Home Blog Pagina 125

Imaging in odontoiatria: tridimensionale e sempre più accurato

Come sta cambiando il mondo dell’imaging nel settore odontoiatrico? Lo abbiamo chiesto a due clinici e a un radiologo per tracciare lo stato dell’arte di questa branca specialistica della medicina di cui l’odontoiatria si avvale da sempre, ma oggi con prospettive sempre più interessanti e applicazioni per certi versi avveniristiche.  

 

“La radiologia occupa un ruolo cruciale in ambito odontostomatologico”, dice Roberto Fornara, neopresidente della Società italiana di Endodonzia (Sie), “è un tassello fondamentale del puzzle diagnostico che nel corso di una visita il clinico deve comporre, sebbene l’imaging non sia l’unico strumento a disposizione. E questo è un aspetto che mi preme sottolineare volendo dare un consiglio ai più giovani, perché anche se abbiamo a disposizione dei dispostivi di imaging oggi davvero molto sofisticati e in grado di restituire immagini accurate, il processo diagnostico non può limitarsi a questo ma deve essere sempre fatto in maniera completa, raccogliendo tutti i dati anamnestici ed eseguendo tutte le fasi dell’esame obiettivo”.

L’imaging, ricorda Fornara, è un insieme costituito da due grandi gruppi: gli esami di primo livello, rappresentati dall’ortopantomografia e dalla radiografia endorale e gli esami di secondo livello con tecnologia 3D, qual è la Cone Beam computed tomography (CBCT). “Sebbene non mi risulti un censimento preciso sulle attrezzature diagnostiche presenti negli studi dentistici”, spiega Fornara, “le apparecchiature in grado di catturare immagini bidimensionali stanno via via cedendo il posto alla CBCT. Le apparecchiature si sono ridotte di dimensioni e oggi hanno prezzi anche più contenuti rispetto ad alcuni anni fa, divenendo per questo molto più accessibili”.

Oltre la diagnosi

I vantaggi del 3D non riguardano solo l’aspetto meramente diagnostico. “Poter fare una miglior diagnosi”, spiega Fornara, “significa poter fare anche un piano di trattamento più corretto”. La Cone Beam computed tomography è un’apparecchiatura che inoltre ha un impatto molto importante anche nei confronti del paziente che generalmente apprezza molto la tecnologia applicata al settore medico e odontoiatrico. “Prima di essere sottoposto all’esame”, ricorda però Fornara, “il paziente deve essere ben informato e dare il consenso scritto all’indagine diagnostica, che comunque offre anche il vantaggio di poter selezionare in modo preciso l’area da valutare (FOV, field of view), limitando l’esposizione del paziente ai raggi X. E questo è un altro aspetto decisamente favorevole a questa tecnologia”.

Le altre opportunità dell’imaging 3D

Roberto Fornara, neopresidente della Società italiana di Endodonzia (Sie)

La tecnologia 3D offre anche altre opportunità, in parte già disponibili grazie alle applicazioni sviluppatesi nel settore odontoiatrico. “Con il dato tridimensionale, associato all’impronta ottica”, ricorda Fornara, “oggi possiamo ottenere la stampa 3D di modelli sui quali fare delle simulazioni dei trattamenti, cioè in pratica testare gli effetti di una terapia al di fuori del cavo orale, con tutti i vantaggi che questo comporta sotto il profilo clinico e tecnico”. Anche la realtà aumentata e l’AI (Intelligenza Artificiale), fa sapere il presidente della SIE, si preparano a fare il proprio ingresso nel mondo odontoiatrico.

“Per ora gli studi in questi ambiti riguardano particolari branche della medicina, ma presto, ne sono convinto, approderanno anche al mondo odontoiatrico”, dice Fornara, “così l’AI potrà aiutare l’odontoiatra a leggere un’immagine, a rilevare anomalie o patologie che poi il medico potrà confermare o smentire alla luce degli altri elementi anamnestici. Credo che la strada sia ormai tracciata: quello su cui si dovrà riflettere, invece, riguarda l’accesso a queste nuove tecnologie che per essere davvero utili dovranno poter essere fruibili da tutti i professionisti, cioè diventare parte della routine. E perché questo avvenga, credo si dovrà fare ancora un po’ di strada”.

Nel frattempo, almeno per alcuni odontoiatri resta il dilemma se acquistare una CBCT da installare in studio oppure se affidare l’esecuzione delle indagini diagnostiche 3D dei propri pazienti a centri radiologici specializzati. “In questo caso”, consiglia Fornara, “l’odontoiatra deve scegliere con cura il centro e poi intrattenere un dialogo con il radiologo, non solo per sapere quali attrezzature impiega, ma anche per spiegargli di quali informazioni necessiti: solo in questo modo, cioè “customizzando” il servizio, è possibile affidare all’esterno le nostre indagini diagnostiche. Sapendo che, piaccia o no, il 3D è ormai parte del nostro mondo e va conosciuto, anche solo per saper rispondere al paziente che sempre più spesso si presenta in studio con un esame di questo tipo: l’odontoiatra deve saperlo “aprire”, saperlo leggere e trarre le dovute conclusioni su come procedere nel trattare il caso”.

L’ortodonzia, scritta in 3D

“L’avvento della TC Cone Beam ha influito molto sulla nostra disciplina, l’ortodonzia, così come l’idea della necessità di valutare tridimensionalmente il cranio, consapevolezza che ha portato ormai a dichiarare superate le metodologie tradizionali di visione bidimensionale”. A dirlo è Giampietro Farronato, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche all’Università degli Studi di Milano, recentemente autore anche di un corso Ecm dedicato proprio a questo tema promosso da Accademia Tecniche Nuove.

 

Giampietro Farronato, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche all’Università degli Studi di Milano

Farronato, che per diversi anni è stato direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università degli Studi di Milano, con il suo gruppo di ricerca afferente all’ateneo milanese ha condotto molteplici studi pionieristici sulla cefalometria con metodologie innovative basate sulle più moderne tecnologie, ma anche su felici intuizioni. Come quella che giustifica la necessità di superare la visione bidimensionale del cranio a favore di quella tridimensionale.

“Perché tutto quel che c’è sul piano sagittale mediano ed è parallelo a esso non subisce distorsione prospettica in una visione bidimensionale”, spiega, “mentre quel che è obliquo rispetto al medesimo piano, in una visione latero laterale bidimensionale, viene sottostimato. Un tempo pensavamo che questi valori fossero tutto sommato insignificanti e invece se guardiamo il corpo della mandibola, nella media, nei soggetti normali viene sottostimato di 13 millimetri, una misura enorme per il range di intervento ortodontico od ortodontico-chirurgico”. Un errore che, oltretutto, fa notare Farronato, non può neppure essere sistematizzato e dunque in qualche modo “corretto”, in quanto influenzato da fattori individuali che in quanto tali dipendono da caso a caso. “Basti pensare alle facce larghe che hanno una maggior obliquità rispetto alle facce strette”, spiega il professore e ricercatore, “quindi sottostimiamo molto di più i soggetti con la faccia larga, rispetto ai soggetti con la faccia stretta”.

C’è poi il problema della crescita che di certo non avviene bidimensionalmente, fa notare Farronato, ma tridimensionalmente. “Gli angoli goniaci della mandibola si allontanano tra di loro”, spiega, “quindi l’obliquità varia in maniera diversa da soggetto a soggetto. D’altro canto, se non si è in grado di comprendere cosa è avvenuto sul corpo della mandibola, quanto è aumentato per la crescita spontanea e quanto a seguito del trattamento, questo può essere un problema. Ecco la ragione che motiva la necessità di studiare tridimensionalmente la struttura cranica per arrivare a una valida diagnosi”.

La prima cefalometria 3D, un punto di svolta per l’ortodonzia

Attraverso la TC Cone Beam lo studio della struttura cranica, ricorda Farronato, ha potuto beneficiare di un’evoluzione davvero significativa. “Si è passati da un approccio ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable), che teneva solo conto della dose radiogena”, spiega, “a un approccio ALADAIP (As Low as Diagnostically Acceptable being Indication-oriented and Patient-specific), cioè condizionato dalla necessità di tenere in considerazione anche la specificità del soggetto”. La prima pubblicazione mondiale riguardante il primo tracciato cefalometrico 3D, risalente al 2010, porta proprio la sua firma. Successivamente i ricercatori milanesi guidati dal professor Farronato hanno condotto un altro studio per realizzare una cefalometria a 18 punti, poi pubblicato e più recentemente un volume sulla cefalometria 3D e un altro sul FOV (field of view) ridotto, senza mai perdere l’obiettivo di approdare a una corretta diagnosi.

Nuovi studi in vista, anche grazie a una squadra più ampia

Come sono giunti a questi risultati i ricercatori dell’Università degli Studi di Milano? Osservando che se la testa è orientata secondo il “piano di Francoforte”, l’ultimo piano visibile nella TC Cone Beam bimascellare, fa notare Farronato, è parallelo al piano di Francoforte ed è assimilabile a esso. “Questo consente”, spiega, “una riduzione di oltre il 60% della dose radiogena, laddove le apparecchiature di oggi permettono di effettuare esami precisi, dettagliati e di alta definizione a dosaggi veramente molto bassi”: l’ultima novità pubblicata sull’European Journal of Radiology dal gruppo di ricercatori dell’Università degli Studi di Milano guidato da Giampietro Farronato che sul futuro dell’ortognatodonzia, ma più in generale dell’odontoiatria, non ha dubbi: avrà come protagonista gli strumenti di condivisione dei dati.

“Oggi possiamo scambiare una messe di dati che un tempo era impensabile”, conclude Farronato, “questo consente di poter fare una diagnosi a distanza, chiedere a un collega una “second opinion” o interfacciarsi con il laboratorio odontotecnico in tempo reale per validarne anche il lavoro. Con l’“Ortognatodonzia 4.0” si è aperta un’era che costituisce il punto di partenza di gestione dei “Big data”: la prossima tappa, che peraltro è già in atto, riguarderà la possibilità di gestire i “Big data” per finalità di ricerca, con una riduzione dei costi e dei tempi di realizzazione difficilmente immaginabile. E anche su questi temi che il nostro gruppo di ricerca si concentrerà nel prossimo futuro, forti di una squadra che dallo scorso autunno si è ampliata con l’arrivo di due nuovi professori, Alberto Caprioglio (PA) e Gianluca Tartaglia (PA) e della ricercatrice Valentina Lanteri (RTDA) che si affiancano alla collega Cinzia Maspero (RTDB), già attiva da tempo nel gruppo”.

 

Abbonati a Il Dentista Moderno

Enpam e Inail a Speranza: aumentare la dotazione per i morti da infortuni sul lavoro

Enpam_morti-infortunio-sul-lavoro

L’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri (Enpam) insieme all’Inail ha richiesto al ministro della Salute Roberto Speranza di aumentare il finanziamento al fondo di Stato per i morti da infortuni sul lavoro.

«Il fondo fu istituito con la legge finanziaria 2007 – si legge in una nota della Fondazione – e stabilisce il diritto a un’indennità una-tantum per tutti i lavoratori morti a seguito di infortunio professionale, indipendentemente dal fatto che siano iscritti all’Inail o meno. Ne hanno quindi diritto anche medici e odontoiatri convenzionati e liberi professionisti.»

Grazie al Decreto-legge Cura Italia, l’istituto pubblico «tratta il Covid-19 come un infortunio, se contratto per cause lavorative. Per questo, a seguito della pandemia, la dotazione del fondo per le morti da infortunio risulta ora insufficiente per coprire tutti gli aventi diritto.»

Se la dotazione venisse aumentata, quindi, potrebbe essere riconosciuta l’indennità ai famigliari superstiti di tutti i medici e gli odontoiatri caduti a causa del Covid-19.

Abbonati a Il Dentista Moderno

Resistenza meccanica di protesi provvisorie realizzate in diversi materiali

DM_.ALLUNGAMENTO-DI-CORONA

La provvisorizzazione è una fase difficilmente demandabile in protesi fissa, date le funzioni che svolge: protezione della polpa e dei tessuti parodontali circostanti, condizionamento dei tessuti molli in vista del restauro definitivo, oltre che, naturalmente, funzioni masticatoria, fonetica ed estetica. La protesi fissa parziale, comunemente detta ponte, è una metodica che, con l’implantologia, ha visto un decremento di indicazioni in presenza di edentulia singola ma che ha fornito nuove opzioni, proprio nel caso del sostegno implantare.

Al fine di sostituire provvisoriamente un dente con una protesi fissa parziale, possono essere impiegate sostanzialmente tre tecniche – diretta, indiretta e indiretta-diretta – e vari materiali, raggruppabili in tre tipologie: polimeri accoppiati in forma polvere-liquido come il polimetilmetacrilato (PMMA), sistemi pasta-pasta come Bis-GMA o UDMA, polimeri ad alta densità. Questi ultimi, che possono essere comunque a base di PMMA, hanno trovato largo uso contestualmente alla diffusione del PMMA.

I provvisori possono inoltre essere rinforzati con altri materiali, come inserti metallici o fibra di vetro, al fine di incrementare la resistenza alla frattura.

A questo proposito, un gruppo di ricercatori dell’Università di Buffalo (USA) ha condotto una sperimentazione atta a confrontare provvisori realizzati con tecniche e materiali differenti, pubblicata sulla rivista dell’American College of Prosthodontists.

Il modello sperimentale è quello dello studio in vitro: la base è consistita in un modello con edentulia singola a livello del primo molare inferiore sinistro e preparazioni standard a livello dei secondi premolare e molare. 40 provvisori sono stati prodotti utilizzando due materiali e due tecniche, per un totale di 4 combinazioni: resina bisacrile, resina bisacrile rinforzata con fibra di vetro, PMMA prodotto con tecnica classica e PMMA prodotto con tecnologia CAD/CAM. Le protesi provvisorie sono stati cementati con cemento provissorio sui modelli, sottoposti a modello sperimentale di masticazione: 20mila cicli da 70 N in acqua distillata a 25°C. successivamente, i campioni sono stati sottoposti a test di frattura, al fine di valutare la resistenza.

I valori rilevati, per i diversi gruppi come sono stati precedentemente elencati, sono risultati pari, rispettivamente, a 245, 169, 448 e 520 N. Colpisce il dato della resina rinforzata, inferiore a quello della resina semplice. Più importante, in realtà, è il fatto che la resistenza di entrambi sia inferiore, questa volta in maniera significativa, rispetto a quella dei prodotti in PMMA.

In conclusione, gli autori supportano la preferenza verso il PMMA, trattato indifferentemente con tecnica indiretta-indiretta o CAD/CAM, nella provvisorizzazione parziale fissa, nel momento in cui si attendano forze occlusali elevate.

Riferimenti bibliografici a proposito di protesi provvisorie

Abbonati a Il Dentista Moderno

Metodi mininvasivi per rigenerare i volumi ossei

La rigenerazione ossea guidata è oggi una tecnica consolidata e prevede l’esecuzione di step e l’utilizzo materiali ben precisi. Fattore cruciale è impedire o ridurre la perdita che si verifica dopo un’estrazione. La “socket preservation” nasce per limitare il più possibile l’alterazione della cresta ossea post estrattiva, così da ottenere una riabilitazione implanto-protesica ottimale e diminuire i tempi chirurgici e quelli alla poltrona.

 

  • Quali sono i campi di applicazione di GBR e "socket preservation"?
  • Identificare le modificazioni dell'alveolo ppost estrattivo sottoposto a diversi protocolli
  • Uno strumento innovativo per una GBR minimamente invasiva

 

La riabilitazione dell’edentulia passa molto spesso dall’inserimento implantare. Molte patologie correlate all’edentulia (malattia parodontale, traumi, tumori, ecc.) portano anche a una riduzione della quantità di osso disponibile per la riabilitazione. La mancanza di osso, però, si verifica più di frequente quando alla perdita dell’elemento dentale non segue una funzionalizzazione della zona per un lungo periodo.

I primi sei mesi dopo l’estrazione sono caratterizzati da un riassorbimento orizzontale, successivamente si assiste anche a un fenomeno laterale e verticale.
Per eseguire una terapia implantare predicibile è indispensabile poter contare su un volume osseo adeguato, e nei casi in cui questo non sia presente è necessario rifarsi a tecniche rigenerative.
In base al tipo di difetto osseo è possibile optare per tecniche diverse, ma la rigenerazione ossea guidata (GBR) è uno dei metodi più comunemente applicati per ricostruire l’osso alveolare e per trattare i deficit ossei perimplantari.

Diversi studi hanno indicato che i tassi di sopravvivenza degli impianti inseriti nei siti rigenerati con GBR sono simili a quelli riportati dagli impianti inseriti in osso, e comunque al di sopra del 90%.

La tecnica è consolidata e prevede l’esecuzione di step e l’utilizzo materiali ben precisi. I meccanismi che permettono il successo della GBR sono ancora oggetto di studio.

Pur essendoci oggi in letteratura molti lavori di tipo istologico in grado di mostrare ciò che accade a livello microscopico, questi non hanno fornito spiegazioni su come la presenza di una membrana influenzi gli eventi cellulari e molecolari durante le fasi di guarigione ossea del difetto (infiammazione, formazione ossea e rimodellamento). Alcuni studi su animale hanno dimostrato però che la presenza di una membrana sintetica in PTFE fa sì che si generi un livello più elevato di cellule osteoprogenitrici e di osteocalcina, marker dei processi di formazione ossea.

Nella GBR la membrana è il vero elemento chiave della terapia. Le caratteristiche desiderabili della membrana utilizzata per la GBR sono:

  • biocompatibilità;
  • capacità di fare da barriera cellulare;
  • gestibilità clinica;
  • capacità di fungere da space maker.

Le membrane non riassorbibili hanno costituito la prima generazione di barriera nella GBR.

In generale, questi tipi di membrane dimostrano biocompatibilità e capacità di space maker, però di contro obbligano a un secondo intervento per rimuoverle. Successivamente, è stata sviluppata una seconda generazione di membrane realizzate con materiali riassorbibili. Evidenze cliniche e di letteratura dimostrano che la GBR è un trattamento predicibile che può essere ottenuto utilizzando entrambi i tipi di membrane, ma quelle riassorbibili risultano più semplici da adoperare e sono pertanto preferite dalla maggior parte dei clinici.

UTILIZZO DI UN VIDEOSCOPIO NEGLI INTERVENTI DI GBR
Se non si interviene al momento dell’estrazione, ma solo successivamente, si può comunque ricercare un approccio minimamente invasivo alla rigenerativa. Questa scelta dipenderà in gran pare da che tipo di rigenerativa bisogna fare e da qual è il difetto da rigenerare. L’interessante studio qui analizzato descrive l’utilizzo di un videoscopio negli interventi di GBR. Un videoscopio è uno strumento dotato di una piccolissima fotocamera digitale che può essere inserita direttamente nel sito chirurgico. Differisce da un endoscopio, in cui l’immagine viene trasmessa dal sito chirurgico a una telecamera esterna attraverso un fascio di fibre ottiche. Un videoscopio è in grado di ottenere un’immagine a colori molto più chiara e fedele del sito chirurgico rispetto a un endoscopio a fibra ottica. A seguito dello sviluppo del videoscopio, progettato per l’uso nella chirurgia rigenerativa parodontale minimamente invasiva, è stata sviluppata una tecnica chirurgica specifica per sfruttarlo al meglio. La procedura MIS è stata utilizzata come punto di partenza per sviluppare la tecnica chirurgica che è diventata nota come chirurgia minimamente invasiva assistita da videoscopio (VMIS). La situazione più comune in cui eseguire la VMIS è quando si ha la necessità di rigenerare una perdita ossea nelle aree interprossimali. Una volta praticate le incisioni e realizzato il lembo linguale a spessore parziale, si utilizza un divaricatore per permettere l’inserimento del videoscopio. Osservato il difetto si procede all’inserimento del materiale da innesto dove necessario. Le membrane non vengono mai utilizzate con la VMIS, dato che ciò comporterebbe un’estensione notevole delle incisioni e che l’uso di una membrana non è necessario per ottenere validi risultati. Gli outcome estetici e funzionali della VMIS sono particolarmente incoraggianti e indicano che tale tecnica può essere utilizzata per rigenerare abitualmente siti parodontalmente compromessi a livello interprossimale.

  • Harrel SK.Videoscope-assisted minimally invasive surgery (vmis) for bone regeneration around teeth and implants: a literature review and technique update. Dent J (Basel). 2018 Sep; 6(3): 30.

La membrana viene utilizzata per prevenire la colonizzazione del sito da parte dei fibroblasti delle cellule epiteliali, poiché in questa evenienza si verificherebbe la creazionedi tessuto connettivo fibroso.

Tale barriera viene accuratamente posizionata in modo tale che lo spazio coperto dalla stessa sia completamente isolato dal tessuto molle circostante; la membrana si deve pertanto estendere 2-3 mm oltre i margini del difetto in tutte le direzioni e deve essere il più possibile stabile. Gli angoli della membrana possono anche essere arrotondati, per evitare la perforazione accidentale dei lembi. Sono stati sviluppati vari metodi per prevenire il collasso della membrana, per preservare e mantenere lo spazio. Il posizionamento di vari tipi di innesto osseo all’interno del sito da rigenerare è senza dubbio quello più utilizzato.
Gli innesti sono generalmente classificati in base alla loro provenienza in:

  • autologhi: derivano dall’individuo a cui è destinato l’innesto. Sono stati considerati a lungo il gold standard. L’innesto essere prelevato a livello orale o extraorale;
  • allograft: tessuti prelevati da individui della stessa specie degli ospiti;
  • eterologhi: biomateriali riempitivi, di origine animale, bovini o suini;
  • di sintesi: a seconda della composizione chimica e della forma danno vita a risultati differenti con diversi livelli di riassorbimento dell’innesto.

Un fattore cruciale per il buon esito della chirurgia è dato anche dalla sutura, ma in questo caso più che il materiale impiegato influisce sul buon esito della terapia la tecnica adoperata. È necessario che i lembi siano accollati in modo che siano privi di tensioni, le quali potrebbero causare delle deiscenze con conseguente esposizione della membrana e rischi di infezione.

Meglio ancora, rispetto a rigenerare l’osso, è impedire o ridurre la perdita che si verifica dopo un’estrazione. Questo vuol dire, ad esempio, prevedere il mantenimento dei volumi attraverso tecniche di “socket preservation”, nel caso in cui si pianifichi l’inserimento di un impianto.

La “socket preservation” consiste essenzialmente nel posizionamento di uno scaffold con o senza membrana, al fine di favorire in via preventiva il mantenimento della volumetria ossea utile a un trattamento implantare predicibile.

Questa tecnica nasce per limitare il più possibile l’alterazione della cresta ossea post estrattiva, così da ottenere una riabilitazione implanto-protesica ottimale e diminuire i tempi chirurgici e quelli alla poltrona.

RUOLO DELLA “SOCKET PRESERVATION” NELL’INSERIMENTO IMPLANTARE
Uno studio svolto su beagle si è posto l’obiettivo di valutare i cambiamenti volumetrici e lineari ossei dopo ridge preservation con biomateriali o guarigione spontanea senza innesti, più posizionamento precoce dell’impianto. In una prima fase sono stati rimossi 3 elementi dentali per ogni emimandibola. I siti sono stati poi casualmente assegnati a 3 gruppi:
– ridge preservation più mantenimento in sito del materiale da innesto non integrato al momento dell’inserimento implantare;
– ridge preservation senza il mantenimento in sito del materiale da innesto non integrato, ma con nuova GBR contestualmente all’inserimento implantare;
– nessun riempitivo, guarigione spontanea e GBR al momento dell’inserimento implantare. Il materiale da innesto utilizzato è stato osso bovino deproteinizzato. Quattro settimane dopo sono stati inseriti gli impianti dentali. La riduzione in larghezza della cresta dal momento dell’estrazione al posizionamento implantare ha visto una contrazione minore nei casi in cui non è stato adoperato alcun sostituto osseo (13,9%-19,7%). Se invece si guarda cosa accade tra l’inserimento implantare e il sacrificio dell’animale, si nota una netta diminuzione della perdita di volumi ossei nel gruppo 3 rispetto ai gruppi 1 e 2. Indipendentemente dalla modalità di trattamento e dal periodo di guarigione considerato, se ne conclude che parte del contorno della cresta viene perso. Il posizionamento precoce dell’impianto dopo “socket preservation” senza aggiunta di sostituti ossei ha portato a un contorno della cresta più stabile e una minor riduzione dei volumi. Tutto ciò è interessante perché mostra come la preservazione dell’alveolo post estrattivo sia stata più efficace dove è stato realizzato il trattamento meno invasivo, cioè quello senza innesti.

  • Naenni N, Bienz SP, Muñoz  F, et al. Volumetric changes following ridge preservation or spontaneous healing and early implant placement with simultaneous guided bone regeneration. J Clin Periodontol 2018 Apr;45(4): 484-494

Le tecniche di preservazione dell’alveolo possono essere effettuate con o senza sollevamento di un lembo; in tutti i casi, però, è indispensabile che l’estrazione avvenga in modo atraumatico per mantenere le pareti del difetto e garantire la stabilità del coagulo.

Come per la GBR, anche per la “socket preservation” esistono diverse tecniche, molte delle quali producono risultati sovrapponibili.

In una revisione sistematica dello scorso anno di Faria-Almeida et al. si è voluto capire se adoperare o meno la membrana potesse sortire differenze dal punto di vista dei risultati clinici e dei follow-up. Nonostante un’approfondita analisi della letteratura non è stato possibile ottenere una risposta univoca a tale quesito. Allo stesso modo non si sono ottenute evidenze riguardo all’utilizzo di un innesto di connettivo simultaneamente alla GBR. Il dibattito quindi su quali siano le strategie migliori per ottimizzare la tecnica chirurgica resta aperto.

TAKE HOME MESSAGE

– Le tecniche di rigenerativa ossea permettono di inserire impianti che raggiungono tassi di sopravvivenza elevati.
– Praticare la “socket preservation” nei casi in cui è prevista una riabilitazione implantare permette di diminuire i tempi chirurgici e quelli alla poltrona.
– Se un impianto viene inserito in modo precoce dopo l’estrazione di un dente, l’inserimento di biomateriale nell’alveolo post estrattivo non è indispensabile per diminuire la perdita di volumi ossei.
– Il videoscopio è uno strumento che può rendere davvero minimamente invasivo l’intervento per GBR in aree interprossimali sia di elementi dentari che di impianti.

Abbonati a Il Dentista Moderno

Covid-19 e odontoiatria. Analisi retrospettiva dell’efficacia delle misure preventive adottate durante il lockdown Free

Il dibattito sull’efficacia e sulla tempestività delle misure di lockdown adottate in Italia il 9 marzo 2020 è stato ed è ancora fortissimo e probabilmente impegnerà gli addetti ai lavori e i mass media ancora per molto tempo. Attualmente, sono pochi i contributi all’analisi di come queste misure abbiano modificato la gestione clinica dell’attività odontoiatrica. L’analisi qui presentata riguarda l’attività svolta in una struttura odontoiatrica localizzata in un’area critica come il Veneto orientale.

Il 9 marzo 2020 tutto il territorio nazionale italiano fu posto in stato di “lockdown” e l’assistenza odontoiatrica fu limitata alle prestazioni urgenti indifferibili. Attualmente, sono pochi i contributi all’analisi di come queste misure abbiano modificato la gestione clinica dell’attività odontoiatrica. Per contribuire a questa analisi, gli accessi di una struttura odontoiatrica veneta sono stati retrospettivamente analizzati. Tutti gli accessi furono gestiti utilizzando le indicazioni degli Ordini professionali e delle Associazioni scientifiche.
Le richieste di intervento urgente furono 475. Tutte furono valutate con triage telefonico; 119 pazienti furono considerati bisognosi di un intervento urgente indifferibile. L’urgenza più frequente fu il dolore (70 casi), seguito da discomfort causato da protesi (26 casi) e significative tumefazioni indolenti (20 casi). Tutti i pazienti furono monitorati per valutare l’insorgenza di sintomi compatibili con Covid-19 mediante contatto telefonico dopo una e due settimane. Al primo follow up, nessun sintomo suggestivo di Covid-19 fu riferito. Quattro pazienti non furono reperibili al secondo follow up. I rimanenti non riferirono alcun sintomo suggestivo di Covid-19. Tutti gli operatori furono monitorati allo stesso modo e nessuno essi mostrò o riferì sintomi suggestivi di Covid-19. La nostra esperienza, per quanto limitata, conforta sull’efficacia delle procedure adottate. L’odontoiatria italiana è stata certamente in grado di offrire un’assistenza “sicura” per un’ampia gamma di prestazioni. Un ulteriore focus andrebbe aperto sull’assistenza dei pazienti Covid-19 o sospetti.

Aldo Zupi
Medico chirurgo, specialista in Chirurgia Maxillo-facciale, Responsabile Unità Odontoiatria e Chirurgia Maxillo-facciale, Centro di Medicina, Conegliano (TV)

Continua a leggere su DM Club,
la sezione premium de Il Dentista Moderno

Registrati al sito e accedi subito ad una selezione di articoli free come questo, indicati con il logo DM CLUB Free Premium CREA UN ACCOUNT

Sei già registrato? Effettua il login e leggi l’articolo completo.
ACCEDI

Abbonati a Il Dentista Moderno per accedere a tutti gli altri contenuti e vantaggi riservati agli abbonati.

Scopri tutti i vantaggi

Abbonati a Il Dentista Moderno

Il rischio biologico, conoscerlo per gestirlo

Medico odontoiatra, Lorenzo Balsano esercita la libera professione a Pandino (CR). Consulente e auditor per i Sistemi di organizzazione per la Qualità in Odontoiatria. Relatore in seminari e congressi scientifici internazionali e autore di pubblicazioni in tema di organizzazione per la qualità in odontoiatria e controllo dell’infezione crociata nello studio dentistico

Il rischio biologico in ambito odontoiatrico è stato ampiamente sottovalutato fino a trent’anni fa quando, con gli esordi dell’epidemia da HIV, furono tradotte in norme cogenti (D.M. 28 settembre 1990) le procedure di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie e assistenziali pubbliche e private. Per la prima volta la decontaminazione preventiva e la sterilizzazione degli strumenti negli studi odontoiatrici era normata giuridicamente. Da quel momento è cresciuta l’attenzione del mondo odontoiatrico alla gestione del rischio biologico portando, in questi 30 anni, a un notevole miglioramento della sicurezza nello studio dentistico. Tuttavia, c’è ancora strada da percorrere e l’attuale epidemia da SARS-CoV-2, come già per quella da HIV, è l’occasione per migliorare ulteriormente lo standard del proprio studio odontoiatrico, a partire dai requisiti minimi (prerequisiti) che non possono essere oggetto di interpretazioni autoreferenziali.

Realizzato da Accademia Tecniche Nuove, strutturato in 4 moduli didattici, pubblicato sulla piattaforma e-learning ecm.accademiatn.it e, contestualmente, su Il Dentista Moderno a partire dal prossimo numero, il Corso ECM “Rischio biologico in odontoiatria. Aggiornamenti anche alla luce dell’emergenza Covid-19” consentirà di acquisire e/o aggiornare le conoscenze sul rischio biologico infettivo “evidence based” in ambito odontoiatrico a tutela dei pazienti e dei componenti il team odontoiatrico. Ne abbiamo parlato con il dottor Lorenzo Balsano, responsabile scientifico e tutor del Corso.

 

Dottor Balsano, perché è attuale un corso sul rischio biologico in odontoiatria? Per quale motivo è importante aggiornarsi su questo tema?
La sicurezza in tema di rischio biologico è direttamente proporzionale alla cultura in materia: far ordine tra le diverse linee guida e comprendere come orientarsi nell’attuale abbondanza di letteratura, non sempre evidence based, richiede una formazione aggiornata e puntuale. I progressi dell’odontoiatria ci hanno portato a eseguire interventi ad alto profilo operativo-organizzativo che rendono i nostri studi sempre più simili a una sala operatoria. Di conseguenza, oltre alla prevenzione delle infezioni crociate, che deve essere garantita a ogni paziente e a tutto il personale addetto, è di fondamentale importanza assicurare la sterilità di tutti gli strumenti.

Quali sono gli errori più comuni che si possono commettere nello studio odontoiatrico in tema di rischio biologico?
Innanzitutto, una carenza nella definizione dei ruoli e delle rispettive competenze: il responsabile è l’odontoiatra e deve aggiornarsi sul rischio biologico con la stessa attenzione e criterio scientifico che dedica alla clinica, solo così può demandare compiti agli ASO. C’è poi la carenza di documenti scritti e condivisi: i documenti forniti dalle associazioni di categoria sono linee generiche su cui tracciare i protocolli dello studio armonizzandoli alla propria organizzazione, tecnologia, lay-out e offerta terapeutica. Il copia e incolla crea rischi e non risolve il problema dei controlli. Segnalerei poi la carenza di team training e di disattenzione sul corretto uso dei DPI e sul lavaggio/disinfezione delle mani.

Essere formati e rimanere aggiornati sul rischio biologico è quindi di vitale importanza per lo studio odontoiatrico…
La conoscenza delle norme tecniche, cogenti e non cogenti, inerenti il controllo del processo di decontaminazione preventiva-lavaggio-confezionamento-sterilizzazione è di importanza fondamentale per il buon esito della procedura a salvaguardia della salute di operatori e pazienti.

Lo è anche la conoscenza della logistica della strumentazione e del flusso digitale per identificare lo strumentario nel suo stato potenzialmente infetto/sterile, e la rintracciabilità dello stesso. Un altro tema è la qualità dell’aria e gli inquinanti chimici, fisici e biologici i quali rappresentano potenziali rischi intrinseci nell’ambito di un qualsiasi studio professionale odontoiatrico.

Tutti temi ampiamente trattati nel Corso ECM sul rischio biologico proposto da Accademia Tecniche Nuove. Entriamo nel vivo con qualche anticipazione?
Nel primo dei 4 moduli, seguendo l’approccio “evidence based dentistry” e le indicazioni della Legge n°24/2017 “Gelli-Bianco”, la dottoressa Livia Barenghi descriverà i casi, i focolai e le epidemie iatrogene in ambito odontoiatrico, e gli errori nella prevenzione del rischio infettivo, che li hanno causati. Da cultore della materia ed esperta ricercatrice, la Livia Barenghi non si limita a fornirci lo stato dell’arte, ma ci guida orientandoci a selezionare con criterio metodologico le fonti. Un modulo di grande interesse per il clinico che vuole dare “validazione scientifica” alle procedure da armonizzare alla realtà del proprio studio. Nel secondo modulo, invece, si parlerà di procedure per il controllo del rischio biologico nella pratica clinica con Alessandra Terzo, la quale, con la sua significativa esperienza in qualità di insegnante e tutor in diverse scuole per la formazione ASO, guida i partecipanti a partire dalle precauzioni universali a una gestione integrata delle procedure e dei protocolli per la sicurezza biologica. Gli stessi pazienti, sempre più attenti ed esigenti, hanno necessità di essere rassicurati, anche dagli ASO, sullo standard igienico; diventa fondamentale quindi saper gestire questi elementi con efficacia e, al fine medico-legale, essere in grado di dimostrare in modo documentato, e rintracciabile, lo standard igienico dello strumentario.

Nel corso, ampio spazio è dedicato al processo di sterilizzazione…
Se ne parlerà ampiamente nel terzo modulo a cura del dottor Gianluca Bonomi, tecnico qualificato, che tratterà la normativa tecnica di riferimento con particolare riguardo ai test per il controllo di qualità e la convalida del processo di sterilizzazione. Dedicherò, in prima persona, un paragrafo “ergonomico” per indicare percorsi di massima efficienza (economia di tempi e costi generali) attraverso la logistica dello strumentario e l’informatizzazione del processo.

La qualità dell’aria, per concludere, è un elemento di criticità troppo spesso sottovalutato. Se ne parla nell’ultimo modulo…
L’ambiente in cui operiamo, il cavo orale, e i complessi dispostivi medici che utilizziamo (con canalizzazioni idriche) creano una dispersione aerea di spray contaminanti, da qui l’aerosol infetto, di cui in questi mesi tanto si è parlato in relazione al Covid-19, è solo una parte. Il controllo del rischio biologico che deriva dal cosiddetto inquinamento indoor è un problema esistente da ben prima del Covid-19 e non si risolverà con la sua scomparsa. Per questo è stato affidato l’argomento a due massimi esperti, i professori Piscitelli e Miani, rispettivamente vicepresidente e presidente della Società Italiana di Medicina Ambientale, che introdurranno all’argomento con rigore scientifico e prospettandoci possibili soluzioni.

 

Il programma

Il corso in modalità FAD “Rischio biologico in odontoiatria. Aggiornamenti anche alla luce dell’emergenza Covid-19” è organizzato in 4 moduli didattici, ha una durata di 10 ore e prevede l’erogazione di Crediti ECM. Data d’inizio 15/02/21. Data fine: 14/02/2022

1° modulo
Il rischio biologico in ambito odontoiatrico
Autore: Livia Barenghi
2°modulo
Procedure per il controllo del rischio biologico nella pratica clinica
Autore: Alessandra Terzo
3°modulo
Controlli sul processo di sterilizzazione: rintracciabilità e logistica
Autori: Gianluca Bonomi, Lorenzo Balsano
4° modulo
Indoor air quality: evidenze e tecnologia
Autori: Prisco Piscitelli, Alessandro Miani (Società Italiana di Medicina Ambientale)

 

VAI ALLA SCHEDA DEL CORSO

Abbonati a Il Dentista Moderno

Trattamento restaurativo atraumatico e tecnica di Hall in odontoiatria pediatrica

dm_il-dentista-moderno_odontoiatria-pediatrica.jpg

L’approccio minimamente invasivo, applicato alla conservativa in ambito pediatrico, ha l’obiettivo di ridurre il burden della patologia cariosa e il vantaggio di minimizzare il discomfort alla poltrona, che porta il paziente a un sistematico comportamento evitativo, in grado di complicare l’eventuale gestione clinica successiva.

In questo tipo di approccio rientrano procedure come il trattamento restaurativo atraumatico e la tecnica di Hall. Il primo prevede l’asportazione del tessuto carioso e, conseguentemente, la preparazione della cavità, con il solo ausilio di strumenti manuali; trova comune impiego in odontoiatria pediatrica perché associato a livelli contenuti di dolore, ansia e discomfort e, dunque, ben accettato dal paziente. Si presta anche a essere attuata in situazioni di emergenza, non richiedendo la necessità di elettricità e acqua. Gli autori riportano elevati tassi di sopravvivenza nel caso di superfici singole trattate atraumaticamente, mentre assai variabili sono le indicazioni nel caso di restauri multisuperficie.

La tecnica di Hall, a sua volta, non prevede il ricorso a strumenti rotanti: essa consiste nel posizionamento sul dente di una corona metallica preformata, cementata con materiale vetroionomerico, senza la necessità di una preparazione preventiva. Questa metodica, contrariamente alla precedente, è carente di evidenze riguardo l’accettazione da parte del paziente, ma fornisce buone indicazioni sulla sopravvivenza a lungo termine – 5 anni, parlando comunque di elementi decidui – nei casi di lesioni multisuperficie.

Recentemente, un gruppo di lavoro brasiliano si è proposto di confrontare le due procedure, pubblicando un articolo su BMC Oral Health.

Lo studio è stato impostato come trial clinico randomizzato, a due bracci, a gruppi paralleli e condotto in un setting scolastico (come comune in lavori di questo tipo), con il coinvolgimento di 131 bambini, per un’età media al baseline di 8.1 ± 1.2 anni. Tutti riportavano una lesione cavitata mesio-occlusale a carico di un molare deciduo. 65 pazienti sono stati sottoposti a trattamento restaurativo atraumatico, 66 sono stati trattati mediante tecnica di Hall. Nel secondo gruppo, la dimensione verticale occlusale si è autonomamente ripristinata nel giro di un mese dal trattamento.

Il follow-up è proseguito per un totale di 36 mesi, al termine dei quali hanno aderito 120 bambini, l’85.5% del campione originale. L’outcome primario valutato consiste nel tasso di sopravvivenza, risultato nettamente superiore nei casi trattati con tecnica di Hall (93.4%) rispetto a quello restaurati atraumaticamente (32.7%).

Gli outcome secondari indagati fanno riferimento alla risposta soggettiva ai diversi trattamenti. Il discomfort della tecnica di Hall è risultato significativamente maggiore, seppure non in tutte le fasi della procedura e variando con età e quadro clinico di partenza. Per il resto, sono stati rilevati buoni riscontri in termini di accettazione.

A proposito del trattamento per l'odontoiatria pediatrica

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33176756/

Abbonati a Il Dentista Moderno

Nuove membrane biocompatibili nella GBR

Dm_IL-DENTISTA-MODERNO_MEMBRANA

La chirurgia implantare permette oggi di riabilitare condizioni atrofiche sempre più estreme e grande merito, in questo senso, va tributato allo sviluppo delle tecniche e anche delle tecnologie della rigenerazione ossea guidata (guided bone regeneration, GBR). Il razionale alla base consiste nella separazione fra difetto osseo e tessuti di rivestimento, da mantenere per un certo periodo tramite l’interposizione di una membrana. Questo andrà a impedire la proliferazione dei tessuti molli, dotati di un potenziale rigenerativo più rapido, a vantaggio dell’osso, più lento ma libero di riformarsi.

Negli ultimi anni il dibattito scientifico si è molto soffermato sull’eventualità di inserimento di sostituti ossei e su quali materiali preferire a questo proposito. Considerando la logica biologica che sottende la GBR, quello che emerge è l’importanza del ruolo della membrana.

Nell’intento di raggiungere tutti i requisiti della membrana ideale, e grazie all’introduzione delle nanotecnologie, sono stati proposti nuovi prodotti bioattivi: in altre parole, membrane non inerti ma capaci di partecipare attivamente al processo di guarigione.

Gli scaffold nanoporosi presentano proprietà che conferiscono loro grande potenziale: alto rapporto tra superficie e volume, elevato numero di pori interconnessi, assorbimento proteico superiore (quindi maggior numero di siti di legame recettoriale in proporzione), azione diretta: stimolazione dell'espressione genica specifica, del signaling intracellulare e promozione di reazioni cellulari.

Recentemente, Toledano-Osorio e colleghi hanno pubblicato su Journal of Dentistry una revisione volta a fare il punto sui requisiti delle nuove membrane biologiche e sui parametri utili a considerarli. I più importanti sono quelli fisicochimici, l’attività antibatterica e quella diretta alle varie specie cellulari.

In primis, a una diversa rigidità del substrato tende a corrispondere un diverso comportamento da parte delle cellule mesenchimali. Per favorire il fenomeno del biomimicking, lo scaffold dovrebbe presentare caratteristiche meccaniche simili a quelle dell'osso trabecolare calcificato.

Per quanto riguarda la bagnabilità, il parametro di riferimento è il water contact angle: tanto basso il valore, tanto elevata l’idrofilia. La maggior parte dei polimeri biodegradabili di sintesi non mostra alta idrofilia, necessaria però a favorire l'aderenza e la crescita cellulare. L’idrofilia può essere potenziata inserendo nelle macromolecole dei gruppi polarizzati.

Una delle maggiori complicanze della GBR consiste nell’infezione susseguente a esposizione della membrana. A questo proposito, l’aggiunta di composti antibatterici, come zinco, rame argento o veri e propri antibiotici, come metronidazolo o doxiciclina, può arrestare questo tipo di fenomeni.

Per quanto riguarda l’attività osteoinduttiva, gli autori indicano come particolarmente rilevante, al di là della popolazione dei veri progenitori ossei, ovvero gli osteoblasti, il ruolo dei macrofagi. Questi, sulla base della struttura della membrana, possono essere indotti al viraggio verso il fenotipo M2, il quale facilita la creazione di un ambiente antinfiammatorio e pro-rigenerativo del tessuto osseo. Sperimentalmente, questo comportamento e il relativo ruolo della membrana viene valutato attraverso test di immunomodulazione.

Riferimenti bibliografici rispetto alla Gbr

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33417978/ 

Abbonati a Il Dentista Moderno

Enpam: inviati indennizzi ai camici bianchi iscritti all’Inps

dm_il-dentista-moderno-enpam-inps.jpg

Dopo aver restituito, negli ultimi giorni di dicembre, una media di 440 euro a circa 57mila camici bianchi – come integrazione dei Bonus Enpam ed Enpam Plus già corrisposti nei mesi scorsi –, nei primi giorni del 2021 la Fondazione Enpam ha anche inviato i bonifici relativi agli indennizzi statali per i mesi di marzo, aprile e maggio 2020 a circa 2000 iscritti che, in un primo momento, erano stati esclusi a causa di una norma del governo che penalizzava i professionisti iscritti all’Inps, e che è stata eliminata a seguito delle proteste dell’Enpam e dell’Adepp (Associazione degli Enti di Previdenza Privati).

«Sui bonus che avevamo destinato a medici e odontoiatri con nostre risorse lo Stato ha rinunciato a incamerare imposte» ha spiegato Alberto Oliveti, Presidente Enpam. «Abbiamo quindi subito disposto un ulteriore bonifico ai nostri iscritti, corrispondente proprio alle ritenute d’acconto che eravamo stati costretti a fare.»

E aggiunge: «Su questo aspetto il Parlamento ha fatto giustizia. Era evidente, infatti, che i sussidi statali che abbiamo anticipato per conto dello Stato e che già in partenza erano esentasse, e i bonus che abbiamo finanziato come Enpam erano analoghi nella sostanza. Non aveva senso, dunque, che medici e odontoiatri in difficoltà pagassero le tasse su quelli finanziati con risorse della Fondazione».

Abbonati a Il Dentista Moderno

Enpam: aggiunti fino a 20 anni di contributi per medici e odontoiatri deceduti causa Covid

dm_il dentista moderno_enpam

L’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri (Enpam) aggiungerà fino a 20 anni di contributi ai medici e ai dentisti deceduti a causa del Covid-19. In questo modo la pensione spettante alle famiglie sarà calcolata sull’importo a cui il professionista avrebbe avuto diritto al termine della propria carriera, e comporterà un assegno pensionistico che potrà arrivare a valere fino al doppio di quanto normalmente previsto.

«Il numero di vittime tra i medici e gli odontoiatri, già impressionante di per sé, non rende nemmeno il dramma dei casi individuali. Si pensi a quale disagio può andare incontro la famiglia di un collega strappato dal virus quando gli mancavano ancora 20 anni per andare in pensione» dice il presidente Enpam Alberto Oliveti. E conclude: «Ci sembra doveroso, nei confronti di chi ha messo a rischio la propria vita per curare gli altri, che i famigliari possano contare sul supporto della categoria».

 

 

Abbonati a Il Dentista Moderno

Cone Beam: nel 3D trovi ciò cerchi e anche alcune cose in più

DM_il dentista moderno_traumatologia dentale_cone beam

La Cone beam è sempre più utilizzata in odontoiatria ed è sempre più presente all’interno degli studi, sia per il continuo sviluppo tecnologico che l’ha resa versatile e utile a molte applicazioni per il clinico, sia per la ridotta dose di raggi che oggi è possibile utilizzare per ottenere un’immagine 3D.

Cone Beam: meno raggi e più dettagli

E’ proprio quest’ultimo l’aspetto che ha permesso di adoprare, con FOV ridotti, la Tc Cone beam in branche come l’endodonzia, la parodontologia e l’ortodonzia, quando fino a poco tempo fa l’imaging 3D era utilizzata quasi esclusivamente per interventi chirurgici “delicati”.

Importante è ricordare che in ogni caso è obbligatorio l’ottenimento del consenso scritto da parte del paziente per eseguire questo esame.

Ottenere il consenso è fondamentale in tutte le terapie, ma il fatto che sia la legge stessa a prevedere l’obbligo di un documento scritto per la sola Cone Beam fa capire quanto l’ottimizzazione e la giustificazione della dose radiante sia fondamentale.

Cone Beam in parodontologia

Ci sono alcune branche odointoiatriche che beneficiano particolarmente dalla maggior diffusione dell’utilizzo della Cone Beam.

Una revisione sistematica ha estrapolato dei dati interessanti in merito all’accuratezza di tale esame in ambito parodontale:

  • 5 studi si sono concentrati sui difetti infraossei: viene confermata la precisione della metodica tridimensionale nel valutare i siti vestibolari e linguali.
  • Per quanto riguarda l’altezza della cresta alveolare, la CBCT ha dimostrato un minore tendenza a sottostimare la perdita tissutale rispetto alle radiografie periapicali
  • La cone beam dimostra una notevole accuratezza (78-88%) nella diagnostica dei difetti della forcazione.

Cone Beam in endodonzia

Esiste una serie di variabili sospettabili clinicamente, ma che difficilmente forniscono riscontro diretto, anche ad un operatore esperto. Tra queste troviamo:

  • presenza di canali accessori
  • anatomie canalari bizzarre tipiche di alcuni elementi
  • lesioni combinate
  • processi calcifici
  • processi di riassorbimento radicolare
  • complicanze dovute ad un primo trattamento incongruo

 Per tutti questi motivi, i sistemi di micro CBCT, basati su FOV estremamente contenuti e dosi radianti accettabili, sono divenuti una una realtà clinica percorribile. Essa trova naturalmente applicazione nella diagnosi di patologie endodontiche estremamente complesse (tra cui troviamo le lesioni endo-perio), nei casi di elementi ripetutamente trattati, traumatizzati, affetti da segni di riassorbimento radicolare esterno, o in vista di interventi di endodonzia chirurgica. 

Cone Beam: reperti occasionali

Tra i risvolti positivi legati ad un maggior numero di esami 3D all’interno degli studi odontoiatrici c’è il fatto che in queste immagini è possibile che vengano riscontrati dei reperti occasionali, vale a dire delle alterazioni anatomiche che possono comportare o non comportare potenziali problemi al paziente.

Un’indagine prodotta in Italia e pubblicata nel 2017 su ORAL & Implantology ha riscontrato che in una percentuale di TC compresa tra l’8% e il 24% è possibile trovare alterazioni degne di nota prima non sospettate, informazioni in più che possono creare un importante beneficio per la salute dei pazienti e che non richiedono nulla più di quello che si sarebbe fato per gestire il caso, se non un po’ più di attenzione nell’osservazione delle scansioni 3D.

 

Abbonati a Il Dentista Moderno

Misure di riduzione dell’aerosol durante le procedure odontoiatriche: indicazioni evidence-based

DM_il dentista moderno_aerosol

Odontoiatri, igienisti dentali e professionisti del dentale in generale rappresentano una delle categorie professionali fra le più a rischio di infezione da Covid-19. Come ormai universalmente noto, la patologia rappresenta un’infezione virale di tipo airborne, cioè a trasmissione aerea, mediata da goccioline di dimensione variabile. Il rischio superiore è dettato dal fatto che, in primis, per condurre una visita o un trattamento odontostomatologico, sia necessario far rimuovere al paziente la mascherina oronasale, e che, in più, la maggior parte delle procedure odontoiatriche preveda la produzione e liberazione di grandi quantità di aerosol. Fonti di aerosol sono il semplice utilizzo della siringa aria/acqua, l’ablazione del tartaro con apparecchi ultrasonici e l’impiego di manipoli ad alta velocità nella preparazione di cavità e monconi, in endodonzia o in chirurgia orale.

La ripresa dell’attività di routine, dopo i mesi del lockdown, e in attesa della campagna vaccinale, ha visto un potenziamento ad hoc di protocolli, in verità, da sempre in uso.

Già nel 1995, Miller rilevava come gli aerosol prodotti in corso di procedure odontoiatriche siano in grado di spargersi per un raggio di 2 m.

I protocolli attuali hanno visto la definizione di standard per quanto riguarda flussi di lavoro, disinfezione degli ambienti, dispositivi di protezione individuali (mascherine FFP2, visiere, camici monouso). Forse più incostante è stato l’intervento all’origine, quindi la riduzione della sintesi di aerosol. Le opzioni, in questo senso, sono varie, anche se non tutte si propongono come alternative perfette alla tecnica standard: scaling manuale, tecniche di restauro atraumatiche o rimozione chemiochimica della carie. Altre, al contrario, già da molto prima dell’emergenza epidemiologica, erano manovre consigliate, se non obbligate: si pensi, a somministrazione di risciacqui orali pre-procedura, isolamento del campo tramite diga di gomma e aspirazione ad alti volumi.

A questo proposito, un gruppo di lavoro ha condotto una revisione sistematica della letteratura, al fine di aggiornare l’evidenza, definendo quali di queste misure siano fattivamente in grado di ridurre il rischio di trasmissione infettiva tramite aerosol.

I risultati, pubblicati su Acta Odontologica Scandinavica, fanno riferimento a una ricerca aggiornata alla metà dello scorso anno, condotta sulle banche dati PubMed, EBSCO, Cochrane Library e Web of Science. Complessivamente, a partire da un pool di 156 record, stati selezionati lavori 87 potenzialmente idonei, che incrociavano la formazione di bioaerosol con l’utilizzo di aspirazione ad alti flussi (42), la somministrazione di collutorio prima dell’intervento (36) e l’utilizzo della diga in gomma (9). Di questi, ne sono stati selezionati, rispettivamente, 6, 7 e 4, per un totale, quindi, di 17 studi.

I risultati attestano la necessità di impiego, possibilmente combinato, delle 3 metodiche e, per quanto nessuna sia in grado di assicurare una copertura globale, attestano in particolare l’efficacia dell’aspirazione ad alti flussi.

Riferimenti bibliografici a proposito dell'aerosol

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33307917/

 

Abbonati a Il Dentista Moderno

Sessione di marzo: troppo presto per la laurea abilitante alla professione

test medicina odontoiatria studenti

In un’intervista rilasciata ad ANDInews, il professor Lorenzo Lo Muzio, componente del Comitato scientifico dell’Istituto Superiore di Sanità e presidente della Conferenza permanente dei Presidenti dei Corsi di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria, ha spiegato come, con ogni probabilità, gli studenti di Odontoiatria e Protesi dentaria che conseguiranno la laurea a marzo 2021 non saranno automaticamente abilitati alla professione e dovranno sostenere il normale esame di Stato. Il motivo sarebbe che nei collegati della recente Legge Finanziaria 2021 si prevede il conseguimento di 30 Crediti Formativi Universitari (CFU), che non potranno essere svolti nei due mesi che gli studenti hanno a disposizione prima della laurea.

Inoltre, il Ministero dell’Università e della Ricerca non ha ancora rilasciato nuove direttive per il tirocinio professionalizzante, motivo per il quale si può supporre che i primi studenti che avranno accesso alla laurea abilitante saranno quelli attualmente iscritti al quarto anno, anche se è ancora tutto da decidere.

Abbonati a Il Dentista Moderno

Management dell’iperplasia gengivale: aggiornamento dell’evidenza

DM_il-dentista-iperplasia-gengivale

L'iperplasia gengivale rappresenta una condizione non reversibile di aumento delle dimensioni e del volume dei tessuti gengivali. Tra le cause vanno segnalate la predisposizione genetica, l'accumulo di placca, l’intervento di cambiamenti ormonali.

La forma clinica maggiormente interessante, tuttavia, è quella legata all’utilizzo di alcune ben precise molecole farmacologiche: tra queste, si ricordino il calcio antagonista nifedipina, l’immunosoppressore ciclosporina e l’antiepilettico fenitoina.

La patogenesi, ad oggi, non è del tutto chiara, il che suggerisce una base complessa di tipo multifattoriale: si pensa, ad esempio, alla diminuzione delle metalloproteinasi di matrice gengivale, la quale porta a una diminuzione della degradazione del collagene, oltre all'incremento delle citochine proinfiammatorie e della sintesi del collagene stesso. Placca e squilibrio ormonale potrebbero accelerare questo processo.

L'iperplasia gengivale, pur costituendo un quadro del tutto benigno, può avere forti ripercussioni negative sulla qualità della vita, tanto dal punto di vista estetico, quanto da quello funzionale.
L’approccio clinico di base consiste, ove possibile, nell’adeguamento o sostituzione del farmaco responsabile della complicanza, associato a interventi odontoiatrici di igiene orale e parodontologia. Per i casi più gravi, non rispondenti a trattamento o soggetti a ricaduta, non resta che la correzione resettiva chirurgica.

Recentemente, un gruppo di lavoro si è proposto di approfondire gli aspetti di maggior interesse odontostomatologico, presenti in letteratura, relativamente a questa patologia. Ha pertanto condotto una revisione sistematica, volta a rivalutare le opzioni terapeutiche da offrire al paziente e indagare i tassi e i tempi di recidiva riportati.

Il lavoro, pubblicato su Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, fa riferimento a una ricerca aggiornata a fine 2019, che ha coinvolto le banche dati PubMed e Web of Science. Sono stati riconosciuti, in totale, 25 full text, 3 dei quali sono stati eliminati, in ultima analisi, perché non rilevanti (2) o carenti di informazioni (1). In totale, sono stati inclusi 22 lavori scientifici, di cui 6 studi di coorte, 4 trial clinici randomizzati, 2 case series e 10 case report.

Per completezza, oltre che delle molecole sopracitate, l’iperplasia è stata riportata come effetto indesiderato di altri 2 calcio antagonisti (amlodipina e diltiazem), un altro immunosoppressore (tacrolimus) e un altro anticonvulsivante (fenobarbital).

A monte, risulta, come detto, consigliato, se possibile, la discontinuazione o la sostituzione del farmaco.

L'approccio non chirurgico considerato prevede istruzioni di igiene orale, impiego di collutori antimicrobici, scaling e root planing. Tra le tecniche resettive radicali, la chirurgia laser-assistita, combinata con un controllo intensivo della placca ha dimostrato un minor tasso di ricorrenza.

Riferimenti bibliografici a proposito dell'iperplasia gengivale

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33214091/

Abbonati a Il Dentista Moderno

Sistema Tessera Sanitaria: le novità per il 2021

Secondo quanto previsto dal Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF) del 19 ottobre 2020, nel corso del 2021 ci saranno alcune novità di rilievo per quanto riguarda la trasmissione dei dati al Sistema Tessera Sanitaria.

Il testo del decreto, all’art. 7, prevede che la trasmissione dei dati di cui all’art 2 venga effettuata:

  • entro la fine del mese di gennaio 2021 per le spese sostenute nell’anno 2020;
  • entro la fine del mese successivo alla data del documento fiscale, per le spese sostenute dal 1° gennaio 2021 (quindi le fatture del mese di gennaio dovranno essere trasmesse entro la fine di febbraio, e così via).

La trasmissione è dunque diventata a scadenza mensile. Inoltre, dovranno essere trasmesse anche le spese sanitarie di contribuenti che hanno espresso opposizione. In questo caso il professionista dovrà indicare chiaramente l’esercizio dell’opposizione e omettere il codice fiscale del paziente.

 

Abbonati a Il Dentista Moderno

Risposta dei tessuti molli a impianto immediato e ridge preservation

DM_Il-dentista-moderno_impianti-post-estrattivi

L’implantologia contemporanea guarda sempre all’adeguatezza volumetrica e qualitativa delle basi ossee. Allo stesso tempo, però, non può più prescindere dallo studio della risposta dei tessuti molli, i quali, a loro volta, vanno incontro a processi riparativi a seguito del trauma dell’estrazione del dente, quindi all’inserimento dell’impianto.

La ridge preservation costituisce oggi un’opzione predicibile ai fini di intercettare, almeno parzialmente, l’inevitabile processo di riassorbimento dell’osso alveolare defunzionalizzato. Lavori diversi, pubblicati negli scorsi anni, hanno confrontato le diverse tecniche di ridge preservation, con sostituto osseo xenogenico e con o senza free gingival graft, con indicazioni variabili per quanto concerne la conservazione del tessuto osseo, rispetto all’estrazione semplice. Da questi stessi lavori emerge, tuttavia, come il comportamento dei tessuti molli di rivestimento sia, in una certa misura, indipendente da quello dell’osso.

Ridge preservation e impianto immediato: quali risultati

Nel 2019, il gruppo di Clementini ha pensato di valutare gli effetti combinati della ridge preservation con l’inserimento immediato dell’impianto, rilevando una stabilizzazione dei tessuti duri nei casi trattati con ridge preservation – indipendentemente dal contestuale inserimento dell’impianto – alla guarigione spontanea.

Avendo a disposizione, oltre ai dati DICOM, captati dalla TC cone beam e relativi quindi ai tessuti duri, quelli STL, ovvero le scansioni intraorali comprendenti i tessuti molli, lo stesso gruppo a fine 2020 ha pubblicato un nuovo lavoro sul Journal of Clinical Periodontology.

Il campione di pazienti risulta pari a 30 soggetti, tutti trattati con estrazione singola, randomicamente assegnati a guarigione postestrattiva spontanea, ridge preservation o impianto postestrattivo associato ridge preservation. Per questa procedura sono stati utilizzati esclusivamente xenoinnesti, particolato di osso bovino deproteinizzato e matrice collagenica di origine suina.

Le scansioni STL raccolte al baseline sono state sovrapposte a quelle eseguite al follow-up, che per tutti i gruppi è stato a 4 mesi, al fine di eseguire un confronto volumetrico e delle misure lineari, queste ultime rilevate in sedi ben precise (1, 3 e 5 mm apicalmente al margine più coronale dei tessuti molli). In tutti i gruppi è stata una riduzione orizzontale delle dimensioni dei contorni del tessuto vestibolo-linguale, senza differenze significative. Per quanto riguarda lo spessore, invece, è stato osservato un incremento significativo nel gruppo sottoposto a guarigione spontanea, mentre i due gruppi test hanno mostrato un decremento, comunque non significativo.

Dal punto di vista clinico, questo significa che, in termini assoluti, la ridge preservation non comporta per i tessuti molli gli stessi vantaggi mostrati per l’osso. Nella pratica, tuttavia, ne deriva un punto a favore della tecnica combinata all’inserimento immediato, la quale garantisce un risparmio di tempo rispetto alla ridge preservation semplice, senza comportare un risultato peggiore a livello dei tessuti molli.

Riferimenti bibliografici a proposito di impianto immediato

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32956551/

Abbonati a Il Dentista Moderno

1...124125126...360Pagina 125 di 360

Leggi Il Dentista Moderno

Edicola web
© 2026 DM Il Dentista Moderno | Helyx srl a socio unico | Milano: Via Eritrea, 21 – 20157 Tel +39 02 2772 991 (Sede legale) | Roma: Viale dell'Arte, 25 - 00144
PEC helyx.srl@legalmail.it | P.IVA 07106000966 | REA MI - 1935962 | Capitale Sociale: €40.000 i.v. | Società soggetta a direzione e coordinamento di Tecniche Nuove S.p.A.
Registrazione: Tribunale di Milano n. 206 del 22-5-1982 | Iscritta al ROC Registro degli Operatori di Comunicazione al n° 6419 (delibera 236/01/Cons. del 30.6.01 dell'Autorità per le Garanzie nelle Comunicazioni)