La rigenerazione ossea guidata è oggi una tecnica consolidata e prevede l’esecuzione di step e l’utilizzo materiali ben precisi. Fattore cruciale è impedire o ridurre la perdita che si verifica dopo un’estrazione. La “socket preservation” nasce per limitare il più possibile l’alterazione della cresta ossea post estrattiva, così da ottenere una riabilitazione implanto-protesica ottimale e diminuire i tempi chirurgici e quelli alla poltrona.
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Quali sono i campi di applicazione di GBR e "socket preservation"?
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Identificare le modificazioni dell'alveolo ppost estrattivo sottoposto a diversi protocolli
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Uno strumento innovativo per una GBR minimamente invasiva
La riabilitazione dell’edentulia passa molto spesso dall’inserimento implantare. Molte patologie correlate all’edentulia (malattia parodontale, traumi, tumori, ecc.) portano anche a una riduzione della quantità di osso disponibile per la riabilitazione. La mancanza di osso, però, si verifica più di frequente quando alla perdita dell’elemento dentale non segue una funzionalizzazione della zona per un lungo periodo.
I primi sei mesi dopo l’estrazione sono caratterizzati da un riassorbimento orizzontale, successivamente si assiste anche a un fenomeno laterale e verticale.
Per eseguire una terapia implantare predicibile è indispensabile poter contare su un volume osseo adeguato, e nei casi in cui questo non sia presente è necessario rifarsi a tecniche rigenerative.
In base al tipo di difetto osseo è possibile optare per tecniche diverse, ma la rigenerazione ossea guidata (GBR) è uno dei metodi più comunemente applicati per ricostruire l’osso alveolare e per trattare i deficit ossei perimplantari.
Diversi studi hanno indicato che i tassi di sopravvivenza degli impianti inseriti nei siti rigenerati con GBR sono simili a quelli riportati dagli impianti inseriti in osso, e comunque al di sopra del 90%.
La tecnica è consolidata e prevede l’esecuzione di step e l’utilizzo materiali ben precisi. I meccanismi che permettono il successo della GBR sono ancora oggetto di studio.
Pur essendoci oggi in letteratura molti lavori di tipo istologico in grado di mostrare ciò che accade a livello microscopico, questi non hanno fornito spiegazioni su come la presenza di una membrana influenzi gli eventi cellulari e molecolari durante le fasi di guarigione ossea del difetto (infiammazione, formazione ossea e rimodellamento). Alcuni studi su animale hanno dimostrato però che la presenza di una membrana sintetica in PTFE fa sì che si generi un livello più elevato di cellule osteoprogenitrici e di osteocalcina, marker dei processi di formazione ossea.
Nella GBR la membrana è il vero elemento chiave della terapia. Le caratteristiche desiderabili della membrana utilizzata per la GBR sono:
- biocompatibilità;
- capacità di fare da barriera cellulare;
- gestibilità clinica;
- capacità di fungere da space maker.
Le membrane non riassorbibili hanno costituito la prima generazione di barriera nella GBR.
In generale, questi tipi di membrane dimostrano biocompatibilità e capacità di space maker, però di contro obbligano a un secondo intervento per rimuoverle. Successivamente, è stata sviluppata una seconda generazione di membrane realizzate con materiali riassorbibili. Evidenze cliniche e di letteratura dimostrano che la GBR è un trattamento predicibile che può essere ottenuto utilizzando entrambi i tipi di membrane, ma quelle riassorbibili risultano più semplici da adoperare e sono pertanto preferite dalla maggior parte dei clinici.
- Harrel SK.Videoscope-assisted minimally invasive surgery (vmis) for bone regeneration around teeth and implants: a literature review and technique update. Dent J (Basel). 2018 Sep; 6(3): 30.
La membrana viene utilizzata per prevenire la colonizzazione del sito da parte dei fibroblasti delle cellule epiteliali, poiché in questa evenienza si verificherebbe la creazionedi tessuto connettivo fibroso.
Tale barriera viene accuratamente posizionata in modo tale che lo spazio coperto dalla stessa sia completamente isolato dal tessuto molle circostante; la membrana si deve pertanto estendere 2-3 mm oltre i margini del difetto in tutte le direzioni e deve essere il più possibile stabile. Gli angoli della membrana possono anche essere arrotondati, per evitare la perforazione accidentale dei lembi. Sono stati sviluppati vari metodi per prevenire il collasso della membrana, per preservare e mantenere lo spazio. Il posizionamento di vari tipi di innesto osseo all’interno del sito da rigenerare è senza dubbio quello più utilizzato.
Gli innesti sono generalmente classificati in base alla loro provenienza in:
- autologhi: derivano dall’individuo a cui è destinato l’innesto. Sono stati considerati a lungo il gold standard. L’innesto essere prelevato a livello orale o extraorale;
- allograft: tessuti prelevati da individui della stessa specie degli ospiti;
- eterologhi: biomateriali riempitivi, di origine animale, bovini o suini;
- di sintesi: a seconda della composizione chimica e della forma danno vita a risultati differenti con diversi livelli di riassorbimento dell’innesto.
Un fattore cruciale per il buon esito della chirurgia è dato anche dalla sutura, ma in questo caso più che il materiale impiegato influisce sul buon esito della terapia la tecnica adoperata. È necessario che i lembi siano accollati in modo che siano privi di tensioni, le quali potrebbero causare delle deiscenze con conseguente esposizione della membrana e rischi di infezione.
Meglio ancora, rispetto a rigenerare l’osso, è impedire o ridurre la perdita che si verifica dopo un’estrazione. Questo vuol dire, ad esempio, prevedere il mantenimento dei volumi attraverso tecniche di “socket preservation”, nel caso in cui si pianifichi l’inserimento di un impianto.
La “socket preservation” consiste essenzialmente nel posizionamento di uno scaffold con o senza membrana, al fine di favorire in via preventiva il mantenimento della volumetria ossea utile a un trattamento implantare predicibile.
Questa tecnica nasce per limitare il più possibile l’alterazione della cresta ossea post estrattiva, così da ottenere una riabilitazione implanto-protesica ottimale e diminuire i tempi chirurgici e quelli alla poltrona.
– ridge preservation più mantenimento in sito del materiale da innesto non integrato al momento dell’inserimento implantare;
– ridge preservation senza il mantenimento in sito del materiale da innesto non integrato, ma con nuova GBR contestualmente all’inserimento implantare;
– nessun riempitivo, guarigione spontanea e GBR al momento dell’inserimento implantare. Il materiale da innesto utilizzato è stato osso bovino deproteinizzato. Quattro settimane dopo sono stati inseriti gli impianti dentali. La riduzione in larghezza della cresta dal momento dell’estrazione al posizionamento implantare ha visto una contrazione minore nei casi in cui non è stato adoperato alcun sostituto osseo (13,9%-19,7%). Se invece si guarda cosa accade tra l’inserimento implantare e il sacrificio dell’animale, si nota una netta diminuzione della perdita di volumi ossei nel gruppo 3 rispetto ai gruppi 1 e 2. Indipendentemente dalla modalità di trattamento e dal periodo di guarigione considerato, se ne conclude che parte del contorno della cresta viene perso. Il posizionamento precoce dell’impianto dopo “socket preservation” senza aggiunta di sostituti ossei ha portato a un contorno della cresta più stabile e una minor riduzione dei volumi. Tutto ciò è interessante perché mostra come la preservazione dell’alveolo post estrattivo sia stata più efficace dove è stato realizzato il trattamento meno invasivo, cioè quello senza innesti.
- Naenni N, Bienz SP, Muñoz F, et al. Volumetric changes following ridge preservation or spontaneous healing and early implant placement with simultaneous guided bone regeneration. J Clin Periodontol 2018 Apr;45(4): 484-494
Le tecniche di preservazione dell’alveolo possono essere effettuate con o senza sollevamento di un lembo; in tutti i casi, però, è indispensabile che l’estrazione avvenga in modo atraumatico per mantenere le pareti del difetto e garantire la stabilità del coagulo.
Come per la GBR, anche per la “socket preservation” esistono diverse tecniche, molte delle quali producono risultati sovrapponibili.
In una revisione sistematica dello scorso anno di Faria-Almeida et al. si è voluto capire se adoperare o meno la membrana potesse sortire differenze dal punto di vista dei risultati clinici e dei follow-up. Nonostante un’approfondita analisi della letteratura non è stato possibile ottenere una risposta univoca a tale quesito. Allo stesso modo non si sono ottenute evidenze riguardo all’utilizzo di un innesto di connettivo simultaneamente alla GBR. Il dibattito quindi su quali siano le strategie migliori per ottimizzare la tecnica chirurgica resta aperto.
– Le tecniche di rigenerativa ossea permettono di inserire impianti che raggiungono tassi di sopravvivenza elevati.
– Praticare la “socket preservation” nei casi in cui è prevista una riabilitazione implantare permette di diminuire i tempi chirurgici e quelli alla poltrona.
– Se un impianto viene inserito in modo precoce dopo l’estrazione di un dente, l’inserimento di biomateriale nell’alveolo post estrattivo non è indispensabile per diminuire la perdita di volumi ossei.
– Il videoscopio è uno strumento che può rendere davvero minimamente invasivo l’intervento per GBR in aree interprossimali sia di elementi dentari che di impianti.
