornamento professionale l’odontoiatra contemporaneo resta in grado di mantenere un livello professionale d’eccellenza, sostenibile per la propria costruzione di costi e necessario per i pazienti.
Come osservato nella revisione appena pubblicata da Nissy su Oral Surgery, l’osteotomia piezoelettrica presenta numerosi vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali.
Oltre che notoriamente protettiva sui tessuti molli, essa riduce la risposta emorragica e l’edema e favorisce la riparazione e il rimodellamento dell’osso. Questi vantaggi sarebbero legati, secondo gli autori, ai fenomeni, tipici delle punte ultrasoniche, della cavitazione e del microstreaming.
Trattandosi di una tecnologia relativamente nuova in ambito odontoiatrico, nella pratica comune essa si trova soggetta a qualche limitazione d’uso. Una delle indicazioni oramai classiche, ad esempio, è rappresentata dall’osteotomia della parete laterale del seno nella procedura del grande rialzo.
Più recentemente, diversi autori hanno invece proposto l’impiego degli strumenti piezoelettrici nella preparazione del sitoimplantare, sostenendo che tale soluzione favorirebbe una normale osteointegrazione e, addirittura, aumenterebbe la stabilità dell’impianto durante la guarigione. La conferma di tali indicazioni comporterebbe, verosimilmente, un importante incremento dell’utilizzo di questi strumenti, a discapito del drilling convenzionale.
A questo scopo, Amghar-Maach e colleghi hanno condotto una prima revisione sistematica della letteratura, i cui risultati sono stati pubblicati su Journal of Prosthodontic Research a fine 2018. Lo studio, che considerava fonti bibliografiche aggiornate a metà 2017, ha concluso di non aver rilevato una superiore stabilità degli impianti inseriti per via piezoelettrica, rispetto alla tecnica classica e, anzi, ha riconosciuto un’indicazione addirittura opposta tra il secondo e il terzo mese di guarigione.
Lo scorso giugno, tuttavia, la rivista ha pubblicato una lettera inviata da Claudio Stacchi e da altri autori afferenti all’International Piezoelectric Surgery Academy. Il documento proponeva nuove evidenze a supporto dell’indicazione alla revisione dei risultati della metanalisi.
In particolare, si consideri una nuova revisione sistematica, condotta dallo stesso Stacchi, e pubblicata su International Journal of Oral Implantology. Lo studio, aggiornato a fine 2018, portava a evidenze e moderate, a supporto della maggiore stabilità secondaria, rispettivamente a 4-8 e 12 settimane, dell’impianto inserito tramite tecnica a ultrasuoni.
In realtà, i risultati del lavoro di Amghar-Maach venivano già contraddetti da uno studio, analogo e praticamente contemporaneo, pubblicato da García-Moreno su International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Oltre a questa, sono state citate altre due metanalisi, pubblicate sempre nel 2018, da Atieh su Clinical Implant Dentistry and Related Research e da Sendyk su Journal of Oral Implantology.
L’editor di Journal of Prosthodontic Research ha risposto alla lettera ribadendo i criteri di inclusione adottati dalla prima revisione sistematica. Da ultimi, Amghar-Maach e gli altri autori hanno concluso pubblicando, sulla stessa rivista, un corrigendum. Qui sono stati constatati i valori di quoziente di stabilità implantare (ISQ) significativamente favorevoli per gli impianti inseriti tramite tecnicapiezoelettica.
La perio-medicine è quella branca della parodontologia che studia la correlazione fra parodontopatia e importanti patologie sistemiche e i risvolti terapeutici che da questa derivano. Una delle patologie maggiormente studiate, in questo campo, è il diabete mellito di tipo 2. Il collegamento bidirezionale con la malattia parodontale è ormai accertato. Da una parte, il paziente diabetico si trova soggetto a un rischio 2-3 volte maggiore di sviluppare parodontite, rispetto al sano. Nell’altro senso, l’aspetto maggiormente studiato è quello riguardante il controllo glicemico: il diabetico con parodontite avanzata avrebbe, in questo senso, maggiori difficoltà e, conseguentemente, sarebbe maggiormente esposto a complicanze del diabete. Vi sono indicazioni per cui il trattamento parodontale porterebbe a una riduzione dell’emoglobina glicata, parametro indicativo dell’andamento trimestrale della glicemia, nell’ordine, dello 0.3%–0.4%. Forse più interessanti, tuttavia, sono le evidenze di miglioramento della funzione endoteliale e del profilo aterosclerotico in generale.
Il pattern che lega queste tre patologie a elevata prevalenza ed elevato impatto non è accertato. Il principale indiziato, tuttavia, è rappresentato dal fenomeno infiammatorio.
Una parodontite non trattata, infatti, è in grado di incrementare i livelli circolanti di mediatori proinfiammatori come l’interleuchina-6 (IL-6) e il fattore di necrosi tumorale α (TNF-α), nonché la proteina C-reattiva (PCR) e i radicali dell'ossigeno. Un certo grado di infiammazione sistemica può dipendere anche dalla presenza in circolo di batteri di origine parodontale e/o di loro prodotti, con l'attivazione di pathway mediati dallo stress ossidativo e dall’interazione di prodotti di glicazione avanzata con i rispettivi recettori.
Un importante studio, pubblicato a inizio anno sul Journal of Clinical Periodontology, a cura di Preshaw e colleghi, si è proposto di studiare proprio gli effetti del trattamento parodontale, in soggetti diabetici e non, sui livelli di infiammazione sistematica.
Sono stati reclutati 83 diabetici e 75 nondiabetici: i due gruppi sono risultati omogenei per età, genere, etnia e abitudine al fumo, con la sola eccezione dell’indice di massa corporea (BMI), significativamente più elevato tra i diabetici (media di 32.7, corrispondente a obesità, contro media di 27.2, indicativa di sovrappeso).
Al baseline, sono stati diagnosticati 32 casi di parodontite tra i diabetici e 44 tra i controlli: questi pazienti hanno ricevuto terapia non chirurgica e sono stati seguiti, con appuntamenti di mantenimento, per un follow-up annuale.
L’analisi biochimico-metabolica: ai partecipanti sono stati prelevati al baseline e a 3, 6 e 12 mesi, campioni di sangue venoso sottoposti a reazione a catena della polimerasi (PCR) ad alta sensibilità. Campioni di fluido crevicolare, raccolti con la stessa cadenza, sono invece stati sottoposti a test multiplex assay.
L’analisi dei marker di infiammazione parodontale sul fluido crevicolare, oltre che quella clinica, ha evidenziato una riduzione significativa dell’infiammazione locale.
I pazienti parodontali diabetici, al baseline, riportavano un grado di infiammazione sistemica significativamente maggiore e, in più, sono andati incontro a una significativamente maggiore riduzione dopo il trattamento parodontale.
A ottobre si terrà la 40° edizione del Mese della Prevenzione Dentale, organizzato dall’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) in collaborazione con Mentadent.
Un anniversario reso ancora più importante dall’emergenza Covid-19, che ha costretto molti pazienti a interrompere le cure odontoiatriche per diversi mesi, e ha portato talvolta le persone a trascurare la propria salute orale.
È per questo che nelle ultime settimane ANDI ha deciso di puntare sulla comunicazione di qualità, seria e professionale, dei propri iscritti verso i pazienti. Il progetto Facebook Professional, infatti, come si legge sul sito dell’Associazione, «consente a tutti i Soci di realizzare, gratuitamente, la pagina social del proprio studio in maniera semplice, corretta ed efficace e di partecipare alle iniziative promozionali del Mese della Prevenzione».
Uno strumento in più a sostegno della lotta contro la scorretta informazione e le fake news.
Tra gli altri obiettivi dichiarati per il 40° Mese della Prevenzione, quello di «Tornare a riprendere efficacemente il controllo della prevenzione della salute orale dei cittadini e far sì che diventi un’occasione di incremento degli ingressi negli studi odontoiatrici».
Gli strumenti in nichel-titanio rappresentano attualmente lo standard di riferimento in endodonzia. La ricerca in questo campo si muove principalmente allo scopo di implementare la composizione delle leghe, la geometria dei file e il movimento delle sistematiche.
Strumenti conici di nuova generazione, almeno nei diametri maggiori, potrebbero risultare piuttosto rigidi e, di conseguenza, dare problematiche di trasporto nei canali più curvi. La transizione della lega dalla fase austenitica a quella martensitica fa sì che lo strumento tenda a raddrizzare meno il canale.
Una seconda, forse più sottovalutata problematica, connessa, come la prima, al design conico, è l’effetto cuneo a livello dentinale. L’ipotesi per cui la strumentazione possa favorire la formazione di microfratture non è del tutto dimostrata; le forze laterali sono state invece correlate anche a eventi traumatici più rilevanti. È ipotizzabile che strumenti con una maggiore efficienza di taglio siano più protettivi in questo senso.
Un interessante studio, recentemente pubblicato da Deari su International Endodontic Journal, ha studiato una delle sistematiche più diffuse sul mercato e il prodotto con cui la casa produttrice l’ha sostituita, e che si caratterizza proprio per la prolungata fase martensitica. Gli sperimentatori hanno stimato sia l’efficienza di taglio che le forze laterali agenti sulla parete canalare.
L’analisi è stata condotta in vitro sul seguente modello sperimentale: 18 radici dentali, della lunghezza minima di 16 mm, provenienti da incisivi di origine bovina, sono state sagomate con un canale standardizzato, segate in parti e infine riassemblate e montate su basi in resina acrilica.
Il set-up sperimentale permetteva il controllo dei movimenti del motore endodontico sugli assi x e y – pecking motion della metodica crown-down – e la rotazione libera sull’asse z, al fine di ridurre il possibile stress sul piano orizzontale.
Dal punto di vista della geometria, gli autori non hanno rilevato variazioni nell’evoluzione da una sistematica alla successiva. Il prodotto più recente, tuttavia, presenta effettivamente un’efficienza di taglio significativamente superiore a quella dello strumento austenitico. Tale discrepanza, però, non ha influito in maniera significativa sul dato della forza laterale esercitata a livello della parete dei modelli radicolari. Picchi di forza laterali sono stati rilevati con in relazione alla progressiva conicità degli strumenti.
L'analisi fattoriale ha evidenziato come la forza laterale creata dai diversi strumenti in sequenza non differisse tra le due fasi ma, invece, fosse significativamente influenzata dal tipo di strumento.
Gli autori, una volta confermata la validità del modello sperimentale nella valutazione della forza laterale, hanno concluso affermando che tale parametro non viene influenzato dalla forza di taglio, piuttosto è da correlare alla geometria dello strumento.
L’implantoprotesi rappresenta la prima scelta per riabilitare uno o più elementi mancanti in tutti quei pazienti in cui le condizioni generali di salute lo permettono.
Oltre a non sacrificare tessuti sani degli elementi dentari adiacenti, l’implantoprotesi incontra le aspettative del paziente che oggi richiede che contemporaneamente all’inserimento delle protesi radicolari, ed in modo minimamente invasivo si possa riabilitare l’edentulia.
La scelta consapevole della linea implantare a cui affidarsi è una delle più difficili per il clinico che si trova circondato da decine di proposte commerciali. L’approccio proposto dalle linee implantari AoN è stato dunque pensato per spostare il peso del risultato nelle mani dell’operatore al quale però viene messo a disposizione un portafoglio protesico completo, studiato per trasmettere feeling, sicurezza e naturalezza di utilizzo, offrendo stabilità e flessibilità.
L’obiettivo delle linee implantari AoN implants è quello di soddisfare ogni indicazione che quotidianamente si presenta in studio.
Per questo motivo lo sviluppo in azienda non si è mai fermato e oggi si arricchisce di una nuova ed esclusiva connessione cono morse, denominata RevCon. Con questo sistema, AoN vuole riscrivere il concetto di protesi conometrica in odontoiatria.
Il sistema conometrico ha storicamente mostrato in letteratura scientifica di essere tra i più affidabili e duraturi nel tempo. Vediamo brevemente cosa si intende per conometria:
La connessione conometrica avviene per accoppiamento di due coni di angolazione nota e non richiede la presenza di viti per fissare abutment e protesi radicolare.
Per realizzare questo sistema è necessaria una grande precisione in modo da avere tolleranze molto ridotte e fare in modo che le due superfici si accoppino correttamente creando un sigillo perfetto.
È documentato che questo tipo di connessione sia tra le più efficaci nel ridurre la colonizzazione batterica e nell’impedire il passaggio di fluidi. Considerando che le dimensioni di un batterio possono variare da 1 a 6 μ e che il gap tra le due parti è da 1 a 3 μ, la colonizzazione batterica viene ampiamente contrastata.
La stabilità meccanica di questo sistema è garantita dalla totale eliminazione di tutti i micromovimenti nell'interfaccia tra i componenti.
Basandosi su questi concetti, ed innovandoli nasce il sistema implantare conometrico RevCon, studiato per poter soddisfare tutte le esigenze dell’odontoiatra in termine di riabilitazione implanto-protesica.
Il sistema implantare conometrico RevCon supporta tutte le tecniche protesiche: avvitata, cementata, conometrica e saldata, assecondando qualsiasi approccio clinico richiesto dall’operatore. Tutto questo grazie ad una completa gamma di morfologie implantari, studiata per offrire e garantire tutti i plus che attualmente gli implantologi ricercano in una moderna radice protesica:
connessione cono-morse con esagono di posizionamento che si traduce in stabilità e assenza di micromovimenti. Per risolvere tutti i problemi di gestione, tutti i componenti adottano una vite passante che all’occorrenza può essere sostituita da un sistema di estrazione del pilastro protesico.
plarform swithcing su tutti i diametri implantari, questo requisito è essenziale per garantire un adeguato mantenimento dei tessuti;
protocolli di lavoro semplici e sicuri che hanno l’obiettivo di rendere i risultati ripetibili e sicuri nel tempo;
tecnica one implant one stage, l’utilizzo di questa tecnica dà la possibilità di riabilitare il paziente in tempi brevissimi, applicando gli abutment contestualmente all’inserimento degli impianti, posizionando nel medesimo tempo anche la protesi provvisoria; inoltre, non prevedendo la rimozione del pilastro intermedio, non si genera nessuna sofferenza dei tessuti perimplantari marginali
Possibilità di carico immediato nei pazienti che presentano le caratteristiche anatomiche e funzionali idonee.
RevCon, offre inoltre numerosi vantaggi nella gestione della protesi e dei tessuti perimplantari, grazie allo studio fatto sui profili di emergenza dei pilastri.
I componenti protesici, sono stati disegnati con lo scopo di agevolare la guarigione e la stabilizzazione dei tessuti molli ed il mantenimento dei tessuti duri. I pilastri incoraggiano, ove previsto, un protocollo di posizionamento dell’impianto subcrestale grazie a profili sottili e arrotondati poco invasivi, che lasciano i corretti spazi alle mucose per assicurare migliori risultati estetici.
Gli impianti RevCone sono a Riparazione Ossea Primaria, questo significa che la guarigione ossea sarà sempre quella più rapida e performante offerta dall’ospite con un BIC (bone to implant contact) sempre maggiore dell’80%.
Tutto questo per garantire prestazioni cliniche eccellenti e risultati predicibili ed estetici che soddisfino al massimo i pazienti.
Il 21 luglio si è riunita l’Assemblea generale dei soci dell’Unione nazionale industrie dentarie italiane (UNIDI) e ha eletto come nuovo presidente Gianfranco Berrutti. Classe 1968, Berrutti ha una laurea in Economia aziendale alla Bocconi di Milano, ed è già stato presidente di UNIDI tra il 2012 e il 2016 e in seguito vicepresidente fino alla attuale nomina. È inoltre presidente della Federazione dell’industria dentale europea (FIDE) e dell’Associazione internazionale delle industrie dentali (IDM).
In quest’occasione è stato anche riorganizzato il Consiglio direttivo, composto da otto consiglieri più il presidente: Simone Banzi, Paolo Bussolari, Attilio Carnevale, Luigi Fanin, Cristina Cesari Favonio, Emanuela Guerriero, Fabio Velotti, Mario Zearo.
«È per me un onore assumere la presidenza di UNIDI»ha dichiarato Berrutti dopo la nomina «e al tempo stesso una sfida importante. Stiamo tutti vivendo un momento storico eccezionale e sono convinto che tutte le associazioni, e la nostra in particolare, rivestiranno un ruolo fondamentale di guida per aiutare l’industria di riferimento e tutta la filiera collegata.»
Subito è stata annunciata l’intenzione di portare avanti l’edizione 2020 di Expodental Meeting, programmata dal 19 al 21 novembre a Rimini, «un momento importante di rilancio per tutto il settore e di incontro, finalmente, fra tutti gli attori in gioco».
“Quello sottoposto a trapianto d’organo è un paziente complesso, ma che con le giuste conoscenze e attenzioni può essere trattato in qualsiasi ambulatorio odontoiatrico sul territorio, previa attenta analisi soprattutto farmacologica. La valutazione orale e dentale dovrebbe essere riconosciuta come una componente critica e fondamentale del percorso pre e post medicina dei trapianti; un corretto approccio multidisciplinare è la chiave del successo per un’adeguata gestione delle complicanze orali”, esordisce così Paolo Giacomo Arduino, professore associato di Malattie Odontostomatologiche presso CIR Dental School, Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell’Università degli Studi di Torino, con cui abbiamo disquisito degli aspetti più cogenti relativi alla pratica odontoiatrica su soggetti in fase pre e post trapianto d’organi.
Professor Arduino, cosa deve prevedere una corretta valutazione odontostomatologica dei pazienti in attesa di trapianto?
Il trapianto di organi è uno dei grandi progressi della medicina moderna, e ogni anno il numero di pazienti trattati aumenta in modo esponenziale, in particolare in Europa. A oggi, tuttavia, la procedura è ancora associata a un sostanziale rischio di morbilità e mortalità, a volte per motivi del tutto indeterminati. Gli sforzi per rendere più sicuro il trapianto comprendono una selezione ottimale dei candidati e un ampio ed esaustivo work-up pre-trapianto, con approfondite e adeguate procedure di follow-up. Tali percorsi ospedalieri, tuttavia, possono variare anche sostanzialmente tra i differenti centri di riferimento, principalmente a causa di linee guida non sempre uniformi; questo è ancor più vero se valutiamo i percorsi odontostomatologici pre-trapianto.
Paolo Giacomo Arduino professore associato di Malattie Odontostomatologiche, CIR Dental School, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università degli Studi di Torino
La valutazione odontostomatologica in effetti a oggi non è ancora così diffusa tra i vari percorsi quando un paziente viene inserito in lista di attesa. Idealmente, qualsiasi malattia dentale esistente dovrebbe essere trattata prima della procedura di trapianto; di conseguenza, i professionisti del settore dentale dovrebbero essere considerati membri importanti di tutta la filiera. L’obiettivo del trattamento odontostomatologico prima del trapianto dovrebbe essere volto a eliminare siti di infezione orale che potrebbero comportare eventuali e future problematiche infettive, mettendo a rischio il successo della procedura e nei casi più gravi anche la sopravvivenza stessa del paziente. Non considerando le malattie acute potenzialmente letali che richiedono un trapianto urgente, per cui logisticamente un’attenta valutazione odontoiatrica potrebbe non essere possibile, per tutti gli altri pazienti, una valutazione odontostomatologica dovrebbe essere necessaria ai fini di rilasciare una particolare idoneità al trapianto, in cui il clinico riporta correttamente lo stato attuale delle strutture dure (denti e ossa alveolari) e strutture molli (parodonto e restanti mucose del cavo orale), segnalando percorsi specifici, anche per la loro attuazione, per arrivare ad avere una salute orale ottimale. Purtroppo, a oggi, però, non esistono linee guida specifiche, basate sulla corretta evidenza del giusto trattamento dei foci dentali nei pazienti in attesa di trapianto (di organo o di midollo).
I trapianti in Italia
Nel 2019 i trapianti in Italia sono aumentati, rispetto al 2018, del 2,4% attestandosi a 3.813, con una crescita più moderata per quelli da donatore deceduto (+1,2%) e una più consistente per quelli da donatore vivente. Complessivamente il numero maggiore di trapianti ha interessato il rene (2.137, +0,6%), seguito dal fegato (1.302, +4,5%), mentre l’aumento maggiore in termini percentuali ha riguardato il polmone (+6,3%, 153 trapianti in totale) e poi il cuore (+5,2%, 245 interventi). Rimangono sostanzialmente stabili i trapianti di pancreas (42 contro i 41 del 2018), mentre a tre anni di distanza dall’ultimo è stato eseguito un nuovo trapianto di intestino. Sono 42 gli ospedali italiani in cui sono stati eseguiti trapianti nel 2019: Torino si conferma in testa alla classifica nazionale con 360 trapianti a cui seguono Padova (335) e Bologna (256). Per le singole specialità, Padova è leader nel trapianto di rene (174 interventi di cui ben 55 da donatore vivente), Pisa per il fegato (161), Palermo Ismett per il fegato da vivente (14), Milano Niguarda per il cuore (34), Milano Policlinico per il polmone (34) e Milano San Raffaele per il pancreas (9). La crescita dell’attività di trapianto ha impattato positivamente sulle liste d’attesa, che calano anche per l’anno 2019. I pazienti in attesa di un trapianto (dati al 31 dicembre 2019) sono 8.615, di questi la gran parte aspetta di essere sottoposto a trapianto di rene (6.460)). La riduzione più rilevante riguarda la lista del cuore (670 pazienti, -5,8%), mentre si registra un aumento marcato nella lista del fegato (1.031 pazienti, +6,7%).
Quali trattamenti possono essere eseguiti e quali bisogna procrastinare?
Dipende naturalmente dal tempo a disposizione. Spesso, infatti, i pazienti arrivano in visita su indicazione dei colleghi della medicina dei trapianti troppo vicini al periodo fissato per l’intervento, impedendo quindi la corretta applicazione dei protocolli adottati in odontoiatria per il soggetto normo-funzionale. Dipende poi naturalmente dalle condizioni sistemiche generali del soggetto, dal danno d’organo attuale e dalla terapia farmacologica in atto. Non esiste un paziente in attesa di trapianto, esistono pazienti in attesa di trapianto di midollo, fegato, reni, polmoni, cuore, ognuno con le proprie esigenze e le proprie aspettative. L’eventuale tipologia di trattamento odontostomatologico da effettuare dovrebbe essere naturalmente discussa con il paziente ma anche con il curante, valutando collegialmente le tempistiche del trattamento, la necessità eventuale di profilassi antibiotica, le precauzioni da adottare per un possibile eccessivo sanguinamento, e l’appropriata posologia di una eventuale terapia farmacologica specifica. Ogni paziente in attesa di trapianto deve essere sottoposto a una visita odontostomatologica completa, con valutazione anche di carattere radiografico (OPT, ERSE). Ogni dente sicuramente non recuperabile dovrebbe essere estratto almeno 20 giorni prima della data programmata per il ricovero; ritrattamenti endodontici possono essere effettuati se si ritiene di poter seguire il paziente per un tempo ragionevole nel valutare la guarigione dei tessuti apicali; trattamenti chirurgici parodontali e implantari devono essere sospesi; la terapia parodontale non chirurgica è d’obbligo. Concettualmente il paziente deve arrivare al giorno del trapianto con una condizione dento-parodontale sana, anche se il concetto a volte lascia parecchi dubbi e lacune sulle giuste modalità di intervento. Pensiamo che le linee guida americane riportano quanto segue: “Per i pazienti in attesa di trapianto si consiglia l’estrazione di denti con prognosi sfavorevole o prognosi incerta, denti con compromissione parodontale con tasche più profonde di 5-6 mm, denti con coinvolgimento della forcazione o lesioni endoperiodontali, denti con lesioni periapicali e denti con canale radicolare che appaiono tecnicamente difficili o con prognosi incerta e denti con carie molto profonde o estese sotto il bordo osseo gengivale”. Spesso la decisione di quale dente salvare spetta al clinico di grado più esperto e purtroppo non esistono chiare evidenze di cosa concettualmente andrebbe realmente eliminato e cosa salvato. Sicuramente, e direi forse purtroppo, la tendenza alla “mutilazione” è la terapia preferenziale, mettendo naturalmente sul piatto della bilancia quelli che sono reali rischi e benefici. Da tempo auspico la formazione di linee guida che possano aiutare maggiormente il clinico per decisioni così delicate in pazienti con problematiche sistemiche diffuse.
Le cure conservative e protesiche se non urgenti sono da procrastinare.
I farmaci assunti in questa specifica fase presentano effetti collaterali e interazioni con altri farmaci prescritti durante le terapie odontostomatologiche. Quali aspetti bisogna considerare nell’ottica di una corretta e sicura gestione del paziente?
Dipende dalla tipologia di trapianto, e quindi dal danno d’organo oggettivabile. In generale, pazienti che si preparano ad affrontare un trapianto ematopoietico o un trapianto d’organo sono in terapia pluri-farmacologica, che può includere anche decine di differenti medicazioni, di cui possiamo annoverare alcune fra le più comuni: anticoagulanti, antipertensivi di varia natura, ipoglicemizzanti, chemioterapici di varia natura, immunomodulatori, ecc. Quindi risulta fondamentale, in sede di prima visita, effettuare una puntualissima anamnesi farmacologica riportando medicazioni assunte di recente ma anche nel passato del paziente, considerando attentamente eventuali controindicazioni alle comuni manovre odontoiatriche.
Fortunatamente, dal punto di vista di prescrizione farmacologica negli ambulatori odontoiatrici, l’amoxicillina (per un paziente che non riferisce allergia ai beta-lattamici) e il paracetamolo possono essere usati in sicurezza nella quasi totalità dei pazienti (ad esempio in un caso di cirrosi grave o di insufficienza renale cronica, o in un paziente immunodepresso).
Fig. 1 Lesione ulcerata su mucosa geniena sinistra in paziente con GVHD cronica (in alto)Fig. 2 Quadro dento-parodontale in paziente post trapianto di midollo con grave iposcialia
Nel post trapianto, invece, qual è l’iter da seguire? E quali valutazioni è indispensabile operare prima di attuare le cure odontoiatriche?
Sicuramente i 6 mesi dopo il trapianto sono i più critici e consiglio quindi di effettuare solo terapia di urgenze strettamente necessarie. Nei primi 3 mesi dal trapianto consiglio di effettuare valutazioni di natura odontostomatologica solo in ambiente ospedaliero controllato. È necessario conoscere esattamente a quali procedure il paziente è stato sottoposto e principalmente quale regime farmacologico sta seguendo, con particolare attenzione alla terapia immunosoppressiva specifica. Dopo i primi 6 mesi, è possibile iniziare in sicurezza i trattamenti che erano stati precedentemente procrastinati (conservativa, protesi, endodonzia ed eventualmente implantologia). È opportuno ricordare che una protratta terapia immunosoppressiva può aumentare il rischio di sviluppo di neoplasie secondarie, anche frequenti, a livello dei tessuti del cavo orale; valutazioni prettamente stomatologiche sono quindi fondamentali ogni 6 mesi, così come richiami attenti per mantenere una ottimale igiene gengivale. L’evidenza che possa supportare l’uso della profilassi antibiotica per paziente sottoposti a trapianto d’organo prima di procedure odontoiatriche a rischio è estremamente limitata. È stato infatti riportato che la batteriemia che potrebbe insorgere dopo procedure dentali invasive rappresenta un rischio significativo in un soggetto immuno-compromesso, consiglio dunque di contattare il curante e di valutare ogni singolo caso.
La terapia immunosoppressiva quali problematiche orali può provocare?
Per immunodepressione si intende lo stato di un paziente che si trovi ad avere ridotte difese immunitarie per cause diverse, per esempio in corso di infezioni anergizzanti, malattie croniche o trattamenti chemioterapici antitumorali. Il sistema immunitario è preposto alla salvaguardia e tutela di un organismo vivente. Anche stati di alterazione indotti da varie cause non prettamente legate alla condizione patologica di base, come abuso di droghe, esposizione ad ambienti nocivi, carenze alimentari o addirittura stati di sofferenza estremi, possono compromettere l’efficacia di tale sistema indebolendolo e generando lo stato immunodepresso. Uno stato immunodepresso espone il soggetto al pericolo di contrarre varie malattie che se non prontamente curate possono condurre alla morte. Similmente, l’immunosoppressione è un trattamento medico-farmacologico che prevede l’assunzione da parte del paziente di farmaci, detti immunosoppressori, capaci di inibire la risposta del sistema immunitario ad antigeni non-self (cioè antigeni estranei all’organismo). L’immunosoppressione richiede una terapia individualizzata, basata su molteplici fattori di ordine clinico, biochimico e farmacologico, in quanto non è senza rischi e deve essere monitorata attentamente. I farmaci più frequentemente prescritti in medicina dei trapianti sono: tacrolimus, everolimus, micofenolato sodico, micofenolato mofetile, ciclosporina, azatioprina, steroidi. Quasi tutti sono in grado di provocare problematiche direttamente o indirettamente collegate al cavo orale. Non esistono esami ematochimici direttamente in grado di descrivere lo stato di immunodepressione dell’individuo e che possano essere d’aiuto specifico nella pratica odontostomatologica. Sicuramente un emocromo con formula e una tipizzazione linfocitaria possono darci utili informazioni; fra tutti la conta e la percentuale dei neutrofili sono tra i parametri di cui l’odontoiatra dovrebbe maggiormente tenere conto. Una maggiore suscettibilità alle infezioni aumenta quando la conta dei neutrofili scende sotto le 1.000 cellule/μL ed è questo il cut-off che deve indurre all’impiego di misure di profilassi antibiotica per manovre cruente intra orali.
Fig. 3 Aumento di volume gengivale in soggetto post trapianto di rene in terapia immunosoppressiva con ciclosporina (in alto)Fig. 4 Quadro di candidosi orale pseudo-membranosa diffusa in paziente immunosoppresso cronico
Tra le più frequenti patologie odontostomatologiche che possiamo riscontrare in un paziente post trapianto si annoverano: sovrainfezioni microbiche (principalmente candidosiche e virali), problematiche di marcata iposcialia, aumenti di volume gengivali farmaco-indotti, ulcerazioni orali diffuse, disestesia e disgeusia, stomatiti e mucositi, o malattia acuta da rigetto.
La malattia acuta da rigetto (Graft Versus Host Disease - GVHD) si manifesta dopo un trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche e rappresenta la reazione delle cellule immuni del donatore contro i tessuti dell’ospite; le cellule attivate T del donatore danneggiano le cellule epiteliali dell’ospite in seguito a una cascata infiammatoria che ha inizio con il regime preparatorio. Sono coinvolti principalmente tre organi: la cute (eruzione cutanea/dermatite), il fegato (epatite/ittero), l’apparato gastrointestinale (dolori addominali/diarrea); il cavo orale è spesso interessato con un quadro simil lichenoide. Anche in questo caso naturalmente non esistono problematiche comuni, ma ogni paziente svilupperà reazioni orali specifiche a seconda della tipologia di trattamento effettuata e a seconda del regime terapeutico in atto nei mesi post-trapianto.
La tecnica di elevazione interna o transcrestale del pavimento del seno mascellare costituisce un approccio di rialzo a ridotta invasività. Prevede l’accesso allo spazio paranasale mediante l’uso di una fresa pilota, evitando così l’allestimento della finestra laterale.
La tecnica di classica di Summers prevede poi l’elevazione della membrana schneideriana mediante l’uso di osteotomi manuali, spingono verso l'alto il materiale da innesto.
I risultati sono predicibili e, di conseguenza, la procedura trova indicazione nell’inserimento di impianti, a fronte di un’altezza ossea indicativa di 6 mm. Gli autori hanno rilevato una tendenza al riassorbimento dell’innesto nel corso dei primi 3 anni successivi all'intervento, tanto da mettere in discussione la necessità di impiego dell’innesto stesso.
Studi preliminari hanno ipotizzato, sul lungo periodo, il guadagno di tessuto osseo in area apicale di impianti impianti inseriti per via transcrestale senza innesto.
Rammelsberg e colleghi hanno condotto uno studio osservazionale di coorte nell’intendo di valutare longitudinalmente le variazioni di altezza ossea, il guadagno di osso apicale e la perdita di osso marginale, in una serie di impianti transcrestali graft-free. Alla base, l’ipotesi di osservare un guadagno osseo apicale già in fase post-guarigione, fino poi al lungo termine.
Il lavoro, pubblicato recentemente su BMC Oral Health, ha valutato un totale di 217 impianti tissue-level, inseriti in combinazione con rialzo interno graftless, nel periodo 2003-2009. Per ogni impianto, i valutatori hanno avuto a disposizione un minimo di 3 radiografie, rilevate a partire dai 6 mesi fino agli 8 anni.
Dal punto di vista statistico, le differenze di altezza ossea nel periodo in esame sono state valutate tramite test di Wilcoxon. Al fine di identificare possibili fattori in grado di influenzare il guadagno di osso apicale e la perdita ossea marginale, sono stati applicati modelli misti di regressione lineare.
I risultati attestano, presso gli aspetti apicali degli impianti, a 6 mesi, un significativo guadagno osseo verticale medio di 2.4 mm (mesiale) e 2.6 mm (distale). L'analisi radiografica ha rilevato un guadagno osseo aggiuntivo fino a circa 3.5 mm nel corso del periodo di follow-up, comunque, indicativamente, entro la soglia dei 4 anni.
A conclusione del lavoro, gli autori confermano l’attendibilità di guadagno osseo in sede apicale implantare dopo rialzo del seno mascellare interno, condotto senza apposizione di innesto osseo. La procedura è applicabile a una dimensione ossea fino ai 5 mm, alla condizione di garantire la stabilità primaria dell’impianto. Il guadagno di tessuto osseo si concentra soprattutto nel primo anno ma, in sede apicale, è registrabile anche sul lungo termine.
Sono online i nuovi corsi di aggiornamento ASO 2020 realizzati da Accademia Tecniche Nuove, l'ente di formazione del gruppo editoriale Tecniche Nuove e Dental Equipe School, la scuola diretta dal Dott. Paride Zappavigna.
Partendo dalle nuove esigenze formative legate al rischio Covid-19, i moduli puntano al miglioramento generale della sicurezza e della qualità delle prestazioni odontoiatriche.
Ecco gli argomenti principali:
i cambiamenti nelle attività odontoiatriche;
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Grazie ai corsi di aggiornamento, l’ASO aggiorna ed acquisisce competenze elevate e specifiche che lo renderanno sempre più competitivo nel mondo del lavoro. Non solo obbligo formativo ma vera e propria formazione continua come base per il successo professionale dell'interno team odontoiatrico.
Inaugurata lo scorso anno, l'offerta formativa realizzata in partnership fra Accademia Tecniche Nuove e Dental Equipe School conta all'attivo più di 2.600 assistenti di studio odontoiatrico partecipanti ai corsi che hanno già conseguito l'attestato di aggiornamento valido ai sensi del DCPM del 9 febbraio 2018.
La Svizzera è stato uno dei primi Paesi in Europa ad autorizzare la riapertura degli studi odontoiatrici per lo svolgimento regolare delle loro attività - e non solo per le emergenze - dopo il lockdown per il Covid-19.
Deppeler Swiss si è impegnata per comunicare a fondo durante il lockdown con la propria community di dentisti. Molti di loro, infatti, erano abbastanza preoccupati circa la riapertura delle loro attività. Al fine di aiutare i dentisti a riaprire con successo e in sicurezza le proprie cliniche, l'azienda produttrice di strumenti dentali ha deciso di raccogliere le impressioni e consigli su tutti gli argomenti chiave da parte di alcuni dentisti svizzeri e italiani.
Il ritorno è andato più liscio di quanto previsto
I dentisti si aspettavano un’operatività del 40-50% della loro regolare attività e, nel peggiore dei casi, studi sempre vuoti. Tuttavia, nel complesso le attività sono state molto impegnate, con picchi del 70-100% dei regolari appuntamenti.
Il dottor Carl Merheb, dentista estetico di Ginevra, ha notato che, "al momento”, la domanda si focalizza principalmente sull’ortodonzia e sui trattamenti di igiene dentale, i quali hanno visto un necessario riadattamento della clinica, che operava generalmente per le cure dei casi estetici.
La tipologia di paziente trattato variava molto da clinica a clinica: alcuni accettavano una combinazione di pazienti sani e pazienti a rischio, mentre altri ricontrollavano i propri appuntamenti chiedendo ai pazienti a rischio di posporre la propria visita a meno che non ci fosse un’emergenza.
La dottoressa Julie Kohler-Grundman, praticante in una grande clinica dentale del Comune di Signy, ha notato un positivo cambiamento nel comportamento dei pazienti:"si sono dimostrati molto più grati e comprensivi del solito, mostrandoci quanto sia mancato loro il contatto umano!”.
Adeguamento dei protocolli per evitare il rischio di aerosol
Alcuni dentisti hanno scelto di posticipare trattamenti non-urgenti, come impianti o estrazioni di denti del giudizio, per far procedere con più scorrevolezza il lavoro ordinario.
Le autorità svizzere proibiscono l’utilizzo di dispositivi ultrasonici e di aero polishing per i lavori di igiene dentale, pertanto gli igienisti devono ancora operare completamente con strumenti manuali. Tutti i professionisti intervistati hanno adattato la loro clinica per conformarsi a queste nuove istruzioni. Anche la professoressa Annamaria Genovesi ha scelto di puntare sull’utilizzo pressoché esclusivo di strumentazione manuale per le procedure di igiene.
La diga di gomma, per esempio, viene ora utilizzata anche all’inizio della fase di trattamento per le infezioni cariose (dal momento in cui il paziente è seduto sulla poltrona).
Il dottor Konrad Meyenberg, specialista in odontoiatria ricostruttiva a Zurigo, ha approfittato del lockdown per rivedere e adattare in dettaglio i propri protocolli, riorganizzandosi per vedere di quale composito, strumento o materiale abbia bisogno e per quale trattamento.
Attrezzatura di protezione
I dentisti hanno scelto approcci diversi circa l’attrezzatura di protezione: alcuni sono stati molto rigidi, mettendosi mascherine FFP2 sotto la propria mascherina chirurgica, schermi facciali e soprabiti chirurgici. Altri, invece, hanno ritenuto che le misure da loro attuate prima dell’emergenza Covid-19 fossero già sufficienti per scongiurare la trasmissione di infezioni.
Nella clinica diretta dal professor Ugo Covani sono stati aggiunti ulteriori presidi, come gli schermi facciali, ai consueti dispositivi normalmente utilizzati, mentre il dottor Gregory Brambilla ha investito sull’acquisto di attrezzatura supplementare per la sterilizzazione.
Circa la consegna del materiale, è stato un quadro abbastanza vario: diversi dentisti hanno dovuto affrontare una vera carenza di dispositivi di protezione e forti ritardi nella consegna, sebbene le associazioni odontoiatriche si siano per tempo organizzate per comprare all’ingrosso i materiali necessari. Altri dentisti, invece, hanno beneficiato di catene di approvvigionamento alternative, quali società import/export dei propri pazienti.
I suggerimenti in sintesi
Comunicare
Il Dottor Felix Gamper, proprietario di uno studio privato a Berna, ha stimolato una comunicazione attiva con i pazienti per informarli sui protocolli di sicurezza e sulle misure adottate dalla clinica per proteggerli: ’’Penso che il nostro sia stato un passo importante, che è stato estremamente apprezzato’’.
Pianificare l'acquisto dei materiali in anticipo
I tempi di consegna dei materiali sono più lunghi a causa della pressione sui magazzini e dei ritardi nei trasporti.
La dottoressa Otayaba Mahmoud, co-fondatrice della Biopole di Losanna, raccomanda di pianificare continuamente e anticipatamente tutte le scorte e il materiale per i trattamenti: ‘’Dato che già abbiamo meno pazienti a causa delle misure protettive, sarebbe una sciagura dover posticipare un appuntamento per la mancanza del materiale adeguato’’.
Un iter procedurale solido
Il dottor Stefano Giudici, proprietario di uno studio privato a Zurigo, raccomanda di lavorare sempre in conformità agli standard di igiene e di qualità applicabili. Solo i processi standardizzati, ai quali tutti gli assistenti devono adempiere, causeranno il minor numero di problemi possibili, anche nelle situazioni straordinarie.
Come può aiutarti Deppeler?
Sin dall’inizio del lockdown, il gruppo Deppeler si è adoperato per aiutare la propria comunità di dentisti e igienisti dentali e per indirizzarli verso i protocolli che dovranno apportare dal punto di vista della gestione degli strumenti.
Sono state recentemente lanciate le ”Consulenze personalizzate Deppeler’’ per aiutare i clienti a capire come e quali strumenti manuali utilizzare nel loro protocollo adattato, al fine di ridurre al minimo il rischio di aerosol. Sono state discussioni a dir poco sorprendenti che hanno mostrato quanto gli esperti dentali e i fabbricanti di strumentazione dentale siano stati bravi a unire le forze per trovare soluzioni in un mondo dove gli interventi manuali avranno un impatto maggiore.
Anche quest’anno l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) ripropone la campagna «Dentisti ad agosto», un’iniziativa che mira a supportare i pazienti durante il periodo estivo, aiutandoli a trovare lo studio dentistico aperto più vicino a loro.
Il servizio, che viene offerto ormai da diversi anni, si è rivelato essere molto utile sia per chi si trova ad affrontare problemi imprevisti mentre il proprio dentista di fiducia è in ferie, sia per chi necessita di cure odontoiatriche d’urgenza mentre si trova in vacanza, lontano da casa.
I soci ANDI che intendono aderire a «Dentisti ad agosto» devono andare sulla pagina dedicata sul sito Brain e compilare il form con i propri dati.
Sul sito dell’Associazione verranno caricati in un’area apposita – accessibile a tutti – nomi e indirizzi dei dentisti che terranno aperto il proprio studio durante il mese di agosto.
L’abitudine al fumo rappresenta un fattore di rischio fondamentale per alcune tra le patologie a più elevata mortalità, a partire da quelle cardio e cerebrovascolari e da diverse patologie neoplastiche. L’odontoiatra ha un ruolo fondamentale di informatore nei confronti del paziente fumatore, anche perché direttamente coinvolto. Il fumo costituisce, infatti, un fattore di rischio anche per la patologia che, per frequenza e gravità, ricopre il vertice della competenza dell’odontostomatologo, ossia il carcinoma orale. In più, il fumo impatta negativamente sulla salute orale anche in maniera più estensiva.
Infatti, il fumo viene considerato un fattore di rischio maggiore per la parodontite e, conseguentemente, per la perdita di elementi dentali. Da questo punto di vista, una revisione sistematica, pubblicata lo scorso anno da Souto e colleghi su BMC Oral Health, si è proposta di verificare se, come ci si può attendere, la cessazione al fumo attenui il rischio di perdita dentale.
L’indagine, aggiornata a settembre 2019, ha sondato 3 fra le principali banche dati scientifiche (MEDLINE, EMBASE e LILACS) e incluso 14 studi cross-sectional e 7 longitudinali, per un totale di ben 638389 pazienti. L’analisi ha rilevato un rischio di 2.6 volte maggiore di perdita di elementi dentali tra i fumatori e i pazienti che non avevano mai fumato. Non sono state però risultate statisticamente significative tra fumatori ed ex fumatori.
Romina Brignardello-Petersen ha rivalutato di recente la revisione per il Journal of the American Dental Association, sottolineando come, in questo caso, l’evidenza necessiti di essere interpretata con cautela.
Gli autori hanno impiegato metodiche di ricerca appropriate. Il limite principale è però dettato dalle tipologie di studi inclusi. Essendo la cessazione del fumo un intervento a tutti gli effetti, il tipo di indagine ideale sarebbe il trial clinico randomizzato, impraticabile per le ovvie implicazioni etiche. Gli studi osservazionali determinano un incremento del rischio di bias. Tra l’altro, l’alternativa più indicata sarebbe rappresentata dagli studi longitudinali, meno numerosi rispetto a quelli cross-sectional.
Un ulteriore dubbio è legato alla scelta di includere, oltre a fumatori ed ex fumatori, la popolazione dei never smokers, del tutto estranea agli intenti dello studio.
Limitatamente al confronto tra fumatori e pazienti che hanno cessato di fumo, questo potrebbe, come detto, essere gravato da bias e basato su evidenza qualitativamente insufficiente.
In conclusione, l’autrice sottolinea che, volendosi comunque basare sui risultati della revisione, la cessazione del fumo non possa non essere indicata, anche ai fini della protezione dal rischio di perdita dentale, nell’ottica dell’economia della salute orale.
Diversi lavori scientifici pubblicati nel precedente decennio hanno portato attenzione al possibile impatto della presenza del terzo molare sulla salute parodontale dell’elemento adiacente. Solitamente vi è la convinzione che sia principalmente il terzo molare incluso, soprattutto se sintomatico, a rappresentare un fattore di rischio, ad esempio dal punto di vista parodontale, per il molare posto prossimalmente. Alcuni lavori scientifici recenti, invece, hanno rilevato anche il possibile rischio determinato da elementi erotti e asintomatici. Per esempio, l’autorevole studio di Nunn (2013), forte di un follow-up di 25 anni su un campione di più 400 pazienti, ha rilevato una frequenza quasi doppia di tasche superiori ai 4 mm a livello dei secondi molari, in presenza degli ottavi.
Partendo da queste nuove evidenze, il gruppo di lavoro di Sun si è proposto di indagare, in uno studio recentemente pubblicato su Oral Diseases, l’impatto parodontale sui secondi molari dell’asportazione degli ottavi erotti.
Lo studio ha valutato 457 pazienti, dei quali sono stati valutati tutti i quadranti, per un totale, quindi, di 1828. Di questi, ne sono stati esclusi 527, soprattutto a livello dei quadranti inferiori, principalmente per l’inclusione o per la prematura (prima dei 6 mesi) perdita del terzo molare. Il confronto è stato condotto secondo un modello cross-sectional e ha valutato le condizioni parodontali dei secondi molari nei quadranti in cui permanevano i terzi e di quelli in cui essi erano stati rimossi da più di 6 mesi. Sono stati considerati anche i casi di agenesia congenita.
Nei pazienti trattati chirurgicamente da più di 6 mesi, la profondità di sondaggio media è risultata inferiore di 0.27 mm rispetto a quella del gruppo dei pazienti che hanno mantenuto l’elemento. Per quanto apparentemente minimale, tale differenza è stata valutata significativa. Sempre nel gruppo dei trattati, è stata osservata una diminuzione di 0.38 volte del rischio di rilevazione di almeno un sondaggio pari o superiore ai 5 mm, oltre che del rischio di sanguinamento al sondaggio (di 0.54 volte; questa differenza non è risultata invece significativa.
Lo studio è stato completato con un case series di 28 pazienti (41 quadranti) seguiti per altri 6 mesi. L’ideale, secondo gli autori, sarebbe stato impostare dei casi split-mouth, con il paziente che manteneva l’ottavo da un lato e andava incontro a estrazione controlateralmente: solo 4 pazienti, troppo pochi, hanno, tuttavia, potevano essere inclusi in un’indagine di questo tipo.
In generale, la profondità di sondaggio del secondo molare ha beneficiato dell’estrazione del terzo, soprattutto nei casi meno grave. Solo il 37.5% delle tasche profonde almeno 5 mm, invece, sono rientrate sotto soglia.
Questi dati preliminari sono comunque interessanti, in quanto, da una parte, confermano ulteriormente il terzo molare come fattore di rischio parodontale, dall’altra, documentano dei miglioramenti a seguito dell’estrazione degli stessi.
Serviranno ulteriori studi per fornire indicazioni pratiche, utili al decision making in ambito clinico.
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