Il successo clinico di una ricostruzione estetica sugli elementi anteriori è strettamente correlato ad alcuni fattori: la conoscenza dei materiali da ricostruzione e dei sistemi adesivi, l’applicazione scrupolosa dei protocolli ricostruttivi. Esistono interventi minimali che non richiedono particolari abilità che sono alla portata di chiunque ed esistono ricostruzioni molto complesse che richiedono conoscenze specifiche in tema di forma e colore, che impegnano il clinico in una lunga curva d’apprendimento.
La riabilitazione del settore anteriore ha come finalità il ripristino dell’estetica del sorriso del nostro paziente nel rispetto della funzione. Gli obiettivi fondamentali di una riabilitazione estetica sono: realizzare denti con proporzioni intrinseche piacevoli nel rispetto una corretta integrazione biologica e funzionale in armonia con i tessuti gengivali.
Le recenti evoluzioni delle tecniche adesive hanno profondamente modificato le tecniche operative dalla preparazione cavitaria al restauro finale. Da un lato un legame predicibile tra restauro e tessuto dentale ci consente di intervenire con tecniche estremamente conservative con risparmio di tessuto dentale sano; dall’altro va considerato che tali procedure sono tutt’altro che semplici ed è facilmente constatabile che tutta l’attività quotidiana odontoiatrica è strettamente influenzata dal tipo di materiale e tecnica utilizzati.
Nel restauro del settore anteriore dobbiamo affrontare il problema del mimetismo tra restauro ed elemento dentale, dalla corretta riproduzione morfologica e dalla conseguente stratificazione del materiale composito dipende il successo clinico.
I compositi recenti offrono masse simili sia al tessuto dentinale sia a quello smalteo, che sapientemente utilizzate sono determinanti per la corretta riproduzione del “colore dentale”. Per il clinico tutto ciò si traduce in una semplicità operativa nella scelta e gestione delle masse di materiale composito.
Pier Antonio Acquaviva
Laureato in Odontoiatria e protesi dentaria nel 2001 presso l’Università di Brescia, svolge attività di ricerca presso il Corso di Conservativa del CDL di Odontoiatria e protesi dentaria dell’Università degli Studi di Brescia, dove si occupa in particolare di odontoiatria adesiva. Ricercatore a progetto dal 2004 al 2007 presso il Corso di Conservativa del CDL di Odontoiatria e protesi dentaria dell’Università degli Studi di Brescia. Docente ai Master di Pedodonzia dell’Università di Brescia (2010-2011-2012) e di Odontoiatria restaurativa dell’Università degli Studi di Pisa (2012-2013). Professore a contratto presso il Corso di laurea di Igiene dentale dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano (2012-2013). Relatore a serate e corsi su tematiche di odontoiatria restaurativa, è autore di numerose pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali. Socio attivo dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Estetica (IAED), socio effettivo Amici di Brugg. Svolge attività professionale prevalentemente rivolta all’odontoiatria restaurativa e all’endodonzia.
Le recenti evoluzioni delle tecniche adesive hanno profondamente modificato le tecniche operative dalla preparazione cavitaria al restauro finale. Da un lato un legame predicibile tra restauro e tessuto dentale ci consente di intervenire con tecniche estremamente conservative, con risparmio di tessuto dentale sano; dall’altro va considerato che tali procedure sono tutt’altro che semplici ed è facilmente constatabile che tutta l’attività quotidiana odontoiatrica è strettamente influenzata dal tipo di materiale e tecnica utilizzati.
La conoscenza di tali procedure e dei meccanismi adesivi ha condotto a considerare rilevante ai fini ricostruttivi e prognostici la quantità e conservazione di tessuto dentale sano, sia nel dente vitale così come nel dente trattato endodonticamente. Nel restauro del settore anteriore deve essere affrontato il problema del mimetismo tra restauro ed elemento dentale: dalla corretta riproduzione morfologica e dalla conseguente stratificazione del materiale composito dipende il successo clinico. I compositi recenti offrono masse simili sia al tessuto dentinale sia a quello smalteo, che sapientemente utilizzate sono determinanti per la corretta riproduzione del “colore dentale”. Per il clinico tutto ciò si traduce in una semplicità operativa nella scelta e gestione delle masse di materiale composito. Dal punto di vista clinico tutto questo ha portato a un grande cambiamento e alla necessità di sviluppare nuove metodologie cliniche adeguate all’impiego dei nuovi materiali. Infatti, la possibilità di utilizzare dei principi di adesione fisico-chimici al dente, stabili ed efficaci, invece che dei concetti di ritenzione meccanica, sottosquadri e ritenzione primaria, ha modificato in maniera notevole le tecniche di preparazione dei denti.
Per quanto riguarda la ricostruzione indiretta del settore anteriore, il ripristino della funzione, la massima conservazione di tessuto dentario sano e l’estetica globale del sorriso sono dei principi inscindibili e irrinunciabili in un recupero conservativo della struttura dentale. Un grande contributo a questa tecnica di ricostruzione è stato dato dalle moderne metodiche d’adesione smalto dentinali e questo ha permesso di raggiungere due dei maggiori obiettivi dell’odontoiatria conservativa: il massimo rispetto della struttura dentale sana e il mantenimento della vitalità dei denti restaurati. La nostra è una esperienza prevalentemente clinica, rivolta a evidenziare i vantaggi e gli svantaggi che ci portano oggi a scegliere delle metodiche di ricostruzione adesiva rispetto a quelle tradizionali e quanto queste metodiche hanno modificato il nostro approccio nella definizione del piano di trattamento dei pazienti.
Caso 1
Il paziente si presenta per una discromia del precedente restauro del margine incisale nella zona mesiale dell’11. Il caso è semplice non richiede particolari abilità in quanto la zona da restaurare è limitata e il colore non presenta caratteristiche particolari.
L’odontoiatria ha sempre cercato un materiale da restauro ideale per ricostruire e modificare l’estetica dei brutti sorrisi; i materiali compositi hanno una lunga storia in campo odontoiatrico, rappresentano sicuramente una garanzia in termini di biocompatibilità e risultato estetico e sono ben tollerati dai tessuti gengivali
Gli elementi dentari anteriori
Quando affrontiamo un recupero estetico del settore frontale non possiamo non considerare alcuni fattori che concorreranno al successo del nostro intervento.
Il sorriso
La capacità di esibire un sorriso piacevole dipende direttamente dalla bellezza strutturale del viso; quindi la relazione tra gli elementi dentari, i tessuti gengivali e le labbra, disposti nella composizione del viso in modo armonioso, saranno fondamentali per la qualità del sorriso.
Le relazioni labiodentali sono determinanti per un aspetto positivo o negativo. L’entità dell’esposizione dentaria, considerando l’altezza del labbro superiore rispetto agli incisivi centrali superiori e i tessuti gengivali durante il sorriso, dipende da vari fattori:
- linea labiale bassa, durante il sorriso è visibile solo una porzione limitata delle strutture dentarie;
- linea labiale media, durante il sorriso sono visibili i denti e le papille interdentali;
- linea labiale alta, durante il sorriso sono visibili i denti e le gengive.
A tal proposito sarà importante determinare eventuali presenze di asimmetrie gengivali tra gli incisivi centrali superiori.
Una corretta armonia prevede un parallelismo tra la linea dei margini incisali superiori, la linea delle parabole gengivali, la linea degli angoli della bocca, la linea interpupillare e la linea delle sopracciglia. La linea incisiva superiore deve essere parallela alla linea formata dalla curva del bordo interno del labbro inferiore durante il sorriso.
Una linea incisale superiore inversa rispetto a tale linea (labbro inferiore) comporta la presenza di una forza di segregazione e conflitto durante il sorriso.
Caso 3
Iniziamo ad affrontare casi di maggiore complessità per tutta una serie di ragioni: l’ampiezza della perdita di tessuto che impone una gestione della forma; le caratteristiche di superficie (macro e micro), che negli elementi dei pazienti molto giovani sono ben rappresentate; la gestione del colore che dovrà riprodurre diverse caratteristiche presenti nella corona dell’elemento 11.
Morfologia dentale
Secondo J.L. Williams (1912) la forma fondamentale dei denti sarebbe simile a quella del viso, teoria che mette in relazione la morfologia dentale con il genere. Secondo questa teoria le donne avrebbero tendenzialmente denti di forma più ovoidale, mentre gli uomini tenderebbero ad avere denti quadrati o triangolari.
Oggi sappiamo che la morfologia dentale è unica per ogni persona, per tale ragione è possibile riscontrare una variabilità importante. In base ai contorni degli angoli distali degli incisivi centrali superiori distinguiamo tre forme:
- quadrata: profilo incisale rettilineo, con larghezza mesiodistale proporzionalmente maggiore rispetto alle altre forme;
- ovoidale: profilo incisale arrotondato, con larghezza mesiodistale proporzionalmente minore rispetto alle altre forme;
- triangolare: profilo incisale diritto con larghezza mesiodistale proporzionalmente maggiore rispetto alla forma ovoidale ma simile alla quadrata.
La regola fondamentale è che gli incisivi centrali superiori devono avere una dominanza nel sorriso del paziente, i bordi incisali usurati rappresentano un elemento di invecchiamento dell’aspetto del sorriso.
Punti di contatto interdentali
La loro posizione è direttamente correlata alla morfologia e all’inclinazione dell’asse del dente: più incisali nella zona mesiale dei centrali superiori e via via più vicini al terzo medio dell’elemento spostandosi verso gli elementi diatorici.
Embrasure incisali
Gli spazi interdentali incisali formano una V capovolta che definisce lo spazio negativo, cioè lo spazio nero che si vede quando le due arcate dentarie non sono a contatto. Angoli incisali retti determinano embrasure interdentali incisali più piccole e possono dare la sensazione di denti più grandi, mentre angoli arrotondati determinano embrasure interdentali incisali più grandi e possono far sembrare i denti più stretti.
Embrasure gengivali
La porzione cervicale del punto di contatto, le pareti prossimali dei denti adiacenti e la cresta ossea determinano lo spazio interdentale gengivale. Tale posizione e dimensione sono strettamente legate dalla posizione del punto di contatto, dalla morfologia e dall’inclinazione dell’asse del dente.
L’apertura di tale spazio dovuta alla perdita della papilla interdentale genera un grave inestetismo, la formazione di triangoli neri (black space). Tarnow, Magner e Fletcher (1992) hanno osservato che la distanza tra il punto di contatto e la cresta ossea è correlata direttamente alla presenza o all’assenza della papilla interdentale. La papilla è presente nel 100% dei casi là dove la distanza punto di contatto/cresta ossea è pari o inferiore a 5 mm, nel 56% dei casi in cui la distanza è inferiore a 6 mm e nel 27% dei casi in cui la distanza è pari o superiore a 7 mm.
La ricerca dell’equilibrio (simmetria e asimmetria)
L’equilibrio è l’elemento per il successo del design. Il design asimmetrico non ha un centro che funge da fulcro e presenta molteplici tensioni. In una composizione armoniosa, le parti controlaterali più sono vicine alla linea mediana e più devono essere simmetriche, mentre più sono lontane e più possono essere asimmetriche. Molto importante è la simmetricità degli incisivi centrali. L’equilibrio in un sorriso è sapere qual è il limite massimo accettabile di asimmetria.
Caso 5
Sembra una copia conforme del caso precedente con la frattura di buona parte del 21 in un giovane paziente. Anche in questo caso i test iniziali ci confortano e ci permettono di concentrarci sulla sola ricostruzione della corona fratturata.
Dai modelli ideali all’armonizzazione possibile
Prima di trattare il tema centrale di questo aggiornamento monografico è doveroso ricordare alcune argomentazioni strettamente correlate agli elementi dentari anteriori. Come vedremo la realizzazione di un restauro estetico nel settore anteriore prevede il susseguirsi di alcuni passaggi.
- Analisi estetica dell’elemento controlaterale: si valuterà la forma, la tessitura di superficie (macro e micro) e il colore (mappatura cromatica del restauro). Faremo le dovute considerazioni occlusali e valuteremo la presenza o meno di faccette d’usura, che potrebbero sottintendere la presenza di tragitti in protrusiva o lateralità vincolanti. Per ottenere questo il clinico dovrà eseguire un set up fotografico ben preciso, un’immagine frontale, una sagitale e una del margine incisale, modulando la saturazione del colore, attraverso specifici programmi, in modo da ricavare importanti informazioni (distribuzione della massa di dentina, presenza dell’aureola incisale, valutazione di opalescenza e translucenza).
- Isolamento del campo operatorio, il più esteso possibile, con la diga di gomma (preferibilmente di colore nero).
- Rimozione del vecchio restauro se presente, aiutandoci con sistemi di ingrandimento e l’utilizzo di alcol per opacizzare la superficie del materiale composito, favorendo l’identificazione del materiale stesso.
- Preparazione cavitaria, posizionamento di un microchamfer/bisello a 45° (zona vestibolare del margine incisale) e di un but joint (zona interprossimale e palatale). Rifinitura e lucidatura con un gommino in silicone di tutta la superficie a 360°.
- Rifinitura della mascherina guida in silicone e verifica dell’adattamento palatale della stessa. Cercheremo una stabilità, estendendo la mascherina su più elementi contigui a quello che andremo a ricostruire. Lo scopo sarà di ottenere un contorno preciso dell’elemento senza avere sovrapposizioni di materiale nella zona vestibolare e interprossimale.
- Applicazione di un sistema adesivo etch&rinse seguendo fedelmente il protocollo. Mordenzatura selettiva dello smalto (acido ortofosforico 37%) per 15 secondi, seguita da un’applicazione di acido sulla dentina per altri 15 secondi (in modo da mordenzare per 30 secondi lo smalto e per 15 secondi la dentina), risciacquo per 45 secondi e asciugatura delicata della superficie trattata. A questo punto faremo un primo passaggio con il primer utilizzando una tecnica di Brushing attivo, leggero soffio d’aria. Si passerà a un doppio passaggio di adesivo (con una sola fase finale di polimerizzazione), sempre con tecnica di brushing attivo e leggero soffio d’aria. Polimerizzazione per 20/40 secondi a seconda del tipo di lampada utilizzato.
- Ricostruzione dell’elemento seguendo i protocolli clinici ricostruttivi dettati dai materiali compositi nano ibridi o micro ibridi con masse opache e masse traslucenti.
- Rifinitura di massima della ricostruzione.
- Controllo colore a distanza di 24/48 ore (attendiamo la reidratazione degli elementi dentari), dove valuteremo la necessità di fare piccoli ritocchi per migliorare l’integrazione del restauro, e la rifinitura e lucidatura finale al termine della post- polimerizzazione del materiale composito.
Caso 6
Il paziente si presenta alla nostra osservazione conservando correttamente in fisiologica i frammenti coronali, che risultano abbastanza congrui e recuperabili con una tecnica di riattacco diretto. La fase di diagnosi segue i protocolli precedentemente descritti per altri casi.
Il colore
Il fattore determinante per il colore è la luce, anche se è necessario capire che gli stimoli che generano la sensazione del colore sono suddivisi in due gruppi: uno basato sulla radiazione luminosa colore-luce e un altro basato sulla sostanza materiale che riceve, assorbe, rifrange e riflette la luce, detto colore-pigmento.
La luce è un fenomeno elettromagnetico il cui spettro varia da 10-14m a 10-6 m, ma noi possiamo percepire solo le ondo elettromagnetiche tra 380 nm e 760 nm (fenomeno elettromagnetico visibile). I colori primari dalla cui mescolanza deriveranno tutti gli altri sono rosso, verde, blu e viola. Il colore-pigmento è la sostanza che assorbe/rifrange/riflette la luce in base alla sua natura. Questi colori possono presentarsi come sostanze coloranti opache o trasparenti. I colori primari opachi sono il rosso, il giallo e il blu, mentre i trasparenti sono il magenta, il giallo e il ciano.
Per tradizione il colore in odontoiatria viene identificato tridimensionalmente in tinta croma e valore (sistema di Munsell). Il valore è una proprietà acromatica che indica la luminosità del dente, quanto è chiaro o scuro l’elemento dentario. Se si commette un errore in termini di valore, questo sarà facilmente percepibile sia dal paziente che dal clinico.
La tinta rappresenta il colore di base (lunghezza d’onda), come riferimento si utilizzano le lettere (A-B-C-D).
Il croma è la saturazione ovvero la purezza del colore, indica la quantità di pigmento presente, comunemente viene identificato con un numero (1-2-2.5-3-4…).
Caso 7
Questo caso ha una forte componente didattica in quanto vi mostrerò un errore che ho commesso durante la ricostruzione, che mi ha costretto a un reintervento correttivo.
La traslucenza viene considerata la quarta dimensione del colore dentale, rappresentata dalla situazione intermedia tra opaco (blocca completamente il passaggio di luce) e trasparente (consente il completo passaggio della luce). Questo parametro è influenzato dallo sfondo che, nel caso dei denti, è rappresentato dal cavo orale (nero): più un incisivo è traslucido più avrà un basso valore (grigio).
L’opalescenza è un altro parametro che dovremo tenere in considerazione, quando un corpo opalescente riceve la luce funziona come un filtro, riflettendo le onde corte di luce visibile (circa 380 nm), spettri di colore freddi con toni dal viola al blu, trasmettendo le onde lunghe di luce visibile (780nm), colori caldi rosso e giallo.
La fluorescenza è collegata alla luminescenza, cioè ai fenomeni di emissione della luce quando un corpo viene colpito da raggi ultravioletti (luce di Wood).
Quando tratteremo la mappatura del colore di un incisivo centrale vedremo come eseguire delle scale colore dedicate in materiale composito, in quanto la scala Vita non è fatta con il composito e viene lucidata con trattamenti industriali, difficilmente riproducibili sui nostri restauri.
Il comportamento della luce attraverso il dente naturale ha un andamento differente rispetto a una ricostruzione in composito. Cinque sono le sfumature di colore che formano un dente naturale e dalla loro combinazione deriva una gamma cromatica incredibilmente vasta: la dentina (giallo/arancio), lo smalto (bianco), l’opalescenza (blu), la contro-opalescenza (ambra). Il giallo/arancio caratterizzano il terzo cervicale e il terzo medio; il bianco lo ritroviamo nei mammelloni, nell’alone incisale e sulla superficie vestibolare (caratterizzazioni), l’ambra nell’alone incisale e nella superficie vestibolare.
Come molti autori suggeriscono per riprodurre un elemento anteriore in modo che risulti correttamente integrato nel sorriso del paziente la prima cosa da fare è allenarsi ad osservare il maggior numero di dettagli possibili presenti nel controlaterale ed addestrare le mani a mettere in pratica ciò che si è osservato.
La forma poi, va considerata sempre all’interno di un contesto, dove sì parliamo di morfologia e di contorno anatomico, ma la forma fa parte di un allineamento; una morfologia singola deve integrarsi all’interno della cavità orale. Dobbiamo ricordarci che gli elementi anteriori non sono solo morfologia, ma anche occlusione e funzione masticatoria e fonetica.
Stratificazione anatomica significa scegliere determinate masse di composito, con specifiche caratteristiche estetiche e porle nella corrispondente collocazione anatomica, nel giusto spessore, imitando esattamente la morfologia del corpo dentinale e dello smalto, nello stesso ordine anatomico proprio della struttura interna del dente naturale.
Per queste ragioni è necessario disporre di un composito appositamente studiato per il restauro anatomico, con caratteristiche estetiche corrispondenti a quelle del tessuto dentale. Ma è altrettanto importante conoscere il comportamento di ogni singola massa di composito dal punto di vista del valore, del croma, dell’opacità e della traslucenza in relazione a un determinato spessore. Questi parametri sono collegati l’uno all’altro e vanno continuamente bilanciati tra di loro.
Una massa smalto non può modificare il croma della sottostante dentina senza modificarne il valore e, viceversa, non può modificare il croma senza alterarne il valore, in relazione al suo spessore. La conoscenza del materiale composito e del suo comportamento ci porta ad avere una maggiore predicibilità del risultato voluto.
Per quanto ogni composito presenti già all’origine una definizione delle proprie caratteristiche estetiche fornita dal produttore, prima di iniziare a manipolare qualsiasi materiale è sempre consigliato riqualificare ciascuna massa di composito, preparando dei campioni di forma circolare, dello spessore di 1 e 2 millimetri per la dentina e di 1 millimetro per lo smalto e le masse effetto, ponendoli su di un fondo di carta bianca su cui sono tracciate delle linee di colore nero.
In questo modo si valutano il grado di opacità o di trasparenza, la tinta, il valore e il croma delle diverse masse a disposizione in funzione del loro spessore, in modo da costruire una scala colore dedicata a quel materiale composito.
Non tutte le ricostruzioni di IV classe presentano lo stesso grado di difficoltà, che è essenzialmente correlato a due fattori: il primo è il grado di compromissione della corona dentale (più è grande l’area da ricostruire e maggiori difficoltà avremo nella gestione della forma) e il secondo sono le caratteristiche cromatiche dell’elemento (generalmente un dente di un paziente giovane è più complesso rispetto a quello del paziente anziano).
I casi clinici riportati affrontano le varie complessità per livelli, da casi semplici, dove non serviranno conoscenze approfondite in materia, per poi passare a quelli complessi, che richiedono da parte del clinico un certo know-how (curva d’apprendimento alta) e l’applicazione scrupolosa dei protocolli clinici.
Corrispondenza: pier.acquaviva@gmail.com
Aesthetic-functional reconstruction on the front elements with minimally invasive techniques
The clinical success of an aesthetic reconstruction of the elements is closely related to certain factors: the knowledge of reconstruction materials and adhesive systems and the scrupulous adherence to reconstructive protocols. Minimal interventions that do not require particular skills may be within the reach of most. However certain forms of reconstruction necessitate specific statements in color and technique which demand a long learning curve. The rehabilitation of the anterior sector aims to restore the aesthetics of the patient’s smile while respecting function. The fundamental objectives of an aesthetic rehabilitation are: create teeth with intrinsic functionality NS correct biological integration in harmony with the gingival tissues whilst being esthetically pleasing. Recent developments in adhesive techniques have profoundly changed the operative techniques from cavity preparation to final restoration. On the one hand, a predictable link between restoration and dental tissue allows us to intervene with extremely conservative techniques, saving healthy dental tissue; on the other hand, it should be considered that these procedures are anything but simple and it is easy to see that all daily dental activity is strictly influenced by the type of material and technique used. In the restoration of the anterior tooth we must face the problem of mimicry between the restoration and the dental element. Clinical success depends on the correct morphological reproduction and the consequent layering of the composite material. Recent composites offer masses similar to both dentinal and enamel tissue, which, when correctly used, are crucial for the correct reproduction of “tooth color”. For the clinician, all this translates into operational simplicity in the choice and management of the masses of composite material.
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chi si occupa o è specializzato in odontoiatria pediatrica e ha l’obiettivo di aiutarli a migliorare il benessere di madri, neonati e bambini, e quindi contribuire alla salute della prossima generazione.
